К ошибкам при оказании неотложной помощи принято относить неправильные действия или бездействие медицинского персонала, которые вызвали или могли вызвать ухудшение состояния или смерть больного.
Врачебная ошибка как юридическая категория - это добросовестное заблуждение врача без признаков преступной неосторожности: преступной небрежности (пренебрежения видимой или известной опасностью), преступной самонадеянности (не обоснованной надежды избежать осложнений) либо преступного невежества (недостатка профессиональных знаний при возможности их получения) [Зильбер А. П., 1994]. Поэтому собственно за ошибку, вне зависимости от ее последствий, врач не может нести уголовную, дисциплинарную или иную ответственность. Ответственность наступает в тех случаях, когда среди причин, приведших к врачебной ошибке, выявляются признаки халат ности, преступной неосторожности или нарушения действующего законодательства Российской Федерации.
Одна из особенностей врачебных ошибок при неотложных кардиологических состояниях состоит в том, что вследствие высокой вероятности внезапного резкого ухудшения состояния (вплоть до прекращения кровообращения) может не остаться времени для их исправления.
Ошибки можно разделить на диагностические, лечебные, тактические и деонто логические.
Диагностические ошибки
Диагностические ошибки заключаются в том, что основное и сопутствующие заболевания, а также их осложнения установлены неверно или неполно, а формулировка диагноза не рубрифици-рована либо не соответствует действующему 10-му пересмотру Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).
По Р. Хэгглину (1993), к неправильному диагнозу могут вести следующие факторы:
а) незнание;
б) недостаточное обследование из-за:
Недостаточных возможностей;
Недостатка времени;
Плохой техники;
в) ошибки в суждении вследствие:
Нетипичного течения заболевания;
Сложившихся стереотипов;
Недостаточно конструктивного мышления;
Установки на безошибочность своего диагноза;
Предвзятости мнения;
Самолюбия и тщеславия;
Нелогичности выводов;
Нерешительности характера;
Стремления ставить особо "интересные" диагнозы;
Стремления не выходить за рамки "избитых" диагнозов;
Других черт характера, таких как склонность к пессимизму или излишний оптимизм,
Добавим, что иногда причиной диагностических ошибок является игнорирование отсутствия необходимого (или наличия "лишнего") симптома.
В неотложной кардиологии диагностические ошибки прежде всего обусловлены тяжестью состояния больного, отсутствием условий, а главное - времени для обследования, консультаций и динамического наблюдения.
Далеко не всегда недостаточная оснащенность диагностической аппаратурой (для экстренного проведения ультразвукового,
рентгенологического, лабораторного исследований) имеет решающее значение.
Чаще причиной диагностических ошибок является неумение целенаправленно и полно собрать и правильно оценить доступную информацию о пациенте: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные физикального и инструментального, прежде всего электрокардиографического, исследований.
Лечебные ошибки
Ошибки в проведении неотложного лечения проявляются суще ственными и необоснованными отклонениями от имеющихся локальных, региональных или национальных стандартов либо сложившихся негласных принципов оказания экстренной помощи. По мнению В. Ф. Чавпецова и соавт. (1989), лечебные ошибки проявляются в следующем:
Не назначаются лекарственные препараты и лечебные манипуляции, которые показаны;
Показанные лекарственные средства или лечебные манипуляции применяются неверно (несвоевременно, неправильно выбраны доза, способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);
Назначаются не показанные лекарственные препараты или лечебные манипуляции;
Используются нерациональные сочетания лекарственных средств или лечебных манипуляций;
Применяются противопоказанные лекарственные препараты или лечебные манипуляции.
Основные причины ошибок в неотложном лечении - субъективные. Определенное значение может иметь отсутствие необходимых лекарственных средств, растворов, аппаратов или инструментов. Правда, иногда это же обстоятельство снижает агрессивность лечения и угрозу для жизни и здоровья больного, возникающее от неоправданно интенсивной терапии.
Самыми частыми ошибками при оказании неотложной помощи, бесспорно, являются назначение лекарственных препаратов или лечебных манипуляций без достаточных показаний, поли-прагмазия, использование пресловутых лекарственных "кок-теилеи.
Другая, не менее опасная группа ошибок в лечении включает чрезмерно быстрое внутривенное введение сильнодействующих препаратов; использование таких лекарственных средств и способов введения, при которых трудно управлять их эффектом. Классическим примером может служить недопустимо быстрое внутривенное введение новокаинамида. Считают, что скорость внутривенного вливания данного препарата не должна превышать 30 мг/мин . Обычно, особенно на догоспитальном этапе, эта процедура не занимает более 5 мин, т. е. препарат вводят со скоростью 200 мг/мин.
Еще одна типичная и опасная ошибка состоит в том, что не учитывается влияние лекарственных средств, которыми больной лечится постоянно или которые применялись непосредственно перед оказанием неотложной помощи. Например, на фоне планового лечения блокаторами (3-адренорецепторов вводят верапамил. Последствия ошибки такого рода (артериальную гипотензию, тяжелую брадикардию) не всегда удается устранить.
Серьезной лечебной ошибкой следует считать и неприменение заведомо эффективных методов оказания экстренной медицинской помощи. В частности, к таким ошибкам можно отнести необоснованный отказ от проведения тромболитической терапии при крупноочаговом инфаркте миокарда (глава 6).
Тактические ошибки
Тактические ошибки при оказании неотложной помощи - это ошибки в определении преемственности лечения, т. е. несвоевременная или непрофильная передача больного специалистам на месте оказания помощи или при госпитализации.
Обычно тактические ошибки вытекают из диагностических, которые, в свою очередь, приводят к лечебным. На догоспитальном этапе тактические ошибки, как правило, заключаются в несвоевременной госпитализации больного, реже - в несвоевременном необоснованном или непрофильном вызове специализированной бригады. Нельзя не заметить, что поздняя госпитализация редко может быть оправдана отказом больного от стационарного лечения, чаще - это следствие деонтологической (неумение найти контакт с пациентом) ошибки.
Деонтологические ошибки
Деонтологические ошибки заключаются в неумении (иногда отсутствии сил или желания) врача найти контакт с больным и окружающими, недооценке опасности неосторожных замечаний, неиспользовании психотерапевтических методов лечения при оказании неотложной помощи. Перефразируя Конфуция, можно сказать, что тот, кто не знает силу слов, не может ни познать, ни лечить человека.
Деонтологические ошибки обычно приводят к неправильному сбору информации, а значит,- к неверному диагнозу и лече нию и остаются одной из основных причин претензий к качеству медицинской помощи.
Очевидно, что диагностические, лечебные, тактические и деонтологические ошибки взаимосвязаны, нередко обусловлены одними и теми же причинами и вытекают одна из другой. Значительное количество ошибок зависит от субъективных факторов, а многие новые возникают из-за недостаточной профессиональной оценки старых.
Предупреждение ошибок
Каждый раз, оказывая неотложную помощь, следует учитывать:
Тяжесть состояния больного (степень острого нарушения кровообращения);
Вероятность возникновения опасных для жизни осложнений (наличие прямой угрозы острого нарушения кровообращения);
Основное и сопутствующие заболевания и их осложнения;
Непосредственную причину и механизм возникновения неотложного состояния;
Поддерживающие и усугубляющие неотложное состояние факторы;
Возраст больного;
Предшествующее лечение и реакцию на лекарственные препараты в прошлом;
Возможность применения соответствующих рекомендаций по неотложной кардиологической помощи;
Особенности неотложного состояния;
При необходимости следует оговорить степень вероятности диагноза (определенный, предположительный), первоочередные направления дифференциальной диагностки (с какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь).
6. Оценка клинической ситуации:
Тяжесть состояния;
Тяжесть острого нарушения кровообращения либо прямая опасность его возникновения;
Ведущий(е) синдром(ы);
Особенности неотложного состояния;
Вероятный прогноз;
Необходимость и возможность экстренного получения дополнительной информации, помощи специалистов.
7. Неотложная помощь:
Лекарственные средства: время (начало, окончание, скорость введения), доза, способ применения, реакция на применение, побочные эффекты;
Лечебные манипуляции: время проведения (начало, окончание), используемая аппаратура, технические трудности, реакция на проведение, осложнения.
8. Изменения самочувствия и состояния больного (жалобы, клинические, инструментальные, лабораторные данные, результаты моииторирования жизненно важных функций и т. п.) в динамике (по времени и по этапам оказания неотложной помощи).
9. Поддерживающее лечение, профилактические мероприятия, рекомендации для больного.
10. Преемственность в оказании медицинской помощи (кому, в какое время, в каком состоянии передан больной).
При экстренной госпитализации используют официальные бланки направлений на стационарное лечение. Помимо этого важно передать пациента непосредственно специалисту и предоставить о нем более полную информацию. Это удобно делать, заполняя формализованную карту неотложной помощи под копирку. Важно не забывать взять в стационар всю актуальную для данного случая медицинскую документацию, имеющуюся у больного дома (амбулаторная карта, справки, электрокардиограммы и пр.).
В медицинской практике часто встречаются ситуации, когда из-за ошибок медработников пациенты получают тяжкие увечья или вообще гибнут. Чаще всего врачи описывают подобные ситуации как неумышленное деяние. Однако, если будет установлено, что причиной трагедии стала врачебная халатность или невнимательность медика, ошибка быстро превращается в уголовное преступление, за которое доктор понесет наказание.
Особенности и классификация врачебных ошибок
Законодатель до сих пор не дало четкого определения понятию врачебной ошибки. Встретить его можно мельком в «Основах законодательства РФ об охране здоровья» и ФЗ «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». При этом, уголовное законодательство вообще не содержит никаких норм, посвященных данному понятию.
Потому, формулировка определения может быть самой разнообразной. Чаще всего встречаются такие трактовки понятия врачебной ошибки по классификации:
- неумение медработника на практике использовать теоретические познания в сфере медицины и оставление пациента без квалифицированной помощи в результате бездействия лечащего врача;
- неверно установленный диагноз пациента и неправильно назначенные врачебные процедуры из-за заблуждения врача;
- врачебная ошибка при исполнении своих профессиональных обязанностей в результате заблуждения, которое не имеет под собой никаких составов преступления;
- результат профессиональной деятельности врача, который из-за некого пренебрежения совершил ошибку в своей профессиональной сфере, но она никоим образом не связана с бездеятельностью или халатностью.
Какую бы трактовку не выбрал пользователь, итог все равно будет одним и тем же. В зависимости от полученного ущерба пациент может написать жалобу на врача или обратиться в суд.
Из-за ошибки здоровье пациента подвергается небывалой опасности, и может повлечь за собой летальный исход.
Врачебная ошибка по сути относится к родовым понятиям, и потому ее классифицируют по таким преступлениям:
- ст.109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности;
- ст.118 УК РФ – причинение вреда здоровью повышенной тяжести по неосторожности;
- ст.124 УК РФ – бездействие медперсонала и неоказание своевременной помощи.
В странах Западной Европы и США действуют регламенты в медицинской отрасли, и любая ошибка несет за собой нарушение утвержденных правил. Следовательно, нарушитель понесет ответственность за свой проступок. В России подобная судебная практика не применяется, и потому доказать, что врач совершил ошибку из-за небрежности или по другим причинам бывает невероятно сложно. Впрочем, если установить, что врач обладал всеми необходимыми знаниями и ресурсами для оказания своевременной помощи, но не сделал этого в силу тех или иных обстоятельств, то будет признана халатность врачей, за которую он понесет ответственность.
В любой ситуации, закон прежде всего встанет на сторону пострадавшего, так как врачебная ошибка считается уголовным нарушением. Впрочем, она обладает весьма большим числом особенностей, среди которых:
- Чаще всего ошибка происходит из-за случайностей и не подразумевает никаких плохих намерений со стороны медперсонала. Уже это дает возможность смягчить приговор лечащему врачу, если не будет доведено, что его действия (бездействие) носят злоумышленный характер.
- Объективная основа для возникновения ошибки может складываться из ряда факторов, среди которых невнимательность, недостаток опыта и квалификации, неосторожность. Все они могут послужить причиной для смягчения наказания.
- Субъективные причины ошибки врачей заключаются в игнорировании утвержденных правил, пренебрежении медицинскими препаратами и небрежностью при проведении любых обследований. Подобные причины при судопроизводстве могут повлечь за собой ужесточение ответственности.
Для того, чтобы определить, на каком этапе работы с пациентом были допущены ошибки, их принято классифицировать по следующим типам:
- диагностические, встречающиеся чаще всего, на этапе осмотра пациента врач не учитывает специфику человеческого организма и ставит неверный диагноз;
- организационные, связанные с нехваткой материального обеспечения лечебного заведения, а также недостаточным уровнем медицинской помощи;
- лечебно-тактические ошибки, данный вид возникает на основании ошибочного диагноза, и предпринятые медицинские меры могут повлечь ухудшение состояния здоровья человека;
- деонтологические, связанные с неудовлетворительным психофизическим состоянием врача, и его неправильной линией поведения с пациентами, их родственниками и другим медперсоналом;
- технические, они связаны с неправильным оформлением медицинской карты или выписки пациента;
- фармацевтические, которые появляются из-за того, что специалист неверно определяет показания и противопоказания, а также не обращает внимание на совместимость различных групп медпрепаратов.
Если вы хотите еще больше углубиться в данную тематику и узнать о том, что такое врачебная тайна, то читайте об этом .
Причины врачебных ошибок
Врачебная ошибка случается в тех ситуациях, когда определенное действие или бездействие медработника послужило причиной ухудшения состояния пациента или летальный исход. Если будет установлено, что ошибка непосредственно связана с небрежным отношением к должностным инструкциям или халатности, врач будет наказан.
Причины, повлекшие к появлению медицинских ошибок бывают субъективными и объективными. Самым ярким примером объективной причины выступает нетипичное поведение болезни и ее воздействие на здоровье человека. Так, если появился новый штамп вируса, который еще не изучен достаточным образом, и в результате лечения нанесен ущерб, врач к ответственности не будет привлечен, так как здесь ошибка будет связана с отсутствием умысла.
Что же касается субъективной причины, то здесь ситуация будет несколько иной. Так, ошибка может наступить из-за отсутствия опыта у врача, неправильного заполнения медицинской документации или ненадлежащего поведения.
Уголовная ответственность будет устанавливаться согласно действующей законодательной базе.
Характеристика преступления
Так как отдельного норматива для врачей, совершивших ошибку в профессиональной сфере нет в принципе, то априори халатные действия медперсонала рассматриваются как пренебрежение должностными обязанностями, которые призваны регламентировать профессиональную деятельность.
Выступая в качестве должностного лица врач может совершить преступление, в тех ситуациях, когда пациент умер, или его состояние здоровья резко ухудшилось. Ввиду этого, состав преступления будет складываться из различных факторов:
- Объективность. Она выражается в наличии определенных обязанностей и инструкций, которыми врач пренебрег из-за небрежности, невнимания к деталям или недооценки серьезности заболевания. Впрочем, если болезнь проявляет нетипичные характеристики, тогда причинно-следственная связь будет неопределенной, и медперсонал от наказания будет освобожден.
- Субъективность, выраженная наличием медицинского сотрудника, действия которого повлекли за собой появление негативных последствий для здоровья пациента, или летальных исход.
- Ущербность, заключающаяся в фиксации события (ухудшение здоровья или смерть), имеющего прямую зависимость от назначенных лечебных процедур и выбранной методики лечения.
Если все три фактора имеют место быть, то преступление врача будет классифицировано по ст.293 УК РФ, и за халатность врачей будет установлен определенный вид наказания. Добиться справедливости помогут квалифицированные адвокаты по врачебным ошибкам.
Ответственность за врачебную ошибку
Ответственность за врачебную ошибку может быть трех типов:
- Дисциплинарная. В данной ситуации ошибка выявлена внутренним расследованием и тщательным анализом действия врача. Если причиненный вред незначительный, нарушитель будет оштрафован, направлен на переквалификацию, лишен должностей или переведен в другое место работы. Также в трудовой книжке врача появится выговор.
- Гражданско-правовая. Если в результате действий врача пациенту причинен вред, он может затребовать денежную компенсацию, включающую в себя возмещение ущерба, стоимость всех дополнительных лекарств и ухода, моральную компенсацию.
- Уголовное судопроизводство, назначаемое в ситуациях, когда пользователь получил некачественные медицинские услуги, повлекшие тяжкий вред здоровью или смерть. В ситуациях, когда ущерб незначительный, инициировать уголовное преследование врача будет невозможно. Кроме того, будет происходить лишение прав заниматься медицинской практикой в обозримом будущем на протяжении некоего срока.
В качестве примера уголовных судопроизводств по данной тематике можно назвать такие ситуации:
- проведен незаконный аборт, из-за которого женщина получила серьезные травмы или умерла, нарушитель будет нести наказание по ч.3 ст.123 УК РФ;
- из-за пренебрежения врача пациент был заражен ВИЧ-инфекцией, в данной ситуации врач будет отбывать наказание в тюрьме в течение 5 лет согласно положениям ч.4 ст.122 УК РФ;
- противоправная медицинская и фармацевтическая помощь будут наказаны по ч. 1 ст.235 УК РФ, если речь идет летальном исходе, дело будет классифицировано по ч.2 ст. 235 УК РФ, но оно будет сложным, и потребуется хороший юрист;
- неоказание помощи, влекущее вред средней или легкой степени будет рассмотрено по ст. 124 УК РФ, если травмы более серьезные, медработник пойдет по ч. 2 ст.124 УК РФ;
- при установленном случае медицинской халатности и пренебрежения действующими нормативами, ответственный будет осужден согласно ч. 2 ст.293 УК РФ.
Отметим, что пострадавшая сторона имеет право на компенсацию в полном объеме.
В случае инициирования уголовного судопроизводства пострадавший имеет право также подать в суд на получение компенсации за причиненный ущерб. Это указано в ст. 44 УПК РФ, законодатель не устанавливает четкие размеры денежной компенсации, потому уровень ущерба в денежном эквиваленте пользователю предстоит оценить самостоятельно.
Стоит сказать, что сумма компенсации будет складываться из материального и морального ущерба. В первом случае сюда будут включены все затраты на дорогостоящее лечение и покупку лекарственных препаратов, а также оплата услуг по дополнительному уходу. Если пользователь утратил трудоспособность, это также будет учитываться. Что касается морального ущерба, то пострадавший может запросить любую сумму, при условии, что ее размер не сильно преувеличен.
Куда обращаться и как доказать врачебную ошибку
Закон всегда стоит на страже интересов пациента, потому не стоит бояться отстаивать свою точку зрения. В случаях, когда имеет место врачебная ошибка, стоившая пострадавшему здоровья или жизни, пользователям предстоит обратиться к таким должностным лицам и инстанциям:
- Администрация медицинского заведения. Руководству клиники нужно будет подробно прояснить возникшую проблему и предоставить доказательства. После служебного разбирательства, в случае доказанности вины, медработник будет привлечен к дисциплинарной ответственности.
- Страховая компания. При наличии страховки пострадавшему или его представителю предстоит посетить страховщиков и разъяснить им ситуацию будет инициирована экспертиза , которая покажет, действительно ли медперсонал виновен в сложившейся ситуации. Если версия заявителя будет подтверждена, на врача и клинику будут наложены штрафные санкции.
- Судебные инстанции. Сюда нужно направить иск, в котором будет тщательно прописана ситуация, и требования заявителя. Кроме того, пользователю предстоит позаботиться о сборе доказательной базы. На основании иска будет открыто судопроизводство, и если все подтвердится, истец получит компенсацию.
- Прокуратура. Сюда предстоит обратиться, если пользователь намерен возбудить уголовное дело. Отметим, что разбирательство будет долгим, и за ним последуют серьезные последствия для правонарушителя.
Понятие о врачебных ошибках, их классификация.
Как и в любой другой сложной умственной деятельности, в диагностическом процессе возможны неверные гипотезы (а постановка диагноза и есть выдвижение гипотез, которые либо подтверждаются, либо отвергаются в дальнейшем), возможны диагностические ошибки.
В настоящей главе будут проанализированы определение и сущность самого понятия «врачебные ошибки», дана их классификация, рассмотрены причины возникновения врачебных, в частности диагностических, ошибок, показано их значение в течении и исходе заболеваний.
Неблагоприятные исходы заболеваний и травм (ухудшение состояния здоровья, инвалидность, даже смерть) обусловливаются разными причинами.
На первое место должны быть поставлены тяжесть самого заболевания (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда, другие формы острой и обострения хронической ишемической болезни сердца и многие другие) или травмы (несовместимые с жизнью или опасные для жизни повреждения, сопровождающиеся шоком тяжелой степени, кровотечением и другими осложнениями, ожоги III–IV степеней значительных поверхностей тела и т. п.), отравления различными веществами, в том числе лекарственными, а также различные экстремальные состояния (механическая асфиксия, действие крайних температур, электричества, высокого или низкого атмосферного давления) и др.
Позднее обращение за медицинской помощью, самолечение и лечение у знахарей, криминальные аборты также нередко приводят к тяжелым последствиям для здоровья и жизни людей.
Определенное место среди неблагоприятных исходов заболеваний и травм занимают последствия медицинских вмешательств, поздняя или ошибочная диагностика заболевания или травмы. Это может быть в результате:
1. Противоправных (уголовно наказуемых) умышленных действий медицинских работников: незаконное производство аборта, неоказание медицинской помощи больному, нарушения правил, специально изданных для борьбы с эпидемиями, незаконного распространения или сбыта сильнодействующих или наркотических веществ и некоторые другие.
2. Противоправных (уголовно наказуемых) неосторожных действий медицинских работников, причинивших существенный вред жизни или здоровью больного (халатность в форме невыполнения или недобросовестного выполнения своих служебных обязанностей; тяжкие последствия в результате грубых нарушений техники диагностических пли лечебных мероприятий, несоблюдения инструкций или наставлений, например, переливание инакогруппной крови вследствие нарушений инструкций об определении групповой принадлежности крови), когда у врача или среднего медработника имелись необходимые возможности для правильных действий, предупреждающих развитие осложнений и связанных с ними последствий.
Уголовная ответственность в этих случаях наступает, если устанавливается прямая причинная связь между действием (бездействием) медицинского работника и наступившими тяжкими последствиями.
3. Врачебных ошибок.
4. Несчастных случаев в медицинской практике. Ни один человек, даже при самом добросовестном исполнении своих обязанностей, в любой профессии и специальности, не свободен от ошибочных действий и суждений.
Это признавал В. И. Ленин, который писал:
«Умен не тот, кто не делает ошибок. Таких людей нет и быть не может. Умен тот, кто делает ошибки не очень существенные и кто умеет легко и быстро исправлять их». (В. И. Ленин – Детская болезнь «левизны» в коммунизме. Собр. сочинений, изд. 4, т. 31, Л., Политиздат, 1952, с. 19.)
Но ошибки врача в его диагностической и лечебной работе (и профилактической, если это касается санитарного врача) существенно отличаются от ошибок представителя любой другой специальности. Предположим, что архитектор или строитель ошиблись при проектировании или постройке дома. Их ошибка, хотя даже и серьезная, может быть исчислена в рублях, и, в конечном итоге, убыток может быть тем или иным путем покрыт. Другое дело – ошибка врача. Известный венгерский акушер-гинеколог Игнац еммельвейс(1818–1865) писал, что при плохом адвокате клиент рискует потерять деньги или свободу, а при плохом враче больной рискует потерять жизнь.
Естественно, что вопрос о врачебных ошибках волнует не только самих врачей, но и всех людей, всю нашу общественность.
Разбирая врачебные ошибки, необходимо дать их определение. Сразу же следует оговориться, что у юристов понятия «врачебная ошибка» вообще нет, ибо ошибка вообще не является юридической категорией, поскольку при этом не содержится признаков преступления или проступка, т. е. общественно-опасных деяний в форме действия или бездействия, причинивших существенный (преступление) или несущественный (проступок) вред охраняемым законом правам и интересам личности, в частности здоровью или жизни. Это понятие выработано медиками, причем следует отметить, что в разное время и разными исследователями в это понятие вкладывалось различное содержание.
В настоящее время общепринятым является следующее определение: врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности или медицинского невежества.
И. В. Давыдовский с соавторами (Давыдовский И. В. с соавт. Врачебные ошибки. Большая медицинская энциклопедия. М., Сов.энциклопедия, 1976, т. 4, с. 442–444.) дают такоеже по существу определение, но несколько другими словами: «...ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков».
Следовательно, основным содержанием этого понятия является ошибка (неправильность в действиях или суждениях), как следствие добросовестного заблуждения. Если говорить, например, о диагностических ошибках, то это означает, что врач, детально расспросив и обследовав больного доступными в определенных условиях способами, все-таки ошибся в диагнозе, приняв одно заболевание за другое: при наличии симптомов «острого живота» счел, что они свидетельствуют об аппендиците, а на самом деле у больного развилась почечная колика.
Необходимо рассмотреть вопросы: Неизбежны ли врачебные ошибки? Какие врачебные ошибки встречаются в медицинской практике? Каковы их причины? В чем отличие врачебных ошибок от противоправных действий врача (преступлений и проступков)? Какова ответственность за врачебные ошибки?
Неизбежны ли врачебные ошибки? Практика показывает, что врачебные ошибки имели место всегда, начиная с глубокой древности, и едва ли их удастся избежать в обозримом будущем.
Причина этого в том, что врач имеет дело с самым сложным и совершенным творением природы – с человеком. Происходящие в организме человека очень сложные физиологические, и тем более, патологические процессы изучены еще не до конца. Природа даже однотипных по клиническим проявлениям патологических процессов (например, воспаления легких) далеко не однозначна; течение этих изменений зависит от множества факторов, заключенных как в самом организме, так и вне его.
Диагностический процесс можно сравнить с решением многофакторной математической задачи, уравнения со многими неизвестными, причем единого алгоритма для решения такой задачи не существует. Формирование и обоснование клинического диагноза основывается на знании врачом этиологии, патогенеза, клинических и патоморфологических проявлений заболеваний и патологических процессов, умении правильно интерпретировать результаты лабораторных и других исследований, способности полно собрать анамнез заболевания, а также на учете индивидуальных особенностей организма больного и связанных с этим особенностей течения заболевания у него. К этому можно добавить, что в ряде случаев у врача имеется мало времени (а иногда не достает и возможностей) для исследования больного и анализа полученных данных, а решение должно быть принято немедленно. Врачу предстоит самому решать: окончен или следует еще продолжать процесс диагностики. Но фактически этот процесс продолжается все время наблюдения за больным: врач постоянно ищет либо подтверждения своей гипотезы диагноза, либо отвергает ее и выдвигает новую.
Еще Гиппократ писал: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, суждение трудно. Людские нужды заставляют нас решать и действовать».
По мере развития медицинской науки, совершенствования имеющихся и проявления новых объективных методов установления и регистрации процессов, происходящих в организме человека как в норме, так и в патологии, число ошибок, в частности диагностических, уменьшается и будет уменьшаться. Вместе с тем, количество ошибок (да и качество их), обусловленных недостаточной квалификацией врача, может быть уменьшено только при значительном повышении качества подготовки врачей в медицинских вузах, улучшении постановки постдипломной подготовки врача и, особенно, при целеустремленной самостоятельной работе каждого врача над повышением своих профессиональных теоретических знаний и практических умений. Естественно, что последнее в значительной степени будет зависеть от личностных и морально-этических качеств врача, его чувства ответственности за порученное дело.
Изучению причин ошибок посвятили свои работы И. В. Давыдовский (1941), Ю. П. Эдель (1957), Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман (1967), Б. М. Хромов (1972), Г. Г. Караванов и В. В. Коршунова (1974), М. Р. Рокитский (1977), А. И. Рыбаков (1988) и др. И. В. Давыдовский к врачебным ошибкам относит добросовестное заблуждение врача вследствие либо несовершенства медицинской науки, либо особого течения заболевания у определенного больного, либо недостаточных опыта и знаний врача. Он делит ошибки на субъективные (неполноценное обследование, недостаток знаний, легкость и настороженность суждений) и объективные (несовершенство медицинской науки, излишне узкая специализация, трудность исследования). При разборе конкретных ошибок следует осуждать неоправданный субъективизм в оценке фактов; объективные причины предполагают считать часть ошибок неизбежными.
В. М. Смольянинов (1970) выделил две категории причин ошибок врача. К первой он отнес несовершенство медицинской науки, ко второй - недостаточную первичную осведомленность врача о. состоянии и перспективах развития медицинской науки и практики (дефекты медицинского обучения, граничащие с безграмотностью или изъянами медицинской культуры); диагностическую и лечебную стандартизацию, переходящую в шаблон врачевания; использование устаревших методов диагностики и лечения; недостаточный практический опыт; особые обстоятельства оказания помощи, требующие оперативности решений и действий; несчастные случаи. Результат ошибок - отсутствие ожидаемого диагностического или лечебного эффекта, причинение вреда здоровью пациента или его смерть. Критерий, определяющий врачебную ошибку, - добросовестное заблуждение. Известны и другие классификации причин ошибок. И. И. Бенедиктов (1977) предложил классификацию, в которой предусмотрены причины диагностических ошибок объективного, смешанного и субъективного характера. Эта классификация включает факторы, которые могут привести к диагностическим ошибкам. Наиболее полная классификация врачебных ошибок представлена М. Р. Рокицким (1977).
/. Диагностические ошибки:
а) просмотренный диагноз (при обследовании врач не обнаруживает у больного признаков заболевания, считая его здоровым). Например, дистрофическую форму пародонтита принимает за старческую инволюцию кости альвеолярного отростка;
б) частично просмотренный диагноз (установлен основной диагноз, но не установлен сопутствующий). Например, установлен диагноз поднижнечелюстной флегмоны, но не установлено, что у больного сахарный диабет;
в) ошибочный диагноз. Например, поставлен диагноз «радикулярная киста»,- а у больного адамантинома;
г) частично ошибочный диагноз (основной диагноз правильный, но есть ошибки в диагностике осложнений и сопутствующих заболеваний). Например, установлен диагноз «флегмона крылочелюстного пространства», но просмотрено, что она осложнилась флегмоной подвисочного и крылонебного пространств. 2.
Лечебно-тактические ошибки:
а) при определении показаний к неотложной или срочной помощи. Например, поставлен диагноз «начинающаяся флегмона поднижнечелюстной области», врач вскрытия не делает, ожидая, пока таких больных будет несколько;
б) при выборе режима лечения (стационарно или амбулаторно). Например, при слюнном камне, расположенном в слюнной железе, оперируют амбулаторно; ошибка - оперировать следует в стационаре;
в) в лечебной тактике. Неполноценное лечение (пренебрежение отдельными методами терапии). Например, при лечении хронического остеомиелита не применяют физметоды или протеолитические ферменты. Нецеленаправленное применение антибиотиков (без антибиотико- граммы, без антигрибковых препаратов).
а) при инструментальном методе исследования (разрыв Вартонова протока при введении более широкого зонда, чем диаметр протока, или перфорация дна гайморовой полости при неаккуратном зондировании лунки |Тзуба);
б) при выполнении операций доступа к очагу. Например, при всткрытии флегмоны сделан очень малый разрез. Получается узкий, глубокий «колодец» в виде воронки, отток гноя плохой, остановить кровотечение трудно.
Условия, способствующие возникновению ошибок:
а) критические ситуации, требующие от врача экстренных решений или действий. Например, удаление зуба, корень которого в гемангиоме, началось профузное кровотечение, которое остановить трудно; или вскрытие флегмоны без анализов крови у больного с хроническим лейкозом, если эта операция проведена не по жизненным показаниям. «Выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от операции - искусной работой утонченной мысли, строгой самокритики и тончайшего наблюдения», - говорил Куленкампф;
б) ошибки в организации медицинской службы. Перегрузка врача; отвлечение его на выполнение задач, не связанных с больными; размещение в одном кабинете терапевтов (лечение зубов) и хирургов (удаление зубов); неправильно укомплектован столик (различные медикаменты, не нужные для данного больного), что способствует введению не того лекарства;
в) усталость врача. Тяжелое бессонное дежурство, длительная тяжелая операция, приводящая к снижению внимания, и т. д.;
г) нездоровый моральный климат в учреждении. «Подсиживание», нервозность, недоверие, кляузы подры* вают уверенность врача в себе, мешают отдать силы, опыт, знания больному;
д) отсутствие систематического и принципиального анализа врачебных ошибок-создает атмосферу нетребовательности, взаимного прощения, замалчивания ошибок, просчетов и неудач. Следует анализировать все ошибки, обсуждать их. Истинная польза от изучения ошибок будет тем эффективнее, если самым придирчивым будет врач, допустивший ее. Разбор ошибок должен на всех уровнях проводиться в духе доброжелательности, товарищеской помощи.
Одним из условий, ведущих к появлению врачебных ошибок, является неправильное мнение в нашем обществе о том, что медицинскую помощь следует отнести к сфере обслуживания. Это глубоко ошибочное мнение обесценивает труд врача, упрощает самоотверженную деятельность его, не отражает ее сути (охрана здоровья населения). Работу врача нельзя сравнивать с работой парикмахера, портного, продавца и т. д.
Результат лечения во многом зависит от отношения больного к врачу. Оно должно основываться на уважении и доверии, заключающихся в беспрекословном выполнении распорядка дня в больнице, точном и своевременном выполнении всех назначений врача, всемерной помощи врачу в целях быстрейшей победы над болезнью. Нередко пациет приходит к врачу, изучив свою болезнь; о ней он получил информацию от друзей, чаще это - дезинформация, ведь клинического мышления у такого больного, если он сам не врач, нет. Пациент спорит с врачом, поучает, пишет жалобы, считая действия своего лечащего врача ошибочными. Такой больной не знает и не хочет знать, что медицина еще далеко не совершенна, что есть болезни, трудно поддающиеся лечению.
Как уже отмечалось, от условий работы врача зависит ее качество - очень трудно работать в общем кабинете, где рядом и стон, и крик, и кровь соседнего больного, отнюдь не способствующие аналитическому мышлению врача при сборе анамнеза, обследовании и постановке диагноза. Конечно, все это отрицательно влияет и на больного.
По данным И. Т. Мальцева (1959), у молодого врача вследствие недостаточной подготовки, осведомленности ошибки возникают в 17,8 % случаев; в 26 % - в результате неудовлетворительного обследования больного.
По данным Ю. П. Эделя (1957), на амбулаторнополиклиническом приеме 37,5 % ошибочных диагнозов ставится вследствие ограничения времени обследования больного, 29,5"% - из-за неопытности врача, 10,5% - по его небрежности.
По данным Н. В. Масленковой (1969), частота ошибочных диагнозов составляет во всех стационарах (стоматологические больные) 7,3%. Чаще ошибки в диагностике встречались при воспалительных заболеваниях - 13,5
%; специфических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области -19,3 % ; при заболеваниях слюнных желез - 9 % ; при врожденных пороках развития -2%; при травмах - 3,3 %. Без диагноза в стационар направлены 13,3 % больных. Причем преобладали больные с травмами -3 1,7%, с одонтогенны- ми гайморитами - 23,8 %, с врожденными пороками развития - 26,5 %, с заболеваниями слюнных желез - 22,4%,
Ю. И. Вернадский и Г. П. Вернадская (1984) делят причины ошибок, встречающихся в практике стоматоло- гов-хирургов, на 4 группы.
Первая группа: неудачный выбор абитуриентом профессии стоматолога-хирурга; обучение в высшем стоматологическом учебном заведении у малоактивного, малоопытного или не очень компетентного преподавателя; недостаточное прилежание при изучении хирургической стоматологии в вузе и интернатуре; плохая постановка учебно-исследовательской работы студентов в вузе; редкое или пассивное прохождение врачом обучения на курсах, в институтах усовершенствования; непосещение заседаний научных обществ стоматологов; отсутствие или потеря интереса к чтению отечественной или зарубежной научной литературы по хирургической стоматологии. Все это приводит к низкой профессиональной компетентности и подготовке, неизбежно порождает грубейшие ошибки в работе.
Вторая группа: недостаточное обеспечение стомато
логических учреждений аппаратурой, позволяющей использовать современные методы (биохимический, цитологический, полярографический, потенциометрию, тепловидение, электромиографию, радиометрию, томорент- генографию и т. д.) диагностики заболеваний.
Третья группа: эксвизитность (атипичность течения) ряда заболеваний, что особенно опасно при излишней самоуверенности врача или боязни обнаружить перед коллегами свою неосведомленность.
Четвертая группа: недостаточно продуманное планирование всех деталей предстоящей операции; плохое обеспечение хирурга инструментами и аппаратами, необходимыми для операции; недостаточное анестезиологическое обеспечение ее и т. д.
А. И. Рыбаков (1988) ошибки в стоматологии также делит на 4 группы: 1.
Непредвиденные ошибки. Врач действует правильно, но в процессе лечения возникают непредвиденные ситуации. 2.
Вследствие халатности или небрежности врача (других медработников); возникающие при приеме в неприспособленных условиях (плохое освещение, старая аппаратура). 3.
Вследствие низкой профессиональной подготовки врача, его неопытности. 4.
Вследствие несовершенства методов диагностики, медаппаратуры, приборов.
Норма приема больных настолько велика, что больше нее принять невозможно; укоренившийся же безотказный прием всех по принципу, «чтобы не было жалоб», должен быть осужден как порочный. На амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме необходимо исключить целый ряд сходных заболеваний, раскрыть сущность данного заболевания, уметь слушать и наблюдать больного, анализировать данные; иногда необходимы консультации врачей других специальностей, рентге* нография, сиалография и т. д. Естественно, что отведенного времени на качественное обследование недостаточно, в результате могут быть ошибки. В условиях челюстно- лицевого стационара хирург-стоматолог обнаруживает ошибку, допущенную врачом поликлиники, при диагностике, например, флегмон, особенно височной, подвисочной и крылонебной областей. По данным Г. И. Семен- ченко (1964), воспаление подчелюстной области, вызванное слюннокаменной болезнью, часто диагностируют как острый одонтогенныи остеомиелит нижней челюсти; этот же диагноз ставят при обострении околокорневых и фолликулярных кист и остром гайморите; при внутри- костных злокачественных образованиях лишь на основании острой боли зубов или зуба тоже диагностируют острый одонтогенныи остеомиелит.
По данным В. С. Коваленко (1969), около 30 % больных слюннокаменной болезнью амбулаторно ошибочно лечили по поводу ангины, глоссита, подчелюстной флегмоны, флегмоны дна полости рта, туберкулезного и ракового поражения лимфатических узлов. На ошибочную тактику стоматологов при лечении переломов челюстей указывает тот факт, что до 92 % пострадавших поступают в клинику без иммобилизации (Ю. И. Вернадский, 1969). Из 467 больных с переломами нижней челюсти только у 233 (50,6 %) диагноз был правильным (П. В. Ходорович, 1969). При восстановительных операциях на лице допускают ошибки в планировании оперативных вмешательств вследствие неполного обследования и анализа имеющегося дефекта у больного; ошибочным является восстановление какого-нибудь органа на лице без необходимой для этой цели опоры или «...выкраивание кожной ленты для филатовского стебля в области локтевого сгиба» (Н. М. Михальсон, 1962), что может привести к заживлению раны вторичным натяжением, образованию рубцов и контрактуре предплечья. «Основная причина многих ошибок, приводящих к реоперациям, заключается в том, что хирургическая активность врачей возросла, а глубоких знаний по хей- ло-" и уранопластике у большинства стоматологов и хирургов еще нет. Швы на губе накладывают грубо, между кожными краями вшивают слизистую оболочку; в преддверии рта не производят разрезаЧастой ошибкой стоматологов является нерациональное, нецеленаправленное, беспорядочное применение антибиотиков, ведущее к выработке антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, к дисбактериозам, кандидозам. Для безошибочной тактики при применении лекарственных средств необходимо выполнять основные принципы рациональной антибиотикотерапии.
Отрицательные последствия деятельности врача-сто- матолога могут быть связаны с несчастным случаем, под которым понимают неблагоприятный исход врачебного вмешательства, вызванный случайными обстоятельствами, которые он не мог предвидеть и предотвратить, например индивидуальная непереносимость обезболивающего средства (А. П. ГрГомов, 1979). В судебно-медицинской литературе описан случай летального исхода после смазывания десны дикаином перед удалением зуба (И. А. Концевич, 1983). При исследовании трупа изменений, объясняющих причину смертельного исхода, не было обнаружено, равно как и не было выявлено каких-либо примесей в дикаине. К сожалению, в практике стоматологов встречаются несчастные случаи, предусмотреть которые невозможно. Рассмотрим некоторые из них.
Больной 29 лет был удален зуб, после чего она сильно побледнела, зрачки расширились, пульс стал нитевидным, наступила смерть (Г. Я. Пеккер, 1958). Э. Г. Клейн и А. Я. Криштул (1969) описывают 2 случая смерти после удаления зуба: у больного 20 лет смерть наступила от асфиксии, обусловленной отеком Квинке, у больной 43 лет - от острой недостаточности коры надпочечников.
Приведем пример врачебной ошибки из нашей практики.
Больной Н., 57 лет, в 1967 г. обратился с жалобами на наличие припухлости мягких тканей лица и неприятные ощущения на нижней челюсти справа. 3 мес назад ему был изготовлен частичный съемный протез зубов на нижнюю челюсть. Корни 65 | зубов перед протезированием не были удалены. Из анамнеза выяснено: наследственность не отягощена, был практически здоров, но часто употреблял алкогольные напитки и много курил. При осмотре установлена незначительная асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области правого угла нижней челюсти. Рот открывает на 2,5-3 см. Регионарные подвижнечелюстные лимфатические узлы справа несколько увеличены, безболезненны при пальпации, подвижные, слева - не прощупываются.
На верхней челюсти полный съемный протез зубов, изготовленный 4
года назад, на нижней - частичный съемный протез, изготовленный тогда же. Справа часть альвеолярного базиса опирается на подвижные корни 651 зубов. Слизистая оболочка вокруг корней резко гиперемирована, изъязвлена. Края язвы гладкие, не вывороченные. Отдельные участки изъязвленной слизистой оболочки ущемлены между краями корней и базисом протеза.
Диагноз «хронический периодонтит корней 65 | зубов, декубиталь- ная язва слизистой оболочки альвеолярного отростка». Корни легко были удалены под мандибулярной анестезией (4 мл 2% раствора новокаина). Кровотечение было значительным, неадекватным вмешательству. После тампонады йодоформной марлей кровотечение не останавливалось; проведены тампонада и ушивание кетгутом лунки зубов. При ушивании ткани легко рвались и расползались, что приводило к усилению кровотечения. После остановки кровотечения больного отпустили домой с предупреждением вызвать «Скорую помощь» в случае возобновления кровотечения. На следующий день пациент явился с жалобой на резкую, боль и увеличивающуюся отечность лица справа. Сильная боль и значительная асимметрия лица в области правого угла нижней челюсти не соответствовали тяжести вмешательства. Возникло подозрение на раковую язву. С диагнозом «Susp* ulcus maligna» больной был направлен в Киевский НИИ онкологии, где был поставлен диагноз «рак нижней челюсти, неоперабельный». После курса лучевой терапии опухоль уменьшилась в размерах. Пациент был выписан домой и находился под наблюдением врача онкодиспансера. Однако через 3,5 мес рост опухоли возобновился, вновь появилась резкая боль. Больному в онкодиспансере удалось прочитать записи в истории своей болезни, с помощью «друзей>-медработников расшифровать их и узнать истинный диагноз. Во время очередного приступа боли (морфий уже не помогал) больной покончил жизнь самоубийством.
В данном случае допущено несколько ошибок. Первая-диагностическая: врач не сумел отличить раковую язву от декубитальной вследствие добросовестного заблуждения и сложности течения заболевания; развитие осложненного кариеса и наличие протеза зубов обусловили ущемление слизистой оболочки полости рта. Вторая - организационная: больному не должна была
попасть в руки история болезни, из которой он переписал диагноз. Деонтологически недопустимым было поведение медицинского персонала.
Приводим пример ошибки молодого врача, самоуверенные действия которого привели к гибели больного.
Больной М., 80 лет, в 1981 г. обратился в стоматологическую поликлинику Киевского медицинского института по поводу хронического периодонтита_7_| зуба. Зуб подлежал удалению. После проведенного обезболивания была сделана попытка удалить зуб при помощи щипцов, однако зуб не расшатывался. Учитывая возрастные изменения челюстей, мы предложили врачу с помощью фиссурного бора и бормашины снять вестибулярную стенку альвеолярного отростка, выпилив и обнажив щечные корни, что должно было облегчить удаление зуба. Врач согласился с нами, но продолжал при помоттти щипцов и элеваторов расшатывать зуб. Вследствие приложения больших усилий 7 зуб был удален вместе с частью альвеолярного отростка, дном гайморовой полости, бугром верхней челюсти. Началось профузное кровотечение, которое не удалось остановить. Больной был срочно госпитализирован в челюстно-лице вое отделение, где, несмотря на принятые меры, скончался.
Врач не знал особенностей удаления зубов у лиц пожилого и старческого возраста, у которых наблюдается остеопороз и остеосклероз, неподатливость костных стенок альвеолярного отростка, сращение корней зуба с костью - синостоз, и применил неправильную методику удаления зуба. Если бы были применены те методы, которые рекомендовали опытные коллеги, трагедии бы не произошло.
Врачу должно быть присуще мужество признавать свои ошибки. Их сокрытие - следствие ложного представления об авторитете врача или чрезмерного самолюбия.
Анализ и разбор ошибок имеют большое воспитательное значение, но проводить их нужно доброжелательно. Нельзя осуждать коллегу, допустившего ошибку, «за глаза». На врачебных конференциях при проведении разбора ошибок должны быть беспристрастность, коллегиальность, деловая обстановка.
Анализируя ошибки врачей-стоматологов, можно сделать вывод, что в основе их лежат недостаточная профессиональная подготовка, отсутствие условий для оказания необходимой медицинской помощи на должном уровне, формальное, порой халатное отношение к больным. Поэтому предупреждению врачебных ошибок должны служить эрудиция и культура, постоянное самообучение и самообразование, высокие моральные качества, профессиональная честность, проявляющаяся в сознании допущенной ошибки.
Врачебная ошибка может пройти бесследно для пациента, а может привести к трагическим последствиям. Но далеко не всегда причина ошибки - некомпетентность врача или его нежелание работать. Порой дело куда сложнее. Подробнее о причинах врачебных ошибок читайте в статье.
В последнее время в средствах массовой информации все чаще звучит тема врачебных ошибок. За этими словами нередко скрываются самые настоящие преступления. К примеру, недавно в одной из телепрограмм речь зашла о пьяном враче. Но здесь нечего обсуждать. Это заведомо преступное деяние и подлежит уголовному преследованию. Лучше поговорить о настоящих врачебных ошибках, которые произошли по случайности.
Причины врачебных ошибок
Причин врачебных ошибок много Самая частая из них - неправильная постановка диагноза. Ко второй группе относятся ошибки в лечебной тактике. Они тесно связаны с ошибками первой группы. Неправильный диагноз влечет за собой неправильное лечение. Третья группа - организационные ошибки. Самый яркий пример - пропагандируемая экс-министром здравоохранения РФ Михаилом Зурабовым ликвидация педиатрической службы и повсеместное внедрение врачей общей практики. И, наконец, четвертая группа - ошибки деонтологические, то есть ошибки в поведении врача.
Теперь об объективных причинах, которые приводят к врачебным ошибкам. Одна из них - появление новых, ранее неизвестных заболеваний, таких, как, например, СПИД или злокачественная пневмония. Естественно, что врачи будут ошибаться! Диагностика вообще сложна. Сказываются ограниченность и неточность медицинских знаний.
Распознать болезнь бывает непросто, ведь она может протекать нетипично, совсем не так, как описано в учебниках. К тому же случается, что одно и то же заболевание у двух больных проявляется по-разному. А трудности диагностики у детей младшего возраста!
Профилактика врачебных ошибок
Нельзя избежать врачебных ошибок. Однако при этом можно и должно уменьшать их количество. Но как? Главный путь - это систематический анализ ошибок в каждом лечебном учреждении. В хорошей клинике, любой, даже самый маленький промах врача, который не повлек за собой последствий для больного, разбирется на следующий же день. А серьезные ошибки обсуждаются на больничной конференции с обязательным участием студентов. При этом не имеет значения, кто их допустил - профессор, доцент, заведующий отделением или дежурный врач. Самое страшное, что может произойти, - если врач скрыл свою ошибку (это легко сделать в медицине), а через энное количество времени его коллега повторил ту же ошибку только потому, что ее вовремя не разобрали.