Если вы рожаете впервые, то вам очень интересно и одновременно страшно: как же все будет происходить. Вы допрашиваете бывалых подруг, рисуете в воображении разные варианты исхода, и, в конце концов, вам это начинает сниться.
Конечно, вы узнаете, как протекают роды — другого выхода у вас просто нет потому, что родить непременно нужно (если вам не показано кесарево сечение). Но осведомлен — значит вооружен. И прежде чем приступать к практике будет полезным узнать немного теории.
Весь родовой процесс протекает последовательно, один период сменяется следующим. Несомненно, роды каждой женщины проходят по-разному: легко и тяжело, стремительно и затянуто, просто и с осложнениями. Но пока на свет появится малыш, должна произойти череда событий. И весь этот процесс делится на три периода.
Первый период родов — период раскрытия
С родовой процесс запущен в действие. Первый период самый продолжительный из всех. Он может длиться несколько часов и даже суток (хотя это очень нежелательно) и заканчивается полным раскрытием маточного зева.
Роды начинаются с того, размягчается, становится тоньше, сама матка начинает сокращаться, что вы ощущаете в форме схваток. Вначале они менее болезненны и интенсивны: продолжаются 15-30 секунд и повторяются каждые 15-20 минут. Но постепенно интервалы сокращаются, а сами схватки становятся более продолжительными.
Если вы не ожидаете со страхом появления боли, то вполне можете даже и не заметить начало этого периода. Зачастую женщины ощущают лишь , а боль является последствием ее ожидания. Но все, конечно, индивидуально: женщина может ощущать сильную боль как при месячных, эмоциональное состояние может очень меняться.
Если вы приложите руку к животу, то почувствуете, что матка достаточно твердая. Значит, роды начались. Первые схватки могут сопровождаться тошнотой, расстройством желудка. Помогите себе: дышите носом, ровно, глубоко и спокойно, расслабляйтесь между схватками.
По интенсивности, длительности и частоте повторений схваток первый период родов делится на три фазы:
- латентная фаза наступает тогда, когда устанавливается регулярный ритм схваток: они повторяются каждые 10 минут с одинаковой интенсивностью. Уснуть и даже отдохнуть становится уже невозможным — начались истинные схватки. Именно в это время врачи рекомендуют отправляться беременной женщине в роддом (это касается женщин, чья беременность протекала нормально, без осложнений). Латентная фаза длится от 5 часов у повторнородящих до 6,5 часов у первородящих и переходит в следующую фазу, когда матка раскрыта уже на 4 см;
- активная фаза характеризуется усилением активности родовой деятельности. Схватки становятся более частыми, сильными, продолжительными и болезненными, повторяются каждые 4-5 минут и длятся от 40 секунд до минуты. Боль в крестце и нарастает, женщина чувствует усталость. Если в первой фазе не лопнул пузырь, это может произойти сейчас. Во время самых сильных схваток выполняйте дыхательную гимнастику. Ходите, часто меняйте позы — чтобы вам было легче и удобней. Активная фаза длится 1,5-3 часа, пока раскрытие маточного зева не достигнет 8 см;
- фаза замедления говорит сама за себя: родовая деятельность постепенно ослабевает и заканчивается полным раскрытием шейки матки до 10-12 см. Если у вас возникает желание опорожнить кишечник — задержите дыхание. Тужиться сейчас нельзя — это может спровоцировать отек шейки матки и затянуть роды. Вас может бросать в жар или в холод, может возникать тошнота или головокружение — работающая матка забирает много кислорода и мозгу его не хватает. Очень помогает дыхательная гимнастика. И помните, что большая часть родового процесса уже позади. Эта фаза длится от 15 минут до часа-двух.
Однако все может пойти и по другому сценарию. Схватки — это лишь один из возможных вариантов начала родов. И именно в этот период в большинстве случаев происходит разрыв плодного пузыря. Но воды могут начать подтекать преждевременно. Если у вас отошли воды или начали подтекать (не менее двух столовых ложек), смените белье, подложите чистую гигиеническую прокладку, лягте и вызовите скорую — двигаться теперь нельзя. Плод уже не защищен оболочкой, и к нему легко может попасть инфекция. Кроме того, вытекая, воды могли увлечь за собой пупочный канатик — возникает риск его прижатия (в таком случае роды необходимо будет вызывать незамедлительно). В лежачем положении уровень опасности снижается, поэтому во время транспортировки необходимо лечь или прилечь.
А бывает, например, что женщина замечает кровянистые выделения — перед родами происходит выталкивание слизистой пробки, закрывающей шейку матки, и ее выход во влагалище. Вы заметите это в виде появившихся выделений. Они могут появиться перед родами или на их первом этапе.
Если кровь очень яркая (началось кровотечение) или вытекшая амниотическая жидкость темная или зеленая — позвоните своему врачу. Это же касается ситуации, когда вы перестали слышать ребенка.
Если же все нормально — очень важно сейчас отдохнуть (когда вы увидели, что начинается родовая деятельность). Это возможно только в самом начале — позже уже не получится. Поэтому прилягте и расслабьтесь, хорошо, если получится уснуть. Не переживайте, что что-то проспите. В нужный момент схватки непременно разбудят вас. Только не ложитесь на спину. И не сидите в ожидании родов: если не спится — займите себя чем-нибудь, чтобы отвлечься. В первый период родов необходимо как можно дольше оставаться активной. Однако рядом с вами уже должен быть кто-нибудь из близких — не оставайтесь одна.
Когда начались первые схватки — уже не наедайтесь. Перекусить, скорее всего, все ж придется, ведь неизвестно, как надолго затянутся роды. Да и подкрепиться не помешает. К тому же перекус поможет избежать тошноты в случае возникновения необходимости в наркозе. Только не переедайте и выбирайте легкую пищу: ваш организм будет занят родами, и отвлекаться на переваривание пищи ему сейчас нежелательно.
Второй период родов — период изгнания
Самый продолжительный и тяжелый этап позади - шейка матки полностью открыта для прохождения плода. И как только это произошло - головка малыша начинает входить в таз мамы. Стартует самый важный период, который закончится рождением ребенка. И вы ему сейчас будете в этом помогать.
Во втором периоде схватки происходят каждые 2-3 минуты и к ним теперь присоединяются потуги - рефлекторные сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Эти сокращения проталкивают плод по родовому каналу. Успех процесса будет зависеть от того, насколько правильно женщина тужится и дышит. Идеально, если потуги частые и короткие - это обеспечивает достаточное поступление кислорода к ребенку.
Все происходит сравнительно быстро: у первородящих женщин период изгнания длится 1-2 часа, повторнородящие могут справиться раньше (даже за 15 минут). Зависимо от эффективности схваток и потуг, размеров ребенка, расположения его головки, размеров таза роженицы процесс может происходить быстрее или медленнее. Тужиться нужно в точку максимальной боли - только так можно помочь ребенку выйти наружу. Это тяжелая и часто очень болезненная работа, но она очень важна и что приятно - длиться недолго. Помните, что это можете и должны сделать только вы. Думайте о том, что малышу сейчас не менее трудно, чем вам - помогите ему.
Женщина как бы ощущает позыв к опорожнению кишечника, тем самым выталкивая малыша наружу. Если возникает - делается надрез между влагалищем и прямой кишкой. Выполняйте команды медперсонала. Будут наступать периоды, когда необходимо тужиться особенно усердно или наоборот - на время прекращать потуги. Между потугами необходимо отдыхать: расслабьтесь, умойтесь холодной водой, попейте. Во время потуг дышите быстро, часто, коротко, с приоткрытым ртом.
И вот врач уже видит головку! Как только в момент потуг она перестанет прятаться обратно в таз роженицы - акушер аккуратно извлечет новорожденного на этот свет.
Пуповину зажимают и перерезают - это абсолютно безболезненная для мамы и новорожденного процедура, поскольку в пуповине нет нервных окончаний. А малыша показывают счастливой и измученной (хотя это вовсе не обязательно) маме. Попросите, чтобы кроху положили вам на грудь - он успокоится, адаптация к новому миру и новым условиям обитания пройдет более гладко, ведь малыш будет чувствовать ритм вашего сердца, ощущать мамин запах. Этот момент воссоединения невозможно будет воссоздать больше никогда! Поэтому очень здорово, если папа также будет присутствовать со своей семьей.
Прикладывание к груди ускорит приход молока - ведь организм получает сигнал о том, что роды успешно состоялись и ребенок нуждается в материнском молоке. Также быстрее пройдет отделение плаценты, что ускорит третий этап родов.
Третий период родов - послеродовой
Итак, малыш благополучно родился, однако для мамы роды еще не закончились. Теперь необходимо родить плаценту. Вскоре после появления малыша женщина ощущает послеродовые схватки и потуги, сопровождающиеся выделением крови, поэтому в конце на низ живота роженице кладут пузырь со льдом.
Послеродовой период длится 10-12 минут, максимум полчаса. Но это уже вовсе не те схватки и потуги, что во втором периоде - значительно легче и мягче. После рождения плаценты матка резко сокращается. Если у роженицы имеются разрывы или разрезы - их тут же зашивают.
Теперь она - мама. Ощущения могут быть самые разные - усталость, неожиданный прилив сил, необъятное счастье и радость. Многие женщины испытывают чувство жажды или голода, многих знобит. У всех родильниц по завершении родов отмечаются обильные кровянистые выделения.
Еще в течение где-то двух часов мама с ребенком остаются в родильном зале под наблюдением и после их переводят в родовую палату.
Незабываемый период вашей жизни позади…
Специально для - Елена Кичак
Периоды родов представляют собой промежутки времени, в которые роды проходят определенные этапы, шаг за шагом приближающие ребенка и его мать к кульминации - появлению малыша на свет. Три этапа родов обязательны и проходят друг за другом, так как каждый готовит организм матери и ребенка к следующему.
Продолжительность их отличается у первородящих и повторнородящих женщин, как правило, первородящие рожают дольше и труднее, чем при повторных родах.
Диагностика родовых периодов имеет огромное значение для их ведения. Когда женщина поступает в роддом в родах, акушерам очень важно знать, на каком именно этапе родов она находится, чтобы принять верное решение и составить план ведения родов.
Время непосредственно перед родами, роды и послеродовое состояние имеют свои особенности, стоит знать о том, как протекают роды, чтобы быть готовой ко всему, что ждет в родзале.
Прелиминарный период родов
Прелиминарный период это ещё не роды, однако, и не предвестники родов (). В норме этот по своей сути подготовительный этп продолжается не более суток и не вызывает никакого дискомфорта у будущей мамы.Что происходит?
Шейка матки подготавливается к родам и размягчается, немного приоткрываясь. Женщина ощущает нерегулярные малоболезненные схватки, которые могут самопроизвольно прекращаться, но в большинстве случаев усиливаются и переходят в активную деятельность.
Прелиминарный отрезок времени приобретает большое значение, когда протекает патологически. Затягивается во времени, схватки болезненны и не регулярны, шейка матки остается не зрелой.
Важно отличить, этот неправильно протекающий подготовительный этап от начала и до ослабления родовой деятельности. Отличить их может только врач при осмотре по состоянию шейки матки.
Наличие болезненных, даже не регулярных схваток это достаточный повод для того, чтобы обратиться к акушеру-гинекологу. Дело в том, что нерегулярные и болезненные схватки не только утомляют беременную, но и могут вызвать гипоксию у ребенка.
Собственно в родах выделяют 3 периода.
1 – открытие шейки матки
2 – изгнание плода
3 – последовый, отделение последа.
Первый период родов
Первый - самый продолжительный и болезненный, характеризующийся регулярными схватками, приводящими к раскрытию шейки матки.Во время беременности шейка матки цилиндрическая, плотная, и надежно закрывает выход из матки, в родах она препятствие для появления ребенка на свет, а значит, родиться он не сможет, пока она полностью не откроется (10 см, или 5 пальцев).
Сколько длится первый период родов?
Если это ваши первые роды, продолжительность первого периода может превысить 12-14 часов. При повторных родах этот промежуток укорачивается до 6-8 часов и даже меньше.
В этом промежутке выделяют латентную фазу, продолжающуюся в среднем от 4 до 6 часов, когда схватки малоболезненные, довольно редкие. Однако они уже регулярны, и приводят к полному сглаживанию и размягчению шейки матки.
Вторая фаза этого же этапа - активная, схватки усиливаются, становятся частыми и приводят к раскрытию шейки матки до 10 см, как только шейка матки полностью раскроется, все препятствия для рождения ребенка будут устранены.
В это время происходят активные сокращения продольного слоя стенки матки и расслабление циркулярного. Помогает раскрытию шейки матки околоплодный пузырь. В процессе разрешения матери головка прижимается ко входу в малый таз, разделяя околоплодные воды на передние и задние. На каждой схватке околоплодный пузырь наливается, и давит на шейку матки, способствуя её быстрейшему раскрытию. При раскрытии шейки матки 4-5 см околоплодный пузырь становится не нужен, и обычно самопроизвольно вскрывается, отходят воды.
Если воды отошли раньше времени, в начале или ещё до начала схваток, такое их отхождение называют преждевременным. Допустимый безводный период в родах не должен превышать 6 часов, относительно безопасно отсутствие вод до 72 часов, однако такой случай - не норма, и женщина нуждается в особом внимании и наблюдении. Отрезок времени без вод более 6 часов, называют длительным и проводят профилактику инфекции, гипоксии плода, об этом мы писали здесь.
В настоящее время ведение первого этапа предполагает свободное поведение роженицы, она может активно двигаться, применять методы самообезболивания. При необходимости его могут обезболить, применяются спазмолитики, наркотические и не наркотические анальгетики, эпидуральная анестезия. Если роды осложняются слабостью сил, этот промежуток затягивается, может быть применена стимуляция деятельности. В случаях, когда околоплодный пузырь самопроизвольно в нужный момент не вскрывается, производят амниотомию ().
Родовая деятельность развивается постепенно, слабые и относительно редкие схватки в начале усиливаются и учащаются, когда шейка матки почти полностью откроется, на 8 см, схватки чуть ослабевают, словно природа дает женщине передышку перед самой тяжелой работой. Минут через 30-40 схватки возобновляются с новой силой, и появляются потуги, начинается второй этап.
Второй период родов
Этот временной отрезок многие родившие женщины характеризуют даже как менее болезненный, чем первый, однако все сходятся в одном – это самая тяжелая работа, которую женщина делает в своей жизни. 2 промежуток заключается в дистанции от первых потуг до рождения ребенка.Сколько длится второй период родов?
Его продолжительность в среднем составляет 20-30 минут, однако у повторнорожавших, и особенно у многорожавших женщин он может сокращаться до нескольких минут, а при первых родах превышать по длительности час и более.
Это этап получил название потужной, или период изгнания плода. Когда шейка матки достаточно раскрывается, головка ребенка опускается в малый таз женщины и оказывает давления на нервные сплетения в области крестца. Появляется неодолимое желание тужиться, оно непроизвольно и бороться с ним очень трудно. Это ощущение аналогично тому, что возникает при посещении туалета «по-большому», иногда неопытные роженицы путают потуги с желанием освободить кишечник.
Обычно потуги появляются при раскрытии шейки матки на 8 см, если поспешить и подчиниться этому желанию, ребенок сможет родиться, однако велик риск травмы шейки матки. По-этому в самом начале потужного периода первые потуги акушерка обычно предлагает роженице «продышать», запрещает тужиться. В этот момент проводится влагалищное обследование, акушерка убеждается в достаточном раскрытии шейки матки и правильном развитии родов.
Время потуг очень ответственное, и требует от матери больших усилий, внимания к тому, что говорит медперсонал. Можно много читать, посещать курсы подготовки к родам, разучивать техники дыхания и всё равно оказаться не готовой, и тогда команды акушерки, когда и что делать, когда и как дышать, как тужиться приходят на выручку.
Во втором этапе ребенок должен пройти по родовым путям, совершив при этом несколько сложных поворотов, и родиться. Ведение его заключается в постоянном контроле состояния плода, так как именно сейчас малыш испытывает самый большой стресс.
Риски второго периода - это внутриутробная гипоксия плода, запрокидывание частей тела ребенка при неправильных предлежаниях, слабость родовых сил, кровотечения. Кровотечения могут свидетельствовать о таком грозном осложнении как отслойка плаценты.
Иногда по состоянию здоровья матери она не может перенести большую физическую нагрузку при потугах. Роды с исключением потужного периода предполагают рассечение промежности (перинеотомию) и наложение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. От такого ведения родов в настоящее время практически отказались, выбирая в таких случаях кесарево сечение.
Потуги почти безболезненны, точнее, они перекрывают все другие ощущения. С каждой потугой головка плода опускается всё ниже в малый таз матери, совершая при этом поворот, потом она начинает прорезываться. На каждой схватке затылок малыша показывается из половых путей матери и уходит обратно, ребенок «подныривает» головой под симфиз матери, рождается сначала затылок, потом личико малыша, наконец, вся головка. В момент прорезывания головки ребенка обычно чувствуется острая кратковременная боль. Дальше ребенок поворачивается личиком к правому или левому бедру матери, рождается верхнее плечико, потом нижнее, и всё тельце выскальзывает в руки акушера. Раздается первый крик ребенка, второй период заканчивается.
Третий период родов
Это время от рождения ребенка до рождения его оболочек и плаценты. Это кратковременный, в среднем 15-20 минут,он безболезненный и не заметный для матери. Другое его название – последовый этап.Обычно плацента отделяется самостоятельно, и потребуется лишь немного потужиться, чтобы она вышла, но в некоторых случаях она не отделяется слишком долго. Плотное прикрепление или даже приращение плаценты это причина, по которой происходят кровотечения. В таких случаях отделению плаценты требуется помочь, активное ведение включает в себя стимуляцию сокращения матки, если плацента не отделяется и развивается кровотечение – производится ручное обследование матки.
Период после родов
Послеродовый период, начинается от момента рождения плаценты и продолжается до 40 дней. Ранний послеродовый временной промежуток - это первые 2 часа после того, как мать благополучно разрешилась, когда высок риск послеродовых гипотонических кровотечений.Восстановительный промежуток - ответственное время, требующее от мамы соблюдения определенных правил (ограничения в сексуальной жизни, достаточный отдых и сон). В это время налаживается грудное вскармливание, восстанавливается общее состояние здоровья. Период восстановления сопровождается выделением лохий, выделений, сопровождающих сокращение матки и её возвращение к нормальным размерам.
Реабилитационный период после родов прекрасное время, полное радостных моментов и новых забот. Очень важно, чтобы в это время состоявшаяся молодая мама была окружена заботой и любовью близких и родных, и получала максимальную помощь и поддержку.
Рассмотрим основные периоды родов . Роды условно разделяют на три периода. Первым периодом является период раскрытия шейки матки. Этот период, по сути, является самым продолжительным, так как длится у первородящих женщин 13-18 часов, у повторнородящих 9-12 часов. Частота, продолжительность и сила схваток в этом периоде увеличиваются. Матка имеет продольно-мышечный слой, и каждое ее сокращение приводит к сглаживанию, укорачиванию и полному раскрытию шейки матки.К этому времени головка плода прижимает околоплодный пузырь к входу в малый таз, что влечет за собой раскрытие плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Когда шейка матки раскроется на 6-8 см, родовая деятельность на некоторое время может ослабеть, чтобы позже начаться с новой силой. Начнет понемногу опускаться головка ребенка в малый таз, и появятся потуги, облегчающие боль.
Второй период родов – появление малыша на свет
Вторым периодом является период изгнания плода. Он является самым ответственным и потребует очень много сил, т.к. к его началу значительной силы и продолжительности достигают схватки. Шейка матки больше не препятствует рождению ребенка, поэтому она постепенно выталкивает его непосредственно из полости. При опускании головки малыша в пространство малого таза, срабатывает механизм (рефлекторный), сопровождающийся активным сокращением мышц передней части брюшной стенки, мышц живота, промежности, бедер и других мышц.Синхронные с сокращением матки напряжения других мышц, называются потугами. Потуги – работа, которую нужно выполнить максимально хорошо. Акушерка, принимающая роды, будет давать команды, которые нужно будет выполнять. Например, за одну схватку необходимо будет 3 раза потужиться. Благодаря потугам плод все больше продвигается по родовым каналам, за счет резкого увеличения давления в полости матки и брюшной полости. Голова малыша изгибается таким образом, чтобы беспрепятственно преодолеть пространство малого таза меньших размеров, потом, по мере продвижения, головка, повторяя форму родового канала, совершает внутренний поворот, затем показывается из половой щели и рождается.
После непосредственного появления на свет головки, плечевой пояс плода совершает внутренний поворот. Его плечики, аналогично головке, опускаются по родовому каналу и также появляются на свет. Без затруднений вслед за ними видит свет туловище и конечности, т.к. их размеры намного меньше родившихся уже частей тела: головки и плеч. После рождения головки малыша, удаляют слизь из носовых отверстий и ротовой полости. Новорожденному перерезают пуповину, отделяя тем самым его от плаценты. Второй период родов завершается появлением долгожданного малыша на свет.
Третий период – последовый период
Третий период родов для женщины этот период проходит менее заметно, т.к. усталость, счастье, чувство облегчения и другие эмоции переполняют. Обычно послед рождается за 10-20 минут, но если под действием сокращений матки плацента не отделяется и не рождается в течение тридцати минут, следует под наркозом ее отделять и убрать. При правильном течении, продолжительность родов у первородящих женщин достигает двадцати часов, а у повторнородящих - двенадцати.Состоявшаяся мама после окончания родов остается в родильном зале еще пару часов – будет поводиться осмотр родовых путей и плаценты, при необходимости наложат швы или просто половые пути обработают антисептиком.
В советских лечебных учреждениях практиковалась весьма жесткая практика ведения третьего периода родов, и, к сожаленью, практикуется до сих пор. Не успеет женщина родить ребенка, пуповина перерезалась, матери не позволяли касаться собственного дитяти, и «первое свидание» обычно происходило через 6-8 часов или сутки, а то и намного позже. Рождение последа ждали обычно 5-10 минут, и если ничего не происходило, его извлекали из полости матки вручную быстро, без всякого обезболивания, хотя ручное удаление плаценты является весьма болезненной процедурой и может привести к болевому шоку роженицы. Я была свидетелем не одной спешки врача или акушерки, что оправдывалось «профилактикой кровотечений», хотя сопровождалось большей травматизацией женщины. Естественно, в истории родов показания к ручному удалению плаценты были весьма красиво обоснованы, чтобы ни один проверяющий не засомневался в правильности действий врача или акушерки.
Действительно, третий период родов весьма опасный в возникновении послеродового кровотечения
, однако зачастую кровотечения провоцируются «вечно куда-то спешащим» медицинским персоналом. Тщательное наблюдение за состоянием женщины и за выделениями из влагалища является очень важным моментом этого периода родов, а так как ребенок извлечен, наблюдать за женщиной и дожидаться рождения последа требует терпения, которого не хватаем многим медицинским работникам. Третий период родов длится от одного до четырех часов, но чаще всего от 5 до 15 минут. Если состояние женщины в норме и признаки кровотечения отсутствуют, рекомендуется ждать до одного часа перед тем, как приступить к искусственному извлечению последа из матки и родовых путей
. На практике женщине начинают вводить различные лекарства, сокращающие матку, давят на переднюю стенку живота, пробуют сжимать и массажировать матку, дергают за пуповину.
Существует два кардинально разных метода ведения третьего периода родов
: физиологический (выжидательный) и активный, которые не имеют преимущества друг перед другом, имеют свои плюсы и минусы, и применяются в зависимости от подготовки и опыта медицинского персонала, принимающего участие в родах.
Профилактическое введение препаратов, действующих на матку и вызывающих ее сокращение, с целью предотвращения кровотечения до сих пор во многих странах мира подвергается серьезной критике и часто не проводится во многих зарубежных лечебных учреждениях. Выбор препарата зависит от рекомендуемых в конкретном родильном доме. В течение нескольких десятилетий в третьем периоде родов испытывались разные лекарственные препараты (окситоцин, эргометрин, синтометрин, простагландины, комбинация нескольких препаратов), однако ни один из препаратов или их комбинация не обладают преимуществом в профилактике кровотечения.
Спорным был вопрос перевязки пуповины : сколько должно пройти времени перед тем, как пуповину можно перевязать (перерезать), и отсоединить ребенка от детского места, без вреда для него и матери? Существовало немало теорий на эту тему. Предполагалось, что, чем раньше перевязать пуповину, тем лучше, потому что якобы ребенок не потеряет кровь, которая может «утечь» в плаценту. И, наоборот, чем позже перевязывать плаценту, тем лучше, потому что ребенок дополнительно получит определенный объем крови с плаценты. Ни одна из теорий себя не оправдала. Быстрая перевязка пуповины необходима у недоношенных детей, а также тех, которые родились в состоянии гипоксии-асфиксии, когда должны быть приняты срочные меры по спасению ребенка. В остальных случаях перевязка пуповины не является приоритетом и может быть проведена в течение 1-2 минут после рождения ребенка, редко позже.
Существует несколько признаков отслойки последа и его готовности к рождению, за которыми следят акушеры. Обычно послед рождается легко и безболезненно. Иногда врачи рекомендуют стимуляцию сосков для быстрой отслойки плаценты, так как предполагается, что в результате стимуляции сосков в шишковидном теле (гипофизе) вырабатывается окситоцин, который стимулирует сокращения матки, а поэтому ускоряет отделение и рождение детского места. Но как показывает практика стимуляция сосков не предотвращает возникновение послеродовых кровотечений, поэтому редко рекомендуется современными акушерами.
В норме женщина при естественных родах теряет 300-500 мл крови через влагалище . При кесаревом сечении в норме теряется 800-1000 мл крови . Природа позаботилась о предотвращении потери крови при родах. Непосредственно перед родами кровь женщины «густеет», то есть становится более вязкой за счет веществ, которые усиливают процесс образования тромбов и повышают свертываемость крови. Для здоровых беременных женщин такие изменения в крови не представляют опасности. Для тех, у кого существуют нарушения свертываемости крови, особенно те, кто в группе риска по тромбообразованию, должны тщательнее наблюдаться врачами. Плацента тоже вырабатывает немало веществ, которые повышают свертываемость крови женщины, и как только начинается отделение плаценты, эти вещества в большом количестве выделяются в сосуды матки, суживая и закрывая их тромбообразованием, чтобы предотвратить лишнюю потерю крови.
Наиболее опасным осложнением
третьего периода родов является кровотечение
. Чаще всего оно возникает из-за наличия остатков плаценты в полости матки, из-за чего матка не может хорошо сократиться после родов. Несколько десятилетий тому назад рутинное ручное исследование полости матки проводилось во многих лечебных учреждениях Запада, однако злоупотребление таким видом вмешательства в течение третьего периода родов подверглось тщательному анализу и критике, и сейчас ручное обследование полости матки проводится по строгим показаниям.
Ручное удаление остатков плаценты с полости матки должно проводиться с применением соответствующего качественного обезболивания (общего, эпидурального и др.), в крайнем случае, с применением медикаментов, уменьшающих ощущения матери, если обезболивание провести невозможно. На смену ручному удалению остатков плаценты пришло удаление с помощью вакуумного аппарата. Такая процедура весьма эффективна. Плохая сокращаемость мышц матки (атония) наблюдается после продолжительных родов, часто крупным плодом, и в ряде других случаев, что может сопровождаться усилением кровотечения.
Другой серьезной причиной кровотечения может быть выворот матки - крайне редкое осложнение родов. Чаще всего выворот матки случается по вине медицинского персонала - слишком сильно тянут за пуповину, стараясь извлечь плаценту, которая не успела отслоиться. Чем быстрее матка будет возвращена в ее нормальное положение, тем меньший шанс ее травматизации и возникновения еще больших серьезных осложнений.
Редким осложнением беременности и родов бывает так называемая placenta accreta и другие разновидности этого состояния - placenta percreta, placenta increta, когда детское место сращено с внутренней выстилкой матки, иногда внедрено в стенку матки. Такой вид проблемы требует вмешательства опытного врача, и в некоторых случаях оперативного вмешательства.
Таким образом, каждый период родов имеет свою специфику и опасные моменты, как для ребенка, так и для матери, а поэтому требует кооперацию всех, кто вовлечен в роды - женщины и медицинского персонала.
Средняя продолжительность физиологических родов составляет 7–12 (до 18) часов. Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называют быстрыми, а 4 часа и менее - стремительными или штурмовыми. Если продолжительность превышает 18 часов, роды считаются затяжными. Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопряжены с риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ
Выделяют три типа регуляции сократительной деятельности матки (СДМ) -основного органа, определяющего процесс родов:
● эндокринная (гормональная);
● нейрогенная, осуществляемая центральной и вегетативной нервной системой;
● миогенная регуляция, основанная на особенностях морфологической структуры матки.
Эндокринная регуляция: нормальная родовая деятельность протекает на фоне оптимального содержания эстрогенов. Эстрогены не относят к непосредственными факторам возникновения схваток, но им присущи важные функции по образованию рецепторов, реагирующих на действие сокращающих веществ.
Механизм действия эстрогенов:
● Участие в образовании α-адренорецепторов на поверхности мембран гладкомышечных клеток, реагирующих на окситоцические (окситоцин, простагландины, серотонин) и биологически активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины).
● Повышение активности фосфолипаз. Дестабилизация лизосомных мембран, высвобождающих и активизирующих простогландин Е2 (ПГ-Е2) и простогландин F2α (ПГ- F2α) из арахидоновой кислоты.
● Повышение синтеза сократительных белков в миометрии [актомиозин, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ)], а также синтеза белков, жиров, углеводов и других веществ, обеспечивающих энергию маточных сокращений.
● Усиление проницаемости клеточных мембран для ионов, при этом внутри клетки возрастает содержание ионов К+, что приводит к снижению мембранного потенциал покоя. Повышается чувствительность клеток миометрия к тактильному, механическому и химическому раздражению.
● Воздействие на ферменты, вызывающее повышение скорости и интенсивности биохимических реакций.
● Увеличение кровотока и усиление кровообращения в миометрии, повышение потребления кислорода, интенсивности окислительно-восстановительных процессов, а также энергетическое обеспечение матки.
Основанное на этих представлениях использование экзогенных эстрогенов («эстрогено–глюкозо–кальциевый фон»), широко использовавшееся в акушерской практике 60–80-х годов ХХ века для ускорения созревания шейки матки и лечения слабости родовой деятельности не нашло подтверждения с позиций доказательной медицины. Более того, использование данных препаратов может нанести вред, так как экзогенные эстрогены снижают экскрецию пролактина, что приводит в дальнейшем к гипогалактии.
В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины и ферменты. Гормон задней доли гипофиза (окситоцин) считают основным в развитии родовой деятельности.
Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности. Фермент окситоциназа, вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.
Наиболее существенные изменения в возникновении, развитии и поддержании автоматизма родовых схваток происходят в тканях фетоплацентарного барьера: клетках водных оболочек плода, мембранах децидуальной оболочки, миометрии. Именно там происходит синтез простагландинов - самых сильных стимуляторов сокращения матки. Простагландины - регуляторы, по большей части действующие локально в месте образования. Оказывают влияние на просвет сосудов, перфузионное давление крови, диурез, систему гемостаза матери и плода.
Основное место локального синтеза простагландинов - плодные, хорионические и децидуальные оболочки. В амнионе и хорионе образуются простогландины Е2 (ПГ-Е2) (плода), а в децидуальной оболочке и миометрии происходит синтез как простогландинов Е2 (ПГ-Е2), так и простогландинов F2α (ПГ- F2α) (материнские простагландины).
К усилению синтеза простагландинов и возникновению родовой деятельности может привести выброс фетального кортизола, гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс простогландинов Е2 (ПГ-Е2) и простогландинов F2α (ПГ- F2α).
Субстрат для образования простагландинов - полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды мембраны клеток и арахидоновая кислота. Простогландин Е2 (ПГ-Е2) плода и материнские простогландины F2α (ПГ- F2α) обладают сходным действием: с одной стороны они вызывают сокращения матки, с другой - воздействуют на сосуды и систему гемостаза. Действие их различно.
Свойства простогландинов Е2 (ПГ-Е2):
● обладают антиагрегантным действием;
● снижают тонус сосудистой стенки;
● увеличивают диаметр артериол;
● улучшают кровоток и микроциркуляцию.
Свойства простогландинов F2α (ПГ- F2α):
● вызывают спазм сосудов;
● усиливают агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, главной их задачей является уменьшение неизбежной кровопотери в родах;
● вызывают сильное сокращение матки, при этом происходит ухудшение микроциркуляции и нередко повышается артериальное давление (АД).
Простагландины материнского и плодного происхождения воздействуют на матку синхронно: раскрывая кальциевый канал миоцита, повышают её тонус, усиливают сократительную активность и энергетическое обеспечение, обуславливают автоматизм сократительной деятельности.
Разнонаправленный характер и сбалансированное соотношение простагландинов обеспечивает микроциркуляцию в миометрии, адекватный маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток.
Сохранности маточно-плацентарного кровотока способствует прогестерон, но его применение во время беременности и родов не рекомендовано по двум причинам: во-первых, нет свободных гормональных рецепторов, во-вторых, экзогенно вводимые гормоны разрушаются ингибиторами ароматазы.
Незадолго до родов начинают действовать факторы активации матки:
● образование рецепторов к простагландину и окситоцину;
● открытие мембранных ионных каналов, рост активности коннексина-43 (главного компонента межклеточных контактов);
● повышение электрической сопряжённости миоцитов миометрия - возникший импульс распространяется на большее расстояние;
● усиление синтеза андрогенных предшественников эстрогенов (андростендиона) в надпочечниках плода и повышение активности ароматазы в плаценте.
Нейрогенная регуляция. Существует чёткая взаимозависимость основных типов регуляции сократительной деятельности матки (СДМ). От физиологического равновесия симпатической и парасимпатической нервной системы и локализации водителя ритма в миометрии зависит координированность сокращений продольных мышечных пучков при активном расслаблении циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокон. Локализация водителя ритма в миометрии и равновесие симпатической и парасимпатической системы также влияет на синхронность пиков сократительной волны всех участков матки, усиление сокращения дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом. В свою очередь, функция вегетативной нервной системы в опредёленной степени подчинена регуляции со стороны коры головного мозга и структур лимбического комплекса, осуществляющего наиболее тонкую регуляцию родов.
Миогенная регуляция. К наступлению родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Условно в матке различают два основных функциональных слоя миометрия:
● наружный - активный, мощный в области дна матки, постепенно утончающийся в дистальном отделе шейки матки;
● внутренний - выраженный в шейке и в области перешейка, более тонкий в дне и теле матки.
В процессе родов наружный слой чувствителен к окситоцину, простагландинам и веществам, оказывающим тономоторное действие.
Внутренний слой J. Daelz назвал «зоной молчания», подчеркнув его весьма слабую сократительную активность.
Особенности сократительной деятельности матки (СДМ) в родах определены функциональным различием её мышечных слоёв. Наружный слой активно сокращается и перемещается кверху, а внутренний - расслабляется, обеспечивая раскрытие шейки матки.
В родах возникают однонаправленные перистальтические сокращения дна, тела и нижнего сегмента матки, обеспечивающие изгнание плода и последа. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки происходят в дне матки (доминанта дна). Каждое возбуждение клетки - источник импульсов возбуждения соседних клеток, волна сокращения, распространяющаяся с убывающей силой. [Не все исследования подтверждают наличие нисходящего градиента (А.Д. Подтетенев, 2004).] Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной системы вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков матки одновременно с активным расслаблением циркулярных и спиралеобразных мышечных пучков, что приводит к постепенному раскрытию маточного зева и продвижению плода по родовому каналу.
В материнском организме с началом схваток возрастает интенсивность биологических реакций по энергообеспечению матки, которая на протяжении многих часов родовой деятельности непрерывно сокращается и расслабляется.
Родовая схватка отличается от подготовительной частотой (1–2 схватки за 10 мин), а также силой сокращения матки (возрастает амплитуда схватки). Родовые схватки вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Длительность маточного цикла равна 2–3 мин.
Количество маточных циклов во время родов составляет 180–300 и более.
Различают 3 фазы развития маточного цикла:
● начало и нарастание сокращения матки;
● повышение тонуса миометрия;
● расслабление мышечного напряжения.
Физиологические параметры сокращений матки установлены при помощи методов наружной и внутренней гистерографии при неосложнённых родах.
Сократительная деятельность матки обладает двумя особенностями. Первая особенность заключается в тройном нисходящем градиенте и доминанте дна матки. Вторая особенность сократительной деятельности матки - реципрокность сокращений тела матки и нижних её отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и раскрытию шейки матки. Тройной нисходящий градиент, доминанту дна матки и реципрокность называют координированностью сокращений по вертикали. В норме сокращения правой и левой половины матки во время схватки происходят синхронно - координированность сокращений по горизонтали.
Во время каждой схватки в мышечной стенке матки одновременно происходит сокращение всех мышечных волокон и пластов - контракция, а также их смещение по отношению друг к другу - ретракция. Во время паузы контракция отсутствует полностью, а ретракция - частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция), а также формирование нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки и раскрытие канала шейки.
Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления до 100 мм рт. ст. Давление воздействует на плодное яйцо; благодаря околоплодным водам оно принимает ту же форму, что и полость рожающей матки.
Околоплодные воды оттекают вниз к предлежащей части плодных оболочек, при этом давление раздражает окончания нервных рецепторов в стенках шейки матки, что способствует усилению схваток.
Мускулатура тела матки и нижнего сегмента матки при сокращении растягивает стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это позволяет раскрытию шейки матки происходить при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части.
Таким образом при сокращении мышц тела матки (контракция и ретракция) мышечные волокна тела и шейки матки приводят к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция).
Во время схваток происходит растяжение прилегающей к перешейку части тела матки и вовлечение в нижний сегмент матки, значительно более тонкий, чем верхний. Граница между сегментами матки носит название контракционного кольца и имеет вид борозды. Контракционное кольцо определяют после излития околоплодных вод, высота стояния кольца над лоном, выраженная в сантиметрах, показывает степень раскрытия зева шейки матки. В то же время нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку и составляет внутренний пояс соприкосновения.
Околоплодные воды условно делят на передние, расположенные ниже уровня соприкосновения, и задние - выше данного уровня. Прижатие головки плода, охваченной нижним сегментом матки, по всей окружности таза к его стенкам, образует наружный пояс прилегания. Он препятствует вытеканию задних вод при нарушении целостности плодного пузыря и излитии околоплодных вод.
Укорочение и сглаживание шейки матки у рожавших и первородящих женщин происходит по-разному. У первородящих перед родами наружный и внутренний зев закрыты. Происходит раскрытие внутреннего зева, укорочение шеечного канала и шейки матки, а затем постепенное растяжение канала шейки матки, укорочение и сглаживание шейки.
Закрытый до того наружный («акушерский») зев начинает раскрываться. При полном раскрытии он выглядит как узкая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.
Своевременный разрыв плодного пузыря происходит при полном или почти полном раскрытии маточного зева.
Разрыв плодного пузыря до родов называют преждевременным, а при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см) - ранним. Иногда вследствие плотности плодных оболочек разрыва плодного пузыря не происходит и при полном раскрытии шейки матки (запоздалое вскрытие). эффективность сократительной деятельности матки оценивают по скорости раскрытия маточного зева и опускания предлежащей части в полость малого таза. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов:
● I Латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3–4 см. Для фазы характерна синхронность сокращений всех отделов матки, тройной нисходящий градиент и полное совпадение пиков сокращений всех отделов матки. При сокращении дна и тела матки происходит расслабление поперечно расположенных мышечныхх волокон нижнего сегмента и шейки матки. Продолжительность фазы около 5–6 часов. Фазу называют «латентной», потому что схватки в этот период безболезненные или малоболезненные, при физиологических родах нет нужды в медикаментозной терапии, скорость раскрытия составляет 0,35 см/ч.
● II Активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см. Характерна интенсивная родовая деятельность и довольно быстрое раскрытие маточного зева. Средняя продолжительность фазы составляет 3–4 часа. Скорость раскрытия у первородящих составляет 1,5–2 см/ч (рис 3), у повторнородящих 2–2,5 см/ч (рис.4).
Рис. 3. Партограмма (первородящие).
Рис. 4. Партограмма (повторнородящие).
Сохранение плодного пузыря до раскрытия шейки матки более 8 см нецелесообразно. Препятствовать самопроизвольному излитию вод в активной фазе родов может чрезмерная плотность оболочек или недостаточное повышение внутриамниотического давления. Необходимо проведение амниотомии с предварительным введением спазмолитиков. После излития вод, при раскрытии шейки матки на 4–5 см время до полного раскрытия уменьшается на 30%.
● III Фаза замедления: длится от раскрытия шейки матки на 8 см до полного раскрытия. У первородящих длительность составляет от 40 минут до 2-х часов. У повторнородящих фаза может отсутствовать. Клиническое проявление данной фазы не всегда выражено, но её выделение необходимо для избежания необоснованного назначения родостимулящии, если в период раскрытия шейки от 8 до 10 см возникнет впечатление, что родовая деятельность ослабла. Изменение протекания родовой деятельности связано с тем, что в это время головка достигает плоскости узкой части малого таза, плоду следует миновать её медленно и спокойно.
ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ
Второй период родов начинается с полного открытия маточного зева и включает в себя не только механическое изгнание плода, но также его подготовку к внеутробной жизни
Продолжительность данного периода у первородящих составляет 30–60 минут, у повторнородящих - 15–20 минут.
Обычно для рождения плода достаточно 5–10 потуг. При более длительных потугах происходит уменьшение маточно- плацентарного кровообращения, что может повлиять на шейный отдел позвоночника плода.
Во втором периоде происходит изменение формы головы плода - кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал. Кроме этого, на головке возникает родовая опухоль - отёк кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте происходит резкое наполнение сосудов, в окружащую клетчатку поступает жидкость и форменные элементы крови. Возникновение родовой опухоли происходит после излития вод и только у живого плода. При затылочном вставлении родовая опухоль возникает в области малого родничка, на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет чётких контуров и мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов. В связи с этим родовую опухоль надо дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.
Общая продолжительность первого и второго периодов родов в настоящее время у первородящих составляет в среднем 10–12 ч, у повторнородящих - 6–8 ч. Различия в продолжительности родов у первородящих и повторнородящих отмечают, главным образом, в латентной фазе первого периода родов, тогда как в активной фазе существенных различий нет.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ
После рождения плода происходит резкое уменьшение объёма матки. Через 5–7 мин после отделения плода на протяжении 2–3 схваток с амплитудой до 60–80 мм рт. ст. происходит отделение плаценты и изгнание последа. Перед этим дно матки расположено на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем её отделе находится отделившееся детское место. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не превышает 150–250 мл (0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, её дно находится между пупком и лоном.