Введение

Актуальность темы нашего реферата обусловлена тем, что в структуре детской заболеваемости ведущее место принадлежит заболеваниям глотки, что, в свою очередь, ведет к нарушениям речи. Гигиена и охрана голоса детей - тема, требующая пристального внимания со стороны взрослых. У детей гораздо чаще, чем у взрослых наблюдаются острые респираторные вирусные инфекции, ангины, а также аденоидиты, синуситы и отиты. Несомненно, это напрямую связано с особенностями детского возраста: лимфоидная ткань глотки (прежде всего аденоиды и небные миндалины) достигает максимального развития в возрасте ребенка от 2 до 7 лет, а затем с 9-10 лет она подвергается постепенному обратному развитию (инволюции).

Цель реферата - выяснить, в чем заключаются мероприятия по гигиене и охране голоса у детей.

Задача - изучить и проанализировать литературу по теме реферата.

Особенности формирования и развития голоса у детей

Физиология голоса у детей

Механизм голосообразования центрально обусловлен, т. е. в коре головного мозга находится центр вокализации, но для образования голоса необходима струя воздуха, без которой колебания голосовых складок беззвучно. Голосовой аппарат имеет три периферических отдела, взаимосвязанных между собой и регулируемых корой головного мозга: органы дыхания (легкие, бронхи, трахея), гортань с голосовыми складками (в гортани образуется слабый первичный тон голоса), надставная труба (полость рта, носа, глотки, придаточные пазухи носа). В надставной трубе голос усиливается и приобретает дополнительную окраску.

Резонатор - полое тело, заполненное воздухом, имеющее выходные отверстия. Стенки резонатора колеблются, накладывая обертоны и усиливая звук. Чем больше резонатор, тем ниже тон голоса. Самый большой резонатор - грудная клетка.

Высота определяется частотой колебаний звучащего тела (голосовые складки) в секунду. Чем чаще колебания, тем выше звук.

Тембр - сложное качество звука. Его составляют: основной тон (колебания поверхностей голосовых складок), который обуславливает высоту звучания и обертоны.

Сила звука (субъективно воспринимается как громкость) зависит от амплитуды колебаний голосовых складок. Чем больше амплитуда, тем громче звук.

При нормальном функционировании все три характеристики должны быть определенные.

У детей характеристики голоса существенно отличаются от взрослых. Их голос слабее по силе, так как голосовые складки детей колеблются не всей поверхностью, а краями, т. е. с меньшей амплитудой. Голосовые складки детей короче, чем у взрослых, следовательно, детский голос выше. Система резонаторов у детей не так развита, следовательно, тембральная окраска голоса слабая. Голосовая функция созревает в течение длительного периода и претерпевает изменения на протяжении всей жизни. Характеристики голоса выражено зависят от деятельности желез внутренней секреции (гипофиз, щитовидная железа и половые железы).

Возрастные изменения голоса: происходят, как правило, в 12-15 лет. Возрастная мутация обусловлена изменениями гортани (увеличивается в размере у мужчин в 1,5-2 раза, у женщин на 1/3). Голосовые складки увеличиваются в размере по всем параметрам (длина, ширина, толщина), начинают колебаться всей массой. Увеличивается корень языка. Голос не успевает приспособиться к быстрым анатомическим изменениям и звучит неустойчиво. Голос мальчиков понижается на октаву, у девочек - на 1-2 тона. Причинами изменения голоса в период мутации являются нарушения координации функций наружных и внутренних мышц гортани и отсутствие согласованности между дыханием и фонацией.

Болезни органов голосового аппарата и их профилактика

Наиболее часто причиной нарушения функций голосового аппарата являются острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, ангины (тонзиллит), острый насморк (ринит), воспаление глотки (фарингит), гортани (ларингит), трахеи (трахеит) и бронхов (бронхит). Речевые нагрузки и пение следует в этом случае прекратить до выздоровления. Для профилактики воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей следует избегать переохлаждения и закаливать организм.

К заболеваниям, связанным с повышенной профессиональной нагрузкой на голос, относятся певческие узелки. Они бывают острыми и хроническими, застарелыми. Причина их появления - повышенная нагрузка на голосовой аппарат, неправильное форсированное пение. Острые узелки при обеспечении голосового покоя обычно самопроизвольно рассасываются. Застарелые узелки, как правило, удаляются оперативным путем. Появление на связках узелков может привести к изменению тембра голоса (появляется охриплость), уменьшению его диапазона. Во избежание повторного их возникновения целесообразно не допускать перегрузок голосового аппарата.

К заболеваниям, связанным с повышенной эксплуатацией голоса, также относится кровоизлияние в голосовую складку. Оно наступает при резком напряжении (крик, форсирование). Голос сразу «садится», и голосообразование становится невозможным. При абсолютном голосовом покое кровоизлияние постепенно рассасывается и может пройти бесследно.

Дисфония - расстройство голосообразования, протекающее либо в форме ослабления деятельности голосовых складок (несмыкание), либо в спазматической форме (пересмыкание, спазмы). Как правило, это результат перенапряжения нервной системы, усиленной голосовой деятельности, часто протекающей на фоне какой-нибудь инфекции.

Голосовой аппарат чутко реагирует на любые негативные изменения в общем состоянии организма. Психическая перегрузка, переутомление голосового аппарата, злоупотребление верхними звуками, криком, болезнь могут стать причиной заболеваний голоса.

Нерациональное использование голосового аппарата, как в качественном, так и в количественном отношениях, влечет за собой понижение качества голоса. В фониатрической практике нередко задается вопрос врачу о голосовой нагрузке и о мерах по охране голоса. Опытные певцы с тренированными голосами обладают более выносливыми мышцами. Начинающий певец не может длительно пользоваться голосом, т.к. его мышцы быстро утомляются. Первыми признаками утомления голосового аппарата является нарушение правильного звучания голоса: возникает "ощущение гортани". Вредными моментами могут оказаться форсирование голоса, пение не в своем диапазоне, как для начинающих, так и у профессионалов. Необходимо выдерживать паузы перед ответственными выступлениями. К неблагоприятным последствиям для голоса у женщин приводит также пение в период менструации. Из физиологии известно, что в этот период сосуды голосового аппарата расширены. Забота певца и лиц речевой профессии о здоровье заключается главным образом в заботах о поддержании хорошего состояния верхних дыхательных путей. Внешнее влияние, прежде всего температурный фактор, часто оказывает свое влияние на голос. Поток холодного воздуха при вдохе может охлаждать слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Охлаждение слизистой оболочки гортани и глотки вызывает сужение сосудов, гортань при работе не получает достаточного количества крови и в результате голос "садится". Ухудшение звучания голоса быстро наступает особенно под влиянием контрастов при переходе из теплого в холодное помещение. Систематическое охлаждение слизистой может служить толчком к образованию воспалительного процесса (катара). Сырой воздух действует хуже, чем сухой (при одной и той же температуре). Певец не должен перегружать желудка пищей непосредственно перед выступлениями или занятиями, т.к. это затрудняет движение диафрагмы. Злоупотребление острой, соленой, кислой пищей неблагоприятно отражается на слизистой. Не следует говорить в холодное время на открытом воздухе, особенно при быстрой ходьбе и после выступления, когда слизистая особенно чувствительна к охлаждению. Никотин (нервно-сосудистый яд) вреден. Кроме общего действия, курение вызывает раздражение слизистой оболочки голосового аппарата дымом. Раздражение слизистой влечет за собой усиленную работу желез, выделяющих слизь, которая появляется в глотке, гортани, трахеи, на связках. Курение особенно вредно для женщин, у которых слизистая и другие ткани более чувствительны к этому раздражителю. При курении у них голос грубеет, укорачивается в диапазоне. Для актеров, певцов, педагогов и других лиц, профессия которых требует большого напряжения нервной системы, особенно важно получать в достаточном количестве витамины В1 и С1. Расстройства голоса вызывают и заболевания, возникающие вне сферы голосового аппарата. К ним относятся: нарушение сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и др. Певец должен соблюдать режим. "Певец - как спортсмен", - говорит английский музыкальный критик Эдвард Даунс. Пение всегда требует бодрости, энергии, подтянутости. Вялость, размагниченность и утомление отражаются в первую очередь на голосе. На нем сказываются малейшие отклонения от нормы, поэтому, чтобы голос хорошо звучал, кроме технической подготовки необходимо следить и за общим состоянием здоровья. "Крик, громкий разговор, курение, питье спиртных напитков, различные виды нервозности - приносят певцу вред " - Э. Карузо. Правило: не заниматься пением после сна, после еды, а также на голодный желудок. Певцы должны хорошо питаться, если хотят быть в должной форме и сохранить крепкое дыхание и голос. Исполняя высокими по природе голосами репертуар для более низкого голоса, певцы "отяжеляют" свой голос и теряют свободу верхнего регистра. Если же петь более "высокий" репертуар, чем следует, это приведет к "вытягиванию" голоса. Обычно в таких случаях мелодия звучит низко, наконец, окончательно теряется интонация, и певец выходит из тональности. Горло - это рабочий аппарат певца, который должно беречь и охранять. Важно уберечь себя от простуды, не промочить ноги, избегать резкого охлаждения. Особенно плоха резкая перемена температуры. Нельзя, выпив горячего чаю, сразу же выходить на улицу в холодную погоду. Нельзя разгоряченному выпить холодной воды, как бы ни мучила жажда. Нельзя после бани или ванны выходить с мокрыми волосами. Недопустимо для певца в холодную и сырую погоду разговаривать, петь и смеяться на улице. Для людей большинства профессий легкая простуда, насморк - это мелочь. Для певца - это неисправность рабочего аппарата, которая может надолго вывести его из строя, а то и вовсе сделать профессионально непригодным. При уходе за горлом рекомендуется полоскать его комнатной водой со слабым раствором соды или соли. "Дело не только в простудах, которым вокалист подвержен больше, чем другие, поскольку его носоглотка и трахея от огромной нагрузки имеют более высокую, чем у непоющих людей температуру, - голосовой аппарат - настолько чуткий инструмент, что реагирует на малейшее недомогание, изменение атмосферного давления, смену погоды, повышение и понижение влажности и чистоты воздуха, состояние нервной системы и всего организма и на множество других факторов", - пишет Е. Е. Нестеренко. "Работа над голосом не терпит перерывов" - С. Я. Лемешев. После длительного молчания следует начинать с "азов". Нельзя не только петь, но и говорить на морозе. Обладателям высоких голосов не рекомендуется "басить", говорить низко. Певец только тогда находится в хорошей форме, когда его организм и психика здоровы. Кратко рассмотрим наиболее распространенные из простудных заболеваний. Самое частое простудное заболевание - это насморк (воспаление слизистой оболочки носа). Заболевание несерьезное, но неприятно способностью спускаться вниз - на гортань. В таком состоянии наступает длительное расслабление голосовых мышц, и голос надолго теряет свою настоящую звучность. Помимо острых бывают и длительные - хронические насморки. И те, и другие необходимо серьезно лечить, так как при них выключается полностью или частично нос, как резонатор, а это ухудшает качество озвученной речи. Насморк часто бывает вместе с острым воспалением верхних дыхательных путей, и его не следует путать с гриппом, вирусным заболеванием, которое очень часто дает осложнения на гортань. После гриппа может долго наблюдаться ослабленное смыкание или даже не смыкание голосовых складок. При простудных заболеваниях гортани - острых ларингитах - поражается не только слизистая оболочка, но и голосовые складки, наблюдается их не смыкание. Простудные ларингиты быстро проходят, но не смыкание складок после них может затянуться. Всякое заболевание носа или глотки не проходит бесследно для гортани. Она в той или иной степени вовлекается в болезненный процесс. Острые заболевания миндалин в обыденной жизни называют ангинами. Острые и нечастые ангины быстро излечиваются и не оставляют следа. Но ангины хронические, часто повторяющиеся, или так называемые хронические тонзиллиты не проходят бесследно для всего организма и для гортани в частности. При них слизистая оболочка глотки находится почти постоянно в воспаленном состоянии, в это воспаление вовлекается и гортань. В случае безрезультатного длительного лечения больные миндалины удаляют оперативным путем. Воспаление трахеи - трахеиты бывают чаще простудного характера. Но признаки трахеита: тяжесть, неловкость и даже боль в области трахеи могут быть при форсированном дыхании во время фонации, при перенапряжении голоса. При трахеитах ослабевает качество голоса, снижается сила и ухудшается тембр. Очень неблагоприятны для голосовых складок все простудные заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем. Сам по себе этот симптом несерьезен. Но кашель связан с сильными выдыхательными толчками на голосовые складки, с их травмированием. Поэтому даже небольшой кашель может ухудшить звучание голоса. А после сильного приступообразного кашля, особенно без мокроты, голос может надолго потерять свою звучность. Заболевания необходимо лечить наиболее эффективными средствами, но лучше, конечно же, не допускать болезней всеми возможными способами.

Настоящая работа состоит из двух частей: первая - опасание заболеваний голосового аппарата и их возможные причины, вторая - методика лечения и охраны голосового аппарата. Данное исследование может быть интересно не только педагогам-вокалистам или хормейстерам, но всем, чья работа связана с процессом голосообразования.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Настоящее исследование посвящено одному из важнейших вопросов, связанных с работой любого педагога - охраной голоса и профилактикой заболеваний голосового аппарата. Данная проблема является крайне актуальной. От состояния голосовой системы педагога во многом зависит успех его деятельности, так как основной объём информации на любом занятии учащиеся воспринимают с голоса. Кроме того, нижеследующие рекомендации необходимы для учителей музыки и педагогов дополнительного образования, чья деятельность связана с работой над голосовым и певческим аппаратом воспитанников (педагогов по хору, вокалу, сценической речи и т.п.).

В первом разделе рассматриваются виды профессиональных болезней голоса и их причины. Наиболее подробно говорится о фонастении, как самом распространенном заболевании. В следующем разделе описаны методы лечения болезней голоса. Центральное место этого раздела занимает методика фонопедических упражнений, как наиболее доступный и вместе с тем эффективный метод лечения. Заключительный раздел наиболее важен для лиц, имеющих отношение к голосообразованию, и посвящен проблемам профилактики голосовых заболеваний и правильному голосовому режиму.

Под профессиональными болезнями голоса принято подразумевать такие заболевания, которые возникают в результате неправильных приемов технической обработки голоса или неорганизованности голосового аппарата для длительной работы. Среди основных заболеваний голосового аппарата можно назвать следующие:

1. Органические заболевания. К ним относятся: острые и хронические заболевания голосовых складок и слизистых тканей гортани и носоглотки, хронический трахеит.

2. Собственно профессиональные заболевания: кровоизлияния в мышцы голосовых складок или слизистые ткани гортани и носоглотки, недосмыкание, несмыкание или пересмыкание, асинхронность работы голосовых связок, припухлости, узлы.

3. Функциональные заболевания: фонастения, дисфония, афония.

Все заболевания голосового аппарата, как правило, являются результатом неверной эксплуатации голоса или нарушений нормальной деятельности центральной нервной системы. Чаще всего, не считая простудных заболеваний, страдает основная часть голосового аппарата - голосовые складки. Среди психофизических причин голосовых расстройств первое место занимает форсировка во всех ее проявлениях. Суть форсировки голосового аппарата - это любое превышение психофизиологических и голосовых возможностей. Форсировка это не только повышенная голосовая громкость, но и попытки извлечения чрезмерно высоких и низких для данного исполнителя в данное время звуков. Длительная работа голосового аппарата в режиме тихого звучания тоже является форсировкой. Как и искусственное нарочитое изменение тембра под более высокий или низкий голос.

Форсировка может быть следствием временной усталости голосового аппарата, результатом длительного непрерывного звукоизвлечения (декламации, пения) в нездоровом состоянии. Всегда нужно придерживаться старинного правила: “Каким бы сильным звуком ни пользовался актёр, он всегда должен чувствовать, что может еще прибавить“ (Люш Д. Развитие и сохранение певческого голоса. Киев, 1988, стр. 105).

Наиболее часто встречающимся видом форсировки является форсированное дыхание. Вследствие усиленного давления воздуха на связки, гортань поднимается кверху, что ведет к излишнему напряжению мышц надставной трубы, судорожным движениям нижней челюсти, опусканию мягкого неба так далее, то есть к нарушению нормального течения процесса звукоизвлечения со всеми вредными последствиями.

Среди профессиональных заболеваний голоса на первом месте, как было сказано выше, находится фонастения, или функциональные расстройства. Причины, вызывающие такого рода заболевания, разнообразны. На первом месте стоит неправильный голосовой режим (чрезмерное пользование голосом, форсировка и т.д.) и неверная постановка голоса. Среди других причин можно указать различного рода физиологические и психологические расстройства: нервные заболевания, нервные потрясения, истощения, малокровие, заболевания легких и верхнего отрезка дыхательных путей и тому подобное.

Жалобы страдающих фонастенией обычно сводятся к быстрой утомляемости голоса. Сам процесс звукоизвлечения становится исполнителю неприятен. В разговорной речи, особенно в первой половине дня, становятся слышны элементы охриплости. Появляется ощущение излишней мокроты, подступающей к голосовым связкам, тогда как на самом деле ее нет. Постоянное стремление откашляться вызывает раздражение и как следствие - першение в горле, доходящее до ощущения боли.

Помимо обычной формы фонастении существуют формы острой и ложной фонастении. Острая фонастения обычно наступает при резком переутомлении голосового аппарата. Как правило, она проходит так же внезапно, как и наступает. При условии абсолютного голосового покоя болезнь в большинстве случаев проходит в течение нескольких дней без какого бы то ни было лечения. Ложная фонастения встречается у лиц, подверженных значительной нервной возбудимости, и не является настоящим заболеванием голосового аппарата. Нарушение функции голоса является лишь одним из симптомов общего нервного состояния больного.

Следующая форма функциональных заболеваний голоса - “слабость голоса”, являющаяся последствием перенесенного инфекционного заболевания, наиболее часто - гриппа. Уже после полного выздоровления от основной болезни, в течение некоторого периода, иногда довольно продолжительного (от 1 до 3 недель), отмечается утомляемость и слабость голоса. Обычно такое состояние голоса проходит само собой.

В настоящее время наибольшее распространение получили методы комбинированного медикаментозного, физиотерапевтического и хирургического лечения функциональных нарушений голоса и других заболеваний гортани.

Методика упражнений для ликвидации расстройств голоса преследует одну основную цель - изменить неправильную манеру звукоизвлечения, чтобы не только ликвидировать конкретное расстройство, но и исключить возможность аналогичной повторной голосовой травмы.

Прекрасным примером методики лечения и профилактики голосовых расстройств может служить система З.И.Аникеевой. Предлагаемая ею и соавторами система упражнений ориентирована на вокалистов, но может быть с успехом применена на любых занятиях, связанных с голосоведением. Суть метода – в сочетании голосовых упражнений с физическими, создании псевдоанатомического комплекса (ротоглоточного рупора) артикуляционной беззвуковой гимнастикой, произнесением глухих, “взрывных” согласных, вокальных упражнениях для расширения диапазона голоса. Этот метод замечателен тем, что в ходе дыхательных упражнений вырабатывается спинно-нижнереберный тип дыхания, используемый для создания опоры дыхания и длительного фонационного выдоха. Кроме того, создается ротоглоточный рупор, понижается гортань, расширяя глотку(Аникеева З.И. Нарушение и восстановительное лечение голоса у вокалистов. Кишинев, 1985).

Методика фонопедических упражнений, предлагаемая З.И.Аникеевой в целом сводится к следующим положениям:

1.Дыхательная гимнастика. Вначале все дыхательные упражнения сочетаются во время выдоха с произнесением звуков пф, пфсс в следующей последовательности: выдох - пф,ф - пауза - легкий вдох через нос, расширяя грудную клетку в передне-заднем направлении. Это является подготовкой к правильному дыханию.

2.Артикуляционная беззвуковая гимнастика. Она призвана активизировать мышцы губ, языка, глотки.

3.Произнесение сонорных звуков - м, н, л, р на полузевке с опущенной гортанью и расслабленными мышцами дна полости рта, затем - переднесмычных (бп, вф, дт, сз) и заднесмычных (кг, кк) согласных.

4.Соединение сонорных звуков и гласных.

5.Звуковые (озвученные) артикуляционные упражнения.

6.Работа над скороговорками, следя за четкой артикуляцией губ, языка, начиная с медленного темпа, постепенно ускоряя.

7.раздельное мысленное произнесение гласных на зевке, предельно расширяя глотку и гортаноглотку вертикально и горизонтально в стороны, расслабляя мышцы дна полости рта.

8.Пение отдельных слогов (ма, мо, му, на, но,ну и так далее) по хроматической гамме в наиболее удобной тональности на piano, legato, staccato.

9.Пение отдельных фраз, куплетов только на звуках м, н, на полузевке, ощущая высокопозиционное головное звучание, затем на гласные.

10.Пение несложных мелодий, выбор которых находится в компетенции педегога.

Говоря о проблеме профилактики голосовых заболеваний необходимо отметить тесную связь голосового аппарата с другими органами и системами человеческого организма. Большое значение для здоровья голоса имеет также культурное и бытовое окружение.

Важнейшая часть голосового аппарата - гортань имеет поистине удивительную связь с другими органами человеческого тела. Любой стресс, любое взаимодействие с внешним раздражителем проявляется прежде всего в мышечном аппарате. Мышцы же гортани - один из самых чутких улавливателей этих внешних сигналов. Каждый стресс вызывает их мгновенный спазм.

Помимо стрессовых ситуаций в основе большинства заболеваний голоса лежит утомление. Оно развивается или вследствие неумения владеть голосом, или от больших перегрузок плохо тренированного голосового аппарата, или от незнания правил голосовой гигиены. Самое распространенное голосовое заболевание - несмыкание. На всякое утомление мышцы гортани отвечают усилением своей работы, которое довольно быстро сменяется ослаблением их тонуса. Если такое утомление фиксируется, то процесс становится хроническим, изменения в мышцах принимают необратимый характер. Такое ослабление мышц гортани часто является фоном для развития других органических болезней: ларингит, “узелки”, кровоизлияния. Речь и пение - тяжелая физическая, нервно-мышечная работа. Спасти голосовой аппарат от гибели может хорошая голосовая школа, постоянный тренаж всех звеньев голосообразующей системы, тщательное соблюдение всех мер гигиены голоса.

Во многом состояние голосового аппарата зависит и от внутреннего биохимического фона организма человека. Голосовые складки весьма чувствительны ко многим гормонам, в частности, щитовидной железы и надпочечников. Их повышенная секреция наблюдается, например, у многих певцов с сильными голосами.

Кроме того, существует понятие биоакустического резонанса. Когда голосовые складки издают звук, все внутренние органы, мышцы, костяк, полости черепа и носоглотки, диафрагма, живот резонируют каждый по-своему. В этом и заключается понятие биоакустического резонанса. Естественно, что больные органы действуют не так, как здоровые. Поэтому качество звука зависит не только от природных данных, но и от физиологического состояния организма человека в момент пения.

Учитывая описанную выше зависимость звучания голоса от психологического, физического и биохимического состояния организма следует прежде чем приступить к длительной эксплуатации голосового аппарата привести свой организм в порядок, в частности, своевременно устранить любые заболевания носоглотки. Следует помнить, что хронические воспалительные заболевания полости глотки, носа, миндалин оказывают неблагоприятное воздействие на голосовые складки и на акустические свойства голоса.

Важным средством профилактики профессиональных заболеваний является закаливание. Закаливание должно проводиться систематически и постепенно. Полезно сочетать его с занятиями спортом, особенно теми его видами, которые совершенствуют работу дыхательного аппарата, улучшают эластичность скелетной мускулатуры (гимнастика, легкая атлетика, туризм).

Особое внимание следует уделить специфике женского организма. Необходимо отметить, что иногда уже накануне наступления менструаций наблюдается воспалительное состояние гортани, длящееся обыкновенно около 2-3 дней. Для некоторых девушек и женщин нагрузка на голосовой аппарат в этот период связана с угрозой срыва голоса.

Кроме этого, необходимо следить за голосовым режимом, так как наиболее распространенные причины, вызывающие заболевания голосового аппарата, заключаются в небрежном обращении с голосом и в систематическом насилии над ним.

Каждый педагог должен учитывать вышеизложенное, знать особенности своего организма и индивидуальные особенности каждого ученика, чтобы иметь возможность давать верные рекомендации и уберечь свой голос и голосовой аппарат учащихся от перегрузок и профессиональных заболеваний.

Профессиональные заболевания голосового аппарата чаще всего развиваются у лиц голосо-речевых профессий: педагогов, воспитателей детских садов, вокалистов, чтецов, драматических артистов, дикторов, клоунов, экскурсоводов и т. п. Основной причиной развития заболевания голосового аппарата является систематическое перенапряжение его в процессе профессиональной деятельности. Кроме того, перенапряжение голоса наблюдается при длительной, без отдыха голосовой деятельности, в результате неумелого пользования фонационным дыханием, модулированием высотой и силой звука, при неправильной артикуляции и т. д. Помимо основного этиологического момента - перенапряжения голосового аппарата в любой форме, необходимо учитывать и специфику труда: нервно-эмоциональное напряжение, повышенную интенсивность фонового шума, плохую акустику помещений, перепады температуры окружающей среды, повышенную запыленность сцены. Способствуют развитию профессиональных заболеваний гортани несоблюдение гигиены голоса (курение, алкоголь), воспалительные заболевания полости носа, глотки, аллергизация организма с развитием повышенной чувствительности к пыли, осыпи красок с декораций, гриму и т. д., а также такие факторы, как утомление, психогенная травма.

Основным клиническим симптомом профессионального заболевания голосового аппарата является нарушение голосовой функции - дисфония. Все виды дисфоний условно подразделяются на органические и функциональные. К органическим дисфониям относятся: кровоизлияния в слизистую оболочку или мышцу гортани, острые и хронические (катаральные, гипертрофические, субатрофические и атрофические) ларингиты, вазомоторный хордит, маргинальный (краевой) хордит, узелки, полипы голосовых складок, контактные язвы.

К функциональным дисфониям причисляют изменения голоса в связи с гипер- или гипотонусом мышц гортани: гиперкинетическая и гипокинетическая дисфоний, их смешанная гипер-гипокинетическая форма, спастическая дисфония и фонастения. Наиболее частая для профессионалов голоса функциональная дисфония - фонастения.

Фонастения - типичное профессиональное нарушение голоса, которое встречается преимущественно у лиц речевой или вокальной профессии с неустойчивой нервной системой. В основе ее возникновения, помимо повышенной голосовой нагрузки, ведущей к перенапряжению гортани, лежат различные неблагоприятные ситуации, вызывающие расстройство нервной системы. В результате сочетания этих факторов развивается невроз голосового аппарата - фонастения.

Для больных фонастенией характерны жалобы на быструю утомляемость голоса, различные парестезии в области горла и гортани, першение, саднение, щекотание, жжение, ощущение тяжести, напряженности, боли, спазма, сухости или повышенной продукции слизи. Весьма типичны для этого страдания обилие жалоб и большая детализация их больным. В начальной стадии заболевания голос у таких больных звучит обычно нормально, а ларингоскопический осмотр не выявляет каких-либо отклонений от нормы. Большую помощь в диагностике этого состояния оказывают современные методы функционального исследования гортани: ларингостробоскопия и микроларингостробоскопия. Характерными показателями ларингостробоскопической картины у этих больных являются неустойчивая и крайне пестрая стробоскопическая картина, асинхронизм колебаний, их малая амплитуда, частый и умеренный темп. Типичным является отсутствие «стробоскопического комфорта», т. е. при создании условий для абсолютной синхронизации частоты импульсного света и колебаний голосовых складок вместо неподвижных голосовых складок (как это наблюдается у здоровых людей) видны сокращения или подергивания на отдельных их участках, напоминающие дрожание или мерцание.

При длительно протекающих тяжелых формах фонастении, ведущих к органическим изменениям голосовых складок, типичным является отсутствие феномена смещения слизистой оболочки в области их переднего края.

Согласно действующему «Списку профессиональных заболевании » к профессиональным заболеваниям голосо-речевого аппарата относят следующие органические и функциональные заболевания: хронический ларингит, маргинальный и вазомоторный хордит, узелки, полипы, контактные язвы голосовых складок, а также фонастению. В инструкции по применению «Списка профессиональных заболеваний » указано, что к профессиональным следует относить не только заболевания, указанные в списке, но также их осложнения и прямые последствия.

Специфические объективные критерии связи заболеваний голосового аппарата с профессией отсутствуют, что ведет к ошибкам в решении вопросов экспертизы трудоспособности.

Следует подчеркнуть, что для определения профессионального характера заболевания гортани необходимы тщательное изучение анамнеза заболевания, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с целью выяснения степени голосовой нагрузки и динамическое наблюдение за больным с применением методов функционального исследования состояния гортани.

Экспертиза как временной, так и стойкой утраты трудоспособности при профессиональных заболеваниях голосового аппарата требует особого подхода. О временном нарушении трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий речь идет в том случае, когда возникший в гортани патологический процесс является недлительным, обратимым, через небольшой отрезок времени трудоспособность больного полностью восстанавливается. Это может быть при фонастениях при кровоизлияниях в голосовые складки, при острых ларингитах, т. е. при начальных формах профессионального заболевания. Чаще вопрос о временной нетрудоспособности при этом решается врачебно-консультативными комиссиями (ВКК). Необходимо помнить, что временное нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий является полным. Это означает, например, что певец, у которого произошло кровоизлияние в гортани, на какой-то короткий период непригоден к профессиональному труду, так как любое нарушение голосового режима (режима молчания) может усугубить течение имеющегося у него заболевания.

Стойкое нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий чаще всего развивается при обострениях ангины , хронического ларингита , при рецидивирующих фонастениях, хордитах и других заболеваниях гортани. В этих случаях больной нуждается в длительном стационарном лечении и в последующем направлении на ВТЭК или предоставлении доплатного листка нетрудоспособности с целью увеличения эффективности лечебных мероприятий и удлинении срока отстранения от чрезмерной голосовой нагрузки. При отсутствии положительного клинического эффекта от проведенного лечения, в зависимости от тяжести процесса и функционального состояния гортани, больного, находящегося в специализированном лечебном учреждении, направляют на ВТЭК для установления степени утраты трудоспособности.

Решение вопросов экспертизы трудоспособности в. некоторых случаях представляет известные трудности. Особенно это сложно, когда этиологические факторы заболевания имеют непрофессиональный характер, например, вредные привычки, а разрешающим моментом нарушения голоса явилось систематическое напряжение голосового аппарата.

При наличии профессионального заболевания голосо-речевого аппарата ВТЭК, как правило, определяет больному III группу инвалидности или процент утраты трудоспособности по профессиональному заболеванию и дает рекомендации по рациональному трудоустройству. Такие больные нуждаются в динамическом наблюдении у фониатра и оториноларинголога один раз в год и проведении активного лечения.

Лечение больных с профессиональными заболеваниями голосового аппарата базируется на принципах лечения непрофессиональных воспалительных заболеваний гортани. Во всех случаях дисфоний необходимо соблюдение голосового режима и личной гигиены голоса (исключение курения, приема алкоголя), следует избегать переохлаждений. Необходима санация очагов хронических инфекций. При органических изменениях показаны противовоспалительная терапия, прием антигистаминных средств, инсталляция масел в гортань. При вазомоторных изменениях хороший лечебный эффект оказывает вливание в гортань масел в сочетании с суспензией гидрокортизона, витамином С. Полезно применение ингаляционных процедур: при субатрофических формах - ингаляции с набором щелочей и витаминами, биостимуляторами; при гипертрофических формах - с цинком, танином, при вазомоторных- с суспензией гидрокортизона, с новокаином. Широко используются физиотерапевтические процедуры: электрофорез на область гортани с йодидом калия, хлоридом калия, витамином Е.

При фонастении широко показана дополнительная седативная терапия (прием седуксена, элениума, тазепама и др.). Для повышения тонуса этим лицам рекомендуется назначать пантокрин, женьшень, экстракт элеутерококка. Из физиотерапевтических процедур при фонастении хороший эффект оказывают гидропроцедуры (обтирание водой, хвойные ванны). Можно использовать полоскание горла настойкой из листьев шалфея, цветов ромашки, ромазуланом. Для профилактики рецидива фонастении следует избегать перенапряжения голоса и различных конфликтных ситуаций, отрицательно влияющих на нервную систему.

Профессиональные болезни голосового аппарата (хронический ларингит; узелки голосовых складок) - заболевания гортани, развивающиеся у лиц голосо-речевых профессий при выполнении профессиональных голосовых функций или при длительной (без отдыха) голосовой деятельности, в результате неумелого пользования фонационным дыханием, модулированием высотой и силой звука, неправильной артикуляции и др.

Узелки голосовых складок, именуемые также «певческими узелками» или гиперпластическими узелками, представляют собой небольшие парные узелки, симметрично расположенные на краях голосовых складок на границе латеральной и средней их третей, весьма незначительного размера (булавочная головка), состоящие из фиброзной ткани. Иногда они принимают диффузную формы и распространяются на большую поверхность складок, вызывая значительные нарушения тембра голоса.

Код по МКБ-10

J37.0 Хронический ларингит

Эпидемиология

Распространённость профессиональных заболеваний глотки и гортани среди лиц голосо-речевых профессий высока и достигает в некоторых профессиональных группах (учителя, воспитатели) 34%. причём отмечается чёткая зависимость от стажа, заболеваемость выше в группах, обследованных при стаже более 10 лет.

Причины узелков голосовых складок

Профессиональные заболевания голосового аппарата развиваются у педагогов, воспитателей детских садов, вокалистов, драматических артистов, дикторов, экскурсоводов, гидов и т.п. Особое значение при этом имеет работа на иностранном языке, когда ошибки в технике речи обусловливают резкое напряжение шейной мускулатуры, а недостаточно хорошая дыхательная опора приводит к значительному смещению гортани вперёд, что снижает тонус голосовых складок.

Помимо основного этиологического момента (перенапряжения голосового аппарата) в развитии профессиональных заболеваний голосового аппарата имеет значение специфика условий труда (нервно-эмоциональное напряжение, повышенная интенсивность окружающего фонового шума, плохая акустика помещений, перепады температуры окружающей среды, повышенная сухость и запыленность воздуха, неудобная рабочая поза и т.п.). Способствуют развитию профессиональных заболеваний гортани несоблюдение гигиены голоса (курение, алкоголь) и воспалительные заболевания полости носа и глотки. Существенную роль играет аллергизация организма с развитием повышенной чувствительности к таким раздражителям, как пыль, осыпь красок с декораций, грим, а также утомление и психогенная травма.

Предполагают также, что этиологическим фактором узелков голосовых складок могут служить подслизистые микрогематомы, которые образуются при сверхсильной голосовой нагрузке, после резорбции которых возникает фиброзная пролиферация соединительной ткани с образованием узелков. Однако это предположение отвергает Ch.Jackson (1958), который полагает, что гематомы голосовых складок лежат в основе образовании полипов.

Патогенез

Эти узелки не являются опухолями в морфологическом понимании этого термина, а имеют вид разрастаний собственной соединительной ткани голосовой складки. Обычно эти образования возникают при перенапряжении их во время крика, пения, декламации громким голосом, особенно, по данным ряда зарубежных фониатрических исследований, в тех случаях, когда при голосообразовании используют звуки высоких регистров, поэтому певческие узелки встречаются у сопрано, колоратурного сопрано, теноров и контртеноров и очень редко у контральто, баритонов и басов.

При стробоскопических исследованиях было установлено, что на том уровне, на котором возникают певческие узелки, при фонации высоких тонов голосовые складки принимают более выпуклую форму и тем самым более тесно и на более продолжительное время прилегают друг к другу. В результате этого сначала на указанном месте возникает двусторонний ограниченный очаг воспаления, вслед за которым при продолжающихся голосовых нагрузках возникает гиперплазия соединительно-тканных волокон, наиболее чувствительных к механическим и воспалительным раздражениям.

Симптомы узелков голосовых складок

Основными жалобами лиц, использующих в профессиональной деятельности голосовой аппарат, являются быстрая утомляемость голоса, звучание голоса в неполном диапазоне (голос «садится»), ощущение дискомфорта в горле, сухость, першение. Среди работников со стажем в профессии от 3 до 10 лет отмечаются расстройства голоса (дисфонии) вплоть до полной охриплости (афония), боли в горле и в области шеи при выполнении голосо-речевых функций.

Начальный период заболевания характеризуется развитием функциональных нарушений в голосовом аппарате, наиболее часто проявляющихся в виде фонастении. Фонастения (от греч. phone - звук и asteneia - слабость) - наиболее типичное функциональное нарушение, которое встречается преимущественно у лиц голосо-речевых профессий с неустойчивой нервной системой. Основной причиной её возникновения является повышенная голосовая нагрузка в сочетании с различными неблагоприятными ситуациями, вызывающими расстройства нервной системы. Для больных фонастенией характерны жалобы на быструю утомляемость голоса; парестезии в области шеи и глотки; першение, саднение, щекотание, жжение; ощущение тяжести, напряжённости, боли, спазма в глотке, сухости или, наоборот, повышенной продукции слизи. Весьма типичными для этой патологии являются обилие жалоб и тщательная детализация их больным. В начальной стадии заболевания голос звучит обычно нормально, а эндоскопический осмотр гортани не выявляет каких-либо отклонений от нормы.

Часто возникновению узелков голосовых складок предшествуют катаральный ларингит и длительно текущая фонастения. Последняя вынуждает больного напрягать голосовой аппарат, а первая способствует пролиферативным процессам, результатом которых могут быть не только узелки, но и другие доброкачественные опухоли гортани. В начальном периоде образования узелков больные ощущают легкое утомление голосового аппарата и неадекватное образование певческих звуков при пиано (тихие звуки), особенно на высоких тонах. Затем возникает деформация голоса при любых звуках: создается ощущение «расщепленности» голоса, примеси вибраторных звуков, при этом громкая речь требует значительного напряжения голосового аппарата. Это обусловлено тем, что при фонации узелки препятствуют полному смыканию голосовых складок, из-за чего образующаяся щель вызывает повышенный расход воздуха, понижается подскладочный воздушный подпор, и сила голоса не может достигнуть желаемого уровня. При ларингоскопии выявляются изменения.

У детей узелки голосовых складок наблюдаются чаще всего в возрасте 6-12 лет, чаще у мальчиков, голосовой аппарат которых в стадии гормонального развития более подвержен альтерации при голосовых нагрузках. При этом следует иметь в виду, что детские игры в этом возрасте неизменно сопровождаются соответствующими криками. Замечено, что образование узелков голосовых складок у детей нередко сопровождается вторичным катаральным ларингитом, обусловленным наличием аденоидов и нарушением носового дыхания. Удаление аденоидов у таких детей, как правило, приводит к спонтанному исчезновению и узелков голосовых складок.

Формы

Хронический ларингит, «узелки певцов», контактные язвы голосовых складок.

Диагностика узелков голосовых складок

Диагностика узелков голосовых складок затруднений обычно не вызывает. Основным отличительным признаком является симметричность расположения узелков, отстутствие других патологических эндоларингеальных признаков и данные анамнеза. Иногда неискушенным в патологии гортани молодым ларингологом за певческие узелки могут быть приняты голосовые отростки черпаловидных хрящей, которые при индивидуальной особенности выступают в голосовую щель, однако при фонации становится очевидным их функциональное предназначение и отсутствие их между голосовыми складками, которые полностью смыкаются. Чтобы удостоверится в этом, достаточно провести стробоскопическое исследование гортани.

Диагноз фонастении требует обязательного применения современных методов исследования функционального состояния гортани - ларингостробоскопии и микроларингостробоскопии. Характерными находками при ларингостробоскопии у этих больных являются неустойчивая и «пестрая» стробоскопическая картина, асинхронизм колебаний голосовых складок, их малая амплитуда, частый или умеренный темп. Типичным является отсутствие «стробоскопического комфорта», то есть при создании условий для абсолютной синхронизации частоты импульсного света и колебаний голосовых складок вместо неподвижных голосовых складок (как бывает в норме), видны сокращения или подёргивания на отдельных их участках, напоминающие дрожание или мерцание. При длительно протекающих тяжелых формах фонастезии, ведущих к органическим изменениям голосовых складок, типичным является отсутствие феномена смещения слизистой оболочки в области их переднего края.

Из органических дисфоний наиболее часто встречаются такие профессиональные заболевания, как хронический ларингит и «узелки певцов». Довольно редко среди «профессионалов голоса» встречаются контактные язвы голосовых складок. Эндоскопическая картина перечисленных заболеваний типична. Следует отметить, что к профессиональным относятся не только вышеназванные заболевания голосо-речевого аппарата, но и их осложнения и прямые последствия.

Так, представление общей оториноларингологии о хроническом ларингите как предопухолевом процессе даёт основание в ряде случаев считать новообразование гортани (при отсутствии других этиологических факторов) профессиональным, если оно развилось у пациента - «профессионала голоса», имевшего в анамнезе хроническое воспаление голосовых складок.

Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствуют специфические объективные критерии профессиональной принадлежности заболеваний голосового аппарата, что иногда ведёт к ошибкам диагностики и неправильному решению экспертных вопросов, В связи с этим для определения профессионального характера заболевания гортани необходимо тщательное изучение анамнеза (исключение воздействия других этиологических факторов, в первую очередь курения, приёма алкоголя, травм и др.; частая обращаемость в ЛПУ по поводу острых воспалительных заболеваний гортани или глотки). Решающее значение имеет изучение санитарно-гигиенической характеристики условий труда с целью определения степени голосовой нагрузки. Принята допустимая норма голосовой нагрузки для лиц голосоречевых профессий - 20 ч в неделю. Кроме этого, необходимо учитывать и потенциирующее действие сопутствующих факторов окружающей производственной среды и трудового процесса. Объективными критериями являются данные динамического наблюдения за состоянием верхних дыхательных путей, и в первую очередь гортани, с использованием методов определения функционального состояния гортани.

Лечение узелков голосовых складок

Лечение больных профессиональными заболеваниями голосового аппарата базируется на принципах лечения непрофессиональных воспалительных заболеваний гортани. Во всех случаях дисфоний необходимо соблюдение голосового режима и личной гигиены голоса (исключение курения, приёма алкоголя), следует избегать переохлаждения. Необходима санация очагов хронической инфекции.

Медикаментозное лечение

При органических заболеваниях гортани показана противовоспалительная терапия, прием антигистаминных средств, инстилляция масел в гортань. При вазомоторных изменениях хороший лечебный эффект оказывает инсталляция масел к гортань в сочетании с суспензией гидрокортизона, аскорбиновой кислотой. При субатрофических процессах полезны щелочные ингаляции с витаминами, различными биостимуляторами; при гипертрофических формах - с цинком, танином; при вазомоторных - с суспензией гидрокортизона, прокаином. Широко используются физиотерапевтические процедуры: электрофорез на область гортани с йодидом калия, хлоридом калия, витамином Е. При фонастении показано применение дополнительной седативной терапии (приём транквилизаторов: диазепама, хлордиазепоксида, оксазепама и др.). Для повышения жизненного тонуса этим лицам рекомендуется применение экстракта пантов благородного оленя, экстракт а женьшеня, элеутерококка. Из физиотерапевтических процедур при фонастении хороший эффект оказывают гидропроцедуры (обтирание водой, хвойные ванны), полоскание глотки настоем шалфея, ромашки. Для профилактики рецидивов фонастении следует избегать перенапряжения голоса, различных ситуаций, отрицательно влияющих на нервную систему.

Экспертиза трудоспособности

Экспертиза как временной, так и стойкой утраты трудоспособности при профессиональных заболеваниях голосового аппарата требует особого подхода. О временном нарушении трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий речь идёт в том случае, когда патологический процесс, возникший в гортани, является не длительным, обратимым и через небольшой отрезок времени трудоспособность полностью восстанавливается. Это может быть при фонастении, травмах и кровоизлияниях в голосовые складки, то есть при начальных формах профессионального заболевания.

Временное нарушение трудоспособности у лиц голосоречевых профессий является полным. Это означает, что работник на какой-то короткий период непригоден к профессиональному труду, так как любое нарушение голосового режима (режим молчания) может усугубить течение имеющегося у него заболевания.

Стойкое нарушение трудоспособности у лиц голосоречевых профессий чаще возникает и при обострениях хронического ларингита, рецидивирующих фонастениях, монохордитах и других заболеваниях гортани. В этих случаях больной нуждается в длительном стационарном лечении. При отсутствии положительного клинического эффекта от проведённого лечения, в зависимости от тяжести процесса и функционального состояния гортани, больного направляют на МСЭК для установления степени утраты трудоспособности. Такие больные нуждаются в наблюдении у фониатра и оториноларинголога и проведении активного лечения.

Профилактика

Профилактика профессиональных заболеваний гортани должна базироваться, прежде всего, на правильном профессиональном отборе, обучении молодых специалистов и студентов технике речи, привитии навыков гигиены голоса, При профотборе целесообразно провести предварительную беседу с психоневрологом. Претенденты должны быть достаточно эмоциональны, способны быстро реагировать на ситуацию. Нежелательным является наличие очагов хронических инфекции в верхних дыхательных путях, после санирования которых необходимо повторное решение вопросов профессиональной пригодности.

Абсолютным противопоказанием для работы в голосо-речевых профессиях являются острые и хронические заболевания гортани: хронические заболевании глотки дистрофического (особенно субатрофического) характера, вазомоторные и аллергические реакции слизистой оболочки верхних дыхательных путей Необходимым условием профилактики является проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.

Желательно проведение адаптированной санитарно-просветительной работы с рассмотрением вопросов о необходимых знаниях по технике речи, приемах использовании голосового аппарат, способах аутогенной тренировки.

Важно знать!

Рожистый ларингит первично в гортани возникает чрезвычайно редко и в основном носит нисходящий характер при рожистом воспалении глотки. Клинически проявляется теми же признаками, что и флегмона гортани, поэтому некоторые авторы трактуют это заболевание как гиперреактивный стрептококковый ларингит.