Осмотр глазного дна (офтальмоскопия): виды, цена, что показывает. Как проверяют глазное дно у взрослых – как проводится офтальмоскопия Результаты офтальмоскопической диагностики

Основным методом диагностики заболеваний глазного дна, требующих в дальнейшем лазерного лечения, является офтальмоскопия.

Офтальмоскопия (от греч. ophtalmos - глаз и skopeo - смотрю, наблюдаю) - метод исследования внутренних оболочек глаза с помощью специальных инструментов (офтальмоскопа, щелевой лампы и специальных линз), который позволяет оценить сетчатку, диск зрительного нерва, сосуды глазного дна и служит основным, современным способом диагностики донной патологии .

Исследования проводятся в различных видах: в прямом и обратном, с узким и широким зрачком. Офтальмоскопия входит в стандартный осмотр врача-офтальмолога и является одним из важнейших методов диагностики заболеваний глаз. Помимо глазных заболеваний, офтальмоскопия помогает в диагностике таких патологий, как гипертония, сахарный диабет и многих других, так как именно при этом исследовании можно визуально оценить состояние сосудов сетчатки и экстраполировать полученные результаты в отношении сосудистой системы в целом.

Детальный осмотр глазного дна определяется шириной зрачка, которая составляет 5-6 мм для прямой офтальмоскопии и 6-8 мм для осмотра периферических отделов глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа или биомикроскопии. Важно знать, что информативность офтальмоскопии при осмотре с узким зрачком снижается в 2 и более раза! Для расширения зрачка используют 0,5-1% раствор Тропикамида, 2,5% раствор Фенилэфрина или другие мидриатики короткого действия. Мидриаз шириной 6-8 мм обычно наступает через 25-35 минут после двух-трехкратных инстилляций. Время наступления мидриаза зависит от цвета и степени пигментации радужной оболочки. В темных глазах он наступает медленнее, что связано с более длительным освобождением лекарственного вещества меланином. Противопоказаниями к использованию мидриатиков являются мелкая передняя камера и степень открытия угла передней камеры 0-I. Относительным противопоказанием является артифакия с ИОЛ зрачковой фиксации.

В некоторых случаях, при высокой степени ригидности зрачка применяют субконъюнктивальные инъекции 0,1 мл 1% раствора мезатона или турунды с аппликацией мидриатиков в нижний конъюнктивальный свод. При артериальной гипертензии, гипертиреозе и склонности к ангиоспазмам применение мезатона нежелательно .

Зеркальная офтальмоскопия

К сожалению, в XXI веке в России зеркальная офтальмоскопия до сих пор остается достаточно распространенным методом офтальмоскопической диагностики.

Обратная офтальмоскопия имеет крайне слабые диагностические возможности, считается устаревшей и не может быть рекомендована к клиническому применению(рис. 2.1).

Офтальмоскопия в прямом виде

Прямая офтальмоскопия - относительно недорогой, но достаточно информативный метод исследования, позволяющий получить изображение глазного дна в увеличенном виде (рис. 2.2).

Недостатками данного метода являются небольшая площадь обзора, отсутствие стереоскопии, близкий контакт с пациентом, невозможность осмотра крайней периферии глазного дна. В клинической практике удобен как скрининговый метод исследования.

Бинокулярная офтальмоскопия

Данный тип офтальмоскопии относится к методам обратной офтальмоскопии, позволяющим получить стереоскопическое изображение глазного дна. Уступает по степени и уровню информативности лишь контактной биомикроскопии.

Использование асферичных линз различной оптической силы от +20 до +30 дптр позволяет получить угол обзора от 35 до 60 градусов (рис. 2.3). Изображение имеет обратный (перевернутый) вид, и его физическая плоскость лежит непосредственно над линзой. Данный метод нашел наиболее широкое применение в витреоретинальной хирургии.

Биомикроскопия сетчатки

Использование щелевой лампы для биомикроскопии глазного дна коренным образом изменило технику и методы исследования донной офтальмопатологии во всем мире, так как позволило получить не только стереоскопическое изображение, но и детально визуализировать отдельные анатомические образования, используя линзы различной силы преломления, проводить осмотр глазного дна при различной офтальмопатологии. Для биомикроскопии глазного дна применяются щелевая лампа, контактные и бесконтактные линзы различных типов.

Бесконтактная бинокулярная офтальмоскопия с использованием высокодиоптрийной асферической линзы +60,0; +90,0 и +78,0 дптр(рис. 2.4)позволяет четко визуализировать глазное дно пациента в обратном виде с достаточно широким обзором в 70-90 градусов.

Техника проведения бесконтактной офтальмоскопии имеет следующие особенности. Рабочая дистанция для непрямой офтальмоскопии составляет 1,5-3,0 см от роговицы пациента в перпендикулярной оси. Щелевую лампу отводят на максимальное расстояние до получения рефлекса глазного дна. После этого щелевую лампу постепенно приближают в сторону пациента до получения четкого изображения сетчатки. Безусловно, владение данной методикой требует выработки определенного навыка, в результате получения которого возможно детально обследовать центральные и периферические отделы глазного дна. Немаловажным преимуществом этого метода является отсутствие контакта линзы с роговицей, высокое качество и объем полученного изображения.

Контактная бинокулярная офтальмоскопия с помощью щелевой лампы и контактных линз является золотым стандартом диагностики патологии глазного дна (рис. 2.5).

Основными противопоказаниями для проведения контактной биомикроскопии являются:

Воспалительные процессы глазной поверхности;

Выраженные помутнения или дегенеративные изменения роговицы;

Судорожный синдром или эпилепсия.

Данный метод исследования требует применения местной инстилляционной анестезии однодвукратным закапыванием 0,5% р-ра Пропаракаина (Алкаин, Alcon, Бельгия), 0,4 % р-ра Оксибупрокаина (Инокаин, Promed exp. pvt. ltd., Индия) или другими топическими анестетиками, разрешенными к применению в офтальмологии (2-4% Лидокаин (Ксилокаин, Astra, Швеция), 0,50%-0,75% Бупивакаин (Маркаин, Astra, Швеция), 0,3% Леокаин («БиоЛ», Россия), 3-5% Тримекаин (Россия). Для детального осмотра всех отделов глазного дна используют достаточно широкий арсенал диагностических контактных линз (рис. 2.6-2.8).

Трехзеркальная линза, разработанная Хансом Гольдманом в 1948 году, получила массовое распространение и популярность при биомикроскопии и лазерной коагуляции за счет своей универсальности.

Классическая трехзеркальная линза Гольдмана имеет три зеркала, расположенные под углом 59°, 67° и 73°, что позволяет осмотреть периферию глазного дна и угол передней камеры. 30-градусная центральная область заднего отдела глазного дна доступна осмотру через центральное зеркало, изображение имеет прямой вид (рис. 2.6).

Линза Karickhoff, в отличие от классической линзы Гольдмана, имеет не три, а четыре зеркала, расположенных под углом 62° для проведения гониоскопии, 67° - для исследования Ora Serrata, 76° - экваториальной области, 80° - средней периферии. Такое количество и расположение зеркал позволяет получить максимально полную и объемную картину глазного дна (рис. 2.6).

Различные типы панфундус-линзы по типу Mainster предназначены для диагностики и лазерного лечения поражений сетчатки как в центральных отделах, так и на средней периферии (рис. 2.8). Данный тип линз широко используют для диагностики при диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, сосудистых поражениях сетчатки и зрительного нерва. Высокое разрешение позволяет проводить точную оценку структурных изменений при различной офтальмопатологии.

В качестве контактной среды, помещаемой на оптическую поверхность линзы, применяют прозрачный гель 5% Dexpanthenol (Корнерегель), Карбомер (Видисик) или любой другой вискоэластик.

Техника контактной бинокулярной офтальмоскопии состоит в следующем: пациента просят поставить подбородок в подбородник, плотно прижать лоб к налобному упору щелевой лампы, приняв удобное положение. При взгляде пациента вверх указательным пальцем, оттягивая книзу нижнее веко, производят постановку нижнего края контактной линзы в нижний конъюнктивальный свод, аккуратно прижимая контактную линзу к поверхности роговицы, одновременно заводят линзу за верхнее веко. После постановки линзы пациента просят посмотреть прямо и начинают осмотр глазного дна. При офтальмоскопии с линзой Гольдмана осмотр периферии проводят путем плавного вращения линзы на 360°(рис. 2.9).

Важно помнить, что чрезмерная компрессия на глазное яблоко может вызвать снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений (рефлекс Ашера).

Панфундус-линзы различных типов (Mainster, Ocular ProRetina и другие, рис. 2.8) дают полную панорамную картину глазного дна (75-185°) в обратном изображении.

Бимикроскопия глазного дна в условиях максимального мидриаза с помощью контактных линз Гольдмана и панфундус позволяет получить изображение отличного качества всех отделов сетчатки, меняя увеличение щелевой лампы и виды освещения, и является методом выбора в диагностике заболеваний глазного дна(рис. 2.10, 2.11).

Анатомическая номенклатура

Независимо от способа и метода осмотра глазного дна при описании выявленных изменений используется универсальная система координат разделения на квадранты и часовые меридианы (рис. 2.12). Например, разрыв сетчатки расположен на 10 часах вблизи экватора или расслоение сетчатки занимает нижне-носовой квадрант.

Много лет назад Чарльз Скепенс разработал систему эскизов для записи результатов непрямой офтальмоскопии со склеральной компрессией, а также универсальные цветовые коды для стандартизации выявленных изменений. Данный метод активно используется офтальмологами и в настоящее время .

Красным цветом обозначаются: сетчатка, артерии, свежие кровоизлияния, вортикозные вены, разрывы сетчатки, неоваскуляризация.

Синим цветом: отслойка сетчатки, контуры разрывов сетчатки, решетчатая дегенерация, вены сетчатки, ora serrata, ретиношизис, витреоретинальные тракции.

Зеленым цветом: любые помутнения (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), кровоизлияния в стекловидное тело, мягкие экссудаты, инородные тела, витреопролиферативные мембраны.

Коричневым цветом: увеальная ткань, кисты плоской части цилиарного тела, опухоли и отслойка хориоидеи.

Желтым цветом: экссудаты сетчатки, отек сетчатки, друзы.

Черным цветом: пигментный эпителий, контуры длинных и коротких цилиарных артерий и нервов, пигментированные очаги после лазерной коагуляции, криотерапии, линия самоотграничения при длительно существующей отслойке сетчатки.

Нормальная офтальмоскопическая картина глазного дна

Стекловидное тело

Начиная офтальмоскопию глазного дна, необходимо оценить состояние стекловидного тела. Стекловидное тело является уникальной прозрачной, бессосудистой структурой, состоящей на 99% из воды и на 1% из коллагеновых волокон и гиалуроновых молекул, имеет вязко-эластическую консистенцию (рис. 2.13). У взрослых объем стекловидного тела составляет от 3,5 до 3,9 мл. Обладая определенными иммунологическими свойствами, оно способно подавлять неоваскуляризацию. Физические и химические свойства стекловидного тела являются наиболее уникальными по сравнению с любым другим внеклеточным материалом в организме.

Офтальмоскопическое исследование стекловидного тела проводят в прямом фокальном освещении, темном поле и проходящем свете.

Наиболее частой патологией стекловидного тела являются его разжижение и нарушение прозрачности. Основными формами изменений стекловидного тела являются: нитчатая и зернистая деструкция, включение солей и липидов, воспалительная инфильтрация, грыжи, изменения объема и структуры, кровоизлияния, инородные тела, процессы организации и уплотнения клеточных элементов, кисты, а также отслойка и различные аномалии развития в виде персистирующей артерии или гиперплазии .

Нейросенсорная сетчатка

Учитывая тот факт, что сетчатка представляет собой прозрачную ткань, через которую видна пигментная часть, стекловидная пластинка, хориокапилярный слой сосудистой оболочки и собственные сосуды сетчатки, офтальмоскопическая картина во многом зависит от возраста, расовой принадлежности, степени пигментации и длины глаза.

Основными топографическими ориентирами при офтальмоскопии глазного дна являются диск зрительного нерва (papilla optici) и желтое пятно (macula lutea). При офтальмоскопии с обычным источником света диск зрительного нерва имеет светло-розовый цвет. Окраска диска зрительного нерва неравномерная. Вследствие большого количества капилляров в нервных волокнах носовой части диска последняя кажется красноватой, а височная половина - более бледной, так как в ней проходят тонкие волокна папилло-макулярного пучка, через которые просвечивает решетчатая пластинка. В центре диска зрительного нерва часто видно более светлое углубление (физиологическая экскавация). Диаметр диска зрительного нерва колеблется в пределах от 1,5 до 1,7 мм. Форма диска зрительного нерва округлая или слегка овальная, овал вытянут в вертикальном направлении. Изменения в форме диска зрительного нерва или в направлении большего меридиана овала обычно обусловлены астигматизмом. Иногда диск зрительного нерва окаймлен светлым кольцом или серпом, расположенным с височной стороны, так называемым склеральным кольцом. Нередко по краю диска зрительного нерва наблюдают пигментное кольцо или пигментный серп. Возможно сочетание склерального кольца с пигментным кольцом или серпом. Такие офтальмоскопические варианты по краю диска зрительного нерва не являются патологическими и обусловлены анатомическими особенностями склерального канала. Последний имеет форму цилиндра или воронки, в которой широкое отверстие обращено кнаружи, а узкое - к хориоидее. При косом направлении цилиндрического склерального канала удлиненная часть видна у края диска зрительного нерва в виде светлого серпа. Пигментное кольцо или серп у края диска также может наблюдаться при продвижении пигментного эпителия сетчатки к зрительному нерву. Внутренний слой сосудистой оболочки - стекловидная пластинка - проходит в канале к стволу зрительного нерва ближе, чем остальные слои хориоидеи, которые отодвигаются от зрительного нерва соединительной тканью.

В центре диска зрительного нерва имеется различной величины воронкообразное, плоское или в виде котловины углубление - физиологическая экскавация. К височному краю диска зрительного нерва она постепенно сходит на нет. Глубина физиологической экскавации индивидуально различна, но в норме - не больше толщины сетчатки и сосудистой оболочек, т.е. не превышает 0,6 мм.

При офтальмоскопии мы видим только внутриглазную часть зрительного нерва. Нервные волокна на диске зрительного нерва могут реагировать на поражение зрительных путей и сетчатки. Диск зрительного нерва также может изменяться при патологических процессах в центральной артерии и вене сетчатки и задних коротких цилиарных артериях. Патологические изменения ДЗН бывают врожденного и приобретенного характера. К врожденным изменениям относят колобому диска зрительного нерва, ямку диска зрительного нерва (осложненная и не осложненная), ложный неврит, остатки эмбриональной артерии на ДЗН, неправильное положение или отсутствие диска и другие нарушения. К приобретенным изменениям относят неврит зрительного нерва, застойный диск, атрофии зрительного нерва различного генеза, новообразования, друзы ДЗН.

Не менее важным анатомическим образованием глазного дна является макулярная зона, которая в области fovea имеет более темный цвет по сравнению с остальной сетчаткой за счет каротиноидного пигмента ксантофилл гликоля, расположенного во внешнем (наружном) сетчатом слое Генле, а также за счет большей высоты клеток пигментного эпителия. Изменение нормальных рефлексов в центральных отделах глазного дна может свидетельствовать о наличии макулярного отека как симптома таких заболеваний, как окклюзия вен сетчатки, диабетическая ретинопатия, увеит, центральная серозная хориоретинопатия, возрастная макулярная дегенерация и т.д.

Характерными признаками отека являются проминенция макулярной области, изгиб макулярных сосудов и исчезновение фовеолярного рефлекса за счет уплощения центральной ямки. При более выраженных изменениях в центральных отделах появляются патологические рефлексы в виде беспорядочно расположенных световых бликов, образующихся за счет наличия отсвечивающих выступов и впадин на внутренней пограничной мембране. При отеке сетчатки макулярной области меняется ее цвет. Это объясняется тем, что отечная, мутная сетчатка экранирует красный фон глазного дна.

При образовании центральной кисты из-за прозрачности ее внутренней стенки исчезает желтая окраска области fovea, но в то же время возникает описанный А.М. Водовозовым «симптом желтого кольца», который предшествует образованию отверстия в макуле. Надо иметь в виду, что «симптом желтого кольца» может встречаться и при других заболеваниях, например, при травматическом повреждении макулы, при ее врожденных дегенерациях и т.д.

Собственно сосудистая оболочка (хориоидея)

Пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка обеспечивают питание и транспортный обмен наружной трети сетчатки. Хориоидея простирается от зрительного нерва до оra serrata. Сосудистая оболочка плотно прилежит к склере в области зрительного нерва и местах проникновения сосудов и нервов, особенно в области экватора. При проведении офтальмоскопии обращают внимание на (1) пигментацию хориоидеи, (2) вортикозные вены и (3) топографические ориентиры хориоидеи.

Пигментация хориоидеи зависит от различных факторов: количества пигмента в пигментном эпителии, толщины стромы хориоидеи, степени общей пигментации волос, кожи и радужки, расовой принадлежности, от возраста человека.

Вортикозные вены отводят венозную кровь практически от всего увеального тракта. Обычно обнаруживаются четыре вены (две верхние и две нижние). Они выходят из глаза, прободая склеру под косым углом вблизи верхней и нижней прямых мышц в 6 мм позади экватора.

На поверхность глазного яблока выходит 6 или больше сосудов. Стволы вортикозных вен перед проникновением в склеру ампулоподобно расширяются. Вены хориоидеи объединяются и образуют вортикозные вены. Окклюзия вортикозных вен приводит к хориоидальным кровоизлияниям. При одновременной блокаде нескольких вортикозных вен развиваются хориоидальные кровоизлияния, субретинальные кровоизлияния и гемофтальм, ишемия переднего отрезка, гипертензия или гипотония и даже субатрофия глазного яблока.

Топографические ориентиры хориоидеи

Ориентирами горизонтального меридиана являются задние длинные цилиарные артерии и нервы, расположенные на 3-х и 9-и часах (рис. 2.14). Длинные задние цилиарные артерии представляют собой яркие, тонкие, горизонтально расположенные красные линии с небольшим количеством пигмента в адвентициальной стенке, которая видна офтальмоскопически, начиная с заднего сегмента. Длинные цилиарные артерии, как правило, имеют прямолинейный ход без деления и анастомозируют с короткими ресничными артериями, которые кровоснабжают передний отрезок. Повреждение длинных цилиарных артерий и нервов может привести к ишемии переднего сегмента глаза.

Ориентирами вертикального меридиана являются короткие ресничные нервы и артерии, которые, как правило, расположены недалеко от вертикальных меридианов в количестве двух и более, в проекции 6 и 12 часов. Передние короткие ресничные артерии являются производными от сосудов прямых мышц. Передние короткие ресничные артерии участвуют в формировании большого артериального круга радужки (рис. 2.14).

Короткие ресничные нервы, участвующие в иннервации цилиарного тела, радужки и роговицы, меньше, но внешне похожи на задние длинные ресничные нервы, хорошо видны в нижнем сегменте или в меридиане 6 часов.

Особенности офтальмоскопического восприятия ретинальных сосудов и их изменения

В норме стенки ретинальных сосудов прозрачны, так что по существу на глазном дне виден не собственно сосуд, а наполняющий его столб крови. Как было описано в монографии О.И. Шершевской «Изменения органа зрения при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях», исключение составляют только самые крупные сосуды на диске зрительного нерва сразу по выходе их из сосудистой воронки и у края диска. На этих участках сосудистая стенка менее прозрачна и может быть видна как оболочка на кровяном столбе. В связи со слабой отражательной способностью прозрачной стенки нормальных артерий сетчатки световой рефлекс на них обусловлен главным образом отражением световых лучей от выпуклой поверхности заполняющего сосуд кровяного столба. Отражаются лучи длинноволновой части спектра, а коротковолновые поглощаются столбом крови, в связи с этим ретинальная артерия при офтальмоскопии воспринимается как красный шнурок, в срединной, наиболее выпуклой части которого определяется белая полоса светового рефлекса. Ширина и яркость этого рефлекса при отсутствии органических изменений сосудистой стенки определяются калибром артерии и состоянием ее тонуса, т.е. шириной просвета артерии и степенью выстояния ее передней стенки над уровнем сетчатки. Поскольку ширина рефлекса пропорциональна диаметру рефлектирующей поверхности, понятно, что световой рефлекс нормальной артерии находится в определенном закономерном соотношении с ее просветом, составляя в среднем ¼ последнего.

При функциональном сужении артерии соответственно суживается и рефлекс. Поэтому нельзя согласиться с высказываниями некоторых авторов относительно расширения светового рефлекса при повышении тонуса артерии. При функциональном сужении ретинальных артерий меняется не только ширина рефлекса, но и его характер. Так, при сужении просвета артерии в связи с повышением тонуса она становится более округлой, выпуклой и ригидной, возвышаясь над уровнем сетчатки, вследствие чего рефлексная полоса не только суживается, но и делается более резкой и блестящей. Напротив, при понижении тонуса артерии, расслаблении стенок просвет ее делается шире, она становится сравнительно вялой, несколько уплощенной, ее выстояние над уровнем сетчатки уменьшается. Поэтому рефлексная полоса на артерии расширяется и становится расплывчатой, бледной и матовой. При склеротических изменениях артериальной стенки соотношения между шириной рефлекса и просветом сосуда, свойственные нормальным артериям и сохраняемые при функциональных сдвигах, изменяются. Под влиянием фиброза артериальная стенка уплотняется, в той или иной степени теряет свою прозрачность и приобретает способность резко рефлектировать. Благодаря этому в случаях склерозирования, в противовес функциональным поражениям, рефлекс на артерии не суживается, а напротив, расширяется. Это понятно, если вспомнить, что рефлекс здесь возникает не от кровяного столба, a от склерозированной стенки и, следовательно, ширина рефлекса пропорциональна не поперечнику кровяного столба, а наружному диаметру сосуда. Таким образом, при склеротическом изменении стенки и одновременном сужении просвета рефлекс становятся неадекватно широким (по отношению к просвету сосуда) и вместе с тем матово-белым и контрастным. Это позволяет офтальмоскопически распознавать функциональные и склеротические сужения ретинальных артерий. Только при переходных состояниях (длительно существующий спазм, начинающееся склерозирование) такая дифференцировка может представлять известные затруднения. Итак, с повышением отражательной способности уплотненной артериальной стенки увеличивается ширина световой рефлексной полосы, а увеличение выпуклости сосуда и его выстояние над уровнем сетчатки усиливают контрастность и яркость рефлекса. Этот принцип приложим и для характеристики офтальмоскопического отличия вен от артерий.

Венозная стенка тоньше артериальной и лишена даже той незначительной отражательной способности, которой обладает стенка нормальной артерии. Вместе с тем при нормальном кровенаполнении вена меньше выдается над уровнем сетчатки, чем артерия, так как не имеет активной сократительной способности. В силу этих качеств световой рефлекс на нормальной вене настолько бледен, что почти неуловим. Таким образом, не будет ошибкой сказать, что нормальная вена почти не рефлектирует. При венозном стазе картина меняется. Переполненная вена растягивается, в связи с чем венозная трубка делается более выпуклой, напряженной, и передняя ее поверхность начинает выступать над уровнем сетчатки, как это физиологически закономерно для артерий. Это создаст предпосылки для появления рефлексной полосы от наполняющего вену кровяного столба, которая может быть довольно яркой, контрастно выделяясь на темном фоне переполненной кровью вены. Ширина рефлекса варьирует в зависимости от степени расширения вены и может достигать ¼ и даже ⅓ ее поперечника.

Появление на ретинальных венах выраженной рефлексной полосы указывает на их расширение. Вторым симптомом расширения вены может служить более темная, чем в норме, окраска. Наконец, при сужении или расширении ретинальных сосудов меняется вид всего сосудистого дерева: при расширении артерий наблюдается ветвистость и богатство артериального дерева, а при сужении, напротив, бедность этого дерева. То же можно сказать и относительно вен. Когда увеличение артерио-венозного соотношения сосудов сетчатки связано только с расширением вен, рефлексные полосы на артериях не изменены, зато вены рефлектируют, становятся более темными, чем в норме, венозное дерево богаче, более ветвисто (в связи с переполнением и растяжением даже мелких веточек, ранее не улавливавшихся на красном фоне глазного дна). Увеличение артериовенозного соотношения сосудов сетчатки - одно из наиболее типичных проявлений гипертонического расстройства ретинальной циркуляции. Если в норме отношение ретинальных артерий к венам составляет в среднем 2:3, то при гипертонической болезни оно может равняться 2:3, 2:4 и даже 1:4. Относительно умеренное увеличение артериовенозного соотношения обусловлено только расширением вен, значительное увеличение - как расширением вен, так и сужением артерий сетчатки. Важно подчеркнуть, что если сужение ретинальных артерий не всегда может быть видно офтальмоскопически, даже при выраженном повышении их тонуса, то расширение вен является постоянным, обязательным признаком, без которого не может быть поставлен диагноз гипертонической ангиопатии .

Экватор

Экватором считается область глаза, через которую фронтальная плоскость пересекает глазное яблоко в наибольшем диаметре поперечного сечения (рис. 2.15).

Экватор не имеет специфических анатомических ориентиров и является переменной величиной, зависящей от длины глаза. Экватор, как правило, расположен в двух диаметрах диска впереди вихревых вен.

Ресничное тело четко разделяется на 2 части: часть, имеющую многочисленные гребешки (ресничный венец; corona ciliaris), и широкую плоскую заднюю часть (ресничный кружок; pars plana).

Ширина ресничного венца равняется 2,0 мм, а плоской части - 4,0-4,5 мм. Ресничный венец состоит приблизительно из 70-80 небольших гребешков, ориентированных радиально. В пространстве между гребешками лежат маленькие, неравномерно пигментированные складки (ресничные складки; plicae ciliaris). Ресничные отростки располагаются симметрично и разнообразны в размере (длина 2,0 мм; ширина 0,5 мм).

Плоская часть ресничного тела простирается от заднего края ресничных гребешков до зубчатой линии (4 мм). Таким образом, отношение ширины плоской и отростчатой частей ресничного тела на меридиональных срезах равно 2:1. Плоская часть ресничного тела неравномерно пигментирована. Более пигментирована она с темпоральной стороны. Плоская часть ресничного тела содержит относительно небольшое количество сосудов и, следовательно, является предпочтительным местом для выполнения разрезов при выполнении витрэктомии, внутриглазных инъекций и для удаления мелких инородных тел стекловидного тела(рис. 2.16).

Ora Serrata - передняя или периферическая часть сетчатки, переходящая в пигментный эпителий ресничного тела. В носовой половине оra serrata достаточно часто встречаются овальной формы углубления, по внешнему виду напоминающие зубы, отсюда и термин - зубчатая линия. В некоторых случаях отростки зубчатой линии могут сливаться с образованием лакун и микрокист, которые могут быть ошибочно приняты за периферические дистрофии и разрывы сетчатки .

Литература

1. Кански Д.Д.Клиническая офтальмология. - М.: Логосфера, 2006. - 743 с.

2. Косарев С.Н., Бражалович Е.Е.Исследование глазного дна в диагностической практике врача-офтальмолога. Учебное пособие для врачей. - Пенза: ГОУ ДПО ПИУ, 2011. - 32 с.

3. Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. - М.: Медицина, 1967. - 199 с.

4. Шершевская О.И.Изменения органа зрения при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. - М.: Медицина, 1964. - 255 с.

5. Шульпина Н.Б.Биомикроскопия глаза. - М.: Медицина, 1966. - 295 с.

6. Yannuzzi L.A.The Retinal atlas. - Atlanta: Saunders Elsevier Limited, 2010. - 928 p.

7. Zinn K.M. Clinical atlas of peripheral retinal disorders. - New York: SpringerVerlag, 1988. - 156 p.

Глазное дно – задняя стенка глаза. В рамках этой части органа зрения могут развиваться различные патологии. Некоторые из них имеют яркую симптоматику, а другие поначалу протекают незаметно. Диагностика заболеваний структур глазного дна очень важна, так как некоторые из них могут привести к полной потере зрения. Но зачем проверять глазное дно?

Весь организм соединён сетью кровеносных сосудов. Сосуды глазного дна чувствительны к некоторым общим заболевания организма, и их изменение может свидетельствовать о каких-либо неофтальмологических заболеваниях. Таким образом, глазное дно – очень информативная структура, которая нуждается в обязательном обследовании.

Для чего нужна проверка глазного дна фундус-линзами

Процедура проверки глазного дна

Как выглядит сетчатка при измерении дна

При офтальмоскопии проверяется и оценивается сетчатка (задняя стенка глаза с зрительными рецепторами), диск зрительного нерва, сосуды глаза. Процедура показывает наличие патологий. Если вы можете узнать, то эту процедуру можно провести только в больнице.

Такие заболевания, как сахарный диабет, гипертония, туберкулёз, патология почек могут иметь проявления в виде ретинопатии. Ретинопатия – это поражение сетчатки. При этих заболеваниях сетчатая оболочка глаза поражается характерным образом и позволяет впервые выявить заболевание или обнаружить его прогрессирование. Что такое ретиношизис сетчатки глаза, поможет понять данная .

Также при осмотре глазного дна можно обнаружить признаки повышения внутричерепного давления. Оно может повышаться в связи новообразованиями, кровоизлияниями в головной мозг, черепно-мозговой травмой.

При офтальмоскопии об увеличении внутричерепного давления будут свидетельствовать застойные диски зрительных нервов.

Исследование сетчатки недоношенных детей

Отдельной важной проблемой является ретинопатия недоношенных. Эта патология также обнаруживается при обследовании сетчатки. Развивается это заболевание у сильно недоношенных новорождённых. У них все структуры глаза незрелые. Кроме того, кислород, который используется в кувезах для вынашивания, негативно влияет на сетчатую оболочку глаз ребёнка.

Последствиями ретинопатии недоношенных является миопия высокой степени, отслойка и разрыв сетчатки, помутнение хрусталика, рубцовая ретинопатия и др. При осмотре дна глаза устанавливается степень поражения сетчатки и проводить мониторинг течения болезни.

На видео – процедура проверки глазного дна:

Офтальмоскопия – быстрый метод диагностики многих глазных заболеваний, таких как:

• Отслойка сетчатки . Она обнаруживается даже на первоначальных этапах, ещё до появления жалоб у пациента. Как выглядит задняя отслойка стекловидного тела, узнайте .
• дистрофические изменения , кровоизлияния, новообразования, генетические заболевания сетчатки;
• опухоли или другие объёмные образования в глазу;
• катаракта;
• поражение зрительного нерва.
• поражение сосудов глаза;
• Отёк макулы. Макула (жёлтое пятно) – это участок сетчатки, ответственный за центральное зрение. Отёк этого участка может развиваться вследствие ретинопатии на фоне сахарного диабета, после травмы глаза, воспалении сосудистой оболочки глаза.

Существует два основных способа проверки глазного дна. Прямой способ даёт офтальмологу увеличенное подробное изображение патологически изменённых участков. Обратный способ даёт возможность определить в целом состояние всех структур глазного дна.

Риск развития патологий у беременных и детей

Проводить офтальмоскопию периодически нужно каждому человеку. Взрослым профилактически 1 раз в год. Детям – на первом, четвёртом, шестом году жизни, далее каждые два года. Есть группы лиц, у которых есть повышенный риск появления патологии глазного дна.

К ним относятся:

• беременные женщины;
• недоношенные новорождённые;
• люди с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, патологией почек.

Провести внеочередное исследование глазного дна необходимо при:

• черепно-мозговой травме;
• снижении остроты зрения, изменении цветового восприятия;
• нарушении зрения в темноте;
• нарушении равновесия;
• частых болях в голове;
• появлении резкой боли в глазу и исчезновение зрения.

Как проверить глазное дно

Офтальмоскопия у взрослых – как проверяют и на что смотрят при обследовании у окулиста

Осмотр глазного дна проводится в тёмной комнате. Предварительно закапываются капли для расширения зрачков. При исследовании используются электрические офтальмоскопы (с собственным источником света) и простые, которые нуждаются в стороннем свете.

Как проходит прямая офтальмоскопия

При прямой офтальмоскопии пациент садится напротив врача. Далее офтальмолог подносит электрический офтальмоскоп к своему глазу, освещая при этом исследуемый глаз пациента. Затем врач приближает офтальмоскоп от своего глаза к исследуемому до тех пор, пока не увидит структуры зрительного органа. Этот метод не позволяет оценить сразу всё глазное дно. Для подробного изучения всей исследуемой площади, пациенту нужно по указаниям врача смотреть в разные стороны.

Как проводится непрямая

Непрямая офтальмоскопия проводится чаще ручным офтальмоскопом. Даёт возможность осмотреть сразу в полном объёме все структуры задней стенки глаза. Для этого световой источник располагается за спиной пациента. Врач находится в полуметре от обследуемого человека. Офтальмолог держит офтальмоскоп и лупу. Направляет пучок света в глаз, далее располагает лупу перед зрачком, упираясь пальцем в лоб человека, и отводит лупу от глаза примерно на 7 см. Офтальмолог получает полное изображение всего глазного дна, но в перевёрнутом виде.

Дополнительным видом исследования дна глаза является применение спектральной офтальмоскопии. При ней используются различные лучи спектра. Под определённым спектром света лучше визуализируются некоторые структуры глазного дна.

Например, при использовании жёлто-зелёного света детально визуализируются сосуды и нервы. Для этого есть специальный прибор, с помощью которого можно изучать заднюю стенку глаза в жёлтом, красном, синем, пурпурном цветах.

Офтальмоскопия у детей – что показывает

У детей раннего возраста осмотр глазного дна проходит затруднительно. Для повышения эффективности обследования ребёнку закапывают специальное вещество (чаще всего ) с целью расширения зрачка. А вот как правильно применять капли для расширения зрачков, можно узнать по .

Методика проведения исследования такая же, как у взрослых. Детей младшего возраста нужно хорошо фиксировать. Родители или медсестра должны расположить и удерживать голову ребёнку прямо, на уровне глаз врача. Если ребёнок зажмуривает глаза, можно использовать векоподъёмники.

.

Когда происходит первый осмотр ребенка и проверяется глазное дно

Если ребёнок родился доношенным, то первое посещение окулиста, с проведением осмотра дна глаза, должно быть не позднее 6 месяцев. Следующее обследование в 3-4 года, затем перед школой. И в последующем каждые два года. Измерение дна недоношенного ребёнка происходит в периоде новорождённости.

Офтальмоскопия – информативный метод диагностики ряда глазной патологии и некоторых общих заболеваний. Существует несколько способов проведения осмотра глазного дна. Они дополняют друг друга и позволяют обнаружить минимальные проявления заболевания. Какие бывают и что можно сделать с такой проблемой, поможет понять информация по ссылке.

Диагностика диабетической ретинопатии: ангиография, офтальмоскопия, томография, УЗИ – видео

Диагностика астигматизма: обследования, тесты. Дифференциальная диагностика астигматизма – видео

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Как и когда делают осмотр глазного дна?

Показания к осмотру глазного дна

Осмотр глазного дна назначается в случаях ухудшения зрения , болей области глаз , двоения в глазах, травмы глаза и наличия у человека любых других симптомов глазного заболевания . В таких ситуациях осмотр глазного дна проводится с целью диагностики , то есть для распознавания имеющегося заболевания и, соответственно, постановки правильного диагноза. Также с диагностической целью осмотр глазного дна назначается и показан при появлении у человека симптомов, свидетельствующих о поражении центральной нервной системы, таких, как нарушение координации движений и равновесия, частые головные боли и головокружения , резкое снижение остроты зрения , потеря способности различать цвета и т.д. Для неврологов результат осмотра глазного дна очень важен, так как он позволяет косвенно судить о степени нарушений кровообращения в головном мозге .

Кроме того, осмотр глазного дна показан людям, которые страдают какими-либо из нижеперечисленных заболеваний глаз с целью оценки скорости прогрессирования патологии и определения степени поражения сетчатки и сосудов:

• Кровоизлияния в сетчатке глаза;
• Новообразования в сетчатке глаза;
• Патология в области макулы (макулярная дегенерация и т.д.);
• Патология зрительного нерва;
• Подозрение на дистрофию сетчатки глаза;
• Изменения на периферической части сетчатки;
• Эндокринные, сосудистые и другие ретинопатии (например, на фоне сахарного диабета);
• Ретинопатия недоношенных детей ;
• Гемералопия (куриная слепота);
• Миопия и гиперметропия (близорукость и дальнозоркость);
• Любые нарушения остроты зрения.

При наличии у человека каких-либо из вышеуказанных глазных патологий осмотр глазного дна проводится регулярно (раз в 3 – 12 месяцев) с целью оценки степени прогрессировании заболевания.

Также периодический (раз в 3 – 6 месяцев) осмотр глазного дна с целью выявления осложнений на глаза показан людям, страдающим следующими неглазными заболеваниями и состояниями:

• Атеросклероз;
• Сахарный диабет;
• Заболевания крови (анемия , лейкозы и проч.);
• Повышенное внутричерепное давление ;
• Гидроцефалия;
• После перенесенного инсульта ;
• Выявленные новообразования в головном мозге;
• Аутоиммунные патологии (рассеянный склероз , системная красная волчанка , ревматизм и проч.);
• Неврологические заболевания (невриты, остеохондроз , дисциркуляторная энцефалопатия и проч.);
• Травма головы;
• Беременность (осмотр глазного дна нужен для оценки вероятности отслойки сетчатки при потугах и для решения вопроса о том, можно ли допустить женщину рожать через естественные пути без риска потери зрения);
• Осмотр для получения водительских прав.

Профилактический осмотр глазного дна с целью раннего выявления различных заболеваний показан всем взрослым людям один раз в год, детям – каждые три месяца (обязательно в четыре года и перед поступлением в школу).

Противопоказания к осмотру глазного дна

Абсолютных противопоказаний к проведению осмотра глазного дна не существует. А это означает, что при исключительной необходимости такого исследования оно может быть проведено в любом случае каждому человеку вне зависимости от возраста, пола и имеющихся у него заболеваний.

Однако имеются относительные противопоказания к осмотру глазного дна, при наличии которых не рекомендуется проводить это исследование до тех пор, пока ограничивающие факторы не исчезнут, либо их выраженность не уменьшится. Тем не менее, если исследование совершенно необходимо, то осмотр глазного дна проводится подходящим методом, несмотря на наличие относительных противопоказаний.

К подобным относительным противопоказаниям к осмотру глазного дна относят следующие состояния и заболевания:

• Воспалительные и инфекционные заболевания переднего отдела глаза (например, конъюнктивит , кератит и проч.);
• Состояния светобоязни, когда пациент не выносит яркого света;
• Обильное слезотечение ;
• Невозможность произвести расширение зрачка при помощи медикаментов (например, у пациентов с закрытоугольной глаукомой , тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и т.д.);
• Сильный миоз (сужение зрачка);
• Помутнение оптических сред глаза (например, выраженная катаракта);
• Судорожный синдром любого происхождения.

Подготовка пациента к осмотру глазного дна

Со стороны пациента никакой специальной подготовки к осмотру глазного дна не требуется. Нужно только сохранять спокойствие и хорошее расположение духа, чтобы нервные переживания не усиливали возможных неприятных ощущений от исследования и не мешали врачу. Если успокоиться перед предстоящим осмотром глазного дна не удается, то нужно воспользоваться нерецептурными успокоительными средствами (например, настойка валерианы , настойка пустырника , настойка пиона , Ново-Пассит , Нервохеель и проч.).

Непосредственно в медицинском учреждении подготовка к осмотру глазного дна проводится только в тех случаях, когда планируется исследование на широком зрачке (под мидриазом). Если же планируется осмотр глазного дна под узким зрачком, то и в медицинском учреждении никакой подготовки перед исследованием не проводят, а сразу проводят осмотр.

Подготовка к осмотру глазного дна на широком зрачке заключается в закапывании в глаз специальных капель, которые расширяют зрачок до максимально возможных размеров. После внесения капель в глаз пациент должен посидеть в затемненной комнате 20 – 30 минут, пока зрачок не расширится до максимально возможных размеров. После максимального расширения зрачка врач проводит осмотр глазного дна.

В настоящее время для расширения зрачка применяют растворы мидриатиков короткого действия в форме глазных капель . Наиболее часто для расширения зрачка в глаз вносят глазные капли на основе 0,5 – 1 % раствора тропикамида (Мидриатикум, Мидриацил), 2,5 % раствора фенилэфрина (Ирифрин) или раствора атропина .

После осмотра глазного дна на широком зрачке в течение оставшегося дня человеку придется отказаться от своих привычных занятий, требующих хорошего зрения, так как несколько часов он будет плохо видеть.

Можно ли сесть за руль после осмотра глазного дна?

Если осмотр глазного дна проводился на узком зрачке, то после этого вполне можно сесть за руль и вести автомобиль. Но если осмотр был проведен на широком зрачке, то сесть за руль после исследования нельзя, так как несколько часов, пока действуют капли, человек будет плохо видеть и, соответственно, не сможет нормально управлять транспортным средством.

Результаты осмотра глазного дна

Какие показатели оцениваются при осмотре глазного дна?

В ходе осмотра глазного дна оцениваются следующие анатомические структуры:

• Диск зрительного нерва;
• Кровеносные сосуды;
• Центральная часть сетчатки (макула или желтое пятно);
• Периферические отделы сетчатки глаза.

Для каждой анатомической структуры глазного дна обязательно оцениваются следующие параметры, отражающие ее состояние, наличие и характер патологических изменений:

• Цвет (окраска) каждой анатомической структуры;
• Размеры каждой анатомической структуры;
• Расположение на глазном дне каждой анатомической структуры;
• Соотношение размеров различных анатомических структур;
• Количество артерий и вен;
• Наличие или отсутствие кровоизлияний, экссудатов, инородных тел, помутнений, отеков , друз, пигментаций;
• Наличие или отсутствие неоваскуляризации;
• Наличие или отсутствие разрывов или отслойки сетчатки;
• Наличие или отсутствие дегенеративных изменений;
• Наличие или отсутствие ретиношизиса, ora serrata, витреопролиферативных мембран или витреоретинальных тракций;
• Световые рефлексы.

Каждую анатомическую структуру и ее параметры, оцениваемые по данным осмотра глазного дна, в настоящее время принято обозначать определенными цветами. Такие цветовые эскизы, когда каждый цвет соответствует строго определенной структуре или типу патологических изменений, широко используются и в настоящее время, хотя и были предложены довольно давно. Чтобы успешно "прочитать" такой цветовой код, нужно знать значение каждого цвета в обозначении результатов осмотра глазного дна.

Так, красным цветом обозначают сетчатку, артерии, свежие кровоизлияния, вортикозные вены, разрывы сетчатки и очаги неоваскуляризации.

Синим цветом обозначают отслойку сетчатки, контуры разрывов сетчатки, решетчатую дегенерацию, вены сетчатки, ретиношизис, витреоретинальные тракции и ora serrata.

Зеленым цветом обозначают помутнения роговицы, хрусталика или стекловидного тела, кровоизлияния в стекловидном теле, экссудаты, инородные тела и витреопролиферативные мембраны.

Коричневым цветом обозначают кисты цилиарного тела, опухоли и отслойку хориоидеи, увеальную ткань.

Желтым цветом обозначают скопления экссудата в сетчатке, отек сетчатки и друзы.

Черным цветом обозначают пигментный эпителий, контуры цилиарных артерий и нервов, очаги пигментации после лазерной коагуляции и криотерапии , а также линии самоотграничения при отслойке сетчатки.

Знание цветового кода в обозначении анатомических структур и их повреждений позволяет любому человеку в общих чертах расшифровывать врачебные записи, сделанные на основе цветовых обозначений.

Осмотр глазного дна – норма

Рассмотрим, как выглядят в норме различные анатомические структуры глаза, которые видны при осмотре глазного дна.

На начальном этапе осмотра глазного дна врач оценивает состояние стекловидного тела, которое в норме представляет собой прозрачную структуру без кровеносных сосудов, состоящую на 99 % из воды и на 1 % из удерживающих воду коллагена и гиалуроновой кислоты . В норме стекловидное тело просто не видно при помощи офтальмоскопов и щелевых ламп, так как оно прозрачно.

Но если имеется патология стекловидного тела, приводящая к его помутнению или разжижению, то при осмотре глазного дна удается это выявить, так как при подобных патологических изменениях оно становится просто видимым. Врач может увидеть в стекловидном теле участки разрушения нитчатой или зернистой формы, включения солей и жиров, воспалительный инфильтрат, грыжи , кровоизлияния, инородные тела, кисты, уплотнение коллагена, отслойку или патологическую артерию.

После осмотра стекловидного тела врач-офтальмолог переходит к изучению сетчатки глаза. Учитывая же тот факт, что сетчатка глаза представляет собой прозрачную ткань, через которую хорошо видны кровеносные сосуды самой сетчатки, хориокапиллярный слой сосудистой оболочки, пигментная часть и стекловидная пластинка, то, очевидно, что в норме картина сетчатки на глазном дне во многом зависит от возраста, расы, длины и пигментации глаза. В ходе осмотра сетчатки в первую очередь изучается диск зрительного нерва и область макулы (желтого пятна) – центральные структуры глазного дна. И только после этого врач осматривает периферические, боковые отделы сетчатки глаза.

Диск зрительного нерва, на который в первую очередь обращают внимание офтальмологи при осмотре глазного дна, в норме окрашен в светло-розовый цвет. При этом его окраска неравномерная – со стороны носа более красная, а со стороны виска – более бледная. Это обусловлено тем, что со стороны носа в диске зрительного нерва сосредоточено большое количество капилляров.

В центре зрительного диска обычно видно более светлое углубление, которое называется физиологической экскавацией, а по его краям иногда обнаруживается светлое склеральное или темное пигментное кольцо. Светлое или темное пигментное кольцо может быть полным или частичным, в форме серпа. Любые варианты светлых склеральных и темных пигментных колец вокруг диска зрительного нерва являются нормальными анатомическими особенностями склерального канала, а не признаками патологии.

Нормальный диаметр диска зрительного нерва колеблется от 1,5 до 1,7 мм, а его форма либо округлая, либо слегка овальная, причем овал вытянут вертикально. Глубина физиологической экскавации в норме не превышает 0,6 мм.

Другим очень важным анатомическим образованием глазного дна является зона макулы или желтое пятно, которое является центром сетчатки, и обеспечивает хорошее четкое зрение на 80 %. Центральная часть макулы – фовеа окрашена в более темный оттенок по сравнению со всей остальной поверхностью сетчатки. В области макулы обязательно проверяют световые рефлексы, которые должны быть в норме. Также должны отсутствовать патологические рефлексы.

После завершения исследования диска зрительного нерва и макулы в ходе осмотра глазного дна врач переходит к оценке состояния сосудов, и, соответственно, пигментного эпителия сетчатки и сосудистой оболочки.

Пигментный эпителий и сосудистая оболочка обеспечивают снабжение кислородом и питательными веществами сетчатки. Сосудистая оболочка лежит от зрительного нерва и до ora serrata. При осмотре глазного дна врач обращает пристальное внимание на пигментацию сосудистой оболочки, вортикозные вены. Пигментация бывает разной, и зависит от общего цвета волос и глаз, расы и возраста. Вортикозных вен в норме четыре, они отводят кровь от всего увеального тракта, в норме расположены на 6 мм позади экватора глаза и не должны быть суженными или закупоренными.

Наконец, врач оценивает состояние сосудов сетчатки глаза, которые хорошо видны при осмотре глазного дна. Однако нужно знать, что врач видит не сам сосуд, так как его стенка прозрачна, а столб наполняющей его крови. В норме сосуды должны быть равномерные, без извитости, без сужений и расширений. Кроме того, от столба крови в артериях должен определяться нормальный световой рефлекс (блики отражения света от крови), равный 1/4 от диаметра просвета исследуемого сосуда. На венах светового рефлекса практически не видно. Соотношение диаметров артерий и вен сетчатки в норме составляет 2:3.

Патология глазного дна

В ходе осмотра глазного дна видно только внутриглазную часть диска зрительного нерва. Нервные волокна на диске способны реагировать на повреждение сетчатки и зрительного пути. Поэтому на диске зрительного нерва появляются изменения при патологических процессах в центральной артерии и вене сетчатки, задних цилиарных артериях.

Вся совокупность патологических изменений, которые можно выявить при офтальмоскопии на диске зрительного нерва, может быть разделена на две группы – врожденные и приобретенные. К врожденным относят колобому диска, ямку диска, ложный неврит, остатки эмбриональной артерии на диске, неправильное расположение или отсутствие диска. Приобретенными же патологиями диска зрительного нерва являются неврит, застойный диск, атрофия, новообразования и друзы.

Если форма зрительного диска неправильно круглая или овальная, то это является признаком астигматизма. Увеличенный диск бывает при миопии (близорукости), а уменьшенный – при дальнозоркости.

Нейропатия диска зрительного нерва характеризуется расширением капилляров, стушеванностью границ диска и мелкими единичными кровоизлияниями. Атрофия диска зрительного нерва характеризуется тем, что он становится бледным, с четкими границами.

Основным патологическим синдромом, выявляемым в области макулы, является ее отек. Признаками отека макулы являются изменение ее цвета, изгиб макулярных сосудов, проминенция макулярной области и исчезновение фовеолярного рефлекса. В свою очередь, отек макулы является признаком целого ряда заболеваний, таких, как окклюзии (сужения) вен сетчатки, диабетическая ретинопатия, увеит , серозная хориоретинопатия, возрастная макулярная дегенерация и т.д.

Кроме того, при многих патологиях в области макулы выявляются кровоизлияния, участки ишемии, отек, кисты, отложения пигмента, истончение и разрывы сетчатки. Ишемия (кислородное голодание) макулы развивается вследствие сужения капилляров. Такие суженные капилляры могут быть видны в форме белых полосок. Из-за сужений капилляров на них часто образуют микроаневризмы (растяжения сосудистой стенки), а сами сосуды расширенные и извитые.

Более редкой патологией макулы, выявляемой в ходе осмотра глазного дна, является киста, которая характеризуется "симптомом желтого кольца", когда желтая окраска исчезает в центре фовеа и остается только по краям. Но подобный "симптом желтого кольца" может отмечаться также при травматическом повреждении глаза и врожденных дегенерациях сетчатки.

В области сосудистой оболочки главные патологические признаки связаны с вортикозными венами. Если вортикозные вены сужены, то это рано или поздно обязательно приведет к кровоизлияниям, гемофтальму, ишемии переднего отрезка, гипертензии , гипотонии или субатрофии глазного яблока.

Сосудистая патология глазного дна, когда имеются отклонения в артериях и венах сетчатки глаза, широко распространена. Рассмотрим подробнее такие сосудистые патологии, которые врач может выявить в ходе офтальмоскопии.

Итак, повреждение сосудов сетчатки приводит к кровоизлияниям, отеку, образованию экссудата вокруг сосудистой стенки. На фоне патологических изменений сосуды сетчатки приобретают неравномерную толщину, муфты, видимую отечную стенку. Сама сетчатка при этом становится мутной и плотной. Иногда отек сильно сдавливает сосуды и приводит к застою крови в них. Если кровоток в таких сдавленных сосудах все же сохранен, то их видно. Но если кровоток оказывается полностью перекрытым, то сосуды становятся видны в форме белых, а не красных полос.

Если имеет место функциональное расширение или сужение сосудов сетчатки, то и световой рефлекс на них так же, соответственно, увеличивается или уменьшается. При сужении сосуда сетчатки он становится более округлым, выпуклым и ригидным, а его рефлекторная полоса суживается и становится более резкой и блестящей. При расширении сосудов сетчатки они становятся вялыми, уплощенными, с расширенной бледной матовой рефлекторной полосой. Но когда речь идет о патологических изменениях со стороны сосудов, то световой рефлекс не изменяется пропорционально ширине сосудов. Так, при склерозе артерий сетчатки изменяется соотношение ширины рефлекса и ширины просвета сосуда. Так, сам сосуд суживается, а рефлекс делается неадекватно широким, матово-белым и сильно контрастным.

При застое крови в венах сосуды становятся выпуклыми, на них появляется световой рефлекс. Наличие светового рефлекса на венах говорит об их расширении и растяжении .

Кроме того, при сужении или расширении сосудов сетчатки меняется весь сосудистый рисунок. Расширение артерий и вен характеризуется ветвистостью и богатством сосудистого дерева, а сужение, напротив, побледнением этого дерева.

Увеличение артериовенозного соотношения сосудов сетчатки глаза до 2:4 или 1:4 характерно для гипертонической болезни. Причем при гипертонической болезни всегда обнаруживается расширение вен, а вот сужение артерий удается выявить далеко не всегда.

На фоне нарушения кровотока в крупных сосудах сетчатки всегда страдает и микроциркуляция, из-за чего на артериолах и венулах образуются микроаневризмы (небольшие выпячивания стенок мелких артерий и вен). Такие микроаневризмы хорошо видны при осмотре глазного дна в виде точечных темно-красных образований, хаотично лежащих среди нормальных капилляров.

Вследствие любых сосудистых нарушений на сетчатке появляются зоны ишемии, то есть участки тканей, страдающие от кислородного голодания. Такие ишемические зоны характеризуются бледностью, микроаневризмами, наличием закупоренных сосудов и отечностью сетчатки. Любая ишемическая зона на сетчатке является предвестником тяжелого патологического процесса неоваскуляризации, при котором беспорядочно начинают прорастать кровеносные сосуды с тонкой и непрочной стенкой. Такие сосуды легко лопаются, вызывают новые кровоизлияния, новые очаги ишемии, и все идет по патологическому кругу, все больше и больше ухудшая зрение.

Очаги неоваскуляризации могут обнаруживаться на любом участке глазного дна. Существование неоваскуляризаций в течение некоторого промежутка времени из-за постоянного отека и кровоизлияний провоцирует отслойку сетчатки, стекловидного тела, образование кист.

Состояние глазного дна на фоне некоторых заболеваний

Рассмотрим, какие именно изменения на глазном дне характерны для различных патологий.

На фоне сахарного диабета происходит разрушение мелких кровеносных сосудов. А так как подобных сосудов много в глазу, то на фоне диабета развивается ретинопатия, характеризующаяся специфическими патологическими изменениями сетчатки из-за разрушения сосудов.

Так, диабетическая ретинопатия характеризуется наличием ишемии сетчатки, микроаневризм сосудов, неоваскуляризаций, телеангиэктазий, твердого и мягкого экссудата, кист, отека макулы.

Гипертоническая ретинопатия

При гипертонической болезни высокое артериальное давление приводит к многочисленным разрушениям сосудов сетчатки, что и вызывает ретинопатию. Гипертоническая ретинопатия характеризуется наличием перекрестов артерий и вен, усиленной извитостью сосудов (симптом Гвиста), уплотнением стенок артерий, сужением просвета вен и артерий, застоем крови в венах, кровоизлияниями и экссудатами рядом с сосудами. Иногда выявляются очаги неоваскуляризации.

При резком повышении давления может развиваться инфаркт сетчатки, который выглядит как комочки ваты (мягкий, хлопковидный экссудат).

Когда гипертоническая болезнь плохо поддается лечению, часто выявляется отек зрительного нерва и отложения твердого экссудата в области макулы в форме звезды.

Атеросклероз

При осмотре глазного дна на фоне атеросклероза отмечается бледность артерий сетчатки, их выпрямленность и сужение. Иногда вокруг сосудов видны белые футляры. При прогрессировании заболевания появляются кровоизлияния, очаги твердого экссудата, утолщается стенка сосудов. Диск зрительного нерва либо бледен, либо атрофирован.

Характеризуется появлением друз в центральной и периферической частях сетчатки, множественными мелкими геморрагиями .

Хориоретиниты

Характеризуются наличием округлых желтых участков на сетчатке, представляющих собой экссудаты под сосудами. Сама сетчатка мутная и сероватая. В стекловидном теле видны помутнения.

Так, женщины, не страдающие заболеваниями глаз, обязательно должны в течение беременности посетить врача-офтальмолога три раза – при постановке на учет, в 25 недель и в 37 – 38 недель. При остановке на учет офтальмолог оценивает состояние глазного дна на момент начала беременности, выявляет возможные риски и т.д. В 25 недель в ходе осмотра глазного дна офтальмолог изучает, не вызывает ли беременность патологических изменений в структурах глаза. Если патологические изменения выявляются, то врач назначает лечение, и в таком случае ходить к офтальмологу придется чаще. Если же патологических изменений в глазу в 25 недель беременности не выявлено, то женщина спокойно уходит и последний раз появляется у офтальмолога для осмотра глазного дна в 37 – 38 недель.

Осмотр глазного дна на последних неделях беременности критически важен, можно сказать, что он является наиболее важным, и поэтому женщинам, которые проигнорировали два первых плановых осмотра, на третий пойти придется. Ведь по результатам осмотра глазного дна на последних неделях беременности врач-офтальмолог дает заключение о состоянии сетчатки, и на его основании выносит вердикт о том, можно ли рожать через естественные пути. Так, если состояние глазного дна плохое, то офтальмолог просто укажет в рекомендации, что роды естественным путем нежелательны, так как высок риск отслойки сетчатки и потери зрения роженицей из-за сильного повышения артериального давления на потугах. После такого заключения офтальмолога беременную направят на плановое кесарево сечение, даже если у нее не было никаких осложнений во время беременности, а последняя протекала идеально. А вот если состояние глазного дна хорошее, то офтальмолог разрешит роды через естественные пути, так как в таком случае риск отслойки сетчатки практически нулевой.

Если речь идет о беременных женщинах, которые до зачатия страдали какими-либо заболеваниями глаз или тяжелыми патологиями других органов (например, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гломерулонефриты и проч.), то они должны проходить осмотр глазного дна в плановом порядке каждые три месяца в течение беременности. Однако при неблагоприятном развитии ситуации врач может назначить и более частые осмотры.

Стоимость и адреса проведения офтальмоскопии

Цена осмотра глазного дна

Стоимость осмотра глазного дна различными методами в настоящее время в государственных и частных медицинских учреждениях колеблется от 200 до 2200 рублей. Причем стоимость зависит не только от финансовой политики учреждения, но и от метода осмотра глазного дна. Так, наиболее дорогим методом осмотра глазного дна является биомикроскопия с линзой Гольдмана или фундус-линзами, а самым дешевым – обратная офтальмоскопия. Несколько дороже обратной прямая офтальмоскопия и бинокулярная обратная офтальмоскопия. Далее по стоимости идет биомикроскопия на щелевой лампе без контактных линз .

Где сделать осмотр глазного дна?

Провести осмотр глазного дна можно на базе городских или районных поликлиник или больниц. Необходимое оборудование имеется практически в каждой городской или районной поликлинике/больнице. Кроме того, в крупных городах осмотр глазного дна можно провести в научно-исследовательских институтах медицинской направленности, диагностических центрах или консультативных поликлиниках.

Записаться на исследование

В этом материале мы расскажем о том, как проверяют глазное дно, для чего проводится эта процедура, кому она показана, какие имеются ограничения и противопоказания. Не забывайте, что перед проведением любого исследования необходима очная консультация врача, так как информация в интернете носит ознакомительный характер.

Зачем нужен осмотр?

Проверка глазного дна в медицине называется офтальмоскопией. Зачем же она нужна? Данное обследование позволяет точно оценить состояние сетчатки и ее отдельных структур: диска , области желтого пятна, сосудистой оболочки и так далее. Медики утверждают, что во время офтальмоскопии можно «разглядеть» подавляющее большинство заболеваний и патологий глаз, в то время как сама процедура не является ни длительной, ни болезненной, требует минимальной подготовки и практически безопасна, поэтому назначается даже недоношенным детям и будущим мамам.

Подготовка к осмотру глазного дна

Перед проведением исследования врач закапает в глаза пациента специальные препараты, чтобы расширить зрачок. Как правило, это 1% раствор тропикамида или 0,5% раствор циклопентолата (Мидриацил, Ирифрин, Атропин и другие).

Противопоказанием к применению подобных средств является склонность к , если вы знаете о такой особенности вашего организма – не забудьте сказать доктору об этом.

Другой специальной подготовки к обследованию не требуется. Если вы носите очки, то перед исследованием их обязательно нужно снять. Считается, что контактные линзы снимать не надо, но стоит уточнить этот момент у врача, который будет проводить исследование.

Как проходит офтальмоскопия?

Офтальмоскопия бывает прямой и обратной. В том и другом случае используется специальный прибор – офтальмоскоп, который может быть обычным (зеркальным) или электронным. Обычный прибор позволяет доктору увидеть глазное дно, а электронный вдобавок сфотографирует все изменения и сохранит картину для дальнейшего анализа.

Наиболее современным и точным методом исследования является лазерная офтальмоскопия. Также при проведении процедуры используются различные , лупа и другие приборы.

Обследование проводится в темной комнате. Доктор светит в глаз пациента направленным лучом света, сначала с небольшого расстояния, затем прибор подносится все ближе к глазу. Специалист может попросить посмотреть по сторонам, на кончик носа, в сторону виска. Это необходимо, чтобы доктор имел возможность разглядеть целиком глазное дно, стекловидное тело и хрусталик.

Осмотр глазного дна продолжается около 5-10 минут. За один сеанс проверяются сразу оба глаза, даже если пациент считает, что они видят совершенно одинаково.

Во время исследования врач осматривает область диска зрительного нерва (в норме он должен быть круглой или овальной формы, иметь четкие контуры и бледно-розовый цвет). Также проверяется центральная область сетчатки, ее . В центре глазного дна расположена макула (т.н. «желтое пятно»), которая выглядит как красный овал, окаймленный светлой полосой (она называется макулярный рефлекс). Во время офтальмоскопии, когда направленный пучок света проходит ко дну глаза, зрачок становится красным (и это норма), а любые очаговые помутнения будут видны на этом ярком фоне.

Кому и когда нужно проверять глазное дно

Показаний к этой процедуре достаточно много. Осмотр глазного дна проводят даже при обычной во время плановых медосмотров работников. Но есть состояния и заболевания, при которых без офтальмоскопии просто не обойтись:

• при атеросклерозе и гипертонии;
• при катаракте, вне зависимости от ее причины;
• при диабете, который может привести к развитию диабетической ретинопатии;
• во время беременности, так как в ходе родов есть вероятность отслойки сетчатки – вовремя выявленные нарушения являются показанием к или заменой потужного периода кесаревым сечением;
• при повышенном внутричерепном давлении;
• после инсульта;
• при остеохондрозе;
• в обязательном порядке проверяют глаза у детей, родившихся раньше срока, чтобы не пропустить развития ретинопатии недоношенных;
• при диагностированной дистрофии сетчатки и любых других нарушениях зрения;
• при синдроме «куриной слепоты», когда зрение ухудшается в условиях недостаточной освещенности;
• при нарушениях цветового зрения.

Это далеко не полный список поводов для обследования глазного дна. Даже если вы не знакомы ни с одной из перечисленных проблем, стоит запомнить, что для взрослых считается обязательным проверять зрение раз в год. Ребенка следует показать окулисту и проверить глазное дно (даже при отсутствии жалоб) в 3 месяца, в 4 года и перед школой, в 5-6 лет. Школьники проходят диспансеризацию по отдельному графику, и если зрение в норме, то этих медосмотров будет вполне достаточно.

Меры предосторожности

Как уже говорилось, исследование глазного дна является безопасным методом диагностики. Но есть несколько моментов, которые стоит запомнить.

1. если перед процедурой вам закапали капли, это приводит к временным нарушениям фокусировки зрения, поэтому категорически не рекомендуется в течение 2-3 часов, пока глаза не придут в норму, садиться за руль;
2. не старайтесь специально сфокусировать взгляд, пока действуют капли – у вас все равно это не получится, а вот глаза могут заболеть
   от яркого света офтальмоскопа после процедуры перед глазами могут возникать различные пятна, которые пройдут через полчаса или чуть больше;
3. выходя на яркий свет после офтальмоскопии, надевайте солнцезащитные очки, так как яркое освещение в первые часы может вызвать боль и дискомфорт в глазах.

Противопоказания

1. Проверку глазного дна обычно не проводят при заболеваниях, сопровождающихся светобоязнью и слезотечением – такие симптомы значительно затрудняют диагностику и делают исследование фактически бесполезным.
2. Не принесет эффекта данный метод обследования людям с , которые почти не расширяются, даже медикаментозно.
3. Недостаточно прозрачные стекловидное тело и хрусталик также могут затруднить проведение исследования или сделать его невозможным.
4. Иногда офтальмоскопия противопоказана людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, об этом ограничении пациенту скажет терапевт или кардиолог.

Автор статьи: Павел Назаров

Ранняя диагностика глаукомы: механическая и компьютерная периметрия, тонометрия (комментарии врача-офтальмолога) – видео

Диагностика диабетической ретинопатии: ангиография, офтальмоскопия, томография, УЗИ – видео

Диагностика астигматизма: обследования, тесты. Дифференциальная диагностика астигматизма – видео

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Осмотр глазного дна представляет собой диагностическую манипуляцию в практике врачей-офтальмологов , которая проводится при помощи особых инструментов и предназначается для оценки состояния сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов глазного дна. Благодаря осмотру глазного дна врач может выявлять различные патологии глубоко лежащих структур глаза на ранних стадиях их появления и развития.

Общие сведения об осмотре глазного дна

Как называется осмотр глазного дна?

Процедура осмотра глазного дна называется офтальмоскопия . Данный термин образован от двух греческих слов – ophtalmos и skopeo, которые в переводе означают соответственно "глаз" и "смотреть". Таким образом, подстрочный перевод термина офтальмоскопия с греческого означает "смотреть глаз".

Однако же под термином "офтальмоскопия" подразумевается осмотр глазного дна в принципе. То есть именно изучение состояния глазного дна с целью выявления патологических изменений в глубоких структурах глаза. Такой осмотр может проводиться при помощи различных инструментов и, соответственно, в зависимости от используемых приборов, называться по-разному. Так, собственно офтальмоскопией называется осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопов. Осмотр глазного дна при помощи щелевой лампы и набора линз (линзы Гольдмана, фундус-линзы и проч.) называется биомикроскопией. То есть и офтальмоскопия, и биомикроскопия – это способы осмотра глазного дна, которые проводятся различными медицинскими инструментами, но предназначаются для одних и тех же целей.

Ниже мы рассмотрим все виды осмотра глазного дна по отдельности, так как между ними имеются различия в диагностической информативности, способах проведения и т.д.

Какой врач проводит осмотр глазного дна (окулист, офтальмолог)?

Осмотр глазного дна проводится врачом, специализирующемся на диагностике и лечении различных заболеваний глаз . Врач такой специальности называется офтальмологом или окулистом (записаться) . Оба понятия, и офтальмолог, и окулист – совершенно правильные и равнозначные. Просто термин "офтальмолог" представляет собой название специалиста по-гречески, а "окулист" – на латыни.

Что такое глазное дно?

Чтобы понимать, что представляет собой глазное дно, необходимо в общих чертах знать строение глаза. Глаз представляет собой сложно устроенный орган, схематичное строение которого изображено на рисунке 1.

Рисунок 1 – Строение глаза.

Итак, как видно из рисунка, передняя часть глаза (которую видно невооруженным глазом) состоит из роговицы, зрачка, хрусталика, радужной оболочки, мышц и связок. Роговица представляет собой прозрачную тонкую структуру, через которую свободно проходит свет. Она покрывает наружную часть глаза, и защищает его от повреждений и негативного влияния окружающей среды. Под роговицей находится радужная оболочка и передняя камера (слой идеально прозрачной внутриглазной жидкости), к которой примыкает хрусталик. Позади хрусталика располагается стекловидное тело, также заполненное прозрачным содержимым, поэтому его в норме не видно. А зрачок – это отверстие в центре радужной оболочки, через которое свет попадает во внутренние структуры глаза.

В норме свет проходит через роговицу, переднюю камеру, хрусталик и стекловидное тело, попадает на сетчатку, где и фиксируется, создавая изображение видимых объектов. Причем свет через структуры глаза проходит не во всех точках, а только через зрачок – специальное отверстие в роговице и радужной оболочке. А радужная оболочка (которая формирует цвет глаз) выполняет роль, как диафрагма в фотоаппарате, то есть увеличивает или уменьшает диаметр зрачка, регулируя количество света, попадающего на сетчатку.

Собственно за стекловидным телом располагается сетчатка, диск зрительного нерва, а также сосудистая оболочка (хориоидея). И именно эти анатомические структуры образуют глазное дно. По своей сути глазное дно является центром связи глаза с мозгом с одной стороны, и областью восприятия световой информации с другой. Ведь именно на сетчатке располагаются светочувствительные клетки, на которые попадает луч света и формирует изображение. Здесь же на глазном дне располагается зрительный нерв, по которому полученное изображение передается в зрительную кору мозга, где оно анализируется и "узнается". Кроме того, именно на глазном дне располагаются кровеносные сосуды, обеспечивающие все структуры глаза кислородом и питательными веществами. А осмотр глазного дна предполагает исследование состояния сетчатки глаза и ее сосудов, диска зрительного нерва и сосудистой оболочки глаза.

В норме сетчатка глаза окрашена в различные оттенки красного цвета (см. рисунок 2). Причем врачи-офтальмологи подметили, что чем темнее цвет волос у пациента, тем более ярко красную окраску имеет сетчатка глаза. То есть у блондинов сетчатка обычно бывает темно-розового цвета, а у брюнетов – ярко-красного. Но это касается только представителей белой расы, так как у монголоидов и негроидов сетчатка глаза окрашена в коричневые цвета. Так, у представителей монголоидной расы сетчатка обычно окрашена в кирпично-красные и коричневые тона, а у мужчин и женщин негроидной расы – в темно-коричневый. Если пигмента в пигментном слое эпителия мало, то под сетчаткой становится хорошо видимым рисунок хориоидеи (сосудистой оболочки).

Рисунок 2 – Вид глазного дна.

На глазном дне в норме хорошо виден диск зрительного нерва в виде светлого розового или желтоватого пятна практически круглой формы с четкими границами. Часть диска, обращенная к виску, всегда бледнее той, что обращена к носу. Вообще цвет диска может иметь различную интенсивность, так как она определяется количеством капилляров, приносящих к нему кровь. Поэтому наиболее интенсивно и ярко диск зрительного диска окрашен у детей и молодых людей, а с возрастом он становится более бледным. Кроме того, более бледная окраска диска зрительного нерва характерна для людей, страдающих миопией (близорукостью) . Иногда край диска имеет черный кант, обусловленный скоплением меланина.

Диск располагается на 15 o кнутри и на 3 o кверху от заднего полюса глаза. Проще говоря, диск зрительного нерва расположен справа или слева (на правом и левом глазах соответственно) в области цифр "3" или "9", если поле зрения условно представить в виде циферблата часов (на рисунке 1 диск зрительного нерва виден в положении цифры "3"). Диаметр диска зрительного нерва составляет 1,5 – 2 мм. Кроме того, диск зрительного нерва немного вогнут внутрь, за счет чего его границы как бы немного приподняты. Иногда встречается физиологическая особенность, когда один край диска зрительного нерва круглый и приподнятый, а другой – пологий.

Сам диск зрительного нерва представляет собой скопление нервных волокон, а его задняя часть – это решетчатая пластинка. В центральной части диска проходят вена и артерия сетчатки глаза, от каждой из которых отходит по четыре более мелкие вены (венулы) и артерии (артериолы), образующие сосудистые аркады глазного дна. От этих венул и артериол отходят еще более тонкие веточки сосудов, которые подходят к макуле.

Макула представляет собой очень важную зону сетчатки глаза, которая также называется желтым пятном, и располагается четко в центре глазного дна. Макулу видно в форме темного пятна в середине глазного дна. Центральная часть макулы называет фовеа. А темное углубление в середине фовеа называется фовеолой. Сама макула является важнейшей частью сетчатки глаза, так как именно эта область обеспечивает центральное зрение , то есть видимость объекта при взгляде на него прямо. Все остальные области сетчатки обеспечивают только периферическое зрение.

Что показывает осмотр глазного дна?

Как уже было сказано, осмотр глазного дна предполагает исследование состояния сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов. Подобное исследование проводится врачом при помощи специальной аппаратуры, которая позволяет через зрачок заглянуть внутрь глаза и осмотреть его дно. По своей сути осмотр глазного дна любыми инструментами похож на изучение дачного участка и дома через небольшую дырку в заборе. То есть врач через зрачок (своего рода дырку в заборе) осматривает глубоко лежащие структуры глаза (домик на дачном участке).

Для наилучшего исследования и получения информативных, точных результатов врач проводит осмотр глазного дна с обязательным применением различных линз, которые увеличивают изображение сетчатки, ее сосудов и диска зрительного нерва. Типы линз для офтальмоскопии могут быть различными, соответственно, и увеличение изображения сетчатки, ее сосудов и диска зрительного нерва также разное. Именно такое увеличенное изображение структур глазного дна видит врач, и, в зависимости от их состояния, делает вывод о наличии или отсутствии патологии.

Осмотр глазного дна позволяет оценить состояние сетчатки, сосудов сетчатки, макулы, диска зрительного нерва и хориоидеи. Благодаря осмотру врач может получать ценную информацию и выявлять различные ретинопатии (например, на фоне диабета), дегенеративные заболевания сетчатки, отслойку сетчатки , опухоли , сосудистые патологии глазного дна и заболевания зрительного нерва. Офтальмоскопия дает возможность диагностировать различные патологии сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов сетчатки на ранних стадиях развития, поэтому данное исследование считается очень важным и информативным.

Кроме того, осмотр глазного дна позволяет оценивать степень тяжести и осложнений заболеваний других органов, которые вызывают изменения в состоянии сетчатки, ее сосудов и зрительного нерва. Например, состояние сосудов на глазном дне отражает степень тяжести и осложнения гипертонической болезни , атеросклероза и сахарного диабета. Состояние диска зрительного нерва и сосудов сетчатки отражает осложнения и степень тяжести остеохондроза , гидроцефалии , повышенного внутричерепного давления , инсульта и других неврологических патологий, которые отражаются на состоянии глазного дна. В практике акушеров осмотр глазного дна необходим для определения того, насколько вероятна отслойка сетчатки в родах через естественные пути. Соответственно, в акушерстве осмотр глазного дна назначается женщинам для определения того, можно ли им рожать естественным путем, или же требуется плановое кесарево сечение во избежание отслойки сетчатки.

Осмотр периферии глазного дна

Под осмотром периферии глазного дна подразумевается оценка состояния периферических отделов сетчатки, которые расположены не в центре, а по бокам, то есть по периферии. Однако отдельно периферию глазного дна никогда не осматривают, так как ее осмотр входит в обычную офтальмоскопию.

Осмотр сосудов глазного дна

Под осмотром сосудов глазного дна понимают, соответственно, оценку состояния кровеносных сосудов, видимых на глазном дне. Однако отдельно такую процедуру не проводят, так как сосуды глазного дна всегда оцениваются в ходе обычного, стандартного осмотра глазного дна.

Какой врач может назначить осмотр глазного дна?

Наиболее часто осмотр глазного дна назначается и проводится врачом-офтальмологом (записаться) при наличии у человека заболеваний глаз или при подозрении на какие-либо глазные патологии. Если у человека имеется какое-то глазное заболевание, то осмотр глазного дна проводится регулярно с целью прогноза течения патологии и оценки степени выраженности патологических изменений в сетчатке, ее сосудах и диске зрительного нерва. Если же у человека только подозревается заболевание глаз, то осмотр глазного дна назначается и проводится для уточнения характера патологии и степени выраженности патологических изменений.

Кроме того, помимо офтальмологов, осмотр глазного дна назначается врачами других специальностей, которые занимаются лечением и диагностикой заболеваний, которые дают осложнения на глаза.

Например, если человек страдает гипертонической болезнью, атеросклерозом или ишемической болезнью сердца, то осмотр глазного дна назначается врачом-терапевтом (записаться) или кардиологом (записаться) с целью выявления осложнений на глаза и для оценки степени тяжести течения заболевания. Назначение осмотра глазного дна терапевтами и кардиологами совершенно оправдано в тех случаях, когда у человека имеется заболевание, при котором имеется ухудшение кровотока и состояния сосудов, так как подобные патологии всегда отрицательно сказываются на органе зрения. Более того, подобные патологии также формируют характерную картину на глазном дне, по которой можно судить о степени тяжести заболевания.

Также осмотр глазного дна часто назначается врачами-неврологами (записаться) , так как состояние сетчатки, ее сосудов и диска зрительного нерва отражает состояние кровоснабжения головного мозга и внутричерепное давление. Поэтому неврологи назначают осмотр глазного дна при заболеваниях, характеризующихся нарушением кровотока в мозгу и внутричерепным давлением (например, остеохондроз шейный, инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия , гидроцефалия и проч.).

Практически всегда осмотр глазного дна назначают врачи-эндокринологи (записаться) , так как расстройство работы желез внутренней секреции, безусловно, отрицательно отражается на кровотоке. Вследствие этого на фоне эндокринных заболеваний (сахарный диабет и проч.) у человека появляются глазные заболевания и характерные изменения на глазном дне. Соответственно, для ранней диагностики поражений глаз и для оценки степени тяжести имеющегося эндокринного заболевания врачи-эндокринологи назначают осмотр глазного дна.

Отдельно следует отметить тот факт, что осмотр глазного дна назначается врачами акушерами-гинекологами (записаться) беременным женщинам, у которых имеются либо заболевания глаз, либо акушерские осложнения (гестозы , токсикозы , пиелонефриты , диабет беременных, гипертензия беременных и проч.), либо тяжелые патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.). В таких случаях осмотр глазного дна позволяет врачу оценить состояние сосудов сетчатки и спрогнозировать, имеется ли угроза отслойки сетчатки в родах через естественные родовые пути, когда на фоне потуг артериальное давление будет сильно повышаться.

Виды осмотра глазного дна

В настоящее время, в зависимости от типов и технических характеристик приборов, применяющихся для осмотра глазного дна, можно выделить следующие виды данной диагностической манипуляции:

• Офтальмоскопия (бывает прямая, обратная, бинокулярная, офтальмохромоскопия, проводится офтальмоскопами);
• Биомикроскопия (с линзой Гольдмана, с фундус-линзой, с фундус-камерой, на щелевой лампе).

Рассмотрим подробнее виды осмотра глазного дна.

Осмотр глазного дна офтальмоскопом (офтальмоскопия)

Осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопов различной модификации называется соответственно офтальмоскопией. В настоящее время выполняют непрямую монокулярную, непрямую бинокулярную и прямую офтальмоскопии, для производства которых используют приборы разной модификации.

Вне зависимости от вида и способа проводимой офтальмоскопии, врач осматривает глазное дно в строго определенной последовательности – сначала диск зрительного нерва, затем область макулы, после чего переходит ко всем остальным периферическим отделам сетчатки и ее сосудам. Для осмотра каждой области глазного дна пациент должен фокусировать взгляд на определенной точке, которую будет указывать врач в ходе проведения исследования.

Непрямая (обратная) офтальмоскопия

Данный метод также называется зеркальной офтальмоскопией, поскольку для его проведения используется высокодиоптрийная собирающая линза (от 10 до 30 диоптрий), которая размещается между глазом обследуемого и глазом врача, и в результате доктор видит перевернутое (как в зеркале) изображение глазного дна. Линза устанавливается в специальный прибор, который называется зеркальным офтальмоскопом Гельмгольца.

В настоящее время именно зеркальный офтальмоскоп Гельмгольца является наиболее доступным и широко применяющимся прибором для осмотра глазного дна, несмотря на его недостатки и относительно невысокую информативность по сравнению с более совершенной аппаратурой. Причина же такого широкого использования морально устаревшей аппаратуры в ее доступности и дешевизне.

Однако, несмотря на недостатки офтальмоскопа Гельмгольца, этот прибор все же позволяет осматривать глазное дно достаточно тщательно и выявлять широкий спектр глазных заболеваний , вследствие чего его используют до сих пор во многих поликлиниках и больницах. Нужно помнить, что получение информативных данных при помощи офтальмоскопии аппаратом Гельмгольца возможно только на широком зрачке. Поэтому при применении методики непрямой офтальмоскопии нужно обязательно проводить подготовку к исследованию, заключающуюся в расширении зрачка специальными лекарственными средствами (каплями для глаз).

Для проведения непрямой офтальмоскопии врач вставляет в офтальмоскоп собирающую линзу на 10 – 30 диоптрий. Далее линза помещается на расстоянии 5 – 8 см от исследуемого глаза, а чуть позади от пациента слева или справа ставится источник света (настольная лампа). После этого свет направляется в зрачок, а врач удерживает линзу офтальмоскопа в правой руке, если осматривает правый глаз, и в левой руке при осмотре левого глаза. В результате лучи света, попавшие на сетчатку через расширенный зрачок, отражаются от нее, и формируют увеличенное в 4 – 5 раз изображение глазного дна перед линзой со стороны врача. Такое увеличенное изображение как бы висит в воздухе и является перевернутым. Иными словами, то, что на изображении сверху, на самом деле внизу глазного дна, а то, что справа – соответственно, в реальности слева, и т.д.

Чем сильнее оптическая сила линзы, используемой для непрямой офтальмоскопии, тем большее увеличение получается у изображения глазного дна, но и тем более оно размытое и нечеткое и тем меньшую площадь глазного дна видно. То есть с увеличением оптической силы линзы врач может получить более сильное увеличение изображения, но при этом он увидит только маленький кусочек глазного дна, а не всю его площадь. Именно поэтому на практике врач для непрямой офтальмоскопии использует поочередно несколько линз – сначала с меньшей оптической силой, а затем с большей. Такой подход позволяет сначала осмотреть всю площадь глазного дна на относительно малом увеличении, а затем прицельно изучить участки глаза, показавшиеся подозрительными на предмет патологических изменений, на большем увеличении.

Непрямая офтальмоскопия требует от врача высокого уровня профессионализма и определенной сноровки, так как нужно расположить осветитель, линзу, глаз исследователя и глаз пациента на одной линии, а также уловить висящее в воздухе перевернутое изображение и смочь его проанализировать.

Осмотр глазного дна на высокодиоптрийной линзе

Такой метод является модификацией непрямой офтальмоскопии, для проведения которого применяются асферические линзы с высокой оптической силой – 60, 78 и 90 диоптрий. Такие линзы очень удобны, так как позволяют получить изображение с большим увеличением, и за счет асферичности осмотреть сразу всю площадь глазного дна. То есть асферические высокодиоптрийные линзы объединяют в себе достоинства линзы с высокой и низкой оптическими силами, за счет чего получается сильно увеличенное изображение большой площади глазного дна, а не только его маленького участка.

Однако осмотр глазного дна на высокодиоптрийной линзе также проводится исключительно на широком зрачке (под мидриазом), так как при узком зрачке удается увидеть только небольшую центральную часть сетчатки и ее сосудов.

Прямая офтальмоскопия

Данный метод позволяет рассмотреть с высокой точностью небольшие детали на глазном дне, которые плохо видны при непрямой офтальмоскопии. Прямую офтальмоскопию по своей сути можно сравнить с рассматриванием какого-либо предмета через увеличительное стекло. Исследование выполняется при помощи прямых офтальмоскопов разных моделей, дающих увеличение изображения глазного дна в 13 – 16 раз.

В руках квалифицированного врача прямая офтальмоскопия представляет собой недорогой, относительно простой и очень информативный метод исследования глазного дна, который лучше непрямой офтальмоскопии. Неоспоримым преимуществом прямой офтальмоскопии является возможность видеть глазное дно в значительном увеличении (13 – 16 раз). Это преимущество несколько нивелируется за счет того, что прямым офтальмоскопом можно осматривать только небольшие участки глазного дна, и невозможно видеть всю панораму. Но путем последовательного перемещения офтальмоскопа врач может поочередно очень подробно рассмотреть мельчайшие детали на каждом участке глазного дна, что и создает высокую информативность метода, так как в итоге позволяет все же увидеть все глазное дно по частям.

Благодаря большому увеличению, создаваемому прямыми офтальмоскопами, осмотр глазного дна данным методом можно проводить и на узком, и на широком зрачке, что очень важно в условиях дефицита времени.

В настоящее время имеются переносные и стационарные модели прямых офтальмоскопов, которые позволяют использовать прибор и в кабинете поликлиники, и на дому, и в условиях стационара. В прямых офтальмоскопах имеется собственный источник света, поэтому для выполнения исследования с его помощью не нужно устанавливать настольную лампу в определенном положении, а достаточно просто включить встроенную лампочку.

При выполнении прямой офтальмоскопии роль увеличительного стекла выполняет роговица глаза пациента. Сам офтальмоскоп располагают как можно ближе к поверхности глаза пациента. Принципиально важно приблизить офтальмоскоп на 10 – 15 мм к глазу пациента для получения качественного и четкого изображения глазного дна. Далее для получения резкого, контрастного и четкого изображения врач вращает диск с набором линз, встроенный в офтальмоскоп. Для видения хорошего четкого изображения именно эти линзы позволяют подобрать оптимальные условия, которые нивелируют нарушения рефракции (близорукость и дальнозоркость) и у врача, и у пациента.

Особенность диагностической манипуляции такова, что поочередно осматривается правый и левый глаза. Причем правый глаз пациента осматривается правым глазом врача, а левый – левым. Если пациент страдает светобоязнью, то перед прямой офтальмоскопией применяется местное обезболивание путем закапывания анестезирующего средства в глаз.

Наличие в офтальмоскопах зеленого светофильтра позволяет увидеть изображение глазного дна в бескрасном свете, что усиливает его контрастность и дает возможность выявлять нарушения в сосудистой системе, мелкие кровоизлияния, экссудаты и первичные начальные изменения в макуле.

Возможность регулирования яркости освещения позволяет снижать дискомфорт у пациента, вызываемый действием яркого света на глаз. Врач, подобрав оптимальную яркость, совершает сканирующие движения офтальмоскопом, каждый раз осматривая небольшие освещенные участки глазного дна.

К сожалению, из-за того, что врач при прямой офтальмоскопии осматривает глазное дно только одним глазом, он получает плоское изображение сетчатки и диска зрительного нерва, а не стереоскопическое (объемное, трехмерное), вследствие чего некоторые мелкие патологические очаги трудно идентифицировать и увидеть. Но этот недостаток метода компенсируется целым рядом приемов, которые врач может применить при производстве исследования. Например, легкое покачивание источника света в пределах апертуры зрачка позволяет зафиксировать световые рефлексы сетчатки, а по ним оценить ее рельеф. Ведь световые рефлексы от нормальной сетчатки перемещаются в обратном направлении относительно движения офтальмоскопа. А вот небольшие патологические выпуклости на сетчатке (например, микроаневризмы сосудов при сахарном диабете) дают тороидальный световой рефлекс или его смещение в направлении, отличном от движения офтальмоскопа.

Вторым приемом, позволяющим компенсировать плоскость получаемого изображения глазного дна при производстве прямой офтальмоскопии, является определение параллакса – то есть смещения сосудов сетчатки глаза. Дело в том, что при покачивании офтальмоскопа патологически измененные сосуды смещаются относительно рисунка сосудистой оболочки и пигментного эпителия. Это позволяет выявлять даже незначительные участки плоской отслойки эпителия и измерять высоту отека .

Кроме того, недостатком прямой офтальмоскопии является необходимость приближать прибор очень близко к глазу пациента. Это может вызывать дискомфорт.

Также недостатком прямой офтальмоскопии является тот факт, что она неинформативна при помутнении в оптических средах глаза (хрусталике, стекловидном теле), миопии или астигматизме высоких степеней. Это обусловлено тем, что указанные глазные патологии дают сильное искажение изображения глазного дна.

В принципе, несмотря на имеющиеся недостатки, метод прямой офтальмоскопии является высокоинформативным и наилучшим для проведения первичного обследования пациентов, так как позволяет, с одной стороны, диагностировать большинство заболеваний, и с другой – выявить патологические изменения, которые нуждаются в более предметном изучении в ходе биомикроскопии со щелевой лампой.

Офтальмохромоскопия глазного дна

Представляет собой разновидность прямой офтальмоскопии, которая проводится на электрическом приборе, снабженном различными светофильтрами. Благодаря применению этих светофильтров врач может изучить изображение глазного дна в пурпурном, синем, желтом, зеленом и оранжевом цветах, что значительно повышает информативность метода, так как многие мелкие патологические изменения, особенно начальных стадий, становятся хорошо видными исключительно в каком-либо определенном свете. Например, в желтом и зеленом освещении великолепно видны даже самые мелкие кровоизлияния, которые невозможно заметить в обычном белом свете.

В настоящее время методика офтальмохромоскопии применяется относительно редко, так как ее информативность сравнима с биомикроскопией, а в большинстве медицинских учреждений имеются именно щелевые лампы для биомикроскопии, а не электрический офтальмоскоп Водовозова.

Бинокулярная офтальмоскопия

Метод бинокулярной офтальмоскопии является разновидностью непрямой офтальмоскопии. Но исследование, в отличие от классической методики, проводится обоими глазами, а не одним. То есть в ходе бинокулярной офтальмоскопии врач видит глазное дно обоими своими глазами, которые приближены к двум окулярам прибора. Бинокулярная офтальмоскопия в настоящее время очень широко применяется в хирургической практике, и весьма редко используется в поликлиниках, так как в них отсутствует необходимое оборудование.

Благодаря тому, что врач в ходе бинокулярной микроскопии видит сетчатку обоими глазами через окуляры, он получает ее стереоскопическое изображение, что позволяет диагностировать мелкие патологические изменения на глазном дне. Несомненным плюсом бинокулярной микроскопии является возможность осмотра глазного дна и диагностики различных заболеваний у пациентов, имеющих мутные оптические среды (например, катаракту хрусталика). Вообще, при помутнении оптических сред глаза бинокулярная офтальмоскопия является фактически единственным высокоинформативным методом осмотра глазного дна. И именно этот метод следует применять в подобных ситуациях, предпочитая его даже биомикроскопии, которая в настоящее время считается лучшим способом осмотра глазного дна. Но биомикроскопия при помутнении оптических сред глаза дает малоинформативные результаты.

А вот для осмотра макулы и очень мелких объектов на сетчатке, несмотря на простоту проведения и высокое качество изображения глазного дна, бинокулярная офтальмоскопия не рекомендуется, так как слишком большая яркость источника света в приборе не дает увидеть маленькие патологические изменения, особенно на макуле.

В ходе бинокулярной офтальмоскопии используются линзы с разной оптической силой – от 20 до 90 диоптрий, которые позволяют получать изображение глазного дна в разном увеличении. Но чем больше увеличение изображения, тем меньше площадь видимого участка глазного дна. Соответственно, увеличение точности и увеличение изображения приводит к потере площади обзора. Однако такое положение вещей вполне приемлемо, так как смена линз в ходе осмотра позволяет увидеть и общую панораму глазного дна на малом увеличении, и прицельно рассмотреть отдельные участки сетчатки на больших увеличениях.

Обычно бинокулярная офтальмоскопия проводится с помощью налобного офтальмоскопа, который надевается на голову врача. В начале исследования врач включает источник света в офтальмоскопе на минимальную яркость, чтобы не вызывать сильного дискомфорта у пациента и предотвратить рефлекторное зажмуривание от яркого света. Далее врач придерживает веки пациента пальцами и направляет источник света перпендикулярно поверхности роговицы. После получения розового рефлекса линза передвигается от глаза пациента к офтальмоскопу до того момента, пока врач не увидит четкое и резкое изображение глазного дна. Такое изображение, получаемое в ходе бинокулярной офтальмоскопии, имеет перевернутый вид – то есть то, что врач видит на нем справа, в реальности находится слева, и т.д.

Периодически врач для уничтожения бликов с линзы может немного менять угол наклона или поворачивать её. При необходимости поиска небольших по размеру повреждений на глазном дне врач может поддавливать склеру стеклянной палочкой или специальным депрессором. В таком случае перед поддавливанием глаза обезболиваются каплями с анестетиком.

Биомикроскопия глаза (осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, осмотр глазного дна с фундус-линзой и осмотр глазного дна на щелевой лампе)

Биомикроскопия глаза предназначена для осмотра глазного дна, и выполняется с применением особого прибора – щелевой лампы и различных линз, таких, как линза Гольдмана или фундус-линза. Вследствие этого метод биомикроскопии глаза часто на обиходном уровне называется "осмотром глазного дна с линзой Гольдмана", "осмотром глазного дна на щелевой лампе", "осмотром глазного дна с фундус-линзой". Все эти указанные обиходные термины равнозначны по своему значению и отражают одно и то же исследование, которое правильно называется биомикроскопией глаза.

Щелевая лампа, которая используется для выполнения биомикроскопии, представляет собой подвижный бинокулярный (с двумя окулярами) микроскоп, который можно легко перемещать на предметном столе. Щелевая лампа совершенно незаменима для исследования мелких структур глазного дна, небольших участков повреждений сетчатки, а также для выявления микроаномалий сосудов, диабетического отека макулы, неоваскуляризаций, кист на сетчатке, отслойки стекловидного тела, уточнения локализации кровоизлияний и т.д.

Щелевая лампа имеет большой набор различных увеличений, благодаря которым врач может подобрать необходимое для каждого случая и детально рассмотреть характер имеющегося патологического повреждения структур глазного дна. Однако врачи полагают оптимальным увеличение в 12 – 16 раз, так как именно оно дает возможность получить четкое изображение глазного дна без расплывчатых контуров и деталей, которого вполне достаточно для диагностики различных заболеваний.

Кроме того, щелевая лампа позволяет проецировать на глазное дно тонкий пучок света, благодаря чему врач четко и ярко видит тонкий "срез" сетчатки и ее сосудов, попавший в освещенный участок, что и позволяет рассмотреть самые небольшие патологические очаги.

Биомикроскопия проводится с использованием контактных и неконтактных линз, на основании чего подразделяется на контактную и неконтактную. Неконтактные способы биомикроскопии представлены исследованиями с линзой Груби и с асферическими линзами. А контактные методы биомикроскопии представлены исследованиями с линзами Гольдмана (ретинальной и трехзеркальной) и фундус-линзами. Рассмотрим подробнее контактные и бесконтактные способы биомикроскопии глаза.

Биомикроскопия с линзой Груби

Для производства исследования на щелевой лампе устанавливается плосковогнутая отрицательная линза Груби силой 55 диоптрий, которая позволяет получать изображение центральных отделов глазного дна в прямом виде (не перевернутом). В настоящее время линза Груби для проведения биомикроскопии применяется редко, так как качество получаемого изображения сетчатки отличное только в ее центральных частях, а вот периферийные участки сетчатки при использовании этой линзы видны очень плохо и размыто.

Биомикроскопия с асферическими линзами

Для исследования используются асферические плоско-выпуклые линзы силой 58, 60, 78 и 90 диоптрий. Такие линзы врач держит пальцами перед глазом пациента, одновременно удерживая веки человека другими пальцами той же руки. Линза располагается на расстоянии 25 – 30 мм от роговицы, а микроскоп щелевой лампы отводится на максимальное расстояние от исследуемого глаза, после чего плавно приближается к глазу до того момента, пока врач не увидит четкого изображения глазного дна.

Биомикроскопия с асферическими линзами позволяет получить изображение сетчатки, которое наиболее четко только в ее центре. А вот изображение сетчатки глаза на периферии плохо видно при использовании асферических линз. Соответственно, линзы Груби и асферические не могут применяться для осмотра периферийных отделов сетчатки.

Биомикроскопия с линзой Гольдмана

Относится к контактным вариантам биомикроскопии, так как для ее проведения линза одевается на глаз пациента. Перед одеванием линзы на роговицу глаза наносится обезболивающий раствор дикаина 0,5 % (или другого анестезирующего средства), а вогнутая часть линзы обязательно заполняется вязкой и прозрачной жидкостью. Для заполнения линзы применяют препараты "Визитон", "Олигель", "Солкосерил глазной гель", "Актовегин ", "Корнерегель " или любой вискоэластик для глазных хирургических операций.

После заполнения линзы вязкой жидкостью ее надевают на глаз. Для этого врач сначала просит пациента посмотреть вниз, и при этом оттягивает верхнее веко вверх. Затем просит посмотреть вверх, и быстрым движением снизу вверх надевает линзу на глаз. После этого пациент должен посмотреть прямо, а врач в это время несильно надавливает на линзу для удаления из-под нее пузырьков воздуха.

В принципе, биомикроскопия с линзой Гольдмана получила широчайшее распространение в настоящее время, так как позволяет осматривать глазное дно и в центре, и на периферии. При этом линза Гольдмана дает отличное изображение любых отделов сетчатки за счет того, что состоит из зеркальных граней, установленных под разными углами – 59 o , 66 o и 73,5 o . Малое зеркало линзы Гольдмана позволяет осматривать угол передней камеры глаза и крайнюю периферию сетчатки, среднее зеркало – периферию сетчатки впереди от экватора, а большое зеркало – экватор глазного дна и периферические участки сетчатки. Центральная часть линзы, соответственно, дает возможность четко видеть макулу.

Осмотр на щелевой лампе с линзой Гольдмана дает изображения центральных и периферических отделов сетчатки высочайшего качества, благодаря чему врач может детально исследовать даже микроаномалии глазного дна, применяя разные приемы освещения.

В ходе осмотра глазного дна с линзой Гольдмана врач может ее вращать для перемещения поля зрения . Но этот способ доставляет существенный дискомфорт пациенту, и поэтому на практике для перемещения поля зрения врачи немного наклоняют зеркало линзы навстречу радужной оболочке глаза или просят больного посмотреть в сторону того зеркала, через которое осматривается глазное дно.

Недостатком биомикроскопии с линзой Гольдмана является то, что плохо визуализируется область сетчатки глаза, расположенная между сосудистыми аркадами и средней периферией глазного дна. Кроме того, минусом данного вида биомикроскопии считают необходимость надевания линзы на глаз, что доставляет определенный дискомфорт пациентам и требует стерилизации линз после каждого использования.

Следует знать, что осмотр глазного дна с линзой Гольдмана противопоказан к применению при наличии воспалений на поверхности глаза , при тяжелых дегенеративных изменениях роговицы, при помутнении роговицы, а также при судорожном синдроме или эпилепсии . Подобные противопоказания обусловлены тем, что установка линзы на глаз может спровоцировать утяжеление течения глазного заболевания или приступ судорог при наличии у человека судорожного синдрома.

Биомикроскопия с фундус-линзой

Фундус-линзы так же, как и линзы Гольдмана, устанавливаются на обследуемый глаз пациента и позволяют получить панорамное изображение глазного дна под углом 75 – 165 o , что, соответственно, дает возможность детально рассмотреть любые участки сетчатки как в ее центре, так и на периферии. Фундус-линзы широко применяются для диагностики диабетических поражений глаза, возрастной макулярной дегенерации, сосудистых повреждений сетчатки и зрительного нерва.

Вообще, следует сказать, что осмотр глазного дна на щелевой лампе с использованием линзы Гольдмана или фундус-линзы позволяет получить изображение всех отделов сетчатки отличного качества и высокого разрешения. А это позволяет врачам выявлять самые незначительные патологические очаги на глазном дне и правильно ставить диагноз.

Однако необходимо помнить, что осмотр глазного дна с фундус-линзами, как и с линзой Гольдмана, противопоказан при помутнении и воспалении на роговице, при дегенерации роговицы, а также при судорожном синдроме любого происхождения.

В связи с высочайшей информативностью в настоящее время именно биомикроскопия с линзами Гольдмана или фундус-линзами является наилучшим методом диагностики заболеваний глаз. Но это не означает, что данный метод нужно использовать всегда, так как в подавляющем большинстве случаев достаточно других, более простых способов осмотра глазного дна для постановки верного диагноза. А биомиокроскопия оправдана к применению в случае серьезных заболеваний глаз и перед проведением глазных операций.

Прибор (аппарат) для осмотра глазного дна

Учитывая все возможные виды осмотра глазного дна, очевидно, что для проведения этого исследования могут применяться офтальмоскопы прямые и обратные, монокулярные и бинокулярные обратные, электрические офтальмоскопы, щелевая лампа, линзы Гольдмана и фундус-линзы.

Осмотр глазного дна с узким и широким зрачком (под мидриазом)

Осмотр глазного дна различными методами может проводиться с узким и с широким зрачком. Осмотр глазного дна с узким зрачком подразумевает то, что врач будет проводить исследование, предварительно не расширяя зрачок, а оставив его таким, какой он есть в своем естественном состоянии. Осмотреть глазное дно на узком зрачке можно методом прямой офтальмоскопии и методами биомикроскопии.

Осмотр глазного дна с широким зрачком означает, что перед проведением исследования врач специально подготавливает зрачок, делая его максимально широким. Для расширения зрачка в глаз закапывают различные капли, которые дают эффект в течение ближайших 20 – 30 минут. Осмотр глазного дна на широком зрачке может быть проведен любым методом офтальмоскопии или биомикроскопии.

Следует знать, что качество результатов, получаемых в ходе осмотра глазного дна, в значительной степени зависит от ширины зрачка пациента, поскольку, как уже было сказано выше, исследование по своей сути похоже на рассматривание дома через дырку в заборе. Соответственно, чем шире и больше дырка в заборе, тем лучше и точнее наблюдатель сможет рассмотреть дом за забором. Более того, чем больше дырка в заборе, тем большую часть дома будет хорошо видно через нее. То же самое и в отношении осмотра глазного дна – чем шире будет зрачок, через который врач как бы заглядывает внутрь глаза, тем большую площадь глазного дна он сможет увидеть и тем точнее рассмотрит имеющиеся на ней патологические изменения.

Такое положение дел означает, что осмотр глазного дна любым методом лучше делать на широком зрачке, то есть под мидриазом (мидриазом называется сильное расширение зрачка).

Увеличение затраченного на осмотр глазного дна времени при расширении зрачка окупается более точной диагностикой. Ведь осмотр глазного дна на узком зрачке трудоемок для врача и довольно длителен, а также из-за слишком малых размеров "дырки в заборе" чреват грубыми диагностическими ошибками. Поэтому пациентам рекомендуется соглашаться на предложение врача о расширении зрачка, а не настаивать на осмотре с узким зрачком, чтобы минимизировать риск врачебной ошибки в диагностике. Обоснованность данной рекомендации отлично иллюстрируется тем фактом, что, по данным многих врачей и ученых, информативность осмотра глазного дна на узком зрачке снижается в 2 и более раз по сравнению с той же манипуляцией на широком зрачке.

Для расширения зрачка применяются различные глазные капли, такие, как Мидриатикум, Ирифрин и другие, относящиеся к категории мидриатиков короткого действия. Широко применявшийся для расширения зрачка в прошлом Атропин в форме глазных капель в настоящее время используется редко, так как продолжительность его действия слишком долгая. Так, если после применения современных капель короткого действия затуманенность и нечеткость зрения, слезотечение и другие неприятные побочные эффекты расширенного зрачка сохраняются в течение нескольких часов, то после использования Атропина такие же неприятные ощущения могут беспокоить человека до трех суток.

Осмотр глазного дна, лазерная терапия и хирургия глаза при диабете, патологиях сетчатки и зрительного нерва – видео

Осмотр глазного дна: для чего проводится исследование – видео

Сахарный диабет и зрение. Строение сетчатки. Диабетическая ретинопатия: симптомы (комментарии врача-офтальмолога) – видео

Гониоскопия, HRT при глаукоме. Дифференциальная диагностика: глаукома, катаракта, иридоциклит – видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.