Принцип: «не положено». Как известно, в больнице категорически запрещено: курение, посещение родственников в неположенное время, нарушение палатного режима и так далее.

Подобные запреты, как закон, четко исполняются немцами, но не нашими пациентами. Как только появляется новое правило, или закон, наши люди пытаются его обойти, поэтому у нас данный способ влияния не очень эффективен.

Принцип: «Ну, мы же с вами договорились». Такая формулировка сработает достаточно эффективно при условии, что такая договоренность таки существует, и пациент - человек ответственный.

Органичность данного влияния на пациента заключается в том, что отсутствует принуждение к чему либо, кроме того, пациент чувствует себя полноправным партнером в общении с врачом. Поэтому, одним из мощных приемов влияния на пациента - вовлечение его в процесс выработки терапевтической стратегии. Такой подход в дальнейшем позволяет нам с большей отдачей пользоваться влиянием закона взаимной договоренности. Кроме того, такой подход обеспечивает демократичный стиль взаимодействия с пациентом.

Статистическое влияние. Часто на пациента можно оказать воздействие, приводя статистические данные. «Исходя из последних статистических данных, этот грипп в 60% случаях приводит к бронхиальным осложнениям, поэтому не стоит рисковать, а следует немедленно начать антибактериальную терапию». Цифры, приведенные, как статистические данные, бывают очень убедительными.

Экспертное влияние. Экспертное влияние - один из самых действенных видов влияния на пациента. Оно может осуществляться в трех вариантах:

Первый вариант. Вы - эксперт, то есть первое лицо, которое точно знает, что делать в данном случае. Здесь помогают формулировки: «Я многократно сталкивался с подобной ситуацией…», «Таких операций, как у Вас, мы провели тысячи». Важно, чтобы пациент был убежден, что у Вас есть опыт лечения аналогичных состояний. Не стоит употреблять фразы: «У Вас действительно очень редкий случай, в моей практике это впервые». После такой фразы пациент может испытать крайне неприятные чувства: «Мне никто не в состоянии помочь». Для того чтобы применять экспертное влияние нужно демонстрировать полную уверенность и дружелюбие.

Второй вариант. Эксперт - авторитетный исследователь, на которого Вы ссылаетесь: «Знаете, по последним данным профессора Амосовой Е. Н., которые были опубликованы в журнале «Терапия» в прошлом месяце, препаратом выбора при данном состоянии должен быть…». Особенно этот вид влияния работает на коллег, ссылка на авторитет имеет магическое воздействие. Также очень хорошо применять этот прием к пациентам, имеющим системный, научный склад мышления.

Третий вариант. Эксперт - третье лицо, которое входит в референтную группу пациента. То есть делается ссылка на врача, которому УЖЕ доверяет пациент. Например: «Я знаю, что Вы в течение 15 лет наблюдались у Павла Григорьевича, так он в таком случае назначал это и это…».

Харизматическое влияние, или влияние примера . Харизма врача - это сочетание энергетики и обаяния личности. Для того чтобы оказать харизматическое влияние на пациента, нужно самому быть в хорошей форме и отличном расположении духа. Трудно быть примером для пациента, если врач сам кашляет, либо проявляет слабости в виде вредных привычек. Я знал одного врача, который говорил пациентам, что его собственное артериальное давление 180/100, «но я из этого не делаю трагедии и чувствую себя нормально». После таких докторских «откровений», пациента трудно убедить в необходимости соблюдения режима антигипертензивной терапии.

Врачебную харизму нельзя нарастить «с нуля», она должна быть присуща врачу, хотя бы в зачаточном состоянии. Харизматическое влияние работает на интуитивном уровне, поэтому данный инструмент воздействия очень тонкий. Есть и слабые стороны харизматического влияния на пациента - врач, который строил отношения с пациентом только на данном типе влияния, может стать больному незаменимым, а что делать, если врач в отпуске, или сам заболел?

Влияние «языка выгод» для пациента . Умение говорить «языком выгод» для пациента имеет самостоятельную убеждающую силу и даже, если хотите, самостоятельный терапевтический эффект. Например: «После этой операции, Вы сможете без труда подниматься на пятый этаж по ступенькам», «После данной процедуры у Вас отпадет необходимость ежедневного приема таблеток» и т. д. Суть этого влияния заключается в том, что мы показываем пациенту плюсы его нового состояния.

Влияние принуждения, либо «страшилка». Часто в нашей работе приходится прибегать к формулировкам, типа: «Если этого не сделать, то будет очень плохо…». По сути, влияние принуждения является зеркальным отражением влияния «языка выгод». Например, больной с острым аппендицитом, отказывается госпитализироваться, мотивируя свой отказ аргументацией: «Поболит и пройдет». В этом случае самым эффективным методом влияния, будет «влияние принуждения»: «Если Вы сейчас не госпитализируетесь, через несколько часов разовьется перитонит и может быть уже поздно!».

Рекомендую больше уделять времени позитивным формулировкам, например, 70% времени Вы говорите о выгодах, а 30% - «страшилки». В случае аппендицита - это может выглядеть вот так: «Нужно срочно госпитализироваться, если подтвердится подозрение на аппендицит, то незамедлительно оперироваться. В клинике, куда Вы будете госпитализированы, такие операции делают каждый день на очень высоком уровне. Уже через неделю Вы будете себя чувствовать абсолютно нормально. Вам сделают косметический шов, со временем совсем незаметный. А если откажетесь от операции - все может закончиться плохо».

Ситуации, когда без «страшилки» не обойтись. Злосчастный аппендикс уже сутки мучил женщину, наконец, она решилась вызвать «скорую», которая немедленно госпитализировала ее. Были сделаны необходимые анализы, дежурный хирург предложил женщине пройти в палату. От страха у пациентки прошла боль, и она решительно отказывалась от операции, собираясь уходить домой. «Пишите расписку об отказе оперироваться» - спокойно предложил хирург. «Зачем это нужно?» - возмутилась женщина. «Должны же мы будем снять с себя ответственность за вашу смерть, которая наступит в ближайшее время, если не решитесь на операцию». И протянул ей бумагу и ручку. Она побледнела и встала с кушетки - «Доктор, я иду с Вами!».

Приемы влияния для «гурманов». В большинстве случаев Вам будет достаточно тех приемов, которые мы уже обсудили, однако «для гурманов» могу предложить еще несколько специфических приемов.

«Продажа недостатков», «либо занижение со скрытым завышением». Этот прием основан на психологии восприятия информации. Если в беседе с пациентом врач говорит только о плюсах метода лечения, у пациента может возникнуть недоверие. Ну не бывает все хорошо, бывают и ошибки, в конце концов!

Рекомендую, рассказывая о преимуществах Вашего терапевтического подхода, назвать незначительный ДЛЯ ПАЦИЕНТА недостаток. Этот прием увеличит доверие к Вам. Например, врач-диетолог, рассказывая о разработанной им системе похудения, предупреждает: «Существуют и недостатки моей системы. Видите ли, эффект достигается достаточно быстро и Вам придется обновлять свой гардероб, а это дополнительные затраты». Либо, нарколог в диалоге с женой алкоголика: «Существуют и минусы в моей системе, Ваш муж будет избегать тех мест, где распивают спиртное. Ему будет некомфортно там находиться. Возможно, Вам вместе придется на некоторое время воздержаться от посещений праздников и застолий».

Лучшее из худшего. В силу обстоятельств, Вы не можете предложить пациенту кардинально решить проблему - в Вашей больнице возможности диагностики и лечения ограничены.

Используете способ сравнения: реальной ситуации с тем, что могло бы произойти в худшем случае. Например, родственники пациента возмущаются: «Мы слышали, что есть клиники, где больному с инфарктом миокарда, уже в первые часы проводят какую-то хирургическую операцию, и инфаркт не развивается. Почему не сделали это?»

Ответ может быть следующим: «в нашем отделении нет такой возможности, но мы оказали помощь в полном объеме, соответственно всем современным стандартам, в результате этого избежали многих возможных осложнений и сейчас дело идет на поправку».

Ссылка на опыт соседа по палате. Этот прием эффективен в предоперационной подготовке пациента. Разговор пациента с тем, кто уже успешно перенес подобную операцию, значительно уменьшает страх и сопутствующие неприятные вегетативные реакции.

Метафорическое влияние. Метафорическое влияние - это особый вид влияния, заслуживающий тщательного рассмотрения. Много лет назад этот прием был разработан психотерапевтами в расчете на людей, не воспринимающих рекомендаций и советов, высказанных напрямую. На самом деле существование метафорического влияния имеет более глубокие корни: мифы, легенды и сказки оказывали огромное влияние на модели поведения нации. Вспомните русские сказки, где акцент делается на удачливость (Емеля), а в немецких сказках основа счастья - упорный труд.

Во врачебной практике метафорический прием проверен, подтвержден временем и универсален. Как же осуществляется метафорическое влияние?

Вариант 1. Моделируется ситуация, в которой мы хотим оказать воздействие на пациента. Например, нам нужно побудить пациента принять решение в ситуации, когда он сомневается. Мы рассказываем ему о другом пациенте, которому тоже было трудно принять решение.

Демонстрируется результат действий привлекательный для пациента. Например: «Тот пациент решился на операцию, сейчас чувствует себя отлично. Он звонит мне на все праздники и благодарит».

Пациенту предоставляется возможность самому сделать выбор. Наглядность жизненных примеров при принятии решения пациентом весьма эффективна. Зачастую они убеждают больше, чем двойные слепые плацебо контролированные исследования.

Почему метафорическое влияние так эффективно воздействует на пациентов? На это есть несколько причин.

Во-первых, человек склонен проецировать свой жизненный опыт на ситуацию, в которой он оказался. Например, если девушка поступает в технический вуз и слышит о том, что почти все студентки выходят замуж за своих однокурсников, то она перестанет беспокоиться о будущем замужестве.

Во-вторых, пациенту легче воспринять негативную ситуацию абстрактно, чем применительно к себе. Например, уговаривая больного соблюдать постельный режим, можно рассказать историю про пациента, который отказывался это делать и заработал осложнение болезни.

В-третьих, люди не любят давления, они с большим удовольствием следуют тому, что придумали сами, и метафорическая история дает им такую свободу.

В-четвертых, метафорическая история позволяет избежать прямых обещаний и прямой критики, что при работе с пациентами очень важно.

Вот несколько правил, которые усиливают воздействие метафорической истории:

• история должна быть схожа с ситуацией пациента, иначе у него не возникнет проекции;
• врачу необходимо иметь четкий сценарий позитивных и негативных последствий;
• история должна быть краткой и понятной для пациента. Например, беседуя, Вам не следует ссылаться на такое возможное осложнение, как пароксизмальная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointes), ибо пациенту неведомо - что это?
• история должна быть яркой и запоминающейся;
• хорошо бы включиться в разговор невзначай, по ходу дела, и упомянуть уместную историю.

Главное правило: вывод должен сделать сам пациент , а не врач, иначе мы просто перечеркиваем смысл данного приема. Пациент должен быть убежден в собственной проницательности и сам принимать решения.

Вариант 2. Сравнение в чистом виде помогает более доходчиво пояснить ситуацию, убедить пациента, ссылаясь на предыдущий опыт и здравый смысл. Например, пациент выказывает недовольство по поводу того, что Вы назначили дорогие лекарства. Врач может ответить так: «Скажите, когда Вы видите флакон французских духов за 10 гривен, Вы его купите? Нет? А почему?».

В метафорическом влиянии очень важно правильно расставить акценты. Сместив их, мы добиваемся ожидаемых результатов.

Нужно помнить: каким бы приемом Вы не пользовались, главный выигрыш все равно достается пациенту.

Юрий Чертков

Из книги«Чему не научат в медицинском вузе»

Задачей терапии с точки зрения влияния врача на самосознание больного является улучшение его способности к сознательному целенаправленному управления психической саморегуляцией, активному противодействию болезни.

Врач как педагог при общении с пациентом наиболее полно реализует принцип "исцеление через осознание" и то известное многим клиницистам положение, что больного часто надо не только лечить, но ещё и учить и воспитывать.

Учить - означает прибавить человеку знаний, которые избавляют от большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха.

Воспитание предусматривает многократное, терпеливое, доброжелательное повторение ряда положений, с помощью которых дольные избавляются от слабостей, ошибок, вредных привычек, от предрассудков, тенденциозности, предубеждений и суеверий.

Роль и значение педагогической психотерапии были отмечены ещё В.М. Бехтеревым. В.Н. Мясищев, его ученики и последователи успешно применяли и применяют этот метод на практике.

Педагогическая психотерапия является естественным продолжением рациональной психотерапии, отвечая полностью современным задачам психоневрологической и соматической клиник. Она стимулирует гибкость и оперативность клинического мышления врачей, обогащает принципы комплексной психотерапии, позволяя в форме индивидуальной или коллективной психотерапии решать самые актуальные вопросы интенсивного лечения и профилактики.

С помощью этого метода, который может успешно применяться в лечебном учреждении любого профиля, решаются следующие задачи:

Избавление больных от неведения и ошибок суждения

Коррекция большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха

Обоснование и внушение оптимистической лечебной перспективы

Социальное активирование заболевшей личности

Во время сеансов педагогической психотерапии практикуются взаимное ободрение и поощрение к выздоровлению, использование так называемого "психотерапевтического зеркала", анонимное обсуждение рисунка поведения переживаний больных, соучастие, сопереживание и доброжелательное стимулирование.

В настоящих условиях врач должен быть непременно психологом потому, что это позволит ему точнее ориентироваться в характерологии, личностных реакциях людей, поможет изучить особенности мышления пациента, а также выяснить его морально-этические и социальные установки. Врач должен быть ещё и педагогом, свободно владеющим дидактикой, потому что многие положения психогигиены требуют от людей устойчивых навыков, выполнения обязательных правил, рекомендаций, без которых эта деятельность становится абстрактной и даже эфемерной. Культура людей формируется и достигает больших высот только тогда, когда объединяются 4 следующих аспекта: воспитание, обучение, знание и постоянное совершенствование личности. Воспитание опирается на преемственность человеческого опыта, который развивается и совершенствуется от поколения к поколению. Врач, занимающийся врачебной педагогикой, постоянно использует коллективный опыт и в плане своей профессии, и в области смежных наук.

Для успешной работы в области врачебной педагогики, психогигиены, психопрофилактики и психотерапии необходимо воспитать в себе некоторые профессионально важные качества личности:

Умение отдавать себя людям, сохраняя при этом доброжелательность, соучастие, искреннее быть полезным, чувство человеческого достоинства;

Быть великодушным, снисходительным, готовым к спокойному повторению фундаментальных положений (воспитание-это спокойное, многократное, доброжелательное повторение);

Занимать позицию незаметного руководителя и заметного помощника, избегать менторства, поучительного тона, начетничества, помнить и выполнять правило: "Помогая, не унижайте";

Быть всегда и во всём пунктуальным, так как волевые качества личности начинаются с пунктуальности. Воля формируется через преодоление трудностей, и поэтому надо научиться радоваться трудностям, препятствиям, не избегать их, а встречать и преодолевать.

Быть добрым, снисходительным, уметь прощать бестактность в словах и действиях больных, ибо доброта нужна для души, точно так же, как и здоровье для тела.

Быть по-хорошему недовольным собой, совершенствовать себя, свои знания, свои характерологические качества, неустанно находить новые, более эффективные пути в своей работе.

Делиться своим опытом с коллегами. Уметь слушать, развивать в себе не только речь, но и "искусство молчания".

Сеансы врачебной педагогики - это, конечно, не просто лекции, занятия, просветительные беседы врача с больными. Это синтез упомянутых выше форм общения врача, психолога и педагога со слушателями. Это такое высокоэмоциональное и интеллектуальное общение, когда внимание слушателя захватывается целиком, так как сообщаются такие сведения, которые жизненно необходимы.

Основой хорошей сопротивляемости болезни, по мнению Н.И. Рейнвальда (1978), являются не сами по себе свойства организма, нервной системы, а их конкретное преломление в присущих данной личности потребностях, стремлениях и в побуждаемой ими деятельности. Активная жизненная позиция и, сответственно, интенсивное противодействие болезни, как правило, основаны на учёте интересов общества. Пациенты, для которых характерны значительные социальные интересы, активно взаимодействуют с врачом в процессе лечения. При их отсутствии перед врачом, параллельно с лечебными, встают и медико-педагогические проблемы. Важнейшей предпосылкой успешного лечения является выработка сознательной мотивации на активное преодоление болезни.

Многие исследователи рассматривали различные аспекты проблемы "личность и болезнь", выдвигая понятия, связанные с эмоционально-личностным реагированием пациента на заболевание: "переживание болезни". При этом Е.А. Шевалев в понятие "переживание болезни" включал отношения к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так или иначе изменилась в связи в ней.

Проблема "больной-болезнь", познание больным своей болезни представляет большой интерес, однако при этом нельзя не учитывать влияния психогенных факторов, эмоционального состояния больного, постоянную взаимную индукцию больных, обсуждающих каждый симптом и болезни друг друга, возможные осложнения, характер лечения, прогноз и т.д. На формирование оценки болезни оказывают влияние контакт с тяжелобольными, сведения, почерпнутые из бесед с родными и знакомыми, с персоналом и другими лицами. Нередко при этом больные тенденциозно интерпретируют "случаи из практики", сведения, полученные из научно-популярных фильмов и журнала "Здоровье". Отрицательное влияние оказывают и больничные условия, своеобразная изоляция от привычной социальной среды, отрыв от трудовой деятельности, нарушение прежних контактов с семьёй, различные жизненные впечатления.

При анализе аутопластической картины болезни Р. Конечный и М. Боухал (1974) приводят следующую типологию отношения к болезни:

1. Нормальное, то есть соответствующее состоянию пациента или тому, что было ему сообщено о заболевании;

2. Пренебрежительное, когда больной недооценивает серьёзности заболевания, не лечится, в отношении прогноза проявляет необоснованный оптимизм;

3. Отрицающее, при котором пациент "не обращает внимания" на болезнь, отгоняет от себя мысли о ней, не обращается к врачу;

4. Нозофобное, когда пациент несоразмерно боится своей болезни, неоднократно обследуется, меняет врачей, он в большей или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними;

5. Ипохондрическое, при котором пациент убежден в том, что страдает тяжёлым заболеванием.

6. Нозофильное, связанное с "определённым успокоением и приятными чувствами при болезни.

Наиболее прочные положительные результаты психотерапии достигаются, писал В.И. Мясищев (1970), если удаётся не только изменить отношение больного к непосредственным психотравмирующим обстоятельствам, но и его жизненные позиции в целом.

Условно можно выделить определённую последовательность в формах поведения врача в процессе психотерапии.

При первой встрече с пациентом он (врач) минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта.

Затем, повышая свою активность, врач приступает к выяснению "внутренней картины болезни", к вербализации пациентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления.

Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач обсужлает с ним данные его обследований, убеждает, что причины болезни кроются не в органических изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает в роли эксперта.

Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром.

На заключительном этапе врач вновь усиливает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения.

Для эффективной реализации любых внушений необходимы:

1. Глубокий контакт с больным, приобретаемый не только в процессе общения, но и многостороннего использования материалов самооценок больного;

2. Клинический анализ, ознакомление с социально-психологическим портретом пациента;

3. Отдельные психотерапевтические методы и приёмы в процессе перестройки системы отношений личности;

4. Изменение отношения не только к конфликтным переживаниям, но и к конкретным текущим житейским ситуациям;

5. Координация личных и общественных интересов, нормализация межличностных отношений, взаимодействия с семьёй, людьми, обществом.

Основные принципы простого психотерапевтического лечения:

1. Не переубеждать пациента в том, что "у него не могут быть те признаки, на которые он жалуется", а наоборот, ободряюще и понятно объяснить ему механизм возникновения этих признаков.

2. При объяснении использовать легко понятные примеры из повседневной жизни.

3. Подводить больного к решению конфликтной ситуации так, чтобы он сам, без подсказок и видимой помощи, но всё-таки незаметно руководимый, решил их.

4. Проводить внимательное воздействие на личность пациента прежде всего в том смысле, чтобы вселить уверенность, что у него нет серьёзного заболевания, а всего лишь функциональное нарушение.

5. Там, где это необходимо, привлекать к решению участвующих лиц, например, жену, детей, родственников, сотрудников и т.д.

6. При необходимости направлять к психиатру.

7. Не допускать ятропсихогений.

Ятропсихогения - это не кратковременная реакция больного на неправильное высказывание или действие врача, а зафиксированное невротическое расстройство, имеющее обычно истинные причины в личности пациента и характере их отношений с врачом. Она представляет своего рода отрицательный плацебо-эффект, связанный с определёнными ожиданиями, опасениями и установками пациента в отношении болезни, врача и лечения.

Ятропсихогению могут вызвать:

Отсутствие доверительного контакта

Промахи в речи врача, особенно при первой встрече

Необоснованное употребление медицинской терминологии.

За многие века пациенты приучили врачей соблюдать обязательный ритуал: выписывать рецепт. Врачи знают, что зачастую один лишь бланк рецепта действует сильнее, чем прописанное лекарство, именно он может помочь больному избавиться от мучений. Лекарства обязательны не во всех случаях, а вера в выздоровление необходима всегда. Поэтому врач может выписать плацебо, когда поддержка и подбадривание принесут больше пользы больному, чем самые знаменитые и дорогие пилюли.

Плацебо - это имитация лекарства, безвредные таблетки молочного сахара, расфасованные и упакованные так же, как настоящее лекарство.

Исследования показали, что 90% людей, обращающихся за помощью к врачам, страдают от недомоганий, подвластных целительным силам организма. Врач видит, что его опыт и поддержка важнее прописанных лекарств, и он старается не мешать естественному процессу выздоровления. Чтобы пациенту было спокойнее и для некоторого терапевтического воздействия, врач может назначить плацебо.

Плацебо, следовательно, не столько таблетка, сколько процесс-от зарождения веры во врача до полного включения в работу иммунной системы организма и всех его защитных сил. Процесс этот происходит не потому, что таблетка обладает каким-то магическим действием, а потому, что человеческий организм - лучший лекарь и аптекарь: самые удачные рецепты он "выписывает" себе сам.

Если пациент знает, что ему дают плацебо, то оно не окажет никакого физиологического эффекта. Это лишний раз подтверждает: организм человека способен трансформировать надежду на выздоровление в осязаемые биохимические изменения.

Плацебо доказывает, что нельзя разделять психику и физиологию. Болезнь может поразить психику и повлиять на физическое состояние, или, наоборот, ухудшение физического состояния отразится на психическом равновесии.

Но плацебо эффективно не всегда. Считается, что успех применения плацебо прямо зависит от взаимоотношений врача и пациента.

Как доктор относится к больному; может ли он убедить пациента, что серьёзно воспринимает его заболевание; Есть ли доверие и взаимопонимание - всё это существенно не только для лечения, но и значительно усиливает действие плацебо. Когда нет хороших человеческих взаимоотношений между врачом и пациентом, применять плацебо бесполезно. В этом смысле врач является, пожалуй, самой важной фигурой а процессе под названием "плацебо".

Самая серьёзная проблема в наше время - это влияние на здоровье стресса. Нас угнетает не обилие идей, разногласий, мнений, а неумение разобраться, отделить важное от второстепенного. Мы страдаем от избытка информации, которую просто не в состоянии усвоить. В результате - хаос и неразбериха, множество сильных ощущений и недостаток настоящих чувств. "Нельзя без последствий для здоровья изо дня в день проявлять себя противно тому, что чувствуешь, распинаться перед тем, что не любишь, радоваться тому, что приносит тебе несчастье. Наша нервная система не пустой звук, не выдумка. Она - состоящее из волокон физическое тело. Наша душа занимает место в пространстве и помещается в нас, как зубы во рту. Её нельзя без конца насиловать безнаказанно" (Б. Пастернак "Доктор Живаго"). С этой точки зрения сомнительно, что плацебо (или какое-то другое лекарство) окажет эффект, если не будет у человека страстного стремления жить. Воля к жизни - окно в будущее. Она настраивает пациента на восприятие лечения и соединяет эту помощь с внутренней способностью организма к борьбе с болезнью. Плацебо трансформирует волю к жизни в физическую реальность и руководящую силу.

Деонтология и этика врачебной деятельности. Искусство беседы и психологическое воздействие врача на пациента. Залог успешного лечения - взаимоотношения между врачом и пациентом, основанные на доверии, поддержке, понимании, сочувствии, уважении.

Не секрет, что сейчас участились случаи судебных процессов, в том числе с финансовыми претензиями, где в качестве ответчика выступают медицинские работники. Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимоотношениях с пациентом. Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой медицинских работников: ведь такая ситуация складывается не только в нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.

В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

Моделей общения врача и пациента несколько:

• информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);
• интерпретационная (убеждающий врач);
• совещательная (доверие и взаимное согласие);
• патерналистская (врач-опекун).

Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, - совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения (). Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом - ощущение поддержки . Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание , человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” - или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза (), когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие - ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания - все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon - должное и logos - учение) - профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента - вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:

• сохранение врачебной тайны;
• запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;
• преданность профессии.

Любопытно, что в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у нас в стране несколько “редакций”, она лишь называлась по-разному - “Факультетское обещание” в дореволюционной России, “Присяга советского врача” - позднее.

Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип “не навреди” . Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere (“прежде всего - не навреди”). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить”. Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств (подробнее об этом сказано в главе 2.6), негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов (глава 2.7), о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.

Но хороший врач - это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.

Кстати, слово “врач” происходит от всем известного “врать”, которое, правда, в старину имело совсем другое значение - “говорить”, “заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования - у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

К сожалению, навыками общения врачи овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти “один на один”, присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны - это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.

Согласно действующему законодательству (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления.

Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие - частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: “Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство - быть рядом и помогать больному надеяться и молиться”.

Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.

Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение.

Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже.

• Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.
• Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.
• Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.
• Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.
• Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).
• Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце - вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.

Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая... И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще - биологически активную добавку, за некое вознаграждение - процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип “больше продал - больше получил”, хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем - это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм (раздел 2.2.1), улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем?

Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом.

Заключение

Глоссарий

Список литературы

Введение

Самый конфронтационный вопрос, касающийся практикующих врачей - это их способность эффективно общаться с пациентами. Удовлетворенность клиента лечением в значительной степени зависит от того, было ли общение с врачом положительным, что прямо пропорционально зависит от качества взаимодействий. Наиболее часто встречающаяся жалоба, поступающая от пациентов, - неспособность практикующих врачей внимательно выслушать, давать ясные и понятные ответы, и, в первую очередь, точно выявить те проблемы, с которыми пациент пришел к врачу. Неэффективное общение является барьером на пути к достижению здоровья.
Взаимоотношения между врачом и пациентом - одна из важных проблем медицины. Сложности в коммуникации врач-пациент влияют на качество врачебной помощи и сказываются на течении лечебного процесса. Речь идет не только о крайних проявлениях нарушенных взаимоотношений в виде жалоб пациента на нечуткое обращение и т.д. Даже стертые проявления конфликтных взаимоотношений, невербализированные, вполне ощутимо влияют на настроение. В коммуникации участвуют обе стороны.

Коммуникативная сторона профессионального общения врача с пациентом

Традиционное общение предусматривает взаимосвязь трех его сторон: коммуникативной, интерактивной и перцептивной, которые в реальной действительности, конечно, не реализуются изолированно. Коммуникативная функция общения состоит в обмене информацией, в данном случае между врачом и пациентом, интерактивная заключается в организации взаимодействия между коммуникаторами, перцептивная (лат, perceptio -- восприятие) -- в общении как процессе восприятия партнерами друг друга и установлении определенного уровня взаимопонимания.
Цель врача -- выработать определенную точку зрения на сиюминутные и потенциальные проблемы пациента. Коммуникативной стороне общения свойственны наличие: обратной связи; коммуникативных барьеров; коммуникативного влияния; вербального и невербального уровней передачи информации.
В контексте общения врача и пациента обратная связь -- это реакция пациента на поведение врача. Обратная связь призвана помочь врачу понять, как она сама, ее поведение и предоставляемая ею информация воспринимаются и оцениваются пациентом.
Во время диалога врач и пациент постоянно меняются коммуникативными ролями “говорящего” и “слушающего”. Поэтому врач также выражает свою реакцию -- прямо или косвенно. В первом случае информация, поступающая от врача (“говорящего”), в открытой форме содержит реакцию на поведение пациента (“слушающего”): “Я не смогу ответить на ваш вопрос”, “Я не приветствую нарушение вами режима”, “Я с трудом понимаю, о чем сейчас идет речь” и т.д.; реакция может также проявляться жестами и другими элементами невербальной коммуникации. Такая обратная связь обеспечивает адекватное понимание ее пациентом и создает условия для эффективного общения.
Косвенная обратная связь -- это завуалированная форма передачи партнеру информации. Для этого используются риторические вопросы типа “Вы действительно так считаете?”, “И это поможет?” иронические замечания типа: “Да... У нас теперь все знают, как надо лечить”, вербальные и невербальные реакции и т.д. В данном случае “слушающий” должен сам догадываться, что именно хотел сказать ему “говорящий” и каковы на самом деле его реакция и его отношение. Естественно, догадки не всегда оказываются верными, что значительно затрудняет процесс общения.
Выступая в роли “слушающего”, врач должен по возможности недвусмысленно реагировать на слова и поведение пациента. В затруднительных случаях лучше сказать: “Это не входит в мою компетенцию, надо посоветоваться с коллегами”.
Если пациент предоставляет врачу информацию, не поддающуюся однозначному толкованию, он обязан задать уточняющие вопросы.
Известно, что спонтанный прием сигналов обратной связи неполон и интерпретируется через собственную систему координат. Мы считаем, что система координат врача детерминируется его профессиональной ролью и основывается в большинстве случаев на безоценочном положительном отношении к пациенту. Говоря о большинстве случаев, мы имеем в виду что иногда врач может поведенчески оценивать некорректное, с его точки зрения, поведение пациента, например, несколько фамильярное.
С другой стороны, касаясь феномена обратной связи, нельзя не заметить, что подобное поведение пациента, возможно, является ответом на поведение врача, которое позволило ему вести себя подобным образом.
В процессе общения встает проблема не столько обмена информацией, сколько ее адекватного понимания. От чего оно зависит?
Во-первых, форма и содержание сообщения существенно связаны с личными особенностями “говорящего”, его представлениями о “слушающем” и отношением к нему и к ситуации, в которой происходит общение. Во-вторых, всякое сообщение трансформируется под влиянием особенностей личности “слушающего”, его отношения к автору сообщения, тексту, ситуации. Так, одни и те же слова, услышанные пациентом из уст врача, соседа по палате, родственника, могут вызвать у него разные реакции. Замечание врача, скорее всего, будет выслушано с должным вниманием, а замечание соседа -- с раздражением. Одну и ту же информацию разные люди могут воспринимать совершенно по-разному в зависимости от воспитания, особенностей личности и даже политических пристрастий. Одно и то же высказывание врача один пациент воспримет как справедливое замечание, а другой -- как “вечную придирку”.
Адекватное восприятие информации зависит также от наличия или отсутствия в процессе общения коммуникативных барьеров. В данном случае можно говорить как о существовании у пациентов психологической защиты от информации о состоянии здоровья и о прогнозах в этом отношении, так и о возможных препятствиях на пути адекватного восприятия информации у врача. М.Р. Битянова (1994) выделяет фонетический, семантический, стилистический, логический, социально-культурный и барьеры отношений.
Фонетический барьер может возникать, когда врач и пациент говорят быстро и невыразительно или на разных языках и диалектах, имеют дефекты речи и дикции.
Семантический (смысловой) барьер связан с проблемой жаргонов, свойственных людям определенных возрастных групп, профессий или социального положения (например, язык подростков, наркоманов, моряков, хакеров, жителей удаленных местностей и т.д.). Снятие такого барьера -- актуальная проблема для представителей медицинской профессии, поскольку от его преодоления зависит успешность терапевтического контакта. Поэтому у врача должны быть навыки усвоения чужих семантических систем.
Особенно важно это для врача скорой медицинской помощи. Специфика работы в службе экстренной помощи обязывает врача владеть в полной мере всеми приемами психологии общения и уметь быстро ориентироваться и налаживать контакт с пациентами, а также с родственниками, очевидцами происшествий, работниками милиции и т.д.
В экстренных ситуациях правильно собранный анамнез, быстрый контакт с пациентом часто стоит человеку жизни.
С другой стороны, бывает, что медработник сам провоцирует возникновение смыслового барьера у пациента, без надобности используя профессиональные термины. В дальнейшем это может привести к развитию патологических реакций вследствие неблагоприятного воздействия на психику пациента.
Возникновение стилистического барьера возможно при несоответствии речи врача ситуации общения, например при его фамильярном поведении, когда он всех пациентов старше определенного возраста называет “бабуля” и “дедуля”, не учитывает психологических особенностей людей и их психологического состояния (изменение сознания вследствие заболевания или приема лекарственных препаратов).
Когда врач проводит психопрофилактические беседы с пациентами перед всевозможными вмешательствами обучает их навыкам приема лекарственных препаратов, использованию аппаратуры, знакомит с различными методиками здорового образа жизни, может возникнуть барьер логического непонимания, т.е. логика рассуждений врача может быть либо слишком сложна для пациента, либо казаться ему неверной или неубедительной. Логика доказательств пациента также может быть ошибочной с точки зрения врача. Пути выхода из этих неравнозначных ситуаций, естественно, различны, о чем пойдет речь ниже.
Причиной возникновения социально-культурных барьеров может выступать восприятие пациента как лица определенной профессии, определенной национальности, пола, возраста, социального статуса. Врач должена быть готов к возникновению этого барьера, к тому что для определенной части больных его авторитет недостаточен; особенно это актуально для молодых врачей.
В процессе общения врача и пациента могут возникать и барьеры отношений. Речь идет об отрицательных эмоциях, которые вызывает человек, причем причину этого часто трудно осознать, о формировании к нему отрицательного отношения, которое распространяется и на передаваемую им информацию (“Зачем вы слушаете эту Марию Ивановну? Разве она может что-нибудь путное сказать?”).
Рассматривая сущность психологического барьера, нельзя не заметить, что любой из них -- это прежде всего защита, которую выстраивает пациент на пути предлагаемой ему информации. Например, представим себе заядлого курильщика, почувствовавшего себя плохо и обратившегося за советом к своему другу, профессиональному медику Друг, оценив состояние его здоровья, заявляет о необходимости бросить курить, приводя следующий аргумент: “У тебя становится жестким дыхание, и сердце пошаливает”.
Если человек не хочет затрачивать усилия и расставаться с устойчивой привычкой, как он может защититься от столь неприятной и травмирующей информации? Есть несколько психологических барьеров, которые используются с этой целью. Первый путь -- искажение такой информации, повышенное внимание ко всем противоречащим ей фактам: “Сегодня я чувствую себя значительно лучше, сердце спокойно -- это было временное явление” или: “В этой заметке говорится о том, что курение помогает справиться со стрессом”. Второй путь -- снижение авторитетности источника информации: “Конечно, он врач, но уже много лет как занимается гастроэнтерологией. Много он понимает в сердечных болезнях!” Наконец, третья возможность -- защита через непонимание; “Знал бы он, что такое действительно плохое дыхание! Вот у моего соседа, например! И ничего, курит”.
Любая поступающая к “слушающему” информация несет в себе тот или иной элемент воздействия на его поведение, мнения, установки с целью их частичного или полного изменения. Принято выделять два типа коммуникативного воздействия -- авторитарный и диалогический, различающиеся характером психологической установки, возникающей у “говорящего” по отношению к “слушающему”. В большинстве случаев установка не осознается автором сообщения, однако определяет стиль его коммуникативного воздействия. В случае авторитарного воздействия это -- позиция “сверху”, в случае диалогического -- “рядом”. Как врач, так и пациент могут занимать в диалоге позиции “сверху”, “рядом”, “снизу” -- это зависит от типа лечебного учреждения, взаимоотношений медицинского персонала между собой, индивидуальных особенностей общающихся.
В случае равноправной установки оба партнера воспринимаются как активные участники коммуникативного процесса, имеющие право отстаивать или формировать в процессе общения собственное мнение.
При авторитарном воздействии “говорящий” предполагает подчиненное положение “слушающего”, воспринимает его как пассивный объект воздействия, без учета его особенностей. Например, врач в данном случае полагает, что пациент должен внимать и некритически впитывать информацию, что у пациента нет устойчивого мнения по определенному вопросу, а если и есть, он может изменить его в нужном врачу направлении.
Манипулирование пациентом в процессе передачи информации, с одной стороны, противоречит принципам и этическим нормам но, с другой стороны, является основной формой воздействия на пациента в наших лечебно-профилактических учреждениях.
Это связано с традиционной моделью взаимоотношений медицинских работников с пациентами в нашей стране, незнанием законодательных актов и нежеланием основной массы работающих врачей внедрять их в практику
Так каким же образом врач может стремиться к достижению взаимопонимания в беседе с пациентом? В частности, исследования Susan E.Brennan показывают, что лексический консенсус, или lexical entrainment (понятие предложено S. Brennan) достигается, если говорящий использует в беседе те паттерны, применение которых во время предыдущих встреч помогало найти общий язык, даже если в данном случае можно было выразить свою мысль гораздо проще и яснее.
В данном контексте особое значение приобретает первая встреча врача с пациентом, результат которой зависит от ее установки на достижение взаимопонимания. Именно принятый врачом при первой встрече стиль общения в дальнейшем определит конструктивность общения в целом.

Влияние врача на самосознание больного

Задачей терапии с точки зрения влияния врача на самосознание больного является улучшение его способности к сознательному целенаправленному управления психической саморегуляцией, активному противодействию болезни.
Врач как педагог при общении с пациентом наиболее полно реализует принцип "исцеление через осознание" и то известное многим клиницистам положение, что больного часто надо не только лечить, но ещё и учить и воспитывать.
Учить - означает прибавить человеку знаний, которые избавляют от большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха.
Воспитание предусматривает многократное, терпеливое, доброжелательное повторение ряда положений, с помощью которых дольные избавляются от слабостей, ошибок, вредных привычек, от предрассудков, тенденциозности, предубеждений и суеверий.
Роль и значение педагогической психотерапии были отмечены ещё В.М. Бехтеревым. В.Н. Мясищев, его ученики и последователи успешно применяли и применяют этот метод на практике.
Педагогическая психотерапия является естественным продолжением рациональной психотерапии, отвечая полностью современным задачам психоневрологической и соматической клиник. Она стимулирует гибкость и оперативность клинического мышления врачей, обогащает принципы комплексной психотерапии, позволяя в форме индивидуальной или коллективной психотерапии решать самые актуальные вопросы интенсивного лечения и профилактики.
С помощью этого метода, который может успешно применяться в лечебном учреждении любого профиля, решаются следующие задачи:
- Избавление больных от неведения и ошибок суждения
- Коррекция большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха
- Обоснование и внушение оптимистической лечебной перспективы
- Социальное активирование заболевшей личности
Во время сеансов педагогической психотерапии практикуются взаимное ободрение и поощрение к выздоровлению, использование так называемого "психотерапевтического зеркала", анонимное обсуждение рисунка поведения переживаний больных, соучастие, сопереживание и доброжелательное стимулирование.
В настоящих условиях врач должен быть непременно психологом потому, что это позволит ему точнее ориентироваться в характерологии, личностных реакциях людей, поможет изучить особенности мышления пациента, а также выяснить его морально-этические и социальные установки. Врач должен быть ещё и педагогом, свободно владеющим дидактикой, потому что многие положения психогигиены требуют от людей устойчивых навыков, выполнения обязательных правил, рекомендаций, без которых эта деятельность становится абстрактной и даже эфемерной. Культура людей формируется и достигает больших высот только тогда, когда объединяются 4 следующих а и т.д.................

Как говорил Авиценна, врач обладает тремя главными инструментами: словом, лекарством и ножом. На первом месте, несомненно, стоит слово – самый мощный способ воздействия на пациента. Плохой тот врач, после разговора с которым больному не стало легче. Душевная фраза, поддержка и принятие человека со всеми его пороками и недостатками – вот то, что делает врача психиатра истинным целителем души.

Вышесказанное относится ко всем специальностям, но наибольше – к врачам психотерапевтам.

Психотерапия – это лечебная методика вербального воздействия, которая применяется в психиатрии и наркологии.

Психотерапия может использоваться либо самостоятельно, либо в сочетании с медикаментами. Наибольший эффект психотерапия оказывает на больных с расстройствами невротического спектра (тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства, панические атаки, депрессии и др.) и психогенными заболеваниями.

Классификация психотерапии

На сегодняшний день выделяют три основных направления психотерапии:

• Динамическая
• Поведенческая (или бихевиоральная)
• Экзистенциально-гуманистическая

Все они имеют разные механизмы воздействия на больного, но суть их одна – ориентация не на симптом, а на целостную личность.

В зависимости от необходимой цели практическая психотерапия может быть:

• Поддерживающей. Суть её состоит в укреплении, поддержке имеющихся у больного защитных сил, а также выработке схем поведения, которые помогут стабилизировать эмоциональное и когнитивное равновесие.
• Переучивающей. Полная или частичная реконструкция негативных навыков, ухудшающих качество жизни и адаптацию в социуме. Работа проводится путем поддержки и одобрения положительных форм поведения у пациента.

По количеству участников психотерапия бывает индивидуальной и групповой . Каждый вариант имеет свои плюсы и минусы. Индивидуальная психотерапия является плацдармом для пациентов, которые не подготовлены к групповым занятиям или отказываются в них участвовать из-за особенностей характера. В свою очередь групповой вариант намного эффективней в плане взаимной коммуникации и обмена опытом. Особой разновидностью является семейная психотерапия , которая подразумевает совместную работу с двумя супругами.

Сферы лечебного воздействия при психотерапии

Психотерапия является хорошим методом лечения благодаря трем сферам воздействия:

Эмоциональная. Пациенту оказывается моральная поддержка, принятие, сопереживание, возможность проявить собственные чувства и не быть осужденным за это.

Когнитивная. Происходит осознание, «интеллектуализация» собственных поступков и стремлений. При этом психотерапевт выступает в роли зеркала, которое отображает больному его самого.

Поведенческая. Во время сеансов психотерапии вырабатываются привычки и модели поведения, которые помогут больному адаптироваться в семье и социуме.

Хорошее сочетание всех вышеперечисленных сфер практикуется в когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ).

Виды и методы психотерапии: характеристика

Одним из первооткрывателей психотерапии и психоанализа был известный австрийский психиатр и невролог Зигмунд Фрейд . Он сформировал психодинамическую концепцию возникновения неврозов на основе угнетения потребностей и требований индивидуума. Задачей психотерапевта был перенос неосознанных стимулов и осознание их клиентом, благодаря чему достигалась адаптация. В дальнейшем ученики Фрейда и множество его последователей основывают свои школы психоанализа с принципами, отличающимися от первоначальной доктрины. Так возникли основные виды психотерапии, которые мы знаем сегодня.

Динамическая психотерапия

Формированию динамической психотерапии как действенного метода борьбы с неврозами мы обязаны работам К. Юнга, А. Адлера, Э. Фромма. Наиболее распространенным вариантом этого направления является личностно-ориентированная психотерапия .

Лечебный процесс начинается с длительного и скрупулёзного психоанализа, в ходе которого выясняются внутренние конфликты больного, после чего они перемещаются с области бессознательного в сознательное. Важно подвести пациента к этому, а не просто озвучить проблему. Для эффективного лечения клиента необходима длительная кооперация с врачом.

Поведенческая психотерапия

В отличие от сторонников психодинамической теории, поведенческие психотерапевты видят причиной невроза неправильно сформированные привычки поведения, а не скрытые стимулы. Их концепция гласит, что модели поведения человека можно менять, в зависимости от чего его состояние способно трансформироваться.

Методы поведенческой психотерапии эффективны в лечении различных расстройств (фобий, панических атак, навязчивостей и др.). На практике хорошо показала себя методика конфронтации и десенсибилизации . Суть её состоит в том, что врач определяет причину страха клиента, его выраженность и связь с внешними обстоятельствами. Затем психотерапевт проводит вербальное (словесное) и эмоциональное воздействия путем имплозии или наводнения. При этом пациент представляет мысленно свой страх, пытаясь нарисовать его картину как можно ярче. Врач подкрепляет испуг больного, чтобы он почувствовал причину и свыкся с ней. Сеанс психотерапии длится около 40 минут. Постепенно человек привыкает к причине фобии, и она перестает его волновать, то есть происходит десенсибилизация.

Другим подвидом поведенческой методики является рационально-эмоциональная психотерапия . Здесь работа проводится в несколько этапов. На первом определяется ситуация и эмоциональная связь человека с ней. Врач определяет иррациональные побуждения клиента и способы его выхода из сложной ситуации. Затем оценивает ключевые моменты, после чего кларифицирует (уточняет, разъясняет) их, проводит анализ каждого события вместе с больным. Таким образом, иррациональные поступки осознаются и рационализируются самим человеком.

Экзистенциально-гуманистическая психотерапия

Гуманистическая терапия является самым новым методом вербального воздействия на пациента. Здесь проводится анализ не глубинных побуждений, а становления человека, как личности. Акцент делается на высшие ценности (самосовершенствование, развитие, достижение смысла жизни). Большую роль в экзистенциализм внес Виктор Франкл, который основной причиной человеческих проблем видел отсутствие реализации личности.

Существует множество подвидов гуманитарной психотерапии, наиболее распространенные из них:

Логотерапия – метод дерефлексии и парадоксальной интенции, основанный В.Франклом, который позволяет эффективно справляться с фобиями, в том числе и социальными.

Клиент-центрированная терапия – особая методика, при которой главную роль в лечении выполняет не врач, а сам пациент.

Трансцедентальная медитация – духовная практика, позволяющая расширить границы разума и обрести покой.

Эмпирическая терапия – внимание больного акцентируется на глубинных эмоциях, пережитых им ранее.

Главной чертой всех вышеперечисленных практик является то, что стирается грань в отношениях врач-пациент. Психотерапевт становится наставником, таким же равноценным, как и его клиент.

Другие виды психотерапии

Кроме вербального способа коммуникации с врачом пациенты могут посещать занятия по музыкальной, песочной, художественной терапии, которые помогают им снять стресс, проявить свои творческие способности и раскрыться.

Клиническая психотерапия: выводы

Психотерапия оказывает неоценимое влияние на больного во время лечения и реабилитации . Расстройства невротического спектра более эффективно поддаются медикаментозной коррекции, если она сочетается с работой психотерапевта или психолога, а иногда даже без приема лекарств, психотерапия может привести к полному исчезновению болезненных проявлений. В дальнейшем пациенты переходят от приема препаратов до использования навыков, приобретенных на сеансах психотерапии. В данном случае она выступает ступенькой от фармакотерапии к самоконтролю над болезненными проявлениями (фобии, панические атаки, навязчивости) и психическим состоянием пациента. Поэтому работа с психотерапевтом должна в обязательном порядке проводиться с больными и их родственниками.