Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей: верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior, и нижней брыжеечной артерии, a. mesenterica inferior.
Слепая кишка: a. ileocolica из a. mesenterica superior
Восходящая ободочная кишка: a. colica dextra из a. mesenterica superior
Поперечно ободочная кишка: из анастомоза arcus Riolani, образованного a. colica media из a. mesenterica superior из a. colica sinistra из a. mesenterica inferior
Нисходящая ободочная кишка: a. colica sinistra из a. mesenterica inferior
Сигмовидная ободочная кишка: aa. sigmoideae из a. mesenterica inferior
Отток крови осуществляется по соименным венам в v. portae.
Иннервация:
Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, нижнее брыжеечное сплетение и межбрыжеечное сплетение связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. От перечисленных сплетений к брыжеечному краю толстой кишки подходят нервные ветви, rr. colici, которые и проникают в толщу стенки, где формируют внутристеночные нервные сплетения. Слепая кишка и правая половина ободочной кишки иннервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая половина - из нижнего брыжеечного сплетения. Из всех отделов наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел, в частности valva ileocaecalis.
По ходу толстой кишки нервные волокна формируют так называемое plexus colicus:
Афферентная иннервация: посегментная иннервация – от передних ветвей нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов, а так же по rr. colici n. Vagi.
Симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexus coeliacus по ходу артерий, снабжающих орган кровью.
Парасимпатическая иннервация обеспечивается rr. colici n. vagi, а так же nn. Splanchini pelvini от nuclei parasympathici sacrales.
Лимфоотток:
От слепой кишки- в nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
От восходящей ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;
От поперечной ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
От нисходящей ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;
От сигмовидной ободочной кишки- в nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.
Colon ascendens(восходящая ободочная кишка) Контактирует с:
1.квадратной мышце поясницы (quadratus lumborum),
2.подвздошно-реберной мышце (mm. iliacostalis)
3.нижней части правой почки
4.нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки
Связи поперечной ободочной кишки (Colon transversum):
1.сверху с ней соприкасается печень, желчный пузырь, желудок, хвостовая часть pancreas и нижний конец селезенки.
2.Спереди прикрыта на большем своем протяжении большим сальником.
3.сзади поперечная ободочная кишка пересекает нисходящую часть 12-п.к.(pars descendens duodeni), головку pancreas.
4.посредством брыжейки (mesocolon г transversum) прикрепляется к задней брюшной стенке
Связи ниcходящей кишки(Colon descendens) :
1.Спереди с петлями тонкой кишки.
2.сзади она прилежит к диафрагме, ниже к квадратной мышце поясницы (m. quadratus lumborum).
3.с латеральным краем левой почки.
Связи сигмовидной кишки:
1.Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.
2.Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается большей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего.
Мобильность толстой кишки.
Во время вдоха во фронтальной плоскости флексуры следуют за куполом диафрагмы и движутся вниз и несколько медиально примерно на 3 см.
В сагиттальной плоскости флексуры движутся вперед и вниз. Суммарно движение: сверху вниз, спереди назад, латеро- медиально.
Поперечно-ободочная кишка вниз во фронтальной плоскости.
Тест мобильности восходящей и нисходящей кишки .
ИПП.Больной на спине с согнутыми ногами. Валик под головой.
ИПВ. Врач со стороны тестируемой кишки. Захватываем кишку (1 палец снизу кишки, 2 - 4 пальцы сверху). Врач совершает внутреннюю ротацию и трансляцию к пупку затем обратное движение. Эти два движения должны быть свободными и равноамплитудными. Если это движение ограничено, то это может быть из-за фасции Тольда (если ограничена наружная трансляция), если ограничена внутренняя трансляция, то это может быть из-за спаек, хронических воспалений, опухоли.
Рисунок 51.Пальпация нисходящей ободочной кишки.
Техника восстановления мобильности восходящей и нисходящей кишки .
Выполняем прямую или не прямую технику.
Показания:
1.Улучшение мобильности толстой кишки
3.Высвобождение фасции Тольда (обменные нефропатии, аллергии).
4.Аднекситы.
5.Хронические колиты.
ИПП. Как при тесте.
ИПВ. Поза шевалье.
При выполнении прямой (полупрямой техники) врач одной рукой захватывает кишку, метакарпальные суставы другой руки на остистые отростки L1-2. Совершаем прямыми руками разнонаправленные движения сначала в сторону хорошего движения, затем в сторону ограничения. До ощущения расслабления.
Техника мобилизации купола слепой кишки .
ИПП.Пациент лежит на спине с согнутыми ногами.
ИПВ. Врач стоит на уровне грудной клетки слева лицом к ногам больного.
В начале движения кожа предварительно смещается латерально. Концы пальцев мягко погружаются в ткань, цепляют крючком слепую кишку с наружней стороны. Легкая тракция (ввести слепую кишку в состояние «преднапряжения»). Далее слепая кишка ритмично накатывающим движением смещается кнутри и возвращается обратно. Завершить технику тягой к левому плечу пациента.
Рисунок 52. Мобилизация купола слепой кишки .
Илеоцекальный клапан (Баугиниева заслонка).
Проекция на поверхность живота: Если провести воображаемую линию, соединяющую пупок и SIAS и поделить ее на равные три части. Проекция илеоцекального клапана находится в точке, соответствующей 1/3 от SIAS (точке Мак-Бурнея).
Диагностический тест:
ИПП: Лежа на спине.
ИПВ: Справа от пациента, лицом к нему. Большим или 2-м, 3-м пальцем правой руки встать на точку проекции илеоцекального клапана. «Пальпаторный аккорд» на илеоцекальный клапан (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «бугорок» клапана).
Прослушивание мотильности ткани.
Затем произвести ротацию пальцами вправо или влево, сравнивая объём пассивного смещения тканей.
Интерпретация: В норме все сфинктеры организма ритмично закручиваются по часовой стрелке и обратно. То есть под пальцами можно почувствовать ритмичное закручивание ткани по часовой стрелке («инспир») и обратно (« экспир»). Если такового движения нет, это может свидетельствовать о следующем:
наличие общего спазма сфинктера
фиксированность сфинктера в открытом положении – инспир (движение по часовой стрелке)
фиксированность сфинктера в закрытом положении – экспир (движение против часовой стрелки)
На проблему так же указывает ограничение объема смещения тканей при их закручивании пальцами.
Коррекция:
Релаксация илеоцекального клапана.
Прямые техники:
Начальная тракция с последующим резким снятием напряжения по типу рикойла (в положении пациента лежа на спине ).
Ввести ткань в «преднапряжение». Закрутить по часовой стрелке (против барьера). Удерживать до расслабления. При необходимости в конце техники на вдохе совершить резкий отскок пальцев вверх в воздух по типу рикойла.
Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине ).
Ввести ткань в «преднапряжение». Ритмично усиливать ротационное движение по часовой стрелке до достижения релиза.
Непрямые техники:
Индукционная техника (в положении пациента лежа на спине ).
Деинвагинация илеоцекального соединения (мобилизация илеоцекального угла).
ИПП: Лежа на спине.
ИПВ: Справа от пациента, лицом к нему.
2-й, 3-й палец левой руки фиксируют caecum в левой подвздошной области, латеральнее проекции илеоцекального клапана. 2-й, 3-й пальцы правой руки захватывает ileum, медиальнее проекции илеоцекального клапана.
Ввести ткань в «преднапряжение».
Фаза 1: На вдохе удерживать данное положение.
Фаза 2: На выдохе фиксировать caecum, оттягивать в сторону ileum до достижения нового этапа «преднапряжения». Выполнять до расслабления тканей.
Тестирование и коррекция печеночного угла .
ИПП. Сидя на кушетке.
ИПВ. Врач стоит за спиной больного. Левая стопа врача стоит на кушетке. Врач устанавливает руки в проекции печеночного угла (правая рука на восходящей кишке, левая –на ободочной). Врач кифозирует больного, чтобы глубже войти. Врач производи правую латерофлексию за счет отведения левого бедра и левую ротацию (прямая техника). Через 8 секунд ждем расслабления. Выходим на новый физиологический барьер. re-test.
Рисунок 52. Раскрытие печеночного угла ободочной кишки.
При выполнении непрямой техники врач выполняет левую латерофлексию и правую ротацию.
Тестирование и коррекция селезеночного угла .(Т7-9).
ИПП. Сидя на кушетке.
ИПВ. Врач стоит за спиной больного. Правая стопа врача стоит на кушетке. Врач устанавливает руки в проекции печеночного угла (правая рука на восходящей кишке, левая –на ободочной). Врач кифозирует больного, чтобы глубже войти. Врач производи левую латерофлексию за счет отведения левого бедра и правую ротацию(прямая техника). Через 8 секунд ждем расслабления. Выходим на новый физиологический барьер. re-test.
Рисунок 53. Раскрытие селезеночного угла ободочной кишки.
При выполнении непрямой техники врач выполняет правую латерофлексию и левую ротацию.
Ритмическая мобилизация правой части поперечно- ободочной кишки.
ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.
ИПВ:
Кисти лежат одна на другой на правой реберной дуге. Концы пальцев на левом внутреннем крае поперечной ободочной кишки.
В начале движения кожа предварительно смещается латерально и каудально. Затем, в момент выдоха и во время дыхательной паузы, пальцы мягко погружаются в ткань, захватывают крючком правую часть поперечной ободочной кишки. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается в направлении правого плеча и возвращается обратно.
Ритмическая мобилизация левой части поперечно- ободочной кишки.
ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.
ИПВ: Слева от пациента, в изголовье, лицом к ногам пациента.
Кисти лежат одна на другой на левой реберной дуге. Концы пальцев на левом внутреннем крае поперечной ободочной кишки.
В начале движения кожа предварительно смещается латерально и каудально. Затем, в момент выдоха и во время дыхательной паузы, пальцы мягко погружаются в ткань, захватывают крючком левую часть поперечной ободочной кишки. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается в направлении правого плеча и возвращается обратно.
Ритмическая мобилизация сигмовидной ободочной кишки.
ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.
ИПВ: Справа от пациента, лицом к ногам пациента. Установить кисти рук одна на другой в правой подвздошной ямке, латеральнее петли сигмовидной кишки.
В начале движения кожа предварительно смещается каудально. Концы пальцев мягко погружаются в ткань, цепляют крючком сигмовидную кишку снизу. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично накатывающим движением смещается краниально, в направлении правого плеча и возвращается обратно. Завершить технику тягой к правому плечу пациента.
Рисунок 54. Мобилизация сигмовидной кишки .
Ритмическая мобилизация брыжейки сигмовидной кишки.
Проекция на поверхность живота : От пупка два пальца вниз и два пальца вправо- проекция начала корня брыжейки сигмовидной кишки. Брыжейка идет веерообразно к сигмовидной кишке.
ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.
ИПВ: Слева от пациента, лицом к голове.
Большой палец левой руки установить на точку проекции начала корня брыжейки сигмовидной кишки. Вилку 2,3 пальцев правой руки установить на крылья брыжейки. Создать в тканях «перднапряжение». Левая рука- фиксирующая. Правую руку ритмически смещать в сторону левого тазобедренного сустава, растягивая брыжейку.
Rectum (прямая кишка ).
Прямая кишка, являясь последним отделом толстой кишки, служит для скопления и выведения каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в передне-заднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца -(flexurа sacrdlis); второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, - промежностный (flexura perinedlis).
По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интра- перитонеально, с короткой брыжейкой - mesorectum, среднюю - расположенную мезоперитонеально, и нижнюю - экстраперитонеальную.
Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенными между ними мышечной пластинки слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela subrmicosa).
Кольцевидное пространство между синусами и заднепроходным отверстием носит название геморроидальной зоны(zona Itemorrhoicldlis); в толще его находится венозное сплетение(plexus hemorrhoidais) (болезненное расширение этого сплетения называется геморроем, вызывающим сильное кровотечение, геморею, откуда и произошло название этой области).
Мышечная оболочка(tunica musculari), состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного.
Топография прямой кишки .
Позади прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними непокрытому участку мочевого пузыря, а еще ниже - к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани прямокишечно-влагалищный карман (septum rectovaginale).
Кровоснабжение и лимфоотток прямой кишки.
Артерии - ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Кроме того, к среднему и нижнему отделу прямой кишки подходят ветви из внутренней подвздошной и верхней и нижней прямокишечной (a. iliaca interna - аа. rectales med. et inf). При этом нижняя прямокишечная артерия (a. rectal is inf.) является ветвью собственной внутренней артерии (а. pudenda interna).
Вены впадают через верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior) и нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior) в полую вену (v. portae). Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna) (в систему нижней полой вены).
Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20-50 узлов).
Иннервация .
Преганглионарные симпатические волокна выходят из боковых рогов спинного мозга V-XII грудного сегментов, идут в симпатический ствол по rami communikantes albi и далее в составе nn. Splanchnici majores (VI-IX) до промежуточных узлов, участвующих в образовании солнечного и нижнего брыжеечного сплетений (ganglia celiaka и ganglia Mesentericus sup. et inf.). прямая кишка из нижнего брыжеечного сплетения pl. Mesentericus . inf.).
Эфферентная парасимпатическая иннервация для сигмовидной и прямой кишки (colon sigmoideum и rectum) - висцеральные и тазовые нервы (nn. splanchnici pelvini)). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечнополосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анимальным нервом - срамным нервом (n. pudendus (pars analis)). Этим объясняется малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.
Поднятие прямой кишки.
ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.
ИПВ: Сбоку от пациента, лицом к ногам пациента, на уровне правого плеча.
1) Установить кисти одна на другой в лобковой области. Пальцы направлены каудально и слегка влево в направлении прямой кишки.
В начале движения кожа предварительно смещается каудально. Во время выдоха концы пальцев мягко погружаются каудально вглубь. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается краниально, в направлении правого плеча и возвращается обратно. Завершить технику тягой к правому плечу пациента.
2) Кисти рук развернуть друг к другу тыльными поверхностями, установить вертикально пальцами вниз в проекции прямой кишки. «Пальпаторный аккорд» на прямую кишку (концы пальцев мягко погружаются вглубь тканей). Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). На выдохе осуществлять тракцию кишки, разводя пальцы в противоположные стороны. На вдохе удерживать достигнутое положение. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера.
Рисунок 55. Поднятие прямой кишки .
М
отильность.
О
Рисунок
56. Мотильность прямой кишки
Диагностический тест:
ИПП: Лежа на спине.
ИПВ: Справа от пациента, если врач правша. Лицом к голове пациента.
Правую кисть врач плоско кладет на живот в проекции нисходящей ободочной кишки (ладонь на уровне угла сигмовидной кишки). Левую кисть в проекции восходящей ободочной кишки (ладонь на слепой кишке) .
«Пальпаторный аккорд» на толстую кишку, прослушивание ткани (почувствовать микродвижение ткани, не связанное с дыханием).
Интерпретация:
В Рисунок57.
Индукция толстой кишки
Техники коррекции мотильности :
Техника индукции.
Лечение состоит в следовании за доминантным движением и акцентировании его до достижения релиза.
Толстая кишка (intestinum crassum) состоит из слепой, восходящей, поперечной, нисходящей ободочной и сигмовидной.
Характерными признаками, отличающими в нормальных условиях толстую кишку
от тонкой, являются: сероватый цвет (тонкой кишки - розоватый), большая толщина стенки, больший диаметр, наличие бухтообразных выпячиваний (haustra coli), гладкомышечных лент (tenia), идущих по всему длиннику кишки, и жировых подвесок (appendices epiploicae). При наличии патологии перечисленные признаки могут измениться, например цвет толстой кишки, ее просвет и др.
Длина толстой кишки
колеблется от 1 до 2 м (в среднем - 1,5 м), а поперечник - от 4 до 6 см.
Слепая кишка - cecum обычно располагается мезоперитонеально, но иногда (чаще у женшин) она имеет брыжейку, обшую для конечного отдела подвздошной и начального отдела восходящей кишки (mesenterium dorsale commune), что предопределяет некоторую подвижность (cecum mobile) и предрасполагает к целому ряду патологических процессов (И. X. Геворкян и Г. П. Мирза-Авакян, 1969).
Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабельны. Так, длина ее (высота) колеблется от 1 до 13 см и более, составляя в среднем около 5-8 см. Поперечный диаметр - около 6-8 см, достигая во многих случаях 12-14 см и более. Средняя длина слепой кишки у женщин около 5,4 см (Т. Ф. Лаврова, 1955). Форма слепой кишки может быть мешковидной, полусферической, конической или воронкообразной, бухтообразной и т. д.
Слепая кишка обычно располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке. Однако расположение ее весьма вариабельно и зависит, например, от типа сложения человека (у брахиморфных - выше, у долихоморфных - ниже), его возраста (у молодых - выше, у пожилых - ниже). Практическое значение имеет расположение слепой кишки: высокое («печеночное»), иногда непосредственно под печенью, или низкое («тазовое»), особенно частое у женщин.
Червеобразный отросток (appendix vermiformis) чаще всего отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, причем основание его располагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки. Важно подчеркнуть, что расположение отростка весьма вариабельно и, как правило, не соответствует классическим, так называемым «аппендикулярным» болевым точкам (Мак-Бурнея, Ланца и др.). Расстояние между основанием отростка и местом впадения подвздошной кишки в толстую колеблется от 0,5 до 5 см. Иногда оно менее 1 см. Это важно помнить при наложении кисетного шва для погружения культи червеобразного отростка, так как можно вызвать сужение отверстия подвздошной кишки.
Длина отростка в среднем
7-10 см, но может колебаться от 0,5 до 30 см и больше. Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), в толще которой, вдоль ее свободного края, проходит a. appendicularis.
Следует различать
магистральный, рассыпной, петлистый и смешанный типы a. appendicularis (Б. В. Огнев, 1935).
Нижний конец отростка пересекает яичниковые и наружные подвздошные сосуды , а в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой, доходя иногда до яичника и маточной трубы. Нередко от отростка к правому яичнику тянется непостоянная lig. appendiculoovaricum (Clado). В некоторых случаях отросток располагается ретроцекально или даже забрюшинно, реже наблюдается левостороннее положение отростка.
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens), расположенная в правой боковой области живота мезоперитонеально, может чрезвычайно варьировать в своей подвижности. Так, по данным Т. А. Корчагиной (1959), восходящая кишка у 31% людей имеет различно выраженную брыжейку.
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) простирается от правой (печеночной) ободочной кривизны (flexura coli dextra) до левой, или селезеночной (flexura coli sinistra). Горизонтально расположенная брыжейка кишки (mesocolon) прикрепляется к задней стенке брюшной полости, имея в среднем отделе длину в 10-20 см, в области правой и левой ободочной кривизны практически сходит на нет.
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) расположена в левой.боковой области живота, обычно мезоперитонеально, нередко имеет выраженную брыжейку и спереди обычно прикрыта петлями тонкой кишки.
Сигмовидная кишка (colon sigmoideum); начальный отдел ее расположен в левой подвздошной ямке, а конечный - в малом тазу. Кишка обычно имеет брыжейку (mesocolon sigmoideum) и очень редко располагается мезоперитонеально.
Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, отходящими от аорты. В большинстве случаев от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior) от ходят: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra), средняя ободочная артерии (a. colica media). Ветвями нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior) являются: левая ободочная артерия (a. colica sinistra), сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) и верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), являющаяся прямым продолжением нижней брыжеечной артерии.
Расстояние краевых артерий (аркад) от стенки толстой кишки колеблется в широких пределах - от 1,5 до 5 см, что имеет определенное практическое значение: например, чем ближе расположена краевая артерия к стенке кишки, тем легче мобилизовать достаточный участок сигмовидной кишки без нарушения ее кровоснабжения при низведении через таз на промежность для создания искусственного влагалища. В этой связи представляет практический интерес место слияния последней сосудистой аркады сигмовидной кишки с верхней прямокишечной артерией - так называемая критическая точка Зудека, которая чаще всего располагается на уровне мыса. Для сохранения кровоснабжения сигмовидной кишки верхняя прямокишечная артерия должна быть перевязана обязательно выше упомянутой критической точки, но это является эффективным лишь при магистральной форме ветвления нижней брыжеечной артерии. При рассыпной же форме строения ее может иметь место наличие не одного ствола верхней прямокишечной артерии, а двух или трех. В этих случаях кровоснабжение сигмовидной кишки может быть нарушено и при перевязке верхней прямокишечной артерии выше критической точки.
От краевой аркады отходят примерно под прямым углом к стенке кишки и параллельно друг к другу прямые кишечные артерии (аа. recti). У брыжеечной стенки толстой кишки прямая артерия делится на две конечные ветви, снабжающие кровью все слои кишечной стенки и жировые подвески.
Особый интерес представляет подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica), от которой отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicular is).
Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены. Необходимо указать, что в ряде случаев именно вены являются системой, по которой происходит распространение инфекции. Так, например, инфекция из илеоцекального отдела и, в частности, при воспалении червеобразного отростка может распространяться по системе v. ileocolica - v. mesenterica superior - v. portae и ее разветвлениям, что в конечном счете ведет к одному из тяжелых осложнений острого аппендицита - к пиле-флебиту.
Лимфатические узлы и сосуды , отводящие лимфу от толстой кишки, располагаются преимущественно по ходу основных артериальных стволов. Различают: узлы слепой кишки с червеобразным отростком и ободочной кишки.
Лимфатические узлы слепой кишки и червеобразного отростка располагаются вдоль ветвей подвздошно-ободочной артерии и ее ствола и называются илеоцекальными (n. 1. ileocecales). Они имеют анастомозы с органами брюшной полости и правым яичником.
Лимфатические узлы восходящей , поперечной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки располагаются в 4 ряда; надободочные, или эпиколические (n. 1. epicolici), находятся на стенке толстой кишки, в жировых привесках, под серозной оболочкой; околоободочные, или параколические (n. 1. paracolici), располагаются в толще брыжейки между медиальной стенкой кишки и периферическими артериальными дугами (аркадами), а также на коротких прямых артериях, отходяших от этих дуг; промежуточные (n. 1. mesocolici) - лежат примерно на середине между сосудистыми аркадами и началом соответствующих сосудов; центральные (основные) брыжеечные узлы (n. 1. centrales) окружают стволы крупных сосудов (ободочных и брыжеечных артерий) у их начала.
Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями непарных верхнего и нижнего брыжеечных сплетений (plexus mesentericus superior et inferior), располагающихся в периваскулярной клетчатке основных артериальных сосудов, снабжающих кровью толстую кишку. В составе обоих сплетений имеются как симпатические нервные волокна, отходящие от симпатического ствола, так и параси.мпатические - от блуждающего нерва. Ветви верхнего брыжеечного сплетения сопровождают подвздошно-ободочную, правую и среднюю ободочные артерии и иннервируют слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую и правые отделы поперечной ободочной кишки. Ветви нижнего брыжеечного сплетения подходят к стенке кишки по ходу нижней брыжеечной артерии и ее ветвей или самостоятельно, на некотором расстоянии от артерии; они иннервируют левые отделы поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную и сигмовидную кишку.
Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем - верхней и нижней артерий (рис. 19.39). Первая дает ветви: 1) a. ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восхо-
Рис. 19.39. Кровоснабжение толстых кишок:
1 - a. mesenterica superior; 2 - a. colica media; 3 - a. colica dextra; 4 - a. ileocolica; 5 - a. mesenter-ica inferior; 6- a. colica sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9- a. rectalis superior; 9- a. rectalis media; 70 - a. rectalis inferior
дящей; 2) a. colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечноободочной кишки; 3) a. colica media проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и снабжает большую часть этой кишки (артерию надо щадить при операциях, связанных с рассечением брыжейки поперечноободочной кишки или желудочно-ободочной связки). Кроме того, желудочно-ободочная связка, как показывают исследования на трупах и наблюдения во время операций на больных, почти всегда бывает спаяна с брыжейкой поперечноободочной кишки, преимущественно на уровне пило-рической части желудка. В зоне спаяния этих элементов брюшины артериальные аркады, образованные ветвями средней ободочной артерии, расположены вдвое чаще, чем вне этой зоны. Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки при операциях на желудке целесообразно начинать на 10-12 см левее привратника во избежание повреждения аркад средней ободочной артерии.
От нижней брыжеечной артерии отходят ветви: 1) a. colica sinistra, снабжающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку; 2) аа. sigmoideae, идущие к сигмовидной кишке; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), идущая к прямой кишке.
Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тонких кишках. Дуга, образовавшаяся при слиянии ветвей средней и левой ободочных артерий, проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и обычно хорошо выражена (ее называли прежде риолановой дугой - arcus Riolani). Она снабжает левый конец поперечноободочной кишки, селезеночный изгиб ободочной кишки и начало нисходящей.
При перевязке верхней прямокишечной артерии (в связи с оперативным удалением высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки) может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (см. рис. 19.39). Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis siperior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки - тогда кровоснабжение начального отдела прямой кишки не нарушается.
На протяжении сосудов кишечника имеются и другие «критические точки». К их числу относится, например, и ствол a. colica media. Перевязка этой артерии может вызвать омертвение правой половины поперечноободочной кишки, поскольку артериальные аркады a. colica sinistra обычно не могут обеспечить кровоснабжение этой части кишки (см. рис. 19.39).
Крайние формы ветвления нижней брыжеечной артерии имеют значение в оперативном лечении высоко сидящих раков прямой кишки, поскольку при этом приходится производить мобилизацию сигмовидной кишки с рассечением ее брыжейки и перевязкой a. haemorrhoidalis superior. Последняя составляет конечную ветвь a. mesenterica inferior. Клинический опыт показывает, что такая операция нередко приводит к гангрене оставшейся после операции части прямой кишки. Суть дела заключается в том, что при перевязке верхней прямокишечной артерии может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis superior и носящая название a. sigmoidea ima. Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis superior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше места соединения ее с названной коллатералью, расположенного чаще всего на уровне мыса.
А. Ю. Созон-Ярошевич показал, что при рассыпной форме строения нижней брыжеечной артерии может наблюдаться не один ствол a. haemorrhoidalis superior, а два или три ствола, причем a. sigmoidea ima в этих случаях соединяется лишь с одним из стволов верхней прямокишечной артерии. Отсюда вытекает, что при перевязке артерии выше критической точки, но ниже деления ее на несколько стволов, кровоснабжение части прямой кишки будет нарушено.
Исходя из этого, а также учтя другие моменты (например, возможность врожденного отсутствия нижней брыжеечной артерии), А. Ю. Созон-Ярошевич предложил перевязывать при рассыпной форме строения нижней брыжеечной артерии основной ствол ее. Он считал при этом, что такая операция лучше обеспечит доступ крови в конечные ветви нижней брыжеечной артерии (через анастомозы между ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, в частности через a. colica sinistra). Предложение А. Ю. Созон-Ярошевича было с успехом осуществлено при операциях на больных.
Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены.
Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком.
Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки. Их можно разделить на узлы: 1) слепой кишки и червеобразного отростка; 2) ободочной кишки; 3) прямой кишки.
Узлы слепой кишки расположены, как уже сказано, вдоль ветвей a. ileocolica и ее ствола. Узлы ободочной кишки, подобно мезентериальным, также располагаются в несколько рядов. Главные узлы ободочной кишки находятся: 1) на стволе а. colica media, в mesocolon transversum, рядом с центральной группой брыжеечных узлов; 2) у начала a. colica sinistra и над ней; 3) по ходу ствола нижней брыжеечной артерии (см. рис. 24.17).
19.8. О некоторых отклонениях в строении и топографии кишок
У истощенных людей, многорожавших женщин и в старческом возрасте нередко наблюдается значительная подвижность duodenum (Ф. И. Валькер).
Среди встречающихся в практике пороков развития кишечника на первом месте стоит мекке-лев дивертикул (diverticulum Meckeli), существующий примерно у 2% людей; это - остаток жел-точно-кишечного протока (ductus omphaloentericus), который обычно к концу 2-го месяца эмбриональной жизни зарастает. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке; он располагается в среднем на расстоянии 50 см от слепой кишки (иногда значительно ближе к ней, иногда - дальше).
Формы и размеры дивертикула крайне вариабельны. Наиболее часто встречаются 3 формы дивертикула: 1) открывающийся в виде свища на пупке, 2) связанный с пупком при помощи тяжа, 3) в виде слепого кармана на стенке кишки.
Воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит; нередко меккелев дивертикул бывает причиной непроходимости кишечника.
Что касается толстой кишки, то следует отметить редкие случаи левостороннего положения восходящей кишки или правостороннего положения нисходящей (sinistro и dextropositio coli). Более часто встречается косой ход поперечноободочной кишки, когда flexura coli dextra располагается вблизи слепой (что следует иметь в виду при аппендэктомии), и длинная брыжейка сигмовидной кишки, петли которой заходят в правую половину брюшной полости (при этой форме строения кишки могут наблюдаться завороты ее).
Слепая кишка, начальный отдел восходящей и конечный отдел подвздошной кишки иногда имеют общую брыжейку - mesenterium ileocaecale commune, что может создать условия для заворота caecum.
Врожденное расширение сигмовидной кишки (мегасигма), известное под названием болезни Гиршпрунга, обусловлено резким снижением количества ганглиозных клеток ауэрбаховского сплетения в дистальном отделе толстой кишки. Вследствие этого происходит спастическое сокращение и сужение прямой кишки, влекущее за собой вторичное резкое расширение сигмовидной кишки.
Рис . 2-34. Кровоснабжение кишечника
1 - подвздошная кишка, 2 - червеобразный отросток, 3 - слепая кишка, 4 - артерия и вена червеобразного отростка, 5 - подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 - восходящая ободочная кишка, 7 - под-вздошно-ободочные артерия и вена, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - правая ободочная артрия, 10- поджелудочная железа, 11 - средняя ободочная артрия 12 - верхняя брыжеечная вена, 13 - верхняя брыжеечная артерия, 14 - поперечная ободочная кишка, 15 - тощая кишка 16 - тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р . Д . Атлас анатомии человека. - М., 1972.- Т. II.)
Часть II О-
ки анастомозируют с сосудами задней стенки. Если перевязка аркадных ветвей, как правило, не ведет к нарушению кровоснабжения кишечной стенки, то повреждение прямых сосудов может повлечь за собой некроз участка кишки.
Следует также учесть, что терминальный отдел
подвздошной кишки кровоснабжается слабо. Это проявляется особенно выражено при правосторонней гемиколэктомии, сопровождающейся перевязкой подвздошно-ободочной артерии (a . iliocolica ). Поэтому при данной операции целесообразна резекция участка терминального отдела подвздошной кишки. Особенности строения тощей и подвздошной кишок
Отличительные признаки тощей и подвздош-
ной кишок заключаются в наличии на слизистой тощей кишки многочисленных полукружных складок. Подвздошной кишке, напротив, свойственно значительное количество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек. Количество бляшек увеличивается по направлению к илеоцекальному углу.
Внешние отличительные
признаки тощей и
подвздошной
кишок отсутствуют.
Скопление лимфоидной
ткани в подслизис-
том слое
подвздошной кишки (пейеровы
бляш
ки)
объясняет тяжелое осложнение (перито
нит) при
брюшном тифе, возникающее
вследствие
некроза и перфорации стенки под
вздошной кишки в зоне пейеровой
бляшки.
В дистальной части подвздошной кишки в 1-2% случаев наблюдается выпячивание стенки в виде мешка (дивертикул Меккеля), являющееся остатком пупочно-кишечного кровотока, функционировавшего на ранних стадиях эмбрионального развития. Вследствие образования спаек дивертикул Мек келя может вызвать непроходимость кишечника или острое воспаление (дивертикулит), протекающее так же, как и острый аппендицит.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Отделы толстой кишки. Толстая кишка состоит из следующих анатомических отделов: слепой кишки (caecum , рис. 2-35) с червеобразным отростком (appendix vermiformis ), восходящей ободочной (colon ascendens ), поперечной ободочной (colon transversum ), нисходящей ободочной (colon descendens ) и сигмовидной ободочной кишки (colon sigmoideae ).
Толстая кишка имеет свои характерные особенности, отличающие ее от тонкой кишки.
Кровоснабжение (рис. 2-36). Толстая кишка получает кровь из разных источников: правая половина питается за счет верхней брыжеечной артерии (a . mesenterica superior ), а левая - за счет нижней брыжеечной артерии (a . mesen terica inferior ).
Средняя ободочная артерия (a . colica media } делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви," кровоснаб-жающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными артериями (a . colica dextra et sinistra ) соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой (arcus Riolani , BNA). Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки осуществляется за счет ветвей левой ободочной артерии (a . colica sinistra ) и сигмовидных артерий (aa . sigmoideae ). - Левая ободочная артерия (a . colica sinistra ) направляется в забрюшинном пространстве в проекции левого брыжеечного синуса к нисходящей ободочной кишке и делится на восходящую ветвь, кровоснаб-жаюшую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, которая кро-воснабжает нижнюю часть нисходящей
ободочной кишки и анастомозирует с первой сигмовидной артерией, формируя «краевую артерию» вдоль нисходящего отдела ободочной кишки. В случае когда на уровне селезеночного изгиба левая ободочная артерия не анастомозирует со средней ободочной, возникает «критическая точка Грифитц».
- Сигмовидные артерии (aa . sigmoideae ) в количестве двух-четырех проходят в брыжейке сигмовидной кишки, и, разветвляясь, анастомозируют друг с другом, образуя непрерывную «краевую артерию» вдоль брыжеечного края сигмовидной кишки (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артерией, как правило, не бывает). Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии (a . mesenterica inferior ) - верхняя прямокишечная артерия (a . rectalis superior ) спускается вдоль корня брыжейки сигмовидной кишки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. - Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерии называется «критическая точка Зудека», так как
Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкойживота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.
Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой жи-вота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.
Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму,замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем бры-жейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На сво-ём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцати-перстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и пра-вый мочеточник.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящейободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно со-общается с полостью таза.
Верхний дуоденальный карман расположен выше верхнейдуоденальной складки.
Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.
Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.
Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.
Позадислепокишечный карман расположен позади слепойкишки.
Межсигмовидный карман расположен у места прикрепле-ния брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю.
60. Что формирует малый сальник -- листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеноч-но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).
61. Какие элементы входят в состав печеночно-дуоденальной связки, их синтопия - В этой связке проходят элементы ворот печени. В ее передней части справа располагается общий печеночный проток, слева - печеночная артерия. Воротная вена находится сзади.
62. Чем образован треугольник Кало - двумя боковыми сторонами являются пузырный и общий печёночный протоки, а основанием - правая печёночная артерия.
63. Укажите границы сальникового отверстия - ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху - хвостатой долей печени и снизу - почечно-дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.
64) Кровоснабжение и венозный отток органов верхнего этажа брюшной полости. Кровоснабжение обеспечивается брюшной частью нисходящей аорты. На уровне XII грудного позвонка чревный ствол делится на: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии.Венозная кровь оттекает в воротную вену, которая направляется в ворота печени, располагаясь в печеночно-двенадцатиперстной связке. Из печени кровь оттекает в нижнюю полую вену.
65) Кровоснабжение и венозный отток органов нижнего этажа брюшной полости; «критические точки» кровоснабжения толстой кишки.
На уровне I поясничного позвонка от брюшной аорты отходит верхняя брыжеечная артерия. Она входит в корень брыжейки тонкой кишки и разветвляется на свои конечные ветви.На уровне III поясничного позвонка от аорты отходит нижняя брыжеечная артерия. Она располагается забрюшинно, отдает ветви к нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишке. Венозная кровь оттекает в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые сливаясь с селезеночной веной образуют воротную вену.
Критические точки : в случае когда на уровне селезеночного изгиба левая ободочная артерия не анастомозирует со средней ободочной, возникает критическая точка ГРИФИТЦ. Разветвление верхней прямокишечной и последеней сигмовидной артерии назвается критическая точка ЗУДЕКА, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.