Первичная сердечно-легочная реанимация у детей. Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных Отделение реанимации новорожденных

Освоение сердечно-легочной реанимации у детей крайне необходимо для каждого медицинского работника, так как от правильно оказанной помощи порой зависит жизнь ребенка.

Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.

Методы оказания помощи при терминальных состояниях постоянно совершенствуются.

В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.

Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).
Новые рекомендации выданы в основном для взрослых и поэтому нуждаются в некоторой коррекции для детского организма.

Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.

Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:
отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.

Если диагностирована клиническая смерть нужно:

• Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
• Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
• Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.

Последовательность сердечно-легочной реанимации:

1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.

Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).

Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.

У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии — нижняя треть грудины.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).

Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.

3. Восстановление дыхания (breathing).

На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” — у детей до 1-го года, “изо рта в рот” — у детей старше 1 года.

Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:

• Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
• Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.

Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.

На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.

Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.

4. Введение медикаментов.

Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Путь введения желательно — внутривенный, при невозможности — эндотрахеальный или внутрикостный.

При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.

Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.

Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).

При клинической смерти используют такие лекарственные средства:

• Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором
  9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз
  (0,1 мг/кг).
• Раньше вводили 0,1% р-р атропина сульфата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг). Теперь его не рекомендуют при асистолии и электромех. диссоциации в связи с отсутствием терапевтического эффекта.
• Введение гидрокарбоната натрия раньше было обязательным, в настоящее время только по показаниям (при гиперкалиемии или тяжелом метаболическом ацидозе).
  Доза препарата 1 ммоль/кг массы.
• Препараты кальция не рекомендуются. Назначаются только, когда остановка сердца вызвана передозировкой антагонистами кальция, при гипокальциемии или гиперкалиемии. Доза CaCl 2 — 20 мг/кг

5. Дефибрилляция.

Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.

У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.

Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.

• К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
• Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
• Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.
  Рекомендуется проводить электрическую дефибриляцию сердца из трех разрядов
  (2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.
  Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают — один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.

Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.

Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:

• После остановки сердца прошло более 25 минут;
• У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
• Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
• Констатирована биологическая смерть.

В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.

На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.

Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном и др.).

В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.

Под внезапной остановкой сердца понимают клинический синдром, который характеризуется исчезновением признаков сердечной деятельности (прекращением пульсации на бедренной и сонных артериях, отсутствием сердечных тонов), а также остановкой спонтанного дыхания, потерей сознания и расширением зрачков. Эти симптомы являются важнейшими диагностическими критериями остановки сердца, которая может быть предусмотренной или внезапной. Остановка сердца, которая предполагается, может наблюдаться в терминальном состоянии, под которой имеют во внимании период угасания жизнедеятельности организма. Терминальное состояние может возникнуть в результате критического расстройства гомеостаза вследствие заболевания или неспособности организма адекватно ответить на внешнее действие (травму, переохлаждение, перегревы, отравления и так далее). Остановка сердца и прекращение кровообращения могут быть связаны с асистолией, желудочковой фибрилляцией и коллапсом. Остановка сердца всегда сопровождаются остановкой дыхания; как и внезапная остановка дыхания, связана с обструкцией дыхательных путей, угнетением ЦНС или нейромышечным параличом, она может закончиться остановкой сердца.

Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах похожа с такой у взрослых, но есть особенности. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца - это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца у детей очень редка, желудочковая фибрилляция и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Много детей имеют относительно длинную фазу "предостановки", что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.

Не теряя времени на выяснение причины остановки сердца или дыхания, сразу же приступают к лечению, которое включает следующий комплекс мероприятий. Опускают головной конец кровати, поднимают нижние конечности, создают доступ к грудной клетке и голове. Для обеспечения проходимости дыхательных путей слегка забросают голову назад, поднимают вверх нижнюю челюсть и производят 2 медленных вдувания воздуха в легкое ребенка (1-1,5 секунды на 1 вдох). Объем вдоха должен обеспечивать минимальную экскурсию грудной клетки. Форсированное вдувание воздуха вызывает раздувание желудка, которое резко ухудшает эффективность реанимации! Вдувания проводят любым методом - "изо рта в рот", "рот - маска" или используют дыхательные приспособления "мешок - маска", "мех - маска". Тем не менее, у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:

Не следует чрезмерно забрасывать голову ребенка;

Не следует сдавливать мягкие ткани подбородка, поскольку это может вызвать обструкцию дыхательных путей.

Если вдувание воздуха не дает эффекта, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей, придав им целесообразное анатомическое положение разгибанием головы. Если эта манипуляция также не дала эффекта, то необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи, продолжить дыхание с частотой 20-30 в 1 мин.

Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очищение пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, поскольку в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Нажатие на живот не рекомендуют применять у детей до одного года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции "всадника" с главой, опущенной ниже туловища. Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Потом ребенка укладывают на спину так, чтобы голова была ниже туловища на протяжении всего приема, и выполняют четыре нажатия на грудную клетку. Если ребенок очень большой, для того, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась, ниже туловища. После очищения дыхательных путей и восстановление их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха - серию субдиафрагмальных нажатий.

Неотложная крикотиреотомия - один из вариантов поддержки проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.

Методика непрямого массажа сердца. Используя 2 или 3 пальца правой руки, нажимают на грудину в месте, расположенном на 1,5-2см ниже за пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста нажатия на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины вглубь составляет от 0,5 до 2,5см, частота нажатий не меньше 100 раз в 1 мин., соотношение нажатий и искусственного дыхания - 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, или подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку. У новорожденных и грудных детей приемлемый асинхронный метод вентиляции и массажа без соблюдения пауз для вдохов, которое повышает минутный кровоток.

Критерии эффективности реанимации - появление выразительной пульсации на бедренных и сонных артериях, сужение зрачков. Желательно выработать экстренную интубацию трахеи и обеспечить ЭКГ - контроль за сердечной деятельностью.

Если на фоне массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, то внутривенно вводят 0,01 мг/кг адреналина гидрохлорида (эпинефрина), потом натрия гидрокарбонат - по 1-2 ммоль/кг. Если внутривенное введение невозможно, то как крайнее мероприятие - обращаются к внутрисердечному, сублингвальному или эндотрахеальному введению препаратов. Целесообразность использования во время реанимации препаратов кальция в данное время поставлена под сомнение. Для поддержки сердечной деятельности после ее восстановления вводят Допамин или Добутамин (добутрекс) - по 2-20 мкг/кг в 1 мин. При фибрилляции желудочков назначают лидокаин - по 1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта показана экстренная электродефибрилляция (2 Вт/кг в 1 сек). При необходимости ее делают повторно - 3-5 Вт/кг в 1 сек.

На протяжении сердечно-легочной реанимации важно быстро обеспечить доступ к венозному руслу. Центральный венозный доступ лучше, чем периферический, поскольку существует значительная задержка циркуляции лекарства, введенного через периферическую вену, хотя дозы препаратов одинаковые.

Внутривенный доступ производится таким образом.

Дети младше 5 лет:

· первая попытка - периферическая линия, если нет успеха на протяжении 90 секунд - внутрикостная линия;

· позднее - центральная линия (бедренная, внутренняя и внешняя яремные вены, подключичная), венесекция подкожной вены голени.

Дети старше 5 лет:

· первая попытка - периферическая линия;

· вторая попытка - центральная линия или венесекция подкожной вены голени.

Все медикаменты, используемые на протяжении сердечно-легочной реанимации, и все жидкости, включая целостную кровь, могут быть введены внутрикостно. Стандартную иглу 16-18G, иглу для спинальной пункции со стилетом или костковомозговую иглу вводят в переднюю поверхность большеберцовой кости на 1-3 см ниже ее горбистости. Иглу направляют под углом 90 градусов к медиальной поверхности большеберцовой кости, лишь бы не повредить эпифиз.

​

Реанимация - это комплекс лечебных мероприятий, направленный на оживление, т.е. восстановление жизненно важных функций у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти.

Критическое состояние (терминальное состояние) - это крайняя степень

любой, в том числе ятрогенной патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно важных функции. Иными словами, терминальное состояние - конечный период угасания жизнедеятельности организма.

Клиническая смерть - состояние организма после прекращения самостоятельного дыхания и кровообращения, в течение которого клетки коры головного мозга еще способны полностью восстановить свою функцию. Продолжительность клинической смерти у взрослых составляет 3-5 минут, у новорожденных и детей раннего возраста - 5"-7 минут (в условиях нормотермии).

Вслед за смертью клинической наступает биологическая смерть , при которой в органах и тканях, прежде всего в ЦНС, наступают необратимые изменения.

Социальная смерть - это состояние, при котором отсутствует функция коры головного мозга, и человек не может функционировать как часть общества (социума).

Необходимо отметить, что финальными этапами критическою состояния являются преагония и агония .

Преагония характеризуется заторможенностью, падением систолического артельного давления до 50-60 мм рт.ст., учащением и уменьшением наполнения пульса, одышкой, изменением окраски кожных покровов (бледность, цианоз, мраморный рисунок). Длительность преагонии от нескольких минут и часов до суток. На протяжении всего периода наблюдается резкие прогрессирующие расстройства гемодинамики и самостоятельного дыхания, развиваются нарушения микроциркуляции, гипоксия и ацидоз во всех органах и тканях, накапливаются продукты извращенного метаболизма, стремительно нарастает "биохимическая “буря” (выброс огромного количества разнообразных биологически активных веществ). В конечном результате все это приводит к развитию агонии.

Агония - состояние, при котором сознание и глазные рефлексы отсутствуют. Тоны сердца глухие. Артериальное давление не определяется. Пульс на периферических сосудах не пальпируется, на сонных артериях - слабого наполнения. Дыхание редкое, судорожное или глубокое, частое. Продолжительность агонального состояния от нескольких минут до нескольких часов. При агонии возможно включение комплекса последних компенсаторных реакций организма. Нередко отмечается "всплеск" почти угасшей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Иногда на короткое время восстанавливается сознание. Однако истощенные органы очень быстро теряют способность функционировать, и происходит остановка дыхания и кровообращения, т.е. наступает клиническая смерть.

Если у взрослых основной причиной развития подобного состояния чаще всего является сердечная недостаточность (в подавляющем большинстве случаев - фибрилляция желудочков), то у детей в 60-80 % клиническая смерть возникает в результате дыхательных нарушений. Причем, на этом фоне сердце останавливается из за прогрессирующих гипоксии и ацидоза.

Реанимация

Диагноз клинической, смерти ставится на основании определенных признаков:

Отсутствия пульса на сонных артериях при пальпации - самый простой и быстрый способ диагностики остановки кровообращения. С этой же целью можно использовать и другой прием: аускультацию сердца (фонендоскопом или непосредственно ухом) в области проекции его верхушки. Отсутствие сердечных тонов будет свидетельствовать об остановке сердца.

Остановку дыхания можно определить по отсутствию колебаний ниточки или волоса, поднесенных к области рта или носа. На основании наблюдения за движениями грудной клетки трудно установить остановку дыхания, особенно у детей раннего возраста.

Расширение зрачков и отсутствие реакции на свет являются признаками гипоксии мозга и проявляются через 40-60 секунд посте остановки кровообращения.

При констатации (как можно более быстрой) клинической смерти у больного, еще до начала реанимации, необходимо выполнить два обязательных действия:

1. Отметить время остановки сердца (или начала реанимационных мероприятий).

2. Позвать на помощь. Хорошо известен тот факт, что один человек, как бы он ни был обучен, не сможет достаточно долю проводить эффективные реанимационные мероприятия даже в минимальном объеме.

Учитывая чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, все реанимационные мероприятия должны начинаться как можно быстрее и выполняться четко и грамотно. Для этого реанимирующий обязан знать строгий алгоритм действий в данной ситуации. Основой подобного алгоритма стала "Азбука реанимационных мероприятий" Питера Сафара, в которой этапы процесса оживления описаны в строгом порядке и "привязаны" к буквам английского алфавита.

Первый этап реанимационных мероприятий называется первичной сердечно-легочной реанимацией и состоит из трех пунктов:

А . Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается в зависимости от обстоятельств различными способами. В тех случаях, когда можно подозревать, что в дыхательных путях нет большою количества содержимого, проводят следующие мероприятия: ребенка укладывают на бок (или просто поворачивают на бок голову), раскрывают ему рот и очищают ротовую полость и глотку тупфером или пальцем, обернутым материей.

При наличии большого количества жидкого содержимого в дыхательных путях (например, при утоплении) маленького ребенка приподнимают за ноги вниз толовой, слегка запрокидывают голову, постукивают по спине вдоль позвоночника, а затем осуществляют уже описанную выше пальцевую санацию. В этой же ситуации старших детей можно положить животом на бедро реаниматора так, чтобы голова свободно свисала вниз (Рис. 23.1.).

При удалении твердого тела лучше всего провести прием Геймлиха: плотно обхватить туловище пациента обеими руками (или пальцами, если это маленький ребенок) под реберной дугой и осуществить резкое сдавление нижнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком диафрагмы в краниальном направлении через подложечную область. Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей. Резкое нажатие на эпигастральную область приводит к повышению давления в трахеобронхиальном дереве как минимум в два раза большему, чем постукивание по спине.

При отсутствии эффекта и невозможности выполнить прямую ларингоскопию возможно проведение микрокониостомии - перфорации перстневидно-щитовидной мембраны толстой иглой (Рис. 23.2.). Перстневидно-щитовидная мембрана располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей имеется незначительная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы. Найти мембрану относительно легко. Если ориентироваться от верхней вырезки щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, обнаруживаем небольшую впадину между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного - это и есть перстневидно-щитовидная мембрана. Голосовые связки расположены чуть краниальнее мембраны, поэтому при манипуляции они не повреждаются. Для выполнения микрокониостомии требуется несколько секунд. Техника ее проведения следующая: голова максимально запрокинута назад (желательно подложить под плечи валик); большим и средним пальцем фиксируется гортань за боковые поверхности щитовидного хряща; указательным пальцем определяется мембрана. Игла предварительно согнутая под тупым углом, вводится в мембрану строго по срединной линии до ощущения “провала”, которое указывает на то, что конец иглы находится в полости гортани.

Необходимо отметить, что даже в догоспитальных условиях, если у больною имеет место полная обструкция в области гортани, возможно проведение экстренного вскрытия перстневидно-щитовидной мембраны, которое называется кониотомией (Рис. 23.3.). Для осуществления данной операции требуется та же укладка больного, как и для микрокониостомии. Точно так же фиксируется гортань и определяется мембрана. Затем непосредственно над мембраной делается поперечный разрез кожи длиной около 1,5 см. В кожный разрез вводится указательный палец так, чтобы верхушка ногтевой фаланги и упиралась в мембрану. Но ногтю, касаясь его плоскостью ножа, перфорируется мембрана и через отверстие вводится полая трубка. Манипуляция занимает от 15 до 30 секунд (что выгодно отличает кониостомию от трахеостомии, для выполнения которой требуется несколько минут). Нельзя не о тметить, что в настоящее время выпускаются специальные кониотомические наборы, которые состоят из бритвы-жала для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли, надетой на троакар.

В госпитальных условиях для удаления содержимого дыхательных путей пользуются механическими отсосами. После очищения ротовой полости и глотки от содержимого на доврачебном этапе необходимо придать ребенку положение, обеспечивающее максимальную проходимость дыхательных путей. Для этого выполняется разгибание головы, выведение вперед нижней челюсти и открывание рта.

Разгибание головы позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей у 80% больных, находящихся без сознания, так как в результате данной манипуляции происходит натяжение тканей между гортанью и нижней челюстью. При этом корень языка отходит от задней стенки глотки. Для того, чтобы обеспечить запрокидывание головы достаточно подложить под верхний плечевой пояс валик.

При выведение нижней челюсти необходимо, чтобы нижний ряд зубов оказался впереди верхнего. Рот открывают небольшим по силе, противоположно направленным движением больших пальцев. Положение головы и челюсти необходимо поддерживать в течение всех реанимационных мероприятий до введения воздуховода или интубации трахеи.

На догоспитальном этапе для поддержания корня языка можно использовать воздуховоды. Введение воздуховода в подавляющем большинстве случаев (при нормальной анатомии глотки) освобождает от необходимости постоянно удерживать в выведенном положении нижнюю челюсть, что значительно облетает проведение реанимационных мероприятий. Введение воздуховода, представляющего собой дугообразную трубку овального сечения с загубником, осуществляется следующим образом: вначале воздуховод вставляют в рот пациента изгибом вниз, продвигают до корня языка и лишь затем устанавливают в нужную позицию путем поворота его на 180 градусов.

Точно с такой же целью применяют S-образную трубку (трубку Сафара), которая напоминает собой два воздуховода, соединенные вместе. Дистальный конец трубки используется для вдувания воздуха при проведении искусственной вентиляции легких.

При проведении сердечно-легочной реанимации медицинским работником интубация трахеи должна быть плавным методом обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи может быть как оротрахеальной (через рот), так и назотрахеальной (через нос). Выбор одной из этих двух методик определяется тем, как долго предполагается стояние интубационной трубки в трахее, а также наличием повреждений или заболеваний соответствующих отделов лицевого черепа, рта и носа.

Техника оротрахеальной интубации заключается в следующем: интубационная трубка вводится всегда (за редким исключением) под прямым ларингоскопическим контролем. Больного укладывают в горизонтальное положение на спине, с максимально запрокину головой и приподнятым подбородком. Чтобы исключить возможность регургитации желудочного содержимого в момент интубации трахеи, рекомендуется использовать прием Селлика: помощник прижимает гортань к позвоночнику, и между ними сдавливается фарингеальный конец пищевода.

Клинок ларингоскопа вводят в рот, отодвигая язык вверх, чтобы увидеть первый ориентир - язычок мягкого неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир - надгортанник. Приподняв его кверху, обнажают голосовую щель, в которую движением от правого угла рта - чтобы не закрывать поле зрения - вводят интубационную трубку. Проверка правильно выполненной интубации производится путем сравнительной аускультации дыхательных шумов над обоими легкими.

При назотрахеальной интубации трубку вводят через ноздрю (чаще правую - она у большинства людей шире) до уровня носоглотки и направляют в голосовую щель с помощью интубационных щипцов Мегилла под ларингоскопическим контролем (Рис. 23.7.).

В определенных ситуациях интубация трахеи может быть выполнена вслепую по пальцу или по леске, предварительно проведенной через перстневидно-щитовидную мембрану и голосовую щель.

Интубация трахеи полностью устраняет возможность обструкции верхних дыхательных путей, за исключением двух легко обнаруживаемых и устранимых осложнений: перегиба трубки и ее обтурации секретом из дыхательных путей.

Интубация трахеи не только обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей, но и дает возможность вводить эндотрахеально некоторые медикаментозные препараты, необходимые при реанимации.

B . Искусственная вентиляция легких.

Самыми простыми являются экспираторные способы ИВЛ (“рот в рот”, “рот в нос”), которые используются в основном на догоспитальном этапе. Данные методы не требуют никакой аппаратуры, что является самым большим их преимуществом.

Наиболее часто применяется методика искусственного дыхания “рот в рот” (Рис. 23.8.). Данный факт объясняется тем, что, во-первых, ротовую полость гораздо легче очистить от содержимого, чем носовые ходы, и, во вторых, меньшим сопротивлением, оказываемым вдуваемому воздуху. Техника выполнения ИВЛ “рот в рот” очень проста: реаниматор закрывает пациенту носовые ходы двумя пальцами или собственной щекой, вдыхает и, плотно прижимая свои губы ко рту реанимируемого, делает выдох в его легкие. После этого реаниматор несколько отстраняется, чтобы позволить воздуху выйти из легких больного. Частота искусственных дыхательных циклов зависит от возраста пациента. В идеале она должна приближаться к физиологической возрастной норме. Так, например, у новорожденных ИВЛ должна проводиться с частотой около 40 в минуту, а у детей 5-7 лет - 24-25 в минуту. Объем вдуваемого воздуха также зависит от возраста и физического развития ребенка. Критерием для определения должного объема служит достаточная амплитуда движения грудной клетки. Если грудная клетка не поднимается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей.

Искусственное дыхание “рот в нос” применяется в тех ситуациях, когда в области рта имеются повреждения, не позволяющие создать условия максимальной герметичности. Техника данной методики отличается от предыдущей лишь тем, что вдувание воздуха производится в нос, а рот при этом плотно закрывается.

В последнее время для облегчения проведения всех трех вышеописанных способов искусственной вентиляции легких фирмой Аmbu Intenational выпускается простейшее приспособление, называемое “ключ жизни”. Оно представляет собой вложенный в брелок от ключей полиэтиленовый листок, в центре которого находится плоский однонаправленный клапан, через который и производится вдувание воздуха. Боковые края листка зацепляются за ушные раковины больного с помощью тонких резинок. Неправильно применить этот “ключ жизни” очень трудно: на нем все нарисовано - губы, зубы, уши. Данное приспособление одноразовое и предохраняет от необходимости прикасаться непосредственно к пациенту, что иногда бывает небезопасно.

В том случае, когда для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей использовались воздуховод или S-образная трубка. То можно осуществлять искусственное дыхание, используя их, как проводники вдуваемого воздуха.

На этапе врачебной помощи при проведении ИВЛ используется дыхательный мешок или автоматические респираторы.

Современные модификации дыхательного мешка имеют три обязательных составных части:

Пластиковый или резиновый мешок, расправляющийся (восстанавливающий свой объем) после сжатия за счет собственных эластических свойств или из-за наличия эластического каркаса;

впускной клапан, обеспечивающий поступление воздуха из атмосферы в мешок (при расправлении) и к пациенту (при сжатии);

безвозвратный клапан с адаптером для маски или интубационной эндотрахеальной трубки, который позволяет осуществляться пассивному выдоху в атмосферу.

В настоящее время большинство выпускаемых саморасправляющихся мешков оснащены штуцером для обогащения дыхательной смеси кислородом.

Основным преимуществом ИВЛ с помощью дыхательного мешка является то, что в легкие больного подается газовая смесь с содержанием кислорода от 21 %. Кроме того, искусственное дыхание, осуществляемое даже таким простым ручным респиратором, значительно экономит силы врача. Вентиляция легких дыхательным мешком может проводиться через лицевую маску, плотно прижатую к области рта и носа пациента, интубационную эндотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю.

Оптимальной является ИВЛ с помощью автоматических респираторов.

С . Помимо осуществления адекватной альвеолярной вентиляции основной задачей реанимации является поддержание хотя бы минимально допустимого кровообращения в органах и тканях, обеспечиваемого массажем сердца (Рис.23.9.).

С самого начала применения закрытого массажа сердца считалось, что при его использовании главенствует принцип сердечной помпы, т.е. сдавление сердца между грудиной и позвоночником. На этом основаны определенные правила проведения закрытого кардиального массажа, которые действуют и до сих пор.

1. При проведении реанимационных мероприятий пациент должен лежать на твердой поверхности (стол, скамейка, кушетка, пол). Причем, для обеспечения большего притока крови к сердцу во время искусственной диастолы, а также для предотвращения поступления крови в яремные вены во время сжатия грудной клетки (венозные клапаны в состоянии клинической смерти не работают) желательно, чтобы ноги пациента были приподняты на 60 о над горизонтальным уровнем, а голова - на 20 о.
2. Для осуществления закрытого массажа сердца давление необходимо осуществлять на грудину. Точка приложения силы при компрессии у грудных детей располагается посередине грудины, а у более старших детей - между ее средней и нижней частью. У пациентов грудного возраста и новорожденных массаж производится кончиками ногтевых фаланг первого или второго и третьего пальцев, у детей от 1 до 8 лет - ладонью одной руки, старше 8 лет - двумя ладонями.
3. Вектор силы, прилагаемой при компрессии грудной клетки, должен быть направлен строго вертикально. Глубина смещения грудины и частота компрессий у детей разного возраста представлена в табл.

Табл. 23.1. Глубина смещения грудины и частота компрессий у детей разного возраста
Возраст пациента	Глубина смещения грудины	Частота компрессий
До 1 года	1,5-2,5 см	Не менее 100 в минуту
1-8 лет	2,5-3,5 см	80-100 в минуту
Старше 8 лет	4-5 см	Около 80 в минуту

Еще в недавнем прошлом при проведении реанимационных мероприятий классическим считалось соотношение искусственных вдохов и нажатий на грудную клетку 1:4 - 1:5. После того, как 70-80-х годах нашего столетия была предложена и обоснована концепция “грудного насоса” при закрытом массаже сердца, закономерно возник вопрос: так ли уж физиологически обоснована пауза для вдувания воздуха через каждые 4-5 компрессий грудины? Ведь поступление воздуха в легкие обеспечивает дополнительное интрапульмонарное давление, которое должно увеличить поступление крови из легких. Естественно, если реанимацию проводит один человек, а пациент не является новорожденным или грудным ребенком, то выбора у реаниматора нет - соотношение 1:4-5 будет соблюдаться. При условии же, что больным в состоянии клинической смерти занимаются два человека и больше, должны соблюдаться следующие правила:

1. Один оживляющий занимается искусственной вентиляцией легких, второй - массажем сердца. Причем, никаких пауз, никаких остановок ни в проведении первого, ни второго мероприятия быть не должно! В эксперименте было показано, что при одновременном сжатии грудной клетки и вентиляции легких с высоким давлением мозговой кровоток становится на 113-643 % больше, чем при стандартной методике.
2. Искусственная систола должна занимать не менее 50% от длительности всего сердечного цикла.

Утвердившееся представление о механизме грудной помпы, способствовало появлению некоторых оригинальных методик, позволяющих обеспечить искусственный кровоток при проведении реанимационных мероприятий.

На стадии эксперимента находится разработка “жилетной” сердечно-легочной реанимации, основанной на том, что грудной механизм искусственного кровотока может быть вызван периодическим раздуванием двустенного пневматического жилета, надетого на грудную клетку.

В 1992 году впервые у человека был применен метод “вставленной абдоминальной компрессии” - ВАК, хотя данные научных разработок, которые легки в его основу были опубликованы еще в 1976 году. При проведении ВАК в реанимационных мероприятиях должны принимать участие как минимум три человека: первый осуществляет искусственную вентиляцию легких, второй сжимает грудную клетку, третий - тотчас после окончания сжатия грудной клетки сдавливает живот в области пупка по той же методике, что и второй реаниматор. Эффективность подобного метода при клинических испытаниях оказалась в 2-2,5 раза выше, чем при обычном закрытом массаже сердца. Вероятно, при ВАК имеется два механизма улучшения искусственного кровотока:

1. Сжатие артериальных сосудов брюшной полости, включая аорту, создает эффект контрпульсации, увеличивая объем мозгового и миокардиального кровотока;
2. Сжатие венозных емкостей брюшной полости повышает возврат крови к сердцу, что также способствует увеличению объема кровотока.

Естественно, что для предотвращения повреждения паренхиматозных органов при проведении реанимации с использованием “вставленной абдоминальной компрессии” требуется предварительная тренировка. Кстати, несмотря на кажущееся повышение риска регургитации и аспирации при ВАК, на практике все оказалось совершенно иначе - частота регургитации снизилась, потому что при компрессии живота сдавливается и желудок, а это препятствует его раздуванию при искусственном дыхании.

Следующий метод активной компрессии - декомпрессии сейчас уже достаточно широко применяется во всем мире.

Суть методики состоит в том, что для СЛР применяется так называемый Cardio Pump (кардиопамп) - специальная круглая ручка с калибровочной шкалой (для дозировки усилий компрессии и декомпрессии), имеющая вакуумную присоску. Устройство, прикладывается к передней поверхности грудной клетки, присасывается к ней, и таким образом становится возможным осуществлять не только активное сжатие, но и активное растяжение грудной клетки, т.е. активно обеспечивать не только искусственную систолу, но и искусственную диастолу.

Эффективность этой методики подтверждается результатами многих исследований. Коронарное перфузионное давление (разница между аортальным и правопредсердным давлениями) увеличивается втрое, по сравнению со стандартной реанимацией, а именно оно является одним из важнейших прогностических критериев успеха СЛР.

Необходимость отметить тот факт, что последнее время активно изучается возможность искусственной вентиляции легких (одновременно с обеспечением кровообращения) с помощью методики активной компрессии-декомпрессии за счет изменения объема грудной клетки, а, следовательно, и дыхательных путей.

В начале 90-х годов появилась информация о проведении успешного закрытого массажа сердца у больных в положении на животе, когда сжатие грудной клетки производилось со спины, а под грудину подкладывался кулак одного из реанимирующих. Определенное место в современных исследованиях занимает и кирасная СЛР, основанная на принципе высокочастотной механической вентиляции легких с помощью кирасного респиратора. Аппарат накладывается на грудную клетку и под воздействием мощного компрессора создаются чередуемые перепады давления - искусственных вдох и выдох.

Проведение открытого (или прямого) массажа сердца допускается только в госпитальных условиях. Техника его выполнения следующая: грудную клетку вскрывают в четвертом межреберье слева разрезом, от края грудины до средней подмышечной линии. При этом скальпелем рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию грудных мышц. Далее корнцангом или зажимом перфорируют мышцы и плевру. Ранорасширителем широко раскрывают грудную полость и тотчас приступают к массажу сердца. У новорожденных и грудных детей удобнее всего прижимать сердце двумя пальцами к задней поверхности грудины. У детей старшего возраста сердце сжимают правой рукой так, чтобы первый палец располагался над правым желудочком, а остальные пальцы - над левым желудочком. Пальцы на миокард следует укладывать плашмя, чтобы не перфорировать его. Вскрытие перикарда обязательно только при нахождении в нем жидкости или для визуальной диагностики фибрилляций миокарда. Частота компрессий такая же, как и при закрытом массаже. Если внезапная остановка сердца произошла во время операции на органах брюшной полости, массаж можно проводить через диафрагму.

Экспериментально и клинически доказано, что прямой массаж сердца обеспечивает более высокое артериальное и более низкое венозное давление, результатом которых является лучшая перфузия сердца и мозга во время реанимационных мероприятий, а также большее количество выживших пациентов. Однако, эта манипуляция весьма травматична и может повлечь за собой множество осложнений.

Показаниями к открытому массажу сердца являются:

1. Остановка сердца во время операций на грудной или брюшной полости;
2. Наличие перикардиальной тампонады сердца;
3. Напряженный пневмоторакс;
4. Массивная тромбоэмболия легочной артерии
5. Множественные переломы ребер, грудины и позвоночника;
6. Деформация грудины и/или грудного отдела позвоночника;
7. Отсутствие признаков эффективности закрытого массажа сердца в течение 2,5-3 минут.

Необходимо отметить, что во многих зарубежных руководствах данный способ обеспечения кровотока при проведении реанимационных мероприятий у детей не поддерживается, а Американская Ассоциация Здоровья считает, что показанием к нему у педиатрических пациентов является только наличие проникающего ранения грудной клетки, да и то при условии, что состояние больного резко ухудшилось в больнице.

Итак, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких и поддержание искусственного кровотока составляют этап первичной сердечно-сосудистой реанимации (или реанимации в объеме АВС ). Критериями эффективности мероприятий, проводимых при оживлении больного, являются:

1. Наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины;
2. Адекватная экскурсия грудной клетки и улучшение цвета кожных покровов;
3. Сужение зрачков и появление реакции на свет.

Второй раздел “азбуки Сафара” носит название “ Восстановление самостоятельного кровообращения” и также состоит из трех пунктов:

D - Drug (медикаменты).

E - ECG (ЭКГ).

F - Fibrillation (дефибрилляция)

D - Первое, что должен учитывать врач, проводящий реанимацию - медикаментозная терапия не заменяет ИВЛ и массаж сердца; она должна проводиться на их фоне.

Пути введения лекарственных препаратов в организм больного, находящегося в состоянии клинической смерти, требуют серьезного обсуждения.

До тех пор, пока не обеспечен доступ к сосудистому руслу, такие медикаменты, как адреналин, атропин, лидокаин могут быть введены эндотрахеально. Лучше всего подобную манипуляцию осуществлять через тонкий катетер, введенный в эндотрахеальную трубку. Лекарственное вещество в трахею можно ввести и через конио- или трахеостому. Всасывание препаратов из легких при наличии достаточного кровотока происходит почти так же быстро, как и при их внутривенном введении.

При осуществлении данной методики должны соблюдаться следующие правила:

для лучшей всасываемости медикамент должен быть разведен в достаточном объеме воды или 0,9% раствора NaCl;

дозу лекарственного вещества необходимо увеличить в 2-3 раза (правда, некоторые исследователи считают, что доза вводимого в трахею медикамента должна быть выше на целый порядок.);

после введения препарата необходимо произвести 5 искусственных вдохов для его лучшего распространения по легким;

сода, кальций и глюкоза вызывают серьезные, иногда необратимые повреждения легочной ткани.

Кстати, всеми специалистами, занимающимися изучением данной проблемы, отмечен тот факт, что при эндотрахеальном введении любой препарат действует дольше, чем при внутривенном.

Показания к внутрисердечному введению медикаментов с помощью длинной иглы в настоящее существенно ограничены. Частый отказ от этого метода обусловлен достаточно серьезными причинами. Во-первых, игла, которой осуществляют пункцию миокарда, может повредить его настолько, что при последующем массажа сердца разовьется гемиперикард с тампонадой сердца. Во-вторых, игла может повредить легочную ткань (следствием чего станет пневмоторакс) и крупные коронарные артерии. Во всех этих случаях дальнейшие реанимационные мероприятия не принесут успеха.

Таким образом, вводить препараты внутрисердечно нужно только тогда, когда ребенок не интубирован и доступ к венозному руслу не обеспечен в течение 90 секунд. Пункцию левого желудочка производят длинной иглой (6-8 см) с присоединенным к ней шприцем, содержащим лекарственное средство. Укол делают перпендикулярно поверхности грудины у левого ее края в четвертом или пятом межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Проводя иглу вглубь, необходимо постоянно подтягивать поршень шприца на себя. При проколе стенок сердца ощущается небольшое сопротивление с последующим чувством “провала”. Появление крови в шприце свидетельствует о нахождении иглы в полости желудочка.

Внутривенный путь введения лекарственных препаратов является наиболее предпочтительным при проведении СЛР. При возможности желательно использовать центральные веры. Это правило особенно актуально при проведении реанимации у детей, так как пункция периферических вен у данного контингента больных может быть достаточно затруднена. Кроме того, у пациентов в состоянии клинической смерти кровоток на периферии, если и не отсутствует полностью, то крайне мал. Этот факт дает основания сомневаться в том, что вводимый препарат быстро достигнет точки приложения своего действия (нужного рецептора). Еще раз подчеркиваем, что, по мнению большинства специалистов, во время реанимации на попытку пункции периферической вены у ребенка нельзя тратить больше 90 секунд - после этого следует перейти к иному пути введения препаратов.

Внутрикостный путь введения лекарственных средств при реанимации является одним из альтернативных доступов к сосудистому руслу.или критических состояниях. Данный метод не получил широкого распространения в нашей стране, однако известно, что при определенном оснащении и наличии у реанимирующего необходимых практических навыков внутрикостный способ значительно сокращает время, необходимое для доставки медикамента в организм больного. По венозным каналам из кости имеется прекрасный отток, и препарат, введенный в кость, быстро оказывается в системном кровотоке. Необходимо отметить, что вены, находящиеся в костном мозге, не спадаются. Для введения лекарственных веществ наиболее часто используются пяточная кость и передневерхняя ость подвздошной кости.

Все медикаментозные средства, применяемые при проведении реанимации подразделяются (в зависимости от срочности их введения) на препараты 1-й и 2-й группы.

Адреналин уже в течение долгих лет удерживает первенство среди всех лекарственных средств, используемых при реанимационных мероприятиях. Его универсальный адреномиметический эффект способствует стимуляции всех функций миокарда, повышению диастолического давления в аорте (от которого зависит коронарный кровоток), расширению мозгового микроциркуляторного русла. По данным экспериментальных и клинических исследований ни один синтетический адреномиметик не имеет преимуществ перед адреналином. Доза данного препарата - 10-20 мкг/кг (0,01-0,02 мг/кг) Повторно препарат вводится через каждые 3 минуты. При отсутствии эффекта после двукратного введения, доза адреналина увеличивается в 10 раз (0,1 мг/кг). В дальнейшем эта же дозировка повторяется через 3-5 минут.

Атропин, будучи м-холинолитиком, способен устранять тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный узел. Кроме того, возможно, он способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Препарат применяется на фоне проводимых реанимационных мероприятий при наличии единичных сердечных сокращений в дозе 0,02 мг/кг. Следует иметь в виду, что меньшие дозировки могут вызвать парадоксальный парасимпатомиметический эффект в виде усиления брадикардии. Повторное введение атропина допустимо через 3-5 минут. Однако, его суммарная доза не должна превышать 1 мг у детей до 3 лет и 2 мг у более старших пациентов, так как это чревато отрицательным влиянием на ишемизированный миокард.

Всякая остановка кровообращения и дыхания сопровождается метаболическим и дыхательным ацидозом. Сдвиг pH в кислую сторону нарушает работу ферментных систем, возбудимость и сократимость миокарда. Именно поэтому использование такого сильного антиацидотического средства, как гидрокарбонат натрия считалось обязательным при проведении СЛР. Однако исследования ученых выявили ряд опасностей, связанных с применением данного препарата:

рост внутриклеточного ацидоза из-за образования СО 2 и, как следствие этого, снижение возбудимости и сократимости миокарда, развитие гипернатриемии и гиперосмолярности с последующим уменьшением коронарного перфузионного давления;

смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, из-за чего нарушается оксигенация тканей;

инактивация катехоламинов;

снижение эффективности дефибрилляции.

В настоящее время показаниями к введению гидрокарбоната натрия являются:

1. Остановка сердца на фоне тяжелого метаболического ацидоза и гиперкалиемии;
2. Затянувшаяся сердечно-легочная реанимации (более 15-20 минут);
3. Состояние после восстановления вентиляции и кровотока, сопровождающееся документально подтвержденным ацидозом.

Доза препарата - 1 ммоль/кг массы тела (1 мл 8,4% раствора /кг или 2 мл 4% раствора / кг).

В начале 90-х годов было установлено, что нет доказательств положительного влияния препаратов кальция на эффективность и исходы сердечно-легочной реанимации. Наоборот, повышенный уровень ионов кальция способствует усилению неврологических расстройств после ишемии мозга, так как способствует усилению его реперфузионных повреждения. Кроме того, кальций вызывает нарушение продукции энергии и стимулирует образование эйкосаноидов. Поэтому показаниями к применению препаратов кальция при проведении реанимации являются:

1. Гиперкалиемия;
2. Гипокальциемия;
3. Остановка сердца на фоне передозировки антагонистов кальция;

Доза CaCl 2 - 20 мг/кг, кальция глюконата - в 3 раза больше.

При фибрилляции сердца в комплекс медикаментозной терапии включается лидокаин, которые считается одним из лучших средств для купирования данного состояния. Его можно вводить как до, так и после проведения электрической дефибрилляции. Доза лидокаина у детей - 1 мг/кг (у новорожденных - 0,5 мг/кг) В дальнейшем возможно применение поддерживающей инфузии со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.

К медикаментозным средствам второй группы относятся допамин (1-5 мкг/кг/мин при уменьшенном диурезе и 5-20 мкг/кг/мин - при сниженной сократимости миокарда), глюкокортикоидные гормоны, кокарбоксилаза, АТФ, витамины С, Е и группы В, глютаминовая кислота, инфузии глюкозы с инсулином.

Для обеспечения выживаемости пациентов должна быть применена инфузия изотонических коллоидов или кристаллоидов, не содержащих глюкозу.

По данным некоторых исследователей хороший эффект при проведении реанимационных мероприятий могут оказать следующие препараты:

- орнид в дозе 5 мг/кг, повторная доза через 3-5 минут 10 мг/кг (при стойкой фибрилляции желудочков или тахикардии);

- изадрин в виде инфузии со скоростью 0,1 мкг/кг/мин (при синусовой брадикардии или атриовентрикулярной блокаде);

- норадреналин в виде инфузии со стартовой скоростью 0,1 мкг/кг/мин (при электромеханической диссоциации или слабой сократимости миокарда).

Е - электрокардиография считается классическим методом мониторинга сердечной деятельности при проведении реанимационных мероприятий. При различных обстоятельствах на экране или ленте электрокардиографа могут наблюдаться изолиния (полная асистолия), единичные сердечные комплексы (брадикардия), синусоида с меньшей или большей амплитудой колебаний (мелко- и крупноволновая фибрилляция). В отдельных случаях прибором может регистрироваться практически нормальная электрическая активность сердца, при отсутствии сердечного выброса. Такая ситуация может возникнуть при тампонаде сердца, напряженном превмотораксе, массивной тромбоэмболии легочной артерии, кардиогенном шоке и других вариантах резко выраженной гиповолемии. Данный вид остановки сердца называется электромеханической диссоциаций (ЭМД). Необходимо отметить, что по данным некоторых специалистов ЭМД встречается при сердечно-легочной реанимации более, чем у половины больных (правда, эти статистические исследования проводились среди пациентов всех возрастных групп).

F - (дефибрилляция). Естественно, что данный реанимационный прием используется только при подозрении на фибрилляцию сердца или при ее наличии (что можно установить со 100%-й уверенностью только с помощью ЭКГ).

Существует четыре вида дефибрилляции сердца:

Химическая

Механическая

Медикаментозная

Электрическая

Химическая дефибрилляция заключается в быстром внутривенном введении раствора КСl. Фибрилляция миокарда после данной процедуры прекращается и переходит в асистолию. Однако, восстановить после этого сердечную деятельность удается далеко не всегда, поэтому этот метод дефибрилляции в настоящее время не используется.

Механическая дефибрилляция хорошо известна под названием прекардиальный или “реанимационный” удар и представляет собой удар кулаком (у новорожденных - щелчок) по грудине. Пусть редко, но она может оказаться эффективной и, в то же время, не приносящей пациенту (учитывая его состояние) какого-либо ощутимого вреда.

Медикаментозная дефибрилляция заключается во введении антиаритмических препаратов - лидокаина, орнида, верапамила в соответствующих дозировках.

Электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС) - самый эффективный метод и важнейший компонент сердечно-легочной реанимации (Рис. 23.10.).

ЭДС должна проводиться как можно раньше. От этого зависит и скорость восстановления сердечных сокращений, и вероятность благоприятного исхода СЛР. Дело в том, что во время фибрилляций быстро истощаются энергетические ресурсы миокарда, и чем дольше длится фибрилляция, тем менее вероятным становится последующее восстановление электрической стабильности и нормальной работы сердечной мышцы.

При проведении ЭДС необходимо строго соблюдать определенные правила:

1. Все разряды должны осуществляться во время выдоха, чтобы размеры грудной клетки были минимальны - это снижает трансторакальное сопротивление на 15-20%.
2. Необходимо, чтобы интервал между разрядами был минимальным. Каждый предыдущий разряд снижает трансторакальное сопротивление на 8% и при последующем разряде миокард получает большую энергию тока.
3. Во время каждого из разрядов все участвующие в реанимационных мероприятиях, за исключением человека, проводящего ЭДС, должны отойти от больного (на очень короткий промежуток времени - меньше секунды). Перед разрядом и после него мероприятия по поддержанию искусственной вентиляции, кровотока, медикаментозная терапия продолжаются в той мере, в какой они необходимы пациенту.
4. Металлические пластины электродов дефибриллятора необходимо смазывать электродным гелем (кремом) или использовать прокладки, смоченные раствором электролита.
5. В зависимости от конструкции электродов, может быть два варианта их расположения на грудной клетке: 1) - первый электрод устанавливается в область второго межреберья справа от грудины (+), второй - в область верхушки сердца (-). 2) - “плюсовой” электрод располагается под правой нижнелопаточной областью, а отрицательно заряженный - по левому краю нижней половины грудины.
6. Не следует проводить электрическую дефибрилляцию на фоне асистолии. Ничего, кроме повреждения сердца и других тканей, это не принесет.

В зависимости от типа дефибриллятора величина разряда измеряется либо в вольтах (В), либо в джоулях (Дж). Таким образом, необходимо знать два варианта “дозирования” разрядов.

Итак, в первом случае это выглядит следующим образом:

Таб.23.2. Величины разряда (вольты) при дефибрилляции у детей
Возраст	Первый разряд		Максимальный разряд
1-3 года	1000 В (1 кВ)	+100 В	2000 В (2 кВ)
4-8 лет	2000 В (2 кВ)	+200 В	4000 В (4 кв)
Старше 8 лет	3500-4000 В (3,5-4 кВ)	+500 В	6000 В (6 кВ)

Если же шкала величин разрядов градуирована в джоулях, то подбор необходимой “дозы” электрического тока осуществляется в соответствии со значениями.

Таб.23.3. Величины разряда (джоули) при дефибрилляции у детей
Возраст	Первый разряд	Увеличение каждого последующего разряда по отношению к предыдущему	Максимальный разряд
До 14 лет	2 Дж/кг	+ 0,5 Дж/кг	5 Дж/кг
Старше 14 лет	3 Дж/кг	+ 0,5 Дж/кг	5 Дж/кг

При проведении электрической дефибрилляции на открытом сердце величина разряда уменьшается в 7 раз.

Необходимо отметить тот факт, что в большинстве современных зарубежных руководств по сердечно-легочной реанимации у детей рекомендуется проводить ЭДС сериями из трех разрядов (2Дж/кг - 4 Дж/кг - 4 Дж/кг). Причем, если первая серия оказывается неуспешной, то на фоне продолжающегося массажа сердца, ИВЛ, медикаментозной терапии и метаболической коррекции должна быть начата вторая серия разрядов - опять с 2 Дж/кг.

После успешной реанимации больные должны быть переведены в специализированное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения.

Очень важными для врачей всех специальностей являются проблемы, связанные с отказом от проведения сердечно-легочной реанимации и с ее прекращением.

СЛР можно не начинать, когда в условиях нормотермии:

остановка сердца произошла на фоне полного комплекса интенсивной терапии;

больной находится в терминальной стадии неизлечимой болезни;

с момента остановки сердца прошло больше 25 минут;

при документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации (если пациентом является ребенок в возрасте до 14 лет, то документированный отказ от проведения реанимационных мероприятий должны подписывать его родители).

СЛР прекращают, если:

по ходу реанимации выяснилось, что она больному не показана;

при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено признаков эффективности в течение 30 минут;

наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям.

Медики разделяют маленьких пациентов на три группы. Алгоритм проведения реанимационных действий для них различен.

1. Внезапная остановка кровообращения у ребенка. Клиническая смерть на протяжении всего периода проведения реанимационных действий. Три основных исхода:

• СЛР завершилась положительным итогом. При этом невозможно предугадать, каким будет состояние пациента после перенесенной им клинической смерти, насколько восстановится функционирование организма. Происходит развитие так называемой постреанимационной болезни.
• У пациента отсутствует возможность самопроизвольной ментальной активности, происходит отмирание клеток головного мозга.
• Реанимация не приносит положительного результата, врачи констатируют смерть пациента.

1. Неблагоприятен прогноз при проведении сердечно-легочной реанимации у детей с тяжелой травмой, в шоковом состоянии, осложнениями гнойно-септического характера.
2. Реанимация пациента с онкологией, аномалиями развития внутренних органов, тяжелыми травмами по возможности тщательно планируется. Незамедлительно переходят к проведению реанимационных действий при отсутствии пульса, дыхания. Первоначально необходимо понять, находится ли ребенок в сознании. Сделать это можно с помощью крика или легкого встряхивания, при этом исключаются резкие движения головы пациента.

Показания к реанимации - внезапная остановка кровообращения

Особенности сердечно легочной реанимации у детей заключаются в том, что использовать для проведения компрессии необходимо пальцы рук либо одну ладонь ввиду маленького размера пациентов и хрупкого телосложения.

• Младенцам надавливают на грудную клетку только большими пальцами рук.
• Детям от 12 месяцев до восьми лет массаж выполняется одной рукой.
• Пациентам старше восьми лет на грудь кладут обе ладони. как и взрослым, но соизмеряют силу давления с размером тела. Локти рук при проведении массажа сердца остаются в выпрямленном состоянии.

Есть некоторые различия в СЛР кардиальной по природе у пациентов старше 18 лет и возникшей в результате удушения у детей сердечно-легочной недостаточности, поэтому реаниматологам рекомендуется использовать специальный педиатрический алгоритм.

При каком отравлении возможна остановка дыхания и сердцебиения

Смерть в результате острого отравления может случиться от чего угодно. Основными причинами наступления смерти при отравлении являются прекращение дыхания и сердцебиения.

Аритмию, фибрилляцию предсердий и желудочков и остановку сердца могут вызвать:

• препараты из группы сердечных гликозидов;
• «Обзидан», «Изоптин»;

соли бария и калия;

• некоторые антидепрессанты;
• фосфорорганические соединения;
• хинин;
• чемеричная вода;
• адреноблокаторы;
• антагонисты кальция;
• фтор.

В каких случаях необходимо делать искусственное дыхание? Остановка дыхания случается вследствие отравления:

• наркотиками, снотворными препаратами, инертными газами (азот, гелий);
• интоксикации веществами на основе фосфорорганических соединений, применяемых для борьбы с насекомыми;

курареподобными препаратами;

• стрихнином, угарным газом, этиленгликолем;
• бензолом;
• сероводородом;
• нитритами;
• цианистым калием, синильной кислотой;
• «Димедрол»;
• алкоголем.

При отсутствии дыхания или сердцебиения наступает клиническая смерть. Она может длиться от 3 до 6 минут, во время которых есть вероятность спасти человека, если начать делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. По прошествии 6 минут вернуть человека к жизни ещё возможно, но в результате сильной гипоксии головной мозг подвергается необратимым органическим изменениям.

Что делать, если человек упал без сознания? Сначала нужно определить признаки жизни. Биение сердца можно прослушать, приложив ухо к груди пострадавшего или прощупав пульс на сонных артериях. Дыхание можно обнаружить по движению грудной клетки, наклонившись к лицу и послушать наличие вдоха и выдоха, поднеся зеркальце к носу или рту пострадавшего (оно будет запотевать при дыхании).

Если обнаружено отсутствие дыхания или сердцебиения, нужно немедленно начинать реанимацию.

Как делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца? Какие методики существуют? Наиболее распространённые, доступные каждому и эффективные:

• наружный массаж сердца;
• дыхание «изо рта в рот»;
• дыхание «изо рта в нос».

Желательно проводить приёмы двум людям. Массаж сердца всегда проводится вместе с искусственной вентиляцией.

1. Освободить органы дыхания (ротовую, носовую полость, глотку) от возможных инородных тел.
2. Если сердцебиение есть, но человек не дышит, делается только искусственное дыхание.
3. Если сердцебиения нет, проводится искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Техника выполнения непрямого массажа сердца несложна, но требует правильных действий.

1. Человека укладывают на жёсткую поверхность, верхнюю часть туловища освобождают от одежды.
2. Для проведения закрытого массажа сердца реаниматор встаёт на колени сбоку от пострадавшего.

Максимально разогнутую ладонь основанием кладут на середину грудной клетки на два-три сантиметра выше грудинного конца (место встречи рёбер).

1. Где проводится надавливание на грудную клетку при закрытом массаже сердца? Точка максимального надавливания должна находиться по центру, а не слева, потому что сердце, вопреки всеобщему мнению расположено посередине.
2. Большой палец руки должен быть обращён к подбородку или животу человека. Вторую ладонь кладут сверху крест-накрест. Пальцы не должны касаться больного, ладонь должна ставиться основанием и быть максимально разогнутой.
3. Надавливание в область сердца делается прямыми руками, локти не сгибаются. Давление должно оказываться всем весом, а не только руками. Толчки должны быть настолько сильными, чтоб грудная клетка взрослого человека опускалась на 5 сантиметров.
4. С какой частотой надавливаний проводится непрямой массаж сердца? Нажимать на грудину надо с периодичностью не менее 60 раз в минуту. Ориентироваться надо на упругость грудины конкретного человека, именно на то, как она возвращается в обратное положение. Например, у пожилого человека частота нажатий может быть не больше 40–50, а у детей достигать 120 и выше.
5. Сколько вдохов и нажатий делать при искусственном дыхании? При чередовании непрямого массажа сердца с искусственной вентиляцией лёгких на 30 толчков делается 2 вдоха.

Почему непрямой массаж сердца невозможен если пострадавший лежит на мягком? В этом случае давление будет отказываться не на сердце, а на податливую поверхность.

Очень часто при непрямом массаже сердца ломают рёбра. Страшиться этого не нужно, главное - оживить человека, а рёбра срастутся. Но нужно учитывать, что сломанные рёбра, скорее всего, результат неправильного выполнения и следует умерить силу нажатия.

Если во рту у отравившегося человека осталось опасные для реаниматора выделения вроде яда, ядовитого газа из лёгких, инфекция, то проводить искусственное дыхание не нужно! В таком случае нужно ограничиться проведением непрямого массажа сердца, во время которого из-за надавливания на грудину выбрасывается и опять всасывается около 500 мл воздуха.

Как делать искусственное дыхание «рот в рот»?

Пострадавшему нужно придать горизонтальное положение с запрокинутой головой. Под шею можно положить валик или руку. Если есть подозрение на перелом шейного отдела позвоночника, то запрокидывать голову нельзя.

1. Нижнюю челюсть нужно выдвинуть вперёд и книзу. Рот освободить от слюны и рвотных масс.
2. Придерживая одной рукой отрытую челюсть у пострадавшего человека, второй нужно плотно зажать его нос, глубоко вдохнуть и максимально выдохнуть ему в рот.
3. Частота вдуваний воздуха в минуту при проведении искусственного дыхания равна 10–12.

Рекомендуется в целях собственной безопасности искусственное дыхание лучше делать через салфетку, контролируя при этом плотность прижатия и не допуская «утечку» воздуха. Выдох не должен быть резким. Только сильное, но плавное (в течение 1–1,5 секунды) выдыхание обеспечит правильное движение диафрагмы и наполнение лёгких воздухом.

Искусственное дыхание «рот в нос» выполняется в случае, если открыть рот больному не удаётся (например, из-за спазма).

1. Уложив пострадавшего на прямую поверхность, запрокинуть ему голову (если для этого нет противопоказаний).
2. Проверить проходимость носовых путей.
3. По возможности челюсть нужно выдвинуть.
4. После максимального вдоха нужно вдувать воздух в нос пострадавшему человеку, одной рукой плотно закрывая ему рот.
5. После одного вдоха посчитать до 4 и делать следующий.

У детей техника реанимации отличается от таковой у взрослых. Грудная клетка малышей до года очень нежная и хрупкая, область сердца меньше, чем основание ладони взрослого человека, поэтому надавливание при непрямом массаже сердца производится не ладонями, а двумя пальцами.

Движение грудной клетки должно быть не более 1,5–2 см. Частота нажатий не менее 100 в минуту. В возрасте от 1 года до 8 лет массаж делается одной ладонью. Грудная клетка должна двигаться на 2,5–3,5 см. Выполнять массаж нужно с частотой около 100 надавливаний в минуту.

Соотношение вдоха к нажатию на грудную клетку у малышей до 8 лет должно быть 2/15, у детей старше 8 лет - 1/15.

Как делать искусственное дыхание ребёнку? Детям искусственное дыхание можно выполнять по технике «изо рта в рот». Так как у малышей маленькое лицо, взрослый человек может проводить искусственное дыхание охватив сразу и рот, и нос ребёнка. Тогда метод называется «изо рта в рот и нос». Искусственное дыхание детям делается с частотой 18–24 в минуту.

Признаки эффективности при соблюдении правил выполнения искусственного дыхания следующие.

При правильном выполнении искусственного дыхания можно заметить движение грудной клетки вверх и вниз во время пассивного вдоха.

1. Если движение грудной клетки слабое или запаздывает, нужно разобраться в причинах. Вероятно, неплотное прилежание рта ко рту или к носу, неглубокий вдох, инородное тело, мешающее воздуху достигнуть лёгких.
2. Если при вдыхании воздуха поднимается не грудная клетка, а живот, то это значит, что воздух пошёл не по воздухоносным путям, а по пищеводу. В таком случае нужно надавить на живот и повернуть голову больного набок, так как возможна рвота.

Эффективность массажа сердца тоже надо проверять каждую минуту.

1. Если при выполнении непрямого массажа сердца появится толчок на сонной артерии, подобный пульсу, значит, сила нажатия достаточна, чтобы кровь могла поступать к головному мозгу.
2. При правильном выполнении реанимационных мероприятий у пострадавшего скоро появятся сердечные сокращения, поднимется давление, появится самостоятельное дыхание, кожа станет менее бледной, зрачки сузятся.

Выполнять все действия нужно не менее 10 минут, а лучше до приезда скорой помощи. При сохраняющемся сердцебиении искусственное дыхание нужно выполнять длительно, вплоть до 1,5 часа.

Если реанимационные меры неэффективны в течение 25 минут, у пострадавшего появились трупные пятна, симптом «кошачьего» зрачка (при надавливании на глазное яблоко зрачок становится вертикальным, как у кошки) или первые признаки окоченения - все действия можно прекращать, так как наступила биологическая смерть.

Чем раньше начаты реанимационные действия, тем больше вероятность возвращения человека к жизни. Правильное их выполнение поможет не только вернуть к жизни, но и обеспечить кислородом жизненно важные органы, предотвратить их гибель и инвалидизацию пострадавшего.

Цель СЛР у детей

СЛР у ребенка включает три стадии, которые еще называют АВС – Air, Breath, Circulation:

• Air way open. Требуется освобождение дыхательного прохода. Рвота, западание языка, инородное тело может являться препятствие при дыхании.
• Breath for victim. Проведение мероприятий по искусственному дыханию.
• Circulation his blood. Закрытый массаж сердца.

Самым важным в процессе СЛР у детей считается первый этап. Алгоритм действий следующий.

Пациента кладут на спину, шея, голова и грудь при этом находятся в одной плоскости. Если травма черепа отсутствует, необходимо запрокинуть голову. Если у пострадавшего травмирована голова или верхний шейный отдел, необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть. При потере крови рекомендуется приподнять ноги. Нарушение свободного тока воздуха по дыхательным путям у грудного ребенка может усилиться при чрезмерном перегибании шеи.

Причиной неэффективности мероприятий по легочной вентиляции может стать неправильное положение головы ребенка относительно туловища.

При наличии в ротовой полости инородных предметов, затрудняющих дыхание, их необходимо извлечь. Если возможно, осуществляется интубация трахеи, вводится воздуховод. При невозможности интубировать пациента производиться дыхание “рот в рот” и “рот в нос и в рот”.

Алгоритм действий при вентиляции легких «рот в рот»

Решение проблемы запрокидывания головы пациента относится к первоочередным задачам СЛР.

Обструкция дыхательных путей приводит к остановке сердца пациента. Это явление вызывает аллергия, воспалительные инфекционные заболевания, инородные предметы в ротовой полости, горле или трахее, рвотные массы, кровяные сгустки, слизь, запавший язык ребенка.

Порядок проведения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца

При обнаружении человека, потерявшего сознание, необходимо проверить пульс, дыхание и степень контактности. При отсутствии этих показателей начинают проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

На оценку состояния нельзя отводить более 15-20 секунд: чем позже начата СЛР, тем хуже прогноз.

До 2005 года Международная анестезиологическая служба рекомендовала начинать СЛР с вентиляции легких, только затем делать закрытый массаж сердца. Однако в ходе анализа сотен тысяч клинических случаев инструкция была пересмотрена и изменена.

На данный момент последовательность действий такова: компрессии грудной клетки, а затем ИВЛ.

Такой порядок объясняется тем, что в момент потери сознания в кровяном русле еще присутствует остаточный кислород, который нужно быстро доставить до страдающих от гипоксии тканей.

При оказании первой помощи пострадавшего необходимо переместить на твердую поверхность, снять стесняющую верхнюю одежду. Выпрямленные руки нужно скрестить на нижней трети грудины. При незнании анатомических ориентиров допускается начинать компрессию грудной клетки в центре условной линии, проведенной между сосками.

После 30 первых компрессий необходимо быстро выполнить прием Сафара, обеспечивающий проходимость ротовой полости и гортани для воздуха.

Он заключается в разгибании шейного отдела позвоночника (голова при этом запрокидывается назад), выдвижении нижней челюсти и открывании рта. После открывания ротовой полости совершают два глубоких вдыхания воздуха.

Искусственное дыхание можно делать способами «рот в рот» или «рот в нос».

Цикл из 30 сдавлений и двух вдохов последовательно выполняют до момента прибытия бригады СМП. Сразу после появления пульса и самостоятельных дыхательных движений пострадавшего необходимо уложить на бок. Это позволит предупредить асфиксию западающим языком или содержимым желудка в момент восстановления сознания.

При выполнении искусственного дыхания и наружного массажа сердца двумя людьми происходит распределение выполняемых функций. Один из спасателей массажирует сердце, второй выполняет легочную вентиляцию. При этом первый вслух считает количество сделанных компрессий. После 30 сдавлений второй спасатель выполняет 2 глубоких вдоха.

Выполнение компрессионных сдавлений грудины требует больших физических усилий. Оказывающий помощь быстро устает, частота или сила сдавливания грудины уменьшается. Это негативно влияет на эффективность реанимационных действий, поэтому массажировать сердце нужно, сменяя друг друга.

• использование термического матраса или лучевого обогревателя;
• телесный контакт;
• укутывание в одеяло;
• увеличение температуры в комнате.

Вслед за тройным приемом Сафара нужно выполнить 5 вдохов, затем немедленно приступить к компрессии грудины. Для детей старше годовалого возраста следует применять технику «рот в рот», у детей первого года альтернативой может быть техника «рот в нос».

Новорожденному массаж делают указательным пальцем, грудному – двумя (указательным и средним). Детям постарше (с массой от 12 до 30 кг) компрессии проводятся одной рукой.

Частота сдавлений – не менее 100 в минуту, глубина вдавливания – одна треть диаметра грудной клетки. Соотношение между вдыханиями воздуха и компрессиями на грудину составляет 30:2.

Состояние оценивается спустя 3-4 цикла СЛР.

• появление пульсации на крупных артериальных сосудах;
• возникновение самостоятельных дыхательных движений;
• восстановление сознания;
• сужение зрачков;
• исчезновение цианотичной (синевато-мраморной) или бледной окраски кожно-эпителиальных покровов;
• подъем систолического АД более 65 мм.рт.ст.

Первые три критерия являются абсолютными, при их наличии реанимационные действия можно прекратить. Любые сомнения по поводу эффективности СЛР следует трактовать как сигнал к продолжению закрытого массажа сердца и искусственного дыхания.

1. Трата времени на ненужные диагностические мероприятия.
2. Несвоевременная остановка реанимационных действий.

Методические – неправильный порядок или техника проведения искусственной вентиляции легких или непрямого массажа сердца:

1. Оказание помощи на неровной или мягкой поверхности.
2. Неправильное положение верхних конечностей спасателя: сгибание рук в локтевом суставе, отрывание ладоней от грудины, прикладывание всей поверхности ладони вместо ее основания.
3. Нарушение частоты или соотношения компрессий и вдыханий воздуха: слишком медленный темп непрямого массажа сердца, изменение рекомендованного соотношения вдохов и нажатий (30:2) в большую или меньшую сторону, перерывы более 15 секунд на проведение вдохов.
4. Изменение глубины компрессий или неправильная техника вентиляции: недостаточная или избыточная сила надавливания на грудную клетку, слишком короткий вдох, массажирование сердца в момент вдоха (встречается при проведении ИВЛ двумя спасателями).

Еще одной распространенной ошибкой является неадекватный мониторинг состояния пациента и собственных действий непосредственно в момент реанимации. Так, контроль за расправлением грудной клетки должен всегда осуществляться одновременно со вдыханием воздуха в ротовую полость.

Если в момент вдоха легкие не расправляются, спасатель неправильно выполняет ИВЛ или в дыхательных путях есть препятствие потоку воздуха.

Во время искусственного массажа сердца необходимо следить как за своими руками (избегать сгибания в локтях, отрывания от грудины), так и за глубиной компрессий.

Даже после успешных реанимационных мероприятий у 90-100% пострадавших развивается постреанимационная болезнь. Она является каскадом патофизиологических процессов, возникающих в результате временной остановки кровообращения и последующего восстановления нормального кровотока. Постреанимационная болезнь включает в себя несколько синдромов:

• признаки повреждения головного мозга (кома, судорожный синдром, когнитивно-мнестические нарушения);
• снижение сократительной функции сердца;
• активация иммунной и свертывающей систем крови;
• обострение уже имеющихся хронических заболеваний;
• полиорганная недостаточность.

Именно степень выраженности проявлений постреанимационной болезни определяет дальнейшую лечебно-реабилитационную тактику.

В раннем восстановительном периоде используются аппаратная ИВЛ и препараты, улучшающие трофику и сократительную способность сердца.

При наличии судорожного синдрома показан прием противосудорожных препаратов (антиконвульсанты). Метаболическая коррекция достигается проведением массивной инфузионно-трансфузионной терапии.

Важную роль в реабилитационном периоде отводят этиотропной и патогенетической способам терапии. Они направлены на устранение фактора, способствовавшего остановке сердечной деятельности.

При патологии сердца проводят чрескожные коронарные вмешательства, стентирование артерий и назначают лекарства для коррекции давления или купирования аритмий.

Другие причины внезапной остановки сердца (повышение содержания калия в крови, ацидотические состояния) устраняются метаболической коррекцией и переливанием кровезамещающих растворов.

• фибрилляция (90%);
• асистолия (4%);
• электромеханическая диссоциация (1%).

В этих ситуациях сердечная мышца теряет способность сокращаться, что приводит к остановке кровотока по органам и тканям. Из-за недостатка кислорода нервная система испытывает гипоксию и человек теряет сознание. Через 1-1,5 минуты после прекращения сердцебиения происходит остановка дыхания, а перед этим могут наблюдаться его патологические виды (чейн-стоксовское, куссмаулевское).

К реанимации незамедлительно приступают при отсутствии у пострадавшего одного из следующих критериев:

• сердцебиения и пульсации на крупных артериальных сосудах;
• дыхательных движений или нефизиологические виды дыхания;
• сознания.

Дополнительными признаками клинической смерти могут быть критическое падение давления, синюшная окраска или побледнение кожно-слизистых покровов и клонико-тонические судороги из-за острой гипоксии мозга.

Реанимационные действия проводится при критическом состоянии человека для того, чтобы поддержать элементарные функции организма.

Порядок оказания помощи при СЛР включает в себя обеспечение проходимости дыхательного тракта, 30 компрессий грудной клетки и два глубоких вдоха.

Реанимационные методы следует применять в случае наступления у пострадавшего клинической смерти. В таком состоянии у потерпевшего отсутствует дыхание, кровообращение. Причиной клинической смерти может выступать любая травма при несчастном случае: воздействие электрического тока, утопление, отравление и т. д.

• отсутствие пульса на сонной артерии;
• исчезновение сознания;
• появление судорог.

Также существуют поздние признаки остановки кровообращения. Они проявляются первые 20 – 60 секунд:

• судорожное дыхание, его отсутствие;
• расширение зрачков, отсутствие какой-либо реакции на свет;
• окрас кожи становится землисто-серым.

Если в клетках головного мозга не произошло необратимых изменений, состояние клинической смерти является обратимым. После наступления клинической смерти жизнеспособность организма продолжается еще 4 – 6 минут.

Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца должны выполняться до восстановления сердцебиения, дыхания. Для эффективности реанимации следует соблюдать правила проведения реанимации.

Прежде чем приступить к непрямому массажу сердца, оказывающий помощь должен выполнить прекардиальный удар, целью которого является сильное сотрясение грудой клетки, активировать запуск сердца.

Прекардиальный удар необходимо наносить ребром кулака. Точка для удара расположена в области нижней трети грудины, а точнее на 2 – 3 см выше мечевидного отростка. Удар выполняется резким движением, локоть руки должен направляться вдоль тела потерпевшего.

Алгоритм действий при ИВЛ

Оптимальным при осуществлении искусственной вентиляции легких будет применение воздуховода или лицевой маски. При отсутствии возможности использовать данные способы, альтернативный вариант действий – активное задувание воздуха в нос и рот пациента.

Чтобы желудок не растянулся, необходимо следить, чтобы не было экскурсии брюшины. Только объем груди должен снижаться в перерывах между выдохом и вдохом при проведении мероприятий по восстановлению дыхания.

Применение воздуховода

При осуществлении процедуры искусственной вентиляции легких проводят следующие действия. Пациента укладывают на твердую ровную поверхность. Голову слегка запрокидывают. Наблюдают за дыханием ребенка в течение пяти секунд. При отсутствии дыхания делают два вдоха продолжительностью полторы – две секунды. После этого выдерживают несколько секунд для выхода воздуха.

При реанимации ребенка вдыхать воздух следует весьма аккуратно. Неосторожные действия способны спровоцировать разрыв тканей легких. Сердечно-легочная реанимация новорожденного и грудного ребенка осуществляется с использованием щек для вдувания воздуха. После второго вдоха воздуха и выхода его из легких прощупывают сердцебиение.

Необходимо тщательно проверить наличие посторонних предметов в ротовой полости и верхнем отделе дыхательных путей. Такого рода препятствия помешает попасть воздуху легкие.

Последовательность действий следующая:

• пострадавшего укладывают на согнутую в локте руку, туловище малыша находится выше уровня головы, которую придерживают двумя руками за нижнюю челюсть.
• после того, как пациент уложен в правильном положении, осуществляется пять аккуратных ударов между лопатками пациента. Удары должны иметь направленное действие от лопаток к голове.

Если ребенка невозможно уложить в правильное положение на предплечье, то в качестве опоры используется бедро и согнутая в колене нога человека, занимающегося реанимацией ребенка.

Соотношение компрессия – вентиляция

Закрытый массаж сердечной мышцы используется для нормализации гемодинамики. Не проводится без применения ИВЛ. За счет увеличения внутригрудного давления происходит выброс крови из легких в кровеносную систему. Максимальное давление воздуха в легких ребенка приходится на нижнюю треть грудной клетки.

Первая компрессия должна быть пробной, она проводится для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Грудная клетка продавливается при массаже сердца на 1/3 часть ее размера. Компрессия грудной клетки проводится по-своему для разных возрастных групп пациентов. Она осуществляется за счет давления на основание ладоней.

Закрытый массаж сердца

Если в реанимационных действиях участвует только один врач, он должен производить два вдувания воздуха в легкие пациента на каждые тридцать компрессий. Если одновременно работает двое реаниматологов – компрессия 15 раз на каждые 2 вдувания воздуха. При использовании для ИВЛ специальной трубки проводят безостановочный массаж сердца. Частота вентиляции при этом составляет от восьми до двенадцати ударов в минуту.

Удар в сердце или прекардиальный удар у детей не применяется – может серьезно пострадать грудная клетка.

Помните, что жизнь ребенка в ваших руках

Реанимационные действия нельзя прекращать на срок дольше пяти секунд. Через 60 секунд после начала реанимации врач должен проверить пульс пациента. После этого сердцебиение проверяется каждые две – три минуты в момент прекращения массажа на 5 секунд. Состояние зрачков реанимируемого указывает на его состояние.