ГЛАВА 4 РЕХИДРАТАЦИЯ, ЗАМЕНЯНЕ НА ТЕЧНОСТИ И КРЪВОПРЕЛИВАНЕ

ГЛАВА 4 РЕХИДРАТАЦИЯ, ЗАМЕНЯНЕ НА ТЕЧНОСТИ И КРЪВОПРЕЛИВАНЕ

Матиас Еберхард, Торстен Майер

Торстен Майер

4.1. Инфузионна терапия

4.1.1. Физиология и патофизиология на баланса на течности в организма

Физиологична основа

Делът на водата в общото телесно тегло на човек е приблизително 60% при възрастни и варира в зависимост от възрастта, пола и затлъстяването (Фигура 4-l).

2 / 3 от цялата телесна вода е във вътреклетъчното пространство, а 1 / 3 е в извънклетъчното пространство (виж Фиг. 4-1).

Задържането на течност в съдовото легло се улеснява от колоидно-осмотичното налягане (в нормална плазма - 24-28 mm Hg) на плазмените протеини, 80% от които се дължат на албумин (Таблица 4-1).

Осмоларитет на плазмата при нормално нивокръвна плазмена глюкоза и урея = (Na + +K +)x2. Нормата е 285-295 mOsm/l.

Нервната и хуморалната система (ренинангиотензин-алдостеронова система), ADH, предсърдният натриуретичен фактор, еритропоетинът и симпатоадреналната система участват в поддържането на постоянен обем течност и концентрация на електролити.

Таблица 4-1. Общ кръвен обем

Ориз. 4-1. Разпределение на водата (60% от телесното тегло) в отделни отделения.

Дехидратация

Изотонична дехидратация

Липса на течност в извънклетъчното пространство

Етиология:повръщане, диария, чревна непроходимост, фистули,

дренажи, сонди, перитонит, диуретици, полиурия, изгаряния,

загуба на кръв

Клинични проявления: умора, апатия, кома, олигурия, намален тургор на кожата, кръвно налягане, тахикардия.

Диагностика:Na+ - 135-145 mmol/l, плазмен осмоларитет - 270-290 mOsm/l, хематокритТ.

Лечение:прилагане на балансирани разтвори на електролити в обем 1,5-2,4 l/m2 телесна повърхност на ден.

Хипертонична дехидратация

Липса на течност във вътре- и извънклетъчното пространство Етиология:недостатъчен прием на течности, загуба на хипотонична течност поради диария, прекомерно изпотяване, осмотична диуреза (плазмена глюкоза Т, урея Т), диабетТип II.

Клинични проявления: апатия, конвулсии, кома (дехидратация на мозъчни клетки), намален тургор на кожата, нарушено преглъщане, жажда, олигурия.

Диагностика:Na+ >145 mmol/l, плазмен осмоларитет >290 mOsm/l, хематокрит T.

Лечение:приложение на 5% разтвор на глюкоза* с чиста вода; концентрацията на Na + трябва да се намалява бавно, със скорост около 0,5 mmol/(lh).

Хипотонична дехидратация

Дефицит на натрий

Етиология:допускане чиста водаза компенсиране на изпотяване и загуби през стомашно-чревния тракт; загуба на електролити по време на осмотична диуреза (глюкоза в кръвната плазма T, урея T), надбъбречна недостатъчност, полиурия, продължителна употреба на диуретици, нараняване на главата.

Клинични проявления: апатия, конвулсии, кома, шок (подуване на мозъчни клетки), намален тургор на кожата, хипотония, тахикардия, олигурия.

Диагностика:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит Т.

Лечение:балансирано приложение на 0,9% разтвор на натриев хлорид

Na + дефицит = (Na + дължимо - Na + действително x 0,2 x телесно тегло (kg).

Внимание:при бързо компенсиране на натриевия дефицит съществува риск от дисфункция на мозъчния ствол [максимална скорост на инжектиране 0,5 mmol/(lch)].Свръххидратация

Изотонична хиперхидратация

Излишна течност в извънклетъчното пространство

Етиология:прекомерен прием на електролитни разтвори, сърдечна, бъбречна, чернодробна недостатъчност, хипопротеинемия.

Клинични проявления: подуване, излив, наддаване на тегло.

Диагностика:основно задържане на натрий, плазмен осмоларитет 270-290 mOsm/l, хематокрит ↓

Лечение:диуретици, хемофилтрация, диализа, ограничаване на течностите.

Хипертонична свръххидратация

Излишък на натрий

Етиология:Болест на Кон, болест на Кушинг, прием на глюкокортикоиди, прекомерен прием на разтвори, съдържащи натрий.

Клинични проявления: безпокойство, конвулсии, кома (дехидратация на мозъчни клетки), хипертермия, оток.

Диагностика:Na + >145 mmol/l, плазмен осмоларитет >290 mOsm/l, хематокрит i.

Лечение:прилагане на 5% разтвор на глюкоза; концентрацията на Na + трябва да се намалява бавно, със скорост около 0,5 mmol/(l x h); диуретици, хемофилтрация, диализа.

Хипотонична свръххидратация

Излишна течност

Етиология:прекомерен прием на вода в тялото, хиперсекреция на антидиуретичен хормон или ADH (паранеопластичен синдром, нараняване на главата, ефект на фармакологични лекарства), трансуретрална резекция на простатната жлеза, хистероскопски интервенции, сърдечна, чернодробна недостатъчност.

Клинични проявления: апатия, конвулсии, кома, шок (подуване на мозъчните клетки), повръщане, гадене, кръвно налягане T, оток.

Диагностика:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит ↓.

Лечение:диуретици, хемодиализа, хемофилтрация, 5,85% разтвор на натриев хлорид - заместване на концентрация на натрий до 130 mmol/l.

4.1.2. Пред- и интраоперативен баланс на течности в организма

Предоперативен дефицит

Причини:дефицит на течности поради гладуване от храна, патологична загуба на течности (например при треска, повръщане, диария, чревна обструкция, панкреатит, шок).

Лечение:компенсиране на дефицита чрез увеличаване на обема на инфузията 3-4 пъти.

Наблюдение:За по-добра оценка на дефицита на течности при критично болни пациенти се използва разширено наблюдение дори преди пристигането на анестезията (измерване на кръвното налягане, налягането на заклинване на белодробната артерия и централното венозно налягане).Вазодилатация поради употребата на наркотични вещества и анестезия

Причини:симпатиколитичен ефект на лекарствата.

Лечение

Преди започване на анестезия, по време на която може да бъде засегнат гръбначният мозък (→ симпатиколитичен ефект), се провежда достатъчен обем инфузионна терапия (например епидурална анестезия в акушерството).

Ефектът на вазодилататорите и сърдечните депресанти за анестезия се компенсира чрез заместване на обема на течността (със скорост от приблизително 5-7 ml / kg кристалоиди до момента на поставяне на пациента под анестезия).

Пациенти с коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност и атеросклероза трябва да компенсират обемния дефицит преди започване на анестезия (реакцията на сърдечно-съдовата система може да бъде много изразена).Интраоперативна загуба на обем

Причини:загуба на течност като кръв, асцитна течност, плеврален излив, стомашно-чревни течности, урина, пот (в зависимост

от температурата), загуба на течност по време на механична вентилация.

Лечение:инфузионната терапия по време на операция зависи от обема на интервенцията и трябва да бъде балансирана (Таблица 4-2). ! Всяка загуба на течност трябва да се регистрира от анестезиолога и да се компенсира. (Не трябва да забравяме загубите от хирургически завивки и на пода на операционната!) Пациентът може да понесе добре загубата на кръв, ако кръвният обем се поддържа на постоянно ниво. При нормоволемия и запазени сърдечни резерви е допустимо съдържание на Hb 7,5 g/l (мониториране: S v O 2, тест ленти).Секвестиране на течност в „третото пространство“

В случай на увреждане на тъканите поради обширни наранявания, изгаряния и голям обем операция (коремна хирургия), секвестрацията на течност в „третото пространство“ (системна възпалителна реакция) леко се увеличава.

4.1.3. Следоперативна флуидна терапия Диагностика

Точно снемане на анамнеза: неврологични нарушения (безпокойство, сънливост, кома, гърчове), жажда, лекарства (напр. диуретици, инсулин, глюкокортикоиди, бета-блокери), заболявания (бъбречна, сърдечна недостатъчност, захарен диабет, чернодробна недостатъчност), ендокринни нарушения (надбъбречна недостатъчност, недостатъчност на предната хипофизна жлеза).

Симптоми

Недостиг на течности, например, сухи лигавици, повръщане, диария, силно изпотяване, упорити кожни гънки, неврологични разстройства.

Излишна течност, например, оток, повишен приток на кръв към югуларните вени, звучни хрипове над белите дробове, асцит, неврологични симптоми.

Хемодинамични параметри: промяна в сърдечната честота, кръвно налягане, шоков индекс >1, крива на кръвното налягане („вариабилност на систолното налягане“, „люлеене“, Фиг. 4-2), централно венозно налягане, налягане на вклиняване на белодробната артерия, секреция на урина.

Ориз. 4-2. „Променливостта на систолното налягане“ отразява разликата между максималното и минималното систолично налягане по време на един цикъл на механична вентилация. Увеличаването на "променливостта на систоличното налягане" може да показва повишена хиповолемия.

Лабораторни данни: концентрация на електролити, албумин, общ протеин, урея, креатинин, плазмена глюкоза, хематокрит, газов състав на кръвта, осмоларитет на урината и плазмата.Изисквания за течности по време на операция

Адекватната ресусцитация с течности е основа за поддържане на адекватна перфузия на органи. Уравнението на Fick отразява стойността на MOC за доставка на кислород. Загуба/дефицит на течности, вазодилатация и сърдечна супресия от лекарства намаляват сърдечния дебит и намаляват доставката на кислород към тъканите.

Уравнението на Фик:

Консумация на кислород (VO 2)= SI x (Hb x 13) χ (S a O 2 - S V O 2). SI = BOS: телесна повърхност.

Изчисляване на обема на интраоперативната инфузия

Обем, необходим за поддържане на перфузията:

+ компенсиране на предоперативен дефицит;

+ компенсация за вазодилатация, свързана с приложението на лекарството;

+ компенсиране на загубите на течности;

+ обезщетение за секвестиране в “третото пространство”.

Обем, необходим за поддържане на тъканната перфузия

Можете да изчислите по правилото 4-2-1: за първите 10 кг телесно тегло - 4 мл, за вторите 10 кг - 2 мл, за всеки следващ килограм - 1 мл течност. По този начин пациент с тегло 70 kg се нуждае от 110 ml течност на час (виж Таблица 4-2).

При пациенти със сърдечна недостатъчност или на хемодиализа твърде бързото компенсиране на дефицита на течности може да доведе до белодробен оток.

Децата са много чувствителни към загуба на течности: въздържанието от прием на течности за 24 часа при деца и кърмачета може да доведе до намаляване на телесното тегло с 10% (последици: хемодинамична нестабилност, ацидоза, бъбречна недостатъчност, вижте 10.4.6) (Таблица 4- 3 ).

Интраоперативно управление

При оперативни интервенции с очаквана голяма загуба на течности или с продължителност над 3 часа е необходимо поставянето на уринарен катетър. Адекватното отделяне на урина [(ml/(kg x h)] със здрави бъбреци е най-добрият показател за адекватна флуидна терапия.

Лечение на остра кръвозагуба (етапна схема)

Изчисляване на очакваната загуба на кръв с помощта на формулата за хематокрит

Очаквана загуба на кръв= [(Хематокрит (вярно)- Хематокрит (цел) : Хематокрит (среден)]х общ кръвен обем.

Хематокрит (среден)= Хематокрит (истински)+ Хематокрит (цел): 2 (вижте Таблица 4.1).

Загуба на кръв<30% (<1000 мл) компенсируют при помощи коллоидных кровезамещающих жидкостей с дополнительным введением кристаллоидных растворов.

Загуба на bcc >40% (<2500 мл) требует в зависимости от клинической картины дополнительной трансфузии эритроцитарной массы (Hb <9 г/дл).

Загуба на течност >70% (<4500 мл): дополнительно необходимо возмещение посредством вливания свежезамороженной плазмы.

Загуба на течност >80% (>4500 ml): трябва да се предпише инфузия на тромбоцити.

Неправилната оценка на интраоперативния баланс на течности може да има фатални последици при лечението на тахикардия: например, приемането на β-блокери или антиаритмични лекарства в условия на хиповолемия може да доведе до развитие на остра сърдечна недостатъчност.

4.1.4. Инфузионни разтвори

Кристалоидни разтвори

По осмоларност: изотоничен (270-310 mOsm/kg), хипертоничен (>300 mOsm/kg), хипотоничен (<280 мосм/кг).

По електролитно съдържание: пълен (120-160 mmol/l катиони), 2/3 (90-120 mmol/l катиони), 1/2 (60-90 mmol/l катиони), 1/3 (<60 ммоль/л катионов) растворы.

Показания:дехидратация, първоначално заместване на обема, разреждане на лекарства, предотвратяване на тромбоза на венозни катетри (Таблица 4-4).

За заместване на течност с кристалоиди е необходимо да се приложи обем 3-4 пъти по-голям от реалната кръвозагуба. В рамките на няколко минути инжектираната течност се разпределя равномерно между вътресъдовото и междуклетъчното пространство. Физиологичен разтвор (0,9% разтвор на натриев хлорид)Изотоничен спрямо плазмата, съдържа 154 mmol/l Na + и 154 mmol/l Cl - (не отговаря на физиологичната концентрация в плазмата).

Показания:хипонатриемия, хипо-, изо-, хипертонична дехидратация, хипохлоремия (с продължителна загуба на стомашен сок, при деца с пилороспазъм); също се предписва на пациенти с риск от хиперкалиемия (напр. краен стадий на бъбречна недостатъчност, изгаряне).

Противопоказания: изотонична свръххидратация; когато се прилага само голям обем физиологичен разтвор, съществува риск от развитие на хиперхлоремична ацидоза.

Решение на Рингер*

Решението е физиологично; В сравнение с 0,9% разтвор на натриев хлорид, той съдържа по-малко Na+, докато K+ и Ca 2+ присъстват допълнително. Катиони: Na+ - 130 mmol/l, K+ - 4 mmol/l, Ca 2+ - 6 mmol/l; аниони: Cl - -109 mmol/l, лактат - 28 mmol/l (по състав разтворът на Рингер * е по-физиологичен от 0,9% разтвор на натриев хлорид). Не смесвайте разтвор на Рингер * с фосфати. Механизъм на действие:слабо регулирани качества. Показания:загуба на извънклетъчна течност, първоначално заместване на обема, хипо-, изо-, хипертонична дехидратация, лека хипохлоремична алкалоза.

Странични ефекти: в случай на предозиране се развива хиперволемия със сърдечна недостатъчност, белодробен оток и хиперкалиемия при бъбречна недостатъчност.

Когато чернодробната функция е запазена, лактатът се превръща в бикарбонат. При прилагане на големи количества или при продължителна употреба разтворът на Рингер * трябва да се редува с 0,9% разтвор на натриев хлорид. Предписвайте с повишено внимание при чернодробна недостатъчност (възможна е лактатна ацидоза). 5% разтвор на глюкоза*

1000 ml разтвор съдържа 50 mg глюкоза; разтворът е хипотоничен и не съдържа електролити.

Механизъм на действие: По време на процеса на метаболизъм се образува "чиста" вода.

Показания:парентерално хранене (ниско съдържание на калории), загуба на вода (хипертонична дехидратация), хипертонична свръххидратация, хипогликемия.

Противопоказания: загуба на изотонична течност.

Странични ефекти: поради въвеждането на голямо количество разтвор, концентрацията на Na + в плазмата и опасността от хипотонична свръххидратация и образуване на оток намалява.

Колоидни разтвори

Хомоложни или чужди колоидни разтвори, които не съдържат образувани елементи, повишават колоидно-осмотичното налягане на плазмата и по този начин задържат течност в съдовото легло ("плазмен разширител")или имат същите колоидно-осмотични свойства като плазмата (плазмозаместители). Тези разтвори обикновено имат точно определено молекулно тегло, не са способни на свободна дифузия през мембраните и не проникват през гломерулната мембрана.

Естествени плазмени заместители: например човешки албумин.

Изкуствени разширители на плазмата: например производни на нишесте, желатин.

Предимства пред кръвните продукти: възможност за неограничено производство, липса на риск от инфекция (предвид текущото ниво на познания), ниска цена, дълъг срок на годност.

Недостатъци в сравнение с кръвните продукти: опасност от ана-

филаксия, кумулация, отрицателен ефект върху коагулацията на кръвта.

Идеалният разтвор за заместване на колоидна плазма трябва:

подобряване на хемодинамичното състояние, причинено от хиповолемия, особено в микроваскулатурата;

поддържат хомоложни регулаторни механизми;

остават в съдовото легло, докато настъпи хемодинамично стабилизиране;

намаляване и премахване на свръххидратацията;

да не са алергични.

Човешки албумин (5, 20% разтвор)

Албумините представляват значителна част от протеиновата фракция на плазмата и влияят на резерва от аминокиселини, транспорта на лекарства, буферния капацитет и онкотичното налягане.

Разтворите съдържат относително високо съдържание на натрий (130-160 mmol/l) и калий (<2,5 ммоль/л).

Фармакокинетика: Продължителността на действие (силно зависима от клиничната картина) обикновено е до 16 часа, при хипоалбуминемия (болест на изгаряния, перитонит) е много по-кратка (3-4 часа). Обемният ефект на 5% разтвор на човешки албумин съответства на 70%.

Показания:хиповолемичен шок, за лечението на който няма достатъчно кристалоидни и синтетични колоидни разтвори или е достигната максималната доза от синтетични колоидни разтвори, което прави невъзможно тяхното по-нататъшно приложение.

5% разтвор на човешки албумин: загуба на протеини от съдовото легло с едновременен дефицит на обем течност.

20% разтвор на човешки албумин: изразена хипоалбуминемия, хиперонкотична терапия.

Чернодробни заболявания с нарушена синтеза на албумин, нефротичен синдром, заместителна терапия за плазмено отделяне, намалена концентрация на албумин при ЧМТ, белтъчно заместване при изгаряне.

Дозов режим: в зависимост от клиничната картина. Странични ефекти:алергичните реакции са редки, няма риск от инфекция, но прилагането на лекарството трябва да бъде внимателно документирано (закон за кръвопреливане 7/98), тъй като албуминът се произвежда от кръв и остава известен риск от инфекция с приони.

Индикациите трябва да бъдат строго установени поради високата цена (не се отнася за лекарства от първа линия за възстановяване на обема).

При чернодробни заболявания и нефротичен синдром не трябва да се постига нормална концентрация на серумен албумин (достатъчно е тя да бъде над 20 g/l).

Прилагането на разтвор на човешки албумин не намалява смъртността при пациенти с повишена пропускливост на капилярната стена, по-специално при остра белодробна недостатъчност (остро белодробно увреждане, синдром на респираторен дистрес при възрастни), но повишава риска от интерстициален оток.

Човешкият албумин, като разтвор, който замества обема чрез разреждане на кръвта, намалява концентрацията на коагулационните фактори и хемоглобина.

Хидроксиетил нишесте

Синтетичен колоид. В търговската мрежа се предлагат различни разтвори (вижте таблица 4-4), които се различават по степента на хидроксиетилиране и молекулното тегло. Концентрация на натрий - 154 mmol/l.

Таблица 4-4. Дози, влияние върху обема и продължителността на действие на кръвозаместителите

Лекарство	Максимална доза ml/(kg x ден)	Максимално влияние върху обема,%	Ефективна продължителност на действие, h
3% разтвор на желатин	Не
10% хидроксиетил нишесте 200:0,5
6% хидроксиетил нишесте 200:0,62
6% хидроксиетил нишесте 200:0,5
6% хидроксиетил нишесте 130:0.4
6% хидроксиетил нишесте 70:0,5
10% разтвор на декстран 40*
6% разтвор на декстран 60*
Човешки албумин 5%	Не
Решение на Рингер*	Не

Фармакокинетика: се разрушава от амилазата. Временно се натрупва в ретикулоендотелната система и се екскретира от бъбреците.

Показания:хиповолемия, хиповолемичен шок, нарушения на централното и периферното кръвообращение (→ хемодилуция → намаляване на вискозитета на кръвта и агрегация на еритроцитите с нискомолекулни лекарства), остра нормоволемична хемодилуция.

Дозов режим: 20, 33 или 66 ml/kg (10, 6 и 3% разтвор на хидроксиетил нишесте) отговарят на 1,5-2,0 g/kg, при шок дозировката зависи от клиничната картина. (Внимание:кръвосъсирване!) Дозата се намалява при бъбречна недостатъчност.

Странични ефекти: анафилактоидни реакции (най-редките сред всички колоидни разтвори), сърбеж (лечение: 0,05% маз с капсаицин* локално или налтрексон перорално 50 mg/ден еднократно; антихистамините не са ефективни), хиперамилаземия, инхибиране на синтеза на албумин, натоварване с натрий, промени в съсирване на кръвта (възможно удължаване на APTT, ефект върху агрегацията на тромбоцитите, например, когато дезмопресин се прилага на фона на кървене заедно с хидроксиетил нишесте), намалено освобождаване на медиатори по време на нараняване, синдром на системен отговор към възпаление и сепсис (намален оток на тъканите и белите дробове).

Не може да се използва за интраоперативно обемно заместване по време на бъбречна трансплантация или бъбречна недостатъчност. Трябва да използвате други решения.

При прилагане на хидроксиетил нишесте е необходимо да се следи едновременното изтичане на течност.

Повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), амилаза и плазмен холестерол.

Поради малкия брой странични ефекти, за лечение се предпочитат лекарства с ниско и средно молекулно тегло (например хидроксиетил нишесте 70:0,5; 130:0,5; 200:0,5).

10% разтвор на декстран 40*, 6% разтвор на декстран 60 и 70*

Полизахарид с високо молекулно тегло, числото (x1000) след името отразява молекулното тегло.

Механизъм на действие: колоидно вещество, способно да задържа течност в съдовото легло (хиперонкотично). Първоначалната ефективност на увеличаване на обема е приблизително 120% (6% разтвор на декстран 60-70 *) и 175% (10% разтвор на декстран 40 *).

Фармакокинетика: продължителността на действие зависи от молекулното тегло: 10% разтвор на декстран 40 * - 3-4 часа, 6% разтвор на декстран 60-70 - 4-6 часа Екскретира се от бъбреците (≤50 хиляди), малка част - ензимно (декстраназа) и през стомашно-чревния тракт.

Показания:варират в зависимост от молекулното тегло.

10% разтвор на декстран 40: лечение и профилактика на нарушения на микроциркулацията, профилактика на тромбоза, обемно заместване, загуба на слуха, периферни и централни нарушения на кръвообращението.

6% разтвор на декстран 60 и 75: лечение и профилактика на хиповолемичен шок, остра нормоволемична хемодилуция.

Дозов режим: не повече от 1,5 g/kg телесно тегло на ден. Странични ефекти:анафилактични и анафилактоидни реакции; опасност от остро обемно претоварване; нефротоксичност; склонност към кървене, особено след прилагане на голямо количество нискомолекулни декстрани („обвиващи“ червени кръвни клетки и тромбоцити). От всички изкуствени колоиди той има най-силен ефект върху кръвосъсирването. Може да повлияе на резултатите от лабораторните тестове (глюкоза, ESR, мастни киселини, холестерол, фруктоза, специфично тегло на урината).

За избягване на анафилактични и анафилактоидни реакции се препоръчва предварително приложение на моновалентен хаптен-декстран (промит?) в доза 3 g/l декстран (20 ml). Но дори и това не гарантира пълна защита. През последните години показанията са значително намалени поради застрашаващите странични ефекти и липсата на терапевтични предимства пред другите колоидни разтвори. Кръвни заместители на базата на желатин

Полипептид с мрежеста структура, от говежди колаген. Молекулно тегло 35; концентрация 3,0-5,5%, концентрация на натрий 145 mmol/l.

Фармакокинетика: продължителност на действие 1,5 часа; се екскретира главно през бъбреците, малка част - ензимно и през стомашно-чревния тракт.

Механизъм на действие: колоиден изоволемичен разтвор. Показания:хиповолемия (шок), компенсация за потискане на симпатиковата нервна система (например при спинална и епидурална

анестезия), остра нормоволемична хемодилуция.

Дозов режим: в доза, достатъчна за компенсиране на липсата на обем (1,5-2 пъти обема на загубата на течност); Няма максимална доза, тъй като лекарството има малък ефект върху съсирването на кръвта.

Странични ефекти: анафилактоидни реакции, освобождаване на хистамин, намален синтез на албумин, повишена диуреза, натоварване с натрий.

Лекарствени взаимодействия: сърдечни гликозиди (повишено действие поради високи концентрации на калций).

След първоначално компенсиране на липсата на обем, желатинът е по-добре да се замени с други лекарства (продължителността на циркулацията му в кръвта е по-кратка от тази на другите колоиди).

Предимството на инфузионните разтвори на базата на желатин е, че те имат много малък ефект върху съсирването на кръвта и липсата на нефротоксичност (бързо отделяне от бъбреците).

Матиас Еберхард

4.2. Преливане на кръв и нейните компоненти

4.2.1. Средства за кръвопреливане

Таблица 4-5. Свойства и показания за използване на различни кръвопреливания

сряда

Лекарство	Описание	Показания
Афереза, маса на червените кръвни клетки с изчерпване на левкоцитите	Еритроцити, утаени чрез центрофугиране, с хематокрит приблизително 70%, обем приблизително 250 ml; съхранявайте при температура 4?2 ° C, срок на годност според инструкциите на производителя. Използвайки специални методи за филтриране по време на приготвянето, броят на левкоцитите и тромбоцитите се намалява с 99%. Лекарството се счита за безопасно срещу цитомегаловирусна инфекция, ако няма цитомегаловирус-отрицателни червени кръвни клетки	Рутинни трансфузии при остра и хронична кръвозагуба, постхеморагична анемия; води до повишаване на концентрацията на хемоглобина с приблизително 10 g/l. Имунизация срещу левкоцитни антигени (HLA система) е малко вероятна, но възможна; рядко се развива хипертермична нехемолитична реакция
Измити ери- троцитарен тегло	Плазмените протеини се отстраняват чрез многократно "промиване" и добавяне на 0,9% разтвор на натриев хлорид; подготовката отнема време, това трябва да се обсъди предварително с трансфузиолозите	Явленията на непоносимост към плазмените протеини вместо въвеждането на червени кръвни клетки безбъфи палто(с отстранено лейкоцитно покритие) или еритроцитна маса, обеднена на левкоцити; антитела срещу IgA или други плазмени протеини

Облъчена маса от червени кръвни клетки	Масата на червените кръвни клетки, обеднена от левкоцити, се облъчва в доза от 30 Gy преди трансфузия. Изисква се отделно изискване, възможно е само краткосрочно съхранение	Трансплантация на костен мозък, тежък имунен дефицит, вътрематочна трансфузия, висока доза химиотерапия, недоносени бебета (<37 нед беременности), донорство род- ственников
Резервоар от тромбо- цитиране маси	Получава се чрез комбиниране, при стерилни условия, на тромбоцитна маса от 4-8 донори, съвместими по кръвна група (една доза от донорна тромбоцитна маса съдържа приблизително 5-8х 10 10 тромбоцити в най-малко 50 ml плазма). Температура на съхранение 22?2?C при постоянно разбъркване (уврежда се при охлаждане). Срок на годност: максимум 5 дни след кръводаряване	По време на операция, спинална или епидурална пункция концентрацията на тромбоцитите трябва да бъде >50х 10 9 /л. За мащабни или особено рискови операции (на очите, мозъка) >80х 10 9 /л. Въвеждането на тромбоцитна маса, получена от 4-6 донора, повишава концентрацията на тромбоцитите с 20-30х 10 9 /л. Изборът се прави въз основа на съвместимостта според системата AB0, като се вземе предвид Rh факторът
Афереза ​​на тромбоцитна маса	Тромбоцитна маса от един донор с висок брой тромбоцити (приблизително 2-4х 10 11 в 300 ml плазма), получени чрез клетъчно разделяне. Температура на съхранение 22?2?C при постоянно разбъркване (уврежда се при охлаждане). Срокът на годност е максимум 5 дни след кръводаряване. Порите на филтъра по време на трансфузия трябва да са с диаметър около 200 микрона	Нисък риск от сенсибилизация; възможен е избор на донор (например характеристики на HLA; отрицателна кръв за цитомегаловирусна инфекция); предотвратяване на имунизация, ако е необходимо дългосрочно лечение (например при хронична аплазия); предишна имунизация поради кръвопреливане или бременност; имунна тромбоцитопения; усложнения при кървене при млади Rh-отрицателни жени
Прясно замразена плазма	Различни методи на производство (метиленово синя плазма, разтворена и пречистена плазма, плазма с карантан); 200-250 ml прясно замразена плазма също съдържа лабилни коагулационни фактори V+VIII, като запазва свойствата си. Температура и срок на годност: при -40?3?C - 24 месеца; от -40 до -30?3?С - 12 месеца. Размразете кръвните компоненти с помощта на специални устройства при температура 30 ° C (например „Plasmatherm, Fa“, „Barkey“)	Спешна терапия. Клинично значима склонност към кървене или манифестно кървене поради нарушения на системата за хемостаза (например тежко чернодробно увреждане, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация), обменна трансфузия, тромботична тромбоцитопенична пурпура. Не се използва за заместване на обема като източник на албумин и аминокиселини за парентерално хранене или заместване на lg. Дозов режим: 1 ml прясно замразена плазма/kg повишава съдържанието на коагулационни фактори с 1-2%. Противопоказание - непоносимост към плазмата

Подготвителни дейности и кръвопреливане

Кръвните съставки и плазмените производни са лекарства, които подлежат на задължителна регистрация; правилата за тяхното производство и употреба са описани в „Наредбата за получаване на кръв и нейните съставки и употребата на кръвни продукти (хемотерапия)“ (Deutscher rtzteverlag, Kln, април , 2005). Законът за трансфузията е приет в началото на юли 1998 г.

Изискване

Заявки за кръвни продукти и плазмени производни трябва да се подават от компетентен лекар. Необходимо е да се посочи име, фамилия, дата на раждане, клинична диагноза, анамнеза за кръвопреливане, резултати от серологично изследване за кръвна група, степен на спешност, дата на кръвопреливане, количество лекарство.

Лабораторни изследвания

Кръвна група и тест за антитела: необходими за пациенти, които могат да развият усложнения по време на планирани интервенции, които изискват незабавно кръвопреливане. Определяне на кръвна група по системата AB0, определяне на Rh фактор, тест за антитела и тест за съвместимост се извършват в болничната лаборатория (Таблица 4-6).

Положителният резултат от теста за антитела трябва да бъде изяснен предварително.

Студените антитела (анти-H в кръвна група А 1, анти-P1, -Le(a), -Le(b), -M, -N при липса на IgG антитела) трябва да се вземат предвид по време на планираните превантивни интервенции. В спешни случаи те могат да бъдат пренебрегнати, за да се окаже помощ на пациента възможно най-бързо. Първо трябва да се поискат собствени кръвни продукти.

Таблица 4-6. Схема за съвместимост при кръвопреливане на неидентична група

Епруветките за вземане на кръв трябва да бъдат четливо етикетирани (име, фамилия, дата на раждане, номер на баркод или стикер на пациента). За идентичността на кръвната група отговаря лекарят, подписал искането.

Консервирани лекарства

Към всяко лекарство се прилага придружаващ документ.

За по-нататъшни трансфузии трябва да се извърши тест за серологична съвместимост на нова порция кръв не по-късно от 72 часа по-късно, за да се обхванат антитела, свързани с трансфузията, които може да са се образували след трансфузия през последните 4 седмици.

Трансфузия

Контрол:Преди да извърши кръвопреливане, отговорният лекар е длъжен лично да провери дали лекарството е предназначено за това предписание.

реципиент, дали кръвната група на стикера на лекарството отговаря на предварително определената кръвна група на реципиента, дали номерът на лекарството съвпада с номера в придружаващия документ. Освен това трябва да проверите срока на годност, целостта на опаковката и валидността на теста за съвместимост.

AB0 тест за съвместимост (до леглото на пациента): отговорният лекар трябва да го извърши непосредствено преди кръвопреливането (трябва да се запише писмено!). Не е необходимо самостоятелно да определяте кръвната група на червените кръвни клетки, но трябва да я проверите отново (с изключение на собствената си кръв!).

Техника: Кръвните съставки се преливат от отговорния лекар чрез безопасен венозен достъп (например венозен катетър 17G, жълт).

50 ml непрекъснато се изливат през филтърна трансфузионна система (наполовина напълнена).

Наблюдавайте състоянието на пациента по време и след трансфузията (добро състояние на контактния пациент, кръвно налягане, пулс, температура, кожни промени).

Кръвните продукти се нагряват само при специални показания (масивно кръвопреливане, трансфузия при новородени, пациенти със студени антитела) с помощта на сертифицирани устройства (например Plasmatherm, Barkey). Внимание: използването на водна баня е неприемливо!

! Масово кръвопреливане (хирургия) (Таблица 4-7)

Най-малко два венозни достъпа с голям капацитет (например 14G кафяв, 16G сив венозен катетър).

Вливане под налягане на специален маншет.

Като общо правило, след пет единици опаковани червени кръвни клетки се прилага прясно замразена плазма (напр. една доза прясно замразена плазма на две единици опаковани червени кръвни клетки).

Таблица 4-7. Кръвни продукти, необходими за планова хирургия

внимание

Необходимо е да се обърне внимание на липсата на коагулационни фактори и тромбоцити; ацидоза (стабилизатор).

Не трябва да се добавят лекарства или инфузионни разтвори към кръвни или плазмени продукти.

За да се предотврати обемно претоварване (предимно при сърдечна и бъбречна недостатъчност), времето за кръвопреливане трябва да се удължи до 3-4 часа; в противен случай диуретиците се прилагат интравенозно.

При изчисляване на баланса на течността е необходимо да се вземе предвид изчисленият обем.

Празна торбичка с кръвен продукт трябва да се съхранява в хладилник за 24 часа (за проверка за възможни реакции при трансфузия). Спешно кръвопреливане

Показания:ограничено до жизнени показатели. Организационните трудности и пропуски сами по себе си оправдават липсата на изискване при извънредни ситуации. Изискването за консервирана кръв за планирана операция, непосредствено преди която пациентът е хоспитализиран в болницата, не може да се счита за спешен случай (виж Таблица 4-5).

Изискванетрябва да се декларира от отговорния лекуващ лекар, като се посочи (предварителната) диагноза и се обозначи като „спешен случай“. В критични ситуации можете да поръчате по телефона.

Изискване за червени кръвни клетки, съвместими с кръвната група: извършва се определяне на кръвната група. Едва след това се дава консервирана кръв от същата група или най-съвместимата кръв. Необходимо време приблизително 15 минути.

Изискване за кръвна група 0 (I), Rh- за незабавно преливане: незабавно се издава консервирана кръв до определяне на групата и кръстосано изследване. Прекарано време максимум 5 минути.

Подготовка

Необходимо е незабавно да се определи кръвната група с подходящ материал за изследването (това се прави дори ако пациентът има сертификат за кръвна група).

Кръвна проба за имунологични изследвания трябва, ако е възможно, да се вземе преди началото на инфузията или чрез втори достъп (изкривяване на резултатите от изследването).

Трябва да се докладват нарушения на кръвосъсирването, като лечение с антикоагуланти или трансфузия на плазмен експандер.

Потвърждение на самоличността (кръвна проба)<->пациент) е особено важно. В никакъв случай не трябва да се отклонявате от общоприетата последователност от действия! Тестът за съвместимост AB0 с кръвта на пациента трябва да се извърши по спешност и да се запише в медицинската документация.

Специфичен риск от масивно и спешно кръвопреливане (според Kretschmer et al.): ненавременна трансфузия, хипо- и хиперволемия, погрешна трансфузия, хипотермия, нарушения на хемостазата, изместване на кривата на свързване на кислорода наляво, ацидоза, хиперкалиемия, хипокалцемия (реакция с цитрат), нарушения на белодробната перфузия, хемолиза.

! Всички искания, които са обявени за спешни не поради клинична спешност, а поради организационни пропуски, пречат на грижите за пациентите, които наистина са изложени на риск. Използването на т. нар. универсални лекарства (опаковани червени кръвни клетки от група 0(I) Rh- и прясно замразена плазма IV(AB)) е допустимо само в спешни случаи в минимални количества, тъй като тези лекарства са в постоянен дефицит.

Определяне на Rh фактор

2-4 месеца след трансфузия на Rh(D)-несъвместима кръв се препоръчва провеждане на серологични тестове за идентифициране на евентуално образувани антитела. След като откриете тези антитела, трябва да изясните ситуацията и да проведете разяснителен разговор с пациента!

Последващи проучвания са от съществено значение за образуването на антитела. Те се извършват не по-рано от 8 седмици и не по-късно от 4 месеца след преливане на Rh-несъвместима кръв. Екстрактът трябва да отбележи необходимостта от провеждане на изследване за образуване на антитела и опасността от забавена хемолиза с намаляване на концентрацията на хемоглобин.

Сертификат за кръвна група (за спешни случаи): Ако се открият антитела, пациентът трябва да получи подходящо удостоверение от отделението по трансфузиология и хематология.

Показания за трансфузия на тромбоцити

! Изключителна нужда от тромбоцити (при концентрация<10 9 /л) из-за опасности кровотечения!

Нарушения на образуването на тромбоцити: при левкемия, химиотерапия; по време на кървене, ако концентрацията на тромбоцитите е под 20 9 /l. Когато концентрацията на тромбоцитите е под 10 9 /l без кървене. Показанията се разширяват при наличие на рискови фактори (възраст над 60 години, септична треска, анамнеза за кървене).

Остра загуба на кръв или консумативна коагулопатия: започвайки от концентрацията на тромбоцитите<50 9 /л; только после того, как стабилизируется потенциал ингибиторов факторов свёртыва- ния (при необходимости AT III), и после введения гепарина в малых дозах.

! Противопоказания: имунна тромбоцитопения, като болестта на Werlhof. Не трябва да се прилага като профилактика. Приложението е възможно само при локално кървене, което не може да бъде спряно или хирургично (трябва да се уточни времето на кървене).

Приготвяне:HLA типизиране (HLA - човешки левкоцитни антигени) при всички пациенти, получаващи хронична заместителна терапия преди първото кръвопреливане.

Проследяване на ефективността на лечението: повишаване на концентрацията на тромбоцитите при стандартна доза (шест дози нормална тромбоцитна маса или една доза отделена тромбоцитна маса) с (20-30) 9 /l 1 и 24 часа след кръвопреливане. (Внимание:ацетилсалициловата киселина и хепаринът инхибират функцията на тромбоцитите.)

Индуцирана от хепарин тромбоцитопения

Тромбоцитопенията (със или без кървене) и тромбоемболичните усложнения обикновено се появяват заедно.

Етиология: поради ефектите на хепарина, медиирано от имунния комплекс активиране на тромбоцитите.

Лечение: Хепаринът трябва да се преустанови и да се замени с други антикоагуланти, като данапароид (Orgaran?) или генно модифициран хирудин.

При трансфузия на тромбоцити състоянието може да се влоши.

4.2.2. Посттрансфузионни реакции Въведение и етиология

Хипертермична нехемолитична реакция (повишаване на телесната температура> 1 ° C): когато вътреклетъчното съдържание на левкоцити и / или тромбоцити (например цитокини) навлезе в кръвта на реципиента или в присъствието на предварително образувани антитела срещу левкоцити, тромбоцити и плазмени протеини; бактериално замърсяване на тромбоцитите или еритроцитите (рядко).

Уртикария:неспецифични алергични реакции.

Посттрансфузионна пурпура: свързани с антитромбоцитни антитела (най-често анти-PLA I – плазминогенен активатор).

Свързана с трансфузия остра респираторна недостатъчност (некардиогенен белодробен оток): анти-гранулоцитни антитела, трансфузирани с донорска плазма.

Болест на присадката срещу гостоприемника: при пациенти с потиснат имунитет, когато донорът и реципиентът са роднини поради способността на лимфоцитите да се размножават.

Анафилактоидни реакции: при пациенти с вроден дефицит на IgA.

Реакции на несъвместимост: интраваскуларна хемолиза поради несъвместимост на кръвната група. При АВ0 несъвместимост - ранни фулминантни реакции (смъртност до 20%), при несъвместимост с Rh фактор и други антигени, забавени реакции в рамките на една седмица след трансфузия.

Интоксикация с цитрат: след трансфузия на прясна замразена плазма при недоносени бебета и новородени, при пациенти с тежка чернодробна дисфункция.

Хиперкалиемия, свързана с трансфузия: при недоносени деца, пациенти с анурия, при спешни и масивни трансфузии.

Векторно пренасяни инфекции (например HBV, HCV, HIV) се предават чрез трансфузия на заразени кръвни съставки (еритроцити, тромбоцити).Клинични проявления

Първоначални симптоми

Пациентът е в съзнание: пареща болка във вената, през която се извършва трансфузията, безпокойство, чувство на скованост, гадене, втрисане и температура, студена пот, тахипнея, главоболие, болки в кръста, гърдите, ставите.

По време на анестезия: хемолиза, хематурия, спад на кръвното налягане, тахикардия.

По време на по-нататъшния ход на процеса: шок (виж 8.3.1), консумативна коагулопатия с обилно кървене, тромбоцитопения,

липса на фибриноген с признаци на образуване на продукти от разпадането му; Времето на коагулация, стойността на Quick, APTT и тромбиновото време се променят патологично.Лечение

Необходимо е да се спре трансфузията и да се опаковат лекарствата

кръв при стерилни условия. ! Интензивно наблюдение за всички тежки случаи на трансфузия

реакции.

Лечение на шок:инфузионна терапия (колоидни разтвори) и катехоламини: например епинефрин в доза 0,05-0,2 mg интравенозно, допамин през перфузер в доза 10 mg/(kgmin) (виж 8.3.1).

Диуреза:фуроземид 20 mg (например Lasix*) и 125-250 ml 20% разтвор на манитол със скорост над 100 ml/час.

Мониторинг:усъвършенстван хемодинамичен мониторинг, венозни катетри с голям капацитет, редовен анализ на газовия състав на кръвта и концентрацията на електролити.

Доставка на кислород: адаптиране към нуждата (повишено белодробно шунтиране на кръв).

Антикоагуланти: натриев хепарин в доза от 20 хиляди IU / ден за профилактика на коагулопатия на консумацията.

Глюкокортикоиди: в големи дози, например метилпреднизолон 0,5-1 g интравенозно (урбазон*). Внимание:имат дългосрочен ефект.

Алкализиране на урината (противоречиво).Диагностика

Кръвни продукти: стерилно опаковани кръвни продукти заедно с 10 ml цяла кръв и 5 ml кръв, подправена с етилендиаминтетраоцетна киселина (EDTA) веднагаизпраща се в кръвната банка заедно с придружаващ документ и данни за вече прелятото количество кръв.

Лабораторни изследвания: общ кръвен тест, състояние на коагулационната система, включително фибриноген и неговите продукти на разпадане; също концентрацията на билирубин, урея, хаптоглобин, директна реакция на Кумбс.

Урина:изследване на концентрацията на хемоглобина и седимента. ! Преди започване на лечението трябва да се вземат проби от кръв и урина.

Най-честата причина е объркване по време на теста за съвместимост. Тестът винаги трябва да се извършва до леглото на пациента.

Реакциите на несъвместимост при пациент под анестезия се разпознават по-късно, за предпочитане е постоперативната трансфузия.

4.2.3. Кръвопреливане на Свидетели на Йехова

Напрегнат въпрос за правото на пациента на самоопределение и медицинския принцип за свобода при избора на лечение.

Същността на проблема:Религиозните вярвания на Свидетелите на Йехова изключват възможността за парентерално приложение на цяла кръв, формени елементи и плазма. Подготовката на собствената ви кръв за последващо преливане също се отхвърля, тъй като тази кръв ще напусне тялото за дълго време. Вярно, много

Свидетелите позволяват екстракорпорална циркулация, ако циркулацията извън тялото е затворена (реинфузия на кръвта, изоволемична хемодилуция) или въвеждане на плазмени компоненти (фактори на кръвосъсирването, човешки албумин, Ig).

Правно основание

Възрастни: Трансфузията на възрастни Свидетели на Йехова е забранена от Конституцията въз основа на правото на самоопределение и правото на неприкосновеност на собственото тяло.

Деца: Тъй като самите те нямат право да дадат съгласие за лечение, по закон е необходимо да се иска разрешение от съда за кръвопреливане против волята на родителите (? 1666 Германски граждански кодекс). Ако са необходими спешни мерки и не е възможно да се изчака съдебно решение, лекарят има право да извърши кръвопреливане в съответствие със задължението си за оказване на помощ и против волята на родителите. В противен случай ще му бъде повдигнато наказателно дело за неоказване на помощ.

Възможно решение: По време на предоперативната консултация лекарят и пациентът трябва да обсъдят алтернативни методи (напр. предоперативна висока доза еритропоетин, интраоперативен апротинин за намаляване на кръвозагубата) и методи за намаляване на кръвозагубата (използване на апарат сърце-бял дроб и тръбна система с нисък поток, повторна употреба на кръв от дренажи). Ниската стойност на хематокрита трябва да се счита за нормална.

По-подробна информация - в Информационното обслужване

Болници за Свидетели на Йехова: Am Steinfels, 65618 Selters/

Niederselters, тел.: (06483)/41-29-91 или 41-0.

4.2.4. Правни аспекти

Решение? 6-ти Германски съд по граждански дела

Върховен съд (17.12.1991 г.).

Обяснение:Преди планирана операция, по време или след която може да се наложи кръвопреливане, пациентът трябва да бъде информиран за риска от хепатит и ХИВ инфекция при преливане на чужда кръв. Освен това той трябва да е наясно с възможността за кръвопреливане на собствената си кръв като алтернатива на кръвопреливането на чужда кръв.

Функции на анестезиолозите в областта на трансфузиологията

Установяване на показания за кръвопреливане.

Организиране на навременна доставка на необходимото количество кръвни продукти преди мащабна хирургична интервенция.

Провеждане на тест за съответствие на кръвната група и проследяване на трансфузията.

Планиране и прилагане на мерки за запазване на кръвта.

4.2.5. Реинфузия на кръв и автохемотрансфузия

Спасител на клетки(устройство за реинфузия на кръв).

Принцип:подготовка на кръв от мястото на операцията или от кървящия отвор и незабавно преливане обратно на пациента.

Предимства

Пълна имунологична съвместимост на получената кръв.

По-малка нужда от донорска кръв, малък риск от предаване на инфекциозни заболявания, по-малко разреждане на кръвта по време на интервенции с използване на екстракорпорално кръвообращение.

Лесно достъпен при извънредни ситуации.

! Като цяло се приема и от Свидетелите на Йехова. Показания:Днес те се използват за хирургични интервенции с масивна кръвозагуба (>1000 ml).

Сърдечно-съдова хирургия: интервенции с екстракорпорално кръвообращение при аневризми на гръдна и коремна аорта, висцерална съдова хирургия, реконструкция на периферни съдове.

Обща хирургия и спешни случаи: операции на черния дроб и жлъчните пътища, трансплантация на органи, коремни и гръдни наранявания.

Гинекология: извънматочна бременност, хистеректомия.

Неврохирургия: операции на доброкачествени мозъчни тумори, аневризми.

Урология: простатектомия (само при доброкачествени тумори).

Ортопедия: тотална ендопротеза на тазобедрена и колянна става, гръбначна хирургия.

! Противопоказания: онкологични интервенции, бактериално замърсяване (сепсис). Внимание:недостатъчна екскреция на антикоагуланти при пациенти с коагулопатия.

Техника на изпълнение

Излятата по време на операцията кръв се събира със специален апарат в стерилен контейнер за еднократна употреба, филтрира се, измива се и след това се прелива обратно на пациента. Кръвта се събира с хирургически аспиратор, хепаринизира се и след това се прехвърля в резервоар с помощта на вакуумна помпа, където се използват филтри за отстраняване на замърсители и въздушни мехурчета, които навлизат в системата при използване на аспиратора. Цикълът на подготовка на кръвта започва веднага щом в контейнера се натрупа достатъчно кръв, за да напълни въртящия се звънец.

Напредък

Фаза на пълнене: кръвта се прехвърля от резервоара в камбаната, където след центрофугиране кръвните съставки се утаяват пропорционално на тяхната маса. Компонентите на по-голямата маса се появяват отвън, докато по-малките се отлагат по вътрешния диаметър; това се случва в определен ред: червени кръвни клетки, бели кръвни клетки, тромбоцити и плазма.

Фаза на измиване: измиване на концентрирани червени кръвни клетки с разтвор на готварска сол. В резултат на многократно разреждане и центрофугиране, нежеланите примеси се отстраняват от кръвта, по-специално: клетъчни фрагменти, свободен хемоглобин, антикоагуланти, активирани клетъчни и плазмени ензими, остатъчни фрагменти от протеинови молекули, продукти от разпада на фибриноген и бактерии.

Фаза на изпразване: измитата кръв от звънеца влиза в контейнера за реинфузия.

Хепарин

Приготвяне на разтвор на хепарин: ръководени от факта, че 3 IU натриев хепарин са достатъчни за предотвратяване на коагулацията на 1 ml кръв, 30 хиляди IU натриев хепарин се разреждат в 1 литър 0,9% разтвор на натриев хлорид.

Преди да започнете вземането на кръв: „подгответе“ резервоара за кръв с 250 ml от този разтвор на хепарин.

По време на вземане на кръв: скорост приблизително 60-100 капки в минута; освен това инфузионната система трябва да се разклаща от време на време, за да се избегне отлагането на натриев хепарин по стените на контейнера. Най-често 50 ml разтвор с посочената концентрация (т.е. 1,5 хиляди IU натриев хепарин) са достатъчни, за да се предотврати коагулацията на 500 ml кръв.

Дебит: Колкото по-висока е скоростта на потока на Cellsaver, толкова по-нисък е хематокритът. Ето защо във фазата на пълнене скоростта трябва да е възможно най-ниска, за да се поддържа възможно най-висок хематокрит (Таблица 4-8).

Получаването на измити собствени червени кръвни клетки зависи от пълнотата на аспирацията и модела на вакуумния аспиратор (аспирация при натиск 30-60 mm Hg). Реинфузия:извършва се в рамките на 6 часа (риск от замърсяване). Внимание:При реинфузия трябва да запомните необходимостта от свързване на филтър с диаметър на порите 40 микрона.

Таблица 4-8. Зависимост на хематокрита от дебита "Cell-saver"

Съхраняване на собствена кръв за автохемотрансфузия

Предоперативното запазване на собствената кръв изисква големи организационни усилия. Тя е тясно свързана с очакваното време на операцията и изисква сътрудничество между участващите отделения (анестезиология, хирургия, трансфузиология).

Показания:планирани хирургични интервенции (виж по-горе).

Противопоказания

Абсолютно: тежко сърдечно-съдово заболяване, дихателна недостатъчност, хематокрит<34%, патология свёрты- вающей системы крови, острые инфекционные заболевания.

Относително: коронарна артериална болест, компенсирана сърдечна недостатъчност, умерени респираторни нарушения, бременност, напреднала и сенилна възраст.

Трябва да се вземе предвид

Оценка на необходимостта от собствена кръв (можете да приготвите 2-4 дози кръвни продукти по 500 мл).

Трябва да се вземе предвид скоростта на регенерация на кръвта.

Срокът на годност на кръвните продукти, в зависимост от стабилизатора, е 39-45 дни.

Необходимо е кръвните продукти да се етикетират четливо (за да се избегнат грешки).

Интервалът между кръводаряванията е 7-10 дни.

Необходимо е стимулиране на еритропоезата с железен сулфат* 300 ml/ден през устата (например ceferro*), в специални случаи може да се предпише еритропоетин* (erypro*).

Разделянето на кръвни съставки (опаковани червени кръвни клетки, прясно замразена плазма) е стандарт в трансфузиологията, но не е предпоставка за кръвопреливане.

Последователното филтриране на цяла кръв е необходимо във всички случаи, когато разделянето на компоненти не е възможно.

Серологични кръвни тестове (антитела срещу HIV, HB S Ag, анти-HCV).

Предоперативна хемодилуция Същността на метода

Получаване на собствени червени кръвни клетки чрез предоперативно вземане на кръвни проби, заместване на кръвния обем с колоидни разтвори.

По време на операция се получава загуба на кръв, изчерпана от червени кръвни клетки.

Реинфузия на собствени кръвни продукти след кръвозагуба. Предпоставки:нормоволемия, нормално функциониране

сърдечно-съдовата и дихателната система.

Показания:неприложимостта на други мерки за запазване на кръвта; като допълнение към други методи; с полицитемия.

Противопоказания

Абсолютна: анемия (Hb<11,5 г/л, гематокрит <35%), нарушения системы свёртывания, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ИБС), масса тела менее 35 кг.

Относително: хиповолемия, белодробна патология, старост, тежка чернодробна дисфункция.

Извършване:времето се определя индивидуално (преди/след въвеждане в анестезия, преди началото на операцията) успоредно с преустановяването на прилагането на колоидни разтвори. Необходимо е да се следи концентрацията на хемоглобин и хематокрит в края на хемодилуцията. Ретрансфузията се извършва в обратен ред.

Ясна идентификация на кръвните продукти (име на пациента, дата на раждане, кръвна група, отговорен лекар, дата).

Тестване до леглото, ако ретрансфузията се извършва от различен лекар или в друга операционна зала.

Мониторинг по време на операция: Кръвно налягане, ЕКГ (пулс), хематокрит, диуреза, централно венозно налягане.

Степен

Предимства: подобрена микроциркулация при намаляване на вискозитета на кръвта, предотвратяване на тромбоемболия при пациенти с периферна артериална недостатъчност, повишено уриниране, намалена загуба на кръв и свързаните с това увреждания.

Недостатъци: опасност от постоперативно претоварване на извънклетъчната течност, белодробен оток, риск от по-чести интра-

оперативно намаляване на кръвното налягане, възможен електролитен дисбаланс.

Оптимална стойност на хематокрита

Предписване на хематокрит, който при липса на артериална хипоксемия поради разреждане на кръвта или повишена течливост осигурява оптимален капацитет за транспортиране на кислород. Стойността е в диапазона 25-30%.

Секвестрацията на междупрешленната херния е четвъртият и последен етап от развитието на заболяването. Някои лекари смятат секвестрацията за усложнение на дискова херния. Секвестрацията включва пълната загуба на ядрото на диска и навлизането му в гръбначния канал и гръбначните нерви. Това състояние се развива след 50-55 години, след дълъг курс на междупрешленна херния, само при 10% от пациентите. Най-често засяга женския пол. Лумбалната част на гръбначния стълб е най-честата локализация на секвестрация.

причини

Основните причини за развитието на секвестрация на междупрешленната херния са:

• Метаболитни нарушения
• Продължителни хронични заболявания на гръбначния стълб (сколиоза, лордоза, кифоза, анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит, остеохондроза, дискова херния и др.)
• Чести и редовно повтарящи се натоварвания на гръбначния стълб (работа като товарач, фермер, в летни вили и др.)
• Затлъстяване и наднормено тегло
• Наранявания на гръбначния стълб (счупвания, натъртвания, изкълчвания)
• Промени, свързани с възрастта

Рискът от развитие на секвестрация на херния се увеличава, когато пациент с междупрешленна херния е изложен на редица предразполагащи фактори:

• Тютюнопушене и злоупотреба с алкохол
• Диабет
• Хипотиреоидизъм
• Пасивен начин на живот
• Нарушения на принципите на правилното хранене (вегетарианство, липса на микроелементи и др.)
• Честа хипотермия
• Редовен стрес

Когато човек е изложен на един или повече предразполагащи и причинни фактори, дори и при наличие на херния изпъкналост на междупрешленния диск, която притеснява пациента в продължение на няколко години (най-често повече от 10 години), пулпозното ядро ​​напълно напуска фиброзния пръстен, престава да се държи от гръбначните връзки и попада в областта на гръбначния мозък.канал. В този случай самият гръбначен мозък, коренчета и гръбначномозъчни нерви се компресират и се развива ясна клинична картина и увреждане на пациента.

Класификация

Според локализацията на секвестрационния процес херниите се разделят на:

• Секвестрация на херния на шийните прешлени
• Секвестрация на херния на гръдния кош
• Секвестрация на херния на лумбалния гръбнак

Симптоми на секвестрация на междупрешленната херния

Симптомите на секвестрация на междупрешленната херния зависят от отдела, участващ в процеса:

Секвестриране на интервертебрална херния на цервикалния гръбначен стълб

• Болка в областта на шията. Постоянна, силна, болезнена, влошава се при определени позиции на главата и след физическо натоварване. Дава на ръцете и главата
• Изтръпване на кожата на шията и ръцете
• Слабост в мускулите на шията, ръцете, раменете
• Постепенно нарушаване на походката, до пълна парализа на краката и ръцете
• Постепенна атрофия на мускулите на ръцете
• Чести главоболия

Секвестрация на междупрешленната херния на гръдния кош

• Болка. Локализира се в гръдния отдел на гръбначния стълб, между лопатките и по-долу, изразен, постоянен, излъчващ се в гръдния кош, корема и ребрата. При натоварване се засилва и става непоносимо
• Изтръпване на кожата в засегнатата област на гърба, гърдите и корема
• Слабост на мускулите на гърба и корема

Секвестрация на междупрешленната херния на лумбалния гръбнак

• Болка в лумбалната област. Дискомфортът е постоянен, изразен и се влошава при усилие и в неудобна поза. Излъчва се към краката, задните части
• Дисфункция на тазовите органи (нарушено уриниране и дефекация)
• Слабост в краката
• Атрофия на мускулите на краката
• Усещане за скованост в долната част на гърба
• Липса на сухожилни рефлекси на краката
• Изтръпване на кожата на краката и пръстите
• Постепенно развитие на парализа на краката

Диагностика

Използват се няколко метода за диагностициране на секвестрация на междупрешленната херния:

• CT (компютърна томография) - ви позволява да определите наличието на херния и нейната секвестрация чрез косвени признаци: стесняване на междупрешленното пространство, намаляване на лумена на гръбначния канал
• ЯМР (магнитен резонанс) - ви позволява да определите с милиметрова точност наличието и местоположението на секвестрация на херния, увреждане на гръбначния мозък и неговите корени
• Миелография - ви позволява да определите степента на увреждане на гръбначния мозък и неговите корени и нерви
• Електромиография - определя способността на нервните импулси да преминават през влакна, диагностицира кои от коренчетата и нервите са засегнати

Лечение на секвестрация на междупрешленната херния

Лечението на секвестрация на междупрешленната херния е предимно хирургично. Консервативните методи се използват главно за подготовка за операция и в следоперативния период.

Хирургично лечение

Хирургия за лечение на херния и нейната секвестрация е показана в случаите, когато консервативното лечение не е било ефективно, състоянието на пациента се влошава и се наблюдават признаци на увреждане на гръбначния мозък. Основната операция е дискектомия, при която се отстранява засегнатият междупрешленен диск и изпадналото от него нуклеус пулпозус. След отстраняване на диска може да се инсталира имплант, след което пациентът ще може да възстанови максималните предишни натоварвания и да се върне към пълноценен живот.

Медикаментозно лечение

• НСПВС: Диклофенак, Аналгин, Ибупрофен - първоначално в инжекционна форма (5-7 дни), след това в таблетна форма, до 4 пъти дневно в продължение на поне 2 седмици. Позволява ви да намалите болката, да облекчите възпалението и подуването на тъканите

Чревна непроходимост- заболяване, което се характеризира с частично или пълно нарушение на движението на съдържанието през стомашно-чревния тракт.

Всички видове чревна непроходимост са разделени на следните основни групи.

I. По произход - вродена и придобита Вродената чревна непроходимост включва пороци в развитието - атрезия на тънкото и дебелото черво, атрезия на ануса.

II. Според механизма на възникване - механични и динамични.

III. Механичната чревна обструкция се разделя на обструктивна (без компресия на мезентериалните съдове), странгулационна (с компресия на съдовете) и комбинирана (комбинация от обструкция със странгулация - инвагинация).

IV. Според степента на обструкция - висока (тънкочревна) и ниска (колон).

V. Според клиничното протичане - пълна и частична, остра и хронична.

Класификация (A.N. Норенберг-Чарквиани, 1969)

1. Механична обструкция:

а) Обструктивна (без участието на мезентериума).

Интраинтестинална обструкция (жлъчни камъни, фекални камъни, чужди тела, глисти, тумори, цикатрициални стриктури).

Екстраинтестинална обструкция: компресия на червата от тумори, кисти.

Запушване на дванадесетопръстника (артериомезентериална обструкция, хематом).

б) Странгулация (засягаща мезентериума).
-Усукване на стомаха, червата.

Нодулация.

Инверсия на големия оментум.

Инверсия на мастните висулки на дебелото черво.

в) Смесена обструкция: малротация, дупликация, дивертикул на Мекел, инвагинация, вътрешна странгулация на херния.

2. Динамична обструкция:

а) Паралитична обструкция.

б) Остра дилатация на стомаха.

в) Спастична обструкция.

г) Оловни колики.

Класификация на OKN според клиничното протичане (О. С. Кочнев, 1984 г.)

Етап I - "илеус плач"

II стадий - интоксикация

III стадий - перитонит

Следната класификация е разработена в Клиниката по обща хирургия на Ростовския държавен медицински университет (V.N. Chernov, V.G. Khimichev, 1994):

Етап I - „илеус вик“,

II стадий - водно-електролитни нарушения,

Етап III - интоксикация и перитонит,

Етап IV - полиорганна недостатъчност,

V етап - рехабилитация (хронична чревна недостатъчност).

ЕТИОЛОГИЯ:

Обструктивна чревна непроходимоствъзниква, когато чревният лумен е блокиран от тумори, излизащи от чревната стена;

Цикатрично стесняване на чревния лумен след заздравяване на язви или хирургични интервенции; жлъчни камъни, които перфорират стената на жлъчния мехур и червата; копролити; топчета от кръгли червеи; погълнати чужди тела. Обструктивната обструкция може да се развие и поради затварянето на чревния лумен отвън, когато се компресира от сраствания, тумори или големи кисти, произтичащи от съседни органи.

Задушаваща обструкциячервата с нарушено кръвообращение в мезентериалните съдове възниква в резултат на обръщане на чревната бримка около оста си, образуване на възел между няколко бримки на червата, удушаване на чревни бримки в херниалния отвор с външни и вътрешни хернии, удушаване на червата с мезентериума чрез сраствания.

Комбинираната механична чревна непроходимост включва инвагинация- въвеждането на едно черво в друго. В този случай инвазираното черво запушва лумена на другото черво (възниква обструкция). Заедно със запушването на чревния лумен се получава и компресия на съдовете на мезентериума и инвагинираната бримка (странгулация).

Редица автори подчертават адхезивната чревна обструкция. В този случай се подчертава само етиологичният момент на възникване на обструкцията - наличието на сраствания в коремната кухина, които могат да бъдат резултат от хирургични интервенции или възпалителни заболявания на коремните органи. Адхезивната чревна непроходимост може да се появи като обструктивен или странгулационен тип.

Динамична обструкциячервата се характеризира или с персистиращ спазъм, или с персистираща чревна пареза. В основата на функционалните нарушения, водещи до динамична обструкция, са остри възпалителни процеси в коремната кухина (холе: цистит, панкреатит, апендицит, перитонит) и ретроперитонеалната тъкан (паранефрит и др.); наранявания и травматични операции, интоксикация, остри нарушения на кръвообращението в коремните органи (тромбоза на мезентериалните съдове, инфаркт на далака), ретроперитонеални хематоми и др. Метаболитни нарушения (диабетна, уремична кома), интоксикация (оловен морфин) също могат да доведат до развитие на динамична чревна обструкция.

Етиология и патогенеза. В етиологията на острата чревна непроходимост се разграничават две групи фактори: предразполагащи и продуциращи.

Предразполагащи фактори: вродени и придобити анатомични промени в коремната кухина, нарушения на двигателната функция на червата.

Вродените анатомични и морфологични промени включват различни малформации или аномалии: общ мезентериум на цекума и илеума, долихосигма, малротация, дефекти на диафрагмата и перитонеума, допринасящи за образуването на джобове и пукнатини в коремната кухина.

Придобити патологоанатомични изменения са сраствания, белези, сраствания в резултат на прекаран възпалителен процес или нараняване; възпалителни инфилтрати, хематоми, излизащи от чревната стена и околните органи; тумори, чужди тела, жлъчни и фекални камъни.

Произвеждащите фактори включват внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане, което води до движение на чревните бримки; претоварване на храносмилателния тракт и др.

ПАТОГЕНЕЗА:

Общи патофизиологични нарушенияпри остра чревна непроходимост са причинени главно от загуба на големи количества вода, електролити, протеини, ензими, киселинно-алкални нарушения, интоксикация и действието на бактериален фактор. Тежестта на тези нарушения зависи от вида и нивото на обструкцията, както и от времето, изминало от началото на заболяването.

При обструктивна обструкция основните фактори, определящи тежестта на общото състояние на пациентите, са загубата на големи количества вода, електролити и протеини както с повръщане, така и отлагането им в лумена на стомашно-чревния тракт.

Известно е, че през деня здрав човек отделя от 8 до 10 литра храносмилателни сокове в лумена на стомаха и червата, съдържащи голямо количество ензими, протеини и електролити. При нормални условия повечето от тях се реабсорбират в горните отдели на стомашно-чревния тракт.

За остра обструктивна обструкцияГазовете започват да се натрупват в червата над обструкцията, настъпва подуване на чревните бримки и процесите на абсорбция се нарушават. В тази връзка не се извършва реабсорбция на храносмилателни сокове, възниква така нареченото "отделяне" на течност в "третото" пространство и те се изключват от метаболитните процеси. Секвестрацията на течност в "третото" пространство се причинява от стагнация на чревното съдържание в аферентния контур, компресия на съдовете в субмукозния слой на червата с оток и изтичане на плазма в чревната стена, нейния лумен и коремната кухина. В аферентната верига на червата в резултат на ферментация и гниене се образуват осмотично активни вещества, които подобряват секвестрацията на течности, което също се улеснява от освобождаването на биогенни амини (хистамин, триптамин, серотонин).

За едно денонощие при запушване в „третото” пространство могат да се отложат до 8-10 литра храносмилателни сокове, което, от една страна, води до тежка дехидратация, а от друга, създава голямо механично натоварване на чревната стена, притискайки съдовете на субмукозния слой, предимно - вените. Ако не се извърши навременна декомпресия, се развиват некробиотични промени в чревната стена и може да настъпи перфорация. Последният, поради структурните особености на съдовете на чревната стена, най-често се развива в области, противоположни на входната точка на мезентериалните съдове.

В отговор на механичното натоварване на стомаха и червата от газообразно и течно съдържимо, центърът за повръщане се дразни и се появява повторно повръщане. Повръщането при висока (тънкочревна) непроходимост настъпва по-рано, отколкото при ниска непроходимост.

В резултат на "секвестрация" в чревния лумен и загуби чрез повръщане се развива тежка дехидратация. Последното възниква поради намаляване на обемите на екстрацелуларния (главно) и интраваскуларния сектор. Установено е, че в ранния период на остра обструкция намаляването на обема на извънклетъчната течност може да достигне 50% или повече.

Загубата на вода и електролити (наблюдавана още през първите 24 часа) води до хемодинамични нарушения, намалена гломерулна филтрация в бъбреците и намалена диуреза.

В отговор на остро развита дехидратация се наблюдава намаляване на обема на извънклетъчния сектор и загуба на натриеви йони, повишено производство и секреция на алдостерон. В резултат на това отделянето на натриеви и хлорни йони с урината намалява и те се задържат в организма. Въпреки това, паралелно с този процес се наблюдава повишена екскреция на калий в урината, която не се повлиява от алдостероновия механизъм. Загубата на калиеви йони чрез повръщане и урина много бързо води до калиев дефицит в организма и развитие на хипокалиемия.

Калият е основният клетъчен катион, чието функционално значение за организма е изключително високо. Калият участва във всички редокс процеси, участва във всички ензимни системи, участва в синтеза на протеини и гликоген, влияе върху функционалното състояние на нервната и мускулната система. В условията на хипокалиемия се развиват тежки патофизиологични нарушения. Най-важните от тях: мускулна хипотония, отслабване на сухожилните рефлекси, тежка слабост, апатия, сърдечно-съдови нарушения (ниско кръвно налягане, ритъмни нарушения), намален тонус на чревната мускулатура, чревна пареза.

За да поддържа хомеостазата и да възстанови нормалните концентрации на калий в кръвната плазма и извънклетъчната течност, тялото започва да консумира клетъчен калий. В този случай калият се движи от клетката в извънклетъчната течност, а натриевите и водородните йони се движат от извънклетъчната течност в клетката. Поради движението на тези йони в тялото се променя киселинно-алкалното състояние, което се състои в развитието на извънклетъчна алкалоза и вътреклетъчна ацидоза.

При ниска обструкция (на дебелото черво) повръщането в ранните стадии на заболяването не е характерно. В тази връзка загубите на вода, електролити и протеини се случват в по-малък обем, отколкото при висока обструкция. Ето защо при този тип обструкция в ранния период няма тежки сърдечно-съдови нарушения, електролитен дисбаланс или промени в киселинно-алкалното състояние.

Впоследствие, поради повишени енергийни разходи и нарушаване на процеса на усвояване, съществуващите запаси от гликоген в тялото бързо изчезват. След гликогена, мазнините и клетъчните протеини започват да се изразходват за покриване на разходите за енергия.

При изгарянето на протеини и мазнини в тялото се натрупват киселинни метаболитни продукти и се освобождава ендогенна вода (при изгаряне на 1 g мазнини се освобождава 1 ml ендогенна вода). Киселинно-алкалното състояние се променя. Екстрацелуларната алкалоза, присъстваща в ранния период на обструкция, се заменя с ацидоза. Последният, поради неизбежното намаляване на диурезата, става декомпенсиран.

Разграждането на клетъчните протеини също води до освобождаване на големи количества клетъчен калий. При олигурия калият, подобно на киселинните метаболити, се задържа в тялото, а в по-късните етапи на обструкция хипокалиемията се заменя с хиперкалиемия. Последното също е много опасно за организма. При състояния на хиперкалиемия страда сърдечно-съдовата дейност и се нарушава функционалното състояние на централната и периферната нервна система. Появяват се аритмия, сърдечен блок, предсърдно мъждене, конвулсии и кома.

Разликите в метаболитните нарушения с висока и ниска чревна непроходимост, наблюдавани в ранния период, се изтриват в по-късния период.

При остра странгулационна обструкциячервата, възникват същите метаболитни нарушения, както при остра обструктивна непроходимост.

Въпреки това, при удушаване настъпва по-значително намаляване на обема на циркулиращата кръв. Поради компресия и увреждане на мезентериалните съдове (предимно тънкостенни вени), повече от 38% от цялата кръв, циркулираща в съдовете, може да се натрупа в лумена на удушеното черво, в стените му и в коремната кухина при тежки видове на странгулационна обструкция (възел, волвулус или странгулация на няколко чревни бримки) .

В патогенезата на общите нарушения по време на удушаване са важни реакциите на болезнено дразнене, причинено от компресия или усукване на нервните плексуси на чревния мезентериум, както и некробиотичните промени в чревната стена с последващ перитонит и интоксикация.

Водещи симптоми остра чревна непроходимост:

1) спазматична болка (болката се появява в момента на перисталтична вълна, определена чрез аускултация на коремната кухина) = най-ранният и постоянен симптом на остра чревна непроходимост, започва внезапно, често без видима причина.

● При обструктивна обструкция болката има спазмен характер: отшумява и за кратко време (2-3 минути) може напълно да изчезне.

● При странгулационна непроходимост, когато червото е удушено заедно с мезентериума и преминаващите през него съдове и нерви, болката е изключително интензивна. Извън периода на контракциите болката не изчезва напълно и е постоянно остра.

2) повръщане, което се среща при по-голямата част от пациентите (70%), с остра чревна непроходимост: когато е високо, то се повтаря и не носи облекчение; когато е слабо, то е рядко и понякога може да отсъства в ранния период. При напреднали форми на чревна непроходимост има "фекалоиден" характер поради гнилостно разлагане на чревното съдържимо.

3) хиперперистадия,

4) задържане на изпражнения и газове. В първите часове на заболяването изпражненията могат да бъдат независими, газовете могат частично да излязат, което се обяснява или с непълно затваряне на чревния лумен, или с изпразване на съдържанието на чревните участъци, разположени под мястото на обструкцията. Изпразването на червата от съдържимо при тези пациенти не облекчава страданието и не създава усещане за пълно изпразване. При ниски форми на запушване на дебелото черво (сигмоидно дебело черво) обикновено няма изпражнения.

Общо състояние с чревна обструкция при повечето пациенти е тежка.

1) заемете принудителна позиция, неспокоен.

2) Телесната температура в началото на заболяването е нормална или субнормална (35,5-35,8°C). Когато обструкцията е усложнена от перитонит, телесната температура се повишава до 38-40°C.

3) Пулсът и кръвното налягане могат да варират. Тежката тахикардия и ниското кръвно налягане показват хиповолемичен или септичен шок.

4) Езикът с изразена клинична картина е сух, покрит с жълт налеп. В терминалните стадии на заболяването се появяват пукнатини в лигавицата и афти, което показва тежка интоксикация, дехидратация и наличие на перитонит.

5) Подуването на корема е един от характерните признаци на остра чревна непроходимост. Степента на изразеност варира. Само при висока тънкочревна непроходимост може да няма подуване, при непроходимост в долните части на тънките черва - симетрия. Асиметрията на корема се изразява с непроходимост на дебелото черво.

6) Симптомът на „видимата перисталтика“ се появява при подостри и хронични форми на обструктивна обструкция, при които има време да се развие хипертрофия на мускулния слой на адукторното черво.

7) Коремната стена при повърхностна палпация обикновено е мека и безболезнена.

8) При дълбоко палпиране понякога можете да откриете най-голямата болка на мястото на чревните бримки, които са претърпели удушаване. При редица пациенти е възможно да се палпира фиксирана и балоновидна бримка на червата (симптом на Val),

9) при перкусия, над която се чува тимпаничен звук с метален нюанс (положителен симптом на Kivulya).

10) В по-късните стадии на заболяването, с тежко разтягане на червата, се определя характерна твърдост на коремната стена (положителен знак на Mondor), която при палпация прилича на консистенция на напомпана топка.

11) Перисталтичните шумове се засилват в първите часове на заболяването и често се чуват от разстояние. Аускултацията може да установи повишена перисталтика (къркорене, преливане, бълбукане, звук на падаща капка). Бурната перисталтика е по-характерна за обструкцията. При странгулация се наблюдава повишен перисталтичен шум в началото на заболяването. Впоследствие, поради чревна некроза и перитонит, перисталтичните звуци отслабват и изчезват (симптом на "смъртно мълчание"),

12) при аускултация на корема ясно се чуват дихателни и сърдечни звуци (положителен знак на Lothuissen).

13) При перкусия на корема над разширените чревни бримки се определя силен тимпанит. В същото време над разпръснатите чревни бримки се чува "пръскащ шум", което показва натрупване на течност и газ в аферентния контур.

14) С дигитален преглед на ректума понякога е възможно да се определи причината за запушването: тумор, фекален камък, чуждо тяло, а в случай на инвагинация - кръв или кърваво съдържание. При волвулус на сигмоидното дебело черво често се наблюдава балонно разширение на ректалната ампула и зейване на ануса поради отслабване на тонуса на ректалния сфинктер (положителен симптом на болницата в Обухов).

15) Кръв: увеличаване на броя на червените кръвни клетки (до 5-6*109/l, или 5-6 милиона в 1 mm3), повишаване на съдържанието на хемоглобин, високо ниво на хематокрит и в по-късни етапи с развитие на възпалителни промени, левкоцитоза - 10 --20*109/l (10000--20000 в 1 mm3) и повишаване на ESR.

16) още в ранните стадии на заболяването, намаляване на обема на циркулиращата плазма, различни степени на дехидратация, намаляване на съдържанието на калий и кръвни хлориди, хипопротеинемия, азотемия и промени в киселинно-алкалното състояние към двете алкалози и ацидоза.

По време на остра чревна непроходимост е обичайно да се разграничават три периода:

аз първи период (начален ) се определя от странгулационна обструкция.Преобладават болковият синдром и общите рефлекторни нарушения.

II. Втори период – междинен . Преобладават нарушенията на кръвообращението в червата, нарушената моторика, нарушенията на водно-солевия и протеиновия метаболизъм и първоначалните нарушения във функционалното състояние на жизненоважни органи.

III. Трети период (терминал ) - период на перитонит и тежка токсикоза. Наблюдават се тежки нарушения на всички жизнени функции на организма. Често необратими нарушения на хомеостазата.

Диагноза: се основава на анализ на анамнеза и данни от клиничен преглед +R!!!

Рентгеновото изследване се състои от обзорна рентгенова снимка и рентгенография на коремната кухина, а в диагностично трудни ситуации - контрастно изследване на тънките и дебелите черва чрез интестиноскопия и иригоскопия. Изпълнява се във вертикално и хоризонтално (по-късно положение) положение. Натрупванията на газ над хоризонталните нива на течността имат характерния вид на обърнати чаши (Клойберови чаши), които са един от ранните рентгенологични признаци на остра чревна непроходимост.Появяват се по време на удушаване 1-2 часа след началото на заболяването, с обтурация - след 3-5ч

● При тънкочревна обструкция чашата на Kloiber е малка по размер, ширината на хоризонталното ниво на течността е по-голяма от височината на газовия стълб над него. Хоризонталните нива на течността са равни. На фона на газовете ясно се виждат гънките на лигавицата (гънките на Kerkring), които имат формата на разширена спирала.

● При обструкция на йеюнума хоризонталните нива на течности са локализирани в левия хипохондриум и епигастралната област

● При обструкция в терминалния илеум нивата на течността се намират в мезогастралната област.

● В случай на тънкочревна непроходимост, в допълнение към чашките на Kloiber, рентгенографиите показват раздути от газове чревни бримки, приемащи формата на "аркади" или "органни тръби".

● При непроходимост на дебелото черво хоризонталните нива на течността са разположени по периферията на коремната кухина, в латералните отдели на корема.Броят им е по-малък отколкото при непроходимост на тънките черва. Височината на чашките на Kloiber преобладава над ширината.На фона на газовете се виждат полулунни гънки на лигавицата ("хаустра"). Нивата на течности нямат гладка повърхност („огледало“), което се дължи на наличието в дебелото черво на плътни парчета изпражнения, плаващи върху повърхността на течното чревно съдържимо.

● При динамична паралитична обструкция, за разлика от механичната обструкция, хоризонталните нива на течности се наблюдават едновременно както в тънкото, така и в дебелото черво.

В диагностично трудни случаи се използват контрастни изследвания на тънките и дебелото черво. В случай на обструкция на тънките черва, интестиноскопията позволява да се идентифицира разширяването на червата над мястото на обструкцията и продължително преминаване на контрастното вещество през червата (над 4 часа). Препоръчително е да се използват водоразтворими контрастни вещества. В случай на обструкция на дебелото черво, иригоскопията помага да се установи степента и причината за обструкцията.На рентгенография могат да се открият стеснения и дефекти на пълнене, причинени от наличието на тумор в червата, стесняване на дисталната част на сигмата дебелото черво под формата на „клюн“, когато се усуква, запълване на дефекти под формата на „полумесец“, „двузъбец“, „тризъбец“ за илеоцекална инвагинация.

Практически важно е да се извърши диференциална диагноза между механична и динамична чревна обструкция (!!! тактиката, методите за предоперативна подготовка и лечение на тези два вида непроходимост са различни!!!)

За разлика от механичната чревна непроходимост, при динамична паралитична обструкция, коремната болка е по правило постоянна по природа и не се изразява в спазмите им, има симптоми на основното заболяване, което е причинило динамичен илеус. При паралитична обструкция коремът е разтегнат равномерно, мек, перисталтиката е отслабена или липсва от самото начало (много важно). При спастична обструкция болката е спазматична, коремът не е подут, понякога се прибира. Динамичното наблюдение трябва да включва палпация, перкусия, аускултация на корема, както и повторна флуороскопия на коремните органи.

Динамична чревна обструкцияпричиняват нарушения в неврохуморалната регулация на двигателната функция на червата. Няма механични причини, възпрепятстващи нормалното движение на чревното съдържимо.

Паралитичната чревна непроходимост се причинява от пълно спиране на перисталтиката и отслабване на тонуса на мускулния слой на чревната стена. Червата са пълни с газообразно и течно съдържимо.

Клиника и диагностика :

1. Болката е тъпа, извиваща се в природата, няма ясна локализация и ирадиация. По правило те са постоянни, компонентът на спазмите изглежда избледнява на заден план

2. Повръщането, вторият най-често срещан симптом на паралитична обструкция, обикновено се повтаря, е съчетано с регургитация на застояло стомашно съдържимо с неприятна миризма. Повръщането е обилно, с голям примес на дуоденално и чревно съдържимо. Повръщането често има хеморагичен характер поради диапедезно кървене от стомашната стена, както и от остри язви и ерозии.

3. Коремът е изпънат равномерно. Няма асиметрия на подуване, характерна за механична обструкция. Палпацията определя твърдостта на коремната стена. При слаби пациенти е възможно да се палпират бримките на тънките черва, разтегнати под формата на цилиндри. Перисталтиката е рязко отслабена или липсва, а при аускултация на корема вместо чревни звуци се чуват дихателни и сърдечни звуци (симптом на "смъртно мълчание" на Lotheissen).

4. постоянно забавяне на изхождането и газовете,

Ако паралитичната обструкция не се комбинира с развитието на перитонит, в първите часове общото състояние на пациентите страда малко от това, но след това, след 3-4 часа, бързо започват да се увеличават хиповолемията, тежките метаболитни нарушения и сърдечната дисфункция.

Диагноза паралитичната обструкция се диагностицира въз основа на характерните признаци на динамична обструкция и наличието на симптоми на основното заболяване, което е довело до неговото развитие. При обикновена флуороскопия на корема паралитичната обструкция се характеризира с:

Равномерно подуване на всички части на червата,

Преобладаването на газообразното съдържание над течността в разширените черва,

Наличието на хоризонтални нива на течност както в тънките, така и в дебелите черва едновременно.

Лечение : изчерпателна и насочена предимно към елиминиране на патологичния процес, довел до развитието на паралитична чревна непроходимост.

За възстановяване на двигателната функция на червата и борба с парезата се предприемат мерки за възстановяване на активната перисталтика. При консервативно лечение на паралитична обструкция се използва хлорпромазин. намаляване на инхибиторния ефект върху перисталтиката на симпатиковата еферентация и антихолинестеразни лекарства (прозерин, убретид), активиране на перисталтиката чрез засилване на функцията на парасимпатиковата нервна система. Първо се прилага аминазин или подобни лекарства, след 45-50 минути прозерин.

Добър ефект има и електростимулацията на червата.

Пациентите се нуждаят от постоянна декомпресия на стомаха и червата чрез назогастрална катетеризация на дванадесетопръстника и тънките черва с помощта на тръба на Miller-Abbott.

Нарушенията на хомеостазата се коригират съгласно общите принципи на лечение на остра чревна непроходимост

Хирургичното лечение на паралитична чревна непроходимост рядко е показано при чревна непроходимост поради перитонит, тромбоза или емболия на мезентериални съдове, както и при смесени случаи на чревна непроходимост (комбинация от механични и паралитични компоненти)

Спастичната чревна непроходимост е сравнително рядък вид динамична чревна непроходимост. Прекратяването на движението на чревното съдържимо се дължи на появата на постоянен спазъм на мускулния слой на чревната стена.

Клиника и диагностика : Спастичната чревна непроходимост може да възникне във всяка възраст. Заболяването се характеризира с внезапно начало.

1) водещият симптом е силна спазматична болка. Болката няма определена локализация и обикновено се разпространява в целия корем. По време на контракции пациентът се втурва около леглото и крещи.

2) Диспептичните разстройства не са характерни.

3) Задръжка на изпражнения и газове не се наблюдава при всички пациенти, те никога не са постоянни.

4) Общото състояние на пациента е леко увредено.

5) При изследване коремът е с нормална конфигурация. Понякога коремната стена се удължава и коремът придобива скафоидна форма.

6) Общото рентгеново изследване на корема разкрива спастично-атонично състояние на червата. Понякога по протежение на тънките черва се виждат малки чашки на Kloiber, разположени във верига отляво нагоре надолу и надясно. Контрастното изследване на стомашно-чревния тракт с барий определя бавното преминаване на бариевата суспензия през тънките черва.

Лечение : консервативен. На пациентите се предписват спазмолитици, физиотерапевтични процедури, топлина на стомаха и лечение на основното заболяване.

Секвестрация (sequestratio; лат. „отделяне, изолиране“) е отхвърлянето на некротична област от тъкани, които са запазили жизнеспособност, възникващи в резултат на демаркационно възпаление.

Голям медицински речник. 2000 .

Синоними:

Вижте какво е „секвестиране“ в други речници:

секвестиране- и, f.séquestration f. правен Секвестиране. BAS 1. Че Негово кралско величество датчанинът благоволи да приеме предаването на Померания в секвестр на краля на Прусия заедно с Дома на Готорф като отвратително и това силно ме съмняваше и натъжаваше, за това... ... Исторически речник на галицизмите на руския език

Налагане на запор върху спорния имот, т.е. заличаване на собственика на имота. от управлението му до решаването на спора в съда или по друг начин. Пълен речник на чуждите думи, които са влезли в употреба в руския език. Попов М., 1907 г.… … Речник на чуждите думи на руския език

Съществително име, брой синоними: 3 налагане на секвестр (1) образуване на секвестр (1) ... Речник на синонимите

секвестиране- съкращение - [A.S. Goldberg. Англо-руски енергиен речник. 2006] Теми енергиен сектор като цяло Синоними съкращение EN секвестиране ... Ръководство за технически преводач

аз същото като секвестиране II g. Образуване на секвестър [секвеструм II]. Обяснителен речник на Ефрем. Т. Ф. Ефремова. 2000... Съвременен тълковен речник на руския език от Ефремова

Секвестиране, секвестиране, секвестиране, секвестиране, секвестиране, секвестиране, секвестиране, секвестиране, секвестиране, секвестиране, секвестиране, секвестиране, секвестиране (Източник: „Пълна акцентирана парадигма според A.A.... ... Форми на думите

секвестиране- секвестиране и... Руски правописен речник

СЕКВЕСТРАЦИЯ- (отделям го от латинското sequestro), процесът на отхвърляне е некротичен. област (секвестър) от околните живи тъкани. С. се наблюдава по-често в костите, във вътрешните. органи... Ветеринарен енциклопедичен речник

Секвестиране- Отхвърляне на некротичния участък от поддържащи жизнеспособност тъкани, възникващи в резултат на демаркационно възпаление... Енциклопедичен речник по психология и педагогика

Книги

• Секвестиране в гражданското право. , Никонов С.П.. Книгата е преиздание от 1900г. Въпреки факта, че е извършена сериозна работа за възстановяване на оригиналното качество на публикацията, някои страници може...

Съдържание на темата "Шок. Шокови състояния. Класификация на шока. Хиповолемичен (постхеморагичен) шок. Травматичен шок. Шок от изгаряне. Кардиогенен шок. Септичен шок.":
1. Шок. Шокови състояния. Определение за шок. Етиология на шока.
2. Патологични синдроми на ниво макроциркулация. Остра циркулаторна недостатъчност. Остра сърдечна недостатъчност. Остра съдова недостатъчност.
3. Методи за наблюдение на макроциркулационната система. Артериално налягане. Централно венозно налягане (CVP). Нормално налягане. Налягане в лявата камера.
4. Нарушения на микроциркулацията. Критерии за нарушение на микроциркулацията. Кръв. Основни функции на кръвта. Реология. Реологични свойства. Феноменът на утайката.
5. Етапи на нарушение на микроциркулацията. Секвестиране. Депозит. Принципи на лечение на нарушения на реологичните свойства на кръвта. Класификация на шока.
6. Хиповолемичен (постхеморагичен) шок. Етиология на хиповолемичния шок. Патогенеза на постхеморагичния шок.
7. Травматичен шок. Етиология на травматичния шок. Патогенеза на травматичния шок.
8. Шок от изгаряне. Етиология (причини) за шок от изгаряне. Патогенеза на шока от изгаряне.
9. Кардиогенен шок. Етиология (причини) за кардиогенен шок. Патогенеза на кардиогенен шок.
10. Септичен шок. Етиология (причини) за септичен шок. Патогенеза на септичен шок.

Етапи на нарушение на микроциркулацията. Секвестиране. Депозит. Принципи на лечение на нарушения на реологичните свойства на кръвта. Класификация на шока.

Всяко нарушение на кръвния поток в микроциркулационната системапреминава през четири етапа:
1. Нарушаване на реологичните свойства на кръвта (агрегация).
2. Секвестрация на кръвта.
3. Хиповолемия.
4. Генерализирано увреждане на микроциркулацията и метаболизма.

Секвестиране- натрупване на кръв в капилярона и изключването му от общия кръвен поток. Разликата между секвестрация и депозиране е, че физикохимичните свойства на кръвта в депото не се нарушават и изхвърлената от него кръв веднага е годна за използване. Секвестрираната кръв трябва да премине през белодробния капилярен филтър. Там той не само се изчиства от клетъчни агрегати, мастни капчици, активни полипептиди и други опасни метаболити, но се нормализират коагулационните му свойства, протеиновият състав и др.

Принципи на лечение на нарушения на реологичните свойства на кръвта
1. Инфузионна терапия за попълване на дефицита на течности в комбинация с използването на декстрани с ниско молекулно тегло.
2. Повишена скорост на кръвния поток.
3. Използване на антикоагуланти.

Класификация на шока

В съответствие със съвременните представи за основните етиологични и патогенетични фактори в развитието на шока, той може да бъде класифициран в една от трите категории в зависимост от нарушението на един или друг компонент на кръвообращението:
1. Хиповолемичен (постхеморагичен) шок.
2. Кардиогенен шок.
3. Съдов шок(шок, свързан с намалено съдово съпротивление).

Разнообразие хиповолемичен шокса травматични и шок от изгаряне. Съдовите видове шок включват септичен и анафилактичен шок.

На свой ред всеки от тези видове шок има вашата подробна клинична класификация. В хирургията класификацията на хиповолемичния шок от G. A. Ryabov (1979; виж Таблица 18) стана доста широко разпространена; в кардиологията е общопризната класификацията на кардиогенния шок от E. I. Chazov (1969) и др.