Что такое внутрибольничная инфекция: возбудители и пути заражения. Определение понятия «внутрибольничные инфекции» - Определение. Особенности эпидемического процесса при ВБИ. Отличие понятий «внутрибольничные инфекции», «госпитальные инфекции», «ятрогенны

Лекция № 2

План лекции:

1. Масштаб проблемы ВБИ, струк­тура ВБИ.

2. Способы передачи инфекции в меди­цинском учреждении.

3. Факторы, влияющие на восприимчи­вость хозяина к инфекции.

4. Группы риска ВБИ.

5. Резервуары возбудителей ВБИ: руки персонала, инструментарий, обору­дование, лекарственные средства и т.д.

6. Санитарно-противоэпидемический режим различных помещений меди­цинского учреждения.

Масштаб проблемы ВБИ, струк­тура ВБИ.

Внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции – любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от проявления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице.

Структура ВБИ.

Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ, выявляемых в крупных многопрофильных ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80% от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсеменности воздуха, окружающих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д.

Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции. Они составляют в ряде случаев до 7-12% от их общего количества. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы в основном (до 80%) у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими путями передачи возбудителя в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой.

Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6-7% в ее общей структуре. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия. Обследования, проводимые стационарным больным с различной патологией, выявляют до 7-24% лиц, в крови которых обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). При обследованиях выявляется, что носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов являются до 15-62% персонала, работающего в этих отделениях. Эти категории лиц в ЛПУ составляют и поддерживают мощные резервуары хронических вирусных гепатитов.

На долю других инфекций, регистрируемых в ЛПУ, приходится до 5-6% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез и др.

Заболевания ВБИ обычно вызваны внутригоспитальными штаммами условно-патогенных грамположительных и грамотрицательных бактерий, отличающихся по своей биологической характеристике от внегоспитальных штаммов и обладающих множественной лекарственной резистентностью, более высокой устойчивостью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды - высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих препаратов. При заниженных концентрациях дезинфектантов внутрибольничные штаммы могут не только сохраняться, но и размножаться в них.

Резервуары возбудителей ВБИ во внешней среде : оборудование для искусственного дыхания, жидкости для внутривенного введения, изделия медицинского назначения многократного использования (эндоскопы, катетеры, зонды и т. п.), вода, дезинфицирующие средства пониженной концентрации.

Резервуары возбудителей ВБИ во внутренней среде : дыхательная система, кишечник, мочевыделительная система, влагалище, носовая полость, глотка, руки.

Комплекс факторов, влияющих на развитие ВБИ:

§ санитарно-техническое состояние объектов ЛПУ, в т. ч. Эффективность работы системы вентиляции;

§ соответствие объемно-планировочных решений, площади, набора помещений гигиеническим нормативам;

§ состояние противоэпидемического режима и условия труда медицинского персонала;

§ инфекционная и профессиональная заболеваемость медицинских работников;

§ микробиологический мониторинг (микроорганизмы от больных, медицинского персонала, из внутрибольничной среды, их свойства);

§ оценка новых инвазивных медицинских технологий и изделии с позиции их эпидемиологической безопасности;

§ рациональная стратегия и тактика применения антибиотиков и химеопрепаратов, в т. ч. иммуносупрессоры, переливание крови, лучевая терапия;

§ снижение защитных сил организма в связи с нарушением питания;

§ состояние неспецифических защитных сил организма у лиц пожилого и раннего детского возраста;

§ медленная психологическая перестройка части клиницистов, по – прежнему рассматривающих многие ВБИ (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.), как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляют или. вовсе не проводят профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Эпидемиология внутрибольничных инфекций

Взаимодействие организма хозяина, микроорганизма и окружающей среды составляют основу эпидемиологии инфекционных болезней. Когда речь идет о внутрибольничных инфекциях, вероятность развития инфекций определяет взаимодействия между человеком (госпитализированным пациентом или медицинским работником), возбудителями внутрибольничной инфекции и больничным окружением, включающим, прежде всего, различные лечебные и диагностические процедуры.

Возбудители внутрибольничной инфекции варьируют по своей структуре и размерам. Наибольшее значение в качестве возбудителей внутрибольничной инфекции имеют бактерии, некоторые вирусы и грибы.

Для успешной передачи возбудителей восприимчивому организму хозяина необходимо сохранение жизнеспособности микроорганизма в окружающей среде, из которой позже может произойти его передача.

При попадании в организм хозяина микроорганизмы не обязательно вызывают инфекцию. Они могут существовать и размножаться, не повреждая при этом ткани и не вызывая иммунного ответа у хозяина (это состояние называется колонизацией).

Способность микроорганизма вызывать инфекцию и тяжесть течения заболевания зависит от ряда внутренних характеристик микроорганизма.

Способы передачи инфекций

1. Контактный передача возбудителя осуществляется при попадании возбудителя на кожу или слизистые.

2. Артифициальный (искусственный) заражение происходит не в естественной среде (через медицинские инструменты, препараты крови, различные протезы).

3. Аэрозольный – передача возбудителя путем вдыхания возбудителя.

4. Фекально-оральный – проникновения возбудителя из кишечника больного (через загрязненную почву, грязные руки, воду и подукты питания) через рот в организм другого человека.

5. Трансмиссивный – передача возбудителя насекомыми-переносчиками.

Возбудители инфекций могут передаваться:

§ через прямой контакт человека с человеком, такой, как непосредственный контакт медицинского персонала с пациентами или с их секретами, экскретами и другими жидкими выделениями человеческого организма;

§ при непрямом контакте пациента или медицинского работника с загрязненным промежуточным предметом, включая загрязненное оборудование или медицинские принадлежности;

§ через капельный контакт, имеющий место при разговоре, чихании или кашле;

§ при распространении по воздуху возбудителей инфекции, содержащихся в капельных молекулах, частицах пыли или взвешенных в воздухе, проходящем через вентиляционные системы;

§ через обычные средства, поставляемые в медицинские учреждения: загрязненная кровь, лекарства, пища или вода. Микроорганизмы могут размножаться на этих поступающих в больницу средствах, а могут - и нет;

§ через переносчика инфекции. Инфекция может передаваться от человека человеку через животное или насекомое, играющее роль промежуточного хозяина или переносчика заболевания.

Контакт - самое распространенное средство передачи инфекции в современных больницах.

Защита медицинского персонала от ВБИ

Проблеме инфицирования медицинских работников при выполнении ими должностных обязанностей уделяется все большее внимание. Уровень заболеваемости ВБИ среди медработников зависит от различных факторов: организации работы в ЛПУ, используемых медицинских технологий и инструментов, обеспеченности медперсонала индивидуальными средствами защиты, а также от понимания медперсоналом проблемы ВБИ и риска инфицирования.

Мытье рук является самым простым и в тоже время очень эффективным мероприятием по предупреждению распространения нозокомиальных инфекций. Оно необходимо до и после общения с пациентом, после снятия перчаток, после прикосновения к неодушевленным предметам, которые могут быть загрязнены микроорганизмами.

Огромное значение в профилактике инфицирования медицинского персонала имеет использование средств индивидуальной защиты: перчаток, масок, очков и защитной медицинской одежды. Использование перчаток необходимо при выполнении различных манипуляций, при которых возможен контакт с кровью, биологическими жидкостями или выделениями, т.е. субстратами, которые всегда должны рассматриваться как потенциально опасные для здоровья медперсонала, а также слизистыми оболочками, поврежденной кожей и ранами. Использованные перчатки должны обрабатываться и утилизироваться в соответствии с существующими требованиями.

Маски необходимы для предотвращения воздушно-капельного переноса микроорганизмов, а также при возможности попадания в рот и нос жидких субстанций организма. Маски должны полностью закрывать рот и нос. Их нельзя опускать на шею. Слизистая оболочка глаз является входными воротами для инфекции. Поэтому в операционных, процедурных, перевязочных и др. для защиты глаз от попадания брызг крови, биологических жидкостей и др. необходимо использовать защитные барьеры для глаз (очки, щитки).

Для защиты волос от попадания на них микроорганизмов должны использоваться медицинские шапочки. При проведении хирургических операций, а также лечебных и диагностических манипуляций, сопровождающихся массивным загрязнением одежды медицинского персонала кровью и биологическими жидкостями, должны быть использованы водонепроницаемые халаты и фартуки. Для этого идеально подходит одноразовые медицинские халаты, обладающие водоотталкивающим эффектом и надежно защищающие медработников от инфицирования, Помимо использования средств индивидуальной защиты медработники должны строго соблюдать правила обращения с острыми предметами; особенно использованными инъекционными иглами скальпелями и т.д., этапность обработки использованных медицинских инструментов и изделий медицинского назначения, а также правила сортировки и обработки многоразового операционного белья и одежды, порядок утилизации одноразового инструментария и других отходов.

Большое профилактическое значение имеет вакцинация медработников от гепатита В, дифтерии, кори, эпидемического паротита, краснухи, полиомиелита и д.р.

Для профилактики инфицирования медработников возбудителями ВБИ очень важно, чтобы медработники соблюдали весь комплекс мер по охране здоровья, включая использование индивидуальных средств защиты, иммунизацию, регулярные медицинские осмотры, а также правила техники безопасности.

Гигиена персонала

Трудно переоценить важность личной гигиены медицинского персонала. К правилам личной гигиены относятся; ежедневный душ или ванна, при этом особое внимание обращается на волосы и ногти; тщательная стирка халатов и другой личной одежды; защита рта и носа (по возможности одноразовыми салфетками) и поворот головы в сторону от находящихся рядом людей при кашле и чихании; скрупулезное мытье рук, особенно после пользования туалетом.

Обработка рук

Самое эффективное средство инфекционного контроля в больницах - частое и основательное мытье рук, так как через руки передается больше болезней, чем другими способами. Правильное мытье рук медицинскими работниками предотвращает перенос инфекционных агентов от одного пациента к другому, а также защищает их самих от инфицирования.

Существуют разные виды средств для мытья рук в больницах. В большинстве случаев подходит обычное мыло.

Нельзя допускать загрязнения контейнеров с жидким мылом. Каждый раз освободившиеся контейнеры следует промывать и заполнять только свежим мылом. В тех отделениях больниц, где пациенты подвержены повышенному риску инфицирования, для мытья рук лучше всего использовать средства с антибактериальными добавками. Они рекомендованы также для отделений скорой и неотложной помощи, где существует большая вероятность для медицинского персонала контакта с кровью и другими жидкими выделениями. Чаще всего средства с антибактериальными компонентами для мытья рук бывают в жидком виде, но имеются также антибактериальные пены и ополаскиватели. Их применение особенно целесообразно там, где затруднен доступ к водопроводу.

Чтобы регулярное мытье рук не представляло труда для медперсонала, краны и раковины должны быть расположены в самых удобных местах по всей больнице.

Медицинские работники должны понимать, что использование перчаток не устраняет необходимости обработки рук. Она очень важна и при работе в перчатках, так как бактерии могут быстро размножаться в теплой влажной обстановке внутри перчатки; кроме того, во время использования не исключены повреждения перчаток, через которые протечет жидкость, содержащая микроорганизмы.

Частое мытье рук вредно для кожи, может привести к ее раздражению или дерматиту. Чтобы избежать этого, надо правильно смывать мыло и вытирать кожу, применять средства с антибактериальными компонентами только при необходимости, пользоваться кремами и лосьонами для рук и периодически менять средства с антибактериальными компонентами.

Обучение пациентов

Очень важно, чтобы пациенты поняли основные принципы инфекционного контроля, связанные с их лечением. К ним относятся:

§ соответствующее использование таких предметов, как испачканные бинты и салфетки;

§ аккуратное пользование туалетом, особенно это относится к детям и престарелым больным людям;

§ мытье рук и применение защитных барьеров для уменьшения распространения возбудителей инфекции;

§ особенно тщательный уход за теми местами на теле, которые имеют высокий уровень микробного загрязнения;

§ ознакомление с возможными путями попадания возбудителей инфекции, возникающими после терапевтических и диагностических процедур (например, внутрисосудистые или хирургические зоны проникновения);

§ немедленное сообщение врачу о возникновении боли, покраснения, появлении (изменении характера) выделений из ран;

§ использование эффективных приемов послеоперативного дыхания и откашливания для снижения пульмонологических осложнений;

§ осознание важности прохождения полного курса предписанной антибактериальной терапии даже после выписки из больницы.

Такое обучение весьма полезно и для членов семьи больного, так как они, во-первых, могут быть скрытым источником инфекции и, во-вторых, именно они будут ухаживать за пациентом после его выписки из больницы.

Посетители.

Для защиты пациентов и возможных посетителей следует разработать и применять на практике определенные правила. Доступ посетителей желательно осуществлять через один контролируемый вход. Если посещение начинает причинять неудобства, следует поместить пациентов группы повышенного риска в специальное отделение, для которого правила посещения строго ограничены.

Посетителей обязательно предупреждают о соблюдении мер предосторожности, таких, как мытье рук или защитная одежда при посещении пациента, имеющего инфекционное заболевание или повышенную восприимчивость к инфекции.

Посетители должны также понимать степень риска, которому они подвергают пациентов, особенно в периоды зарегистрированных в данной местности эпидемий, например гриппа. Кроме того, детей, навещающих пациента, тщательно осматривают и проверяют, нет ли у них передающихся заболеваний или активной инфекции.

Очистка, дезинфекция и стерилизация

Правила тщательного мытья и дезинфекции всех предметов и оборудования в лечебных учреждениях очень важны по эстетическим соображениям и для уменьшения микробного загрязнения окружающих поверхностей.

Неправильная обработка медицинских инструментов и оборудования, а также других предметов ухода за больными является частой причиной возникновения внутрибольничных инфекций.

Санитарная обработка поверхностей в помещениях лечебно-профилактических учреждений

Санитарная обработка поверхностей в помещениях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) является одним из звеньев в цепи санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничной инфекции (ВБИ).

Чистота в помещениях ЛПУ является его своеобразной «визитной карточкой». Это первое, на что обращает внимание пациент, посещая поликлинику или поступая в стационар на лечение. Под санитарной обработкой поверхностей в помещениях ЛПУ подразумевается их очистка от грязи, пыли, субстратов биологического происхождения и дезинфекция, т.е. уничтожение на поверхностях микроорганизмов - возбудителей инфекционных заболеваний.

К сожалению, качественному проведению санитарной обработки поверхностей в помещениях ЛПУ мешает ряд существующих проблем. Помещения ЛПУ часто не соответствуют требованиям «Санитарных Правил устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» не столько по площади и количеству помещений, сколько по их качеству (поверхности в помещениях имеют трещины, сколы, шероховатости, поврежденную плитку, устаревшую, плохо функционирующую систему вентиляции и т.д.). ЛПУ не оснащены специальными техническими средствами для проведения уборок (отсутствуют вспомогательные подвижные тележки, специальные контейнеры для сбора отходов; для приготовления и применения рабочих растворов дезинфицирующих средств и проведения обработки помещений используются подручные средства). Часто в ЛПУ отсутствуют контейнеры с жидким мылом, разовые бумажные салфетки, полотенца, туалетная бумага.

Еще одной проблемой является нехватка младшего медицинского персонала, который должен проводить санитарную обработку, в связи с чем, его функции выполняет медицинская сестра или случайные, неподготовленные люди. В результате обработка проводится некачественно, нерегулярно и не во всех помещениях.

Санитарная обработка помещений ЛПУ проводится с применением моющих или дезинфицирующих с моющим эффектом средств. Для санитарной обработки помещений ЛПУ можно применять только те дезинфицирующие средства, которые официально разрешены Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России.

Средства для дезинфекции поверхностей в помещениях ЛПУ должны соответствовать следующим требованиям:

1. обеспечивать гибель возбудителей внутрибольничных инфекций - бактерий, вирусов, грибов при комнатной температуре;

2. обладать моющими свойствами, или хорошо совмещаться с моющими средствами;

3. иметь относительно низкую токсичность (4-3 класс опасности) и быть безвредными для окружающей среды;

4. быть совместимыми с различными видами материалов;

5. быть стабильными, неогнеопасными, простыми в обращении;

6. не обладать фиксирующим действием на органические загрязнения.

В настоящее время в России разрешены к применению 242 средства дезинфекции из различных химических групп, отличающиеся физико-химическими свойствами (форма применения, растворимость, стабильность, наличие моющего действия, значение рН растворов и т.д.), специфической биологической (антимикробной) активностью, токсичностью, назначением, сферой применения. Для достижения противоэпидемического эффекта дезинфекционного мероприятия необходимо правильно выбрать дезинфицирующее средство, соответствующее поставленной задаче. Для этого медицинский персонал должен хорошо знать основные свойства и особенности конкретных дезинфицирующих средств.

Порядок проведения санитарной обработки поверхностей в помещениях (пол, стены, двери и др., жесткая мебель, поверхности аппаратов, приборов, оборудования и т.д.), необходимость использования моющих или дезинфицирующих средств, частота проведения обработок зависят от профиля ЛПУ и функционального назначения конкретного помещения. Наиболее «жесткие» требования предъявляются к санитарному состоянию и, соответственно, к проведению санитарной обработки, инфекционных, хирургических, акушерских стационаров, процедурных, перевязочных, смотровых, стоматологических кабинетов, отделений для иммуноослабленных больных и интенсивной терапии, детских отделений, где имеется наибольший риск возникновения ВБИ, обусловленный высокой степенью обсемененности объектов микроорганизмами или повышенной восприимчивостью к инфекциям находящегося в помещениях контингента.

В помещениях ЛПУ любого профиля, в соответствии с действующими нормативными документами, два раза в сутки проводится влажная уборка с применением моющих или моюще-дезинфицирующих средств.

Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, родильных залов, процедурных кабинетов, манипуляционных, диагностических кабинетов и т.д. проводится 1 раз в неделю, в помещениях палат, кабинетов и т.д. - 1 раз в месяц, в помещениях инфекционных стационаров - 1 раз в 7-10 дней, в ванных комнатах, туалетах, подсобных и вспомогательных помещениях - 1 раз в 10-15 дней.

Прежде, чем приступить к работе, медицинский персонал, проводящий обработку, должен внимательно изучить Методические указания по применению выбранного конкретного средства, обращая внимание на спектр антимикробного действия (обеспечит ли средство гибель имеющегося на поверхностях микроорганизма), параметры токсичности (можно ли применять средство в присутствии больных, какие применять меры предосторожности при работе с ним и т.д.), обладает ли средство моющим действием, а также имеющиеся характерные особенности средства. Растворы дезинфицирующих средств готовят в специальном помещении, оборудованном приточно-вытяжной вентиляцией или в вытяжном шкафу.

Персонал, готовящий раствор, должен работать в спецодежде: халат, шапочка, марлевая повязка, резиновые перчатки, а если есть указания, то - респиратор определенной марки и защитные очки. Растворы дезинфицирующих средств готовят путем смешивания дезинфицирующего средства с водопроводной водой в специальной технической посуде (емкости). Если средство обладает коррозионной активностью (хлорактивные, кислородактивные средства), для рабочих растворов используют емкости из коррозионностойкого материала (пластик, стекло, эмаль без повреждения). Более удобны для применения градуированные емкости, позволяющие дозировать смешиваемые ингредиенты.

Необходимое для приготовления рабочего раствора количество дезинфицирующего средства в виде порошка взвешивают на весах или пользуются специальными мерными ложками, которые прилагаются к упаковке средства. Дезинфицирующие средства в виде водных или спиртовых концентратов для приготовления раствора отмеряют с помощью мерного градуированного стакана, пипетки или шприца. Иногда дезинфицирующие средства выпускаются во флаконах с вмонтированной в них или съемной (в виде второй крышки-колпачка) мерной емкостью или емкостях с насосом.

Для получения нужной концентрации при приготовлении рабочего раствора важно соблюдать рекомендованное соотношение средства и воды (см. Методические указания по применению конкретного средства). Обычно при приготовлении рабочего раствора сначала в емкость наливают требуемое количество воды, затем добавляют к ней дезинфицирующее средство, размешивают и закрывают крышкой до полного растворения. Наиболее удобно готовить рабочие растворы дезинфицирующих средств, производимых в форме таблеток или в разовых упаковках.

В зависимости от химической природы рабочие растворы некоторых средств могут быть приготовлены впрок и хранится в закрытой емкости в специальном помещении до применения определенное время (сутки и более), другие - должны быть использованы сразу после приготовления. Поверхности в помещениях (пол, стены, двери и т.д), жесткую мебель, поверхности аппаратов, приборов обеззараживают способом протирания ветошью, смоченной в растворе дезинфицирующего средства или способом орошения.

Для обработки поверхностей в помещениях ЛПУ более приемлем способ протирания, позволяющий сочетать процесс дезинфекции с мытьем объекта.

Для этих целей целесообразно использовать средства, обладающие наряду с антимикробными также моющими свойствами. Для дезинфекции небольших, трудно доступных поверхностей а также для экстренной обработки небольших по площади поверхностей применяют дезинфицирующие средства способом распыления с помощью ручного распылителя типа «Росинка» или средств в аэрозольной упаковке; При необходимости проведения заключительной дезинфекции в ЛПУ, при перепрофилировании ЛПУ, иногда при проведении генеральных уборок поверхности обрабатывают способом орошения из гидропульта или другого распиливающего устройства, позволяющего обработать помещение большого объема. При использовании для дезинфекции способа орошения медицинский персонал должен строго соблюдать все рекомендуемые меры предосторожности: защитную одежду, респиратор, защитные очки, резиновые перчатки. Такую обработку следует проводить в отсутствие больных.

Воздух и дополнительно поверхности в помещениях ЛПУ обеззараживают ультрафиолетовым облучением с помощью бактерицидных облучателей, которые по месту расположения могут быть потолочными, настенными и передвижными, а по конструкции - открытого (применяют в отсутствие больных), закрытого (возможно применение в присутствии людей) и комбинированного типа. Разновидностью закрытого облучателя являются рециркуляторы воздуха с естественным или принудительным прохождением потока воздуха через камеру, внутри которой расположены бактерицидные облучатели, рекомендованные для непрерывного режима облучения в помещениях с постоянным пребыванием людей и высокими требованиями асептики, например, операционные, перевязочные, стерильная зона ЦСО. Режим дезинфекции зависит от мощности облучателя, объема помещения, критериев эффективности его обеззараживания, связанных с его функциональным назначением и определяется в соответствии с «Методическими указаниями по применению бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха и поверхностей» №11-16/03-06,утвержденными Минздравмедпромом РФ 28.02,95г.

Санитарно-техническое оборудование протирают ветошью или чистят щетками (ершами), смоченными дезинфицирующим раствором или используют чистяще-дезинфицирующие средства в виде порошка, пасты, геля или другой готовой формы, рекомендованные для этих целей и обладающие наряду с дезинфицирующими свойствами хорошими потребительскими качествами (моющими, отбеливающими, чистящими, дезодорирующими). Чаще всего это хлорактивные или кислородсодержащие средства.

Уборочный инвентарь - ветошь, салфетки, губки, мочалки и т.д. - после уборки помещения и обработки объектов замачивают в дезинфицирующем растворе, по истечении экспозиции стирают или моют, прополаскивают водопроводной водой, высушивают и хранят в определенном месте. Использованные ветошь, салфетки и т.д. можно продезинфицировать также способом кипячения. Емкости, из которых производилась обработка помещений, освобождают от использованного дезинфицирующего раствора, моют и высушивают. Ерши, щетки замачивают в дезинфицирующем растворе на определенный срок, после чего споласкивают водопроводной водой. Все средства для уборки помещений должны находится в отдельной комнате, каждое на своем, для него отведенном месте, и быть промаркированы в соответствии с тем, для обработки какого объекта и в каком помещении они предназначены.

Для каждого помещения и для отдельных объектов должен быть отдельный уборочный инвентарь. Генеральные уборки в ЛПУ проводятся в соответствии с планом-графиком. В каждом подразделении должно быть определенное количество наборов уборочного инвентаря, в зависимости от числа помещений, в которых должна проводиться уборка. Генеральную уборку проводят в отсутствие больных при открытых фрамугах. Сначала из помещения удаляют мусор и медицинские отходы, собранные в контейнеры. Мебель отодвигают от стен. Тщательно моют стены, двери и т.д., уделяя особое внимание выключателям, дверным ручкам, замкам. Ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, протирают светильники, арматуру, отопительные батареи, мебель, поверхности аппаратов, приборов, освобождая их от пыли. Один раз в месяц моют изнутри окна (снаружи окна моют 1 раз в полгода). Заканчивают уборку мытьем пола, начиная из дальнего конца комнаты, тщательно вымывая углы, плинтусы и пол около них по всему периметру комнаты, затем моют ее центральную часть. В помещениях, требующих особо строго соблюдения правил асептики (операционные, перевязочные, родильные залы, палаты новорожденных и недоношенных детей, отделения реанимации, бактериологические лаборатории и т.д.), после влажной уборки включают ультрафиолетовые облучатели (время облучения устанавливается в зависимости от различных факторов в соответствии с действующими Методическими указаниями - см. выше), Если поверхности в помещениях обрабатывали способом орошения, по истечении дезинфекционной выдержки проводится влажная уборка.

Подводя итоги можно сказать, что проблема санитарной обработки помещений ЛПУ только на первый взгляд кажется простой. При более глубоком ее рассмотрении выявляется ряд вопросов организационного, научного и экономического характера, решение которых позволит улучшить санитарное состояние помещений ЛПУ и снизить заболеваемость ВБИ.

Вопросы для самоподготовки:

1. Дайте определение понятию «Внутрибольничная инфекция».

2. Охарактеризуйте структуру ВБИ.

3. Назовите резервуары возбудителей ВБИ во внешней среде.

4. Назовите резервуары возбудителей ВБИ во внутренней среде.

5. Эпидемиология внутрибольничных инфекций.

6. Назовите способы передачи инфекций.

7. Перечислите меры по защите медицинского персонала от ВБИ.

8. Расскажите о значении гигиены персонала.

9. Расскажите о способах обработки рук.

10. Расскажите о значении обучения пациентов профилактике ВБИ.

11. Расскажите о значении обучения посетителей профилактике ВБИ.

12. Расскажите о необходимости проведения мероприятий по очистке, дезинфекции и стерилизации.

13. Расскажите, проведение каких мероприятий предусматривает санитарно-противоэпидемический режим различных помещений меди­цинского учреждения.

Литература

Основные источники:

Учебники

1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

2. Мухина С. А. , Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» Москва Издательская группа «Гэотар-Медиа» 2008.

3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. – Ростов е/д.: Феникс, 2002. – (Медицина для вас).

4. Основы сестринского дела: введение в предмет, сестринский процесс. ∕Составитель С.Е. Хвощёва. – М.: ГОУ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2001.

5. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

Дополнительная:

1. МЗ СССР Приказ № 288 от23 марта 1976 г. «Об утверждении инструкции о санитарно-противоэпидемическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы государственного санитарного надзора за санитарным состоянием лечебно-профилактических учреждений».2. МЗ СССР Приказ № 408 от 12 июля 1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».3. МЗ СССР Приказ № 720 от 31 июля 1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

4. МЗ СССР Приказ № 770 от 10 июня 1985 г. О введение в действие отраслевого стандарта ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы»

5. Приказ МИНЗДРАВМЕДПРОМА РФ от 16.08.1994 № 170.6. (ред. от 18.04.1995).7. « О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ»

8. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения

№ МУ-287-113.

9. МЗ РФ приказ № 345 от 26 ноября 1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах.

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в связи с его нахождением в стационаре, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в стационаре.

Актуальность проблемы

1. Распространенность

2. Рост числа случаев

3. Резистентность возбудителей

4. Отягощение состояния пациента

5. Материальные затраты

6. Юридическая значимость

Эпидемиология - наука о распространении инфекционных заболеваний в биосфере.

Эпидемический процесс - процесс взаимодействия микроорганизма и макроорганизма в определенных условиях окружающей среды, эволюционно направленный на распространение микроба в окружающей среде.

Эпидемический процесс ВСЕГДА предшествует возникновению инфекционного заболевания.

Источник инфекции

Источник инфекции - это организм или объект окружающей среды в котором происходит размножение и накопление возбудителя инфекции.

Источник госпитальной инфекции - человек.

1. Больные люди

2. Бессимптомные носители

Этиологический фактор

БАКТЕРИИ

Staphylococcus aureus

Esherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

Вирус гепатита В

Вирус гепатита С

Грибы (Candida)

Микоплазмы

Хламидии

Путь передачи

ВИДЫ и ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ:

1. Контактный в т.ч. парентеральный (руки, инструменты, имплантаты, лекарственные препараты, белье, перевязочный материал и др.)

2. Аэрогенный (аэрозоль)

3. Алиментарный (вода и пища)

Чувствительный организм

ФАКТОРЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ:

1. Нормальная функция всех органов и систем (ток крови, лимфы, секретов, экскретов и других жидкостей)

2. Целостность кожи и слизистых

3. Неспецифическая резистентность (протеолитические системы крови и ткани, макрофаги)

4. Воспаление (серозное, гнойное)

5. Специфический иммунитет

ФАКТОРЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ:

1. Застойные явления в сосудах и полых органах

2. Раны и инвазивные вмешательства

3. Нарушения питания, водно-электролитного баланса

4. Иммунодефицит (в том числе индуцированный применением препаратов)

5. Нарушения обмена веществ

6. Сопутствующие заболевания

Профилактика госпитальной инфекции

Основные звенья эпидемического процесса

1. Источник инфекции

2. Путь передачи

3. Чувствительный организм

Влияние на эти звенья прерывает эпидемический процесс

Больные люди - ИЗОЛЯЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Бессимптомные носители - АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И САНАЦИЯ

ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ:

У экстренных- по ходу лечения основного заболевания

У плановых- выполнение стандартного обследования перед госпитализацией (флюорография, осмотр стоматологом, гинекологом, исследование крови на антитела к ВИЧ, возбудителю сифилиса, на HBsAg)

ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЬСТВА У МЕДРАБОТНИКОВ:

При поступлении на работу

Плановое

Внеплановое при неблагоприятной эпидемической обстановке в стационаре

Мазок со слизистой глотки и носа на патогенный золотистый стафилококк

Флюорография

Исследование крови на антитела к ВИЧ и возбудителю сифилиса, на HBsAg

Медосмотр

ВИДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ:

1. Клиническая гигиена

2. Дезинфекция - устранение с объектов вегетативных форм патогенных микроорганизмов

3. Стерилизация - устранение с объектов всех микроорганизмов и их спор

4. Изоляция - предотвращение контакта организма с зараженным объектом

1. Исключение нерациональных процедур и назначений, применение малоинвазивных технологий

2. Стимуляция системного и местного кровотока

3. Обеспечение дренажа полых органов, полостей тела, ран

4. Защита кожи, слизистых

5. Устранение факторов, препятствующих неосложненному заживлению ран

6. Обеспечение нормального баланса питательных веществ, витаминов, солей и жидкостей

7. Воздействие на сопутствующую патологию

8. Профилактическое применение антисептиков, антибиотиков и иммунных препаратов

Лечение госпитальной инфекции

Основной принцип - комплексный подход на основе применения всех видов антисептики: механической, физической, химической и биологической.

Приоритетные направления лечения госпитальной инфекции

Нормализация тока биологических жидкостей

Стимуляция регионарного кровотока

Некролиз

Место антибиотикотерапии в комплексе лечения госпитальной инфекции

Антибиотикотерапия - лишь один из видов биологической антисептики

Антибиотикотерапия не является методом лечения хирургической инфекции и может применяться только в дополнение к операции и по возможности в комплексе с другими методами антисептики

Принципы рациональной антибиотикотерапии

1. Проведение адекватного оперативного вмешательства.

2. Определение показаний к антибактериальной терапии.

3. Выбор препарата или комбинации препаратов в соответствии с чувствительностью эмпирически предполагаемого микроба (эмпирическая антибиотикотерапия).

4. Проведение анализа микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам (этиотропная антибиотикотерапия).

5. Учет противопоказаний к выбранным препаратам, включающих возможные аллергические реакции и органотоксическое действие.

6. Комбинирование препаратов при необходимости и с учетом их взаимодействия.

9. Постоянный текущий контроль эффекта и необходимости продолжения антибактериальной терапии с целью своевременной смены или отмены препарата.

10. Противогрибковая защита во время и лечение дисбактериоза после длительных курсов антибиотикотерапии.

1. Проведение адекватного оперативного вмешательства

Своевременность

Радикальность (некрэктомия)

Создание широкого пути оттока раневого отделяемого

2. Определение показаний

Абсолютные: опасная локализация процесса, распространенная инфекция (флегмоны, перитонит), генерализованная инфекция (сепсис)

Относительные

3. Эмпирическая антибиотикотерапия (факторы для учета)

Госпитализм

Связь микрофлоры очага с его локализацией

Клиника заболевания (характер раневого отделяемого

Микроскопия раневого отделяемого

4. Этиотропная антибиотикотерапия (положительные моменты при госпитальной инфекции)

Достоверность результата

Подобие мониторинга микрофлоры в стационаре

5. Учет противопоказаний

А: дисбактериоз, органотоксическое действие

В: аллергические и псевдоаллергические реакции, идиосинкразия

С: привыкание и зависимость

D: тератогенное, канцерогенное и мутагенное действие

6. Комбинирование препаратов

Нерациональные комбинации:

Бактериостатик + бактерицидный в фазе деления препарат;

Одинаковый спектр действия препаратов.

Вредные комбинации:

Одинаковый побочный эффект

При комбинировании препаратов их дозы снижать нельзя!

7. Выбор пути введения препарата, способного обеспечить его достаточную доставку в патологический очаг.

8. Подбор адекватных разовых доз и кратности введения с учетом фармакокинетики препарата у данного больного.

9. Текущий контроль эффекта и необходимости продолжения антибактериальной терапии

Критерии эффективности: снижение температуры, лейкоцитоза, сдвига влево, положительная местная динамика

Критерии отмены: переход раневого процесса в фазу регенерации, устранение интоксикации.

Продолжительность курса зависит только от наличия показаний и эффекта

Отмена препарата должна быть одномоментной

10. Противогрибковая защита и лечение дисбактериоза

Флуконазол (дифлюкан) 200 мг/сут, с 10-х суток или с момента появления признаков грибковой инфекции, и 5-10 дней после окончания введения антибактериальных препаратов

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский институт

Кафедра гигиены, общественного здоровья и здравоохранения

Внутрибольничные инфекции:

понятие, распространенность, пути и факторы передачи, факторы риска, система профилактики

Учебно-методическое пособие для студентов

(VII семестр)

г. Пенза, 2005

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979 г.).

Несмотря на достижения в здравоохранении проблема внутрибольничных инфекций остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. По данным ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных без внутрибольничных инфекций.

Ущерб , связанный с внутрибольничной заболеваемостью, складывается из удлинения времени пребывания больных в стационаре, роста летальности, а также сугубо материальных потерь. Однако существует еще и социальный ущерб, не подающийся стоимостной оценке (отключением больного от семьи, трудовой деятельности, инвалидизация, летальные исходы и пр.). В США экономический ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, оценивается в 4,5-5 млрд. долларов ежегодно.

Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (более 300), которые включают в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.

Внутрибольничная инфекция обусловлена активностью тех классов микрофлоры, которая, во-первых, встречается повсеместно и, во-вторых, характерна выраженная тенденция к распространению. Среди причин, объясняющих эту агрессивность - значительная природная и приобретенная устойчивость такой микрофлоры к повреждающим физическим и химическим факторам окружающей среды, непритязательность в процессе роста и размножения, тесное родство с нормальной микрофлорой, высокая контагионость, способность к формированию устойчивости к антимикробным средствам.

Основными , имеющими наибольшее значение, возбудителями ВБИ являются:

Грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);

Грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);

Условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candidaalbicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);

Вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы), парагриппа, паротита, RS-инфекции (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.

В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ как стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в:

¨ крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ были золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии;

¨ ожоговых стационарах – ведущая роль синегнойной палочки и золотистого стафилококка;

¨ детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций – ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.

В отделениях новорожденных, для иммунодефицитных, гематологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов особую опасность представляют вирусы герпеса, цитомегаловирусы, грибы рода кандида и пневмоцисты.

Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персонала ЛПУ, среди которых наибольшую опасность представляет:

Медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами;

Длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов. Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - крайне незначительна.

Пути и факторы передачи ВБИ весьма разнообразны, что существенно затрудняет поиск причин возникновения.

Это контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медицинская аппаратура, белье, постельные принадлежности, матрацы, кровати, поверхности “влажных” объектов (краны, раковины и др.), контаминированные растворы антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов, аэрозольных и других лекарственных препаратов, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы, дренажи, трансплантанты, кровь, кровезамещающие и кровезаменяющие жидкости, спецодежда, обувь, волосы и руки больных и персонала.

В больничной среде могут формироваться т.н. вторичные, эпидемически опасные резервуары возбудителей, в которых микрофлора переживает длительное время и размножается. Такими резервуарами могут оказаться жидкие или содержащие влагу объекты – инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров, душевые установки, трапы и водяные затворы канализации, щетки для мытья рук, некоторые части лечебно-диагностических приборов и аппаратов, и даже дезинфицирующие средства с заниженной концентрацией активного агента.

В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют следующим образом:

Воздушно-капельные (аэрозольные);

Водно-алиментарные;

Контактно-бытовые;

Контактно-инструментальные:

1) постинъекционные;

2) постоперационные;

3) послеродовые;

4) постранфузионные;

5) постэндоскопические;

6) посттрансплантационные;

7) постдиализные;

8) постгемосорбционные.

Посттравматические инфекции;

Другие формы.

Клинические классификации ВБИ предполагают их разделение, во-первых, на две категории в зависимости от возбудителя: болезни, вызываемые облигатно-патогенными микроорганизмами с одной стороны и условно-патогенными, с другой, хотя такое разделение, как отмечалось, в значительной мере условно. Во-вторых, в зависимости от характера и длительности течения: острые, подострые и хронические, в-третьих, по степени тяжести: тяжелые, среднетяжелые и легкие формы клинического течения. И, наконец, в-четвертых, в зависимости от степени распространенности процесса:

1. Генерализованная инфекция: бактериемия (виремия, микемия), сепсис, септикопиемия, инфекционно-токсический шок.

2. Локализованные инфекции:

2.1 Инфекции кожи и подкожной клетчатки (инфекции ран, постинфекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.).

2.2 Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема плевры и др.).

2.3 Инфекция глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.).

2.4 ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, риниты, ангина, фарингиты, эпиглоттит и др.).

2.5 Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, альвеолит и пр.).

2.6 Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, холецистит, абсцесс брюшины, гепатиты, перитонит и др.).

2.7 Урологические инфекции (бактериоурия, пиелонефрит, цистит, уретрит).

2.8 Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, простатит и пр.).

2.9 Инфекция костей и суставов (остеомиелит, артрит, спондиллит и др.).

2.10 Инфекция ЦНС (менингит, миелит, абсцесс головного мозга, вентрикулит).

2.11 Инфекции сердечно-сосудистой системы (эндокардит, миокардит, перикардит, флебит, инфекции артерий и вен и др.).

Из “традиционных” инфекционных заболеваний наибольшую опасность внутрибольничного распространения имеют дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, эшерихиозы и шигеллезы, легионеллез, хеликобактериоз, брюшной тиф, хламидиозы, листериоз, Hib-инфекция, ротавирусная и цитомегаловирусная инфекция, различные формы кандидозов, грипп и прочие РВИ, криптоспоридиоз, энтеровирусные заболевания.

Огромное значение в настоящее время имеет опасность передачи в ЛПУ гемоконтактных инфекций: вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции (при этом страдают не только пациенты, но и медицинский персонал). Особая значимость гемоконтактных инфекций определяется неблагополучной эпидемической ситуацией по ним в стране и растущей инвазивностью медицинских манипуляций.

Распространенность ВБИ

Общепризнанным является факт резко выраженной недорегистрации внутрибольничных инфекций в российском здравоохранении, официально ежегодно в стране выявляется 50-60 тысяч больных ВБИ, а показатели – 1,5-1,9 на тысячу больных. Согласно оценкам, реально в России в год возникает около 2 миллионов случаев внутрибольничных инфекций.

В ряде стран, где регистрация ВБИ налажена удовлетворительно, общие показатели заболеваемости ВБИ следующие: США – 50-100 на тысячу, Нидерланды – 59,0, Испания – 98,7; показатели урологических ВБИ у пациентов с мочевым катетером – 17,9 – 108,0 на тысячу катетеризаций; показатели постоперационных ВБИ – от 18,9 до 93,0.

Структура и статистика ВБИ

В настоящее время, ведущее место в многопрофильных ЛПУ занимают гнойно-септические инфекции (75-80% всех ВБИ). Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля. В особенности – в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Для большинства ГСИ ведущими механизмами передачи являются контактный и аэрозольный.

Вторая по значимости группа ВБИ – кишечные инфекции (8-12% в структуре). Внутрибольничные сальмонеллезы и шигеллезы в 80% выявляются у ослабленных больных хирургического и реанимационного отделений. До трети всех ВБИ сальмонеллезной этиологии регистрируются в педиатрических отделениях и стационарах для новорожденных. Внутрибольничные сальмонеллезы имеют склонность к формированию вспышек, чаще всего вызываются S. typhimurium серовара II R, при этом выделяемые от больных и с объектов внешней среды сальмонеллы отличаются высокой резистентностью к антибиотикам и внешним факторам.

Доля гемоконтактных вирусных гепатитов (В, С, D) в структуре ВБИ составляет 6-7%. Более всего риску заражения подвержены пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующими гемотрансфузиями, больные после проведения гемодиализа (особенно – хронического программного), пациенты с массивной инфузионной терапией. При серологическом обследовании больных различного профиля маркеры гемоконтактных гепатитов выявляются в 7-24%.

Особую группу риска представляет медицинский персонал, работа которого связана с выполнением хирургических вмешательств, инвазивных манипуляций и контактом с кровью (хирургические, анестезиологические, реанимационные, лабораторные, диализные, гинекологические, гематологические подразделения и пр.). Носителями маркеров указанных заболеваний в этих подразделениях является от 15 до 62% персонала, многие из них страдают хроническими формами гепатита В или С.

Прочие инфекции в структуре ВБИ составляют 5-6% (РВИ, госпитальные микозы, дифтерия, туберкулез и пр.).

В структуре заболеваемости ВБИ особое место занимают вспышки данных инфекций. Вспышки характеризуются массовостью заболеваний в одном ЛПУ, действием единого пути и общих факторов передачи у всех заболевших, большим процентом тяжелых клинических форм, высокой (до 3,1% летальностью, и частым вовлечением медицинского персонала (до 5% среди всех заболевших). Наиболее часто вспышки ВБИ выявлялись в родовспомогательных учреждениях и отделениях патологии новорожденных (36,3%), в психиатрических взрослых стационарах (20%), в соматических отделениях детских больниц (11,7%). По характеру патологии среди вспышек преобладали кишечные инфекции (82,3% всех вспышек).

Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях.

Общие причины:

¨ наличие большого числа источников инфекции и условий для ее распространения;

¨ снижение сопротивляемости организма пациентов при усложняющихся процедурах;

¨ недостатки в размещении, оснащении и организации работы ЛПУ.

Факторы, имеющие особое значение в настоящее время

1. Селекция полирезистентной микрофлоры, которая обусловлена нерациональным и необоснованным применением антимикробных препаратов в ЛПУ. В результате формируются штаммы микроорганизмов в множественной устойчивостью к антибиотикам, сульфаниламидам, нитрофуранам, дезинфектантам, кожным и лечебным антисептикам, УФ-облучению. Эти же штаммы часто имеют измененные биохимические свойства, заселяют внешнюю среду ЛПУ и начинают распространяться в качестве госпитальных штаммов, в основном вызывающих внутрибольничные инфекции в конкретном лечебном учреждении или лечебном отделении.

2. Формирование бактерионосительства. В патогенетическом смысле носительство – одна из форм инфекционного процесса при которой отсутствуют выраженные клинические признаки. В настоящее время считается, что бактерионосители, особенно среди медицинского персонала, являются основными источниками внутрибольничных инфекций.

Если среди населения носители S. aureus среди населения, в среднем, составляют 20-40%, то среди персонала хирургических отделений – от 40 до 85,7%.

3. Рост числа контингентов риска возникновения ВБИ, что во-многом, связано достижениями в области здравоохранения в последние десятилетия.

Среди госпитализированных и амбулаторных пациентов в последнее время возрастет доля:

· пожилых пациентов;

· детей раннего возраста со сниженной сопротивляемостью организма;

· недоношенных детей;

· больных с самыми различными иммунодефицитными состояниями;

· неблагополучным преморбидным фоном в связи с воздействием неблагоприятных экологических факторов.

В качестве наиболее значимых причин развития иммунодефицитных состояний выделяют: сложные и продолжительные операции, применение иммуносупрессивных лечебных препаратов и манипуляций (цитостатики, кортикостероиды, лучевая и радиотерапия), длительное и массивное применение антибиотиков и антисептиков, заболевания, ведущие к нарушению иммунологического гомеостаза (поражения лимфоидной системы, онкопроцессы, туберкулез, сахарный диабет, коллагенозы, лейкозы, печеночно-почечная недостаточность), пожилой возраст.

4. Активизация искусственных (артифициальных) механизмов передачи ВБИ, что вязано с усложнением медицинской техники, прогрессирующим увеличением числа инвазивных процедур с применением узкоспециализированных приборов и оборудования. При этом, по данным ВОЗ, до 30% всех процедур не являются обоснованными.

Наиболее опасные с точки зрения передачи ВБИ следующие манипуляции:

Диагностические: забор крови, зондирование желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, эндоскопии, пункции (люмбальная, стернальная, органов, л/узлов), биопсии органов и тканей, венесекция, мануальные исследования (вагинальные, ректальные) – особенно при наличии на слизистых эрозий и язв;

Лечебные: трансфузии (крови, сыворотки, плазмы), инъекции (от п/кожных до в/костных), трансплантация тканей и органов, операции, интубация, ингаляционный наркоз, ИВЛ, катетеризация (сосудов, мочевого пузыря), гемодиализ, ингаляции лечебных аэрозолей, бальнеологичексие лечебные процедуры.

5. Неправильные архитектурно-планировочные решения лечебных учреждений, что приводит к перекресту “чистых” и “грязных” потоков, отсутствию функциональной изоляции подразделений, благоприятным условиям для распространения штаммов возбудителей ВБИ.

6. Низкая эффективность медико-технического оснащения лечебных учреждений. Здесь основное значение имеют:

Недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарственными препаратами;

Недостаточный набор и площади помещений;

Нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции;

Аварийные ситуации (на водопроводе, канализации), перебои в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении.

7. Дефицит медицинских кадров и неудовлетворительная подготовка персонала ЛПУ по вопросам профилактики ВБИ.

8. Невыполнение персоналом лечебных учреждений правил госпитальной и личной гигиены и нарушения регламентов санитарно-противоэпидемического режима.

Система мероприятий по профилактике ВБИ.

I . Неспецифическая профилактика

1. Строительство и реконструкция стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с соблюдением принципа рациональных архитектурно-планировочных решений:

Изоляция секций, палат, операционных блоков и т.д.;

Соблюдение и разделение потоков больных, персонала, “чистых” и “грязных” потоков;

Рациональное размещение отделений по этажам;

Правильное зонирование территории.

2. Санитарно-технические мероприятия:

Эффективная искусственная и естественная вентиляция;

Создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения;

Правильная воздухоподача;

Кондиционирование, применение ламинарных установок;

Создание регламентированных параметров микроклимата, освещения, шумового режима;

Соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.

3. Санитарно-противоэпидемические мероприятия:

Эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ВБИ;

Контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в лечебных учреждениях;

Введение службы госпитальных эпидемиологов;

Лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ;

Выявление бактерионосителей среди больных и персонала;

Соблюдение норм размещения больных;

Осмотр и допуск персонала к работе;

Рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего – антибиотиков;

Обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;

Санитарно-просветительная работа среди больных.

4. Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия:

Применение химических дезинфектантов;

Применение физических методов дезинфекции;

Предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;

Ультрафиолетовое бактерицидное облучение;

Камерная дезинфекция;

Паровая, суховоздушная, химическая, газовая, лучевая стерилизация;

Проведение дезинсекции и дератизации.

II . Специфическая профилактика

1. Плановая активная и пассивная иммунизация.

2. Экстренная пассивная иммунизация.

Родовспомогательные стационары

По данным выборочных исследований реальная пораженность ВБИ в акушерских стационаров достигает 5-18% новорожденных и от 6 до 8% родильниц.

В этиологической структуре преобладает золотистый стафилококк, в последние годы отмечается тенденция к росту значимости различных грамотрицательных бактерий. Именно грамотрицательными бактериями, как правило, обусловлены вспышки внутрибольничных инфекций в родильных отделениях. Также, возрастает значение St. epidermidis.

Подразделением “риска” является отделение недоношенных детей, где помимо вышеуказанных возбудителей часто встречаются заболевания, вызванные грибами рода Candida.

Наиболее часто в родовспомогательных отделениях возникают ВБИ гнойно-септической группы, описаны вспышки сальмонеллезов.

Для ВБИ новорожденных характерно многообразие клинических проявлений. Преобладают гнойные конъюнктивиты, нагноения кожи и подкожной клетчатки. Часто наблюдаются кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой. Более редко встречаются омфалиты и флебиты пупочной вены. До 0,5-3% в структуре ВБИ новорожденных приходится на генерализованные формы (гнойный менингит, сепсис, остеомиелиты).

Основными источниками стафилококковой инфекции являются носители госпитальных штаммов среди медицинского персонала; при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями – больные легкими и стертыми формами среди медицинских работников, реже – среди родильниц. В качестве источников наиболее опасны резидентные носители госпитальных штаммов St. aureus и больные вялотекущими инфекциями мочевыводящего тракта (пиелонефриты).

Интранатально новорожденные могут быть инфицированы от матерей ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами, кандидозом, хламидиозом, герпесом, токсоплазмозом, цитомегалией и рядом прочих инфекционных заболеваний.

В акушерских отделениях действуют многообразные пути передачи ВБИ: контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, фекально-оральный. Среди факторов передачи особое значение имеют грязные руки персонала, пероральные жидкие лекарственные формы, детские молочные смести, донорское грудное молоко, нестерильные пеленки.

Группами “риска” развития ВБИ среди новорожденных являются недоношенные дети, новорожденные от матерей с хронической соматической и инфекционной патологией, острыми инфекциями во время беременности, с родовой травмой, после кесарева сечения, с врожденными аномалиями развития. Среди родильниц наибольший риск – у женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, после кесарева сечения.

Педиатрические соматические стационары

По данным американских авторов наиболее часто ВБИ встречаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрических стационаров (22,2% всех пациентов, прошедших через это отделение), детских онкологических отделениях (21,5% пациентов), в детских нейрохиругических отделениях (17,7-18,6%). В кардиологических и общесоматических педиатрических отделениях частота ВБИ достигают 11,0-11,2% госпитализированных. В российских стационарах для детей раннего возраста частота заражения детей ВБИ составляет от 27,7 до 65,3%.

В детских соматических стационарах отмечается многообразие этиологических факторов внутрибольничных инфекций (бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Во всех детских отделениях особую актуальность имеет занос и внутрибольничное распространение инфекций дыхательных путей, для профилактики которых вакцины или отсутствуют или применяются в ограниченном количестве (ветряная оспа, краснуха и пр.). Не исключен занос и возникновение групповых очагов инфекций, в отношении которых применяется массовая иммунопрофилактика (дифтерия, корь, эпидемический паротит).

Источниками инфекции являются: пациенты, медицинский персонал, реже – ухаживающие лица. Больным, как первичным источникам, принадлежит основная роль в распространении ВБИ в нефрологических, гастроэнтерологических, пульмонологических, инфекционных педиатрических отделений.

Дети с активацией эндогенной инфекции на фоне иммунодефицитного состояния, также представляют угрозу в качестве источника инфекции.

Среди медицинских работников чаще всего источниками инфекции являются лица с вялотекущими формами инфекционной патологии: урогенитального тракта, хронические фарингиты, тонзиллиты, риниты. При стрептококковой инфекции немаловажное значение имеют носители стрептококков группы В (глоточное, вагинальное, кишечное носительство).

В детских соматических отделениях имеют значение как естественные, так и искусственные пути передачи. Воздушно-капельный механизм характерен для внутрибольничного распространения гриппа, РВИ, кори, краснухи, стрептококковой и стафилококковой инфекций, микоплазмоза, дифтерии, пневмоцистоза. При распространении кишечных инфекций активно действуют как контактно-бытовой пути, так и алиментарный пути передачи. Причем, алиментарный путь связан чаще не с инфицированными продуктами и блюдами, а с применяемыми перорально лекарственными формами (физиологический раствор, растворы глюкозы, молочные смеси и пр.). Артифициальный путь, как правило связан с инъекционным инструментарием, дренажными трубками, перевязочным и шовным материалом, дыхательной аппаратурой.

Среди детей старше одного года к контингентам “риска” отнесены дети с заболеваниями крови, онкопроцессами, хронической патологией сердца, печени, легких и почек, получающие иммунодепрессанты и цитостатики, получающие повторные курсы антибактериального лечения.

Планирование отделений по типу боксированных для детей раннего возраста и размещение детей более старшего возраста в одно- двухместных палатах;

Организация надежной системы приточно-вытяжной вентиляции;

Организация качественной работы приемного отделения с целью недопущения совместной госпитализации детей с соматической патологией и детей с очагами инфекций;

Соблюдение принципа цикличности при заполнении палат, своевременный вывод больных с признаками инфекционных заболеваний из отделения;

Придание статуса инфекционных отделениям для детей раннего возраста, нефрологии, гастроэнтерологии и пульмонологии.

Хирургические стационары

Общехирургические отделения следует рассматривать как подразделения повышенного “риска” возникновения ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами:

Наличием раны, являющейся потенциальными входными воротами для возбудителей ВБИ;

Среди госпитализированных в хирургические стационары около 1/3 составляют больные с различными гнойно-воспалительными процессами, где риск инфицирования раны является очень высоким;

В последние годы значительно расширились показания к оперативным вмешательствам;

До половины оперативных вмешательств проводится по экстренным показаниям, что способствует увеличению частоты гнойно-септических инфекций;

При значительном количестве оперативных вмешательств возможно попадание в рану микроорганизмов из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать местный или общий инфекционный процесс.

Ведущее значение в структуре ВБИ в указанных отделениях имеют хирургические раневые инфекции (ХРИ).

В среднем, частота ХРИ в общехирургических отделениях достигает 5,3 на 100 пациентов. ХРИ обеспечивают дополнительную заболеваемость и смертность, увеличивают продолжительность госпитализации (минимум на 6 дней), требуют дополнительных затрат на диагностику и лечение. ХРИ обуславливают до 40% послеоперационной летальности.

Классификация хирургических ран

Виды ХРИ:

Поверхностные (с вовлечением кожи и подкожной клетчатки, через которые произведен разрез);

Глубокие (с вовлечением глубоко расположенных мягких тканей - мышц и фасций);

ХРИ полости (органа) – при этом в патологический процесс вовлекаются любые анатомические структуры.

Инфицирование может происходить как экзогенным, так и эндогенным путем, причем соотношение этих двух типов инфицирования определяется профилем контингента больных, поступающих в хирургическое отделение. Считается, что до 80% ХРИ в абдоминальной хирургии связано с эндогенным заражением, ведущими возбудителями являются кишечными палочками. Экзогенное инфицирование – следствие передачи возбудителей из внешней среды, от больных и от медицинского персонала. Для ХРИ, этиологическим фактором которых является синегнойная палочка, ведущей категорией резервуаров источников является внешняя среда, при стафилококковой этиологии – медицинский персонал и больные.

Ведущий путь передачи – контактный, факторы передачи – руки персонала и медицинский инструментарий.

Наиболее частые места заражения – операционные и перевязочные; заражение в операционной более вероятно, если инкубационный период заболевания не превышает 7 суток и отмечается глубокое нагноение раны (абсцессы, флегмоны).

Факторы риска возникновения ХРИ многочисленны:

Тяжелое фоновое состояние пациента;

Наличие сопутствующих заболеваний или состояний, снижающих антиинфекционную резистентность (сахарный диабет, ожирение и пр.);

Неадекватная антибиотикопрофилактика;

Неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками;

Длительное пребывание в стационаре до операции;

Характер оперативного вмешательства и степень контаминированности операционной раны;

Техника оперирующего хирурга (травматическое обращение с тканями, плохое сопоставление краев раны, операционный доступ, давящая повязка и пр.);

Качество шовного материала;

Продолжительность операции;

Характер и количество послеоперационных процедур;

Техника и качество проведения перевязок.

Особенности организации профилактики ХРИ:

Адекватная предоперационная подготовка больного, оценка риска возникновения ВБИ;

По строгим показаниям – проведение антибиотикопрофилактики перед операцией с введением антибиотика не ранее, чем за 2 часа до вмешательства;

Правильный выбор антисептика широкого спектра действия для обработки операционного поля;

Сокращение сроков пребывания пациента в стационаре до операции;

Бритье проводится только в случае необходимости, при этом оно должно осуществляться непосредственно перед началом операции;

Правильная хирургическая техника: эффективный гемостаз, зашивание операционных ран без натяжения, правильное положение повязки, ушивание раны с иссечением некротизированных участков и пр.;

Широкое использование биологически инертного шовного материала (лавсан, полипропилен);

Снижение риска инфицирования послеоперационных ран путем применения эпидемиологически безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций, строгое соблюдение противоэпидемического режима в перевязочных, четкое разделение перевязочных на чистые и гнойные.

Ожоговые стационары

Ожоговые отделения являются подразделениями высокого риска развития госпитальных инфекций, что определяется рядом обстоятельств:

Термические поражения тканей создают благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов в ранах с последующей их генерализацией;

В ожоговые отделения часто госпитализируются больные с ожогами площадью более 30% поверхности тела, что как правило сопровождается присоединением инфекции;

У больных с ожоговой травмой в результате ожогового шока нередко наступает выраженная иммунодепрессия, что благоприятствует развитию ВБИ.

Летальность при ожоговых ранах III-IV степени достигает 60-80%, при этом около 40% обусловлено госпитальными инфекциями ожоговой раны. Летальность при сепсисе, обусловленном грамотрицательной флорой, достигает 60-70%, синегнойной палочкой – 90%. Присоединение грамотрицательной флоры увеличивает, в среднем, продолжительность госпитализации в 2 раза.

¨ сепсис;

¨ нагноение раны;

¨ абсцесс;

¨ флегмона;

¨ лимфангит.

Как правило, ВБИ ожоговых ран возникает спустя не менее 48 часов после госпитализации. Наиболее рано и обильно контаминируются ожоговые раны нижних 2/3 туловища. Ведущими этиологическими факторами госпитальных инфекций ожоговой раны являются синегнойные палочки, стафилококки, бактерии рода Acinetobacter; реже – грибы, протеи, кишечные палочки.

Характерна как экзо- так и эндогенная инфекция. Эндогенное инфицирование связано с активизацией микрофлоры пациента, заселяющей ЖКТ и кожные покровы пациента. Основным источником инфекции при экзогенном инфицировании является внешняя среда стационара и больные ВБИ.

Передача наиболее часто осуществляется контактным путем через руки персонала, возможно заражение инструментальным путем при обработке ожоговых поверхностей.

К факторам “риска” возникновения ВБИ в ожоговых стационарах относятся:

Глубина и размер ожога;

Выраженная иммунодепрессия за счет снижения фагоцитоза нейтрофилов и уровня IgM-антител;

Формирование госпитальных штаммов Ps.aeruginosa и Acinetobacter;

Загрязнение окружающей среды стационара (наличие резервуаров инфекции).

Особенности организации профилактики ХРИ:

Оперативное и быстрое закрытие ожоговой раны, применение полимерных и других покрытий;

Введение иммунопрепаратов (вакцины, иммуноглобулины);

Применение адаптированных бактериофагов;

Эффективная дезинфекция рук персонала, предметов окружающей среды, стерилизация инструментария;

Применение ламинарных потоков воздуха для пациентов с большими ожогами;

Проведение эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями с обязательным микробиологическим мониторингом.

Урологические стационары

Особенности урологических стационаров, имеющих значение для распространения ВБИ в этих отделениях:

Большинство урологических заболеваний сопровождаются нарушением нормальной динамики мочи, что является предрасполагающим фактором инфицирования мочевого тракта;

Основной контингент больных – лица пожилого возраста со сниженной иммунологической реактивностью;

Частое применение различной эндоскопической аппаратуры и инструментария, очистка и стерилизация которых затруднена;

Использование множества трансуретральных манипуляций и дренажных систем, увеличивающих вероятность проникновения микроорганизмов в мочевыводящий тракт;

В урологическом стационаре нередко оперируются больные с тяжелыми гнойными процессами (пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс предстательной железы и др.), у которых обнаруживается микрофлора в моче в клинически значимом количестве.

Ведущее значение в патологии пациентов в данных стационарах принадлежит инфекциям мочевыводящих путей (ИМП), на долю которых приходится от 22 до 40% всех ВБИ, а частота ИМП составляет 16,3-50,2 на 100 больных урологических подразделений.

Основные клинические формы ИМП:

Пиелонефриты, пиелиты;

Уретриты;

Циститы;

Орхоэпидедимиты;

Нагноение послеоперационных ран;

Бессимптомная бактериоурия.

Основными этиологическими факторами ИМП являются кишечные палочки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, стрептококки, энтерококки и их ассоциации. В 5-8% выявляются анаэробы. Широкое применение антибиотиков при ИМП привело к появлению L-форм микроорганизмов, выявление которых требует специальных методик исследования. Выделение их стерильной в норме мочи монокультуры одного микроорганизма в сочетании с высокой степенью бактериоурии характерно для острого воспалительного процесса, ассоциации микроорганизмов – для хронического.

Эндогенное заражение мочевыводящих путей связано с наличием естественной контаминации наружных отделов уретры и при различных диагностических трансуретральных манипуляциях возможен занос микроорганизмов в мочевой пузырь. Частые застои мочи ведут к размножению в ней микроорганизмов.

Экзогенные внутрибольничные заражения происходят от больных с острыми и хроническими ИМП и из объектов окружающей среды стационара. Основными местами заражения ИМП являются перевязочные, цистоскопические манипуляционные, палаты (в случае проведения в них перевязок больных и при использовании открытых дренажных систем).

Ведущими факторами передачи ВБИ являются: открытые дренажные системы, руки медицинского персонала, катетеры, цистоскопы, различные специализированные инструменты, контаминированные микроорганизмами растворы, включая растворы антисептиков.

При ИМП синегнойной этиологии в 70% происходит экзогенное инфицирование, возбудитель способен длительно сохраняться и размножаться на объектах окружающей среды (раковины, емкости для хранения щеток, лотки, растворы антисептиков).

Факторы риска развития ИМП:

Инвазивные лечебно-диагностические манипуляции, особенно при наличии воспалительных явлений в мочевыводящих путях;

Наличие больных с постоянными катетерами;

Формирование госпитальных штаммов микроорганизмов;

Массивная антибиотикотерапия больных отделения;

Нарушение режима обработки эндоскопической аппаратуры;

Использование открытых дренажных систем.

Особенности организации профилактики ВБИ:

Применение катетеризации только по строгим показаниям, использование катетеров разового применения, обучение медперсонала правилам работы с катетерами;

При наличии постоянных катетеров – как можно ранняя их отмена; в области наружного отверстия уретры не менее 4-х раз в день необходимо проводить обработку катетеров антисептическим раствором;

Организация эпидемиологического надзора в стационаре с микробиологическим мониторингом за циркулирующими штаммами; применение адаптированных бактериофагов;

Различная тактика антибиотикотерапии у больных с обязательным изучением чувствительности циркулирующих штаммов к антибиотикам;

Строгое соблюдение режима обработки эндоскопической аппаратуры;

Использование закрытых дренажных систем;

Бактериологическое обследование плановых больных на догоспитальном этапе и динамическое бактериологическое обследование больных урологических отделений.

Отделения реанимации и интенсивной терапии

Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОИТ) являются специализированными высокотехнологичными лечебными отделениями стационаров для госпитализации наиболее тяжелых больных с различными видами жизнеугрожающих состояний.

Отличительной особенностью отделений является контроль и “протезирование” функций систем организма, обеспечивающих процесс существования человека как биологического объекта.

Необходимости концентрации в ограниченном пространстве тяжелых больных и постоянно работающего с ним персонала;

Применение инвазивных методов исследования и лечения, связанных с возможной контаминацией условно стерильных полостей (трахеобронхиального дерева, мочевого пузыря и др.), нарушением биоценоза кишечника (антибактериальная терапия);

Наличие иммуносупрессивного состояния (вынужденное голодание, шок, тяжелая травма, кортикостероидная терапия и др.);

являются важными факторами, способствующими возникновению ВБИ в этих отделениях.

Наиболее значимые факторами “риска” у больных в ОИТ являются: наличие внутрисосудистых и уретральных катетеров, интубация трахеи, трахеостомия, механическая вентиляция легких, наличие ран, дренажей грудной клетки, проведение перитонеального диализа или гемодиализа, проведение парентерального питания, введение препаратов иммуносупрессивного и антистрессорного действия. Частота ВБИ значительно возрастает, если пребывание в ОИТ длится более 48 часов.

Факторы, увеличивающие вероятность летального исхода:

Приобретенная в ОИТ пневмония;

Инфекция кровеносного русла или сепсис, подтвержденный выделением гемокультуры.

Согласно исследованиям около 45% пациентов ОИТ имели различные виды нозокомиальной инфекции, в том числе 21% - инфекцию, приобретенную непосредственно в ОИТ.

Наиболее частыми видами инфекции были: пневмонии – 47%, инфекции нижних дыхательных путей – 18%, инфекции мочевыводящих путей – 18%, инфекции кровеносного русла – 12%.

Наиболее частыми видами возбудителей являются: энтеробактерии – 35%, золотистый стафилококк - 30% (из которых 60% метициллинрезистентные), синегнойная палочка – 29%, коагулазонегативные стафилококки – 19%, грибы – 17%.

Особенности организации профилактики ВБИ:

Архитектурно-проектные решения при строительстве новых ОИТ. Основным принципом является пространственное разделение потоков больных, которые поступают в отделение на короткое время, и больных, которые длительное время будут вынуждены пребывать в отделении;

Основным механизмом контаминации служат руки персонала, идеально было бы следовать принципу: “одна сестра – один больной” при обслуживании длительно находящихся в отделении больных;.

Строгое соблюдение принципов асептики и антисептики при проведении инвазивных методов лечения и обследования, использование при этом приспособлений, материалов и одежды однократного применения;

Применение клинико-микробиологического мониторинга, позволяющего максимально использовать возможности целенаправленной антибиотикотерапии, и избегать необоснованного применения эпмпирической терапии, в том числе антигрибковой.

Офтальмологические стационары

В офтальмологическом стационаре приняты те же принципы, что и в других хирургических стационарах. Основными возбудителями ВБИ являются золотистый и эпидермальный стафилококки, энтерококки, пневмококки, стрептококки групп А и Б, синегнойная палочка.

Особенности заключаются, с одной стороны, в большом количестве больных, и с другой стороны, в необходимости осматривать пациентов одними и теми же инструментами. Из-за сложной и тонкой механико-оптической и электронно-оптической конструкции диагностических и хирургических инструментов исключаются классические методы их мойки, дезинфекции и стерилизации.

Основные источники инфекции – больные и носителе (пациенты и медицинский персонал), находящиеся в стационаре.

Ведущие пути и факторы передачи ВБИ:

Непосредственный контакт с больными и носителями;

Опосредованная передача через различные предметы, объекты внешней среды;

Через общие факторы передачи (пищевые продукты, вода, лекарственные средства), инфицированные больным человеком или носителем.

Опасность возникновения ВБИ увеличивается при нарушении:

Кратности и технологии ежедневных влажных уборок больничных палат, смотровых комнат и др. помещений;

Противоэпидемического режима при проведении диагностических и лечебных процедур пациентам;

Системности заполнения больничных палат (дооперационные и послеоперационные пациенты);

Правил и графика посещения пациентов посетителями;

Привил приема передач и условий их хранения

Графика и поточности пациентов при проведении лечебных и диагностических процедур;

Карантинно-изоляционных мероприятий при выявлении пациента с инфекционным поражением органов зрения.

Особенности организации профилактики ВБИ:

1. Палаты офтальмологического отделения должны быть рассчитаны на 2-4 койки. Также необходимо предусмотреть наличие в отделении одноместной палаты для изоляции пациента с подозрением на ВБИ.

2. Офтальмологические операционные имеют ряд отличий от обычных операционных. Большинство операций проводят под местной анестезией, время проведения операций не превышает 20–30 мин, количество проведенных операций в течении рабочего дня составляет не менее 20-25, что увеличивает вероятность нарушения асептических условий в операционном зале. В составе операционного блока необходимо иметь операционный зал, в котором производят операции пациентам с инфекционными заболеваниями органов зрения. Данный операционный зал должен быть укомплектован всем необходимым хирургическим оборудованием, чтобы избежать использование оборудования из “чистых” операционных залов.

В операционных предпочтительно создание однонаправленного ламинарного потока в районе операционной раны.

Огромное значение имеет тщательность предоперационной обработки рук хирургов, так как большинство из офтальмологов в настоящее время оперирует без перчаток.

3. Организация эффективной работы вентиляции (кратность обмена не менее 12 в час, профилактическая очистка фильтров не реже 2 раз в год).

4. Четкая организация режима ультрафиолетового бактерицидного облучения помещений.

5. Использование газовых, плазменных стерилизаторов и методики химической стерилизации для обработки узкоспециализированного хрупкого инструментария.

6. В вопросах профилактики возникновения ВБИ следует обратить особое внимание на пациентов.

В первую очередь необходимо выделить из общего потока наиболее подверженных инфицированию пациентов, то есть “группу риска”, направив на них основное внимание при проведении профилактических мероприятий: предоперационное бактериологическое обследование, использование защитных операционных разрезаемых пленок на операционное поле, выписка из стационара только по медицинским показаниям.

7. В своей конструкции большинство офтальмологических диагностических аппаратов имеют подставку под подбородок и упор для верхней части головы.

Для соблюдения противоэпидемического режима в диагностических кабинетах необходимо регулярно, после каждого пациента, протирать подставку под подбородок и упор для лобной части головы раствором дезинфицирующего средства. Касаться век пациента можно только через стерильную салфетку. Тампоны и пинцеты для ватных шариков необходимо стерилизовать.

При диагностическом обследовании пациентов необходимо соблюдать определенную последовательность: в первую очередь проводятся обследования с использованием бесконтактных методов (определение остроты зрения, полей зрения, рефрактометрию и др.), а затем комплекс контактных методик (тонометрия, топография и др.).

8. Осмотр пациентов с гнойными поражениями органов зрения необходимо проводить в перчатках. При подозрении на бленорею персонал должен использовать защитные очки.

9. Особое значение придается неукоснительному соблюдению технологии дезинфекции диагностического оборудования, имеющего контакт со слизистыми оболочками глаза в процессе использования.

Терапевтические стационары

Особенностями отделений терапевтического профиля являются:

Основную часть пациентов данных отделений составляют лица пожилого возраста, имеющие хроническую патологию сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыводящей, нервной систем, органов кроветворения, ЖКТ, с онкологическими заболеваниями;

Нарушения местного и общего иммунитета пациентов вследствие длительного течения заболеваний и применяемых курсов нехирургического лечения;

Возрастающее количество инвазивных лечебно-диагностических процедур;

Среди пациентов отделений терапевтического профиля нередко выявляются заболевшие “классическими” инфекциями (дифтерия, туберкулез, РВИ, грипп, шигеллезы и пр.), которые поступают в стационар в инкубационном периоде или в результате диагностических ошибок;

Нередки случаи возникновения инфекций, имеющих внутригоспитальное распространение (нозокомиальный сальмонеллез, вирусные гепатиты В и С и др.);

Важной проблемой для пациентов терапевтического стационара являются вирусные гепатиты В и С.

Одной из ведущих групп “риска” заражения ВБИ являются больные гастроэнтерологического профиля, среди которых до 70% составляют лица с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и хроническими гастритами. В настоящее время признана этиологическая роль микроорганизма Helicobacterpylori при указанных заболеваниях. Исходя из первично-инфекционной природы ЯБ, ЯБДК и хронического гастрита следует по-иному подходить к требованиям санитарно-противоэпидемического режима в гастроэнтерологических отделениях.

В стационарных условиях распространению хеликобактериоза может способствовать применение недостаточно очищенных и простерилизованных эндоскопов, желудочных зондов, рН-метров и других инструментов. В целом, на одного больного в гастроэнтерологических отделениях приходится 8,3 исследования, в том числе 5,97 инструментальных (дуоденальные зондирования – 9,5%, желудочных – 54,9%, эндоскопий желудка и ДПК – 18,9%). Практически все указанные исследования являются инвазивными методами, всегда сопровождающимися нарушением целостности слизистой оболочки ЖКТ и при нарушении методик обработки и хранения микроорганизмы с контаминированных инструментов проникают через повреждения слизистой. Кроме того, учитывая фекально-оральный механизм передачи хеликобактериоза, большое значение имеет качество обработки рук медицинского персонала.

Источниками инфекции в гастроэнтерологических отделениях, также являются больные хроническими колитами, которые часто выделяют во внешнюю среду различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

Качественная догоспитальная диагностика и предотвращение госпитализации в стационар больных с “классическими” инфекциями;

Полный комплекс изоляционно-ограничительных и противоэпидемических мероприятий при заносе “классических” инфекций в отделение (включая дезинфекцию и экстренную иммунизацию контактных лиц);

Жесткий контроль за качеством предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, используемого для инвазивных манипуляций, сокращение неоправданно большого числа инвазивных процедур;

Использование перчаток при всех инвазивных процедурах, вакцинация персонала против гепатита В;

Четкое соблюдение режима личной гигиены персоналом и пациентами;

Назначение пациентам эубиотиков (аципол, биоспорин, бифидумбактерин и др.).

Психиатрические стационары

Этиологическая структура ВБИ в психиатрических стационарах резко отличается от таковой в прочих ЛПУ. В основном, здесь представлены не ВБИ, вызванные условно-патогенной флорой, а “классические” инфекции с внутрибольничным распространением. Среди них доминируют кишечные инфекции: шигеллезы (чаще шигеллез Флекснера), сальмонеллезы (typhimurium, enteritidis), брюшной тиф, отмечаются случаи кишечного клостридиоза (Cl. deficile) и криптоспоридиоза.

На фоне обострения в стране эпидемической ситуации с дифтерией и туберкулезом наблюдались заносы дифтерии в психиатрические отделения, возросла опасность госпитализации больных с нераспознанным туберкулезом. Появились внутрибольничные вспышки туберкулеза.

Источниками инфекции при ВБИ являются больные и носители из числа пациентов, изредка – медицинские работники. Роль носителей наиболее значима при брюшном тифе.

В психоневрологических отделениях действуют различные механизмы, пути и факторы передачи ВБИ.

Поскольку материально-техническая база ряда психиатрических стационаров не соответствует современным требованиям (переуплотненность палатных отделений, многокоечность палат, отсутствие необходимого набора производственных и вспомогательных помещений), создаются предпосылки для активизации фекально-орального механизма распространения инфекции. Способствующими факторами являются снижение гигиенических навыков у пациентов вследствие деформации личности. Основными действующими факторами передачи являются руки пациентов и контаминированные предметы обихода. Кроме того, регистрируются пищевые вспышки кишечных инфекций, связанные с нарушениями в работе пищеблоков.

В переуплотненных стационарах активно действует воздушно-капельный механизм передачи, чему способствует перевод больных из палаты в палату в зависимости от изменения психического статуса.

Поскольку в психоневрологических стационарах невысок удельный вес инвазивных процедур (в основном, проводятся инъекции) менее значим инструментальный путь инфицирования ВБИ.

Группы “риска”:

Лица пожилого возраста с сопутствующими соматическими и инфекционными заболеваниями;

По кишечным ВБИ – лица с тяжелым течением основного заболевания, приведшего к нарушению гигиенических навыков;

По туберкулезу – мигранты, алкоголики, бывшие заключенные и БОМЖи.

Особенности организации профилактики ВБИ:

1. С целью предотвращения заноса ОКИ – проведение госпитализации при наличии отрицательных результатов бактериологического обследования на патогенные энтеробактерии.

При экстренной госпитализации – направление больного в изолятор, отбор материала для бактериологического исследования в приемном отделении.

2. Создание приемно-карантинных отделений для больных.

3. Создание отдельных изоляторов для выявленных брюшнотифозных носителей, где они находятся все время пребывания в психоневрологическом стационаре.

4. Повышенная настороженность на инфекционную патологию у пациентов, находящихся на стационарном лечении; обязательно проведение бактериологического обследования фекалий и рвотных масс при дисфункциях кишечника, мазка на дифтерию – при болях в горле, при лихорадке неясной этиологии, продолжающейся свыше 3 дней – исследование на брюшной и сыпной тиф + микроскопия мазков крови на малярию.

Немедленный вывод в изолятор и инфекционный стационар больного в случае подозрения на наличие у него инфекционного заболевания с организацией в отделении соответствующих противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий.

5. Создание в отделении необходимых условий для соблюдения больными и персоналом правил личной гигиены.

6. Проведение дополнительных инвазивных процедур при строгом обосновании их необходимости.

Тестовые вопросы к занятию

“Внутрибольничные инфекции: понятие, распространенность, пути и факторы передачи, факторы риска, система профилактики”.

Примечание: ряд вопросов содержит несколько правильных вариантов ответа:

1. В качестве источников ВБИ наиболее опасны:

а) посетители больных, страдающие хроническим тонзиллитом и фарингитом;

б) ухаживающие за тяжелобольными с воспалительной гинекологической патологией;

в) медицинский персонал, вышедший на работу после перенесенных кишечных инфекций;

г) медицинский персонал, вышедший на работу после перенесенных ОРВИ;

д) длительно находящиеся в стационаре больные.

2. У больного с маниакально-депрессивным психозом, находящегося на излечении в психиатрическом отделении, в течении четырех дней продолжается лихорадка, причина которой не установлена. Данному больному:

а) необходимо установить динамическое клиническое наблюдение;

б) выписать из стационара;

в) провести серологическое исследование крови на брюшной и сыпной тиф и микроскопия мазков крови на малярию;

г) провести бактериологическое исследование фекалий на наличие патогенных энтеробактерий.

3. Повышенный риск возникновения ВБИ в общехирургических отделениях определяется:

а) высокая частота оперативных вмешательств, проводящихся по экстренным показаниям;

б) большим количеством внутримышечных инъекций;

в) большим количеством внутривенных инфузий, проводимых пациентам;

г) частой необходимостью проведения больным катетеризации мочевого пузыря;

д) несоблюдение норм площади в палатах большинства существующих общехирургических отделений.

4. При внутрибольничном распространении кишечных инфекций в детских соматических стационарах наиболее инфицирование чаще всего происходит:

а) при пероральном употреблении инфицированных лекарственных форм;

б) при употреблении пищи, инфицированной на пищеблоке больницы или в буфетной отделения.

5. Ведущими источниками ВБИ в детских пульмонологических отделениях являются:

а) медицинский персонал;

б) больные;

в) ухаживающие лица.

6. Особенности организации профилактики ВБИ в стационарах общехирургического профиля:

а) введением антибиотика с профилактическими целями по строгим показаниям;

б) строгий контроль за выполнением норм противоэпидемического режима в манипуляционных;

в) осуществление микробиологического контроля за состоянием санитарно-противоэпидемического режима;

г) широкое использование биологически инертного шовного материала;

д) осуществление бактериологической этиологической расшифровки внутрибольничных инфекций.

7. К особенностям организации профилактики ВБИ в детских соматических отделениях относятся:

а) применение катетеризации только по строгим показаниям и использование катетеров разового применения;

б) организация эпидемиологического надзора в стационаре с микробиологическим мониторингом за циркулирующими штаммами; применение адаптированных бактериофагов;

в) различная тактика антибиотикотерапии у больных с обязательным изучением чувствительности циркулирующих штаммов к антибиотикам;

г) соблюдение принципа цикличности при заполнении палат, своевременный вывод больных с признаками инфекционных заболеваний из отделения;

8. Внутрибольничная инфекция – это:

а) любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его нахождения в стационаре, а также заболевание сотрудников стационара вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы;.

б) любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы;

в) любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание родственников больного, инфицировавшихся при контакте с ним.

9. К основным этиологическим факторам внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей относятся:

а) синегнойная палочка;

б) клостридии;

в) эпидермальный стафилококк;

г) актиномицеты.

10. К ведущим этиологическим агентам госпитальных инфекций ожоговой раны относятся:

а) бактерии рода Citrobacter;

б) протеи;

в) коринебактерии дифтерии;

г) синегнойные палочки;

д) микрококки;

е) стафилококки;

ж) бактерии рода Acinetobacter.

11. Наибольший риск внутрибольничного заражения гемоконтактными гепатитами характерен для:

а) пациентов психиатрических стационаров;

б) больных, проходящим лечение в дневных стационарах по поводу обострения хронической патологии бронхолегочной системы;

в) пациентов, получивших обширные хирургические вмешательства с последующими трансфузиями компонентов крови;

г) женщины, которым выполняется мини-аборт в поликлинических условиях;

д) женщины, которым выполняется артифициальный аборт в стационарных условиях;

е) пациенты, получающие процедуры гемодиализа.

12. Вспышки внутрибольничных инфекций характеризуются:

а) действием различных путей передачи возбудителя;

б) действием единого пути передачи инфекции;

в) высоким удельным весом легким клинических форм ВБИ;

г) высокой летальностью;

д) отсутствием заболеваемости обслуживающего персонала.

13. Классификация хирургических ран по степени опасности возникновения ВБИ предполагает их деление на:

а) чистые;

б) условно-чистые;

в) условно-грязные;

г) загрязненные;

д) грязные.

14. К вторичным резервуарам возбудителей ВБИ, формирующимися в больничной среде, относятся:

а) медицинский персонал;

б) увлажнители кондиционеров;

в) использованный уборочный инвентарь;

г) душевые установки;

д) дезинфицирующие средства с заниженной концентрацией активного агента.

15. Особенности организации профилактики ВБИ в терапевтических стационарах:

а) жесткий контроль за качеством предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, используемого для инвазивных манипуляций с одновременным сокращением числа инвазивных процедур;

б) назначение пациентам препаратов-эубиотиков;

в) периодическое бактериологическое обследование медицинского персонала в плановом порядке.

16. К ведущим группам риска профессионального инфицирования вирусными гепатитами В и С относятся медицинские работники:

а) анестезиолого-реанимационных отделений;

б) фельдшера сельских врачебных амбулаторий;

в) центров и отделений гемодиализа;

г) терапевтических отделений;

д) постовые медицинские сестры психоневрологических отделений.

17. В структуре ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии преобладают:

а) инфекции мочевыводящих путей;

б) инфекции кровеносного русла;

в) пневмонии.

18. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ различают следующие группы ВБИ:

а) воздушно-капельные;

б) контактно-бытовые;

в) контактно-алиментарные;

г) водно-алиментарные;

д) локализованные;

е) контактно-бытовые;

ж) генерализованные.

19. Ведущим путем передачи хирургических раневых инфекций является:

а) контактный;

б) воздушно-пылевой;

в) алиментарный;

г) гемотрансфузионный.

20. К загрязненным хирургическим ранам относятся:

а) операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие ВБИ присутствовали в операционном поле до начала операции;

б) операционные раны со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого ЖКТ

в) операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути.

21. К общим причинам высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях относятся:

а) наличие большого числа источников инфекции и условий для ее распространения;

б) снижение числа стационарных коек в ЛПУ;

в) снижение сопротивляемости организма пациентов при усложняющихся процедурах;

г) внедрение в акушерских стационарах принципа совместного пребывания;

д) недостатки в размещении, оснащении и организации работы ЛПУ.

22. Источниками инфекции при ВБИ в психоневрологических стационарах чаще всего являются:

а) больные и носители из числа медицинских работников;

б) больные и носители из числа пациентов.

23. В настоящее время в структуре внутрибольничных инфекций в медицинских учреждениях преобладают:

а) гемоконтактные вирусные гепатиты (В,C,D);

б) кишечные инфекции;

в) гнойно-септические инфекции;

г) госпитальные микозы;

д) туберкулез;

е) дифтерия.

24. Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия по профилактике ВБИ:

а) применение химических дезинфектантов;

б) предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;

в) правильная воздухоподача;

г) соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений;

д) ультрафиолетовое бактерицидное облучение.

25. Наиболее значимые факторы “риска” развития ВБИ у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии:

а) переуплотнение отделения;

б) недостаток квалифицированного медицинского персонала;

в) интубация трахеи;

г) применение цитостатиков;

д) проведение перитонеального диализа или гемодиализа.

26. В офтальмологических стационарах наиболее активны следующие пути и факторы передачи внутрибольничных инфекций:

а) опосредованная передача через различные предметы и объекты внешней среды;

б) через общие факторы передачи, инфицированные больным человеком или носителем;

в) непосредственный контакт с больными и носителями.

27. Основные клинические формы ВБИ в урологических отделениях:

а) вирусный гепатит В;

б) пневмония;

в) бронхиты;

г) цистит;

д) пиелонефрит.

28. В комплекс мероприятий по профилактике ВБИ в офтальмологических стационарах входят:

а) проектирование палат не более, чем на 6 коек;

б) планировка операционной непосредственно в составе отделения;

в) предоперационное бактериологическое обследование больных;

д) обязательное предоперационное назначение антибиотиков широкого спектра действия с профилактической целью.

29. В настоящее время наиболее актуальными этиологическими агентами ВБИ являются:

а) кокцидиомицеты;

б) грамотрицательные условно-патогенные бактерии;

в) респираторные вирусы;

г) энтеровирусы;

д) стафилококки.

30. К генерализованным клиническим формам ВБИ относятся:

а) бактериемия;

б) абсцесс брюшины;

в) остеомиелит

г) инфекционно-токсический шок.;

д) перитонит;

е) миелит.

31. К группе “риска” возникновения ВБИ в психиатрических стационарах относятся:

а) больные, получающие значительное число внутримышечных инъекций;

б) пациенты, возвращающиеся из краткосрочных отпусков;

в) лица с тяжелым течением основного заболевания, приведшего к нарушению гигиенических навыков.

32. Санитарно-технические мероприятия по профилактике ВБИ - это:

а) контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в лечебных учреждениях;

б) обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;

в) кондиционирование, применение ламинарных установок;

г) рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего – антибиотиков;

д) соблюдение норм размещения больных.

Критерии оценки: Ответ (многофакторный) считается правильным, если на него даны все точные ответы. На “отлично” - не менее 30 правильных ответов, на “хорошо” - не менее 28правильных ответов, на “удовлетворительно” - не менее 25 правильных ответов.

Госпитальная инфекция представляют собой одну из самых сложных проблем, которая возникает во многих странах мира. Социальный и экономический ущерб, причиненный госпитальными патогенными микроорганизмами, огромен. Как ни парадоксально, несмотря на огромные достижения в области терапевтических и диагностических технологий и, в частности, стационарного лечения, данная проблема остается одной из самых острых.

Что такое ВБИ?

Внутрибольничная или госпитальная инфекция (ВБИ) — это заболевание микробной этиологии, которое возникает у пациентов во время их пребывания в больницах, или когда больные посещают лечебное учреждение с целью лечения. Они встречаются во всех странах мира и представляют собой серьезную проблему для медицинских и профилактических учреждений здравоохранения. Заболевания, которые связаны с оказанием медицинских услуг, обозначают термины ятрогения (от греч, iatros, врач) или нозокомиальные (от греч. nosokomeion, больница) инфекции.

Виды внутрибольничной инфекции (виды возбудителей)

Госпитальные штампы

Кругооборот в больницах инфекционных агентов нозокомиальных инфекций постепенно формирует так называемые госпитальные штаммы, т. е. микроорганизмы, наиболее эффективно приспособленные к местным условиям конкретного отдела медучреждения.

Основной особенностью госпитальной инфекции является повышенная вирулентность, а также особенная приспособляемость к лекарственным средствам (антибиотики, антисептики, дезинфицирующие средства и т. д.).

Причины возникновения ВБИ

Причины разделяют на объективные, независимые от менеджеров и персонала медучреждения, и субъективные, зависящие от руководства и персонала профильного отделения, гигиенические принципы профилактики госпитальной инфекции, которые не соблюдаются.

Основными объективными причинами являются: отсутствие эффективного метода лечения, плохая обеспеченность лабораторий, широкое применение антибиотиков, увеличение количества пациентов с низким иммунитетом, недостаточное количество лабораторий. К субъективным причинам относят: отсутствие учета пациентов, низкое качество стерилизации инструментов, отсутствие контроля больниц со стороны СЕС, увеличение контактов между пациентами с инфекционными заболеваниями.

Микробиологическая диагностика

Госпитальная инфекция, вызванная патогенными микроорганизмами, диагностируется на основе клинической картины, эпиданамнеза, анализа контактов с больными, что проходят лечение на стационаре, и результатов анализов лабораторных тестов.

При обнаружении ВБИ, которые вызваны условно-патогенной флорой, учитывается продолжительность пребывания в больнице и все другие отягчающие факторы (возраст пациента, тяжесть основного заболевания, ухудшение общего состояния здоровья).

В бактериологической диагностике госпитальной инфекции, вызванной УПМ, важна массовость роста микроорганизмов повторного посева, а также изучение нескольких культур каждого вида. Достаточно трудно отличить внутрибольничные инфекции от инфекций, приобретенных во внешней среде. Это можно объяснить тем, что заболевание может возникать во время стационарного лечения, в то время, когда пациент уже инфицирован во внебольничных условиях.

Пути передачи внутрибольничной инфекции

В лечебных и профилактических учреждениях классическими путями передачи госпитальной инфекции являются:

1. воздушно-капельный;
2. фекально-оральный;
3. контактное домашнее хозяйство.

В то же время передача ВБИ возможна на разных стадиях оказания медицинской помощи. Любое парентеральное вмешательство (инъекция, сбор анамнеза, вакцинация, хирургическое вмешательство и т. д.) с использованием медицинского оборудования, которое не было должным образом обработано, представляет угрозу заражения. Так может передаваться гепатит В, С, сифилис, дельта-инфекция, гнойно-воспалительные болезни, вызванные различными бактериальными агентами.

Поэтому необходимо максимально ограничить переливание крови, или же проводить их только по строгим показаниям. К передаче инфекции приводят различные медицинские процедуры, например, катетеризации кровеносных сосудов, мочевых путей. Были случаи заражения легионеллезом при принятии вихревых ванн и гигиенического душа. Большая вероятность того, что пациенты заражаются госпитальными инфекциями в больницах через жидкие лекарственные препараты (изотонический раствор, раствор глюкозы, альбукид и т. д.), в которых грамотрицательные бактерии быстро размножаются.

Источники передачи инфекций

Источниками заражения ВБИ могут быть:

1. медсестры и посетители медицинского учреждения, страдающие от заболеваний инфекционного типа (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи, с мало выраженной симптоматикой), продолжающие находиться рядом с пациентами;
2. пациенты со стертыми формами заболеваний;
3. пациенты с обработанными антисептиками ранами, которые являются носителями бактерий вирулентных штаммов стафилококка;
4. дети малого возраста с пневмонией, отитом, ветрянкой, ангиной и т. д., которые продуцируют патогенные штаммы Escherichia coli (кишечная палочка).

Внутрибольничная инфекция также может быть вызвана микробами, находящимися в окружающей среде, например, некоторыми типами грамотрицательных бактерий. В таких случаях источником инфекции является почва в вазонах с цветами, вода или любая влажная среда, в которой существуют условия для жизнедеятельности бактерий.

Факторы развития ВБИ

Непосредственно на развитие внутрибольничной инфекции оказывают влияние следующие факторы:

1. ослабление организма пациента основным заболеванием, всевозможными диагностическими процедурами и хирургическими вмешательствами;
2. продолжительность пребывания в больнице (70% таких инфекций появляется у пациентов, которые пребывают на стационарном лечении более 18-20 дней);
3. чрезмерное использование антибиотиков, которые меняют биоценоз кишечника, снижают иммунную устойчивость организма, способствуют развитию устойчивых к антибиотикам штаммов (однократное введение лекарственных средств уменьшает содержание лизоцима, комплемента, пропердина и выработку антител);
4. широкое использование ГКС, которое снижает сопротивляемость организма;
5. госпитализация людей в преклонном возрасте, особенно с хроническими заболеваниями, которые являются источником ВБИ;
6. нахождение на лечении детей в малом возрасте, а особенно до одного года;
7. скопление большого количества людей, которые проходят лечение на стационаре в больницах.

Мероприятия по предотвращению заноса ВБИ

Профилактика госпитальной инфекции в больнице проводится всеми подразделениями. Еще до госпитализации пострадавшего врач, который назначает пациенту лечение, помимо осмотра и диагностики, выявляет следующие факторы риска развития ВБИ:

• наличие или отсутствие контактов с людьми, которые болеют инфекционными заболеваниями;
• ранее перенесенные инфекционные болезни, которые склонны к носительству (туберкулез, вирусные гепатиты, тифопаратифозные заболевания и т. д.);
• выявляют, был ли пациент за пределами своего места жительства.

Первым противоэпидемическим барьером системы профилактики и контроля госпитальной инфекции является приемный отдел. При поступлении пациента на стационарное лечение принимаются для предотвращения проникновения инфекции в отделение. Гигиенические принципы профилактики госпитальной инфекции:

• индивидуальный прием пациента;
• тщательный сбор эпидемиологической истории;
• осмотр человека, что включает в себя не только уточнение диагноза, но и своевременную идентификацию тех, кто болеет инфекционными заболеваниями, находясь в непосредственной близости с пациентом.

Список сокращений………………………………………………………….…....

Введение……………………………………………………………………….…..

ГЛАВА 1 . Определение ВБИ………………………………………………………

1.1 Распространённость ВБИ…………………………………………..

1.2. Причины возникновения и распространения ВБИ……………..

ГЛАВА 2 . Этиология ВБИ………………………………………………………

2.1 Диагностика и профилактика……………………………………

Глава 3. Эпидемиология ВБИ…………………………………………………..

3.1 Механизмы развития эпидемиологического процесса…………..

3.2 Пути и факторы передачи ВБИ……………………………………

3.3 Компоненты эпидемического процесса при ВБИ…………………

3.4Структура ВБИ……………………………………………….

ГЛАВА 4. Методы исследования…………………………….

4.1. Анкетирование на тему: «Работа медицинской сестры в процедурном кабинете»……………………………………………..

Глава 5 .Результаты исследования и их обсуждения. ………………………..…

5.1 Результаты анкетирования……………………………………...…

Список сокращений

Внутрибольничная инфекция (ВБИ)

Лечебно профилактическое учреждение (ЛПУ)

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)

ВВЕДЕНИЕ

Внутрибольничные (или нозокомиальные) инфекции – инфекционные заболевания, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, внутрибольничные инфекции ухудшают течение и прогноз болезни.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в последние годы приобре­ли исключительно большое значе­ние для всех стран мира, – как промышленно развитых, так и развивающихся. В этом отношении страны СНГ не являются исключением . Уве­личение числа лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), соз­дание новых видов медицинского (терапевтического и диагностиче­ского) оборудования, применение новейших препаратов с иммунодепрессивными свойствами, ис­кусственное подавление иммуни­тета при пересадке органов и тка­ней, а также многие другие факто­ры усиливают угрозу распростра­нения инфекций среди больных и персонала ЛПУ. Совершенствова­ние методов диагностики позво­ляет узнавать не изученные ранее особенности эпидемиологии, ка­залось бы, известных инфекций (вирусный гепатит В) и выявлять новые нозологические формы ин­фекций, относящихся к ВБИ (ви­русные гепатиты С, D, F, G, СПИД, болезнь легионеров и др.). В связи с этим становятся вполне очевидными причины информа­ционного взрыва в области ВБИ и борьбы с ними .

Проблема ВБИ приобрела еще большее значение в связи с появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой группу риска.

Таким образом, актуальность проблемы госпитальных инфекций для теоретической медицины и практического здравоохранения не вызывает сомнения. Она обусловлена, с одной стороны, высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономичесим и моральным ущербом, наносимым здоровью пациентов, а с другой стороны – внутрибольничные инфекции наносят существенный вред здоровью медицинского персонала.

Цель исследования: Исследование развития ВБИ, как дефекта оказания медицинской помощи.

Объект исследования : медицинский персонал.

Задачи:

1. Исследовать развитие ВБИ, как дефект оказания медицинской помощи.

2. Исследовать уровень дефекта оказания медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

ГЛАВА 1. Определение ВБИ.

Распространённость ВБИ.

В качестве ВБИ следует рассматривать любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждении. Заболевания, связанные с оказанием или получением медицинской помощи, также обозначают терминами "ятрогения" или "нозокомиальные инфекции".

ВБИ считаются одной из основных причин смертности. Летальность при различных нозологических формах колеблется от 3,5 до 60%, а при генерализованных формах достигает такого же уровня, как в доантибиотическую эру.

В настоящее время во всём мире развернулась научная дискуссия о причинах возникновения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях. В настоящей работе приводятся данные о распространенности ВБИ в Российской Федерации, так как обнаружить подобную статистику по Украине автору не удалось. Однако в силу территориальной близости, схожести стандартов оказания медицинской помощи и т. п. можно считать их достоверными и для Украины.

По данным официальной регистрации, внутрибольничные инфекции развиваются у 0,15% госпитализированных больных. Однако выборочные исследования показали, что госпитальные инфекции возникают в среднем у 6,3% больных с колебаниями от 2,8 до 7,9%. В период с 1997 по 1999 год в России зарегистрировано 50-60 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, а по расчётным данным эта цифра должна приближаться к 2,5 млн. Большую опасность для пациентов и медицинского персонала представляют также вспышки гепатитов В и С, которые регистрируется в различных типах стационаров.

Сходные данные получены и в других странах мира. Современные факты, приво­димые зарубежными исследователями, позволя­ют утверждать, что ВБИ возникает, по меньшей мере, у 5-12% боль­ных, поступающих в ЛПУ. В США, по данным К. Dixon, ежегодно регистрируется до 2 млн. заболеваний в стационарах, в ФРГ – 500 000-700 000, в Венгрии – 100 000, что составляет примерно 1% населения этих стран . В США ежегодно из более чем 120 000 больных с ВБИ умирает около 25%. Даже по наиболее консерва­тивным оценкам экспертов ВБИ представляют собой основную причину летальных исходов. По­лученные в последние годы мате­риалы свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стациона­рах. Наносимый ВБИ ущерб ежегодно в США составляет от 5 до 10 млрд. долл., в ФРГ - около 500 млн. марок, в Венгрии - 100 - 180 млн. форинтов .

Причины возникновения и распространения ВБИ

Выделяют следующие основные причины развития внутрибольничных инфекций:

Формирование и селекция госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью.

Нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствие контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью.

Значительная частота носительства патогенной микрофлоры (например, золотистого стафилококка) среди медицинского персонала (достигает 40%).

Создание крупных больничных комплексов со своей специфической экологией – скученностью в стационарах и поликлиниках, особенностями основного контингента (преимущественно ослабленные пациенты), относительной замкнутостью помещений (палаты, процедурные кабинеты и т.д.).

Нарушение правил асептики и антисептики, отклонения от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник.

Глава 2. Этиология ВБИ.

Широко принято деление ВБИ по этиологии на традиционные (классические) инфекции и ВБИ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (УПМ). Традиционные инфекции - это ВБИ, вызываемые патогенными микробами, с которыми связана инфекционная заболеваемость преимущественно за пределами медицинских учреждений. При этом интенсивность эпидемического процесса в ЛПУ иногда может быть выше, чем среди населения из-за возможной ослабленности госпитализированных больных, а также ввиду их тесного общения в течение целых суток в ограниченных палатами и другими помещениями ЛПУ пространствах, подключения дополнительных, искусственных путей передачи. Однако в большинстве случаев эпидемический процесс традиционных ВБИ возникает и развивается в соответствии с эволюционно обусловленным механизмом передачи и принципиально не отличается от эпидемического процесса вне стационара. Исключений немного - наиболее характерным примером являются ВБИ, вызываемые антропонозным вариантом Salmonella typhimurium. В отличие от классического зоонозного варианта сальмонеллеза, для которого характерны фекально-оральный механизм передачи и ведущий, пищевой, путь передачи, внутрибольничные сальмонеллезы характеризуются многообразием путей и факторов передачи. Ведущее место принадлежит контактному пути передачи через руки персонала, общие предметы ухода за больными. В пользу этого пути передачи свидетельствуют постепенное развитие эпидемического процесса, длительное существование очагов. Другой путь передачи - воздушно-пылевой. К настоящему моменту накоплены многочисленные данные в пользу такого пути передачи, а именно: выявление сальмонелл в зеве больных, в воздухе и пыли стационаров, наличие воспалительного процесса в легких, характер развития эпидемического процесса, присущий именно этому типу эпидемий. Описаны вспышки внутрибольничного сальмонеллеза, во время которых возбудитель передавался искусственными путями (через дыхательную аппаратуру, катетеры, эндоскопы, инструменты и т. п.). Значимость традиционных инфекций для стационаров обычно невелика (их доля в общей структуре ВБИ не превышает 10 - 15%), но требует постоянной настороженности персонала, направленной на предотвращение заноса и распространения патогенных микроорганизмов. Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) вызывают львиную долю ВБИ. Причина доминирования УПМ в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в стационарах условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания: Заражение относительно большой дозой микроорганизма. Главное значение этого фактора - возникновение гнойно-септических инфекций при эндогенном инфицировании. Чаще всего это наблюдается, например, при проникающих травмах с перфорацией полых органов или утечке содержимого кишечника во время операции. Необходимая заражающая доза не обязательно должна быть высокой в абсолютном выражении - иногда достаточно попадания небольшого количества возбудителя в органы или ткани, которые в норме являются стерильными. Ослабление организма пациента. Основное заболевание может иметь важное значение в развитии инфекции, вызванной УПМ. Значимость этого фактора чаще всего сказывается при значительной его выраженности (ослабление организма в результате применения цитостатиков, стероидных препаратов, лучевая болезнь, ВИЧ-инфекция, ожирение, выраженные формы диабета, самый ранний детский возраст или преклонный возраст и т. д.).

Усиление вирулентности возбудителя наблюдается довольно часто в стационарах с активной циркуляцией возбудителей (ожоговые, урологические, отделения реанимации и др.). Постоянная передача возбудителя от одного пациента к другому нередко способствует формированию так называемых госпитальных штаммов УПМ, основным атрибутом которых является повышенная вирулентность. Для госпитальных штаммов характерна также устойчивость к применяемым в данном стационаре антибиотикам и дезинфектантам.

Необычные, эволюционно не обусловленные входные ворота инфекции. Это условие, по-видимому, является наиболее важным, вся хирургическая практика является подтверждением данного положения. Необычные пути заражения, связанные с проведением медицинских манипуляций, приводят к поражению тех тканей, которые имеют слабые или даже минимальные естественные ресурсы местной защиты (суставы, брюшина, плевра, мышечная ткань и т. д.). Циркулирующие в больничных стационарах условно-патогенные микробы подразделяются на два эковара: больничный и внебольничный. Больничные эковары и больничные штаммы условно-патогенных микробов сформировались из внебольничных эковаров под влиянием следующих факторов больничной среды:

· выработка бактериями эффективных механизмов селекции, устойчивых к антибиотикам и другим факторам больничной среды микроорганизмов, в основе которых лежит инфекционная передача плазмид резистентности и гетерогенности популяций;

· широкое применение антибиотиков (полипрагмазия);

· увеличение видового состава и численности популяций бактерий, обитающих в стационаре;

· угнетение иммунной системы больных под влиянием различных лекарственных препаратов и новых (экстракорпоральных) методов лечения;

· расширение путей циркуляции бактерий в больницах вследствие нарушения санэпидрежима, увеличения контактов больного с медперсоналом и медицинскими аппаратами, а также перекреста воздушных потоков в многоэтажных многопрофильных больницах. Больничными эковарами люди заражаются в основном экзогенно (инъекции, операции, переливания крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и эндоскопические исследования и др.), а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты с нарушенной целостностью слизистой оболочки). Проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма происходит аутоннфицированием через дефекты кожи и слизистой оболочки из мест носительства (нос, носовая часть глотки, промежность, волосы, руки).

Спектр возбудителей внутрибольничных инфекции охватывает вирусы, бактерии, грибы и простейших. Он представлен наиболее вирулентными госпитальными штаммами (см. таблицу 1). Ежегодно их число увеличивается, преимущественно за счёт условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители бактериальных инфекций – стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и анаэробы. Ведущую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев внутрибольничных инфекции), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida .

Таблица 1. Возбудители ВБИ (по ).

В литературе широко используется термин "госпитальный штамм" микроорганизма, однако единого определения этого понятия не существует. Некоторые исследователи считают, что госпитальный штамм – это тот, который выделяется от больных, независимо от его свойств. Чаще всего под госпитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженной резистентностью к некоторому количеству антибиотиков. Согласно этому пониманию, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков. Именно такое понимание вложено в первое, имеющееся в литературе, определение госпитальных штаммов, данное В.Д. Беляковым и соавторами.

Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование "порочного круга" – возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дисбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патогенными микроорганизмами.

Степень риска заражения ВБИ в значительной мере зависит от этиологии заболевания. Это позволяет классифицировать ВБИ в зависимости от риска заражения больного от медицинского персонала и медицинского персонала от больного (таблицы 2, 3).

Заболевание	Риск заражения медицинского персонала от больного
	Высокий
	Низкий
Вирусный конъюнктивит	Высокий
Цитомегаловирусная инфекция	Низкий
Гепатит А	Низкий
Гепатит В	Низкий
Гепатит ни А, ни В	Низкий
Простой герпес	Низкий
Грипп	Умеренный
Корь	Высокий
Менингококковая инфекция	Низкий
Эпидемический паротит	Умеренный
Коклюш	Умеренный
	Умеренный
Ротавирусная инфекция	Умеренный
Краснуха	Умеренный
Salmonella/Shigella	Низкий
Чесотка	Низкий
Сифилис	Низкий
Туберкулез	От низкого до высокого

Таблица 2. Сравнительная степень риска заражения ВБИ медицинского персонала от больного (по ).

Заболевание	Риск заражения больного от медицинского персонала
Ветряная оспа/диссеминированный опоясывающий лишай	Высокий
Локализованный опоясывающий лишай	Низкий
Вирусный конъюнктивит	Высокий
Цитомегаловирусная инфекция	–
Гепатит А	Низкий
Гепатит В	Низкий
Гепатит ни А, ни В	–
Простой герпес	Низкий
Грипп	Умеренный
Корь	Высокий
Менингококковая инфекция	–
Эпидемический паротит	Умеренный
Коклюш	Умеренный
Респираторная синцитиальная инфекция	Умеренный
Ротавирусная инфекция	Умеренный
Краснуха	Умеренный
Salmonella/Shigella	Низкий
Чесотка	Низкий
Сифилис	–
Туберкулез	От низкого до высокого

Таблица 3. Сравнительная степень риска заражения ВБИ больного от медицинского персонала(по ).

Глава 3. Эпидемиология ВБИ

Основными категориями источников инфекции при ВБИ являются пациенты, объекты окружающей среды и медицинские работники, а иногда посетители стационара и даже домашние животные и растения. Следует заметить, что понятие «источник инфекции» по отношению к окружающей среде в госпитальной эпидемиологии трактуется более свободно, нежели применительно к традиционным сапронозам в общей эпидемиологии. Так, например, если заражение ВБИ связано с размножением синегнойной палочки во флаконе с раствором для внутривенного вливания или в увлажнителе аппарата для искусственной вентиляции легких, эти объекты рассматриваются не только и не столько как факторы передачи, но и как источники инфекции.

Пациенты как источники инфекции. Источниками ВБИ могут быть пациенты, имеющие клинически выраженную инфекцию, а также носители инфекции (применительно к традиционным инфекциям) или пациенты, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами. При этом пациенты как источники инфекции могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала или для самих себя (эндогенные инфекции). Пациенты являются наиболее значимой категорией источников инфекции в госпитальных условиях для большинства ВБИ.

Медицинский персонал. Медицинский персонал в качестве источника инфекции уступает перечисленным выше категориям источников инфекции. Долгое время особое внимание уделялось медицинским работникам - носителям St. aureus: по действовавшим до недавнего времени в России нормативным документам требовалось обязательное ежеквартальное обследование на носительсгво золотистого стафилококка и «санация», носителей, с которыми было принято связывать многие случаи ВБИ. Впоследствии бессмысленность такого обследования, учитывая, что примерно 1/3 здоровых людей является постоянными носителями стафилококка в носу и еще примерно столько же - транзиторными, стала очевидной. Хотя такие носители (как правило, речь идет о штаммах возбудителей с определенными свойствами) могут представлять потенциальную угрозу для пациентов, более опасным в качестве источников инфекции является медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей. Определенное значение имеют медицинские работники, больные традиционными инфекциями носители (кишечные инфекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.).

Факторами, способствующими возникновению и распространению ВБИ, являются :

1. Внешние факторы (специфичны для любого стационара):

a) Аппаратура и инструментарий

b) Пищевые продукты

d) Лекарственные средства

2. Микрофлора пациента:

a) Кожные покровы

c) Мочеполовая система

d) Дыхательные пути

3. Инвазивные медицинские манипуляции, проводимые в стационаре:

a) Длительная катетеризация вен и мочевого пузыря

b) Интубация

c) Хирургическое нарушение целостности анатомических барьеров

d) Эндоскопия

4. Медицинский персонал:

a) Постоянное носительство патогенных микроорганизмов

b) Временное носительство патогенных микроорганизмов

c) Больные или инфицированные сотрудники

Таблица 4. Наиболее часто встречающиеся возбудители ВБИ

Микроорганизм	Антимикробная резистентность
Enterobacteriaceae	Устойчивость ко всем цефалоспоринам, обусловленная беталактамазами широкого спектра действия (ESBL). Некоторые микробы (например Klebsiella) становятся резистентными практически ко всем доступным антибиотикам. Ассоциированная устойчивость к гентамицину, тобрамицину; в некоторых ЛПУ тенденция к росту ассоциированной резистентности к фторхинолонам, амикацину.
Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.	Ассоциированная устойчивость к цефалоспоринам, амино-гликозидам, фторхинолонам, иногда карбапенемам.
Enterococcus spp.	Ассоциация устойчивости к пенициллинам, высокого уровня устойчивости к аминогликозидам, фторхинолонам и гликопептидам. Опасная тенденция роста устойчивости к ванкомицину.
Staphylococcus spp.	Опасная тенденция нарастания метициллин-резистентности. По всему миру появляются штаммы, устойчивые к ванкомицину. Ассоциированная устойчивость к макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам, котримоксазолу, фторхинолонам.
Candida spp.	Нарастание устойчивости к амфотерицину В, азолам

Таблица 5. Резистентность некоторых клинически значимых возбудителей ВБИ

Штаммы бактерий, выделенные от пациента с нозокомиальными инфекциями, как правило, более верулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование «порочного круга» - возникающие ВБИ требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь более устойчивых микроорганизмов.

Пути и факторы передачи ВБИ

Как уже отмечалось, при традиционных ВБИ в ЛПУ могут реализоваться естественные, эволюционно сложившиеся механизмы передачи. Эффективность реализации естественных механизмов передачи может быть даже выше, чем за пределами ЛПУ. В качестве примера достаточно упомянуть вспышки шигеллезов в российских психиатрических стационарах, связанные с высокой скученностью и несоблюдением элементарных правил гигиены, или бурно протекающие вспышки вирусных гастроэнтеритов в стационарах общего профиля, часто возникающие в западноевропейских странах в последние годы. Жертвами таких вспышек становятся сотни пациентов и медицинских работников.

Хотя при традиционных ВБИ в большинстве случаев действуют те же пути передачи, что и за пределами стационара, иногда возникают ситуации, в которых заражение происходит необычным образом. Например, при норовирусных инфекциях персонал, ухаживающий за больными, рискует заразиться воздушно-капельным путем, связанным с генерацией так называемых рвотных аэрозолей.

Пути передачи, реализация которых связана не с эволюционно сложившимся механизмом передачи, а с лечебно-диагностическим процессом в ЛПУ, специфичные для госпитальных условий, принято называтьискусственными. Очевидным примером является заражение традиционными инфекциями при гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные гепатиты В, С, D, малярия и др.) или инъекциях. Более того, долгое время было принято считать, что реализация искусственных путей заражения вирусным гепатитом В, например, в ситуациях, связанных с оказанием медицинской помощи, является главным и чуть ли не единственным обстоятельством, обеспечивающим поддержание эпидемического процесса этой инфекции.

ВБИ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, могут быть связаны как с экзогенным заражением (которое связано преимущественно с реализацией искусственных путей передачи), так и эндогенным инфицированием, которое в ряде стационаров может преобладать над экзогенным.

При эндогенных инфекциях заражение связано с собственной (нормальной, постоянной) микрофлорой пациента или флорой, приобретенной пациентом в условиях ЛПУ (и которая длительно колонизирует пациента). При этом инфекция возникает в связи с действием факторов лечебно-диагностического процесса в том же биотопе или других биотопах (транслокация). Примером может служить возникновение инфекции в области хирургического вмешательства при попадании в рану микроорганизмов, заселяющих кожу пациента или его кишечник. Иногда возможны варианты эндогенного инфицирования, при котором смена биотопов потенциальными возбудителями подразумевает попадание микроорганизмов за пределы организма пациента, когда его собственная флора переносится из одного участка организма в другой руками пациента или медицинского персонала. Один из вариантов такого заражения получил даже собственное название: так называемый ректопульмонарный путь передачи, когда кишечная флора попадает в дыхательные пути, может иметь место при внутрибольничных пневмониях.

Экзогенные инфекции могут быть связаны как с реализацией естественных путей передачи (пищевой, водный, контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой и др.), так и с искусственными путями, которые преобладают. Искусственные пути передачи классифицируются так же, как и естественные, по конечному фактору передачи. Строгой классификации не существует, выделяют контактный путь передачи (наиболее близкий к естественному), при котором главными факторами являются руки медицинского персонала и предметы ухода за пациентами, а также инструментальный, аппаратный, трансфузионный и др.

Хотя, как уже отмечалось, роль медицинских работников в качестве источников инфекции относительно невелика, важнейшим фактором передачи инфекции являются руки медицинского персонала. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретаемая медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой количество микроорганизмов также может быть весьма велико. Во многих случаях возбудители ВБИ, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя

Структура ВБИ

В структуре ВБИ в крупных многопрофильных ЛПУ гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80% их общего числа. Наи­более часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, особенно в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, трав­матологии и урологии .

Отдельные нозологические фор­мы, входящие в группу ГСИ, включены в международную классификацию болезней (МКБ-10). Пере­чень ГСИ насчитывает более 80 самостоятельных нозологических форм. Доля отдельных видов воз­будителей в развитии ГСИ раз­лична, но наиболее часто вызыва­ют патологические процессы S. aureus , S. pyogenes , S. faecalis , Р. aeruginosa , Р. aeruginosa , P. vulgaris , S. Pneumoniae , К. рneumoniae , В. fragilis . Отдельные нозологические формы ГСИ, обусловленные оп­ределенными видами возбудите­лей, имеют эпидемиологические особенности, в частности, своеоб­разие путей и факторов передачи. Однако для большинства нозоло­гических форм ГСИ ведущими путями передачи в ЛПУ остаются контактный и аэрозольный. Ос­новными факторами риска воз­никновения ГСИ являются уве­личение числа носителей штам­мов резидентного типа среди со­трудников, формирование госпи­тальных штаммов, увеличение обсемененности воздуха, окружаю­щих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные мани­пуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т. д.

Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции . Они составляют в ряде случаев до 7-12% всех ВБИ. Среди кишеч­ных инфекций преобладает сальмонеллез (до 80%), в основном среди ослабленных больных хирур­гических и реанимационных отде­лений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Внутригоспитальные вспышки ча­ще всего вызывает вариант II R S. typhimurium , но в ряде случаев приобретают значение и другие сальмонеллы (S. heidelberd , S. heifa , S. virchow ) . Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отлича­ются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими механизмами передачи возбудите­ля в ЛПУ являются контактно-бы­товой и воздушно-пылевой как разновидность алиментарного .

Необходимо особо подчерк­нуть, что до 7 - 9% выявленных заболевших сальмонеллезом состав­ляет медицинский персонал ЛПУ с различными клиническими фор­мами инфекции. Серологические исследования показывают, что до 70 - 85% сотрудников наиболее поражаемых сальмонеллезом от­делений стационаров имеют диаг­ностические титры в РПГА с сальмонеллезным диагностикумом. Следовательно, медицинский пер­сонал является основным резер­вуаром инфекции, за счет которо­го обеспечиваются циркуляция и сохранение возбудителя, вызы­вающее формирование стойких эпидемических очагов сальмонеллеза в ЛПУ .

Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6 - 7% в ее общей структуре. Более всего за­болеванию подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программным гемодиализом, инфузионной тера­пией. В крови 7-24% стационар­ных больных с различной патоло­гией обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую катего­рию риска представляет меди­цинский персонал госпиталей, выполняющий хирургические ма­нипуляции или работающий с кровью (хирургические, гемато­логические, лабораторные, гемодиализные отделения). Носителя­ми маркеров гемоконтактных ви­русных гепатитов является, по разным данным, от 15 до 62% персонала, работающего в этих отделениях. Такие сотрудни­ки ЛПУ составляют и поддержи­вают резервуары хронических ви­русных гепатитов .

На долю других ВБИ приходится до 5-6% общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респира­торные инфекции, дифтерия, ту­беркулез и др.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании вышеизложенного можно утверждать, что в последние десятилетия внутрибольничные инфекции становятся всё более значимой проблемой здравоохранения, они возникают у 5-10% пациентов, что значительно отягощает течение основного заболевания, создавая угрозу для жизни больного, а также увеличивает стоимость лечения. Во многом это связано с демографическими сдвигами (увеличение числа лиц преклонного возраста) и накопления в популяции лиц повышенного риска (люди с хроническими заболеваниями, интоксикациями или принимающие иммунодепрессанты). ВБИ на современном этапе характеризуются высокой контагиозностью, широким спектром возбудителей, разнообразными путями их передачи, высокой стойкостью к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам и представляют собой одну из основных причин смертности больных в стационарах различного профиля.

Анкета №1 на тему: «Работа медицинской сестры в процедурном кабинете.»(пациентам Бутурлиновской РБ)

Результаты анкетирования

После проведенного мною опроса пациентов на тему: «Работа медсестры в процедурном кабинете». Для наглядного представления ответов, я использовал диаграммы. Все доброжелательно отвечали на мои вопросы из анкеты.

Диаграмма 1.

Из числа опрошенных 16 респондентов испытывают страх перед инъекциями, 8 человек не испытывают страха и лишь 4 человека чувствуют ди