. — С. 18-23.
УДК 340.84-053:616.714.14-007.11
Научно-исследовательский институт судебной медицины (дир. - проф. В.И. Прозоровский) Министерства здравоохранения СССР, Москва
Преждевременное зарастание черепных швов в судебно-медицинском аспекте. 3вягин В.Н. Суд.-мед. эксперт., 1967, № 3, с. 18
Исследованы коллекции черепов русского (864) и бурятского (180) населения. В целом мужчины более подвержены краниостенозу. Влияния этнической принадлежности не выявлено. Полученные результаты обосновывают необходимость дифференцированного подхода к «шовному зарастанию» при определении возраста по черепу.
PREMATURE OBLITERATION OF CRANIAL SUTURES: THE MEDICO-LEGAL ASPECT
The frequencies of different kinds of craniostenosis were studied in craniological collections of modern Russian (864) and Buryat (180) populations. As a whole, males are more subjected to the pathology. The results obtained show a necessity of a diffe rentiated viewpoint on “suture obliteration" in age estim ation by human skulls.
Преждевременное зарастание черепных швов в судебно-медицинском аспекте
библиографическое описание:
Преждевременное зарастание черепных швов в судебно-медицинском аспекте / Звягин В.Н. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1976. — №3. — С. 18-23.
html код:
/ Звягин В.Н. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1976. — №3. — С. 18-23.
код для вставки на форум:
Преждевременное зарастание черепных швов в судебно-медицинском аспекте / Звягин В.Н. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1976. — №3. — С. 18-23.
wiki:
/ Звягин В.Н. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1976. — №3. — С. 18-23.
Определение возраста взрослого человека по черепу проводят по состоянию зубного аппарата и швов. В некоторых случаях показания критериев бывают противоречивыми. Тогда предпочтение одному из них в известной мере бывает интуитивным.
Цель данной статьи - обратить внимание на преждевременное зарастание швов, т. е. на те случаи, когда пользоваться критерием «шовного зарастания» нельзя.
Данный вопрос в судебно-медицинской литературе освещен недостаточно. Литература по рентгенологии и хирургии (Bolk, 1915; В.А. Дьяченко, 1954; В.А. Козырев, 1962, и др.) не восполняет этот пробел.
Исследовали краниологические серии русского и бурятского населения, относящегося к европеоидной и монголоидной расам. Русские серии представлены черепами коллекции Таренецкого в Военно-медицинской академии (мужчин 140, женщин 58), Института судебной медицины (мужчин 42, женщин 28) и других судебно-медицинских учреждений Москвы (мужчин 24, женщин 34), материалами автора с территории Кировской (мужчин 194, женщин 108) и Московской (мужчин 93, женщин 143) областей. Паспортные данные были известны. Бурятское население представлено материалами Музея антропологии и этнографии Академии наук СССР (мужчин 98, женщин 82). Серии не паспортизированы, поэтому половую принадлежность и возраст определяли дополнительно.
Специфическим и наиболее стойким признаком является преждевременное окостенение одного или нескольких швов. Оно выражается полным исчезновением шовной линии и отсутствием диплоического зубца (в норме шов наружной пластинки сохраняется всю жизнь).
Менее постоянным признаком служит деформация мозгового и лицевого скелета. Могут наблюдаться самые различные ее формы.
К другой группе относят морфологические изменения, возникающие в результате несоответствия растущего мозга объему черепа:
1) углубление сосудистых борозд и синусов, уменьшение количества диплоических вен и их расширение, развитие множественных венозных выпускников, 2) значительная распространенность пальцевых вдавлений, истончение их дна, 3) недоразвитие пневматизации, 4) резкое уплотнение костей и отсутствие дифференцировки слоев, форсированное замещение пластинчатой ткани остеонными конструкциями.
Таблица 1
Частота встречаемости (в %) некоторых разновидностей краниостеноза
Преждевременное зарастание черепных швов (табл. 1) встречается довольно часто, преимущественно у мужчин. Связи его с этнической принадлежностью мы не отметили, равно как и Bolk (1915), получивший близкие частоты у голландских детей.
Процесс, как правило, возникает в раннем детстве и сопровождается деформацией черепа: у русских и бурятских м уж чин- 11,49 и 11,22%, у женщин - соответственно 8,89 и 8,52%.
Ускоренное зарастание швов после 7- 8 лет, не сопровождающееся деформацией, встречается у мужчин и женщин одинаково часто (2,69- 4 ,43 %).
Встречаемость асимметричных деформаций весьма вариабельна. По отношению всех деформаций они имеют больший удельный вес у женщин - русских 48,48%, буряток 57,14%, у мужчин соответственно 42,63% и 36,36%. У мужчин частота стенозирования левосторонних швов выше (у русских 3,97%, у бурят 3 ,06 %), чем правосторонних (1,81% и 1,02%). У женщин картина обратная (у русских женщин 1,35%, у мужчин 2,96%, у буряток 1,22%» У бурят 3,66%).
1. Преждевременная облитерация поперечно расположенных швов
Венечный краниостеноз (сфеноцефалия). Череп высокий, короткий и относительно широкий. Теменные бугры выражены отчетливо, лобные - умеренно. Лоб довольно прямой и плоский, выбухает область большого родничка. Заты лок укорочен, высота его изгиба малая. Глазницы высокие. Свод брихикранный. Черепные ямы углублены. У русских деформация возникает с частотой 0,4% у мальчиков и 0,54% У девочек (по Bolk - 0,3 %) 1 .
Затылочный краниостеноз (толстые черепа). Продольный диаметр резко уменьшен, поперечные и высотные размеры мозгового черепа увеличены или без изменений. Лоб скошен. Теменные кости сильно изог нуты над областью ламбды. Чешуя затылочной кости значительно уплощена. Задняя черепная яма мелкая. Встречаемость краниостеноза у русских мужчин 0,6%, у женщин 0,27%; причем женские черепа и 0,4% мужских не имеют деформаций.
Венечно-затылочный краниостеноз (лептоцефалия, короткая голова). Продольные размеры черепа укорочены, поперечные несколько увеличены. Лобные бугры не развиты. Кривизна лобной и затылочной костей незначительна. Боковые поверхности черепа выбухают. Череп ные ямы, за исключением задней, мелкие. Частота краниостеноза, по- видимому, менее 1:1000.
2. Преждевременная облитерация продольно расположенных швов
Лобный краниостеноз (тригоноцефалия, клиноцефалия, клиновидная голова, треугольный череп). Изолированное закрытие лобного (ме- топического) шва ранее 2-4 мес жизни ведет к образованное» заостренного кпереди черепа. Лобная кость резко отклонена кзади, с острым гребнем по сагиттальной линии. Теменные бугры резко выступают. Задние отделы черепа компенсаторно увеличены и опущены, что связано с расширением задней черепной ямы. Этот вид деформации наблюдали только у русских мужчин - в 0,81 %.
Стреловидный краниостеноз (скафоцефалия, ладьевидный череп, килеголовость). Частота встречаемости по Bolk 2,5%. Мозговой череп относительно низкий, узкий и очень длинный. Срединный контур свода с резко выпуклым лбом и затылком. Высота изгиба темени незначительная. Свод эллипсоидный, сужен от птериона. Передняя и средняя ямы удлинены и углублены. Деформация одинаково часто встречается у русских мужчин и женщин (0,81 %). Постепенное и позднее закрытие стреловидного шва не изменяет формы черепа и отмечается у 2,42% м уж чин и у 1,35% женщин.
Чешуйчатый краниостеноз. Заращ ение правого и левого чешуйчатого швов формирует умеренно долихокранные черепа с широким выпуклым лбом и ортогнантным лицом. Нередко выбухает чешуя височных костей. У русских краниостеноз наблюдали у 0,6% мужчин и 0,27% женщин. По данным Bolk, частота равна 0,15%.
3. Сочетанная преждевременная облитерация поперечно- и продольно расположенных швов
Венечно-стреловидный краниостеноз (акроцефалия, турикцефалия, башенный череп). Череп очень высокий, цилиндрический. Лоб уплощен, крутой или нависающий. Область большого родничка в виде костного бугра. Лицо широкое и длинное. Свод с клиновидным затылком. Ямы углублены. При раннем зарастании швов - у 0,4% мужчин и 0,27% женщин - деформация выражена значительно. Более позднее закрытие швов (0,6% у мужчин и 0,27% у женщин) не изменяет черепа.
Стреловидно-птерионный, стреловидно-астерионный краниостеноз. Преждевременное закрытие стреловидного шва с симметричной облитерацией птерионных (седловидный череп) или астерионных швов (горбовидные черепа) способствует образованию долихокранной или мезокранной конфигурации. Седлообразная деформация выражается резким сужением костей позади венечного шва. Нередко происходит горбовидное выпячивание верхушечной области и теменных бугров. Лобная кость значительно уплощена. Сагиттальный контур заднего отдела черепа изогнут слабо. Основание страдает незначительно. Частота деформации у мужчин - русских 1,81%, бурят 2,04%, у женщин - русских 2,16%, буряток 2,44%. Общий краниостеноз (оксицефалия, остроконечная голова, «сахарная голова»). При сочетанном заращении венечного, стреловидного и затылочного швов череп относительно высокий при уменьшенных поперечном и особенно продольном диаметрах, кверху заметно сужен. Чешуя височных костей истончена, сильно выбухает. Скуловые дуги обычно деформированы. Орбиты высокие, разделены широким переносьем (гипертелоризм), емкость уменьшена. Резко выражен прогнатизм. Верхние и нижние резцы не соприкасаются ввиду смещения кзади укороченного альвеолярного отростка нижней челюсти (опистодонтия). Основание черепа вдавлено. Тело затылочной кости выгнуто выпуклостью вниз. Оксицефалическую деформацию наблюдали лишь у русских мужчин в 0,4%, из них половину составили случаи сочетания с заращенными чешуйчатыми швами. Более позднее закрытие всех швов наблюдали у 0,4% мужчин и 0,54% женщин.
Таблица 2
Характеристика основных видов краниостеноза у русского населения по 7-балльной шкале
4. Асимметричные деформации
Преждевременное право- или левостороннее окостенение венечного и затылочного швов, швов боковой поверхности - чешуйчатых, астерионных, птерионных - ведет к появлению асимметричных форм черепа (плагиоцефалия, косые черепа). Процесс их закрытия редко остается изолированным, он захватывает граничные швы. При плагиоцефалии происходят поворот плоскости лица в сторону заросшего шва и компенсаторное уплощение противоположной теменно-затылочной области. При выраженной деформации происходит дугообразное искривление стреловидного шва и сагиттальной борозды выпуклостью от заросшего шва. Асимметричные деформации бывают при одновременном закрытии отмеченных групп швов со стреловидным и в различных сочетаниях друг с другом. В ряде случаев отмечается изолированное нарушение местоположения стреловидного шва - косое, зигзагообразное и т. д.
В дальнейшем, для устранения субъективизма, мы попытались использовать групповой профиль Моллисона с разбивкой отклонений размеров от базиса на 7 категорий. Базисом избрали данные В.П. Алексеева (1969) по русскому населению, по признакам 23а, 24, 25, 34, 27, 28, 30 и 31 (номера по Мартину) - данные М.С. Великановой (1974). М ерой отклонения взят средний стандарт (ст) для современного человечества (В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец, 1964). Границы категорий в долях сигмы приведены в табл. 2.
7-балльная характеристика основных видов краниостеноза по комплексу 16 признаков отражает морфологическое описание, свободна от элементов произвольности и облегчает взаимное сравнение. Сопоставление теоретически предсказанной (по интегралу вероятностей) и действительной частоты встречаемости попаданий размеров в определенную категорию статистических различий не показало (х 2 = 9,08 при х 2 пороговом = 12,59). Следовательно деформация черепа при краниостенозе в целом происходит в рамках физиологического разброса по отдельным признакам.
Диагноз краниостеноза, возникшего в раннем детстве, несложен благодаря наличию всего комплекса признаков. После 7-8 лет, когда мозг достигает 95% своего объема, диагностирование заболевания осложнено, поскольку изменение величины черепа, его деформация и признаки повышенного внутричерепного давления могут отсутствовать. В подобных случаях особую дифференциальную значимость приобретают признаки первой группы, которые необходимо тщательно исследовать рентгенографическим и микроскопическим методами. Использование для диагностики возраста критерия «шовного зарастания» в этом случае являлось бы грубой ошибкой.
1 Встречаемость отдельных разновидностей краниостеноза у бурят ввиду небольшого состава выборки дана лишь при достаточно большой их частоте.
Пороки развития черепа могут проявляться в несоответствии размера черепа и объема мозга и наличии внешних уродств (краниосиностоз, гипертелоризм); в неполном смыкании костей черепа и позвоночного канала с формированием дефектов, через которые может выпячиваться содержимое черепа и позвоночного канала (мозговые и спинномозговые грыжи); в деформации черепа, приводящей к сдавливанию важных мозговых структур (платибазия, базиллярная импрессия).
Краниостеноз (от греч. kranion – череп + греч. stenosis – сужение) – врожденная патология развития черепа, проявляющаяся в раннем заращении черепных швов, вследствие чего возникают деформация черепа и несоответствие его объему и размерам мозга.
В первые годы жизни ребенка масса мозга продолжает увеличиваться и увеличивается объем головы. К одному году размер головы ребенка составляет 90 %, а к 6 годам 95 % от размера головы взрослого человека. Черепные швы закрываются только к 12–14 годам жизни. Если процесс закрытия швов нарушается и наступает их раннее окостенение, то череп ребенка перестает увеличиваться, что в случаях выраженной патологии может привести к тяжелому повреждению мозга. Возможно преждевременное закрытие всех швов черепа. Однако нередко отмечается преждевременное заращение отдельных швов: венечного, сагиттального и др., что приводит к выраженной деформации черепа. Различают несколько форм краниостеноза.
Скафоцефалия (от греч. skaphe – лодка + греч. kephale– голова), характеризующаяся своеобразной удлиненной, сдавленной с боков формой черепа.
Этот вид краниостеноза возникает вследствие преждевременно заросшего сагиттального шва. В этом случае прекращается увеличение размера черепа в поперечном направлении и продолжается в направлении спереди назад.
При преждевременном окостенении венечного шва прекращается увеличение черепа в переднезаднем направлении, развивается так называемая брахицефалия (от греч. brachys – короткий).
Нередко раннее заращение венечного шва сопровождается недоразвитием глазниц, клиновидной кости, костей лицевого черепа (синдром Крузона , при котором краниостеноз сочетается с экзофтальмом вследствие недоразвития глазниц, ротовой полости). При близком к этому виду краниальной аномалии синдроме Аперта имеется еще и синдактилия).
При одностороннем преждевременном закрытии венечного шва отмечаются уплощение лба, недоразвитие глазницы и приподнимание ее орбитального края – плагиоцефалия (от греч. plagios – косой).
При патологии так называемого метапического шва (между лобными костями) голова приобретает треугольную форму – тригоноцефалия (от греч. trigonon – треугольник). Раннее заращение нескольких швов приводит к общему уменьшению объема черепа, его деформации – башенный череп или акроцефалия (от греч. akros – высокий) с недоразвитием синусов и глазниц.
При краниостенозе, помимо описанных видов деформации черепа, могут наблюдаться симптомы поражения мозга. Они бывают наиболее выражены при преждевременном окостенении нескольких швов, когда несоответствие увеличивающегося в размере мозга и остановившегося в своем развитии черепа может достигнуть крайней степени выраженности.
В этих случаях на первый план выступают симптомы внутричерепной гипертензии: головная боль, рвота, застойные явления на глазном дне, приводящие к снижению зрения, общемозговые явления. При краниографическом исследовании определяются характерные признаки краниостеноза: заращение швов, отсутствие родничков и выраженные пальцевые вдавления.
Хирургическое лечение. Наиболее распространенным видом лечения краниостеноза является резекция кости по ходу окостеневших швов, что позволяет добиться увеличения размера черепа.
При выраженных деформациях черепа в последнее время широко используются реконструктивные операции, характер которых определяется типом краниостеноза.
Так, при брахицефалии, вызванной преждевременным заращением венечного шва, осуществляется так называемое Фронтоорбитальное выдвижение. С этой целью формируются два костных блока, состоящих из орбитального края и лобной кости, которые перемешаются кпереди и фиксируются проволочными швами или специальными металлическими пластинками.
При скафоцефалии и акроцефалии («башенный» череп) требуется более сложная реконструкция черепа. При болезни Крузона производится наиболее сложная хирургическая коррекция сочетанных аномалий мозгового и лицевого черепа, включающая, помимо фронтоорбитального выдвижения, еще и перемещение верхней челюсти.
Выполнение описанных реконструктивных операций требует использования специальных хирургических инструментов: пневмо– и электрокраниотомов, осциллирующих пил, специальных фрез. Операции при краниостенозе целесообразно производить в первые 3–4 мес жизни с целью предупреждения развития выраженной деформации черепа
И образуется костями черепа и костями лица. Кости черепа в свою очередь формируют свод черепа и основание, развивающиеся различно.
Кости свода по развитию перепончатые, т. е. формируются непосредственно в зародышевой скелетогенной мезенхиме. К перепончатым костям черепа относятся теменные кости , лобная чешуя, чешуйчатая и барабанная части височной кости , крылья клиновидной кости , верхняя часть затылочной чешуи.
Большая часть костей основания черепа развивается на основе предшествующего хряща, т.е. являются хрящевыми.
Кости лица , кроме небной, и слуховые косточки, ossicula auditiva , формируются из материала жаберных дуг.
рис. 115 Череп новорожденного; вид сверху.Каждая из костей черепа и лица имеет определенные особенности развития и поэтому описывается отдельно.
Затылочная кость , os occipitale , возникает из точек окостенения, концентрирующихся вокруг большого (затылочного) отверстия. На 6-й неделе эмбрионального развития появляются две точки окостенения впереди отверстия, на 8-9-й неделе – две по бокам и три точки позади затылочного отверстия, причем развитие идет по типу эндохондрального окостенения. До момента слияния всех четырех отделов кости они разделены хрящами. Хрящ между базилярной частью и латеральными получает название внутризатылочный синхондроз, synchondrosis intra-occipitalis , в котором различают передний внутризатылочный синхондроз, synchondrosis intra-occipitalis anterior (парный), а между латеральными частями и затылочной чешуей – задний внутризатылочный синхондроз, synchondrosis intra-occipitalis posterior . В месте соединения базилярной части и тела клиновидной кости располагается клиновидно-затылочный синхондроз, synchondrosis spheno-occipitali s. Полное соединение частей кости начинается в 2-4 года и заканчивается в 8-10 лет. Срастание базилярной части затылочной кости с телом клиновидной заканчивается к 20 годам. Верхняя часть затылочной чешуи развивается из двух точек окостенения, появляющихся по обеим сторонам от срединной плоскости.
Теменная кость , os parietale , развивается из двух точек окостенения, которые появляются в области будущих теменных бугров на 8-10-й неделе внутриутробного развития и сливаются между собой. При этом процесс окостенения идет радиально по отношению к теменному бугру. После рождения углы теменных костей отсутствуют, а края кости разделены широкими прослойками соединительной ткани. Окостенение заканчивается только на 2-м году жизни. Верхние и нижние височные линии отчетливо начинают формироваться к 12-15 годам.
Лобная кость , os frontale , развивается как перепончатая, за исключением носовой части, которая образуется на основе хряща. На 8-9-й неделе внутриутробного развития появляются парные точки окостенения в области будущих бугров и надглазничных краев, соединяющихся в одну кость в возрасте 7-8 лет. В связи с этим при рождении лобная кость состоит из двух половин, сращение которых по средней плоскости начинается с 6-го месяца после рождения и заканчивается на 3-м году формированием метопического шва, sutura metopica , сохраняющегося до 5 лет.
Клиновидная кость , os sphenoidale , развивается почти целиком на основе хряща. Кость формируется из точек окостенения, появляющихся в конце 2-го месяца развития зародыша в хрящевой закладке тела кости (передняя и задняя точки), в каждом из крыльев и в медиальной пластинке крыловидных отростков. Малые крылья соединяются с телом кости на 6-7-м месяце, а большие крылья – после рождения.
рис. 210. Кости черепа, ossa cranii (новорожденный). 1 - затылочная кость os occipitale, вид снаружи; 2 - затылочная кость, os occipitale, вид изнутри (а - клиновидно-затылочный синхондроз, synchondrosis spheno-occipitalis; б - передний внутризатылочный синхондроз, synchondrosis intraoccipitalis anterior; в - задний внутризатылочный синхондроз, synchondrosis intraoccipitalis posterior; г - каменисто-затылочный синхондроз, synchondrosis petro-occipitalis); 3 - клиновидная кость, os sphenoidale; 4 - височная кость, os temporale; 5 - верхняя челюсть, maxilla; 6 -нижняя челюсть, mandibulla.
Решетчатая кость , os ethmoidale , развивается как хрящевая. Раньше всего точки окостенения появляются в средней (на 4-м месяце внутриутробного развития) и в верхней (на 5-м месяце) носовых раковинах. Затем на 9-м месяце появляются две точки окостенения решетчатой пластинки. На 6-м месяце после рождения формируется точка окостенения глазничной пластинки. Последняя очень быстро окостеневает. На 2-м году жизни над решетчатой пластинкой появляются две точки окостенения, которые в дальнейшем, сливаясь, образуют петушиный гребень. На 6-8-м году жизни окостеневает перпендикулярная пластинка, а к 12-14 годам окончательно формируются решетчатые ячейки лабиринта.
Пазухи костей черепа формируются в процессе развития костных ячеек и полостей, в которые врастает слизистая оболочка. Так, при формировании лобной пазухи слизистая оболочка врастает со стороны ячеек решетчатой кости, а при формировании клиновидной пазухи – со стороны полости носа.
Височная кость , os temporale , формируется из четырех закладок, дающих начало чешуйчатой, барабанной и каменистой частям. Точки окостенения появляются в чешуйчатой части в начале, а в барабанной – в конце 3-го месяца, в каменистой части – на 5-м месяце внутриутробного периода, а в шиловидном отростке – в конце 1-го года жизни. Слуховой проход у новорожденного еще не сформирован, так как барабанная часть образует неполное кольцо (см. рис. 97). В первые годы жизни это кольцо разрастается и вместе с чешуйчатой частью образует костную часть наружного слухового прохода. Полное окостенение височной части заканчивается к 6 годам.
Нижняя носовая раковина , concha nasalis inferior , – хрящевая кость. Развивается из одной точки окостенения, которая появляется в начале 3-го месяца внутриутробного периода.
Слезная кость , os lacrimale , перепончатая, развивается из одной точки окостенения, появляющейся на 3-м месяце внутриутробного периода.
Сошник , vomer , – перепончатая кость. Развивается из двух – правой и левой – точек окостенения, возникающих в течение 2-го месяца внутриутробного периода. В дальнейшем правая и левая пластинки срастаются, а находящийся между ними хрящ перегородки носа после рождения рассасывается.
Верхняя челюсть , maxilla , – перепончатая кость. Она развивается из 5 точек окостенения: наружных (верхней и нижней), внутренних (передней и задней) и средней. Наружная верхняя точка образует медиальную часть дна глазницы, наружная нижняя дает начало его наружной части, скуловому отростку, передненаружной части тела кости и заднеенаружной стенке альвеолярного отростка. Средняя точка развивается в лобный отросток и часть тела. Из внутренней задней точки формируются задние 2/3 небного отростка и внутренняя стенка альвеолярного отростка соответственно клыку и молярам. Из внутренней передней точки окостенения образуются резцовая кость – часть альвеолярного отростка, соответствующая резцам, и передняя часть небного от ростка. На 5-м месяце точки окостенения сливаются, причем у новорожденного сохраняется резцовый шов, соединяющий резцовую кость с остальной частью верхней челюсти. Пазухи верхней челюсти, появляясь на 6-м месяце внутриутробного периода, окончательно формируются к 12-14 годам.
Небная кость , os palatinum , перепончатая. Развивается из одной точки окостенения которая появляется на 2-м месяце внутри утробного периода в месте соединения перпендикулярной и горизонтальной пластинок.
Скуловая кость , os zygomaticum , также перепончатая. Образуется из одной точки окостенения, которая появляется в конце 2-го месяца внутриутробного периода.
Нижняя челюсть , mandibula , по развитию смешанная: ее отростки, мыщелковый и венечный, являются хрящевыми, остальная часть развивается как перепончатая. Кость закладывается как парная. Каждая поло вина ее в виде желоба окружает хрящ первой жаберной дуги, который к 5-му месяцу внутриутробного периода рассасывается, при этом нижний участок желоба образует подбородочную косточку, а верхний конец хряща служит основанием для развития слуховых косточек. Обе половины начинают соединяться на 3-м месяце после рождения, при этом образуется подбородочный симфиз. Полное срастание костных частей заканчивается к двухлетнему в расту.
Подъязычная кость , os hyoideum , вторичная, развивается из 5 точек: из одной формируется тело, а из других – большие и малые рога. Точки окостенения в теле больших рогах появляются в конце внутри утробного периода или вскоре после рождения; малые рога окостеневают к 13-15 годам. Сращение больших рогов с телом происходит довольно поздно, к 30-40 годам, иногда позже, а малые рога срастаются с телом подъязычной кости к старости.
Возрастные отличия черепа в целом, его топографических участков и отдельных костей выражаются прежде всего в различных соотношениях размеров мозгового и лицевого отделов. Эти различия, а также толщина костей, величина ямок и полостей черепа, наличие родничков и синостозирование швов черепа и др. определяются ростом и развитием черепа. Выделяют 5 периодов развития черепа. Первый период – от рождения до 7 лет – характеризуется активным ростом черепа, интенсивным увеличением его объема. При этом несколько суживаются швы и постепенно уменьшается величина родничков, fonticuli . Оформляются полости носа и глазниц; заметно изменяется рельеф нижней челюсти. Во втором периоде – от 7 до 14 лет – изменение размеров и формы черепа и его частей не настолько активно, как в первом, однако ямки, сосцевидный отросток, полости глазниц и носа заметно увеличиваются. Третий период охватывает возраст от полового созревания до 25 лет. В это время формируются лобные отделы и удлиняется лицевой череп, заметно увеличивается область скуловых дуг, больше выступают лобные бугры. В течение четвертого периода – от 25 до 45 лет – происходит окостенение швов. Наблюдения показали, что преждевременное окостенение стреловидного шва ведет к формированию коротких, а венечного шва – длинных черепов. Пятый период – 45 лет и более – характеризуется атрофией лицевого, а затем и мозгового черепа, постепенным уменьшением числа зубов, что влияет на форму челюстей: сглаживаются альвеолярные отростки и части, увеличивается угол нижней челюсти, лицевой череп уменьшается в размерах.
Имеется определенная связь между ростом мозгового черепа и появлением на внутренней поверхности его костей пальцевых вдавлений, хотя механизм их возникновения еще до конца неясен. Впервые они выявляются в возрасте 1,5-2 лет в области теменных костей, затем в затылочной зоне и лишь к 7-8 годам - в лобной. Максимума своей выраженности пальцевые вдавления достигают в пубертатном периоде, до 35-40 лет они не изменяются, а после 40 лет постепенно сглаживаются. После 15 лет выраженность этих анатомических образований в различных отделах мозгового черепа следующая: затылочная, височная, теменная, лобная; соответственно как 10:7:7.
Некоторые наблюдения свидетельствуют о том, что пальцевые вдавления сильнее выражены у детей с запаздывающим умственным развитием, а их отсутствие является важным симптомом нарушения процессов остеогенеза и обычно сопровождается кортикальной атрофией. У лиц старше 50 лет пальцевые вдавления сохраняются лишь в 2-2,5 % случаев, что отражает снижение уровня процессов костной трансформации.
Большие роднички закрываются в течение первых 1,5-2 лет постнатального периода . Более длительное их существование может явиться признаком такого распространенного детского заболевания, как рахит, а в более серьезных случаях - повышения внутричерепного давления.
Швы мозгового черепа постепенно сужаются - у новорожденного их поперечник составляет 10-11 мм, а у ребенка 7 лет - около 2 мм. Впрочем костеобразовательная деятельность в краях швов продолжается очень долго - до 25-30 лет в среднем, постепенно снижаясь по интенсивности после 20 лет. Поэтому, хотя к концу второго года жизни ребенка его мозговой череп сформирован принципиально так же, как череп взрослого, рост черепа, однако, продолжается.
Полное замыкание щели черепных швов знаменует конец фазы физиологического роста костей черепа. На внутренней поверхности черепа швы замыкаются раньше, чем на наружной, иногда с разницей в 7-S лет. При этом обызвествление краев шва не является показателем его облитерации. Поданным G. Friedman, R. Shapiro и A. Janzen, закрытие шва происходит в нескольких его участках и не всегда соответствует возрасту. Известно лишь, что у мужчин швы облитерируются раньше и более равномерно.
Закрытие швов мозгового черепа , по данным R. Shapiro и A. Janzen, происходит в следующем возрасте: сагиттального шва - в 22-26 лет, венечного - в 29-30 лет, ламбдовидного - в 26-45 лет, париетомастоидального - в 30-40 лет, сфенотемпорального - даже к 60 годам. Индивидуальные нерезко выраженные колебания в уровне костеобразования и длительности существования швов создают разные формы черепа, а преждевременное закрытие всех швов может привести к развитию патологических форм черепа брахицефалического типа.
В отличие от остальных костей лицевого и мозгового отделов черепа , его основание образовано костями, имеющими хрящевое происхождение. Окостенение последних начинается еще на 3-м месяце внутриутробного периода из двух центров роста в базисфеноидальной и затылочной областях и позднее появляющегося третьего центра в пресфеноидальной зоне. Вблизи центров окостенения формируются синхондрозы, являющиеся гомологами эпифизарных ростковых зон и представляющие собой последние рудименты примордиального хряща в скелете человека. Перед рождением ребенка указанные зоны окостенения сливаются и между ними сохраняются лишь прослойки синхондрозов.
К моменту рождения основной рост идет в базисфеноидальной и базиокципитальной областях. В течение первого года жизни появляетя еще один центр роста в перегородке носа - мезоэтмоидальный. С началом его функции окостеневает crista galli и верхняя половина носовой перегородки. Длительность существования этого центра роста точно неизвестна. Как указывает Н. Ford , поданным разных анатомов, слияние указанного центра роста с центром, расположенным в основной кости, происходит в возрасте 12-25 лет. Хрящевые прослойки между мезозтмоидалъным центром роста и окружающими костями лицевого и мозгового черепа (лобной, боковыми массами решетчатой кости) начинают постепенно оссифицироваться в 2-6 лет.
Таким образом, у маленького ребенка в основании черепа существуют четыре центра роста: сфеноокципитальный и сфеномезоэтмоидальный синхондрозы и хрящевые прослойки между решетчатой и лобной костями и в самой лобной кости.
Краниостеноз - (от греч. kranion - череп и stenosis - сужение) преждевременное закрытие черепных швов или их их врожденное отсутствие.
Череп младенца состоит из 6 костей черепа: лобная кость, затылочная кость, две теменные кости, две височные кости. В норме все эти кости черепа не сращены, передний и задний родничок открыты. Кости, перечисленные выше, удерживаются вместе сильными, эластичными тканями, называемыми швами. Без гибкости этих швов, мозг ребенка не может расти должным образом. Мозг растет и крышка черепа ребенка должна также расширяться. Швы реагируют на рост мозга путем "растягивания" и "производят" новую кость, тем самым позволяя черепу расти вместе с мозгом. Нормальный рост черепа происходит перпендикулярно к каждому шву.
Задний родничок закрывается к концу 2-го месяца, передний - в течение 2-го года жизни. К концу 6-го месяца жизни кости свода черепа соединяются между собой плотной фиброзной мембраной. К концу 1-го года жизни размер головы ребенка составляет 90%, а к 6 годам он достигает 95% от размера головы взрослого человека. Смыкание швов путем соединения зубчатых краев костей начинается к концу 1-го года жизни и полностью заканчивается к 12-14-летнему возрасту.
Преждевременное и неравномерное зарастание родничков и черепных швов у детей - краниостеноз - препятствует нормальному развитию мозга и ведет к созданию условий для ликвородинамических нарушений. Ликвородинамическими нарушениями принято называть патологические состояния, при которых нарушена секреция, резорбция и обращение цереброспинальной жидкости. Частота краниостеноза - 1 на 1000 новорожденных. При краниостенозе обычно повышено внутричерепное давление, в связи с этим характерна гипертензионная головная боль, возможны развитие застойных дисков зрительных нервов с последующей их вторичной атрофией и нарушением зрения, отставание в умственном развитии.
Причины
Различают первичный (идиопатический) и вторичный краниосиностозы. Развитие вторичного краниосиностоза может быть обусловлено различными причинами. К ним могут быть отнесены витамин D-дефицитный рахит, гипофосфатемия, передозировка тиреоидного гормона в случаях лечения врожденной гипотиреоидной олигофрении (кретинизма).
Что происходит?
Зарастание швов черепа не только преждевременное, но и неравномерное обычно ведет к деформации черепа. В процессе контроля за развитием формы мозгового черепа учитывается так называемый черепной индекс (ЧИ) - соотношение поперечного размера черепа к продольному его размеру, умноженное на 100. При нормальном (среднем) соотношении поперечного и продольного размеров головы (при мезоцефалии) черепной индекс у мужчин составляет 76-80,9, у женщин - 77-81,9.
При преждевременном зарастании сагиттального шва (сагиттальном синостозе) развивается долихоцефалия , при которой череп увеличивается в переднезаднем направлении и оказывается уменьшенным в поперечном размере. В таких случаях голова оказывается узкой и удлиненной. ЧИ при этом меньше 75.
Вариант долихоцефалии, обусловленной преждевременным заращением сагиттального шва, при котором возникает ограничение роста черепа в поперечном направлении и оказывается избыточным
рост его в длину, могут быть скафоцефалия
(от греч. skaphe - лодка), цимбоцефалия (ладьевидная голова, килеголовость), при которой формируется длинная узкая голова с выступающими лбом и затылком,
напоминающая перевернутую вверх килем лодку. Седловидным называется удлиненный в продольном направлении череп с вдавлением в теменной области.
Вариантом деформации черепа, при которой череп имеет увеличенный поперечный размер в связи с преждевременным заращением коронарных (венечных) швов (коронарный, или венечный, синостоз), является брахицефалия (от греч. brachis - короткий и kephale - голова), голова при этом широкая и укороченная, черепной индекс свыше 81. При брахицефалии в связи с двусторонним коронарным синостозом лицо уплощено, нередко проявляется экзофтальм - смещения кпереди одного или обоих глазных яблок.
При преждевременном заращении коронарного шва с одной стороны развивается плагиоцефалия , или косоголовость (от греч. plagios - косой и kephale - голова). В таких случаях череп асимметричен, лобная кость на стороне синостоза уплощена, на этой же стороне возможны экзофтальм и увеличение средней и задней черепных ямок.
Если возникает преждевременное сочетанное заращение коронарного и сагиттального черепных швов, рост черепа происходит в основном в стороны переднего родничка и основания, что приводит к
увеличению высоты головы при ограничении ее роста в продольном и поперечном направлениях. В результате формируется высокий череп конической формы, несколько уплощенный в переднезаднем направлении
(акрокрания), его часто называют башенным черепом. Вариант башенного черепа - оксицефалия, или остроконечная голова (от греч. oxys - острый, kephale - голова), при которой раннее зарастание черепных швов
ведет к формированию высокого, суживающегося кверху черепа со скошенным назад лбом.
Вариант деформации черепа, характеризующийся узкой лобной и широкой затылочной костями, формируется в связи с преждевременным зарастанием лобного шва. Лобные кости при этом срастаются под углом (в норме зарастание лобного шва происходит только к концу 2-го года жизни) и на месте лобного шва формируется «гребень». Если в таких случаях компенсаторно увеличиваются задние отделы черепа и углубляется его основание, возникает тригонокрания, или треугольный череп (от греч. trigonon - треугольник, kephale - голова).
Изолированный синостоз ламбдовидного шва встречается крайне редко и сопровождается уплощением затылка и компенсаторным расширением передней части черепа с увеличением переднего родничка. Нередко он сочетается с преждевременным закрытием сагиттального шва.
При вторичном краниостенозе на раннем этапе его развития может быть эффективно консервативное лечение основного заболевания. При первичном краниостенозе, а также при вторичном краниостенозе в случае уже развившейся значительной внутричерепной гипертензии показана декомпрессивная операция: формирование краниоэктомических проходов шириной до 1 см по линии шовных окостенений. Своевременное хирургическое лечение при кра- ниостенозе может обеспечить в дальнейшем нормальное развитие мозга.
Лечение
Самым активным периодом роста головного мозга считается возраст до двух лет. Таким образом, с функциональной точки зрения предотвратить краниостеноз можно ранним хирургическим лечением. Оптимальным возрастом для проведения операции по поводу краниосиностоза можно считать период с 3 до 9 месяцев. Преимуществами лечения в данном возрасте можно считать: легкость манипулирования с тонкими и мягкими костями черепа; облегчение окончательного ремоделирования формы черепа быстро растущим мозгом; более полное и быстрое заживление остаточных костных дефектов.
Если лечение выполняется после пяти лет, сомнительно, что оно приведет к значительному улучшению функции головного мозга. В большей степени операция будет направлена на устранение деформации головы. Основной особенностью современного хирургического лечения является не только увеличение объема черепа, но и исправление его формы и сочетанной деформации лица в ходе одной операции.
На что следует обратить внимание родителям
- Необычная форма головы ребёнка
- Раннее закрытие большого родничка (до года)
- Несоответствие темпов роста окружности головы ребенка возрастной норме (см. окружность головы мальчиков и окружность головы девочек)
- Плохой сон, беспокойство ребёнка, ухудшение ребёнка при перемене погоды, срыгивание, отставание в психомоторном развитии (см. психомоторное развитие ребенка)
При обнаружении у ребёнка указанных выше симтомов следует обратиться к специалистам:
- Невропатологу – оценивает наличие неврологичекой симптоматики, задержку темпов развития ребёнка
- Офтальмологу – оценивает признаки внутричерепной гипертензии по результам осмотра глазного дна (в запущенных случаях - снижение остроты зрения)
- Педиатру – оценивает наличие других аномалий развития органов и систем, соматическую патологию
- Генетику – выявляет наличие генетического характера заболевания, вероятности аномалий других органов и систем и прогноз повторения схожей патологии у следующего ребёнка
Обратите внимание на то, что лучше перестраховаться и направить ребенка с деформацией черепа к специалисту, чем пропустить патологию.
Понравилась статья? Поделись ссылкой