Осмотр мягких родовых путей производят в малой операционной у всех перво- и повторнородящих при хорошем освещении, при помощи влагалищных зеркал. Родильница укладывается на гинекологическое кресло. Осуществляется обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Осматривают стенки влагалища и шейку матки. Шейку матки обнажают при помощи зеркал и затем ее захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каждые 2 см.
Восстановление шейки матки при ее разрыве. Накладывают однорядный шов синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладываются на 1,5-2 см от краев разрыва, через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки, причем первая (провизорная) лигатура накладывается несколько выше места разрыва.
Зашивают шейку матки обычно без обезболивания. В отдельных случаях при разрывах шейки матки II и III степени можно использовать внутривенный наркоз (кетамин и др.) или эпидуральную анестезию. При разрыве шейки матки III степени показано ручное обследование стенок полости матки.
Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные разрывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты кетгутовыми швами. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.
Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовка операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводится по принятым в хирургии правилам.
При I и II степенях разрыва промежности зашивание проводят чаще под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией (новокаином, лидокаином), при III степени - показано общее обезболивание.
При разрыве промежности I степени на верхний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края раны в области перехода слизистой влагалища в кожу промежности. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные кетгутовые швы на слизистую влагалища. Причем иглу необходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны соединяются подкожным косметическим швом (кетгут, викрил, дексон), в редких случаях – отдельными шелковыми швами. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.
При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища. Затем несколькими отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (леваторопластика). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.
Применяют также методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут или нити из синтетического рассасывающегося материала на атравматичных иглах (дексон, викрил).
Зашивание раны промежности можно также производить по методу Шуте (1959). Зашивание производится нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на промежности отпадают самостоятельно.
Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой оперативной техники, поэтому она должна производиться опытным хирургом.Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязыванием лигатур в просвете кишки. Затем меняют перчатки, отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их нерассасывающимися швами. Далее накладывают швы в том же порядке, что и при разрывах II степени.
Реанимация новорожденного
Реанимация новорожденного проводится при асфиксии новорожденного. Оценка по Апгар при этом составляет 1-6 баллов. Средняя степень легочно-сердечной депрессии соответствует 4-6 баллам; 1-3 балла - тяжелой депрессии. Оценка по шкале Апгар 0 баллов расценивается как мертворождение.
При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий: во-первых, прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним; во-вторых, восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.
Перед проведением реанимации руки тщательно моют с мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируется время рождения ребенка. Ребенок тщательно обтирается сухой и теплой пеленкой и помещается под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки и не ранее чем через 5 минут катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое. При неэффективности указанных действий или мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка помещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/мин.
Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.
Вентиляцию легких проводят с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головка новорожденного слегка разгибается и на лицо плотно накладывается маска, которая придерживается большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 мин. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см водного столба, затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 15-30 сек. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.
Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного позволяет оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпации верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 мин. продолжают проводить ИВЛ с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 мин) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к проведению масочной вентиляции 100% кислородом.
Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи .
Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного возраста ребенка (от 2,5 до 4,0). Эндотрахеальную трубку обрезают у отметки 13 см при интубации недоношенного ребенка. После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводится между языком и твердым небом и продвигается до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны и в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводя ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки - проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.
Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 мин. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальцев (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети грудной клетки с амплитудой 1,5-2 см и частотой 120 в 1 мин (2 надавливания в секунду).
Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.
Для этих целей используются растворы:
Для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера;
4% раствор гидрокарбоната натрия;
Раствор адреналина в разведении 1:5000.
Введение волемических препаратов и лекарственных средств обычно осуществляют через катетер, находящийся в пупочной вене. Для катетеризации пупочной вены применяются пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на 1-2 см ниже уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.
Показанием для проведения лекарственной терапии является отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 мин) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.
Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.
Растворы для восполнения ОЦК применяются при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3-х секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.
Растворы вводятся в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен и тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения.
Если у ребенка сохраняется брадикардия менее 80 уд. в 1 мин, и выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз, в вену пуповины вводят 4% раствор бикарбоната натрия (2,5 м.экв/кг или 4 мл/кг 4% раствора). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.
Если при проведении первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.
В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность, затем, раздвинув стерильным тампоном половые губы, – вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал.
Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами и ушивание ее разрывов : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответственно направлению влагалища (спереди сверху – кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняет кзади промежность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боковые своды влагалища. Шейку матки фиксируют двумя окончатыми щипцами за переднюю губу на расстоянии 1,5-2 см. Перекладывая последовательно инструменты по наружному краю всей шейки в направлении по ходу часовой стрелки производят осмотр. При наличии разрывов накладывают швы, первый шов накладывается на 0,5-1 см выше от начала разрыва.
Все обнаруженные разрывы мягких родовых путей также ушиваются:
А) зашивание разрывов влагалища – обнажают разрывы с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают.
Б) зашивание разрывов промежности – начинают с верхнего угла разрыва
При разрыве промежности I степен И (разрыв задней спайки, стенки влагалища в области нижней трети и кожи промежности) вход во влагалище раздивают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, т. к. в противном случае остаются карманы, щели, в которых скапливается кровь, что мешает первичному заживлению раны.
При разрывах промежности II степени (как разрыв I степени + разрыв мышц тазового дна) вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую влагалища до задней спайки и на кожу.
При разрывах промежности III степен И (как разрыв II степени + разрыв сфинктера прямой кишки и иногда ее стенки) вначале восстанавливают стенку прямой кишки, затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.
Наружный осмотр – это обязательный этап медицинского наблюдения, с которого начинается знакомство врача с пациентом в любой области медицины. В акушерстве он также имеет очень большое значение: по особенностям телосложения, цвету кожи, наличию отеков и по многим другим признакам врач может выявить особенности здоровья будущей мамы, которые иногда становятся причиной осложнений во время родов, и своевременно принять меры, чтобы не допустить их развития.
В приемном отделении родильного дома будущую маму приглашают в смотровой кабинет и предлагают полностью раздеться. Врач проводит наружный осмотр: внимательно осматривает кожные покровы женщины, обращая внимание на цвет, эластичность кожи и наличие высыпаний на ней. Так, например, слишком бледная кожа позволяет предположить наличие анемии беременных, когда в крови снижен уровень гемоглобина. Гемоглобин отвечает за перенос кислорода, и его недостаток может привести к гипоксии плода (кислородному голоданию), которая, как правило, еще более усугубляется в родах.
Покраснение кожи, особенно в области лица, шеи и декольте, часто является признаком гипертонии – повышенного давления. Высокое давление во время родов увеличивает риск преждевременной отслойки плаценты. Выраженный сосудистый рисунок вен ног, выпирание венозной стенки, боль и покраснение по ходу сосудов говорят о варикозном расширении вен и возможном тромбофлебите. В этом случае будущей маме помогут перебинтовать ноги эластичными бинтами. Такая мера предпринимается для профилактики тромбоэмболии (отрыв тромба от стенки сосуда из-за резкой смены венозного давления в момент потуги с последующим попаданием с током крови в сосуды других органов и их закупоркой) в родах и раннем послеродовом периоде.
Отечность стоп, голеней, кистей рук, живота у будущей мамы чаще всего говорит о наличии тяжелого осложнения беременности – гестоза. Эта патология значительно ухудшает общее состояние беременной женщины и плода и также требует специального подхода к ведению родов.
Сухость и низкая эластичность кожи заставляет предположить обезвоживание и общее истощение организма.
Перед каждым акушерским исследованием врач тщательно моет руки, надевает стерильные одноразовые перчатки и обрабатывает руки в перчатках раствором антисептика. Таким же раствором в виде спрея обрабатывается и промежность роженицы.
Во время наружного осмотра врач обращает внимание на телосложение женщины, особенности формы таза, избыточную или недостаточную массу тела, искривления позвоночника.
Все данные наружного осмотра могут иметь существенное значение в определении тактики ведения родов. Например, при некоторых формах искривления позвоночника невозможно проведение эпидуральной анестезии.
Избыточная масса тела почти всегда связана с гормональными нарушениями, а выраженный недостаток веса позволяет заподозрить высокую вероятность развития слабости родовых сил.
По форме живота можно определить количество вод и расположение плода в матке (продольное, косое или поперечное).
Акушерский осмотр
Акушерский осмотр в приемном отделении проводится при поступлении будущей мамы в родильный дом. Женщине предлагают прилечь на кушетку. Акушерка под наблюдением врача с помощью сантиметровой ленты определяет высоту стояния дна матки (расстояние от верхней точки матки до лонного сочленения) и окружность живота. Полученные результаты акушерского осмотра позволяют приблизительно рассчитать предполагаемую массу плода.
.jpg)
С помощью тазомера – специального инструмента, похожего на большой циркуль, – акушерка определяет наружные размеры таза. Сопоставление этого параметра и приблизительной массы плода позволяет врачу сделать вывод о возможности самостоятельных родов. Иногда дополнительно измеряют окружность руки чуть ниже лучезапястного сустава. Это исследование позволяет определить ширину кости, чтобы более точно судить об истинных внутренних размерах таза женщины.
После измерений доктор выслушивает сердцебиение плода через стенку живота при помощи специальной трубочки – акушерского стетоскопа. По количеству ударов сердца в минуту, громкости и ритмичности сердцебиения малыша можно оценить его состояние. Иногда используется портативный ультразвуковой датчик – маленький аппарат, улавливающий сердцебиение плода и воспроизводящий его через динамик. В этом случае стук сердца малыша услышит не только доктор, но и сама будущая мама.
Следующим пунктом акушерского осмотра является влагалищное исследование. Обычно оно производится на гинекологическом кресле смотрового кабинета, реже – на кушетке. В последнем случае будущей маме предложат лечь на спину, широко разведя и согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Влагалищное исследование роженицы производится с помощью рук, а точнее – двух пальцев руки акушера. Вторая рука акушера снаружи фиксирует дно матки через стенку живота. Никаких инструментов при влагалищном исследовании в родах, на любом этапе процесса не используют!
Цель первого влагалищного исследования в родах – определение степени раскрытия шейки матки, целостности плодного пузыря, предлежащей части плода (головка или ягодички) и т.п. При подозрении на подтекание вод в процессе осмотра берут влагалищное содержимое для проведения «мазка на воды».
По мере развития родовой деятельности врач проводит акушерский осмотр не реже 1 раза в 3 часа. Роженица лежит на обычной кровати с разведенными и согнутыми в коленях ногами. По результатам влагалищного исследования в родах можно судить о скорости раскрытия шейки матки, правильности вставления головки, продвижении плода по родовым путям, соответствии размеров родовых путей и головки плода, соответствии периода родов силе схваток и потуг, вероятности развития различных осложнений.
Вне плана
Существуют особые показания для проведения внепланового акушерского исследования. Это ситуации, меняющие течение родовой деятельности, а потому требующие уточнения диагноза и дальнейшей тактики ведения родов. Доктор обязательно проведет осмотр сразу после излития околоплодных вод или после прокола плодного пузыря (амниотомии), при подозрении на развитие слабости или дискоординации родовой деятельности, при появлении кровянистых выделений, при решении вопроса об обезболивании родов, при появлении потуг и в некоторых других случаях.
Дополнительные методы исследования в родах
УЗИ в родах
Ультразвуковое исследование в родах может применяться на любом этапе родов и имеет ценное диагностическое значение. УЗИ при родах позволяет определить размеры, предполагаемый вес и положение малыша в матке, размер и расположение предлежащей части плода (той, которая будет рождаться первой, чаще это головка или ягодички) относительно входа в малый таз. Все это помогает врачам понять, готов ли малыш к родам, соответствуют ли его размеры внутренним размерам родовых путей будущей мамы и может ли она родить сама. Если при поступлении женщины в приемное отделение роддома при помощи акушерского стетоскопа или портативного ультразвукового датчика доктору не удается услышать сердцебиение плода, то тут тоже придет на помощь УЗИ.
Кроме того, с помощью ультразвукового исследования при родах можно определить количество и плотность вод, подтвердить или опровергнуть подозрение на их подтекание, исключить обвитие пуповины, а также определить размер, степень зрелости и место прикрепления плаценты.
УЗИ при родах может проводиться в смотровом кабинете приемного отделения, в предродовой палате и даже непосредственно в родильном зале.
Когда проводят? Это исследование выполняют по показаниям (если что-то смущает врача на любом этапе родов, или если последнее УЗИ было проведено давно, или отсутствует запись результатов в обменной карте). В некоторых роддомах УЗИ в обязательном порядке делают всем поступающим на роды в приемном отделении.
Доплерометрия при родах
Это разновидность ультразвукового исследования при родах, позволяющая оценить кровоток в сосудах матки, плаценты и пуповины. От объема и скорости движения крови в этих сосудах напрямую зависит дыхание и самочувствие малыша. Замерив и сравнив изменения показателей плацентарного кровотока во время схваток и в интервалах между ними, врачи могут судить о состоянии плода, оценивать предполагаемые риски и прогноз для предстоящих родов.
Когда проводят? Доплерометрию проводят только по показаниям (при признаках нарушения плацентарного кровотока).
КТГ при родах
Кардиотокография во время родов используется для контроля за сердцебиением плода и сокращений матки. Два датчика этого аппарата прикрепляются к животу роженицы с помощью эластичных лент. Один регистрирует сердечные тоны плода с помощью ультразвукового сигнала, другой – отслеживает электрические импульсы, возникающие в матке во время схваток. Результаты КТГ при родах отражаются в виде двух параллельных графиков на специальной ленте. Анализируя запись сердцебиения плода во время схваток и в промежутках между ними, врачи получают наиболее полное представление о состоянии малыша в процессе родов. Запись КТГ при родах не предполагает непременного расположения роженицы на спине. При нормальном развитии родовой деятельности во время записи КТГ будущая мама может лежать на боку, сидеть на мяче и даже спокойно ходить по палате.
Когда проводят? КТГ проводят в обязательном порядке всем будущим мамам при поступлении в роддом, при отхождении вод, при развитии любых нарушений родовой деятельности, выявлении рисков для плода (обвитие пуповины вокруг шеи, меконеальные воды, длительный безводный промежуток, перенашивание, преждевременные роды, признаки хронической гипоксии плода), при введении родовозбуждающих или родостимулирующих препаратов (непрерывно в течение всего процесса родов).
Осмотр родовых путей после родов
Врач с помощью акушерки или операционной сестры производит осмотр родовых путей после родов на предмет обнаружения травм и разрывов мягких тканей. Родильница (так называют новоиспеченную маму) находится на гинекологическом кресле либо на акушерской кровати.
Осмотр родовых путей после родов – единственный вариант влагалищного исследования, предполагающий использование акушерских инструментов (акушерские зеркала, а также специальные инструменты для осмотра шейки матки и, при необходимости, ушивание разрывов).
При выявлении повреждений родовых путей доктор восстанавливает разрывы, предварительно обезболив окружающие ткани раствором анестетика (используется спрей и инъекции). Если во время родов применялась эпидуральная анестезия,нки влагалища) накладывают рассасывающиеся швы. Повреждения кожи промежности могут восстанав то для обезболивания во время осмотра родовых путей ее немного продлят. На внутренние разрывы (шейка матки, стеливаться нерассасывающимся шовным материалом – эти швы при благополучном течении послеродового периода снимают на пятые сутки после родов – либо саморассасывающимся косметическим швом.
Цель: наблюдать за роженицей, своевременно заметить осложнение и принять неотложные меры.
Показания:
· Разрывы родовых путей
· Кровотечения из родовых путей неясной этиологии
· Стремительные и быстрые роды
Оснащение:
Стерильная пеленка;
Влагалищные зеркала;
Корнцанги;
Стерильные перчатки;
Стерильный материал, салфетки;
Иглодержатель.
Хирургические иглы;
Шовный материал;
Ножницы.
1. Объясните родильнице о необходимости данного исследования.
2. Местное или общее обезболивание.
3. Обработайте наружные половые органы антисептиком.
4. Подстелите под ягодицы родильницы чистую, стерильную пеленку.
5. Из пакета для родов возьмите зеркало и подъемник.
6. Осмотрите шейку матки при помощи двух корнцангов, при обнаружении разрывов срочное произведите ушивание.
7. По мере выведения зеркал производиться осмотр стенок влагалища, при обнаружении разрывов срочное произведите ушивание.
8. При разрывах наружных половых органов ушивание используются марлевые шарики.
9. Место ушивания обрабатывается раствором антисептиком.
10.Уход ведётся открытым и сухим методом.
19.Алгоритм определения продолжительности схваток и пауз.
Цель: своевременная диагностика нарушений родовой деятельности и их лечение.
Оснащение: секундомер, партограмма.
1. Объясните роженице о необходимости данного исследования.
2. Необходимо сесть на стул справа лицом к роженице.
3. Положите руку на живот роженице.
4. По секундной стрелке определите время нахождения матки
в тонусе - это будет продолжительность схватки, оцените
силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы.
5. Не убирая руки с живота, необходимо дождаться следующей схватки. Время между схватками называется паузой.
6. Чтобы дать характеристику схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4схваткам следующим друг за другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут.
Схватки продолжительностью 20 - 25секунд через 6 – 7минут, ритмичные, хорошей силы, безболезненные.
Запишите графическое изображение сокращений матки на партограмме.
На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:
20. Различают следующие виды барьерных контрацептивов:
1. Женские: немедикаментозные барьерные и медикаментозные средства.
2. Мужские барьерные средства.
Принципы действия барьерных контрацептивов заключаются в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь. Преимущества барьерных методов контрацепции следующие: они применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; они имеют небольшое число побочных эффектов; они в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся половым путем; они практически не имеют противопоказаний для применения; они не требуют привлечения в высококвалифицированного медицинского персонала.
Показания к их применению:
1) противопоказания к использованию оральных контрацептивов и ВМС;
2) во время лактации, поскольку они не оказывают влияния ни на количество, ни на качество молока;
3) в первом цикле приема оральных контрацептивов с 5-го дня цикла, когда соб-ственная активность яичников еще не полностью подавлена;
3) при необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их эффективность;
4) после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности;
5) в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.
Родыявляются сложным Физиологическим процессом, при котором происходит изгнание из матки через естественные родовые пути плода, последа и околоплодных вод. Обычно Роды наступают после 10 акушерских месяцев (280 дней, 39 – 40 недель беременности). К этому времени плод становится зрелым, способным к внеутробному существованию. Такие роды называются своевременными.
Если роды происходят в сроки от 28 – 29 до 37 – 38 нед беременности, их называют преждевременными, а позже 41 – 42 нед – запоздалыми.
Предвестники родов. Роды редко наступают неожиданно, внезапно. Обычно за 2 – 3 нед до их наступления появляется ряд признаков, которые принято называть предвестниками родов. К их числу относятся:
1) опускание предлежащей части плода ко входу в малый таз. За 2 – 3 нед до родов предлежащая часть плода, чаще всего головка, прижимается ко входу в малый таз, вследствие этого высота стояния дна матки уменьшается. Беременная при этом отмечает, что ей становится легче дышать;
2) повышение возбудимости матки. В последние 2 – 3 нед беременности периодически возникают нерегулярные сокращения матки, сопровождающиеся болезненными ошущениями. Такие сокращения матки иазываются ложнымисхватками, схватками-предвестниками, подготовительными (прелиминарными) схватками. Ложные схватки никогда не носят регулярного характера и не приводят к изменениям в шейке матки;
3) в последние дни перед родами у беременной пери одически появляются слизистые выделения из половых путей, происходит выделение слизистой пробки – содержимого шеечного канала, что также свидетельствует о близости наступления родового акта.
Накануне Родов наблюдаются изменения в шейке матки, совокупность которых характеризует состояние ее зрелости. Эти изменения легко распознаются при влагалищном исследовании и выражаются в следующем: зрелая шейка матки располагается в центре малого таза, укорачивается (длина зрелой шейки матки не превышает 2 см) и размягчается; шеечный канал становится проходимым для пальца.
Родовые изгоняющие силы.
К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги. Началом родов считаются появление регулярных сокращений матки – родовых схваток. Схватки возникают непроизвольно, независимо от желания женщины. Родовые схватки носят периодический характер и нередко сопровождаются болевыми ощущениями. Промежутки между схватками называются паузами. Вначале схватки чередуются кажцые 10 – 15 мин и длятся по 10 – 15 с. Впоследствии схватки учащаются и становятся более продолжительными. В конце первого периода родов схватки возникают каждые 3 – 4 мин и длятся по 40 – 45 с. С момента возникновения регулярной родовой деятельности и да окончания родов женщина называется роженицей.
Другой разновидностью изгоняющих сил являются потуги. Кроме сокращения матки, потуга включает участие мышц брюшного пресса, диафрагмы, верхних и иижних конечностей. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода. Потуги возникают непроизвольно, но, в отличие от схваток, роженица мажет регулировать их силу и продолжительность. Это позволяет врачу и акушерке специальными приемами управлять родами в период изгнания. В результате одновременного согласованного действия сокращений матки и скелетных мышц происходит изгнание плода.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
В клиническом течении родов различают три периода: первый период – раскрытия, второй период – изгнания, третий период – последовый.
Период раскрытия
Период раскрытия начинается возникновением регулярной родовой деятельности – родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева. В период раскрытия под влиянием родовых схваток постепенно сглаживается шейка матки и раскрывается маточный зев. Этот процесс неодинаков у перво- и повторнородящих женщин. Если у первородящих вначале происходит сглаживание шейки матки (раскрытие внутреннего маточного зева), а затем раскрытие наружного зева, то у повторнородящих эти процессы происходят одновременно. При полностью сглаженной шейке матки область, соответствующая наружному зеву, называется ма точным зевом. Когда наступает полное раскрытие маточтого зева полость матки и влаталище составляют родовой канал. Маточный зев определяется в виде тонкой узкой растяжимай каймы, расположенной вокруг предлежащей части плода. Диаметр маточиого зева при полном открытии достигает 10 – 12 см, при такой степени открытия возможно рождение зрелого плода в период изгнания. Кроме родовых схваток в процессе раскрытия шейки матки принимает участие плодный пузырь.
Во время схватки уменьшается объем матки, увеличивается внутриматочное давление, сила которого передается на околоплодные воды. В результате этого плодный пузырь вклинивается в шеечный канал, способствуя по степенному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. После окончания схватки давление внутри матки уменьшается, напряжение плодного пузыря снижается. С новой схваткой все повторяется.
При полном или почти полном раскрытии маточного зева на высоте схватки при максимальном напряжении плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода.
Излитие вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева называется своевременным, при не полном раскрытии – ранним.
Если околоплодные воды изливаются до начала регулярной родовой деятельности, это говорит о преждев ременном (дородовом) их излитии. В редких случаях возникает запоздалое излитие околоплодных вод. Это бывает в тех случаях, когда разрыв плодного пузыря и излитие вод происходят в периоде изгнания. Длительность первого периода родов у пейвородящих колеблется от 12 до 16 ч, у повторнородящих – от 8 до 10 ч.
Период изгнания
Второй период родов – период изгнания – начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продолжительность нарастает, паузы между схватками укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновению потуг, под действием которых происходит изгнание плода.
На высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода (чаще всего затылок). В паузах между потугами она скрывается, чтобы вновь появиться в большей степени при следующей потуге. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части плода. Через некоторое время с развитием родовой деятельности предлежащая часть плода продвигается по родовому каналу и уже не скрывается в паузах между потугами. Это состоявие называется п.р о р е з ы в а н и е м предлежащей части плода,оно завершается рождением всей головки. Родившаяся головка первоначально обращена личиком кзади, а затем в результате внутреннего поворота туловища плода головка повогачивается личиком к бедру матери противоположному позиции плода. В дальнейшем на высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода. Одновременно с рождением плода изливаются задние воды.
Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих – от 20 мин до 1 ч.
Биомеханизм родов.
Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути, называется биомеханизмом Родов.
Наиболее часто встречающимся нормальным является механизм родов при переднем виде затьлочного предлежания. Для нормального механизма родов характерно состояние сгибания головки над входом в малый таз, в результате чего ко входу в малый таз обращен затылок плода. Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Различают 4 момента механизма Родов.
Первый момент – сгибавие головки плода. Во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз,малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, являясь ведущей точкой.
Ведущей (проводной) точкой называется та точка плода, которая первой опускается во вход малого таза,
следует проводной оси таза и первой показывается при рождении. Сгибание головки приводит к относительному уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наименьшим, малым косым размером, диаметр которого составляет 9,5 см, с окружностью в 32 см.
Второй момент - внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочленению, а личико - кзади, к крестцу.
Третий момент - разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Согнутая головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление ее дальнейшему продвижению. В результате головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления - вульварному кольцу, вращаетяс вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди - разгибается.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. В начале под лонную дугу подходит переднее плечико, после фиксации которого туловище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико. После рождения легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери в зависимости от позиции плода: при первой позиции – к правому бедру, при второй позиции – к левому.
Последовый период
Третий период родов – последовый – начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа осуществляется под влиявием потуг.
После Рождения последа матка сильно сокращается, в результате чего происходит пережатие маточных сосудов в области плацентарной площадки и остановка кровотечения. При нормальном теченни родов общая кровопотеря не превышает 250 мл, нередко она составляет лишь 50 – 100 мл. Такая кровопотеря считается физиологической. Кровопотеря от 250 до 400 мл называется пограничной, а свьппе 400мл – патологической.
С момента окончания последового периода завершается родовой процесс и женщина называют родильни цей.
Продолжительность последового периода колеблется от 5 – 10 мин до 2 ч. Общая продолжительность физиологических родов у первородящих составляет в среднем 10 – 12 ч, у повторнородящих – от 8 до 10 ч.
Наблюдение и уход за роженицей в периоде раскрытия
Первый период родов – период раскрытия – роженица проводит в кровати в предродовой палате, вставать ей разрешают только при целости вод и при уловии фиксации предлежащей части во входе в малый таз. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в предродовой, наблюдать за общим состоянием, самочувствием и поведением роженицы в родах, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, осведомляться о наличии головной боли, расстройства зрения. Медицинская сестра, акушерка должны тщательно соблюдать п р а в и л а д е о н т о л о г и и при работе в предродовой: внимательно, чутко относиться к роженице, четко и своевременно выполнять назначения врача, вселять уверенность в благополучный исход родов.
Акушерка (медицинская сестра), наблюдая за общим состоянием роженицы, каждые 2 ч измеряет артериальное давление, определяет пульс, 2 раза в сутки следит за температурой тела.
В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется по продолжительности схватки, ее силе и периодичности. Технически это выполняется следующим образом: акушерка (медицинская сестра) правую руку кладет на переднюю брюшную стенку, стремясь через брюшную стенку определить состояние матки. По секундомеру определяют продолжительность схваток и пауз между ними. Схватка ощущается рукой как уплотнение матки, пауза – как расслабление ее.
Большое внимание уделяется в первом периоде родов контролю за состоянием плода. Информацию о его состоянии получают при выслушивании сердцебиения плода акушерским стетоскопом, или аппаратом «Малыш», а также путем регистрации злектро- и фонокардиограммы плода. При этом учитывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 ударов в минуту.
Если акушерка (медицинская сестра) замечает изменения сердцебиения плода, то она должна немедленно сообщить об этом врачу. Может измениться ритм сердцебиения плода, вместо постоянного устойчивого ритм начинает меняться, то урежаясь до 90 – 100 ударов в минуту, то учащаясь до 140 – 150 в минуту. Нередко изменения ритма сочетаются с изменениями его звучности.-Сердцебиение плода становится глухим или, напротив,чрезмерно звучным. Изменения ритма и звучности сердцебиения плода являются наиболее типичными проявлениями гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Дополнительным проявлением гипоксии плода является увеличение его двигательной активности, роженица при этом отмечает бурное шевеление плода или, напротив, ослабленное (тихое) шевеление. В связи с этим акушерка должна постоянно осведомляться у роженицы о ее ощущениях.
Если врач подтверждает возникновение гипоксии плода, медицинская сестра (акушерка) тщательно выполняет его назначения (ингаляция кислорода, введение в вену 40 мл 40% Раствора глюкозы, 4 мл 5% Раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл кокарбоксилазы, 4 мл 1% раствора сигетина), что способствует обычно улучшению состояния плода.
Немаловажное значение для нормального течения родового акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2 – 3 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если Роженица не может опорожнить моче вой пузырь самостоятельно, прибегают к его катетеризации. С этой целью наружные половые органы обмывают раствором перманганата калия.
С неменьшей тщательностью необходимо наблюдать в первом периоде родов за функцией кишечника. Обычно кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не было дефекации, ставят очистительную клизму повторно.
С целью профилактики восходящей инфекции следят за чистотой наружных половых органов роженицы, каждые 6 ч проводят их туалет раствором перманганата калия 1:1000. Кроме того, туалет наружных половых органов осуществляют перед производством влагалищного исследования с последующей сменой стерильной подкладной пеленки.
При полном открытии маточного зева и опускании головки плода в полость малого таза роженицу переводят в родовой зал, где продолжают наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания.
Наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания
В течение всего периода изгнания около роженицы должны находиться врач и акушерка (медицинская
сестра).В периоде изгнания наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизи стых оболочек, регулярно следят за пульсом, артериальным давлением; осведомляются о самочувствии роженицы, учитывая возможность появления чувства нехватки воздуха, головной боли, Расстройства зрения и др. Тщательно контролируют характер родовой деятельности, определяя частоту, силу и продолжительность потуг, обращают внимание на состояние нижнего маточного сегмента (истончение, болезненность), в ы с о т у стояния контракционного кольца.
Кроме наблюдения за общим состоянием роженицы, уровнем артериального давления, частотой пульса, выраженностью родовой деятельности, продвижением плода по родовому каналу, необходим контроль за состоянием плода. После каждой потуги определяют сердцебиение плода, обращая внимание на его частоту, звучность, ритм.
Большое значение в периоде изгнания придают наблюдению за состоянием наружных половых органов. Отек малых и больших половых губ свидетельствует о сдавлении мягких тканей родовых путей, чаще всего при наличии узкого таза. Появление кровянистых выделений из половых путей указывает на начавшийся разрыв мягких тканей (влагалище, промежность) или на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Подтекание околоплодных вод, окрашенных меконием, указывает на гипоксию плода, примесь к околоплодным водам гноя – на инфицирование родовых путей и т. д. Во время прорезывания головки плода мышцы и фасции тазового дна подвергаются выраженномуперерастяжению, особенно область промежности. Головка плода в процессе прорезывания подвергается сдавлению со стороны родового канала. Специальными приемами, совокупность которых носит название акушерского пособия в родах, акушерка осушествляет защиту промежности от повреждений и бережно выводит плод из родовых путей. Наружные половые органы роженицы, внутреннюю поверхность бедер обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, или 1% раствором йодоната, область анального отверстия закрывают стерильной марлей, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку.
Акушерское пособие в родах заключается в следующем:
1. Регулирование продвижения врезывающейся головки. С этой целью во время врезывания головкиакушерка, стоя справа от роженицы, располагает левкою руку на лобке роженицы, концевыми фалангами 4-х пальцев осторожно надавливает на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное рождение.
Правую руку акушерка располагает на промежности таким образом, чтобы ладонь находилась в области промежности ниже задней спайки, большой и 4 остальных пальца располагались по сторонам от вульварного кольца – большой палец на правой большой половой губе, 4 – на левой большой половой губе. В паузах между потугами акушерка осуществляет так называемый заем тканей: ткань клитора и малых половых губ, т. е. менее растянутые ткани вульварного кольца, низводит в сторону промежности, подвергающейся при прорезывании головки наибольшему напряжению.
2. Выведение головки. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. С этого времени роженице запрещают тужиться и выводят головку вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают положить руки на грудь и глубоко дышать, ритмичное дыхание помогает преодолевать потугу.
Акушерка правой рукой продолжает удерживать промежность, а левой рукой захватывает головку плода и постепенно, осторожно разгибая ее, сводит с головки ткани промежности. Таким образом постепенно рождается лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком кпереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживают обвитие пуповины, осторожно подтягивают и снимают ее с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.
3. Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в течение 1 – 2 потуг Рождается плечевой пояс и весь плод.
Во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного переходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода.
При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности почти такой же, как при рождении головки, поэтому акушерка должна с неменьшей тщателностью проводить защиту промежности в момент рождения плечиков.
При прорезывании плечиков оказывается следующая помощь. Переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры. После этого осторожно сводят ткани промежности с заднего плечика.
4. Выведение туловища. После рождения плечевогоо пояса обеими руками осторожно захватывают груд ную клетку плода, вводя указательные пальцы обеих рук в подмьппечные впадины, и приподнимают туловище плода кпереди результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную подогретую пеленку, роженице придают горизонтальное положение.
Первый туалет новорожденного
Акушерка моет руки, обрабатывает их спиртом и после этого приступает к туалету новорожденного. Полость рта и нос новорожденного освобождает от слизи с помощью стерильного баллончика или катетера, соединенного с электрическим отсосом. Затем приступают к профилактике офтальмобленнореи по МатвеевУ. Способ заключается в следующем: веки новорожденного протирают стерильной ватой (отдельным шариком для каждого глаза), пальцами левой руки осторожно оттягивают нижнее веко вниз и, пользуясь стерильной пипеткой, наносят на слизистую оболочку (конъюктиву) век 1 – 2 капли стерильного свежеприготовленного 2% Раствора нитрата серебра или 30% раствора альбуцида, а девочкам в наружные половые органы.
Далее приступают к обработке пуповины. Первичную обработку и перевязку пуповины производят после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит через 2 – 3 мин после рождения плода. Пересекать пуповину до прекращения пульсации сосудов не следует, так как за это время по пуповине к плоду поступает около 50 – 100 мл крови из сосудов пуповины и плаценты. Перед пересечением пуповины ее протирают спиртом на расстоянии 10 – 15 см от пупочного кольца, затем накладывают два зажима Кохера. Один зажим на расстоянии 8 – 10 см от пупочного кольца, второй – на 2 см ниже первого. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода и пересекают стерильными ножницами, зажим перекладывают на уровень входа во влагалище. Новорожденного показывают матери и переносят в комнату новорожденного.
В комнате новорождевного ребенка укладывают на пеленальный столик, накрытый стерильной пеленкой, и производят окончательную обработку пуповины. Она состоит в следующем: акушерка повторно моет руки с мылом и обрабатывает их спиртом. Плодовый отрезок пуповины дополнительно обрабатывает спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину специальным инструментом – зажимом накладывают скобу Роговина. Пуповинный остаток над скобкой отсекают стерильными ножницами, поверхность разреза пуповины смазывают 5% раствором перманганата калия, после чего культю пуповины протирают сухой стерильной марлевой салфеткой. Остаток пуповивы с наложенной на него скобой на 5 – 6 ч закрывают стерильной салфеткой, а затем ее снимают и остаток пуповины остается открытым; его тщательно ежедневно осматривает врач отделения новорожденных.
После наложения скобы Роговина и отсечения пуповинного остатка поверхность разреза дважды с интервалом в 3 – 5 мин обрабатывают 96% раствором спирта.
После обработки пуповивы акушерка заканчивает туалет новорожденного. Кожные покровы обрабатывают салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или под солнечным маслом, Удаляя при этом избыток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. Закончив туалет, новорожденного тщательно осматривают с целью выявлевия врожденных аномалий развития или повреждений, возникающих иногда в родах (перелом ключицы, плечевой кости, образование кефалогематомы и др.). Затем ребенка взвешивают на детских весах, измеряют рост, окружность головки по прямому размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости, незрелости и переношенности.На ручки надевают браслеты из медицинской клеенки и медальон, где указываются фамилия, имя и отчество матери, пол ребенка, его масса и рост, а также дата рождения. Затем ребенка пеленают, надевают стерильную теплую распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло, оставляют на 2 ч на специальном столике, после чего переводят в отделение новорожденных.
Ведение последового периода
В третьем (последовом) периоде родов происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа. Эти процессы всегда сопровождаются кровопотерей, не превышающей обычно 250 мл (0,5% массы тела) и считающейся физиологической. При нарушении физиологического течения последового периода может возникнуть патологическое кровотечение, в связи с чем роженица в последовом периоде должна иаходиться под постоянным наблюдением врача и акушерки (медицинской сестры).
Последовый период проводится активно – выжидательно.
Врач и акушерка наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек периодически измеряют артериальное давление, считают пульс. Для учета и измерения кровопотери под ягодицы роженицы подкладывают специальное плоское продезинфицированное судно.
При ведении последового периода необходимо знать признаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты, и отмечать время их появления.
1. Изменение формы и высоты стояния дна матки – признак Шредера. Сразу после рождения. плода матка имеет округлую форму дно ее находится на уровне пупка.Если наступило полное отделение плациенты, матка вытягивается в длину, дно ее поднимается выше пупка, матка становится уже, уплощается и нередко отклоняется вправо от средней линии.
2. Удлинение наружного отрезка пуповины – признак Альфельда. После полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки послед опускается в нижний маточный сегмент, что приводит к удлинению
наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10 – 12 см.
3. ПРи знак Кюстнера – Чукалова. Если наступило полное отделение плаценты, то при надавлинании ребром ладони на надлобковую область роженицы пуповина не втягивается во влагалище. При неотделившейся или неполностью отделившейся плаценте пуповина, напротив, втягивается во влагалище.
В Ряде случаев, когда задерживается рождение последа при полностью отделившейся плаценте, применяют ручные приемы дляя его выделения.
1. С п о с о б Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят осторожный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения. Затем обеими руками захватывают переднюю брюш ную стенку, в продольную складку. После этого предлагают роженице потужиться, полностью отделившийся послед обычно без затруднений рождается.
Способ Креде – Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят в срединное поло жение, осторожно проводят наружный массаж матки, чтобы усилить ее сокращение. Акушер встает слева от роженицы лицом к ее ногам, правой рукой захватывает матку через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы четыре пальца располагались на задней ее стенке, ладонь – на дне, а большой палец – на передней стенке матки. Затем производят выжимание последа, направляя усилия правой руки вниз и кпереди. Отделившийся полностью послед легко рождается.
Осмотр родовых путей после родов .
С целью осмотра родовых путей родильницу перевозят на каталке в малую операционную. Внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, под ягодицы родильницы подкладывают стерильную пеленку. Врач и акушерка (медицинская сестра) моют руки, как перед хирургической операцией. Вначале осматривают промежность, малые половые губы и клитор, затем приступают к осмотру влагалища и шейки матки. С этой целью обнажают шейку матки при помощи зеркал, фиксируют шейку матки окончательными зажимами и последовательно осматривают матку по всей окружности. При обнаружении разрывов шейки матки или влагалища их зашивают. Затем зеркало удаляют и осуществляют восстановление нарушенных тканей промежности и малых половых губ.
Линию швов смазывают 5% спиртовым раствором йода. С целью обезболивания при зашивании разрывов шейки матки, влагалища, промежности и малых половых губ может быть использована местная инфильтрационная анестезия, пудендальная анестезия, ангаляция закисно-кислородной смеси, а так же внутривенное введение сомбревина.
Первые два часа после родов родильница должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением дежурного врача в связи возможностью возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Все сведения заносятся в историю родов.