1. Пропальпируйте гортань. При этом пальцы левой руки положите на затылок обследуемого, а указательный и большой пальцы правой руки расположите вдоль гортани и лёгкими массирующими движениями ощупайте её хрящи: перстневидный и щитовидный. Определите хруст хрящей гортани.
2. Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени, а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).
4. Правила пользования лобным рефлектором:
Для направления света на осматриваемую область пользуйтесь лобным рефлектором.
1. Возьмите в руки рефлектор.
2. Укрепите рефлектор на голове при помощи повязки.
3. Отверстие рефлектора поместите против своего левого глаза. Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см (фокусное расстояние).
4. Направьте пучок отраженного от рефлектора света на нос больного (свет должен падать слева от обследующего). Затем закройте свой правый глаз, а левым смотрите через отверстие рефлектора, и поворачивайте его так, чтобы был виден пучок света на лице больного. Откройте правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние. Лобный рефлектор наведён на исследуемую область правильно тогда, когда «зайчик» при взгляде обоими глазами и только левым глазом (правый закрыт) не смещается с места.
5. Правила пользования инструментами для проведения непрямой ларингоскопии:
1. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке для гортанных и носоглоточных зеркал.
2. Подогрейте в горячей воде или над спиртовкой в течение 2-3 секунд до 40-45°С, протрите салфеткой. Степень нагрева определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти.
3. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.
4. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, а указательный палец приподнимал верхнюю губу. Слегка потяните язык на себя и книзу.
5. Гортанное зеркало возьмите в правую руку, как ручку для письма, введите в полость рта зеркальной плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Дойдя до мягкого неба, приподнимите тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом 45° к срединной оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое небо кверху, световой пучок от рефлектора точно направьте на зеркало.
6. Попросите больного издать протяжно звук «и», затем попросите сделать вдох. Таким образом, вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: фонации и вдохе. Коррекцию расположения зеркал нужно производить до тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако это делается с большой осторожностью очень тонкими мелкими движениями.
7. Удалите зеркало из гортани, отделите от ручки и опустите в дезраствор.
6. Картина при непрямой ларингоскопии и интерпретация увиденного:
В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально, симптом хруста хрящей выражен. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).
При ларингоскопии обратите основное внимание на симметричность и подвижность всех отделов гортани, цвет слизистой оболочки, объём и цвет истинных и ложных голосовых складок, характер и выраженность смыкания при фонации истинных голосовых складок и состояние их внутренних краёв.
Непрямая ларингоскопия:
1. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале находятся вверху (они кажутся позади), задние - внизу (кажутся впереди) Правая и левая стороны гортани в зеркале соответствуют действительности (не изменяются).
2. В гортанном зеркале, прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, эпифаринга, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валлекулы, ограниченные срединной и язычно-надгортанной складками.
5. Внизу в зеркале видны задние отделы гортани: черпаловидные хрящи, они розового цвета с гладкой поверхностью, представлены двумя бугорками, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство.
6. От черпаловидных хрящей кверху к наружным краям лепестка надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы (нижний отдел глотки), слизистая оболочка которых розовая, гладкая.
7. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.
8. При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее осматривается нижний отдел гортани - подголосовая полость, часто удается увидеть верхние кольца передней стенки трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой.
Примерное описание непрямой ларингоскопии в норме:
надгортанник развернут в виде лепестка, слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью; голосовые складки перламутрово-серые, подвижные, при фонации полностью смыкаются, при вдохе - голосовая щель широкая, асимметричная, подскладочное пространство свободное; голос звучный, дыхание свободное (патологию конкретно отметить и охарактеризовать).
7. Тактика поведения исследователя:
Последовательно выполняйте действия, необходимые для осуществления данного метода исследования. Уверенные, отработанные движения рук исследующего и инструментов рождают чувство веры у больного, которое впоследствии играет немаловажную роль в успехе лечения. Исследование проводите в спокойной обстановке с учётом возраста и состояния больного. У детей осмотр пройдёт более эффективно, если исследователь не будет пользоваться многочисленными оториноларингологическими инструментами. У маленьких детей при невозможности произвести непрямую ларингоскопию производят прямую ларингоскопию.
Критерии текущей оценки знаний студентов
7. Раздаточный материал:1. Рефлекторы
2. Инструменты для обследования ЛОР-органов
8. Оснащение практического занятия:
1. Разобранный муляж и распилы полости носа и придаточных пазух и глотки, анатомические препараты нормальной гортани, муляжи хрящей гортани, рисунки гортани в саггитальном и фронтальном сечениях, ларингоскопической картины во время дыхания и фонации.
2. Таблицы:
Передняя и задняя риноскопия;
Боковая стенка полости носа и околоносовых пазух;
Наружный нос и перегородка носа;
Исследование глотки;
Строение глотки и нёбных миндалин;
Строение гортани;
Непрямая ларингоскопия;
3. Слайды:
Вид носоглотки при задней риноскопии;
Разрез нормальной миндалины;
Томограмма гортани (норма);
4. Рентгенограммы носа, его придаточных пазух, глотки, гортани и пищевода.
5. Набор инструментов для исследования ЛОР органов: ушные воронки, носовые, носоглоточные и гортанные зеркала, шпатели, ларингоскоп для прямой ларингоскопии, эзофагоскоп и бронхоскоп, салфетки.
6. Рефлекторы, лампы.
9. Виды контроля знаний, умений и навыков
Контроль осуществляется в течение всего занятия и определяется по установленным критериям оценки, которые приведены выше согласно отведённому на занятие рейтинговому баллу.
10.Самостоятельная работа студентов:
Анатомия и физиология носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, бронхов и пищевода. Наружный нос, хрящевая и костная основа, носовая перегородка, носовые раковины и ходы, обонятельная и дыхательная зоны, сообщения полости носа с другими анатомическими образованиями. Особенности кровоснабжения, лимфооттока и иннервации. Физиология носа, защитная, обонятельная и дыхательная функции. Строение и анатомические особенности верхнечелюстных, лобных, решётчатых и клиновидных пазух носа, их сообщения с полостью носа, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация. Участие в резонаторной, дыхательной и защитной функциях носа. Строение и анатомические особенности носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки, строение стенок, мышечный аппарат, сообщение глотки с другими анатомическими образованиями, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация. Лимфоэпителиальное кольцо Пирогова-Вальдеера, особенности строения нёбных миндалин. Строение пищевода, мышцы, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация. Физиология глотки, акт глотания, фазы. Строение и анатомические особенности гортани, топография, отделы, мышцы и связки, голосовой аппарат, участие в голосообразовании. Физиология гортани. Строение и анатомические особенности бронхов, топография, особенности строения правого и левого бронхов.
11. Контрольные вопросы:
1. Из чего состоит нос?
2. Какие и сколько носовых раковин вы знаете?
3. Куда открывается соустье гайморовой пазухи?
4. Что такое хоаны и где они располагаются?
5. Что такое лимфоэпителиальное кольцо глотки?
6. Сколько отделов имеет гортань?
7. На какие группы делятся мышцы гортани?
8. Назовите непарные хрящи гортани?
9. Назовите анатомические и физиологические сужения пищевода?
10. С чего необходимо начать осмотр больного?
Основная литература
1. «Болезни уха, горла и носа», В.Т. Пальчун, Н.А.Преображенский, М., Медицина, 1980г.
2. «Оториноларингология», В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, Москва, «Литера», 1997г.
3. «Оториноларингология для медицинских вузов», Овчинников, М., Медицина,1997г.
Дополнительная литература
4. «Детская оториноларингология», Ю.Б.Исхаки, Л.И.Кальштейн, Душанбе, Маораф, 1977г.
5. «Оториноларингологический атлас», В.А.Гапанович, В.М.Александров, Минск, 1989г.
6. «Клиническая оториноларингология». Учебное пособие. Н.В.Мишенькин, А.И.Драчук, Л.И.Иванова, Ю.М.Дашкевич, А.Л.Носков, М.П.Лисовская, Омск, 1990г.
7. «Детская оториноларингология», Б.В.Шеврыгин, М., Медицина,1996г.
8. «Оториноларингология для врачей общей практики», В.В.Дискаленко, Г.В.Лавренова, Е.Ю.Глухова (под редакцией М.С.Плужникова), СПб, Манускрипт, 1997г.
Наружный осмотр области гортани позволяет судить об асимметрии ее при новообразованиях, воспалительных процессах в хрящевой ткани. Важными диагностическими приемами являются ощупывание гортани, активное смещение ее в горизонтальной плоскости, позволяющие судить о наличии или отсутствии хруста перемещаемых хрящей (отсутствие хруста может свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли гортани). Для осмотра полости гортани необходимо прибегать к методам непрямой и прямой ларингоскопии.
Непрямая ларингоскопия проводится с помощью гортанного зеркала на рукоятке. Больной находится в положении сидя, источник света помещают на уровне его правого уха. Вначале необходимо поймать "зайчик", затем слегка подогреть гортанное зеркало (зеркальную поверхность), попросить больного высунуть язык, обернуть его марлевой салфеткой и зафиксировать в таком положении.
Больному предлагают глубоко дышать через рот, и в этот момент зеркало, обращенное зеркальной поверхностью книзу, вводят в полость рта до соприкосновения с мягким небом (при этом не следует дотрагиваться до корня языка и задней стенки глотки, так как это может вызвать рвотный рефлекс).
Больного просят произнести звук "и...и...и", что позволяет рассмотреть гортань в момент дыхания и фонации. Обращают внимание на окраску слизистой оболочки гортани: цвет голосовых складок в норме беловатый, обусловлен плотным расположением на их поверхности клеток плоского эпителия и наличием под ними эластичной мембраны; их подвижность и смыкаемость во время фонации.
Отмечают симметричность движения голосовых складок . Кроме того, можно оценить состояние надгортанника, складок преддверия и черпалонадгортанных складок, грушевидных карманов, корня языка, язычной миндалины, углубления (valleculae). В момент глубокого вдоха можно осмотреть и верхний отдел просвета трахеи.
Правильное проведение непрямой ларингоскопии.При повышенном глоточном рефлексе и для более тщательного осмотра гортани прибегают к местному обезболиванию. Для этого с помощью пульверизатора наносят раствор анестетика на слизистую оболочку неба, заднюю стенку глотки, корень языка. Для аппликационной анестезии можно использовать зонд с ватой, смоченной раствором анестетика. Если возникает необходимость отвести надгортанник кпереди, то используют специально предложенный для этого элеватор (можно использовать и гортанный зонд). Непрямая ларингоскопия не всегда позволяет диагностировать то или иное заболевание. В таких случаях прибегают к прямой ларингоскопии.
Прямая ларингоскопия проводится с помощью специальных приборов - ларингоскопов, снабженных автономным освещением. Больной лежит на спине со слегка запрокинутой головой. Врач находится у его изголовья. Клинок ларингоскопа вводят строго по средней линии, пока не становится виден надгортанник. Затем ларингоскоп заводят за надгортанник и отдавливают его кверху. Суть метода заключается в выпрямлении угла между полостью рта и гортанью, что позволяет осмотреть гортань и трахею. Этот метод часто используется в детской практике. Прямая ларингоскопия может выполняться под местным обезболиванием или под наркозом.
В настоящее время для осмотра гортани прибегают к прямой микроларингоскопии, проводимой под наркозом с помощью специального микроскопа с фокусным расстоянием 300-400 мм. На основе прямой микроларингоскопии получила развитие эндоларингеальная микрохирургия гортани. Этот метод позволяет хирургу работать обеими руками благодаря тому, что ларингоскоп после проведения прямой ларингоскопии фиксируется с помощью специального устройства на груди больного.
В последние годы важное место в исследовании гортани занимает фиброларингоскопия. Этот метод позволяет детально осмотреть все отделы гортани благодаря хорошей подвижности гибкого конца фиброларингоскопа. Фиброларингоскопия выполняется под местным обезболиванием, позволяет произвести прицельную биопсию, сделать эндофотографии гортани.
Для исследования гортани применяется и ларингостробоскопия . С помощью этого метода определяют вид колебательных движений (продольный, волнообразный, поперечный), амплитуду и скорость колебаний голосовых складок. Метод имеет важное значение в оценке различных патологических состояний гортани - доброкачественные, предопухолевые и инфильтративные процессы, дисфонии.
Большое значение для уточнения диагноза имеет рентгенодиагностика . Рентгенографическое исследование гортани, особенно томографическое, произведенное во фронтальной плоскости, позволяет выяснить состояние практически всех отделов гортани.
В 1854 г. испанский певец Гарсия (сын) Мануэль Патрисио Родригес (1805-1906) изобрел ларингоскоп для непрямой ларингоскопии. За это изобретение в 1855 г. он был удостоен степени доктора медицины. Следует, однако, отметить, что метод непрямой ларингоскопии был известен из более ранних публикаций, начиная с 1743 г. (глотоскоп акушера Levert). Затем Dozzini (Франкфурт, 1807), Sem (Женева, 1827), Вabingston (Лондон, 1829) сообщали об аналогичных устройствах, действующих на принципе перископа и позволяющих осматривать в зеркальном отображении внутреннее пространство гортани. В 1836 н в 1838 г. лионский хирург Вaums продемонстрировал гортанное зеркало, которое в точности соответствует современному. Затем в 1840 Liston использовал зеркало, похожее на стоматологическое, которое он применил при осмотре гортани при заболевании, вызвавшем ее отек. Широкое внедрение в медицинскую практику ларингоскопа Гарсия обязано невропатологу Венского госпиталя L.Turck (1856). В 1858 г. профессор физиологии из Пешта (Венгрия) Schrotter впервые использовал для непрямой ларингоскопии искусственное освещение и круглое вогнутое зеркало с отверстием посредине (рефлектор Шреттера) с приспособленным к нему жестким вертикальным оголовием Крамера. Ранее для освещения гортани и глотки использовали солнечный свет, отраженный зеркалом.
Современная техника непрямой ларингоскопии ничем не отличается от той, которая применялась 150 лет назад.
Используют плоские гортанные зеркала различного диаметра, прикрепленные к узкому штоку, вставляемому в специальную рукоятку с винтовым фиксатором. Чтобы избежать запотевания зеркала, его обычно подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением тыльной металлической поверхности к коже тыльной поверхности собственной кисти. Непрямую ларингоскопию проводят обычно в положении сидя с несколько отклоненным вперед туловищем обследуемого и слегка отклоненной кзади головой. При наличии съемных зубных протезов их извлекают. Техника непрямой ларингоскопии требует определенных навыков и соответствующей тренировки. Суть методики заключается в следующем. Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее пером, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой кисти захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же кисти приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора зевной области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее подогретое зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. Во избежание отражения язычка мягкого неба в зеркале, что является помехой для обозрения гортани, его необходимо полностью прикрыть зеркалом. В момент введения зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована так, чтобы она образовала с осью полости рта угол 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него в полость гортани, освещает ее и соответствующие анатомические образования. Для осмотра всех структур гортани угол зеркала с помощью манипуляции рукояткой меняют так, чтобы последовательно осмотреть межчерпаловидное пространство, черпала, складки преддверия, голосовые складки, грушевидные синусы и т. д. Иногда удается осмотреть подскладочное пространство и заднюю поверхность двух-трех колец трахеи. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звука «и» и «э». При произнесении этих звуков происходит сокращение мышц мягкого неба, а высовывание языка способствует подъему надгортанника и открытию для обзора надгортанного пространства. В это же время возникает фонаторное смыкание голосовых складок. Осмотр гортани не должен продолжаться более 5-10 с, повторный осмотр проводят после небольшой паузы.
Иногда осмотр гортани при непрямой ларингоскопии вызывает существенные затруднения. К препятствующим факторам относятся инфантильный малоподвижный надгортанник, заслоняющий вход в гортань; резко выраженный (неукротимый) рвотный рефлекс, наблюдаемый чаще всего у курильщиков, алкоголиков, невропатов; толстый «непокорный» язык и короткая его уздечка; коматозное или сопорозное состояние обследуемого и ряд других причин. Препятствием для осмотра гортани является контрактура височно-нижнечелюстного сустава, наступающая при паратонзиллярном абсцессе или его артрозоартрите, а также при паротите, флегмоне полости рта, переломе нижней челюсти или при тризме, обусловленном некоторыми заболеваниями ЦНС. Самым частым препятствием к непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают в качестве отвлекающего момента производить в уме обратный счет двузначных чисел или, сцепив кисти согнутыми пальцами, тянуть их изо всех сил, или предлагают обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врач должен иметь свободными обе руки для проведения некоторых манипуляций внутри гортани, например удаление фибромы на голосовой складке.
При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии корня языка, мягкого неба и задней стенки глотки. Предпочтение следует отдавать смазыванию, а не аэрозольному распылению анестетика, так как при последнем возникает анестезия, распространяющаяся на слизистую оболочку полости рта и гортань, что может вызвать спазм последней. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости обязательного осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.
Картина гортани при непрямой ларингоскопии
Картина гортани при непрямой ларингоскопии весьма характерна, и поскольку она является результатом зеркального отображения истинной картины, и зеркало располагается под углом в 45° к горизонтальной плоскости (принцип перископа), отображаемое располагается в вертикальной плоскости. При таком расположении отображаемой эндоскопической картины в верхней части зеркала видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником; задние отделы, в том числе черпала и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала.
Поскольку при непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, т. е. монокулярно (в чем легко убедиться при его закрытии), то все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3-4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными и как бы в профиль. Сверху, т. е. фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной, затем бледно-розовый надгортанник, свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок - tubеrculum cpiglotticum, образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации. Во время спокойного дыхания просвет гортани имеет вид равнобедренного треугольника, боковые стороны которого представлены голосовыми складками, вершина как бы упирается в надгортанник и часто им прикрыта. Надгортанник является препятствием для осмотра передней стенки гортани. Для преодоления этого препятствия применяют положение Тюрка, при котором осматриваемый запрокидывает голову, а врач проводит непрямую ларингоскопию стоя, как бы сверху вниз. Для лучшего обзора задних отделов гортани применяют положение Киллиана, при котором врач осматривает гортань снизу (стоя на одном колене перед больным), а больной наклоняет голову книзу.
В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе они несколько расходятся, во время глубокого вдоха голосовые складки расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримы верхние кольца трахеи, а иногда даже киль трахеи. В некоторых случаях голосовые складки имеют тускло-красноватый оттенок с мелкой сосудистой сетью. У лиц худых, астенического склада с выраженным кадыком все внутренние элементы гортани выделяются более отчетливо, хорошо дифференцируются границы между фиброзной и хрящевой тканями.
В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны складки преддверия, розовые и более массивные. Они отделены от голосовых складок пространствами, лучше просматривающимися у худых лиц. Эти пространства представляют собой входы в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство, являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений, покрытых розовой слизистой оболочки. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпало-надгортанные складки, которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочки, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами; это - рожковидные хрящи; латеральнее от них располагаются клиновидные хрящи. Для осмотра задней стенки гортани применяют положение Киллиана, при котором осматриваемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх либо становясь перед больным на одно колено, либо больной принимает положение стоя.
При непрямой ларингоскопии видны и некоторые другие анатомические образования. Так, над надгортанником, фактически впереди него, видны ямки надгортанника, образованные латеральной язычно-надгортанной складкой и разделенные медиальной язычно-надгортанной складкой. Боковые части надгортанника соединяются со стенками глотки при помощи глоточно-надгортанных складок, которые прикрывают вход в грушевидные синусы гортанной части глотки. Во время расширения голосовой щели возникает уменьшение объема этих синусов, во время сужения голосовой щели их объем увеличивается. Указанный феномен возникает за счет сокращения межчерпаловидных и черпалонадгортанных мышц. Ему придают большое диагностическое значение, поскольку его отсутствие, особенно на одной стороне, является наиболее ранним признаком опухолевой инфильтрации указанных мышц или начинающегося нейрогенного поражения их.
Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко зависит от курения, принятия алкоголя, воздействия профвредностей. У гипотрофичных (астеников) лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; у нормостеников - розовый; у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синюшного без каких-либо выраженных признаков заболевания этого органа.
Прямая ларингоскопия
Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее се строение в прямом изображении и производить в достаточно широком объеме различные манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио- или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Метод введен в практику М.Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался. Он основан на применении жесткого директоскопа, введение которого в гортаноглотку через ротовую полость становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.
, , , , , , ,
Показания к проведению прямой ларингоскопии
Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их число непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии, поскольку непрямая ларингоскопия у детей практически невыполнима. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя. Прямая ларингоскопия применяется при необходимости осмотра труднодоступных для обозрения при непрямой ларингоскопии отделов гортани - ее желудочков, комиссуры, передней стенки гортани между комиссурой и надгортанником, подскладочного пространства. Прямая ларингоскопия позволяет проводить различные эндоларингеальные диагностические манипуляции, а также для введения в гортань и трахею интубационной трубки при наркозе или интубации при экстренной необходимости ИВЛ.
Противопоказания к проведению
Прямая ларингоскопия противопоказана при резком стенотическом дыхании, тяжелых изменениях сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, выраженная гипертоническая болезнь и стенокардия), эпилепсии с низким порогом судорожной готовности, при поражениях шейных позвонков, не допускающих запрокидывания головы, при аневризме аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.
, , ,
Техника проведения прямой ларингоскопии
Большое значения для эффективного про ведения прямой ларингоскопии имеет индивидуальный подбор соответствующей модели ларингоскопа (Джексона, Ундрица, Брюнингса Мезрина, Зимонта и др.), что определяете) многими критериями - целью вмешательств: (диагностического или оперативного), положением больного, в котором предполагается проводить ларингоскопию, его возрастом, анатомическими особенностями челюстно-лицевом и шейной областей и характером заболевания. Исследование проводят натощак, за исключением экстренных случаев. У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии, у детей младшего возраста - под наркозом, старшего возраста - либо под наркозом, либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 мин подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. За 10-15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина или 1 мл 10% раствора кокаина). За 30 мин до указанной премедикации во избежание анафилактического шока рекомендуют внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедром или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена).
Положение обследуемого может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Она может быть проведена в положении сидя, лежа на спине, реже в положение на боку или на животе. Наиболее удобным положением для больного и врача являете» положение лежа. Оно менее утомительно для больного, предотвращает затекание слюны в трахею и бронхи, а при наличии инородного тела предотвращает его проникновение в более глубокие отделы нижних дыхательных путей. Прямую ларингоскопию проводят с соблюдением правил асептики.
Процедура состоит из трех этапов:
- продвижение шпателя к надгортаннику;
- проведение его через край надгортанника в направлении к входу в гортань;
- продвижение его по задней повершен надгортанника к голосовым складкам.
Первый этап может быть проведен в три вариантах:
- при высунутом языке, который удерживается посредством марлевой салфетки либо помощником врача, либо самим обследующий;
- при обычном положении языка в полости рта;
- при введении шпателя со стороны угла рта.
При всех вариантах прямой ларингоскопии верхнюю губу отодвигают кверху. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу н проведением шпателя к краю надгортанника.
На втором этапе конец шпателя слегка приподнимают, заводят его за край надгортанника и продвигают его на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. При этом шпатель давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным). Правильность направления продвижения шпателя подтверждается появлением в поле трения кзади от черпаловидных хрящей отходящих от них под углом белесоватых голосовых складок.
При подходе к третьему этапу голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали снаружи, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. третью позицию - направление стрелок) и, придерживаясь средней линии, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) по соответственно продольной оси гортани в положении обследуемого лежа). И в том, а в другом случае конец шпателя направляют по средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.
К особым видам прямой ларингоскопии относится так называемая подвесная ларингоскопия, предложенная Киллианом, примером которой может служить методика Зейферта. В настоящее время принцип Зейферта применяется, когда давление на корень языка (главное условие проведения шпателя в гортань) обеспечивается противодавлением рычага, опирающегося на специальную металлическую стойку или на грудь обследуемого.
Главным преимуществом способа Зейферта является освобождение обеих рук врача, что особенно важно при длительных и сложных эндоларингеальных хирургических вмешательствах.
Современные зарубежные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеального вмешательства. Эти комплексы снабжены техническими средствами для инфекционной ИВЛ, инжекционного наркоза и специальной видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и телевизионного экрана.
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Что такое ларингоскопия?
Ларингоскопия
– это процедура, во время которой врач визуально осматривает гортань пациента с помощью специальных инструментов. Ларингоскопия может проводиться как с диагностической, так и с лечебной целью (то есть, во время проведения процедуры могут быть выполнены и другие врачебные манипуляции
).Чтобы понять суть процедуры и особенности ее выполнения, необходимы определенные знания о строении и функционировании дыхательной системы и гортани в частности. Условно гортань можно представить в виде трубки, которая соединяет глотку и трахею.
Стенки гортани образованы хрящами и с внутренней стороны покрыты слизистой оболочкой. Вверху гортань открывается в глотку, а внизу переходит в трахею. В центре гортани расположены голосовые связки, которые прикреплены к хрящам. Во время вдоха данные связки расслабляются, вследствие чего воздух беспрепятственно проходит в трахею и далее по дыхательным путям. Во время выдоха человек может произвольно сужать просвет между голосовыми связками, вследствие чего возникает их колебание, образующее звуки.
Стоит отметить, что в области соединения гортани с глоткой располагается так называемый надгортанник – хрящ, обладающий специфической формой, который выполняет защитную функцию. Дело в том, что вход в гортань расположен очень близко к входу в пищевод (который также открывается в глотку ). В результате этого во время еды существует определенный риск попадания пищи в дыхательные пути. Чтобы этого не произошло, во время глотания надгортанник закрывает вход в гортань, вследствие чего пищевой комок может продвинуться только в пищевод.
Из-за особого расположения гортани, а также из-за надгортанника (который закрывает ее сверху ) осмотреть данный орган невооруженным глазом практически невозможно. Чтобы это сделать, применяются специальные приборы и различные техники ларингоскопии.
Чем ларингоскопия отличается от фарингоскопии?
Фарингоскопия и ларингоскопия – это две различных процедуры, во время которых врач осматривает различные органы. Суть ларингоскопии была описана ранее (врач осматривает гортань и голосовые связки пациента с помощью специальной аппаратуры ). При фарингоскопии осматривается не гортань, а слизистая оболочка глотки и языка. Для этого врач просит пациента максимально широко открыть рот и высунуть язык наружу, а сам с помощью специального шпателя прижимает корень языка больного, тем самым, открывая для осмотра слизистую оболочку. Фарингоскопия не требует специальной подготовки, однако позволяет выявить воспалительные или другие патологии данной области.Как проводится ларингоскопия (виды и техники )?
Ларингоскопия может выполняться только в специально оборудованном помещении больницы или поликлиники, где есть все оборудование, которое может понадобиться для оказания пациенту срочной помощи. Дело в том, что во время проведения процедуры могут развиться грозные осложнения, которые без экстренного вмешательства могут привести к смерти больного в течение нескольких минут.Подготовка к ларингоскопии
На сегодняшний день в медицинской практике применяется несколько видов ларингоскопии, которые различаются по технике выполнения. Тем не менее, подготовка пациента к процедуре включает основные моменты, которые не зависят от ее вида.Подготовка к ларингоскопии должна включать:
- Соблюдение диеты. Накануне перед планируемой процедурой следует хорошо пообедать и легко поужинать (выпить кефир, съесть несколько ложек каши и так далее, однако не позже 6 часов вечера ). Утром до выполнения процедуры рекомендуется воздержаться от приема какой-либо пищи или жидкости. Дело в том, что во время проведения процедуры у пациента может начаться рвота , в результате чего находящиеся в желудке кусочки пищи или жидкость могут попасть в дыхательные пути. Это может спровоцировать сильный кашель , а при неблагоприятном развитии событий стать причиной нарушения дыхания или даже смерти (если, например, твердый кусок пищи застрянет в дыхательных путях и перекроет их ).
- Чистку зубов. Перед выполнением процедуры обязательно следует почистить зубы. Во-первых, это устранит неприятный запах изо рта и облегчит работу врачу, а во-вторых, снизит риск проникновения бактерий из ротовой полости в дыхательные пути.
- Отказ от курения. Во время курения активируются железы дыхательных путей, которые начинают вырабатывать большое количество слизи. У пациента при этом может начаться кашель, сопровождающийся выделением мокроты , что может значительно затруднить проведение исследования. Вот почему утром в день выполнения ларингоскопии следует воздержаться от курения.
Перед ларингоскопией врач может спросить:
- Имеется ли у пациента аллергия на какие-либо лекарственные препараты или пищевые продукты? Дело в том, что во время процедуры в организм пациента могут вводиться определенные медикаменты. Если у больного будет аллергия на них, это может привести к развитию грозных осложнений.
- Принимал ли пациент какие-либо медикаменты в течение последних нескольких недель?
- Нет ли у пациента заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови? Дело в том, что при некоторых видах ларингоскопии может быть травмирована слизистая оболочка глотки или гортани. Если у пациента имеются нарушения свертывающей системы крови, это может привести к развитию массивного кровотечения . В сомнительных случаях перед выполнением процедуры врач может назначить пациенту лабораторные анализы, позволяющие оценить состояние свертывающей системы (уровень протромбина, фибриногена, время свертывания крови, длительность кровотечения ).
- Не беременна ли пациентка? Выполнение процедуры сопряжено с определенными рисками, что следует учитывать при назначении ларингоскопии беременным женщинам.
- Были ли у пациента какие-либо травмы или операции в области челюсти, горла или дыхательных путей? Наличие анатомических дефектов может осложнить проведение процедуры или даже сделать ее невозможной.
Ларингоскопия выполняется под наркозом или нет?
Непрямая ларингоскопия может выполняться без наркоза или какого-либо другого вида обезболивания, так как во время проведения процедуры врач не касается инструментами слизистых оболочек дыхательных путей и не раздражает их. В то же время, при других видах ларингоскопии может потребоваться применение того или иного метода обезболивания, так как прикосновения инструментов к слизистым оболочкам глотки или гортани могут спровоцировать развитие тяжелых осложнений.При ларингоскопии может применяться:
- Местное обезболивание. В данном случае во время выполнения процедуры пациент остается в сознании. Суть метода заключается в следующем. Слизистые оболочки ротовой полости, корня языка, глотки и гортани последовательно орошают раствором местного анестетика (обычно лидокаином ). Данный препарат временно блокирует чувствительность нервных окончаний, в результате чего пациент перестает ощущать прикосновения инструментов.
- Общее обезболивание. Суть метода заключается во введении пациента в глубокий медикаментозный сон с последующим расслаблением всех его мышц. При этом сознание пациента отключается, а рефлексы угнетаются. Если даже врач прикоснется инструментами к тканям глотки или гортани, пациент этого не ощутит и никак на это не отреагирует.
Непрямая ларингоскопия
Непрямая ларингоскопия считается относительно безопасной процедурой, вследствие чего она может выполняться в кабинете врача в поликлинике или в больнице. Перед выполнением процедуры пациент садится в специальное кресло и слегка запрокидывает голову назад, открывая рот как можно шире. Вначале врач помещает под язык пациента марлевый тампон. Он будет впитывать выделяемую слюнными железами слюну, которая могла бы затруднить проведение исследования. После этого врач обматывает марлей шпатель и просит пациента высунуть язык. Надавив шпателем на корень языка, врач осторожно вводит в рот пациента небольшое зеркало, прикрепленное к длинной рукоятке (перед использованием зеркало следует слегка нагреть, чтобы предотвратить его запотевание ). Зеркало вводится почти до задней стенки глотки и направляется вниз. Во время введения зеркала врач не должен касаться им стенок глотки, так как это может спровоцировать рвоту или кашель. При этом на зеркало направляется свет, который, отражаясь, освещает гортань. Если все сделано правильно, после полного введения зеркала врач увидит в нем отраженное изображение слизистой оболочки гортани, голосовые связки и хрящи гортани. Внимательно изучив все вышеперечисленное, врач может попросить пациента произнести какой-либо звук или сказать несколько слов. При этом голосовые связки будут напрягаться и сокращаться, что позволит специалисту оценить их функции и выявить возможные патологии.После окончания исследования врач извлекает зеркало и тампоны из ротовой полости больного. Пациент может направляться домой сразу же.
Прямая ларингоскопия
Суть данной процедуры заключается в том, что врач с помощью специальных приспособлений отодвигает корень языка пациента, тем самым, делая гортань и голосовые связки доступными для обзора. Выполняется данная процедура только под общим наркозом, так как в противном случае у пациента будут развиваться тяжелые осложнения, связанные с раздражением слизистых оболочек глотки и гортани.Для выполнения прямой ларингоскопии применяется специальный прибор – ларингоскоп, состоящий из двух частей (рукоятки и клинка ). На клинке ларингоскопа имеется специальная лампочка, которая освещает глотку и гортань пациента, что позволяет врачу ориентироваться во время выполнения процедуры.
Прямая ларингоскопия выполняется в положении пациента лежа на спине. После введения больного в наркоз врач раскрывает его рот и слегка выдвигает нижнюю челюсть. После этого он осторожно вводит в ротовую полость пациента клинок ларингоскопа, которым затем прижимает корень языка. Достигнув гортани, краем клинка врач приподнимает надгортанник (хрящ, который в норме перекрывает вход в гортань ), что позволяет увидеть голосовые связки. Дальнейшие действия зависят от цели ларингоскопии. Врач может просто осмотреть голосовые связки и дыхательные пути, выполнить какие-либо лечебные манипуляции или провести интубацию (то есть, вставить в трахею пациента специальную трубку, через которую будет осуществляться вентиляция легких на протяжении операции ).
После окончания ларингоскопии врач осторожно извлекает ларингоскоп, стараясь не повредить зубы, язык или слизистые оболочки ротовой полости пациента. Так как больной продолжает находиться под действием наркоза, врач в течение нескольких минут должен следить за его дыханием и при необходимости оказать срочную помощь.
После пробуждения пациента он должен оставаться под наблюдением медицинского персонала в течение нескольких часов, так как в течение этого периода могут развиться различные осложнения, связанные с ларингоскопией, наркозом или проведенной операцией.
Ларингоскопия с использованием эндоскопических технологий
На сегодняшний день все чаще применяется ларингоскопия с использованием эндоскопических приборов. Суть данного метода заключается в том, что для проведения процедуры в дыхательные пути пациента вводится специальный прибор, с помощью которого можно детально рассмотреть голосовые связки, стенки гортани и другие ткани. К преимуществам такой методики можно отнести ее безопасность (снижается риск травматизации соседних тканей ) и большую информативность (врач лучше видит исследуемые органы и ткани ).Ларингоскопия может быть выполнена:
- С помощью бронхоскопа. Бронхоскоп представляет собой длинную и гибкую трубку, на конце которой располагается видеокамера или другая оптическая система. Во время процедуры врач вводит конец трубки в глотку и гортань пациента, выполняя необходимые наблюдения. При необходимости под контролем бронхоскопии может быть выполнена прямая ларингоскопия.
- С помощью видеоларингоскопа. Данный аппарат схож с обычным ларингоскопом для прямой ларингоскопии, однако на конце его клинка располагается маленькая видеокамера. Во время процедуры она транслирует изображение на специальный монитор, который подключается к ларингоскопу, что позволяет врачу лучше осмотреть исследуемые области.
Ретроградная ларингоскопия
Данная процедура выполняется при наличии у пациента трахеостомы – специальной трубки, вставленной через горло в трахею, через которую пациент дышит или вентилируется. Ларингоскопия выполняется следующим образом. Через трахеостому врач вводит небольшое зеркало, которое продвигается вверх до голосовых связок. Затем врач выводит зеркало в гортань и глотку, после чего осматривает голосовые связки (как при непрямой ларингоскопии ).Показания к ларингоскопии
Ларингоскопия может применяться как для диагностики заболеваний гортани и дыхательных путей, так и для выполнения различных манипуляций на данных органах.Заболевания гортани
При заболеваниях гортани важно как можно скорее поставить диагноз, что позволит назначить адекватное лечение. Для этого обычно применяется непрямая ларингоскопия.Ларингоскопия может помочь при диагностике:
- Инородных тел в гортани – косточек или других острых предметов, которые могли застрять в слизистой оболочки гортани во время приема пищи или по неосторожности (например, при проглатывании детьми ).
- Ожогов гортани – химических, термических (позволяет оценить выраженность поражения слизистой оболочки ).
- Доброкачественных и/или злокачественных опухолей гортани – во время ларингоскопии можно выявить наличие опухоли, взять биопсию (кусочка опухолевой ткани для исследования ) или выполнить удаление опухолевого образования.
- Ларингита – воспалительного поражения гортани, иногда осложняющегося образованием спаек (пленок ), перекрывающих дыхательные пути и затрудняющих дыхание пациента.
- Абсцессов – заполненных гноем полостей, которые могут располагаться в слизистой оболочке гортани.
Заболевания голосовых связок
Заболевания голосовых связок могут быть как врожденными, так и приобретенными (развиваться после травм , хирургических вмешательств и других манипуляций ). Для их диагностики может применяться как прямая, так и непрямая ларингоскопия.Ларингоскопия может понадобиться при:
- травмах голосовых связок;
- опухолях голосовых связок;
- образовании спаек (рубцов ) на голосовых связках;
- затрудненном дыхании с неустановленной причиной и так далее.
Другие заболевания горла
Если у пациента наблюдаются признаки заболевания глотки, гортани или голосовых связок, ларингоскопия может быть использована для уточнения диагноза.Поводом для проведения ларингоскопии может быть:
- Хронический кашель – если в течение длительного времени причину кашля не удается установить, а он продолжает доставлять пациенту неудобства, врач может назначить ларингоскопию для уточнения диагноза.
- Боль в горле – данный симптом может наблюдаться при развитии воспалительных или опухолевых процессов в области глотки, гортани или голосовых связок.
- Кровотечение из горла – для уточнения источника кровотечения может быть назначена ларингоскопия.
- Осиплость голоса – может быть признаком поражения голосовых связок или опухоли гортани.
Операции
Прямая ларингоскопия применяется при всех операциях, когда пациенту необходимо дать общий наркоз. Дело в том, что во время данного наркоза больной засыпает и теряет способность самостоятельно дышать. Чтобы вентилировать легкие на протяжении операции (которая может длиться несколько часов ), в трахею пациента вставляют специальную трубку, которую подключают к аппарату искусственной вентиляции легких . Вставить данную трубку можно только с помощью прямой ларингоскопии, которую выполняет врач-анестезиолог .Ларингоскопия у детей
Ларингоскопия у детей проводится по тем же правилам, что и у взрослых. Единственным отличием является тот факт, что детям младшего возраста перед началом выполнения процедуры дают общий наркоз или седацию (назначают успокоительные препараты, которые провоцируют поверхностный сон ). В противном случае ребенок может просто не дать выполнить исследование.Можно ли выполнить ларингоскопию на дому?
Как следует из выше сказанного, ларингоскопия – это опасная процедура, во время выполнения которой могут возникнуть различные осложнения. Выполнять прямую ларингоскопию в домашних условиях категорически запрещено, так как при этом жизнь пациента подвергается риску (процедура выполняется под общим наркозом, для которого нужна специальная аппаратура ). В то же время, непрямая ларингоскопия может быть выполнена и на дому, так как при этом риск развития осложнений значительно ниже, а вводить пациента в наркоз не обязательно.Противопоказания к ларингоскопии
Существует ряд заболеваний и патологических состояний, при которых выполнение прямой ларингоскопии противопоказано. В то же время, абсолютных противопоказаний к проведению непрямой ларингоскопии практически нет (исследование не рекомендуется проводить пациентам с психическими расстройствами
).Прямая ларингоскопия может быть противопоказана:
- При тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Тяжелая сердечная недостаточность (патология, при которой сердце не справляется со своей насосной функцией ) является противопоказанием к выполнению процедуры, так как повышающиеся при ларингоскопии давление и частота сердечных сокращений могут стать причиной нарушения работы сердца, развития инфаркта и смерти пациента.
- При высоком риске развития инсульта. Инсульт – это нарушение мозгового кровообращения, вызываемое разрывом или закупориванием сосудов головного мозга . Выраженное повышение артериального давления (наблюдающееся при ларингоскопии ) может спровоцировать развитие или прогрессирование инсульта.
- При травме шейного отдела позвоночника. При выполнении ларингоскопии врач будет запрокидывать или поворачивать голову пациента. Если у больного повреждены шейные позвонки (например, после травмы ), такие неосторожные манипуляции могут стать причиной повреждения спинного мозга, что может привести к параличам (нарушениям движений в конечностях ) или даже к смерти больного.
- При нарушениях свертывающей системы крови. Существует группа заболеваний, при которых свертываемость крови замедляется. Если у такого больного травмировать слизистую оболочку глотки, гортани или ротовой полости, начавшееся кровотечение может быть обильным и длительным. Кровь при этом может попадать в дыхательные пути, вызывая развитие осложнений. Вот почему перед выполнением ларингоскопии следует нормализовать свертывающую систему крови, а лишь после этого приступать к выполнению процедуры.
Возможные осложнения ларингоскопии
Во время выполнения процедуры или после нее может развиться ряд осложнений и побочных реакций, которые могут поставить под угрозу здоровье или даже жизнь пациента. Вот почему в кабинете врача всегда должны быть медикаменты и аппаратура, необходимые для оказания больному экстренной медицинской помощи.Стоит отметить, что осложнения, возникающие при выполнении непрямой и прямой ларингоскопии, значительно отличаются друг от друга.
Непрямая ларингоскопия может осложниться:
- Кашлем и/или рвотой. В области слизистой оболочки глотки расположено множество нервных окончаний. Если к ним прикоснуться инородным предметом (например, зеркалом или его металлической рукояткой ), это может спровоцировать защитный кашлевой или рвотный рефлекс. Как правило, никаких серьезных последствий для пациента это не представляет, так как прекращение раздражения (то есть, извлечение зеркала ) сопровождается прекращением кашля.
- Исключительно редкое осложнение, которое никогда не развивается при правильном выполнении процедуры. Тем не менее, если врач работает неаккуратно, он может повредить слизистую оболочку глотки, что может стать причиной незначительного кровотечения или болей в горле .
- Инфицированием слизистой оболочки глотки. Если при выполнении процедуры использовать грязные инструменты, это может привести к заражению пациента различными патогенными бактериями. Вот почему для ларингоскопии должны использоваться только стерильные инструменты (зеркала, марлевые тампоны и так далее ), а врач должен работать с пациентом только в стерильных одноразовых перчатках.
- Ларингоспазмом. Это наиболее опасное осложнение, суть которого заключается в сильном и выраженном смыкании голосовых связок. Причиной ларингоспазма может быть прикосновение зеркалом к глубоким отделам слизистой оболочки глотки, попадание инородного тела на голосовые связки или на слизистую гортани или любое другое раздражение данной области. При развитии ларингоспазма пациент начинает трудно и шумно дышать, становится беспокойным, возбужденным. Если данную патологию срочно не разрешить, уже через несколько секунд из-за недостатка кислорода пациент может потерять сознание . При отсутствии экстренной медицинской помощи больной может умереть в течение нескольких минут.
- Травматизацией слизистой оболочки. Во время введения ларингоскопа его металлический клинок может травмировать слизистую оболочку ротовой полости, губ, языка, глотки или даже гортани. При этом может развиться кровотечение, которое, однако, редко бывает интенсивным.
- Повреждением зубов. Во время выполнения ларингоскопии врач может слишком сильно надавить клинком ларингоскопа на зубы пациента. При этом слабо закрепленные, шатающиеся зубы (например, у пожилых людей или молочные зубы у детей ) могут выпасть, в то время как крепкие зубы могут попросту надломиться. Если это происходит, врач должен вовремя это заметить и как можно скорее удалить зубы или их осколки из ротовой полости, чтобы не допустить их попадания в трахею и далее в дыхательные пути.
- Ларингоспазмом. Если начать выполнять процедуру до введения пациента в глубокий наркоз или до начала действия миорелаксантов (препаратов, расслабляющих все мышцы в организме ), грубые манипуляции ларингоскопом могут спровоцировать ларингоспазм. Голосовые связки при этом сильно смыкаются, в результате чего ввести через них рубку не представляется возможным. Лечение заключается в повторном назначении миорелаксантов, что в большинстве случаев позволяет расслабить голосовые связки. Если это не помогает, врач может выполнить трахеостомию (разрезать переднюю часть горла и трахеи пациента ниже голосовых связок и ввести через разрез в дыхательные пути трубку, через которую будет выполняться вентиляция легких ), что в критических ситуациях является единственным способом спасти жизнь больного.
- Бронхоспазмом. При данном осложнении сокращаются не голосовые связки, а мышцы бронхов (дыхательных путей, по которым воздух поступает в легкие ). При этом также значительно нарушается доставка кислорода к тканям организма, что может стать причиной смерти пациента. Лечение заключается в вентиляции легких стопроцентным кислородом, назначении бронхорасширяющих препаратов и миорелаксантов.
- Болями в горле. Во время прямой ларингоскопии непременно раздражается слизистая оболочка гортани и глотки, что приводит к развитию местных воспалительных реакций. Вот почему после выполнения процедуры пациент может жаловаться на боли и першение в горле, непродуктивный кашель (без выделения мокроты ). Данные осложнения проходят самостоятельно в течение 1 – 2 дней.
- Вывихом нижней челюсти. Как было сказано ранее, во время выполнения ларингоскопии врач приподнимает нижнюю челюсть пациента и слегка выдвигает ее вперед, что необходимо для лучшего обзора гортани. Если выполнять данный маневр слишком грубо, можно вывихнуть нижнюю челюсть пациента, вследствие чего нарушится ее прикрепление в области височно-нижнечелюстного сустава. Это будет сопровождаться выраженными болями, нарушениями речи и процесса жевания после выхода из наркоза.
- Повышением артериального давления и увеличением частоты сердечных сокращений. Если начать выполнять процедуру слишком рано (когда пациент еще не погрузился в глубокий наркоз ), раздражение слизистой оболочки глотки и гортани ларингоскопом приведет к активации, так называемой, вегетативной (автономной ) нервной системы. Это может проявляться быстрым и выраженным повышением артериального давления и увеличением частоты сердечных сокращений. Данные явления проходят самостоятельно в течение нескольких минут после прекращения ларингоскопии или углубления наркоза.
- Попаданием инородных тел в дыхательные пути. Если в дыхательные пути попадает твердое инородное тело (например, осколок надломившегося зуба ), следует немедленно выполнить фибробронхоскопию и извлечь его. Если же в дыхательные пути попадает жидкость (например, крови или рвотные массы ), необходимо немедленно аспирировать (отсосать ) ее из трахеи и бронхов с помощью специального аппарата (электроотсоса ), который всегда должен быть под рукой у врача перед началом выполнения процедуры.
- Аспирационной пневмонией. Одно из наиболее опасных осложнений, суть которого заключается в попадании кислого желудочного сока в дыхательные пути и в легочную ткань (например, при развитии рвоты, если перед выполнением процедуры желудок пациента не был пустым ). Являясь сильной кислотой, желудочный сок разъедает слизистые оболочки дыхательных путей и разрушает легочную ткань, что может стать причиной смерти пациента в дальнейшем.
Где сделать ларингоскопию?
Непрямая ларингоскопия может быть выполнена в больнице или поликлинике, в кабинете оториноларинголога (записаться
)
(врача, занимающегося лечением заболеваний ушей, горла и носа
). В то же время, прямая, а также ларингоскопия с использованием эндоскопических технологий выполняются только в специально оборудованных помещениях больницы или в операционных залах.Записаться на ларингоскопию
Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве
+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге
Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.
В Москве
Название клиники | Адрес | Телефон |
Скандинавский центр здоровья | Ул. 2 Кабельная, дом 2, строение 25. | 7 (495 ) 777-81-07 |
Семейная клиника | Каширское шоссе, дом 56. | 7 (495 ) 266-89-85 |
Герпетический центр | Мичуринский проспект, дом 21Б. | 7 (495 ) 734-23-42 |
Лечебно-диагностический центр «Добромед» | Ул. Яблочкова, дом 12. | 7 (495 ) 480-85-50 |
Лечебно-диагностический центр «Евро-Мед» | Ул. Красина, дом 14, строение 2. | 7 (495 ) 256-42-95 |
В Санкт-Петербурге
В Красноярске
В Краснодаре
В Ростове-на-Дону
В Волгограде
В Екатеринбурге
В Омске
В Челябинске
Название клиники | Адрес | Телефон |
Детская городская поликлиника номер 9 | Ул. Красного Урала, дом 1. |
Если человек подвержен частым заболеваниям горла и гортани, то врач может порекомендовать пройти такую процедуру, как ларингоскопия. наиболее эффективный способ, позволяющий изучить состояние гортани. Раньше в этом случае врачи использовали специальное зеркальце. Его вводили в гортань, освещали горло и рассматривали его стенки. Сегодня эта процедура претерпела существенные изменения, и современная ларингоскопия проводится совсем иначе, а врачи получают исчерпывающую информацию.
Для чего проводится ларингоскопия?
Что это такое и в каких случаях проводится эта процедура? Ларингоскопия необходима для того, чтобы обследовать горло и диагностировать возникшие в нем проблемы. Обычно она назначается в следующих случаях:
- чтобы понять причину кашля, нередко с кровью, осиплости голоса, неприятного запаха изо рта, боли в горле;
- для выяснения причин трудностей с глотанием;
- чтобы оценить возможную причину постоянных болей в ухе;
- для удаления инородного тела;
- чтобы обнаружить опухоль горла.
Виды ларингоскопии
Существуют следующие виды такой процедуры, как ларингоскопия:
- непрямая - в этом случае используется гортанное зеркало, которое врач вводит в ротовую часть глотки;
- прямая - проводится при помощи прибора, благодаря которому можно увидеть саму гортань, а не ее зеркальное изображение;
- ретроградная - выполняется с целью изучения нижнего отдела гортани при помощи носоглоточного зеркала, вводимого в трахею через трахеостому;
- микроларингоскопия - для этого используется специальный операционный микроскоп, имеющий фокусное расстояние 350-400 мм.
Возможные осложнения
Если предстоит такая процедура, как ларингоскопия гортани, то необходимо знать о таких возможных осложнениях, как:
- боль;
- сильное опухание или кровотечение в горле;
- аллергическая реакция на анестезию;
- кровотечение из носа в случае введения ларингоскопа через нос;
- тошнота и рвота;
- раны от зубов внизу языка.
Процедуру ларингоскопии обычно проводит оториноларинголог.
Врач-оториноларинголог - кто это?
Многие люди при различных заболеваниях уха, горла и носа не спешат к врачу, а занимаются самолечением. Постепенно это приводит к тому, что болезнь приобретает хроническую форму, дающую осложнение на сердце, суставы, почки. Только в этом случае человек обращается к такому специалисту, как
Оториноларинголог проводит осмотр и диагностику: глотки, ушей, гортани, носа и трахеи. Такой специалист проводит не только консервативное лечение, но и операции на ушах, носе, полости глотки, гортани.
Подготовка к процедуре
Перед тем как будет проведена ларингоскопия, к ней необходимо подготовиться. Для этого проводят осмотр пациента, делают рентгенограмму грудной клетки, осуществляют бариевое рентгеноконтрастное исследование, которое представляет собой рентген пищевода и гортани, и выполняют его после приема жидкости, содержащей раствор бария. Также подготовка может включать в себя компьютерную томографию - вид рентгена с использованием компьютера, с помощью которого выполняются снимки структур внутри тела.
Если будет использоваться то запрещено пить и есть за 8 часов до процедуры. Местная анестезия не предъявляет такие требования. Врач должен знать обо всех принимаемых препаратах. За неделю до проведения ларингоскопии необходимо прекратить принимать препараты против воспаления, а также лекарства, разжижающие кровь.
Проведение непрямой ларингоскопии
Пациенту врач может назначить такую процедуру, как непрямая ларингоскопия. процедура, проводимая взрослым и детям старшего возраста при помощи специального гортанного зеркала. В качестве освещения используют лобный рефлектор, который отражает свет лампы.
Непрямая ларингоскопия обычно проводится в затемненном помещении. Применяется анестетик в виде спрея, который распыляют в горло. Если используется лобный рефлектор, то этот источник света располагают со стороны правого уха пациента, а большим и средним пальцами левой руки фиксируют высунутый язык больного. Указательный палец часто используется для того, чтобы приподнимать верхнюю губу. Врач наводит свет лобного рефлектора на область мягкого неба и правой рукой вводит в ротовую полость гортанное зеркало, которое перед этим необходимо подогреть до температуры тела, чтобы оно не запотело.
Зеркало должно быть установлено таким образом, чтобы лучи света, отраженные от него, падали на гортань, а стержень располагался с левой стороны рта больного. Это позволит не закрывать поле зрения. Пациент должен произнести звуки «Э» и «И», в этом случае гортань немного приподнимается и облегчает осмотр. Если в гортани имеется посторонний предмет, врач его удаляет.
Чтобы не было рвотного позыва, ротовую полость и гортанную часть глотки, а также верхний отдел гортани орошают или смазывают 1-2% раствором лидокаина или 2% раствором пиромекаина. Если имеются такие недостатки, как толстый короткий язык, ригидный, свернутый, запрокинутый надгортанник, то при помощи держателя оттягивают надгортанник к корню языка. Эта процедура проводится под поверхностной анестезией.
При осуществлении такой процедуры, как непрямая ларингоскопия, получается полуобратное изображение гортани.
Проведение прямой ларингоскопии
Помимо непрямой, может проводиться и прямая ларингоскопия. процедура, позволяющая врачу более внимательно осмотреть горло. В этом случае используются ларингоскопы, которые применяют и для других манипуляций, например, удаления инородных тел. Чтобы при проведении такой процедуры, как прямая ларингоскопия, было более удобно рассматривать гортань, используют ларингоскопические наборы, обладающие волоконными световодами, сменными клинками. Такие наборы обычно предназначены для проведения процедуры у детей и взрослых и позволяют осмотреть гортань во всех деталях.
Проведение ретроградной ларингоскопии
Процедуру назначают лицам, которые перенесли трахеостомию. Маленькое носоглоточное зеркальце предварительно подогревают до температуры тела и вводят через трахеостому. Инструмент в этом случае должен быть повернут вверх зеркальной поверхностью, по направлению гортани. В качестве освещения используется лобный рефлектор или осветитель. Такая процедура позволяет увидеть верхний отдел трахеи, нижнюю поверхность голосовых складок и подголосовую полость.
Проведение микроларингоскопии
Осмотр гортани осуществляется при помощи специального операционного микроскопа, имеющего фокусное расстояние 350-400 мм. Такая процедура может сочетаться с прямой или непрямой ларингоскопией и позволяет диагностировать опухолевые поражения гортани.
Процедура ларингоскопии: где ее можно сделать?
Многих людей волнует вопрос о том, где сделать ларингоскопию. Обычно она проводится в современных медицинских центрах, которые находятся во многих городах. Эта процедура может быть платной и бесплатной.
Вывод
Ларингоскопия - процедура, позволяющая оценить состояние гортани и установить причину хронических заболеваний. Часто болезни горла переходят в хроническую форму из-за их запущенности. Чтобы не доводить до такого состояния свою гортань, нужно своевременно обращаться к врачу.