Психосоциальная реабилитация: современный подход
Т.А. Солохина
Определение понятия «психосоциальная реабилитация»,
ее цели и задачи
В докладе Всемирной Организации Здравоохранения, посвященном состоянию психического здоровья (2001 г.), сказано: «Психосоциальная реабилитация - это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе.
К этому определению добавим, что это постоянный, непрерывный процесс, который включает комплекс медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических и профессиональных мер.
Мероприятия по психосоциальной реабилитации меняются в зависимости от потребностей пациентов, места, где проводятся реабилитационные вмешательства (больница или общество), а также от культурных и социально-экономических условий страны, в которой живут психически больные люди. Но основу этих мероприятий, как правило, составляют:
· трудовая реабилитация;
· трудоустройство;
· профессиональная подготовка и переподготовка;
· социальная поддержка;
· обеспечение достойных жилищных условий;
· образование;
· психиатрическое просвещение, в том числе обучение тому, как управлять болезненными симптомами;
· приобретение и восстановление навыков общения;
· приобретение навыков независимой жизни;
· реализация увлечений и досуга, духовных потребностей.
Таким образом, даже из неполного перечня перечисленных мероприятий видно, что психосоциальная реабилитация психически больных - это всеобъемлющий процесс, направленный на восстановление и развитие разных сфер жизни человека.
В последнее время интерес ученых, практических работников, самих пациентов и членов их семей к психосоциальной реабилитации возрос. В настоящее время существует большое число моделей психосоциальной реабилитации и взглядов на методы ее проведения. Однако все ученые и практики сходятся во мнении, что результатом реабилитационных мер должна быть реинтеграция (возврат) психически больных в общество. При этом сами пациенты должны ощущать себя не менее полноправными гражданами, чем другие группы населения. С учетом сказанного, цель реабилитации можно определить и так: это улучшение качества жизни и социального функционирования людей с психическими расстройствами посредством преодоления их социальной отчужденности, а также повышение их активной жизненной и гражданской позиции.
В «Заявлении о психосоциальной реабилитации», разработанном Всемирной Организацией Здравоохранения совместно с Всемирной ассоциацией психосоциальной реабилитации в 1996 г., перечислены следующие задачи реабилитации:
· уменьшение выраженности психопатологических симптомов с помощью триады - лекарственных препаратов, психотерапевтических методов лечения и психосоциальных вмешательств;
· повышение социальной компетентности психически больных людей путем развития навыков общения, умения преодолевать стрессы, а также трудовой деятельности;
· уменьшение дискриминации и стигмы;
· поддержка семей, в которых кто-либо страдает психическим заболеванием;
· создание и сохранение долгосрочной социальной поддержки, удовлетворение по меньшей мере базовых потребностей психически больных людей, к каковым относятся обеспечение жильем, трудоустройство, организация досуга, создание социальной сети (круга общения);
· повышение автономии (независимости) психически больных, улучшение их самодостаточности и самозащиты.
Б. Сарачено - руководитель отдела психического здоровья Всемирной Организации Здравоохранения, прокомментировал значение психосоциальной реабилитации следующим образом: «Если мы надеемся на будущее психосоциальной реабилитации, то это должна быть психиатрическая помощь по месту проживания пациентов - доступная, полная, позволяющая психически больным лечиться и получать серьезную поддержку. При такой помощи не нужны больницы, а медицинский подход следует использовать лишь в незначительной степени. Другими словами, психиатр должен быть ценным консультантом в этой службе, но не обязательно ее хозяином или правителем».
Краткая историческая справка
В истории реабилитации психически больных можно выделить ряд важных моментов, сыгравших существенную роль в ее развитии.
1. Эра моральной терапии (moral therapy). Этот реабилитационный подход, получивший развитие в конце XVIII - начале XIX столетия, заключался в обеспечении психически больных более гуманной помощью. Основные принципы этого психосоциального воздействия сохраняют значение и по сей день.
2. Внедрение трудовой (профессиональной) реабилитации. В России этот подход в лечении психически больных стал внедряться в первой трети XIX века и связан с деятельностью В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова и других прогрессивных психиатров. Например, как отмечал Ю.В. Каннабих, к числу важных преобразований, проведенных В.Ф. Саблером в 1828 г. в Преображенской больнице в Москве, относятся «…устройство огородных и рукодельных работ ».
Трудовой терапии как направлению современной отечественной психиатрии начали уделять особое внимание, начиная с 50-х годов прошлого столетия. Существовала сеть лечебно-трудовых мастерских и специальных цехов, где могли трудиться психически больные люди, находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении. С началом социально-экономических реформ в 90-е годы прошедшего столетия около 60% учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией (лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха при промышленных предприятиях и др.), были вынуждены прекратить свою деятельность. Однако и в настоящее время трудоустройство и трудотерапия являются важнейшими составляющими в программах психосоциальной реабилитации.
3. Развитие внебольничной психиатрии. Перенесение акцента в оказании психиатрической помощи на внебольничную службу и осознание того факта, что пациент может лечиться недалеко от семьи и от места работы, имело огромное значение для восстановления больного человека.
В 30-е годы прошлого столетия в нашей стране начали открываться психоневрологические диспансеры и создаваться полустационарные формы помощи, что имело огромное реабилитационное значение.
В 50-60-х годах широкое развитие получили психиатрические кабинеты в поликлиниках, центральных районных больницах и иных учреждениях общемедицинской сети, на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, дневные и ночные полустационары, а также другие формы помощи, направленные на удовлетворение потребностей психически больных.
В зарубежных странах (Великобритания, Япония, Канада и др.) в этот период начали активно создаваться организации потребителей помощи и группы поддержки.
Развитие внебольничной психиатрии предусматривает также активное выявление лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, для раннего начала лечения и борьбы с последствиями в виде инвалидности, социальной недостаточности.
4. Появление центров психосоциальной реабилитации. Начало их открытия приходится на 80-е годы ХХ века. Первые центры (клубы) были созданы самими пациентами (например, Клубный дом в США), и их деятельность направлена на то, чтобы помогать пациентам справляться с проблемами повседневной жизни, развивать способность к деятельности даже при наличии инвалидности. Поэтому вначале в таких центрах делался акцент на мероприятия, которые помогали бы больным справляться с жизненными трудностями, не поддаваться им, а также на укрепление здоровья, а не на избавление от симптомов психического заболевания. Центры психосоциальной реабилитации сыграли огромную роль в развитии такой области знаний, как реабилитация инвалидов вследствие психических заболеваний. В настоящее время эта форма помощи широко используется в США, Швеции, Канаде, количество реабилитационных программ в них значительно колеблется (от 18 до 148).
В России подобные центры (учреждения) начали создаваться с середины 90-х годов ХХ века, однако пока их явно недостаточно. Как правило, это неправительственные учреждения. Примером может служить Клубный дом в Москве, просуществовавший до 2001 г. В настоящее время действующие в нашей стране реабилитационные центры специализируются на конкретном направлении - арттерапия, коррекционные вмешательства, досуг, психотерапия и др.
5. Выработка навыков, необходимых для преодоления жизненных трудностей. Появление этого направления обусловлено тем, что для эффективного решения возникающих проблем людям, страдающим серьезными психическими расстройствами, необходимы определенные знания, умения, навыки. В основе развития навыков и умений лежат методы, разработанные с учетом принципов социального научения. При этом используются методы активно-директивного научения - бихевиоральные упражнения и ролевые игры, последовательное формирование элементов поведения, наставничество, подсказывания, а также осуществляется обобщение приобретенных навыков. Доказано, что выработка навыков и умений развивает у людей с тяжелыми психическими расстройствами способности к независимой жизни.
Современные подходы к психосоциальной реабилитации в России
Накопление научных данных о реабилитации психически больных, практического опыта способствовало тому, что в настоящее время в нашей стране наряду с комплексным лечением, включающим медикаментозную и трудовую терапию, физиотерапию, культурно-просветительные и досуговые мероприятия, в рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств:
· образовательные программы по психиатрии для пациентов;
· образовательные программы по психиатрии для родственников больных;
· тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни -обучение приготовлению пищи, посещению магазинов, составлению семейного бюджета, ведению домашнего хозяйства, пользованию транспортом и др.;
· тренинги по развитию социальных навыков - социально приемлемого и уверенного поведения, общения, решения повседневных проблем и т.п.;
· тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием;
· группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников, общественные организации потребителей психиатрической помощи;
· когнитивно-поведенческая терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения;
· семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии.
Комплексные программы психосоциальной реабилитации проводятся во многих региональных психиатрических службах как на базе психиатрических учреждений, так и непосредственно в соообществе. Приведем лишь несколько примеров.
В Твери на базе областного психоневрологического диспансера открыт пищевой цех, где работают психически больные и продукция реализуется через обычную торговую сеть. Кроме этого, в том же диспансере имеются керамический цех и мастерская по росписи тканей, где успешно трудятся люди, страдающие психическим заболеваниями. Вся продукция этих предприятий пользуется спросом у населения.
В Тамбовской областной психиатрической больнице отдел психосоциальной реабилитации проводит следующие программы: образовательные в области психиатрии, арттерапевтические, досуговые, терапию праздниками, в том числе личными (дни рождения больных и др.). При больнице открыт «Дом с поддержкой», где пациенты, длительное время находящиеся на госпитализации, после выписки из нее получают навыки независимой жизни и только после этого возвращаются домой. В сообществе при участии профессионалов открыт театр «Мы», в котором играют пациенты, их родственники, студенты театрального училища.
Важная реабилитационная работа проводится во многих психиатрических больницах Москвы. Например, в больницах № 1, 10 и 14 открыты изостудии для пациентов, применяется трудотерапия, реализуются образовательные программы по психиатрии для больных и их родственников, организованы тренинги по развитию социальных навыков и навыков независимой жизни.
В Свердловской области созданы бригады межведомственного взаимодействия, в состав которых входят сотрудники медицинских, образовательных, профессиональных учреждений, органов по трудоустройству и учреждений социальной защиты, что позволяет комплексно решать проблемы психически больных, обеспечивает многосторонний подход к их реабилитации.
Вопросы о реабилитации,
которые чаще всего задают родственники пациентов
Очень часто родственники психически больных людей спрашивают нас: когда можно начинать реабилитационные мероприятия? Реабилитацию у пациентов с психическими расстройствами, как и при соматических заболеваниях, рекомендуется начинать при стабилизации состояния и ослаблении патологических проявлений. Например, к реабилитации больного шизофренией следует приступать при уменьшении выраженности таких симптомов, как бредовые идеи, галлюцинации, расстройства мышления и пр. Но даже если симптомы болезни остаются, реабилитацию можно проводить в пределах возможности пациентов поддаваться обучению, реагировать на психосоциальные вмешательства. Все это необходимо для повышения функционального потенциала (функциональных возможностей) и снижения уровня социальной недостаточности.
Другой вопрос: что подразумевается под социальной недостаточностью и снижением функциональных возможностей пациента? Признаком социальной недостаточности является, например, отсутствие работы. У психически больных уровень безработицы достигает 70% и выше. Это связано со снижением их функциональных возможностей по причине наличия психопатологической симптоматики и нарушений когнитивных (познавательных) функций. Признаками снижения функциональных возможностей являются низкие физическая выносливость и переносимость работы, затруднения в соблюдении инструкций и работе с другими людьми, трудности в сосредоточении внимания, решении проблем, а также неумение адекватно реагировать на замечания, обращаться за помощью.
К социальной недостаточности психически больных относится и феномен бездомности.
К сожалению, наше общество еще не в состоянии полностью решить проблемы трудоустройства, жилья у больных с тяжелыми психическими расстройствами и тем самым снизить их социальную недостаточность. В то же время программы психосоциальной реабилитации позволяют повысить компетентность пациента, дают ему возможность приобрести навыки преодоления стресса в психотравмирующих ситуациях и при трудностях повседневной жизни, навыки решения личных проблем, самообслуживания, профессиональные навыки, что в конечном итоге способствует повышению функционального потенциала и снижению социальной недостаточности.
Какие специалисты занимаются психосоциальной реабилитацией? Пациентам и их родственникам следует знать, что психосоциальной реабилитацией занимаются психиатры, психологи, социальные работники, специалисты по трудоустройству, трудотерапевты, медицинские сестры, а также родственники и друзья психически больных людей.
Существуют ли какие-то особые принципы, методы, подходы в работе специалистов, которые занимаются психосоциальной реабилитацией лиц с тяжелыми психическими расстройствами?
Все занимающиеся реабилитацией пациентов с психическими расстройствами специалисты проходят обучение, которое включает освоение специальных методов и методик. Работа реабилитолога сложная, длительная, творческая. В ее основе лежат следующие принципы:
· оптимизм в отношении достижения результата;
· уверенность в том, что даже незначительное улучшение может привести к положительным изменениям и повысить качество жизни пациента;
· убежденность в том, что мотивация к изменению своего положения может возникать не только благодаря специальным реабилитационным мероприятиям по отношению к больному, но и за счет его собственных усилий.
Что еще, кроме развития полезных навыков, способно помочь пациенту в восстановлении функциональных возможностей?
В начале лекции мы говорили о комплексном подходе к реабилитации. Еще раз перечислим аспекты, которые важны для человека, страдающего тяжелым психическим заболеванием:
· улучшение семейных взаимоотношений;
· трудовая деятельность, в том числе переходное (промежуточное) трудоустройство;
· расширение возможностей общения, что достигается участием в клубной деятельности и других специальных программах;
· социально-экономическая поддержка;
· достойное жилье, в том числе его защищенные формы.
Что может сделать семья для психосоциальной реабилитации больного?
В настоящее время доказана важная роль семьи в психосоциальной реабилитации пациента с тяжелым психическим заболеванием. Это предполагает выполнение ею разных функций. Прежде всего, следует сказать, что родственников пациентов необходимо рассматривать как союзников в лечении. Они не только должны многому научиться, но и сами зачастую владеют большим объемом знаний и опыта - это вносит значимый вклад в процесс реабилитации. Для врача родственники могут быть ценным источником информации о состоянии больного, порой они больше, чем специалисты, осведомлены о некоторых аспектах его заболевания. Часто семья выполняет роль связующего звена между больным и системой оказания психиатрической помощи. Родственники помогают другим семьям, в жизнь которых вторглось психическое заболевание, советом, делятся собственным опытом решения проблем. Все это позволяет говорить о том, что родственники больных являются и учителями, и просветителями для других семей и даже профессионалов.
Важнейшей функцией близких является уход за больным человеком. Родственникам следует учитывать, что лучше всего больные шизофренией чувствуют себя, если в доме существует определенный порядок, правила и постоянные обязанности для каждого члена семьи. Нужно постараться установить режим, соответствующий возможностям больного. Родственники могут помогать больным в привитии навыков личной гигиены, аккуратного одевания, регулярного и аккуратного приема пищи, а также в правильном приеме лекарственных препаратов, контроле побочных эффектов медикаментов. Со временем можно поручать больному какие-то работы по дому (мытье посуды, уборка квартиры, уход за цветами, за домашними животными и др.) и вне дома (покупки в магазине, посещение прачечной, химчистки и др.).
Участие семьи в программах психиатрического просвещения - еще один ее важный вклад в психосоциальную реабилитацию больного родственника. О важности семейного психиатрического просвещения уже говорилось в предыдущих лекциях. Напомним еще раз, что знание основ психиатрии и психофармакологии, умение разбираться в симптомах болезни, освоение навыков общения с больным человеком в семье дают реальную возможность снизить частоту обострений заболевания и повторных госпитализаций.
Защита прав пациента. Члены семей могут внести существенную лепту в борьбу со стигмой и дискриминацией, а также в совершенствование законодательства в отношении психически больных людей и членов их семей. Однако для этого родственники должны действовать совместно, организованно: создавать группы поддержки и организации потребителей помощи. В таком случае они не только обретут поддержку людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами, но и станут силой, с которой будут считаться и профессионалы, и властные структуры, ответственные за предоставление качественной психиатрической и социальной помощи.
Кроме того, работая в команде, родственники больных сами могут проводить программы психосоциальной реабилитации - досуговые, терапию праздниками, просветительские для населения с целью снижения стигматизации и дискриминации больных, а объединившись с профессионалами, - реализовывать образовательные программы в области психиатрии, профессионально-обучающие, по развитию социальных навыков и многие другие.
Почти в половине регионов России пациенты, родственники больных и профессионалы создали группы поддержки, общественные организации, которые проводят активную работу по психосоциальной реабилитации непосредственно в сообществе, опираясь на его ресурсы, вне стен больниц или диспансеров. Следующий раздел лекции посвящен вкладу общественных форм помощи в психосоциальную реабилитацию пациентов и членов их семей.
Общественные формы помощи
Цели и задачи общественных организаций
Потребители психиатрической помощи - пациенты и члены их семей длительное время воспринимались как пассивные участники процесса оказания помощи. В каких видах помощи больной нуждается, определяли профессионалы, не признавая в лечении потребностей и собственных желаний самих пациентов и их родственников. В последние десятилетия положение изменилось, что связано с развитием движения потребителей медицинской и в том числе психиатрической помощи, созданием ими общественных организаций.
На протяжении уже длительного времени во многих странах значимость вклада общественного движения в развитие психиатрической службы, в проведение программ психосоциальной реабилитации не вызывает сомнений.
Примечателен факт, что общественное движение в психиатрии за рубежом было инициировано одним из ее потребителей - Клиффордом Бирнсом (США), который сам долгое время являлся пациентом психиатрической больницы. Вокруг этого человека, еще в начале прошлого столетия объединились известные американские врачи, представители общественности, чтобы добиваться для психически больных лучших условий лечения и ухода. В результате такой совместной деятельности в 1909 г. был образован Национальный комитет психической гигиены.
В Канаде, США, Англии, Японии, Австралии, Индии и многих других странах пациенты и их родственники удовлетворяют часть своих потребностей через многочисленные неправительственные - общественные организации потребителей помощи, в том числе национальные. Значительных успехов в объединении пациентов и их семей добилось, например, Всемирное товарищество по поддержке лиц, страдающих шизофренией (World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders).
В России до 1917 г. существовали общественные формы попечительства душевнобольных, к основным задачам которых относились привлечение населения к оказанию благотворительной помощи, обеспечение психиатрических учреждений средствами от пожертвований и др. Наибольшая активность развития таких форм помощи пришлась на период земской медицины, когда создавались ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для обездоленных, организовывались патронажные формы обслуживания душевнобольных.
В современной России деятельность общественных организаций потребителей психиатрической помощи активизировалась лишь в последние 10-15 лет, но уже к концу 90-х годов прошедшего столетия насчитывалось несколько десятков организаций, работающих в сфере психического здоровья. В 2001 г. была создана общероссийская общественная организация инвалидов по причине психических расстройств и их родственников «Новые возможности», основной целью которой является оказание практической помощи таким инвалидам, улучшение их положения в обществе. На сегодняшний день в рамках этой организации функционирует более 50 региональных отделений, членами которых являются, главным образом, пациенты и их родственники.
Анализ деятельности разных региональных общественных организаций, работающих в сфере психического здоровья, показал, что цели многих из них схожи - это интеграция в общество лиц с нарушениями психического здоровья посредством их социально-психологической и трудовой реабилитации, защита их прав и интересов, изменение образа психически больного человека в обществе, взаимная поддержка психически больных и их семей, помощь в кризисных ситуациях, предупреждение инвалидизации вследствие психического заболевания. Иными словами, деятельность общественных организаций направлена на то, чтобы повысить качество жизни психически больных и их родственников.
Общественные организации обеспечивают также возможность общения, обмена опытом, развития чувства сопричастности: родственники больных видят, что они не одиноки, что таких семей очень много.
Функциями общественных объединений являются:
· создание групп само- и взаимоподдержки;
· проведение групповой развивающей работы с пациентами разного возраста, досуговых программ;
· организация мастерских живописи, декоративно-прикладного искусства, театральных студий, летних лагерей отдыха;
· проведение обучающих семинаров для родственников, а также для специалистов, работающих с психически больными.
Во многих организациях разработаны интереснейшие методики, накоплен богатый опыт работы.
Зарубежный опыт показывает, что в ряде стран движение потребителей значительно повлияло на политику в области психического здоровья. В частности, возросла занятость людей с расстройствами психического здоровья в традиционной системе психиатрической помощи, а также в других социальных службах. Например, в Министерстве здравоохранения провинции Британская Колумбия (Канада) на должность директора по альтернативному лечению был назначен человек с психическим расстройством, который теперь может оказывать значительное влияние на политику в области психического здоровья и соответствующие службы .
Защита прав психически больных является важной задачей многих общественных организаций и в нашей стране. Известно, что в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусмотрена специальная статья - № 46 «Контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи». В самой этой статье закона и в комментарии к ней отмечена важность деятельности общественных объединений и для больных, и для психиатрических учреждений, определена обязанность администрации этих учреждений оказывать содействие представителям общественных организаций, предоставлять им необходимую информацию, отмечено право общественных организаций на обжалование в суде действий лиц, нарушивших права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи. Введено право представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения, создаваемых для контроля за качеством помощи психически больным, условиями их содержания, совершенствования форм работы психиатрических служб. Отмечена важность совместной деятельности общественных организаций и государственных психиатрических учреждений по привлечению внимания средств массовой информации, органов здравоохранения, правительственных кругов и общества в целом к современным проблемам психиатрии, изменению негативного образа психически больных и психиатрических учреждений.
По мере активизации движения потребителей помощи правозащитная функция должна получить развитие в плане лоббирования интересов психически больных и членов их семей среди законодателей, политиков, общественных деятелей, и работа с ними должна быть постоянной.
Другой аспект правозащитной деятельности общественных организаций потребителей помощи может быть связан с защитой самих психиатрических учреждений, когда им, например, грозит сокращение финансирования.
Роль профессионалов
Мы видим ее в инициировании родственников и самих пациентов для создания общественных организаций или групп поддержки. Именно профессионалы могут сыграть важнейшую роль на этапе становления таких организаций.
В последующем профессионалы должны оказывать организации помощь в развитии деятельности - постоянно консультировать лидеров ее или групп поддержки по вопросам образования в области психиатрии, в том числе правовым аспектам.
Профессионалы могут также помочь в составлении стратегических планов организации. Крайне полезной помощью профессионалов общественным организациям потребителей может быть выпуск газет, буклетов, пособий для семей психически больных.
Таким образом, развитие общественного движения потребителей психиатрической помощи становится важным звеном в современной системе психиатрической помощи, способным удовлетворить многие потребности психически больных, их положение в обществе, снизить бремя болезни, улучшить качество жизни пациентов и членов их семей.
Деятельность общественной организации
«Семья и психическое здоровье»
Все авторы настоящего пособия являются членами общественной организации Центр социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье», которая получила юридический статус 6 июня 2002 г. Инициаторами ее создания являются сотрудники отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук и родители пациентов, страдающих психическими расстройствами.
В 1996 г. была открыта, фактически первая в Москве, социально-психологическая школа для поддержки семей психически больных, которая составила основу нашей будущей организации. Таким образом, официальной регистрации предшествовал шестилетний период деятельности, за который накоплен большой опыт работы в области психосоциальной реабилитации людей с психическими расстройствами и их родственников.
В настоящее время членами нашей организации являются не только профессионалы в области психического здоровья, но и люди, имеющие проблемы с психическим здоровьем, их родственники и друзья.
Общественное движение обращает внимание властей на наиболее актуальные проблемы, заставляет искать способы их решения. Участие в работе общественной организации способствует формированию активной гражданской позиции у пациентов с психическими заболеваниями и членов их семей, стимулирует к поиску путей улучшения своего положения в обществе.
Почему мы назвали свою организацию «Семья и психическое здоровье»?
В этом названии отражены две основополагающие ценности нашей жизни - семья и психическое здоровье.
Психическое здоровье имеет большое значение для благополучия отдельных людей, обществ и стран. Оно неразделимо с физическим здоровьем и оказывает огромное влияние на культурный, интеллектуальный, творческий, производственный и обороноспособный потенциал любой нации. Роль семьи в жизни человека, страдающего психическим расстройством, огромна. Семья раньше врача сталкивается с психической болезнью - в самой ранней стадии, и может способствовать или противодействовать ее раннему распознаванию и эффективному лечению.
Семья обеспечивает больному человеку уход и эмоциональную поддержку, чего зачастую не могут дать профессионалы.
Хорошие отношения между членами семьи - залог благоприятных условий для выздоровления, реабилитации и выполнения медицинских рекомендаций.
В семье каждый ее член подвержен влиянию со стороны других и сам в свою очередь влияет на них. Если в семье что-то не ладится, это может препятствовать ее нормальному функционированию. Поэтому одна из основных задач, которые мы ставим перед собой, - это социально-психологическая и информационная поддержка семьи, а также гармонизация семейных взаимоотношений.
Мы воспринимаем свою организацию как большую и дружную семью, каждый член которой готов заботиться о других и прийти на помощь тому, кто в ней нуждается. Поэтому членами нашей организации могут стать не только люди, у которых есть проблемы с психическим здоровьем, но и их семьи, друзья, а также врачи, педагоги и психологи, музыканты и художники. Наше понимание семьи не ограничивается ближайшим окружением больного - оно включает и тех, кому небезразлична судьба людей с проблемами психического здоровья.
Цель нашей организаци и - повышение качества жизни семей с проблемами психического здоровья посредством преодоления их социальной отчужденности, вовлечения в жизнь общества, формирования активной гражданской и жизненной позиции.
Основные направления деятельности организации
1. Социально-психологическая и информационная поддержка.
2. Психиатрическое просвещение.
3. Психосоциальная реабилитация.
4. Проведение программ по уменьшению социальной стигматизации и дискриминации людей с психическими расстройствами и членов их семей.
5. Участие в развитии общественного движения в психиатрии.
6. Выпуск научно-популярной литературы по проблемам психиатрии и психического здоровья.
7. Проведение конференций и семинаров по проблемам психического здоровья для профессионалов и потребителей психиатрической помощи.
В нашей организации проводятся следующие программы.
1. Для пациентов с проблемами психического здоровья:
· тренинги по развитию навыков общения. Цель - развитие и совершенствование навыков общения и уверенного поведения в повседневной жизни;
· образовательная программа по психиатрии. Цель - предоставление знаний в области психиатрии, обучение своевременному распознаванию болезненных проявлений и контролю за ними, осознание необходимости раннего обращения за помощью;
· тренинги социально-бытовых навыков. Цель - развитие навыков независимой жизни в обществе, в том числе самообслуживания, домоводства, навыков повседневной жизни;
· арт-терапия . Цель - развитие личности, активизация фантазии и творчества;
· групп-аналитическая психотерапия. Цель - развитие уверенности в себе, овладение навыками гармоничной жизни с другими людьми, повышение устойчивости к стрессу.
В Центре «Семья и психическое здоровье» работают изостудия, мастерская декоративно-прикладного искусства, музыкальная студия. Осуществляется лечебно-консультативная помощь с целью коррекции лечения.
Результаты комплексной работы с пациентами свидетельствуют о развитии личности, выработке адекватной стратегии совладания с болезнью, формировании ответственности за свое социальное поведение, восстановлении нарушенных социальных контактов и повышении социальной компетентности.
2. Для родственников пациентов:
· программа психиатрического просвещения. Цель - информационная поддержка, формирование партнерских отношений с медицинским персоналом. Предоставляются знания о психических заболеваниях и их лечении, проводится обсуждение особенностей общения с психически больным членом семьи, а также ознакомление с современной системой психиатрической, социальной и правовой помощи;
· групп-аналитическая психотерапия. Цель - развитие навыков решения семейных проблем, снижение стресса, связанного с наличием у члена семьи психического заболевания, выявление собственных потребностей, повышение удовлетворенности жизнью. Занятия проводятся опытными психотерапевтами и психологами;
· психологическое консультирование (индивидуальное и семейное). Цель - улучшение психологического состояния родственников, оказание им эмоциональной поддержки.
3. Для семьи в целом:
· досуговая программа. Цель - улучшение досуга, гармонизация семейных взаимоотношений. Регулярно проводятся праздничные концерты, тематические музыкальные вечера, которые по традиции заканчиваются семейным чаепитием. В подготовке и проведении программы активное участие принимают все члены организации.
· просветительская программа «Москвоведение по субботам». Цель - развитие личности, улучшение досуга и отдыха. В программу входит посещение музеев, выставочных залов, проведение экскурсий по Москве.
Завершая лекцию, посвященную вопросам психосоциальной реабилитации, следует еще раз подчеркнуть неоценимый вклад этого направления в восстановление психически больных людей, активизацию их гражданской и жизненной позиции, а также в улучшение качества жизни членов их семей.
Цит. «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда»: доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ, 2001.
Реабилитация в психиатрии
Реабилитация – комплекс мер, направленных на полное или частичное восстановление личности больного человека, его социального и трудового статуса.
В отличие от лечения, нацеленного на устранение, редукцию проявлений болезни, реабилитация направлена на усиление, укрепление, рост здоровых сторон личности пациента, компенсацию потерянных во время болезни функций психики за счет ее сохранной части. О реабилитации говорят как о «воздействии, которое пытается обнаружить и развить возможности больных - в отличие от лечения, которое напрямую адресуется к несостоятельности пациентов» (Martin (1959). Таким образом, реабилитация замечательно дополняет и завершает медикаментозное и психотерапевтическое лечение.
Основные принципы реабилитации зародились в глубокой древности, еще древнегреческие и римские врачи в качестве целебных методов предлагали прогулки, упражения в риторике, уход за растениями и т.п. В дальнейшем, средневековое восприятие безумия не столько как душевной болезни, сколько как бесоодержимости, некой душевной «извращенности», поместило его под замок, лишив всякой надежды на излечение. Впрочем, размещение душевнобольных в монастырях нередко обеспечивало их своеобразным «реабилитационным» образом жизни: размеренный, четко расписанный режим, физический труд и т.д. Эпоха просвещения принесла новую оценку душевных болезней – возникла концепция помешательства как следствия неправильного, аморального образа жизни. Соответственно в лечении начинают использовать такие методы как ограничение нежелательных контактов, жесткий режим, чтение правильно подобранной литературы, физический труд. Позднее концепции вырождения и морального помешательства способствовали закреплению точки зрения на душевные заболевания как на проявления «аморальности», «безволия», «слабости». До некоторой степени эта точка зрения сохраняется и сегодня, многие наши больные слышат от знакомых и родственников одни и те же советы: «Возьми себя в руки», «Выброси эти глупости из головы», «Перестань бездельничать и все пройдет» и т.д. Однако, все эти способы, напоминая внешне некоторые реабилитационные мероприятия, имели совершенно другую направленность:не восстановление утраченных функций и адаптация за счет сохранных сторон психики, а некое «перевоспитание» пациента.
Современная ребалитация не ставит задачей «воспитание пациента» или его лечение. Она обращается к сохранившейся части психики, стремясь научить пациентов использовать свои сильные стороны. Реабилитация в психиатрии складывается из трех направлений:
· Медицинская реабилитация – лечение остаточных проявлений болезни, поддержание и укрепление ремиссии, поддержание настроенности больного на соблюдение рекомендаций врача и продолжение лечения (в том числе с помощью психообразовательных программ).
· Профессионально-трудовая реабилитация – восстановление трудоспособности.
· Социальная реабилитация – восстановление индивидуальной и социальной ценности больного, его самооценки, отношений с окружением, борьба со стигматизацией.
Психообразование занимает особое место в реабилитации душевнобольных. Оно представляет собой комплексную систему психотерапевтической работы с больным и его родственниками, включающее обучение их основам психиатрической грамотности и методам совладания с проблемами, вызванными психическими заболеваниями .
Реабилитация психически больных федеральная программа
Психосоциальная реабилитация: современный подход
Определение понятия «психосоциальная реабилитация»,
В докладе Всемирной Организации Здравоохранения, посвященном состоянию психического здоровья (2001 г.), сказано: «Психосоциальная реабилитация – это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе.
К этому определению добавим, что это постоянный, непрерывный процесс, который включает комплекс медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических и профессиональных мер.
Мероприятия по психосоциальной реабилитации меняются в зависимости от потребностей пациентов, места, где проводятся реабилитационные вмешательства (больница или общество), а также от культурных и социально-экономических условий страны, в которой живут психически больные люди. Но основу этих мероприятий, как правило, составляют:
· профессиональная подготовка и переподготовка;
· обеспечение достойных жилищных условий;
· психиатрическое просвещение, в том числе обучение тому, как управлять болезненными симптомами;
· приобретение и восстановление навыков общения;
· приобретение навыков независимой жизни;
· реализация увлечений и досуга, духовных потребностей.
Таким образом, даже из неполного перечня перечисленных мероприятий видно, что психосоциальная реабилитация психически больных – это всеобъемлющий процесс, направленный на восстановление и развитие разных сфер жизни человека.
В последнее время интерес ученых, практических работников, самих пациентов и членов их семей к психосоциальной реабилитации возрос. В настоящее время существует большое число моделей психосоциальной реабилитации и взглядов на методы ее проведения. Однако все ученые и практики сходятся во мнении, что результатом реабилитационных мер должна быть реинтеграция (возврат) психически больных в общество. При этом сами пациенты должны ощущать себя не менее полноправными гражданами, чем другие группы населения. С учетом сказанного, цель реабилитации можно определить и так: это улучшение качества жизни и социального функционирования людей с психическими расстройствами посредством преодоления их социальной отчужденности, а также повышение их активной жизненной и гражданской позиции.
В «Заявлении о психосоциальной реабилитации», разработанном Всемирной Организацией Здравоохранения совместно с Всемирной ассоциацией психосоциальной реабилитации в 1996 г., перечислены следующие задачи реабилитации:
· уменьшение выраженности психопатологических симптомов с помощью триады – лекарственных препаратов, психотерапевтических методов лечения и психосоциальных вмешательств;
· повышение социальной компетентности психически больных людей путем развития навыков общения, умения преодолевать стрессы, а также трудовой деятельности;
· уменьшение дискриминации и стигмы;
· поддержка семей, в которых кто-либо страдает психическим заболеванием;
· создание и сохранение долгосрочной социальной поддержки, удовлетворение по меньшей мере базовых потребностей психически больных людей, к каковым относятся обеспечение жильем, трудоустройство, организация досуга, создание социальной сети (круга общения);
· повышение автономии (независимости) психически больных, улучшение их самодостаточности и самозащиты.
Краткая историческая справка
В истории реабилитации психически больных можно выделить ряд важных моментов, сыгравших существенную роль в ее развитии.
1. Эра моральной терапии (moral therapy). Этот реабилитационный подход, получивший развитие в конце XVIII – начале XIX столетия, заключался в обеспечении психически больных более гуманной помощью. Основные принципы этого психосоциального воздействия сохраняют значение и по сей день.
2. Внедрение трудовой (профессиональной) реабилитации. В России этот подход в лечении психически больных стал внедряться в первой трети XIX века и связан с деятельностью В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова и других прогрессивных психиатров. Например, как отмечал Ю.В. Каннабих, к числу важных преобразований, проведенных В.Ф. Саблером в 1828 г. в Преображенской больнице в Москве, относятся «…устройство огородных и рукодельных работ ».
Трудовой терапии как направлению современной отечественной психиатрии начали уделять особое внимание, начиная с 50-х годов прошлого столетия. Существовала сеть лечебно-трудовых мастерских и специальных цехов, где могли трудиться психически больные люди, находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении. С началом социально-экономических реформ в 90-е годы прошедшего столетия около 60% учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией (лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха при промышленных предприятиях и др.), были вынуждены прекратить свою деятельность. Однако и в настоящее время трудоустройство и трудотерапия являются важнейшими составляющими в программах психосоциальной реабилитации.
3. Развитие внебольничной психиатрии. Перенесение акцента в оказании психиатрической помощи на внебольничную службу и осознание того факта, что пациент может лечиться недалеко от семьи и от места работы, имело огромное значение для восстановления больного человека.
В 30-е годы прошлого столетия в нашей стране начали открываться психоневрологические диспансеры и создаваться полустационарные формы помощи, что имело огромное реабилитационное значение.
Вх годах широкое развитие получили психиатрические кабинеты в поликлиниках, центральных районных больницах и иных учреждениях общемедицинской сети, на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, дневные и ночные полустационары, а также другие формы помощи, направленные на удовлетворение потребностей психически больных.
В зарубежных странах (Великобритания, Япония, Канада и др.) в этот период начали активно создаваться организации потребителей помощи и группы поддержки.
Развитие внебольничной психиатрии предусматривает также активное выявление лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, для раннего начала лечения и борьбы с последствиями в виде инвалидности, социальной недостаточности.
4. Появление центров психосоциальной реабилитации. Начало их открытия приходится на 80-е годы ХХ века. Первые центры (клубы) были созданы самими пациентами (например, Клубный дом в США), и их деятельность направлена на то, чтобы помогать пациентам справляться с проблемами повседневной жизни, развивать способность к деятельности даже при наличии инвалидности. Поэтому вначале в таких центрах делался акцент на мероприятия, которые помогали бы больным справляться с жизненными трудностями, не поддаваться им, а также на укрепление здоровья, а не на избавление от симптомов психического заболевания. Центры психосоциальной реабилитации сыграли огромную роль в развитии такой области знаний, как реабилитация инвалидов вследствие психических заболеваний. В настоящее время эта форма помощи широко используется в США, Швеции, Канаде, количество реабилитационных программ в них значительно колеблется (от 18 до 148).
В России подобные центры (учреждения) начали создаваться с середины 90-х годов ХХ века, однако пока их явно недостаточно. Как правило, это неправительственные учреждения. Примером может служить Клубный дом в Москве, просуществовавший до 2001 г. В настоящее время действующие в нашей стране реабилитационные центры специализируются на конкретном направлении – арттерапия, коррекционные вмешательства, досуг, психотерапия и др.
5. Выработка навыков, необходимых для преодоления жизненных трудностей. Появление этого направления обусловлено тем, что для эффективного решения возникающих проблем людям, страдающим серьезными психическими расстройствами, необходимы определенные знания, умения, навыки. В основе развития навыков и умений лежат методы, разработанные с учетом принципов социального научения. При этом используются методы активно-директивного научения – бихевиоральные упражнения и ролевые игры, последовательное формирование элементов поведения, наставничество, подсказывания, а также осуществляется обобщение приобретенных навыков. Доказано, что выработка навыков и умений развивает у людей с тяжелыми психическими расстройствами способности к независимой жизни.
Современные подходы к психосоциальной реабилитации в России
Накопление научных данных о реабилитации психически больных, практического опыта способствовало тому, что в настоящее время в нашей стране наряду с комплексным лечением, включающим медикаментозную и трудовую терапию, физиотерапию, культурно-просветительные и досуговые мероприятия, в рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств:
· образовательные программы по психиатрии для пациентов;
· образовательные программы по психиатрии для родственников больных;
· тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни –обучение приготовлению пищи, посещению магазинов, составлению семейного бюджета, ведению домашнего хозяйства, пользованию транспортом и др.;
· тренинги по развитию социальных навыков – социально приемлемого и уверенного поведения, общения, решения повседневных проблем и т.п.;
· тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием;
· группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников, общественные организации потребителей психиатрической помощи;
· когнитивно-поведенческая терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения;
· семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии.
Комплексные программы психосоциальной реабилитации проводятся во многих региональных психиатрических службах как на базе психиатрических учреждений, так и непосредственно в соообществе. Приведем лишь несколько примеров.
В Твери на базе областного психоневрологического диспансера открыт пищевой цех, где работают психически больные и продукция реализуется через обычную торговую сеть. Кроме этого, в том же диспансере имеются керамический цех и мастерская по росписи тканей, где успешно трудятся люди, страдающие психическим заболеваниями. Вся продукция этих предприятий пользуется спросом у населения.
В Тамбовской областной психиатрической больнице отдел психосоциальной реабилитации проводит следующие программы: образовательные в области психиатрии, арттерапевтические, досуговые, терапию праздниками, в том числе личными (дни рождения больных и др.). При больнице открыт «Дом с поддержкой», где пациенты, длительное время находящиеся на госпитализации, после выписки из нее получают навыки независимой жизни и только после этого возвращаются домой. В сообществе при участии профессионалов открыт театр «Мы», в котором играют пациенты, их родственники, студенты театрального училища.
Важная реабилитационная работа проводится во многих психиатрических больницах Москвы. Например, в больницах № 1, 10 и 14 открыты изостудии для пациентов, применяется трудотерапия, реализуются образовательные программы по психиатрии для больных и их родственников, организованы тренинги по развитию социальных навыков и навыков независимой жизни.
В Свердловской области созданы бригады межведомственного взаимодействия, в состав которых входят сотрудники медицинских, образовательных, профессиональных учреждений, органов по трудоустройству и учреждений социальной защиты, что позволяет комплексно решать проблемы психически больных, обеспечивает многосторонний подход к их реабилитации.
которые чаще всего задают родственники пациентов
Очень часто родственники психически больных людей спрашивают нас: когда можно начинать реабилитационные мероприятия? Реабилитацию у пациентов с психическими расстройствами, как и при соматических заболеваниях, рекомендуется начинать при стабилизации состояния и ослаблении патологических проявлений. Например, к реабилитации больного шизофренией следует приступать при уменьшении выраженности таких симптомов, как бредовые идеи, галлюцинации, расстройства мышления и пр. Но даже если симптомы болезни остаются, реабилитацию можно проводить в пределах возможности пациентов поддаваться обучению, реагировать на психосоциальные вмешательства. Все это необходимо для повышения функционального потенциала (функциональных возможностей) и снижения уровня социальной недостаточности.
Другой вопрос: что подразумевается под социальной недостаточностью и снижением функциональных возможностей пациента? Признаком социальной недостаточности является, например, отсутствие работы. У психически больных уровень безработицы достигает 70% и выше. Это связано со снижением их функциональных возможностей по причине наличия психопатологической симптоматики и нарушений когнитивных (познавательных) функций. Признаками снижения функциональных возможностей являются низкие физическая выносливость и переносимость работы, затруднения в соблюдении инструкций и работе с другими людьми, трудности в сосредоточении внимания, решении проблем, а также неумение адекватно реагировать на замечания, обращаться за помощью.
К социальной недостаточности психически больных относится и феномен бездомности.
К сожалению, наше общество еще не в состоянии полностью решить проблемы трудоустройства, жилья у больных с тяжелыми психическими расстройствами и тем самым снизить их социальную недостаточность. В то же время программы психосоциальной реабилитации позволяют повысить компетентность пациента, дают ему возможность приобрести навыки преодоления стресса в психотравмирующих ситуациях и при трудностях повседневной жизни, навыки решения личных проблем, самообслуживания, профессиональные навыки, что в конечном итоге способствует повышению функционального потенциала и снижению социальной недостаточности.
Какие специалисты занимаются психосоциальной реабилитацией? Пациентам и их родственникам следует знать, что психосоциальной реабилитацией занимаются психиатры, психологи, социальные работники, специалисты по трудоустройству, трудотерапевты, медицинские сестры, а также родственники и друзья психически больных людей.
Существуют ли какие-то особые принципы, методы, подходы в работе специалистов, которые занимаются психосоциальной реабилитацией лиц с тяжелыми психическими расстройствами?
· оптимизм в отношении достижения результата;
· уверенность в том, что даже незначительное улучшение может привести к положительным изменениям и повысить качество жизни пациента;
· убежденность в том, что мотивация к изменению своего положения может возникать не только благодаря специальным реабилитационным мероприятиям по отношению к больному, но и за счет его собственных усилий.
Что еще, кроме развития полезных навыков, способно помочь пациенту в восстановлении функциональных возможностей?
В начале лекции мы говорили о комплексном подходе к реабилитации. Еще раз перечислим аспекты, которые важны для человека, страдающего тяжелым психическим заболеванием:
· улучшение семейных взаимоотношений;
· трудовая деятельность, в том числе переходное (промежуточное) трудоустройство;
· расширение возможностей общения, что достигается участием в клубной деятельности и других специальных программах;
· достойное жилье, в том числе его защищенные формы.
Что может сделать семья для психосоциальной реабилитации больного?
В настоящее время доказана важная роль семьи в психосоциальной реабилитации пациента с тяжелым психическим заболеванием. Это предполагает выполнение ею разных функций. Прежде всего, следует сказать, что родственников пациентов необходимо рассматривать как союзников в лечении. Они не только должны многому научиться, но и сами зачастую владеют большим объемом знаний и опыта – это вносит значимый вклад в процесс реабилитации. Для врача родственники могут быть ценным источником информации о состоянии больного, порой они больше, чем специалисты, осведомлены о некоторых аспектах его заболевания. Часто семья выполняет роль связующего звена между больным и системой оказания психиатрической помощи. Родственники помогают другим семьям, в жизнь которых вторглось психическое заболевание, советом, делятся собственным опытом решения проблем. Все это позволяет говорить о том, что родственники больных являются и учителями, и просветителями для других семей и даже профессионалов.
Важнейшей функцией близких является уход за больным человеком. Родственникам следует учитывать, что лучше всего больные шизофренией чувствуют себя, если в доме существует определенный порядок, правила и постоянные обязанности для каждого члена семьи. Нужно постараться установить режим, соответствующий возможностям больного. Родственники могут помогать больным в привитии навыков личной гигиены, аккуратного одевания, регулярного и аккуратного приема пищи, а также в правильном приеме лекарственных препаратов, контроле побочных эффектов медикаментов. Со временем можно поручать больному какие-то работы по дому (мытье посуды, уборка квартиры, уход за цветами, за домашними животными и др.) и вне дома (покупки в магазине, посещение прачечной, химчистки и др.).
Участие семьи в программах психиатрического просвещения – еще один ее важный вклад в психосоциальную реабилитацию больного родственника. О важности семейного психиатрического просвещения уже говорилось в предыдущих лекциях. Напомним еще раз, что знание основ психиатрии и психофармакологии, умение разбираться в симптомах болезни, освоение навыков общения с больным человеком в семье дают реальную возможность снизить частоту обострений заболевания и повторных госпитализаций.
Защита прав пациента. Члены семей могут внести существенную лепту в борьбу со стигмой и дискриминацией, а также в совершенствование законодательства в отношении психически больных людей и членов их семей. Однако для этого родственники должны действовать совместно, организованно: создавать группы поддержки и организации потребителей помощи. В таком случае они не только обретут поддержку людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами, но и станут силой, с которой будут считаться и профессионалы, и властные структуры, ответственные за предоставление качественной психиатрической и социальной помощи.
Кроме того, работая в команде, родственники больных сами могут проводить программы психосоциальной реабилитации – досуговые, терапию праздниками, просветительские для населения с целью снижения стигматизации и дискриминации больных, а объединившись с профессионалами, – реализовывать образовательные программы в области психиатрии, профессионально-обучающие, по развитию социальных навыков и многие другие.
Почти в половине регионов России пациенты, родственники больных и профессионалы создали группы поддержки, общественные организации, которые проводят активную работу по психосоциальной реабилитации непосредственно в сообществе, опираясь на его ресурсы, вне стен больниц или диспансеров. Следующий раздел лекции посвящен вкладу общественных форм помощи в психосоциальную реабилитацию пациентов и членов их семей.
Общественные формы помощи
Цели и задачи общественных организаций
Потребители психиатрической помощи – пациенты и члены их семей длительное время воспринимались как пассивные участники процесса оказания помощи. В каких видах помощи больной нуждается, определяли профессионалы, не признавая в лечении потребностей и собственных желаний самих пациентов и их родственников. В последние десятилетия положение изменилось, что связано с развитием движения потребителей медицинской и в том числе психиатрической помощи, созданием ими общественных организаций.
На протяжении уже длительного времени во многих странах значимость вклада общественного движения в развитие психиатрической службы, в проведение программ психосоциальной реабилитации не вызывает сомнений.
Примечателен факт, что общественное движение в психиатрии за рубежом было инициировано одним из ее потребителей – Клиффордом Бирнсом (США), который сам долгое время являлся пациентом психиатрической больницы. Вокруг этого человека, еще в начале прошлого столетия объединились известные американские врачи, представители общественности, чтобы добиваться для психически больных лучших условий лечения и ухода. В результате такой совместной деятельности в 1909 г. был образован Национальный комитет психической гигиены.
В Канаде, США, Англии, Японии, Австралии, Индии и многих других странах пациенты и их родственники удовлетворяют часть своих потребностей через многочисленные неправительственные – общественные организации потребителей помощи, в том числе национальные. Значительных успехов в объединении пациентов и их семей добилось, например, Всемирное товарищество по поддержке лиц, страдающих шизофренией (World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders).
В России до 1917 г. существовали общественные формы попечительства душевнобольных, к основным задачам которых относились привлечение населения к оказанию благотворительной помощи, обеспечение психиатрических учреждений средствами от пожертвований и др. Наибольшая активность развития таких форм помощи пришлась на период земской медицины, когда создавались ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для обездоленных, организовывались патронажные формы обслуживания душевнобольных.
В современной России деятельность общественных организаций потребителей психиатрической помощи активизировалась лишь в последние 10–15 лет, но уже к концу 90-х годов прошедшего столетия насчитывалось несколько десятков организаций, работающих в сфере психического здоровья. В 2001 г. была создана общероссийская общественная организация инвалидов по причине психических расстройств и их родственников «Новые возможности», основной целью которой является оказание практической помощи таким инвалидам, улучшение их положения в обществе. На сегодняшний день в рамках этой организации функционирует более 50 региональных отделений, членами которых являются, главным образом, пациенты и их родственники.
Анализ деятельности разных региональных общественных организаций, работающих в сфере психического здоровья, показал, что цели многих из них схожи – это интеграция в общество лиц с нарушениями психического здоровья посредством их социально-психологической и трудовой реабилитации, защита их прав и интересов, изменение образа психически больного человека в обществе, взаимная поддержка психически больных и их семей, помощь в кризисных ситуациях, предупреждение инвалидизации вследствие психического заболевания. Иными словами, деятельность общественных организаций направлена на то, чтобы повысить качество жизни психически больных и их родственников.
Общественные организации обеспечивают также возможность общения, обмена опытом, развития чувства сопричастности: родственники больных видят, что они не одиноки, что таких семей очень много.
Функциями общественных объединений являются:
· создание групп само- и взаимоподдержки;
· проведение групповой развивающей работы с пациентами разного возраста, досуговых программ;
· организация мастерских живописи, декоративно-прикладного искусства, театральных студий, летних лагерей отдыха;
· проведение обучающих семинаров для родственников, а также для специалистов, работающих с психически больными.
Во многих организациях разработаны интереснейшие методики, накоплен богатый опыт работы.
Зарубежный опыт показывает, что в ряде стран движение потребителей значительно повлияло на политику в области психического здоровья. В частности, возросла занятость людей с расстройствами психического здоровья в традиционной системе психиатрической помощи, а также в других социальных службах. Например, в Министерстве здравоохранения провинции Британская Колумбия (Канада) на должность директора по альтернативному лечению был назначен человек с психическим расстройством, который теперь может оказывать значительное влияние на политику в области психического здоровья и соответствующие службы.
Защита прав психически больных является важной задачей многих общественных организаций и в нашей стране. Известно, что в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусмотрена специальная статья – № 46 «Контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи». В самой этой статье закона и в комментарии к ней отмечена важность деятельности общественных объединений и для больных, и для психиатрических учреждений, определена обязанность администрации этих учреждений оказывать содействие представителям общественных организаций, предоставлять им необходимую информацию, отмечено право общественных организаций на обжалование в суде действий лиц, нарушивших права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи. Введено право представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения, создаваемых для контроля за качеством помощи психически больным, условиями их содержания, совершенствования форм работы психиатрических служб. Отмечена важность совместной деятельности общественных организаций и государственных психиатрических учреждений по привлечению внимания средств массовой информации, органов здравоохранения, правительственных кругов и общества в целом к современным проблемам психиатрии, изменению негативного образа психически больных и психиатрических учреждений.
По мере активизации движения потребителей помощи правозащитная функция должна получить развитие в плане лоббирования интересов психически больных и членов их семей среди законодателей, политиков, общественных деятелей, и работа с ними должна быть постоянной.
Другой аспект правозащитной деятельности общественных организаций потребителей помощи может быть связан с защитой самих психиатрических учреждений, когда им, например, грозит сокращение финансирования.
Мы видим ее в инициировании родственников и самих пациентов для создания общественных организаций или групп поддержки. Именно профессионалы могут сыграть важнейшую роль на этапе становления таких организаций.
В последующем профессионалы должны оказывать организации помощь в развитии деятельности – постоянно консультировать лидеров ее или групп поддержки по вопросам образования в области психиатрии, в том числе правовым аспектам.
Профессионалы могут также помочь в составлении стратегических планов организации. Крайне полезной помощью профессионалов общественным организациям потребителей может быть выпуск газет, буклетов, пособий для семей психически больных.
Таким образом, развитие общественного движения потребителей психиатрической помощи становится важным звеном в современной системе психиатрической помощи, способным удовлетворить многие потребности психически больных, их положение в обществе, снизить бремя болезни, улучшить качество жизни пациентов и членов их семей.
Деятельность общественной организации
Все авторы настоящего пособия являются членами общественной организации Центр социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье», которая получила юридический статус 6 июня 2002 г. Инициаторами ее создания являются сотрудники отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук и родители пациентов, страдающих психическими расстройствами.
В 1996 г. была открыта, фактически первая в Москве, социально-психологическая школа для поддержки семей психически больных, которая составила основу нашей будущей организации. Таким образом, официальной регистрации предшествовал шестилетний период деятельности, за который накоплен большой опыт работы в области психосоциальной реабилитации людей с психическими расстройствами и их родственников.
В настоящее время членами нашей организации являются не только профессионалы в области психического здоровья, но и люди, имеющие проблемы с психическим здоровьем, их родственники и друзья.
Общественное движение обращает внимание властей на наиболее актуальные проблемы, заставляет искать способы их решения. Участие в работе общественной организации способствует формированию активной гражданской позиции у пациентов с психическими заболеваниями и членов их семей, стимулирует к поиску путей улучшения своего положения в обществе.
Почему мы назвали свою организацию «Семья и психическое здоровье»?
Психическое здоровье имеет большое значение для благополучия отдельных людей, обществ и стран. Оно неразделимо с физическим здоровьем и оказывает огромное влияние на культурный, интеллектуальный, творческий, производственный и обороноспособный потенциал любой нации. Роль семьи в жизни человека, страдающего психическим расстройством, огромна. Семья раньше врача сталкивается с психической болезнью – в самой ранней стадии, и может способствовать или противодействовать ее раннему распознаванию и эффективному лечению.
Семья обеспечивает больному человеку уход и эмоциональную поддержку, чего зачастую не могут дать профессионалы.
Хорошие отношения между членами семьи – залог благоприятных условий для выздоровления, реабилитации и выполнения медицинских рекомендаций.
В семье каждый ее член подвержен влиянию со стороны других и сам в свою очередь влияет на них. Если в семье что-то не ладится, это может препятствовать ее нормальному функционированию. Поэтому одна из основных задач, которые мы ставим перед собой, – это социально-психологическая и информационная поддержка семьи, а также гармонизация семейных взаимоотношений.
Мы воспринимаем свою организацию как большую и дружную семью, каждый член которой готов заботиться о других и прийти на помощь тому, кто в ней нуждается. Поэтому членами нашей организации могут стать не только люди, у которых есть проблемы с психическим здоровьем, но и их семьи, друзья, а также врачи, педагоги и психологи, музыканты и художники. Наше понимание семьи не ограничивается ближайшим окружением больного – оно включает и тех, кому небезразлична судьба людей с проблемами психического здоровья.
Цель нашей организации – повышение качества жизни семей с проблемами психического здоровья посредством преодоления их социальной отчужденности, вовлечения в жизнь общества, формирования активной гражданской и жизненной позиции.
Основные направления деятельности организации
1. Социально-психологическая и информационная поддержка.
2. Психиатрическое просвещение.
3. Психосоциальная реабилитация.
4. Проведение программ по уменьшению социальной стигматизации и дискриминации людей с психическими расстройствами и членов их семей.
5. Участие в развитии общественного движения в психиатрии.
6. Выпуск научно-популярной литературы по проблемам психиатрии и психического здоровья.
7. Проведение конференций и семинаров по проблемам психического здоровья для профессионалов и потребителей психиатрической помощи.
В нашей организации проводятся следующие программы.
1. Для пациентов с проблемами психического здоровья:
· тренинги по развитию навыков общения. Цель – развитие и совершенствование навыков общения и уверенного поведения в повседневной жизни;
· образовательная программа по психиатрии. Цель – предоставление знаний в области психиатрии, обучение своевременному распознаванию болезненных проявлений и контролю за ними, осознание необходимости раннего обращения за помощью;
· тренинги социально-бытовых навыков. Цель – развитие навыков независимой жизни в обществе, в том числе самообслуживания, домоводства, навыков повседневной жизни;
· арт-терапия. Цель – развитие личности, активизация фантазии и творчества;
· групп-аналитическая психотерапия. Цель – развитие уверенности в себе, овладение навыками гармоничной жизни с другими людьми, повышение устойчивости к стрессу.
В Центре «Семья и психическое здоровье» работают изостудия, мастерская декоративно-прикладного искусства, музыкальная студия. Осуществляется лечебно-консультативная помощь с целью коррекции лечения.
Результаты комплексной работы с пациентами свидетельствуют о развитии личности, выработке адекватной стратегии совладания с болезнью, формировании ответственности за свое социальное поведение, восстановлении нарушенных социальных контактов и повышении социальной компетентности.
2. Для родственников пациентов:
· программа психиатрического просвещения. Цель – информационная поддержка, формирование партнерских отношений с медицинским персоналом. Предоставляются знания о психических заболеваниях и их лечении, проводится обсуждение особенностей общения с психически больным членом семьи, а также ознакомление с современной системой психиатрической, социальной и правовой помощи;
· групп-аналитическая психотерапия. Цель – развитие навыков решения семейных проблем, снижение стресса, связанного с наличием у члена семьи психического заболевания, выявление собственных потребностей, повышение удовлетворенности жизнью. Занятия проводятся опытными психотерапевтами и психологами;
· психологическое консультирование (индивидуальное и семейное). Цель – улучшение психологического состояния родственников, оказание им эмоциональной поддержки.
· досуговая программа. Цель – улучшение досуга, гармонизация семейных взаимоотношений. Регулярно проводятся праздничные концерты, тематические музыкальные вечера, которые по традиции заканчиваются семейным чаепитием. В подготовке и проведении программы активное участие принимают все члены организации.
· просветительская программа «Москвоведение по субботам». Цель – развитие личности, улучшение досуга и отдыха. В программу входит посещение музеев, выставочных залов, проведение экскурсий по Москве.
Завершая лекцию, посвященную вопросам психосоциальной реабилитации, следует еще раз подчеркнуть неоценимый вклад этого направления в восстановление психически больных людей, активизацию их гражданской и жизненной позиции, а также в улучшение качества жизни членов их семей.
Цит. «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда»: доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ, 2001.
/ bilety / все билеты по псих / 29
1. Принципы и этапы реабилитации психически больных в психиатрии и наркологии.
Реабилитация (лат. rehabilitatio - восстановление в правах) - система медицинских, психологических и социальных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.
Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного - семейного, трудового, общественного.
М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.
Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходимость использования системы разнообразных средств и мер - от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам больной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилитации самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим.
В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.
Первый этап - восстановительная терапия - осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психотерапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, различные виды социотерапии. От щадящего режима в остром периоде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, самодеятельность, участие в больничном самоуправлении).
Второй этап - реадаптация - начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности - обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии - адаптация больного к семье и семьи к больному.
Третий этап - реабилитация в собственном смысле слова - включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь.
Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.
2. Истерическое расстройство личности, варианты, декомпенсации, терапия, прогноз.
Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффективности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оцененным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.
Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибегают к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Внушаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.
Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуациям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей легко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афонии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых психических травм могут развиваться истерические психозы - сумеречные состояния сознания, псевдодеменция.
Формирование психопатий происходит в детском, подростковом, юношеском возрасте (до 20-25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23-25 годам, однако основные характерологические свойства, «ядро» личности определяются к 17-20-летнему возрасту.
Декомпенсация - заострение психопатических черт, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностями. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин - в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.
У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно истерической, часто возникает в период климакса
Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патологически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями («психопатические циклы»,
Лечение и реабилитация
Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддерживающей терапии. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином. Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа расстройства личности Но всегда начинают с индивидуальной психотерапии - преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи - обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.
Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склонность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).
3. Электросудорожная терапия, методика, показания, побочные эффекты и осложнения.
В прошлом шоковая терапия занимала ведущее положение в лечении психозов, особенно шизофрении. В настоящее время шоковые методы применяются ограниченно. Для проведения шоковой терапии необходимо наличие жизненных показаний или письменное согласие больного, а в случае его недееспособности - согласие родственников. У детей и подростков шоковая терапия не используется.
Механизмы действия шоковых методов во многом остаются неясными. Наиболее убедительны представления, в соответствии с которыми лечебный эффект шоковых методов обусловлен мобилизацией защитных механизмов, повышением сопротивляемости организма болезнетворному началу под влиянием мощных повторных биологических стрессовых воздействий в ходе сеансов электросудорожной или инсулинокоматознои терапии.
Эффективность шоковых методов весьма значительна. Ремиссии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем при психофармакотерапии. Считается, что в отличие от большинства психотропных средств, шоковые методы оказывают лечебное действие не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне. Ограниченное применение этих методов во многом связано с часто негативным отношением к ним больных и их родственников.
Электросудорожная терапия (ЭСТ). Сущность методики ЭСТ заключается в кратковременном воздействии на центральные мозговые структуры постоянного или переменного электрического тока, в результате которого возникает эпилептиформный припадок. Для каждого пациента подбираются напряжение электрического тока и его экспозиция, минимально достаточные для вызывания эпилептиформного припадка.
Используются различные модификации ЭСТ: с биполярным и униполярным наложением электродов электроконвульсатора, с применением миорелаксантов. Последний вариант более щада-щий (выключение сознания не сопровождается судорогами), но и менее действенный. Проводят от 4 до 12 сеансов ЭСТ, обычно через день
Показаниями к применению ЭСТ являются тяжелые и стойкие эндогенные депрессии, приступы онейроиднои кататонии, гипертоксической шизофрении, злокачественный нейролептический синдром, резистентность психических расстройств к психо-фармакотерап и и.
К возможным осложнениям ЭСТ относятся остановка дыхания, нарушения деятельности сердца, повреждения опорно-двигательного аппарата (костные переломы, трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие
Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорожная готовность, серьезная патология костно-суставной системы.
Кроме того, внимание медицинских практиков и исследователей было больше сосредоточено на разнообразии болезненных проявлений, чем на проявлениях здоровья
Этапы реабилитации психически больных"
Реабилитация (в прямом смысле слова)
Предупреждение формирования психического дефекта (инвали-дизации), явлений госпитализма, ликвидация или уменьшение этих явлений
Приспособление больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях
Восстановление индивидуальной и общественной ценности больного
Соотношение и объем биологической и психосоциальной помощи на разных этапах различен: если на первом этапе биологическое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое) играет большую роль, будучи интенсивным и курсовым, а другие методы социотерапии и особенно психотерапии являются дополнительными, то на последующих этапах роль психосоциальных воз-
действий становится ведущей.
Поддерживающая фармакотера пия - небольшие, но постоянные дозы психотропных препаратов, поддерживающие стабильное психическое состояние больного человека.
Биологическая реабилитация все более приобретает характер под держивающей фармакотерапии, или купирующей терапии, снимающей острые симптомы, время от времени продолжающие беспокоить больного. На этапе реадаптации происходит приспособление больного к условиям внешней среды. Здесь внимание обращается не только на формирование позитивно настроенного по отношению к больному окружения, но и постепенная активизация самого пациента, которая может осуществляться в развитии трудовых навыков, воспитании и обучении больного человека и его родственников. На завершающем этапе речь идет о достижении конечной цели - как можно более полной реабилитации, восстановлении социальной ценности пациентов, их возвращении к тому уровню отношений с окружающими людьми, который существовал до болезни. Оздоровление быта, возможное трудоустройство, налаживание контактов с людьми свидетельствуют о достижении этой стадии. Более того, человек становится реабилитированным в более широком сообществе, если правильно произведена нормали-
Кабанов М. М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - № 1. - С. 24.
заиия отношения к нему как к отдельному индивиду, что зависит от изменения общественного восприятия психической болезни и психически больных в целом.
6.2. Виды реабилитации при психических нарушениях
К настоящему времени возникло несколько типологий, пытающихся обобщить реабилитационные воздействия и определить приоритеты восстановительного процесса. В большинстве случаев, хотя и с разными акцентами, упоминаются медицинская, психологическая, социальная и профессиональная реабилитации. Естественно, что преимущество отдается тем видам реабилитации, которые соответствуют степени психического дефекта больного человека. Однако зачастую приоритетность зависит также от квалификации специалистов. Так, врачи и медицинские профессионалы склонны развивать методы медицинской реабилитации, психологи и психотерапевты привлекают внимание к психологической составляющей процесса восстановления, специалисты социальных профессий разрабатывают и углубляют формы социальной реабилитации, а трудотерапевты по-прежнему говорят о необходимости профессионального переобучения и т.д. Немалую роль в трансформации теоретических и прикладных основ реабилитации играют современные тенденции гуманизации и социоло-гизации психиатрического лечения.
Первоначальная типология, относящаяся к началу 1970-х гг., включала три вида реабилитации: медицинскую, профессиональную и социальную. При этом подчеркивалось значение медицин ской реабилитации и лечебно-восстановительных мероприятий, нацеленных на восстановление или компенсацию функций. Мероприятиями медицинской реабилитации признаются фармакотерапия, лечебная физкультура, диетическое питание, физиотерапия и массаж, санаторно-курортное лечение и другие обсуждавшиеся выше методы оздоровления. Не менее важная роль уделялась и профессиональной реабилитации, которая в советский период имела значительную идеологическую поддержку. Трудоте- рапевтические мероприятия проводились прежде всего в рамках стационарных учреждений, где создавались трудовые мастерские, которые вполне достойно оснащались соответствующим оборудованием - швейным, станочным. Практиковались тепличное хозяйство и огородничество, привлечение больных к хозяйственным работам. Предотвращение инвалидизации, сохранение остаточной трудоспособности, возвращение к трудовой деятельности считались основными задачами трудовой реабилитации.
Более широко профессиональная реабилитация определяется Через приобретение профессии или восстановление профессио-
нальной трудоспособности лиц, утративших в той или иной степени способность к труду, переобучение доступным профессиям, что способствует не только сохранению трудовых навыков в период лечения, но и ориентирует на возвращение профессионального статуса в обществе. Среди ее мероприятий - профессиональная ориентация, профессиональное образование, переобучение, трудовое устройство. Экономические условия переходного периода в России оказали разрушающее действие на систему трудовой терапии, однако сегодня зарождаются новые формы профессиональной реабилитации, например терапия занятостью (оккупа ционная терапия), которая выходит за пределы медицинских заведений и организуется в социально-реабилитационных центрах, обществах инвалидов, в клубах. Многие люди с нарушениями психического функционирования осваивают занятия, соответствующие их способностям: музыкальные, изобразительные, чтение, занятия прикладного характера (разнообразные народные промыслы, домоводство, кулинарию).
Усилия направляются не только на помощь больным в овладении навыками и на профориентацию, все более важным становится взаимодействие с сообществом, работодателями. Получает признание понятие защищенного трудоустройства психически больных и инвалидов, создаются специализированные мастерские по лозоплетению, ателье и другие предприятия. Роль специалистов, занимающихся профессиональной реабилитацией, заключается в посредничестве и защите трудовых прав больных людей, усилия общественных защитников направляются на приспособление рабочего места к их функциональным возможностям, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов, где условия труда и рабочий день могут быть облегчены. В процессе деятельности удовлетворяются разнообразные потребности людей. Кроме того, в трудовом процессе человек выражает и осуществляет себя самого, т. е. укрепляет свое психологическое здоровье. Поэтому профессиональная реабилитация имеет необходимое и самостоятельное значение. В последнее время появляются попытки растворить ее в социальной реабилитации. Это связано с тем, что для реализации задач профессионального восстановления все чаще становятся востребованными ресурсы сообщества.
Социальная реабилитация имеет ключевое значение, поскольку совпадает с основной целью системного процесса и обозначает восстановление или присоединение пациентов к внеболь-ничным социальным связям путем содействия их социальной коммуникации, самостоятельному образу жизни и самостоятельному проживанию, будничному и праздничному времяпровождению. Однако слишком общее понимание социальной реабилитации как восстановления социального статуса не проясняет конкретные методы и технологии, которые специалист
может применять на практике. Понятно, что социальным является все то, что окружает человека в обществе, а социальное окружение и его ресурсы являются главными агентами реабилитации индивида, причем определенный вклад вносят как микро-, так и макросоциум. Тем не менее мероприятия, в которых используется благоприятное воздействие социальной среды, должны быть соотнесены с частными трудностями больного.
Социальная реабилитация призвана решить проблемы социального функционирования, с которыми сталкивается психически больной человек. В действительности многие психические заболевания имеют тенденцию к хронизации, и хотя клиническая картина становится сглаженной, а острые рецидивы практически исключаются благодаря поддерживающим дозам современных нейролептиков, психические функции, особенно те, которые ответственны за социальное поведение, остаются нарушенными. Психическая неполноценность и высокий уровень социальной дезадаптации являются решающей причиной для установления инвалидности у лиц с психотическими нарушениями, умственной отсталостью, старческим слабоумием. По данным российских исследований, в общей структуре инвалидности инвалидность по психическому заболеванию занимает третье место и составляет около 10 %.
Существует множество определений инвалидности как ограничения возможностей, способностей, жизнедеятельности индивида, в том числе возникающих вследствие социальных и культурных барьеров. Относительно проблем психического здоровья можно выделить следующее определение. Ограничение жизнедеятель ности - полная или частичная утрата способности или возможности самостоятельно обеспечить потребности личной и социальной жизни в силу психических или умственных нарушений, а также воз никающих в связи с этим социальных барьеров.
Позиция специалиста, занимающегося реабилитацией, должна состоять в таком отношении к факторам социальной среды, при котором последние являются одновременно как ограничительными условиями, так и ресурсами. Только в этом случае появляется возможность рассмотреть подвиды социальной реабилитации как отвечающие на определенные потребности дезадаптированного в результате психической болезни человека.
Социальная реабилитация является обобщенным понятием, которое в свою очередь дифференцируется на сферы, соответствующие большинству проблемных зон больного человека: социально-бытовую, социально-средовую, социально-психологическую, социально-педагогическую, социально-трудовую, социально-правовую реабилитацию. Степень востребованности каждого реабилитационного ресурса различна в зависимости от степени психического дефекта и социальных проблем. Естественно, что
при значительных поражениях и выраженной инвалидизации основное внимание следует уделять организации быта больного, поддержанию его дееспособности. В то же время умеренная степень психических нарушений позволяет человеку адаптироваться к окружающей среде с большим успехом, вплоть до трудоустройства или возможности жить самостоятельно.
Традиционные реабилитационные мероприятия дополняются новыми направлениями. Трудоустройство, как было показано, по-прежнему является приоритетом, но в то же время современная действительность предъявляет крайне высокие требования к исполнению гражданских функций - оформлению документов в официальных инстанциях, получению пенсий и пособий, пользованию льготами, осуществлению коммунальных платежей, оформлению права собственности. Все эти процедуры зачастую очень сложны для больного человека, живущего самостоятельно. Поэтому возрастает роль социально-правовой и социально-экономической защиты, социальной помощи.
Подход к социальной реабилитации, как вмещающей в себя практически все возможные мероприятия, которые предлагает современное общество для компенсации ограничений жизнедеятельности больного человека, оправдан в том случае, когда реабилитация реализуется в рамках социальных служб. В работе с психически больными, которую проводят специалисты по социальной работе и другие немедицинские специалисты, социальная реабилитация считается ведущей. И действительно, цели социально-бытовой, социально-средовой, социально-правовой и остальных подвидов социальной реабилитации отражают стремление к повышению социальной компетентности и социальной ценности больного. При этом отчетливо акцентируется адаптационный компонент - приспособление к окружающей среде с помощью социальных ресурсов, по крайней мере, достигаемое на внешнем уровне, а психологические ограничения и возможности остаются второстепенными. Поэтому именно психологическая реаби литация призвана активизировать личность больного в процессе восстановления, способствовать возвращению самоуважения, принятия себя, утверждения своего личного статуса. При ее проведении внимание уделяется субъективным факторам, таким, как самопознание, самооценка, характерологические особенности, психологические трудности и внутриличностные конфликты, восприятие болезни. В данном случае проводником изменений выступает не столько социальная среда, сколько сохранные стороны и личностный потенциал человека с нарушенным психическим здоровьем.
6.3. Психосоциальная реабилитация
В настоящее время большинство реабилитационных программ имеют психосоциальную направленность, которая наиболее адекватно отражает цели восстановления личного и социального статуса. Наблюдается все большее доминирование психосоциальной составляющей в деятельности психиатрических учреждений, что соответствует характеру дефицитов психически больных. Практически все воздействия терапевтического и реабилитационного этапов осуществляются опосредованно через психику больного и его окружение. Поэтому оправданным является представление о психосоциальной реабилитации как вмещающей в себя многочисленные трудотерапевтические, социально-правовые, психотерапевтические и другие мероприятия. Технологически она находит применение в ясно структурированных модулях психообразования, тренингах социальных навыков, модулях независимого проживания, модулях организации занятости и других организованных формах.
Истоки активно развивающихся в России технологий психосоциальной реабилитации находятся в психосоциальной теории, которая в равной мере учитывает психодинамический и когнитивный принципы в психотерапии, а также теорию развития сообщества и системный подход в социальной работе. По этой концепции все не-биологические методы воздействия являются, по существу, психосоциальными, т.е. ориентированными наличность человека и на его окружение. В этом и заключается истинная комплексность подхода. Специализированные программы психосоциальной реабилитации имеют четкие организационные основы и базу реализации - стационарные и диспансерные учреждения психиатрического профиля. Вместе с тем отдельные ее элементы вполне могут быть реализованы и за пределами специализированных учреждений, например в центрах социального обслуживания, которые постепенно включают группы психических больных в свои реабилитационные программы. Опыт последних пяти лет показывает, что эта относительно новая для нашей страны концепция заслужила признание во многих регионах России благодаря надежным теоретическим основам, ориентированным на реальность. Согласно И.Я.Гурович, Я.А.Сторожаковой, пси хосоциальная реабилитация обозначает восстановление нарушенных или формирование новых когнитивных, мотивационных и эмоцио нальных ресурсов личности у психически больных с трудностями со циальной адаптации в целях интеграции их в общество.
Таким образом, акцент вновь делается на повышение адаптивности, однако решающими в процессе восстановления признаются личностные ресурсы, которые включают навыки самопознания, социального взаимодействия, решения проблем, совла-
дания с трудностями и многие другие. Действительно, в процессе болезни утрачиваются многие операциональные навыки и способности, от сложных, таких, как способность к ораторскому искусству, до простых, например навыков приготовления пищи, и элементарных - гигиены тела. Опыт человека, накопленный в течение жизни, также становится неактуальным, теряется в болезни. Страдают многие психические функции - память, внимание, мышление. Иногда могут наблюдаться атрофические явления, связанные с распадом психической деятельности, а исход болезни не всегда благоприятен. Поэтому необходимы технологии как можно более полного восстановления утраченного качества жизни, чтобы люди с психическими расстройствами могли если не излечиться полностью, то функционировать на максимально возможном для них уровне.
Психосоциальная реабилитация направлена на восстановление поврежденных способностей, вооружение больного человека необходимыми для существования в социальной среде навыками. Среди задач психосоциальной реабилитации - задействовать сохранные стороны личности больных и создать на этой основе достаточно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответственность за свое поведение. В связи с этим основным условием успешности реабилитации является привлечение больного человека к активному участию в процессе восстановления, поэтому его личность становится главным инструментом изменений. Это тем более важно, поскольку психосоциальная реабилитация предполагает прогрессивное улучшение социального функционирования, ведущее к самостоятельному и независимому жизнеобеспечению.
Предполагается, что психосоциальная реабилитация может проводиться в три стадии или этапа. Первый этап, который обсуждался в рамках интервенции, - это этап активных восстановительных воздействий, т.е. этап психосоциальной терапии. Фактически на этой стадии происходит интенсивное вмешательство с использованием множества психосоциальных индивидуальных и групповых методов, направленных на восстановление когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов индивида, а также на развитие навыков социальной адаптации. Психосоциальная терапия может начаться во время пребывания больного в стационаре или организована в рамках независимого проживания.
Второй этап- этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций. Задача практического освоения отвечает принципам тренинга - «освоил в безопасных условиях, попробуй в реальных обстоятельствах». В масштабе жизненных перемен речь идет о постепенном восстановлении самостоятельности и
» личной ответственности. Постепенное освоение обозначает генерализацию, т. е. обобщение и распространение восстанавливаемых навыков, умений и знаний на все сферы жизни с постоянным усложнением задач. Например, при возвращении навыков самостоятельного проживания при соответствующем развитии организационных форм снятие ограничений выглядит следующим образом: стационар длительного пребывания - реабилитационное отделение - временные места проживания (общежитие) - защищенные группы проживания - собственное жилье. Аналогично происходит восстановление трудового статуса: трудовая терапия в больничных условиях - предприятия для лиц с определенными нарушениями - защищенные рабочие места - работа, предоставляемая на общих основаниях.
Третий этап - этап закрепления и поддержки полного или частичного социального восстановления. На этой стадии психосоциальная реабилитация направлена на повторение достигнутого успеха и постоянное обращение к помощи всякий раз, когда возникает в ней необходимость, поскольку эффект большинства образовательных, тренинговых и других программ сохраняется лишь определенное время, а симптомы могут периодически обостряться. Кроме того, доказано, что изменения происходят вначале в относительно быстром темпе, но с течением времени ослабляются. В этом случае необходимо проводить психосоци альную поддержку.
Концепция психосоциальной реабилитации в качестве системы восстановления характеризуется определенными принципами.
Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат
на любом этапе оказания психиатрической помощи, вне острых
состояний, однако прогноз более благоприятен при более раннем
начале психосоциальной терапии. Для различных групп больных
определяют три направления психосоциальной работы. Первое
направление связано с работой с недавно заболевшими людьми,
т. е. предполагает вмешательство сразу после первого психотиче
ского эпизода. Второе направление развивается в целях вторичной
профилактики, предупреждения повторных обострений и регос-
питализаций. Частые госпитализации пациентов требуют привле
чения многих ресурсов и средств психиатрической помощи, по
этому возникает необходимость в разработке специальных восста
новительных программ для этой категории. Третье направление
связано с большим числом больных с длительным, иногда мно
голетним, пребыванием в стационарах. Такие пациенты условно
названы «оседающими», а главной реабилитационной задачей в
этих случаях выступает развитие навыков независимого прожива
ния в противоположность госпитальному.
Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с
определением временного периода для придания структуры и от-
ветственности процессу психосоциальной реабилитации. Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение конкретной цели и, во-вторых, ограничены во времени. В психосоциальной реабилитации этим условиям наиболее полно соответствует деление программ на отдельные модули: психообразовательный модуль, модуль развития навыков общения, модуль самостоятельного проживания, модуль организации занятости.
Выбор формы вмешательства для каждого больного должен
осуществляться в соответствии с особенностями психосоциальной
проблематики. Предполагается, что каждое психиатрическое учреж
дение в идеальном варианте должно располагать несколькими по
стоянно работающими и выполняющими разные задачи группами.
В случае если наблюдаются группы со смешанными проблемами,
необходимо сочетать различные по содержанию занятия, направ
ленные как на развитие общения, так и на повышение знаний о
болезни и формирование инструментальных навыков.
Последовательность психосоциальных воздействий осуще
ствляется с учетом все большего приближения к обычным жиз
ненным требованиям и достижению социальной компетентности.
Этапность реабилитационного процесса должна приводить к дос
тижению конечной цели - независимости и повышению соци
ального статуса психически больных. Вместе с тем учитывается
максимально возможный уровень восстановления для каждого
индивида, так, при высокой степени сохранности личности про
межуточные реабилитационные формы могут не использоваться,
При завершении каждого этапа или всей программы психо
социальной реабилитации следует обращать внимание на необхо
димость поддерживающих непрерывных или периодических пси
хосоциальных воздействий. Этот принцип подчеркивает роль пси
хосоциальной поддержки, ведения индивидуального случая и пат
ронирования людей с психическими расстройствами.
Эффективным примером психосоциальных реабилитационных технологий является модуль независимого проживания. Восстановление навыков самостоятельного проживания особенно важно для хронически больных, которые после длительного пребывания в стационарных учреждениях или проживая отдельно, испытывают сложности в выполнении повседневных действий по самообслуживанию, стирке и уборке, приготовлении пищи и других навыках самообеспечения. Поэтому в состав групп, участвующих в модулях независимого проживания, входят прежде всего больные с длительной госпитализацией и утратой или выраженным снижением навыков повседневной жизни и самообслуживания, а также социально дезадаптированные хронические больные в амбулаторных условиях, в особенности одиноко проживающие.
В прошлых статьях мы уже разобрались, что такое психические болезни, и как долго и мучительно человечество подбиралось к проблеме их лечения. Сейчас всё развивается довольно бурно - быстрее купируются психозы, более качественными становятся ремиссии, начало уделяться внимание реабилитации. Но ряд моментов всё ещё требует очень долгой и кропотливой работы, например социализация психически больных. Зачем же она нужна, эта пресловутая социализация? Для этого сначала поговорим о психологической индукции.
Влияние людей друг на друга
Все мы в той или иной мере внушаемы. Порой заимствуем чьи-то идеи либо взгляды, не задумываясь над ними. Чем авторитетнее и харизматичнее личность, которая близко к нам - тем интенсивнее будет влияние на наши мысли и убеждения. Это явление и называется психологической индукцией. Так или иначе оно присуще любой группе людей, количеством начиная с двух. Например, мы не раз слышали, что жена и муж, пожив вместе годы, «набираются» друг от друга привычек, повадок и даже закономерностей мышления. Точно так же это относится и к более широким группам населения. Особенности ментальных процессов передаются от человека к человеку, варьируется лишь интенсивность передачи.
Общаться с душевнобольными довольно тяжело. Они неспокойны, дисгармоничны и неожиданны, и это порой прилично сбивает нас с толку, ну а о людях, контактирующих с постоянно, и вовсе ходит масса анекдотов. Причина - опять же в психологической индукции. Но причина эта имеет и обратный эффект.
Представьте себе, что даже такое упорное в плане собственных заблуждений существо как душевнобольной, тоже может кем-то индуцироваться. То есть - социум может «заражать» таких пациентов «нормальностью» мышления. Нормальность взята в кавычки, потому что, как мы уже знаем, это весьма относительное понятие, но тем не менее, какой-то «стержень нормы» в обществе присутствует всегда. И чем более интегрирован душевнобольной в общество - тем более подвержен индукции со стороны нормальных, обычных людей. На этом принципе строятся все методики современной реабилитации психически больных.
Цель данной статьи - дать понятие о том, как нынче обстоят дела с оказанием медицинской помощи людям с психическими расстройствами, для правильного понимания ситуации. Это нужно, чтобы более глубоко вникнуть в проблемы психически больных и в дальнейшем знать, как надо с ними себя вести в бытовых ситуациях.
Стереотипы и предрассудки
Итак, у человека начались проблемы с психикой. Тут же появляется первый барьер стереотипов. К кому идти с этими проблемами? Ведь психиатр зачастую в нашем сознании является ужасным и страшным существом из анекдотов про сумасшедших, и поэтому пойти к нему - сказать себе прямым текстом «я сошёл с ума». Мало кто способен на подобный подвиг в самоосознании, поэтому люди ходят к терапевтам, неврологам или на худой конец к психоаналитикам, но только не к профильному специалисту. В результате без оказания надлежащей помощи болезнь прогрессирует, углубляется и появляются новые и проблемы. А если те люди, к которым обратился пациент, ещё и пытаются лечить то, что не умеют, то и вовсе может возникнуть весьма печальный ком следствий. Поэтому первое, с чем надо бороться - это снять напряжённость при появлении слова «психиатр». Если у кого-то из Ваших родных или близких наличествует повод к нему обратиться - постарайтесь мягко и тактично убрать лишнюю стыдливость, которая в этом случае однозначно вредит.
Госпитализация в стационар
Бывает ещё такой вариант. Психическое заболевание началось резко, перейдя сразу в неадекватное поведение, хотя, конечно же, резкость эта мнимая - патологические процессы шли давно, но проявились вместе в один день. Возникает вопрос о госпитализации. И вместе с данным вопросом целый ряд щекотливых моментов.
«Куда везти? В психиатрическую больницу? Да вы что, я своего сына в дурдом не отдам! Делайте что хотите, я заплачу, но только не в дурдом!» - примерно так обстоит картина в большинстве случаев.
Увы, подобные прискорбные заблуждения культивируются сплошь и рядом благодаря слабой информированности населения о реальном состоянии дел.
То, что мы в быту называем словом «дурдом» - это, не поверите, пережиток Средневековья, когда, как мы уже , приюты для душевнобольных были единственным официальным местом для их пребывания. Нынче дела обстоят немного иначе. В больнице оказывается помощь, целью пребывания больного в стационаре является достижение в кратчайший возможный срок ремиссии - того состояния, при котором душевнобольного можно вернуть к обычной жизни и полноценно интегрировать в социум. Как правило, длительность пребывания пациента в психбольнице не превышает одного месяца.
Социальная реабилитация
Для более эффективной интеграции в социум существуют реабилитационные центры, где, в зависимости от глубины проникновения патологического процесса и вызванных им последствий у конкретного пациента, есть три уровня реабилитации - полный возврат прежних профессиональных навыков, переквалификация на менее сложную деятельность или просто выработка минимальных навыков для самообслуживания.
Если же в силу различных обстоятельств либо не удаётся достичь ремиссии и больному нужно постоянное наблюдение, либо пациенту негде жить, то после выписки из стационара он идёт в психоневрологический интернат, который условно можно назвать аналогом средневекового «дурдома», потому что больные действительно там пребывают постоянно.
Как видим - госпитализация в стационар психбольницы далеко не является ни позором, ни свершившимся фактом какой-то там дальнейшей плохой судьбы. Если помощь будет оказана должным образом и пациент после выписки будет выполнять все рекомендации - то часто есть шансы не попасть в стационар больше никогда. И тут мы подходим к ещё одному, может и самому главному моменту.
Закономерности поведения душевнобольных после выписки из больницы
Увы, но даже когда больной пролечится, стереотипы общества не деваются никуда - клеймо есть клеймо. Тяжело признать даже перед самим собой, что ты лечился в психбольнице. А есть же ещё родственники, друзья, знакомые… Вот и невольно приходится десятой дорогой обходить места, где гнездятся психиатры, чтобы избежать какого-то там осуждения или презрения. Результат - больной не приходит для наблюдения за динамикой заболевания, не принимает рекомендованные после выписки препараты, игнорируя предписания врача. Естественно, в большинстве случаев из-за этого он вскоре попадает в стационар опять.
Ну и ещё много «подводных камней» - это и нежелание после больницы идти на реабилитацию, и, не будем греха таить, далеко не всегда должное внимание к реабилитационным центрам со стороны государства, и отпугивающий желающих помочь окружающих характер самой
1. Принципы и этапы реабилитации психически больных в психиатрии и наркологии.
Реабилитация (лат. rehabilitatio - восстановление в правах) - система медицинских, психологических и социальных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.
Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного - семейного, трудового, общественного.
М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.
Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходимость использования системы разнообразных средств и мер - от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам больной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилитации самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим.
В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.
Первый этап - восстановительная терапия - осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психотерапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, различные виды социотерапии. От щадящего режима в остром периоде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, самодеятельность, участие в больничном самоуправлении).
Второй этап - реадаптация - начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности - обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии - адаптация больного к семье и семьи к больному.
Третий этап - реабилитация в собственном смысле слова - включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь.
Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.
2. Истерическое расстройство личности, варианты, декомпенсации, терапия, прогноз.
Истерическая психопатия
Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффективности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оцененным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.
Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибегают к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Внушаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.
Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуациям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей легко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афонии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых психических травм могут развиваться истерические психозы - сумеречные состояния сознания, псевдодеменция.
Формирование психопатий происходит в детском, подростковом, юношеском возрасте (до 20-25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23-25 годам, однако основные характерологические свойства, «ядро» личности определяются к 17-20-летнему возрасту.
Декомпенсация - заострение психопатических черт, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностями. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин - в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.
У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно истерической, часто возникает в период климакса
Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патологически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями («психопатические циклы»,
Лечение и реабилитация
Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддерживающей терапии. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином. Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа расстройства личности Но всегда начинают с индивидуальной психотерапии - преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи - обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.
Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склонность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).
3. Электросудорожная терапия, методика, показания, побочные эффекты и осложнения.
В прошлом шоковая терапия занимала ведущее положение в лечении психозов, особенно шизофрении. В настоящее время шоковые методы применяются ограниченно. Для проведения шоковой терапии необходимо наличие жизненных показаний или письменное согласие больного, а в случае его недееспособности - согласие родственников. У детей и подростков шоковая терапия не используется.
Механизмы действия шоковых методов во многом остаются неясными. Наиболее убедительны представления, в соответствии с которыми лечебный эффект шоковых методов обусловлен мобилизацией защитных механизмов, повышением сопротивляемости организма болезнетворному началу под влиянием мощных повторных биологических стрессовых воздействий в ходе сеансов электросудорожной или инсулинокоматознои терапии.
Эффективность шоковых методов весьма значительна. Ремиссии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем при психофармакотерапии. Считается, что в отличие от большинства психотропных средств, шоковые методы оказывают лечебное действие не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне. Ограниченное применение этих методов во многом связано с часто негативным отношением к ним больных и их родственников.
Электросудорожная терапия (ЭСТ). Сущность методики ЭСТ заключается в кратковременном воздействии на центральные мозговые структуры постоянного или переменного электрического тока, в результате которого возникает эпилептиформный припадок. Для каждого пациента подбираются напряжение электрического тока и его экспозиция, минимально достаточные для вызывания эпилептиформного припадка.
Используются различные модификации ЭСТ: с биполярным и униполярным наложением электродов электроконвульсатора, с применением миорелаксантов. Последний вариант более щада-щий (выключение сознания не сопровождается судорогами), но и менее действенный. Проводят от 4 до 12 сеансов ЭСТ, обычно через день
Показаниями к применению ЭСТ являются тяжелые и стойкие эндогенные депрессии, приступы онейроиднои кататонии, гипертоксической шизофрении, злокачественный нейролептический синдром, резистентность психических расстройств к психо-фармакотерап и и.
К возможным осложнениям ЭСТ относятся остановка дыхания, нарушения деятельности сердца, повреждения опорно-двигательного аппарата (костные переломы, трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие
Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорожная готовность, серьезная патология костно-суставной системы.
События последних лет отчетливо продемонстрировали ценность усилий по реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами или хроническими неврологическими заболеваниями. И сейчас важнейшей задачей психиатрической реабилитации является совершенствование компетентности лиц с психиатрическими расстройствами.
Реабилитация направлена, прежде всего, на максимальное улучшение здоровья, а не на уменьшение проявлений болезни, т.е. на индукцию здоровья, а не просто на устранение симптоматики.
Польза психиатрической реабилитации
Польза психиатрической реабилитации для пользователей выражается в оптимизации поведения в необходимом для них окружении.
Создание терапевтического осознания не является главнейшей целью. Акцент делается больше на факторах реальной жизни, а не на внутрисихических процессах, на развитии способностей больного что-нибудь делать в конкретном окружении. Несмотря на наличие снижения общего, и социального функционирования больного, перед реабилитацией стоит цель помочь ему приспособиться к требованиям конкретного окружения. Психиатрическая реабилитация сосредотачивает внимание на восстановлении способности человека совершать определенные поступки в определенном окружении.
Психиатрическая реабилитация использует любые методы, эффективные в достижении поставленных целей.
Общеизвестная аксиома реабилитации гласит: минимизация проявлений или ликвидация болезни не приводит автоматически к росту функциональных возможностей. Другими словами, важно делать акцент на преодолении, а не на поражении, бороться за существенную адаптацию, а не сдаваться трудностям и печали нетрудоспособности.
Что является приоритетом в такой реабилитации
Центральное место в психиатрической реабилитации занимает повышение трудоспособности лиц с инвалидизирующими психическими расстройствами.
Восстановление трудоспособности является самой сутью реабилитации. Труд является центральным элементом и лежит в основе всех аспектов подхода. Работа, в особенности возможность, надеяться и получить оплачиваемую должность – это большая движущая и мобилизующая сила в жизни каждого человека. Адекватное трудоустройство бывшего пациента, сохранившего способность работать, является существенной частью процесса выздоровления.
Существенной составной частью процесса реабилитации является надежда .
Реабилитация ориентирована на будущее, и ее сегодняшние задачи основываются на воскресшей надежде и вере в будущее. Атмосфера учреждения психической реабилитации должна быть проникнута надеждой на будущее. Надежда на успехи пациента, какой бы ни была статистическая вероятность улучшения, является важным компонентом любого реабилитационного вмешательства. И, наоборот, отсутствие веры в улучшение делает исход психической реабилитации сомнительным.
Продуманное повышение зависимости пациента может привести, в конечном счете, к увеличению степени независимого его функционирования.
Традиционными местами проведения реабилитационных вмешательств являются специальные учреждения, где пациенты живут, обучаются, получают профессиональную помощь. Хотя следует признать опасность появления излишней зависимости, идеология психиатрической реабилитации выделяет разные виды зависимости. Зависимость от некоторых сотрудников и учреждений психиатрической службы становится естественным первым шагом реабилитации, и сама по себе не деструктивна.
Желательным является активное включение пользователей в процесс их реабилитации.
Вовлечение пациентов в процесс реабилитации – это их активное участие в нем (например, изложение их ценностей, жизненного опыта, чувств, мыслей и целей) на всех этапах реабилитации. В научной литературе часто отмечаются различия между пользователями в отношении целей и оценок реабилитации. Исследования также подтверждают, что оказание помощи и обучение затруднены при отсутствии вовлечения клиента или обучаемого в сам процесс. Психиатрическая реабилитация включает, наряду с взглядами специалистов, взгляды пациентов на фазы оценки и вмешательства.
Участие пользователей может также включать их вовлечение в планирование и оказание услуг другим пациентам.
Два основных типа вмешательств – это выработка умений и навыков больного и организация поддержки со стороны окружения.
Вмешательства по совершенствованию качеств индивида или его окружения – это проверенные временем два центральных элемента реабилитации – как физической, так и психиатрической. Изменение качеств пациента обычно включает обучение его определенным навыкам и умениям, необходимым для более эффективного функционирования в привычном для него окружении. Меры по совершенствованию окружения обычно предусматривают такие изменения, чтобы человек мог реализовать свои нужды и навыки.
Продолжительное медикаментозное лечение часто является необходимым, но редко оказывается достаточным компонентом реабилитационного вмешательства.
В течение нескольких последних десятилетий фармакологические препараты получал почти каждый больной, нуждавшийся в продолжительном лечении психических расстройств. Многие пользователи не нуждаются в нейролептиках либо потому, что и с лечением и без него они функционируют одинаково, либо потому, что активные реабилитационные программы снижают необходимость в медикаментах.
Медикаментозная терапия может рассматриваться как часто необходимый, но редко достаточный элемент реабилитации. С точки зрения реабилитации, лекарственная терапия является полезным вмешательством, но процесс восстановления редко может этим ограничится.
Лекарства не содействуют развитию умений, силы, а так же поддержке окружения, необходимых для того, чтобы жить, учиться, общаться и работать в обществе. Эффект психофармакологического лечения на поведенческие симптомы можно рассматривать как подготовку пациента к реабилитации. Реабилитационное вмешательство можно представить как способствующее отмене психотропных препаратов. То есть после того как лекарства подготовили пациента к реабилитации, успешное реабилитационное вмешательство может способствовать сокращению медикаментозного лечения.
По своей сути процесс психиатрической реабилитации призван помочь лицам с психическими расстройствами определить жизненные цели, уяснить, что они должны сделать, чтобы достичь этих целей, планировать свои действия и затем развивать необходимые для достижения целей навыки и ресурсы. Каждый специалист и каждая программа психиатрической реабилитации вовлекают пользователей в некоторые или во все эти процессы. В условиях клуба или больницы, дневного стационара или поддерживаемого трудоустройства, жилого микрорайона или учебного заведения применение технологии всегда будет способствовать прессу психиатрической реабилитации и поможет оценить ее влияние на пользователя.