Туберкулезный менингит

Что такое Туберкулезный менингит -

Гематогенная диссеминация МБТ в нервную систему, в структуры, окружающие головной или спинной мозг, вызывает менингит.

Туберкулезный менингит - это воспаление мозговых оболочек. До 80% больных туберкулезным менингитом имеют либо следы перенесенного ранее туберкулеза других локализаций, либо активный туберкулез другой локализации в настоящий момент.

Что провоцирует / Причины Туберкулезного менингита:

Возбудителями туберкулёза являются микобактерии - кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс M. tuberculosis, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм), Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis. Основной видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) - патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.

Туберкулёз у людей чаще всего возникает при заражении человеческим и бычьим видами возбудителя. Выделение M. bovis отмечается преимущественно у жителей сельской местности, где путь передачи в основном алиментарный. Отмечается также птичий туберкулез, который встречается преимущественно у иммунодефицитных носителей.

МБТ относятся к прокариотам (в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл аппарата Гольджи, лизосом). Отсутствуют также характерные для части прокариотов плазмиды, обеспечивающие для микроорганизмов динамику генома.

Форма - слегка изогнутая или прямая палочка 1-10 мкм × 0,2-0,6 мкм. Концы слегка закруглены. Обычно они длинные и тонкие, но возбудители бычьего вида более толстые и короткие.

МБТ неподвижны, не образуют микроспор и капсул.
В бактериальной клетке дифференцируется:
- микрокапсула - стенка из 3-4 слоёв толщиной 200-250 нм, прочно связана с клеточной стенкой, состоит из полисахаридов, защищает микобактерию от воздействия внешней среды, не обладает антигенными свойствами, но проявляет серологическую активность;
- клеточная стенка - ограничивает микобактерию снаружи, обеспечивает стабильность размеров и формы клетки, механическую, осмотическую и химическую защиту, включает факторы вирулентности - липиды, с фосфатидной фракцией которых связывают вирулентность микобактерий;
- гомогенная бактериальная цитоплазма;
- цитоплазматическая мембрана - включает липопротеиновые комплексы, ферментные системы, формирует внутрицитоплазматическую мембранную систему (мезосому);
- ядерная субстанция - включает хромосомы и плазмиды.

Белки (туберкулопротеиды) являются главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа. К этим белкам относится туберкулин. С полисахаридами связано обнаружение антител в сыворотке крови больных туберкулёзом. Липидные фракции способствуют устойчивости микобактерий к кислотам и щелочам.

Mycobacterium tuberculosis - аэроб, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum - аэрофилы.

В пораженных туберкулёзом органах (лёгкие, лимфатические узлы, кожа, кости, почки, кишечник и др.) развивается специфическое «холодное» туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду.

Патогенез (что происходит?) во время Туберкулезного менингита:

Гематогенный путь проникновения МБТ в мозговые оболочки признается основным. При этом поражение мозговых оболочек проходит в два этапа.

1. На первом этапе при первичном туберкулезе развивается сенсибилизация организма, прорыв МБТ через гематоэнцефалический барьер и инфицирование сосудистых сплетений мягкой мозговой оболочки.
2. На втором этапе МБТ из сосудистых сплетений попадают в ликвор, вызывают специфическое воспаление мягких мозговых оболочек основания мозга - бациллярный менингит.

В ходе распространения МБТ из первичного туберкулезного фокуса или как проявления милиарного туберкулеза возникают микроскопические туберкулы в мозговой ткани и менингеальных оболочках. Иногда они могут образоваться в костях черепа или позвоночника.

Туберкулы могут стать причиной:
1. воспаления менингеальных оболочек;
2. формирования серой желеобразной массы в основании мозга;
3. воспаления и сужения артерий, ведущих к мозгу, которые в свою очередь могут стать причиной местного мозгового нарушения.

Эти три процесса формируют клиническую картину туберкулезного менингита.

В патологический процесс вовлекаются не только оболочки головного и спинного мозга, но и сосуды. Страдают все слои сосудистой стенки, но в наибольшей степени - интима. Эти изменения рассматриваются патологоанатомами как проявление гиперергического воспаления. Итак, при туберкулезном менингите поражаются прежде всего оболочки и сосуды мозга. Паренхима мозга в процессе участвует в значительно меньшей степени. В коре, подкорке, стволе, спинном мозге очаги специфического воспаления обнаруживаются в основном около пострадавших сосудов.

Симптомы Туберкулезного менингита:

Менингитом болеют преимущественно дети, особенно грудного раннего возраста, значительно реже - взрослые.

По локализации выделяют основные формы туберкулезного менингита: базилярный менингит; менингоэнцефалит; спинальный менингит.

Различают 3 периода развития туберкулезного менингита:
1) продромальный;
2) раздражения;
3) терминальный (парезов и параличей).

Продромальный период характеризуется постепенным (в течение 1-8 нед) развитием. Сначала появляются головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка. Наблюдается задержка мочи и стула, температура субфебрильная, реже - высокая. Однако известны случаи развития болезни и при нормальной температуре.

Период раздражения: через 8-14 дней после продромы происходит резкое усиление симптомов, температура тела 38-39 °С, боль в лобной и затылочной области головы. Нарастают сонливость, вялость, угнетение сознания. Запор без вздутия - ладьевидный живот. Светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума. Вегетативно-сосудистые расстройства: стойкий красный дермографизм, спонтанно появляются и быстро исчезают красные пятна на коже лица и груди.

В конце первой недели периода раздражения (на 5-7-й день) появляется нечетко выраженный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига и Брудзинского).

Характерные проявления симптомов появляются во втором периоде раздражения в зависимости от локализации воспалительного туберкулезного процесса.

При воспалении менингеальных оболочек наблюдаются головные боли, тошнота и ригидность затылочных мышц.

При накоплении серозного экссудата в основании мозга может возникнуть раздражение краниальных нервов со следующими признаками: ухудшение зрения, паралич века, косоглазие, неодинаково расширенные зрачки, глухота. Отек сосочка глазного дна присутствует у 40% пациентов.

Вовлечение мозговых артерий в патологический процесс может привести к потере речи или слабости в конечностях. При этом может быть повреждена любая область мозга.

При гидроцефалии различной степени выраженности происходит блокирование экссудатом некоторых цереброспинальных соединений с мозгом. Гидроцефалия - главная причина потери сознания. Патологические проявления могут быть постоянными и указывать на плохой прогноз для больных, находящихся в бессознательном состоянии.
При блокаде спинного мозга экссудатом может возникнуть слабость двигательных нейронов или паралич нижних конечностей.

Терминальный период (период парезов и параличей, 15-24-й день болезни). В клинической картине преобладают признаки энцефалита: отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейна-Стокса, температура тела 40 °С, парезы, параличи центрального характера.

При спинальной форме во 2-м и 3-м периодах наблюдаются опоясывающие, очень сильные корешковые боли, вялые параличи, пролежни.

Диагностика Туберкулезного менингита:

Установление диагноза:
- своевременное - в течение 10 дней от начала периода раздражения;
- позднее - после 15 дней.

Одновременное наличие следующих диагностических особенностей указывает на высокую вероятность туберкулезного менингита:
1. Продрома.
2. Синдром интоксикации.
3. Функциональные расстройства тазовых органов (запоры, задержка мочи).
4. Ладьевидный живот.
5. Черепно-мозговая симптоматика.
6. Специфический характер спинномозговой жидкости.
7. Соответствующая клиническая динамика.

Поскольку туберкулезная инфекция может находиться в любом месте организма, необходимо при осмотре обратить внимание на наличие:
1) туберкулеза лимфатических узлов;
2) рентгенологических признаков милиарного туберкулеза легких;
3) увеличения печени или селезенки;
4) хориоидального туберкулеза, выявляемого при осмотре дна глаза.

Туберкулиновый тест может быть отрицательным, особенно при далеко зашедших стадиях болезни (отрицательная анергия).

Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе спинномозговой жидкости:
1. Давление в спинномозговом канале обычно повышено (жид
кость вытекает частыми каплями или струей).
2. Внешний вид СМЖ: вначале прозрачная, позднее (через
24 ч) может формироваться сеточка фибрина. При наличии блокады
спинного мозга имеет желтоватый цвет.
3. Клеточный состав: 200-800 мм3 (норма 3-5).
4. Содержание белка повышено (0,8-1,5-2,0 г/л), норма 0,15-
0,45 г/л.
5. Сахар: содержание его понижено на 90%, но может быть нормальным в ранней стадии болезни или при СПИДе. Этот показатель важен для дифференциальной диагностики с вирусным менингитом, при котором содержание сахара в спинальной жидкости нормальное.
6. Бактериологическое исследование СМЖ: МБТ обнаруживаются только у 10%, если объем спинальной жидкости достаточен (10-12 мл). Флотация с помощью центрифугирования в течение 30 мин на больших оборотах может выявить МБТ в 90% случаев.

Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы у взрослых остается главной причиной смерти.

Необходимо провести дифференциальный диагноз с бактериальным менингитом, вирусным менингитом и ВИЧ-криптококкозным менингитом. Первые два отличаются острым началом. Криптококкозный менингит развивается сравнительно медленнее. Наличие туберкулеза в семье или обнаружение туберкулезного поражения какого-либо органа делает туберкулезное происхождение менингита более вероятным. Однако надежным признаком является получение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с помощью спинальной пункции.

Лечение Туберкулезного менингита:

Если имеется подозрение на наличие туберкулезного менингита, больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное лечебное учреждение, в котором могут быть выполнены рентгенологическое исследование, спинальная пункция, лабораторное обследование, применены специфические методы противотуберкулезной терапии.

При отсутствии лечения исход летальный. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, чем ясней сознание больного в момент начала лечения, тем лучше прогноз.

Профилактика Туберкулезного менингита:

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в нашей стране являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов.

Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3.2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2.5 раза выше, чем женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 - 29 и 30 - 39 лет.

Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель.

В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий:
- проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
- раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. Это мероприятие сможет также уменьшить заболеваемость людей, вступающих в контакт в очагах с больными.
- проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота.
- увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях.
- своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Туберкулезный менингит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Туберкулезного менингита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни нервной системы:

Абсансная эпилепсия Кальпа

Абсцесс мозга

Австралийский энцефалит

Ангионеврозы

Арахноидит

Артериальные аневризмы

Артериовенозные аневризмы

Артериосинусные соустья

Бактериальный менингит

Боковой амиотрофический склероз

Болезнь Меньера

Болезнь Паркинсона

Болезнь Фридрейха

Венесуэльский лошадиный энцефалит

Вибрационная болезнь

Вирусный менингит

Воздействие сверхвысокочастотного электромагнитного поля

Воздействие шума на нервную систему

Восточный лошадиный энцефаломиелит

Врожденная миотония

Вторичные гнойные менингиты

Геморрагический инсульт

Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы

Гепатоцеребральная дистрофия

Герпес опоясывающий

Герпетический энцефалит

Гидроцефалия

Гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегии

Гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии

Гипоталамический синдром

Грибковые менингиты

Гриппозный энцефалит

Декомпрессионная болезнь

Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области

Детский церебральный паралич

Диабетическая полиневропатия

Дистрофическая миотония Россолимо–Штейнерта–Куршмана

Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области

Доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги

Доброкачественный рецидивирующий серозный менингит Молларе

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Западный лошадиный энцефаломиелит (энцефалит)

Инфекционная экзантема (бостонская экзантема)

Истерический невроз

Ишемический инсульт

Калифорнийский энцефалит

Кандидозный менингит

Кислородное голодание

Клещевой энцефалит

Кома

Комариный вирусный энцефалит

Коревой энцефалит

Криптококковый менингит

Лимфоцитарный хориоменингит

Менингит, вызванный синегнойной палочкой (псевдомонозный менингит)

Менингиты

Менингококковый менингит

Миастения

Мигрень

Миелит

Многоочаговая невропатия

Нарушения венозного кровообращения головного мозга

Нарушения спинального кровообращения

Наследственная дистальная спинальная амиотрофия

Невралгия тройничного нерва

Неврастения

Невроз навязчивых состояний

Неврозы

Невропатия бедренного нерва

Невропатия большеберцового и малоберцового нервов

Невропатия лицевого нерва

Невропатия локтевого нерва

Невропатия лучевого нерва

Невропатия срединного нерва

Незаращение дужек позвонков и спинномозговые грыжи

Нейроборрелиоз

Нейробруцеллез

нейроСПИД

Нормокалиемический паралич

Общее охлаждение

Ожоговая болезнь

Оппортунистические заболевания нервной системы при ВИЧ-инфекции

Опухоли костей черепа

Опухоли полушарий большого мозга

Острый лимфоцитарный хориоменингит

Острый миелит

Острый рассеянный энцефаломиелит

Отек мозга

Первичная эпилепсия чтения

Первичное поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции

Переломы костей черепа

Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи–Дежерина

Пневмококковый менингит

Подострые склерозирующие лейкоэнцефалиты

Подострый склерозирующий панэнцефалит

Поздний нейросифилис

Полиомиелит

Полиомиелитоподобные заболевания

Пороки развития нервной системы

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Содержание

Острое инфекционное заболевание, поражающее мозговые оболочки, вызывают микобактерии, нередко попадающие из зараженных органов. В зоне риска возникновения туберкулезной формы менингита находятся дети до 6 лет и взрослые от 40 до 65. Важно знать симптомы патологии, чтобы своевременно начать лечение.

Периоды течения заболевания

Менингит, имеющий туберкулезную этиологию, чаще возникает как вторичная инфекция. Для заболевания характерны три этапа развития. Медики выделяют такие периоды:

• Продромальный – начало инфекции, может продолжаться 1–2 недели. Плохо диагностируется, симптомы слабо выражены, похожи на другие болезни.
• Период раздражения . Характеризуется стремительным развитием. Начинается после второй недели инфицирования, продолжается 7 дней. Появляются менингеальные симптомы.
• Терминальный – самый тяжелый – развивается с 15 по 24 день. Наблюдаются паралич, потеря сознания.

Симптомы туберкулезного менингита

Инфекционное заболевание отличает медленное развитие на ранней стадии. По мере прогрессирования менингита происходит стремительное разрастание симптомов. Существуют такие особенности:

• В начале туберкулезной инфекции наблюдают признаки интоксикации организма.
• При прогрессировании болезни происходит быстрое ухудшение состояния пациента, идет повышение температуры, видны симптомы поражения нервной системы.
• На последнем этапе нередко наблюдают потерю сознания, при отсутствии лечения возможно наступление летального исхода.

Продромальный период

Для начала менингита, имеющего туберкулезный тип, характерно медленное развитие. Слабовыраженные симптомы не позволяют поставить правильный диагноз. Признаки, которые становятся ярче к концу периода, очень похожи на проявления других заболеваний. У пациента в продромальной стадии можно наблюдать:

• повышение температуры тела до субфебрильных показателей;
• сильные головные боли, особенно по вечерам;
• ухудшение общего самочувствия;
• бледность кожных покровов.

Постепенно происходит нарастание симптомов. Больной может пожаловаться на появление:

• головокружения;
• недомогания;
• раздражительности;
• потери аппетита;
• сонливости;
• тошноты, переходящей в рвоту;
• повышенной утомляемости;
• раздражения на яркий свет, громкие звуки;
• снижения частоты пульса;
• красных пятен на теле;
• задержки стула;
• тревожности;
• апатии.

Стадия раздражения

Через неделю после продромального периода болезнь переходит в стадию активного развития. Признаки туберкулезного менингита усиливаются. В это время у больного можно заметить:

• резкое повышение температуры до 39 градусов;
• появление сильных болей в области затылка, лба;
• возникающие и исчезающие красные пятна;
• непереносимость звуков;
• светобоязнь;
• сонливость;
• угнетенное сознание;
• лихорадку;
• резкое похудение;
• запоры;
• аритмию;
• рвоту.

На этом этапе болезни появляются менингеальные симптомы инфекции, вызванные воздействием туберкулезных микобактерий на нервную систему:

• нарушение слуха;
• возникновение косоглазия;
• ригидность затылочных мышц;
• снижение чувствительности конечностей;
• повышенное слюноотделение;
• появление позы «легавой собаки» – голова запрокинута, ноги поджаты к животу;
• симптом Кернига – невозможность разогнуть согнутую в колене ногу из-за повышенного тонуса мышц.

Терминальный период

Самая тяжелая стадия менингита чревата серьезными осложнениями вплоть до летального исхода. Терминальный период туберкулезной инфекции, поражающей мозговые оболочки, требует срочного медицинского вмешательства. У пациента в это время могут возникнуть:

• параличи мышц, сосудистого, дыхательного центра;
• резкое снижение температуры тела или ее повышение до 41 градуса;
• сенсорные расстройства;
• затруднение дыхания;
• потеря сознания;
• гипертермия;
• парезы;
• судороги;
• одышка;
• тахикардия.

Особенности клинической картины в зависимости от формы менингита

Признаки туберкулезной инфекции, поражающей мозговые оболочки, имеют отличия, обусловленные формой заболевания. У клинической картины каждой разновидности менингита, спровоцированного туберкулезными микобактериями, есть свои особенности. Врачи отмечают такие характеристики:

Форма туберкулезного менингита	Симптомы	Особенности
Базилярный	гипертермия постоянная усталость сильная головная боль фонтанная рвота сонливость асимметрия лица косоглазие тугоухость ослабление зрения анорексия опущение верхнего века нарушение слуха расстройство речи	Имеет продромальный период до 35 дней
Туберкулезный менингоэнцефалит	температура тела 40 градусов парезы глазодвигательного, лицевого нерва выраженная головная боль сужение глазной щели параличи конечностей сильная потливость тахикардия автоматичность движений поза «легавой собаки» головокружение вестибулярные нарушения потеря сознания угнетение дыхания	Самая тяжелая форма
Спинальная	головные боли, не поддающиеся купированию снижение зрения проблемы опорожнения мочевого пузыря, кишечника паралич нижних конечностей боли вдоль позвоночника, опоясывающие в области груди, живота	Встречается редко, возникает при попадании туберкулезных бактерий в спинной мозг

Как проявляется туберкулезный менингит у детей

Развитие инфекции в детском возрасте происходит в острой форме, отличается стремительным прогрессом. Провоцирующими факторами являются слаборазвитая иммунная система, отсутствие вакцинации. Проявление симптомов имеет особенности в зависимости от возраста:

	Симптомы	Особенности
Груднички	повышение температуры плаксивость крики набухание, напряженность родничка расхождение сагиттального шва черепа отказ от грудного кормления отрыжка рвота судороги	Стремительное развитие, необходимость срочной помощи
Дети раннего возраста

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Проникшие в мозговую оболочку микобактерии туберкулеза провоцируют туберкулезный менингит. Лечение этого заболевания - длительный и сложный процесс, ведь в его основе не только стандартный комплекс мероприятий от менингита, но и противотуберкулезный.

болезни появляется резко, полностью выводя человека из строя. Давайте разберемся, что это такое, и как с этим бороться.

Причины возникновения болезни

Впервые туберкулезный менингит был диагностирован как отдельная болезнь в конце XIX века. Именно тогда анализ цереброспинальной жидкости показал наличие в ней микобактерии туберкулёза. Через век после такого открытия медики пришли к единому мнению, что основными больными, страдающими от этого недуга, являются дети и подростки. Сейчас эта граница немного сместилась, и взрослые стали больше болеть этой болезнью.

Туберкулезная форма менингита в основном поражает людей, у которых диагностировали:

• алкоголизм, наркотическую зависимость;
• гипотрофию;
• сниженный иммунитет.

Пожилые люди также находятся в группе риска. Но более 90% случаев туберкулезного менингита - это вторичное заболевание, которое развилось из-за того, что человек болеет или болел туберкулезом. Чаще всего первичная локализация болезни диагностируется в легких. В случаях, когда локализация не установлена, такой туберкулезный менингит будет иметь обозначение «изолированный».

Обычно источник туберкулезного менингита – это туберкулез, поразивший следующие органы:

• легкие (диссеминированный тип);
• гениталии;
• кости;
• молочные железы;
• почки;
• гортань.

Крайне редко заболеть этой болезнью можно контактным путем. Это возможно в двух случаях:

1. Когда бактерия из костей черепа переходит на церебральную оболочку.
2. Когда пациент болен туберкулезом позвоночника, и бактерия попала в оболочку спинного мозга.

Интересно! Более 15% заболеваний этого типа приходится на лимфогенное инфицирование.

Основным путем попадания таких бактерий в мозговые оболочки является кровоток. И связано это с тем, что гематоэнцефалический барьер имеет повышенную проницаемость. Поражение тканей происходит в следующей очередности:

• сосудистые сплетения мягкой оболочки;
• цереброспинальная жидкость, где провоцируется воспалительный процесс в мягкой и паутинной оболочке;
• вещество головного мозга.

Каждый шаг может стать причиной изменений в сосудах мозга: от некроза до тромбоза, а это нарушает кровообращение в органе, приводя к осложнениям и ухудшению состояния больного. У взрослых пациентов воспалительный процесс в оболочках мозга имеет очаговую локализацию со сращениями и рубцами, а у детей он провоцирует гидроцефалию.

Симптоматика по периодам течения и клиническим формам

Симптомы туберкулезного менингита имеют различия в зависимости от того, в какой стадии находится болезнь и какова ее клиническая форма. При диагностировании озвученные симптомы станут отличным подспорьем в подборе лечения и постановке точного диагноза.

Симптомы в период течения

Медики разделяют туберкулезный менингит на 3 течения:

Продромальный , который длится около 7-14 дней. В этот период туберкулезную форму менингита выявить сложно, ведь симптомы неспецифические. Ей присущи:

• сильная головная боль;
• резкое ухудшение самочувствия, повышенная раздражительность и апатия;

• тошнота и рвота вследствие усиления головной боли;
• не сбивающаяся высокая температура.

Раздражения , при котором все предшествующие симптомы нарастают, температура тела повышается до 39-40 градусов. Также присоединяются следующие симптомы, свойственные менингиту:

• повышенная чувствительность к звукам, свету, прикосновениям;
• сонливость и вялость;
• кожный покров покрывается пятнами алого цвета, т. к. вегетативная сосудистая система работает со сбоями;
• мышечные ткани затылка становятся ригидными;
• сознание становится спутанным и заторможенным;
• поза «легавой собаки».

Парезов и параличей , для которого свойственна не только сенсорная несбалансированность, но и потеря сознания и центральный паралич. А также:

• нарушения в сердечном и дыхательном ритме;
• судороги;
• рост температуры тела до 41 градуса и выше или, наоборот, стремительное падение этого показателя;
• паралич центров мозга, отвечающих за работу сердца и дыхание, что приводит к летальному исходу.

Симптоматика клинических форм

Туберкулезный менингит принято разделять на 3 основные клинические формы:

Базилярная , которая в большинстве случаев имеет продромальный период длительностью от 7 до 35 дней со свойственной ему симптоматикой. При переходе болезни в период раздражения к имеющимся симптомам присоединяются цефалгия, фонтанная рвота и анорексия. Больной чувствует себя усталым и постоянно хочет спать. Постепенно проявляются признаки нарушения работы мозга:

• косоглазие;
• опущение верхнего века;
• тугоухость;
• снижение зрительной функции;
• застой зрительного нерва;
• асимметрия лица;
• дисфония и дизартрия.

Менингоэнцефалит, который чаще всего приходится на третий период течения болезни. Для него свойственны все энцефалитные симптомы, оставшиеся без лечения, они могут привести к летальному исходу:

• спастический парез и/или паралич;
• частичная и/или полная потеря чувствительности;
• потеря сознания;
• угнетение дыхания;
• тахикардия и аритмия;
• пролежни.

Спинальная , которую диагностируют крайне редко. Чаще всего начинается с признаков поражения церебральных оболочек, которые во втором или третьем периоде течения болезни дополняются опоясывающими болями, т. к. бактерии поражают спинальные корешки. В дальнейшем боли становятся постоянными и интенсивными, и их не снимают даже наркотические обезболивающие препараты. Наблюдается сбой в опорожнении кишечника и мочевого пузыря, а позже присоединяются вялые параличи.

Диагностика и лечение

Туберкулезный менингит и его диагностика – профильное направление двух специалистов: фтизиатра и невролога. И начинается диагностика с проведения лабораторных исследований цереброспинальной жидкости, которую берут с помощью люмбальной . Ее изменения выявляют уже на стадии продрома. При анализе жидкости особое внимание уделяют уровню глюкозы. Самые плохие прогнозы дают тем пациентам, у кого этот уровень низкий.

При диагностике также используются следующие исследования:

• микроскопия;
• ПЦР-диагностика;
• дифференциальная диагностика;
• рентгенография грудной клетки для определения очагов воспаления;
• УЗИ живота;
• анализ желудочного секрета;
• анализ жидкостей из костного мозга, лимфатических узлов, печени;
• туберкулезная проба;

Все это позволяет выявить туберкулезный менингит. Лечение назначают специфическое, основанное на противотуберкулезной терапии. Многие медики предпочитают использовать схему лечения, в которую входят Этамбутол, Изониазид, Пиразинамид и Рифампицин. Сначала их используют парентерально, а позже вовнутрь. Обычно улучшение наступает через два месяца, тогда же и отменяют прием Этамбутола и Пиразинамида, а доза Изониазида будет существенно снижена. Остальные лекарства применяют еще 9-10 месяцев.

Одновременно с этими лекарствами проводят прием препаратов, которые назначит невролог. Чаще всего эта схема лечения строится на:

1. Дегидрантах (Фуросемид, Маннитол и Гидрохлоротазид).
2. Дезинтоксикантах (солевые растворы и инфузии Декстрана).
3. Назначении глутаминовой кислоты и витаминного комплекса.
4. Глюкокортикоидах, которые вводят в субарахноидальное пространство.
5. Других средствах, направленных на снятие симптоматики.

Первые два месяца больному прописан постельный режим, который сокращают постепенно. К концу третьего месяца разрешаются легкие пешие прогулки. Пункция и анализ цереброспинальной жидкости покажет результативность лечения. После окончания лечения пациента длительное время держат под врачебным контролем, а также дважды в год он проходит курс противорецидивных препаратов.

Прогноз, осложнения и профилактика

Еще несколько десятков лет назад эта болезнь ввиду отсутствия препаратов от туберкулеза заканчивалась смертью пациента, которая приходилась на вторую неделю с момента заболевания. Сейчас практически 92% всех больных выздоравливают. Но только если диагностирование и лечение были своевременными. Если нет, то последствия болезни будут печальными и серьезными. Чаще всего это гидроцефалия мозга, но нередки и эпилептические припадки, как остаточное явление после болезни.

Лечение осложнений зависит от их самих:

1. Окклюзионную гидроцефалию лечат уколами глюкозы, сульфатом магния и плазмой, введенной в вену.
2. Центральный и периферический паралич - массажем, гимнастикой, а также Прозерином и Дибазолом.
3. Туберкулез в легких, суставах или с другой локализацией может иметь обширные очаги. Их удаляют хирургически, но только по истечении года с момента излечения от менингита.
4. Лечение в специализированных санаториях.

К мероприятиям профилактического типа на общегосударственном уровне относят:

• изолированные помещения для проживания таких больных;
• мероприятия по ранней диагностике, чтобы снизить количество больных туберкулезом и их контактность с другими людьми;
• детей в течение месяца с момента их рождения.

Определенных профилактических мероприятий для личного исполнения нет. Обычно это соблюдение личной гигиены, правильный и здоровый образ жизни. В остальном все другие действия возложены на государство, а все потому, что эту болезнь относят к социальным. И вспышки туберкулеза приходятся на периоды, когда уровень жизни в стране падает.

В такие моменты возрастает количество граждан, ведущих асоциальный образ жизни. Именно это и приводит к туберкулезному менингиту.

Статистика! Сильный пол всегда чаще и сложнее болеет туберкулезом, в отличие от женщин. Показатель заболеваемости у мужчин в 3,5 раза больше, как и темпы роста болезни - в 2,5 раза. Группа риска — это лица в возрасте 20-29 лет и 30-40 лет.

Жизнь после болезни

Диспансерное наблюдение осуществляют за выздоровевшими пациентами 2-3 года. Оценка их трудоспособности проводится не раньше чем через 12 месяцев после выздоровления. Лечение всегда стационарное. Если присутствуют остаточные явления после болезни яркой выраженности, то такой пациент признается нетрудоспособным и тем, который нуждается в уходе и присмотре.

Если остаточные явления менее выражены, то нетрудоспособность признают, а необходимость постороннего ухода – нет. Но нередко ни остаточных явлений, ни противопоказаний к работе нет, поэтому через некоторое время пациент возвращается к профессиональной деятельности и к привычному образу жизни.

Иногда буквально часа хватит, чтобы понять, что болезнь поразила тело, но сделать уже будет ничего нельзя. Лечение будет долгим, кропотливым и заберет год счастливой жизни. Чтобы этого не случилось, следите за своим здоровьем и все его сигналы о сбоях принимайте всерьез и идите к врачу. Чем раньше болезнь будет выявлена, тем легче ее будет вылечить.

Туберкулезный менингит - патология, которая характеризуется развитием воспаления в оболочке головного мозга. Источником болезни является микобактерия.

Особенности заболевания

Туберкулез головного мозга - это еще одно наименование данного заболевания. Болезнь проявляется внезапно. У взрослых и детей резко ухудшается самочувствие, возникает гипертермия, головная боль, чувство тошноты, позывы к рвоте, нарушается работа черепно-мозговых нервов, появляется расстройство сознания, менингеальный симптомокомплекс.

Точный диагноз ставится на основе сравнения клинических данных и результатов исследования спинномозговой жидкости. Больного ждет долгая и сложная терапия, которая включает в себя противотуберкулезные, дегидратационные, дезинтоксикационные лечебные предприятия. Кроме того, осуществляется и симптоматическое лечение.

В группу риска в основном входят люди, иммунитет которых ослаблен ВИЧ, гипотрофией, алкоголизмом, наркоманией.

Заболеванию подвержены люди преклонного возраста. В 9 из 10 случаев туберкулез мозговых оболочек является вторичной болезнью. Он возникает на фоне развития заболевания в других органах человека. Более чем в 75% случаев патология изначально локализируется в легких.

Если расположение первоисточника заболевания определить не удалось, менингит туберкулезный называется изолированным.

Как передается болезнь: туберкулез мозга развивается в результате проникновения в мозговые оболочки палочки Коха. В некоторых случаях есть вероятность заразиться контактным путем. В случае заражения туберкулезом костей черепа возбудитель заболевания попадает в церебральные оболочки. При туберкулезе позвоночника бактерия проникает в оболочку спинного мозга. По статистике, около 15% случаев туберкулезного менингита возникают по причине лимфогенного инфицирования.

Основной путь распространения палочки Коха к оболочкам мозга - гематогенный. Это путь, при котором патогенные микроорганизмы разносятся кровеносной системой по всему организму. Проникновение вредоносной бактерии в церебральную оболочку обусловлено повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Изначально происходит поражение сосудистой сетки мягкой оболочки, после чего патогенные микроорганизмы попадают в спинномозговую жидкость, чем провоцируют развитие воспаления паутинной и мягкой оболочек.

Преимущественно происходит поражение оболочек основания мозга, что приводит к развитию базилярного менингита. Воспаление постепенно предается и на оболочки полушарий. Далее воспалительный процесс поражает вещество головного мозга, возникает заболевание, известное как менингоэнцефалит туберкулезный.

Морфологически происходит серозно-фиброзный воспалительный процесс оболочки с присутствием характерных бугорков. Патологическое изменение кровеносных сосудов (фиброз или тромбоз) может привести к расстройствам кровообращения определенного участка мозгового вещества. После прохождения курса лечения воспалительный процесс удается локализовать, в результате формируются сращения и рубцы. У больных детей часто возникает гидроцефалия.

Периоды протекания

Существует несколько периодов протекания туберкулезного менингита:

• продромальный;
• раздражение:
• парезы и параличи.

Продромальный период длится от одной до двух недель. Именно наличие этой фазы болезни отличает туберкулезную форму менингита от обычной. Продромальный этап развития болезни характеризуется появлением головной боли вечером или ночью. Ухудшается общее самочувствие пациента. Он становится раздражительным или апатичным. Постепенно головная боль усиливается, больного начинает тошнить. Происходит устойчивое повышение температуры тела. Из-за столь специфической симптоматики поставить точный диагноз на данном этапе весьма сложно.

Период раздражения начинается с обострения симптоматики с резким повышением температуры тела до 39°С. Головные боли становятся более интенсивными, возникает чрезмерная восприимчивость к свету (светобоязнь), звуку, обостряются тактильные ощущения. У больного наблюдается постоянная вялость и чувство сонливости. На коже в разных областях тела появляются и исчезают красные пятна. Последний симптом можно объяснить нарушением иннервации сосудов.

На этой стадии у туберкулезного менингита симптомы приобретают менингеальный характер. Возникает напряженность затылочных мышц, наблюдаются проявления симптомов Брудзинского и Кернига. Сначала данные признаки выражены нечетко, но со времен они усиливаются. По окончании данного периода (через 1-2 недели после его начала) у больного наблюдается заторможенность, спутанность сознания, человек непроизвольно принимает характерную менингеальную позу.

В период парезов и параличей пациент полностью теряет сознание, возникают центральные параличи и сенсорные расстройства. Происходят сбои дыхательного и сердечного ритма. Могут появиться судороги конечностей, температура тела поднимается вплоть до 41°С или, наоборот, понижается до аномально низких показателей. Если человеку не назначить эффективное лечение, то он умрет в течение недели.

Причиной смерти чаще всего становится паралич участка головного мозга, отвечающего за регуляцию дыхания и сердцебиение.

Выделяют несколько клинических форм данной патологии.

Туберкулезный базилярный менингит

Туберкулезный базилярный менингит более чем в 2/3 случаев развивается постепенно, имеет продромальный период длительностью до 1 месяца. Во время этапа раздражения проявляется нарастающая головня боль, наблюдаются признаки анорексии, больного постоянно тошнит, возникает сильная сонливость и вялость.

Проявление менингеального синдрома возникает вместе с расстройствами черепно-мозговых нервов. По этой причине у пациента может развиться косоглазие, ухудшение зрения, тугоухость, анизокория, опущение верхнего века. Менее чем в половине случаев офтальмоскопия определяет застой диска зрительного нерва. Может возникнуть расстройство лицевого нерва, что вызовет асимметрию лица.

При прогрессировании болезни появляется дизартрия, дисфония, поперхивания. Эти симптомы свидетельствуют о дальнейшем поражении черепно-мозговых нервов. В случае отсутствия действенного лечения болезнь переходит в период парезов и параличей.

Туберкулезный менингоэнцефалит

Возникновение туберкулезного менингоэнцефалита чаще всего приходится на третий период протекания менингита. Симптоматика сходна с проявлениями энцефалита. Появляются парезы и спастические параличи, развиваются одно- или двухсторонние гиперкинезы. В таком состоянии полностью отсутствует сознание у пациента.

При этом у него можно обнаружить аритмию, тахикардию, расстройство дыхания, в некоторых случаях отмечается дыхание Чейна-Стокса. При дальнейшем прогрессировании заболевание приводит к смерти пациента.

Спинальный менингит

Туберкулезный спинальный менингит наблюдают нечасто. Проявление этой формы заболевания начинается с симптомов поражения церебральных оболочек. Далее появляются опоясывающие болевые ощущения, которые обуславливаются распространением воспаления на спинальные корешки.

В некоторых случаях болевой синдром может быть таким сильным, что его не могут снять даже наркотические анальгетические препараты. При развитии болезни начинается расстройство стула и мочеиспускания. Наблюдается появление периферических вялых параличей, пара- или монопарезов.

Диагностика и лечение

Диагностические мероприятия проводятся совместными усилиями фтизиатров и неврологов. Главный этап в процессе диагностики - исследование жидкости спинного мозга, образец которой получают с помощью люмбальной пункции.

Ликвор при туберкулезном менингите выделяется с повышенным давлением до 500 мм вод. ст. Есть наличие цитоза, который на первых стадиях патологии имеет нейтрофильно-лимфоцитарный характер, но позже склоняется больше к лимфоцитарному. Понижаются количественные показатели хлоридов и глюкозы.

Чем ниже показатели концентрации глюкозы, тем сложнее предстоящее лечение. Исходя из этого, врачи выбирают соответствующую методику терапии. Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита проводится с применением КТ и МРТ головного мозга.

При малейшем подозрении на туберкулезное происхождение менингита медики прибегают к назначению специфической противотуберкулезной терапии.

Лечение туберкулезного менингита проводится с применением Изониазида, Рифампицина, Этамбутола и Пиразинамида. Если терапия дает положительные результаты, дозировки препаратов постепенно снижают. При успешном течении лечения через 3 месяца отказываются от Этамбутола и Пиразинамида. Прием остальных препаратов в сниженных дозах должен длиться не менее 9 месяцев.

Параллельно с противотуберкулезными средствами производится лечение дегидрационными и дезинтоксикационными препаратами. Назначается прием глютаминовой кислоты, витамина С, В1 и В6. В некоторых случаях прибегают к лечению глюкокортикостероидными средствами. При наличии судорог в терапию включат прием Неостигмина. В случае атрофии зрительного нерва назначается никотиновая кислота, Папаверин и Пирогенал.

Туберкулезный менингит - преимущественно вторичное туберкулезное поражение (воспаление) мягкой, паутинной оболочек и меньше - твердой, возникающее у больных с различными, чаще активными и распространенными, формами туберкулеза. Туберкулез этой локализации протекает наиболее тяжело. У взрослых туберкулезный менингит часто служит проявлением обострения туберкулеза и может быть его единственной установленной локализацией.

Туберкулез центральной нервной системы, туберкулезный менингит - наиболее тяжелая форма внелегочного туберкулеза, встречается в любом возрасте, но в 8-10 раз чаще у детей раннего возраста. Большинство случаев данной патологии наблюдается в течение первых 2 лет заражения МБТ.

Патогенез

В патогенезе туберкулезного менингита большую роль играет сенсибилизация организма, ведущая к нарушению гематоэнцефалического барьера под влиянием воздействия различных неспецифических факторов, снижающих защитные реакции:

• травмы, особенно головы;
• переохлаждение;
• гиперинсоляция;
• вирусные заболевания;
• нейроинфекции.

Кроме этого, следует учитывать, что инфекция «прорывается» в нервную систему при нарушении сосудистого барьера при определенном гиперергическом состоянии сосудов, когда для этого создаются необходимые иммунобиологические условия: контакт с больным туберкулезом, тяжелые материально-бытовые условия, тяжелые интеркуррентные заболевания; у детей - ранний возраст, отсутствие вакцинации БЦЖ; у взрослых - алкоголизм, наркомания, ВИЧ–инфекция и др.

Существует несколько теорий патогенеза туберкулезного менингита:

• гематогенная;
• ликворогенная;
• лимфогенная;
• контактная.

Большинство ученых придерживаются гематогенно-ликворогенной теории возникновения туберкулезного менингита. Согласно этой теории, развитие менингита идет в два этапа.

Первый этап, гематогенный , протекает на фоне общей бактериемии. МТБ в условиях гиперсенсибилизации и снижения защитных сил организма при первичном, диссеминированном туберкулезе проникают через гематоэнцефалический барьер; при этом поражаются сосудистые сплетения желудочков мозга.

Второй этап, ликворогенный , сопровождается проникновением МТБ из сосудистых сплетений в спинномозговую жидкость; далее по ходу ликвора до основания мозга, где оседают в области от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга и прилегающих отделов мозжечка. Развивается специфическое воспаление мягких мозговых оболочек основания мозга - базилярный менингит.

М. В. Ищенко (1969) доказал существование и лимфогенного пути инфицирования мозговых оболочек, который он наблюдал у 17,4 % больных. При этом МБТ с пораженного туберкулезом верхнешейного фрагмента яремной цепочки лимфатических узлов по периваскулярным и периневральным лимфатическим сосудам попадают на мозговые оболочки.

Кроме этого, при локализации туберкулезного процесса в позвоночнике, костях черепа, внутреннем ухе перенос инфекции на мозговые оболочки происходит ликворогенным и контактным путем. Мозговые оболочки могут инфицироваться также из ранее существовавших туберкулезных очагов (туберкулем) в мозге вследствие активации в них туберкулеза.

В подавляющем большинстве случаев ТМ развивается у больных легочным или внелегочным туберкулезом любой формы и на различных фазах процесса. У детей раннего возраста воспаление мозговых оболочек может развиться на фоне туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или первичного туберкулезного комплекса, осложненного гематогенной генерализацией. Однако у 15% пациентов менингит может возникнуть при отсутствии видимых туберкулезных изменений в легких и других органах («изолированный» первичный менингит). Ранняя диагностика туберкулезного менингита определяет успех в лечении.

Туберкулез ЦНС проявляется в поражении головного мозга и его оболочек, что является следствием гематогенной диссеминации как при первичном, так и при вторичном туберкулезе. Туберкулезное воспаление мозговых оболочек локализуется, как правило, в области основания мозга. Оболочки приобретают зеленовато-желтоватый желеобразный вид с отдельными сероватыми бугорками на поверхности. Микроскопическое исследование обнаруживает воспалительные инфильтраты в стенках мелких сосудов, состоящие из лейкоцитов и лимфоцитов. Утолщение стенок сосудов приводит к сужению просвета и появлению тромбов. Могут встречаться типичные туберкулезные гранулемы и инфильтраты специфического характера. Инфильтраты могут также подвергаться творожистому некрозу.

Распространение воспаления на прилежащие ткани и развитие деструктивных васкулитов приводит к появлению очагов размягчения вещества головного мозга. В более поздние периоды обнаруживают спайки мозговых оболочек и, как результат, гидроцефалию.

Вначале воспалительный процесс локализуется на основании мозга сзади от перекреста зрительных нервов, захватывая воронку, сосцевидное тело, область четверохолмия и ножки мозга.

Мягкая мозговая оболочка становится мутной, студневидной, полупрозрачной. По ходу обонятельных трактов, около перекреста зрительных нервов, на нижней поверхности лобных долей мозга и в сильвиевых бороздах видны высыпания мелких туберкулезных бугорков. Желудочки мозга заполнены прозрачной или слегка мутной жидкостью. При поражении сильвиевой борозды в процесс часто вовлекается проходящая в ней средняя мозговая артерия. Могут развиться некроз стенки сосуда или тромбоз, что ведет к ишемии определенного участка мозга и необратимым последствиям. При туберкулезном менингите всегда находят изменения в гипоталамо-гипофизарной области, причем бывает поражено дно и примыкающая к нему область III желудочка. Такая локализация влечет за собой поражение расположенных здесь многочисленных вегетативных центров. В дальнейшем присоединяются нарушения функций черепных нервов - зрительного, глазодвигательного, блокового, отводящего, тройничного, лицевого. При прогрессировании процесса в воспалительный процесс вовлекается варолиев мост и продолговатый мозг, появляются расстройства со стороны черепных нервов (IX, X, XII). Смерть наступает от паралича сосудодвигательного и дыхательного центров, которые находятся в области продолговатого мозга.

Клиническая картина

Различают три основные формы:

• базальный менингит (поражение мягкой мозговой оболочки основания мозга);
• менингоэнцефалит;
• цереброспинальный лептопахименингит.

В течении туберкулезного менингита выделяют три периода:

• продромальный;
• период раздражения центральной нервной системы;
• период парезов и параличей.

Продромальный период продолжается 1-3 нед (у детей обычно 7 дней). В это время возникают недостаточно типичные и непостоянные симптомы, которые не позволяют своевременно поставить диагноз. Заболевание развивается постепенно. Периоду продромы присущи непостоянные головные боли, апатия, вялость, сонливость в дневное время суток, перемежающаяся с возбудимостью (беспокойство, капризы), ухудшение аппетита, субфебрильная температура тела. В конце продромального периода присоединяется рвота, не связанная с приемом пищи, и склонность к задержке стула. В этом периоде болезни отмечается брадикардия.

В период раздражения центральной нервной системы - 8-15-й день болезни (раздражение центральной нервной системы) - все перечисленные симптомы нарастают в своей интенсивности, особенно головная боль, которая становится постоянной (в области лба и затылка), и рвота. Рвота является постоянным и очень ранним симптомом. Типичная для туберкулезного менингита рвота характеризуется как фонтановидная. Снижение аппетита доходит до полной анорексии, что приводит к быстрой и резкой потере массы тела. Температура тела достигает высоких цифр - 38-39 °С. Присоединяются симптомы раздражения мозговых оболочек - регидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, интенсивность которых нарастает к концу второй недели заболевания. Как следствие раздражения нервной системы возникает гиперестезия анализаторов, светобоязнь, тактильная гиперчувствительность, повышенное раздражение слуха. Брюшные рефлексы обычно исчезают, сухожильные могут быть снижены или повышены. Вегетативные нарушения выражаются в тахикардии, повышении давления крови, усиленном потоотделении, красном дермографизме и пятнах Труссо. В это же время отмечаются поражения черепно-мозговых нервов: чаще всего - глазодвигательного, отводящего, лицевого, что выявляется в виде опущения века, косоглазия, сглаживания носогубной складки, анизокории. При исследовании глазного дна обнаруживают застойные соски дисков или неврит зрительных нервов, туберкулезные бугорки на сосудистой оболочке. Поражение зрительного нерва может привести к полной слепоте. К концу второго периода, который длится приблизительно одну неделю, больной находится в характерной позе - лежит на боку с подтянутыми к животу ногами и с запрокинутой назад головой. Появляются признаки спутанности сознания, больной негативен и резко заторможен. Туберкулезный менингит - это серозный менингит.

Состав спинномозговой жидкости изменен: давление ее повышено вследствие нарастающей гидроцефалии до 300-500 мм вод. ст. (в норме 50-150 мм вод. ст.), она прозрачная, бесцветная, может быть опалесцирующей. Содержание белка увеличивается до 0,8-1,5 г/л и выше (в норме 0,15-0,33 г/л) преимущественно за счет глобулинов (глобулиновые реакции Панди и Нонне-Апельта резко положительны), в спинномозговой жидкости выпадает сетка фибрина в виде песочных часов через 12-24 часа после забора материала. После центрифугирования пробирки из осадка делается мазок на стекле и окрашивается по Цилю-Нильсену. Это позволяет обнаружить МБТ. Плеоцитоз достигает 200-700 клеток в 1 мл (в норме 3-5-8, у детей раннего возраста - до 15 в 1 мкл), имеет лимфоцитарноней-трофильный характер, реже - нейтрофильно-лимфоцитарный на ранних стадиях диагностики. По мере увеличения срока заболевания цитоз становится стойко лимфоцитарным. Следует обратить внимание на то, что количество клеток в спинномозговой жидкости может периодически достигать больших цифр 1000-2000, что может затруднять дифференциальную диагностику. Уровень глюкозы снижен до 1,5-1,6 ммоль/л (в норме 2,2-2,8 ммоль/л), хлоридов - до 100 ммоль/л (в норме 120-130 ммоль/л), микобактерии туберкулеза в ликворе обнаруживаются у 10-20% больных методами простой бактериоскопии и посева. При менингоэнцефалите и спинальном менингите состав цереброспинальной жидкости изменяется еще больше.

Терминальный период парезов и параличей продолжается также около недели (15-24-го дня болезни) и характеризуется признаками менингоэнцефалита: полная потеря сознания, судороги, центральные (спастические) парезы и параличи конечностей. Тахикардия, нарушение ритма дыхания по Чейну-Стоксу, нарушается терморегуляция - гипертермия до 41 °С или резкое падение температуры ниже нормальной. Развивается кахексия, появляются пролежни. Далее наступает смерть в результате паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Спинальная форма менингита встречается относительно редко. При этом процессе происходит переход воспалительных изменений с оболочек головного мозга на оболочки спинного мозга, все это проявляется на фоне менингоэнцефалита. К менингеальным симптомам присоединяются корешковые расстройства, парапарез, блокада ликворных путей с белково-клеточной диссоциацией (очень высокий уровень белка при умеренно выраженном цитозе). Течение болезни длительное, возможен неблагоприятный исход.

В анализах крови при туберкулезном менингите наблюдаются снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ до 25-50 мм/ч, умеренные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз, отсутствие эозинофилов. Туберкулиновые пробы, как правило, отрицательные.

Развитие туберкулезного менингита у ребенка, по мнению большинства отечественных и зарубежных клиницистов, происходит преимущественно в первые 3-9 мес инфицирования МБТ. Самые сложные вопросы диагностики этой формы туберкулеза возникают тогда, когда менингит является первым клиническим проявлением туберкулеза и нет сведений о контакте с больным, нет данных туберкулинодиагностики. Наличие на плече прививочного знака от вакцинации БЦЖ при рождении не позволяет врачам подумать о возможности туберкулезной природы заболевания. И это ошибка. По данным городского детского туберкулезного стационара, в последние 10-12 лет среди заболевших туберкулезным менингитом 60% детей были привиты вакциной BCG.

Для детей раннего возраста характерны короткий (3 дня) продромальный период, острое начало заболевания, в первые дни болезни возникают судороги и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы, менингеальные симптомы выражены слабо, отсутствует брадикардия. Наблюдается учащение стула до 3-5 раз в сутки, что в сочетании с рвотой напоминает диспепсию. Напряжен и выбухает родничок и отсутствует эксикоз. Быстро развивается гидроцефалия. Иногда наблюдается только небольшое повышение температуры тела, сонливость и выпячивание родничка. Прогноз может быть неблагоприятным, если не произведена спинномозговая пункция и не вовремя начато лечение.

Дифференциальная диагностика с менингитами другой этиологии

(бактериальной, вирусной, грибковой), энцефалитом, полиомиелитом, абсцессом и опухолью мозга и другими заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы, должна основываться на показателях ликвора, нахождении в нем МБТ, наличии других локализаций туберкулеза (обязательны рентгенограммы легких и томограммы средостения), контакта с туберкулезными больными, остром или постепенном начале заболевания, характере течения болезни, эпидемической ситуации. Проведение туберкулинодиагностики и серологических исследований, ПЦР, анализа крови и ликвора позволяют подтвердить факт инфицирования и активность туберкулезной инфекции.

Диагностика туберкулезного менингита должна быть очень быстрой, не позднее 10-го дня болезни от первой рвоты, которая появляется уже в продромальном периоде. Своевременное лечение противотуберкулезными препаратами имеет высокую эффективность, без последствий.

В ситуациях затруднительной диагностики менингита, когда туберкулезная этиология заболевания не может быть доказана, но и не снимается в диагностических поисках, следует незамедлительно начинать терапию тремя основными противотуберкулезными препаратами (рифампицин, изониазид, стрептомицин) и на этом фоне продолжать дифференциальную диагностику.

Лечение

Химиотерапия. Лечение больных туберкулезным менингитом обязательно должно быть комплексным и проводиться в условиях специализированных учреждений. В течение первых 24-28 нед лечение должно проводиться в стационаре, затем, в течение 12 нед, в санатории. Используют 4 химиопрепарата в течение 6 мес, далее - 2 туберкулостатика до окончания основного курса на фоне патогенетической терапии.

Дегидратационная терапия при туберкулезе мозговых оболочек более умеренная, чем при других менингитах. Назначаются мочегонные препараты: лазикс, фуросемид, диакарб, гипотиазид, в тяжелых случаях - маннитол (внутривенно 15 % раствор из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 25 % раствор магния сульфата - внутримышечно 5 — 10 дней; вводится 20 — 40 % раствор глюкозы внутривенно 10- 20 мл, через 1 — 2 дня, всего 6 — 8 введений; разгрузочные люмбальные пункции 2 раза в неделю. Контрольные люмбальные пункции производят в 1-ю неделю лечения 2 раза, а затем 1 раз в неделю, со 2-го месяца 1 раз в месяц до нормализации состава цереброспинальной жидкости, после чего - по показаниям. Показана также дезинтоксикационная терапия - введение реополиглюкина, желатиноля, солевых растворов под контролем диуреза.

Прогноз туберкулезного менингита у детей до 3 лет обычно менее благоприятен, чем в более старших возрастных группах. Вероятность полного восстановления тем меньше, чем позже была диагностика этого тяжелого процесса до начала специфического лечения. Одним из частых и опасных осложнений туберкулезного менингита является гидроцефалия.

Смерть таких больных наступает в 20-100% случаев в зависимости от стадии процесса. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и стойких расстройствах ликворообращения коррекция гидроцефалии может быть осуществлена посредством ликворошунтирующих операций, когда при помощи постоянной имплантации специальных дренажных систем избыточная спинномозговая жидкость из желудочков или субарахноидальных пространств выводится во внечерепные серозные полости или в кровеносное русло.

Эти операции обеспечивают стойкую коррекцию ликворообращения в 80-95% случаев. Под нашим наблюдением были двое больных туберкулезным менингитом детей, которым применили ликворошунтирующие операции в лечении гидроцефалии с благоприятным клиническим эффектом. В некоторых случаях это позволяет спасти жизнь больному, но применение этих вмешательств должно быть ограничено из-за опасности генерализации инфекции. Туберкулостатическая терапия после операции должна продолжаться не менее 18 мес.

После выздоровления ребенка наблюдают в противотуберкулезном диспансере до 18 лет и не подвергают никаким профилактическим прививкам.