1. Нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. Опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы
Виды билиодигестивных анастомозов:
А.Холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.
1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.
2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси
3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.
4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. Поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.
Б.гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.
В.Холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:
1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов
2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов
3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)
Г.Холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой
1Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается увеличение больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), требующих оперативного лечения. Несмотря на расширение возможностей радикального оперативного лечения, большинству пациентов с таким диагнозом выполняют паллиативные желчеотводящие операции (Данилов М.В. и др., 1993; Niderle В. et al., 1982; Tsiotos G. et al., 1999). Единого мнения в отношении выбора оптимального способа желчеотведения в литературе не существует. Несмотря на то, что продолжительность жизни больных после паллиативного вмешательства не превышает 6-8 месяцев (Блохин Н.Н. и соавт., 1982; Патютко и соавт., 1997,1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2003; Sarr M., Cameron J., 1982; R. Wiliamson 1992), большое значение имеет уровень качества жизни больных, а в связи с этим актуальным является выбор способа наложения обходного билиодигестивного соустья. Принципиальным вопросом в этой проблеме является сохранение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку .
Цель исследования. Провести сравнительную оценку различных методов паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ и обосновать показания для использования каждого из них.
Материал и методы исследования. Нами анализируется опыт паллиативного хирургического лечения 586 больных с механической желтухой, вызванной опухолями органов ПДЗ. Мужчин было 335 (57,2%), женщин 251 (42,8%). Возраст больных колебался от 31 до 90 лет, основную группу составляли пациенты 61-70 лет. Варианты локализации рака ПДЗ были представлены следующим образом: рак головки поджелудочной железы (ПЖ) - 474 больных (81%); рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) - 76 больных (12,9%); рак дистального отдела холедоха - 36 (6,1%). В диагностике опухолей ПДЗ использовались:
Общепринятый клинический минимум - клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ.
Компьютерная томография, СКТ, МРТ.
Дуоденография, дуоденоскопия, эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРХПГ).
Пункционная биопсия головки ПЖ или биопсия БСДК при раке БСДК.
Биопсия печени на этапе декомпрессии (пункционная при чрескожной чреспеченочной холецистостомии (ЧЧХС), щипковая при лапароскопической холецистостомии), на 3-5 сутки после декомпрессии и через 2-3 недели (при необходимости).
Лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия.
Комплекс инвазивных и неинвазивных методов обследования на дооперационном этапе позволяет определить, локализуется ли опухоль только в пределах одной анатомической зоны, имеются ли метастазы в печень или региональные лимфоузлы, имеется ли инвазия в окружающие сосуды. Эти данные позволяют до операции оценить, является ли пациент кандидатом для выполнения радикальной операции, или для выполнения паллиативного вмешательства. Это позволило в 92,3 % случаев предварительно определить резектабельность опухолевого процесса и этапность оперативного лечения .
Результаты и обсуждение. Все прооперированные больные были разделены на две группы - с сохранением дуоденального пассажа желчи (410 больных) и без сохранения дуоденального пассажа желчи (52 больных). В первой группе в качестве билиодигестивного соустья производился холедоходуоденоанастомоз (ХДА) - в 391 случаях, холецистодуоденоанастомоз - 14, холецистогастроанастомоз - 3, супрапапиллярный ХДА - 2. Во второй группе в качестве анастомоза накладывался холецистоэнтероанастомоз с брауновским соустьем в 35 случаях, холецистоэнтероанастомоз по Ру - 8, гепатикоеюноанастомоз - 9. Средний возраст больных в первой группе составил: 56,9±9,0 лет, мужчин было 223 , женщин 187 человек. Во второй группе средний возраст составил 54,6±9,0 лет, мужчин было 28 человека, женщин 24 человек.
У больных с опухолями головки ПЖ при локализованном процессе со сдавлением интрапанкреатической части холедоха в качестве паллиативной операции выбора использовали ХДА как менее травматичный метод, который позволяет включить в желчеотток двенадцатиперстную кишку (ДПК). Он наиболее физиологично включает дуоденальный канал в процесс пищеварения, что, способствует более быстрой нормализации гомеостаза и снижает послеоперационную летальность.
Несмотря на достаточную простоту наложения других видов билиодигестивных анастомозов, позволяющей им конкурировать с ХДА, при данном виде оперативного лечения приходится накладывать два анастомоза (холецистоеюно- и энтероэнтероанастомоз), что, с одной стороны, увеличивает время операции (нежелательно у больных пожилого и старческого возраста, оперируемых, как правило, на высоте механической желтухи), а, с другой стороны, нарушает принцип физиологичности желчеотведения.
Отражением клиники течения раннего послеоперационного периода является динамика основных биохимических и гематологических показателей в двух группах больных (с сохранением дуоденального пассажа желчи по ДПК и без сохранения), из которых, в первую очередь, следует выделить билирубин, АЛТ, АСТ, мочевину.
Оценивая динамику показателей в сравниваемых группах, следует отметить достоверно более низкий уровень эритроцитов и гемоглобина в группе больных без сохранения дуоденального канала, отражающий более частое развитие гепаторенального синдрома и более медленное восстановление функции печени. Это связано с выключением дуоденального пассажа желчи, обеспечивающей нормальное течение процессов пищеварения, и частым развитием кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), также связанных с отсутствием ощелачивающего действия желчи.
Поэтому мы считаем, что к наложению других билиодигестивных анастомозов необходимо прибегать при невозможном выполнении ХДА и выбор способа необходимо проводить дифференцированно. При раке дистального отдела холедоха мы отказались от использования ХДА, так как быстрый рост опухоли приводит к ранней обтурации соустья и рецидиву желтухи. При распространении опухоли на супрадуоденальный отдел холедоха при условии сохраненной проходимости пузырного протока и отсутствии поражения ДПК мы прибегали к наложению холецистодуоденоанастомоза. При клинических и рентгенологических проявлениях дуоденостаза оперативное вмешательство дополняли наложением гастроэнтероанастомоза.
Ранний послеоперационный период у таких больных характеризуется чрезвычайно тяжелым течением с преобладанием в клинике явлений первичного и вторичного эндотоксикоза. В наших наблюдениях проявления острой печеночной недостаточности (ОПН) отмечались у 36 (7,8%) больных, причем у 27 (6,6%) больных с сохранением дуоденального канала и у 9 (17,3%) без сохранения дуоденального пассажа желчи. Это проявлялось нарастанием уровня билирубина, креатинина и мочевины, явлениями энцефалопатии. У 22 (5,3%) больных после ХДА наблюдалось наружное желчеистечение, самостоятельно прекратившееся к 7-10 дням послеоперационного периода. У 7 (1,7%) больных желчеистечение сопровождалось развитием инфильтрата в правом подреберье. Учитывая, что послеоперационный период у данной категории больных протекает на фоне иммунодефицита, у 22 (4,7%) больного наблюдалось нагноение послеоперационной раны.
Особое место в структуре осложнений механической желтухи, вызванной периампулярным раком, принадлежит эрозивно-язвенному поражению верхних отделов ЖКТ, иногда сопровождающемуся кровотечениями. При анализе результатов эндоскопических исследований у 61 пациента отмечалось поражение желудка, реже сочетавшееся с поражением ДПК и пищевода. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ как осложнение раннего послеоперационного периода наблюдалось у 12 больных, и было остановлено консервативно. Важным фактором в гемостазе у таких больных является ощелачивающее действие желчи при включении ее в дуоденальный пассаж.
При анализе осложнений и летальности у двух групп больных следует отметить, что у больных с сохранением пассажа желчи по ДПК (это в основном ХДА) летальность по сравнению с другими способами операций меньше в 3,7 раза -17 (4,1%), против 8 (15,3%), также как и частота развития острой печеночной недостаточности - 26 (6,6%) против 9 (17,3%).
После паллиативного хирургического лечения умерло 25 (5,4%) больных. После диагностических вмешательств (пробной лапаротомии, лапароскопии) - 12, основной причиной летальных исходов здесь была почечно-печеночная недостаточность на фоне распространенного опухолевого процесса. Одна больная умерла после ЧЧХС от почечно-печеночной недостаточности. Общее количество больных, умерших в ближайшем послеоперационном периоде, составило - 38 человек (6,5%).
Проводя сравнительный анализ различных видов билиодигестивных соустий при раках ПДЗ следует отметить, что сохранение дуоденального канала играет важную роль. Простота наложения ХДА и отсутствие необходимости наложения второго анастомоза способствуют более быстрой нормализации гомеостаза в послеоперационном периоде, снижает послеоперационную летальность и число послеоперационных осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Мосиенко Н.И., Пономарев В.Г., Шаров В.И., Жарахович И.А., Данилов М.В., Гарелик П.В // Хирургия. 1993. № 10. С. 4.
- Шалимов С.А., Земсков B.C. и др. // Клиническая хирургия. 1982. № 5. С.3
Библиографическая ссылка
Карпачев А.А., Прокофьева А.В. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПАЛЛИАТИВНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ // Фундаментальные исследования. – 2007. – № 2. – С. 88-90;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2574 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Пузырный проток показан снаружи. Его длина может быть различной, но обычно она составляет 3-5 см. Средний диаметр вблизи желчного пузыря составляет 2.5 мм, а дистальныи диаметр вблизи общего желчного протока-3 мм. Снаружи он имеет вид скрученной трубки из-за наличия косо ориентированных бороздок, разделенных расширениями и придающих протоку вид спирали, которая, однако, ограничивается проксимальной половиной или 2/3 протока. Дистальныи конец имеет вид цилиндра. Это объясняется тем, что проксимальная часть протока имеет клапаны Heister, в то время как дистальная часть их не имеет. На рисунке изображены нерасширенный общий желчный проток диаметром 6-8 мм и ветви общего печеночного протока диаметром 3 мм.
Пузырный проток изнутри имеет неровный вид из-за складок слизистой оболочки, или клапанов Гейстера, которые занимают проксимальную половину или две трети длины протока (спиральная часть), в то время как дистальный конец (гладкая часть) не имеет клапанов. Клапаны Гейстера представляют собой полулунные образования с одним краем, прикрепленным к стенке пузырного протока, и другим, свободным краем, который выступает в просвет протока, следуя в косом направлении, сходном с направлением бороздок на его наружной поверхности. Несмотря на то, что соединение полулунных клапанов придает пузырному протоку изнутри вид спирали, настоящей непрерывной спирали они не образуют. Каждый клапан сохраняет свою индивидуальность, они имеют различные направления и чередуются, что делает их изнутри похожими на спираль.
У этих пациентов панкреатодуоденальную резекцию нужно выполнять без удаления желчного пузыря, пересекая общий желчный проток на расстоянии 10 мм от места впадения пузырного протока, как показано на верхнем рисунке. Через короткую культю общего желчного протока в пузырный проток вводят тонкий изогнутый закрытый гемостатический зажим, как показано на центральном рисунке. Этот зажим обычно легко проходит через гладкую часть вверх, к наиболее дистальному клапану Гейстера в спиральной части. Чтобы продвинуть зажим вперед, необходимо ввести его конец в пространство между свободным краем клапана и противоположной стенкой пузырного протока. Осторожно открывая и закрывая зажим, разрушают наиболее дистальныи клапан. Хирург может ощущать разрушение клапана и видеть расширение пузырного протока в этом секторе. Разрушив дистальныи клапан, зажим продвигают дальше вверх к следующему клапану, который имеет уже другое направление, чем предыдущий.
Затем таким же образом разрушают этот и все остальные клапаны пузырного протока и получают гладкий цилиндрический проток большего диаметра и с более тонкими стенками.
Если желчный пузырь слишком близко прилегает к нижней поверхности печени, бывает необходимо частично или полностью выделить желчный пузырь из его ложа, как показано в данном случае, для формирования анастомоза с тощей кишкой. Если пузырная артерия и ее наиболее важные ветви защищены, то кровоснабжение желчного пузыря не нарушится. Если такая проблема все же имеет место, ее легко разрешить, резецировав дно или часть тела желчного пузыря, а затем сформировав анастомоз оставшейся части желчного пузыря с тощей кишкой.
Клапаны пузырного протока разрушены, и конец зажима можно ввести в желчный пузырь. Пузырный проток превращен в цилиндрический проток, гладкий и большего диаметра, такого же вида, как и печеночный проток. Через такой проток желчь сможет проходить свободно. На верхнем рисунке показан наружный вид расширенного пузырного протока. На нижнем рисунке показано продольное сечение расширенного пузырного протока.
Когда все клапаны Гейстера в пузырном протоке разрушены, переходят к герметичному закрытию культи общего желчного протока, как показано на рисунке, не оставляя слепой культи. После этого формируют анастомоз дна желчного пузыря с петлей тощей кишки способом «конец в бок», накладывая два ряда швов. Внутренний, или слизистый, слой следует ушивать хромированным кетгутом 4-0, а наружный шов между серозной оболочкой желчного пузыря и серозно-мышечным слоем тощей кишки - шелком, хлопком или нерассасывающимися синтетическими нитями. Не обязательно, чтобы диаметр анастомоза был более 3 см, потому что потокжелчи будет регулироваться диаметром печеночного и пузырного протоков. Нижний рисунок свидетельствует, что холецистоеюнальный анастомоз выполнен в дистальной части тела желчного пузыря путем резекции дна и проксимальной части тела желчного пузыря.
Этот вариант можно применить, когда имеются сомнения в достаточном кровоснабжении желчного пузыря. Это исключительный случай. С другой стороны, выделять весь желчный пузырь из его ложа требуется крайне редко.
На этом рисунке изображена полностью завершенная панкреатодуоденальная резекция при отсутствии расширения желчных протоков. Как можно видеть, произведена гемигастрэктомия сдвустороннеи стволовой ваготомиеи и впередиободочной гастроеюностомией. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка методом имплантации. Силастиковая трубка отводит секрет поджелудочной железы наружу. Отток желчи восстанавливают формированием холецистоеюнального анастомоза с предварительным разрушением клапанов Гейстера в пузырном протоке. Петля тощей кишки проведена вверх через брыжейку поперечной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов. Между петлей тощей кишки и брыжейкой ободочной кишки наложены несколько швов для предупреждения внутреннего ущемления.
Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника у пациента с нерасширенными желчными протоками. Сформирован анастомоз «конец в бок» между короткой культей двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой на расстоянии 15-20 см от холецистоеюноанастомоза. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка. Для отведения наружу панкреатического секрета тонкая силастиковая трубка зафиксирована в протоке поджелудочной железы и выведена наружу через переднюю стенку желудка и дальше за пределы его тела. После предварительного разрушения клапанов Геистера сформирован анастомоз желчного пузыря с тощей кишкой по ранее описанной методике.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ / ULTRASOUND / ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ / BILE DUCTS / БИЛИОДИГЕСТИВНЫЙ АНАСТОМОЗ / BILIODIGESTIVE ANASTOMOSIS / РЕФЛЮКС-ХОЛАНГИТ / REFLUX CHOLANGITISАннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.
Проведен проспективный анализ историй болезни 71 пациента, прооперированного по поводу билиарной обструкции с формированием билиодигестивных анастомозов . В раннем послеоперационном периоде из 71 пациента различные виды осложнений отмечались у 14 (19,7%) пациентов. Ранняя послеоперационная летальность составила 5,6% (4 пациента). 56 пациентов наблюдались от 1 года до 7 лет после операции. Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялось трансабдоминальная ультразвуковая томография, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, фистулография. Разработана методика ультразвуковой визуализации области билиодигестивных анастомозов и ультразвуковая семиотика состояния билиодигестивных анастомозов в раннем и позднем послеоперационном периоде. Разработаны и систематизированы ультразвуковые критерии несостоятельности билиодигестивных анастомозов в раннем послеоперационном периоде, признаки рубцевания билиодигестивных анастомозов и развития рефлюкс-холангита в позднем послеоперационном периоде. Отмечена высокая точность совпадения данных ультразвуковой визуализации с клиническим диагнозом. Чувствительность УЗИ в выявлении рефлюкс-холангита составила 100%; специфичность -83,7%; точность 87,5%. Чувствительность УЗИ в выявлении рубцовой стриктуры билиодигестивных анастомозов составила 87,5%; специфичность 93,8%; точность 92,9%.
Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.
-
К вопросу о хирургическом лечении механической желтухи
2006 / Гибадулин Н. В., Сонголов Геннадий Игнатьевич, Новокрещенных А. С., Гибадулина И. О., Захаров А. Н. -
Выбор метода реконструкции билиарного тракта при высоких стриктурах и «Свежих» травмах желчных протоков
2013 / Меджидов Расул Тенчаевич, Абдуллаева А. З., Мамедова Э. П. -
Диагностика и лечение проксимальных стриктур внепеченочных желчных протоков
2013 / Меджидов Р. Т., Абдуллаева А. З., Мамедова Э. П. -
Сравнительная характеристика ультразвукового и магнитно-резонансного методов исследования в диагностике и лечении механических желтух доброкачественного генеза
2013 / Корякина Татьяна Валерьевна, Черемисин Владимир Максимович, Коханенко Николай Юрьевич, Павелец Константин Вадимович, Аванесян Рубен Гариевич, Антонов Николай Николаевич, Ткаченко Олег Борисович -
Хирургия рубцовых стриктур проксимальных сегментов внепеченочных желчных протоков
2008 / Гарелик П. В., Батвинков Н. И. -
Арефлюксные соустья в хирургии доброкачественных билиарных стриктур
2015 / Хоронько Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронько Е.Ю. -
Эндоскопическая коррекция стенозов билиодигестивных анастомозов
2015 / Сидоренко Алексей Борисович, Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Сачечелашвили Г.Л., Круглов Е.Е., Григорьев Н.С. -
Новые хирургические технологии в лечении острого обтурационного холангит
2009 / Телицкий С. Ю., Гибадулин Н. В., Гибадулина И. О. -
Арефлюксный билиодигестивный анастомоз в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков
2013 / Топчиев Михаил Андреевич, Магомедов Магомед Аминович, Тюрин Алексей Александрович, Топчиев Андрей Михайлович
The authors conducted a retrospective analysis of medical records of 71 patients operated on biliary obstruction with biliodigestive anastomoses. In the early postoperative period of 71 patients with various types of complications were observed in 14 (19,7%) patients of early postoperative mortality was 5,6% (4 patients) and 56 patients were observed from 1 year to 7 years after surgery. All patients in the postoperative period were performed trans-abdominal ultrasound imaging, tomography, magnetic resonance tomography, fistulogra-phy. The technique of improving ultrasonic visualization of the distal bile duct and area BDA and ultrasound semiotics state of biliodigestive anastomoses in the early and late postoperative period were developed. Ultrasound criteria of insolvency biliodigestive anastomoses in the early postoperative period, and signs of scarring biliodigestive anastomoses and development of reflux cholangitis in the late postoperative period were carried out and systematized. High precision of data of ultrasonic imaging with a clinical diagnosis was noted. The sensitivity of ultrasound in detecting reflux cholangitis amounted to 100%; specificity 83,7%; accuracy was 87,5%. The sensitivity of ultrasound in detecting scar stricture biliodigestive anastomoses amounted to 87,5%; the specificity was 93,8% of the respondents; the accuracy of 92,9%.
Текст научной работы на тему «Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов»
УДК: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Т.П. ГОНЧАРОВА*, Д.А. БЛАГОВЕСТНОВ**, А. А. РЯЗАНЦЕВ*, О.П. МИТРОШЕНКОВА*
НУЗ Научный клинический центр ОАО «РЖД», Волоколамское ш. 84, Москва, Россия, 125367, e-mail: [email protected], тел.: +7-495-490-10-76 **ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ, ул. Баррикадная, д.2/1, г. Москва, Россия, 123836,
тел.: +7- 499-254-44-68
Аннотация: проведен проспективный анализ историй болезни 71 пациента, прооперированного по поводу билиарной обструкции с формированием билиодигестивных анастомозов. В раннем послеоперационном периоде из 71 пациента различные виды осложнений отмечались у 14 (19,7%) пациентов. Ранняя послеоперационная летальность составила 5,6% (4 пациента). 56 пациентов наблюдались от 1 года до 7 лет после операции. Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялось трансабдоминальная ультразвуковая томография, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, фистулография. Разработана методика ультразвуковой визуализации области билиодигестивных анастомозов и ультразвуковая семиотика состояния билиодигестивных анастомозов в раннем и позднем послеоперационном периоде. Разработаны и систематизированы ультразвуковые критерии несостоятельности билиодигестивных анастомозов в раннем послеоперационном периоде, признаки рубцевания билиодигестивных анастомозов и развития рефлюкс-холангита в позднем послеоперационном периоде.
Отмечена высокая точность совпадения данных ультразвуковой визуализации с клиническим диагнозом. Чувствительность УЗИ в выявлении рефлюкс-холангита составила - 100%; специфичность -83,7%; точность - 87,5%. Чувствительность УЗИ в выявлении рубцовой стриктуры билиодигестивных анастомозов составила - 87,5%; специфичность - 93,8%; точность - 92,9%.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование; желчные протоки; билиодигестивный анастомоз; рефлюкс-холангит.
ULTRASOUND IMAGING OF BILIODIGESTIVE ANASTOMOSES
T.P. GONCYAROVA*, DA. BLAGOVESTNOV**, A.A. RIAZANTSEV*, O.P.MITROSHENKOVA*
Scientific Clinical Center of Russian Railways, Volokolamskoye. 84, Moscow, Russia, 125367, e-mail: [email protected], tel.: + 7-495-490-10-76
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, st. Barricade, 2/1, Moscow, Russia, 123836,
tel.: + 7- 499-254-44-68
Abstract. The authors conducted a retrospective analysis of medical records of 71 patients operated on biliary obstruction with biliodigestive anastomoses. In the early postoperative period of 71 patients with various types of complications were observed in 14 (19,7%) patients of еarly postoperative mortality was 5,6% (4 patients) and 56 patients were observed from 1 year to 7 years after surgery. All patients in the postoperative period were performed trans-abdominal ultrasound imaging, tomography, magnetic resonance tomography, fistulogra-phy. The technique of improving ultrasonic visualization of the distal bile duct and area BDA and ultrasound semiotics state of biliodigestive anastomoses in the early and late postoperative period were developed. Ultrasound criteria of insolvency biliodigestive anastomoses in the early postoperative period, and signs of scarring biliodigestive anastomoses and development of reflux cholangitis in the late postoperative period were carried out and systematized. High precision of data of ultrasonic imaging with a clinical diagnosis was noted. The sensitivity of ultrasound in detecting reflux cholangitis amounted to 100%; specificity - 83,7%; accuracy was 87,5%. The sensitivity of ultrasound in detecting scar stricture biliodigestive anastomoses amounted to 87,5%; the specificity was 93,8% of the respondents; the accuracy of 92,9%.
Key words: ultrasound,bile ducts, biliodigestive anastomosis, reflux cholangitis.
Основной целью операций на органах гепатопанкреатобилиарной системы при развитии механической обструкции билиарного дерева является не только купирование желтухи и продление жизни. Не менее важным для пациента является сохранение качества жизни. Накладывающиеся в настоящее время билиодигестивные соустья далеко не всегда совершенны в функциональном отношении, что в 5,8-35% приводит к развитию стеноза , а у 1,5-25,0% пациентов - к развитию рефлюкс-холангита . Эти осложнения уже через 1-2 года могут привести к развитию вторичного билиарного цирроза
печени .
Цель исследования - определить возможности применения ультразвукового метода обследования в В-режиме и трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в визуализации терминола-теральных билиодигестивных анастомозов в раннем и позднем (до 7 лет) послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования. Проведен проспективный анализ историй болезни 71 пациента, прооперированного в 2008-2014 гг. в НУЗ «НКЦ ОАО "РЖД" по поводу билиарной обструкции. Из них
5 пациентов с рубцовым стенозом большого дуоденального сосочка (БДС); 6 пациентов - с множественными конкрементами общего желчного протока (ОЖП); 4 пациента - с хроническим псевдотуморозным панкреатитом, вызывающим блокаду дистального отдела ОЖП; 8 пациентов - с опухолью БДС; 4 пациента
С внепеченочной холангиокарциномой; 38 пациентов - с опухолью головки поджелудочной железы; 2 пациента - со случайным ранением холедоха во время холецистэктомии; 4 пациента - с кистами ОЖП.
Всем пациентам были проведены различные виды оперативных вмешательств на органах гепато-панкреатобилиарной системы, включающие в себе создание терминолатеральных билиодигестивных анастомозов (БДА): холедохоеюноанастомозы, гепатикоеюноанастомозы или гепатоеюноанастомозы с мобилизованной по Рупетлей тощей кишки (длиной 40-60 см). Гистологическое исследование операционного материала проводилось у 65 пациентов (91,5%); цитологическое исследование - в 100% случаев.
Исследования производились на аппаратах Voluson-e (GeneralElectric, USA) с использованием мультичастотного конвексного датчика 3D/4D (2,0-5,0 МГц), автоматически сканирующего в двух перпендикулярных направлениях, и Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, USA) с использованием мультичастотного конвексного датчика 2,0-6,0 МГц. Результаты ультразвукового исследования в В-режиме двумерной эхографии были соотнесены с данными трехмерной реконструкции ультразвукового изображения (режимы поверхностной объемной и многоплоскостной объемной реконструкции ультразвукового изображения, функции изменения степени прозрачности, сегментации и ротации полученного трехмерного массива), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной холан-гиографии (МРХГ), фистулографии (ФГ), чрескожно-чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).
В связи с изменившейся анатомией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сканирование внепеченочной части желчевыводящих протоков на срезах перпендикулярно нижнему краю правой реберной дуги и вдоль ствола воротной вены затруднено. Для улучшения визуализации дистальных отделов желчевыводящих протоков и области БДА предпочтительно использовать доступы через правые межреберные промежутки (VIII-IX межреберье) по передней аксиллярной и среднеключичной линиям (Патент на изобретение N° 2494675 от 10.10.2013 г. «Способ ультразвуковой диагностики состояния билиоди-гестивных анастомозов).
Статистический анализ полученных в ходе работы количественных данных проводился на персональном компьютере «Pentium-4» с помощью стандартной программы Microsoft Excel 7,0 (2003) и программы «Биостат». Для описания характера распределения количественных признаков использовались стандартные методы вариационной статистики с определением медианы, 2,5-97,5-го процентилей, минимального и максимального значений, среднего арифметического значения (M) и среднего квадратичного отклонения (ст). В связи с асимметричным характером распределения уровни значимости различий рассчитывались по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Различия оценивались как достоверные при р<0,05.
Были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность результатов различных методов медицинской визуализации (УЗИ, МСКТ, МРХГ, ЧЧХГ, фистулография) в выявлении рефлюкс-холангита и стриктуры БДА (места расположения и протяжённости). Диагностическую эффективность каждого метода визуализации в выявлении рефлюкс-холангита и стеноза билиодигестивных анастомозов рассчитывали по количеству положительных и отрицательных результатов.
Результаты и их обсуждение. Исследование органов гепатопанкреатобилиарной системы производилось согласно стандартному протоколу. Проводилось выявление признаков билиарной обструкции и оценка адекватности установки и функционирования дренажей во вне- и внутрипеченочных желчных протоках, признаков состоятельности БДА; оценка состояния культи или ложа поджелудочной железы; выявление скопления жидкостных включений в брюшной полости и забрюшинном пространстве; признаков пареза кишечника, перитонита и т.д. .
В зависимости от методики операции, используемой хирургом, в раннем послеоперационном периоде билиодигестивные анастомозы визуализировались в трех видах:
- «в виде конуса» - когда стенка желчевыводящего протока выступает в просвет анастомозируе-мого отдела тощей кишки;
- «конец - в бок» - когда происходит достаточно точное сопоставление слизистых желчевыводя-щего протока и анастомозируемого отдела тощей кишки;
Различные варианты клапанного БДА из стенок холедоха и подслизисто-слизистой оболочки тощей кишки, снижающие вероятность развития рефлюкс-холангита после операции.
В первые сутки после операции при нормально функционирующем анастомозе отсутствовала ди-
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).
латация внутрипеченочных желчевыводящих протоков. В единичных наблюдениях определялась аэро-билия в отдельных частях не расширенных внутрипеченочных желчных протоков. Внутренний диаметр общего печеночного протока (ОПП) уменьшался до 0,4-0,7 см. Стенки желчевыводящего протока были обычной эхоструктуры и толщины. Сам анастомоз хорошо визуализировался в одном из двух доступов. Внутренний диаметр зоны анастомоза был несколько меньше диаметра желчевыводящего протока. Стенка анастомозируемого отдела кишки была не изменена, или несколько утолщена. Перистальтика, как правило, не определялась. Была возможна визуализация небольшого количества анэхогенной, мелкодисперсной жидкости толщиной 0,3-0,5 см в подпеченочном пространстве и в области анастомоза.
На вторые сутки после операции воздух во внутрипечёночных желчных протоках, как правило, уже не определялся. Отмечалось незначительное утолщение и повышение эхогенности стенок желчевы-водящего протока и анастомозируемого отдела кишки - из-за местного воспалительного процесса. В просвете желчевыводящего протока была возможна визуализация мелкодисперсной желчи.
Начиная с 3-4-х суток после операции, происходила нормализация эхогенности и толщины стенок желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела кишки. Появлялась перистальтика в анастомози-руемом отделе кишки. Исчезал выпот в подпеченочном пространстве и в области анастомоза.
Полная нормализация эхоструктуры и толщины стенки БДА происходила к концу 2-й недели после операции. Внутренний диаметр ОПП составлял в среднем 0,6 см (0,2-0,7 см). Толщина стенки ОПП в области анастомоза - 0,2 см (0,15-0,3 см). При этом зона анастомоза не должна суживать просвет желче-выводящего протока более чем на четверть диаметра. При установке Т-образных дренажей для деком-прессионного временного наружного дренирования желчных протоков, отмечалось более длительное по времени повышение эхогенности и утолщение стенок желчевыводящих протоков. При проведении контрольной фистулографии перед удалением Т-образного дренажа из 71 пациента патогенная микрофлора ^сИепсЫасоИ, Ейегососс^аеса^, Ейегососс^аесшш) в желчи была выявлена у 3 (4,2%) пациентов. Нормальное течение раннего послеоперационного периода отмечалось у 57 (80,3%) пациентов.
В раннем послеоперационном периоде из 71 пациентов различные виды осложнений отмечались у 14 (19,7%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде умерло 4 пациента, послеоперационная летальность составила 5,6%. Среди ранних послеоперационных осложнений были выделены осложнения, связанные с формированием БДА и общехирургические осложнения, не связанные с наложением БДА. Также наблюдались пациенты с осложнениями, связанными с наложением других анастомозов (панкреати-коеюноанастомозов, гастроеюноанастомозов, энтероэнтероанастомозов). У 4 пациентов регистрированы комбинированные осложнения, связанные с развитием несостоятельности двух и более анастомозов.
Среди осложнений, связанных с наложением БДА, были выявлены: анастомозит и острый холан-гит у 11 (15,5%), кровотечение из области гепатикоеюноанастомозав связи с нарушением свертываемости крови - у 3 (4,2%), несостоятельность анастомоза и желчный перитонит - у 4 (5,6%) пациентов, что потребовало проведения повторных реконструктивных операций. В 3 случаях отмечался благоприятный исход, в 1 наблюдении регистрирован летальный исход.
При развитии местного воспалительного процесса в зоне анастомоза с 3-4 суток отмечалось локальное утолщение и слоистость стенок желчевыводящего протока (рис.1) и анастомозируемого отдела кишки. Перистальтика кишечника была ослаблена. В области БДА отмечалось скопление мелкодисперсной жидкости.
Рис. 1. Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок» - 4 сутки. Анастомозит.
ОПП - общий печеночный проток. ВВ - воротная вена. К - тощая кишка.
Утолщение и слоистость стенок ОПП (стрелки) При благоприятном течении, нормализация эхографической картины происходила к концу 2-3-й недели послеоперационного периода. Внутренний диаметр ОПП составлял в среднем 0,8 см (0,3-1,1 см) и достоверно (р<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
В случае несостоятельности анастомоза, со 2-3-х суток послеоперационного периода дополнительно отмечалось подтекание желчи в подпеченочное пространство с формированием фибринозного выпота в брюшной полости - по латеральным каналам и в малом тазу. При несвоевременном оперативном лечении развивался желчный перитонит. При присоединении холангита происходило значительное утолщение стенки гепатикохоледоха. Отмечалась нечёткость контуров БДА (рис. 2).
Рис. 2. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза.
Значительное утолщение стенки гепатикохоледоха, расширенного до 1,1 см.
Нечеткость контуров БДА
Стенки внутрипеченочных желчных протоков становились гиперэхогенными, в просвете протоков нарастала аэробилия. Могли выявляться признаки билиарной гипертензии. Отмечалось повышение эхо-генности и утолщение стенок анастомозируемого отдела кишки. Перистальтика кишечника не определялась. Нарастали признаки эндогенной интоксикации и выраженной органной дисфункции. При соответствующих клинико-лабораторных данных - диагноз не вызывал сомнения. Такие пациенты нуждались в повторных оперативных вмешательствах. При адекватном лечении, перистальтика восстанавливалась к 3-5-у дню после релапаротомии. После повторных оперативных вмешательств, во всех случаях, ультразвуковая картина соответствовала анастомозиту. Нормализация эхографической картины происходила к концу 2-3-й недели.
Помимо осложнений, связанных с наложением БДА, наблюдались такие общехирургические осложнения, как тромбоз воротной вены у 1 (1,4%), тромбоз сегментарной ветви собственной артерии печени - у 3 (4,2%), нагноение послеоперационной раны - у 4 (5,6%), острый панкреатит - у 6 (8,5%), хо-лангиогенный абсцесс печени - у 1 (1,4%), инфаркт миокарда - у 2 (2,8%), гидроторакс и пневмония - у 7 (9,9%) пациентов.У 4 (5,6%)исходно соматически тяжелых пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась полиорганная недостаточность, завершившаяся летальным исходом.
56 пациентов наблюдались в сроки от 1 года до 7 лет после операции. Послеоперационный результат считался удовлетворительным у пациентов с отсутствием или редкими проявлениями холангита - не чаще 1 раза в 6 мес. без выраженной механической желтухи, не требующей госпитализации. Осложнений не было выявлено у 35 (62,5%) пациентов. Из-за неизбежного процесса рубцевания, ко второму году после операции стенки желчевыводящего протока у наблюдаемых нами пациентов утолщались до 0,2 см (0,15-0,3 см), эхогенность их повышалась. В 9 (25,7%) наблюдениях в стенках визуализировались линейные гиперэхогенные включения. Внутренний диаметр внутрипеченочных желчных протоков составлял 0,25 см (0,1-0,5 см); внепеченочных желчных протоков - 0,7 см (0,35-0,9 см). Внутрипеченочные желчные протоки до 0,3-0,5 см были расширены у 2 (5,7%) пациентов и ОПП более 0,8 см отмечался у 2 (5,7%) пациентов. Угол между стенкой желчевыводящего протока и тощей кишкой становился тупым, сам анастомоз часто визуализировался в виде «воронки». У 6 (17,1%) пациентов регистрировался заброс кишечного содержимого в просвет желчевыводящего протока, у 3 (8,6%) пациентов - аэробилия.
Проведенные нами исследования подтвердили, что нарушение автономии желчных протоков и свободное их сообщение с желудочно-кишечным трактом изменяет ритм желчеотделения и создает условия для восходящей инфекции в билиарной системе, что может приводить к развитию рефлюкс-холангита .
Ультразвуковые признаки рефлюкс-холангита у пациентов с БДА были выявлены у 13 (23,2%) пациентов в интервале от 2 мес. до 7 лет после операции. Из них у 12 (92,3%) пациентов ультразвуковые признаки рефлюкс-холангита проявились в первые 6 мес. после операции, а в течение первого года - в 100% наблюдений. Сложность клинической диагностики рефлюкс-холангита была связана с более поздними сроками проявления классической триады Шарко: лихорадка (интермиттирующая), боль в правом
Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новыгх медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).
подреберье, желтуха, что коррелирует с различными данными литературы о значительном увеличении числа больных с субклиническим течением холангиогенной инфекции .
Во время катетеризации протоков при проведении чрескожно-чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) у 3 (23,1%) пациентов осуществлялся забор желчи для микробиологических исследований. Предварительно полученная желчь оценивалась микроскопически: наличие в ней гноя и фибрина подтверждали диагноз рефлюкс-холангита. Бактериологическое исследование желчи включало в себя идентификацию возбудителя инфекции желчных путей с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам . Признаки воспалительных изменений желчи были подтверждены у всех 3 пациентов. Высевалась патогенная микрофлора: ЕБсЬепсЫасоИ, Ейегососс^аесаИБ, Ейегососс^аесшш и ЕйегососсиББр.
По данным ряда авторов, микробиологическое исследование желчи не является специфичным . Дополнительно следует отметить тот факт, что в связи с изменённым топографо-анатомическим строением органов гепатопанкреатобилиарной системы у пациентов с БДА затруднительно провести забор желчи для проведения бактериологического исследования, поэтому для установки диагноза применялся весь комплекс имеющихся клинико-лабораторных методов диагностики: лучевые методы диагностики (ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография брюшной полости, МСКТ, МРХГ, которые проводились в 100% наблюдений при подозрении на рефлюкс-холангит) и лабораторные показатели (определение уровня билирубина, активности аминотрансфераз в крови; количества лейкоцитов, СОЭ). Аэробилия при проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости была выявлена только у 2-х (33,3%) пациентов с клиническими проявлениями рефлюкс-холангита: МСКТ не предоставила дополнительных данных, по сравнению с проведением рутинного ультразвукового исследования.
При анализе данных 13 пациентов с рефлюкс-холангитом - у 1 (7,7%) пациента отмечалось расширение внутрипеченочных желчных протоков более 0,3 см. У всех 100% пациентов во время проведения обследования регистрировался дигестивно-билиарный рефлюкс (рис. 3), у 5 пациентов (38,5%) - аэробилия (рис. 5). У всех 100% пациентов отмечались ультразвуковые признаки фиброзных изменений паренхимы печени за счёт формирования вдоль желчных ходов очаговых образований с нечёткими контурами повышенной (воспалительные инфильтраты) или сниженной (микроабсцессы) эхогенности и утолщения стенок желчевыводящих протоков.
Рис. 3. Рефлюкс-холангит. Воронкообразное расширение и утолщение стенок ОПП.
Фиброзные изменения печени. ОПП - общий печеночный проток. ВВ - воротная вена.
К - тощая кишка. Утолщение и слоистость стенок ОПП (стрелки)
Средний диаметр анастомозируемого отдела желчевыводящего протока у пациентов с рефлюкс-холангитом составлял 0,95 см (0,7-1,2 см) и достоверно (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).
В группе пациентов с клиникой рефлюкс-холангита БДА отмечалась достоверно большая частота выявления воспалительных изменений в анализах крови: лейкоцитоз > 9*109/л -в 76,9%; СОЭ>20 мм/ч -в 100%; повышения уровня общего и прямого билирубина, ЩФ, ГГТП, печеночных трансаминаз: АлАТ и АсАТ - в 100% наблюдений.
Предрасполагающими факторами развития рефлюкс-холангита БДА являлось наличие в раннем послеоперационном периоде таких осложнений, как анастомозит и острый холангит - у 6 (46,2%),острый панкреатит - у 4 (30,8%), абсцессы брюшной полости и перитонит - у 2 (15,4%)пациентов.
Однако выявляемые ультразвуковые признаки рефлюкс-холангита не всегда соответствуют степени тяжести заболевания. Патологический дигестивно-билиарный рефлюкс, по-видимому, не играет определяющей роли, если отток желчи происходит нормально. Только 6 (46,2%) пациентам с ультразвуко-Библиографическая ссылка:
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестив-ных анастомозов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).
выми признаками рефлюкс-холангита требовалось проведение госпитализации 2 раза в год и чаще для лечения обострения холангита. Только 2-м (15,4%) пациентам с выраженной клиникой рефлюкс-холангита потребовалось проведение повторных оперативных вмешательств.
Чувствительность УЗИ в выявлении рефлюкс-холангита составила 100%; специфичность - 83,7%; точность - 87,5%. ИП=13; ЛО=0; ИО=36; ЛП=7.
У 8 (14,3%) пациентов в сроки от 2 мес. до 2 лет после операции были выявлены стриктуры БДА, потребовавшие проведения повторных оперативных вмешательств. В течение первого года после операции стриктура БДС была выявлена у 7 (87,5%) пациентов. Основными причинами явились заболевания стенки желчных протоков - рубцовый стеноз и хронический холангит, наблюдаемые в 7 (87,5%) случаях. Обтурация БДА конкрементом, возникшая через 2 года после предшествующей операции, отмечалась у 1 (12,5%) пациента (рис. 4). Уровень непроходимости билиодигестивного анастомоза определяется по проксимальной границе . Необходимо учитывать, что непроходимость желчных протоков может быть одновременно на различных уровнях .
Рис. 4. Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок». 2 года после операции.
Утолщение стенки ОПП. Конкремент 7*4 мм. Диаметр ОПП - 0,9 см
Стеноз БДА наиболее часто выявлялся у пациентов с неопухолевыми заболеваниями органов ге-патопанкреатобилиарной системы: при случайном ранением холедоха во время холецистэктомии у 2 (100%) пациентов (все пациенты со случайным ранением холедоха были переведены в НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» из других лечебных учреждений после предшествующих попыток проведения реконструктивных операций); множественными конкрементами ОЖП - у 3 (50%), хроническом псевдотуморозном панкреатите, вызывающим блокаду дистального отдела ОЖП - у 1 (25%), рубцовом стенозе БДС 3-й степени - у 1 (20%), опухоли головки поджелудочной железы только - 1 (2,6%) пациента.
В соответствии с классификацией стриктур желчных протоков по H. Bismuth (1982), Э.И. Гальперину, наиболее часто встречалась среднее и низкое расположение стриктуры - 4 (50%) и бифуркационная стриктура - 2 (25%) пациента. Дуктальная и высокая стриктура встречались по 1 (12,5%) случаю.
Рестенозы повторно созданных БДА выявлены у 3 (37,5%) пациентов: 2 реконструктивных операции на БДА - у 1 (12,5%) пациента с кистой ОЖП; 3 и 4 реконструктивных операции на БДА при случайном ранении холедоха во время холецистэктомии - по 1 (12,5%) пациенту.
Внутрипеченочные желчные протоки до 0,3-0,5 см были расширены у 5 (62,5%) пациентов. Внутренний диаметр желчевыводящего протока в области стриктуры составил 0,35 см (0,2-0,6 см). Стенки желчевыводящего протока утолщались, эхогенность их повышалась, в стенках визуализировались линейные гиперэхогенные включения (рис. 5). Толщина стенки желчного протока в области стриктуры составила 0,3 см (0,2-0,5 см) и достоверно (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
В группе пациентов с рубцовым стенозом БДА ультразвуковые признаки фиброза печени выявлялись у всех 8 (100%) пациентов, хронический холангит - у 6 (75,0%), аэробилия - у 2 (25,0%)пациентов.
В группе пациентов со стенозом БДА повышение уровня общего (87,5%) и прямого билирубина (87,5%) встречалось на 1/3 чаще, чем у пациентов с нормальным течением позднего послеоперационного периода. Всем пациентам со стенозом БДА после установления диагноза проводилась антибиотикотера-пия в периоперационном периоде.
Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новык медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).
4C-RSÍABO Ml t o СКВ «1 ОАО иго Щ) М0ГС».Т*М.1*.1 If.7cm) Mili ТН 0.1 U 0J JC1 * 07:9О:М Al
Рис. 5. Высокая стриктура общего печеночного протока (ОПП). 8 мес. после операции.
Диаметр ОПП в области стриктуры - 0,2 см. Утолщение стенок ОПП
Предрасполагающими факторами развития рубцовой стриктуры БДА в раннем послеоперационном периоде являлись анастомозит и острый холангит (37,5%), острый панкреатит (25,0%), нагноение послеоперационной раны (12,5%).
Чувствительность УЗИ в выявлении рубцовой стриктуры БДА составила 87,5%; специфичность -93,8%; точность - 92,9%. ИП=7; ЛО=1; ИО=45; ЛП=3. Для уточнения степени выраженности, протяженности и проксимальной границы стриктуры БДА применялись более дорогостоящие лучевые (МРХГ) и инвазивные рентгеноконтрастные методы диагностики (ФГ, ЧЧХГ) - чувствительность, специфичность и точность - 100%. Во время холангиографии осуществлялся забор желчи для микробиологических исследований.
1. Разработанная технология получения ультразвукового изображения позволяет получить оптимальное представление о топографическом строении билиодигестивных анастомозов и взаимоотношении органов гепатопанкреатобилиарной системы в послеоперационном периоде.
2. Разработана ультразвуковая семиотика признаков состояния билиодигестивных анастомозов в норме и при патологических изменениях в раннем и позднем послеоперационном периоде.
3. Внедрение метода ультразвукового изображения в алгоритм обследования пациентов улучшает точность диагностики патологических изменений билиодигестивных анастомозов при рубцовой стриктуре БДА до 92,3%, при рефлюкс-холангите - до 87,5%, что позволяет оптимизировать применение дорогостоящих лучевых (МСКТ, МРТ) и инвазивных методов диагностики (ЧЧХГ, фистулография).
4. Для диагностики осложнений в раннем послеоперационном периоде методом выбора является ультразвуковая диагностика, которая позволяет выявить осложнения в 19,7% наблюдений.
5. Для диагностики осложнений в позднем послеоперационном периоде методом выбора является ультразвуковая диагностика, которая позволяет выявить явления рефлюкс-холангита в 23,2%, стеноз билиодигестивных анастомозов - в 14,3% случаев.
Литература
1. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночного протока / Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Кузовлев Н.Ф. [и др.]// Хирургия. 2004. №5. С.26-31.
2. Корольков А.Ю. Холангит и билиарный сепсис: проблема и пути решения // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. Т. 187. № 3. С. 17-20.
3. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи: Руководство / Под ред. Кокова Л. С., Черновой Н.Р., Кулезневой Ю.В. М.: Радиология-пресс, 2010. 259 с.
4. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 2003. С.133-194.
5. Олисов О. Д., В. А. Кубышкин. Травма желчных протоков и ее последствия (обзор литературы) // Анналы хир. гепатолог. 2005. Т.10. №1. С.113-121.
6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.
7. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles surgical treatment // World J. Surg. 2001. V.26. P.1241-1244.
8. Clinical spectrum, frequency, and significance of myocardial dysfunction in severe sepsis and septic
shock / Pulido J.N., Afessa В., Masaki М. // Mayo Clin. Proc. 2012. V. 87. No. 7. P. 620-628._
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).
9. Sabiston Textbook of Surgery: the Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. / Ed. by Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 p.
10.Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Biliodigestive anastomosis with circular mechanical device after pancreatoduodenectomy: our experience // Updates Surg. 2011. V. 63, № 4. P. 253-257.
1. Gal"perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF, et al. Diagnostika i lechenie razlichnykh tipov vysokikh rubtsovykh striktur pechenochnogo protoka. Khirurgiya. 2004;5:26-31. Russian.
2. Korol"kov AYu. Kholangit i biliarnyy sepsis: problema i puti resheniya. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009;187(3):17-20. Russian.
3. Luchevaya diagnostika i maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod red. Kokova LS, Chernovoy NR, Kuleznevoy YuV. Moscow: Radiologiya-press; 2010. Russian.
4. Mit"kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul"trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey sistemy. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul"trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul"trazvukovaya diagnostika. Pod red. Mit"ko-va V.V. Moscow: Vidar; 2003. Russian.
5. Olisov OD, Kubyshkin VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (obzor literatury). Annaly khir. gepatolog. 2005;10(1):113-21. Russian.
6. Sherlok Sh, Duli Dzh. Zabolevaniya pecheni i zhelchnykh putey: Prakticheskoe rukovodstvo. Per. s angl. pod red. Z.G. Aprosinoy, N.A. Mukhina. Moscow: Geotar Meditsina; 1999. Russian.
7. Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles surgical treatment. World J. Surg. 2001;26:1241-4.
8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M, et al. Clinical spectrum, frequency, and significance of myocardial dysfunction in severe sepsis and septic shock. Mayo Clin. Proc. 2012;87(7):620-8.
9. Sabiston Textbook of Surgery: the Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. / Ed. by Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001.
10.Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Biliodigestive anastomosis with circular mechanical device after pancreatoduodenectomy: our experience. Updates Surg. 2011;63(4):253-7.
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новык медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).
70. Билиодигестивные анастомозы.
Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:
1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы
Виды билиодигестивных анастомозов:
а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Ф
ормирование
холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.
1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.
2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси
3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.
4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.
б
.гепатикодуоденоанастомоз
и гепатикоеюноанастомоз
– накладывают при невозможности
использовать для отведения желчи
супрадуоденальный отдел холедоха;
накладывается соустье между общим
печеночным протоком и 12-перстной кишкой
или тощей кишкой. Во избежание забрасывания
кишечного содержимого в желчные пути
приводящий и отводящий отделы тощей
кишки соединяют межкишечным соустьем.
в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:
1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов
2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов
3
.
Формируют анастомоз (непрерывный
кетгутовый шов на задние губы анастомоза,
этой же нитью непрерывный шов на передние
губы анастомоза, второй ряд узловых
серозно-мышечных швов на передние губы
анастомоза)
г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой
71. Удаление желчного пузыря.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.
Виды холецистэктомии:
а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки
б) лапароскопическая
Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).
Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.
Техника операции:
3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).
5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.
6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.
7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.
8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.
9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.
10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от шейки:
1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями
2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)
Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).
Показания : недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.
5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.
6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.
7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от дна : хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.
Лапароскопическая холецистэктомия.
Показания:
а. неосложненный хронический калькулезный холецистит
б. острый холецистит
в. холестероз желчного пузыря
г. полипоз желчного пузыря
Противопоказания:
а. рак желчного пузыря
б. плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря
в. поздние сроки беременности
г. общие противопоказания к проведению операции (типа инфаркта миокарда и т.д.)
Преимущества:
а. снижает травматичность хирургического пособия
б. снижает продолжительность хирургического вмешательства
в. обеспечивает большой косметический эффект
г. сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения
Ход операции:
1. Доступ - 4 троакара: лапароскопический (по белой линии живота ниже пупка), инструментальный (как можно ближе к мечевидному отростку), вспомогательные (по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка)
2. Тракция: приподнять ЖП, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки
3. Рассечение брюшины (L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря)
4. Препаровка треугольника Кало
5. Выделение элементов шейки желчного пузыря, пересечение артерии, пересечение пузырного протока
6. Мобилизация желчного пузыря
7. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости
8. Извлечение желчного пузыря
9. Окончание операции (швы только в месте введения главных троакаров)
| " |