Хронический лимфоцитарный лейкоз. Инновации в лечении. Как проявляется В-клеточный хронический лимфолейкоз? Ведущие клиники за рубежом

Заболевание, известное как хронический лимфоцитарный или В-клеточный лейкоз - это онкологический процесс, связанный со скоплением атипичных В-лимфоцитов в крови, лимфе и лимфатических узлах, костном мозге, . Представляет собой наиболее часто встречающееся заболевание из группы лейкозов.

Считается, что В-клеточный хронический лимфолейкоз в основном поражает европейцев в достаточно пожилом возрасте. Мужчины страдают от этой болезни намного чаще, чем женщины - у них эта форма лейкоза встречается в 1.5-2 раза чаще.

Интересно, что у представителей азиатских национальностей, проживающих в Юго-Восточной Азии, это заболевание практически не встречается. Причин этой особенности и чем же так сильно отличаются люди из этих стран на данный момент все еще не установлено. В Европе и Америке среди представителей белого населения процент заболеваемости в год составляет 3 случая на 100 000 населения.

Полностью причины появления заболевания неизвестны.

Большое количество случаев регистрируется у представителей одной семьи, что дает основание предполагать, что заболевание передается по наследству и связано с генетическими нарушениями.

Зависимость возникновения болезни от облучения или пагубного влияния загрязнения окружающей среды, негативного действия опасного производства или других факторов на данный момент не доказана.

Симптомы болезни

Внешне В-клеточный хронический лимфолейкоз может не проявляться очень долгое время или же на его признаки попросту не обращают внимания из-за смазанности и невыраженности.

Основные симптомы патологии:

Обычно из внешних признаков больные отмечают немотивированное снижение массы тела при нормальном, здоровом и достаточно калорийном питании. Также могут появиться жалобы на сильное потоотделение, которое появляется буквально при малейшем усилии.
Следом проявляются симптомы астении - слабость, вялость, быстрая утомляемость, отсутствие интереса к жизни, нарушения сна и нормального поведения, неадекватные реакции и поведение.
Следующим признаком, на которые обычно реагируют заболевшие люди - это увеличение лимфатических узлов. Они могут быть очень больших размеров, уплотненные, состоящие из групп узлов. На ощупь увеличенные узлы могут быть мягкими или плотными, но сдавления внутренних органов обычно не наблюдается.
На более поздних этапах присоединяется увеличение и , рост органа ощущается, описывается как чувство тяжести и дискомфорта. На последних стадиях развиваются , появляется , возрастает общая слабость, головокружения, внезапные .

У больных этой формой лимфолейкоза очень угнетен иммунитет, поэтому они особенно подвержены разнообразным простудным и инфекционным заболеваниям. По этой же причине болезни обычно проходят тяжело, они затяжные и с трудом поддаются лечению.

Из объективных показателей, которые можно зарегистрировать на ранних стадиях болезни, можно назвать лейкоцитоз. Только по этому показателю вкупе с данными полного анамнеза врач может обнаружить первые признаки болезни и начать лечить ее.

Возможные осложнения

В большинстве своем В-клеточный хронический лимфолейкоз протекает очень медленно и почти не влияет на продолжительность жизни у больных пожилого возраста. В некоторых ситуациях наблюдается достаточно быстрое прогрессирование заболевания, которое приходится сдерживать применением не только лекарственных средств, но и облучением.

В основном же угрозу несут осложнения, вызываемые сильным ослаблением иммунитета. В этом состоянии любая простуда или легкая инфекция может стать причиной очень серьезного заболевания. Переносятся такие болезни очень тяжело. В отличие от здорового человека, пациент, страдающий клеточным лимфолейкозом, очень подвержен любому простудному заболеванию, которое может развиваться очень быстро, протекать в тяжелой форме и давать сильнейшие осложнения.

Опасность могут представлять даже легкие насморки. Из-за слабости иммунитета болезнь может быстро прогрессировать и осложниться гайморитом, отитом, бронхитом, другими заболеваниями. Особую опасность несут пневмонии, они сильно ослабляют больного и могут стать причиной его гибели.

Методы диагностики заболевания

Определение заболевания по внешним признакам, и не несут полной информации. Также редко выполняется и костного мозга.

Основными методами диагностики заболевания являются следующие:

Проведение специфического анализа крови (иммунофенотипирование лимфоцитов).
Выполнение цитогенетического исследования.
Изучение биоптата костного мозга, лимфатических узлов и .
Стернальная пункция, или изучение миелограммы.

По результатам обследования определяется стадия заболевания. От нее зависит выбор конкретного типа лечения, а также продолжительность жизни пациента.По современным данным заболевание разделяется на три периода:

Стадия А - полное отсутствие поражений лимфоузлов или наличие не более 2 затронутых лимфатических узлов. Отсутствие анемии и тромбоцитопении.
Стадия В - при отсутствии тромбоцитопении и анемии насчитывается 2 и более пораженных лимфатических узла.
Стадия С - зарегистрирована тромбоцитопения и анемия вне зависимости от того, имеется ли поражение лимфатических узлов или нет, а также от числа затронутых узлов.

Методика лечения хронического лимфолейкоза

По мнению множества современных врачей, В-клеточный хронический лимфолейкоз на начальных стадиях не нуждается в специфическом лечении в силу слабовыраженных симптомов и низкого влияния на самочувствие больного.

Интенсивное лечение начинают исключительно в тех случаях, когда заболевание начинает прогрессировать и сказывается на состоянии больного:

При резком увеличении количества и величины затронутых лимфатических узлов.
При увеличении печени и селезенки.
Если диагностируется быстрый рост числа .
При росте признаков тромбоцитопении и анемии.

Если больной начинает страдать от проявлений онкологической интоксикации. Обычно это проявляется быстрым необъяснимым похудением, сильной слабостью, появлением лихорадочных состояний и ночного пота.

Основной метод лечения заболевания - химиотерапия.

До недавнего времени основным применявшимся препаратом был Хлорбутин, на данный момент против этой формы лимфолейкоза успешно используется Флудара и Циклофосфамид - интенсивные цитостатические средства.

Хорошим способом воздействия на болезнь является использование биоиммунотерапии. В ней применяются моноклональные антитела, что позволяет избирательно уничтожать пораженные раком клетки, а здоровые оставлять нетронутыми. Эта методика является прогрессивной и способна улучшить качество и продолжительность жизни больного.

Больше информации о лейкозе можно узнать из видео:

Если все остальные методики не показали ожидаемых результатов и заболевание продолжает прогрессировать, больному становится хуже, не остается иного выхода, кроме как использовать высокие дозы активной «химии» с последующим перенесением кроветворных клеток.

В тех сложных случаях, когда пациент страдает от сильного увеличения лимфатических узлов или же их имеется много, может быть показано применение лучевой терапии. Когда селезенка резко увеличивается, становится болезненной и фактически не выполняет своих функций, рекомендуется ее удаление.

Несмотря на то, что хронический лимфолейкоз В-клеточный - это онкологическое заболевание, жить с ним можно долгие годы, сохраняя нормальные функции организма и вполне наслаждаясь жизнью. Но для этого необходимо принять определенные меры:

Нужно заботиться о своем здоровье и обращаться за медицинской помощью при появлении малейших подозрительных симптомов. Это поможет выявить заболевание на ранних стадиях и предотвратить его спонтанное и неконтролируемое развитие.
Так как заболевание сильно сказывается на работе иммунной системы больного, ему необходимо максимально защищать себя от простуд и инфекций любого рода. При наличии инфицирования или контактов с заболевшими, источниками инфекции врач может назначить применение антибиотиков.
Для защиты своего здоровья человеку необходимо избегать потенциальных источников инфекции, мест большого скопления людей, особенно в периоды массовых эпидемий.
Также значение имеет среда обитания - помещение должно регулярно убираться, больному нужно следить за чистотой своего тела, одежды и постельного белья, так как все это может оказаться источниками инфекции. .
Пациентам с этим заболеванием не стоит находиться на солнце, стараясь защищать себя от его вредного воздействия.
Также для поддержания иммунитета необходимо правильное сбалансированное питание с обилием растительной пищи и витаминов, отказ от вредных привычек и умеренные физические нагрузки, в основном в виде прогулок, плавания, легкой гимнастики.

Пациент с таким диагнозом должен понимать, что его заболевание - не приговор, что с ним можно жить долгие годы, сохраняя бодрость духа и тела, ясность ума и высокий уровень работоспособности.

Хронический лимфолейкоз – это онкологическое заболевание системы кроветворения, при котором нарушается процесс созревания клеток крови. Недуг в такой форме развивается медленно, иногда даже более 10 лет. Протекает практически без каких-либо симптомов, однако в процессе прогрессирования начинают проявляться характерные признаки.

Если своевременно не провести лечение хронического лимфолейкоза, то образуются серьезные патологические изменения в организме. Раковые клетки имеют способность проникать в ткани других органов, в первую очередь поражению подвергаются селезенка и печень.

Общие сведения

Лейкоз хронический – это заболевание, при котором в кроветворной системе наряду со здоровыми клетками присутствуют нетипичные раковые клетки. Такие образования принято считать злокачественными, потому что они имеют способность быстрого деления. Со временем онкологические клетки заполняют все пространство костного мозга и вытесняют здоровые.

Хронический лимфоцитарный лейкоз – это болезнь, при которой поражаются лимфоциты. По своим свойствам такие клетки имеют схожее строение, однако у них отсутствует основная функция защиты организма. Когда происходит полное вытеснение здоровых клеток, иммунитет ослабляется и возникает риск развития различных инфекционных заболеваний.

Протекает такой процесс без каких-либо признаков. Первые симптомы начинают беспокоить пациента лишь на поздней стадии недуга, когда большая часть костного мозга уже заполнилась клетками рака. Узнать о наличии болезни на ранней стадии можно по анализу крови, потому что в ее составе будет присутствовать повышенное содержание лейкоцитов.

Любое заболевание, травматическое повреждение, тяжело переносится при подобном диагнозе. Процесс связывают с тем, что новые лимфоцитарные клетки не выполняют должных функций.

Характерные особенности недуга:

По статистике было выявлено, что заболевание намного чаще встречается у мужчин.
Среди зарегистрированных пациентов большая часть представителей европейской расы.
У некоторых людей имеется наследственная предрасположенность к патологии. Поэтому необходимо регулярно сдавать анализ крови, если у близких родственников наблюдался лейкоз.
Часто с заболеванием сталкиваются пациенты после 60 лет.
У населения до 40 лет хронический тип болезни наблюдается редко.
Поскольку происходит медленное развитие, заболевание имеет слабую злокачественную форму. Однако подобный процесс значительно ослабляет иммунные функции, из-за чего и возрастает вероятность образования других раковых опухолей.

Хронический миелоидный лейкоз – это тип болезни, при котором в крови повышается концентрация белых клеток. Злокачественная патология склонна к медленному прогрессированию. В дальнейшем процессе эти клетки откладываются в селезенке, вызывая увеличение ее размеров.

Причины

Хронический лимфоцитарный лейкоз — тип заболевания, появление которого связывают с радиоактивным облучением, промышленными ядохимикатами. Наиболее распространенной причиной развития недуга считают генетические изменения.

На здоровые лимфоцитарные клетки оказывают влияние определенные факторы, из-за чего они начинают преобразовываться в атипичные злокачественные клетки. А также причиной образования такого недуга иногда считают последствия инфекционных заболеваний. Даже распространенный среди населения вирус герпеса при проникновении в костный мозг способен нарушить работу кроветворной системы.

Существует несколько основных факторов, которые образуют хронический миеломоноцитарный лейкоз:

Преклонный возраст. Чем старше пациент, тем больше увеличивает риск развития лейкоза подобного типа.
Радиоактивное облучение способствует образованию недуга.
Отравление химическими веществами. Особенно часто с подобным заболеванием сталкиваются люди, которые ежедневно контактируют с бензином.

Некоторые исследователи склонны верить, что проживание рядом с атомными электростанциями отражается на прогрессировании хронического лимфолейкоза. Однако эта теория не была научно обоснована, проверяется и на сегодняшний день. Иногда предшествующие факторы полностью отсутствуют, поэтому точную причину развития лейкоза еще не установили.

Диагностика

Классификация хронических лейкозов подразделяет заболевание на следующие типы:

Лимфоцитарный. Раковыми клетками поражается лимфатическая система. Болезнь склонна к бессимптомному течению, признаки начинают проявляться на последней стадии. К группе риска относятся люди после 45 лет.
Миелоцитарный. Такой недуг чаще всего встречается у пожилых людей и маленьких детей. Заболевание характеризуется тяжелыми проявлениями анемии, а также поражает центральную нервную систему.

Диагностические мероприятия проводятся комплексно с использованием различных методик. Первичное исследование включает направление на анализ крови. Потому что именно таким путем можно обнаружить лейкоз.

Возникает необходимость общего и биохимического анализа крови. Хронический недуг характеризуется повышенным уровнем лейкоцитов и пониженным уровнем эритроцитов и тромбоцитов.

После такого исследования можно обнаружить возможные осложнения на другие внутренние органы. Любой злокачественный процесс исследуется методом биопсии. Обычно подобная диагностика подразделяется на 2 типа:

Исследование костного мозга. Процедура необходима для точной постановки диагноза и дальнейшего лечения.
Пункция спинного мозга позволяет распознать образование злокачественных клеток. Потому что они намного быстрее проникают в спинномозговой канал.

Если после подобного исследования обнаруживается лейкоз, возникает необходимость проведения химиотерапии. Препараты для такой процедуры подбираются в соответствии с индивидуальными особенностями организма пациента.

Если хронический лимфоцитарный лейкоз сопровождается значительными изменениями в костной ткани, то возникает необходимость прохождения УЗИ, МРТ, компьютерной томографии. Иногда проводят генетические обследования, рентгенографию. Осуществляют исследования в ревматологии, внесуставные пункции берут на анализ.

Симптомы

Хронический лимфоцитарный лейкоз развивается настолько медленно, что многие люди годами живут и не подозревают наличие диагноза. Обнаруживают заболевание в основном на плановом медицинском осмотре. Симптомы подобного недуга схожи и с другими онкологическими заболеваниями:

Общая слабость и недомогание.
Бледность кожных покровов.
Повышенное потоотделение и лихорадочные приступы.
Появление уплотнения в области подмышек, шеи, груди. Происходит это из-за увеличения размера лимфоузлов.
Чувство переполненности в животе. Недомогание связывают с увеличением размеров селезенки.
Постоянное головокружение, чувство тяжести в левом подреберье.
Образование тромбозов.

Хронический миелолейкоз вызывает следующие симптомы:

потеря работоспособности;
отсутствие аппетита, отмечается быстрым снижением массы тела;
из-за нехватки тромбоцитов на кожных покровах появляются синяки;
опухолевая форма хронического заболевания сопровождается постоянными инфекционными поражениями организма, которые протекают с осложнениями;
бледность кожи, нарушение функций дыхания;
из-за скопления раковых клеток в костном мозге появляется боль в суставах.

В некоторых случаях хронический лимфоидный лейкоз сопровождается патологиями органов слуха, появляются шумы в ушах. Иногда поражению подвергнется и мозговая оболочка, поэтому следует обращать внимание на возникновение отечности тканей.

Несмотря на медленное развитие, диагноз также провоцирует летальный исход. Происходит это в результате инфекционных поражений, анемии в запущенной степени, а также у некоторых пациентов развивается почечная недостаточность.

Однако подобные симптомы хронического лимфолейкоза или миелолейкоза наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому определить точную причину сможет только врач после тщательной диагностики.

Лечение

Лечение хронического лейкоза осуществляется, так же как и при острой форме в условиях гематологического центра. Пациенту рекомендуется ограничить все возможные физические нагрузки, исключить любые вредные привычки.

С целью формирования нормальных иммуноглобулинов рекомендуется соблюдать диету. В рационе человека с хроническим лейкозом должна присутствовать белковая пища, свежие фрукты и овощи. Любые спиртные напитки категорически запрещено употреблять на этот период и даже при установлении ремиссии.

В период проявления выраженных симптомов применяют методику химиотерапии. Такой способ лечения используют при необходимости до нескольких раз. Если имеются показания, то осуществляют пересадку донорского костного мозга.

Общие сведения заболевания хронического типа показывают, что такой лейкоз не излечивается полностью. Однако применение медикаментозных средств, химиотерапии, лучевой терапии позволяет замедлить прогрессирование недуга.

Лучевая терапия назначается только на поздних стадиях болезни, когда какой-либо орган значительно увеличивается в размерах, методику следует использовать только локально. При выраженном поражении селезенки возникает необходимость ее удаления.

Химиотерапевтическое воздействие имеет 2 стадии:

Интенсивное лечение, применяется в течение 5 — 6 недель после постановки диагноза. Если прервать терапию раньше положенного срока, то ремиссия не наступит.
Терапия закрепления воздействует на атипичные раковые клетки и уничтожает их.

Наиболее эффективная методика – трансплантация костного мозга. Раковые клетки погибают в результате облучения, а здоровые вводятся при пересадке.

На сегодняшний день не зарегистрированы случаи полного избавления от хронического лейкоза, однако на выживаемость пациентов оказывают влияние такие факторы, как половая принадлежность, возраст, стадия заболевания, эффективность лечебной терапии. Средняя выживаемость больных – от нескольких месяцев до нескольких лет.

Полной ремиссией называют состояние, при котором количество лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов находится в норме. А также не увеличивается селезенка и печень, лимфатическая система в норме. В таком положении, состояние должно сохраняться минимум 60 дней.

Частичная ремиссия предполагает снижение количества лейкоцитов как минимум наполовину. При подобном состоянии удается добиться уменьшения размеров печени.

Лейкоцитозом, прогрессирующим заболевание считается, если после проведения всех процедур, общее состояние ухудшается, возникают новые признаки, раковые клетки поражают большое количество жизненно важных органов. Стабильным недуг считается в том случае, если в результате лечебной терапии не возникают улучшения и рецидивы. Обычно при таком диагнозе симптомы не исчезают.

У всех пациентов с хроническим лейкозом периодически наблюдаются обострения, которые через некоторые время сменяются ремиссией. При соблюдении всех установленных норм лечения, некоторые пациенты живут более 30 лет.

Мегакариоцитарный лейкоз – это трудноизлечимое заболевание. Если подобные проявления возникают в детском возрасте, то велика вероятность летального исхода.

Какой наиболее эффективный препарат выбрать для конкретного случая, определяет специалист гематолог после обследования. Самостоятельно запрещается принимать медикаментозные средства.

Некоторые пациенты и вовсе осуществляют лечение при помощи народных средств. Такая методика не принесет положительных результатов и даже может представлять опасность, потому что лейкоз продолжает развиваться.

– онкологическое заболевание, сопровождающееся накоплением атипичных зрелых В-лимфоцитов в периферической крови, печени, селезенке, лимфоузлах и костном мозге. На начальных стадиях проявляется лимфоцитозом и генерализованной лимфоаденопатией. При прогрессировании хронического лимфолейкоза наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия, а также анемия и тромбоцитопения, проявляющиеся слабостью, утомляемостью, петехиальными кровоизлияниями и повышенной кровоточивостью. Отмечаются частые инфекции, обусловленные снижением иммунитета. Диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, пересадка костного мозга.

Общие сведения

Хронический лимфолейкоз – заболевание из группы неходжкинских лимфом . Сопровождается увеличением количества морфологически зрелых, но неполноценных В-лимфоцитов. Хронический лимфолейкоз является самой распространенной формой гемобластозов , составляет треть всех лейкозов, диагностируемых в США и странах Европы. Мужчины страдают чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, в этом периоде выявляется около 70% от общего количества хронических лимфолейкозов.

Пациенты молодого возраста страдают редко, до 40 лет первые симптом болезни возникают всего у 10% больных. В последние годы специалисты отмечают некоторое «омоложение» патологии. Клиническое течение хронического лимфолейкоза очень вариативно, возможно как продолжительное отсутствие прогрессирования, так и крайне агрессивный вариант с летальным исходом в течение 2-3 лет после постановки диагноза. Существует ряд факторов, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Этиология и патогенез хронического лимфолейкоза

Причины возникновения окончательно не выяснены. Хронический лимфолейкоз считается единственным лейкозом с неподтвержденной связью между развитием заболевания и неблагоприятными факторами внешней среды (ионизирующим излучением, контактом с канцерогенными веществами). Специалисты считают, что основным фактором, способствующим развитию хронического лимфолейкоза, является наследственная предрасположенность. Типичные хромосомные мутации, вызывающие повреждения онкогенов на начальной стадии болезни, пока не выявлены, однако исследования подтверждают мутагенную природу заболевания.

Клиническая картина хронического лимфолейкоза обусловлена лимфоцитозом. Причиной лимфоцитоза становится появление большого количества морфологически зрелых, но иммунологически дефектных В-лимфоцитов, неспособных к обеспечению гуморального иммунитета. Ранее считали, что аномальные В-лимфоциты при хроническом лимфолейкозе являются долго живущими клетками и редко подвергаются делению. В последующем эта теория была опровергнута. Исследования показали, что В-лимфоциты быстро размножаются. Ежедневно в организме больного образуется 0,1-1% от общего количества атипичных клеток. У разных больных поражаются различные клоны клеток, поэтому хронический лимфолейкоз можно рассматривать как группу близкородственных заболеваний с общим этиопатогенезом и сходной клинической симптоматикой.

При изучении клеток выявляется большое разнообразие. В материале могут преобладать широкоплазменные либо узкоплазменные клетки с молодыми либо сморщенными ядрами, почти бесцветной либо ярко окрашенной зернистой цитоплазмой. Пролиферация аномальных клеток происходит в псевдофолликулах – скоплениях лейкозных клеток, располагающихся в лимфоузлах и костном мозге. Причинами цитопении при хроническом лимфолейкозе являются аутоиммунное разрушение форменных элементов крови и подавление пролиферации стволовых клеток, обусловленное повышением уровня Т-лимфоцитов в селезенке и периферической крови. Кроме того, при наличии киллерных свойств разрушение кровяных клеток могут вызывать атипичные В-лимфоциты.

Классификация хронического лимфолейкоза

С учетом симптомов, морфологических признаков, скорости прогрессирования и реакции на терапию различают следующие формы болезни:

Хронический лимфолейкоз с доброкачественным течением . Состояние больного долго остается удовлетворительным. Отмечается медленное увеличение количества лейкоцитов в крови. С момента постановки диагноза до стабильного увеличения лимфоузлов может пройти несколько лет или даже десятилетий. Больные сохраняют трудоспособность и привычный образ жизни.
Классическая (прогрессирующая) форма хронического лимфолейкоза . Лейкоцитоз нарастает в течение месяцев, а не лет. Отмечается параллельное увеличение лимфоузлов.
Опухолевая форма хронического лимфолейкоза . Отличительной особенностью этой формы является нерезко выраженный лейкоцитоз при выраженном увеличении лимфоузлов.
Костномозговая форма хронического лимфолейкоза . Выявляется прогрессирующая цитопения при отсутствии увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.
Хронический лимфолейкоз с увеличением селезенки .
Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией . Отмечаются симптомы одной из вышеперечисленных форм заболевания в сочетании с моноклональной G- или M-гаммапатией.
Прелимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза . Отличительной особенностью этой формы является наличие лимфоцитов, содержащих нуклеолы, в мазках крови и костного мозга, образцах ткани селезенки и лимфоузлов.
Волосатоклеточный лейкоз . Выявляются цитопения и спленомегалия при отсутствии увеличения лимфоузлов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфоциты с характерным «моложавым» ядром и «неровной» цитоплазмой с обрывами, фестончатыми краями и ростками в виде волосков либо ворсинок.
Т-клеточная форма хронического лимфолейкоза . Наблюдается в 5% случаев. Сопровождается лейкемической инфильтрацией дермы. Обычно быстро прогрессирует.

Выделяют три стадии клинических стадии хронического лимфолейкоза: начальную, развернутых клинических проявлений и терминальную.

Симптомы хронического лимфолейкоза

На начальной стадии патология протекает бессимптомно и может выявляться только по анализам крови. В течение нескольких месяцев или лет у больного хроническим лимфолейкозом выявляется лимфоцитоз 40-50%. Количество лейкоцитов приближено к верхней границе нормы. В обычном состоянии периферические и висцеральные лимфоузлы не увеличены. В период инфекционных заболеваний лимфатические узлы могут временно увеличиваться, а после выздоровления снова уменьшаться. Первым признаком прогрессирования хронического лимфолейкоза становится стабильное увеличение лимфоузлов , нередко – в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией .

Вначале поражаются шейные и подмышечные лимфоузлы, затем – узлы в области средостения и брюшной полости, потом – в паховой области. При пальпации выявляются подвижные безболезненные плотноэластические образования, не спаянные с кожей и близлежащими тканями. Диаметр узлов при хроническом лимфолейкозе может колебаться от 0,5 до 5 и более сантиметров. Крупные периферические лимфоузлы могут выбухать с образованием видимого косметического дефекта. При значительном увеличении печени, селезенки и висцеральных лимфоузлов может наблюдаться сдавление внутренних органов, сопровождающееся различными функциональными нарушениями.

Пациенты с хроническим лимфолейкозом жалуются на слабость, беспричинную утомляемость и снижение трудоспособности. По анализам крови отмечается увеличение лимфоцитоза до 80-90%. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, у некоторых больных выявляется незначительная тромбоцитопения . На поздних стадиях хронического лимфолейкоза отмечаются снижение веса, ночные поты и повышение температуры до субфебрильных цифр. Характерны расстройства иммунитета. Больные часто страдают простудными заболеваниями, циститом и уретритом . Наблюдается склонность к нагноению ран и частое образование гнойников в подкожной жировой клетчатке.

Причиной летального исхода при хроническом лимфолейкозе часто становятся тяжелые инфекционные заболевания. Возможны воспаления легких, сопровождающиеся спаданием легочной ткани и грубыми нарушениями вентиляции. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит , который может осложняться разрывом или сдавлением грудного лимфатического протока. Еще одним частым проявлением развернутого хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай , который в тяжелых случаях становится генерализованным, захватывая всю поверхность кожи, а иногда и слизистые оболочки. Аналогичные поражения могут наблюдаться при герпесе и ветряной оспе .

В числе других возможных осложнений хронического лимфолейкоза – инфильтрация преддверно-улиткового нерва, сопровождающаяся расстройствами слуха и шумом в ушах. В терминальной стадии хронического лимфолейкоза может наблюдаться инфильтрация мозговых оболочек, мозгового вещества и нервных корешков. По анализам крови выявляются тромбоцитопения, гемолитическая анемия и гранулоцитопения. Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в синдром Рихтера – диффузную лимфому, проявляющуюся быстрым ростом лимфоузлов и формированием очагов за пределами лимфатической системы. До развития лимфомы доживает около 5% пациентов. В остальных случаях смерть наступает от инфекционных осложнений, кровотечений, анемии и кахексии. У некоторых больных хроническим лимфолейкозом развивается тяжелая почечная недостаточность, обусловленная инфильтрацией почечной паренхимы.

Диагностика хронического лимфолейкоза

В половине случаев патологию обнаруживают случайно, при обследовании по поводу других заболеваний или при проведении планового осмотра. При постановке диагноза учитывают жалобы, анамнез, данные объективного осмотра, результаты анализов крови и иммунофенотипирования. Диагностическим критерием хронического лимфолейкоза является увеличение количества лейкоцитов в анализе крови до 5×109/л в сочетании с характерными изменениями иммунофенотипа лимфоцитов. При микроскопическом исследовании мазка крови выявляются малые В-лимфоциты и тени Гумпрехта, возможно – в сочетании с атипичными или крупными лимфоцитами. При иммунофенотипировании подтверждается наличие клеток с абберантным иммунофенотипом и клональность.

Определение стадии хронического лимфолейкоза осуществляют на основании клинических проявлений заболевания и результатов объективного осмотра периферических лимфоузлов. Для составления плана лечения и оценки прогноза при хроническом лимфолейкозе проводят цитогенетические исследования. При подозрении на синдром Рихтера назначают биопсию. Для определения причин цитопении выполняют стернальную пункцию костного мозга с последующим микроскопическим исследованием пунктата.

Лечение и прогноз при хроническом лимфолейкозе

На начальных стадиях хронического лимфолейкоза применяют выжидательную тактику. Пациентам назначают обследование каждые 3-6 месяцев. При отсутствии признаков прогрессирования ограничиваются наблюдением. Показанием к проведению активного лечения является увеличение количества лейкоцитов вдвое и более в течение полугода. Основным методом лечения хронического лимфолейкоза является химиотерапия . Наиболее эффективной комбинацией лекарственных препаратов обычно становится сочетание ритуксимаба, циклофосфамида и флударабина.

При упорном течении хронического лимфолейкоза назначают большие дозы кортикостероидов, осуществляют пересадку костного мозга . У больных пожилого возраста с тяжелой соматической патологией использование интенсивной химиотерапии и пересадка костного мозга могут быть затруднены. В подобных случаях проводят монохимиотерапию хлорамбуцилом или применяют данный препарат в сочетании с ритуксимабом. При хроническом лимфолейкозе с аутоиммунной цитопенией назначают преднизолон. Лечение осуществляют до улучшения состояния больного, при этом продолжительность курса терапии составляет не менее 8-12 месяцев. После стабильного улучшения состояния пациента лечение прекращают. Показанием для возобновления терапии является клиническая и лабораторная симптоматика, свидетельствующая о прогрессировании болезни.

Хронический лимфолейкоз рассматривается как практически неизлечимое длительно текущее заболевание с относительно удовлетворительным прогнозом. В 15% случаев наблюдается агрессивное течение с быстрым нарастанием лейкоцитоза и прогрессированием клинической симптоматики. Летальный исход при этой форме хронического лимфолейкоза наступает в течение 2-3 лет. В остальных случаях отмечается медленное прогрессирование, средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза колеблется от 5 до 10 лет. При доброкачественном течении срок жизни может составлять несколько десятилетий. После прохождения курса лечения улучшение наблюдается у 40-70% больных хроническим лимфолейкозом, однако полные ремиссии выявляются редко.

14 апреля ведущие специалисты собрались в Москве, чтобы обсудить инновационные методы борьбы с лимфопролиферативными заболеваниями в рамках III Конгресса гематологов России. Эксперты представили последние мировые достижения в лечении онкогематологических заболеваний, ставшие доступными для российских пациентов. Важнейшей темой конференции стала регистрация в России нового показания препарата обинутузумаб (Газива®) для иммунотерапии фолликулярной лимфомы. Применение препарата Газива позволяет снизить риск прогрессирования заболевания почти в два раза и погрузить его в фазу «глубокого сна» – в продолжительную ремиссию. Это впечатляющие результаты, поскольку речь идет о пациентах с трудно поддающейся лечению формой фолликулярной лимфомы, для которых возможности терапии сильно ограничены. Такие пациенты не реагируют на стандартные методы, а с каждым новым рецидивом их болезнь все тяжелее поддается воздействию препаратов.

Организаторами III Конгресса гематологов выступили Министерство здравоохранения Российской Федерации, федеральные научные и медицинские центры, профессиональные сообщества онкологов и гематологов. В рамках научного конгресса прошел ряд пленарных заседаний и сателлитных симпозиумов, на которых специалисты рассмотрели актуальные вопросы терапии онкогематологических заболеваний, внедрение современных технологий лечения и инновационных препаратов. Одним из ключевых событий стал симпозиум «Новые перспективы лечения фолликулярных лимфом и хронического лейкоза» , в рамках которого состоялся лонч нового показания препарата Газива для лечения фолликулярной лимфомы. Этот иммунотерапевтический таргетный препарат ведущие специалисты всего мира называют прорывом в терапии лимфопролиферативных заболеваний, с прошлого года он уже успешно применяется в России для лечения хронических лимфоцитарных лейкозов (ХЛЛ).

Фолликулярная лимфома – наиболее частая форма индолентных (вялотекущих) лимфом. Каждый год в мире регистрируется более 75 тысяч человек, страдающих от этого злокачественного заболевания. В России с диагнозом «фолликулярная лимфома» ежегодно сталкиваются 3500 пациентов.

Точные причины злокачественного перерождения клеток в лимфатической системе неизвестны, ученые предполагают, что они возникают вследствие цепочки случайных генетических событий. Исследования показывают, что развитию заболевания могут способствовать некоторые хромосомные нарушения, постоянные контакты с канцерогенными веществами и пестицидами, длительное лечение иммунодепрессантами (например, после трансплантации органов), проживание в экологически неблагоприятной зоне, наследственные и приобретенные поражения иммунной системы, аутоиммунные заболевания.

Опухоль состоит из зрелых В-лимфоцитов, которые в результате бесконтрольного размножения накапливаются в фолликулах лимфатической системы (локальных скоплениях лимфоидной ткани, где происходит рост и развитие клеток иммунной защиты человека). Поскольку такие центры содержатся не только в лимфатических узлах, но и в селезенке, миндалинах гортани, слизистых оболочках пищеварительной системы, первоначальный очаг может возникнуть в любой части организма.

Фолликулярная лимфома характеризуется чередующимися периодами ремиссий и рецидивов. На сегодняшний день полное излечение невозможно, однако, при своевременной и правильной терапии большинство пациентов могут прожить долгие годы, сохранив хорошее качество жизни. Одна из основных задач, стоящих перед учеными и врачами – разработать эффективные схемы лечения для достижения устойчивой и максимально продолжительной ремиссии.

«Золотым стандартом» лечения считается сочетание химиотерапии с таргетной терапией препаратом ритуксимаб (Мабтера) и дальнейшей поддержкой этим препаратом для увеличения периода ремиссии. Однако около 20-25% пациентов с фолликулярной лимфомой не отвечают на стандартную терапию или рецидивируют после нее. С появлением обинутузумаба – иммунотерапевтического препарата нового поколения, у этих пациентов появились реальные (подкрепленные многочисленными исследованиями) шансы на благоприятный исход.

Обинутузумаб (Газива) – это первое гликоинженерное моноклональное антитело II типа, воздействующее на белок CD20, находящийся на поверхности B-лимфоцитов. Препарат разрушает опухолевые клетки-мишени и одновременно делает их уязвимыми для собственной иммунной системы организма.

«Пациенты с фолликулярной лимфомой, у которых, несмотря на лечение, возникает рецидив или прогрессирование заболевания, нуждаются в дополнительных способах терапии, поскольку с каждым новым рецидивом недуг все труднее поддается лечению. Каждая последующая ремиссия короче предыдущей, а лимит эффективных терапевтических опций драматически снижается, в конечном итоге не оставляя пациенту никакого шанса на получение эффективного лечения, – объясняет Ирина Поддубная, ведущий российский онкогематолог, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии РМАПО. – Теперь этот шанс появляется благодаря обинутузумабу – принципиально новому средству, которое открывает дополнительные возможности лечения: и подавляет опухоль, и запускает собственную иммунную систему организма».

Согласно исследованиям, применение препарата Газива в комбинации с бендамустином снижает риск прогрессирования заболевания или смерти пациентов с фолликулярной лимфомой на 52%, а также позволяет на длительное время отложить необходимость следующего лечения. Глубокая ремиссия и сохранение качества жизни пациентов связаны в том числе с низкой токсичностью данной схемы лечения.

«Использование моноклональных антител – это первый шаг к уходу от классической химиотерапии, сопровождаемой инфекциями, выпадением волос, тошнотой, которой так боятся наши пациенты. Мы должны увеличивать эффективность лечения, но при этом сокращать его токсичность, чтобы пациенты с сопутствующими заболеваниями могли его перенести. Появление препарата обинутузумаб в России позволяет это успешно делать», – отмечает Вадим Птушкин, главный внештатный гематолог-трансфузиолог Департамента здравоохранения г. Москвы, д.м.н., профессор .

К сожалению, Газива пока не входит в список «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов». Это значит, что лечебные учреждения смогут приобретать и применять его только за счет региональных льгот и только по «старому показанию» – хронический лимфоцитарный лейкоз. Не секрет, что финансовые возможности регионов очень разнятся, но врачи уверены, что жизнь человека не должна зависеть от того, в какой точке на карте страны стоит его дом. «Болезни одинаково поражают жителей столицы и регионов. И любой гражданин России, заболевший лимфомой, вправе рассчитывать на самую эффективную помощь. Надеюсь, что в ближайшее время мы сможем лечить всех, кто нуждается в помощи, за счет государственных средств», – говорит Ирина Поддубная .

Нельзя не отметить, что у врачей есть веское основанием для подобного оптимизма. Благодаря сотрудничеству производителя препарата компании «Рош» с отечественным фармацевтическим гигантом «Фармстандарт», некоторые стадии производства препарата Газива были успешно локализованы в России, что позволит сделать его более доступным для наших пациентов.

В настоящее время препарат одобрен более чем в 60 странах мира для лечения хронического лимфолейкоза. Эксперты уверены, что регистрация в России нового показания – для терапии фолликулярной лимфомы – откроет новые горизонты для спасения пациентов.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Классификация.
ХЛЛ подразделяют на В-ХЛЛ и Т-ХЛЛ.
В-ХЛЛ - 90-95%, Т-ОЛЛ - 5-10%.

Эпидемиология.
Самый частый тип опухоли среди взрослого населения, 40% всех лейкозов у людей старше 65 лет.
Средний возраст - 65-70 лет, очень редко встречаются пациенты до 30 лет, 20-30% больных - моложе 55 лет.
Заболеваемость: 3 случая на 100 000 населения в год.

Этология ХЛЛ не отличается от таковой при других неопластических заболеваниях.

Патогенез. На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая или ктрисомии хромосомы 12, или к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14.

Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти.
Их нормальные клеточные аналоги - длительно живущие иммунологически ареактивные митотически пассивные В-клетки Т-независимого пути дифференцировки и В-клетки памяти соответственно.
Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и новых биологических свойств (субклонов).

Клинически это проявляется интоксикацией, трансформацией ХЛЛ в агрессивную лимфоидную опухоль (в 3% случаев).
Болезнь иногда сопровождается появлением моноклонального IgM или IgG. ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим опухолям.
Постепенно колонизируя костный мозг, опухоль вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения.
Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунные цитопении, связанные с образованием AT к кроветворным клеткам.
Лимфатические узлы при ХЛЛ увеличиваются обычно медленно, но со временем они могут сдавливать близлежащие органы и нарушать их функции.

Клиническая картина.
Лимфатические узлы увеличиваются постепенно.
Обычно в первую очередь увеличиваются шейные и аксиллярные лимфатические узлы. В последующем процесс может распространиться практически на любую группу узлов.
Неспецифические явления: слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость.
«Лимфопролиферативная триада»: немотивированный кожный зуд, повышенная потливость, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых.
Имеет место и повышенная восприимчивость к инфекции - чаще всего встречаются инфекционные осложнения с поражением дыхательной системы и мочевыводящих путей, herpes zoster.
Дефект противоопухолевого иммунитета является причиной повышенной склонности больных с ХЛЛ к развитию второй опухоли, поэтому диспансеризация больных с ХЛЛ требует повышенного внимания для появления дополнительных неоплазий.

Диагностика.
Диагностические критерии В-ХЛЛ:
1) абсолютный лимфоцитоз более 5х10*9/л - по версии NCI (1988 г.), более 10х10*9/л - по критериям международной рабочей группы (1989 г.);
2) количество лимфоцитов в костном мозге равно или более 30%.
Для пациентов с абсолютным лимфоцитозом от 3 до 5х10*9/л, а по критериям NCI - при любом лимфоцитозе, - для подтверждения ХЛЛ необходимо иммунофенотипирование лимфоцитов.

Экспрессия CD5, CDI9, CD 20, CD 23 характерна для В-ХЛЛ.
В периферической крови - тени Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов).

Стадии ХЛЛ по Ret:
Стадия 0 - абсолютный лимфоцитоз, продолжительность жизни - 10-12 лет.
Стадия 1 - лимфоцитоз + лимфаденопатия - продолжительность жизни 6-8 лет.
Стадия 2 - лимфоцитоз + лимфаденопатия + гепатоспленомегалия - продолжительность жизни до 4 лет.
Стадия 3 - присоединение анемии менее 110 г/л - продолжительность жизни до 2 лет.
Стадия 4 - присоединение тромбоцитопении менее 100х10*9/л- продолжительность жизни до 2 лет.

Стадии ХЛЛ по Binet:
А стадия - лимфоцитоз + лимфаденопатия менее 3 зон;
В стадия - более 3 зон поражения лимфоузлов;
С стадия - анемия менее 100х10*9/л или тромбоцитопении менее 100x10*9/л.

Характерные для ХЛЛ аутоиммунные анемии и аутоиммунные тромбоцитопении не влияют на стадию ХЛЛ.

Обследование больного ХЛЛ включает: КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза с измерением опухолевых очагов; биопсию костного мозга; исследование спинномозговой жидкости при агрессивных лимфомах; определение ЛДГ; определение b2-микроглобулина.

Прогностические факторы:
А стадия по Binet и 0 по Rei - низкий риск прогрессии;
В и С стадии no Binet и 1, 2, 3, 4 стадии по Rei - высокий риск прогрессии.

Наличие повышенной ЛДГ, b2-микроглобулина, немутированного гена Ig VH, повышенной экспрессии CD 38, ZAP-70 являются плохими прогностическими факторами.
Пациенты с нормальным кариотипом или делецией 13 хромосомы имеют лучший прогноз по сравнению с пациентами с транслокациями - трисомия 12 хромосомы, транслокация 11q- и аномалии 17 хромосомы - они отличаются короткой выживаемостью.

Лечение. Радикальных методов терапии нет, хотя современная медицина к этому предпринимает попытки.
На ранней стадии болезни при стабильном лейкоцитозе без признаков прогрессии (увеличение лимфоцитоза в 2 раза или увеличение размеров лимфоузлов на 50% за 2 месяца) лечение не проводят, показано только наблюдение, периодически (раз в 3-6 мес) - контроль анализа крови.
Показания к началу лечения:профессия ХЛЛ, т. е. появление В-симптомов (лихорадка, похудание, потливость), увеличение количества лимфоцитов в 2 раза за 2 мес или увеличение массы лимфоузлов на 50%, присоединение аутоиммунной анемии или тромбоцитопении, 3 или 4 стадия no Rei, трансформация в злокачественную лимфоидную опухоль.

Специфическая химиотерапия.
Глюкортикостероиды.
Монотерапия ГКС при ХЛЛ показана только в случаях аутоиммунных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений.
Применяют преднизолон в дозе 60-90 мг/сут.

Алкилирующие химиотерапевтические средства (хлорамбуцил, циклофосфамид) с или без преднизолона.

Терапия алкилируюшими препаратами не вызывает полных ремиссий и рекомендована в качестве первой линии терапии только для пациентов с наличием противопоказаний к флюдарабину.

Кладрибин (2CdA) с преднизолоном - большая частота полных ремиссий и время безрецедивной выживаемости по сравнению с хлорбутином + преднизолон.

Схема: флюдарабин 25 мг/м2 (дни 1-3) в/в и циклофосфан 250 мг/м2 (дни 1-3) - 35% полных клинико-гематологических ремиссий и 88% общих ответов.
Флюдарабин с циклофосфаном в настоящее время рекомендованы в качестве первой линии терапии.

Схема: флюдарабин 25 мг/м2 в/в (дни 1-3), циклофосфан 250 мг/м2 (дни 1-3 + мабтера 375 мг/м2 (день 1)) - 77% полных клинико-гематологических ремиссий и 90% общих ответов.
Монотерапия флюдарабином менее эффективна по сравнению с комбинированной терапией.
Флюдарабин для перорального применения требует увеличения доз.

Монотерапия мабтерой (ритуксимаб) - 375 мг/м2 еженедельно в течение 8 нед рекомендована в качестве первой линии у пациентов с ранними стадиями В-ХЛЛ.

Для резистентных к терапии флюдарабином пациентов - Campath 30 мг, два раза в нед х 12 нед в/в.
Частота полных ремиссий - 19%, частичных ремиссий - 68%.

При устойчивости к алкилируюшим средствам также назначают комбинацию препаратов по программе СОР, включающую циклофосфамид (750 мг/м2 в/в в 1 день), винкристин (1,4 мг/м2 в/в в 1 день), преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь в течение 5 дней.

Другие полихимиотерапевтические схемы - CVP (винбластин 10 мг/м2 вместо винкристина), CHOP (COP + доксорубицин 50 мг/м2).

Высокодозная терапия с последующей аутологичной или аллогенной трансплантацией стволовых клеток крови или костного мозга показана пациентам моложе 50-60 лет с рецидивирующим течением ХЛЛ и факторами плохого прогноза.

XT пациентов ХЛЛ требует адекватной поддерживающей терапии (антибактериальной, противовирусной, противогрибковой).

Вариантом ХЛЛ, требующим особого терапевтического подхода, является волосатоклеточный (ворсинчатоклеточный) ХЛЛ (ВКЛ).

Диагностика ВКЛ - на основании морфологических особенностей лимфоцитов, на фоне терапии интерфероном - высокая частота полных ремиссий и увеличение безрецидивной выживаемости.

Прогноз.
ХЛЛ является достаточно медленно текущим заболеванием.
Длительность жизни больных может варьировать от 1-2 до нескольких десятков лет в зависимости от стадии заболевания, прогностических факторов и адекватного лечения.

Профилактика. Профилактики ХЛЛ не существует.