Ang isang sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher, na ibinigay alinsunod sa form 070/u-04, ay isang pang-impormasyon na medikal na dokumento na isang listahan ng mga rekomendasyon para sa pagkuha ng isang referral para sa paggamot sa sanatorium-resort. Ang dokumentong ito ay hindi kapalit ng isang health resort card. Bilang karagdagan, ang medikal na sertipiko 070/u-04 ay hindi nagbibigay ng karapatan sa maydala na pumasok sa paggamot sa isang health resort kung ang naturang therapy ay maaaring ibigay sa isang outpatient na batayan.
Layunin ng medical certificate No. 070/у-04
Kinukumpirma ng dokumentong ito na ang pasyente ay nangangailangan ng sanatorium-resort therapy, ngunit hindi nagbibigay ng karapatang makatanggap ng voucher sa isang pasilidad ng kalusugan. Ito ay nakasaad sa Art. 256 Pederal na Batas “Sa pamamaraan pagpili ng medikal at referral ng mga pasyente para sa sanatorium-resort treatment", na may petsang Nobyembre 22, 2004.
Ang dokumentong inilarawan ay tumutukoy sa mga rekomendasyon para sa paggamot na kinakailangan para sa isang partikular na pasyente. Kaya, kailangan ang medical certificate 070/u-04 upang ang pasyente ay makatanggap ng tiket sa eksaktong institusyon na ang profile ay tumutugma sa kanyang sakit at pangkalahatang kondisyon.
Upang ang spa therapy ay hindi humantong sa baligtad na epekto(sa madaling salita, sa isang pagkasira sa kagalingan), kinakailangan ang tumpak na impormasyon tungkol sa kung anong mga kondisyon ng klima ang angkop para sa pasyente, at kung ano ang kontraindikado para sa kanya. Ang impormasyong ito ay nakapaloob sa sertipiko 070/у-04. Batay dito, ang mga karampatang serbisyong medikal ay magsasaayos ng isang referral sa isang angkop na health resort para sa iyo.
Mga kondisyon ng isyu, nilalaman at panahon ng bisa
Karaniwan, ang sertipikong medikal 070/u-04 ay ibinibigay sa isang lokal na klinika ng isang komisyon sa paggamot at pang-iwas sa medikal, na kinabibilangan ng isang lokal na manggagamot. Ang data na tinukoy dito ay kumpidensyal na impormasyon at samakatuwid ay hindi napapailalim sa pagbubunyag. Ang dokumentong 070/у-04 ay dapat ibigay nang walang bayad ng isang pampublikong klinika na matatagpuan sa lugar ng tirahan ng pasyente. Gayunpaman, maaari ka ring kumuha ng medikal na sertipiko sa isang pribadong medikal na sentro, ngunit may bayad.
Ang dokumentong ito ay dapat magbigay ng tumpak na impormasyon tungkol sa sanatorium profile na angkop para sa isang partikular na pasyente, pati na rin ang kanais-nais na panahon para sa paggamot. Ang pangunahing diyagnosis at magkakatulad na mga sakit ay ipinahiwatig ayon sa ICD-10 (International Classification of Diseases), ang mga pangunahing code na ibinigay sa ibaba. Ang sertipiko ay itinuturing na may bisa sa loob ng 6 na buwan mula sa petsa ng paglabas.
Ano ang gagawin sa isang sertipiko ng paglalakbay
Ang dokumento ay iniharap sa lugar ng trabaho o sa mga kinatawan ng serbisyo ng social security. Kung nakapag-iisa kang bumili ng voucher sa isang sanatorium, maaaring hindi kailanganin ang naturang medikal na sertipiko. Ayon sa batas, ang ilang mga kategorya ng mga mamamayan ay may karapatang tumanggap ng mga voucher ng preference na paggamot (na may bahagyang o buong pagbabayad ng gastos) para sa paggamot sa sanatorium-resort. Kabilang dito ang:
- mga taong may kapansanan, mga beterano, mga kalahok sa WWII;
- mga taong nagtrabaho sa likuran noong Ikalawang Digmaang Pandaigdig;
- mga taong may medalya na "Residente ng kinubkob na Leningrad";
- mga taong may kapansanan (kabilang ang mga batang may kapansanan);
- mga miyembro ng pamilya ng mga namatay na empleyado ng ospital ng kinubkob na Leningrad, pati na rin ang mga beterano, mga taong may kapansanan, at mga kalahok ng Ikalawang Digmaang Pandaigdig.
Paano punan ang sertipiko
Ang dokumento ay pinupunan ayon sa naaprubahang template. Ang batayan ay impormasyon mula sa outpatient card. Ang ilang data ay naitala mula sa sariling mga salita ng pasyente. Kakailanganin ng mga benepisyaryo na magpakita ng dokumentong nagpapatunay ng kanilang pagiging miyembro sa isang kategoryang kagustuhan. Ang harap na bahagi ng karaniwang form ay naglalaman ng mga sumusunod na item:
- OGRN. Ang OGRN code ng klinika na nagbigay ng medikal na sertipiko ay ipinasok. Dapat itong tumugma sa numero sa bilog na selyo ng institusyon, na nakalagay sa ibaba ng form.
- Tulong para sa pagkuha ng voucher. Ang petsa ng isyu at ang numero ng mismong dokumento ay ipinasok sa field na ito. Pinapayagan na pagsamahin ang impormasyong ito sa isang fractional code, kung saan ang numero ng dokumento ay ipinahiwatig bago ang slash, na sinusundan ng taon ng isyu. Sumusunod ang mga may bilang na field.
- Kanino binigyan ng form 070/u-04 (buong pangalan ng pasyente).
- Kasarian (may check).
- Petsa ng kapanganakan ng pasyente.
- Ang kanyang address. Ang numero ng telepono ng pasyente ay nakalagay din sa field na ito.
- Patient ID sa compulsory medical insurance (kung available).
- Tirahan. Ang code ng kaukulang rehiyon ay ipinasok. Ang pangkalahatang impormasyon ay ibinigay sa likod ng form.
- Kalapit na rehiyon. Maaaring iwanang blangko ang field na ito.
- Klima ng rehiyon ng paninirahan ng pasyente.
- Mga kadahilanan sa klima ng lugar. Ang mga code para sa pagpuno ng mga aytem 8 at 9 ay nakasaad sa likod ng form.
- Code ng benepisyo. Ang puntong ito ay may kaugnayan lamang para sa mga taong may kapansanan. Ang unang grupo ay naka-code sa pamamagitan ng numero 083. Ang mga code 082 at 081 ay ginagamit para sa mga pasyente ng pangalawa at pangatlong grupo ng kapansanan, ayon sa pagkakabanggit.
- Ang pangalan ng dokumentong nagpapatunay sa karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan (para lamang sa mga taong may kapansanan). Ang petsa, numero, at serye ng kaukulang dokumento ay ipinahiwatig.
- SNILS (personal insurance account ng pasyente) – kung available.
- Saliw (para lamang sa mga taong may kapansanan). Kung ang pasyente ay kailangang samahan, ang kahon ay may check.
- Apat na digit na numero ng isang outpatient card o medikal na kasaysayan.
- Diagnosis (naka-code ayon sa ICD-10). Ito ay kinakailangan upang matiyak na ang lahat ng mga code ay ipinasok sa sertipiko na malinaw at hindi nagpapahiwatig ng dobleng interpretasyon. Ang field 15 ay naglalaman ng ilang mga sub-item, ang mga detalye nito ay inilalarawan sa ibaba.
- Ang dumadating na manggagamot (pinirmahan ng may-katuturang espesyalista).
- Inirerekomenda ang paggamot para sa pasyente (nasuri).
- Ginustong lokasyon ng paggamot. Ang mga kinakailangang bagay ay namarkahan, at ang pangkalahatang pangalan ng mga institusyon sa angkop na lugar ay ipinasok din, halimbawa, "mga resort sa kalusugan ng rehiyon ng Krasnodar" o "mga sanatorium ng rehiyon ng Moscow".
- Angkop na panahon para sa paggamot. Ang pinakamainam na oras ng taon (isa o higit pa) ay nabanggit.
Dagdag pa, sa talata 20 dapat mayroong isa pang pirma ng espesyalista sa pagpapagamot, at sa talata 21 - ang pirma ng chairman ng medikal na komisyon o pinuno ng departamento. Ang dokumento ay pinatunayan ng bilog na selyo ng institusyong medikal na nagbigay nito.
Mga tampok ng pagpuno ng medikal na sertipiko 070/у-04
- Mga kabataang walang sakit at pumunta sa sanatorium para makapagpahinga. Sa kasong ito, sa subclause 15.1, kung saan ipinasok ang pangunahing sakit, maaari mong ipahiwatig, halimbawa, ang talamak na gastritis (code sa ICD-10 - K29.3). Ang sakit na ito ay napaka-pangkaraniwan. Ang mga subclause 15.2 at 15.3 ay nananatiling blangko. Ang mga health resort ng anumang profile ay angkop para sa mga naturang pasyente.
- Ang mga kabataan na may mga malalang sakit na patungo sa isang sanatorium upang parehong magpahinga at magpagamot. Sa ganitong mga kaso, kinakailangang pumili ng isang health resort ng isang profile na eksaktong tumutugma sa umiiral na sakit (halimbawa, karamihan sa mga institusyon ng Caucasian Mineral Waters ay nagdadalubhasa sa mga gastrointestinal na sakit). Sa subclause 15.1 ipasok ang code ng pangunahing karamdaman. Kung mayroon kang anumang iba pang mga malalang sakit (halimbawa, brongkitis, cystitis, atbp.), kailangan mong ipasok ang kaukulang mga code sa sugnay 15.3. Ang field 15.2 sa mga sertipiko na ibinibigay sa mga pasyente sa kategoryang ito ay karaniwang iniwang blangko.
- Mga matatandang may maraming karamdaman. Karaniwan, ang mga naturang pasyente ay ipinapadala sa mga pangkalahatang institusyon, na karamihan ay nagdadalubhasa sa mga sakit sa cardiovascular. Ang mga subparagraph ng sugnay 15 ay nakumpleto tulad ng sumusunod:
- 15.1 - ipinahiwatig ang code ng pinagbabatayan na sakit.
- 15.2 – ipasok ang code ng sakit kung saan nakuha ang grupo (may kaugnayan lamang para sa mga taong may kapansanan).
- 15.3 – mga code ng lahat mga malalang sakit. Mahalaga na ang subparagraph na ito ay sumasalamin sa tunay na kalagayan ng pasyente. Pagkatapos ng lahat, maraming mga malalang sakit ang contraindications sa ilang mga uri ng therapy na isinasagawa sa mga resort sa kalusugan.
Pangunahing ICD-10 code
Kapag pinupunan ang form 070/u-04, karaniwang ginagamit ang mga sumusunod na code:
- I11.9 – hypertensive (hypertensive) na sakit, na sinamahan ng pangunahing pinsala sa puso nang walang pagpalya ng puso;
- I10 - pangunahing (mahahalagang) hypertension;
- I20 – angina pectoris (angina);
- I25.1 – sakit na atherosclerotic mga puso;
- I25.10 – atherosclerotic heart disease na sinamahan ng hypertension;
- I67.1 – cerebral atherosclerosis;
- J45.0 – hika na may nangingibabaw na bahagi ng allergy;
- J45.1 – hindi-allergic na hika;
- J45.8 – mixed type asthma;
- J40.0 – talamak na brongkitis;
- K29.3 - talamak na mababaw na gastritis;
- K29.4 - talamak na atrophic gastritis;
- K81.1 – talamak na cholecystitis.
| 12. SNILS |
| 15.3. | Mga kasamang sakit | . | . | . | |||||||||||||
| . | . | . |
Karagdagang impormasyon tungkol sa mga anyo, yugto, likas na katangian ng kurso ng mga sakit, na nakakaimpluwensya sa pagpili ng lugar at panahon para sumailalim sa espesyal na paggamot
| ^ 18. Gustong lokasyon ng paggamot |
|||
| Lokal na sanatorium | |||
| o | |||
| (lagyan ng tsek ang "3" kung mas gusto ang paggamot sa isang lokal na sanatorium) |
|||
| (mga) resort: | |||
| (opsyonal) | (ipahiwatig ang isa o higit pang mga resort kung saan mas gusto ang paggamot) |
||
| ^ 19. Inirerekomendang mga panahon ng paggamot: | Taglamig | tagsibol | Tag-init | taglagas | |||||
reverse side 2
| Code | Mag-scroll klima sa lugar na tinitirhan | Code | ^ Mag-scroll mga kadahilanan ng klima sa lugar ng paninirahan |
| 1 | Mahalumigmig na subtropiko | 1 | Bundok |
| 2 | Continental temperate latitude | 2 | Klimang semi-disyerto |
| 3 | Nautical | 3 | Klima ng disyerto |
| 4 | Temperate monsoon | 4 | kagubatan |
| 5 | Transitional maritime-continental | 5 | Forest-steppe |
| 6 | Biglang kontinental katamtaman | 6 | Nautical |
| 7 | Mediterranean | 7 | Predgorny |
| 8 | Subarctic | 8 | tabing dagat |
| 9 | Tuyong subtropiko | 9 | Stepnoy |
^ Code ng mga paksa ng Russian Federation (paksa ng Russian Federation)
| Code | Ang paksa ng Russian Federation | Code | Ang paksa ng Russian Federation | Code | Ang paksa ng Russian Federation |
| 01 | Republika ng Adygea | 31 | rehiyon ng Belgorod | 61 | rehiyon ng Rostov |
| 02 | Republika ng Bashkortostan | 32 | rehiyon ng Bryansk | 62 | Ryazan Oblast |
| 03 | Ang Republika ng Buryatia | 33 | Rehiyon ng Vladimir | 63 | Rehiyon ng Samara |
| 04 | Republika ng Altai | 34 | rehiyon ng Volgograd | 64 | Rehiyon ng Saratov |
| 05 | Ang Republika ng Dagestan | 35 | Rehiyon ng Vologda | 65 | Rehiyon ng Sakhalin |
| 06 | Ang Republika ng Ingushetia | 36 | rehiyon ng Voronezh | 66 | Rehiyon ng Sverdlovsk |
| 07 | Republika ng Kabardino-Balkarian | 37 | rehiyon ng Ivanovo | 67 | Rehiyon ng Smolensk |
| 08 | Republika ng Kalmykia | 38 | Rehiyon ng Irkutsk | 68 | Rehiyon ng Tambov |
| 09 | Republika ng Karachay-Cherkessia | 39 | Rehiyon ng Kaliningrad | 69 | rehiyon ng Tver |
| 10 | Republika ng Karelia | 40 | Rehiyon ng Kaluga | 70 | Rehiyon ng Tomsk |
| 11 | Republika ng Komi | 41 | Rehiyon ng Kamchatka | 71 | Rehiyon ng Tula |
| 12 | Republika ng Mari El | 42 | Rehiyon ng Kemerovo | 72 | rehiyon ng Tyumen |
| 13 | Ang Republika ng Mordovia | 43 | Rehiyon ng Kirov | 73 | rehiyon ng Ulyanovsk |
| 14 | Ang Republika ng Sakha (Yakutia) | 44 | Rehiyon ng Kostroma | 74 | Rehiyon ng Chelyabinsk |
| 15 | Republika ng Hilagang Ossetia–Alania | 45 | Rehiyon ng Kurgan | 75 | Rehiyon ng Chita |
| 16 | Republika ng Tatarstan | 46 | Rehiyon ng Kursk | 76 | rehiyon ng Yaroslavl |
| 17 | Republika ng Tyva | 47 | Rehiyon ng Leningrad | 77 | Moscow |
| 18 | Republika ng Udmurt | 48 | Rehiyon ng Lipetsk | 78 | Saint Petersburg |
| 19 | Ang Republika ng Khakassia | 49 | Rehiyon ng Magadan | 79 | Rehiyon ng Autonomous (autonomous) ng mga Hudyo |
| 20 | Republika ng Chechen | 50 | Rehiyon ng Moscow | 80 | Aginsky Buryat auto. distrito |
| 21 | Republika ng Chuvash | 51 | Rehiyon ng Murmansk | 81 | Komi-Permyak auto. distrito |
| 22 | Rehiyon ng Altai | 52 | Rehiyon ng Nizhny Novgorod | 82 | Koryak auto. distrito |
| 23 | Rehiyon ng Krasnodar | 53 | rehiyon ng Novgorod | 83 | Nenets Aut. distrito |
| 24 | rehiyon ng Krasnoyarsk | 54 | rehiyon ng Novosibirsk | 84 | Taimyr (Dolgano-Nenets) auto. distrito |
| 25 | Primorsky Krai | 55 | Rehiyon ng Omsk | 85 | Ust-Ordynsky Buryat Autonomous District. distrito |
| 26 | Rehiyon ng Stavropol | 56 | Rehiyon ng Orenburg | 86 | Khanty-Mansiysk Autonomous Region distrito |
| 27 | Rehiyon ng Khabarovsk | 57 | Rehiyon ng Oryol | 87 | Chukotka Autonomous Republic distrito |
| 28 | Rehiyon ng Amur | 58 | Rehiyon ng Penza | 88 | Evenki auto. distrito |
| 29 | Rehiyon ng Arhangelsk | 59 | Rehiyon ng Perm | 89 | Yamalo-Nenets Aut. distrito |
| 30 | Rehiyon ng Astrakhan | 60 | rehiyon ng Pskov |
| Code | | Code | ^ Listahan ng mga kategorya ng mga mamamayang may karapatan upang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan |
| 01 | Mga invalid ng digmaan | mga tripulante ng mga sasakyang pang-transportasyon na fleet na nag-internet sa simula ng Ikalawang Digmaang Pandaigdig sa mga daungan ng ibang mga estado |
|
| 02 | Mga kalahok ng Great Patriotic War (WWII) | ||
| 03 | Labanan ang mga beterano | ||
| 04 | Ang mga tauhan ng militar na nagsilbi sa mga yunit ng militar, mga institusyon, mga institusyong pang-edukasyon ng militar na hindi bahagi ng aktibong hukbo, sa panahon mula Hunyo 22, 1941 hanggang Setyembre 3, 1945 nang hindi bababa sa 6 na buwan, ang mga tauhan ng militar ay iginawad ng mga order o medalya ng USSR para sa serbisyo sa tinukoy na panahon | 07 | Mga miyembro ng pamilya ng mga namatay (namatay) na mga beterano ng digmaan na may kapansanan, mga kalahok sa WWII at mga beterano ng labanan, mga miyembro ng pamilya ng mga namatay sa WWII mula sa mga tauhan ng mga grupo ng pasilidad ng pagtatanggol sa sarili at mga emergency team ng lokal na air defense, pati na rin ang mga miyembro ng pamilya ng namatay. mga manggagawa sa ospital at mga klinika sa lungsod ng Leningrad |
| 05 | Mga taong iginawad ang badge na "Residente ng kinubkob na Leningrad" | 08 | Mga taong may kapansanan |
| 06 | Ang mga taong nagtrabaho noong Ikalawang Digmaang Pandaigdig sa mga pasilidad ng pagtatanggol sa hangin, lokal na pagtatanggol sa hangin, sa pagtatayo ng mga istrukturang nagtatanggol, mga base ng hukbong-dagat, mga paliparan at iba pang pasilidad ng militar sa loob ng likurang mga hangganan ng mga aktibong front, mga zone ng pagpapatakbo ng mga aktibong front, sa front-line mga seksyon ng mga riles at kalsada, pati na rin ang mga miyembro | 09 | Mga batang may kapansanan |
* May bisa sa loob ng 6 na buwan.
* * Upang makumpleto kung ang pasyente ay isang mamamayan na may kapansanan sa ikatlong antas at isang batang may kapansanan.
Sertipiko para sa pagkuha ng voucher (form No. 070/у-04, napunan ayon sa mga tagubilin sa ibaba).
Mga tagubilin para sa pagpuno
Ang sertipiko para sa pagkuha ng voucher ay isang paunang impormasyon na kalikasan, hindi pinapalitan ang isang sanatorium-resort card at hindi nagbibigay ng karapatang pumasok sa SKO para sa sanatorium-resort na paggamot, na maaari ding ibigay sa isang outpatient na batayan. Ang sertipiko para sa ang pagkuha ng voucher ay pinupunan ng mga dumadating na manggagamot ng mga institusyong medikal na nagbibigay ng pangangalaga sa labas ng pasyente.
Ang madilim na patlang ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher (mga item 6 - 13) ay napunan at minarkahan ng titik na "L" sa opisina ng organisasyon at pamamaraan para lamang sa mga mamamayan na may karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan.
Sa pahina ng pamagat ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher, ang buong pangalan ng institusyong medikal ay ipinahiwatig alinsunod sa dokumento ng pagpaparehistro.
Ang numero ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher ay ang indibidwal na numero ng pagpaparehistro ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher, na itinatag ng institusyong medikal.
Ang apelyido, unang pangalan, patronymic, kasarian, petsa ng kapanganakan, address ng permanenteng paninirahan sa Russian Federation ay napunan alinsunod sa dokumento ng pagkakakilanlan ng mamamayan.
Sa talata na "Numero ng pagkakakilanlan sa compulsory medical insurance system" para sa medical insurance sapilitang patakaran sa segurong medikal ang numero ng pagkakakilanlan ay ipinahiwatig alinsunod sa anyo ng isinumiteng patakaran, kung saan labindalawang character ang tinutukoy para sa serye at numero ng patakaran.
Sa talata na "Rehiyon ng paninirahan" ang code ng paksa ng Russian Federation kung saan nakatira ang pasyente ay ipinahiwatig, alinsunod sa listahan ng mga paksa ng Russian Federation na matatagpuan sa likod ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher.
Ang item na "Pinakamalapit na rehiyon" ay pinupunan lamang kung ang pasyente ay nakatira sa isang teritoryo na matatagpuan malapit sa hangganan ng isa pang paksa ng Russian Federation, na nagpapahiwatig ng code ng paksang ito ng Russian Federation.
Sa mga talata na "Klima sa lugar ng paninirahan" at "Mga salik ng klima sa lugar ng paninirahan" ay nagpapahiwatig mga digital code alinsunod sa listahan ng mga klima sa lugar ng paninirahan na ibinigay sa likod ng sertipiko para sa pagkuha ng voucher.
Ang item na “Benefit Code” ay pinupunan alinsunod sa Kabanata 2 Pederal na Batas na may petsang Hulyo 17, 1999 Blg. 178-FZ “Sa Estado panlipunang tulong" Ang isang listahan ng mga kategorya ng mga mamamayan na may karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan, na nagpapahiwatig ng mga code, ay ibinigay sa likod ng sertipiko para sa pagkuha ng isang voucher. Ang tinukoy na item ay pinupunan sa pamamagitan ng paglalagay ng mga zero bago ang unang makabuluhang digit.
Halimbawa: kung ang isang mamamayan na may karapatang tumanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan ay kabilang sa pangalawang kategorya, ang "002" ay ipinasok sa item na "Kodigo sa Pakinabang".
Sa talata na "Dokumento na nagpapatunay ng karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan," ang isang entry ay ginawa ayon sa mga detalye ng isinumiteng dokumento (numero, serye, petsa).
Sa talata na "Numero ng seguro ng isang indibidwal na personal na account (SNILS)" ang numero ng seguro ng isang indibidwal na personal na account ay ipinahiwatig sa dokumento na nagpapatunay ng karapatang makatanggap ng isang hanay ng mga serbisyong panlipunan.
Sa talata na "Blg. ng medikal na kasaysayan o outpatient card", ang numero ng pagpaparehistro ng mga dokumentong ito, na itinatag ng institusyong medikal, ay ipinahiwatig.
Ang item na "Diagnosis" ay pinunan alinsunod sa ICD-10 ( Internasyonal na pag-uuri mga sakit) ayon sa medikal na dokumentasyon tungkol sa mga anyo, yugto, kalikasan ng sakit.
Sa talata na "Sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium," ang diagnosis ng sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium ay ipinahiwatig.
Sa talata na "Nauugnay sa mga sakit o kahihinatnan ng spinal cord at mga pinsala sa utak," ang dumadating na manggagamot ay gumawa ng tala na ang sakit para sa paggamot kung saan ang pasyente ay ipinadala sa isang sanatorium ay nauugnay sa mga sakit o mga kahihinatnan ng mga pinsala sa spinal cord at utak.
Ang talata na "Pangunahing sakit o sakit na nagdudulot ng kapansanan" ay nagpapahiwatig ng diagnosis ng pangunahing sakit, at para sa mga taong may kapansanan at mga batang may kapansanan - ang diagnosis ng sakit na nagdudulot ng kapansanan.
Ang item na "Mga magkakasamang sakit" ay nagpapahiwatig ng mga diagnosis ng magkakatulad na mga sakit.
Opsyonal ang mga item na "Pinugustuhang lugar ng paggamot" at "Mga inirerekomendang panahon ng paggamot".
Ang sertipiko ay pinatunayan ng mga pirma ng dumadating na manggagamot, ang pinuno ng departamento o ang tagapangulo ng Institusyon at ang bilog na selyo ng institusyong medikal.