У новорожденных с респираторным дистресс синдромом имеется. Внутриутробное развитие легких. Показания для проведения профилактики РДС

Респираторный дистресс*-синдром (РДС) – это некардиогенный отек легких, вызванный различными повреждающими факторами и приводящий к острой дыхательной недостаточности (ОДН) и гипоксии. Морфологически РДС характеризуется диффузным альвеолярным поражением неспецифического характера, повышенной проницаемостью легочных капилляров с развитием отека легких.

Раньше это состояние называли негемодинамическим или некардиогенным отеком легких, этот термин иногда используется и в настоящее время.

Данное состояние некоторые авторы именуют респираторным дистресссиндромом взрослых (РДСВ). Это связано с тем, что, помимо РДСВ, имеется респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН). РДСН развивается почти исключительно у недоношенных детей, родившихся до 37 недель беременности, часто имеющих наследственную предрасположенность к заболеванию, значительно реже – у новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом. В основе заболевания лежит дефицит у новорожденного легочного сурфактанта. Это приводит к снижению эластичности легочной ткани, спадению альвеол и развитию диффузных ателектазов. В результате у ребенка уже в первые часы после рождения развивается резко выраженная дыхательная недостаточность. При данном заболевании на внутренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол наблюдается отложение гиалиноподобного вещества, в связи с чем заболевание называется также болезнью гиалиновых мембран. Без лечения тяжелая гипоксия неизбежно приводит к полиорганной недостаточности и смерти. Однако если удается вовремя наладить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), обеспечить расправление легких и достаточный газообмен, то через некоторое время начинает вырабатываться сурфактант и РДСН разрешается за 4-5 дней. Однако РДС, связанный с негемодинамическим отеком легких, может развиться и у детей.

* Дистресс – англ. distress – тяжелое недомогание, страдание

В англоязычной литературе РДС нередко называют «острым респираторным дистресс-синдромом» (ОРДС).

Этот термин также не может быть признан удачным, поскольку хронического РДС не бывает. В соответствии с последними публикациями , рассматриваемое здесь состояние правильнее именовать респираторным дистресссиндромом (син. – ОРДС, РДСВ, негемодинамический отек легких). Его отличие от РДСН заключается не столько в возрастных особенностях заболевания, сколько в особенностях механизма развития ОДН.

Этиология

Этиологические факторы принято подразделять на 2 группы: оказывающие

прямое повреждение легких и вызывающие непрямое (опосредованное) повреж-

дение легких . К первой группе факторов относятся: бактериальные и вируснобактериальные пневмонии, аспирация желудочного содержимого, воздействие токсических веществ (аммиак, хлор, формальдегид, уксусная кислота и др.), утопление, ушиб легкого (тупая травма груди), кислородная интоксикация, жировая эмболия легочной артерии, высотная болезнь, воздействие ионизирующего излучения, лимфостаз в легких (например, при метастазах опухолей в регионарные лимфоузлы). Опосредованное повреждение легких наблюдается при сепсисе, остром геморрагическом панкреатите, перитоните, тяжелой внеторакальной травме, особенно черепно-мозговой, ожоговой болезни, эклампсии, массивном переливании крови, при применении искусственного кровообращения, передозировке некоторых лекарственных средств, особенно наркотических анальгетиков, при низком онкотическом давлении плазмы крови, при почечной недостаточности, при состояниях после кардиоверсии и наркоза. Наиболее частыми причинами РДС считаются пневмонии, сепсис, аспирация желудочного содержимого, травма, деструктивный панкреатит, передозировка наркотиков и гипертрансфузия компонентов крови .

Патогенез

Этиологический фактор вызывает в легочной ткани системную воспалительную реакцию . В начальной стадии проявлением этой воспалительной реакции служит выделение эндотоксинов, фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 и других провоспалительных цитокинов. В дальнейшем в каскад воспалительных реакций включаются активированные цитокинами лейкоциты и тромбоциты, которые скапливаются в капиллярах, интерстиции и альвеолах и начинают выделять ряд медиаторов воспаления, включая свободные радикалы, протеазы, кинины, нейропептиды, вещества, активирующие комплемент.

Медиаторы воспаления вызывают повышение проницаемости легочных ка-

пилляров для белка , что приводит к снижению градиента онкотического давления между плазмой и интерстициальной тканью, и жидкость начинает выходить из сосудистого русла.Развивается отек интерстициальной ткани и альвеол .

Таким образом, в патогенезе отека легких важнейшую роль играют эндотоксины, которые оказывают как прямое повреждающее действие на клетки эндотелия легочных капилляров, так и опосредованное за счет активации медиаторных систем организма .

При наличии повышенной проницаемости легочных капилляров даже самое незначительное увеличение в них гидростатического давления (например, вследствие инфузионной терапии или нарушения функции левого желудочка сердца за счет интоксикации и гипоксии, которые закономерно наблюдаются при заболеваниях, лежащих в основе РДС) приводит к резкому усилению альвеолярного и ин-

терстициального отека легких (первая морфологическая фаза). В связи со значи-

тельной ролью гидростатического давления в легочных сосудах изменения, связанные с отеком, более выражены в нижележащих отделах легких.

Газообмен нарушается не только из-за скопления жидкости в альвеолах («затопления» легких), но и в связи с их ателектазом за счет снижения активности сурфактанта. Развитие выраженной гипоксемии и гипоксии связанос резким уменьшением вентиляции при относительно сохраненной перфузии и значительным внутрилегочным сбросом крови справа налево (шунтированием крови) . Шун-

тирование крови объясняется следующим образом. Венозная кровь, проходя через участки легких со спавшимися (ателектазированными) или заполненными жидкостью альвеолами, не обогащается кислородом (не артериализируется) и в таком виде поступает в артериальное русло, что увеличивает гипоксемию и гипоксию.

Нарушение газообмена связано также с увеличением мертвого пространства в связи с обструкцией и окклюзией легочных капилляров. Дополнительно к этому, из-за снижения эластичности легких дыхательные мышцы вынуждены на вдохе развивать большое усилие, в связи с чем резко возрастает работа дыхания и развивается утомление дыхательных мышц. Это является серьезным дополнительным фактором патогенеза дыхательной недостаточности.

В течение 2-3 суток описанное выше повреждение легких переходитво вторую морфологическую фазу , при которой развивается интерстициальное и бронхоальвеолярное воспаление, пролиферация эпителиальных и интерстициальных клеток. В дальнейшем, если не наступает летального исхода, процесс переходитв третью фазу , для которой характерно быстрое развитие коллагена, что в течение 2-3-х недель приводит к тяжеломуинтерстициальному фиброзу с фор-

мированием в паренхиме легких мелких воздушных кист – сотового легкого .

Клиника и диагностика

РДС развивается в течение 24-48 часов после воздействия повреждающего фактора .

Первым клиническим проявлением является одышка , как правило, с частым поверхностным дыханием. На вдохе обычно наблюдается втягивание межреберных промежутков и надгрудинной области. При аускультации легких в начале РДС патологические изменения могут не определяться (точнее, определяются лишь изменения, характерные для основного заболевания), либо выслушиваются рассеянные сухие хрипы. По мере нарастания отека легких появляется цианоз, усиливаются одышка и тахипноэ,в легких появляются влажные хрипы , которые начинаются с нижних отделов, но затем выслушиваются на всем протяжении легких.

На рентгенограмме вначале появляется сетчатая перестройка легочного рисунка (за счет интерстициального отека), а вскоре и обширные двусторонние инфильтративные изменения (за счет альвеолярного отека).

По возможности, необходимо провести компьютерную томографию. При этом выявляют неоднородную картину участков инфильтрации, чередующихся с участками нормальной легочной ткани. Бóльшей инфильтрации подвергаются задние отделы легких и участки, на которые больше воздействует сила тяжести. Поэтому часть легочной ткани, которая на обычной рентгенограмме кажется диффузно инфильтрированной, на самом деле частично сохранена и может быть восстановлена для газообмена при использовании ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).

Необходимо подчеркнуть, что физикальные и рентгенологические изменения в легких на много часов отстают от функциональных нарушений. Поэтому для ранней диагностики РДС рекомендуется проводить срочный анализ газов артериальной крови (ГАК). При этом выявляют острый дыхательный алкалоз: резко выраженную гипоксемию (очень низкое РаО2 ), нормальное или пониженное парциальное давление углекислого газа (РаСО2 ) и повышенный рН. Необходимость в проведении этого исследования особенно обоснованна при появлении резкой одышки с тахипноэ у больных с теми заболеваниями, которые могут служить причиной РДС.

В настоящее время имеется тенденция рассматривать РДС как легочное проявление системного заболевания, вызванного медиаторами воспаления, эффекторными клетками и другими факторами, которые участвуют в патогенезе заболевания. Клинически это проявляется развитием прогрессирующей недостаточности различных органов или так называемой полиорганной недостаточностью . Наиболее часто развивается недостаточность почек, печени и сердечнососудистой системы. Полиорганную недостаточность одни авторы рассматривают как проявление тяжелого течения заболевания, другие относят ее к осложнениям РДС.

К осложнениям относят также развитие пневмонии, а в тех случаях, когда сама пневмония является причиной РДС, – ее распространение на другие отделы легких за счет бактериальной суперинфекции, чаще всего грамотрицательными бактериями (синегнойная палочка, клебсиелла, протей и др.).

При РДС принято выделять 4 клинические фазы заболевания.

I фаза (фаза острого повреждения ), когда произошло воздействие повреждающего фактора, но объективные изменения, указывающие на РДС, еще не наступили.

II фаза (латентная фаза ) развивается через 6-48 часов после воздействия причинного фактора. Для этой фазы характерны тахипноэ, гипоксемия, гипокапния, респираторный алкалоз, увеличение альвеолярно-капиллярного градиента Р(А-а)О2 (в связи с этим добиться повышения оксигенации артериальной крови можно лишь с помощью ингаляций кислорода, которые повышают парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе).

III фаза (фаза острой легочной недостаточности). Одышка усиливается,

появляются цианоз, влажные и сухие хрипы в легких, на рентгенограмме органов грудной клетки – двусторонние диффузные или пятнистые облаковидные инфильтраты. Эластичность легочной ткани снижена.

IV фаза (фаза внутрилегочного шунтирования ). Развивается гипоксемия, не устранимая обычными ингаляциями кислорода, метаболический и респираторный ацидоз. Может развиться гипоксемическая кома.

Резюмируя вышесказанное, можно назвать следующие основные критерии диагностики РДС:

1. Наличие заболеваний или воздействий, которые могут послужить причинным фактором для развития этого состояния.

2. Острое начало с одышки и тахипноэ.

3. Двусторонние инфильтраты на прямой рентгенограмме легких.

4. ДЗЛА менее 18 мм рт.ст.

5. Развитие респираторного алкалоза в первые часы заболевания с последующим переходом в метаболический и респираторный ацидоз. Наиболее посто-

янным отклонением со стороны внешнего дыхания является резко выраженная артериальная гипоксемия со снижением отношения РаО2 (парциального давления кислорода в артериальной крови) к FiО2 (фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси). Как правило, это отношение резко снижено и его не удается существенно поднять даже при вдыхании газовой смеси с высокой концентрацией кислорода. Эффект достигается только при ИВЛ с ПДКВ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с кардиогенным отеком легких, массивными пневмониями и тромбоэмболией легочной артерии. В пользу кардиогенного отека легких свидетельствуют наличие в анамнезе определенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, в частности постинфарктный кардиосклероз, митральный или аортальный пороки сердца и др.), увеличенные размеры сердца на рентгенограмме (в то время как изменения в легких сходны с таковыми при РДС),повышенное центральное венозное давление (ЦВД) , более выраженное снижение напряжения кислорода в венозной крови. Во всех случаях необходимо исключить острый инфаркт миокарда как причину кардиогенного отека легких. В наиболее сложных для дифференциальной диагностики случаях в легочную артерию вводят катетер Свана–Ганца для определениядавления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) : низкое давле-

ние заклинивания (менее 18 мм рт. ст.) характерно для РДС, высокое (более 18 мм рт. ст.) – для сердечной недостаточности.

Двусторонние обширные пневмонии, имитирующие РДС, обычно развиваются на фоне выраженного иммунодефицита. Для дифференциальной диагностики с РДС необходимо учитывать всю клиническую картину, динамику развития заболевания, наличие фоновых заболеваний, в наиболее сложных случаях рекомендуется проводить биопсию легких и исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Общими симптомами РДС и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются резко выраженная одышка и артериальная гипоксемия. В отличие от РДС, для ТЭЛА характерны внезапность развития заболевания, наличие других клини-

ческих признаков ТЭЛА, признаков перегрузки правого желудочка на ЭКГ. При ТЭЛА распространенный отек легких обычно не развивается.

До настоящего времени отсутствуют стандарты медикаментозного лечения

Лечение, прежде всего, должно быть направлено на основное заболевание,

вызвавшее РДС. Если причиной РДС послужил сепсис, тяжелая пневмония или другой воспалительно-гнойный процесс, то проводят антибиотикотерапию, вначале эмпирическую, а затем, основываясь на результатах посева мокроты, аспиратов из трахеи, крови и изучении чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. При наличии гнойных очагов проводят их дренирование.

Учитывая решающую роль в развитии РДС эндотоксикоза, к патогенетиче-

ским методам лечения следует отнести детоксикацию с помощью гемосорбции,

плазмафереза, квантовой гемотерапии и непрямого электрохимического окисления крови . УФО крови проводят с помощью аппарата «Изольда», лазерное экстракорпоральное облучение крови – аппаратом «ШАТЛ», непрямое электрохимическое окисление крови – аппаратом ЭДО-4. Наиболее эффективно сочетание гемосорбции или плазмафереза с УФО или лазерным облучением и непрямым электрохимическим окислением крови. Как правило, достаточно одного такого сеанса комбинированной терапии, чтобы наступил перелом в течении заболевания. Однако при тяжелом течении болезни для достижения стабилизации и обратного развития процесса требуется еще 2-3 сеанса детоксикации. При этом более эффективно применение мембранного плазмафереза с заменой плазмы в объеме, приближающемся к объему циркулирующей плазмы. Используемые методы детоксикации снижают уровень летальности при тяжелом течении РДС более чем в 2 раза . Эффективность детоксикации повышается при раннем ее применении.

Обязательным компонентом лечебного комплекса является оксигенотера-

пия. При наличии соответствующей аппаратуры и при отсутствии угрожающих признаков дыхательной недостаточности (ДН) у больных с легким и среднетяжелым течением РДС - оксигенотерапию начинают снеинвазивной (без интубации)

вентиляции легких (НВЛ) с помощью маски, под которой поддерживается постоянно повышенное давление, что обеспечивает достаточное ПДКВ. При отсутствии условий для НВЛ респираторное пособие начинают сразу с интубации и ИВЛ. Показания для инвазивной ИВЛ (через интубационную трубку) возникают также при частоте дыхания выше 30 в мин, при нарушении сознания, утомлении дыхательных мышц и в тех случаях, когда для поддержания РаО2 в пределах 60-70 мм рт. ст. с помощью лицевой маски требуется парциальное содержание кислорода во вдыхаемой смеси более 60 % в течение нескольких часов. Дело в том, что высокие концентрации кислорода (более 50-60 %) во вдыхаемой смеси оказывают токсическое действие на легкие. Применение ИВЛ с ПДКВ позволяет улучшить оксигенацию крови без повышения этой концентрации, за счет повышения среднего давления в дыхательных путях, расправления спавшихся альвеол и предотвращения их спадения в конце выдоха. Инвазивная ИВЛ проводится также во всех тяжелых случаях заболевания, когда в развитии гипоксемии принимает участие внутрилегочный сброс крови справа налево. При этом РаО2 перестает реагировать на ингаляцию кислорода через маску. В этих случаях эффективной оказывается ИВЛ с ПДКВ (в режиме переключения по объему), которая способствует не только открытию спавшихся альвеол, но и увеличению объема легких и уменьшению сброса крови справа налево.

Неблагоприятное действие на организм оказывают не только высокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, но и большой дыхательный объем и высокое давление в дыхательных путях, в частности в конце выдоха, которое может привести к баротравме: перераздуванию и разрыву альвеол, развитию пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы. В связи с этим стратегия ИВЛ заключается в том, чтобы при сравнительно невысоких концентрациях кислорода во вдыхаемой смеси и ПДКВ достигнуть достаточной оксигенации. ИВЛ обычно начинают с дыхательного объема 10-15 мл/кг при ПДКВ 5 см вод. ст. и содержании (фракционной концентрации) кислорода во вдыхаемой смеси 60 %. Затем параметры вентиляции корректируют по самочувствию больного и ГАК, стремясь достигнуть РаО2 60-70 мм рт. ст. Такое парциальное давление кислорода

в артериальной крови гарантирует достаточное насыщение гемоглобина кислородом (на уровне 90 % и выше) и оксигенацию тканей. Если эта цель не достигнута, то прежде всего ступенчато повышают ПДКВ каждый раз на 3-5 см вод. ст. до максимально допустимого – 15 см вод. ст. При резком ухудшении состояния больного и нарастании ДН иногда приходится повышать и FiО2 , однако при улучшении состояния показатель FiО2 снова снижают. Оптимальной является такая ситуация, когда РаО2 у больного удается поддерживать на уровне 60-70 мм рт. ст. при FiО2 менее 50 % и ПДКВ 5-10 см вод. ст. В большинстве случаев это возможно. Однако при массивном отеке легких ДН может нарастать, несмотря на все принимаемые меры.

Если максимальное ПДКВ (15 см вод. ст.) в сочетании с FiО2 , равной 100 %, не обеспечивает достаточной оксигенации, то в ряде случаев удается ее улучшить,повернув больного на живот . У большинства больных в таком положении значительно улучшаются вентиляционно-перфузионное соотношение (за счет равномерного гравитационного распределения плеврального давления) и оксигенация, хотя не доказано, что это улучшает показатели выживаемости. Остается неуточненной оптимальная продолжительность нахождения в этом положении. Определенные неудобства связаны с опасностью выпадения и сдавления катетера.

При проведении ИВЛ необходимо обеспечить минутный объем дыхания (МОД), достаточный для поддержания рН крови как минимум на уровне 7,25-7,3. Поскольку при РДС вентилируется лишь небольшая часть легких, для обеспечения достаточного МОД, как правило, требуется высокая частота вдувания.

При проведении ИВЛ необходимо следить не только за ГАК, но и за насы-

щением тканей кислородом . Показателем соответствия между доставкой кислорода к тканям и их потребностью в нем является парциальное давление кислорода

в смешанной венозной крови (РvО 2 ). Значения РvО2 ниже 20 мм рт. ст. достоверно указывают на тканевую гипоксию, независимо от РаО2 и величины сердечного выброса.

Показаниями к переводу на самостоятельное дыхание являются улучшение общего состояния, исчезновение тахипноэ и резкое уменьшение одышки, норма-

лизация рентгенологической картины в легких, устойчивое улучшение легочной функции, о чем свидетельствует существенное улучшение (близкое к нормализации) ГАК.

На технике перевода на самостоятельное дыхание и на трудностях, с которыми сталкивается при этом врач-реаниматолог, мы не имеем возможности здесь остановиться.

При крайне тяжелой степени РДС, когда методически правильно проводимая ИВЛ оказывается неэффективной, рекомендуется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) , которую проводят с помощью оксигенаторов «Север» или «МОСТ» с вено–венозной перфузией со скоростью 1,0-1,5 л/мин . Для стабильного улучшения газообмена обычно требуется проведение такой процедуры на протяжении от нескольких дней до 2-х недель. Однако при параллельном выполнении на фоне ЭКМО гемосорбции (через каждые 6-10 часов) эффективность мембранной оксигенации повышается и эффект достигается уже через 20-44 часов. Использование ЭКМО существенно повышает результаты лечения РДС

Воздействие на основное заболевание, детоксикация и оксигенотерапия яв-

ляются основными методами лечения РДС.

При РДС часто развивается гиповолемия . Это объясняется септической или инфекционно-воспалительной этиологией синдрома, предшествовавшей мочегонной терапией и снижением венозного возврата крови к сердцу при вентиляции с повышенным давлением. Гиповолемия проявляется упорной тяжелой гипоксемией, нарушением сознания, ухудшением кожного кровообращения и снижением мочеотделения (менее 0,5 мл/кг/ч). Снижение АД в ответ на небольшое увеличение ПДКВ также свидетельствует о гиповолемии. Несмотря на альвеолярный отек, гиповолемия диктует необходимость внутривенного введенияплазмозамещающих растворов (солевых и коллоидных) с целью восстановления перфузии жизненно важных органов, поддержания АД и нормального диуреза. Однако при этом может развиться гипергидратация (гиперволемия).

Как гиповолемия, так и гипергидратация одинаково опасны для больного. При гиповолемии уменьшается венозный возврат крови к сердцу и снижается сердечный выброс, что ухудшает перфузию жизненно важных органов и способствует развитию полиорганной недостаточности. При тяжелой гиповолемии к инфузионной терапии добавляют инотропные средства , например дофамин или добутамин, начиная с дозы 5 мкг/кг/мин, но только одновременно с коррекцией гиповолемии плазмозамещающими растворами.

В свою очередь гипергидратация усиливает отек легких и также резко ухудшает прогноз заболевания. В связи с вышеизложенным, инфузионную тера-

пию необходимо проводить под обязательным контролем объема циркулирующей крови (ОЦК), например по ЦВД. В последние годы доказано, что более информативным показателем является ДЗЛА. Поэтому там, где это возможно, инфузионную терапию необходимо проводить под непрерывным контролем ДЗЛА.При этом оптимальное значение ДЗЛА составляет 10-12 (до 14) мм рт. ст. Низкое ДЗЛА свидетельствует о гиповолемии, высокое – о гиперволемии и гипергидратации. Снижение ДЗЛА при уменьшенном сердечном выбросе указывает на необходимость вливания жидкости. ДЗЛА более 18 мм рт. ст. при низком сердечном выбросе говорит о сердечной недостаточности и является показанием для введения инотропных средств.

Для снижения гипергидратации (гиперволемии) назначают диуретики (ла-

зикс внутривенно), более эффективна гемофильтрация.

Целесообразно регулярное удаление мокроты из дыхательных путей, в ча-

стности с помощью введения муколитиков в бронхи.

Вопрос о целесообразности использования глюкокортикостероидов (ГКС) при РДС остается открытым . Некоторые исследователи считают целесообразным начать пробную терапию ГКС, если не удается достичь улучшения при обычной терапии . Другие авторы считают целесообразным назначать ГКС при РДС на фоне пневмоцистной пневмонии и менингококкового сепсиса у детей. В ряде работ указывается на целесообразность назначения ГКС после 7-го дня неразрешившегося РДС, когда в легких появляются отложения коллагена и начина-

ет формироваться пролиферация. В этих случаях ГКС, назначаемые в средних дозах на 20-25 дней, сдерживают (замедляют) развитие пневмофиброза.

К числу препаратов, действие которых изучается при РДС, относится аль-

митрин бисмесилат, выпускаемый под торговым названием арманор. Он принад-

лежит к классу специфических агонистов периферических хеморецепторов, действие которых реализуется в основном на уровне хеморецепторов каротидного узла. Арманор имитирует эффекты гипоксемии в клетках каротидных телец, в результате чего из них высвобождаются нейротрансмиттеры, в частности дофамин. Это приводит к улучшению альвеолярной вентиляции и газообмена.

Для лечения РДС значительно бóльший интерес представляет другой механизм действия препарата – усиление гипоксической вазоконстрикции в плохо вентилируемых участках легких, что улучшает вентиляционно-перфузионное отношение, снижает внутрилегочный сброс крови справа налево (шунтовый кровоток) и улучшает оксигенацию крови. Однако сужение легочных сосудов может оказать отрицательное влияние на гемодинамику в малом круге. Поэтому арманор используется при РДС только на фоне оптимальной респираторной поддержки . По нашему мнению, арманор рекомендуется включать в лечебный комплекс, если при методически правильно проводимой инвазивной вентиляции не удается достичь достаточной оксигенации крови из-за резко выраженного шунтового кровотока и создается критическая ситуация для больного. В этих случаях арманор назначают в максимальных дозах – по 1 табл. (50 мг) через каждые 6-8 часов. Лечение в такой дозе проводится в течение 1-2 суток.

Учитывая тяжелое состояние больных, особое значение в лечении РДС при-

дается организации правильного энтерального и парентерального питания, осо-

бенно в первые 3 суток заболевания.

Без лечения практически все больные с РДС погибают. При проведении правильного лечения летальность составляет около 50 %. В последние годы в отдельных исследованиях сообщалось о снижении средней летальности до 36 % и даже до 31 %. Во всех этих случаях ИВЛ осуществляли с низкими дыхательными

объемами и давлением в дыхательных путях, использовались методы детоксикации, а при неэффективности инвазивной ИВЛ – ЭКМО. Неблагоприятными прогностическими признаками являются возраст старше 65 лет, резкие и плохо корригируемые нарушения газообмена, сепсис и полиорганная недостаточность.

Причины смерти при РДС делятся на ранние (в течение 72 часов) ипоздние (после 72 часов). Подавляющее большинство ранних смертей обусловлено непосредственно основным заболеванием или повреждением, приведшим к РДС. Поздняя смерть в большинстве случаев вызывается необратимой дыхательной недостаточностью, сепсисом или сердечной недостаточностью. Необходимо также иметь в виду возможность летального исхода от вторичной бактериальной суперинфекции легких и полиорганной (особенно почечной) недостаточности.

Следует подчеркнуть, что тяжелые осложнения, существенно ухудшающие прогноз и нередко приводящие к летальному исходу, связаны также с проводи-

мым лечением.

При катетеризации центральных вен и ИВЛ с ПДКВ возможно внезапное развитие напряженного (клапанного) пневмоторакса. У больного резко ухудшается общее состояние, усиливается одышка, развивается тахикардия, артериальная гипотензия, появляется необходимость для обеспечения газообмена резко увеличить максимальное давление на выдохе при ИВЛ.

Использование при ИВЛ постоянно повышенного давления или ПДКВ приводит к снижению венозного возврата крови к сердцу, что усугубляет имеющуюся гиповолемию, может привести к резкому падению сердечного выброса и послужить дополнительным фактором для развития полиорганной недостаточности.

Токсическое действие кислорода при длительной ингаляции газовой смеси с фракционной концентрацией кислорода более 50 % и массивная инфузионная терапия, проводимая без контроля ДЗЛА и ОЦК, могут усугубить отек легких и послужить причиной летального исхода. Большой дыхательный объем и высокое давление в дыхательных путях могут вызвать баротравму и привести к образованию бронхоплеврального свища. И, наконец, длительная ИВЛ резко повышает

риск внутрибольничной пневмонии, а РДС и вызвавшие его заболевания способствуют развитию ДВС-синдрома.

У большинства выживших больных, не имевших ранее патологии органов дыхания, долгосрочный прогноз благоприятный. Однако состояние улучшается постепенно . В первые дни и недели после «отлучения» от ИВЛ качество жизни значительно снижено, сохраняется одышка, которая обычно носит умеренный характер, но у некоторых больных значительно ограничивает физическую активность. К концу 3-го месяца после экстубации происходит наиболее значительное улучшение качества жизни и функции внешнего дыхания (ФВД). Однако даже через 6 месяцев после экстубации эта функция остается сниженной у 50 %, а через 1 год – у 25 % обследованных. Худшие показатели ФВД имели те пациенты, в лечении которых использовались высокие концентрации кислорода (более 50-60 %) во вдыхаемой газовой смеси и более высокий уровень ПДКВ.

Лишь у небольшого количества выживших пациентов сохранялся стойкий легочный фиброз и рестриктивный тип нарушения ФВД.

Литература

1. Воинов В.А., Орлов С.В., Карчевский К.С. Респираторный дистресссиндром // Болезни органов дыхания. – 2005. – №1. – С. 21-24.

2. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Руководство по медицине. Диагностика и терапия / Гл. редактор Р. Беркоу, в 2-х томах. Пер. с англ. – М.:

Мир, 1997. – Том I. – С. 440-441.

3. Хенич Э., Инграм Р. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальд, К. Иссембахер и др., в 2-х томах. Пер. с англ. – М.: Практика, 2002. – Том II. – С. 17921796.

4. Чучалин А.Г. (ред.). Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. - М.: Изд-во «Литтерра», 2004. – С. 136-141.

5. Bartlett R.H., Schreiner R.J., Lewis D.A. et al. Extracorporeal life support (ESLS) for ARDS // Chest. – 1996. – Vol. 110. – №4. – Р. 598.

6. Bernard J.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The American – European consensus conference on ARDS: definition, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. – Vol. 149. – №9. – Р. 818824.

7. Eaton S., Marc Moss M.D. Острый респираторный дистресс-синдром: Секреты пульмонологии / Ред. П.Э. Парсонз, Д.Э. Хеффнер. Пер. с англ. – М.: МЕД пресс-информ, 2004. – С. 488-493.

8. Kolla S., Award S.S., Rich P.B. et al. Extracorporeal life support for 100 adult patients with severe respiratory failure // Thorax. – 1997. – Vol. 226. – №9. – Р. 544556.

Синонимы

Болезнь гиалиновых мембран.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

РДС - тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РДС - наиболее частая причина возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. Встречаемость его тем выше, чем меньше геста-ционный возраст и масса тела ребёнка при рождении. Проведение пренатальной профилактики при угрозе преждевременных родов также влияет на частоту развития РДС.

У детей, родившихся ранее ЗО нед гестации и не получавших пренатальной профилактики бетаметазоном или дексаметазоном, его частота составляет около 65%, при проведении профилактики - 35%; у детей, родившихся на сроке гестации 30-34 нед: без профилактики - 25%, при проведении профилактики - 10%.

У детей, родившихся с гестацией более 34 нед, частота развития РДС не зависит от пренатальной профилактики и составляет менее 5%.

ЭТИОЛОГИЯ

К причинам развития РДС относят нарушение синтеза и экскреции сурфактанта. связанное с незрелостью лёгких. Наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на частоту развития РДС. представлены в табл. 23-5.

Таблица 23-5. Факторы, влияющие на развитие РДС

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Ключевое звено патогенеза РДС - дефицит сурфактанта, возникающий вследствие структурно-функциональной незрелости лёгких.

Сурфактант - группа поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, снижающих силы поверхностного натяжения в альвеолах и поддерживающих их стабильность. Кроме того, сурфактант улучшает мукоцилиарный транспорт, обладает бактерицидной активностью, стимулирует макрофагальную реакцию в лёгких. Он состоит из фосфолипидов (фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол), нейтральных липидов и белков (протеины А, В, С, D).

Альвеолоциты II типа начинают вырабатывать сурфактант у плода с 20-24-й недели внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта на поверхность альвеол происходит в момент родов, что способствует первичному расправлению лёгких.

Существуют два пути синтеза основного фосфолипидного компонента сурфактанта - фосфатидилхолина (лецитина).

Первый (с участием метилтрансферазы) активно протекает в период с 20-24-й недели по 33-35-ю неделю внутриутробного развития. Он легко истощается под влиянием гипоксемии, ацидоза, гипотермии. Запасы сурфактанта до 35-й недели гестации обеспечивают начало дыхания и формирование функциональной остаточной ёмкости легких.

Второй путь (с участием фосфохолин трансферазы) начинает действовать только с 35-36-й недели внутриутробного развития, он более устойчив к гипоксемии и ацидозу.

При дефиците (или сниженной активности) сурфактанта повышается проницаемость альвеолярных и капиллярных мембран, развивается застой крови в капиллярах, диффузный интерстициальный отёк и перерастяжение лимфатических сосудов; происходит спадение альвеол и формирование ателектазов. Вследствие этого уменьшается функциональная остаточная ёмкость, дыхательный объём и жизненная ёмкость лёгких. Как следствие, увеличивается работа дыхания, происходит внутрилёгочное шунтирование крови, нарастает гиповентиляция лёгких. Этот процесс приводит к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза.

На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности возникают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: вторичная лёгочная гипертензия с праволевым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации; транзиторная дисфункция миокарда правого и/или левого желудочков, системная гипотензия.

При патологоанатомическом исследовании - лёгкие безвоздушные, тонут в воде. При микроскопии отмечаются диффузные ателектазы и некроз клеток альвеолярного эпителия. Многие из расширенных терминальных бронхиол и альвеолярных ходов содержат эозинофильные мембраны на фибринозной основе. Следует отметить, что гиалиновые мембраны редко обнаруживают у новорождённых, умерших от РДС в первые часы жизни.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

К ранним признакам РДС относят:

Одышка (более 60/мин), возникающая в первые минуты или часы жизни;

Экспираторные шумы («хрюкающий выдох») в результате развития компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе, препятствующего спадению альвеол;

Западение грудной клетки на вдохе (втяжения мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным раздуванием крыльев носа и щёк (дыхание «трубача»).

Дыхательная недостаточность в большинстве случаев прогрессирует в течение первых 24-48 ч жизни. На 3-4-е сутки, как правило, отмечается стабилизация состояния. В большинстве случаев РДС разрешается к 5-7 дню жизни. Возможна организация пренатальной диагностики (прогнозирование риска) РДС, основанной на исследовании липидного спектра околоплодных вод, но она целесообразна только в крупных специализированных стационарах и региональных перинатальных центрах.

Наиболее информативны следующие методы.

Коэффициент соотношения лецитина к сфингомиелину (в норме >2). Если коэффициент менее 1, то вероятность развития РДСН около 75%. У новорождённых от матерей с сахарным диабетом РДС может развиться при соотношении лецитина к сфингомиелину более 2,0.

Уровень насыщенного фосфатидилхолина (в норме >5 мкмоль/л) или фосфа-тидилглицерина (в норме >3 мкмоль/л). Отсутствие или резкое снижение концентрации насыщенного фосфатидилхолина и фосфатилдиглицерола в амнио-тической жидкости свидетельствует о высокой вероятности развития РДС.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Диагностика заболевания базируется в основном на данных анамнеза (факторах риска), клинической картине, результатах рентгенологического исследования.

Дифференциальную диагностику проводят с сепсисом, пневмонией, транзитор-ным тахипноэ новорождённых, САМ.

Физикальное исследование

Инструментальные и лабораторные методы используются для дифференциальной диагностики, исключения сопутствующей патологии и оценки эффективности проводимой терапии.

Лабораторные исследования

По данным КОС, отмечается гипоксемия и смешанный ацидоз.

Инструментальные исследования

Рентгенологическая картина зависит от тяжести заболевания - от небольшого уменьшения пневматизации до «белых лёгких». Характерными признаки: диффузное снижение прозрачности лёгочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня лёгкого (воздушная бронхограмма).

При рождении ребёнка из группы высокого риска по развитию РДС в родовой зал вызывают наиболее подготовленных сотрудников, владеющих всеми необходимыми манипуляциями. Особое внимание следует обратить на готовность оборудования для поддержания оптимального температурного режима. С этой целью в родовом зале могут использоваться источники лучевого тепла или открытые реанимационные системы. В случае рождения ребёнка, гестационный возраст которого менее 28 нед, целесообразно дополнительно использовать стерильный полиэтиленовый пакет с прорезью для головы, который позволит предотвратить избыточные потери тепла при проведении реанимационных мероприятий в родовой комнате.

С целью профилактики и лечения РДС всем детям со сроком гестации
Цель терапии в реанимационном отделении - поддержание лёгочного газообмена, восстановление альвеолярного объёма и создание условий для внеутробного созревания ребёнка.

Респираторная терапия

Задачи респираторной терапии у новорождённых с РДС: поддержание артериального ра02 на уровне 50-70 мм рт.ст. (s 02 - 88-95%), раС02 - 45-60 мм рт.ст., рН - 7,25-7,4.

Показания у новорождённых с РДС поддержке спонтанного дыхания с помощью СРАР.

При первых симптомах дыхательной недостаточности у недоношенных детей с гестационным возрастом
При f i02 >0,5 у детей старше 32 нед. К противопоказаниям относят:

Респираторный ацидоз (раС02 >60 мм рт.ст. и рН
тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность (шок);

Пневмоторакс;

Частые приступы апноэ, сопровождающиеся брадикардией.

Применять СРАР у недоношенных детей через интубационную трубку или назофарингеальный катетер не рекомендуется в связи со значительным увеличением аэродинамического сопротивления и работы дыхания. Предпочтительнее использование биназальных канюль и устройств, обеспечивающих вариабельный поток.

Алгоритм применения СРАР у недоношенных с массой тела более 1000 г:

Стартовое давление - 4 см вод.ст., f i02 - 0,21-0,25: |SpO2,
введение сурфактанта с последующей быстрой экстубацией и продолжением СРАР; ^нарастание дыхательной недостаточности;

Интубация трахеи, начало ИВЛ.

Прекращение СРАР производят поэтапно: сначала осуществляют снижение fi02 до 0,21, затем уменьшение давления на 1 см вод.ст. каждые 2-4 ч. СРАР отменяют, если при давлении 2 см вод.ст. и f.02 0,21 в течение 2 ч сохраняется удовлетворительный газовый состав крови.

Алгоритм СРАР у недоношенных с массой тела менее 1000 г представлен в разделе «Особенности выхаживания детей с экстремально низкой массой тела». Показания для перевода со СРАР на традиционную ИВЛ:

Дыхательный ацидоз: рН 60 мм рт.ст.;

Ра02
частые (более 4 в час) или глубокие (необходимость в масочной ИВЛ) 2 и более раз в час приступы апноэ;

F02 -0,4 у ребёнка на СРАР после введения сурфактанта. Стартовые параметры:

Fi02 - 0,3-0,4 (обычно на 10% больше, чем при СРАР);

Tin - 0,3-0,35 с;

PEEP - +4-5 см вод.ст.;

ЧДД - 60 в мин;

PIP - минимальное, обеспечивающее VT=4-6 мл/кг (обычно 16-30 см вод.ст.); поток - 6-8 л/мин (2-3 л/мин на кг).

При дизадаптации к респиратору назначают обезболивающие и седативные препараты (промедол - доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая - 20-80 мкг/ кг в час; мидазолам - доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая - 50-200 мкг/ кг в час; диазепам - доза насыщения 0,5 мг/кг).

Последующая коррекция параметров (см. раздел ИВЛ) в соответствии с показателями мониторинга, КОС и газов крови.

Начало и способы отучения от ИВЛ зависят от многих факторов: тяжести РДС, гестационного возраста и массы тела ребёнка, эффективности сурфактантной терапии, развившихся осложнений и др. Типичный алгоритм респираторной терапии у новорождённых с тяжёлым РДС: управляемая ИВЛ - вспомогательная ИВЛ - экс-тубация - СРАР - самостоятельное дыхание. Отключение от аппарата обычно происходит после снижения PIP до 16-18 см вод.ст., f до 1015 в минуту, f02 до 0,3.

Существует ряд причин, затрудняющих отучение от ИВЛ:

Отёк лёгких;

Интерстициальная эмфизема, превмоторакс;

Внутрижелудочковые кровоизлияния;

ОАП; БЛД.

Для успешной экстубации у маловесных пациентов рекомендуют использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей
Кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг - нагрузочная доза и 5 мг/кг -поддерживающая.

Эуфиллин 6-8 мг/кг - нагрузочная доза и 1,5-3 мг/кг - поддерживающая, через 8-12 ч.

Показанием к высокочастотной осцилляторной ИВЛ считают неэффективность традиционной ИВЛ. Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо:

Среднее давление в дыхательных путях (MAP) >13 см вод.ст. у детей с массой тела >2500 г;

MAP >10 см вод.ст. у детей с массой тела 1000-2500 г;

MAP >8 см вод.ст. у детей с массой тела
В клинике используют следующие стартовые параметры высокочастотной осцилляторной ИВЛ при РДС.

MAP - на 2-4 см вод.ст. отличается от традиционной ИВЛ.

Дельта Р - амплитуда осцилляторных колебаний, обычно её подбирают таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки.

FhF - частота осцилляторных колебаний (Гц). Устанавливают 15 Гц для детей массой менее 750 г и 10 Гц - для детей массой более 750 г.

Tin% (процентное отношение времени вдоха). На аппаратах, где этот параметр возможно регулировать, всегда устанавливают 33% и не меняют на всём протяжении респираторной поддержки. Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек.

Устанавливают f i02 такой же, как при традиционной ИВЛ.

Flow (постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком устанавливают в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяют.

Регулировку параметров проводят для оптимизации объёма лёгких и нормализации показателей газов крови. При нормально расправленных лёгких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8-9 ребра. Признаки гиперинфляции (перераздувание лёгких):

Повышенная прозрачность лёгочных полей;

Уплощение диафрагмы (лёгочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра).

Признаки гипоинфляции (недораздувание лёгких):

Рассеянные ателектазы;

Диафрагма выше уровня 8 ребра.

Коррекция параметров высокочастотной осцилляторной ИВЛ, основанная на показателях газов крови:

При гипоксемии (ра02
при гипероксемии (ра02 >90 мм рт.ст.) уменьшить f.02 до 0,3;

При.гипокапнии (раС02
при гиперкапнии (раС02 > 60 мм рт.ст.) увеличить ДР на 10-20% и снизить частоту осцилляции (на 1-2 Гц).

Прекращение высокочастотной осцилляторной ИВЛ проводят при улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05-0,1) уменьшают f i02, доводя его до 0,3. Также ступенчато (с шагом 1-2 см вод.ст.) снижают MAP до уровня 9-7 см вод.ст. После этого ребёнка переводят либо на один из вспомогательных режимов конвенционной вентиляции, либо на назальное СРАР.

Сурфактантная терапия

Профилактическое использование сурфактанта описано в разделе «Особенности выхаживания детей с ЭНМТ».

Применение сурфактанта с лечебной целью показано недоношенным детям с РДС, если, несмотря на проведение СРАР или ИВЛ, невозможно поддержать параметры:

F i02 >0,35 в первые 24 ч жизни;

F i02 0,4-0,6 в 24-48 ч жизни.

Назначение сурфактанта для терапевтического лечения противопоказано при лёгочном кровотечении, отёке лёгких, гипотермии, декомпенсированном ацидозе, артериальной гипотензии и шоке. Прежде, чем вводить сурфактант, необходимо стабилизировать состояние пациента.

Перед введением уточняют правильность стояния интубационной трубки, проводят санацию трахеобронхиального дерева. После введения аспирацию бронхиального содержимого не проводят в течение 1-2 ч.

Из зарегистрированных в нашей стране сурфактантов препаратом выбора является куросурф. Это готовая к употреблению суспензия, её необходимо подогреть перед использованием до температуры 37 °С. Препарат вводят эндотрахеально струйно в дозе 2,5 мл/кг (200 мг/кг фосфолипидов) через эндобронхиальный катетер в положении ребёнка на спине и срединном положении головы. Повторные дозы (1,5 мл/кг) препарата вводят через 6-12 ч, если ребёнок продолжает нуждаться в ИВЛ с fp2 >0,35.

Куросурф - натуральный сурфактант свиного происхождения для лечения и профилактики РДС у недоношенных новорождённых с доказанной высокой эффективностью и безопасностью.

Клиническая эффективность и безопасность куросурфа доказана в рандомизированных многоцентровых международных исследованиях, выполненных у более чем 3800 недоношенных новорождённых детей.

Куросурф быстро формирует стабильный слой сурфактанта, улучшает клиническую картину уже в первые несколько минут после введения.

Куросурф выпускается во флаконах в виде готовой суспензии для эндотра-хеального введения, прост и удобен в применении.

Куросурф уменьшает тяжесть протекания РДС, достоверно снижает раннюю неонатальную смертность и частоту развития осложнений.

На фоне применения куросурфа снижается длительность пребывания на ИВЛ и нахождения в ОРИТ. Куросурф включен в стандарты оказания медицинской помощи. В Российской Федерации куросурф представлен компанией «Никомед», Россия-СНГ.

Показания к применению

Лечение респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорождённых детей. Профилактика РДС у недоношенных новорождённых с подозрением на возможное развитие синдрома.

Начальная доза - 200 мг/кг (2,5 мл/кг), при необходимости применяют одну или две дополнительные половинные дозы - 100 мг/кг с интервалом 12 ч.

Профилактика

Препарат в разовой дозе 100-200 мг/кг (1,25-2,5 мл/кг) необходимо ввести в течение первых 15 мин после рождения ребенка с подозрениемл возможное развитие РДС. Вторую дозу препарат 100 мг/кг вводят через 6-12 ч.

В первые часы после введения необходимо постоянно контролировать газовый состав крови, показатели вентиляции и лёгочной механики, чтобы своевременно уменьшить PIP и f.02.

При проведении нереспираторной терапии РДС ребёнок должен быть уложен в «гнездо» и помещён в кювез или открытую реанимационную систему. Положение на боку или животе лучше, чем на спине.

Обязательно сразу наладить мониторный контроль основных функций (АД, ЧСС, ЧДД, температура тела, sp02).

В начальном периоде стабилизации лучше соблюдать тактику «минимальных прикосновений». Важно поддерживать нейтральный температурный режим и уменьшить потери жидкости через кожу.

Антибактериальную терапию назначают всем детям с РДС. Посев крови проводят до назначения антибиотиков. Препаратами первого ряда могут быть ампициллин и гентамицин. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. При получении отрицательной гемокультуры антибиотики можно отменить, как только ребёнок перестанет нуждаться в ИВЛ.

У детей с РДС, как правило, отмечается задержка жидкости в первые 24-48 ч жизни, что требует ограничения объёма инфузионной терапии, но также большое значение имеет предотвращение гипогликемии. На начальном этапе назначают 5-10% раствор глюкозы из расчета 60-80 мл/кг в сутки. Контроль диуреза и подсчёт водного баланса позволяет избежать перегрузки жидкостью.

При тяжёлом РДС и высокой зависимости от кислорода (f.02 >0,4) показано проведение ГШ. По мере стабилизации состояния (на 2-3-и сутки) после пробного введения воды через зонд, нужно постепенно подключать ЭП грудным молоком или смесями, что уменьшает риск возникновения некротизирующего энтероколита.

Для профилактики заболевания у новорождённых всем беременным со сроком гестации 24-34 нед при угрозе преждевременных родов рекомендуют назначать один курс кортикостероидов в течение 7 дней. Повторные курсы дексаметазона увеличивают риск развития перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) и тяжёлых нервно-психических нарушений.

В качестве альтернативных могут использоваться 2 схемы пренатальной профилактики РДС:

Бетаметазон - 12 мг внутримышечно, через 24 ч, всего 2 дозы на курс;

Дексаметазон - 6 мг, внутримышечно, через 12 ч, всего 4 дозы на курс.

При угрозе преждевременных родов предпочтительнее антенатальное введение бетаметазона. Он, как показали исследования, быстрее стимулирует «созревание» лёгких. Кроме того, антенатальное введение бетаметазона способствует снижению частоты ВЖК и ПВЛ у недоношенных детей с гестационным возрастом более 28 нед, приводя к достоверному уменьшению перинатальной заболеваемости и смертности.

При возникновении преждевременных родов в сроке 24-34 нед гестации следует предпринять попытку торможения родовой деятельности путём применения р-адреномиметиков, спазмолитиков или сульфата магнезии. В этом случае преждевременное излитие околоплодных вод не будет противопоказанием к торможению родовой деятельности и профилактическому назначению кортикостероидов.

У детей, перенёсших тяжёлый РДС, высока вероятность развития хронической лёгочной патологии. У недоношенных новорождённых в 10-70% наблюдений обнаруживают неврологические нарушения.

Респираторный дистресс-синдром - синдром удушья недоношенных. Созревание легочной ткани заканчивается только после 35-й нед беременности; у недоношенного ребенка, рожденного до 35-й нед беременности, следует ожидать дефицита сурфактанта. При первичном дефиците сурфактанта поверхностное натяжение повышается настолько, что альвеолы спадаются. Вторичный дефицит сурфактанта возможен и среди доношенных детей вследствие сосудистого шока, ацидоза, сепсиса, гипоксии, аспирации мекония.

Осложнения:

пневмоторакс;
бронхолегочная дисплазия;
ателектазы;
пневмония;
персистирующее фетальное кровообращение;
открытый аортальный проток;
внутричерепное кровоизлияние.

Причины респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Гиперкапния. гипоксемия и ацидоз повышают ЛСС, часто возникает праволевое шунтирование через овальное окно и АП, легочная гипертензия является характерным осложнением тяжелого РДС. Легочный кровоток снижается, появляется ишемия альвеолоцитов II типа и легочных сосудов, приводя к выпоту белков сыворотки крови в альвеолярное пространство. Возможна противоположная ситуация - развитие левоправого шунта через ОЛИ который и крайне тяжелом случае может приводить к легочному кровотечению.

Доношенные и почти доношенные дети тоже иногда болеют РДС, но значительно реже недоношенных. В основном это новорожденные после кесарева сечения или быстрых родов, перенесшие асфиксию, и от матерей, больных диабетом. Относительно стабильная грудная клетка и сильный респираторный драйв генерируют у доношенных детей очень высокое транспульмональное давление, что способствует развитию у них пневмоторакса.

Симптомы и признаки респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Симптомы РДС обычно появляются и первые минуты после рождения, но у некоторых, особенно крупных, детей начало клинических проявлений возможно и через несколько часов после рождения. Если признаки респираторного дистресса наблюдаются через 6 ч после родов, причиной их обычно будет не первичный сурфактант-дефицит. Симптомы РДС обычно достигают пика на 3-й день жизни, после чего наступает постепенное улучшение.

Классическая клиническая картина:

цианоз при дыхании воздухом;
стонущее дыхание;
западание податливых мест грудной клетки;
раздувание крыльев носа;
тахипноч/апноэ;
снижение проводимости дыхательных шумов, крепитирующие хрипы.

После начала заболевания при отсутствии осложнений состояние дыхательной системы начинает улучшаться и у детей старше 32 нед. гестации нормализуется к концу первой недели жизни. При сроке гестации менее 2К нед. заболевание протекает дольше и часто осложняется баротравмой, ОАП, МЖК, нозокомиальными инфекциями. Выздоровление часто совпадает по времени с повышением спонтанного диуреза. Применение экзогенного сурфактанта изменяет (смягчает, стирает) клиническую картину заболевания, снижает смертность и частоту осложнений. Курс РДС, при котором не проводится эффективного лечения, характеризуется прогрессирующим нарастанием цианоза, диспноэ, апноэ, артериальной гипотензии. Кроме ДН причиной смерти могут быть СУВ, ВЖК, легочное кровотечение.

Диагностика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Рентгенография грудной клетки: классификация в соответствии со степенью ухудшения вентиляции при респираторном дистресс-синдроме I-IV.

Лабораторные исследования: гемокультура, трахеальный секрет, общий анализ крови, уровень СРВ.

Обследование

КОС: возможны гипоксемия, гиперкапния, дыхательный, смешанный или метаболический ацидоз.
Клинический анализ крови, тромбоциты.
Концентрация глюкозы, Na, К, Са, Mg в сыворотке крови.
ЭхоКГ поможет диагностировать ОАП, направление и величину шунтирования.
Посев крови, анализ ЦСЖ при подозрении на бактериальные инфекции.
Нейросонография подтвердит наличие наиболее частых осложнений - ВЖК и ПВЛ.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенографически легкие имеют характерную, но не патогномоничную картину: сетчато-зернистый рисунок паренхимы (вследствие мелких ателектазов) и «воздушную бронхограмму».

Рентгенографические изменения классифицируются в соответствии с тяжестью процесса:

I стадия. Характеризуется четкой зернистостью, с «воздушными бронxoграммами». Контуры сердца отчетливы,
II стадия. Характерна более расплывчатая ретикулогранулярная картина с воздушной бронхограммой, продленной к периферии легких.
III стадия. Затемнение легких интенсивное, но еще не окончательное.
IV стадия. Легкие полностью затемнены («white out»), границы сердца и диафрагмы не видны.

В первые часы жизни рентгенограмма иногда может быть нормальной, а типичная картина развивается через 6-12 ч. Кроме того, на качество снимка будет влиять фаза дыхания, уровень PEEP, СРАР и MAP при ВЧ ИВЛ. У экстремально недоношенных детей с минимальным количеством альвеол часто отмечается прозрачность легочных полей.

Дифференциальную диагностику следует проводить с сепсисом, врожденной пневмонией, ВПС, ПЛГ, ТТН, пневмотораксом, врожденным альвеолярным протеинозом и с наиболее вероятными нелегочными причинами респираторного дистресса анемией, гипотермией, полицитемией, гипогликемией.

Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Первая помощь: избегать гипоксии, ацидоза, гипотермии.

Степень I-II: оксигенотерапия, назального постоянного положительного давления в дыхательных путях часто бывает достаточно.

Степень III-IV: интубация, ИВЛ, возмещение дефицита сурфактанта.

При высоком риске респираторного дистресс-синдрома: возможно введение сурфактанта уже в родильном зале.

Лечение антибиотиками вплоть до подтверждения элиминации инфекции.

Общая стабилизация состояния

Поддержание температуры тела.
Коррекция концентрации глюкозы и электролитов в сыворотке крови.
Минимальное количество манипуляций. Обезболивание, седатация, если больной на ИВЛ.
Обеспечение потребности в жидкости (обычно начинается с 70-80 мл/ кг/сут.). Инфузионная терапия и парентеральное питание осуществляются с учетом показателей АД, уровня Na, К, глюкозы, диуреза, динамики массы тела. Тактически предпочтительнее ограничивать объем вводимой жидкости. Метаанализ Bell и Acarregui показал, что ограничение вводимой жидкости (но без эксикоза) снижает частоту ОАП, НЭК, риск смерти, также имеется тенденция к уменьшению частоты хронических заболеваний легких (ХЗЛ).

Метаанализ Jardine и соавт. не смог обнаружить снижения заболеваемости и смертности с помощью коррекции низкой концентрации альбумина в плазме переливанием альбумина. Коррекция низкого общего белка в плазме крови сейчас не поддерживается данными никаких исследований и может быть потенциально опасной.

Стабилизация гемодинамики

Низкое АД в отсутствие других симптомов нарушений гемодинамики, вероятно, не требует лечения. Артериальная гипотензия в сочетании с олигурией, большим BE, нарастанием лактата и т.д. должна лечиться внимательным назначением кристаллоидов, инотропов/ вазопрессоров и ГКС. При отсутствии явных признаков гиповолемии раннее назначение допамина предпочтительнее болюса 0,9% раствора NaCl.

Питание

Необходимо сбалансированное и раннее энтеральное и/или парентеральное питание. Мы обычно назначаем небольшие объемы энтерального питания детям с РДС на 1 2-е сутки жизни независимо от наличия пупочного артериального и венозного катетеров.

Коррекция анемии

Почти половина объема крови у недоношенных новорожденных находится в плаценте, и задержка с клипированием пуповины на И) 45 с увеличивает объем крови на 8-24%. Метаанализ позднего клинирования пуповины у недоношенных по сравнению с ранним показал, что позднее (30 120 с, максимальная задержка 180 с) клипирование уменьшает количество последующих трансфузий, ВЖК любой степени, риск развития некротического энтероколита. Милкинг (англ. milking - сдаивание) пуповины является альтернативой отсроченного пережатия, если его провести невозможно.

Антибиотикотерапия

Общепринятым является назначение антибиотиков до исключения бактериальной инфекции. Как правило, это комбинация пенициллина или ампициллина с аминогликозидом. Вероятность инфекции у недоношенных новорожденных повышается при длительном безводном промежутке, лихорадке у матери, тахикардии у плода, лейкоцитозе, лейкопении, артериальной гипотензии и метаболическом ацидозе.

Коррекция метаболического ацидоза

Известны отрицательные эффекты ацидоза на синтез эндогенного сурфакганта, ЛСС, миокард. В первую очередь следует провести мероприятия, направленные на общую стабилизацию состояния, респираторную поддержку, нормализацию показателей гемодинамики. Переливание бикарбоната натрия следует проводить только при безуспешности описанных выше мероприятий. В настоящее время нет убеди тельных данных, что коррекция метаболического ацидоза с помощью инфузии оснований снижает неонатальную смертность и заболеваемост.

В заключение приведем некоторые Европейские рекомендации последнего протокола по терапии при РДС:

Ребенку с РДС должен вводиться натуральный сурфактант.
Стандартом должна быть практика раннего реанимационного введения, но иногда его необходимо вводить в родильном зале детям, которые нуждаются в интубации трахеи для стабилизации состояния.
Недоношенный ребенок с РДС должен получить реанимационно сурфактант на как можно более ранней стадии заболевания. Протокол предлагает вводить сурфактант детям <26 нед. гестации при FiO 2 >0,30, детям >26 нед. - при FiO 2 >0,40.
Рассмотрите возможность техники INSURE при неэффективности СРАР.
LISA или MIST могут быть альтернативой INSURE у спонтанно дышащих детей.
Недоношенным детям, нуждающимся в кислороде, сатурация должна поддерживаться в пределах 90-94%.
ИВЛ с целевым дыхательным объемом укорачивает продолжительность ИВЛ, снижает частоту БЛД и ВЖК.
Избегайте гипокапнии и тяжелой гиперкапнии, так как они взаимосвязаны с повреждением мозга. При снятии с ИВЛ приемлема небольшая гиперкапния при условии рН >7,22.
Вторая, реже и третья дозы сурфактанта должны быть назначены, если имеет место очевидное течение РДС с сохраняющейся кислородозависимостью и необходима механическая вентиляция легких.
У детей с гестационным возрастом менее 30 нед. с риском РДС, если им не нужна интубация с целью стабилизации, нСРАР следует применять сразу после рождения.
Применяйте кофеин для снятия с ИВЛ.
Назначайте парентеральное питание сразу после рождения. Аминокислоты можно назначать с первого дня. Липиды тоже можно назначить с первого дня жизни.

Респираторная поддержка

У «крупных» детей (масса тела 2-2,5 кг) и детей с нетяжелым РДС, возможно, достаточно будет только проведения кислородотерапии.

Сурфактант

Существует два основных метода назначения сурфактанта при РДС.

Профилактический. Новорожденного с высоким риском РДС сразу после рождения интубируют и вводят ему сурфактант. После этого как можно быстрее проводится экстубация и перевод на нСРАР.
Реанимационный. Сурфактант вводится после постановки диагноза РДС больному на ИВЛ.

Метаанализ исследований, сделанных до рутинного применения СРАР, начиная с родильного зала, показал снижение риска СУВ и неонатальной смертности при профилактическом применении. Анализ новых исследований (более широкое применение антенатальных стероидов, рутинная стабилизация на СРАР начиная с родильного зала и введение сурфактанта только при необходимости перевода больного на ИВЛ) показал чуть меньшую эффективность профилактического применения сурфактанта по сравнению с нСРАР, но при этом разница в таких исходах, как летальность.

СРАР

В большинстве современных клиник у спонтанно дышащих недоношенных новорожденных дыхание по системе СРАР начинается и родильном зале. Назначение нСРАР всем детям гестацией менее 30 нед сразу после рождения, приемлемость относительно высоких показателем PaCO 2 , снижает частоту перевода на ИВЛ детей с РДС и количество доз вводимого сурфактанта. Рекомендуемый начальный уровень СРАР при РДС составляет 6-8 см вод.ст. с последующей индивидуализацией и зависимости от клинического состояния, оксигенации и перфузии.

С целью избежать осложнений длительной инвазинной ПИЛ и получить плюсы от введения сурфактанта (поддержание альвеол в раскрытом состоянии, повышение ФОЕ, улучшение обмена газов в легких, снижение работы дыхания) были разработаны методики введения сурфактанта без проведения ИВЛ. Одна из них - INSURE (INtubation SI IRfactant Kxtubation) -заключается в том, что больной на нСРАР вскоре после рождения интубируется, ему эндотрахеально вводится сурфактант, затем как можно быстрее проводится экстубация и перевод на нСРАР. Другая методика получила название LISA («less invasive surfactant administration» менее инвазивное введение сурфактанта), или MIST («minimal invasive surfactant therapy» -минимально-инвазивное введение сурфактанта), и состоит она во введении больному на нСРАР сурфактанта в трахею через тонкий катетер во время проведения ему ларингоскопии. Дополнительным преимуществом второго метода является отсутствие осложнений от интубации. Исследование, проведенное в 13 ОРИТН в Германии, показало, что неинвазивное введение сурфактанта по сравнению со стандартной техникой введения снижает продолжительность ИВЛ, частоту пневмоторакса и ВЖК.

Альтернативный метод респираторной поддержки - неинвазивная ИВЛ (HIMV, HSIMV, SiPAP). Существуют данные, свидетельствующие о том, что неинвазивная ИВЛ в лечении РДС, возможно, эффективнее нСРАР: снижает длительность инвазивной ИВЛ, возможно, частоту БЛД. Как и нСРАР, может сочетаться с неинвазивным введением сурфактанта.

Искусственная вентиляция легких

Традиционная ИВЛ:

Применение высокочастотной вентиляции (ЧД>60 в минуту) под положительным давлением снижает частоту пневмоторакса.
ПТВ ускоряет перевод на самостоятельное дыхание.
Объемная ИВЛ снижает частоту комбинированного исхода «смерть или БЛД» и снижает частоту пневмоторакса.

Высокочастотная осцилляторная вентиляция - эффективный метод лечения ДН у детей с РДС, но не показавший какого-либо преимущества над традиционной ИВЛ.

Экспериментальная или не доказавшая свою эффективность терапия

Оксид азота - селективный вазодилататор, показавший свою эффективность в лечении гипоксемии у доношенных детей. Позднее применение для профилактики БЛД может быть эффективным, но необходимы дальнейшие исследования.

Гелиокс (кислородно-гелиевая смесь). Применение смеси гелия с кислородом у недоношенных новорожденных с РДС на нСРАР 28-32 нед. гестации показало значительное снижение перевода на ИВЛ (14,8% vs 45,8%) по сравнению с обычной воздушно-кислородной смесью.

Физиотерапия . Рутинная физиотерапия на грудную клетку сейчас не рекомендуется, поскольку пока не показала положительных результатов в лечении РДС, и само вмешательство противоречит концепции «минимального количества манипуляций» («minimal handling»).

Диуретики . Авторы метаанализа назначения фуросемида детям с РДС делают следующие выводы: препарат приводит к транзиторному улучшению функции легких, но это не перевешивает риска появления симптоматического ОАП и развития гиповолемии.

Жидкостная вентиляция . В настоящее время существует описание отдельных случаев эндотрахеального введения перфторуглерода при экстремально тяжелых случаях ДН.

Продленный вдох проводится недоношенному ребенку вскоре после рождения и заключается в подаче в дыхательные пути искусственного вдоха продолжительностью 10-15 с с давлением 20 25 см вод.ст. с целью повышения ФОЕ. Анализ Schmolzer и соавт. показал снижение частоты перевода на ИВЛ в первые 72 часа жизни и повышение частоты ОАП без влияния на БЛД и летальность в группе продленного вдоха.

Уход

Минимальный объем манипуляций; уход за недоношенными детьми, находящимися на аппарате ИВЛ.

Регулярная смена положения: положение на спине, на боку, на животе - улучшает перфузионно-вентиляционное соотношение, способствует раскрыванию спавшихся участков (ателектазов), предотвращает возникновение новых ателектазов.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Профилактика недоношенности.
Профилактика перинатальной асфиксии.
АГК. Исследования по применению AI К у новорожденных 24-34 нед. гестации показали:

снижение неонатальной смертности;
снижение частоты и тяжести РДС;
уменьшение частоты ВЖК, ОАП, НЭК, пневмоторакса

Прогноз респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Сейчас при широком применении АГК, сурфактанта, совершенствовании методов респираторной поддержки смертность от РДС и его осложнений составляет менее 10%.

Респираторный дистресс-синдром у детей, или «шоковое» легкое, представляет собой симптомокомплекс, развивающийся вслед за перенесенным стрессом, шоком.

Что вызывает респираторный дистресс-синдром у детей?

Пусковыми механизмами РДС являются грубые нарушения микроциркуляции, гипоксия и некроз тканей, активация медиаторов воспаления. Респираторный дистресс-синдром у детей может развиться при множественной травме, тяжелой кровопотере, сепсисе, гиповолемии (сопровождающихся явлениями шока), Инфекционных заболеваниях, отравлениях и т. д. Кроме того, причиной респираторного дистресс-синдрома у детей могут быть синдром массивных гемотрансфузий, неквалифицированное проведение ИВЛ. Он развивается после перенесенной клинической смерти и реанимационных мероприятий как составная часть постреанимационной болезни в сочетании с поражением других органов и систем (СПОН).

Считается, что форменные элементы крови в результате гипоплазмии, ацидоза и изменения нормального поверхностного заряда начинают деформироваться и слипаться друг с другом, образуя агрегаты, - сладж-феномен (англ. sludge - тина, отстой), что вызывает эмболию мелких легочных сосудов. Слипание форменных элементов крови между собой и с эндотелием сосудов запускает процесс ДВС крови. Одновременно начинается выраженная реакция организма на гипоксические и некротические изменения в тканях, на проникновение в кровь бактерий и эндотоксинов (липополисахаридов), что в последнее время трактуется как синдром генерализованной воспалительной реакции (Sistemic inflammatory responce syndrome - SIRS).

Респираторный дистресс-синдром у детей, как правило, начинает развиваться в конце 1-х-начале 2-х суток после выведения больного из состояния шока. Происходит увеличение кровенаполнения в легких, возникает гипертензия в системе легочных сосудов. Повышенное гидростатическое давление на фоне увеличенной проницаемости сосудов способствует выпотеванию жидкой части крови в интерстициальную, межуточную ткань, а затем и в альвеолы. В результате уменьшается растяжимость легких, снижается продукция сурфактанта, нарушаются реологические свойства бронхиального секрета и метаболические свойства легких в целом. Возрастает шунтирование крови, нарушаются вентиляционно-перфузионные отношения, прогрессирует микроателектазирование легочной ткани. В далеко зашедших стадиях «шокового» легкого в альвеолы проникает гиалин и формируются гиалиновые мембраны, резко нарушающие диффузию газов через альвеолокапиллярную мембрану.

Симптомы респираторного дистресс-синдрома у детей

Респираторный дистресс-синдром у детей может развиться у детей любого возраста, даже в первые месяцы жизни на фоне декомпенсированного шока, сепсиса, однако данный диагноз у детей устанавливают редко, трактуя выявляемые клинико-рентгенологические изменения в легких как пневмонию.

Выделяют 4 стадии респираторного дистресс-синдрома у детей.

В I стадии (1-2-е сутки) наблюдается эйфория или беспокойство. Нарастают тахипноэ, тахикардия. В легких прослушивается жесткое дыхание. Развивается гипоксемия, управляемая кислородотерапией. На рентгенограмме легких определяются усиление легочного рисунка, ячеистость, мелкоочаговые тени.
Во II стадии (2-3-и сутки) больные возбуждены, усиливаются одышка, тахикардия. Одышка имеет инспираторный характер, вдох становится шумным, «с надрывом», в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. В легких появляются зоны ослабления дыхания, симметричные рассеянные сухие хрипы. Гипоксемия становится резистентной к оксигенации. На рентгенограмме легких выявляются картина «воздушной бронхографии», сливные тени. Летальность достигает 50 %.
III стадия (4-5-е сутки) проявляется диффузным цианозом кожных покровов, олигопноэ. В задненижних отделах легких прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Отмечается выраженная гипоксемия, торпидная к кислородотерапии, сочетающаяся с тенденцией к гиперкапнии. На рентгенограмме легких выявляется симптом «снежной бури» в виде множественных сливающихся теней; возможен плевральный выпот. Летальность достигает 65-70 %.
В IV стадии (позже 5-го дня) у больных наблюдаются сопор, резко выраженные нарушения гемодинамики в виде цианоза, аритмии сердца, артериальная гипотония, гаспинг-дыхание. Гипоксемия в сочетании с гиперкапнией становится резистентной к ИВЛ с высоким содержанием кислорода в подаваемой газовой смеси. Клинически и рентгенологически определяется развернутая картина альвеолярного отека легких. Летальность достигает 90-100 %.

Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома у детей

Диагностика РДС у детей - достаточно сложная задача, требующая от врача знания прогноза течения тяжелого шока любой этиологии, клинических проявлений «шокового» легкого, динамики газов крови. Общая схема лечения респираторного дистресс-синдрома у детей включает:

восстановление проходимости дыхательных путей с помощью улучшения реологических свойств мокроты (ингаляции физиологического раствора, детергентов) и эвакуации мокроты естественным (кашель) или искусственным (отсасывание) путем;
обеспечение газообменной функции легких. Назначают кислородотерапию в режиме ПДКВ с помощью мешка Мартина-Бауэра или по методу Грегори при спонтанном дыхании (через маску или интубационную трубку). При III стадии РДС обязательно применение ИВЛ с включением режима ПДКВ (5-8 см вод. ст.). Современные аппараты ИВЛ позволяют использовать инверсированные режимы регуляции соотношения времени вдоха и выдоха (1:Е = 1:1,2:1 и даже 3:1). Возможна комбинация с высокочастотной ИВЛ. При этом необходимо избегать высоких концентраций кислорода в газовой смеси (P2 выше 0,7). Оптимальной считается P02=0,4-0,6 при ра02 не менее 80 ммрт. ст.;
улучшение реологических свойств крови (гепарин, дезаггрегирующие препараты), гемодинамики в малом круге кровообращения (кардиотоники - допамин, добутрекс и др.), снижение внутрилегочной гипертензии при II-III стадии РДС с помощью ганглиоблокаторов (пентамин и др.), а-адреноблокаторов;
антибиотики в лечении РДС имеют второстепенное значение, но назначаются всегда в комбинации.

Оглавление темы "Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Ведение преждевременных родов.":
1. Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Cредства снижающие активность матки. Токолитики. Показания и противопоказания к использованию токолитиков.
2. Побочные действия токолитиков. Осложнения от токолитиков. Оценка результатов токолиза. Этанол как токолитик.
3. Атозибан, НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), нифедипин, нитроглицерин при преждевременных родах.
4. Лечение бактериального вагиноза во время беременности и при преждевременных родах. Электрорелаксация матки.
5. Иглоукалывание при преждевременных родах. Чрескожная электростимуляция при угрозе преждевременных родов.
6. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) при преждевременных родах. Кортикостероидная (глюкокортикоидная) терапия при угрозе преждевременных родов. Противопоказания к гормональной терапии.
7. Ведение преждевременных родов. Факторы риска при преждевременных родах. Коррекция родовой деятельности при ее аномалиях.
8. Ведение быстрых или стремительных преждевременных родов. Профилактика родового травматизма плода.
9. Оперативные вмешательства при преждевременных родах. Реанимационные мероприятия при преждевременных родах. Внутричерепные кровоизлияния у недоношенных.
10. Ведение преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек. Диагностика виутриматочной инфекции. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) при преждевременных родах. Кортикостероидная (глюкокортикоидная) терапия при угрозе преждевременных родов. Противопоказания к гормональной терапии.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных назначением глюкокор-тикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сур-фактанта и более, быстрому созреванию легких плода.

Сурфактант (смесь липидов и белков) синтезируется в больших альвеолах, покрывает их; он способствует открытию альвеол и препятствует их коллапсу при вдохе. При сроке беременности 22-24 нед сурфактант продуцируется с участием метил-трансферазы, с 35-й недели внутриутробной жизни он осуществляется с участием фосфохолилтрансферазы. Последняя система более устойчива к ацидозу и гипоксии,

Беременным па курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в сутки в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день).

Применение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл при продолжении терапии в течение 2-3 суток. Поскольку не всегда удается предупредить развитие преждевременных родов, кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводят токолитики. Кроме дексаметазона, можно использовать преднизалон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней,

По данным Национального института здоровья США (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995;" Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995), достигнут консенсус по использованию кортикостероидов с целью профилактики РДС при угрозе преждевременных родов.

При сроке беременности 24-34 иед с этой целью рекомендуется 5 мг дексаметазона вводить внутримышечно через 12 ч 4 раза. Если, несмотря на терапию, угроза преждевременных родов сохраняется , то целесообразно терапию глюкокор-тикоидами повторить через 7 дней. На основании проведен ных исследований респираторный дистресс-синдром и неона-тальная смертность уменьшились па 50%, снизилось количество внутрижелудочковых кровоизлияний. Эффект при преждевременном разрыве плодных оболочек отсутствовал, если после введения глюкокортикоидов проходило менее 24 ч или в том случае, когда родоразрешение проводили через 7 дней после введения глюкокортикоидов, а также при сроке беременности более 34 иед.

После введения бетаметазона (12 мг через 24 ч) установлено снижение частоты сердечных сокращений у плода, двигательной активности плода и дыхательных движении. Указанные изменения возвращаются к исходным данным на 2-ой день и указывают на физиологический ответ плода на стероидную терапию (Mulder Е.П. etal., 1997; Magel LA. el al., 1997).

По данным S.Chapman ct al. (1996), кортикостероидная терапия неэффективна при преждевременном разрыве оболочек и массе плода менее 1000 г. При наблюдении за детьми до 12 лет, матери которых с профилактической целью получали кортикостероиды, не выявлено их отрицательного влияния на интеллектуальное развитие ребенка, их поведение, моторную и сенсорную функции.

Противопоказаниями к глюкокортикоидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная фаза туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма гестоза, открытие шейки матки более 5 см, наличие признаков инфекции. При противопоказаниях к применению глюкокортикоидов можно использовать эуфиллин в дозе 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы в течение 3 дней.

Лазолван (амбраксол ) не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратом и практически не имеет противопоказаний. Используется в дозе c 800-1000 мг в сутки в течение 5 дней внутривенно капельно.

D.В.Knight et al. (1994) с целью профилактики РДС у плода при угрозе преждевременных родов вводили внутривенно 400 мг тиреотропного рилизинг-гормона отдельно или в комбинации с бетаметазоном и получили положительные результаты. Однако С.A. Crowther et al. (1995) подобных результатов не выявили.

Для профилактики РДС используют сурфактант по 100 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3-х дней. При необходимости указанные дозы повторяют через 7 дней. Профилактика РДС эффективна при сроках беременности 28-33 нед: в более ранние сроки требуется более длительное использование препарата.

В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность , сурфактаит необходимо использовать для лечения РДС у новорожденного.

Что касается профилактического применения ампициллина и метронидазола при преждевременных родах , то при рандомизированном многоцентровом исследовании установлено пролонгирование беременности, снижение частоты оказания интенсивной помощи новорожденным, но материнская и не-онатальная инфекционная заболеваемость не снизились (SvareJ.ctaL, 1997).