Sertipiko para sa pagkuha ng voucher (form No. 070/у-04, napunan ayon sa mga tagubilin sa ibaba).
Mga tagubilin para sa pagpuno
Ang sertipiko para sa pagkuha ng voucher ay isang paunang impormasyon na kalikasan at hindi pinapalitan health resort card at hindi nagbibigay ng karapatang pumasok sa SKO para sa paggamot sa sanatorium-resort, na maaari ding ibigay sa isang outpatient na batayan.Ang isang sertipiko para sa pagkuha ng voucher ay pinupunan sa pamamagitan ng pagdalo sa mga manggagamot ng mga institusyong medikal na nagbibigay ng pangangalaga sa labas ng pasyente.
Ang madilim na patlang ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher (mga item 6 - 13) ay napunan at minarkahan ng titik na "L" sa opisina ng organisasyon at pamamaraan para lamang sa mga mamamayan na may karapatang tumanggap ng pakete serbisyong panlipunan.
Sa pahina ng pamagat ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher, ang buong pangalan ng institusyong medikal ay ipinahiwatig alinsunod sa dokumento ng pagpaparehistro.
Ang numero ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher ay ang indibidwal na numero ng pagpaparehistro ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher, na itinatag ng institusyong medikal.
Ang apelyido, unang pangalan, patronymic, kasarian, petsa ng kapanganakan, address ng permanenteng paninirahan sa Russian Federation ay napunan alinsunod sa dokumento ng pagkakakilanlan ng mamamayan.
Sa talata na "Numero ng pagkakakilanlan sa sapilitang sistema ng segurong medikal" para sa sapilitang patakaran sa segurong medikal, ang numero ng pagkakakilanlan ay ipinahiwatig alinsunod sa anyo ng isinumiteng patakaran, kung saan ang labindalawang character ay tinutukoy para sa serye at numero ng patakaran.
Sa talata na "Rehiyon ng paninirahan" ang code ng paksa ng Russian Federation kung saan nakatira ang pasyente ay ipinahiwatig, alinsunod sa listahan ng mga paksa ng Russian Federation na matatagpuan sa reverse side ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher.
Ang item na "Pinakamalapit na rehiyon" ay pinupunan lamang kung ang pasyente ay nakatira sa isang teritoryo na matatagpuan malapit sa hangganan ng isa pang paksa ng Russian Federation, na nagpapahiwatig ng code ng paksang ito ng Russian Federation.
Sa mga talata na "Klima sa lugar ng paninirahan" at "Mga salik ng klima sa lugar ng paninirahan", ang mga digital code ay ipinahiwatig alinsunod sa listahan ng mga klima sa lugar ng paninirahan na ibinigay sa likod ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher.
Ang item na “Benefit Code” ay pinupunan alinsunod sa Kabanata 2 Pederal na Batas na may petsang Hulyo 17, 1999 No. 178-FZ "Sa tulong panlipunan ng estado." Ang isang listahan ng mga kategorya ng mga mamamayan na may karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan, na nagpapahiwatig ng mga code, ay ibinigay sa likod ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher. Ang tinukoy na item ay pinupunan sa pamamagitan ng paglalagay ng mga zero bago ang unang makabuluhang digit.
Halimbawa: kung ang isang mamamayan na may karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan ay kabilang sa pangalawang kategorya, ang "002" ay ipinasok sa item na "Kodigo sa Pakinabang".
Sa talata na "Dokumento na nagpapatunay ng karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan," ang isang entry ay ginawa ayon sa mga detalye ng isinumiteng dokumento (numero, serye, petsa).
Sa talata na "Numero ng seguro ng isang indibidwal na personal na account (SNILS)" ang numero ng seguro ng isang indibidwal na personal na account ay ipinahiwatig sa dokumento na nagpapatunay ng karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan.
Sa talata na "Blg. ng medikal na kasaysayan o outpatient card", ang numero ng pagpaparehistro ng mga dokumentong ito, na itinatag ng institusyong medikal, ay ipinahiwatig.
Ang item na "Diagnosis" ay pinunan alinsunod sa ICD-10 ( Internasyonal na pag-uuri sakit) ayon sa dokumentasyong medikal tungkol sa mga anyo, yugto, kalikasan ng sakit.
Sa talata na "Sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium," ang diagnosis ng sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium ay ipinahiwatig.
Sa talata na "Nauugnay sa mga sakit o kahihinatnan ng spinal cord at mga pinsala sa utak," ang dumadating na manggagamot ay gumawa ng tala na ang sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium ay nauugnay sa mga sakit o mga kahihinatnan ng mga pinsala sa spinal cord at utak.
Ang talata na "Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan" ay nagpapahiwatig ng diagnosis ng pangunahing sakit, at para sa mga taong may kapansanan at mga batang may kapansanan - ang diagnosis ng sakit na nagdudulot ng kapansanan.
Ang mga diagnosis ay ipinahiwatig sa seksyong "Mga magkakasamang sakit". magkakasamang sakit.
Opsyonal ang mga item na "Pinugustuhang lugar ng paggamot" at "Mga inirerekomendang panahon ng paggamot".
Ang sertipiko ay pinatunayan ng mga pirma ng dumadating na manggagamot, ang pinuno ng departamento o ang tagapangulo ng Institusyon at ang bilog na selyo ng institusyong medikal.
| 12. SNILS |
| 15.3. | Mga kasamang sakit | . | . | . | |||||||||||||
| . | . | . |
Karagdagang impormasyon tungkol sa mga anyo, yugto, likas na katangian ng kurso ng mga sakit, na nakakaimpluwensya sa pagpili ng lugar at panahon para sumailalim sa espesyal na paggamot
| ^ 18. Gustong lokasyon ng paggamot |
|||
| Lokal na sanatorium | |||
| o | |||
| (lagyan ng tsek ang "3" kung mas gusto ang paggamot sa isang lokal na sanatorium) |
|||
| (mga) resort: | |||
| (opsyonal) | (ipahiwatig ang isa o higit pang mga resort kung saan mas gusto ang paggamot) |
||
| ^ 19. Inirerekomendang mga panahon ng paggamot: | Taglamig | tagsibol | Tag-init | taglagas | |||||
reverse side 2
| Code | Mag-scroll klima sa lugar na tinitirhan | Code | ^ Mag-scroll mga kadahilanan ng klima sa lugar ng paninirahan |
| 1 | Mahalumigmig na subtropiko | 1 | Bundok |
| 2 | Continental temperate latitude | 2 | Klimang semi-disyerto |
| 3 | Nautical | 3 | Klima ng disyerto |
| 4 | Temperate monsoon | 4 | kagubatan |
| 5 | Transitional maritime-continental | 5 | Forest-steppe |
| 6 | Biglang kontinental katamtaman | 6 | Nautical |
| 7 | Mediterranean | 7 | Predgorny |
| 8 | Subarctic | 8 | tabing dagat |
| 9 | Tuyong subtropiko | 9 | Stepnoy |
^ Code ng mga paksa ng Russian Federation (paksa ng Russian Federation)
| Code | Ang paksa ng Russian Federation | Code | Ang paksa ng Russian Federation | Code | Ang paksa ng Russian Federation |
| 01 | Republika ng Adygea | 31 | rehiyon ng Belgorod | 61 | rehiyon ng Rostov |
| 02 | Republika ng Bashkortostan | 32 | rehiyon ng Bryansk | 62 | Ryazan Oblast |
| 03 | Ang Republika ng Buryatia | 33 | Rehiyon ng Vladimir | 63 | Rehiyon ng Samara |
| 04 | Republika ng Altai | 34 | rehiyon ng Volgograd | 64 | Rehiyon ng Saratov |
| 05 | Ang Republika ng Dagestan | 35 | Rehiyon ng Vologda | 65 | Rehiyon ng Sakhalin |
| 06 | Ang Republika ng Ingushetia | 36 | rehiyon ng Voronezh | 66 | Rehiyon ng Sverdlovsk |
| 07 | Republika ng Kabardino-Balkarian | 37 | rehiyon ng Ivanovo | 67 | Rehiyon ng Smolensk |
| 08 | Republika ng Kalmykia | 38 | Rehiyon ng Irkutsk | 68 | Rehiyon ng Tambov |
| 09 | Republika ng Karachay-Cherkessia | 39 | Rehiyon ng Kaliningrad | 69 | rehiyon ng Tver |
| 10 | Republika ng Karelia | 40 | Rehiyon ng Kaluga | 70 | rehiyon ng Tomsk |
| 11 | Republika ng Komi | 41 | Rehiyon ng Kamchatka | 71 | rehiyon ng Tula |
| 12 | Republika ng Mari El | 42 | Rehiyon ng Kemerovo | 72 | rehiyon ng Tyumen |
| 13 | Ang Republika ng Mordovia | 43 | Rehiyon ng Kirov | 73 | rehiyon ng Ulyanovsk |
| 14 | Ang Republika ng Sakha (Yakutia) | 44 | Rehiyon ng Kostroma | 74 | Rehiyon ng Chelyabinsk |
| 15 | Republika ng Hilagang Ossetia–Alania | 45 | Rehiyon ng Kurgan | 75 | Rehiyon ng Chita |
| 16 | Republika ng Tatarstan | 46 | Rehiyon ng Kursk | 76 | rehiyon ng Yaroslavl |
| 17 | Republika ng Tyva | 47 | Rehiyon ng Leningrad | 77 | Moscow |
| 18 | Republika ng Udmurt | 48 | Rehiyon ng Lipetsk | 78 | Saint Petersburg |
| 19 | Ang Republika ng Khakassia | 49 | Rehiyon ng Magadan | 79 | Jewish Autonomous (autonomous) na rehiyon |
| 20 | Republika ng Chechen | 50 | Rehiyon ng Moscow | 80 | Aginsky Buryat auto. distrito |
| 21 | Republika ng Chuvash | 51 | Rehiyon ng Murmansk | 81 | Komi-Permyak auto. distrito |
| 22 | Rehiyon ng Altai | 52 | Rehiyon ng Nizhny Novgorod | 82 | Koryak auto. distrito |
| 23 | Rehiyon ng Krasnodar | 53 | rehiyon ng Novgorod | 83 | Nenets Aut. distrito |
| 24 | rehiyon ng Krasnoyarsk | 54 | rehiyon ng Novosibirsk | 84 | Taimyr (Dolgano-Nenets) auto. distrito |
| 25 | Primorsky Krai | 55 | Rehiyon ng Omsk | 85 | Ust-Ordynsky Buryat Autonomous District. distrito |
| 26 | Rehiyon ng Stavropol | 56 | Rehiyon ng Orenburg | 86 | Khanty-Mansiysk Autonomous Region distrito |
| 27 | Rehiyon ng Khabarovsk | 57 | Rehiyon ng Oryol | 87 | Chukotka Autonomous Republic distrito |
| 28 | Rehiyon ng Amur | 58 | Rehiyon ng Penza | 88 | Evenki auto. distrito |
| 29 | Rehiyon ng Arhangelsk | 59 | Rehiyon ng Perm | 89 | Yamalo-Nenets Aut. distrito |
| 30 | Rehiyon ng Astrakhan | 60 | rehiyon ng Pskov |
| Code | | Code | ^ Listahan ng mga kategorya ng mga mamamayang may karapatan upang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan |
| 01 | Mga invalid ng digmaan | mga tripulante ng mga sasakyang pang-transportasyon na fleet na nag-internet sa simula ng Ikalawang Digmaang Pandaigdig sa mga daungan ng ibang mga estado |
|
| 02 | Mga kalahok ng Great Patriotic War (WWII) | ||
| 03 | Labanan ang mga beterano | ||
| 04 | Ang mga tauhan ng militar na nagsilbi sa mga yunit ng militar, institusyon, institusyong pang-edukasyon ng militar na hindi bahagi ng aktibong hukbo, sa panahon mula Hunyo 22, 1941 hanggang Setyembre 3, 1945 nang hindi bababa sa 6 na buwan, ang mga tauhan ng militar ay iginawad ng mga order o medalya ng USSR para sa serbisyo sa tinukoy na panahon | 07 | Mga miyembro ng pamilya ng mga namatay (namatay) na mga beterano ng digmaan na may kapansanan, mga kalahok sa WWII at mga beterano ng labanan, mga miyembro ng pamilya ng mga napatay noong WWII mula sa mga tauhan ng mga grupo ng pasilidad sa pagtatanggol sa sarili at mga emergency team ng lokal na air defense, pati na rin ang mga miyembro ng pamilya ng namatay. mga manggagawa sa ospital at mga klinika sa lungsod ng Leningrad |
| 05 | Mga taong iginawad ang badge na "Residente ng kinubkob na Leningrad" | 08 | Mga taong may kapansanan |
| 06 | Ang mga taong nagtrabaho noong Ikalawang Digmaang Pandaigdig sa mga pasilidad ng pagtatanggol sa hangin, lokal na pagtatanggol sa hangin, sa pagtatayo ng mga istrukturang nagtatanggol, mga base ng hukbong-dagat, mga paliparan at iba pang pasilidad ng militar sa loob ng likurang mga hangganan ng mga aktibong front, mga zone ng pagpapatakbo ng mga aktibong front, sa front-line mga seksyon ng mga riles at kalsada, pati na rin ang mga miyembro | 09 | Mga batang may kapansanan |
* May bisa sa loob ng 6 na buwan.
* * Upang kumpletuhin kung ang pasyente ay isang mamamayan na may kapansanan sa III degree at isang batang may kapansanan.
6. Rehiyon ng paninirahan________________________________________________
(tingnan ang code sa likod)
7. Pinakamalapit na rehiyon________________________________________________________________
(code ng isang paksa ng Russian Federation, kung nakatira ka malapit sa hangganan ng mga paksa)
8. Klima sa lugar na tinitirhan______________________________
(tingnan ang code sa likod)
9. Mga salik ng klima sa lugar ng paninirahan ________________________________________________________________
(tingnan ang code sa likod)
10. Kodigo ng benepisyo________________________________________________
11. Dokumentong nagpapatunay ng karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan
Numero _____ Serye _____ Petsa ng isyu “___”_________20___
12. SNILS (Indibidwal na personal na numero ng insurance ng account)______________________
13. Escort**________________
14. Bilang ng medikal na kasaysayan o outpatient card _____________________________________________
15. Diagnosis:
ICD-10 codes________________________________________________
15.1. Ang sakit kung saan ang paggamot ay ipinadala sa isang sanatorium______________________
15.2. Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan___________
______________________________
15.3. Mga kaakibat na sakit________________________________________________
Karagdagang impormasyon tungkol sa mga anyo, yugto, kalikasan ng kurso ng mga sakit, na nakakaimpluwensya sa pagpili ng lugar at panahon para sumailalim sa espesyal na paggamot______________________________
Walang mga pangkalahatang kontraindikasyon na nagbubukod ng referral sa paggamot sa sanatorium-resort.
16. Ang dumadating na manggagamot_______________
17.1. Sanatorium-resort ____17.2. Outpatient-resort______
18. Gustong lokasyon ng paggamot
Lokal na sanatorium_____________________________________________ o
(lagyan ng tsek ang "V" kung mas gusto ang paggamot sa isang lokal na sanatorium)
o (mga) resort________________________________________________________________________________
(ipahiwatig ang isa o higit pang mga resort kung saan mas gusto ang paggamot)
(markahan ng simbolong "V" ang mga panahon kung saan inirerekomenda ang paggamot)
(opsyonal)
20. Ang dumadating na manggagamot ________________
(pirma)
21. Pinuno ng departamento ___________ o tagapangulo ng VK____________
(pirma) (pirma)
*May bisa sa loob ng 6 na buwan.
** Upang kumpletuhin kung ang pasyente ay isang mamamayan na may kapansanan sa III degree at isang batang may kapansanan.
Para sa printing house! A4 na format.
Reverse side
Code ng mga paksa ng Russian Federation (paksa ng Russian Federation)
| Code | Ang paksa ng Russian Federation |
| 01 | Republika ng Adygea Republika ng Bashkortosta Ang Republika ng Buryatia Republika ng Altai Ang Republika ng Dagestan Ang Republika ng Ingushetia Republika ng Kabardino-Balkarian Republika ng Kalmykia Republika ng Karachay-Cherkessia Republika ng Karelia Republika ng Komi Republika ng Mari El Ang Republika ng Mordovia Ang Republika ng Sakha (Yakutia) Republika ng Hilagang Ossetia-Alania Republika ng Tatarstan Republika ng Tyva Republika ng Udmurt Ang Republika ng Khakassia Republika ng Chechen Republika ng Chuvash Rehiyon ng Altai Rehiyon ng Krasnodar rehiyon ng Krasnoyarsk Primorsky Krai Rehiyon ng Stavropol Rehiyon ng Khabarovsk Rehiyon ng Amur Rehiyon ng Arhangelsk Rehiyon ng Astrakhan rehiyon ng Belgorod rehiyon ng Bryansk Rehiyon ng Vladimir rehiyon ng Volgograd Rehiyon ng Vologda rehiyon ng Voronezh rehiyon ng Ivanovo Rehiyon ng Irkutsk Rehiyon ng Kaliningrad Rehiyon ng Kaluga Rehiyon ng Kamchatka Rehiyon ng Kemerovo Rehiyon ng Kirov Rehiyon ng Kostroma Rehiyon ng Kurgan Rehiyon ng Kursk Rehiyon ng Leningrad Rehiyon ng Lipetsk Rehiyon ng Magadan Rehiyon ng Moscow Rehiyon ng Murmansk Rehiyon ng Nizhny Novgorod rehiyon ng Novgorod rehiyon ng Novosibirsk Rehiyon ng Omsk Rehiyon ng Orenburg Rehiyon ng Oryol Rehiyon ng Penza Rehiyon ng Perm rehiyon ng Pskov rehiyon ng Rostov Ryazan Oblast Rehiyon ng Samara Rehiyon ng Saratov Rehiyon ng Sakhalin Rehiyon ng Sverdlovsk Rehiyon ng Smolensk Rehiyon ng Tambov rehiyon ng Tver rehiyon ng Tomsk rehiyon ng Tula rehiyon ng Tyumen rehiyon ng Ulyanovsk Rehiyon ng Chelyabinsk Rehiyon ng Chita rehiyon ng Yaroslavl Moscow Saint Petersburg Jewish Autonomous (autonomous) na rehiyon Aginsky Buryat auto. distrito Komi-Permyak auto. distrito Koryak auto. distrito Nenets Aut. distrito Taimyr (Dolgano-Nenets) auto. distrito Ust-Ordynsky Buryat Autonomous District. distrito Khanty-Mansiysk Autonomous Region distrito Chukotka Autonomous Republic distrito Evenki auto. distrito Yamalo-Nenets Aut. distrito |
| Code | Listahan ng mga kategorya ng mga mamamayan na may karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan |
| 01 | Mga invalid ng digmaan |
| 02 | Mga kalahok ng Great Patriotic War (WWII) |
| 03 | Labanan ang mga beterano |
| 04 | Ang mga tauhan ng militar na nagsilbi sa mga yunit ng militar, mga institusyon, mga institusyong pang-edukasyon ng militar na hindi bahagi ng aktibong hukbo, sa panahon mula Hunyo 22, 1941 hanggang Setyembre 3, 1945 nang hindi bababa sa 6 na buwan, ang mga tauhan ng militar ay iginawad ng mga order o medalya ng USSR para sa serbisyo sa loob ng tinukoy na panahon |
| 05 | Mga taong iginawad ang badge na "Residente ng kinubkob na Leningrad" |
| 06 | Ang mga taong nagtrabaho noong Ikalawang Digmaang Pandaigdig sa mga pasilidad ng pagtatanggol sa hangin, lokal na pagtatanggol sa hangin, sa pagtatayo ng mga istrukturang nagtatanggol, mga base ng hukbong-dagat, mga paliparan at iba pang pasilidad ng militar sa loob ng likurang mga hangganan ng mga aktibong front, mga zone ng pagpapatakbo ng mga aktibong front, sa front-line mga seksyon ng mga riles at kalsada, pati na rin ang mga tripulante ng mga sasakyang pang-transportasyon na fleet na naka-intern sa simula ng Ikalawang Digmaang Pandaigdig sa mga daungan ng ibang mga estado |
| 07 | Mga miyembro ng pamilya ng mga namatay (namatay) na mga beterano ng digmaan na may kapansanan, mga kalahok sa WWII at mga beterano ng labanan, mga miyembro ng pamilya ng mga napatay noong WWII mula sa mga tauhan ng mga grupo ng pasilidad sa pagtatanggol sa sarili at mga emergency team ng lokal na air defense, pati na rin ang mga miyembro ng pamilya ng namatay. mga manggagawa sa ospital at mga klinika sa lungsod ng Leningrad |
| 08 | Mga taong may kapansanan |
| 09 | Mga batang may kapansanan |
Appendix No. 3 sa utos ng Ministry of Health and Social Development ng Russian Federation na may petsang Nobyembre 22, 2004 No. 256
_________________________________________________________________________
OGRN______________________________
MEDICAL DOCUMENTATION FORM No. 072/U-04
Sanatorium-resort card No.____
mula sa "__" _________ 20__
Ibinigay sa pagpapakita ng voucher para sa sanatorium (outpatient) at paggamot sa resort.
(buong buong pangalan)
2. Inilabas ni ________________________________________________________________
(buong buong pangalan)
3. Kasarian 3.1. Lalaki____3.2. Babae___
4. Petsa ng kapanganakan________________
(araw buwan taon)
6. Hindi. medikal na kasaysayan o outpatient card _________________________
7. Numero ng pagkakakilanlan sa compulsory medical insurance system___________________________
Kumpletuhin lamang para sa mga mamamayan na tumatanggap ng mga serbisyong panlipunan
Numero _____ Serye _____ Petsa ng isyu “___”__________20____
10. SNILS (indibidwal na personal account insurance number) ______________________________________
11. Escort*__________________________
(markahan ng "V" na simbolo kung kinakailangan ang kasama)
12. Lugar ng trabaho, pag-aaral _________________________________________________________
13. Posisyon na hawak, propesyon _____________________________________________________
* Upang kumpletuhin kung ang pasyente ay isang mamamayan na may kapansanan sa ikatlong antas.
Linya pagputol
Reverse side
14. Mga reklamo, tagal ng sakit, kasaysayan ng medikal, nakaraang paggamot, kabilang ang paggamot sa sanatorium________________________________________________________________________________
15. Data mula sa klinikal, laboratoryo, radiological at iba pang pag-aaral (mga petsa) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(para sa mga kababaihan, ang opinyon ng isang gynecologist ay sapilitan)
16. Diagnosis:
16.1. Sakit para sa paggamot kung saan siya ay ipinadala sa isang sanatorium ________________________________________________________________________________
16.2. Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan________
________________________________________________________________________________
16.3. Mga kasamang sakit________________________________________________
________________________________________________________________________________
KONGKLUSYON
17. Pamagat samahan ng sanatorium-resort ___________________________________
18. Paggamot 18.1. sanatorium-resort ________ 18.2. outpatient-resort____
(markahan ang gusto mo ng "V")
19. Tagal__________araw
20. Ticket No._________
21. Ang dumadating na manggagamot __________________
(pirma)
22. Pinuno ng departamento____________ o tagapangulo ng VC _____________
(pirma) (pirma)
Pagputol ng linya
Ibalik ang kupon
Para maibalik sa institusyong medikal na nagbigay ng health resort card
1. Pasyente ________________________________________________________________________
(buong buong pangalan)
2. Nasa samahan ng sanatorium-resort na OGRN SKO___________________________
3. Mula _____ hanggang ______ ___________ 20_______.
4. Diagnosis sa pagpasok:________________________________________________________________
ICD-10 codes________________________________________________________________________________
4.1. Sakit para sa paggamot kung saan siya ay ipinadala sa isang sanatorium________________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan____________
4.3. Mga kasamang sakit________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Diagnosis sa paglabas mula sa sanatorium:
5.1. Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan________________________________________________________________________________
5.2. Mga kaakibat na sakit________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(mga uri ng paggamot, bilang ng mga pamamaraan, ang kanilang pagpapaubaya)
____________________________________________________________________________________
Mga dahilan para sa mga paglihis mula sa pamantayan ng pangangalaga sa health resort.
6.1. Oo____ 6.2. Hindi _____
7. Epicrisis _____________________________________________________________________
(kabilang ang data ng survey)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Mga resulta ng paggamot: makabuluhang pagpapabuti ____; pagpapabuti____; walang pagbabago ____; pagkasira ____
(markahan ang gusto mo ng "V")
9. Pagkakaroon ng mga exacerbations na nangangailangan ng pagkansela ng mga pamamaraan:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Ang dumadating na manggagamot _______________
(pirma)
12. Punong manggagamot samahan ng sanatorium at resort ___________
(pirma)
Para sa printing house! A4 na format
Appendix No. 4 sa utos ng Ministry of Health and Social Development ng Russian Federation na may petsang Nobyembre 22, 2004 No. 256
Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation.
________________________________________________________________________
(pangalan ng institusyong medikal, address)
OGRN code ______________________________
MEDICAL DOCUMENTATION FORM No. 076/U-04
Sanatorium-resort card para sa mga bata No.____
mula sa "__" _________ 20__
Ibinigay sa pagpapakita ng voucher para sa sanatorium (outpatient) at paggamot sa resort.
Kung wala ang card na ito, hindi wasto ang paglilibot.
1. Nag-aalaga na manggagamot ________________________________________________________________
2. Inilabas ni________________________________________________________________
(apelyido, unang pangalan, patronymic nang buo)
3. Kasarian 3.1. Lalaki ____ 3.2. Babae _____
(markahan ang gusto mo ng "V")
4. Petsa ng kapanganakan ____________________
(araw buwan taon)
5. Address _____________________________________________________________________
(address ng permanenteng paninirahan, telepono)
6. Hindi. kasaysayan ng pag-unlad (sakit)________________________________________________
7. Numero ng pagkakakilanlan sa compulsory medical insurance system________________________________________________
Kumpletuhin lamang para sa mga mamamayan na tumatanggap ng mga serbisyong panlipunan
8. Code ng benepisyo_____________________
9. Dokumentong nagpapatunay ng karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan
Numero _____ Serye _____ Petsa ng isyu “___”__________20___
10. SNILS_________________________________
11. Escort*_______
(markahan ng "V" na simbolo kung kinakailangan ang kasama)
12. Institusyong pang-edukasyon _________________________________________________
13. Lugar ng trabaho ng mga magulang _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Kasaysayan _____________________________________________________________________
(timbang ng kapanganakan, mga tampok ng pag-unlad,
________________________________________________________________________________
mga nakaraang sakit, sa anong edad)
_________________________________________________________________________________
* Upang makumpleto kung ang pasyente ay isang batang may kapansanan.
Reverse side
15. Pagmamana _________________________________________________________________
16. Mga pang-iwas na pagbabakuna __________________________________________________
(tukuyin ang mga petsa)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Kasaysayan ng kasalukuyang sakit _____________________________________________
[mula sa anong edad ay may sakit, mga tampok at
__________________________________________________________________________________
likas na katangian ng kurso, dalas ng mga exacerbations, petsa ng huling exacerbation, paggamot
____________________________________________________________________________________
paggamot (kabilang ang anti-relapse na paggamot)]
_____________________________________________________________________________________
18. Nakagamit ka na ba ng sanatorium-resort treatment dati?
18.1. Oo ____ 18.2. Hindi____18.3. Ilang beses _____________
(markahan ang gusto mo ng "V")
19. Pangalan ng dati nang binisita na samahan ng sanatorium-resort, petsa ng pagbisita ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Kasalukuyang mga reklamo ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Data mula sa klinikal, laboratoryo, radiological at iba pang mga pag-aaral (mga petsa) ________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Diagnosis:
ICD-10 code
22.1. Sakit para sa paggamot kung saan siya ay ipinadala sa isang sanatorium___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Mga kasamang sakit
KONGKLUSYON
23. Pangalan ng samahan ng sanatorium-resort ______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Paggamot 24.1. sanatorium-resort____; 24.2. outpatient-resort____
(markahan ang gusto mo ng "V")
25. Tagal ng kurso _____ araw
26. Ticket No.__________
27. Ang dumadating na manggagamot _________________________________
(pirma)
28. Pinuno ng departamento _________________ o tagapangulo ng VC _________________
(pirma) (pirma)
Ang card na ito ay may bisa sa kondisyon na ang lahat ng mga patlang ay malinaw na napunan, ang mga pirma ay nababasa, at isang selyo.
Ibalik ang kupon
Upang maibalik sa institusyong medikal na nagbigay ng sanatorium-resort card.
1. Bata _____________________________________________________________________
(buong apelyido, unang pangalan, patronymic ng bata)
2. Nasa isang sanatorium-resort na organisasyon________________________________________________
(pangalan ng organisasyon, address)
_________________________________________________________________________________
OGRN SKO____________________
3. Mula sa "____"____________ hanggang sa "____" __________
(araw, buwan) (araw, buwan)
4. Diagnosis sa paglabas mula sa sanatorium:
ICD-10 codes________________________________________________________________________________
4.1. Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Mga magkakasamang sakit _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(mga uri ng paggamot, bilang ng mga pamamaraan, pagpapaubaya)
5.1. Oo____5.2. Hindi____
(markahan kung ano ang kailangan mo ng "V" na simbolo)
5.2. Mga dahilan para sa paglihis mula sa pamantayan ng sanatorium-resort na pangangalaga______________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pagputol ng linya
6. Epicrisis _____________________________________________________________________
(kabilang ang data ng survey)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Mga resulta ng paggamot: makabuluhang pagpapabuti ____; pagpapabuti ____; walang pagbabago ____; pagkasira ____
(markahan ang gusto mo ng "V")
8. Pagkakaroon ng mga exacerbations na nangangailangan ng pagkansela ng mga pamamaraan
8.1. Oo____8.2. Hindi____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Pakikipag-ugnayan sa mga pasyente Nakakahawang sakit ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Nakaraang magkakaugnay na mga sakit at paglala ng mga pangunahing at magkakatulad na mga sakit ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Ang dumadating na manggagamot ______________
(pirma)
13. Punong manggagamot ng samahan ng sanatorium-resort_____________
(pirma)
* Para sa pag-print! A4 na format.
Appendix No. 5 sa utos ng Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation na may petsang Nobyembre 22, 2004 No. 256
INSTRUCTIONS FOR COMPLETING FORM No. 070/U-04 “TULONG PARA MAKAKUHA NG Voucher”
Ang sertipiko para sa pagkuha ng voucher ay isang paunang impormasyon na kalikasan, hindi pinapalitan ang isang sanatorium-resort card at hindi nagbibigay ng karapatang pumasok sa rehiyon ng North Kazakhstan para sa sanatorium-resort na paggamot, na maaari ding ibigay sa isang outpatient na batayan.
Ang isang sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher ay pinupunan sa pamamagitan ng pagdalo sa mga manggagamot ng mga institusyong medikal na nagbibigay ng pangangalaga sa labas ng pasyente.
Ang madilim na patlang ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher (mga item 6–13) ay pinupunan at minarkahan ng letrang "L" sa tanggapan ng organisasyon at pamamaraan para lamang sa mga mamamayan na may karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan.
Sa pahina ng pamagat ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher, ang buong pangalan ng institusyong medikal ay ipinahiwatig alinsunod sa dokumento ng pagpaparehistro.
Ang numero ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher ay ang indibidwal na numero ng pagpaparehistro ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher, na itinatag ng institusyong medikal.
Sa item na "Rehiyon ng paninirahan" ang code ng paksa ng Russian Federation kung saan nakatira ang pasyente, alinsunod sa listahan ng mga paksa ng Russian Federation na matatagpuan sa likod ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher.
Ang item na "Pinakamalapit na rehiyon" ay pinupunan lamang kung ang pasyente ay nakatira sa isang teritoryo na matatagpuan malapit sa hangganan ng isa pang paksa ng Russian Federation, na nagpapahiwatig ng code ng paksang ito ng Russian Federation.
Sa mga talata na "Klima sa lugar ng paninirahan" at "Mga salik ng klima sa lugar ng paninirahan", ang mga digital code ay ipinahiwatig alinsunod sa listahan ng mga klima sa lugar ng paninirahan na ibinigay sa likod ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher.
Sa talata na "Numero ng seguro ng isang indibidwal na personal na account (SNILS)" ang numero ng seguro ng isang indibidwal na personal na account ay ipinahiwatig sa dokumento na nagpapatunay ng karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan.
Sa talata "Blg. ng medikal na kasaysayan o outpatient card", ang numero ng pagpaparehistro ng mga dokumentong ito, na itinatag ng institusyong medikal, ay ipinahiwatig.
Ang item na "Diagnosis" ay pinupunan alinsunod sa ICD-10 (International Classification of Diseases) ayon sa medikal na dokumentasyon tungkol sa mga form, yugto, at kalikasan ng sakit.
Sa talata na "Sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium," ang diagnosis ng sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium ay ipinahiwatig.
Ang talata na "Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan" ay nagpapahiwatig ng diagnosis ng pangunahing sakit, at para sa mga taong may kapansanan at mga batang may kapansanan - ang diagnosis ng sakit na nagdudulot ng kapansanan.
Ang item na "Mga magkakasamang sakit" ay nagpapahiwatig ng mga diagnosis ng magkakatulad na mga sakit.
Opsyonal ang mga item na "Pinugustuhang lugar ng paggamot" at "Mga inirerekomendang panahon ng paggamot".
Ang sertipiko ay pinatunayan ng mga pirma ng dumadating na manggagamot, ang pinuno ng departamento o ang tagapangulo ng Institusyon at ang bilog na selyo ng institusyong medikal.
Appendix No. 6 sa utos ng Ministry of Health and Social Development ng Russian Federation na may petsang Nobyembre 22, 2004 No. 256
INSTRUCTIONS FOR COMPLETING FORM No. 072/U-04 “SANATORIUM AND RESORT CARD”
Ang isang sanatorium-resort card ay ibinibigay ng dumadating na manggagamot sa pagtatanghal ng pasyente ng isang voucher para sa sanatorium-resort na paggamot, na maaari ding ibigay sa isang outpatient na batayan (mula dito ay tinutukoy bilang sanatorium-resort na paggamot).
health resort card;
ibalik ang kupon.
Ang sanatorium-resort card ay pinupunan sa pamamagitan ng pagdalo sa mga manggagamot ng mga institusyong medikal na nagbibigay ng pangangalaga sa outpatient.
Ang madilim na patlang ng sanatorium-resort card (mga item 8–11) ay pinupunan at minarkahan ng titik na "L" sa tanggapan ng organisasyon at pamamaraan para lamang sa mga mamamayan na may karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan.
Ang apelyido, unang pangalan, patronymic, kasarian, petsa ng kapanganakan, address ng permanenteng paninirahan sa Russian Federation ay napunan alinsunod sa dokumento ng pagkakakilanlan ng mamamayan.
Sa talata na "Blg. ng medikal na kasaysayan o outpatient card", ang numero ng pagpaparehistro ng mga dokumentong ito, na itinatag ng institusyong medikal, ay ipinahiwatig.
Sa talata na "Numero ng pagkakakilanlan sa sapilitang sistema ng segurong medikal" para sa sapilitang patakaran sa segurong medikal, ang numero ng pagkakakilanlan ay ipinahiwatig alinsunod sa anyo ng isinumiteng patakaran, kung saan ang labindalawang character ay tinutukoy para sa serye at numero ng patakaran.
Ang item na "Benefit Code" ay pinupunan alinsunod sa Kabanata 2 ng Pederal na Batas ng Hulyo 17, 1999 No. 178-FZ "Sa Tulong Panlipunan ng Estado". Ang isang listahan ng mga kategorya ng mga mamamayan na may karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan, na nagpapahiwatig ng mga code, ay ibinigay sa likod ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher. Ang tinukoy na item ay pinupunan sa pamamagitan ng paglalagay ng mga zero bago ang unang makabuluhang digit.
Halimbawa: kung ang isang mamamayan na may karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan ay kabilang sa pangalawang kategorya, ang "002" ay ipinasok sa item na "Kodigo sa Pakinabang".
Sa talata na "Dokumento na nagpapatunay ng karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan," ang isang entry ay ginawa ayon sa mga detalye ng isinumiteng dokumento (numero, serye, petsa).
Ang item na "Accompaniment" ay pinunan kung ang pasyente ay isang mamamayan na may ikatlong antas na kapansanan sa kakayahang magtrabaho.
Ang mga item na "Lugar ng trabaho, pag-aaral" at "Posisyon na gaganapin, propesyon" ay pinunan mula sa mga salita ng pasyente.
Ang item na "Mga reklamo, tagal ng sakit, kasaysayan ng medikal, nakaraang paggamot, kabilang ang paggamot sa sanatorium-resort" ay pinupunan batay sa dokumentasyong medikal at mula sa mga salita ng pasyente.
Ang item na "Data ng klinikal, laboratoryo, radiological at iba pang mga pag-aaral" ay pinunan batay sa mga medikal na dokumento na may obligadong indikasyon ng petsa ng pag-aaral.
Ang item na "Diagnosis" ay pinunan alinsunod sa ICD-10 ayon sa impormasyon mula sa medikal na dokumentasyon tungkol sa mga form, yugto, at kalikasan ng sakit.
Ang return coupon ay pinupunan ng dumadating na manggagamot ng sanatorium-resort organization para sa pagtatanghal sa mga pasyente sa institusyong medikal na nagbigay ng sanatorium-resort card (pagkatapos makumpleto ang kurso ng follow-up na paggamot - sa outpatient na klinika sa lugar ng tirahan).
Ang apelyido, unang pangalan, patronymic ay pinupunan alinsunod sa dokumento ng pagkakakilanlan ng mamamayan na kinikilala sa teritoryo ng Russian Federation.
Ang item na "Diagnosis sa pagpasok" ay napunan alinsunod sa ICD-10 ayon sa impormasyong tinukoy sa sanatorium card.
Ang subparagraph na "Sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium" ay nagpapahiwatig ng diagnosis ng sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium.
Ang subparagraph na "Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan" ay nagpapahiwatig ng diagnosis ng pangunahing sakit, at para sa mga taong may kapansanan - ang diagnosis ng sakit na nagdudulot ng kapansanan.
Ang subparagraph na "Mga magkakasamang sakit" ay nagpapahiwatig ng mga diagnosis ng magkakatulad na mga sakit.
Ang subparagraph na "Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan" ay nagpapahiwatig ng diagnosis ng pangunahing sakit, at para sa mga taong may kapansanan - ang diagnosis ng sakit na nagdudulot ng kapansanan.
Ang subparagraph na "Mga magkakasamang sakit" ay nagpapahiwatig ng mga diagnosis ng magkakatulad na mga sakit.
Appendix No. 7 sa utos ng Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation na may petsang Nobyembre 22, 2004 No. 256
INSTRUCTIONS FOR COMPLETING FORM No. 076/U-04 “SANATORIUM AND RESORT CARD FOR CHILDREN”
Ang isang sanatorium-resort card para sa mga bata ay ibinibigay ng dumadating na manggagamot sa pagharap sa pasyente ng isang voucher para sa sanatorium-resort na paggamot, na maaari ding ibigay sa isang outpatient na batayan (mula rito ay tinutukoy bilang sanatorium-resort na paggamot).
Ang form ng health resort card ay binubuo ng:
health resort card;
ibalik ang kupon.
Ang sanatorium-resort card ay pinupunan sa pamamagitan ng pagdalo sa mga manggagamot ng mga institusyong medikal na nagbibigay ng pangangalaga sa outpatient sa mga bata.
Ang madilim na larangan ng sanatorium-resort card (mga item 8–11) ay pinunan at minarkahan ng titik na "L" sa opisina ng organisasyon at pamamaraan para lamang sa mga bata mula sa mga mamamayan na may karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan.
Sa pahina ng pamagat ng sanatorium-resort card ang buong pangalan ng institusyong medikal ay ipinahiwatig alinsunod sa dokumento ng pagpaparehistro.
Ang health resort card number ay ang indibidwal na health resort card registration number na itinatag ng institusyon ng pangangalagang pangkalusugan.
Ang apelyido, unang pangalan, patronymic, kasarian, petsa ng kapanganakan, address ng permanenteng paninirahan sa Russian Federation ay napunan alinsunod sa dokumento ng pagkakakilanlan ng mamamayan.
Sa talata "Blg. ng kasaysayan ng pag-unlad (sakit)" ang numero ng pagpaparehistro ng dokumentong ito, na itinatag ng institusyong medikal, ay ipinahiwatig.
Sa talata na "Numero ng pagkakakilanlan sa sapilitang sistema ng segurong medikal" para sa sapilitang patakaran sa segurong medikal, ang numero ng pagkakakilanlan ay ipinahiwatig alinsunod sa anyo ng isinumiteng patakaran, kung saan ang labindalawang character ay tinutukoy para sa serye at numero ng patakaran.
Ang item na "Benefit Code" ay pinupunan alinsunod sa Kabanata 2 ng Pederal na Batas ng Hulyo 17, 1999 No. 178-FZ "Sa Tulong Panlipunan ng Estado". Ang isang listahan ng mga kategorya ng mga mamamayan na may karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan, na nagpapahiwatig ng mga code, ay ibinigay sa likod ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher. Ang tinukoy na item ay pinupunan sa pamamagitan ng paglalagay ng mga zero bago ang unang makabuluhang digit.
Halimbawa: kung ang isang mamamayan na may karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan ay kabilang sa pangalawang kategorya, ang "002" ay ipinasok sa item na "Kodigo sa Pakinabang".
Sa talata na "Dokumento na nagpapatunay ng karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan," ang isang entry ay ginawa ayon sa mga detalye ng isinumiteng dokumento (numero, serye, petsa).
Sa talata na "Numero ng seguro ng indibidwal na personal na account (SNILS)" ang numero ng seguro ng indibidwal na personal na account ay ipinahiwatig sa dokumentong nagpapatunay ng karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan.
Ang item na "Accompaniment" ay pinupunan kung ang pasyente ay isang batang may kapansanan.
Ang mga item na "Institusyon ng edukasyon" at "Lugar ng trabaho ng mga magulang" ay pinunan mula sa mga salita ng taong kasama ng bata.
Mga item na "Anamnesis", "Heredity", "Preventive vaccinations", "Anamnesis of the present disease", "Nagamit mo na ba ang sanatorium-resort treatment dati", "Pangalan ng dati nang binisita na sanatorium-resort na organisasyon, petsa ng pagbisita", " Ang data ng klinikal, laboratoryo, radiological at iba pang mga pag-aaral (mga petsa)" ay pinupunan batay sa kasaysayan ng pag-unlad (sakit) ng bata at iba pang dokumentasyong medikal.
Ang item na "Diagnosis" ay pinunan alinsunod sa ICD-10 ayon sa medikal na dokumentasyon tungkol sa mga form, yugto, at kalikasan ng sakit.
Ang subparagraph na "Sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium" ay nagpapahiwatig ng diagnosis ng sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium.
Ang subparagraph na "Mga magkakasamang sakit" ay nagpapahiwatig ng mga diagnosis ng magkakatulad na mga sakit.
Ang sanatorium-resort card ay pinatunayan ng mga pirma ng dumadating na manggagamot, ang pinuno ng departamento o ang tagapangulo ng Institusyon at ang bilog na selyo ng institusyong medikal.
Ang return coupon ay pinupunan ng dumadating na manggagamot ng sanatorium-resort organization para sa pagtatanghal sa institusyong medikal na nagbigay ng sanatorium-resort card.
Ang buong pangalan ng sanatorium at organisasyon ng resort ay ipinahiwatig sa pahina ng pamagat ng return coupon alinsunod sa dokumento ng pagpaparehistro.
Ang apelyido, unang pangalan at patronymic ng bata ay pinupunan alinsunod sa dokumento ng pagkakakilanlan ng mamamayan na kinikilala sa teritoryo ng Russian Federation.
Ang item na "Diagnosis sa paglabas mula sa sanatorium" ay napunan alinsunod sa ICD-10 ayon sa dokumentasyong medikal ng organisasyon ng sanatorium tungkol sa mga form, yugto, at likas na katangian ng kurso ng sakit.
Ang subparagraph na "Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan" ay nagpapahiwatig ng diagnosis ng pangunahing sakit, at para sa mga batang may kapansanan - ang diagnosis ng sakit na nagdudulot ng kapansanan.
Ang subparagraph na "Mga magkakasamang sakit" ay nagpapahiwatig ng mga diagnosis ng magkakatulad na mga sakit.
Sa seksyong "Treatment Performed", ang impormasyon mula sa sanatorium book ay ipinahiwatig. Kung ang mga uri ng paggamot o ang bilang ng mga pamamaraan ay hindi nakakatugon sa kaukulang inirekumendang pamantayan ng pangangalaga sa sanatorium-resort, ang dumadating na manggagamot ay gumagawa ng isang tala na nagpapahiwatig ng mga dahilan sa talata na "Mga dahilan para sa paglihis mula sa pamantayan ng pangangalaga sa sanatorium-resort."
Ang item na "Epicrisis" ay nagpapahiwatig ng impormasyon tungkol sa paggamot na natanggap ng pasyente sa isang sanatorium-resort na organisasyon at ang kanyang kondisyon sa oras ng paglabas batay sa data ng sanatorium book, medikal na dokumentasyon at ang layunin ng kondisyon ng pasyente.
Ang mga item na "Mga resulta ng paggamot", "Pagkakaroon ng mga exacerbations na nangangailangan ng pagkansela ng mga pamamaraan" at "Mga rekomendasyon para sa karagdagang paggamot" ay pinupunan batay sa data na tinukoy sa item na "Epicrisis".
Kung mayroong pakikipag-ugnay sa mga nakakahawang pasyente sa panahon ng pananatili sa isang sanatorium-resort na organisasyon, ang isang tala ay ginawa sa talata na "Mga pakikipag-ugnay sa mga pasyente na may mga nakakahawang sakit" na nagpapahiwatig ng petsa at diagnosis ng sakit.
Ang item na "Inilipat ang mga intercurrent na sakit at paglala ng mga pangunahing at magkakatulad na sakit" ay pinupunan batay sa data ng dokumentasyong medikal.
Ang return coupon ay pinatunayan ng mga pirma ng dumadating na manggagamot, ang punong manggagamot at ang bilog na selyo ng samahan ng sanatorium-resort.