В некоторых случаях требуется пластика десны после имплантации. Расскажем о том, как происходит наращивание, о ценах и отзывах пациентов, воспользовавшихся данной услугой. Врачи рекомендуют ее при любых дефектах слизистой и способны корректировать положение и объемы мягких тканей вокруг зубных рядов.
Не всегда природа одаривает нас идеальной улыбкой, но большинство проблем сегодня можно решить с помощью простых процедур. Так, при имплантации зуба пациенту гарантируется идеальная улыбка и функциональность ряда. Но бывают случаи, когда после такого вмешательства приходится еще дополнительно удалять эстетические дефекты.
Зачем проводят операцию?
Пластика мягких тканей десны иначе называется еще гингивопластика. Ее могут делать после имплантации, одновременно с ней, а также в других случаях врожденных или приобретенных патологий формирования слизистой.
Занимается данным способом коррекции десны врач-пародонтолог и еще до операции устанавливает, как должен выглядеть ее край. Для этого он ставит отметки на зубах, по которым видно, где предположительно будет заканчиваться ее положение.
В норме мягкие ткани плотно прилегают к нижней части коронки зуба, закрывая собой его шейку и корень. Но при имплантации вероятны осложнения и нарушения ее роста:
- после ушивания тканей она слишком сильно натягивается и заживает с явными дефектами;
- если временный протез размещают неправильно, что приводит к постоянному давлению на десну и замедляет ее рост и заживление;
- в период восстановления слизистой пациент не прилагает должных усилий по уходу за ротовой полостью, не придерживается рекомендаций врача, что приводит к травмам и деформации;
- на одном из этапов допущено механическое повреждение мягких тканей;
- имплантация совершалась после длительного отсутствия естественного зуба, что привело к утрате альвеолярного гребня и .
Нужно понимать, что отсутствие мягких тканей вокруг зуба, а тем более около вживленного импланта, приводит к весьма серьезным последствиям. При этом нарушается не только эстетика внешнего вида передних зубов, но и провоцируется попадание инфекции вглубь слизистой, что может закончиться различными заболеваниями и отторжением стержня.
Поэтому не стоит слишком долго оставлять подобный дефект без внимания. Гингивопластика – это простой способ восстановить полноценный объем десны, наладить ее функциональность, а также вылечить пародонтальные карманы и улучшить эстетику зубного ряда.
Виды
В зависимости от того, как происходит операция, выделяют лоскутную, полную, отдельную или простую гингивопластику. В каждом из случаев предполагаются особые действия врача и учитывается состояние тканей пациента.
По локализации пластика десны при имплантации зубов может охватывать только одну единицу (локализованная) или же большую часть ряда (генерализованная). Существует еще и отдельная классификация коррекции дефекта роста десны соответственно авторам, предложившим свой метод – по Егорову или по Калми.
Показания и противопоказания
Перечислим самые распространенные случаи, когда гингивопластика оказывается удачным выбором при лечении:
- слишком сильное наслаивание мягких тканей на единицы, иначе этот дефект называют «акульей улыбкой»;
- при оголении корня зуба;
- когда образуются разные уровни десны на каждом отдельном участке и портят тем самым внешний вид улыбки;
- появление воспалительного процесса после процедуры имплантации;
- наличие пародонтальных карманов при или других заболеваниях слизистой;
- врожденные патологии роста и расположения уздечки.
Но не всегда можно проводить подобное вмешательство и совершать наращивание десны или ее усечение. Есть ряд противопоказаний:
- проблемы свертываемости крови;
- любые злокачественные опухоли;
- сахарный диабет;
- нарушения работы опорно-двигательного аппарата;
- состояние алкогольного опьянения или наркотическая зависимость;
- обнаружена аллергическая реакция на какой-либо из компонентов выбранной анестезии;
- некоторые респираторные заболевания.
Подготовка к пластике десны
Поскольку гингивопластика предполагает хирургическое вмешательство и использование местного или общего наркоза, то предварительно нужно подготовиться к этому процессу. Пациента направляют на сдачу ряда анализов и сбора показателей состояния здоровья:
- общий анализ крови и резус-фактора;
- уровень сахара и протромбина;
- на свертываемость крови;
- наличие ВИЧ-инфекций;
- коагулограмма.
Именно сейчас можно предупредить стоматолога о склонности к аллергическим реакциям, особых случаях чувствительности к препаратам, приеме каких-либо лекарств или наличии серьезных заболеваний системного характера.
Непосредственная подготовка заключается в воздержании от алкоголя на протяжении недели до операции и от еды за несколько часов до нее (как минимум за два часа). Также врачи рекомендуют предварительно пропить курс сосудосуживающих препаратов, чтобы избежать обильного кровотечения.
Для удобства лучше одеться во что-то просторное, а с собой взять надежного человека, который поможет после процедуры добраться домой и обеспечит вам комфорт. Нелишним будет настроиться на положительный результат и избавиться от страха.
Со стороны врача требуются действия по предупреждению:
- инфицирования оперируемой области, что заключается в проведении профессиональной чистки, снятия налета и зубного камня;
- появления воспаления мягких тканей;
- уменьшению кровотечения.
Если гингивопластику назначили ради лечения пародонтальных карманов, то также нужно провести их предварительное обследование и оценку состояния мягких тканей. Качественная подготовка увеличивает шансы на успех операции и минимизирует любые негативные последствия.
Методы и этапы проведения наращивания десны
Поскольку после имплантации наиболее вероятно оголение корней и уменьшение объемов слизистой, то чаще всего выбирают именно лоскутную операцию по ее наращиванию. Она предполагает такие этапы и действия врача:
- Делают анестезию, обычно местную, хотя в некоторых случаях могут отдать предпочтение и общему наркозу.
- На обрабатываемом участке проводят тщательную антисептическую обработку, максимально дезинфицируя его.
- На мягких тканях совершают горизонтальный разрез и два вертикальных, которые дают возможность полностью открыть лоскут. По классике предполагается использование стандартного скальпеля нужного размера, но в современных клиниках все чаще применяют лазерный способ.
- На открытом участке врач совершает требуемые действия, которые предполагают очистку пародонтальных карманов, снятие налета и камня с открытой поверхности зуба, устранение инфекции, если таковая обнаружена и другие манипуляции.
- По окончании лоскут закрывается обратно и накладываются швы. Для увеличения объемов мягких тканей могут дополнительно пришить еще один участок, снятый с неба. Именно слизистая из ротовой полости пациента подходит для данных целей больше всего, так как обладает наибольшей степенью приживаемости.
- После этого прооперированный участок нужно обработать антисептиком для предотвращения попадания в рану инфекции. Пациенту даются четкие рекомендации по уходу за ротовой полостью в период восстановления и заживления тканей.
Такую процедуру могут совершать в двух вариантах:
- одновременно с имплантацией;
- или же через некоторый период после полного заживления тканей и остеоинтеграции стержня.
Во втором случае операция проходит немного по-другому – помимо коррекции десны, еще снимают заглушку с импланта и устанавливают , который сделает края слизистой ровными и правильными.
Сколько стоит такая процедура? Обычно цена зависит от многих факторов – уровня клиники, профессионализма врача, применяемых видов анестезии и объема восстанавливаемой области. Но экономить на этом не стоит, потому что качество операции должно быть достаточно высоким.
В среднем стоимость гингивопластики по Москве оказывается в районе 1500 рублей за один зуб простым способом. Если же проводят лоскутную операцию, то она обойдется в 3500 на ограниченной области или же в 30 тысяч рублей при коррекции всей полости рта.
Реабилитационный период
Когда заживет рана и через сколько дней снимают швы? Все зависит от типа и объема проведенных манипуляций, а также состояния здоровья пациента и способности его тканей к регенерации. Так, после лоскутной операции заживление наступает через 12 суток, а если использовали формирователь десны, то процесс может затянуться и до 14 дней.
При наличии ослабленного иммунитета или же неправильном гигиеническом уходе за раневой поверхностью, процесс восстановления может затянуться. Иногда возникают осложнения, поэтому при любых неприятных симптомах и дискомфорте следует тут же обратиться к врачу для осмотра и консультации.
О том, как должен происходить уход за ротовой полостью в период после гингивопластики, врач обязан рассказать заранее. Обычно предполагается следующее:
- Механические воздействия по типу очищения зубов щеткой сводятся к минимуму, а то и вовсе исключаются. Ведь так можно нарушить целостность швов и повредить мягкие ткани.
- После каждого приема пищи следует тщательно полоскать рот специальными антисептическими растворами или морской йодированной солью.
- Из рациона на время восстановления исключают сладкие, острые, соленые, копченые, кислые, твердые, горячие и холодные продукты.
- Хотя бы на этот период следует отказаться от алкоголя и курения, так как вещества, содержащиеся в них, особо разрушительно действуют на мягкие ткани, что ухудшит их заживление.
- Ограничивают и физическую нагрузку.
- Важен термопокой оперируемой области – ее нельзя ни перегревать, ни переохлаждать.
- Чтобы избежать заражения и требуется периодически их ополаскивать противовоспалительными и антибактериальными средствами, которые назначит врач.
- При любых болевых ощущениях можно принимать обезболиващие препараты, продающиеся в аптеке без рецепта.
- Для лучшей защиты от механических повреждений раневой поверхности носят специальную мягкую капу.
Обычно неприятные ощущения и дискомфорт исчезают к пятому дню после операции, опухоль спадает и боль полностью проходит. В это время снимают швы и осматривают заживленную поверхность.
На какой результат стоит ожидать пациенту?
В данном случае нужно обратить внимание на выбор опытного специалиста при проведении имплантации и гингивопластики. Только так можно гарантировать хороший результат, который приведет к восстановлению идеальной улыбки.
Благодаря коррекции формы десны можно добиться улучшения эстетических показателей, спрятать видимые корни естественного зуба и стержни от имплантов, защитить внутренние ткани от попадания инфекции. Все это способствует здоровью ротовой полости и красивому внешнему виду.
Какие могут быть осложнения?
Поскольку хирургическое вмешательство даже при соблюдении всех правил безопасности является для организма сильным стрессом, оно может закончиться неприятными последствиями, которые потребуется устранить отдельно:
- Появляется временное , но если через неделю оно не прошло само по себе, тогда требуется проведения шинирования ряда. Это делают с помощью специальных фиксирующих элементов на задней части зубной поверхности.
- Отечность является нормой, но только если она уменьшается по мере заживления тканей. Через пять дней она будет говорить о воспалительном процессе, оставлять без внимания который не стоит.
- Болевые ощущения устраняются с помощью специальных препаратов.
- Кровотечение слизистой может также быть частью нормы, но ее нужно уменьшать с помощью полосканий и растворов.
- Головная боль, как результат воздействия анестезии.
- Рецидивы случаются при любом лечении, гингивопластика не является исключением. При неблагоприятных влияниях извне мягкие ткани могут опять уменьшиться в объеме и обнажить корни.
При таких проявлениях нужно обязательно обращаться к врачу, так как они говорят о различных воспалительных процессах в организме или ротовой полости, что требует немедленного устранения.
Видео: как проводят пластику десны?
Гингивопластика (от латинского gingiva - десна и plastike – лепить) поможет избавиться от таких проблем, как неровный контур десны, слишком глубокие пародонтальные карманы, нависающие над зубами десны. С помощью гингивопластики либо удаляют избыточные десневые ткани, либо наращивают недостающие.
Поскольку в ходе операции проводится очистка зубов и околозубных тканей от налета, процедура может длиться достаточно долго – примерно два часа на сегменте из 7-8 зубов.
Методы
Гингивопластику выполняют двумя способами:
- На завершающей стадии лоскутной операции.
- На полностью заживших, или еще не подвергавшихся никаким манипуляциям деснах – как отдельную процедуру.
Оба метода считаются несложными хирургическими операциями, выполняются под местной анестезией. Некоторые клиники по желанию пациентов проводят гингивопластику под общим наркозом (при отсутствии противопоказаний).
Показания
Самые распространенные показания к гингивопластике:
- слишком глубокие пародонтальным карманы (щели между краем десны и зубом) при пародонтозе;
- обнажение корней зубов;
- необходимость получить хороший эстетический эффект после лоскутной операции;
- неровная кромка десны по всему зубному ряду;
- десневые ткани, нависающие над зубами и скрывающие часть коронки (так называемая «акулья улыбка»);
- необходимость формирования красивого десневого края при протезировании и имплантации.
Лоскутные операции необходимы при тяжелой степени пародонтита и при пародонтозе, когда пародонтальные карманы становятся слишком глубокими. Для этого:
- Делается горизонтальный разрез десны в области, отступающей от десневой кромки на один-полтора миллиметра. Этот лоскут – тонкая полоска мягких тканей – удаляется, поскольку такие поврежденные ткани уже никогда не смогут плотно прилегать к зубу.
- Десневые ткани отслаивают от зуба, слизистую с внутренней поверхности зубов – тоже.
- Скопившийся в пародонтальных карманах налет и грануляционные ткани удаляют, корни полируют.
- Десны натягивают к шейкам зубов и сшивают. Швы накладываются в области межзубных промежутков).
Стоматологическая Клиника «La Minta» (г. Хабаровск)
[email protected]
[email protected]
Первое место на конкурсе молодых ученых в рамках XII Международной конференции "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения" в г. Хабаровске
Актуальность:
Одним из основных факторов долгосрочного прогноза дентальной имплантации является наличие достаточного объема прикреплённой десны в области установки имплантантов. В то же время, при осмотре пациентов с дефектами зубных рядов, нередко, выявляется недостаток мягких тканей в зоне имплантации. Для увеличения объёма кератинизированной десны был предложен ряд методик реконструктивных операций (Friedman, 1962; Pilchard, 1965; Langer, 1990; N. Sato, 2000).
В клинической практике, чаще всего, для увеличения зоны кератинизированной прикреплённой десны в области имплантации используется метод свободной пересадки слизистого или подслизистого трансплантата взятого с неба.
Цель научно-исследовательской работы:
Клиническая апробация методики трансплантации полнослойного слизистого лоскута с области неба для создания зоны кератинизированной прикрепленной десны в проекции постановки имплантантов.
Задачи:
изучить методику:
- создания вокруг имплантантов зоны прикреплённой десны не менее 4-5 мм, как по высоте, так и по ширине;
- создания надежной десневой манжеты;
- объема слизистой альвеолярного гребня вокруг имплантов и супраструктур;
- оптимизации трофики костной ткани вокруг имплантов
- предотвращения скорой резорбции костной ткани;
- создания оптимальных условий для гигиены по уходу за имплантантами.
Рис. 1. Пациентка М. обратилась в клинику в апреле 2012г. по поводу удаления зубов 3.5 и 3.6.
Рис. 2. Анализ состояния альвеолярного гребня в области дефекта зубного ряда нижней челюсти слева после удаления через 2 месяца перед установкой имплантантов (июнь 2012г.).
Рис. 3. Оценка постановки имплантов в области отсутствующих второго премоляра (3.5) и первого моляра (3.6) нижней челюсти слева, непосредственно после оперативного вмешательства.
Операция трансплантации свободного полнослойного слизистого лоскута. Посещение первое(09 января 2013г.).
Рис. 4. Оценка состояния прикреплённой кератинизированной десны в области установленных имплантантов.
Рис. 5. Сдавливание слизистой оболочки альвеолярного гребня в вестибуло-оральном направлении в области дефекта зубного ряда позволяет дополнительно оценить объём прикреплённой десны при образовании складок подвижной слизистой оболочки.
Рис. 6. Формирование и смещение вестибулярного слизистого лоскута без вовлечения надкостницы альвеолярного гребня в месте имплантации.
Рис. 7. Ушитие отслоенного лоскута (подшивается к надкостнице; шовный материал Prolene 5-0) с целью создания ложа для трансплантанта с вестибулярной стороны альвеолярного гребня.
Рис. 8. Состояние после ушития отслоенных вестибулярного и язычного слизистых лоскутов (шовный материал Prolene 5-0) Ложе для трансплантанта полностью сформировано.
Рис. 9. Раскрытие надкостницы только над заглушками имплантантов и их вывинчивание.
Рис. 10. Постановка формирователей десны и с помощью угломера определяем площадь (длина и ширина) трансплантанта слизистого лоскута.
Красивая улыбка – визитная карточка любого человека. Это результат работы как природного, так и человеческого фактора.
Для восстановления красивого ровного ряда зубов прибегают к имплантации. Это довольно распространенная операция в стоматологической практике. Но, нередко после вживления искусственного корня, есть необходимость прибегать к пластике десны.
В каких случаях требуется процедура коррекции десны? Какими способами может проводиться? Чего пациент ожидает от операции? На эти и другие вопросы постараемся ответить в этой статье.
Суть операции
Зубная имплантация — серьезная операция, осложнением которой является недостаточность десны (пародонтальной ткани). Десенная ткань не образовывается и выглядывает часть металлической конструкции.
Это может вызвать не только эстетическую неудовлетворённость пациента, но и привести к серьезным последствиям.
В результате продолжительной адентии атрофируется альвеолярный отросток и, как следствие, происходит инфицирование и отторжение имплантата. В этом случае рекомендована пластика десны.
Хирургическое вмешательство проводится в области пародонтальных тканей. Целью операции является коррекция очертаний и качественное изменение десны.
Послеимплантационная пластика является весьма важным этапом в протезировании, от чего зависит срок эксплуатации имплантатов. К тому же, десна правильной формы выглядит красиво и эстетично.
Классификация
По локализации пластика десны бывает локализованная (когда восстановлению подлежит одна пораженная зубная единица) и генерализованная (когда необходимо восстановить несколько единиц).
По объему выполнения пластические операции бывают полными, отдельными, простыми, лоскутными.
Причины развития патологий
В норме десна должна плотно прилегать к челюстной кости, закрывая собой шейку зуба.
Если после имплантации край десны неровный, имеет избыточную или недостаточную ткань – все это является показанием для пластики.
Почему происходит послеимплантационная убыль десенной ткани:
- При ушивании десенная ткань натягивается, тем самым провоцирует ее неправильное заживление.
- Временный протез фиксируется некорректно, чрезмерно давит на десну и замедляет ее рост.
- Пациент не оказывает должного внимания гигиене рта и препарированной области в послеоперационный период, тем самым провоцирует деформацию десны.
- Механические повреждения фрагментов ротовой полости.
- Имплантат устанавливается на место давно утерянного зуба.
Показания и противопоказания к операции
К показаниям относятся:
- Чрезмерное нарастание, нависание ткани и покрытие большой площади зуба (формирование «акульей улыбки»).
- Открытие корней зубов.
- Формирование разноуровневого, неэстетичного контура десны.
- Возникновение воспаления после хирургического вмешательства.
- Развивающийся пародонтоз или пародонтит с поражением пародонтальных карманов (щелей между зубом и краем десны).
- Наличие патологии языковой или губной уздечки.
Некоторые состояния здоровья пациентов являются противопоказанием для изменения форм мягких тканей:
- Нарушена свертываемость крови.
- Наличие онкологических новообразований.
- Наличие некомпенсированного сахарного диабета.
- Наличие заболеваний опорно-двигательного аппарата.
- Алкогольная или наркотическая зависимость.
- Проявление аллергических реакций на анестетики.
Ожидаемый результат
Операция восстанавливает недостаточность ткани десны и убирает ее излишки, предотвращает дальнейшее оголение имплантов, способствует снижению гиперчувствительности зубов, уменьшению вероятности отторжения искусственного корня, улучшает эстетические показатели.
Основные плюсы операционного вмешательства:
- Устраняются обширные зубодесневые карманы.
- Полноценная коррекция «акульей улыбки».
- Пародонтная ткань защищена от механических травм, от негативного воздействия слюны и пищи.
- Предотвращен процесс дальнейшей деформации десенной ткани.
- Минимизируется риск инфицирования имплантата.
- Мягкие ткани получают необходимый объем.
- Отсутствует послеоперационное рубцевание.
- Полностью закрываются металлические конструкции в районе имплантата.
Методы
В стоматологической практике существует два метода гингивопластики:
- Метод лоскутной операции предполагает одномоментное вживление имплантата и формирование десенной ткани. Т.е. операция проводится в два этапа.
- Метод после полного заживления десен
представляет собой операцию, которая проводится через некоторое время после имплантации. Для ее проведения должен полностью закончиться период восстановления.
Пациент осматривается стоматологом и, при наличии показаний (при оголении корней зубов и имплантатов, при опущении тканей), осуществляется гингивопластика.
Подготовительные мероприятия
Гингивопластика, как любая другая операция требует тщательной подготовки.
Перед процедурой необходимо сдать ряд анализов:
- Анализ крови на уровень сахара и протромбина.
- Анализ крови на резус-фактор.
- Анализ на свёртываемость крови.
- Тест на ВИЧ-инфекцию.
- Коагулограмма.
На этапе предварительной подготовки сообщите стоматологу о наличии аллергии (если она есть) на анестезию. Перед оперативным вмешательством нужно соблюдать диету.
В операционный день нельзя кушать (если есть необходимость, то употребить легкую пищу можно не позже, чем за два часа до процедуры).
Примерно за неделю требуется отказаться от спиртного. Иногда врач рекомендует применение сосудосуживающих препаратов. В день оперативного вмешательства одежда должна быть просторной, без давящих элементов.
Пакет льда, приготовленный заранее, поможет снять послеоперационную отечность. Главное – набраться мужества и ничего не бояться, ведь операция проводится под анестезией.
Гингивопластика состоит из нескольких этапов.
Подготовка
Подготовительный этап включает в себя:
- Определение области вмешательства.
- Анестезия. Врач-анестезиолог вводит в ткани десны анестетик местного действия, предварительно убедившись в отсутствии у пациента аллергии на компоненты препарата. В крайних случаях, по клиническим показаниям, операция проводится под общим наркозом.
- Обработка антисептиком. Производится дезинфекция оперируемого участка ротовой полости.
Лоскутный метод
Рассмотрим метод проведения лоскутной операции с применением трансплантатов, которая начинается параллельно с установкой имплантата. Этот метод включает в себя разрез и отслаивание лоскута ткани.
Он имеет три варианта исполнения:
- Методика, при которой свободный десневой трансплантат, взятый из твердого неба, пересаживается в область имплантата. В результате зона десны увеличивается и по толщине, и по ширине. Но пересаженная десна может отличаться по цвету от «родной».
- Методика, при которой пересаживается субэпителиальный лоскут. Материал берется в глубоких слоях твердого неба и верхней челюсти.
- Методика по прикреплению апикально-смещенного лоскута на ножке
осуществляется за счёт смещения прикреплённой десны. Благодаря питающей «ножке» происходит быстрое заживление тканей.
Производится три разреза (два по вертикали и один по горизонтали) для формирования откидывающегося лоскута ткани. Надрезы делаются либо скальпелем, либо при помощи лазера. Лазер позволяет провести процедуру в более щадящем режиме.
В зависимости от выбранного метода врач производит дальнейшие действия. С помощью специальных инструментов он формирует край десны.
Хирургическое вмешательство (после полного заживления десны)
Если гингивопластика производится после полного заживления десны , то пародонтолог производит следующие действия:
- Разрез. В области вживления металлического каркаса делается разрез. Оголяется и прочищается головка титанового стержня.
- Удаление заглушки.
- Присоединение формирователя десны. Он формирует ровный край.
- Наложение швов. Врач накладывает насколько швов. Они снимаются на 5-10 сутки.
В видео представлен процесс увеличения объема десны в области имплантов.
Реабилитация
Послеоперационный период у всех пациентов может различаться. Он варьируется от двух дней до нескольких недель и зависит от следующих факторов:
- Во-первых , восстановление зависит от вида операции. Например, заживление после лоскутной операции наступает на 12-е сутки, а при использовании формирователя – на 7-14-е.
- Во-вторых , имеет значение изначальное состояние здоровья пациента. Люди, с ослабленным иммунитетом реабилитационный период переносят тяжелее.
Реабилитационный период пройдет легче и быстрее, если пациент будет неукоснительно соблюдать врачебные рекомендации:
- Гигиена. Необходимо сократить до минимума любое механическое воздействие на послеоперационную область.
- Полоскание. Вместо полноценной чистки зубов достаточно ополаскивать ротовую полость после каждого приема пищи теплой водой и специальными натуральными растворами. Для этого используется морская или йодированная соль.
- Питание. Исключить из рациона кислое, сладкое, острое, соленое, копченое, очень горячее и холодное.
- Исключение вредных привычек. Спиртное и курение также под запретом.
- Ограничение физической нагрузки, чтобы не травмировать челюсть.
- Термопокой. В этот период противопоказаны тепловые процедуры (баня, солярий и др.).
- Антибактериальные и противовоспалительные средства. Для профилактики инфицирования ротовая полость ополаскивается антибактериальными средствами: Мирамистином и Хлоргексидином.
- Анестетики. Пациенты могут жаловаться на боль в области раны. В таком случае врач-стоматолог назначит специальные препараты. Для снятия боли рекомендуется применение обезболивающих средств.
- Капа. На протяжении дня десневую поверхность должна защищать мягкая нейлоновая капа.
- Осмотр. Необходимо посетить пародонтолога в назначенный срок для послеоперационного осмотра.
Возможные осложнения
На месте вмешательства зачастую отмечаются признаки отечности, покраснения и боли. Это в пределах нормы. Однако, как после любой другой операции, после гингивопластики, независимо от ее сложности, могут быть осложнения:
- Повышение шаткости и подвижности зубов. При нормальном течении реабилитационного периода шаткость уменьшается и исчезает к концу недели.
- Отек. В норме отечность уходит на 3-5 день. Если отек не спадает, следует обратиться к врачу для назначения лечения.
- Боль и гиперчувствительность . Для снятия боли рекомендованы анестетики.
- Кровотечение .
- Головная боль .
- Рецидив . В этом случае повторную операцию назначают не ранее, чем через год.
При наличии всех или хотя бы одного из этих пугающих симптомов на протяжении длительного времени необходимо срочно обратиться к врачу. Не занимайтесь самолечением.
Применение микроимплантов
В некоторых случаях хорошей альтернативой пластике может быть установка микроимплантов.
Преимуществом этих титановых или циркониевых конструкций является относительно маленький размер, что избавляет от необходимости тщательно подготавливать костное ложе и рассекать пародонтальную ткань. Как следствие, снижаются риски в послеоперационном периоде.
Несмотря на значительные преимущества применения микроимплантов, есть существенный минус.
В связи с маленьким размером конструкций процесс остеоинтеграции отсутствует. Эксплуатационный срок снижается. По этой причине микроимплантаты не используются в съемном протезировании.
Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица.
Преимущества использования хряща:
легко обрабатывается ножом,
является бессосудистой тканью, питающейся путем диффузии тканевых соков,
слабая активность обменных процессов в хряще,
устойчивость к инфекции.
Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.
В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.
При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.
Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6-8 мес.
Этапы аутопластики.
Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта.
Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок.
Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.
Иммобилизация. Она достигается различными способами - как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич).
При аутопластике челюстей имеются следующие недостатки:
Не всегда удается получить массивный трансплантат;
Трудно смоделировать трансплантат нужной формы;
Дополнительная травма больному.
лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до -70°С и высушивается в вакууме при температуре -20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время;
консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость;
брефокость – материал, полученный от абортов;
ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов. Используются также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав.
Недостатки аллопластики:
развитие воспалительных процессов;
образование ложного сустава;
рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости.
Свободная пересадка фасции выполняется как составная часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиартрозах лица.
Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.
Свободная пересадка жировой ткани для контурной пластики применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.
Свободная пересадка нервов применяется при параличах мимической мускулатуры.
Свободная пересадка комбинированных трансплантатов . Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта носа частью ушной раковины.
В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.
Пластика кожи.
Показания к свободной пересадке кожи:
Наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тканями (такие раны возникаютчаще всего после удаления опухолей лица);
Значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим необходимость углубления преддверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;
Наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти;
Обширные раны в полости рта после резекции верхней челюсти;
Синехии в носовых ходах и носовой части глотки (возникающие при травмах или воспалительных процессах);
Дефекты крыльев носа.
Наличие рубцов после ожогов.
В зависимости от толщины лоскута различают:
Тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,3 мм. Состоит из эпидермального слоя и верхнего росткового слоя собственно кожи. В этих лоскутах мало эластических волокон. Поэтому они подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.
Расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,3 до 0,7 мм. В расщепленный лоскут включается значительная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Эти лоскуты нашли широкое применение, когда появились дерматомы различной конструкции.
Толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм. Включает все слои кожи.
Эпителизация донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После взятия полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.
Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.
Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.
Вторичная свободная кожная пластика предусматривает пересадку кожи на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.
При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие правила:
Проведение общеукрепляющего лечения больного в предоперационном периоде.
Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, тщательный гемостаз и выравнивание раневой поверхности.
Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, которая препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их срастание.
Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта, должны быть, как можно тоньше, т.е. без соединительной ткани. Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее. Если пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испытывать давление (например, протезом), необходимо, чтобы он был более толстым (расщепленным или полнослойным).
Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой толщины, т.е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно большое значение для получения ровного оттенка кожного трансплантата после его приживления на лице.
При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учитывать (особенно у мальчиков) возможность роста волос на ней. Нужно применять тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.
При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять между ними промежутков, так как после их приживления кожа приобретает мраморный вид.
Пересаженному кожному лоскуту необходимо обеспечить условия полного покоя на 10-12 суток.
Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором происходят более глубокие морфологические изменения, чем в эпидермальном, расщепленном или полнослойном кожном лоскуте), первая перевязка осуществляется не ранее 14-20-го дня.
При пересадке кожи необходимо соблюдать следующие оперативно-технические принципы:
тщательная подготовка воспринимающего ложа,
атравматическая техника взятия трансплантата,
быстрое перенесение трансплантата на раневое ложе,
хорошая фиксация и тщательный послеоперационный уход,
строгое следование правил асептики,
тщательный гемостаз,
дренирование раны в первые 24 часа,
удержание трансплантата в состоянии растяжения на лигатурах в течение 7 дней после операции.
Техника пересадки.
Определяют размер и форму оставшейся незакрытой раневой поверхности с помощью целлофана или отмытой рентгеновской пленки. Рану присыпают стрептоцидом.
Очерчивают контуры выкройки на донорском участке. Затем по этим контурам производят разрез кожи, смазывают этот участок дерматомным клеем, прикладывают барабан дерматома и срезают лоскут нужной толщины.
Кожный лоскут с донорской почвы переносят на рану с помощью тонких держалок. К краям раны тонкими длинными капроновыми нитями пришивают трансплантат. Сверху накладывают повязку из марли, укрепленную концами капроновых нитей.
Обработка раневой поверхности на донорском участке.
Производится тщательная остановка кровотечения. Донорский участок припудривают стрептоцидом и закрывают сухой марлевой повязкой или повязкой, смоченной синтомициновой эмульсией. По мере эпителизации марлю по краям приподнимают и обрезают.
После взятия послойного дерматомного лоскута донорскую рану необходимо ушить.
Период адаптации длится двое суток. При этом имеет место бессосудистое питание аутотрансплантата. Эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.
Период регенерации . Начало периода регенерации начинается с 3 дня, совпадает с началом реваскуляризации трансплантата и длится до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается к концу 2 или 3 месяца восстановлением структур кожи. Наиболее активно процессы регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.
Период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи.
В ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница между пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо видна. Ее можно определить по разнице в интенсивности краски и размеров клеток эпителия.
В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые постепенно истончаются.
В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком лоскуте постепенно истончается роговой и зернистый слои.
ПЛОСКИЙ ЭПИТЕЛИЗИРОВАННЫЙ КОЖНЫЙ ЛОСКУТ (ПЭКЛ) И ОРГАННЫЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ (ОПМ) В ХИРУРГИИ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И ШЕИ.
Показания к применению:
сквозные дефекты лица и шеи, при устранении которых требуется одновременно восстановление как наружного покрова, так и внутренней эпителиальной выстилки;
сквозные дефекты челюстно-лицевой области и шеи после неудавшихся попыток устранения их пластикой местными тканями;
вторичная пластика с целью возмещения дефекта, возникшего в результате травмы и заживления раны после методически правильно проведенной хирургической обработки;
возмещение дефектов после удаления опухолей в челюстно-лицевой области и шее;
сквозные дефекты, края которых и окружающие ткани значительно рубцово изменены;
обширные сквозные дефекты лица и шеи, когда использование местных тканей для образования лоскута является недостаточным.
Противопоказания к применению:
тяжелое общее состояние больного, когда дополнительная травма, наносимая пластической операцией, может явиться причиной возникновения ряда тяжелых осложнений;
резко выраженное воспаление в ране с вовлечением в процесс окружающих тканей;
заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации;
болезни крови, активная форма туберкулеза, инфекционные болезни, эпилепсия; менструальный цикл у женщин;
гнойничковые заболевания кожи лица и шеи; гнойные синуситы, остеомиелит глазницы;
повышенная температура тела;
проявления сифилиса, волчанки, актиномикоза с локализацией в челюстно-лицевой области;
наличие сквозных дефектов челюстно-лицевой области, устранение которых возможно пластикой местными тканями без ущерба пограничному органу и окружающим его тканям.
ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.
1. Планирование операции :
определение размеров, толщины, характера тканевой структуры создаваемого лоскута, его вида и области формирования;
определение размеров и толщины расщепленного аутодермотрансплантата в области донорского участка;
выбор варианта перемещения эпителизированного лоскута в область дефекта;
определение показаний к коррегирующим операциям.
Размеры расщепленных аутодермотрансплантатов, как правило, определяются двойным размером раневой поверхности кожно-жировых лоскутов, так как вторая половина дермотрансплантата идет на закрытие поверхности материнского ложа, размеры которого всегда одинаковы с размерами выкроенного кожно-жирового лоскута.
При восстановлении типичной тканевой структуры частично или полностью утраченного органа лица и шеи в состав заготовляемого и формируемого ПЭКЛ включаются фасция, апоневроз, поперечно-полосатая мышечная ткань, надкостница или опорные ткани в виде хряща или кости. В этом случае ПЭКЛ называется органным пластическим материалом (ОПМ).
2. Обезболивание. Предпочтение отдается местному обезболиванию – инфильтрационной анестезии 0,25-0,5% раствором новокаина с обязательной дооперационной медикаментозной подготовкой больных. У отдельных пациентов (дети, непереносимость к местноанестезирующим препаратам, сложные варианты комбинированной кожно-костной пластики, отсутствие необходимости формирования эпителизированного лоскута в отдалении от дефекта) пластические операции производятся под интубационным наркозом.
3. Образование ПЭКЛ и ОПМ.
Донорские участки - внутренняя поверхность плеча и бедра.
ПЭКЛ могут быть образованы как на одной, так и на двух ножках, а может быть сформирован и Т-образный лоскут.
При необходимости усиления жизнеспособности тонких эпителизированных лоскутов целесообразо производить формирование их на одной ножке в два этапа. На первом этапе производится образование эпителизированного лоскута Г-образным разрезом, формируется погружной трансплантат, который фиксируется в область дефекта. На втором этапе – через 7-9 дней параллельно большой стороне лоскута производится разрез тканей до края погружного расщепленного дермотрансплантата с последующим гемостазом и послойным зашиванием раны.
В выборе варианта перемещения ПЭКЛ и ОПМ в дефект, определяющим является образование лоскута вблизи или в отдалении от дефекта. В первом случае эпителизированный лоскут может быть перенесен в дефект в один или два этапа.
Во втором случае могут быть использованы также два варианта:
I – перемещение эпителизированного лоскута в дефект в два этапа (из области плеча, грудной клетки, надплечья),
II – через дополнительный этап приближения лоскута к дефекту с последующим двухэтапным перенесением в дефект (передняя стенка живота). Используя последний вариант перемещения пластического материала в дефект, возникает необходимость в дополнительном этапе пластики, что несомненно удлиняет общие ее сроки.
При других вариантах перемещения пластическое возмещение сквозных дефектов выполняется в два или в три этапа в зависимости от области формирования лоскута и его вида. Первый этап заключается в образовании ПЭКЛ или ОПМ. В определении размеров, толщины лоскута, тканевой структуры, области его формирования основными данными являются размеры, глубина, локализация сквозного дефекта, а также степень выраженности косметических и функциональных расстройств. Второй этап пластики в одних случаях является окончательным, так как во время его полностью возмещается дефект. В других случаях этот этап является промежуточным, при выполнении которого осуществляется перенесение и подшивание свободного конца эпителизированного лоскута к краям дефекта, частичное закрытие его. У таких больных третий этап завершающий и заключается в отсечении питающей ножки лоскута, окончательным закрытием дефекта и формирования органа.
Пластика в два этапа может осуществляться в течение месяца, в три этапа в течение 1,5-2 месяцев.
При завершении пластики с целью получения лучших эстетических и функциональных результатов у части больных следует планировать предварительные (через 14-21 день), а также окончательные (через 1-1,5 месяца) коррегирующие операции.
Послеоперационный период.
Обеспечению условий приживления способствуют следующие моменты:
ежедневные перевязки в течение первой недели после каждого этапа пластики,
асептическое удаление подлоскутного экссудата по мере его накопления,
наложение повязок, обеспечивающих оптимальное давление на лоскут,
применение усиленной послеоперационной локальной оксигенации с помощью концентрированных растворов (5-10%) перекиси водорода,
местная гипотермия лоскута.
Больные должны быть обеспечены высококалорийной, витаминизированной полноценной жидкой пищей, которую пациенты принимают через поильник Пирогова, тонкие зонды, введенные в желудок через нос. У больных, у которых ранее была наложена гастростома, питание осуществляется через нее.
У ослабленных больных, которым пластическое возмещение сквозных дефектов откладывать нежелательно как в пред-, так и в послеоперационном периоах должна проводиться общеукрепляющая терапия.
Осложнения :
1 группа – осложнения, которые не изменяют общего плана пластики, не удлиняют ее сроков и могут быть устранены на этапах их возникновения;
2 группа - осложнения, которые удлиняют срок одного из этапов пластики, не изменяя общего плана и ее в целом;
3 группа - осложнения, которые вызывают не только удлинение сроков пластики, но и изменяют ее план в связи с необходимостью повторного выполнения одного из ее этапов.
К первой группе относится инфицирование подлоскутного экссудата. Активно начатые общие и местные мероприятия по ликвидации стафилококковой инфекции позволяют устранить это осложнение. Для предупреждения его не должно иметь место введение между эпителиальными выстилками марлевого или резинового дренажа.
Методика периодического асептического выпускания подлоскутного экссудата путем простого разведения краев послеоперационной раны между двумя швами не дает подобных гнойных осложнений и не нарушает условий погружения.
Ко второй группе осложнений относится частичный краевой поверхностный некроз ПЭКЛ или ОПМ, который является проявлением местного нарушения кровообращения в лоскуте.
Причиной развития такого осложнения являются технические погрешности в выполнении операции (нарушение принципа однослойной препаровки тканей, чрезмерное затягивание узлов при наложении швов).
Для предотвращения таких осложнений необходимо соблюдение нюансов и правил техники и методики операций, применение местной гипотермии и оксигенации тканей.
К третьей группе осложнений относится полный некроз ПЭКЛ или ОПМ. Причиной развития этого осложнения является недостаточное кровоснабжение этого пластического материала с последующим тромбозом сосудов и развитием некротического процесса. К этой же группе осложнений относятся и отрывы лоскутов во время приживления к краям дефектов. Проведение седативной терапии, выполнение всех назначений и ограничений врача больным в послеоперационном периоде, обеспечение достаточно прочной фиксации вынужденного временного положения верхних конечностей способствует успешному приживлению ПЭКЛ и ОПМ.
МИКРОХИРУРГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Микрохирургия – это направление современной оперативной хирургии, основанное на приемах обычной хирургической техники, но осуществляемых с помощью оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала. Внедрение микрохирургической техники позволило успешно сшивать сосуды с наружным диаметром менее 1 мм. Большие перспективы микрососудистой восстановительной хирургии связаны с возможностью реплантации органов и тканей и одномоментной аутотрансплантацией сложнотканевых лоскутов.
Впервые возможности микрососудистой восстановительной хирургии были использованы в эксперименте и клинике при операциях на среднем ухе Карлом-Олафом Ниленом (C.Nylen) в 1921 году. В последние годы микрохирургия получила стремительное развитие и широкое применение во всех хирургических специальностях.
В челюстно-лицевой области описано применение микрохирурги-ческих методов для устранения дефектов носа и татуировки лица после порохового взрыва, реплантации ампутанта – верхней губы и носа после укуса собаки, лечения прогрессирующей гемиатрофии и паралича лицевого нерва, а также для замещения обширных и глубоких дефектов мягких тканей лица и нижней челюсти.
Для использования микрохирургии в клинической практике необходимо в совершенстве овладеть микрохирургической техникой в эксперименте; изучить топографическую и хирургическую анатомию сосудов, нервов и сложнотканевых лоскутов, а также провести целый ряд организационных мероприятий, связанных с подготовкой и выполнением микрососудистой восстановительной операции.
Техническое оснащение микрохирургических операций.
В качестве оптического средства используют операционный микроскоп, который представляет собой бинокулярный диплоскоп с удобным и компактным размещением осветительной оптики, имеет ножную педаль управления и фотоприставку с автоматической транспортировкой пленки и экспонированием объекта. Такой микроскоп дает увеличение от 4 х до 40 х при неизменной яркости изображения, диаметр его светового поля – 40 мм, а скорость фокусировки – 2 мм/с.
Специальным инструментарием могут служить инструменты из серийно выпускаемых медицинской промышленностью «Наборов инструментов» для проведения микрохирургических операциях на органах слуха, зрения, сосудов, а также в нейрохирургии и травматологии.
В качестве шовного материала для микрохирургических операций можно использовать нити: шелковые «Vergin Silk», монофиламентные, полиамидные «Ethilon» и полипропиленовые «Prolene» и другие нити условных размеров 8/0-10/0 с атравматическими иглами длиной 2,97-6 мм.
При выполнении сложных и длительных микрохирургических операций хирург должен иметь оптимальные удобства для работы под микроскопом, которые оберегали бы его от утомления и сохраняли работоспособность. В этом отношении большое значение имеет удобное операционное кресло.
Показания к применению микрохирургической техники.
1. Обширные рубцовые деформации лица и шеи, сопровождающиеся смещением органа зрения, наружного носа или вторичной деформацией лицевого скелета; сквозными дефектами век, щек, губ и дефектами лицевого скелета, сообщающиеся с полостью рта, носа или его придаточными пазухами.
2. Субтотальные и тотальные дефекты носа и ушных раковин в соче-тании с рубцовыми изменениями кожи соседних областей и дефектом подлежащих костных тканей.
3. Больные с показаниями к пластике стебельчатым лоскутом, но вы-полнение которой крайне затруднительно вследствие рубцовых изменений кожного покрова на принятых местах формирования стебля, а также имеющихся рубцовых контрактур плечевого, локтевого суставов и кисти или культи верхней конечности у этих больных.
4. Тотальные и субтотальные дефекты нижней челюсти (в том числе анкилозы и контрактуры) после огнестрельных ранений, лучевых некрозов и онкостоматологических операций.
5. Обширные сквозные дефекты твердого неба после огнестрельных ранений или безуспешно неоднократных попыток устранения традиционными методами пластики.
6. Обширные сквозные дефекты лобной кости и других костей свода черепа в сочетании с рубцовой деформацией лица.
7. Контурная пластика лица (шеи) при гемиатрофии (болезни Ром-берга), липодистрофии, врожденной патологии и других обширных дефектов травматического генеза.
8. Одно-или двусторонняя алопеция височной и лобной областей с отсутствием передней линии волос и бакенбардов.
9. Тотальный дефект одной или обеих бровей, устранение которых невозможно лоскутами на ножке (открытой, артериовенозной) из височно-теменной области.
10. Использование микрохирургической техники и оптического уве-личения: микрохирургический шов кожи (в области век, носа, губ; при свободной пересадке волосистых лоскутов для формирования бровей); микрохирургический шов связочного аппарата (сухожилий); интраоперационный контроль выполняемой операции; интраоперационная ревизия ран и диагностика повреждений.
11. Микрохирургия нервов (лицевого, тройничного, подъязычного и др.): невролиз, микрохирургический шов нерва, пластика нервов.
12. Ото- и ринопластика на основе микрососудистой аутотрансплан-тации тканей.
13. Микрохирургия выводных протоков слюнных желез.
Микрососудистые восстановительные операции являются наиболее сложными в челюстно-лицевой микрохирургии. Поэтому следует строго отбирать больных к подобным операциям. Эти больные должны иметь удовлетворительное общее состояние здоровья, уравновешенную психику и понимать особенности предстоящей микрососудистой восстановитель-ной операции.
Операции выполняют под эндотрахеальным наркозом, особенности проведения которого при микрохирургических операциях требуют высококвалифицированного анестезиологического обеспечения.
В тех случаях, когда операция продолжается свыше 6 часов, у больных во время операции обязательно определяют некоторые показатели крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты и кислотно-щелочное состояние. Кроме того, проводят термометрию кожи и катетеризацию мочевого пузыря.
Этапы выполнения пластической операции:
1. Выделение реципиентных сосудов и формирование воспринима-ющего ложа для трансплантата. Чаще всего рецепиентным сосудом является лицевая артерия, которая выделяется на протяжении 2-3 см в подчелюстной области. При подготовке воспринимающего ложа деформированные ткани обязательно возвращаются в правильное положение, иссекаются рубцы.
2. Выделение осевых сосудов сложного лоскута и его формирова-ние. Используются паховые, торакодорсальные сложные лоскуты, имеющие хорошо выраженную сосудистую ножку и осевое кровоснабжение. Длина выделяемой сосудистой ножки - 10-12 см.
3. Пересадка сложного лоскута и его реваскуляризация с помощью микрососудистых анастомозов. Производится сшивание сосудов и восстановление артериального кровотока. На артерию накладывается в среднем 9-13 швов.
4. Подшивание трансплантата к краям воспринимающего ложа, ушивание донорской раны, а также дренирование.
В послеоперационном периоде кровоснабжение трансплантата и функционирование микрососудистых анастомозов оценивается по цвету кожи, температуре и капиллярному пульсу трансплантата, а также данным транскутанной полярографии. Лечение в этот период направлено на профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов и воспалительных осложнений.
Применение микрососудистой аутотрансплантации тканей позволяет: одномоментно пересадить пластический материал, удовлетворяющий запросы челюстно-лицевой хирургии; обеспечить приживление трансплантата в реципиентных областях лица; сократить сроки стационарного лечения и социальной реабилитации больных; обеспечить динамичность общего плана восстановительного лечения, позволяя его корректировать в ходе выполнения; обладает большой широтой пластического использования. Применение метода не связано с дополнительным образованием рубцов, препятствует образованию келоидных и гипертрофических рубцов в тканях, окружающих трансплантат, способствует остеогенезу при костной пластике и обеспечивает хороший, стойкий косметический и функциональный результат лечения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%.
Этиология деформаций челюстей:
Эндогенные факторы:
наследственность, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ, неправильное положение плода вследствие физиологических или анатомических нарушений половых органов матери.
Экзогенные факторы: воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родовая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки – сосание пальца, пустышек, нижней губы или подкладывание кулака под щеку во время сна, выдвигание нижней челюсти вперед в период прорезывания зубов мудрости, во время игры на скрипке, дисфункция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания.
Патогенез.
В основе патогенетических механизмов развития деформаций челюстей лежат угнетение или частичное выключение зон роста челюсти, убыль костного вещества, нарушение функции жевания или открывания рта.
Значительную роль в патогенезе деформаций челюсти играют эндокринные расстройства в растущем организме.
Патогенез сочетанных деформаций костей лица тесно связан с нарушением функции синходрозов основания черепа.
В развитии прогении важную роль играют давление неправильно расположенного языка и уменьшение объема ротовой полости.
Классификация деформаций лицевого черепа .
Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:
верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие верхней челюсти);
нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие нижней челюсти);
увеличение обеих челюстей;
верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие верхней челюсти);
нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие нижней челюсти);
уменьшение обеих челюстей;
открытый и глубокий прикусы.
Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожденной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в результате синдрома 1 и 2 жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифасциальная микросомия).
Наиболее полной является рабочая классификация аномалий лицевого черепа, челюстей и зубов, а также их деформаций, предложенная Х.А.Каламкаровым (1972) и усовершенствованная В.М.Безруковым (1981) и В.И.Гунько (1986).
1. Аномалии развития зубов
Аномалии количества зубов: а) адентия: частичная, полная; б) сверхкомплектные зубы.
Аномалии положения зубов (вестибулярные, оральные, медиальные, дистальные, поворот зубов по оси, высокое или низкое положение зубов, транспозиция).
Аномалии величины и формы зубов.
Аномалии прорезывания зубов (преждевременное, позднее, ретенция).
Аномалии структуры зубов.
Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.
Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.
Верхняя и нижняя микрогнатия.
Верхняя и нижняя макрогнатия.
5. Сочетанные аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа и зубочелюстной системы.
Симметричные:
челюстно-лицевые дизостозы (синдром Тричера-Колинза-Франческети);
краниостенозы (синдром Аперта, Крузона);
гипертелоризм I-III степени.
гемифациальная микросомия I-III степени (синдром Гольденхара);
гипертелоризм I-III степени.