Трехгранная кость — важнейший элемент запястья, благодаря анатомическому расположению она занимает второе место среди всех переломов запястья. Трехгранный перелом может повлечь за собой нарушение целостности самой кости или же быть отрывным.
Что это такое
Трехгранная кость локализуется в первом ряду костей запястья и имеет выпуклую форму. При ее переломе может повредиться либо тело самой кости, либо ее тыльная часть. В медицине чаще всего диагностируется именно повреждение тыльной части, при котором существует повышенная вероятность отрыва связок.
Верными признаками такого травмирования является нарушение функционирования лучезапястного сустава, сильные болевые ощущения, припухлость и кровоизлияние. При нажатии на пораженный участок боль будет усиливаться в несколько раз.
Лечение подобного повреждения, как правило, длится от 3 до 6 недель в зависимости от степени самого перелома. Пациенту накладывается гипсовая повязка, после чего кисть надежно фиксируют. Возвращаться к работе можно будет не раньше, чем через 5 недель.
Причины
В большинстве случаев повреждение возникает за счет прямого механического воздействия, но получить такую травму можно также и при неудачном падении на кисть (в этом случае повышается вероятность того, что перелом повлечет травмирование лучевой кости).
Последствия
Перелом кисти — достаточно опасная травма, которая даже при правильном лечении может повлечь за собой различные осложнения. Опасность заключается в том, что из-за длительной фиксации мышцы могут начать атрофироваться, кроме того, у некоторых пациентов начинают формироваться дополнительные костные компоненты, которые осложняют движение кистью и требуют хирургического удаления.
У большинства пострадавших после перелома трехгранной кости так и остаются пожизненные болезненные ощущения в области кисти.
Общепринято разделять переломы трехгранной кости
на два типа: переломы тела и краевые (отрывные) переломы тыла кости. Считают, что эти повреждения в отличие от переломов ладьевидной кости обычно имеют благоприятное течение и завершаются вполне хорошими исходами.
Чаще всего переломы наступают при падениях с переразгибанием кисти и ее локтевым отклонением, когда крючковидная кость как бы срезает тыльно-лучевой край трехгранной или же происходит ее фиксация между крючковидной костью и головкой локтевой кости. Нередко же переломы бугорка или краевые переломы тела возникают в результате отрывного действия связок, прикрепляющихся к кости, в момент форсированного сгибания кисти, при падении навзничь с придавлением руки тяжестью тела, ушибом тыла кисти.
Распределение переломов трехгранной кости по характеру локализации довольно типично. Изолированные переломы составляют 2/3, а остальная треть представлена в виде сочетания с другими переломами запястья, с переломами лучевой и локтевой кости, с вывихами и переломами трехгранной и ладьевидной костей. Переломы тела и краевые переломы соотносятся как 1:4, а среди последних внесуставные переломы бугорка тыла кости резко преобладают (5:1) над внутрисуставными переломами апофиза (в зоне сочленения с гороховидной костью) и краевыми наружно-проксимальными, внутренне-проксимальными.
К сожалению, при первичном обследовании пропускают до 80-85 % переломов даже после рентгенографии в стандартных проекциях, хотя по крайней мере половина их может быть обнаружена без дополнительных укладок.
После периода сравнительного благополучия или легких функциональных нарушений больной в момент сгибания кисти с боковым ее отклонением или при захвате какого-либо предмета внезапно испытывает острую боль, иногда ощущение хруста, щелчка с мгновенной слабостью в руке. Этот синдром «захлестывания» напоминает синдром, наблюдаемый при рецидивирующих ротационных подвывихах ладьевидной кости, но с той лишь разницей, что источник расстройств «гнездится» в локтевой половине основания кисти.
При осмотре видно легкое выбухание мягких тканей дистальнее головки локтевой кости, прощупывается умеренно болезненный необычный костный выступ.
На рентгенограммах в боковой проекции на уровне тыльного рога полулунной кости видны различной плотности, формы и размеров костные шипы с заостренной или уплощенной верхушкой. Однако уточнить принадлежность образования и явственно рассмотреть основание возможно только в первой косой проекции. Направленные к тылу и нередко отклоненные кнаружи (в лучевую сторону) остеофиты обычно имеют длину 0,5-0,6 см, но могут достигать и 0,9-1,0 см.
С течением времени и под воздействием консервативного лечения (электрофорез йодида калия и новокаина, две - три инъекции 5-10 мг гидрокортизона и др.) может наступить субъективное улучшение. Происходит сглаживание контуров остеофитов, иногда несколько уменьшающихся или увеличивающихся в размерах. Но и спустя десятилетия они не исчезают, хотя чаще всего и не причиняют заметных неудобств. Однако при продолжающемся нарушении функции, затрудняющем профессиональную и бытовую деятельность, показана резекция остеофита. При вмешательствах на кистевом суставе (открытые вправления застарелых вывихов, эксцизии полулунной кости при реконструктивных операциях и др.) с излишней травматизациеи треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и случайным обнажением тыла трехгранной кости (лишенного, как известно, суставного хряща) существует вероятность появления остеофитов). Могут встретиться и переломы остеофитов в результате повторных травм. При внутрисуставных краевых переломах тела трехгранной кости смещенные небольшие фрагменты могут блокировать кистевой сустав и тогда их надо удалять.
Доктор медицинских наук Кезля О.П.
Кисть, как важный функциональный орган в жизнедеятельности человека, очень часто травмируется. Переломы костей кисти составляют почти 1/3 всех переломов скелета. Повреждение чаще всего возникает у людей трудоспособного возраста, преимущественно у мужчин.
Переломы и переломовывихи костей запястья встречаются редко; составляют около 1% переломов костей кисти. Чаще повреждается ладьевидная кость, реже — полулунная, трехгранная. Переломы других костей запястья бывают чрезвычайно редко. Как правило, все они являются внутрисуставными.
Перелом ладьевидной кости
Перелом ладьевидной кости возникает чаще в результате падения на кисть. При радиальном отклонении кисти в момент падения отросток лучевой кости действует на ладьевидную кость как раскалывающий клин. Линия тогда совпадает с щелью лучезапястного сустава, и во время движения один осколок ладьевидной кости остается с проксимальным рядом костей, второй движется с дистальным. Поэтому этот перелом требует надежной и длительной фиксации.
Очень редко встречаются отрывные внесуставные переломы бугорка ладьевидной кости.
Симптомы и диагностика . Довольно часто бывают случаи, когда перелом ладьевидной кости своевременно не устанавливают. Обусловлено это отсутствием смещения отломков, незначительной щелью перелома и неправильным заключением кисти для рентгенографии. Перелом можно распознать по некоторым припуханием лучезапястного сустава, наличием боли при разгибании и отведении кисти, особенно по возрастанию боли после нажатия на участок анатомической табакерки, по оси I-II пястных костей.
Характер перелома уточняют рентгенологически в двух или трех проекциях, но обязательно с выводом ладьевидной кости в полупронированной кисти.
Лечение . Во время лечения по поводу перелома ладьевидной кости учитывают его локализацию. Для сближения и надлежащей адаптации отломков кисти придают положение легкого разгибания и отклонения в радиальный сторону, а ІІ палец максимально отводят в оппозицию. В таком положении кисти накладывают гипсовую циркулярную повязку от проксимальных фаланг II-V пальцев до верхней трети предплечья, захватывая повязкой проксимальную фалангу I пальца. Такая повязка исключает возможность движений кисти во всех плоскостях. Срок фиксации повязкой 3-4 мес, а при замедленной консолидации — 4-6 мес.
Замедленная консолидация наблюдается при неполноценной фиксации, нарушении кровоснабжения (как правило, проксимального отломка вследствие повреждения артериальной ветви в момент травмы).
Если клинически и рентгенологически не наступило в течение 6 мес (до 20% случаев), это свидетельствует о развитии псевдоартрозf, при котором применяют оперативное лечение.
Под наркозом разрезом через проекцию анатомической табакерки, стараясь не повредить лучевой артерии, отодвигают сухожилия и обнажают бугорок ладьевидной кости. Под контролем электронно-оптического П-преобразователя рентгеновского излучения или рентгенографии, после введения для ориентации спицы Киршнера через зону псевдоартроза делают канал, в котором убивают тонкий костный корковый трансплантат, взятый из матафиза лучевой или большеберцовой кости. Рану зашивают и накладывают типичную гипсовую повязку сроком на 2,5-3 мес.
При асептических некрозах ладьевидной кости практикуют эндопротезирование изготовленным из пластмассы или керамики протезом. При переломах бугорка ладьевидной кости накладывают такую же гипсовую повязку, как при переломах ее тела, но длительность фиксации сокращается до 3-4 недель. После снятия повязки применяют комплексную восстановительную терапию. Срок нетрудоспособности 5-6 недель.
Перелом полулунной кости
Перелом полулунной кости встречается редко и возникает вследствие непрямой травмы — падения с опорой на разогнутую и отвернутую в локтевую сторону кисть.
Симптомы и диагностика . Отмечаются припухание, локальная боль в проекции кости, болезненные изгибно-разгибательные движения в лучезапястном суставе, особенно при ульнарном отводе кисти. Надавление по оси III пальца вызывает боль. Основным в диагностике перелома является рентгенологическое исследование в двух проекциях.
Лечение . Учитывая то, что перелом полулунной кости, как правило, бывает без смещения накладывают гипсовую циркулярную повязку сроком на 1,5-2 мес при незначительной экстензии и локтевой девиации. После снятия повязки назначают восстановительную терапию. При осложнении асептическим некрозом кости лучшие результаты наблюдаются после эндопротезирования, чем после экскохлеации и аутопластики.
Перелом трехгранной кости
Перелом трехгранной кости встречается чаще, чем полулунной, и возникает, как правило, вследствие прямой травмы. Если перелом возникает при падении с опорой на кисть и ульнарной девиации ее, тогда он сочетается с переломом шиловидного отростка локтевой кости или перилунарным вывихом кисти.
Симптомы и диагностика . Клинические симптомы перелома трехгранной кости аналогичные симптомам перелома . Диагноз перелома в основном ставится на основе рентгенографии.
Лечение . Накладывают такую же циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети предплечья, как и при переломе полулунной кости. Срок иммобилизации до 6 недель. Работоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес.
Переломы других лучезапястных костей
Переломы других лучезапястных костей встречаются очень редко. Лечат с помощью гипсовой повязки, которую накладывают на 4-5 недель. После проведения комплексной восстановительной терапии функция кисти нормализуется. Продолжительность периода нетрудоспособности до 2 мес.
Переломы пястных костей
Переломы пястных костей встречаются чаще, чем переломы костей запястья, и составляют около 2,5% всех переломов костей.
Переломы ІІ пястной кости возникают чаще и имеют много разновидностей: перелом основания тела, головки. Преобладают переломы основания и пястной кости, переломовывих Беннетта.
Причиной перелома может быть как прямая, так и косвенная травма. Если в механогенез травмы доминирует сгибание пястной кости, то ее основа ломается поперечно, а если преобладает сила на приведение, возникает косой внутрисуставной перелом основания кости. При этом пястная кость вывихивается наружу, а небольшой осколок треугольной формы остается на месте ().
Симптомы . При осмотре видна припухлость и деформацию основы и пястной кости, сглаженность анатомической табакерки. Первый палец приведен, а активное отведение его увеличивает боль в месте перелома. Пальпаторно определяют локальную болезненность, деформацию, которая больше выражена при переломовывихе. В несвежих случаях выявляется симптом вправления и вывихиванияпястной кости. Диагноз уточняют рентгенографически.
Лечение . Под местной анестезией 1% раствором новокаина, тракцией по оси за I палец, одномоментно надавливая на основание и пястной кости, ее отводят. Вправленный поперечный перелом, как правило, удерживается на месте, а переломовывих сразу же повторно смещается. Чтобы предупредить смещение, применяют пелот. Нажимая на проксимальную фалангу пальца и продолжая извлечения по оси, моделируют гипсовую повязку, которая охватывает проксимальную фалангу I пальца, фиксирует в отводе пястной кости и достигает верхней трети предплечья.
Для того чтобы удержать переломовывих вделанным, перед наложением гипсовой повязки применяют чрескожную и чрессуставную фиксацию отломков двумя спицами Киршнера. Спицу выбрасывают после 3 недель. Срок фиксации 4-6 недель. Работоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес после травмы.
При неудачной одномоментной репозиции (интерпозиция капсулы), а также при несвежих переломах проводят открытую репозицию и фиксацию отломков спицами Киршнера. Если после сращения осколочных внутрисуставных переломов устойчиво удерживаются боль и ограничение функции кисти, больным рекомендуют артродез ІІ пястной кости с большой трапециевидной.
Диафизарные переломы пястных костей
Диафизарные переломы пястных костей возникают преимущественно вследствие прямой травмы. Типичное смещение отломков с образованием угла, открытого в тылу, обусловлено тягой червеобразных и межкостных мышц. Угол, открытый к тылу, и боковые смещения бывают при прямой травме и переломах в метадиафизарном участке. Переломы могут быть одной или нескольких пястных костей.
Симптомы и диагностика . Клинические проявления такие же, как и при других переломах пястных костей. Основным в диагностике характера перелома и смещения отломков является рентгенологическое исследование в двух проекциях.
Лечение . При переломах диафизов пястных костей без смещения отломков накладывают ладонную гипсовую шину от кончиков пальцев до средней трети предплечья в среднефизиологическом положении: разгибании кисти до 30 °, сгибании в пястно-фаланговом суставе до 20-25 ° и межфаланговых суставах пальцев до 40 -45 °. На предплечье и ладонь накладывают также широкую шину, которая сужается под пальцем соответственно поврежденной кости.
При переломе нескольких диафизов пястных костей фиксируют кисть и соответствующие пальцы. Срок фиксации 3 недели. При переломах со смещением отломков под местной анестезией 1% раствором перелом вправляют вытягиванием за палец по оси кости с одновременным нажатием на смещен осколок, который выступает под углом. Накладывают и загипсовывают проволочную шину Белера или обычную гипсовую шину так, как при переломах без смещения отломков. При косых переломах, чтобы предупредить повторное смещение отломков в длину, фаланги пальцев фиксируют в большем сгибании.
Если есть косые переломы нескольких пястных костей, целесообразно после одномоментной репозиции фиксировать отломки спицами Киршнера, интрамедуллярно проведенными через головки пястных костей (сбоку от сухожилий), а затем наложить гипсовую шину, как и в предыдущих случаях.
Открытая репозиция и фиксация отломков показаны при неудачном по тем или иным причинам одномоментном вправлении, а также при несвежих переломах или переломах, которые неправильно срослись.
Переломы фаланг пальцев кисти
Переломы фаланг пальцев кисти по частоте занимают первое место среди переломов костей кисти и составляют около 5% всех переломов скелета. Возникают они преимущественно вследствие прямой травмы у людей физического труда. Различают переломы закрытые с повреждением проксимальной или средней фаланги и открытые осколочные, которые преобладают при травмах дистальных фаланг пальцев. Как правило, смещение отломков незначительное, хотя угловое смещение при переломах проксимальной фаланги можно считать наиболее характерным.
Симптомы и диагностика . Переломы проксимальной и средней фаланг пальцев определяются легко (боль, припухлость, деформация, укорочение, патологическая подвижность), в то время как ушибы дистальной фаланги с подногтевой гематомой, отеком тканей вызывают резкую боль и напоминают . Поэтому во всех случаях травмы фаланги обязательно следует провести рентгенологическое исследование, которое также позволяет выявить перелом без смещения, краевые внутрисуставные переломы и подвывихи фаланги.
Лечение при закрытых переломах фаланг пальцев , как правило, консервативное. При переломах проксимальной или средней фаланги без смещения отломка под травмированный палец накладывают гипсовую лангету, которая достигает средней трети предплечья сроком соответственно на 3 и 2 недели.
Переломы средней и особенно проксимальной фаланги пальцев кисти со смещением отломков требуют идеальной репозиции, так как неправильное сращение ведет к нарушению функции кисти. При этом следует соблюдать следующие правила:
1) обезболивание проводить 2% раствором новокаина в месте перелома или межпальцевой складке;
2) упражнять отломки при среднефизиологическом (полусогнутом) положении пальца, устанавливая ось периферического отломка к оси центрального;
3) следить за тем, чтобы не оставить ротационного смещения фаланги (вокруг оси), что бывает при вправлении и фиксации вытянутого пальца;
4) чтобы установить палец в функционально правильное положение, целесообразно фиксировать его вместе с одним из соседних неповрежденных пальцев.
После репозиции накладывают такую же ладонную гипсовую шину, как и при переломах без смещения отломков, сроком на 3-4 недели. Для фиксации пальца используют проволочные шины Белера, Изелина (алюминиевая) или Черкес-Заде, Олексы, которые позволяют провести лечение на извлечение при косых или множественных переломах фаланг пальца.
Извлечение за дистальную фалангу в шине осуществляется с помощью лавсановой нити, которую прошивают фронтально через мякоть пучки, сагиттально через ноготь или проволокой (по Капланом), а лучше — с помощью спицы Розова, проведенной через кость, что практически не дает осложнений.
Однако этот метод вытеснился одномоментной репозицией косого перелома фаланги с чрескожной и черезсуглобовою фиксацией отломков спицей Розова, Киршнера или иглой для инъекций и фиксацией гипсовой лангеты. После снятия фиксаторов назначают ЛФК, массаж, теплые ванночки. Работоспособность восстанавливается через 6-7 недель после травмы.
Закрытый перелом дистальной фаланги пальца
Закрытый перелом дистальной фаланги пальца возникает вследствие прямой (удар) или непрямой травмы (отрывной перелом Буша, то есть тыльной края основы фаланги). Если есть подногтевая гематома, которая сопровождается болью от повышенного давления, ее вскрывают, прожигают ноготь раскаленной иглой или возвратно-конусной фрезой зубной бормашины.
При поперечных и осколочных переломах дистальной фаланги отломки почти не смещаются, поэтому ее достаточно фиксировать несколькими циркулярными турами липкого пластыря (не нарушая кровообращения) сроком на 2 недели.
Отрывной перелом Буша
Отрывной перелом Буша возникает при случайном ударе кончиком вытянутой пальца об некое препятствие. Палец имеет типичную деформацию — при выпрямленных проксимальной и средней фалангах дистальная фаланга согнута, активное разгибание ее невозможно. Отдифференцировать перелом Буша от разрыва сухожилия разгибателя этой фаланги можно лишь рентгенологически.
Для того чтобы адаптировать оторванный треугольной формы отломок, дистальную фалангу переразгибают и фиксируют повязкой при несколько согнутом положении средней фаланги. Чтобы дистальную фалангу более стабильно удерживать в таком положении, с кончика пальца через нее и межфаланговый сустав проводят спицу или иглу в среднюю фалангу. Если репозиция неудачная, а также при несвежих переломах, проводят сшивание отломков лавсановой нитью с фиксацией фаланги так, как указывалось выше.
Лечение больных с другими видами внутрисуставных переломов, переломовывихов фаланг пальцев и эпифизеолиза не отличается от лечения при переломах диафизов этих костей.
Общепринято разделять переломы трехгранной кости на два типа: переломы тела и краевые (отрывные) переломы тыла кости. Считают, что эти повреждения в отличие от переломов ладьевидной кости обычно имеют
благоприятное течение и завершаются вполне хорошими исходами. Однако исследования J.Auffray (1970),
Н.А. Олешко (1979) и наблюдения из практики свидетельствуют, что рассматриваемые повреждения неоднородны и по составу, и по исходам. Результаты во многом зависят от своевременности распознавания и адекватности лечения.
Чаще всего переломы наступают при падениях с пере- разгибанием кисти и ее локтевым отклонением, когда крючковидная кость как бы срезает тыльно-лучевой край трехгранной или же происходит ее фиксация между крючковидной костью и головкой локтевой кости. Нередко же переломы бугорка или краевые переломы тела возникают в результате отрывного действия связок, прикрепляющихся к кости, в момент форсированного сгибания кисти, при падении навзничь с придавлением руки тяжестью тела, ушибом тыла кисти.
Распределение переломов трехгранной кости по характеру локализации довольно типично. Изолированные переломы составляют 2/з, а остальная треть представлена в виде сочетания с другими переломами запястья, с переломами лучевой и локтевой кости, с вывихами и вывихопереломами. Периодически встречается комбинация переломов трехгранной и ладьевидной костей, и один из них обычно распознают с запозданием. Переломы тела и краевые переломы соотносятся как 1:4, а среди последних внесуставные переломы бугорка тыла кости резко преобладают (5:1) над внутрисуставными переломами апофиза (в зоне сочленения с гороховидной костью) и -краевыми наружнопроксимальными, внутреннепроксимальными.
К сожалению, при первичном обследовании пропускают до 80-85 % переломов даже после рентгенографии в стандартных проекциях, хотя по крайней мере половина их может быть обнаружена без дополнительных укладок. Нередко отрывные переломы от тыла кости ошибочно принимают за переломы полулунной и даже ладьевидной кости. Между тем даже беглый прдварительный осмотр руки может помочь в диагностике и установить необходимые проекции для рентгенографии. Боль в локтевой половине основания кисти, припухлость и отечность дистальнее головки локтевой кости, локальная болезненность, усиление боли при отклонениях кисти позволяют заподозрить повреждение трехгранной кости.
Рис. 31. Перелом тела трехгранной кости (и шиловидного отростка локтевой) двухлетней давности у больного 35 лет с исходом в ложный сустав из-за ошибочной диагностики и отсутствия иммобилизации. Зона поражения (указана стрелками) более отчетливо видна на рентгенограмме в первой косой проекции.
Пожалуй, при переломах тыльного бугорка боли острее и нередка их иррадиация в кисть или предплечье, что, вероятно, связано с ирритацией кожно-суставных нервных веточек, вовлеченностью периоста. При переломах тела или апофиза, помимо рентгенограммы в прямой проекции, бывает необходима укладка сустава в полу- супинации (вторая косая проекция). Переломы бугорка трехгранной кости надежнее всего выявляются в первой косой проекции с наклоном от исходного локтелучевого положения на 20-30°. В подавляющей своей части переломы трехгранной кости бывают без смещений, а при обнаружении выраженного разобщения фрагментов нужно исключить вывихоперелом (чрестрехгранно-пери- лунарный вывих кисти и др.). Следует заметить, что и несмещенные переломы трехгранной кости иногда сопутствуют перилунарным смещениям.
Появление несращений и ложных суставов тела трехгранной кости обусловлено главным образом запоздалым распознаванием перелома, отсутствием или кратковременностью иммобилизации (рис. 31).
Отдельно следует остановиться на наиболее частых переломах бугорка трехгранной кости, называемых также
Рентгенограммы в первой косой проекции, а - в день травмы; б - через 3,5 мес: остеофит трехгранной кости с типичной клинической симптоматикой (после курса консервативного лечения - улучшение); в - спустя 25 лет: заметных изменений образование не претерпело, функциональные нарушения умеренные.
«рыбацкими переломами» , которые обнаруживают в виде пластинок, мелких осколков, шелухи, скорлупы. Несмотря на кажущуюся «безобидность» - в связи с внесуставным положением и малыми размерами, - эти повреждения могут вызвать длительное время заметные функциональные нарушения. И только ранняя иммобилизация кистевого сустава не менее 5,5-6 нед (с легким разгибанием и локтевым отклонением кисти) способствует дальнейшему благоприятному течению и исходу, вне зависимости от эволюции отломанных фрагментов, которые или срастаются (в 20- 25% случаев), либо рассасываются (в 45-60 %). Вероятно, нет четкой корреляции между этими процессами и обездвиженностью руки. Однако, бесспорно, что достаточно длительная иммобилизация не только улучшает восстановление нарушенных параартикулярных структур, но и, главное, может в определенной степени предотвратить формирование в зоне перелома костных выступов в виде остеофитов (экзостозов), упоминаемых A. Zaffaroni и D. Tagliabue (1960), A. Kohler (1967). Эти необычные разрастания появляются через несколько месяцев после переломов бугорка трехгранной кости и, вероятно, чаще в тех случаях, где не было полноценного лечения (рис. 32).
После периода сравнительного благополучия или легких функциональных нарушений больной в момент сгибания кисти с боковым ее отклонением или при захвате какого-либо предмета внезапно испытывает острую боль, иногда ощущение хруста, щелчка с мгновенной слабостью в руке. Этот синдром «захлестывания» напоминает синдром, наблюдаемый при рецидивирующих ротационных подвывихах ладьевидной кости, но с той лишь разницей, что источник расстройств «гнездится» в локтевой половине основания кисти.
При осмотре видно легкое выбухание мягких тканей дистальнее головки локтевой кости, прощупывается умеренно болезненный необычный костный выступ.
На рентгенограммах в боковой проекции на уровне тыльного рога полулунной кости видны различной плотности, формы и размеров костные шипы с заостренной или уплощенной верхушкой. Однако уточнить принадлежность образования и явственно рассмотреть основание возможно только в первой косой проекции. Направленные к тылу и нередко отклоненные кнаружи (в лучевую сторону) остеофиты обычно имеют длину 0,5-0,6 см, но могут достигать и 0,9-1,0 см.
С течением времени и под воздействием консервативного лечения (электрофорез йодида калия и новокаина, две - три инъекции 5-10 мг гидрокортизона и др.) может наступить субъективное улучшение. Происходит сглаживание контуров остеофитов, иногда несколько уменьшающихся или увеличивающихся в размерах. Но и спустя десятилетия они не исчезают, хотя чаще всего и не причиняют заметных неудобств. Однако при продолжающемся нарушении функции, затрудняющем профессиональную и бытовую деятельность, показана резекция остеофита. В течение 30 лет такая операция произведена нами в 6 из 15 наблюдений. Удаление остеофита должно быть и щадящим, и полным, чтобы избежать возможности возникновения рецидива.
При вмешательствах на кистевом суставе (открытые вправления застарелых вывихов, эксцизии полулунной кости при реконструктивных операциях и др.) с излишней травматизацией треугольного фиброзно-хрящевого -комплекса и случайным обнажением тыла трехгранной кости (лишенного, как известно, суставного хряща) существует вероятность появления остеофитов (рис. 33). Могут встретиться и переломы остеофитов в результате повторных травм.
При внутрисуставных краевых переломах тела трехгранной кости смещенные небольшие фрагменты могут блокировать кистевой сустав и тогда их надо удалять.
Разделяют на два типа: отрывные (краевые) переломы тыла и переломы тела кости. Специалисты считают, что переломы трехгранной кости чаще всего завершаются благоприятным исходом и имеют хорошее течение.
Обычно такие переломы возникают при падениях с локтевым отклонением или переразгибанием кисти. При этом происходит фиксация между головкой локтевой кости и крючковидной костью, либо происходит «срезание» тыльно-лучевого края трехгранной кости крючковидной костью. Также переломы краев тела или его бугорка могут возникать при отрывном действии связок, которые прикрепляются к кости, когда происходит форсированное сгибание кисти, ушиб тыла кисти, падение навзничь с придавливанием тяжестью тела руки.
По характеру локализации переломы трехгранной кости распределяются довольно типично: две трети составляют изолированные переломы, остальную треть представляют переломы в сочетании с другими переломами (локтевой и лучевой кости, запястья, ладьевидной кости). Краевые переломы и переломы тела соотносятся 4:1, а среди краевых переломов больше возникает переломов бугорка тыла кости.
До восьмидесяти-восьмидесяти пяти процентов переломов при первичном обследовании, к сожалению, пропускают и после проведения рентгенографии. Бывает так, что после периода, в котором наблюдаются сравнительное благополучие или легкие функциональные нарушения, при захвате предмета или сгибании кисти, пациент вдруг ощущает острую боль, а иногда хруст или щелчок с моментальной слабостью в руке. При осмотре видно, что мягкие ткани головки локтевой кости слегка выбухают, а при прощупывании костный выступ умеренно болезненный.
В боковой проекции на рентгенограммах видны различной формы, размеров и плотности костные шипы, имеющие заостренную или уплощенную верхушку. Но рассмотреть основание и уточнить принадлежность образования можно лишь в косой проекции. Остеофиты, которые очень часто отклонены кнаружи и направлены к тылу, имеют длину от пятидесяти до шестидесяти миллиметров, однако иногда могут достигать одного сантиметра.
Субъективное улучшение может наступить под воздействием проводимого консервативного лечения и с течением времени. При этом наблюдается сглаживание контуров остеофитов, которые иногда немного уменьшаются или увеличиваются в размерах. Они не исчезают и могут наблюдаться спустя десятилетия, хотя неудобств заметных для человека не причиняют. Продолжающиеся нарушения функций, которые затрудняют бытовую и профессиональную деятельность, требуют проведения резекции остеофита. Вероятность возникновения остеофитов существует при открытых вправлениях застарелых вывихов, при реконструктивных операциях и других вмешательствах, в результате которых произошла травматизация фиброзно-хрящевого комплекса или случайное обнажение тыла трехгранной кости. При повторных травмах могут встретиться переломы остеофитов. Небольшие смещенные фрагменты, которые возникают при краевых переломах трехгранной кости, могут приводить к блокированию кистевого сустава, что требует их удаления.