Эпилепсия – заболевание, характеризующееся периодически возникающими припадками. Среди патологий нервной системы встречается довольно часто (диагноз регистрируется приблизительно у 5% обратившихся к врачу). Ранее считалось, что болезнь неизлечима, но в последнее время все большую популярность приобретают противоэпилептические препараты. Степень их эффективности различна, поэтому для того, чтобы избавиться от тяжелых симптомов заболевания, в России успешно применяется хирургическое лечение патологии.
В каком случае без оперативного вмешательства не обойтись
Хирургические вмешательства по поводу эпилепсии впервые стали проводиться более сорока лет тому назад, в начале 80-х гг. прошлого века. Первые операции принесли противоречивые результаты – с одной стороны, врачи добивались положительных результатов в лечении заболевания, с другой стороны, поражения заставляли искать способы усовершенствования существующих методик.
По сравнению с прошлым веком, сегодняшние вмешательства проходят с большим успехом. В последние годы в России увеличилось количество пациентов, желающих использовать именно хирургическое лечение как способ борьбы с заболеванием.
Как показывает практика, вылечить патологию хирургическим путем без угрозы для здоровья пациентов можно у двадцати процентов больных. Это значит, что каждый пятый после операции может стать совершенно здоровым человеком, забыв про эпилептические припадки.
Врачи рассматривают возможность проведения операции в том случае, если поражение локализовано в ограниченном участке головного мозга, не отвечающем за жизненно важные функции. Хирурги не проводят вмешательства в тех местах, которые управляют слухом, речью, языком. Цель проведения операции – уменьшение частоты эпилептических припадков и возвращение больного к нормальной жизни.
Непосредственными показаниями являются следующие состояния:
- мезиальный темпоральный склероз;
- простые приступы с сохранением сознания в самом начале приступа;
- сложные припадки, сопровождающиеся потерей сознания;
- атонические приступы (дроп-атаки) с внезапными падениями без начала судорог.
Также врачи рассматривают и другие немаловажные факторы, влияющие на возможность или невозможность проведения операции. К ним относят:
- частота эпилептических приступов;
- тяжесть припадков (течение по времени, последствия и т.д.);
- соответствие противоэпилептической терапии и удостоверение в ее безрезультатности;
- степень привыкания к некоторым препаратам (обычно через 3-5 лет препараты могут оказывать значительно более слабый эффект, нежели в самом начале их приема);
- неврологический статус, точная локализация патологической зоны в головном мозге;
- степень когнитивных нарушений;
- возможность проведения операции, отсутствие противопоказаний;
- прогнозирование послеоперационных нарушений.
Обычно при проведении оперативного вмешательства врачи сталкиваются с необходимостью удаления опухоли в головном мозге, которая стала причиной эпилептических приступов. Вторая по распространённости причина появления патологии – это склероз гиппокампа височной доли.
Операции проводятся не только тогда, когда можно вылечить пациента от эпилепсии. В ряде случаев вмешательство требуется для того, чтобы патология не поразила другие части головного мозга.
Исход операции довольно обнадеживающий – у части больных приступы исчезают навсегда, а у других они перестают быть такими частыми и поддаются подавлению противоэпилептическими препаратами. Осложнения возникают редко, и только при удалении функционально значимых участков головного мозга.
Методы оперативных вмешательств при эпилепсии
Перед тем как врач приступит к проведению операции, необходимо провести фундаментальную предоперационную диагностику, которая зачастую играет решающую роль в выборе методики хирургического лечения патологии.
Только после того, как будет проведено обследование пациента, можно говорить о его готовности к операции, возможных рисках и последствиях процедуры. Окончательное решение принимается на консилиуме после изучения всех материалов истории болезни.
Основная цель исследования заключается в обнаружении патологической зоны головного мозга, поражение которой и провоцирует эпилептические припадки. Удаление этого участка приводит к тому, что приступы исчезают. После определения области хирургического вмешательства выбирается способ проведения операции.
Лобэктомия
Наиболее часто проводимое хирургическое вмешательство – лобэктомия. Может быть височной или фронтальной. Во время операции височной лобэктомии происходит удаление части головного мозга, находящегося в районе височного полюса. При фронтальной лобэктомии удаляется вся височная область.
Публикации результатов операций утверждают, что в половине случаев у пациентов приступы эпилепсии полностью исчезают, а у оставшейся половины частота уменьшается в два раза.
Осложнения возникают в виде нарушения речи, зрения, вербальной и визуальной памяти. После операции с пациентами проводят специальные упражнения, устраняющие побочные явления. В первое время у больных может сохраняться ощущение ауры – предвестника эпилептического припадка, но сами приступы не случаются. Ауры постепенно ослабевают.
Поскольку в настоящее время процент успешных операций приблизительно равен проценту неудачных вмешательств, пациента информируют обо всех возможных осложнениях и лишь после его согласия проводят операцию.
Субпиальные рассечения
Поскольку лобэктомия является довольно рискованным способом, хирургическое лечение в России проводится и другими альтернативными методиками, в частности при помощи множественной субпиальной транссекции.
Она не нова, транссекцию испытали на животных, и было доказано, что подобные насечки значительно уменьшают приступы эпилепсии и не дают возможности заболеванию прогрессировать.
При данной процедуре разрезается вещество головного мозга, находящееся под мягкой оболочкой. Часть головного мозга, в которой начинается приступ, отделяется несколькими срезами от остальной коры, что не дает возможности повреждать близлежащие участки. В
результате нарушения целостности мозгового вещества прерывается цепочка электрического возбуждения, запускающего приступ. Субпиальные рассечения рекомендованы тем пациентам, у которых есть риск развития осложнений при лобэктомии.
Удаление патологического новообразования
Приблизительно в 16 процентах случаев эпилептические припадки возникают из-за развития опухоли в головном мозге. Опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, также выделяются и кисты головного мозга, провоцирующие судорожные симптомы.
Новообразования в большинстве своем развиваются бессимптомно, поэтому зачастую именно эпилептические припадки становятся первыми признаками их появления.
Чаще всего судороги провоцируются:
- новообразованиями полушарий большого мозга;
- глубинными опухолями;
- опухолями задней черепной ямки и мозгового ствола.
Операции по удалению проходят с теми же рисками, что и все вмешательства на головном мозге. Однако, в данном случае врачам необходимо как можно быстрее и аккуратно удалить опухоль, чтобы ее остатки не спровоцировали рецидив заболевания. Поэтому перед операцией проводится ряд исследований, позволяющих наиболее точно установить локализацию опухоли и ее размеры. При хирургическом вмешательстве это поможет не оставить даже малейшей части новообразования.
Каллозотомия
Еще один способ снизить активность эпилепсии – каллозотомия. Во время проведения этого оперативного вмешательства врачом пересекается мозолистое тело, соединяющее два полушария головного мозга. Оно имеет множество нервных клеток, именно через него передается значительная часть сигналов из одной части в другую.
Чтобы эпилептическая составляющая не мигрировала из одного полушария в другое, врач путем пресечения мозолистого тела прерывает импульсы. В результате этого оперативного вмешательства можно только лишь снизить активность течения заболевания, но полностью избавиться от приступов не удается.
Они будут ограничиваться лишь одним полушарием, не распространяясь на соседнее. Это приводит к тому, что частота судорог урежается, а их тяжесть значительно ослабевает.
Хирургическое лечение способом каллозотомии применяется тогда, когда консервативная терапия не помогает, а также при выраженных тяжелых симптомах, характеризующихся двусторонним поражением головного мозга. Эффективность, по статистическим данным в России, помогает около 60 процентам эпилептиков.
Однако каллозотомия может спровоцировать ряд неприятных послеоперационных осложнения, таких как паралич, онемение головы, мышечная слабость, проблемы с речью, слабость памяти, депрессия, головная боль и быстрая утомляемость.
Функциональная гемисферэктомия
При гемисферэктомии удаляется часть полушария головного мозга, в которой локализован эпилептогенный участок. Попутно пересекается и мозолистое тело, чтобы операция была более эффективной, и пациенту не нужно было снова проводить вмешательство. В результате этой методики частота эпилептических приступов значительно уменьшается.
Обычно к гемисферэктомии прибегают в том случае, если приступы заболевания плохо контролируются на фоне других поражений головного мозга. Такие ситуации часто наблюдаются в детском возрасте, поэтому основной контингент на гемисферэктомию – дети.
Частичный эффект от операции наблюдается у 85 процентов пациентов, а 60 процентов прооперированных полностью избавляется от эпилептических приступов.
Стимуляция блуждающего нерва
Первые подобные вмешательства были проведены в конце 90-х годов прошлого века. Проводится процедура тем пациентам, которым нельзя удалять часть головного мозга. Основной проводник импульса – левый блуждающий нерв. Это помогает уменьшить нагрузку на сердце.
Суть процедуры заключается в том, что на блуждающий нерв в районе шеи и яремной вены накладывается электрод. Стимулятор импульсов программируется таким образом, чтобы подавались сигналы определенной частоты с нужными интервалами.
Стимулятор имеет довольно гибкую систему настроек, поэтому можно подбирать схему стимуляции с учетом индивидуальных особенностей. При помощи магнита, выданного пациенту, генератор импульсов запускается по принуждению больного, если эпилептический приступ возник внезапно.
Использование стимулятора не поможет полностью избавиться от заболевания, однако при помощи этого прибора можно значительно снизить частоту возникновения приступов и уменьшить дозировку противоэпилептических препаратов.
Имплантация нейростимулятора
Нейростимулятор для лечения патологии также рекомендован тем, кому хирургическое лечение с резекцией противопоказано. Ранее подобные операции делали за рубежом и в Израиле, но в последнее время все чаще подобные вмешательства проводятся и в России, что значительно дешевле и эффективнее, нежели в других странах.
Пациенту устанавливается нейростимулятор, электроды которого вживляются в головной мозг. При помощи сигналов человек может подавать импульсы, которые будут блокировать вспышку активности нейронов в эпилептогенной зоне и препятствовать развитию приступа.
Нейростимуляторы являются отличным способом борьбы с патологией, однако нужно учитывать такие два фактора, как дороговизна самого аппарата и необходимость замены батареек через определенное время.
Реабилитация после операции
Пациенту необходимо понимать, что хирургическое лечение может принести как положительные, так и негативные результаты. В обоих случаях больного ждет послеоперационная реабилитация, однако ее специфика в первую очередь зависит от итогов операции.
Обычно при реабилитации после проведенной операции врачи рекомендуют пациентам не бросать прием противоэпилептических препаратов. В некоторых клиниках России врачи придерживаются такого мнения, что медикаментозные средства должны присутствовать в жизни больного еще как минимум три-пять лет даже после успешно проведенного оперативного вмешательства. Это поможет организму подавить остаточные эпилептические вспышки, которые могут возникать даже после лечения.
Приступы после операции случаются в первые полгода. Очень сложно судить об исходе оперативного вмешательства на раннем сроке, поскольку судороги появляются у всех эпилептиков и осложнениями как таковыми они не являются. Однако, в это время не совсем понятно, прошла ли операция успешно, или человек так и не избавился от болезни.
Уже по прошествии значительного времени (приблизительно около года) можно судить о том, какие результаты дало пациенту хирургическое лечение. Если у больного к году снизилось значительное количество приступов, можно ожидать, что в дальнейшем такая позитивная тенденция будет только продолжаться, и он полностью излечится.
Риски оперативного вмешательства и ожидаемые результаты
В хирургической практике нет ни одного оперативного вмешательства, которое не связано с рисками для пациента. Операции на головном мозге – одни из самых сложных, поэтому риск возникновения серьезных осложнений очень велик даже при высоком мастерстве хирургической бригады, оперирующей больного.
Заметим, что в России процент рисков остается в пределах нормы, он резко не отличается от показателей европейских и американских клиник.
Осложнения, с которыми может столкнуться пациент после операции на головном мозге:
- развитие общехирургических осложнений, таких как инфицирование раневой поверхности, неадекватная реакция на введение анестетика, внутримозговые кровотечения и т.д.;
- нарушение двигательной функции;
- отек головного мозга;
- нарушение координации движений;
- остаточность эпилептических припадков, неэффективность проведения вмешательства.
Жизнь пациента после операции серьезным образом меняется. Успешно проведенное вмешательство дает те желанные результаты, к которым так стремился больной - полное избавление от судорожных припадков. Это автоматически переводит его в категорию условно здоровых людей, которым он до этого не являлся. С момента операции эпилептики должны пересмотреть свои принципы и стать более самостоятельными.
Некоторым довольно тяжело отказаться от помощи близких из-за страха, что приступы могут появиться снова, а они будут не готовы к ним и могут даже умереть без посторонней помощи. Справиться с такими страхами в России можно при помощи психотерапевта, который поможет в реабилитации.
Предхирургическое обследование
Успешность любой программы хирургического лечения критически зависит от наличия достаточного количества специалистов, имеющих необходимый опыт ведения пациентов в предоперационном периоде и постоперационного наблюдения. И у детей, и у взрослых крайне важное значение имеет преодоперационное исследование. Оно носит мультидисциплинарный характер, и направлено не только на решение вопроса, является ли пациент кандидатом на оперативное вмешательство, но также и на оценку потенциальных рисков и преимуществ хирургии. Окончательное решение принимается командой специалистов на основе полученной, ясно структурированной и максимально полной информации.
Основная цель предоперационного обследования заключается в определении эпилептогенной зоны и ее близости к функционально значимым зонам головного мозга. Эпилептогенная зоны – это область мозга, из которой исходит эпилептический приступ, и удаление которой приводит к прекращению приступов. Ни один вид предоперационного исследования по отдельности не позволяет локализовать эпилептогенную зону с достаточной степенью уверенности, в некоторых случаях даже при комбинации нескольких методов исследование остается значительная доля неопределенности. Если данные предоперационных исследований согласуются друг с другом, можно рекомендовать немедленное проведение хирургии с прогнозируемым уровнем успешности и рисков. Если же данные исследований не полностью согласуются, хирургическое лечение может быть отложено с целью сбора дополнительной информации, проведения новых исследований, в том числе инвазивных.
к.м.н. Копачев Д.Н.
Эпилепсия — это заболевание головного мозга, обусловленное появлением в нем патологической электрической активности. Возникая в коре головного мозга, патологические разряды нарушают ее работу, что проявляется эпилептическим приступом. Приступы или же пароксизмы имеют тенденцию повторяться и могут различаться по своему характеру, начиная от генерализованных судорожных припадков и заканчивая непродолжительными ощущениями неприятных запахов или дискомфорта в животе.
Эпилепсия может носить симптоматический характер, т. е. быть связанной с наличием того или иного поражения головного мозга, например, опухоль, склероз гиппокампа, фокальная кортикальная дисплазия, кавернома.
Существует две принципиальные возможности для лечения эпилепсии:*** медикаментозная и хирургическая***. Отбор кандидатов на хирургическое лечение является одним из самых сложных разделов эпилептологии, а успех лечения, прежде всего, требует работы слаженной команды специалистов, куда входят нейрохирурги, эпилептологи, нейрорентгенологи, нейрофизиологи и нейропсихологи. О возможности хирургического лечения эпилепсии речь идет тогда, когда соблюдается ряд условий. Первое, эпилепсия носит фокальный или иными словами очаговый характер, т. е. существует эпилептогенная область коры головного мозга, удалив которую можно избавить пациента от приступов. Второе, удаление этой зоны не должно приводить к снижению качества жизни из-за неврологического или нейропсихологического дефицита. Третье условие, эпилепсия должна быть фармакорезистентной, т. е. как минимум два противосудорожных препарата в максимальных терапевтических дозировках не оказывают эффекта.
В Центре нейрохирургии оказывается хирургическая помощь больным с различными формами симптоматической фокальной эпилепсии. С минимальными осложнениями и высокой эффективностью проводятся такие оперативные вмешательства как височная лобэктомия и удаление кортикальных дисплазий, в том числе и в функционально значимых зонах головного мозга(моторных и речевых). В некоторых ситуациях для уточнения локализации эпилептогенной зоны может быть проведена имплантация электродов для длительного мониторирования электрической активности мозга.
Высокая результативность хирургического лечения эпилепсии может быть достигнута только при жестком соблюдении стандарта предхирургического обследования, которое проходит до госпитализации и включает в себя:
- магнитно-резонансная томография по программе эпилептологического сканирования;
- видео ЭЭГ — мониторинг с записью приступа(ЭЭГ мониторинг может иметь различную длительность в зависимости от частоты приступов, он должен быть записан на цифровом носителе с программой просмотрщиком, длительность и дизайн мониторинга определяет эпилептолог, специализирующийся на предхирургическом обследовании);
- Домашняя видеозапись нескольких приступов(то как приступ выглядит может указывать на предполагаемую эпилептогенною зону мозга);
- Исследование нейропсихологического профиля пациента для определения уже имеющегося дефицита психических функций и оценки риска их послеоперационного ухудшения;
- Консультация эпилептолога для формирования диагноза и предполагаемой эпилептогенной зоны на основании истории болезни, ЭЭГ, МРТ и оценки динамики симптомов в приступе.
Операции по поводу эпилепсии должны проводиться только в специализированных центрах, обладающих необходимым набором диагностических и лечебных возможностей. Наилучший результат достигается тогда, когда операция выполняется нейрохирургом, специализирующимся на лечении эпилепсии. Центр нейрохирургии, в полной мере соответствуя всем критериям специализированного центра, готов оказать высококвалифицированную помощь больным с фармакорезистентной эпилепсией.
- " onclick="window.open(this.href," win2 return false > Печать
Чаще всего лечение эпилепсии хирургическими методами не применяется. Однако в 20-30% случаев медикаментозная терапия не эффективна и симптомы заболевания прогрессируют. Тогда встает вопрос об операции.
Показание к хирургии - наличие у пациентов фармакорезистентной фокальной эпилепсии. То есть приступы продолжаются несмотря на лечение двумя и более антиконвульсантными препаратами в течение 2 лет.
Для чего проводится хирургическое лечение?
Хирургическое лечение эпилепсии пациентам проводится для остановки имеющихся приступов и улучшения их качества жизни. Существует множество исследований доказывающих эффективность хирургического лечения особенно в ситуации фармакорезистентной эпилепсии. Ниже представлен результат одного из этих исследований.
На графике видна значительная разница в результатах лечения пациентов: при хирургическом лечении полная собода от приступов достигнута в 58%, а при медикаментозном - только в 8%. Данные из статьи: A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy, New England Journal of Medicine, 2001.
От чего зависит результат хирургии эпилепсии?
Важно как можно раньше выполнить хирургическое лечение эпилепсии. Это позволяет предотвратить развитие разрушительных нейропсихологических и психосоциальных последствий хронического заболевания. А также улучшает качество жизни после операции.
Результаты хирургии эпилепсии напрямую связаны с длительностью болезни:
К сожалению, лечение эпилепсии хирургически не всегда помогает. В то же время проведение операции при фармакорезистентном типе заболевания - это наиболее эффективный способ полного прекращения приступов. По данным различных исследований подобное лечение успешно в 26-84% случаев.
В чем заключается цель хирургического лечения эпилепсии?
Главная задача хирургии эпилепсии - удаление зоны головного мозга, которая является причиной эпилепсии. На научном языке - резекция эпилептогенного очага.
При проведении такой операции важно сохранить функционально-значимые зоны головного мозга - те, что отвечают за движение, чувствительность, зрение, речь и т. д. Поэтому во время хирургического лечения эпилепсии используется огромное количество специализированного оборудования:
- нейронавигация;
- операционный микроскоп;
- нейрофизиологический контроль;
- интраоперационную сонографию и многое другое.
В некоторых случаях резекция невозможна. Тогда проводятся операции, направленные на отключение эпилептогенной зоны от структур головного мозга - дисконекция, калезотомия, гемисферотомия.
При множественном характере эпилептогенных очагов и низкой вероятности успеха стандартных операций, выполняются нейромодулирующие операции - хроническая стимуляция блуждающего нерва (VNS), стимуляция глубинных структур головного мозга (DBS).
Виды хирургии эпилепсии
- Резекционные вмешательства:
- удаление патологического очага (опухоли головного мозга, артерио-венозной мальформации, кавернозной ангиомы и т. д.);
- передняя медиальная височная лобэктомия и амигдалогиппокампэктомия (удаление полюса и передних отделов височной доли, амигдалы и гиппокампа);
- селективная амигдалогиппокампэктомия (удаление только комплекса амигдалы и гиппокампа);
- резекции отдельных участков коры головного мозга;
- частичные лобэктомии;
- лобэктомии;
- гемисферэктомия.
- Паллиативная хирургия:
- коллезотомия;
- множественные субпиальные насечки;
- функциональная гемисферотомия.
- Альтернативные методы
(обычно такая хирургия эпилепсии имеет меньшую эффективность, однако позволяет значительно снизить риски развития осложнений):
- стереотаксическая деструкция (лазерная, радиочастотная, крио-, термо- и ультразвуковая деструкции);
- радиохирургическое лечение (кибер-нож, гамма-нож);
- хроническая стимуляция блуждающего нерва (VNS);
- хроническая стимуляция глубинных структур головного мозга - DBS (Deep Brain Stimulation).
Обследования перед хирургическим лечением эпилепсии
Для определения эпилептогенной зоны мозга проводится полноценная комплексная диагностика . Она включает в себя минимальный стандарт:
Для четкого определения эпилептогенной зоны и минимизации зоны резекции при необходимости проводится инвазивный мониторинг. Только после получения требующихся данных выполняется хирургия эпилепсии.
Период после хирургического лечения эпилепсии
Пациенты встают на ноги на следующий день после лечения эпилепсии хирургически. Но в течение 5-7 дней они находятся под наблюдением нейрохирурга в условиях стационара. После данного срока выписываются и попадают под наблюдение эпилептолога.
В течение 3-6 месяцев после хирургии эпилепсии продолжается антиконвульсантная терапия. Потом проводится дальнейшая коррекция дозировок препаратов.
В раннем послеоперационном периоде вероятность развития приступов сохраняется, однако эти приступы не являются признаками неуспеха проведенной операции. Окончательная оценка результата хирургического лечения эпилепсии выполняется через 1 год после вмешательства.