МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мембранопролиферативный ГН (МПГН) – это заболевание и, одновременно, морфологический вариант гломерулярного поражения, включающий разнородные патологические состояния с различными патогенетическими механизмами развития: отложение иммунных комплексов, хроническая тромботическая микроангиопатия, хроническая реакция отторжения трансплантата и др. Гистологическая картина характеризуется гломерулярной гиперцеллюлярностью, расширением мезангиального матрикса, утолщением капиллярной стенки.

Патогенетически МПГН изначально отличается от других вариантов хронического гломерулонефрита наличием у большинства пациентов гипокомплементемии .

Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный варианты МПГН. Ранее первичный МПГН подразделяли на 3 типа. В настоящее время к МПГН относится только его I тип с субэндотелиальными депозитами. В связи с различиями в патогенезе, характере гистологических изменений, течении и прогнозе (в том числе и после трансплантации почки), БПД (ранее относился к МПГН II типа) теперь выведен из группы МПГН и отнесен к группе С3-гломерулопатий (без депозитов Ig). III тип существенно не отличается от МПГН I типа как по морфологической картине, так и по клиническому течению и прогнозу, потому был исключен .

Эпидемиология . Раньше МПГН встречался чаще, но благодаря успешным мерам профилактики и лечения инфекционных заболеваний в последнее десятилетие в развитых странах Европы и Северной Америки заболеваемость МПГН снизилась. В целом, заболеваемость первичным МПГН в экономически развитых странах очень низкая, в то время как она остается высокой в развивающихся странах. Идиопатическим МПГН болеют обычно дети и подростки. Чаще встречается МПГН I. БПД является редким заболеванием, составляя лишь 5% всех первичных случаев МПГН. Также, как МПГН I, характерна для детей и подростков.

МПГН I типа

Патогенез. МПГН I типа, или теперь просто МПГН, развивается в результате отложения циркулирующих иммунных комплексов в субэндотелиальном пространстве ГБМ и мезангии, что приводит к активации комплемента по классическому пути. Характерна гипокомплементемия. Эти процессы приводят к пролиферации мезангиальных клеток и расширению мезангиального матрикса. Мезангиальные клетки образуют цитоплазматические выросты, которые проходят под эндотелиальными клетками и синтезируют материал ГБМ, состоящий из коллагена IV типа (как и мезангий). Таким образом, капиллярная стенка клубочка из трехслойной становится пятислойной:

1) эндотелиальная клетка;

2) новообразованная ГБМ;

3) цитоплазма мезангиальной клетки;

4) первоначальная ГБМ с депозитами;

5) подоциты.

Клубочки приобретают многоклеточный, дольчатый вид, просветы капиллярных петель суживаются. Этот процесс носит диффузный характер.

При окрашивании по Джонсу двойные базальные мембраны создают типичную картину «трамвайных рельсов». При ИФ имеет место по периферии капиллярной стенки гранулярное свечение IgG, C3, реже IgM. При МПГН характерно так же поражение канальцев и интерстиция. Выявляется воспалительная инфильтрация нейтрофилами и мононуклеарами, макрофагами. Обнаружение МПГН у взрослых требует исключения хронической антигенемии. Чаще встречается вторичный МПГН, связанный с вирусным гепатитом В, С, бактериальным эндокардитом, СКВ, синдромом Шегрена, хроническим лимфолейкозом, дефицитом α1-антитрипсина, на фоне нефрита шунта. При вирусном гепатите С развивается криоглобулинемический ГН, который морфологически характеризуется, помимо МПГН варианта, наличием капиллярных тромбов (криоглобулины и иммуноглобулины), артериита. При ЭМ депозиты и массы в просветах капилляров носят организованный характер по типу трубочек или тактоидных изменений. При ИФ свечение IgM, C3, IgG не только по периферии капиллярных петель, но и в просветах капилляров, соответствуя капиллярным тромбам.

Клиническая картина . МПГН проявляется нефритическим синдромом, нефротическим синдромом или их сочетанием. В начале заболевания у трети пациентов имеет место АГ и почечная недостаточность. При этом его бывает трудно отличить от ОПИГН. Но для ОПИГН характерно улучшение течения с купированием основных симптомов нефритического синдрома в течение первых недель. При МПГН I типа симптомы стабильны либо становятся тяжелее. Спонтанных ремиссий заболевания не бывает, оно течет хронически и прогрессирует до развития тХПН в течение 5-10 лет.

Лечение . МПГН трудно поддается лечению. Тем не менее при идиопатическом МПГН I типа иммуносупрессивная терапия позволяет замедлить прогрессирование . У детей и подростков длительное лечение ПЗ в дозе 60 мг/м 2 альтернирующим курсом с последующим медленным снижением дозы с общей максимальной длительностью лечения до 5 лет в ряде случаев приводило к снижению уровня протеинурии и улучшению почечной выживаемости, хотя в последующем не было проведено рандомизированных исследований. У взрослых и детей при МПГН с НС и прогрессирующим снижением СКФ предлагается в качестве индукционной терапии циклофосфамид внутрь или ММФ, в сочетании с низкими дозами ГКС в альтернирующем режиме или ежедневно (KDIGO, 2012). Другими препаратами выбора могут стать ритуксимаб и в меньшей степени ингибиторы кальцинейрина (усиление АГ, более быстрое падение функций почек). В связи с небольшим числом наблюдений выводы в отношении эффективности сделать сложно. Многим пациентам назначается поддерживающая терапия (симптоматическая, диуретическая, антигипертензивная, нефропротективная).

При вторичном МПГН, развивающемся на фоне инфекции (вирусный гепатит В и С), системных заболеваний (криоглобулинемия, СКВ и др.), при опухолевых заболеваниях, гистологические изменения не отличаются от таковых при идиопатическом варианте. В лечении обязательны вышеупомянутые виды поддерживающей терапии в сочетании с лечением пускового фактора развития МПГН – инфекции. При наличии вируса гепатита С применяется комбинированная противовирусная терапия. При этом следует учитывать стадию ХБП, переносимость препаратов пациентами. У пациентов со смешанной криоглобулинемией, ПУ нефротического уровня и снижением СКФ рекомендуется назначать противовирусную терапию в сочетании с плазмаферезом, ритуксимабом или ЦФ в сочетании с пульсами ГКС (KDIGO, 2012).

Ниже проводим историю болезни пациентки, наблюдавшейся с начала болезни до трансплантации почки.

Рисунок 4.7. Мембранопролиферативный гломерулонефрит I типа. (Микрофотография – А.В.Суханов, Москва, 2004).

Девочка М., 9 лет, нефротический + нефритический синдром.

A. Дольчатый вид клубочков за счет выраженной пролиферации мезангиальных клеток, увеличения мезангиального матрикса, стаза мононуклеаров и нейтрофилов в просветах капиллярных петель. Световая микроскопия, PAS х100.

В. На ЭМ можно различить пять уровней капиллярной стенки, начиная от просвета капилляра: 1) эндотелиальная клетка; 2) новообразованная ГБМ; 3) цитоплазма мезангиальной клетки; 4) первоначальная ГБМ с субэндотелиальными депозитами; 5) подоциты. Стаз мононукларов в просвете капилляра. Электронная микроскопия.

На световой микроскопии: 20 клубочков, все увеличены в размерах, лобулярны (рисунок 4.7А). Гиперклеточность за счет пролиферации мезангиоцитов, эндотелиоцитов и задержки лейкоцитов в петлях клубочков. Стенка капиллярных петель значительно утолщена. Диффузные дегенеративные изменения в канальцах. Легкая фокальная инфильтрация интерстиция мононуклеарами. Артерии и артериолы не изменены. При иммунофлюоресцентной микроскопии отмечается выраженное (+++) свечение IgG и C3 вдоль капиллярных петель клубочков гранулярного характера и в мезангии. Электронномикроскопическое исследование выявило множество мезангиальных, субэндотелиальных и немногочисленных интрамембранозных депозитов иммунокомплексного типа. Многие субэндотелиальные депозиты в стадии разрешения. На многих участках капиллярных петель отмечается формирование новой базальной мембраны и интерпозиция мезангия (рисунок 4.7В). Значительное увеличение мезангиального матрикса и пролиферация мезангиоцитов. В капиллярных петлях имеется много лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов.

Морфологическое заключение: Мембранопролиферативный гломерулонефрит 1 типа.

Клинико-морфологический диагноз: Стероид-резистентный нефротический синдром с гематурией и артериальной гипертензией с мембранопролиферативным гломерулонефритом 1 типа.

Ребенок переведен на терапию альтернирующим курсом преднизолона со снижением до 40 мг/м2/48 ч в сочетании с иАПФ, на фоне которой за первые 3,5 года у девочки СКФ оставалась в норме – 101 мл/мин, несмотря на персистирующую протеинурию 1-1,5 г/с.

Данный клинический случай демонстрирует влияние на почечную выживаемость длительной терапии преднизолоном в альтернирующем режиме в сочетании с ингибиторами АПФ при мембранопролиферативном ГН 1 типа. В последующем, при обострениях нефротического синдрома девочка получала ЦсА, ЦФ, ММФ, но без стойкого эффекта. Через 8 лет от начала заболевания, в связи с развитием терминальной стадии ХБП проведена упреждающая (без диализа) трансплантация почки.

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - МПГН (мезангиокапиллярный гломерулонефрит, смешанный мембранозный и пролиферативный гломерулонефрит, хронический гипокомплементарный гломерулонефрит) характеризуется нефротическим синдромом с гематурией и(или) артериальной гипертензией или нефритическим или изолированным мочевым синдромом со специфическими морфологическими изменениями. Часто встречается у подростков.

Патоморфология . По классификации ВОЗ выделяют 3 типа мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, базирующихся на ультраструктурных изменениях:

1-й тип - классический, с субэндотелиальными депозитами и неизмененной базальной мембраной;

2-й тип - с интрамембранозными депозитами (или болезнь плотных депозитов);

3-й тип - с выраженными структурными изменениями базальной мембраны, а также субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами.

Для всех трех типов заболевания характерно наличие эндотелиальной мезангиальной пролиферации, отложение иммунных депозитов.

Патогенез . Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - иммунокомплексное заболевание. В патогенезе ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам с активацией системы комплемента по классическому и альтернативному пути, активацией сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза с образованием микротромбов в капиллярах клубочка.

Клиническая картина . Болезнь отличает выраженная вариабельность дебюта, течения и скорости прогрессирования в хроническую почечную недостаточность.

Лечение . В лечении гломерулонефрита применяют четырехкомпонентную схему или преднизолонотерапию в альтернирующем режиме (в течение нескольких лет).

Комбинированная терапия преднизолоном, циклофосфамидом, дипиридамолом, антикоагулянтами длительностью до 4 лет улучшает прогноз мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита у детей и у взрослых. При МПГН применяют алкилирующие цитостатики (чаще циклофосфан 2-2,5 мг/кг/сут 12-24 нед), ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин А, неорал 3,5-7 мг/кг/сут 6-12 мес), антиметаболиты (азатиоприн 2-2,5 мг/кг/сут 6-12 мес).

В 1992 г. P. Tarshish опубликовал сообщение интернациональной группы ISKDS о результатах лечения идиопатического МПГН преднизолоном в дозе 40 мг/м2 (через день) в альтернирующем режиме. Показано, что длительное лечение преднизолоном в дозе 40 мг/м2 через день улучшает исход МПГН типов 1 и 3, не приводя, однако, к улучшению при типе 2.

J. Berstein и S. Andreoli предложили протокол лечения мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита типа 1: пульс-терапия метилпреднизолоном 30 мг/кг (максимальная доза 1,5 г) через день (6 инфузий) в сочетании с дачей преднизолона внутрь 2 мг/кг (максимальная доза 60 мг) продолжительностью 12-66мес.

Показана эффективность комбинированной терапии МПГН преднизолоном и азатиоприном (6-12 мес.) с последующим переходом на альтернирующий прием преднизолона в течение нескольких лет.

При высокой активности МПГН с экстракапиллярным компонентом показана синхронная пульс терапия метилпреднизолоном и плазмаферезом, далее 4-компонентная (преднизолон+ цитостатик+ антикоагулянты+антиагреган-ты) или преднизолонотерапия в альтернирующем режиме. При прогрессировании в ХПН показан плазмаферез.

Течение и прогноз . Хроническое течение МПГН приобретает рецидивирующий, персистирующий или прогрессирующий характер. Прогноз МПГН сомнительный.

Короткое описание

Мембранозно – пролиферативный гломерулонефрит (МПГН, мезангиокапиллярный гломерулонефрит) - гломерулонефрит, характеризующийся мезангиальной пролиферацией и утолщением базальной мембраны клубочка.

Zawartość:

Статистические данные 5–20 % всех случаев гломерулонефрита, от 30 до 40% случаев нефротического синдрома у деток и взрослых Мужчины и дамы хворают идиентично нередко.

Предпосылки

Этиология. Может быть идиопатическим и вторичным (при СКВ, криоглобулинемии, инфекции, повреждении клубочков ЛС и токсинами).

Патоморфология. Выделяют три (время от времени четыре) типа МПГН. Для всех форм свойственны пролиферация клеток мезангия, повышение объёма мезангиального матрикса, утолщение базальной мембраны Тип I (идиопатический) характеризуется интактной базальной мембраной, субэндотелиальными иммунными депозитами и положительной иммунофлюоресценцией в отношении IgG, С1q, C4, C2 и пропердина Тип II (болезнь плотных депозитов) - внутримембранозные депозиты и положительная иммунофлюоресценция в отношении IgG, C3 и пропердина Тип III - сочетанные признаки мембранозного гломерулонефрита (фрагментация базальной мембраны) и МПГН I типа Тип IV - субэндотелиальные и субэпителиальные депозиты.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина Нефротический синдром - смешанная форма (с артериальной гипертензией, эритроцитурией, азотемией) У 1/3 нездоровых развивается быстропрогрессирующая почечная дефицитность с отёками и выраженной артериальной гипертензией.

Диагностика

Лабораторные данные Гипокомплементемия.

Диагностическая стратегия Смешанная форма нефротического синдрома с относительно резвым развитием почечной дефицитности всегда подозрительна в отношении МПГН. Диагноз верифицируют при биопсии.

Исцеление

Диета (см. Гломерулонефрит приобретенный).

Исцеление первичного заболевания (HBV – и HCV – инфекции и др.).

Иммунодепрессивная терапия ГК обычно малоэффективны При протеинурии <3 г/сут и обычной СКФ иммунодепрессивная терапия не показана При нефротическом синдроме: преднизолон в дозе 1 мг/кг вовнутрь либо в купе с циклофосфамидом (хлорамбуцилом, азатиоприном) раз в день в течение 2 мес либо в виде пульсов 1 р/мес в течение 1–2 лет 3 – компонентная схема: цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты (дипиридамол в дозе 400–600 мг/сут либо ацетилсалициловая кислота в дозе 250–320 мг/сут); все же достоинства в контролируемых исследовательских работах не подтверждены Циклоспорин 3–5 мг/кг/сут в купе с низкими дозами преднизолона (данные неконтролируемых исследовательских работ).

Течение. Прогрессирующее в ХПН, ремиссии редки. 10 – летняя выживаемость составляет менее 50%, прогноз лучше при I типе Рецидив заболевания вероятен в трансплантированной почке.

Сокращение. МПГН - мембранозно – пролиферативный гломерулонефрит.

МКБ-10. N00.2 Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит – МПГН (мезангиокапиллярный гломерулонефрит, смешанный мембранозный и пролиферативный гломерулонефрит, приобретенный гипокомплементарный гломерулонефрит) характеризуется нефротическим синдромом с гематурией и(либо) артериальной гипертензией либо нефритическим либо изолированным мочевым синдромом со специфичными морфологическими переменами. Нередко встречается у подростков.

Патоморфология. По систематизации ВОЗ выделяют 3 типа мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, базирующихся на ультраструктурных конфигурациях:

1-й тип – традиционный, с субэндотелиальными депозитами и неизмененной базальной мембраной;

2-й тип – с интрамембранозными депозитами (либо болезнь плотных депозитов);

3-й тип – с выраженными структурными переменами базальной мембраны, также субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами.

Для всех 3-х типов заболевания типично наличие эндотелиальной мезангиальной пролиферации, отложение иммунных депозитов.

Патогенез. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит – иммунокомплексное болезнь. В патогенезе ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам с активацией системы комплемента по традиционному и другому пути, активацией сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза с образованием микротромбов в капиллярах клубочка.

Клиническая картина. Болезнь отличает выраженная вариабельность дебюта, течения и скорости прогрессирования в приобретенную почечную дефицитность.

Исцеление. В лечении гломерулонефрита используют четырехкомпонентную схему либо преднизолонотерапию в альтернирующем режиме (в течение пары лет).

Комбинированная терапия преднизолоном, циклофосфамидом, дипиридамолом, антикоагулянтами продолжительностью до 4 лет улучшает прогноз мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита у деток и у взрослых. При МПГН используют алкилирующие цитостатики (почаще циклофосфан 2-2,5 мг/кг/сутнед), ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин А, неорал 3,5-7 мг/кг/сут 6-12 мес), антиметаболиты (азатиоприн 2-2,5 мг/кг/сут 6-12 мес).

В 1992 г. P. Tarshish опубликовал сообщение международной группы ISKDS о результатах исцеления идиопатического МПГН преднизолоном в дозе 40 мг/м2 (через один день) в альтернирующем режиме. Показано, что долгое исцеление преднизолоном в дозе 40 мг/м2 через один день улучшает финал МПГН типов 1 и 3, не приводя, но, к улучшению при типе 2.

J. Berstein и S. Andreoli предложили протокол исцеления мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита типа 1: пульс-терапия метилпреднизолоном 30 мг/кг (наибольшая доза 1,5 г) через один день (6 инфузий) в купе с дачей преднизолона вовнутрь 2 мг/кг (наибольшая доза 60 мг) длительностью 12-66мес.

Показана эффективность комбинированной терапии МПГН преднизолоном и азатиоприном (6-12 мес.) с следующим переходом на альтернирующий прием преднизолона в течение пары лет.

При высочайшей активности МПГН с экстракапиллярным компонентом показана синхронная пульс терапия метилпреднизолоном и плазмаферезом, дальше 4-компонентная (преднизолон+ цитостатик+ антикоагулянты+антиагреган-ты) либо преднизолонотерапия в альтернирующем режиме. При прогрессировании в ХПН показан плазмаферез.

Течение и прогноз. Хроническое течение МПГН приобретает рецидивирующий, персистирующий либо прогрессирующий нрав. Прогноз МПГН непонятный.

Еще по теме:

/ Внутренние / Гломерулонефриты

Определение. Гломерулонефриты - группа болезней почек, при которых происходит первичное вовлечение в патологический процесс клубочков с следующим поражением канальцев и интерстиция, что приводит к прогрессированию заболевания, а в итоге к развитию приобретенной почечной дефицитности.

Распространенность. Посреди заболеваний почек гломерулонефрит занимает 3-е место, встречаясь с частотой 10-15 на 10 тыс. взрослого населения.

Принципиально отметить, что в последние годы частота гломерулонефрита возрастает, что разъясняется ухудшением экологической обстановки и конфигурацией иммунологического статуса населения. Посреди заболевших преобладают лица юного возраста, при всем этом болезнь в 2-3 раза почаще встречается у парней, чем у дам.

Этиология. Четкую связь с первопричиной заболевания установить удается далековато не всегда. Но все таки у половины нездоровых имеются указания на перенесенную заразу, в том числе и вирусную, переохлаждение либо вакцинацию. В ряде всевозможных случаев болезнь выявляется при случайном обследовании.

Патогенез. Механизм развития гломерулонефрита разнится зависимо от того, какая форма заболевания у хворого - острая либо приобретенная.

Во всех случаях имеет значение недостаток лимфоидного ростка кроветворения. Это связано с тем, что в текущее время установлено, что самая юная популяция Т-лимфоцитов (так именуемые ТдТ-лимфоциты, потому что они содержат маркерный фермент - терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу) обладает трофической и морфогенетической функциями, т. е. при патологическом процессе в любом органе эти клеточки участвуют в восстановлении покоробленной ткани. В итоге нарушается регенерация покоробленных частей нефрона, что вторично ведет к образованию иммунных комплексов и изменению характеристик гуморального иммунитета. Более детально патогенез будет разобран в разделах острый и приобретенный гломерулонефриты.

Морфология. Конфигурации со стороны почек сводятся сначала к пролиферации мезангиальных клеток, что приводит к их повышению в клубочках и изменению (прямо до расщепления либо истончения) базальной мембраны клубочков. Нередко (в особенности при нефротическом синдроме) отмечается изменение подоцитов. В далековато зашедших стадиях это сопровождается увеличением внутриклубочкового давления и как следствие - развитием склеротических конфигураций в клубочках. В этот период уже отмечаются дистрофические и атрофические конфигурации канальцев и возникают склеротические конфигурации в интерстиции. Зависимо от выраженности и сочетания у 1-го хворого перечисленных нарушений различают последующие морфологигеские формы гломерулонефритов:

А. Экстракапиллярный (диффузный с полулуниями) пролиферативный.

а) с субэндотелиальными отложениями;

б) с плотными депозитами;

б) с преимущественным отложением 1$С;

Г. 1§А-нефропатия (болезнь Берже).

1. Гломерулонефрит с наименьшими переменами.

2. Мембранозный гломерулонефрит (IV ст. поражения базальной мембраны).

3. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

III. Склеротический (фибропластический) гломерулонефрит.

Последняя форма является оканчивающей, финишной стадией всех других форм гломерулонефрита, и ее выявляют уже при развитии почечной дефицитности.

Систематизация. Клинически и морфологически различают острый и приобретенный гломерулонефриты. При всем этом нужно держать в голове, что острое, бурное начало заболевания еще не позволяет ставить диагноз острого гломерулонефрита, потому что 1-ые очевидные клинические симптомы могут быть проявлением издавна имеющегося, но ранее вяло текущего приобретенного гломерулонефрита. Потому во всех случаях диагноз должен быть доказан при морфологическом исследовании, т. е. каждому нездоровому с подозрением на гломерулонефрит должна быть выполнена биопсия почки и установлен (доказан) диагноз. При всем этом нужно держать в голове, что морфологический диагноз не меняется (только могут нарастать склеротические поражения).

Клинические проявления всех форм гломерулонефритов довольно монотонны и сводятся к наличию конфигураций со стороны мочи (протеинурии и эритроцитурии, пореже лейкоцитурии и цилиндрурии); наличию либо отсутствию отеков, пореже нефротического синдрома, также к увеличению кровяного давления. При всем этом, потому что гипертензия связана с патологией почек, она является вторичной. Обозначенные клинические проявления меняются зависимо от течения заболевания и наличия ремиссии либо обострения (рецидива) в момент обследования. Потому во всех классификациях и при постановке диагноза нужно сначало указать на морфологическую форму гломерулонефрита, дальше на клинические проявления на момент обследования, тип течения, наличие либо отсутствие обострения, также функциональное состояние почек (табл. 4.2).

При приобретенном гломерулонефрите выделяется три типа течения: I т и п - обострения редчайшие, пореже чем раз в 10 лет, II тип - обострения каждые 5-7 лет, III тип течения - обострения нередкие, нередко непрерывные, т. е. тип течения можно установить исключительно в случае долголетнего наблюдения за нездоровым.

Не считая того, нужно держать в голове, что все гломерулонефриты могут быть идиопатигескими (т. е. первичными), вторигными (т. е. развиваться при каком-то другом, основном заболевании, к примеру, при коллагенозе, ракеи т. д.), также прирожденными.

Острый эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит

Определение. Острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит - болезнь, возникающее после инфекции, приводящей к иммуновоспалительному поражению клубочков, в каком развиваются пролиферативно-экссудативные конфигурации. В отдельную нозологическую форму острый гломерулонефрит был выделен в 1899 г. а термин «ОГН» вошел в практику в 1910 г. Но 1-ые данные об остром гломерулонефрите были размещены в 1840 г. в работах Р. Вауег.

Распространенность. Об настоящей частоте острого гломерулонефрита судить тяжело, потому что имеется его выраженная гипердиагностика. На развитие заболевания оказывают влияние 3 фактора: возраст, пол и климатические условия. А именно, более нередко болезнь выявляется в зонах с прохладным и мокроватым климатом. Посреди взрослого населения нездоровых гломерулонефритом острый составляет 3-5% всех случаев поражения клубочков. При всем этом нужно держать в голове, что в последние годы отмечается учащение случаев диагностики данного заболевания.

Острый гломерулонефрит почаще развивается у лиц юного возраста - 3 / 4 нездоровых приходится на возраст от 5 до 20 лет. Посреди малышей болезнь почаще выявляется от 3 до 10 лет. У лиц мужского пола острый гломерулонефрит выявляется в 2 раза почаще, чем у дам. В последние годы частота диагностики острого гломерулонефрита у старых растет в связи с тем, что лиц приклонного возраста становится больше, и они почаще обследуются.

Этиология. Развитию заболевания обычно предшествует зараза, которая выявляется за 3-4 недели до поражения почек. До 1950-х гг. острому гломерулонефриту обычно предшествовала стрептококковая зараза, доказательством чему служит увеличение титра стрептолизина в крови, который нередко не нормализуется даже к моменту выписки хворого из стационара.

Ведущее значение при всем этом отводится нефритогенным штаммам р-гемолитического стрептококка группы А. Почаще выявляются 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60 типы М-протеиновой фракции. Штамм 12 выявляется у 60-8.0% нездоровых. Более достоверно о стрептококковой природе острого гломерулонефрита свидетельствует увеличение титров антител к разным токсическим веществам стрептококков: стрептолизину-0, стрептококковой гиалуронидазе, анти-ДНКазе В, нейролимидазе. Но некие серотипы 5

Термин впервые был употреблен в 1958 году Kark и соавт. и затем включен в классификации Fiaschi и соавт. (1959); Blainer и соавт. (1960) и др. Однако с самого начала этот термин страдал неопределенностью. Одни считают, что мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит представляет собой простое сочетание пролиферативных и мембранозных изменений (выше указывалось, что «истинный мембранозный гломерулонефрит» не сопровождается клеточной пролиферацией); допускается также существование очаговой и диффузной формы мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (Fiaschi и соавт., 1959; В. В. Серов, 1973, и др.). Трудности заключаются в том, что до сих пор некоторые исследователи относят любое утолщение базальных мембран капилляров - очаговое или диффузное- к мембранозному гломерулонефриту (Schwartz и соавт., 1970). Однако существует форма гломерулонефрита, для которой сочетание диффузного утолщения базальных мембран капилляров с пролиферацией клеток клубочков является характерным. В клубочках при этом обычно выражена дольчатость. Впервые подобные изменения были описаны Allen в 1951 году в качестве лобулярного гломерулонефрита (что, в частности, породило дискуссию о толщине базальных мембран при лобулярном гломерулонефрите). В дальнейшем было показано, что диффузное утолщение базальных мембран в сочетании с диффузной пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток клубочков может быть использовано в качестве критерия мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, отличающегося особенностями морфологии и своеобразной клинической картиной (Burkholder и соавт., 1970; West и McAdams, 1970; Б. Н. Цибель, 1972).

Рис. 14. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (биоптат).

Дольчатость клубочка, увеличенное количество клеток, утолщенные базальные мембраны капилляров по периферии долек. Окраска гематоксилин-эозином, Ув. 300.
Рис. 15. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (биоптат).

Диффузное утолщение базальных мембран капилляров, в большинстве своем не воспринимающих серебро. Утолщенный мезангиальный остов интенсивно серебрится. Импрегнация по Джонсу-Моури. Ув. 1300.

Клубочки обычно имеют дольчатое строение (рис. 14) и в этом отношении напоминают лобулярный гломерулонефрит (Mandalenakis и соавт., 1971). Количество клеток увеличено в 2-2,5 раза, большая часть их располагается в центрах долек. Базальные мембраны капилляров утолщены, выглядят как гомогенные ленты и окрашиваются в розовый цвет гематоксилин-эозином, в желтый - пикрофуксином, в красный - при PAS-реакции. При применении некоторых других окрасок обнаруживается значительное изменение тинкториальных свойств базальных мембран, не встречающееся ни при каких других поражениях клубочков. При окраске азаном базальные мембраны, как правило, не воспринимают анилиновый синий и окрашиваются в красный цвет азокармином. Однако наиболее четкое изменение тинкториальных свойств базальных мембран обнаруживается при серебрении по методу Джонса или в его модификациях. Базальные мембраны не воспринимают серебро и окрашиваются дополнительным красителем (например, оранж Ж)- В то же время утолщенные и разволокненные мезангиальные волокна серебрятся довольно интенсивно (рис. 15). Это изменение тинкториальных свойств базальных мембран может служить четким дифференциальным признаком мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (Burkholder и соавт., 1970; West и McAdams, 1970).

Впервые подобные изменения базальных мембран при нефротическом синдроме наблюдал Jones (1957) и отнес их к эволюции мембранозного гломерулонефрита. Однако, как показывают наблюдения других авторов и наши собственные исследования, эти изменения обнаруживаются и в случаях с клинической давностью заболевания в несколько месяцев, причем шиповидные выступы, характерные для мембранозного гломерулонефрита, не встречаются при любой продолжительности заболевания. На преимущественную пролиферацию мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса при этой форме гломерулонефрита, в связи с чем в клубочках становится отчетливой дольчатость, указывают Mandalenakis и соавт. (1971); Michael и соавт. (1971); West и McAdams (1970); Burkholder и соавт. (1970). Сущность изменений базальных мембран и патогенез мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита представляются неясными. Заболевание встречается преимущественно в подростковом возрасте, характеризуется нефротическим синдромом, длительным, сравнительно доброкачественным течением со спонтанными ремиссиями, низким уровнем сывороточного комплемента, отсутствием эффекта от стероидной и иммунодепрессантной терапии (West и McAdams, 1970). Burkholder и соавт. (1970) нашли отложения в базальных мембранах IgG- и IgM-глобулина. Напротив, Holland и Benett (1972) нашли в базальных мембранах преимущественно отложение βIC-глобулина, a IgG лишь в незначительном количестве. Авторы сомневаются в иммунной природе этой формы гломерулонефрита и отмечают несоответствие постоянно низкого уровня комплемента длительным ремиссиям в течении заболевания. В этой связи представляет интерес эволюция морфологических изменений в клубочках. Herdman и соавт. (1970) наблюдали уменьшение толщины базальных мембран при повторной биопсии в случае мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Мы установили при повторной биопсии с клинической ремиссией не только уменьшение толщины базальных мембран, но и частичное формирование новых с восстановлением их тинкториальных свойств. Процесс протекал с участием подоцитов и сопровождался уменьшением до нормы количества мезангиальных клеток (рис. 16). Эти изменения могут соответствовать клинической ремиссии заболевания. Возможно, фиксация комплемента вызывает разрушение собственных гликопротеидов базальных мембран капилляров и инфильтрацию мембран гликопротеидами плазмы; тинкториальные свойства откладывающегося белка отличаются от мембран.

Рис. 16. Повторный биоптат того же больного, что на рис. 15, взятый через 2 года.

Мембраны капилляров по сравнению с предыдущим исследованием значительно тоньше, местами не отличимы от нормальных, часть из них серебрится. Мезангиальный остов также значительно тоньше. Импрегнация и увеличение те же,
что на рис. 15.

Восстановление тинкториальных свойств возможно только при восстановлении самой мембраны. Заболевание характеризуется сравнительно длительным течением, однако постепенно клубочки могут гиалинизироваться и развивается почечная недостаточность (Jones, 1957; Mandalenakis и соавт., 1971). Тинкториальные свойства мембраны, характерные для этой формы гломерулонефрита, сохраняются в оставшихся клубочках и могут быть использованы для дифференциальной диагностики и на секционном материале. Изменения в канальцах соответствуют фазе течения заболевания - при нефротическом синдроме в эпителии проксимальных извитых канальцев могут накапливаться белок и липиды, при почечной недостаточности отмечаются атрофия канальцев и понефронное запустевание.

Дифференциальный диагноз в ранних стадиях заболевания, когда пролиферация выражена слабее, проводится с мембранозным гломерулонефритом. Единственным достоверным диагностическим признаком является потеря аргирофилии базальными мембранами при серебрении по Джонсу - Моури в случае мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита и наличие серебрящихся шипов на несколько истонченной мембране при мембранозном гломерулонефрите. В более поздних стадиях заболевания, при наличии выраженной дольчатой структуры клубочков, пролиферации и утолщения мембран, дифференцировка проводится с лобулярным гломерулонефритом. И в этом случае достоверным признаком является отношение базальных мембран к серебру. При лобулярном гломерулонефрите аргирофилия базальных мембран при серебрении по Джонсу - Моури всегда сохраняется или нарастает по мере утолщения базальных мембран, в то время как при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите сродство мембран к серебру полностью или частично (в случаях восстановления мембран) теряется *.

* Для получения удовлетворительных результатов при серебрении толщина парафиновых срезов не должна превышать 3 мкм.

Гломерулонефрит представляет собой заболевание инфекционного характера, которое проявляется двусторонним воспалением клубочков почек. Особенно часто развивается после стрептококковых бактериальных инфекций (скарлатина, тонзиллит, фарингит и др.).

Клубочки — это структуры в почках, которые состоят из крошечных кровеносных сосудов. Узлы этих сосудов помогают в фильтрации крови и удалении лишней жидкости. Если клубочки подвергаются повреждению, работа ваших почек нарушается, что может привести к почечной недостаточности. Условия, в которых повреждаются клубочки, называют гломерулонефритом (ГН).

Гломерулонефрит является серьезным заболеванием, которое может быть опасно для жизни и требует немедленного лечения. Пролиферативный гломерулонефрит проявляется признаками, которые характеризуются высокой проницаемостью гломерулярной мембраны.

Причины развития пролиферативного гломерулонефрита

Почки можно назвать своего рода «канализационной системой» человеческого организма. Когда кровь поступает в этот парный орган, ее путь лежит по мельчайшим сосудам прямо в почечные клубочки. Далее происходит образование первичной мочи с помощью трех основных процессов: фильтрации, реабсорбции и секреции. Вся жидкость просачивается через мембраны клубочков, а в самой капсуле остается первичная моча.

Какими заболеваниями сопровождается гломерулонефрит:

1. Почечная недостаточность (хроническая).

2. Протеинурия (когда в моче присутствует белок).

3. Гематурия (присутствие красных кровяных телец в моче).

Все эти заболевания характеризуются повышенной проницаемостью мембран почечных клубочков (гломерулярная мембрана). Диагноз «пролиферативный гломерулонефрит» имеет место быть в том случае, когда все вышеуказанные заболевания сочетаются между собой и вызывают разрастание почечных клубочков и увеличение мембраны. Этот процесс называется пролиферация, при котором наблюдается полная наполняемость капсулы капиллярными петлями.

Механизм, который вызывает расстройства, до сих пор неизвестен, но как полагают, это ответная реакция иммунной системы, так как воспаление клубочков вызывает освобождение антител. Расстройство обычно вызывает нефротический синдром (потеря белка в моче и отек тела). Это может присутствовать в виде острого, хронического или быстро прогрессирующего гломерулонефрита, и может прогрессировать до хронической почечной недостаточности.

Признаки пролиферативного гломерулонефрита

Основные симптомы, которые характеризуют данное заболевание:

Также если вы заметили коричневый налет на языке, запах напоминающий аммиак изо рта, а кожа стала желтоватого оттенка – вам нужно срочно обратиться за медицинской помощью.

Какие процедуры можно для гломерулонефрита?

Одним из первых направлений терапии является контроль высокого кровяного давления. Ваш врач может назначить лекарства кровяного давления, в том числе:

Группы ингибиторов ангиотензинапревращающего фермента:

Блокаторы рецепторов ангиотензина:

• лозартан,
• ирбесартан,
• валсартан.

Другие лекарства, такие как кортикостероиды, могут быть назначены для снижения ответной реакции, это в том случае, если ваша иммунная система атакует почки.

Также вам нужно будет изменить рацион питания. Уменьшите количество белка, соли и калия в ваших продуктах. Следите за тем, сколько жидкости вы пьете. Кроме того могут быть рекомендованы пищевые добавки с кальцием и мочегонные средства, чтобы уменьшить отек.