Актуальность. Восстановление баланса жидкости и электролитов, а также поддержание внутрисосудистого объема жидкости являются ключевыми факторами в лечении многих заболеваний человека. Эта цель может быть достигнута с помощью либо внутривенных растворов, либо пероральных регидратационных растворов - напитков, содержащих электролиты в изотонических концентрациях. Пероральная регидратация (ПР) может быть необходима беременным женщинам с олигогидрамнией (маловодием), пациентам с гиперкальциемией при злокачественных новообразованиях, проявляющейся энцефалопатией. Было показано, что у больных с легкой степенью гиперкальциемии на фоне ПР наблюдается нормальный процесс ремоделирования кости. Дегидратация является часто встречающимся дисбалансом у пожилых людей, прикованных к постели; особенно высокий риск дисбаланса электролитов был установлен у женщин; и здесь растворы для ПР могут быть полезны. В одном из исследований показано, что у пожилых людей, находящихся в условиях высокой температуры воздуха и влажности, объем плазмы лучше поддерживать, принимая не обычную воду, а углеводно-электролитный раствор. У больных, которые ранее не реагировали на антиэпилептические средства, на фоне ПР нормализовались показатели электроэнцефалографии и в течение года поддерживающей регидратационной терапии отсутствовали судороги. ПР может помочь восстановить водно-электролитные нарушения при острой и хронической диарее.
Процесс регидратации человека на фоне выраженных расстройств водно–электролитного баланса – непростая задача. Многое определяет исходная степень водных расстройств. Стандартным (общепринятым) методом коррекции водно–электролитного дисбаланса является внутрисосудистая инфузия растворов электролитов. Но в ряде клинических ситуаций, когда объем потери воды не превышает 3–5% от массы тела, возможно проведение пероральной регидратации (ПР), которая, по–видимому, является старейшим способом восполнения жидкости в организме человека. Самый простой тип регидратации – питье воды при жажде или сухости во рту.
Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) сформулированы четкие показания и ограничения для проведения пероральной регидратации (ПР). Определено, что она может применяться самостоятельно (без дополнительных внутрисосудистых вливаний жидкости) только у пациентов при небольшой гиповолемии и при отсутствии противопоказаний. Обозначена и степень дегидратации – менее 5% от массы тела. Не следует использовать ПР при выраженной гиповолемии, отсутствии сознания у пациентов, поражениях желудочно–кишечного тракта или ухудшении перистальтики, у пациентов перед планируемой общей анестезии или перед хирургическими вмешательствами.
Типичными показаниями для проведения ПР является диарея, которая сопровождается большими потерями воды и электролитов. Если степень дегидратации более 5% от массы тела, то вначале необходимо проводить стандартную инфузионную терапию (ИТ) полиионными растворами. В дальнейшем, когда выраженные признаки дегидратации и электролитных нарушений будут устранены, можно назначить раствор для приема внутрь.
Однако следует помнить, что обычная вода не всегда способна быстро и полноценно восстановить пошатнувшееся равновесие в водно–электролитном балансе. Стандартным раствором для ПР является раствор, рекомендуемый экспертами ВОЗ. Он содержит следующие ингредиенты в 1 л раствора: 3,5 г NaCl, 1,5 г KCl, 20 г глюкозы и тринатрийцитрат (либо 2,5 г NaHCO3). Осмолярность раствора 331 мосм/л. Больным с легким или умеренным обезвоживанием, способным самостоятельно пить, можно давать данный раствор для приема внутрь (примерно 75 мл/кг в течение 4 ч). Данная пропись является высокоэффективной для ПР у пациентов с диареей, как у взрослых, так и у детей. Эффективность солевых растворов для ПР была отмечена давно. На протяжении ряда лет обсуждаются вопросы, связанные с изменением стандартной прописи растворов для ПР, направленные на уменьшение осмолярности растворов и снижение в них ионов натрия. Так, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) рекомендует применять растворы для ПР с осмолярностью от 200–250 мосм/л, содержащие от 74–111 ммоль/л глюкозы, 60 ммоль/л Na+, 20 ммоль/л K+ и 30 ммоль/л оснований. Данное положение основано на результатах ряда многоцентровых рандомизированных исследований. Отмечено, что снижение осмолярности ПР уменьшает потребность в проведении дополнительной ИТ по сравнению со стандартным раствором для ПР.
В настоящее время на мировом фармацевтическом рынке имеется много различных модификаций растворов для пероральной регидратационной терапии. Однако в нашей стране наибольший опыт применения накоплен в отношении препарата Регидрон, который используется в клинической медицине уже более 30 лет, и можем быть отнесен к числу «традиционных» растворов для ПР. Также эффективным средством для ПР, особенно в педиатрической практике, является препарат Гастролит (содержащий помимо указанных выше компонентов также и экстракт ромашки сухой). В отсутствие готовых растворов для ПР их в ряде случаев можно заменить у детей раствором собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка поваренной соли, сок 2 апельсинов на 1 л воды). У взрослых вместо специальных растворов для ПР используют подсоленные супы (натрий), фруктовые соки (калий) и источники углеводов (печенье, рис, хлебцы, картофель), чтобы обеспечить больного моносахарами для глюкозо-натриевого котранспорта.
Регидратация – комплекс мер по восстановлению водно-солевого баланса в организме, которые необходимо проводить по всем правилам, поскольку обезвоживание, или дегидратация – очень опасное состояние, грозящее .
Пероральная регидратация при обезвоживании: опасные состояния
Действительно, проблемы, которые могут спровоцировать обезвоживание, требующее усиленной регидратации, встречаются довольно-таки часто:
- Продолжительная и \или сильная диарея.
- Физическая активность на жаре без компенсации влаги – достаточно обильного питья.
- Воздействие высоких температур, которое сопровождает повышенное потоотделение.
Тепловое истощение – состояние, которое часто это сопровождается обезвоживанием: оно может возникнуть после воздействия высоких температур. При этом некоторые специалисты выделяют две формы теплового истощения. При первой организм теряет больше воды, и тогда отмечаются такие симптомы, как чрезмерная жажда, слабость, головная боль и потеря сознания. Во втором случае отмечается острый дефицит электролитов, тогда отмечаются преимущественно такие симптомы, как тошнота, рвота, мышечные судороги и головокружение. Хотя эта ситуация и не такая серьезная, как , тепловое истощение не следует воспринимать легкомысленно – без лечения оно может прогрессировать до теплового удара . Лето с его жарой, солнцем и токсикоинфекциями можно назвать пиковым сезоном для риска развития обезвоживания.
Если верить медицинской статистике, то наиболее распространенной причиной дегидратации является все же диарея: жидкий, непрекращающийся стул резко увеличивает потерю воды и электролитов (натрий, калий, бикарбонаты). Если эти потери не восполняются адекватно и своевременно, создается дефицит воды и электролитов, и таким образом развивается дегидратация.
Есть и другие, факторы, обуславливающие патологические потери жидкости во время основного заболевания (любой этиологии), которые считаются дополнительными:
- повышенная температура тела провоцирует потливость и значительно усиливает потерю жидкости во время дыхания;
- учащенное дыхание, в свою очередь, увеличивает количество жидкости, необходимое для увлажнения вдыхаемого воздуха;
- активно образуется слизь (выделения из носа, мокрота);
- рвота.
Показания для пероральной регидратации: оценка симптоматики
Степень обезвоживания классифицируется в соответствии с симптомами и признаками, отражающими количество потерянной жидкости: слабая, умеренная и тяжелая.
Медицинские специалисты объективно измеряют дефицит жидкости в потере определенного количества воды на килограмм массы тела: слабая дегидратация – 30 мл на 1 кг (или 3%); умеренная - 60 мл на 1 кг (или 6%); тяжелая 90 мл на 1 кг (или 9%). Конечно, оценить степень проблемы вне условий стационара тяжело, поэтому для этого руководствуются оценкой признаков обезвоживания, наиболее распространенными из которых являются:
- бледная кожа;
- темная моча;
- выраженная жажда;
- сухость кожи и слизистых оболочек;
- редкое \ скудное мочеиспускание.
Эти симптомы в сочетании с такими проявлениями, как тошнота, рвота или диарея, а также обильное потоотделение, требуют вмешательства – проведения мер по регидратации.
Дегидратация: требуется скорая помощь
Необходимо как можно быстрее обратиться к врачу, если на фоне диареи или теплового истощения у пострадавшего отмечаются все или некоторые из перечисленных ниже симптомов:
- мышечные или брюшные спазмы;
- учащенное сердцебиение;
- усталость, головная боль;
- спутанность сознания, головокружение, обморок.
Пероральная регидратация при обезвоживании: основные правила
Важны электролиты . Обезвоженному человеку, а тем более ребенку, необходима быстрая коррекция дефицита жидкости и электролитов – регидратационная терапия, или оральная регидратационная терапия (ОРТ). Последующее возмещение потери жидкости проводится менее интенсивно и уже называется «поддерживающая терапия».
Режим регидратации выбирается в соответствии со степенью обезвоживания, но, как правило, в случае обезвоживания и легкой, и умеренной степени потери воды возмещаются «естественным путем». Было даже показано, что своевременная пероральная регидратация соответствующим раствором является такой же эффективной, как и внутривенная инфузионная терапия. В большинстве таких случаев госпитализация не требуется, за исключением того варианта, когда неспособность переносить оральную регидратационную терапию (ОРТ) может потребовать госпитализации для проведения назогастральной или внутривенной инфузионной терапии.
При разработке сбалансированного раствора электролитов для терапии и профилактики обезвоживания, дефицита калия и дефицита оснований, вызванных диареей, учитывались основополагающие принципы водно-солевого обмена. Поэтому выводить человека из состояния дегидратации просто водой или травяным чаем не следует: обезвоженному организму остро необходимы соли и основания. Симптомы дегидратации могут нарастать, если усилия направлены лишь на восстановление объема потерянной жидкости, но при этом игнорируется дефицит солей.
Выбор средства для регидратации . Для восполнения дефицита воды и электролитов перорально потребуются готовые регидратирующие средства для перорального приема (любые, будь это готовый раствор, порошок или гранулы). Главное, чтобы эти препараты содержали необходимые организму натрий, калий, хлор и другие вещества в специально подобранных сочетаниях и концентрациях, эквивалентных патологическим потерям. Помимо солей в состав таких средств часто входит глюкоза.
В аптеке можно приобрести готовые смеси для приготовления растворов для перорального приема («Регидрон», «Хлосоль», «Гидровит», Цитраглюкосолан, Глюкосолан, «Оральная регидратационная соль» (ОРС), «Орсоль», «Нормогидрон» и др.), содержащие необходимые электролиты в нужных пропорциях. Такие регидратирующие средства - оптимальный вариант быстрого и эффективного восполнения физиологических и патологических потерь жидкости.
Пероральный раствор регидратационных солей всасывается в тонкой кишке даже при сильной диарее, восполняя таким образом запасы воды и электролитов. Дозу лекарства рассчитывают на каждые 4 часа приема и определяют либо так, как указано в инструкции, либо ориентировочно. Как правило, необходимое количество раствора (в миллилитрах) равно весу тела пациента (в килограммах), умноженному на 75. Следовательно, при 60 кг веса потребуется 450 граммов раствора в первые 4 часов проведения восстанавливающей терапии. Однако если больной изъявит желание впить больше, то это только ему на пользу: ограничивать его в этом случае не следует.
При этом следует учесть, что пациентам с более выраженными признаками обезвоживания или в случае сильной непрекращающейся диареи требуется дополнительное количество регидратационного раствора по сравнению с теми, у кого симптомы обезвоживания или диареи выражены нет так сильно.
Помимо этого восполнять водно-солевой дефицит можно и специально приготовленными растворами (экстемпорально или в домашних условиях).
Состав растворов для регидратации слабой и средней степени тяжести
*из расчета на 1 литр воды
Пациенты должны получать раствор для регидратации вплоть до полного прекращения диареи и\или рвоты . Хорошо переносится пероральнаяя регидратация в следующей частоте: 5 мл раствора для пероральной регидратации на каждую минуту введения.
Рвота не является противопоказанием для оральной регидратационной терапии , хотя, чтобы свести к минимуму увеличение объема желудка и рефлекторную рвоту, раствор следует вводить в небольших количествах, но очень часто. По мере того, как уменьшается частота позывов к рвоте, можно использовать все большие объемы жидкости.
Для начала немного теории.
Жизнедеятельность человека характеризуется непрерывным образованием жидкостей: пищеварительных соков, слюны, пота, слизи. Работа дыхательной системы требует постоянного увлажнения вдыхаемого воздуха. Обмен веществ сопровождается образованием целого ряда ненужных организму, зачастую опасных и токсичных веществ. Вещества эти выводятся в растворенном виде (находятся в моче). Таким образом, даже в состоянии абсолютного здоровья имеются нормальные, совершенно естественные физиологические потери жидкости . Дефицит жидкости человек ощущает инстинктивно, это проявляется жаждой — стремлением напиться.
Абсолютно большинство детских болезней — болезни инфекционные, болезни, которые сопровождаются увеличением потерь жидкости, и эти потери не являются естественными — это проявление заболевания, его следствие, и этому есть специальное название: патологические потери жидкости.
Факторы, обуславливающие патологические потери жидкости во время болезни:
- повышенная температура тела провоцирует потливость и значительно усиливает потери жидкости во время дыхания;
- учащенное дыхание, в свою очередь, увеличивает количество жидкости, необходимое для увлажнения вдыхаемого воздуха;
- активно образуется слизь (сопли, мокрота);
- рвота и (или) понос.
Наличие патологических потерь жидкости во время острой инфекционной болезни, как правило, усугубляется недостаточным поступлением жидкости в организм: ребенок меньше ест, а ведь пища, особенно детская пища, сплошь и рядом именно жидкость — молоко, кефиры-йогурты, каши, супы. И это положение тем актуальнее, чем ребенок младше.
Таким образом, во время болезни происходят физиологические и патологические потери жидкости, которые надо восполнять. Нельзя забывать и о том, что упомянутое нами «образование целого ряда ненужных организму, зачастую опасных и токсичных веществ» заметно усиливается именно во время болезни, а следовательно, обильное, т. е. избыточное питье будет активизировать процесс выведения токсинов.
Вот здесь мы и коснулись главного: именно при болезни удовлетворения жажды недостаточно. Реальная помощь, реальное лечение — это не просто питье, а питье избыточное, питье не потому, что хочется пить, а потому, что надо!
Метод лечения, направленный на поступление в организм жидкости, называется регидратационная терапия . Регидратация — это, собственно, и есть восполнение потерь жидкости. Существуют два главных способа регидратации — внутривенный , когда необходимые растворы вводят в вену посредством капельницы, и пероральный — когда необходимые растворы человек получает через рот.
Знание смысла этих слов необходимо, поскольку существует целая группа фармакологических препаратов под названием «регидратирующие средства для перорального приема ». Что это такое? Иногда — готовый раствор, но обычно это порошок, или таблетка, или гранулы, в состав которых входят необходимые организму натрий, калий, хлор и другие вещества в специально подобранных сочетаниях и концентрациях, эквивалентных патологическим потерям. Объясняю: потливость — это потеря не только жидкости, но и натрия, и хлора (пот ведь соленый, а школьную формулу NaCl — все помнят наверняка). Если восполнять потери жидкости, но не восполнять потери солей — это чревато серьезными проблемами. А сколько все-таки надо соли? Вот умные ученые и рассчитали оптимальное количество солей на определенный объем воды.
На этих расчетах и построены формулы регидратирующих средств. Помимо солей в состав препаратов часто входит глюкоза, иногда добавляются экстракты лекарственных растений (экстракт ромашки, например), отвары злаков (риса, пшеницы и др.).
Регидратирующие средства для перорального приема — идеальный вариант быстрого и эффективного восполнения физиологических и патологических потерь жидкости.
Именно поэтому регидратирующие средства для перорального приема являются безрецептурными лекарственными препаратами.
Именно поэтому регидратирующие средства для перорального приема должны быть обязательным компонентом домашней аптечки.
- натрия хлорид — 3,5 г;
- натрия бикарбонат — 2,5 г;
- калия хлорид — 1,5 г;
- глюкоза — 20 г;
- вода 1 л.
В последние годы получил распространение модифицированный рецепт ВОЗ, который показал еще большую эффективность и безопасность, особенно при лечении детей с кишечными инфекциями .
Модифицированный рецепт ВОЗ:
- натрия хлорид — 2,6 г;
- тринатриевый цитрат, безводный — 2,9 г;
- калия хлорид — 1,5 г;
- глюкоза — 13,5 г;
- вода 1 л.
Самый простой и доступный рецепт выглядит так:
- обыкновенная поваренная соль — 3 г;
- обыкновенный сахар (сахароза) — 18 г;
- вода 1 л.
Абсолютное большинство представленных в аптеках средств для пероральной регидратации имеют состав, соответствующий либо стандартному, либо модифицированному рецепту ВОЗ.
|
Регидратирующие средства для перорального приема |
|
Гастролит, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, таблетки для приготовления раствора Гидровит, Глюкосолан, порошок для приготовления раствора для приема внутрь Маратоник, гранулят для приготовления раствора для приема внутрь Нормогидрон, порошок для приготовления раствора для приема внутрь Оральная регидратационная соль (ОРС), порошок для приготовления раствора для приема внутрь Орасан, порошок для приготовления раствора для приема внутрь Орсоль, порошок для приготовления раствора для приема внутрь Регидраре, Регидрин, гранулы для приготовления раствора для приема внутрь Регидрон, порошок для приготовления раствора для приема внутрь Регидрон Оптим, порошок для приготовления раствора для приема внутрь Реосолан, порошок для приготовления раствора для приема внутрь Хумана Электролит, порошок для приготовления раствора для приема внутрь Цитраглюкосолан, порошок для приготовления раствора для приема внутрь |
- в подавляющем большинстве случаев купленное вами средство необходимо будет растворить в воде. Внимательно прочитайте инструкцию и в обязательном порядке получите ответы на следующие вопросы:
- в каком объеме воды следует растворить лекарство?
- какую воду (как правило, кипяченую) и какой температуры (комнатной, теплую, горячую) надлежит использовать?
- где хранить приготовленный раствор?
- в течение какого времени можно использовать готовый раствор?
- не добавляйте в препарат какие-либо другие компоненты;
- помните, что чем ближе температура напитка к температуре тела — тем активнее всасывание жидкости из желудка в кровь. Отсюда вполне конкретная рекомендация: надобно всячески стремиться к тому, чтобы температура раствора для пероральной регидратации была близка к температуре тела;
- необходимый объем средства для пероральной регидратации определяется по наличию симптомов, указывающих на дефицит жидкости в организме ребенка (следует всячески стремиться к тому, чтобы этих симптомов не было). Итак, симптомы, свидетельствующие о дефиците жидкости
в организме:
- жажда;
- сухость кожи и слизистых оболочек;
- редкое мочеиспускание;
- насыщенный (желтый) цвет мочи;
- незначительная эффективность жаропонижающих средств.
(Данная публикация представляет собой адаптированный к формату статьи фрагмент книги Е. О. Комаровского
Вернуться к номеру
Авторы:
Абатуров А.Е.1, Герасименко О.Н.1, Высочина И.Л.1, Кривуша Е.Л.1, Ермолаева О.А.2, Гирина И.А.2 1 Днепропетровская государственная медицинская академия 2КП «Городская детская клиническая больница № 1», г. Днепропетровск
Резюме
В работе изложены основные принципы пероральной регидратационной терапии у детей с инфекционными диареями, которые протекают с развитием эксикоза. Подчеркнуто, что назначение пероральной регидратации способствует более быстрому выздоровлению детей и предупреждает неблагоприятные исходы заболевания.
Summary. The paper deals with basic principles of oral rehydration therapy in children with infectious diarrhea, which occur with the development of exsicosis. It was emphasized that prescription of oral rehydration therapy promotes more rapid recovery of children and prevents adverse outcomes.
Резюме. У роботі викладені основні принципи пероральної регідратаційної терапії дітей із інфекційними діареями, які супроводжуються ексикозом. Підкреслено, що призначення пероральної регідратації сприяє швидшому одужанню дітей і попереджає несприятливі наслідки захворювання.
Ключевые слова
Дети, острые кишечные инфекции, пероральная регидратация.
Key words: children, acute enteric infections, oral rehydration therapy.
Ключові слова: діти, гострі кишкові інфекції, пероральна регідратація.
Введение
На протяжении многих лет в структуре инфекционной патологии детей второе место после острых респираторных заболеваний прочно занимают острые кишечные инфекции, этиологическими лидерами которых являются тропные к пищеварительному тракту вирусы, и в первую очередь ротавирусы. Удельный вес ротавирусных инфекций, которые, как правило, сопровождаются обезвоживанием организма больного, составляет 60-75 % всех случаев инфекционных диарей у детей. В Украине показатели заболеваемости ротавирусной инфекцией в отдельные годы колебались от 0,94 до 3,18 на 100 тысяч населения. Заболеваемость ротавирусной инфекцией среди детей значительно превышает таковую у взрослого населения . Ведущим синдромом острой кишечной инфекции, который определяет течение и исход болезни, является диарея, выраженность которой определяет развитие эксикоза .
Основным направлением патогенетического лечения инфекционных диарей, которые сопровождаются возникновением обезвоживания, является регидратационная терапия. Считается, что при лечении большинства пациентов с инфекционной диареей, протекающей с обезвоживанием, восполнение патологической потери жидкости может быть обеспечено исключительно пероральной формой регидратации . Одним из важных направлений совершенствования терапии больных с острыми кишечными инфекциями должна являться целенаправленная образовательная деятельность, направленная на повышение уровня осведомленности практикующих врачей в области современных возможностей регидратационной терапии .
Медико-социальное значение пероральной регидратации
Пероральная регидратационная терапия (ПРТ) как метод лечения инфекционных диарей была рекомендована ВОЗ в 1979 году. Считают, что метод пероральной регидратации является одним из потенциально наиболее важных медицинских достижений XX столетия, которое наряду с пропагандой грудного вскармливания, введением курсов образования женщин по уходу за ребенком, разработкой мероприятий по обеспечению безопасности питьевой воды и утилизации фекалий сыграло опре-деляющую роль в предупреждении летальных исходов инфекционных диарей. В 1990 году более 150 стран взяли на себя обязательство применения ПРТ при лечении диарей. Согласно оценкам экспертов ВОЗ, использование ПРТ при лечении инфекционных диарей позволило снизить детскую смертность с 4,6 миллиона в 1980 году до 1,5 миллиона случаев в 2000 году . Тем не менее, несмотря на это впечатляющее достижение, острые инфекционные диареи остаются одной из ведущих причин смерти у детей . В мире ежегодно от инфекционных диарей погибает около 11 миллионов детей, не дожив до пятилетнего возраста. Большинство летальных исходов могли бы быть предотвращены, если бы всем пациентам была своевременно назначена адекватная терапия .
Патогенетическое обоснование пероральной регидратации
У взрослых людей через эпителий слизистой оболочки пищеварительного тракта проходит примерно 6500 мл жидкости в день. Водно-электролитное обеспечение человека зависит от функционирования механизмов секреции и абсорбции воды и электролитов в пищеварительном тракте .
Абсорбция электролитов
Ионы Na + поступают в энтероциты через апикальную поверхность цитоплазматической мембраны преимущественно через изоформу 3 Na + /H + обменника (Na + /H + exchanger isoforma 3 — NHE3), а ионы Cl - — в обмен на анион бикарбоната через анионный антипортер SLC26A3 (solute carrier family 26, member 3), известный как обменник (эксченджер), экспрессия которого снижена в ткани аденомы (downregulated in adenoma — DRA). Чтобы попасть в кровеносное русло, ионы натрия и хлора высвобождаются из клетки в регионе базолатеральной поверхности их цитоплазматической мембраны. Ионы Na + высвобождаются при помощи Na + /K + АТФазы, в то время как ионы Cl - — через кальций-активируемый хлоридный канал (chloride channel accessory — CLCA) и Cl - /HCO - 3 обменник (эксченджер) (рис. 1). В дистальных отделах толстой кишки абсорбция ионов Na + из просвета кишечника происходит через эпителиальный натриевый канал (epithelial sodium channel — ENaC). Существуют и другие трансмембранные транспортеры, которые участвуют в абсорбции электролитов, например, изоформы 2 Na + /H + обменника (NHE2) .
/85/85.jpg)
Секреция электролитов
Ионы Cl - из межклеточного пространства попадают в клетку через электронейтральный котранспортер NKCC1 (Na + /K + /2Cl - cotransporter 1-a), который находится исключительно на базолатеральной поверхности цитоплазматической мембраны энтероцитов. Энергетические потребности для активной секреции ионов Cl - обеспечивает Na + /K + АТФаза, которая, взаимодействуя с тремя ионами Na + , гидролизирует одну молекулу АТФ. Na + /K + АТФаза транспортирует три иона Na + из клетки, а два иона К + — в клетку, в результате чего во внеклеточной среде создается высокая концентрация ионов Na + , а во внутриклеточной — высокая концентрация ионов K + , которая способствует продвижению ионов Cl - в цитоплазме от базолатеральной к апикальной поверхности мембраны клетки. Через апикальную поверхность цитоплазматической мембраны клетки ионы Cl - высвобождаются в просвет кишечника при помощи трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (cystic fibrosis transmembrane regulator — CFTR), который преимущественно экспрессируется энтероцитами крипт и в меньшей степени — эпителиоцитами ворсинок (рис. 2). Через CFTR кишечного эпителия секретируется также бикарбонат-анион . CFTR является цАМФ-активируемым каналом Cl - , который был впервые клонирован John R. Riordan и соавт. в 1989 году и изменил не только представление о транспорте ионов хлора, но и концепцию патогенеза муковисцидоза.
Процессы абсорбции и секреции электролитов происходят одновременно и регулируются сопряженными механизмами.
Абсорбция и секреция воды
Абсорбция воды преимущественно связана с транспортным вектором ионов Na + — от апикальной к базолатеральной поверхности мембраны энтероцитов, т.е. из просвета кишечника в просвет кровеносных сосудов, в то время как секреция воды ассоциирована преимущественно с транспортным вектором ионов Cl - — от базолатеральной к апикальной поверхности мембраны энтероцитов, т.е. из просвета кровеносных сосудов в просвет кишечника. Перемещение воды может происходить и через парацеллюлярное пространство, просвет которого регулируется тесными межклеточными контактами. Эпителиоциты кишечника экспрессируют несколько аквапоринов AQP3, AQP4, AQP6, AQP7 и AQP8, но их роль в кишечнике изучена недостаточно .
В патогенетической основе диареи лежат патоген-индуцированные изменения в направлении движения ионов и воды через эпителиальный пласт слизистой оболочки кишечника, проявляющиеся преобладанием активности секреции над потенциальными возможностями механизмов реабсорбции, что приводит к существенному увеличению объема жидкости в просвете кишечника. В настоящее время выделяют три патогенетических варианта диареи: инвазивный, секреторный и осмотический. Обезвоживание развивается, как правило, при секреторном и осмотическом типе диареи . Секреторная диарея характерна для большинства диарей, протекающих с поражением тонкого кишечника. Инфекционные кишечные агенты могут способствовать увеличению объема жидкости в просвете кишечника, как непосредственно, модулируя процессы переноса ионов эпителиальными клетками и изменяя уровень барьерной функции эпителия слизистой оболочки, так и косвенно, вследствие развития воспаления, индукции синтеза нейропептидов или уменьшения площади эпителиальной поверхности, поглощающей жидкость. Так, кишечные инфекционные патогены, модулируя активность трансмембранных молекулярных транспортеров — SGLT1, NHE3, Cl - /HCO - 3 , CFTR, CLCA, DRA, усиливают секрецию в просвет кишечника ионов Cl - и воды секреторными клетками кишечных крипт и подавляют абсорбцию из просвета кишечника ионов Na + и глюкозы клетками ворсинок. Нарушение тесных межклеточных контактов обусловливает усиление перемещения тканевой жидкости через парацеллюлярное пространство в просвет кишечника. Уменьшение экспрессии аквапоринов также приводит к снижению объема всасывания жидкости из внутрикишечного пространства (рис. 3). Увеличение объема воды в просвете кишечника обуславливает развитие диареи .
/86/86.jpg)
Метод ПРТ был разработан после открытия тесной взамосвязи транспортных механизмов натрия и глюкозы в энтероцитах. Было показано, что ионы Na + более эффективно всасываются из просвета кишечника транспортером SGLT1 в присутствии глюкозы или галактозы. Существует представление, что транспортер SGLT1 характеризуется наличием поверхностного воротного протеина, связывающего глюкозу на входе в транспортную систему, и двух параллельных взаимодействующих каналов — для ионов натрия и глюкозы. Исходно глюкозный и натриевый каналы находятся в неактивном состоянии. При связывании глюкозы с аллостерическим центром воротного протеина активируется натриевый канал, и ионы Na + транслоцируются через мембрану клетки в интрацеллюлярное пространство. На определенном этапе движения ионов Na + по каналу происходит активация трансмембранного глюкозного канала, через который начинает транспортироваться первоначально зафиксированная на воротном устройстве молекула глюкозы. Освобождение воротного протеина от молекулы глюкозы приводит к дезактивации натриевого канала. Перемещение ионов натрия создает осмотический градиент, в связи с чем происходит пассивное передвижение молекул воды в клетку. Таким образом, всасывание воды является вторичным по отношению к активному транспорту натрия и глюкозы. Стехиометрия транспорта Nа + : глюкоза: Н 2 О составляет 2: 1: 210 (рис. 4) .
/87/87.jpg)
Этот мощный механизм обеспечивает всасывание половины суточного количества воды из тонкой кишки. Механизм сотранспорта ионов Na + и глюкозы является физиологической основой для аргументации применения ПРТ при купировании секреторной диареи. Ионы Na + , вошедшие в клетку вместе с глюкозой через мембрану щеточной каймы (транспортер SGLT1), выкачиваются в кровь через базолатеральную мембрану 3Na + /2K + -насосом, а глюкоза через базолатеральную мембрану транспортируется в кровь за счет облегченной диффузии . Растворы, предназначенные для ПРТ, содержат в оптимальном соотношении ионы натрия и глюкозу, что обеспечивает максимальный уровень всасывания натрия и воды в кишечнике .
Осмотическая диарея характерна для вирусных диарей, которые сопровождаются избыточным скоплением различных веществ в полости кишечника. Характерное вирус-индуцированное поражение энтероцитов ворсинок слизистой оболочки кишечника обусловливает развитие дисахаридазной, преимущественно лактозной, недостаточности, которая приводит к избыточному накоплению веществ с высокой осмотической активностью, предопределяя повышение осмолярности химуса и передвижение воды из низкоосмолярной межклеточной жидкости в просвет кишечника. Увеличение объема «водянистого» химуса ведет к возникновению диареи. Применение гипоосмолярных растворов при осмотической диарее позволяет снизить гиперосмолярность химуса .
Преимущества и недостатки пероральной регидратации
Пероральная регидратация является физиологической медикаментозной терапией. В отличие от парентеральной регидратация ПРТ — простой, безболезненный, экономичный, не требующий специальной подготовки метод лечения, применение которого не сопровождается нарушением целостности тканей. Кроме того, на фоне ПРТ более быстро происходит процесс выздоровления — в более ранние сроки уменьшается количество актов дефекации, выраженность рвоты и происходит восстановление концентрации калия, натрия в сыворотке крови .
Тем не менее преимущества ПРТ до настоящего времени недостаточно реализованы. Важнейшими причинами ограниченного использования ПРТ являются недостаточность специальной пропаганды преимуществ простой пероральной технологии и увлечение парентеральным способом введения растворов . С.М. Захаренко на основании результатов проведенного изучения структуры регидратационной терапии, которую назначали детям, больным острыми кишечными инфекциями, в стационарных отделениях 11 лечебно-профилактических учреждений России показал, что в настоящее время, к сожалению, далеко не все пациенты получают рекомендованную Всемирной организацией здравоохранения пероральную регидратационную терапию. Соотношение больных, получавших только пероральные регидратационные растворы, к больным, получавшим только инфузионную терапию и к получавшим оба вида терапии, составило 1: 6,8: 2,4.
Основным недостатком большинства официнальных растворов является форма препарата при реализации. Большинство препаратов предлагаются в виде порошка, содержащего глюкозо-солевые ингредиенты. Поэтому при разведении данных смесей возможны технические нарушения, которые приводят к получению гипертонических или сверхгипотонических растворов. Неправильное разведение глюкозо-солевых смесей признано одной из самых распространенных причин гипер- и гипонатриемии у пациентов, которые находятся на пероральной регидратации .
Показания к назначению пероральной регидратации
Согласно рекомендациям ВОЗ, применение метода пероральной регидратации показано при лечении инфекционных диарей, которые сопровождаются развитием эксикоза легкой и средней степени тяжести вне зависимости от этиологии заболевания (табл. 1) .
/87/87_2.jpg)
Эффективность ПРТ у детей с легкой и умеренной степенью дегидратации составляет 90 %. Назначение пероральной регидратации в ранние сроки ОКИ способствует снижению риска летального исхода от 2 до 14 раз.
Растворы для ПРТ
На протяжении более чем двадцатилетней истории использования ПРТ происходило постоянное усовершенствование данного метода лечения — от рекомендаций 1981 года, постулировавших использовать исключительно официнальные регидратирующие растворы, до признания возможности применения так называемых домашних жидкостей в случаях диарей, протекающих без выраженного токсикоза . Также первично для лечения диарей были рекомендованы растворы (так называемые растворы первого поколения, например, ОРС/оралит), которые обладают более высоким уровнем осмолярности (331 мОсм/л), чем плазма крови (285-295 мОсм/л). Однако впоследствии было показано, что они в определенной степени задерживают всасывание раствора в просвете кишечника . Несмотря на то что растворы первого поколения достаточно эффективно способствуют регидратации и купируют метаболический ацидоз, в мае 2004 года ВОЗ и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) опубликовали новые рекомендации по контролю за эпизодами диареи у детей, в которых было обосновано применение гипоосмолярных растворов (до 245 мОсм/л) с более низкой концентрацией хлорида натрия (до 75 ммоль/л) и глюкозы (до 75 ммоль/л) (табл. 2) .
/88/88.jpg)
Краткая характеристика некоторых официнальных растворов второго поколения — гастролита (Teva), гидровита (Stada), морковно-рисового отвара ОRS 200 (Hipp), регидрона (Orion Corporation), хуманы электролита с банановым вкусом (Humana), хуманы электролита с фенхелем (Humana), применяемых в настоящее время у детей для проведения ПРТ, представлена в табл. 2.
В большом многоцентровом сравнительном исследовании эффективности ПРТ у 675 детей с острой диареей, получавших внутрь растворы различной осмолярности, было показано, что при применении гипоосмолярных растворов достоверно реже возникали ситуации, которые требовали парентеральной формы регидратации. Частота возникновения гипонатриемии не зависела от осмолярности применяемых растворов (отношение шансов 1,3, 95% доверительный интервал 0,2-2,2). Присутствие бикарбонатов и/или цитратов в растворе ПРТ способствует более быстрой коррекции метаболического ацидоза .
В последнее время ПРТ рекомендуют сочетать с назначением препаратов цинка. В систематическом обзоре и метаанализе Marzia Lazzerini и Luca Ronfani было показано, что сочетанное назначение пероральной регидратации и препаратов цинка детям в возрасте от шести месяцев до пяти лет при инфекционной диарее способствует достоверному сокращению продолжительности заболевания на 12,3-15,8 ч. Согласно данным ВОЗ, назначение цинка в дозе 10-20 мг в день на протяжении 10-14 дней снижает риск повторного развития диареи в течение последующих двух-трех месяцев . Саногенетическое влияние цинка при лечении диареи обусловлено его способностью усиливать всасывание воды и электролитов в кишечнике, ускорять регенерацию эпителия кишечника, повышать уровень активности ферментов щеточной каемки микроворсинок энтероцитов и модулировать иммунный ответ .
Тактика ведения пероральной регидратации
По мнению Sibylle Koletzko и Stephanie Osterrieder , пероральная регидратация должна назначаться сразу по установлении показаний и может проводиться на любом этапе оказания медикаментозной помощи. Пероральная регидратационная терапия состоит из двух этапов: этапа восполнения существующих водно-электролитных потерь и этапа поддерживающей терапии. Явления эксикоза рекомендуется ликвидировать в первые 3-4 часа от начала регидратационной терапии. При восполнении потерь жидкости нельзя забывать об адекватном обеспечении питательными веществами. Грудное вскармливание не должно прерываться, даже в начальном периоде регидратации. Хотя иногда может быть необходимо ограничение лактозы, особенно при диареях у детей с хроническим нарушением питания или у детей с тяжелой энтеропатией. Считается возможным уменьшать объем грудного молока, получаемого ребенком в одно кормление, за счет увеличения частоты кормлений. Объем пищи постепенно увеличивается по мере возможностей. Диете необходимо уделять должное внимание и у детей более старшего возраста. У детей не рекомендуется применение антидиарейных препаратов. Лабораторные исследования должны быть ограничены только теми, которые необходимы для постановки диагноза или осуществления контроля эффективности лечения .
Алгоритм проведения пероральной регидратации представлен на рис. 5.
/89/89.jpg)
На первом этапе ПРТ, который продолжается 3-4 часа, необходимо восполнить объем потерянной жидкости.
Препаратами выбора для восполнения потери жидкости при проведении ПРТ являются гипоосмолярные растворы (уровень доказательности 1А). При легкой степени эксикоза объем жидкости для введения внутрь составляет от 30 до 50 мл/кг/сутки, при средней степени эксикоза — от 60 до 80 мл/кг/сутки. Рассчитывая объем растворов для введения внутрь в первые 3-4 часа терапии, можно исходить из представления, что объем растворов должен быть примерно равен объемам потери жидкости. Например, если ребенок с весом 10 кг в результате обезвоживания потерял 5 % от существующей массы, то расчетная потеря жидкости составляет 500 мл, и это значит, что при четырехчасовой продолжительности первого этапа регидратации ему необходимо 125 мл раствора в час, при трехчасовой продолжительности первого этапа регидратации — 170 мл в час. При расчете необходимого объема растворов для перорального введения на первом этапе ПРТ также можно использовать данные, приведенные в табл. 4.
/89/89_2.jpg)
Полная замена обычной воды растворами ПРТ может привести к неоправданно высоким электролитным нагрузкам. Несмотря на то что в домашних условиях растворы ПРТ являются основным компонентом лечения, детям, которым уже введен прикорм, возможно назначение и других водных напитков, в частности отваров урюка, яблок, риса, особенно тем детям, которые отказываются в силу разных причин от приема растворов ПРТ. Рвота не является противопоказанием для ПРТ — при секреторных диареях после ликвидации эксикоза прекращается и рвота .
Поддерживающая терапия проводится до прекращения патологических потерь жидкости. Суточный объем вводимых внутрь растворов равен сумме объема суточных физиологических потребностей и объема патологических потерь .
Неэффективность ПРТ в течение суток является показанием для назначения парентерального введения водно-электролитных растворов .
Осложнения пероральной регидратации
Превышение объема вводимой внутрь жидкости может привести к развитию осложнений в виде рвоты и -отеков .
Заключение
Таким образом, применение ПРТ является физиологическим, эффективным и безопасным методом патогенетического лечения детей с острыми кишечными инфекциями, которые протекают с явлениями эксикоза. ПРТ должна использоваться у всех детей с острыми кишечными инфекциями при дегидратации легкой и средней степени тяжести. Назначение ПРТ способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает неблагоприятные исходы заболевания. При выборе перорального раствора предпочтение должно отдаваться официнальным гипотоническим растворам. Сочетание ПРТ с назначением препаратов цинка повышает эффективность лечения. При проведении ПРТ необходимо постепенное, но максимально быстрое возобновление диеты.
Список литературы
1. Захаренко С.М. Пероральная регидратационная терапия при острых кишечных инфекциях // Журнал инфектологии. — 2009. — Т. 1, № 2-3. — С. 58-63.
2. Крамарев С.А., Закордонец Л.В. Ротавирусная инфекция: эпидемиология и профилактика // Здоровье ребенка. — 2011. — № 1 (28).
3. Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. Ротавирусная инфекция у детей на современном этапе: клиника, диагностика, лечение // Вопросы практической педиатрии. — 2010. — Т. 5, № 6. — С. 43-49.
4. Метельский С.Т. Физиологические механизмы всасывания в кишечнике. Основные группы веществ // РЖГГК. — 2009. — № 4. — С. 55-61.
5. Хаертынов Х.С., Анохин В.А. Современные принципы терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста // Казанский медицинский журнал. — 2010. — Т. 91, № 1. — С. 1-6.
6. Acra S.A., Ghishan G.K. Electrolyt e fluxes in the gut and oral rehydration solutions // Pediatr. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 43, № 2. — P. 433-449.
7. Aquaporins in the digestive system / T. Matsuzaki, Y. Tajika, A. Ablimit, T. Aoki, H. Hagiwara, K. Takata // Med. Electron. Microsc. — 2004. — Vol. 37, № 2. — P. 71-80.
8. Bhutta Z.A. Acute gastroenteritis in children / R. Kliegman, R. Behrman, H. Jenson, B. Stanton, ed. // Nelson text book of pediatrics. — 18th ed. — Saundres, 2008. — P. 1614.
9. CHOICE Study Group. Multicenter, randomized, double-blind clinical trial to evaluate the efficacy and safety of a reduced osmolarity oral rehydration salts solution in children with acute watery diarrhea // Pediatrics. — 2001. — Vol. 107, № 4. — P. 613-618.
10. Claeson M., Merson M.H. Global progress in the control of diarrheal diseases // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1990. — Vol. 9, № 5. — P. 345-355.
11. Farthing M.J. Oral rehydration: an evolving solution // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2002. — Vol. 34 (suppl.). — P. S64-S67.
12. Hodges K., Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms // Gut Microbes. — 2010. — Vol. 1, № 1. — P. 4-21.
13. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA / J.R. Riordan, J.M. Rommens, B. Kerem, N. Alon, R. Rozmahel, Z. Grzelczak, J. Zielenski, S. Lok, N. Plavsic, J.L. Chou, L.M. Drumm, M.C. Iannuzzi, F.S. Collins, L.-C. Tsui // Science. — 1989. — Vol. 245, № 4922. — P. 1066-1073.
14. King C.K., Glass R., Bresee J.S., Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy // MMWR Recomm. Rep. — 2003. — Vol. 52 (RR-16). — P. 1-16.
15. Koletzko S., Osterrieder S. Acute infectious diarrhea in children // Dtsch. Arztebl. Int. — 2009. — Vol. 106, № 33. — P. 539-547.
16. Lazzerini M., Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children // Cochrane Data base Syst. Rev. — 2008. — Vol. 3. — CD005436.
17. Lazzerini M., Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children // Sao Paulo Med. J. — 2011. — Vol. 129, № 2. — P. 118-119.
18. Molecular bases of impaired water and ion movements in inflammatory bowel diseases / O. Martínez-Augustin, I. Romero-Calvo, M.D. Suárez, A. Zarzuelo, F.S. de Medina // Inflamm. Bowel. Dis. — 2009. — Vol. 15, № 1. — P. 114-127.
19. Mouterde O. Solutions de réhydratation orale et diarrhée aiguë: état des lieux // Arch. Pediatr. — 2007. — Vol. 14 (suppl. 3). — P. S165-S168.
20. Munos M.K., Walker C.L., Black R.E. The effect of oral rehydration solution and recommended home fluids on diarrhoea mortality // Int. J. Epidemiol. — 2010. — Vol. 39 (suppl. 1). — P. i75-i87.
21. Murek M., Kopic S., Geibel J. Evidence for intestinal chloride secretion // Exp. Physiol. — 2010. — Vol. 95, № 4. — P. 471-478.
22. Pan American Health Organization, World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) // Final report of the 26th Pan American Sanitary Conference; 23-27 September 2002; Washington, D.C, USA. Washington, D.C.: OPAS/OMS. — 2002. — P. 17-18.
23. Telmesani A.M. Oral rehydration salts, zinc supplement and rota virus vaccine in the management of childhood acute diarrhea // J. Family Community Med. — 2010. — Vol. 17, № 2. — P. 79-82.
24. Uchendu U.O., Emodi I.J., Ikefuna A.N. Pre-hospital management of diarrhoea among caregivers presenting at a tertiary health institution: implications for practice and health education // Afr. Health Sci. — 2011. — Vol. 11, № 1. — P. 41-47.
25. Victora C.G., Bryce J., Fontaine O., Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy // Bull World Health Organ. — 2000. — Vol. 78, № 10. — P. 1246-1255.
26. WHO/UNICEF. WHO-UNICEF Joint statement on the clinical management of acute diarrhea. — Geneva, Switzerland: World Health Assembly, 2004.
27. World Health Organization, author. Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. — 2005.
Регидратация – это восполнение потери жидкости человеческого организма. Как правило, речь идет о восстановлении водно-электролитного баланса — соотношения содержания воды и главных электролитов (калий, натрий, хлор и др.). Регидратация проводится в зависимости от тяжести состояния больного 2 путями: пероральным или внутривенным.
Применяются 2 варианта регидратации: пероральная и парентеральная.
Пероральная регидратация
Предполагает введение жидкости через рот, то есть фактически это обильное питье. Эффективна на начальных этапах заболевания, если нет обильной повторяющейся рвоты. Успешное проведение пероральной регидратации предполагает использование жидкости небольшими порциями, но часто (по несколько чайных ложек в 7-10 минут, ни в коем случае залпом по стакану, так как это спровоцирует рвоту). Применяется обычный несладкий чай или минеральная вода без газа (столовая).
Идеальным вариантом жидкости для пероральной регидратации является специальные саше с сухой смесью («Оралит», «Регидрон», «Ионика»). Сухая смесь смешивается с кипяченой водой в соответствии с инструкцией. В день пациент должен выпить 1-1,5 литра.
Парентеральная регидратация
Подразумевает введение солевых растворов внутривенно. Проводится только по назначению врача и под контролем медицинского работника. Парентеральная регидратация позволяет быстро восстановить водно-электролитный баланс, вне зависимости от клинических проявлений болезни. Метод более эффективен, чем пероральное введение жидкости. Продолжительность внутривенного вливания определяется степенью тяжести состояния больного, обычно занимает несколько часов.
Для проведения парентеральной регидратации врач может назначить такие растворы:
- «Трисоль»;
- «Дисоль»;
- «Ацесоль»;
- «Квартасоль»;
- физиологический раствор натрия;
- раствор Рингера;
- «Неогемодез»;
- «Реосорбилакт».
Объем применяемых растворов определяется в индивидуальном порядке.
Факторы, способствующие потере влаги
Среди возможных факторов, провоцирующих обезвоживание, нужно рассматривать внешние и внутренние.
Внешние
Среди внешних значимы:
- высокая температура атмосферного воздуха;
- большая сила ветра;
- неправильная (не соответствующая климатическим условиям) одежда на человека.
Все вышеназванное приводит к обильному потоотделению. С выделяемым потом человек теряет и воду, и электролиты. приводит к тяжелым (иногда необратимым) изменениям работы почек и сердечно-сосудистой системы.
Внутренние
К внутренним факторам несколько условно можно отнести заболевания, которые сопровождаются потерей жидкости и электролитов:
- онкологические процессы пищеварительного канала;
- эндокринная патология (сахарный и несахарный диабет);
- (сальмонеллез, холера, пищевые токсикоинфекции).
Обязательным условием успешной регидратации является устранение провоцирующего фактора, иначе потери воды и электролитов будут продолжаться.
Симптомы и степени обезвоживания
В медицинской практике применяется классификация степеней обезвоживания в соответствии с определенной клинической симптоматикой. Это позволяет доктору оценить степень тяжести состояния пациента и назначить необходимую регидратационную терапию, не ожидая результатов лабораторного обследования.
Таблица 1. Симптомы обезвоживания в зависимости от степени потери влаги организмом.
| Степень | Симптомы |
| 1 степень (легкое обезвоживание, потери не превышают 1-3% от исходной массы тела) |
|
| 2 степень (обезвоживание средней степени тяжести в пределах 4-6% от массы тела) |
|
| 3 степень (тяжелое обезвоживание, потери составляют 7-9% от изначальной массы тела) |
|
| 4 степень – гиповолемический шок (крайне тяжелая степень обезвоживания, состояние, угрожающее жизни пациента) |
|
В домашних условиях допускается лечение только первой степени обезвоживания. Все остальное – только под наблюдением врача.
Когда обязательно обратиться к врачу?
- эффекта от проводимой пероральной регидратации нет;
- увеличивается частота дефекации и рвоты;
- пациент становится вялым и сонливым;
- снижается артериальное давление, увеличивается частота пульса;
- снижается количество выделяемой мочи.
Регидратация – обязательная составляющая лечения многих болезней, но важны правила ее выполнения.