Тромбоэмболия ветвей легочной артерии у беременных. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла) Хроническая тэла код по мкб 10

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) обычно является осложнением другого серьезного заболевания, вторичной патологией. ТЭЛА считается одним из наиболее опасных и грозных последствий первичных заболеваний, которое в большинстве случаев приводит к внезапной смерти.

Тромбоэмболией называют резкую и внезапную закупорку легочной артерии оторвавшимся тромбом. В результате кровь перестает поступать к участку легкого. Такое состояние требует немедленной медицинской помощи.

Является угрожающим жизни состоянием с высоким процентом летальных исходов. Суть заболевания в том, что кровеносный сосуд или артерия закупориваются тромбом. Кровь не может поступать к легкому, в результате чего снижается дыхательная функциональность. При длительном прекращении кровообращения часть легочной ткани начинает отмирать, вызывая различные осложнения.

Как известно, тромбоэмболия легочной артерии (код по МКБ 10) провоцируется тромбом. Его иногда называют эмболом. Однако эмболом также может быть жир, инородное тело, скопление газов, часть опухоли и т.д. Это основная причина возникновения ТЭЛА. Однако у здорового человека такое состояние не возникает. Заболевание могут спровоцировать различные факторы:

1. . Имеющийся тромбоз (глубоких вен, нижней полой вены) очень часто приводит к тромбоэмболии. При этом заболевании обнаруживается повышенная свертываемость крови, что приводит к появлению тромбов. Тромбы со временем растут и отрываются, что и приводит к тромбоэмболии легочной артерии и смерти больного.
2. Онкологические заболевания. Образование опухолей в организме приводит к множеству патологических процессов. Рак может спровоцировать повышенное тромбообразование, или же эмболом послужит фрагмент злокачественной опухоли.
3. Малоподвижный образ жизни. Особенно подвержены повышенному тромбообразованию люди, которым прописан постельный режим после или , операций, травм, немощные пожилые люди, люди с ожирением.
4. Генетическая предрасположенность. Наследственные заболевания крови, которые сопровождаются повышенной ее свертываемостью, часто приводят к ТЭЛА. В данном случае очень важна профилактика.
5. Сепсис. Воспаление крови нарушает работу всех систем и органов в организме. Образование тромбов в данном случае не редкость. Особенно легко тромбы появляются на поврежденных участках сосудов.

Также к провоцирующим факторам относят курение, пожилой возраст, злоупотребление мочегонными препаратами, постоянный катетер в вене, лишний вес, множественные травмы, которые мешают подвижности человека.

Симптоматика и диагностика

Выраженность симптомов зависит от степени поражения легкого. Слабая степень поражения может сопровождаться слабо выраженными симптомами.

Симптоматика часто неспецифическая. Она может охватывать сердечные и легочные проявления.

Наиболее частыми признаками тромбоэмболии легочной артерии являются:

• . Поскольку часть легочной ткани оказывается пораженной, возникает сильная одышка, чувство нехватки воздуха, неглубокое дыхание. Сильная одышка нередко вызывает у человека панику, что только усугубляет ситуацию.
• Болезненные ощущения в груди. При закупорке легочной артерии нередко возникает боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании. Боль может быть различной интенсивности.
• Слабость. Из-за ухудшения кровоснабжения легкого больной может ощущать резкую слабость, головокружение, вялость. Также нередки обморочные состояния.
• Цианоз. Цианозом называют посинение кожи вокруг рта. Это говорит о сильном нарушении кровообращения и газообмена в легких. Цианоз является признаком серьезной и обширной тромбоэмболии.
• Кашель. При ТЭЛА у больного появляется рефлекторный сухой кашель. Через некоторое время начинает отделяться мокрота. Сильный кашель вызывает повреждение сосудов, поэтому в мокроте может обнаруживаться кровь.
• . У пациентов с ТЭЛА наблюдается учащенное сердцебиение: больше 90 ударов в минуту.
• Также у людей с тромбоэмболией легочной артерии наблюдается резкое снижение , что также ухудшает самочувствие и приводит к головокружению.

Диагностировать тромбоэмболию легочной артерии непросто, так как заболевание не имеет специфических симптомов. Врач соберет анамнез, но по симптоматике поставить точный диагноз невозможно.

Чтобы определить ТЭЛА, нужно сдать ряд анализов: анализ мочи, развернутая коагулограмма.

Помимо анализов потребуется несколько других диагностических процедур.

Рентгенография и УЗИ помогут определить обширность поражения и последствия ТЭЛА для организма. Чтобы обнаружить источник тромбов, назначается ультразвуковое сканирование вен конечностей.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии

ТЭЛА имеет несколько классификаций и разновидностей. В их основе лежат особенности течения заболевания и обширность поражения ткани легкого. Если говорить о локализации тромбоэмболии, то различают массивную, сегментарную и эмболию мелких ветвей.

Массивная эмболия характеризуется тем, что крупный тромб перекрывает весь ствол артерии. В результате кровоток прекращается полностью. Симптоматика в этом случае очень явно выражена, сопровождается сильной одышкой и потерей сознания.

Сегментарная тромбоэмболия сопровождается симптоматикой средней тяжести. Появляются боли в груди, одышка, тахикардия. Такое состояние может длиться несколько дней. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии может вообще не распознаваться. Симптомы выражены слабо. У больного могут возникать несильные боли в области грудной клетки и одышка.

Клиническое течение ТЭЛА может быть 4 видов:

1. Молниеносное. В этом случае происходит полная и резкая закупорка артерии крупным тромбом, который полностью перекрывает ее просвет. Заболевание развивается очень быстро. Возникает сильная одышка, остановка дыхания, коллапс. Обычно при молниеносном течении ТЭЛА больной умирает в течение нескольких минут.
2. Острое. Патология возникает внезапно и быстро развивается. Появляются симптомы дыхательной и сердечной недостаточности, которые могут длиться до 5 дней. После этого наступает инфаркт легких. При отсутствии медицинской помощи большой риск летального исхода.
3. Подострое. Это состояние может протекать в течение нескольких недель с постоянным нарастанием симптомов. Появляются признаки дыхательной и сердечной недостаточности, множественные инфаркты легкого, которые повторяются на протяжении этого периода и нередко приводят к смерти больного.
4. Хроническое. Это состояние сопровождается повторяющимися инфарктами легкого и плевритами, которые возникают на их фоне. Такое состояние развивается медленно и длится долго. Часто оно возникает как осложнение на фоне перенесенных операций или онкологических заболеваний.

Также выделяют классификацию, основанную на объеме отключенного кровотока. Смертельным является отключение более, чем 75% кровотока артерии.

Лечение и прогноз

Лечение, как правило, начинается с того, что больного помещают в реанимационного отделение. Тромбоэмболия легочной артерии является опасным состоянием, требующим экстренной помощи врачей.

В первую очередь лечение направлено на восстановление кровотока и нормализацию дыхательной функции. После стабилизации состояния больного проводят тщательную диагностику, выявляют причины эмболии и назначают лечение, направленное на устранение этих причин.

Обычно лечение включает в себя следующие элементы:

• Оксигенотерапия. При ТЭЛА пациент испытывает сильнейшее кислородное голодание. Чтобы восполнить потребность организма в кислороде, назначают процедуру, которая заключается во вдыхании обогащенной кислородом смеси.
• . Это препараты, которые снижают и предотвращают возникновение новых тромбов. Обычно используются препараты, содержащие гепарин. При тяжелом состоянии больного их вводят внутривенно. Параллельно проводится анализ крови. Передозировка антикоагулянтов может привести к внутреннему кровотечению.
• Эмболэктомия. Эта операция назначается только тяжелым больным, у которых обнаруживается обширная тромбоэмболия с перекрытием ствола артерии. Она проводится экстренно при состоянии, угрожающем жизни больного. Есть несколько методик проведения операции, но суть одна – хирург устраняет сгусток в просвете артерии. Современная техника позволяет проводить операции закрыто, с использованием рентгеновского аппарата. Реже проводится операция открытого типа.
• Установка кава-фильтра. Если заболевание постоянно рецидивирует, устанавливается специальный фильтр в нижнюю полую вену. Он задерживает тромбы и не позволяет им проникать в легочную артерию.
• Антибиотики. Инфаркт легкого нередко приводит к воспалительному процессу, пневмонии. Чтобы устранить воспаление и предотвратить возникновение осложнений, назначается антибиотикотерапия.

Если поражение легкого немассовое и помощь была оказана на ранних этапах, прогноз достаточно благоприятный. При обширной ТЭЛА смертность достигает 30%. При приеме антикоагулянтов вероятность рецидива значительно снижается.

Осложнения и профилактика

Тромбоэмболия легочной артерии может приводить к различным осложнениям, самым страшным из которых является летальный исход.

При серьезном поражении легкого наступает внезапная смерть еще до приезда скорой помощи. В данном случае спасти больного практически невозможно.

Среди других последствий тромбоэмболии называют:

1. Инфаркт легкого. При прекращении кровообращения часть легочной ткани отмирает. В этом месте развивается очаг воспаления, который приводит к инфарктной пневмонии. Этот процесс может быть не смертельным, если область поражения небольшая. Однако многочисленные инфаркты могут быть опасны для жизни.
2. Плеврит. Каждое легкое окружено оболочкой, которая называется плеврой. Плеврит – это воспаление плевры, которое сопровождается скоплением жидкости в плевральной полости. Симптомы заболевания схожи с ТЭЛА: одышка, боль в груди, кашель, слабость.
3. . Это патология, при которой дыхательная система не может обеспечить организм необходимым количеством кислорода. Нарушение дыхательной функции приводит к ряду других осложнений, провоцирует развитие тяжелых заболеваний внутренних органов.
4. Рецидивы. При несоблюдении рекомендаций врача и наличии других тяжелых хронических заболеваний (особенно сердечно-сосудистой системы) возможны рецидивы. Повторы ТЭЛА могут протекать тяжелее и приводить к смерти пациента.

Тромбоэмболия легочной артерии обычно возникает неожиданно, без каких-либо предвестников. Чтобы избежать этой опасной для жизни патологии, нужно придерживаться правил профилактики.

Больше информации о патологии можно узнать из видео:

Особенно нужно уделить внимание профилактике тем, у кого есть генетическая предрасположенность к данному недугу. Меры профилактики включают в себя правильное питание, отказ от вредных привычек, физическую активность, регулярные профилактические обследования. Людям, которые склонны к варикозу и повышенному тромбообразованию, рекомендуется носить компрессионное белье.

Классификация ТЭЛА

Учитывая множество вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов ТЭЛА, классификацию данной патологии осуществляют на основании различных факторов:

1. По остроте развития патологического процесса
   • Острая - внезапное начало, боль за грудиной, одышка, снижение артериального давления, признаки острого легочного сердца, возможно развитие обструктивного шока;
   • Подострая - прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаки тромб­инфарктной пневмонии;
   • Хроническая, рецидивирующая - повторные эпизоды одышки, признаки тромбинфарктной пневмонии, появление и прогрессирование хронической сердечной недостаточности с периодами обострений, появление и прогрессирование признаков хронического легочного сердца.
2. В зависимости от локализации тромба (место закупорки сосуда)
   • Эмболия на уровне сегментарных артерий.
   • Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий.
   • Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

   В упрощенном виде деление ТЭЛА согласно уровню локализации классифицируют как закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии (по объему поражения сосудов)

   • массивная (сопровождается шоком/гипотензией);
   • субмассивная (сопровождается дисфункцией правого желудочка без гипотензии);
   • немассивная (нет гемодинамических нарушений или признаков правожелудочковой недостаточности).
3. В зависимости от локализации тромба (сторона поражения)
   • правая;
   • левая;
   • двусторонняя
4. В зависимости от степени нарушения перфузии легких
5. В зависимости от характера гемодинамических расстройств

   Гемодинамические расстройства	Давление, мм рт. ст.					СИ, л/(мин м 2)
   	в аорте	в правом желудочке
   		систолическое	конечно- диастолическое	среднее	в легочном стволе
   Умеренные или без них	Выше 100	Ниже 40	Ниже 10	Ниже 19	Ниже 25	Равен и выше 2,5
   Выраженные	То же	40–59	10–14	19–24	25–34	То же
   Резко выраженные	Ниже 100	Равно и выше 60	Равно и выше 15	Равно и выше 25	Равно и выше 35	Ниже 2,5

6. По клинической симптоматике (наличию осложнений)
   • С развитием инфаркта легкого (I26) - "Инфарктная пневмония" (соответствует тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии) – манифестирует остро возникшей одышкой, усугубляющейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, периферическими болями в грудной клетке (место поражения легкого) в результате вовлечения в патологический процесс плевры.
   • С развитием легочного сердца (I26.0) - "Острое легочное сердце" (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии) – внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.
   • "Немотивированная одышка" (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей) – эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые после некоторого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца. У пациентов с таким течением заболевания в анамнезе обычно отсутствуют хронические кардио–пульмональные заболевания, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов ТЭЛА .
7. По этиологии:
   • связанная с глубоким венозным тромбозом;
   • амниотическая, связанная:
     • с абортом (O03-O07);
     • внематочной или молярной беременностью (O00-O07, O08.2);
     • беременностью и родами (O88);
   • идиопатическая (без установленной причины).

В руководстве Европейского кардиологического общества от 2000 г. было предложено классифицировать ТЭЛА по объему поражения легочных сосудов (массивная, субмассивная и немассивная [показать] ) и по остроте развития патологического процесса (острая, подострая и хроническая рецидивирующая [показать] )

Варианты ТЭЛА по остроте развития патологического процесса

В новом руководстве от 2008 г. термины "массивная", "субмассивная" и "немассивная ТЭЛА" признаны "вводящими в заблуждение", некорректными. Авторы документа предлагают использовать стратификацию больных на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы умеренного и низкого риска. Для определения риска ESC рекомендует ориентироваться на три группы маркеров – клинические маркеры, маркеры дисфункции ПЖ и маркеры повреждения миокарда (таблица 1).

Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет. При дальнейшем обследовании тех, у кого нет клинических признаков высокого риска (шока, гипотензии), можно оценить риск более точно. Такой подход позволяет в максимально ранние сроки определиться с тактикой ведения больных и своевременно назначить необходимое лечение больным высокого риска.

Списки составлялись медицинскими экспертами ВОЗ, которые раз в 10 лет собираются для пересмотра и коррекции предыдущего варианта. Сейчас все врачи работают с МКБ-10, в котором представлены все возможные болезни и диагнозы, выявляемые у человека.

Артериальные тромбозы в классификации болезней

Сердечная и сосудистая патология, которая бывает у взрослых и детей, находится в разделе под названием «Болезни системы кровообращения». Артериальная тромбоэмболия имеет несколько вариантов, имеющих шифр I, и включает следующие основные и встречающиеся у детей и взрослых сосудистые проблемы:

• легочная тромбоэмболия (I26);
• различные виды тромбозов и эмболий сосудов головного мозга (I65 – I66);
• закупорка сонной артерии (I63,0 – I63,2);
• эмболия и тромбоз брюшной аорты (I74);
• прекращение кровотока за счет тромбоза в других отделах аорты (I74,1);
• эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей (I74,2);
• эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей (I74,3);
• тромбоэмболия подвздошных артерий (I74,5).

Врач при необходимости всегда сможет найти любой, даже редко встречающийся шифр артериальных тромбоэмболических состояний, возникающих в сосудистой системе, как у детей, так и взрослых пациентов.

Венозные тромбозы в МКБ 10 пересмотра

Тромбоэмболия вен может стать причиной серьезных осложнений и состояний, часто встречающихся во врачебной практике. В статистическом списке заболеваний венозной системы острая закупорка сосудов имеет шифр I80 – I82, и представлена следующими болезнями:

• различные варианты воспаление вен с тромбозом в нижних конечностях (I80,0 – I80,9);
• тромбоз портальной вены (I81);
• эмболия и тромбоз вен печени (I82,0);
• тромбоэмболия полой вены (I82,2);
• закупорка почечной вены (I82,3);
• тромбозы других вен (I82,8).

Венозная тромбоэмболия часто осложняет послеоперационный период при любых хирургических вмешательствах, что может удлинять количество дней нахождения человека в больнице. Именно поэтому большое значение имеют правильная подготовка к операции и тщательное проведение профилактических мероприятий при варикозе нижних конечностей.

Аневризмы в МКБ-10

Большое место в статистическом списке выделено для разнообразных вариантов расширения и увеличения сосудов. Кодировки МКБ-10 (I71 – I72) включают следующие виды тяжелых и опасных состояний:

Каждый из этих вариантов опасен для здоровья и жизни человека, поэтому при обнаружении этой сосудистой патологии требуется хирургическое лечение. Врач при выявлении любого вида аневризмы должен в ближайшее время вместе с пациентом принять решение о неоходимости и возможности оперативного вмешательства. Если возникают проблемы и противопоказания для хирургической коррекции аневризмы, то врач даст рекомендации и назначит консервативное лечение.

Как врач использует МКБ-10

В конце лечебного процесса, вне зависимости от дней нахождения больного человека в больнице или проведения курса терапии в поликлинике, врач должен выставить окончательный диагноз. Для статистики нужен шифр, а не медицинское заключение, поэтому специалист заносит в статистический талон код диагноза, найденный в Международной классификации 10 пересмотра. В последующем после обработки информации, поступающей из разных лечебных учреждений, можно сделать вывод о частоте встречаемости разных болезней. Если сердечно-сосудистая патология начинает нарастать, то можно это вовремя заметить и попытаться исправить ситуацию, воздействуя на причинные факторы и улучшая медицинскую помощь.

Международная статистическая классификация заболеваний и проблем со здоровьем 10 пересмотра является простым, понятным и удобным списком заболеваний, которым пользуются врачи всего мира. Как правило, каждый узкий специалист применяет только ту часть МКБ, где перечислены заболевания по его профилю.

В частности, коды из раздела «Болезни системы кровообращения» наиболее активно применяют врачи следующих специальностей:

Тромбоэмболические состояния возникают на фоне разных болезней, далеко не всегда связанных с заболеваниями сердца и сосудов, поэтому хоть и редко, но шифры тромбоза и эмболии могут использовать доктора практически всех специальностей.

Информация на сайте предоставляется исключительно в справочных целях и не может заменить консультацию лечащего врача.

Легочная эмболия (I26)

Включены: легочный(ая) (артерии) (вены):

• инфаркт
• тромбоэмболия
• тромбоз

Исключена: осложняющая:

• аборт (O03-O07), внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.2)
• беременность, роды и послеродовой период (O88.-)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Тромбоэмболия лёгочной артерии - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

Краткое описание

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• I26 Легочная эмболия

Статистические данные. ТЭЛА возникает с частотой 1 случай нанаселения в год. Она занимает третье место среди причин смертности после ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения.

Причины

Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены Подвздошно - бедренный венозный сегмент Вены предстательной железы и другие вены малого таза Глубокие вены голеней.

Факторы риска Злокачественные новообразования Сердечная недостаточность ИМ Сепсис Инсульт Эритремия Воспалительные заболевания кишечника Ожирение Нефротический синдром Приём эстрогенов Гиподинамия АФС Синдромы первичной гиперкоагуляции Недостаточность антитромбина III Недостаточность протеинов С и S Дисфибриногенемия Беременность и послеродовой период Травмы Эпилепсия Послеоперационный период.

Патогенез ТЭЛА вызывает следующие изменения Увеличение сосудистого лёгочного сопротивления (вследствие сосудистой обструкции) Ухудшение газообмена (в результате уменьшения площади дыхательной поверхности) Альвеолярная гипервентиляция (вследствие стимуляции рецепторов) Увеличение сопротивления воздухоносных путей (в результате бронхоконстрикции) Уменьшение эластичности лёгочной ткани (из - за кровоизлияния в ткань лёгких и уменьшения содержания сурфактанта) Гемодинамические изменения при ТЭЛА зависят от количества и размера закупоренных сосудов При массивной тромбоэмболии основного ствола возникает острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце), обычно приводящая к летальному исходу При тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в результате увеличения сопротивления лёгочных сосудов нарастает напряжение стенки правого желудочка, приводя к его дисфункции и дилатации. При этом уменьшается выброс из правого желудочка, в нём увеличивается конечное диастолическое давление (острая правожелудочковая недостаточность). Это приводит к уменьшению поступления крови в левый желудочек. Из - за высокого конечного диастолического давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка прогибается в сторону левого желудочка, дополнительно уменьшая его объём. Возникает артериальная гипотензия. В результате артериальной гипотензии может развиваться ишемия миокарда левого желудочка. Ишемия миокарда правого желудочка может быть следствием сдавления ветвей правой венечной артерии При незначительной тромбоэмболии функция правого желудочка нарушается незначительно и АД может быть нормальным. При наличии исходной гипертрофии правого желудочка ударный объём сердца обычно не уменьшается, и возникает только выраженная лёгочная гипертензия. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии может привести к инфаркту лёгких.

Симптомы (признаки)

Симптоматика ТЭЛА зависит от объёма выключенных из кровотока лёгочных сосудов. Проявления её многочисленны и многообразны, в связи с чем ТЭЛА называют «великой маскировщицей» Массивная тромбоэмболия Одышка, выраженная артериальная гипотензия, потеря сознания, цианоз, иногда боли в грудной клетке (в связи с поражением плевры) Расширение шейных вен, увеличение печени В большинстве случаев при отсутствии экстренной помощи массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу В остальных случаях признаками ТЭЛА могут быть одышка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашель, кровохарканье (при инфаркте лёгкого), артериальная гипотензия, тахикардия, потливость. У больных могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. Через несколько дней может появиться субфебрильная лихорадка.

Симптомы ТЭЛА неспецифичны. Нередко имеется несоответствие между размерами эмбола (и, соответственно, диаметром закупоренного сосуда) и клиническими проявлениями - незначительная одышка при значительных размерах эмбола и сильные боли в грудной клетке при небольших тромбах.

В ряде случаев тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии остаётся нераспознанной или ошибочно диагностируется пневмония либо ИМ. В этих случаях сохранение тромбов в просвете сосудов приводит к увеличению лёгочного сосудистого сопротивления и повышению давления в лёгочной артерии (развивается так называемая хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия). На первый план в таких случаях выходит одышка при физической нагрузке, а также быстрая утомляемость и слабость. Затем развивается правожелудочковая недостаточность с её основными симптомами - отёками ног, увеличением печени. При обследовании в таких случаях иногда выслушивают систолический шум над лёгочными полями (следствие стеноза одной из ветвей лёгочной артерии). В ряде случаев тромбы самостоятельно лизируются, что приводит к исчезновению клинических проявлений.

Диагностика

Лабораторные данные В большинстве случаев картина крови без патологических изменений К наиболее современным и специфичным биохимическим проявлениям ТЭЛА относят увеличение концентрации плазменного d - димера более 500 нг/мл Газовый состав крови при ТЭЛА характеризуется гипоксемией и гипокапнией При возникновении инфаркт - пневмонии появляются воспалительные изменения в крови.

Классические изменения ЭКГ при ТЭЛА Глубокие зубцы S в I отведении и патологические зубцы Q в III отведении (синдром S I Q III) Р - pulmonale Неполная или полная блокада правой ножки пучка Хиса (нарушение проведения по правому желудочку) Инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях (результат ишемии правого желудочка) Фибрилляция предсердий Отклонение ЭОС более чем на 90° Изменения ЭКГ при ТЭЛА неспецифичны и используются только для исключения ИМ.

Рентгенологическое исследование Применяют преимущественно для проведения дифференциальной диагностики - исключения первично возникшей пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, опухолей При ТЭЛА рентгенологически можно обнаружить: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения ателектазы плевральный выпот инфильтрат (обычно он расположен субплеврально или имеет конусообразную форму с вершиной, обращённой к воротам лёгких) обрыв хода сосуда (симптом «ампутации») локальное уменьшение лёгочной васкуляризации (симптом Вестермарка) полнокровие корней лёгких возможно выбухание ствола лёгочной артерии.

ЭхоКГ: при ТЭЛА можно выявить дилатацию правого желудочка, гипокинез стенки правого желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, признаки лёгочной гипертензии.

УЗИ периферических вен: в ряде случаев помогает выявить источник тромбоэмболии - характерным признаком считают неспадение вены при надавливании на неё ультразвуковым датчиком (в просвете вены находится тромб).

Сцинтиграфия лёгких. Метод высокоинформативен. Дефект перфузии указывает на отсутствие или уменьшение кровотока из - за окклюзии сосуда тромбом. Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90% исключить ТЭЛА.

Ангиопульмонография - «золотой стандарт» при диагностике ТЭЛА, поскольку позволяет точно определить локализацию и размеры тромба. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза - резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

Лечение

При массивной ТЭЛА необходимо восстановление гемодинамики, оксигенация.

Антикоагуляционная терапия Цель - стабилизация тромба, предупреждение его увеличения Вводят гепарин в дозе 5000–ЕД в/в болюсно, затем его введение продолжают в/в капельно со скоростью 1000–1500 ЕД/ч. Активированное ЧТВ при проведении антикоагуляционной терапии должно быть увеличено в 1,5–2 раза по отношению к норме Можно использовать и низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия и другие в дозе 0,5–0,8 мл п/к 2 р/сут). Введение гепарина обычно проводят в течение 5–10 дней с одновременным назначением со 2 - го дня перорального непрямого антикоагулянта (варфарина и др.) Лечение непрямым антикоагулянтом обычно продолжают от 3 до 6 мес.

Тромболитическая терапия - вводят стрептокиназу в дозе 1,5 млн ЕД в течение 2 ч в периферическую вену. Во время введения стрептокиназы рекомендуют приостановить введение гепарина. Продолжить его введение можно при уменьшении активированного ЧТВ до 80 с.

Хирургическое лечение Эффективный метод лечения при массивной ТЭЛА - своевременная эмболэктомия, особенно при противопоказаниях к применению тромболитиков При доказанном источнике тромбоэмболии из системы нижней полой вены эффективна установка кавальных фильтров (специальных устройств в системе нижней полой вены для предупреждения миграции оторвавшихся тромбов), как при уже развившейся острой ТЭЛА, так и для профилактики дальнейших тромбоэмболий.

Профилактика ТЭЛА. Эффективными считают применение гепарина в дозе 5000 ЕД каждые 8–12 ч на период ограничения физической активности, варфарина, интермиттирующую пневматическую компрессию (периодическое пережатие нижних конечностей специальными манжетами под давлением).

Осложнения Инфаркт лёгкого Острое лёгочное сердце Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА.

Прогноз. При нераспознанных и нелеченых случаях ТЭЛА смертность больных в течение 1 мес составляет 30% (при массивной тромбоэмболии достигает 100%). Общая смертность в течение 1 года - 24%, при повторных ТЭЛА - 45%. Основные причины смерти в первые 2 нед - сердечно - сосудистые осложнения и пневмония.

Тромбоэмболия легочной артерии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК(Приказ №764)

Общая информация

Краткое описание

Код протокола: E-026 "Тромбоэмболия легочной артерии"

Профиль: скорая медицинская помощь

Классификация

1. Острая форма - внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением артериального давления, признаками острого легочного сердца.

2. Подострая форма - прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье.

3. Рецидивирующая форма - повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого.

По степени окклюзии легочной артерии:

1. Небольшая - менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха).

2. Умеренная% (боль в груди, тахикардия, снижение артериального давления, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье).

3. Массивная - более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен).

4. Сверхмассивная - более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

Наиболее частые источники:

Медицинские справочники

Информация

справочника

Кардиолог

Диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия артериального русла лёгких тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения, либо в полостях правого отдела сердца и мигрировавшим в сосуды лёгких с током крови, приводящая к развитию гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца.

Тромбоэмболия легочной артерии – третий по распространенности вид патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и инсульта. В условиях многопрофильного клинического стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается уиз

1000 лечившихся больных, в том числе у 3-5 пациентов – со смертельным исходом. По данным клинико-патологоанатомических исследований, частота ТЭЛА среди всех умерших составила за период с 1970 г. по 1989 г. 7,2%. В структуре заболеваний, осложнившихся развитием ТЭЛА, преобладали злокачественные новообразования (29,9%), сердечно-сосудистые (28,8%) и цереброваскулярные (26,6%) заболевания. За последние 10 лет летальность ТЭЛА не изменилась и без лечения она составляет 30%, при рано начатой терапии антикоагулянтами – менее 10%.

Факторы риска и этиология

Факторами риска и причиной ТЭЛА являются: пожилой возраст, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, любые хирургические вмешательства, травмы, длительная иммобилизация, послеродовый период, тромбофлебит, флеботромбоз, мерцательная аритмия и наличие заболеваний, ведущих к образованию тромботических масс в полостях правых отделов сердца, лечение диуретиками, применение оральных контрацептивов, беременность, роды, травмы, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, злокачественные новообразования, сепсис, инсульт, ожирение, нефротический синдром. У 30% пациентов развитие ТЭЛА происходит на фоне полного благополучия. В большинстве случаев, причиной является тромбоз глубоких вен (ТГВ). ТЭЛА может возникнуть как эмболия из отдельных участков сосудистой системы и как местный тромбоз, но в клинической практике различия между этими процессами провести невозможно. Наиболее опасным в плане развития ТЭЛА является так называемый «флотирующий» тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всём протяжении не связана со стенками вены. Возникновение флотирующих тромбов часто обусловлено распространением процесса из вен относительно небольшого калибра в более крупные.

ТЭЛА часто является множественной, в 2/3 случаев – двусторонней. Правое легкое поражается чаще левого, а нижние доли – чаще верхних. У 70% больных с ТЭЛА имеется тромбоз глубоких вен ног. 50% случаев тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента осложняются ТЭЛА, тогда как при тромбозе глубоких вен голеней риск ТЭЛА – лишь 1-5%. Тромбоз глубоких вен рук и поверхностный тромбофлебит – относительно редкие причины ТЭЛА.

Патогенез

Патогенез ТЭЛА включает два основных звена – «механическую» обструкцию легочного сосудистого русла и гуморальные нарушения. Распространенная тромбоэмболическая окклюзия артериального русла лёгких ведёт к увеличению легочного сосудистого сопротивления, что препятствует выбросу крови из правого желудочка и недостаточному наполнению левого желудочка, развивается легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность и тахикардия, снижаются сердечный выброс и артериальное давление.

При массивной ТЭЛА острое легочное сердце развивается в течение нескольких минут, реже – часов. При закупорке крупных и средних сосудов легких – подострое легочное сердце, которое развивается в течение нескольких дней, а при повторных небольших эпизодах – хроническое легочное сердце длительностью возникновения в месяцы, годы. Параллельно с развитием легочного сердца, возникает гипертензия малого круга кровообращения, в основе которой лежит сужение легочного сосудистого русла с одновременным увеличением минутного объёма крови.

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии может вызвать резкое повышение давления легочной артерии (ДЛА). Если при этом правый желудочек не гипертрофирован, то его функциональных резервов может оказаться недостаточно для обеспечения нормального выброса против резко повышенного сопротивления изгнанию. В подобных случаях возникает острое легочное сердце и правожелудочковая недостаточность, требующие немедленного вмешательства. При исходной гипертрофии ПЖ ударный объём не падает, несмотря на резко повышение ДЛА.

В этом случае, ТЭЛА ведет к выраженной легочной гипертензии без правожелудочковой недостаточности. Проявления ТЭЛА зависят от сердечного выброса (что, в свою очередь, определяется степенью обструкции легочной артерии и функциональными резервами правого желудочка) и от сопутствующих факторов (болезни легких, дисфункция левого желудочка). Параллельно с развитием легочного сердца, развивается гипертензия в малом круге кровообращения, в основе которой лежит сужение легочного сосудистого русла, с одновременным увеличением минутного объёма крови. Возникают:

Внутрилегочной вазо-вазальный рефлекс, приводящий к диффузному сужению прекапилляров и бронхолегочных артериовенозных анастомозов;

Легочно-сердечный рефлекс, приводящий к грубым нарушениям ритма и проводимости, вплоть до асистолии;

Рефлекс Парина или легочно-сосудистый рефлекс, проявляющийся снижением АД в большом круге кровоoбращения.

Действие гуморальных факторов не зависит от объёма эмболической окклюзии легочных сосудов, поэтому обструкция менее 50% сосудистого русла может привести к выраженным нарушениям гемодинамики вследствие развития легочной вазоконстрикции. Она обусловлена гипоксемией, высвобождением биологически активных веществ – серотонина, гистамина, тромбоксаны из агрегатов тромбоцитов в тромбе.

Клиническая картина

Клиническая картина может развиваться в виде следующих форм:

· молниеносная или синкопальная форма, в этом случае клиническая картина не успевает развиться;

· острая форма (30-40% больных). На фоне полного благополучия – кинжальная боль за грудиной, в сочетании с резкой одышкой, цианозом верхней половины туловища, вздутием шейных вен. У многих больных появляются боли в правом подреберье вследствие набухания печени. Аускультация – акцент 2 тона над легочной артерией, там же – систолический и диастолический шум, у мечевидного отростка ритм «галопа». Острое течение, чаще всего, возникает в послеоперационном периоде и у больных ИМ.

· подострая форма возникает на фоне нарастающего легочного тромбоза, наслаивающегося на первоначальные мелкие или крупные эмболы. Часто в основе лежит поздно начатое или неадекватное лечение. В клинике превалируют симптомы прогрессирующей дыхательной и правожелудочковой недостаточности, часто – кровохарканье, плевропневмония. Чаще наблюдается при тяжелой сердечно-сосудистой декомпенсации, злокачественных новообразованиях, церебрально-сосудистой патологии, лечении диуретиками;

· рецидивирующая форма протекает под маской кратковременных обмороков, приступов одышки, лихорадочного синдрома неясной этиологии, пневмонии, сухого плеврита, атипичной стенокардии. Наблюдается при частых обострениях хронического тромбофлебита нижних конечностей.

Существуют так называемые предвестники, или малые симптомы, проявляющиеся внезапной одышкой, тахикардией, возникновением кратковременных болей при дыхании, незначительным кратковременным падением АД, которые часто служат предвестниками массивной тромбоэмболии.

Наиболее частыми симптомами ТЭЛА являются одышка (85%), частота дыхания от 5-8 в минуту до тахипноэдыханий в минуту (92%). Боль в груди (88%), разнообразна по патогенезу, локализации и выраженности. Это может быть постоянная боль в области сердца, локализующаяся в верхней половине грудины, ишемического характера; боль в грудной клетке, связанная с поражением плевры, усиливающаяся при дыхании, боль в правом подреберье, связанная с набуханием печени; боль в связи с повышением давления в малом круге кровообращения. Кашель – непродуктивный (50%), чувство страха (59%), кровохарканье (обычно прожилки крови в мокроте – 30%), появляется спустя несколько часов после катастрофы, но не является обязательным симптомом катастрофы. Тахикардия (более 100 в минуту) – 44%, нередко сопровождается грубыми нарушениями ритма и проводимости. Характерна лихорадка (43% – более 37,8 °С), тромбофлебит – 32%, шум трения плевры – 20%. Развивается синюшность кожных покровов. Характер цианоза варьирует от бледно-цианотического до чугунно-серого, возникающего при тромбозе магистральных стволов. В 80% случаев обычные клинические анализы крови – без патологии.

Снижение АД проявляется широким диапазоном симптомов – от обморочных состояний до тяжелого коллапса, не поддающегося лечению, при этом сохраняется гипертензия малого круга, что определяется по набуханию шейных вен.

Для ТЭЛА характерно развитие вначале коллаптоидного состояния, и лишь затем – возникновение болевого синдрома. Чем длительнее снижение АД и чем больше набухание шейных вен, тем массивней тромбоэмболия.

Выделены три основных синдрома:

Инфаркт легкого – плевральные боли, одышка, иногда – кровохарканье. Наблюдается почти исключительно при левожелудочковой недостаточности (из-за низкого коллатерального кровотока по бронхиальным артериям).

Острое легочное сердце: внезапная одышка, цианоз, правожелудочковая недостаточность, артериальная гипотония, в тяжелых случаях – обморок, остановка кровообращения. Возникает при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, часто – на фоне поражения сердца и легких.

Внезапная одышка без видимых причин.

Хроническая легочная недостаточность: одышка, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отёки ног. Обычно развивается при множественной ТЭЛА или нерастворившемся тромбе с его ретроградным нарастанием. Реже является следствием единичного нерастворившегося тромба в легочной артерии.

Тромбоэмболия мезентериальных артерий, или абдоминальный синдром, характеризуется острой болью в правом подреберье, парезом кишечника, ложноположительными симптомами раздражения брюшины, рвотой, икотой, отрыжкой, частым стулом, дисфагией. В дальнейшем развивается перитонит с выраженной интоксикацией. Наблюдается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЕ. Все это симулирует холецистит, панкреатит и может приводить на операционный стол.

Церебральный синдром – характерно психомоторное возбуждение, менингеальная симптоматика, симптомы очагового поражения головного и спинного мозга, приступы эпилепсии, полиневрит. При тромбоэмболии сетчатки может развиться внезапная потеря зрения.

Тромбоэмболия артерий нижних конечностей сопровождается похолоданием и бледностью нижних конечностей, появлением резкой боли. Пульс на заблокированных артериях не определяется, развиваются трофические нарушения.

Тромбоэмболия бифуркации брюшного отдела аорты (синдром Лериша) протекает очень тяжело, сопровождается развитием гангрены пораженной конечности. Пульс на бедренной артерии не определяется.

Тромбоэмболия почечной артерии может протекать безсимптомно. При поражении крупной артерии появляются боли в поясничной области и животе на стороне поражения, часто – положительный симптом Пастернацкого. Характерна микрогематурия, протеинурия, непродолжительная олигурия. Ишемия почек может приводить к возникновению артериальной гипертензии.

Условно для определенных форм ТЭЛА характерны следующие симптомы. Для острого начала заболевания – коллапс, одышка, ангинозный статус со страхом смерти. Подострое течение – признаки плевропневмонии и кровохарканье. Повторные приступы внезапной одышки и кратковременного коллапса характеризуют рецидивирующее течение.

Часто имеется несоответствие между размерами ТЭЛА и клиническими проявлениями. Небольшой тромб может вызвать инфаркт лёгкого и сильные плевральные боли, и наоборот, единственной жалобой при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии может быть легкая одышка. Большие трудности создаёт то, что симптомы неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях.

Следует обратить внимание на неприятные ощущения пациента в нижних или верхних конечностях, чувство жжения, тянущую боль по ходу вен, отечность конечностей, болезненность при их ощупывании, односторонние отёки к концу дня. Проба Ловенберга – возникновение болевых ощущений при наложении и компрессии манжеткой при давлении от 60 до 150 мм рт.ст. Проба Гормана – боль в икроножных мышцах при дорсальной флексии (сгибании) стопы.

Диагностика

ЭКГ – образование синдрома S /QIII (углубление зубцов QIII и S , увеличение зубца RIII, смещение переходной зоны влево, с расщеплением комплекса QRS в правых грудных отведениях, смещением сегмента ST кверху от изолинии в III, aVF и правых грудных отведениях, появлением отрицательных широких зубцов Т в тех же отведениях, пульмональными зубцами Р в стандартных отведениях. В некоторых случаях возникает блокада правой ножки пучка Гиса. Характерна быстрая динамика ЭКГ, уже через 48 часов ЭКГ принимает исходную форму. Изменения на ЭКГ наблюдаются только в 25% случаев.

Другие возможные нарушения: возможны предсердная и желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий.

Рентгенография грудной клетки: высокое стояние правого или левого купола диафрагмы, плевральный выпот, ателектаз, полнокровие корней легких, или параплевральный инфильтрат, внезапный обрыв хода сосуда.

Эталонным методом диагностики ТЭЛА является ангиопульмонография.

С целью оптимизации путей диагностики и лечения, Европейское общество кардиологов рекомендует выделять две группы пациентов: группа «высокого риска» и группа «невысокого риска». Принадлежность к той или иной группе определяется развитием шока или падением систолического АД менее 90 мм рт.ст. Пациенты, у которых наблюдаются описанные симптомы, относятся к группе «высокого риска»; смертность в этой группе составляет до 15%.

Принципы лечения: если у пациента заподозрена ТЭЛА, то выбор лечебной тактики зависит от оценки вероятности развития ТЭЛА и оценки группы риска. Используются специальные таблицы – Женевская или Уэльса (табл. 1, табл. 2).

Лечение

Лечение в группе «высокого риска»: гепарин –0 ЕД в/в струйно, затем – постоянная инфузияЕД/кг/мин. Для достижения эффекта часто требуются более высокие дозы. Проводится под контролем АЧТВ, определять каждые 4 часа, пока не будет обнаружено увеличение в 1,5-2 раза выше исходного уровня. После этого определять АЧТВ 1 раз в сутки. Если АЧТВ выросло в 2-3 раза, скорость инфузии уменьшают на 25%.

Коррекция гипотензии с целью предотвращения прогрессирования правожелудочковой недостаточности, введение вазопрессорных препаратов – добутамина и допамина.

При развитии гипоксемии – ингаляции кислорода.

Обязательно проведение тромболизиса.

Варфарин (непрямой антикоагулянт) начинают в первые сутки, в сочетании с гепарином, по крайней мере, в течение 5 суток, в дозе 10 мг/сутки. Даже если факторы риска тромбоза устранены, приём антикоагулянтов продолжают в течение

3-6 месяцев, если же факторы риска сохраняются, либо после отмены препарата развивается ТЭЛА, то антикоагулянты назначают пожизненно.

Тромболизис: стрептокиназа в/вМЕ в течение 30 минут, затем –МЕ/ч в течение суток. Урокиназа – 4400 МЕ/кг в течение 10 минут, затем – 4400 МЕ/кг/ч в течениечасов. Алтеплаза – в/в инфузия 100 мг в течение 2 часов. Тромболитики вводят в периферическую вену, эффективность – та же, что и при введении в легочную артерию.

Хирургическая эмболэктомия показана в случае наличия абсолютных противопоказаний к тромболизису. Катетерная лёгочная эмболэктомия или проксимальная легочная фрагментация тромба может быть использована в качестве альтернативного лечения, если есть абсолютные противопоказания к тромболизису.

В отличие от ИМ, при ТЭЛА гепарин вместе с тромболитиками не вводят. Если же АЧТВ в момент прекращения инфузии тромболитика превышает исходное значение менее чем в 2 раза, начинают в/в инфузию гепарина, с последующим переходом на прием варфарина.

Если пациент определён в группу «низкого или среднего риска», при течении заболевания с нормальным АД можно тромболизис не проводить, однако антикоагулянтная терапия должна быть начата немедленно, даже если диагноз ещё не подтверждён. Вместо нефракционированного гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс в течение минимум 5 дней. Одновременно назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин) с последующим переходом на монотерапию, целевые значения МНО – 2,0-3,0. Приём варфарина продолжается, как минимум, три месяца. У пациентов с высоким риском развития кровотечений целевые значения удлинения АЧТВ должны быть в пределах удлинения

Внезапное ускоренное и учащенное дыхание, головокружение, бледность кожи, дискомфорт в груди может говорить не только о стенокардии, гипертонии, остеохондрозе, но и о закупорке легочной артерии двигающимся в ней тромбом. Такое состояние невозможности протекания крови в сосуде называют тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) код по мкб 10.

Причины

Причины тромбоэмболии легочной артерии может стать пузырёк воздуха, попадание предметов извне, или околоплодной жидкости при тяжелых родах. Но риск закупорки сосуда тромбом гораздо выше, всех вышеперечисленных способов. Причем, человек может даже не заметить, что у него в каком-то районе организма развивается тромбовая эмболия. Ведь оторвавшийся и остановившийся в каком-то месте сгусток может быть разного размера или же в разном количестве. От этого зависит тяжесть заболевания. При очень плотной и резкой закупорке легочной артерии, заболевший может внезапно погибнуть.

Оторвавшийся сгусток крови в вене

Как правило, у здорового человека не может развиться болезнь ТЭЛА. Нарушения в сердечно-сосудистой системе и свертываемости крови могут приводить к сильному сгущению, как следствие, тромбообразованию. Наибольшая его вероятность возникновения отмечается в сосудах конечностей, правого отдела сердца, таза и живота.

Выделяют главные причины образования тромбов в венах и сосудах:

• аномалии структуры сердца, существующие с рождения или приобретенные, характеризующиеся изменениями клапанов и камер сердца.
• проблемы мочеполовой системы;
• доброкачественные и злокачественные опухоли в разных органах;
• воспаление венозных стенок с образованием в ней тромбов и закупорка сосудов, затрудняющая ток крови в ногах.

Но все же, существуют исключения. Человек, не страдающий сердечно-сосудистыми заболеваниями может ощутить на себе ТЭЛА (мкб 10). К этому может привести малоподвижный образ жизни. Так, например, при частых и долгосрочных авиаперелетах, постоянном нахождении в кресле самолета развиваются нарушения в кровообращении в виде застоя. Тем самым, образуя тромб.

У беременных после родов, при варикозе, ожирении, или, если роды не первые, а также при недостаточном количестве жидкости в организме, увеличивается риск развития болезни.

Синдром может застать человека врасплох в любом возрасте, даже новорожденного.

В зависимости от количества пораженных сосудов тромбами, классифицируют тромбоэмболию легочной артерии:

• Массивная – при поражении более 50 % сосудистой системы;
• Субмассивная – от одной третьей, до половины;
• Малая – менее одной третьей сосудов, имеющих патологию.

Поражение ткани легких

Симптомы

Основные симптомы ТЭЛА, по которым можно определить, что у пациента возникла тромбоэмболия легочной артерии:

• Учащенное и затрудненное дыхание;
• Ускоренная работа сердечной мышцы;
• Болезненные проявления в области груди;
• При откашливании появляется кровь;
• Увеличенная температура;
• Влажные хриплые звуки при дыхании;
• Синий цвет губ;
• Сильное кашлянье;
• Шум трения оболочки, покрывающей лёгкие и стенку грудной полости;
• Резкое и стремительное понижение артериального давления.

В зависимости от количества пораженных сосудов тромбами, различаются и признаки проявления заболевания. Так, например, при массивной тромбоэмболии падает артериальное давление, что ведет к внезапной сердечно-сосудистой недостаточности, даже с потерей сознания, сильные боли в области грудной клетки. Если не оказать неотложную помощь возникает угроза смерти. Внешне это можно заметить по сильно выдающимся венам.

При малой и субмассивной развивается одышка, кашель, и так же, грудные боли.

У пожилых людей часто сопровождается судорогами, параличом. Кроме этого, совокупность симптомов может сочетаться.

Диагностика

Тромбоэмболию легочной артерии очень сложно диагностировать. Так как, проявления ее характерны и для других заболеваний, например, инфаркт миокарда или пневмония.

Поэтому, для того, чтобы понять направление лечения применяют наиболее эффективные методы, такие как: КТ, перфузионная сцинтиграфия, селективная ангиография.

Компьютерная томография позволяет точно определить тромбоэмболию. Второй метод (перфузионная сцинтиграфия), довольно дешевый, но на 90% способствует вычислению данного заболевания. И, наконец, ангиография. Благодаря такому способу определяется диагноз, место тромбирования, ведется наблюдение движения крови.

К другим, менее эффективным способам диагностики тромбоэмболии легочной артерии, относят:

• Электрокардиография. Для большинства больных, такой метод диагностики не приносит должных результатов. Симптомы, говорящие о наличии ТЭЛА могут отсутствовать. Здесь обращают внимание на признаки перегрузки предсердий, желудочков, то есть, это может быть увеличение или изменения их формы, кроме этого сменяется наклон сердечной оси. Но такое изменение сердца может присутствовать и при других заболеваниях.
• Рентгенография органов грудной клетки. Симптомами заболевания служат изменения формы системы легких: аномально приподнятая непарная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости организма, расширение отделов легких, легочной артерии и некоторые другие.
• Эхокардиография. Здесь смотрят на изменения правого желудочка сердца, его расширение или смещение перегородки ближе к левому. Что может говорить о нахождении тромба именно в сердце.
• Спиральная КТ. Следят за движением крови в ветвях легочной артерии. Для проведения данного метода диагностики необходимо в пациента ввести специальный препарат, который будет виден датчику. На компьютере, с помощью последнего, создается картинка, на которой можно увидеть задержки движения крови и их причины.
• Ультразвуковое исследование глубинных вен нижней конечности. Определяют наличие тромба в периферических артериях двумя способами. Компрессионное и допплеровское исследование. В первом случае, сначала получают картинку крупных сосудов пациента, затем просвечивают кожу ультразвуком. Там, где просвета не происходит находится тромбированный участок. Во втором случае, определяют скорость кровотока, с помощью изменения частоты и длины волны излучения, воспринимаемого передатчиком. Таким образом, становится видно, где произошла закупорка. Методы сочетаются – ультрасонография.

Тромбоэмболия легочной артерии на рентгеновском снимке

Также, определить заболевание можно при помощи лабораторного метода. Кровь отбирают на содержание в ней d-димера. Наличие этого элемента говорит о том, что не так давно, в сосуде образовывался тромб. Но увеличение содержания элемента может говорить и о других заболеваниях.

Как уже говорилось выше, для того, чтобы точно оценить состояние больного необходимо знать степень патогенности сосудов, в этом помогает выведение контрастного рентгенологического индекса тяжести и уровня недостаточности крови – перфузионный дефицит (произведение площади дефекта на степень снижения фиксации радиофармацевтического препарата изучаемой области).

Индекс тяжести вычисляется баллами:

Лечение

Состояние заболевшего может очень быстро сходить на нет, поэтому и с лечением ТЭЛА нужно торопиться. Как только специалист понимает, что имеет дело с образованием тромба в легочной артерии, вводится препарат, препятствующий свертыванию крови. Затем проводится лечение одним из двух способов: оперативным и консервативным.

В первом случае тромб удаляется хирургическим путем через камеры сердца и сосуды. Во втором, разжижают тромб, с помощью специальных препаратов. Благодаря чему тромб рассасывается, и кровь свободно продвигается дальше по сосуду.

Различают две группы таких препаратов от тромбов:

• Фибринолитики – действуют, непосредственно, на сам тромб, разжижая его.
• Антикоагулянты – не дают крови загустевать, как следствие, риск инцидента снижается.

Все препараты, позволяющие улучшить состояние пациента, облегчить симптомы вводятся внутривенно или с помощью носового, легочного катетера.

Но нельзя забывать о том, что чем легче стадия ТЭЛА, тем лечение имеет больше процентов на успех. При массивной эмболии прогноз хуже. Если в нужный момент не оказать первую помощь - ввести рассасывающие, разжижающие препараты или не прооперировать, пациент умрет.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия одной или более легочных артерий тромбами, которые образуются в другом месте, обычно в крупных венах нижних конечностей или таза.

Факторы риска - состояния, которые ухудшают венозный приток и вызывают повреждение или дисфункцию эндотелия, особенно у больных с гиперкоагуляционными состояниями. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) включают одышку, плевритическую боль в грудной клетке, кашель и в тяжелых случаях обмороки или остановку сердца и дыхания. Выявляемые изменения неопределенны и могут включать тахипноэ, тахикардию, гипотензию и усиление легочного компонента второго сердечного тона. Диагноз основан на данных вентиляционно-перфузионного сканирования, КТ с ангиографией или артериографии легких. Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) проводится антикоагулянтами, тромболитиками и иногда хирургическими методами, направленными на удаление тромба.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) наблюдается приблизительно учеловек и вызывает дослучаев смерти в год, составляя приблизительно 15 % всех случаев госпитальной летальности в год. Распространенность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у детей приблизительно 5 напоступлений.

Код по МКБ-10

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Почти все легочные эмболии являются результатом тромбозов в нижних конечностях или тазовых венах (глубокий венозный тромбоз [ГВТ]). Тромбы в любой системе могут быть немыми. Тромбоэмболы могут также возникать в венах верхних конечностей или в правых отделах сердца. Факторы риска глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) одинаковы у детей и взрослых и включают состояния, которые ухудшают венозный приток или вызывают повреждение или дисфункцию эндотелия, особенно у больных с изначально имеющимся состоянием гиперкоагуляции. Постельный режим и ограничение ходьбы, даже в течение нескольких часов, являются характерными провоцирующими факторами.

Как только развивается глубокий венозный тромбоз, тромб может отрываться и двигаться по венозной системе в правые отделы сердца, затем задерживаться в легочных артериях, где частично или полностью закрывать один или более сосудов. Последствия зависят от размера и количества эмболов, реак¬ции легких и способности внутренней тромболитической системы человека растворять тромб.

Малые эмболы могут не иметь никаких острых физиологических эффектов; многие начинают лизироваться немедленно и растворяются в течение часов или дней. Большие эмболы могут вызвать рефлекторное увеличение вентиляции (тахипноэ); гипоксемию вследствие вентиляционно-перфузионного (В/П) несоответствия и шунтирования; ателектазы вследствие альвеолярной гипокапнии и нарушений сурфактанта и увеличение легочного сосудистого сопротивления, вызванного механической обструкцией и вазоконстрикцией. Эндогенный лизис уменьшает большинство эмболов, даже достаточно крупного размера, без лечения, и физиологические реакции уменьшаются в течение часов или дней. Некоторые эмболы резистентны к лизису и могут организовываться и сохраняться. Иногда хроническая остаточная обструкция приводит к легочной гипертензии (хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия), которая может развиться за годы и привести к хронической правожелудочковой недостаточности. Когда большие эмболы закупоривают крупные артерии или когда много мелких эмболов закрывают более 50 % дистальных артерий системы, увеличивается давление в правом желудочке, вызывая острую правожелудочковую недостаточность, недостаточность с шоком (массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)) или внезапную смерть в тяжелых случаях. Риск смерти зависит от степени и частоты повышения давления в правых отделах сердца и от предшествовавшего кардиопульмонального статуса пациента; более высокое давление чаще встречается у больных с существовавшими ранее заболеваниями сердца. Здоровые пациенты могут пережить легочную эмболию, которая обтурирует более 50 % легочного сосудистого русла.

Факторы риска глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

• Возраст > 60 лет
• Фибрилляция предсердий
• Курение сигарет (включая пассивное курение)
• Модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен, тамоксифен)
• Травмы конечностей
• Сердечная недостаточность
• Состояния гиперкоагуляции
• Антифосфолипидный синдром
• Дефицит антитромбина III
• Мутация фактора V Лейдена (активизированная резистентность протеина С)
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения и тромбоз
• Наследственные дефекты фибринолиза
• Гипергомоцистеинемия
• Увеличение фактора VIII
• Увеличение фактора XI
• Увеличение фактора Виллебранда
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• Дефицит протеина С
• Дефицит протеина S
• Генные дефекты протромбина G-A
• Ингибитор пути тканевого фактора
• Иммобилизация
• Проведение венозных катетеров
• Злокачественные новообразования
• Миелопролиферативные заболевания (повышенная вязкость)
• Нефротический синдром
• Ожирение
• Пероральные контрацептивы/заместительная терапия эстрогенами
• Беременность и послеродовый период
• Предшествующая венозная тромбоэмболия
• Серповидноклеточная анемия
• Хирургическое вмешательство в предшествующие 3 месяца

Инфаркт легкого встречается менее чем у 10 % пациентов с диагностированной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Этот низкий процент приписывается двойному кровоснабжению легких (т.е. бронхиальному и легочному). Инфаркт типично характеризуется рентгенографически выявляемым инфильтратом, болью в грудной клетке, лихорадкой и, иногда, кровохарканьем.

Нетромботическая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), развивающееся из разнообразных нетромботических источников, вызывает клинические синдромы, которые отличаются от тромботической тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Воздушная эмболия возникает при введении большого количества воздуха в системные вены или в правое сердце, который затем продвигается в легочную артериальную систему. Причины включают хирургическое вмешательство, тупую или баротравму (например, при искусственной вентиляции легких), использование дефектных или незакрытых венозных катетеров и быструю декомпрессию после подводных погружений. Формирование микропузырьков в малом кругу кровообращения может вызвать повреждение эндотелия, гипоксемию и диффузную инфильтрацию. При воздушной эмболии большого объема может встречаться обструкция легочного выносящего тракта, что может привести к быстрой гибели.

Жировая эмболия вызвана попаданием жира или частиц костного мозга в системный венозный кровоток и затем в легочные артерии. Причины включают переломы длинных костей, ортопедические процедуры, капиллярную окклюзию или некроз костного мозга у больных с кризисом при серповидноклеточной анемии и, редко, токсической модификации нативных или парентеральных сывороточных липидов. Жировая эмболия вызывает легочный синдром, подобный острому респираторному дистресс-синдрому, с тяжелой гипоксемией с быстрым началом, часто сопровождаемой неврологическими изменениями и петехиальной сыпью.

Эмболия амниотической жидкостью - редкий синдром, вызванный попаданием амниотической жидкости в материнское венозное русло и затем в легочную артериальную систему во время или после родов. Синдром может иногда встречаться при дородовых манипуляциях на матке. Пациенты могут иметь кардиологический шок и респираторный дистресс из-за анафилаксии, вазоконстрикцию, вызывающую острую тяжелую легочную гипертензию, и прямое повреждение легочных капилляров.

Септическая эмболия встречается при попадании инфицированного материала в легкие. Причины включают использование наркотических веществ, инфекционный эндокардит правых клапанов и септический тромбофлебит. Септическая эмболия вызывает симптомы и проявления пневмонии или сепсиса и изначально диагностируется при выявлении очаговых инфильтратов на рентгенографии грудной клетки, которые могут увеличиваться к периферии и абсцедировать.

Эмболия инородными телами вызвана попаданием частиц в легочную артериальную систему, обычно вследствие внутривенного введения неорганических веществ, например талька героиновыми наркоманами или ртути пациентами с психическими расстройствами.

Опухолевая эмболия - редкое осложнение злокачественных новообразований (обычно аденокарциномы), при котором опухолевые клетки из опухоли поступают в венозную и легочную артериальную систему, где они задерживаются, размножаются и затрудняют кровоток. Пациенты обычно имеют симптомы одышки и плевритической боли в грудной клетке, а также признаки легочного сердца, которые развиваются в течение недель и месяцев. Диагноз, который подозревается при наличии мелкоузловой или диффузной легочной инфильтрации, может быть подтвержден биопсией или иногда цитологическим исследованием аспирируемой жидкости и гистологическим исследованием легочной капиллярной крови.

Системная газовая эмболия - редкий синдром, который встречается при баротравме во время искусственной вентиляции легких с высоким давлением в дыхательных путях, что приводит к прорыву воздуха из паренхимы легкого в легочные вены и затем в системные артериальные сосуды. Газовые эмболы вызывают поражения ЦНС (включая инсульт), повреждения сердца и сетчатое ливедо (livedo reticularis) на плечах или на передней грудной стенке. Диагноз основывается на исключении других сосудистых процессов при наличии установленной баротравмы.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Большинство легочных эмболий является мелкими, физиологически незначимыми и бессимптомными. Даже если они имеют место, симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются неспецифическими и изменяются по частоте и интенсивности в зависимости от распространенности легочной сосудистой окклюзии и имевшейся ранее кардиопульмональной функции.

Большие эмболы вызывают острую одышку и плевритическую боль в грудной клетке и, реже, кашель и/или кровохарканье. Массивная Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вызывает гипотензию, тахикардию, обморок или остановку сердца.

Самые частые симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - тахикардия и тахипноэ. Реже пациенты имеют гипотензию, громкий второй сердечный тон (S2) из-за усиления легочного компонента (Р) и/или трескучие и свистящие хрипы. При наличии правожелудочковой недостаточности может иметь место хорошо видимое набухание внутренних яремных вен и выбухание правого желудочка, может выслушиваться ритм галопа правого желудочка (третий и четвертый сердечные тоны }