ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ (ЛГИ) - группа гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных бактериальной этиологии. Могут вызываться различными бактериями: стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, протеем и другими, а также носить смешанный характер. Различают следующие клинические формы ЛГИ: кожные (пиодермии, рожистое воспаление), поражения подкожной клетчатки (паронихии, ), железистые( , лимфаденит) и другие( , конъюнктивит, гнойный и др.).
Конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки (конъюнктивы) глаза.
Мастит новорожденных - локализованное инфекционное заболевание, возникающее на фоне гормонального - физиологического нагрубания молочных желез.
Омфалит - бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца и подкожно-жировой клетчатки вокруг пупка. Различают катаральный и гнойный омфалит.
Остеомиелит новорожденных - воспаление костного мозга, которое распространяется на вещество кости и надкостницу.
Пиодермии . К пиодермиям относят инфекционные поражения кожи.
Причины
Конъюнктивит. Наиболее часто причиной конъюнктивита у новорожденных являются бактерии (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.), а также хламидии. Гонорейные конъюнктивиты после введения повсеместной профилактики гонобленнореи (поражение глаз гонококком происходит при заражении от матери во время прохождения плода по родовым путям) редки, но очень опасны, так как приводят к слепоте. Могут также встречаться вирусные конъюнктивиты, вызываемые чаще всего аденовирусами, и химические — после закапывания 30% раствора альбуцида с целью профилактики гонобленнореи.
Мастит новорожденных. Возбудителем мастита чаще всего являются стафилококки (золотистый и элидермальный), но причиной могут быть и другие бактерии (стрептококк, синегнойная палочка и др.). Возбудитель проникает в ткань молочной железы чаще всего при нарушении целостности кожи над ней (царапины, расчесы, сыпи), а также через кровь - гематогенно.
Омфалит. Возбудителями воспаления является гнойная инфекция. Воспаление возникает при нарушении правил обработки пуповинного остатка и пупочного кольца, дефектах ухода. Пупочная область может стать входными воротами для инфекции, откуда возбудитель попадает в кровь и приводит к генерализации процесса, вызывая серьезные осложнения (остеомиелит, сепсис и др.).
Остеомиелит новорожденных. Почти все остеомиелиты у новорожденных вызываются золотистым стафилококком, но причиной также может быть и грамотрицательная флора. Микробы попадают в костную ткань, как правило, гематогенно.
Пиодермии. Возбудителями пиодермии чаще всего являются стафилококки.
Симптомы
Конъюнктивит. Могут поражаться один или оба глаза. Основными признаками конъюнктивита являются покраснение, отечность век и конъюнктивы, слезотечение и гной-нос отделяемое из глаз. Веки склеиваются, особенно после сна, глазки открываются с трудом. Общее состояние, как правило, не страдает, сон, аппетит не нарушены.
Мастит новорожденных . На фоне имеющихся проявлений гормонального криза обращает на себя внимание увеличение в размерах железы (как правило, одной) и ее уплотнение (инфильтрация). При пальпации железы из выводных протоков может выдавливаться гной, пальпация болезненна. Затем возникает флюктуация, свидетельствующая об образовании гнойника. Часто присоединяется покраснение кожи над пораженной грудной железой. Следует помнить, что у новорожденных это проявление воспаления может быть выражено нерезко или даже отсутствовать. Общее состояние ребенка обычно ухудшается, снижается аппетит, повышается температура, нарушается сон, ребенок становится беспокойным.
Омфалит. Заболевание проявляется обычно на 1— 2-й неделях жизни с картины мокнущего пупка (катарального омфалита). Через несколько дней присоединяется гнойное отделяемое из пупка (гнойный омфалит), возникает отек и покраснение пупочного кольца. Кожа вокруг пупка становится горячей на ощупь, может наблюдаться расширение вен передней брюшной стенки. Заживление пупочной ранки запаздывает. Гнойно-некротический процесс может быстро распространиться на все слои брюшной стенки, вплоть до брюшины. В последнем случае развивается перитонит. Прогрессирующее воспаление, приводит иногда к некрозу кожи с обширным дефектом мягких тканей. Поэтому при нагноении пупочной ранки показана консультация хирурга.
Остеомиелит новорожденных. Чаще всего поражаются бедренные и плечевые кости в области суставов (эпифизы). Заболевание начинается остро с резкого нарастания симптомов интоксикации: ребенок отказывается от груди, появляются изменения со стороны нервной системы - вялость, сменяющаяся беспокойством, болезненный крик. Характерны подъемы температуры выше 38°С. В это же время отмечается ограничение движений в пораженной конечности, болезненность при пассивных движениях и ее пальпации. Через 1- 2 дня появляются симптомы артрита: припухлость в суставе, пастозность и отек кожи над пораженной областью. Остеомиелит очень часто является проявлением септикопиемической формы сепсиса.
Пиодермии . Различают следующие стафилококковые поражения кожи: везикулопустулез, пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера.
Везикулопустулез - воспаление в области устьев потовых желез. Начинается на 1-2-й неделе жизни. В естественных складках кожи (паховых, подмышечных), на коже головы, живота, бедер появляются мелкие пузырьки размером 1-3 мм. Их содержимое поначалу прозрачное, а через 1-2 дня становится мутным, гнойным. Через 2-3 дня пузырьки лопаются с образованием корочек. Высыпания продолжаются несколько дней. Общее состояние ребенка не нарушено.
Пузырчатка новорожденных - более тяжелая форма пиодермии. Характеризуется появлением больших по размеру (до 0,5-1 см) пузырьков и пузырей, наполненных серозно-гнойным содержимым. Расположены обычно на нижней части живота, в естественных складках, на конечностях. Количество пузырей увеличивается в течение нескольких дней, в связи с этим они имеют разные размеры и стадии развития. После вскрытия пузырей появляются эрозии, корки не образуются. Возможно присоединение симптомов интоксикации с повышением температуры, ухудшением состояния. Длительность заболевания до 2-3 недели.
Эксфолиативный дерматит Риттера - наиболее тяжелая форма пиодермии. Заболевание начинается с появления локального покраснения, мокнутия кожи с образованием трещин (в паховых складках, вокруг пупка). В течение нескольких часов покраснение распространяется на всю кожу, тело новорожденного приобретает вид обожженного кипятком, в дальнейшем на коже появляются пузыри, трещины, эрозии. Характерен симптом Никольского: при прикосновении к внешне не измененной коже она отслаивается с образованием пузырей. Состояние больных тяжелое, отмечаются высокая температура, другие признаки инфекционного токсикоза, резкие воспалительные изменения в анализе крови. Через 10-14 дней от начала заболевания при интенсивном лечении и благоприятном течении заболевания наступает заживление (эпителизация) кожи. Вместе с тем при данной патологии высок риск развития сепсиса и появления других очагов инфекции (отит, пневмония, энтероколит) с летальным исходом.
Диагностика
Конъюнктивит. Для уточнения возбудителя при бактериальном конъюнктивите проводят бактериологическое исследование отделяемого из глаз. Длительно текущие, плохо поддающиеся лечению конъюнктивиты позволяют заподозрить хламидийную природу заболевания. В этом случае показано также обследование матери (соскоб из шейки матки с последующим исследованием содержимого). Дифференциальный диагноз проводят с дакриоциститом — воспалением слезного мешка вследствие, врожденного недоразвития слезоотводящих путей. При дакриоцистите гной выделяется при надавливании на область слезного мешка. Особенности лечения - массаж слезного мешка сверчу вниз 3-4 дня, при неэффективности - консультация офтальмолога.
Омфалит. Диагностика проводится по тем же принципам, что и при мастите.
Остеомиелит новорожденных. Кроме общепринятых методов диагностики локализованных гнойных инфекций (см. Мастит) при подозрении на остеомиелит применяется рентгенологическое исследование. На рентгенограмме вначале обнаруживают расширение суставной щели, а на 2-3-й неделях заболевания - разной степени выраженности очаги деструкции, а также может наблюдаться секвестрация кости.
Лечение
Конъюнктивит. Промывают глаза раствором калия перманганата 1: 8000 4—6 раз в сутки, закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-й капле 0,25% раствора левомицитина или 20% раствора альбуцида 4-6 раз в сутки.
Мастит новорожденных . В стадии инфильтрации показаны повязки с 15-20% раствором димексида на молочные железы. При подозрении на гнойный мастит необходимо проконсультировать ребенка у детского хирурга. При появлении симптомов интоксикации, угрозе распространения инфекции показана антибактериальная терапия.
Омфалит. При катаральном омфалите показано местное лечение - обработка пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода, затем или 5% раствором марганцовокислого калия, или \% спиртовым раствором йода, или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Показаны также курсы УФО пупочной ранки. Лечение гнойного омфалита проводится в отделении патологии новорожденных. Кроме местного лечения назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин), а после получения результатов бактериологического исследования - антибиотики с учетом чувствительности возбудителя. При выраженной интоксикации показана инфузионная терапия.
Остеомиелит новорожденных. При постановке диагноза остеомиелит ребенок подлежит переводу в хирургический стационар. Консервативное лечение заключается в антибактериальной (применяются линкомицин, аминогликозиды), дезинтоксикационной терапии, заместительной иммунотерапии (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма при установленном возбудителе), свежезамороженная плазма, симптоматическая терапия. Показана иммобилизация пораженной конечности при помощи лонгеты из поливика.
Пиодермии. Если инфекционная патология выявлена в роддоме, ребенок подлежит немедленному переводу в инфекционное отделение новорожденных. При всех зарегистрированных случаях локализованной гнойной инфекции в районную СЭС подастся экстренное извещение об инфекционном заболевании и проводится комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий в соответствии с приказом № 178 МЗ РБ от 1995 г. Детям, находившимся в этой палате, производят смену белья. Кожные покровы у них должны тщательно осматриваться во время каждого пеленания. Местное лечение пиодермии при везикулопустулезе заключается в удалении гнойничков стерильными ватными шариками, смоченными 70% спиртом, и обработке пораженных участков I- 2% раствором бриллиантового зеленого или другими антисептиками. Показаны ежедневные гигиенические ванны. При пузырчатке проводят вскрытие пузырей с последующей обработкой кожи анилиновыми красителями, следя за тем, чтобы содержимое пузырей не попало на здоровую кожу. При эксфолиативном дерматите Риттера непораженные участки кожи обрабатывают антисептическими растворами, а на пораженные накладывают компрессы с жидкостью Бурова. Ребенка помещают в микроклиматический кювез, создавая необходимую температуру и влажность окружающей среды. При подсыхающих поражениях применяют смягчающие кремы с 0,1% раствором витамина А. При обильных мокнутиях применяют присыпку 5% окиси цинка и тальк. Пеленают детей в стерильные мягкие пеленки, купают по назначению врача в стерильной воде. Общая терапия назначается при наличии симптомов интоксикации и заключается в антибактериальной, инфузионной, иммуно-корригирующей и симптоматической терапии.
У новорожденных грань между локальными и генерализованными формами гнойной инфекции в значительной мере условна, так как в некоторых случаях отмечается быстрый переход местного воспалительного процесса в генерализованную инфекцию.
Гнойно-воспалительные заболевания кожи и слизистых оболочек. Кожа новорожденных наиболее часто подвергается инфицированию. Возникающие при этом различные клинические формы поражения объединяют под названием «пиодермия».
\/Одной из наиболее распространенных форм пиодермии является вези-кулопустулез. Обычно на 5-6-й день жизни в области затылка, шеи, кожных складок, на спине, ягодицах появляются поверхностно расположенные пузырьки, заполненные прозрачным экссудатом. Содержимое пузырьков быстро становится гнойным - образуется пустула. Через 2-3 дня элемент вскрывается, что способствует появлению новых пузырьков и пустул.
К гнойно-воспалительным заболеваниям кожи относят множественные абсцессы кожи, которые развиваются на 2-4-й неделе жизни у детей ослабленных, с нарушением питания, явлениями гиповитаминозов. Их возникновению нередко предшествуют везикулопустулез, потница. Локализуются абсцессы на местах, подверженных в большей степени загрязнению, трению (кожа волосистой части головы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей). Вначале образуются поверхностные мелкие пустулы, с небольшой гиперемией вокруг, склонные к обратному развитию. Вскоре на их месте или рядом появляются более крупные узелки и узлы багрово-красного цвета различных размеров. Количество абсцессов варьирует в широких пределах. По мере увеличения узлов появляется флюктуация, при их вскрытии выделяется густой сливкообразный гной зеленовато-желтого цвета. Заболевание нередко сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, чаще субфебрильного характера. Отмечаются лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ.
\/ Особой формой гнойного поражения кожи новорожденных является пузырчатка эпидемическая. Это заболевание развивается обычно между 3-м и 8-м днями жизни. На неизмененной коже или на фоне эритематозного пятна появляются пузыри различных размеров. Они могут располагаться на любом участке тела, кроме ладоней и подошв. Количество высыпаний колеблется от единичных до многих десятков, они склонны к быстрому распространению, слиянию. Серозное содержимое пузырей через 1-2 дня принимает серозно-гнойный характер. Эволюция пузырей различна: одни вскоре подсыхают, другие, отслаивая эпидермис, увеличиваются в размерах, третьи - лопаются, обнажая эрозивную поверхность. Эпителизация эрозированных участков идет довольно быстро, на их месте длительно остаются бледно- розовые пятна с фестончатыми или округлыми очертаниями. Общее состояние ребенка не нарушается, и при благоприятном течении заболевания через 2-3 нед наступает выздоровление. При обильных высыпаниях возможно ухудшение состояния: появляются беспокойство, вялость сосания, повышение температуры тела. Заболевание может принять септическое течение. Пузырчатка - высококонтагиозное заболевание и представляет большую угрозу для родовспомогательных учреждений. Дифференциальный диагноз проводят с сифилитической пузырчаткой новорожденных, которая обычно появляется со 2-3-го дня. Пузыри чаще локализуются на ладонях и подошвах, возникают на ярко-гиперемированных участках кожи, одновременно можно наблюдать пятна, папулы. Следует исключить также врожденный буллезный эпидермолиз-наследственное заболевание, при котором пузыри появляются под влиянием механического раздражения. Ребенок нередко рождается с пузырем или с дефектом кожи на месте вскрывшегося пузыря. Общее состояние новорожденного зависит от формы заболевания: оно не нарушено при простой форме и тяжелое - при дистрофической.
Наиболее тяжелой формой пузырчатки новорожденного является эксфолиативный дерматит Риттера. Часто заболевание развивается в конце 1-й - начале 2-й недели. В типичных случаях различают 3 стадии болезни: эритематозную, эксфолиативную и регенеративную. Заболевание начинается с покраснения кожи в окружности рта или пупка. В течение 1-2 дней эритема распространяется по всему телу, вскоре происходит лоскутная отслойка эпидермиса с образованием обширных эрозивных поверхностей. Процесс развивается бурно, кожа лица, туловища, конечностей сходит пластами. Общее состояние у большинства больных тяжелое из-за септического течения заболевания. При благоприятном течении эрозивные поверхности быстро эпителизируют, не оставляя следов. Клиническая картина заболевания и ее стадии не всегда выражены четко. При некоторых формах не обнаруживают эритемы. Кожа может иметь нормальный вид, но, несмотря на это, наступает общая эксфолиация. Эпидермис отслаивается легко при малейшем трении даже на внешне нормальных участках кожи (положительный симптом Никольского). Можно наблюдать переходные формы между эксфолиативным дерматитом и пузырчаткой новорожденных.
Дифференциальную диагностику проводят с десквамативной эритродермией Лейнера - Муссу. Это заболевание начинается в более позднем возрасте, протекает не столь бурно, достигая полного развития лишь на 2-м месяце жизни. Первоначальное поражение кожи имеет вид себорейного дерматита волосистой части головы и яркой опрелости ягодиц и паховых складок. Образование мокнущих эрозивных поверхностей происходит в местах трения или при загрязнении. Для десквамативных эритродермий более характерно чешуйчатое шелушение по периферии пораженного участка кожи. Лоскутного отторжения эпидермиса не наблюдается.
К тяжелым гнойно-воспалительным заболеваниям кожи и подкожной клетчатки относят флегмону новорожденных. Входными воротами инфекции служат кожа или пупочная рана. Первичный воспалительный процесс развивается в подкожном жировом слое. Наиболее часто поражаются пояснично-крестцовая, ягодичная области, грудная клетка. Характерно быстрое прогрессирование местного процесса, в котором некроз преобладает над воспалением. Заболевание отмечается у доношенных новорожденных преимущественно на 2-3-й неделе жизни. Начинается остро, с отказа от груди, нарушения сна, беспокойства, повышения температуры тела. Через несколько часов обнаруживают участок покраснения кожи, болезненный при пальпации. Воспаление быстро прогрессирует, кровоснабжение кожи и подкожного жирового слоя нарушается. Если не начато своевременное лечение, то кожа над очагом отслаивается, становится цианотичной, затем некротизируется, образуются раны с неровными краями и покрытым серыми некротическими тканями дном. Дифференциальный диагноз проводят с рожистым воспалением кожи, подкожным адипонекрозом. При асептическом некрозе подкожного жирового слоя окраска области поражения менее яркая, нередко цианотичная, кожа холодная на ощупь, нет распространения поражения.
Гнойный мастит может возникнуть у детей с физиологическим нагрубанием молочных желез, особенно при наличии пиодермии, механического раздражения железы (выдавливание секрета, трение складок кожи). У большинства детей увеличение железы одностороннее с гиперемией, отеком, нередко размягчением в центре. Процесс может осложниться флегмоной.
Лимфадениты и паротиты у новорожденных наблюдают редко из-за анатомической незрелости органов. Излюбленная локализация процесса - подчелюстная (лимфаденит) и околоушная (паротит) области. На фоне ухудшения общего состояния (беспокойство, лихорадка, нарушение сосания) появляются болезненность, гиперемия, припухлость в области поражения, нередко с флюктуацией в центре.
Причиной катаральных омфалитов является инфицирование пупочной раны, нередко в сочетании с фунгусом пупка. Клинически отмечают ограниченную гиперемию, инфильтрацию пупочного кольца, разрастание грануляционной ткани на дне пупочной раны с серозно-гнойным отделяемым. Показателем локализованного процесса являются неплохое состояние ребенка, нормальные анализы крови.
К гнойно-воспалительным заболеваниям стрептококковой этиологии относят рожу. Инфекция проникает через пупочную рану, кожу, а также слизистую оболочку полости рта и носа. Начинается заболевание с покраснения и отечности вокруг входных ворот и быстро распространяется на соседние участки кожи, иногда поражая все тело. Гиперемия не всегда достаточно интенсивна, и от здоровых участков кожа может отграничиваться нечетко. Общее состояние ребенка нарушено, у нормотрофиков нередко наблюдается фебрильная температура тела, у недоношенных и гипотрофиков она может оставаться в пределах нормальных или субфебрильных величин. В области пораженной кожи нередко образуются пузыри, абсцессы и флегмоны. На мошонке и половых губах могут наблюдаться гангренозные явления.
Среди заболеваний слизистых оболочек, вызванных гноеродной флорой, у новорожденных чаще всего наблюдают конъюнктивиты и риниты. Для стафилококковых конъюнктивитов характерно двустороннее поражение с гнойным отделяемым из глаз, отеком и гиперемией конъюнктивы и век, инъецированностью сосудов склер. Воспаление может носить затяжной характер и дать осложнения в виде гнойного дакриоцистита, флегмоны орбиты и сепсиса. Стафилококковый ринит, как правило, начинается постепенно, имеет затяжное течение, нередко переходит на слизистую оболочку носоглотки. Клиническая картина характеризуется затруднением носового дыхания, упорными слизисто-гнойными выделениями из носа, срыгиваниями слизью.
Анатомо-физиологические особенности, сниженная иммунная реактивность обусловливают высокую восприимчивость новорожденных к гнойно-воспалительным инфекциям. Инфицирование может наступить как во внутриутробном периоде, так и сразу после рождения.
У новорожденных грань между локальными и генерализованными формами гнойной инфекции в значительной мере условна, так как возможен быстрый переход местного воспалительного процесса в генерализованную инфекцию.
К локальным формам относятся гнойно-воспалительные заболевания кожи и слизистых оболочек.
Кожа новорожденных подвергается инфицированию наиболее часто. Различные клинические формы поражения при этом объединяют под названием пиодермии. Пиодермии развиваются под воздействием гноеродных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, гонококки, протей, кишечная палочка, синегнойная палочка и др.).
Везикулопустулез - поверхностная стафилодермия новорожденных - встречается наиболее часто. Процесс локализуется в устьях экзокринных потовых желез. Возникновению заболевания могут способствовать перегревание, повышенная потливость, мацерация. Фолликулярные пустулы размером с просяное зерно или горошину располагаются по всему кожному покрову, чаще локализуются на спине, в складках, на коже шеи, груди, в области ягодиц и на волосистой части головы. Лечение местное (бриллиантовая зелень, метилвиолет, 2% раствор перманганата калия). Антибактериальная терапия, как правило, не проводится.
Псевдофурункулез - заболевание мерокринных потовых желез у детей грудного возраста (множественные абсцессы потовых желез, псевдофурункулез Фингера). Развитию заболевания способствуют недоношенность, иммунодефицитные состояния, искусственное вскармливание, дефекты ухода, повышенная потливость. Высыпания чаще всего располагаются на затылке, спине, ягодицах, бедрах, возможно распространение на кожу груди и живота. Заболевание сопровождается нарушением общего состояния с повышением температуры тела. Местное лечение осуществляют 2% спиртовыми или водными растворами анилиновых красителей, присыпками из окиси цинка (10 %) с тальком. По показаниям назначают антибиотики (с учетом данных антибиотикограммы) и иммунозаместительную терапию.
Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пемфигоид новорожденных) - наиболее контагиозная форма стафилодермии. Это генерализованное гнойное поражение кожи у детей первых дней жизни проявляется множественной диссеминированной полиморфной сыпью на коже туловища, конечностей, крупных складок. Процесс может распространяться на слизистые оболочки рта, носа, глаз и гениталий, сопровождается гипертермией, снижением аппетита, диареей, реактивными изменениями в крови и моче. Возможны тяжелые септические осложнения.
Наиболее тяжелой формой эпидемической пузырчатки новорожденных является эксфолиативный дерматит новорожденных (болезнь Риттера). Возникает эритродермия с множественными пузырями, обширными эрозивными поверхностями. Заболевание начинается с покраснения кожи вокруг рта или пупка. В течение 1-2 дней эритема распространяется по всему телу, вскоре происходит лоскутная отслойка эпидермиса. Лишенные эпидермиса участки кожи напоминают ожог II степени. Общее состояние большинства больных детей тяжелое из-за септического течения заболевания.
Лечение местное, как при везикулопустулезе, а также общее - антибиотикотерапия с учетом чувствительности микроорганизмов.
Флегмона новорожденных - воспаление подкожной клетчатки, наблюдаемое в 1-й месяц после жизни, относится к тяжелым гнойно-воспалительным заболеваниям кожи, часто приводит к развитию сепсиса. Входными воротами инфекции служат кожа или пупочная рана. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела до 39-40°С. На коже появляется ограниченный болезненный участок покраснения и уплотнения, чаще в крестцово-копчиковой области, на груди и шее. По мере прогрессирования заболевания площадь воспалительного очага быстро увеличивается, в центре возникает участок размягчения с образованием в дальнейшем свища. Новорожденному требуется экстренное хирургическое лечение в условиях педиатрического стационара.
Гнойный мастит может возникнуть у детей с физиологическим нагрубанием молочных желез, особенно при пиодермии. У большинства детей увеличение железы одностороннее с гиперемией, отеком, нередко размягчением в центре. Заболевание может осложниться флегмоной. Лечение местное, общее (антибиотикотерапия), по показаниям - хирургическое.
Омфалит (воспаление тканей в области пупочной ямки) чаще возникает в период заживления пупочной ранки в результате ее инфицирования. В области пупочной ямки появляются гиперемия кожи и припухлость тестоватой консистенции, которые распространяются на окружающие ткани. Из пупка выделяется гной. Чаще процесс остается отграниченным, но возможно развитие флегмоны передней брюшной стенки. Гнойное расплавление тканей по ходу пупочных сосудов может приводить к образованию гнойников в отдаленных от пупка местах. Лечение местное и общее (антибиотикотерапия).
Конъюнктивит - воспаление слизистой оболочки глаза жизни, которое чаще вызывается бактериями, реже - вирусами. Глаз краснеет, появляются слизисто-гнойное отделяемое, отечность, мелкие кровоизлияния под конъюнктиву. Показано местное лечение - 20% раствор сульфацила натрия (глазные капли) или закладывание за нижнее веко тетрациклина гидрохлорида 1%.
Конъюнктивит гонорейный (гонобленнорея) возникает на 2-3-й день после рождения. Заражение происходит через родовые пути матери, больной гонореей. Клинически проявляется выраженным отеком век новорожденного, гиперемией, отечностью, кровоточивостью конъюнктивы. В дальнейшем появляется обильное гнойное отделяемое желто-зеленого цвета (при бактериологическом исследовании в мазках обнаруживается гонококк). Возможна мацерация эпителия роговицы с возникновением тяжелых язв. Местное лечение и системную антибактериальную терапию проводят в условиях педиатрического стационара. В настоящее время гонобленнорея встречается редко в связи с обязательным проведением профилактических мероприятий.
К генерализованным формам гнойно-септических заболеваний относится сепсис новорожденных - общее тяжелое инфекционное заболевание, которое становится следствием активизации очага инфекции в организме и представляет собой не нозологическую форму, а фазу или стадию инфекционного процесса. Новорожденные предрасположены к сепсису, что связано с незрелостью ряда органов и система, слабостью иммунобиологических и ферментативных реакций, повышенной сосудистой проницаемостью, склонностью к генерализации патологических процессов.
Сепсис чаще вызывают стафилококки и стрептококки, кишечная палочка, клебсиелла, реже - пневмококки, менингококки, палочка Пфейффера, синегнойная палочка, сальмонеллы, плесневые грибы. Заражение может произойти как внутриутробно (инфекционные гнойные заболевания матери, аспирация инфицированных околоплодных вод), так и после рождения ребенка (больные мать, персонал, загрязненные предметы ухода и питание). Чаще всего входными воротами инфекции у новорожденных становится пупочная ранка. В зависимости от входных ворот инфекции говорят о пупочном, отогенном, кожном сепсисе и др.
Наиболее часто встречается пупочный сепсис. Среди возбудителей наибольшее значение имеют стафилококки и кишечная палочка. Первичный септический очаг редко бывает одиночным - чаще очаги встречаются в разных сочетаниях: в пупочных артериях и ямке или в пупочной вене и артериях. При пальпации иногда определяют утолщенные пупочные артерии и/или вены. При тромбофлебите наблюдается вздутый и напряженный живот с расширенными венозными сосудами, идущими вверх от пупка, пастозная и блестящая поверхность кожи, увеличение печень и селезенки.
Септический процесс может протекать по типу септицемии или септикопиемии. Септицемия наблюдается в основном у недоношенных и ослабленных доношенных детей и сопровождается выраженными явлениями интоксикации без видимых локальных гнойно-воспалительных очагов. При септикопиемии образуются пиемические очаги (абсцесс, флегмона, деструктивная пневмония, гнойный менингит, остеомиелит и др.).
Любое подозрение на сепсис требует экстренного перевода новорожденного в инфекционное отделение педиатрического стационара.
Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова, Ю.С. Акоев
Заболевания этой группы - одни из наиболее частых у детей периода новорожденности. Их удельный вес в структуре диагнозов в отделениях патологии новорожденных приближается к 70-80%, что обусловлено незрелостью барьерных функций кожи и слизистых оболочек новорожденного, сниженной сопротивляемостью по отношению к бактериальной инфекции.
В группу локальных гнойно-воспалительных очагов условно объединяют так называемые малые инфекции - омфалит, свищ пупка, дакриоцистит, гнойничковые сыпи, а также серьезные заболевания - флегмону и пузырчатку новорожденных, остеомиелит. Этиология большинства из этих заболеваний - грамположительные микроорганизмы (стафило- и стрептококки), в1/4 -1/3 случаев - грамотрицательные микробы (клебсиелла, кишечная палочка, псевдомонас и др.).
Омфалит («мокнущий пупок») - гнойное или серозное воспаление пупочной ранки, сопровождающееся появлением серозного или гнойного отделяемого, инфильтрацией и гиперемией пупочного кольца, замедленной эпителизацией ранки. Возможно сочетание с неполным свищом и фунгусом пупка.
Лечение местное: обработка водными и спиртовыми растворами антисептиков (фурацилин, хлорофиллипт, бриллиантовый зеленый, перманганат калия), лизоцимом; применение гелий-неонового лазера, при значительной инфильтрации - мазь Вишневского, при некротических изменениях - масло облепиховое и шиповника. Фунгус пупка прижигают 1 раз в день палочкой ляписа. Антибиотики можно применять как местно (орошения, мази), так и парентерально с учетом чувствительности высеянной из пупочной ранки флоры и выраженности воспалительного процесса.
Свищ пупка
Свищ пупка - врожденная аномалия развития, которая является следствием незаращения желточного протока или мочевого хода, существующих в раннем эмбриональном периоде и облитерирующихся к моменту рождения. Свищ бывает полным и неполным.
Клиническая картина. После отпадения пуповинного остатка обнаруживается свищевое отверстие, из которого выпячивается слизистая оболочка ярко-красного цвета и выделяется кишечное содержимое (полный свищ желточного протока). При полном свище мочевого хода на дне пупочной ямки нет шаровидного выпячивания слизистой оболочки, а имеется участок мокнущей поверхности со свищевым отверстием в центре. Из этого отверстия при натуживании струйкой выделяется моча. Неполные свищи протекают с явлениями незначительного мокнутия пупка, кожа вокруг которого может быть мацерированной.
Диагноз. Подозрение на врожденный свищ пупка возникает во всех случаях длительного незаживления пупочной ранки, наличия выделений из нее. Часто неполный свищ трудно определить визуально. Для уточнения диагноза и дифференциации полного и неполного свища может быть показана рентгенофистулография.
Лечение. Полный свищ подлежит хирургическому лечению по установлении диагноза, неполный - в возрасте старше 1 года.
Везикулопустулез
Везикулопустулез - поверхностная стафилодермия новорожденных. Процесс локализуется в устьях эккринных потовых желез. Имеют значение астенизация и иммунная недостаточность у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Способствующими факторами чаще всего являются перегревание, повышенная потливость, мацерация.
Клиническая картина. Фолликулярные пустулы размером с просяное зерно или горошину располагаются по всему кожному покрову, но чаще локализуются на спине, в складках кожи, на шее, груди, в области ягодиц и на волосистой части головы, сопровождаются субфебрильной температурой тела. Возможны осложнения типа отита, бронхопневмонии, пиелонефрита.
Лечение. В период заболевания не рекомендуется умывать и купать ребенка. Очаги поражения и видимую здоровую кожу обрабатывают антисептическими средствами: раствором фурацилина 1: 5000, 0,1% раствором риванола (этакридина лактата), 0,1-0,2% раствором перманганата калия, анилиновыми красителями. Непосредственно на очаги пустулезных элементов наносят пасты с 1% эритромицина, 1% линкомицина, мази (эритромициновую, гелиомициновую, линкомициновую, риваноловую, стрептоцидовую).
Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пемфигоид новорожденных)
Эпидемическую пузырчатку новорожденных вызывает патогенный золотистый стафилококк, иногда (в 1,6% случаев) - стафилококк в ассоциации с другими микроорганизмами (стрепто-, диплококки). Заболевание представляет собой генерализованное гнойное поражение у детей первых дней жизни с недостаточностью иммунных резервов, неблагополучным пренатальным анамнезом, возможным наличием очагов хронической инфекции у родителей.
Клиническая картина. Обнаруживается множественная диссеминированная полиморфная сыпь. Характерен эволюционный полиморфизм элементов: пузыри, пустулы-фликтены, эрозии на месте вскрывшихся пузырей, наслоение серозно-гнойных корок. Локализация - кожа туловища, конечностей, крупных складок. Процесс распространяется на слизистые оболочки рта, носа, глаз и гениталий, сопровождается гипертермией, астенизацией, диареей, реактивными изменениями в крови и моче. Возможны тяжелые септические осложнения.
Эксфолиативный дерматит новорожденных (болезнь Риттера)
Эксфолиативный дерматит новорожденных - тяжелая форма эпидемической пузырчатки новорожденных. Характеризуется состоянием эритродермии с множественными пузырями, обширными эрозивными поверхностями. Симптом Никольского положительный. Лишенные эпидермиса участки кожи напоминают ожог II степени. Различают три стадии болезни: эритематозную, зксфолиативную и регенеративную. В тяжелых случаях процесс протекает септически со снижением массы тела, токсикозом, желудочно-кишечными расстройствами, анемией, диспротеинемией.
Контагиозность стафилодермий новорожденных велика. Инфицирование возможно при наличии внутрибольничной инфекции, а также внутриутробно через плацентарное кровообращение.
Лечение. Возможно парентеральное введение полусинтетических пенициллинов (метициллин, оксациллин и др.), обладающих свойством ингибировать выработку эпидермолитического токсина и устойчивой к пенициллазе микробной флоры. В качестве антибиотиков специфического антистафилококкового действия используют фузидин-натрий, линкомицина гидрохлорид и производные цефалоспоринов - цефалоридин (цепорин), цефалексин и цефазолин (кефзол). Сульфаниламидные препараты назначают редко вследствие их недостаточной эффективности и возможных токсико-аллергических осложнений. Одновременно с антибиотиками используют внутривенные иммуноглобулины (нитраглобин, октагам, сандоглобин). С целью детоксикации вводят капельно в/в альбумин, нативную плазму, 10% раствор глюкозы, проводят гемосорбцию или плазмаферез. При дисбактериозе кишечника назначают эубиотики (бифидумбактерин, бификол, бактисубтил, лактобактерин и др.). Показана витаминотерапия, особенно аскорбиновая кислота, пиридоксальфосфат, пантотенат или пангамат кальция, витамины А и Е.
Пузыри вскрывают или отсасывают их содержимое шприцем. Кожу вокруг пузырей обрабатывают анилиновыми красителями, 0,1-0,2% спиртовым раствором сангвиритрина, 1-2% салициловым спиртом. Образующиеся эрозии подвергают УФ-облучению с последующей обработкой мазями и пастами, содержащими антибиотики: «Диоксиколь», «Диоксифен», «Левосин», гелиомициновая, эритромициновая, линкомициновая.
Особое значение вследствие контагиозности процесса имеет уход за детьми, в том числе ежедневная смена белья, ежедневные ванны с раствором калия перманганата (1:10 000). Необходимо тщательное соблюдение гигиенического режима, обязательно ультрафиолетовое облучение палат. По возможности детей, страдающих стафилодермиями, помещают в боксы. Сохраняется грудное вскармливание или при гипогалактии у матери ребенка переводят на донорское грудное молоко.
Стафилококковая пиодермия
Различают поверхностные и глубокие формы. К поверхностным относят остиофолликулит, фолликулит; к глубоким - гидраденит, фурункул, карбункул.
Остиофолликулит - гнойное воспаление устья волосяного фолликула с образованием поверхностной конической пустулы, пронизанной в центре волосом. При распространении нагноения в глубь фолликула возникает фолликулит. Более глубокое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей с образованием некротического стержня называется фурункулом. Фурункул лица опасен вследствие возможного метастазирования инфекции с развитием септического состояния и явлений менингита.
Гидраденит- гнойное воспаление апокринных потовых желез чаще в области подмышечной ямки, а также в области заднего прохода, гениталий. Патогенетические факторы те же, что и для всех стафилококковых процессов, но добавочное воздействие оказывают повышенная потливость, щелочная реакция пота.
Стептококковая пиодермия
Стептококковая пиодермия проявляется основным первичным пустулезным элементом - фликтеной. Наиболее часто встречающимися разновидностями пиодермии у детей являются поверхностное стрептококковое поражение - импетиго и глубокое - эктима. Стрептококковое импетиго проявляется поверхностным пузырем - фликтеной. Локализация: лицо, кожа туловища, конечности. В углах рта фликтены быстро вскрываются, а эрозивная поверхность трансформируется в продольную трещину (заеда). На ногтевых фалангах кистей фликтены подковообразно окружают ноготь, образуют околоногтевое импетиго (турниоль). При сочетанном поверхностном стрептостафилококковом инфицировании возникает вульгарное импетиго, отличающееся значительной контагиозностью, склонностью к диссеминации на различных участках кожного покрова.
Лечение. При распространенных поверхностных и глубоких стрептостафилодермиях назначают антибиотики (с учетом данных антибиотикограммы и индивидуальной переносимости) в комплексе с препаратами внутривенных иммуноглобулинов, а также иммуномодуляторы, витамины А, Е, С. Наружно - анилиновые красители, 2% салицилово-камфорный спирт, 2-5% левомицетиновый спирт с последующим нанесением паст и мазей с антибиотиками и антибактериальными препаратами. Показана физиотерапия: УФ-облучение, магнитолазеротерапия, светотерапия лампой поляризованного света «Биоптрон».
В профилактике пиодермий у детей наиболее действенны рациональный режим питания, санитарно-гигиенические мероприятия в анте-, интер- и постнатальном периодах.
Средний экссудативный отит
Средний экссудативный отит характеризуется наличием в полости среднего уха серозного экссудата. Причиной могут быть аллергические процессы в носоглотке, неправильное применение антибиотиков. Скопление серозного экссудата ограничивает подвижность слуховых косточек и барабанной перепонки, что приводит к развитию кондуктивной тугоухости. При отоскопии барабанная перепонка имеет цвет от мутноватого серо-желтого до лилового в зависимости от цвета экссудата.
Лечение: санация носоглотки, восстановление проходимости слуховой трубы. При отсутствии эффекта показаны пункция барабанной перепонки, эвакуация экссудата и введение гормональных препаратов.
Острый остеомиелит
Острый остеомиелит - гнойное воспаление костной ткани, возбудителем которого может быть любой гноеродный микроорганизм.
Заболевание начинается остро. Первым симптомом является резкая боль в конечности, от которой ребенок кричит и избегает всяких движений. Старшие дети строго локализуют боль, у детей младшего возраста она проявляется особым беспокойством, когда их берут на руки или перекладывают. Температура тела поднимается до 39-40°С. Наблюдаются рвота, понос. Внешние признаки остеомиелита вначале могут отсутствовать. При пальпации место наибольшей болезненности удается установить только у старших детей. По мере развития процесса, когда он переходит на мягкие ткани, появляется локальная припухлость, изменяется конфигурация конечности. Кожа становится отечной и гиперемированной. Близлежащий сустав деформирован.
Клиническое течение острого остеомиелита зависит от вирулентности микроорганизма и реактивности организма ребенка, возраста больного и др. Различают три формы заболевания: токсическую, септико-пиемическую, местную. Первая характеризуется бурным началом, преобладают явления сепсиса, и больной нередко умирает раньше, чем успели проявиться местные изменения. Вторая форма наблюдается чаще других. Четко выражены местные явления, сочетающиеся с общесептической реакцией; иногда поражаются сразу несколько костей, наблюдаются гнойные метастазы в других органах.
Распознавание затруднено у детей младшего возраста, особенно у новорожденных. При подозрении на остеомиелит особенно тщательно исследуют концы длинных трубчатых костей и суставы, проводят рентгенологическое исследование. Ранние рентгенологические признаки появляются у детей младшего возраста на 7-10-й день, у более старших - на 10-12-й день болезни. В начале заболевания в крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в тяжелых случаях нередко наблюдается лейкопения. Лечение хирургическое.
Дакриоцистит новорожденных
Дакриоцистит новорожденных - воспаление слезного мешка, причиной которого служит неполное раскрытие носослезного протока к моменту рождения. Проявляется слезостоянием, слизисто-гнойным отделяемым у внутреннего угла глаза. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется гнойное содержимое.
Лечение: массаж области слезного мешка в направлении сверху вниз для разрыва пленки и восстановления проходимости носослезного протока. В тех случаях, когда проходимость носослезного протока не восстанавливается в течение недели, офтальмолог проводит зондирование и промывание слезных путей.
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных носит комплексный характер и включает:
- Воздействие на возбудителя (микроорганизм).
- Воздействие на макроорганизм - повышение защитных сил организма ребенка, коррекция обменных нарушений и симптоматическая терапия.
- Санацию первичного и метастатических очагов.
- Организацию оптимальных условий среды.
Среди мер, направленных против микробного возбудителя, на первое место можно поставить лечение антибиотиками.
Судьба антибиотиков в организме и концентрация их в крови зависят от всасываемости, распределения, степени связывания с белками плазмы, метаболизма и скорости выведения. Новорожденным свойственна низкая энтеральная резорбция антибиотиков, что связывают с нарушением транспортной функции слизистой оболочки кишечника при различных заболеваниях.
Богатство организма новорожденных внеклеточной жидкостью определяет особенности распределения лекарственных веществ. Для достижения терапевтической концентрации им необходимо назначать более высокие дозы антибиотиков в расчете на 1 кг массы тела.
В кровеносном русле многие антибиотики вступают во временную связь с альбумином, в результате чего ограничиваются их тканевое распределение, диффузионная способность и антимикробное действие. С альбумином связывается до 60% цепорина, до 40-80% пенициллина, оксациллина и метициллина. Наименьшую связь с альбумином имеет ампициллин (10%). У детей первых дней жизни свойство антибактериальных препаратов легко связываться с белками плазмы имеет особое значение, поскольку может привести к вытеснению токсичного свободного билирубина из связи с альбумином и усилению гипербилирубинемии. Известны случаи развития ядерной желтухи у недоношенных новорожденных на фоне профилактического применения антибиотиков с сульфаниламидами.
Проникновение антибактериальных препаратов из кровеносного русла в ткани организма аналогично механизмам у взрослых, но у новорожденных транспорт антибиотиков через тканевые мембраны может быть ограничен из-за незрелости транспортных ферментов, что также способствует накоплению антибиотиков в крови.
Из организма лекарственные вещества, в том числе антибиотики, выводятся после инактивации в печени либо в неизмененном виде через почки. В микросомах печени большинство антибиотиков подвергается гидроксилированию, т. е. присоединению активного атома кислорода с образованием хорошо растворимых веществ. Возможно и эфирное расщепление их с последующим соединением продуктов распада с глюкуроновой кислотой, ацетатом и другими веществами. Реакции в печени требуют больших затрат энергии. Основным энзимом, определяющим скорость реакции конъюгации, является глюкуронилтрансфераза. В первые дни жизни энзимы печени, метаболизирующие лекарства, отсутствуют или образуются в недостаточном количестве. Окисление и конъюгация значительно снижены. Выведение инактивированных антибиотиков с желчью также может быть ограничено из-за анатомической и функциональной незрелости экскреторной системы печени.
Вследствие особенностей процессов метаболизма и экскреции назначение детям первых дней жизни антибиотиков, инактивирующихся в печени (левомицетин, эритромицин, линкомицин, сульфаниламидные препараты), может привести к накоплению в крови токсических концентраций их.
Значительная часть антибиотиков выводится через почки в свободном состоянии (пенициллин и его полусинтетические производные, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксин и др.). Почечная экскреция осуществляется клубочковой и канальцевой фильтрацией. У новорожденных фильтрационная способность почек значительно снижена. В связи с этим в первые дни жизни максимально уменьшено выведение лекарственных веществ через почки. У доношенных оно быстро повышается на 4-5-й день, у недоношенных - к концу 1-й недели. Почечная экскреция антибиотиков нарушается при обезвоживании (олигурия, анурия) или задержке жидкости в организме (отеки).
Особенности фармакокинетики антибиотиков у новорожденных послужили основанием в 2-3 раза увеличить интервал между введениями их для достижения терапевтического эффекта. Доношенным детям в первые 3 дня жизни антибиотики вводят с интервалом в 12 ч, в возрасте от 4 дней до 2 нед - каждые 8 ч, после 15 дней - каждые 6 ч, недоношенным новорожденным на 1-й неделе - каждые 12 ч, на 2-й, 3-й и 4-й неделе - каждые 8 ч, после 4-й недели - каждые 6 ч.
Изучение действующих концентраций антибиотиков в сыворотке крови, времени двухкратного снижения их концентрации (период полураспада) и скорости выведения из организма позволило рекомендовать эффективные для новорожденных дозы антибиотиков. В таблице приведены сводные данные литературы.
Увеличивать дозы антибиотиков не рекомендуют, так как, помимо действия на возбудителя, они нарушают становление симбионтной флоры кишечника, угнетают энзимные системы организма и иммунитет. Токсичность антибиотиков может проявиться при чрезмерной концентрации в крови, длительном применении, сочетании несовместимых препаратов или последовательном назначении антибиотиков одной и той же группы.
Специфическая реакция на токсическое воздействие антибиотиков у новорожденных может отсутствовать, а возникают лишь неспецифические симптомы: апноэ, мышечные подергивания, гипер- или гипотермия.
В периоде новорожденности запрещено применять стрептомицин, левомицетин, тетрациклин, новобиоцин. Канамицин и гентамицин в терапевтических дозах не дают побочных явлений.
Перед началом лечения у новорожденного необходимо взять на бактериологическое исследование кровь, мочу, спинномозговую жидкость, гнойное отделяемое из очагов, содержимое желудка и кишечника. Выделение возбудителя с кожи, пупочной раны и из носоглотки не всегда совпадает с этиологией заболевания. Если выделить возбудителя не удалось, то при выборе антибиотиков ориентируются на возраст ребенка, состояние при рождении и характер заболевания. Грамотрицательная флора преобладает у новорожденных 1-й недели жизни, у детей от осложненных родов, подвергшихся реанимации и профилактическому введению антибиотиков. С грамотрицательной флорой чаще связаны менингиты, инфекции мочевых путей и гастроэнтероколиты. Стафилококк остается причиной гнойных поражений кожи, подкожного жирового слоя, деструктивных пневмоний, остеомиелитов и конъюнктивитов.
Следует учитывать и характер воздействия антибиотиков. Кокковую флору (стафило-, стрепто-, пневмо-, менинго- и гонококк) преимущественно подавляют пенициллин, метициллин, оксациллин, клоксациллин, эритромицин, линкомицин. На грамотрицательные бактерии (клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки, протей, сальмонелла) действуют карбенициллин, гента- мицин, канамицин, полимиксин. К антибиотикам широкого спектра действия относят ампициллин, цепорин, кефзол, левомицетин.
Начинать лечение рекомендуют с наиболее эффективного антибиотика широкого спектра действия или прибегать к комбинации антибиотиков. Следует отдать предпочтение антибиотикам бактерицидного действия, так как в случае применения бактериостатических препаратов решающую роль в выздоровлении играют защитные силы макроорганизма, которые у новорожденных значительно снижены.
При комбинации антибиотиков можно сочетать не более двух препаратов.
К бактерицидным антибиотикам относят: пенициллин и его полусинтетические производные, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксин М; к бактериостатическим-тетрациклины, макролиды, линкомицин, левомицетин. При комбинации двух бактерицидных антибиотиков не наблюдают антагонизма, нередко возможен синергизм (закон Javetz ). При сочетании бактерицидного и бактерио- статического антибиотиков преобладают явления антагонизма. Комбинация двух бактериостатических препаратов может усилить побочный эффект. Синергизм характерен для одновременного применения группы пенициллина с аминогликозидами. Антагонизм особенно выражен при сочетании антибиотиков пенициллинового ряда с тетрациклинами, эритромицином и левомицетином.
Своевременное начало лечения оказывает решающее влияние на исход бактериальных заболеваний. Вместе с тем проявления болезни у новорожденных могут быть минимальными и обоснованная терапия запаздывает. Учитывая это, назначение антибиотиков показано новорожденным, имеющим комплекс подозрительных на инфекцию симптомов: изменение поведения (беспокойство, вялость, адинамия, сонливость, судороги или судорожная готовность), слабость сосания, отказ от груди, диспепсические расстрдйства (срыгивание, рвота), нарушение терморегуляции, значительное снижение массы тела, изменение окраски кожи (бледность, серость, цианоз, желтуха), дыхательные нарушения (одышка, апноэ), геморрагический синдром. При подозрении на сепсис антибиотикотерапия должна продолжаться до установления причин изменения состояния ребенка.
Для эффективного действия антибиотика немаловажное значение имеют нормализация внутренней среды организма и учет конкурирующих с антибиотиком медикаментов. Например, пенициллин и его производные теряют активность при алкалозе, в щелочных растворах. Напротив, действие аминогликозидов и макролидов усиливается при алкалозе. Антибиотики быстро разлагаются при внутривенном капельном введении в сочетании с другими лекарствами, глюкозой, ионными растворами, белками, под влиянием света.
Отечественные авторы большое значение придают повышению специфического и неспецифического иммунитета в целях дополнения антибиотикотерапии. Экспериментальные и клинические исследования показали, что такие препараты, как лизоцим, продигиозан, протеолитические ферменты (химот- рипсин, рибонуклеаза, химопсин), усиливают антимикробное действие антибиотиков, улучшая контакт их с микробной клеткой, и повышают ее чувствительность к антибиотикам. Бактерицидного эффекта при этом достигают при меньших дозах антибиотиков, предупреждается развитие лекарственной устойчивости.
Если заболевание протекает в среднетяжелой форме, то антибиотикотерапию у новорожденных обычно продолжают весь острый период и 3-5 дней после клинического улучшения. При тяжелом течении и наличии множественных очагов лечение следует продолжать на 2-3 нед больше. Если лечение проводится антибиотиками, к которым возбудитель чувствителен, и нет симптомов побочного эффекта, то допустима длительность применения его в течение 3-4 нед.
В родильном доме антибиотики показаны новорожденным с высокой степенью риска развития инфекционного заболевания. Сюда относят тяжелые повреждения ЦНС в родах (нарушение мозгового кровообращения III степени, гипоксемический шок, внутричерепное кровоизлияние), обширную травматизацию мягких тканей с раневой поверхностью в области предлежащих частей, массивную внутриутробную аспирацию околоплодных вод, тяжелую степень СДР, ИВЛ с интубацией, обменные переливания крови, катетеризацию пупочных сосудов, эндометрит в родах у матерей, домашние роды. Антибиотики показаны недоношенным и незрелым новорожденным от матерей с острыми или хроническими инфекционными заболеваниями и осложнениями в родах.
Длительный безводный период служит показанием для профилактического введения антибиотиков только при наличии у новорожденного симптомов бактериального заболевания.
При профилактическом применении антибиотиков доза должна быть полной, как при предполагаемой инфекции, длительность лечения 5-7 дней. С профилактической целью недопустимо назначать антибиотики с высокой токсичностью (аминогликозиды, левомицетин, ристомицин, ванкомицин). Если в течение лечения бактериальная природа заболевания не подтверждена (отсутствие очагов поражения, отрицательные бактериологические исследования), то от антибиотикотерапии следует отказаться.
Таким образом, антибиотикотерапию у новорожденных проводят с учетом физиологических особенностей их организма, специфики возбудителей заболевания, механизма действия самих антибиотиков и вызываемых ими побочных реакций. Выбор антибиотиков в этом возрасте должен быть строго ограничен.
Иногда при лечении стафилококковой инфекции у новорожденных, особенно вызванной антибиотикоустойчивыми штаммами, эффективен препарат хлорофиллипт. Хлорофиллипт применяют перорально в виде 1% раствора по 0,5-1 мл 3-4 раза в сутки или внутривенно в виде 0,25 % раствора по 0,25-0,5 мл 2 раза в. сутки. Курс лечения хлорофиллиптом от 5 до 10 дней внутривенно и затем 10-15 дней - перорально. При локальных формах стафилококковой инфекции хлорофиллипт может быть применен и местно.
Поскольку характер постнатальных инфекций и применение антибактериальных средств способствуют развитию дисбактериоза, кандидоза, рекомендуют совмещать применение антибактериальных препаратов с нистатином или леворином по 100 000-125 000 ЕД 3-4 раза в день. Большую пользу в борьбе с дисбактериозом оказывают лактобактерин (2 дозы 2 раза в день), биолакт, бифидумбактерин.
Последний препарат представляет собой высушенную взвесь живых бифидобактерий штамма Bifida bacterium bifidus . Одним из показаний для назначения этого препарата являются сепсис и другие гнойно-воспалительные заболевания. Бифидумбактерин назначают внутрь за 20 мин до кормления 3 раза в день (по 1 дозе на прием недоношенным с массой тела более 2 кг, а также детям при среднетяжелых формах заболевания; по 2 дозы на прием больным сепсисом и тяжелой формой пневмонии, особенно детям с массой тела при рождении менее 2 кг).
При расстройстве функции желудочно-кишечного тракта, угрозе язвенного некротического энтероколита возможно увеличение дозировки бифидумбактерина до 10 доз в сутки. Длительность применения препарата - не менее 1-2 мес, при необходимости этот срок может быть удлинен. Бифидумбактерин безвреден, не вызывает побочных явлений, аллергизации и привыкания. Его следует отменять не ранее чем через 10-15 дней после окончания лечения антибактериальными препаратами.
Большое значение придают повышению защитных сил новорожденного.
Одним из эффективных средств иммунотерапии является антистафилококковая плазма. Показаниями к ее применению служат стафилококковый сепсис, распространенные упорно протекающие стафилодермии, пемфигус, эксфолиативный дерматит Риттера, омфалит, мастит, гнойный паротит, лимфаденит в стадии инфильтрации, флегмона новорожденных.
Антистафилококковую плазму назначают по 10 мл/кг внутривенно не менее 3 раз с двухдневными интервалами между инфузиями. При грамотрицательном сепсисе показано использование гипериммунной плазмы (антисинегнойной, антипротейной и т. п.), подобранной соответственно возбудителю, в той же дозировке.
Повышение сопротивляемости достигается и применением гипериммунного антистафилококкового у-глобулина (титр 100 АЕ в 1 мл) по 3 мл 3 раза с перерывом в 2-3 дня, глубоконедоношенным целесообразно проводить 2 курса лечения с перерывом между ними в 10-14 дней. Как отмечают Л. Г. Квасная и А. Д. Островский, введение антистафилококкового у-глобулина не всегда сопровождается повышением а-антитоксина в ближайшие после инъекции дни. Однако в последующем, наряду с признаками клинического улучшения, отмечаются постепенное нарастание титра специфических антител в крови, увеличение содержания лизоцима, комплемента, повышается фагоцитарная активность лейкоцитов.
Применение стафилококкового анатоксина у новорожденных со стафилококковой инфекцией противопоказано.
Мощным стимулирующим средством является переливание крови. Доношенным новорожденным при стафилококковой инфекции переливают кровь из расчета 5-10 мл, иногда повышая дозу до 30-50 мл/кг массы тела. Особенно высокая эффективность наблюдается при прямом переливании крови донора, иммунизированного стафилококковым анатоксином. Имеются сообщения о положительном влиянии заменного переливания крови, особенно в стадии бактериального шока.
Трансфузии крови в качестве стимулирующего фактора недоношенным детям, особенно в острой фазе септического процесса, не показаны. У недоношенных детей стимулирующее воздействие трансфузии крови после кратковременного эффекта, как правило, сопровождается ухудшением общего состояния. Это положение в полной мере относится и к применению витамина В12. В острой фазе септического процесса преждевременно рожденным детям переливают кровь только по жизненным показаниям с заместительной целью, когда наступает резкая анемизация и содержание гемоглобина становится менее 80 г/л, а число эритроцитов становится ниже 2-10 12 /л. Менее опасно переливание эритроцитной массы.
Иммунокорригирующим действием при сепсисе у новорожденных обладает левамизол из расчета 2 мг/кг 1 раз в сутки 2 дня подряд с последующим перерывом в 4-5 дней или 1 раз в 3 дня.
С целью ликвидации гиповолемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии используют внутривенное введение сухой или нативной плазмы и 5 % раствора альбумина из расчета 10-15 мл/кг массы тела ребенка от 2 до 5-6 раз. Инфузию этих препаратов сочетают с гемокорректорами (реополиглюкин, желатиноль, гемодез - из расчета 10-20 мл на 1 кг массы тела). Они способствуют улучшению микроциркуляции, связыванию токсинов и быстрому выведению их с мочой.
Необходимо постоянно контролировать, получает ли ребенок достаточное количество жидкости для покрытия физиологических потребностей. Оптимальное суточное количество жидкости, обеспечивающее работу почек в режиме «осмотического разведения», для недоношенных детей с массой тела до 1500 г к 7-му дню жизни составляет 70-80 мл/кг, для рожденных массой более 1500 г - 80-100 мл/кг. Далее в зависимости от возраста: в 10 дней - 125-130 мл/кг, в 15 дней - 160 мл/кг, в 20 дней - 180 мл/кг, в 1-2 мес - 200 мл/кг.
Контроль жидкостного баланса осуществляют путем взвешивания ребенка с поправкой на диурез, стул, перспирацию.
При нарушении сердечно-сосудистой деятельности назначают строфантин - 0,1-0,2 мл внутривенно, кордиамин 0,1-0,2 мл подкожно или внутрь в зависимости от состояния ребенка, при выраженной сердечной недостаточности-сердечные гликозиды (дигоксин, изоланид).
Важно с первых дней болезни вводить достаточное количество витаминов: аскорбиновую кислоту, тиамин, рибофлавин.
При синдроме ДВС показана терапия гепарином, доза которого определяется степенью нарушений свертывающей системы крови и контролируется определением времени свертывания крови. Наиболее адекватная доза гепарина при сепсисе у новорожденных - 250-500 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.
При выраженной интоксикации и симптомах надпочечниковой недостаточности показан преднизолон (1-3 дня) из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в сутки. Во избежание иммуносупрессивного эффекта после улучшения состояния преднизолон отменяют.
Важна санация гнойных очагов. При пузырчатке осторожно удаляют пузыри и эрозированную поверхность смазывают растворами красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый) или 2 % раствором калия перманганата. Элементы везикулопустулеза обрабатывают этими же средствами. С успехом может быть применено УФО. В комплекс лечения наиболее тяжелой формы стафилодермии - эксфолиативного дерматита Риттера включают гормонально-антибиотические мази, аэрозоли. Абсцессы кожи вскрывают и накладывают повязки с гипертоническим раствором, затем с мазью Вишневского.
Больные с флегмоной новорожденных нуждаются в экстренной хирургической помощи. После установления диагноза производят множественные разрезы кожи длиной 1-1,5 см в шахматном порядке. Мелкие разрезы снимают напряжение, обеспечивают отток раневого содержимого, ограничивают участок некроза. Затем на поверхность флегмоны накладывают гипертоническую повязку с 25 % раствором магния сульфата. Повязку меняют каждые 3 ч. Остальную терапию проводят по общим правилам. При рациональном лечении воспалительный процесс стихает, наступает выздоровление. При позднем поступлении или неправильной терапии образуются обширные раны, процесс может осложниться сепсисом, что резко ухудшает прогноз.
При инфильтративной форме мастита проводят обкалывание участка инфильтрации антибиотиками, назначают повязки с мазью Вишневского, физиотерапию. Радиальные разрезы показаны при распространении процесса за пределы молочной железы. При абсцедирующей форме дополнительно показаны пункция абсцесса с аспирацией гноя, промывания полости антибиотиками.
При гнойном поражении плевры и пневмотораксе производят пункцию и накладывают дренаж с активной аспирацией воздуха и гноя из полости плевры, а через дренажную трубку вводят антибиотики. При гнойном менингите показаны повторные лечебно-диагностические люмбальные пункции.
Фунгус пупка прижигают палочкой ляписа или 5 % раствором серебра нитрата. При гноетечении из пупочной ранки производят многократную тщательную обработку перекисью водорода с последующим прижиганием 5% раствором калия перманганата. В лечении омфалитов неплохие результаты дает применение электрического поля УВЧ.
Лечебные ванны применяют при всех формах гнойничковой инфекции за исключением тех случаев, где большие кожные гнойные поражения сочетаются с неэпителизированной пупочной ранкой, а также при наличии дренажа в полостях плевры.
Важно обеспечить ребенку оптимальные условия окружающей среды. В первую очередь, это относится к преждевременно рожденным детям. Большинство недоношенных детей, больных сепсисом, выхаживают в кувезах, позволяющих поддерживать заданные условия температуры, влажности и концентрации кислорода. Температурный режим в инкубаторах должен находиться на уровне, который может обеспечить нормальную температуру тела ребенка. Чаще всего такой оптимальной температурой является 31-32° С.
Не менее важно, чем тепловой комфорт, поддерживать в инкубаторах и определенную влажность. При отсутствии симптомов обезвоживания оптимальная относительная влажность для недоношенных детей с конца 1-й недели жизни составляет 65-70 %. При развитии эксикоза она должна быть повышена до 80-90 %. Нередко при сепсисе у недоношенных детей наблюдаются гипоксемия - РОг 5,32-6,67 кПа (40-50 мм рт. ст.) при норме 9,33-10,70 кПа (70-80 мм рт. ст.) и тканевая гипоксия. Таким пациентам показана терапевтическая концентрация увлажненного кислорода в инкубаторах 35-40 %. В критических ситуациях, при клинически выраженных симптомах гипоксии, могут использоваться более высокие концентрации, но в этих случаях во избежание токсического действия кислорода необходим контроль за РОг крови. Устранению тканевой гипоксии способствует внутримышечное и внутривенное введение цитохрома С в дозе 5 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
Исключительно важно организовать рациональное вскармливание. Такие пациенты должны обязательно получать не стерилизованное, а свежесцеженное грудное молоко. Эта мера во многом способствует профилактике дисбактериоза, который неизбежно возникает при массивной антибактериальной терапии.
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных должно продолжаться до полного исчезновения всех симптомов инфекции, до нормализации картины крови и стойкого нарастания массы тела.