Глава 6 Оказание первой доврачебной помощи (реанимация при травмах) Как правило, тренер-преподаватель всегда присутствует на соревнованиях и тренировках и видит, как произошла травма, куда был нанесен удар, каким образом упал пострадавший и какой прием был проведен.

Реанимация Синонимы: классическая сердечно-легочная реанимация (КСЛР), СPR.На диагностику клинической смерти – 8-10 секунд! Длительность клинической смерти – 3–4 мин, иногда до 10–15 мин (на холоде).Признаки клинической смерти: Отсутствие сознания. Остановка дыхания –

Экспресс-реанимация при некоторых специфичных видах травм Экспресс-реанимация – это система возвращения пострадавшего в сознание и облегчения его состояния после получения травмы. Способы реанимации по этой системе применяются для возбуждения нервных центров,

Сердечно-сосудистая система Сердечно-сосудистая система состоит из сердца и кровеносных сосудов. Главная функция этой системы – обеспечивать продвижение крови по всему телу, чтобы доставлять кислород и питательные вещества клеткам всего организма и удалять из них

Классическая сердечно-легочная реанимация (КСЛР) На диагностику клинической смерти 8-10 секунд. Длительность клинической смерти 3-4 минуты, иногда до 10-15 минут (на холоде).Показания к КСЛР (они же признаки клинической смерти):1. Отсуствие сознания.2. Остановка

Споры и легочная форма Когда бацилла просто валяется на открытом воздухе, то образует споры, в которых она устойчива ко всему вокруг круче железного человека в своём костюме и может сохраняться в почве… думаете, годы? Неа, десятилетия и даже столетия! Существуют

Легочная Одним из органов, в которые любит попадать чума из бубона, являются лёгкие, где бактерии чумы вызывают пневмонию (это вторичная лёгочная чума). А в пневмонии главное что? Правильно, кашель: бактерии откашливаются в окружающий воздух, теперь залетая в чужие лёгкие

ПРОТОКОЛ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ для взрослых

(первичный и расширенный реанимационные комплексы)

1. Область применения

Требования протокола распространяются на проведение реани­мационных мероприятий всем пациентам, находящимся в терми­нальном состоянии.

2. Задачи разработки и внедрения

Повышение эффективности реанимационных мероприятий у пациентов, находящихся в терминальном состоянии.

Предупреждение развития терминального состояния при ситуаци­ях, требующих оказания неотложной помощи (поддержание про­ходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии, аспира­ции и др.).

Поддержание жизни путем применения современных методов и средств сердечно-легочной реанимации.

Повышение качества лечения, снижение его стоимости в связи со своевременным, адекватным оказанием реанимационной помощи.

Профилактика осложнений, возникающих при оказании реанимаци­онной помощи пациентам, находящимся в терминальном состоянии.

3. Медико-социальная значимость

К терминальному состоянию могут привести травмы, отравле­ния, инфекции, различные заболевания сердечно-сосудистой, дыха­тельной, нервной и других систем, сопровождающиеся нарушением функции органа или нескольких органов. В конечном итоге оно про­является критическими расстройствами дыхания и кровообращения, что дает основание применять соответствующие меры реанимации вне зависимости от причин, которые его вызвали.

Терминальное состояние - переходный период между жизнью и смертью. В этот период изменение жизнедеятельности обусловлено столь тяжелыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем, что сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

Данные об эффективности реанимационных мероприятий и вы­живаемости больных в терминальном состоянии весьма разняться. Например, выживаемость после внезапной остановки сердца варьи­рует в широких пределах в зависимости от многих факторов (связана с заболеванием сердца или нет, в присутствии свидетелей или нет, в медицинском учреждении или нет и т. д.). Исходы реанима­ции при остановке сердца представляют собой результат сложного взаимодействия так называемых «немодифицированных» (возраст, болезнь) и «программируемых» факторов (например, интервал вре­мени от начала реанимационных мероприятий). Первичные реани­мационные мероприятия должны быть достаточны для продления жизни в ожидании прибытия обученных специалистов, имеющих соответствующее оборудование.

Исходя из высокой летальности от травм и при различных не­отложных состояниях, на догоспитальном этапе необходимо обеспе­чить обучение не только медицинских работников, но и как можно большего количества активного населения единому современному протоколу сердечно-легочной реанимации.

4. Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-легочной реанимации следует руководствоваться следую­щими нормативными документами:

«Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных меро­приятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)

«Инструкция по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистри­рован Министерством юстиции Российской Федерации 17 янва­ря 2002 г. № 3170).

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

при наличии признаков биологической смерти;

при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых за­болеваний или неизлечимых последствий острой травмы, не­совместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

Если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодатель­ства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

при неэффективности реанимационных мероприятий, направ­ленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после по­явления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);

если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдаю­щиеся никаким медицинским воздействиям;

если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяс­нилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была по­казана, ее прекращают).

Реаниматоры - «немедики» проводят реанимационные мероприятия:

до появления признаков жизни;

до прибытия квалифицированного или специализированно­го медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. Статья 46 («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».);

истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (ЗильберА. П., 1995 г.).

Л. Э. Ельчинская, А. Ю. Щуров, Н. И. Сесина, М. И. Юршевич

В данной статье представлен обзор клинических случаев оказания медицинской помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ у мужчин одной возрастной группы (50-60 лет) без предшествовавшего анамнеза ИБС, с различным течением осложнений в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.

Цель - подчеркнуть важность и необходимость дифференциального подхода к терапии и тактике медицинской помощи при остром инфаркте миокарда, лечение пациентов в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады (РКБ) при осложненных формах инфаркта миокарда на догоспитальном этапе.

Рассмотрим несколько клинических случаев оказания медицинской помощи больным с осложнённым течением острого инфаркта миокарда, в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.

1-ый случай

Вызов к мужчине К. 57 лет в помощь врачебной бригаде скорой медицинской помощи. Повод вызова: «Острый инфаркт миокарда, кандидат на тромболизис» . Из анамнеза известно, что на фоне физической нагрузки внезапно возникли загрудинные боли давящего характера. Пациент вызвал бригаду скорой помощи через 10 минут после начала болей. Прибывшая врачебная бригада диагностировала острый инфаркт миокарда. Учитывая время возникновения болевого синдрома и предполагаемое время доставки в дежурный стационар, имеющий сосудистый центр, вызвала на себя РКБ, для возможного проведения СТЛТ. РКБ прибыла на 45 минуте от начала болевого синдрома.

На момент прибытия реанимационной кардиологической бригады:

При активном расспросе жалоб не предъявляет.

Больной в сознании, находился в гемодинамически стабильном состоянии, без признаков нарушения микроциркуляции, оксигенация крови удовлетворительная, признаков сердечной недостаточности нет.

До прибытия СКБ врачом СМП зарегистрирована ЭКГ, на которой имеются следующие изменения - субэпикардиальное повреждение передней стенки ЛЖ

(элевация ST в V1-V4 до 5 мм.)

Болевой синдром, сопровождающийся общей слабостью, головокружением, потливостью, купирован введением фентанила (100 мкг в/в). Также до СКБ назначены: аспирин 250 мг, гепарин 5000 Ед, была проведена ингаляция кислорода.

На ЭКГ зарегистрированной РКБ наблюдается положительная динамика по сравнению с предыдущей ЭКГ: снижение ST к изолинии, сохраняется подъем в V2-V3 до 1 мм). При мониторировании ЭКГ - одиночные наджелудочковые экстрасистолы. Данные изменения были расценены как спонтанный тромболизис, учитывая длительность болевого синдрома (1 час). Представление о наличии у больного ОИМ передней стенки ЛЖ не изменилось.

Терапия проводилась согласно рекомендациям ВОЗ. Больному назначены клопидогрель 300 мг, анаприлин 20 мг (АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС = 85 в мин.),инфузия гепарина 1000 ЕД/ч с помощью инфузомата. Больной был подготовлен к транспортировке в стационар.

Через несколько минут без предшествующего ухудшения состояния, жизнеугрожающих нарушений ритма, произошла фибрилляция желудочков, что было расценено как реперфузионный синдром.

Начаты реанимационные мероприятия по протоколу «фибрилляция желудочков» рекомендованному ERS (2010г). Выполнена интубация трахеи, пациент переведён на аппаратную ИВЛ, проводилась локальная гипотермия головы в рамках церебропротекции. Сохранялась рефрактерная ФЖ. Реанимационные мероприятия продолжались в течение 15 минут, ФЖ купирована после 7-ой дефибрилляции, суммарной дозы кордарона 450 мг, ЗМС проводился системой для непрямого массажа сердца LUCAS 2,имеющийся на оснащении реанимационно- кардиологических бригад СПБ ГБУЗ ГССМП. При использовании аппарата LUCAS 2, повышается эффективность непрямого массажа сердца, за счет стабильных и одинаковых компрессий грудной клетки, сердечный выброс составляет до от 50% от исходного значения по разным данным. На 16 минуте восстановлено эффективное кровообращение, имеется тенденция к артериальной гипотензии, обусловленая постреанимационным синдромом. Гемодинамика быстро стабилизирована инотропной поддержкой дофамина в дозе 7 мкг/кг/мин. Установлен центральный венозный катетер, отмечается умеренное повышение ЦВД. С нейропротективной целью проводилась анестезия фентанил 100мкг, реланиум 10мг, инфузией пропофола в дозе 4 мг/кг/ч, на фоне стабилизированной гемодинамики, назначен цитофлавин, проводилась продлённая ИВЛ аппаратом Drager (на фоне FiO - 1 - 0,5). Выполнена катетеризация мочевого пузыря, получено 200 мл «дошоковой» мочи. Темп диуреза снижен. Назначен фуросемид 20 мг в/в с целью профилактики преренальной ОПН в рамках лечения постреанимационного синдрома. По данным газоанализатора i-STAT, имеющего на оснащении реанимационных бригад ГССМП, (Na 137 mmo/L, K 2,9 mmo/L, CL 110 mmo/L,pH 7,109,PCO 44,0 mmHg, HCO3 9,2 mmo/L, BEecf -20 mmo/L) подтвержден метаболический ацидоз, неизбежно развивающегося в условиях критических состояний, с целью коррекции назначен натрия гидрокарбонат 5% - 100 мл, подобраны параметры ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Проводилась инфузия электролитов (K, Mg), так как гипокалиемия часто развивающаяся при ОИМ, может служить одной из причин, провоцирующей жизнеугрожающие нарушения ритма, что в данной ситуации было доказано лабораторно (данные системы i-STAT).

После стабилизации состояния больной был доставлен в ближайший стационар, имеющий сосудистый центр. Больной передан на продленной ИВЛ, в глубокой медикаментозной седации, минимальной инотропной поддержке. ЭКГ без отрицательной динамики.

В дальнейшем известно, что больному в кратчайший срок, в пределах часа, по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимой артерии (ПМЖА). По данным КАГ в зоне ПМЖА пристеночный тромб, ангиографические критерии состоявшегося тромболизиса. Больной находился в течение суток на ИВЛ, инотропной поддержке в минимальных дозах. На вторые сутки экстубирован, в ясном сознании, стабильной гемодинамикой, минимальным неврологическим дефицитом (постогипоксическая энцефалопатия). Находился на стационарном лечении в течении 18 дней, после чего направлен на санаторное лечение.

Благодаря тому, что медицинская помощь оказывалась в условиях специализированой реанимационной бригады, удалось справиться с осложнениями острого инфаркта миокарда. Эффективно провести СЛР. Начать целенаправленную, а не симптоматическую коррекцию метаболического ацидоза, осуществить нейропротекцию, правильно подобрать режим вентиляции, стабилизировать состояние пациента и доставить его в специализированный сосудистый центр.

2-ой случай

Вызов к мужчине С. 60 лет в помощь врачебной бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.

На момент прибытия СКБ - 3,5 часа от начала типичного ангинозного болевого синдрома. Больной в угнетенном сознании (Е-3, М-6, V-4, 13б. по шкале ГЛАЗГО - оглушение). АД=60/40 мм.рт.ст., ЧСС=120 в мин., синусовая тахикардия. Аускультативно влажные крупнопузырчатые хрипы над всеми легочными полями, ЧД=24 в мин., SpO2=88%. Кожные покровы холодные на ощупь, влажные, бледно-серого цвета. На ЭКГ - субэпикардиальное повреждение, некроз переднее-боковой стенки ЛЖ (QS в V1-V4, элевация ST до 8 мм в V1-V6).

До СКБ введено: фентанил 100 мкг, гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг, начата инфузия дофамина. Сохраняется умеренный болевой синдром.

Бригадой СКБ начата инсуфляция кислорода, коррекция дозы дофамина по уровню АД, введен фентанил 100 мкг, назначен клопидогрель 300 мг. Сохраняется шок, рефрактерный к инотропной поддержке, Ограничены возможности лечения отека легких из-за артериальной гипотензии. Несмотря на время от начала ОИМ более 3-х часов, наличие зоны некроза миокарда, с учетом сохранения большой зоны повреждения миокарда, неподдающегося коррекции истинного кардиогенного шока, отсутствии противопоказаний, принято решение о проведении СТЛ, (Метализе). Катетеризирована 2-ая периферическая вена, введено 10000 Ед. Метализе (расчет по массе тела), начата инфузия гепарина 1000 Ед./ч. Проводилось мониторирование ЭКГ. Проведена подготовка к ЭИТ. В течение 35 минут после введения тромболитика сохранялось нестабильное тяжелое состояние больного. ЭКГ без динамики. На 35-ой минуте - появление реперфузионных аритмий в виде ускоренного идеовентрикуллярного ритма 80 в мин

На фоне чего наблюдалась положительная тенденция гемодинамики, стабилизация АД на уровне 100/70 мм.рт.ст., прояснение сознания. Кожные покровы сухие, умеренно бледные. ЭКГ - уменьшение элевации ST, сохраняется в V2-V4 до 4 мм.

В дальнейшем проводилась коррекция дозы дофамина, наблюдалась положительная реакция на инотропную поддержку (реперфузия в зоне жизнеспособного миокарда, находившегося в состоянии станирования и гибернации, за счет которого возможно улучшение сократительной способности миокарда, стимулируемой В-адреномиметикаим, увеличение ФВ). АД стабилизировано на уровне 130/80 мм.рт.ст., дофамин - 7 мкг/кг/мин. Начата терапия отека легких: дробное введение морфина, фуросемид, медленная инфузия нитратов, на фоне инфузии дофамина под контролем АД. Аускультативно в легких - уменьшение калибра и распространенности хрипов, ЧД-18-20 в мин., SpO2 - 94%. Сознание ясное.

Больной транспротирован в ближайший сосудистый центр, где в кратчайшие сроки выполнена КАГ, коронаропластика со стентирование инфаркт-зависимой ПМЖА (по данным КАГ - ангиографические критерии эффективного тромболизиса). Больному установлен ВАБК (внутриаортальная баллонная контрпульсация). В течение нескольких суток находился на поддержке ВАБК, инотропной поддержке, в ясном сознании, на самостоятельном дыхании. Явления ОССН купированы. Пациент выписан на амбулаторное лечение через 21 день.

Благодаря правильно выбранной реаниматологом тактике, проведению СТЛТ на догоспитальном этапе, интенсивной терапии удалось стабилизировать крайне тяжелое состояние пациента и благополучно доставить его в стационар.

3-ий случай.

Вызов к мужчине М. 54 лет в помощь фельдшерской бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.

Со слов родственников пациента болей в грудной клетке не отмечал. Почувствовал себя плохо около 19 часов назад, появилась общая слабость, потливость, со слов родственников отметили шаткость походки, странности в поведении в течение дня неоднократно были предобморочные состояния. Находился за границей, в данном состоянии управлял транспортным средством, затем пересел на пассажирское сидение, т.к. был не в состоянии далее управлять а/м. По возращении в город родственники вызвали СМП. Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает СД, 2 типа на инсулинотерапии.

На момент прибытия СКБ больной в ясном сознании, наблюдается интеллектуально-мнестические расстройства, больной эйфоричен, недооценивает тяжесть своего состояния.

Очаговой неврологической, менингеальной симптоматики нет. Кожные покровы умеренно бледные, влажные, холодные на ощупь. АД=80/60 мм.рт.ст., ЧСС=130 в мин., синусовая тахикардия, SpO2=83%, ЧД=26 в мин. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов не. На ЭКГ - субэпикардиальное повреждение, некроз передней стенки ЛЖ (QS, элевация ST в V1-V5 5-8мм).

Вышеописанная симптоматика расценена как проявление длительной гипоксии смешанного генеза (гипоксической, циркуляторной) на фоне развития осложненного ОССН ОИМ.Предположительная давность ОИМ 19 ч.

Выполнен качественный тест на маркеры некроза миокарда, имеющийся на оснащении кардиореанимационных бригад СПБ ГБУЗГССМП (тропонин, миоглобин, КФК-МВ) - положительный, что подтверждает давность ИМ. Снижение сатурации при отсутствии влажных хрипов в легких указывает на интерстициальный отек легких.

До СКБ введен гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг. Наркотические анальгетики не вводились. Начата инсуфляция кислорода, инфузия дофамина 7 мкг/кг/мин, дробное введение морфина, фуросемида, зилт 300 мг. АД=115/70 мм.рт.ст., ЧСС=125 в мин., ЧД=26 в мин., SpO2=92%. Учитывая тенденцию к артериальной гипотензии введение нитратов невозможно. Сознание без динамики. На фоне длительно существующего шока по показателям газоанализатора был определён компенсированный ацидоз, однако в данном случае с учетом спонтанного дыхания введение натрия гидрокарбоната опасно. С учетом коррекции дыхательной недостаточности медикаментозно, показаний для перевода на ИВЛ нет. При развитии ОДН вследствие отека легких на фоне кардиогенного шока показания к ИВЛ должны определяться очень пристрастно, т.к. респираторная терапия отека легких подразумевает агрессивные параметры с целью вытеснения внесосудистой воды легких, что в значительной степени уменьшает сердечный выброс и усугубляет гемодинамические расстройства). : по данным ЭхоКГ(выполненным на догоспитальном этапе,имеющихся на оснащении кардио-реанимационных бригад СПБ ГБУЗ ГССМП - акинезия проксимальных и дистальных сегментов передней и боковой стенки, верхушки ЛЖ, резкое снижение ФВ.

Несмотря на давность, ИМ у больного есть экстренные показания к КАГ

Больной транспортирован в сосудистый центр. На момент передачи, состояние прежнее.

В первый час после поступления выполнена КАГ, реваскуляризация в бассейне инфаркт-зависимой артерии, установлен ВАБК. Следущие сутки больной находился на поддержке ВАБК, комбинированной инотропной поддержке, самостоятельном дыхании. В данном случае катамнез неизвестен.

Рассмотрев вышеуказанные случаи, мы видим необходимость наличия специализированных кардио-реанимационных бригад в структуре станции скорой помощи. Для эффективного оказания помощи пациентам с осложнёнными формами инфаркта миокарда, помимо лекарственных средст, необходима специальная подготовка врача (анестезиология-реанимация, кардиология), дополнительная диагностическая и лечебная аппаратура. По статистическим данным СПБГБУЗ ГССМП количество случаев со стабилизацией витальных функций пациентов в крайне тяжелом и терминальном состоянии в условиях специализированных бригад на 15%-20% выше чем у линейных бригад скорой помощи.

Проведя анализ оказания помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда специализированными кардио-реанимационными бригадами, мы пришли к следующим выводам:

1. При оказании медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе, несмотря на обоснованную необходимость доставить больного в кратчайшие сроки в ближайший сосудистый центр для выполнения раннего ЧКВ. В отдельных случаях риск летального исхода во время транспортировки чрезвычайно высок в отсутствии специализированной кардио-реанимационной помощи, для стабилизации больного и подготовки к транспортировке требуется наличие у врача специализации по анестезиологии и реанимации, наличие на оснащении у бригады дополнительной диагностической и лечебной аппаратуры.
2. При оказании специализированной реанимационной помощи тяжелым больным в полном объеме на догоспитальном этапе сокращается время «дверь-баллон» в стационаре и улучшается прогноз больного.
3. По данным исследований широкое применение СТЛ на догоспитальном этапе увеличивает выживаемость и улучшает отдаленный прогноз больных с ОКС с пST. Однако в некоторых случаях необходим взвешенный и индивидуальный подход к определению показаний к проведению СТЛ.
4. Наличие газоанализатора в оснащении СКБ облегчает работу с больными в тяжелом и критическом состоянии, предоставляя объективные данные для коррекции ВЭБ, КОС, определения показаний к переводу на ИВЛ, подбору параметров вентиляции, а также оценку вклада гемического компонента при смешанном варианте гипоксии. Эти возможности облегчают стабилизацию состояния данных больных.
5. Наличие качественного и количественного анализатора определения повреждения миокарда позволяет своевременно и более точно подходить к лечению пациентов с ОКС.

Заключение:

Учитывая тенденцию к сокращению врачебных бригад в структуре станций скорой помощи, для снижения уровня летальности от острого инфаркта миокарда необходимо увеличение количества специализированных реанимационных бригад. Наличие на оснащении реанимационных бригад дорогостоящей аппаратуры: аппаратов ивл/ввл, газоанализаторов, ЭХО, систем для закрытого массажа сердца, кардиостимуляторов и т.д, оправдывается высоким количеством стабилизированных пациентов и благоприятным прогнозом дальнейшего течения заболевания.

Литература:

1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. - М; 2007 г.

2. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Рекомендации американской Ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа. - М; 2004 г.

3. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф.Багненко, А.Л. Верткина, А.Г.Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 с.

4. Руксин В.В. Неотложная кардиология / В.В. Руксин. - СПб.: Невский диалект; М.: Изд-во «Лаборатория базовых знаний», 2003. - 512 с.

7. The ASSENT 3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT 3 randomised trial. Lancet 2001;358:605-13.

В статье рассмотрены основные ошибки при проведении СЛР, выявленные при анализе карт вызова скорой медицинской помощи ГБУЗ РМ "Станция скорой медицинской помощи" г. Саранска, а также ряд практических вопросов, возникающих при оказании медицинской помощи пациентам в терминальном состоянии.

Показания и условия проведения сердечно-легочной реанимации

При определении показаний к проведению СЛР следует руководствоваться следующими нормативными правовыми актами:

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об граждан в Российской Федерации» (ст. 66 «Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий»); постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в т. ч. критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

↯ Больше статей в журнале

Показаниями к проведению СЛР являются все случаи клинической смерти (далее - КС) независимо от причины ее развития, за исключением тех случаев, когда реанимационные мероприятия не проводят.

Постановка диагноза КС основывается на трех основных и трех дополнительных критериях.

Основные (обязательные) критерии:

1) отсутствие сознания (у больного нет реакции на осмотр и боль);

2) отсутствие пульсации на магистральных артериях (на сонных - у детей старше 1 года и взрослых, на бедренных - у детей младше 1 года);

3) отсутствие дыхания или агональный тип дыхания (полная остановка дыхания происходит в среднем через 20-30 с после остановки сердца).

Дополнительные (необязательные) критерии:

1) расширенные зрачки (максимальное расширение зрачков (до 5 мм) происходит в течение 1 мин 45 с момента наступления КС; если у пациента выявлено максимальное расширение зрачков, это означает, что прошло почти 50% времени от всего, что отпущено до начала СЛР);

2) арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет);

3) изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, акроцианоз).

На выявление основных критериев КС отводится 10-15 с, если они установлены - необходимо немедленно приступить к СЛР.

К сведению ЭКГ при КС очень информативна, поскольку нередко позволяет определить последовательность проведения СЛР (например, выполнить электрическую дефибрилляцию или воздержаться от нее и др.) и ее эффективность. Однако, учитывая, что в оказании помощи при КС самый важный фактор - фактор времени, ЭКГ нужно записывать только после начала СЛР, когда появятся «лишние руки».

Реанимационные мероприятия не проводят в следующих случаях:

наличие признаков биологической смерти; наличие заранее задокументированного (юридически оформленного) отказа пациента от проведения СЛР, обусловленного религиозными или другими причинами; наступление КС на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний (последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового крово- обращения у престарелых пациентов) или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. Проведение всего комплекса СЛР у таких больных приведет не к продлению жизни, а к продлению умирания. Старческий возраст пациента не может являться поводом для отказа в реанимационных мероприятиях

Старческий возраст пациента не может являться поводом для отказа в проведении СЛР, хотя, безусловно, существует определенная взаимосвязь между возрастом больного и эффективностью реанимационных мероприятий.

Реанимационные мероприятия прекращают в следующих случаях:

констатация смерти человека на основании смерти головного мозга, в т. ч. на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; неэффективность реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин; К сведению Перед началом СЛР очень важно зафиксировать время. При этом недостаточно взглянуть на часы, необходимо громко назвать его окружающим. Такая отметка может оказать неоценимую услугу в борьбе за жизнь пострадавшего, а кроме того важна для последующего ретроспективного анализа правильности действий, достоверности выводов и т. д. » 1 . Продолжительность СЛР может быть более 30 мин (до 40-60 мин), если больной находится под влиянием седативных, снотворных, наркотических средств, при гипотермии. Если в течение 30 мин от начала реанимации сохраняется фибрилляция желудочков, реанимация должна быть продолжена. При электротравме продолжительность СЛР составляет не менее 45 мин (лучше до признаков биологической смерти), т. к. пострадавший может находиться в состоянии «мнимой смерти». Реанимация пострадавших от удара электрическим током и молнией обычно более успешна, чем в случае остановки сердца в результате других причин, причем попытка оживления может дать эффект даже при позднем начале оказания помощи. многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям; если в процессе проведения СЛР выяснилось, что больному она не показана (если КС наступила у человека с неизвестным анамнезом, СЛР начинают немедленно, по ходу реанимации собирают анамнез и, если выясняется, что реанимация не была показана, ее прекращают).

Нужно помнить, что реанимация должна быть начата во всех случаях, когда она необходима. «Начиная спасать человека, врач не имеет права действовать вполсилы. Сделав так однажды, он невольно отпустит внутренний механизм самоконтроля, который у реаниматологов, как ни у какой другой категории врачей, должен быть особенно развит, и впоследствии начнет решать судьбы больных, беря на себя функции Бога, а не доктора» 2 .

Причиной отказа в проведении СЛР не может являться ссылка на невозможность осуществления реанимационных мероприятий в имеющихся условиях

Причиной отказа в проведении СЛР не может являться ссылка на невозможность осуществления реанимационных мероприятий в имеющихся условиях - СЛР должна проводиться в любых условиях (если, конечно, отсутствует опасность для здоровья или жизни самих сотрудников СМП)!

Перед началом реанимационных мероприятий очень важно оценить риск для медицинских работников и пациента: необходимо выяснить, оценить и по возможности устранить различные опасности - интенсивное движение транспорта; угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и других поражающих факторов. Лишь обезопасив себя и пациента, можно думать об оказании ему помощи !

Указанные выше нормативные документы не рассматривают следующие ситуации:

условия отказа в проведении СЛР, если достоверно известно, что КС наступила более 30 мин назад (но нет признаков биологической смерти - трупные пятна, окоченение); при отказе родственников больного от реанимации (например, при КС у лиц, страдающих психическими расстройствами).

В этих непростых для врача СМП ситуациях, по нашему мнению, беспроигрышным решением является проведение СЛР в полном объеме. Нужно понимать, что в последующем при появлении каких-либо претензий со стороны родственников умершего или проверяющих организаций будет гораздо легче обосновать необходимость проведения реанимационных мероприятий, чем отказ от них.

Кроме того, сотрудники СМП должны знать, что наличие у пациента ВИЧ-инфекции, открытой формы туберкулеза, менингококковой инфекции или других контагиозных инфекционных заболеваний не может являться причиной отказа от проведения СЛР. Сотрудники СМП должны принимать в расчет имеющийся для себя риск и использовать имеющиеся в укладках бригады средства защиты.

Порядок проведения реанимационных мероприятий подробно в рекомендациях по СЛР Американской кардиологической ассоциации (2010 г.) и рекомендациях Европейского совета по реанимации (2010 г.). Кроме того, приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1113н утвержден стандарт скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти. Заинтересованным читателям рекомендуем обратиться к этим документам, в рамках данный статьи мы остановимся только на типичных ошибках СЛР, поскольку цена любой ошибки при проведении СЛР на этапе СМП очень велика.

Типичные ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации

Семь тактических ошибок:

1) любая задержка с началом СЛР;
2) начало СЛР без учета трехфазной временной модели внезапной сердечной смерти;
3) отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц;
4) отсутствие учета проводимых мероприятий, контроля за выполнением всех назначений, их эффективностью и временем;
5) игнорирование возможности устранения обратимых причин КС;
6) ослабление контроля за состоянием больного в постреанимационный период;
7) небрежное заполнение медицинской документации.

Семь ошибок при проведении дефибрилляции:

1) любая необоснованная задержка с проведением дефибрилляции;
2) недостаточное количество токопроводящего геля под электродами дефибриллятора, а также очень мокрая кожа или большое количество волос на груди, что приводит к снижению эффективности электрического разряда;
3) неправильное расположение электродов дефибриллятора, электроды прижаты к грудной стенке недостаточно сильно;
4) неправильно выбрана энергия разряда;
5) повторение электрического разряда без предшествующего проведения закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в течение 2 мин;
6) несоблюдение техники безопасности при работе с дефибриллятором, использование неисправного дефибриллятора;
7) необоснованные дефибрилляции: проведение дефибрилляции при асистолии по принципу «хуже не будет» (в этом случае дефибрилляция неэффективна, т. к. может привести к повышению парасимпатического тонуса, подавлению активности естественных водителей ритма).

Семь ошибок при проведении закрытого массажа сердца:

1) больной находится на мягком, прогибающемся основании;
2) нарушение техники закрытого массажа сердца (неправильно расположены руки реанимирующего: реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины; резкие и поэтому слишком короткие компрессии грудной клетки);
3) первые надавливания на грудину проводят слишком слабо;
4) необоснованные перерывы в проведении закрытого массажа сердца;
5) попытка оценки сердечного ритма ранее чем через 2 мин после дефибрилляции без проведения закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в течение этого времени;
6) нарушение частоты и глубины массажных движений;
7) несоблюдение соотношения между закрытым массажем сердца и искусственной вентиляцией легких (30: 2).

Семь ошибок при проведении искусственной вентиляции легких:

1) не восстановлена проходимость верхних дыхательных путей (при невозможности интубации трахеи не проведено запрокидывание головы);
2) попытка восстановления проходимости верхних дыхательных путей путем выдвижения вперед нижней челюсти;
3) не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, неплотно прилегает маска, недостаточно раздуты манжеты интубационной трубки);
4) недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения искусственной вентиляции легких (начало сердечно-легочной реанимации с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева);
5) отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки;
6) отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок, при перерастяжении желудка возникает риск регургитации;
7) вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки без надежной защиты дыхательных путей, что приводит к попаданию воздуха в желудок.

Семь ошибок при проведении медикаментозной терапии:

1) отсутствие надежного пути введения (внутривенный или внутрикостный) лекарственных средств;
2) введение лекарственных препаратов в «мелкие» вены;
3) несоблюдение методики введения лекарственных препаратов (разведение в 20 мл 0, 9%-ного раствора натрия хлорида, болюсное введение, завершающее струйное введение 20 мл 0, 9%-ного раствора натрия хлорида);
4) несоблюдение интервалов введения и дозировки лекарственных препаратов;
5) применение атропина и других непоказанных препаратов (например, дофамин, норадреналин, преднизолон и др.);
6) остановка в проведении СЛР с целью введения лекарственных препаратов;
7) неиспользование патогенетически обоснованных лекарственных препаратов (например, инфузионной терапии при КС на фоне гиповолемии).

Требования к оформлению первичной медицинской документации

Анализируя судебные дела по искам пациентов к медицинским организациям, можно сделать вывод, что часть решений была вынесена в пользу пациентов лишь потому, что медицинские организации не могли подтвердить или опровергнуть какой-либо факт из-за ненадлежащего заполнения первичной медицинской документации.

Рассмотрение претензий пациентов к службе СМП всегда начинается с изучения и анализа карты вызова СМП. Исходя из высокой важности карты вызова СМП как юридического документа, можно сформулировать основные требования к ее оформлению при проведении СЛР.

В карте вызова должны быть четко указаны основные критерии постановки диагноза «клиническая смерть»: отсутствие сознания, отсутствие пульсации на магистральных артериях (необходимо указать конкретно, на какой артерии определялась пульсация), отсутствие дыхания. На этапе СМП выявление и описание дополнительных критериев КС необязательно. Более того, указание в карте вызова таких признаков, как отсутствие корнеальных рефлексов и/или реакции зрачков на свет, тем более отсутствие тонов сердца и дыхания при аускультации, отсутствие АД, позволяет предположить, что врачом был проведен осмотр, который привел к неоправданной задержке проведения СЛР и мог стать причиной неблагоприятного исхода.

При оформлении карты вызова СМП реанимационное пособие необходимо описывать подробно и последовательно с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции. Особое внимание необходимо уделить времени начала и прекращения СЛР. При этом прекращение СЛР должно быть обосновано фразой: «Проведение сердечно-легочной реанимации прекращено в связи с невозможностью восстановления жизненно важных функций. В __ ч __ мин констатирована смерть в присутствии бригады СМП».

Юридическую силу имеют только ЭКГ на бумажном носителе, зарегистрированные на месте вызова

Важно помнить, что юридическую силу имеют только ЭКГ на бумажном носителе, зарегистрированные на месте вызова. Поэтому все ЭКГ, отражающие основные моменты проведения СЛР, должны быть приложены к карте вызова СМП.

При формулировке диагноза в карте вызова СМП необходимо указывать не только заболевание, которое привело к развитию КС, но и факт проведения СЛР и ее осложнений, т. к. осложнения при проведении СЛР в последующем могут стать объектом для судебного разбирательства в спорных случаях установления характера повреждений - криминальный или ятрогенный (например, ожоги на грудной клетке - в результате дефибрилляции, переломы ребер - в результате прекардиального удара или закрытого массажа сердца и др.).

В тех случаях, когда СЛР не проводилась, в карте вызова СМП должна быть четко обоснована причина: наличие у пациента признаков биологической смерти; наличие юридически оформленного отказа пациента от проведения СЛР; наступление КС на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний.

При указании признаков биологический смерти врач СМП должен знать, что бесспорными критериями биологической смерти на этапе СМП являются трупные изменения, которые могут быть ранними (симптом «кошачьего зрачка», высыхание и помутнение роговицы) и поздними (трупные пятна и трупное окоченение). Наиболее наглядный признак биологической смерти - трупные пятна, которые начинают появляться через 40-60 мин и полностью проявляются через 6-12 ч после наступления смерти. Трупные пятна представляют собой синюшные или синюшно-багровые разлитые пятна в отлогих участках тела (например, если человек лежит на спине, то они определяются в области спины, ягодиц, задней поверхности ног). Трупное окоченение можно выявить в жевательных мышцах и мышцах кистей рук к концу первого часа после наступления смерти, затем окоченение распространяется по всему телу.

В учебных пособиях и методических рекомендациях нередко содержится требование о том, чтобы труп доставлялся в морг только при наличии поздних признаков биологической смерти. Целесообразность такого требования обосновывается случаями врачебных ошибок при констатации биологической смерти, поэтому до настоящего времени выполняется во многих больницах. Однако на этапе СМП, например в случае смерти больного в машине СМП, это требование невыполнимо. В связи с этим врач СМП должен знать, что в соответствии Порядком проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденным приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н, «направление тел умерших, а также мертворожденных, на патолого- анатомическое вскрытие… осуществляется после констатации биологической смерти человека медицинским работником медицинской организации или выездной бригады СМП». Таким образом, доставка трупа в морг допустима в любые сроки после смерти.

1 Руководство по клинической реаниматологии / под ред. Т. М. Дарбиняна. М.: Медицина, 1974. 284 с. 2 Пирадов М.А. Проблема персистирующего вегетативного состояния в реаниматологии // Хирург. 2006. № 7. С. 32.