Исследование желудочков головного мозга с помощью эхоэнцефалографии - безопасный, информативный метод, не причиняющий пациенту дискомфорта. Ультразвуковая эхография позволяет обследовать все основные структурные мозговые характеристики. Эхоэнцефалография головного мозга в сочетании с доплерографическим исследованием сосудов мозга позволяет проводить исследование венозного и артериального кровотока, определять степень сужения сосудов, осуществлять контроль за динамикой терапевтического лечения.
Сканирование выполняется посредством специального аппарата, врач взаимодействует с областью головы ультразвуковым датчикомМетодика эхоэнцефалографии
В основе методики эхоэнцефалографии лежит возможность волны высокой частоты отражаться от тканей с разной плотностью. Причем здоровые и патологически измененные клетки обладают разными отражательными свойствами.
УЗИ головного мозга проводится при помощи специальных ультразвуковых датчиков, прикладываемых к голове пациента. Датчики улавливают отраженные сигналы, преобразуют их и выводят на экран монитора полученную информацию. Процедура ультразвуковой эхографии длится около 30 минут, в течение этого времени возможно получить развернутые данные о симметричности срединных структур и о размерах желудочков головного мозга.
Во время проведения процедуры врач-диагност имеет возможность выяснить источники некоторых патологических состояний сосудов головного мозга. Конечный этап УЗИ головного мозга – это расшифровка полученных результатов. Оформление протокола обследования и его передача пациенту обычно происходит на следующий день.
Симптомы, предшествующие обязательному назначению эхографии
Процедура УЗИ головного мозга назначается при наличии жалоб у пациента:
- на постоянные головные боли;
- на частое головокружение, дезориентацию;
- на звон в ушах;
- на травмы головы и шеи, внутричерепные гематомы.
С помощью эхоэнцефалографии взрослым выявляют следующие патологические состояния: абсцессы, опухоли, внутричерепную гипертензию, воспалительные заболевания, инсульты, ишемию, гидроцефалию, нарушения мозгового кровообращения, аденому гипофиза и болезнь Паркинсона.
Методика обследования заключается в следующем: во время УЗИ головного мозга голова в области проекции срединных структур смазывается гелем, улучшающим контакт с датчиком. Нанесение геля не вредно, дискомфорт при этом полностью отсутствует.
Процедуру ультразвукового исследования желудочков мозга делают в лежачем или в сидячем положении. Проведению УЗИ обязательно предшествует ознакомление врача с подробным анамнезом пациента. Врач-узист обычно начинает обследование с осмотра головы на предмет асимметричностей, деформаций, наличия подкожных кровоизлияний и других отклонений.
Показатели, получаемые на исследовании
Обычно УЗИ желудочков мозга показывает результаты, которые либо соответствуют норме, либо свидетельствуют о патологических процессах в мозгу. На возможное патологическое состояние может указывать смещение срединных структур в противоположную сторону от объемного очага поражения. Нормальное смещение не должно превышать 2 мм. Отсутствие отклонений от нормы, сопровождающееся яркой симптоматикой и клиникой, может вызвать проведение дополнительных диагностических мероприятий.
Факторы, которые провоцируют патологическое смещение:
- опухоль;
- кровоизлияние;
- абсцесс;
- перифокальный отек;
- инсульт.
Значение показателей эхоэнцефалографии
Что может показывать УЗИ диагностика головного мозга? Заключение делают на основании трех сигналов-комплексов:
- Начальный комплекс. Сигналы, получаемые датчиком быстрее всего, формируются ультразвуковой волной при отражении от кожных покровов, мышечных тканей, костей черепа.
- Срединный комплекс. Сигналы, сформированные во время соприкосновения волны со структурами, находящимися между полушариями.
- Конечный комплекс. Сигналы, образованные при контакте ультразвуковой волны с твердыми оболочками мозга.
Заключение расшифровки УЗИ головного мозга в норме:
- Эхо-сигнал имеет среднее значение между начальным и конечным сигналом. Расстояния до М-эхо от правого и левого полушария должны быть равными.
- Не должно отмечаться увеличение срединного комплекса. Отклонение в данном случае может указывать на развитие повышенного внутричерепного давления.
- Пульсация М-сигнала не должна превышать 30%. Повышение этого показателя до 60% свидетельствует о склонности к развитию гипертензионной патологии.
- В промежутке между начальным и конечным сигналом в норме присутствует равное число мелких импульсов с одинаковой амплитудой.
- Показатель среднеселлярного индекса колеблется в диапазоне от 3.9 до 4.1. Если результат показывает меньшее значение, то это свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении.
Помимо этого обязательно вычисляются:
- показатель индекса третьего желудочка, в нормальном состоянии головного мозга равняется 23;
- показатель индекса медиальной стенки колеблется в пределах 4-5.
В случае смещения срединного сигнала к верхним значениям более чем на 5 мм. указывает на развитие геморрагического инсульта. Уменьшение нормального значения М-эхо на 2 мм. свидетельствует об инсульте ишемического характера.
Проведение эхографии детям
Проведение эхоэнцефалографии для детей имеет большое значение, поскольку у процедуры есть ряд неоспоримых преимуществ. Осуществление обследования желудочков головного мозга методикой ультразвуковой диагностики полностью информативно, не имеет противопоказаний, безопасно и не вредно для малышей любого возраста.
Проведение эхоэнцефалографии возможно в любом возрасте, чаще всего процедуру назначают для оценки последствий травм и ушибов головы Применение ультразвукового исследования желудочков широко распространено и эффективно применятся с целью выявления различных детских патологий. Основным поводом для назначения обследования являются: травмы и ушибы головы, заболевания церебрального характера, опухолевые и воспалительные процессы, наличие внутричерепных гематом и абсцессов, развитие гидроцефалии или внутричерепной гипертензии.
УЗИ желудочков мозга у детей дает возможность исследовать все структурные мозговые характеристики. Проведение процедуры не вредно и безопасно даже для грудных детей. Грудным детям до 1.5 лет рекомендуется проводить нейросонографическое обследование , так как в этом возрасте родничок еще мягкий.
У детей с помощью эхографии проводится диагностика состояния мозга на предмет развития внутричерепной гипертензии, объемного новообразования или гидроцефалии. У младенцев и малышей до двухлетнего возраста применяют звуковые волны с частотностью 2.6 МГц, так как их черепные кости легко пропускают сигналы. На основании профессионально проведенного обследования и грамотной расшифровки данных врач установит достоверный диагноз и назначит адекватное терапевтическое лечение или, при необходимости, проведет дополнительное обследование.
С 1956 г. метод инструментальной диагностики – эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) или УЗИ мозга широко применяется в неврологии, нейрохирургии и травматологии для диагностики заболеваний и травматических повреждений головного мозга.
По получаемым данным можно судить о положении мозга, состоянии желудочковой системы, наличии объемных образований. Наиболее часто ЭхоЭГ используется при травмах, опухолях, сосудистых поражениях и при гипертензионно-гидроцефальных синдромах.
Несмотря на внедрение высокоинформативных методик компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в больницах и клиниках продолжают применять ЭхоЭГ. Это связано в первую очередь, с низким порогом экономической доступности, простой эксплуатацией, быстрым получением результатов.
Метод основан на регистрации отраженного ультразвука от различных структур головного мозга, отличающихся акустической плотностью. Ультразвуковой сигнал, отражаясь от срединных структур мозга, эпифиза, прозрачной перегородки, III желудочка, возвращается и регистрируется.
В основе пьезоэлектрических датчиков, которые излучают и принимают ультразвук, лежат пьезопластины. Это устройства, способные преобразовывать электрические колебания в ультразвуковые.
Частота ультразвука, применяемого для ЭхоЭГ выше 20 кГц – частоты слышимого звука, импульсы распространяются в однородной среде с постоянной скоростью.
При эмиссионном методе исследования, для излучения и приема отраженного от мозговых структур ультразвука, используется один и тот же пьезодатчик. Расстояние до отражающего объекта высчитывается, как ½ времени, прошедшего с момента посылки ультразвукового сигнала до момента его прихода в приемник. Ведь ультразвук проходит одно и то же расстояние дважды: от излучателя до отражающего объекта и обратно в приемник.
Чтоб повысить качество данных, для Эхо-ЭГ нужно применять датчики с высокой частотой излучаемого ультразвука. Обратная сторона – размывание, интерференция отраженных сигналов. Опытным путем была вычислена «золотая середина» – частота примерно 250 Гц.
Техника проведения ЭхоЭГ
Для рутинного обследования эмиссионным методом, датчик располагают в области височной кости на 1-2 см выше ушной раковины. Суть в том, что для этой позиции есть четкие критерии нормы отраженного сигнала. Соответственно, любые отклонения будут заметны.
Начальный комплекс формируется сигналом, отраженным от мягких тканей головы, кости, мозговых оболочек и бокового желудочка на стороне зондирования. Но получить точную информацию о внутричерепных структурах в пределах начального комплекса невозможно из-за так называемой «мертвой зоны».
На размер, вернее – объем, такой зоны, влияют мощность и частота ультразвука: чем выше мощность и ниже частота, тем глубже проникнет сигнал. Соответственно, будет шире начальный комплекс, после которого регистрируется конечный комплекс – отражение от оболочек, костей и мягких тканей противоположной стороны головы.
Усилив исходящий сигнал, рядом с конечным комплексом можно зафиксировать низкоамплитудное эхо от субарахноидального пространства.
Что видно при исследовании?
Между начальным и конечным комплексами регистрируются сигналы, отраженные от субарахноидального пространства, боковых желудочков, III желудочка, прозрачной перегородки, эпифиза, крупных сосудов, патологических образований – кист, гематом, опухолей.
Наиболее устойчивый и высокоамплитудный сигнал лоцируется от срединных структур мозга (М-эхо). Он может иметь различную форму: пикообразную, расщепленную или двухзубцовую. Как правило, это зависит от ширины III желудочка.
Между сигналом от срединных структур мозга и конечным комплексом, лоцируются отзвуки от медиальной и латеральной стенок нижнего рога бокового желудочка противоположного полушария. По характеристикам сигнала от латеральной стенки, определяются параметры желудочковой системы мозга, в частности – вентрикулярный индекс.
Как проводится процедура?
Исследование проводят в положении человека лежа на спине. При невозможности уложить больного, процедуру можно провести и в положении сидя.
Врач должен находиться в удобном положении с хорошим доступом к аппарату (чтоб иметь возможность менять усиление и мощность аппаратуры во время исследования). Также полезна возможность без неудобства устанавливать датчики на голове больного.
Предварительно проводят краткий сбор анамнеза заболевания, осмотр и пальпацию головы для выявления как анатомических особенностей строения черепа данного больного, так и возможных травматических повреждений мягких тканей головы и черепа.
Для лучшего прохождения ультразвука и надежного акустического контакта, в местах установления датчиков кожу головы смазывают специальным гелем или вазелиновым маслом.
Эмиссионная методика эхоэнцефалографии
Обследование начинают с точки в височной области над наружным слуховым проходом. Это – место проекции III желудочка и эпифиза.
На экране возникают начальный и конечный комплексы, а между ними – несколько пиков, отраженных от глубоких структур головного мозга.
Часть импульсов непостоянна, часть относительно стабильна, другие возникают вследствие патологических изменений в мозге.
Главный ориентир эхоэнцефалографии: М-эхо
М-эхо – наиболее постоянный эхосигнал. Он совпадает по расстоянию с геометрической средней линией головы в сагиттальной плоскости. Имеет высокую амплитуду и широкое основание, чаще всего в виде остроконечного пика с ровными, без зазубрин, сторонами.
При лоцировании М-эха нужно стремиться к сохранению стабильного остроконечного сигнала. Потому что изменение мощности и усиления аппарата будут менять форму, ширину и вершину М-эха. Возможны варианты, когда которых М-эхо расщепляется на несколько импульсов, что бывает на фоне расширения желудочковой системы мозга (гидроцефалии).
При получении сигналов от медиальной и латеральной стенок III желудочка, М-эхо приобретает форму одиночных импульсов с широким основанием.
В норме ширина в основании данного сигнала не превышает 6 мм. Если показатель больше, то это указывает на расширение III желудочка.
Различают несколько признаков М-эха, отличающих его от других сигналов эхоэнцефалографии:
- М-эхо формируется от структур, в норме расположенных в срединно-сагиттальной плоскости.
- Определяют М-эхо при полном насыщении эхосигнала. Путем повышения мощности излучения ультразвука до тех пор, пока дальнейшее усиление не дает прироста высоты, амплитуды сигнала, а проявляется только в виде его расширения.
- М-эхо является доминирующим сигналом, преобладая по амплитуде над другими эхосигналами.
- М-эхо наиболее устойчивый сигнал. Он сохраняет относительно устойчивую форму и амплитуду при изменении угла наклона датчика.
- М-эхо регистрируется на определенной линейной протяженности вдоль боковой поверхности черепа.
Типичные зоны Эхо-ЭГ
Исследование начинают с размещения датчика у латерального края правой или левой надбровной дуги. Эти зоны называются правая или левая типичные. В этих точках регистрируется сигнал от задней части прозрачной перегородки.
Затем, не смещая датчик, усиливают сигнал и производят небольшие линейные и угловые перемещения датчика на 3-5°.
Нужно найти такое месторасположение и угол наклона датчика, когда при наименьшем уровне усиления будет получено изображение одного или нескольких эхосигналов, расположенных между начальным и конечным комплексами. После чего усиление увеличивают до уровня насыщения.
Затем, на данном уровне мощности, датчик линейно перемещают по коже головы. Ориентиры – латеральные отделы лобных бугров, места проекции коронарного шва.
Лоция прозрачной перегородки
В ходе перемещения датчика, уровень усиления периодически изменяют.
Цель – иметь возможность лоцировать все отраженные сигналы при их различных амплитудных значениях. Исследование эхосигнала от прозрачной перегородки повторяется несколько раз. Попеременно с одной и с другой стороны головы.
Получив сигнал от задней части прозрачной перегородки, измеряют расстояние до него и до конечного комплекса. Для полного исследования прозрачной перегородки, датчик перемещают вдоль верхней горизонтальной линии (как на рисунке ниже).
При проведении исследований вдоль данной линии нужно периодически менять угол наклона датчика в вертикальной плоскости. Усиление поддерживается на таком уровне, чтоб амплитуда наибольшего сигнала между начальным и конечным комплексами держалась на уровне 70-80% от максимального насыщения (при оптимальном угле лоцирования).
Эпифиз
В этом месте, в норме, наилучшим образом лоцируется сигнал от эпифиза и III желудочка мозга.
После идентификации М-эха, регулировкой уровня усиления, его амплитудное значение устанавливается близким к области насыщения.
Затем, повышая усиление и меняя угол наклона, датчик медленно перемещают в направлении наружного затылочного бугра.
Третий желудочек
В точке, расположенной посередине между наружным затылочным бугром и ушной вертикалью, производится идентификация М-эха. А затем усиление увеличивается, и распознается сигнал, отраженный от переднесредних отделов нижнего рога.
После этого проводятся ориентировочные измерения расстояний до этих двух сигналов и конечного комплекса.
Чтоб убедиться в верности полученных значений, исследование повторяют 3-5 раз с правого и левого полушария.
Трансмиссионная методика эхоэнцефалографии
По завершении эмиссионного этапа, проводят обследование с использованием трансмиссионного метода. Это поможет избежать ошибки, так как в условиях патологии мозга может возникать значительное количество дополнительных тканевых сигналов.
Применяется два датчика, один из которых работает как излучатель, а другой как приемник. Устанавливаются напротив друг друга битемпорально – по обе стороны височных областей.
Подсчитанная битемпоральная дистанция (Dbt) является половиной арифметического значения расстояния между датчиками. В норме, Dbt должна совпасть с М-эхо, полученным эмиссионным методом. Разумеется, при исследовании с правой (Md) и левой (Ms) сторон:
Dbt=Md=Ms
В случаях смещения срединных структур вследствие патологического процесса слева направо (MdMs), битемпоральная дистанция совпадает с полусуммой расстояния до М-эха:
Dbt=(Md+Ms)/2
Смещение срединных структур мозга (D) рассчитывается как полусумма разницы между М-эхо (М>) с противоположной от смещения стороны и М-эхо на стороне смешения (М<):
D=(М>-M<)/2
Вентрикулярный индекс
Далее оцениваются ширина третьего желудочка, степень расширения боковых желудочков и субарахноидальных пространств мозга, наличие атипичных и тканевых сигналов, степень пульсации М-эхо с правого и левого полушария.
Ширина третьего желудочка мозга определяется как расстояние между составляющими расщепленного М-эхо. У детей в норме, этот показатель составляет 2-4 мм, у взрослых 3-5 мм.
Подсчет вентрикулярного индекса (Vi) позволяет оценивать степень расширения боковых желудочков. Для этого, ранее полученные данные значений расстояний М-эхо (М), конечного комплекса (Ct), латеральной стенки бокового желудочка (Cltat) включаются в формулу:
Vi=Ct-M/Ct-Clat
Степень расширения боковых желудочков свидетельствует о наличии гидроцефалии и ее выраженности. Идентификацию сигналов от отделов желудочковой системы мозга проводят с учетом объективных параметров:
- форма;
- амплитуда;
- пространственное расположение;
- размеры линейной протяженности;
- характер и амплитуда пульсаций.
Подоболочечное пространство
Ширина субдурального пространства (S) в норме не превышает 3 мм. Этот показатель вырастает на фоне гидроцефалии, субдуральной гематомы, атрофии коры мозга.
Данный параметр устанавливают, измерив расстояние между двумя отметками. Первая – конечный комплекс, а вторая – остроконечный сигнал рядом с ним. Для лучшей визуализации этих отметок, требуется повышать усиление.
Оценка пульсации сигналов
При проведении эхоэнцефалографии могут наблюдаться пульсирующие сигналы – ритмические и аритмические (ундулирующие).
Оценивается процентная разница между максимальной и минимальной амплитудой ритмического пульсирующего эхо-сигнала. В норме, она не должна превышать 25 процентов. Повышение этого значения выше нормы и (или) появление ундулирующих эхо-сигналов требует внимания. Так как может свидетельствовать о нарушении процессов циркуляции ликвора в головном мозге.
Патологические явления в мозгу на эхоэнцефалограмме
На эхограмме могут определяться дополнительные тканевые сигналы и сигналы от патологических процессов.
При отеке и набухании головного мозга регистрируются пикообразные с узким основанием сигналы.
Дополнительные сигналы от опухолей, кист, абсцессов, регистрируются не часто, так как их амплитуда крайне мала.
От гематом эхо-сигналы получают чаше, особенно при наличии хронической гематомы. Эти высокоамплитудные сигналы обычно не пульсируют, мало реагируют на изменение угла датчика и регистрируются перед конечным комплексом.
При наличии объемных образований в области больших полушарий головного мозга отмечается смещение М-эха более чем на 2 мм от средней линии.
Опухолевые процессы
Величина смещения М-эхо при опухолях с супратенторальной локализацией зависит от размеров опухоли, реактивности мозговой ткани и оболочек.
Перифокальный отек мозговой ткани при злокачественных опухолях обычно более выражен, чем при доброкачественных, что проявляется смещением срединных структур в большей степени и регистрацией дополнительных тканевых сигналов.
При наличии опухоли с субтенторальной локализацией бывают получены косвенные признаки в виде внутренней гидроцефалии и изменения на эхограмме при лобно-затылочном лоцировании.
Атрофические процессы
Смещения срединных структур мозга и расширение субдурального пространства регистрируются у больных с различными атрофическими процессами. Как правило, тогда, когда больше затрагивается одно из полушарий.
Например, такие изменения могут быть после перенесенного инсульта, воспалительного процесса (энцефалита) или черепно-мозговой травмы.
При заболеваниях, затрагивающих оба полушария (болезнь Пика, энцефалопатии и т.д.), смещение срединных структур может не наблюдаться, но будет отмечаться расширение субдуральных пространств.
Нарушения кровобращения
При субарахноидальных кровоизлияниях наблюдаются расширенные субарахноидальные пространства вследствие попадания в них крови.
На фоне геморрагических инсультов предполагаются смещения срединных структур различной степени.
Если мозговая ткань пропитывается кровью, могут возникать дополнительные сигналы. Степень смещения будет менее выраженной, чем в случаях формирования внутримозговой гематомы.
При ишемических инсультах, изменения на эхоэнцефалограмме выражены в меньшей степени. И в большей степени зависят от реактивности мозговой ткани в области инсульта.
Нарушения ликвородинамики
При гидроцефалии наблюдается увеличение размеров боковых и третьего желудочков.
Нарушение оттока ликвора приводит к увеличению поверхностей боковых желудочков, от которых отражается ультразвук. Соответственно, появляются высокоамплитудные эхо-сигналы между М-эхо и начальным и конечным комплексом.
Из-за расширения III желудочка возникают отдельные сигналы от каждой из его стенок, в результате чего М-эхо приобретает расщепленную форму.
Также наблюдаются и другие явления:
- «отдавливание» сигнала от латеральной стенки боковых желудочков мозга к конечному комплексу, и от медиальных их стенок к М-эхо.
- меняется количество сигналов;
- появляются сигналы слитного характера;
- увеличивается линейная протяженность сигналов.
Выраженные изменения со стороны желудочковой системы наблюдаются при окклюзионной гидроцефалии. Субдуральные пространства в таком случае не расширены. В отличие от этого, при открытой гидроцефалии, субдуральные пространства расширяются вместе с желудочками.
При различных формах гидроцефалий, эхо-сигналы могут сливаться с М-эхо. В таких случаях необходимо четко регулировать усиление сигналов и проверить их симметричность, контролировать М-эхо трансмиссией.
Травмы и повреждения на эхоэнцефалограмме
При легкой черепно-мозговой травме, смещения срединных структур обычно не наблюдается. В случаях средней и тяжелой черепно-мозговой травмы с локальными очагами поражения, регистрируются смещения М-эхо. Отмечаются и дополнительные сигналы.
У таких больных как правило, имеется и внутричерепная гипертензия различной степени выраженности, которая может проявляться в увеличении индекса пульсации.
При наличии эпи- или субдуральной гематомы, отмечаются смещения М-эхо в сторону здорового полушария. Иногда лоцируется высокоамплитудный, непульсирующий сигнал от самой гематомы.
Клиническая ценность метода эхоэнцефалографии
ЭхоЭГ практически не имеет противопоказаний: ее нельзя делать только при открытых ЧМТ. Потому широко применяется в диагностике различной неврологической патологии:
- опухолей головного мозга;
- внутричерепных гематом травматической этиологии;
- геморрагических инсультов;
- ушибов и размозжений головного мозга на самом первом этапе диагностики.
До 60-70% пострадавших в автокатастрофах, получают повреждения головы. И попадают они в ближайшие больницы. Там нередко метод ЭхоЭГ является ведущим для решения вопросов экстренной диагностики и выбора тактики лечения.
Однако методика, несмотря на простоту и доступность, требует хороших навыков и опыта от врача.
Отсутствие на эхограмме смещения М-эха не позволяет полностью исключить объемный процесс. Так как при некоторых его локализациях (полюсы лобной и затылочной долей, парасагитальные и базальные отделы мозга), смещения может и не быть.
Эхопульсография – (Эхо-ПГ)
Эхопульсография (ЭхоПГ) помогает устанавливать особенности дислокации мозговых и позвоночных сосудов, выраженность внутричерепной гипертензии. Такие данные получают в результате регистрации и анализа амплитуды и формы пульсирующего ультразвукового сигнала, идущего от сосудов и стенок желудочковой системы мозга.
Ультразвук позволяет проводить исследование пульсаций сонных и позвоночных артерий на шее и их интракраниальных ветвей. Тем не менее, ЭхоПГ сонных и позвоночных артерий на шее уже почти не применяется. Причина в малой специфичности и трудности интерпретации получаемых результатов. Тем более, что сейчас доступны допплеровские исследования сосудов шеи. Исследование интракраниальных артерий проводится более часто.
В 1982 году, Г. И. Эниня и В. X. Робуле конструировали специальную приставку к аппарату «Эхо-11» и «Эхо-12». Прибор позволяет регистрировать и анализировать пульсирующие сигналы стандартными датчиками с частотой 0,88 и 1,76 МГц.
Исследование производят в положении больного на спине. Врач садится у головы больного, при этом он должен иметь хороший доступ к аппаратуре.
Артерии мозга и шейного отдела
Для исследования супраклиноидной части внутренней сонной артерии и начального участка средней мозговой артерии, датчик располагают в лобной области, в 2-3 см от средней линии сагиттальной плоскости головы, ориентируясь кзади и вниз в направлении турецкого седла (сигнала от сифона внутренней сонной артерии на глубине 7-9 см).
Врачом анализируются амплитудные и временные характеристики систолического и диастолического отделов ультразвуковой кривой и инцизуры.
Дикротический индекс, отношение амплитуды инцизуры к максимальной амплитуде ЭхоПГ. Отражает состояние периферического сопротивления в бассейне артерий малого диаметра.
Диастолический индекс, отношение амплитуды дикротического зубца к максимальной систолической амплитуде. Характеризует состояние периферического сопротивления в области оттока крови из артерий в вены.
Отношение периода анакротической фазы к длительности всего пульсового периода отражает эластические свойства сосудов.
При одновременной регистрации ЭКГ, анализируют время запаздывания пульсовой волны от зубца R. Этот параметр время прохождения пульсовой волны от сердца к сосудам мозга.
ЭхоПГ может применяться для определения стеноза и закупорок основной, передней и средней мозговых артерий, внутренней сонной артерии в сифоне, мешотчатых и артериовенозных аневризм.
Также данная методика может успешно применяться для диагностики и динамического наблюдения при внутричерепных гипертензиях.
Смещение срединного эха
в норме не превышает 2 мм и вычисляется по формуле: D=(a-b)/2,
где D - величина смещения,
А - большее расстояние до срединного эха,
В - меньшее расстояние.
Для контроля правильности определения диаметра головы используют трансмиссионный метод измерения: ультразвуковой датчик прикладывают к голове с одной стороны, а с противоположной - датчик, принимающий ультразвуковые колебания.
Помимо смещения срединного эха необходимо учитывать и его форму. Наиболее часто оно регистрируется в виде сигнала с заостренной вершиной, узким основанием. Иногда вершина может быть, закругленной или расщепленной (многопиковой). Эхоэнцефалограм ма также позволяет судить о ширине третьего желудочка.
Перед началом обследования
больному следует объяснить цель исследования и безвредность метода. Исследование может проводиться как в кабинете функциональной диагностики, так и непосредственно у постели больного, в операционной и т. д. Наиболее целесообразным является положение больного лежа на спине, голова на подушке, аппарат находится у изголовья кушетки.
Оператор должен
находиться в таком положении, чтобы ему было удобно выполнять ультразвуковое зондирование головы больного как с одной, так и с другой стороны.
Для лучшего ультразвукового контакта кожу под датчиком обрабатывают вазелиновым маслом. Исследование обязательно проводят с обеих сторон при разных амплитудах срединного эха, повторяя его 3-5 раз для исключения возможной ошибки. Датчик располагается по мере возможности перпендикулярно к срединным структурам мозга.
У больных с сотрясением головного мозга , как правило, отсутствует изменение на эхоэнцефалограмме, в то время как при ушибе мозга регистрируется небольшое смещение М-эха, достигающее максимума на 3-4-й день, в дальнейшем параллельно улучшению сознания больного - регрессирующее. Отек головного мозга на эхоэцефалограмме проявляется отдельными эхо-импульсами между начальным и срединным комплексом.
Значительное смещение М-эха (6-7 мм) регистрируется при субдуральных гематомах. Здесь же возможно появление дополнительного комплекса, который при остром процессе характеризуется малой амплитудой. При эпидуральной гематоме, в формировании которой принимает участие твердая оболочка головного мозга, амплитуда дополнительного комплекса значительно выше, что может служить критерием для дифференциальной диагностики.
Диагностика внутримозговых гематом все же чаще осуществляется косвенным путем, то есть путем регистрации смещения М-эха и гораздо реже фиксацией отраженных от гематомы сигналов. При остаточных явлениях черепно-мозговой травмы более чем у половины больных удается выявить признаки желудочковой гидроцефалии, причем частота этого осложнения находится в прямой зависимости от тяжести травмы.
Наиболее широко этот метод применяют при диагностике опухолей мозга. К диагностическим тестам при опухолях головного мозга относятся смещение срединного эха, регистрация опухолевого эхокомплекса, изменение формы срединного эха, причем нет строгой пропорциональной зависимости между величиной смещения и размером опухоли. Ограничены возможности дифференциальной диагностики характера опухоли по величине смещения, в то же время, чем ближе к полюсам располагается процесс, тем меньше величина смещения М-эха.
Сигналы, отраженные от опухолей , имеют второстепенное значение, поскольку они редко регистрируются и малоустойчивы. При опухолях, расположенных субтенториально, смещения срединного эха, как правило, не бывает, но имеются косвенные признаки патологического процесса этой области - расширение третьего желудочка.
Головного мозга имеют различное акустическое сопротивление и в разной степени отражают , что и используется в диагностических целях (см. Ультразвуковая диагностика). Э. позволяет выявлять объемные поражения мозга ( , гематомы, абсцессы, и др.), гидроцефалию, внутримозговую гипертензию, отек мозга. Метод не имеет противопоказаний и может быть применен во всех случаях, когда можно обеспечить плотное прилегание ультразвукового датчика (зонда) к коже головы.
Эхоэнцефалографию проводят с помощью ультразвуковых энцефалографов. Различают одномерную и двухмерную (ультразвуковое ) Э. Специальной подготовки больного не требуется. Э. обычно выполняют в положении больного лежа, но возможно ее проведение и в положении больного сидя. Ультразвуковой , рабочая поверхность которого смазана (для обеспечения акустического контакта) вазелиновым маслом, последовательно прикладывают к различным участкам головы, также предварительно обработанным вазелиновым маслом. Ультразвуковые сигналы, преобразованные в электрические импульсы, появляются на экране аппарата в виде кривой - ультразвуковой энцефалограммы (эхоэнцефалограммы), которую фотографируют и анализируют. Оптимальные условия для получения эхосигнал а создаются при установке датчика на боковой поверхности головы на 4-5 см выше наружного слухового прохода по бинаурикулярной линии, проходящей через теменную область.
На эхоэнцефалограмме (рис. ) различают начальный комплекс (НК), конечный комплекс (КК), (М) и импульсы различных несрединных структур мозга (ЭС). Начальный комплекс - участок эхоэнцефалограммы, состоящий из генераторного импульса и эхосигналов от мягких тканей головы, костей черепа и поверхностных структур головного мозга. Конечный комплекс формируется из эхосигналов от внутренней поверхности костей черепа, мягких тканей головы, границ раздела - ; наиболее постоянным является эхо-сигнал от внутренней поверхности костей черепа. Остальные элементы КК появляются лишь при полном прохождении ультразвука через кости черепа.
Между двумя основными комплексами эхоэнцефалограммы появляется большое число импульсов, обусловленных отражением ультразвука от различных структур головного мозга. Часть импульсов непостоянна, другая - относительно стабильна, а ряд импульсов появляется лишь при наличии патологического процесса в мозге. Наиболее постоянным является эхосигнал от срединных структур мозга (третий желудочек, прозрачная перегородка, и др.).
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Синонимы :Смотреть что такое "Эхоэнцефалография" в других словарях:
Эхоэнцефалография … Орфографический словарь-справочник
Метод ультразвуковой диагностики заболеваний головного мозга … Большой Энциклопедический словарь
Эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС, синоним - М -метод) - метод выявления внутричерепной патологии, основанной на эхолокации так называемых сагиттальных структур мозга, в норме занимающих срединное положение по отношению к височным костям черепа.
Когда производят графическую регистрацию отражённых сигналов, исследование называют эхоэнцефалографией.
ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭХОЭНЦЕФАЛОСКОПИИ
Метод ЭхоЭС был внедрён в клиническую практику в 1956 г. благодаря новаторским исследованиям шведского нейрохирурга Л. Лекселла, который использовал модифицированный аппарат для промышленной дефектоскопии, известной в технике как метод "неразрушающего контроля" и основанной на способности ультразвука отражаться от границ сред, имеющих разное акустическое сопротивление. От ультразвукового датчика в импульсном режиме эхосигнал через кость проникает в головной мозг. При этом регистрируют три наиболее типичных и повторяющихся отражённых сигнала. Первый сигнал - от костной пластинки черепа, на которой установлен УЗ-датчик, так называемый начальный комплекс (НК). Второй сигнал формируется за счет отражения УЗ-луча от срединных структур мозга. К ним относят межполушарную щель, прозрачную перегородку, III желудочек и эпифиз. Общепринятым является обозначение всех перечисленных образований как срединного (m iddlе) эха (М-эхо). Третий регистрируемый сигнал обусловлен отражением ультразвука от внутренней поверхности височной кости, противоположной расположению излучателя, - конечный комплекс (КК) . Помимо этих наиболее мощных, постоянных и типичных для здорового мозга сигналов в большинстве случаев можно зарегистрировать небольшой амплитуды сигналы, расположенные по обе стороны от М -эхо. Они обусловлены отражением ультразвука от височных рогов боковых желудочков мозга и называются латеральными сигналами. В норме латеральные сигналы обладают меньшей мощностью по сравнению с М-эхом и располагаются симметрично по отношению к срединным структурам.
И.А. Скорунский (1969). в условиях эксперимента и клиники тщательно изучивший эхоэнцефалотопографию. предложил условное разделение сигналов от срединных структур на передние (от прозрачной перегородки) и среднезадние (III желудочек и эпифиз) (рис. 10-1) отделы М-эхо. В настоящее время в России общепринята следующая символика описания эхограмм: НК - начальный комплекс; М - М-эхо; Sp D - положение прозрачной перегородки справа; Sp S - положение прозрачной перегородки слева; MD - дистанция до М -эхо справа; MS - дистанция до М -эхо слева; КК - конечный комплекс; Dbt (tr) - межвисочный диаметр в трансмиссионном режиме; Р - амплитуда пульсации М-эхо в процентах.
Основные параметры эхоэнцефалоскопов (эхоэнцефалографов) следующие.
Глубина зондирования - наибольшее расстояние в тканях, на котором ещё возможно получение информации. Данный показатель определяется величиной поглощения ультразвуковых колебаний в исследуемых тканях, их частотой, размером излучателя, уровнем усиления принимающей части аппарата.
В отечественных приборах применяют датчики диаметром 20 мм с частотой излучения 0,88 МГц. Указанные параметры позволяют получить глубину зондирования протяженностью до 220 ММ. Поскольку в среднем межвисочный размер черепа взрослого человека, как правило, не превышает 15-16 см, глубина зондирования до 220 мм предстаl3ляется абсолютно достаточной.
Разрешающая способность прибора - минимальное расстояние между двумя объектами, при котором отражённые от них сигналы могут ещё быть восприняты как два раздельных импульса. Оптимальная частота следования импульсов (при частоте ультразвука 0,5-5 МГц) установлена эмпирически и составляет 200-250 в секунду. При этих условиях локации достигаются хорошее качество регистрации сигнала и выскаяя разрешающая способность.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
Основная цель ЭхоЭС - экспресс-диагностика объёмных полушарных процессов.
Метод позволяет получить косвенные диагностические признаки наличия/ отсутствия одностороннего объёмного суnратенториального полушарного процесса, оценить приблизительный размер и локализацию объёмного образования в пределах поражённого полушария, а таКЖе состояние желудочковой системы и циркуляции ликвора.
Точность перечисленных диагностических критериев составляет 90-96%.
В некоторых наблюдениях помимо косве8ных критериев удаётся получить прямые признаки полушарных патологических процессов, то есть сигналы, непосредственно отражённые от опухоли, Внутримозгового кровоизлияния, травматической оболочечной гематомы, небольшой аневризмы или кисты. Вероятность их выявления весьма незначительна - 6--10%. ЭхоЭС наиболее информативна при латерализованных объёмных супратенториальных поражениях (первичные или метастатические опухоли, внутримозговое кровоизлияние, оболочечная травматическая гематома, абсцесс, туберкулома) . Возникающее при этом смещение М-эхо позволяет определить наличие, сторонность, приблизительную локализацию и объём, а в некоторых случаях и наиболее вероятный характер патологического образования.
ЭхоЭС абсолютно безопасна как для пациента, так и для оператора. Допустимая мощность ультразвуковых колебаний, находящаяся на грани повреждающего действия на биологические ткани, составляет 13,25 Вт/см 2 , а интенсивность ультразвукового излучения при ЭхоЭС не превышает сотых долей ватт на 1 см 2 . Противопоказания к проведению ЭхоЭС фактически отсутствуют; описано успешное проведение исследования непосредственно на месте ДТП даже при открытой ЧМТ, когда положение М -эхо удавалось определить со стороны "непоражённого" полушария через неповреждённые кости черепа.
МЕТОДИКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
ЭхоЭС можно проводить практически в любых условиях: в стационаре, поликлинике, в машине "скорой помощи" , у постели больного, на местности (при наличии автономного блока питания). Какой-либо специальной подготовки больного не требуется. Немаловажным методическим аспектом, особенно для начинающих исследователей, нужно считать оптимальную позицию больного и врача. В подавляющем большинстве случаев исследование удобнее проводить в положении пациента лёжа на спине, желательно без подушки; врач на подвижном кресле находится слева и чуть сзади от головы пациента, прямо перед ним располагаются экран и панель прибора. Правой рукой врач свободно и в то же время с некоторой опорой на теменно-височную область пациента производит эхолокацию, при необходимости поворачивая голову пациента влево или вправо, при этом свободной левой рукой осуществляет необходимые перемещения измерителя эходистанции.
После смазывания лобно-височных отделов головы контактным гелем производят эхолокацию в импульсном режиме (серия волн длительностью 5х10-6с, по 5-20 волн в каждом импульсе) . Стандартный датчик диаметром 20 мм с частотой 0,88 МГц вначале устанавливают в латеральной части надбровья или на лобном бугре, ориентируя его по направлению к сосцевидному отростку противоположной височной кости. При определённом опыте оператора рядом с НК примерно в 50-60% наблюдений удаётся зафиксировать сигнал, отражённый от прозрачной перегородки. Вспомогательным ориентиром при этом является значительно более мощный и постоянный сигнал от височного рога бокового желудочка, определяемый обычно на 3-5 мм дальше сигнала от прозрачной перегородки. После определения сигнала от прозрачной пере городки датчик постепенно перемещают от границы волосистой части по направлению к "ушной вертикали" . При этом про изводят локацию среднезадних отделов М -эхо, отражённых III желудочком и эпифизом. Это часть исследования значительно проще. Легче всего обнаружить М-эхо при расположении датчика на 3-4 см кверху и на 1-2 см кпереди от наружного слухового прохода - в зоне проекции III желудочка и эпифиза на височные кости. Локация в этой области позволяет зарегистрировать максимальное по мощности срединное эхо, обладающее к тому же наиболее высокой амплитудой пульсации (рис. 10-2).
Таким образом, основные признаки М -эхо включают доминантность, значительную линейную протяжённость и более выраженную по сравнению с латеральными сигналами пульсацию. Ещё одним признаком М -эхо служит увеличение дистанции М -эхо спереди назад на 2-4 мм (выявляют приблизительно у 88% пациентов) . Это связано с тем, что у подавляющего большинства людей череп имеет овоидную форму, то есть диаметр полюсных долей (лоб и затылок) меньше, чем центральных (теменные и височные зоны). Следовательно, у здорового человека с межвисочным размером (или, иначе говоря, конечным комплексом) 14 см прозрачная перегородка слева и справа находится на расстоянии 6,6 см, а III желудочек и эпифиз - на дистанции в 7 см.
Основная цель ЭхоЭС заключается в максимально точном определении дистанции М -эхо. Идентификацию М -эхо и измерение дистанции до срединных структур следует про водить неоднократно и очень тщательно, особенно в трудных и сомнительных случаях. С другой стороны, в типичных ситуациях при отсутствии патологии картина М -эхо настолько проста и стереотипна, что её интерпретация не представляет никакой сложности. Для точного измерения дистанций необходимо чётко совместить основание переднего фронта М -эхо с меткой отсчёта при попеременной локации справа и слева. Следует помнить, что в норме существует несколько вариантов эхо грамм (рис. 10-3).
Рис. 1 0-3. Варианты эхограмм в норме (Н К - начальный комплекс; КК - конечный комплекс): М-эхо в виде одного остроконечного вертикального пика (а); в виде одного остроконечного вертикального пика при наличии латеральных сигналов ЛС (б); с раздвоенной вершиной и умеренно расширенным основанием (в).
После выявления М -эхо измеряют его ширину, для чего метку подводят сначала к переднему, затем к заднему фронту. Следует отметить, что данные о взаимоотношении между межвисочным диаметром и шириной III желудочка, полученные Н. Pia в 1968 г. при сопоставлении ЭхоЭС с результатами пневмоэнцефалографии и патоморфологических исследований, хорошо коррелируют с данными КТ (табл. 10-1, рис. 10-4) .
Рис. 10-4. Практическая аналогия ширины 111 желудочка при ЭхоЭС и кт. Д - ширина III желудочка; Б - расстояние между внутренними пластинками костей черепа.
Таблица 10-1 . Соотношение между шириной III желудочка и межвисочным размером
Затем отмечают наличие, количество, симметрию и амплитуду латеральных сигналов. Амплитуду пульсации эхосигнала рассчитывают следующим образом.
Получив на экране изображение интересующего сигнала, например, III желудочка, с помощью изменения силы прижатия и угла наклона находят такое расположение датчика на покровах головы, при котором амплитуда данного сигнала будет максимальной. Далее в соответствии со схемой, изображённой на рис. 10-5, пульсирующий комплекс мысленно разделяют на про центы таким образом, чтобы вершина пульса соответствовала 0%, а основание - 100%. Положение вершины импульса при его минимальном амплитудном значении будет показывать величину амплитуды пульсации сигнала, выраженную в процентах. Нормой считают амплитуду пульсации 10-30%. В некоторых отечественных эхоэнцефалографах предусмотрена функция, которая графически регистрирует амплитуду пульсации отражённых сигналов. Для этого при локации III желудочка метку отсчёта точно подводят под передний фронт М -эхо, выделяя таким образом так называемый стробирующий импульс, после чего переводят прибор в режим записи пульсирующего комплекса.
Следует отметить, что регистрация эхопульсации мозга - уникальная, но явно недооцениваемая возможность ЭхоЭС. Известно, что в нерастяжимой полости черепа в период систолы и диастолы происходят последовательные объёмные колебания сред, связанные с ритмичным колебанием крови, находящейся интракраниально.
Это приводит к изменению границ желудочковой системы мозга по отношению к фиксированному лучу преобразователя, что и регистрируется в форме эхопульсации. Ряд исследователей отметили влияние венозного компонента церебральной гемодинамики на эхопульсацию . В частности, указывалось, что ворсинчатое сплетение действует как помпа, отсасывающая ликвор из желудочков по направлению к спинномозговому каналу и создающая градиент давления на уровне внутричерепная система-спинномозговой канал. В 1981 г. было проведено экспериментальное исследование на собаках с моделированием нарастающего отёка мозга при непрерывном измерении артериального, венозного, ликворного давления, мониторинге эхопульсации и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) магистральных сосудов головы [Карлов В.А., Стулин И.Д., 1981]. Результаты эксперимента убедительно продемонстрировало взаимозависимость между величиной внутричерепного давления, характером и амплитудой пульсации М-эхо, а также показателями экстра- и интрацеребральной артериальной и венозной циркуляции. При умеренном повышении давления ликвора III желудочек, в норме представляющий собой небольшую щелевидную полость с практически параллельными стенками, становится умеренно растянутым. Возможность получения отражённых сигналов с умеренным повышением амплитуды становится весьма вероятной, что и отражается на эхопульсограмме в виде увеличения пульсации до 50-70%. При ещё более значительном повышении внутричерепного давления часто регистрируют совершенно необычный характер эхопульсации, не синхронный с ритмом сердечных сокращений (как в норме) , а " порхающий" (ундулирующий) . При выраженном повышении внутричерепного давления венозные сплетения спадаются. Таким образом, при значительно затруднённом оттоке ликвора желудочки мозга чрезмерно расширяются и принимают округлую форму. Более того, в случаях асимметричной гидроцефалии, которую часто наблюдают при односторонних объёмных процессах в полушариях, сдавление гомолатерального межжелудочкового отверстия Монро дислоцированным боковым желудочком приводит к резкому усилению удара струи ликвора в противоположную стенку III желудочка, вызывая его дрожание. Таким образом, регистрируемый простым и доступным методом феномен порхающей пульсации М -эхо на фоне резкого расширения 111 и боковых желудочков в сочетании с внутричерепной венозной дисциркуляцией по данным УЗДГ и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) - чрезвычайно характерный симптом окклюзионной гидроцефалии.
После окончания работы в импульсном режиме датчики переключают на трансмиссионное исследование, при котором один датчик испускает, а другой принимает излучаемый сигнал после его прохождения через сагиттальные структуры.
Это своеобразная проверка "теоретической" средней линии черепа, при которой отсутствие смещения срединных структур сигнал от "середины" черепа точно совпадёт с оставленной при последнем озвучивании переднего фронта М -эхо меткой измерения дистанции.
При смещении М-эхо его величину определяют следующим образом (рис. 10-6): из большей дистанции до М-эхо (а) вычитают меньшую (Ь) и полученную разницу делят пополам. Деление на 2 про изводят в связи С тем, что при измерении дистанции до срединных структур одно и то же смещение учитывается дважды: один раз прибавляясь к расстоянию до теоретической сагиттальной плоскости (со стороны большей дистанции) и другой раз вычитаясь из него (со стороны меньшей дистанции).
Для верной трактовки данных ЭхоЭС кардинальное значение имеет вопрос о физиологически допустимых в норме пределах дислокации М -эхо. Большая заслуга в решении данной проблемы принадлежат Л.Р. Зенкову (1969), убедительно доказавшему, что допустимым следует считать отклонение М -эхо не более 0,57 мм. По его мнению, если смещение превышает 0,6 мм, вероятность объёмного процесса составляет 4%; сдвиг М-эхо на 1 мм повышает этот показатель до 73%, а сдвиг на 2 мм - до 99%. Хотя некоторые авторы считают такие корреляции несколько преувеличенными, и тем не менее из этого тщательно верифицированного ангиографией и оперативными вмешательствами исследования очевидно, насколько рискуют ошибиться исследователи, которые полагают физиологически допустимыми величины смещения в 2-3 мм. Эти авторы значительно сужают диагностические возможности ЭхоЭС, искусственно исключая небольшие смещения, которые как раз и следовало бы выявлять, когда начинается поражение полушарий мозга.
Эхознцефалоскопия при опухолях больших полушарий мозга
Размер смещения при определении М -эхо в области над наружным слуховым проходом зависит от локализации опухоли по длиннику полушария. Наибольшую величину смещения регистрируют при височных (в среднем 1 1 мм) и теменных (7 ММ) опухолях. Естественно, меньшие дислокации фиксируют при опухолях полюсных долей - затылочной (5 мм) и лобной (4 мм) . При опухолях срединной локализации смещения может не быть или оно не превышает 2 мм. Чёткой зависимости между величиной смещения и характером опухоли нет, но в целом при доброкачественных опухолях смещение в среднем меньше (7 мм) , чем при злокачественных (11 мм) [Скорунский И.А., 1969] .
Эхознцефалоскопия при полушарном инсульте
Цели про ведения ЭхоЭС при полушарных инсультах следующие.
- Ориентировочно определить характер острого нарушения мозгового кровообращения.
- Оценить, насколько эффективно устранён отёк мозга.
- Спрогнозировать течение инсульта (в особенности кровоизлияния).
- Определить показания к нейрохирургическому вмешательству.
- Оценить эффективность хирургического лечения.
Первоначально существовало мнение о том, что полушарное кровоизлияние сопровождается смещением М -эхо в 93% случаев, тогда как при ишемическом инсульте частота дислокации не превышает 6% [Гречко В.Е., 1970] . В последующем тщательно верифицированные наблюдения показали, что такой подход неточен, так как полушарный инфаркт мозга вызывает смещение срединных структур значительно чаще - до 20% случаев [Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н., 1986].
Причина столь значительных расхождений в оценке возможностей ЭхоЭС заключалась в допущенных рядом исследователей методических ошибках. Во-первых, это недоучёт взаимосвязи между темпом возникновения, характером клинической картины и временем осуществления ЭхоЭС. Авторы, проводившие ЭхоЭС в первые часы острого нарушения мозгового кровообращения, но не осуществлявшие наблюдение в динамике, действительно отмечали смещение срединных структур у большинства больных с полушарными кровоизлияниями и отсутствие такового при инфаркте мозга. Однако при посуточном мониторинге установлено, что если для внутримозгового кровоизлияния характерно возникновение дислокации (В среднем на 5 мм) тотчас после развития инсульта, то при инфаркте мозга смещение М-эхо (в среднем на 1,5-2,5 мм) возникает у 20% больных через 24-42 ч. Кроме того, некоторые авторы считали диагностически значимым смещение больше 3 ММ. Понятно, что при этом искусственно занижались диагностические возможности ЭхоЭС, так как именно при ишемических инсультах дислокация часто не превышает 2-3 мм. Таким образом, в диагностике полушарного инсульта критерий наличия или отсутствия смещения М -эхо нельзя считать абсолютно надёжным, тем не менее в целом можно считать, что полушарные кровоизлияния обычно вызывают смещение М-эхо (в среднем на 5 мм), в то врем я как инфаркт мозга либо не сопровождается дислокацией, либо она не превышает 2,5 мм. Было установлено, что наиболее выраженные дислокации срединных структур при инфаркте мозга наблюдают в случае продолженного тромбоза внутренней сонной артерии с разобщением виллизиева круга.
Что касается прогнозирования течения внутримозговых гематом, то нами выявлена выраженная корреляции между локализацией, величиной, темпом развития кровоизлияния и размером и динамикой смещения М -эхо. Так, при дислокации М-эхо менее 4 мм заболевание при отсутствии осложнений чаще всего заканчивается благополучно в отношении как жизни, так и восстановления утраченных функций. Напротив, при смещении срединных структур на 5-6 мм летальность возрастала на 45-50% либо оставалась грубая очаговая симптоматика. Прогноз становился практически абсолютно неблагоприятным при сдвиге М -эхо более 7 мм (летальность 98%). Важно отметить, что современные сопоставления данных КТ и ЭхоЭС касательно прогноза геморрагий подтвердили эти давно полученные данные. Таким образом, повторное про ведение ЭхоЭС у больного с острым нарушением мозгового кровообращения, особенно в сочетании с УЗД Г / ТКДГ, имеет огромное значение для неинвазивной оценки динамики нарушений гемо- и ликвороциркуляции. В частности, некоторые исследования по клиникоинструментальному мониторингу инсульта показали, что и для больных с тяжёлой ЧМТ, и для пациентов с прогредиентным течением острого нарушения мозгового кровообращения характерны так называемые иктусы - внезапные повторные ишемические-ликвородинамические кризы. Они особенно часто возникают в предутренние часы, и в ряде наблюдений увеличение отёка (смещение М-эхо) наряду с появлением "порхающих" эхопульсаций III желудочка предшествовали клинической картине прорыва крови в желудочковую систему мозга при явлениях резкой венозной дисциркуляции, а иногда и элементов реверберации в интракраниальных сосудах. Следовательно, этот необременительный и доступный комплексный ультразвуковой контроль за состоянием пациента может стать веским основанием для повторной КТ /МРТ и консультации ангионейрохирурга с целью определить целесообразность декомпрессионной краниотомии.
Эхоэнцефалоскопия при черепно-мозговых травмах
Катастрофическое состояние проблемы травматизма в России общеизвестно. ДТП в настоящее время выделены как один из основных источников гибели населения (в первую очередь от ЧМТ) . Ещё более прискорбным представляется факт, доложенный на последнем конгрессе нейрохирургов России: по данным прозектуры Санкт-Петербурга, в 25% случаев аутопсий находят нераспознанные при жизни травматические оболочечные гематомы. 20-летний опыт обследования более 1500 больных с тяжёлыми ЧМТ с помощью ЭхоЭС и УЗДГ (результаты которых были сопоставлены с данными КТ /МРТ, оперативного вмешательства и и/или аутопсии) свидетельствует о высокой информативности этих методов в распознавании осложнённых ЧМТ. Была описана триада ультразвуковых феноменов травматической субдуральной гематомы (рис. 10-7):
- смещение М -эхо на 3-11 мм контралатерально гематоме;
- наличие перед конечным комплексом сигнала, напрямую отражённого от оболочечной гематомы при осмотре со стороны непоражённого полушария;
- регистрация при УЗДГ мощного ретроградного потока от глазничной вены на стороне поражения.
Регистрация указанных ультразвуковых феноменов позволяет в 96% случаев установить наличие, сторонность и приблизительные размеры подоболочечного скопления крови. Поэтому некоторые авторы считают обязательным про ведение ЭхоЭС всем пациентам, перенёсшим даже лёгкую ЧМТ, поскольку никогда не может быть полной уверенности в отсутствии субклинической травматической оболочечной гематомы. В подавляющем большинстве случаев неосложнённых ЧМТ эта простая процедура выявляет либо абсолютно нормальную картину, либо незначительные косвенные признаки повышения внутричерепного давления (усиление амплитуды пульсации М-эхо в отсутствие его смещения) . При этом одновременно решается важный вопрос о целесообразности проведения дорогостоящих КТ /МРТ.
Таким образом, именно в диагностике осложнённых ЧМТ, когда нарастающие признаки сдавления мозга порой не оставляют времени или возможности для проведения КТ, а трепанационная декомпрессия может спасти больного, ЭхоЭС по существу является методом выбора. Именно подобное применение одномерного ультразвукового исследования мозга снискало такую славу л. Лекселлу, исследования которого были названы современниками "революцией в диагностике внутричерепных поражений" . Наш личный опыт применения ЭхоЭС в условиях нейрохирургического отделения больницы скорой помощи (до внедрения в клиническую практику КТ) подтвердил высокую информативность ультразвуковой локации при данной патологии. Точность ЭхоЭС (при сопоставлении с клинической картиной и данными рутинной рентгенографии) в распознавании оболочечных гематом превышала 92%. Более того, в некоторых наблюдениях возникали расхождения результатов клинического и инструментального определения локализации травматической оболочечной гематомы. При наличии чёткой дислокации М-эхо в сторону непоражённого полушария очаговая неврологическая симптоматика определялась не контра- , а гомолатерально выявленной гематоме. Это настолько противоречило классическим канонам топической диагностики, что специалисту по ЭхоЭС порой требовалось немало усилий, дабы предотвратить планировавшуюся нейрохирургами трепанацию черепа на стороне, противоположной пирамидному гемипарезу. Таким образом, помимо выявления гематомы ЭхоЭС позволяет чётко определить сторону поражения и тем самым избежать серьёзной ошибки в хирургическом лечении. Наличие пирамидной симптоматики на гомолатеральной гематоме стороне, вероятно, связано с тем, что при резко выраженных боковых смещениях мозга имеет место дислокация ножки мозга, которая придавливается к острому краю тенториальной вырезки.
Эхоэнцефалоскопия при гидроцефалии
Синдром гидроцефалии может сопровождать внутричерепные процессы любой этиологии. Алгоритм выявления гидроцефалии с помощью ЭхоЭС основан на оценке взаиморасположения сигнала от М -эхо, измеренного трансмиссионным методом, с отражениями от латеральных сигналов (среднеселлярный индекс). Величина данного индекса обратно пропорциональна степени расширения боковых желудочков и вычисляется по следующей формуле.
Рисунок формулы
где: СИ - среднеселлярный индекс; ДТ - дистанция до теоретической средней линии головы при трансмиссионном методе исследования; ДУ 1 и ДУ 2 - дистанции до боковых желудочков.
На основании сопоставления данных ЭхоЭС с результатами пневмоэнцефалографии Е. Kazner (1978) показал, что СИ у взрослых в норме больше или = 4, пограничными с нормой следует считать значения от 4,1 до 3,9; патологическими - менее 3,8. В последние годы показана высокая корреляция таких показателей с результатами КТ (рис. 10-8) .
Рис. 10-8. Практическая аналогия вычисления среднеселлярного (ЭхоЭС) и вентрикулокраниального (КТ) индекса: V 1 , V 2 - сигналы латеральных стенок ближнего и дальнего боковых желудочков; D Т - трансмиссионный полудиаметр головы; Dv 1 , DV 2 - расстояние до латеральных стенок соответствующих желудочков; ВКИ=А/В, где А - расстояние между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков, В - максимальное расстояние между внутренними пластинами костей черепа.
В заключение приводим типичные ультразвуковые признаки гипертензионно- гидроцефального синдрома:
- расширение и расщепление до основания сигнала от III желудочка;
- увеличение амплитуды и протяжённости латеральных сигналов;
- усиление и/или ундулирующий характер пульсации М -эхо;
- увеличение индекса циркуляторного сопротивления по УЗДГ и ТКД;
- регистрация венозной дисциркуляции по экстра- и интракраниальным сосудам (особенно по глазничным и яремным венам).
Возможные источники ошибок при эхоэнцефалоскопии
По данным большинства авторов, обладающих значительным опытом использования ЭхоЭС в плановой и неотложной неврологии, точность исследования при определение наличия и сторонности объёмных супратенториальных поражений составляет 92-97%. Следует отметить, что даже среди самых искушённых исследователей частота ложноположительных или ложноотрицательных результатов наиболее высока при осмотре больных с острым поражением мозга (острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ) . Значительный, особенно асимметричный, отёк мозга приводит к наибольшим затруднениям при интерпретации эхограммы: из-за наличия множественных дополнительных отражённых сигналов с особенно резкой гипертрофией височных рогов трудно чётко определить передний фронт М-эхо.
В редких случаях двусторонних полушарных очагов (чаще всего метастазы опухолей) отсутствие смещения М-эхо (вследствие "уравновешенности" образований в обеих гемисферах) приводит к ложноотрицательному заключению об отсутствии объёмного процесса.
При субтенториальных опухолях с окклюзионной симметричной гидроцефалией может сложиться ситуация, когда одна из стенок III желудочка занимает оптимальное положение для отражения ультразвука, что и создаёт иллюзию смещения срединных структур [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 199 1 ] . Верному распознаванию стволового поражения может помочь регистрация ундулирующей пульсации М-эхо.