надчревная область – желудок, левая доля печени, поджелу-дочная железа, двенадцатиперстная кишка; правое подреберье – правая доля печени, желчный пузырь,
правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой поч-ки; левое подреберье – дно желудка, селезенка, хвост поджелу-
дочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний по-люс левой почки; пупочная область – петли тонкой кишки, поперечная ободоч-
ная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части две-надцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники; правая боковая область – восходящая ободочная кишка, часть
петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки; лобковая область – мочевой пузырь, нижние отделы мочеточ-ников, матка, петли тонкой кишки;
правая паховая область – слепая кишка, конечный отдел под-вздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточ-ник; левая паховая область – сигмовидная кишка, петли тонкой
кишки, левый мочеточник.
Послойная топография
Кожа –тонкая,подвижная,легко растягивается,покрытаволосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).
Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному,
иногда достигает в толщину 10-15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:
поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп-
поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость –
идет к подвздошному гребню;
наружная половая артерия – направляется к наружнымполовым органам.
Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
В верхних отделах живота к поверхностным сосудам отно-сятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, пе-редние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо-надчревные вены.
Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышеч-ную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы.
Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко-вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового
нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер-вируют кожу непарных областей.
Поверхностная фасция тонкая,на уровне пупка разделя-ется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глу-бокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.
Собственная фасция –покрывает наружную косую мыш-цу живота.
Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются втри слоя.
Наружная косая мышца живота начинается от восьминижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем на-правлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подво-рачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.
Внутренняя косая мышца живота начинается от поверх-
ностного листка пояснично -спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет вееро-образно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагали-ща прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
Поперечная мышца живота начинается от внутренней по-верхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и пере-ходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апонев-роз, который выше пупка принимает участие в образовании зад-ней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – пе-редней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
Прямая мышца живота начинается от передней поверхно-сти хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикреп-ляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На про-тяжении мышцы имеются 3- 4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В
собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхност-ный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глу-бокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз попе-речной мышц живота. На границе пупочной и лобковой облас-тей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пла-стинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только попереч-ная фасция.
Белая линия живота представляет собой соединительно-тканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2-2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3-4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.
Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза-ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – ко-жей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и парие-тальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединитель-нотканных тяжа:
верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направ-ляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);
три нижних тяжа представляют собой запустевший моче-
вой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных
Поперечная фасция является условно выделяемой частьювнутрибрюшной фасции.
Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фас-
цию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко от-слаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии
верхняя начревная артерия является продолжением внут-ренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-
цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;
нижняя надчревная артерия является ветвью наружнойподвздошной артерии, направляясь вверх между попереч-ной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влага-лище прямой мышцы живота;
глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, являет-
ся ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;
пять нижних межреберных артерий ,возникая из груднойчасти аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;
четыре поясничные артерии расположены между указан-
ными мышцами.
Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epiga-
stricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) со-
провождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.
Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоко-вой стенки живота покрывает анатомические образования, фор-мируя при этом складки и ямки.
Складки брюшины :
срединная пупочная складка – идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;
медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;
латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижни-ми надчревными артериями и венами.
Между складками брюшины располагаются ямки :
надпузырные ямки – между срединной и медиальными пу-почными складками;
медиальные паховые ямки – между медиальными и лате-ральными складками;
латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пу-почных складок.
Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, кото-рая проецируется на бедренное кольцо.
Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.
Паховый канал
Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой об - ласти – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:
1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;
2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;
3) внизу – паховая связка.
В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.
Отверстия пахового канала:
1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящи-
мися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными меж-ножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;
2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасци-ей и представляет воронкообразное ее втяжение при пе-реходе с передней брюшной стенки на элементы семен-ного канатика (круглой связки матки); ему соответству-ет со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.
Стенки пахового канала:
1) передняя –апоневроз наружной косой мышцы живота;
2) задняя –поперечная фасция;
3) верхняя –нависающие края внутренней косой и попе-речной мышц;
4) нижняя –паховая связка.
Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.
Содержимое пахового канала:
семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);
подвздошно-паховый нерв; половая ветвь бедренно-полового нерва.
Бедренный канал
Бедренный канал формируется при образовании бедренной грыжи (при выхождении грыжевого мешка из брюшной полости в области бедренной ямки, между поверхностным и глубоким листками собственной фасции и выхождении под кожу бедра через овальную ямку).
Отверстия бедренного канала:
1) внутреннее отверстие соответствует бедренному коль-цу, которое ограничено:
спереди – паховой связкой; сзади – гребенчатой связкой;
медиально – лакунарной связкой; латерально – бедренной веной;
2) наружное отверстие –подкожная щель(такое названиеполучает овальная ямка после разрыва решетчатой фас-ции).
Стенки бедренного канала:
1) передняя –поверхностный листок собственной фасциибедра (в этом месте он носит название верхнего рога серповидного края);
2) задняя –глубокий листок собственной фасции бедра(вэтом месте он носит название гребенчатой фасции);
3) латеральная –влагалище бедренной вены.
Cavitas abdominis служит вместилищем для селезенки, всех органов мочеполовой системы и пищеварительного тракта, начиная с желудка и включая необходимые для нормального переваривания железы: печень и поджелудочную.
Для систематизации анатомических знаний, а также диагностики патологических состояний внутренних органов выделяют 3 этажа и 9 областей живота: левое и правое подреберье, эпигастрий, левый и правый фланк, пупочная, лобковая области и левая и правая пахово-подвздошная, или просто подвздошная, область. Их границы проходят по специальным ориентирам: в первую очередь, это белая линия живота (условно соединяет мечевидный отросток грудины и лобковый симфиз), пупок, реберные дуги и передние верхние гребни подвздошных костей, кнутри от каждого из которых располагается соответствующая подвздошная область. Дополнительно необходимы верхняя (от нижних точек 10-х ребер до 3 поясничного позвонка с обеих сторон) и нижняя горизонтальные линии живота (соединяет гребни, проходит примерно по уровню 2 крестцового позвонка). Именно по этим линиям происходит деление брюшной полости на верхний этаж (эпигастрий, включает надчревную область и подреберья), средний (мезогастрий, пупочная область и фланки), нижний (гипогастрий, лобковая и правая и левая подвздошная область).
Цели пальпации живота
На каждую из названных областей проецируются соответствующие внутренние органы, в связи с чем методом поверхностной или глубокой пальпации можно выявить болевой синдром от каждого из них. Так, например, для приступа острого аппендицита характерна тупая постоянная боль в правой подвздошной области (или в околопупочной), а также положительный симптом Щеткина-Блюмберга, свидетельствующий о местном раздражении брюшины и даже перитоните. В лобковую область проецируются большинство петель тонкого кишечника, матка (при беременности может подниматься вплоть до эпигастрия), наполненный мочевой пузырь и конечные отделы мочеточников. Левая подвздошная область включает только сигмовидную кишку и также некоторые петли кишечника, и потому воспаление этих отделов сопровождает болевой синдром в данной области.
Приемы
Поскольку по обеим сторонам от срединной линии живота находятся брюшки musculus rectus abdominis, и далее - симметричные musculus obliquus abdominis externus et internus, то их напряжение затрудняет пальпацию, в связи с чем, согласно методике, перед проведением данного исследования следует уложить больного на спину и слегка согнуть ему ноги в коленях для расслабления передней стенки. Напротив же, произвольное сокращение данных мышц вызывается путем наклона вперед головы, и данная проба необходима для выявления грыж или расхождений мышц, поскольку таким образом нагнетается брюшное давление. Наиболее часто выявляются околопупочные или грыжи белой линии живота, также часто петли кишечника могут выпадать и в паховый канал, проецирующийся в подвздошную область. Поэтому при проведении физикальных методов исследования следует уделить особое внимание этому аспекту.
Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем.
Деление на области
С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верхние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую боковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области.
Проекции органов на переднюю брюшную стенку
1. надчревная область - желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;
2. правое подреберье - правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
3. левое подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
4. пупочная область - петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;
5. правая боковая область - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;
6. лобковая область - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;
7. правая паховая область - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;
8. левая паховая область - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
Послойная топография
1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).
2. Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10–15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:
* поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп- ку;
* поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному гребню;
* наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам.
Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
В верхних отделах живота к поверхностным сосудам относятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, передние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные вены.
Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы.
Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко- вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер- вйруют кожу непарных областей.
3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.
4. Собственная фасция - покрывает наружную косую мышцу живота.
5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.
* Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.
* Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
* Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
* Прямая мышца живота начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На протяжении мышцы имеются 3–4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц живота. На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только поперечная фасция.
* Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3–4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.
* Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза- ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединительнотканных тяжа:
– верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);
– три нижних тяжа представляют собой запустевший мочевой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.
6. Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции.
7. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены:
* верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;
* нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота;
* глубокая артерия, огибающая подвздошную кость , является ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;
* пять нижних межреберных артерий , возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;
* четыре поясничные артерии расположены между указанными мышцами.
Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigas- tricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.
8. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки.
Складки брюшины:
1. срединная пупочная складка - идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;
2. медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;
3. латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами.
Между складками брюшины располагаются ямки:
1. надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками;
2. медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками;
3. латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо.
Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.
Оглавление темы "Живот. Переднебоковая стенка живота.":Положение органов живота у разных людей различно и зависит от возраста, типа телосложения, массы тела и др. Тем не менее необходимо знать более или менее постоянные места проецирования органов живота на переднюю брюшную стенку.
В эпигастрии в правом подреберье проецируются правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. В собственно надчревной области на переднюю брюшную стенку проецируются желудок, желчный пузырь, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, в левом подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
В мезогастрии в правой боковой области проецируются восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В пупочной области проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников.
В левой боковой области проецируются нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.
В гипогастрии в правой паховой области проецируются слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток. В лобковой области проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки, в левой паховой области - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.
Проекции органов на переднюю брюшную стенку. В собственно надчревной области проецируются желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. В правом подреберье проецируются правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, в левом подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
В пупочной области проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники, в правой боковой области - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В лобковой области проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки, в правой паховой области - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; в левой паховой области - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
Кожа на животе тонкая, подвижная, легко берется в складку, отличается растяжимостью.
Волосяной покров у женщин выражен только на участке лобкового симфиза, причем верхняя линия волос идет горизонтально; у мужчин она проходит под углом к средней линии и идет узкой полосой до пупка, а иногда до середины грудины.
Для поверхностного слоя подкожной клетчатки характерна ячеистая структура, для глубокого - слоистая. Подкожный жировой слой сильнее развит в нижней половине живота.
Фасции живота
Поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции груди и состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок тонкий и рыхлый, расположен под поверхностным слоем клетчатки и переходит на соседние области. Глубокий листок хорошо выражен в нижней половине живота и известен под названием фасции Томсона.
Глубокий листок фасции прикрепляется к паховым связкам, а над лобковым симфизом переходит в поверхностную фасцию мошонки, полового члена и промежности. Поэтому распространение гематом, гнойников, развивающихся под глубоким листком фасции передней брюшной стенки, ограничивается паховыми связками, а мочевая инфильтрация при ранении мочевого пузыря распространяется по рыхлой клетчатке на половой член, мошонку, промежность.
Фасции мышц, покрывающие наружную и внутреннюю поверхности косых мышц живота, отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, но кзади от средней подмышечной линии они срастаются в один фасциальный листок. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота имеется только одна фасция, в которой проходят межреберные нервы и сосуды. При переходе мышц в сухожилия фасция с ними срастается.
Мышцы живота
Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них, образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота (рис. 1).
Рис.1
Передняя брюшная стенка. Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция удалены. Слева удалена передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и показана пирамидальная мышца.
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - intersectiones tendineae; 4 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - fu- niculus spermaticus; 7 - n. ilio-inguinalis; 8 - annulus inguinalis superficialis; 9 - lig.inguinale; 10 - rr. cutanei anteriores и laterales n. iliohypogastrici; 11 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 12 - rr. cutanei anteriores и laterales nn. intercostalium.
Наружная косая мышца живота, m.obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками, m. serratus anterior. Мышечные волокна ее направляются сверху вниз и снаружи внутрь, прикрепляясь внизу к переднему отделу гребня подвздошной кости; спереди, у наружного края прямой мышцы живота, m.obliquus abdominis externus переходит в широкое плоское сухожилие (апоневроз). Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневро-
за, подворачиваясь, утолщается и образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной сетью и лобковым бугорком. Длина связки колеблется от 12 до 16 см.
Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и медиальную - к симфизу. Между ножками образуется щель - поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis.
Внутренняя косая мышца живота, m.obliquus internus abdominis (второй слой), берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Направление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление, средние - горизонтальное, нижние - нисходящее. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не доходя 1-3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который выше пуша делится на два листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2-5 см ниже пупка оба листка апоневроза проходят впереди прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища.
Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет третий слой переднебоковой его стенки. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя - от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя - от гребня подвздошной кости. Кпереди поперечно направленные мышечные пучки переходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую имеет С-образную форму и носит название полулунной линии. Грыжи, возникающие вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы, носят название грыж полулунной (спи- гелевой) линии. Апоневроз мышцы выше пупка идет позади прямой мышцы, ниже - спереди.
Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности V-VII реберных хрящей и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости, между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей ш. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Пирамидальные мышцы в 16-17% случаев отсутствуют. Волокна прямой мышцы выше пупка прерываются 3-6 сухожильными перемычками - intersectiones tendineae. Они плотно сращены с передней пластинкой влагалища прямой мышцы и рыхло соединены с задней.