Что такое выраженность вестибулярного нистагма. Нистагм – что это такое и как лечится? Диссоциированный вертикальный нистагм

В клинической практике у неврологических пациентов различают четыре вида нистагма:

Врождённый нистагм

Для врождённого нистагма характерны длительно существующие горизонтальные маятникообразные или толчкообразные движения глазных яблок. В некоторых случаях врождённый нистагм сопровождается повреждениями зрительного пути и ухудшением зрения у пациента. Механизм и локализация поражения при врождённом нистагме не известны.

Лабиринтно-вестибулярный нистагм

Поражение вестибулярного аппарата приводит к появлению медленной плавной фазы и корригирующей быстрой фазы, которые вместе образуют толчкообразный нистагм по типу «зуба пилы». Такое однонаправленное движение медленной фазы нистагма отражает неустойчивость тонической нейрональной активности вестибулярных ядер. Повреждение полукружных каналов внутреннего уха приводит к медленному отклонению глазного яблока в сторону поражения полукружного канала с последующим быстрым компенсаторным движением в противоположную сторону.

Патологическими являются также медленные отклонения глазных яблок в одну и ту же сторону, однако по правилам сторона нистагма определяется направлением быстрого корригирующего толчка (быстрой фазы нистагма). Данная неустойчивость вестибулярного тонуса обычно приводит к системному головокружению и осциллопсии (иллюзорным движениям окружающих предметов) у больного.

Поражение периферических отделов вестибулярной системы почти всегда сопровождается повреждением одновременно несколько полукружных каналов. Это приводит к нарушению равновесия между сигналами, поступающими в головной мозг из отдельных полукружных каналов внутреннего уха. В подобном случае нистагм имеет чаще смешанный характер:

  • при доброкачественном нистагме положения у пациента обычно развивается смешанный вертикально-вращательный нистагм
  • при одностороннем разрушении лабиринта у больного возникает смешанный горизонтально-вращательный нистагм

Периферический вестибулярный нистагм уменьшается при фиксации головы и усиливается при изменениях её положения (наклон, поворот, вращение).

В случаях поражения центральных вестибулярных связей возникает центральное расстройство равновесия между сигналами, приходящими из различных полукружных каналов, а также прерываются восходящие вестибулярные или мозжечково-вестибулярные связи. Центральный вестибулярный нистагм визуально может напоминать нистагм, развивающийся при поражении полукружного канала, однако более часто встречаются двусторонний вертикальный (вверх, вниз), вращательный или горизонтальный нистагм. Центральный вестибулярный нистагм незначительно уменьшается при фиксации головы пациента и усиливается или вызывается изменением её положения в пространстве (наклон, поворот, вращение).

Три вида лабиринтно-вестибулярного нистагма имеют важное значение для установления локализации поражения:

  • Нистагм вниз обычно наблюдается при взгляде прямо и усиливается при взгляде в стороны. Нистагм вниз вызывают аномалии задней черепной ямки, такие как мальформация Арнольда-Киари и платибазия, а также рассеянный склероз, атрофия мозжечка, гидроцефалия, нарушения обмена веществ, семейная периодическая атаксия; нистагм вниз также может возникать как токсическая реакция на приём противосудорожных препаратов.
  • Нистагм вверх является следствием поражения передних отделов червя мозжечка, а также диффузного поражения ствола головного мозга при энцефалопатии Вернике, менингите или в результате побочного действия лекарственных препаратов.
  • Горизонтальный (влево, вправо) нистагм в исходном положении (при взгляде пациента прямо), наблюдают при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора и лишь иногда при опухолях задней черепной ямки или мальформации Арнольда-Киари.

Нистагм, возникающий при целенаправленных движениях глаз, выявляется при отклонении глазных яблок от центра. Способность удерживать глаза в нужном положении ослабляется вследствие поражения нейронального интегратора в стволе головного мозга. Асимметричный, но содружественный горизонтальный нистагм при целенаправленных движениях глазных яблок возникает в случае одностороннего поражения мозжечка и при опухолях мосто-мозжечкового угла (акустическая невринома или невринома слухового нерва). Частой причиной горизонтального нистагма является также приём седативных и противосудорожных препаратов. Горизонтальный нистагм, при котором быстрая фаза при приведении глазного яблока кнутри происходит медленнее, чем при отведении глазного яблока кнаружи (диссоциированный нистагм), является характерным признаком межъядерной офтальмоплегии.

Конвергирующий (сходящийся) пульсирующий нистагм, усиливающийся при попытке поднять глаза кверху, характеризуется пульсирующими саккадическими движениями глазных яблок по направлению друг к другу. Как правило, сходящемуся пульсирующему нистагму сопутствуют и другие симптомы поражения задних отделов среднего мозга (синдром Парино).

Периодический альтернирующий нистагм

В случае периодического альтернирующего нистагма у пациента наблюдают горизонтальный нистагм при взгляде прямо, периодически (каждые 1-2 мин) меняющий своё направление то в право, то влево. Могут отмечаться также нистагм, возникающий при целенаправленных движениях глаз, и нистагм вниз. Эта форма болезни (периодического альтернирующего нистагма) может иметь наследственный характер и встречается в сочетании с краниовертебральными аномалиями, а также при рассеянном склерозе и отравлении противосудорожными препаратами. При ненаследственном характере периодического альтернирующего нистагма положительный эффект даёт назначение больному баклофена.

Диссоциированный вертикальный нистагм

В случае диссоциированного вертикального нистагма наблюдают альтернирующие движения глазных яблок: в то время как одно глазное яблоко перемещается вверх и кнутри, другое — вниз и кнаружи. Диссоциированный вертикальный нистагм свидетельствует о поражении ядер ретикулярной формации среднего мозга, включая промежуточное ядро Кахаля. Диссоциированный вертикальный нистагм возникает при опухолях, располагающихся над областью турецкого седла (краниофарингиома), травме головы, реже при инфарктах головного мозга. Диссоциированный вертикальный нистагм часто сочетается с битемпоральной гемианопсией.

Состояния, напоминающие нистагм

Нистагм могут напоминать такие двигательные расстройства глаз, как:

  • судорожные подёргивания глазных яблок с характерным прямоугольным сигналом (мелкими толчкообразными движениями в сторону от точки фиксации и назад)
  • дрожание глазных яблок (горизонтальные пульсирующие колебания)
  • опсоклонус (частые саккадические колебания)
  • миокимия верхней косой мышцы (монокулярные ротаторно-вертикальные движения)
  • окулярный боббинг (ocular bobbing - быстрая девиация глазных яблок вниз с медленным возвращением наверх)
  • периодические движения глазных яблок в горизонтальном направлении с изменением направления девиации каждые несколько секунд

Нарушения зрения и движения глазных яблок являются сигналом опасности, распознавание которой в значительной степени увеличивает знания врача невролога и нейрохирурга. Врач невролог или нейрохирург, бдительно относящийся к подобным видимым сигналам, которые может послать глаз, не только распознает и дифференцирует их друг от друга, но и поймёт их клиническое значение.

Спонтанный нистагм может быть врожденным или приобретенным, маят-никообразным (качательным) или толчкообразным. Выявление спонтанного нистагма происходит в процессе обычного невро-логического осмотра без дополнительных воздействий на вестибулярный аппа-рат обследуемого, необходимых для вызывания экспериментального нистагма. При исследовании спонтанного нистагма врач и больной сидят друг напротив друга, глаза их находятся приблизительно на одном уровне; глаза больного при этом должны быть хорошо освещены. Вначале пациенту предлагается фиксировать взор на каком-либо предмете, расположенном перед его лицом на расстоянии приблизительно 30 см, затем врач перемещает этот предмет в одну, затем в другую сторону, вверх и вниз, по диагонали. Пациент при этом следит взором за перемещаемым предметом. В процессе обследования врач наблюдает за меняющимся положением глаз больного и выявляет возможные проявления нистагма. Для оценки нистагма учитываются направленность, амплитуда, скорость, ритмичность, характер движений глазных яблок, бинокулярность или моно-окулярность (в последнем случае — диссоциированный нистагм). В зависимости от направления взора, при котором проявляется спонтанный толчкообразный нистагм, различают нистагм трех степеней (Благовещенс-кая Н.С., 1990): нистагм I степени появляется только при взгляде в сторону быстрой его фазы, нистагм II степени возникает уже при прямом взгляде, нис-тагм III степени наблюдается и при взгляде в сторону медленной его фазы. В случае проверки спонтанного нистагма у здорового человека при крайних отведениях глазных яблок могут возникать единичные мелкоразмашистые по-дергивания глазных яблок, которые быстро прекращаются. Это явление пред-ставляет собой установочный, фиксационный нистагм и обычно обозначается термином «нистагмоид», который не следует относить к патологии. Чаще приходится наблюдать спонтанный горизонтальный нистагм. Траек-тория движений глаз при горизонтальном нистагме направлена в горизонталь-ной плоскости по отношению к голове вне зависимости от ее наклона. При маятникообразном горизонтальном нистагме характерны ритмичные, плавные, синусоидальные колебания глаз. Обе его фазы одинаковы по ско-рости и длительности, и движения глазных яблок напоминают качательные движения маятника. Маятникообразный нистагм чаще врожденный. Толчкообразный горизонтальный нистагм чаще бывает приобретенным — глазные яблоки при этом совершают движения в одну сторону быстрые, а в другую — медленные, в таких случаях сторонность толчкообразного горизон-тального нистагма принято определять по быстрому его компоненту. Вместе с тем при этой форме нистагма определяющими являются медленные движения глаз, они провоцируют возникновение и продолжение нистагма. Быстрые же движения глаз являются лишь корригирующими. Толчкообразный нистагм может быть клоническим и тоническим. Клони-ческим признается частый по ритму толчкообразный спонтанный нистагм. Он может быть периферическим или центральным. Тонический нистагм характе-ризуется растянутой по времени медленной фазой (соотношение быстрой и медленной фаз 1:10-1:30), при этом нистагм замедлен, однако ритмичность его сохраняется. Тонический нистагм — признак тяжелого состояния больно-го, обычно он центральный, возникает при поражении мозга и указывает на острый патологический процесс (нарушение кровообращения в стволе, тяже-лая черепно-мозговая травма, стадия декомпенсации внутричерепной гипер-тензии и т.п.). Физиологический нистагм может возникать у здорового человека. Так, если человек смотрит на быстро перемещающиеся в сторону предметы, появляется физиологический оптокинетический нистагм. Движение предметов при этом может быть абсолютным или относительным. Абсолютным является движе-ние проходящего перед вами поезда, вызывающего оптокинестический нистагм. Относительным признается кажущееся движение предметов, вызывающее по-добный нистагм у смотрящего в окно движущегося поезда пассажира (желез-нодорожный нистагм). Патологический нистагм возникает при нарушении механизмов, обеспечи-вающих фиксацию взора. В большинстве случаев это вестибулярный нистагм, являющийся обычно толчкообразным, который характеризуется чередовани-ем активной медленной фазы и корригирующей быстрой фазы (соотношение длительности этих фаз чаще составляет 1:3—1:5). Как уже было отмечено, на-правление толчкообразного нистагма определяется по его быстрой фазе, так как она обычно четче выражена. Оптический нистагм обусловлен нарушением фиксации взора в связи с низким зрением, он проявляется с рождения или с раннего детства. Возможен при высокой степени близорукости (6 дптр и более) и разнообразных заболе-ваниях, ведущих к снижению остроты зрения. При снижении остроты зрения только на один глаз оптический нистагм может быть моноокулярным. Оптичес-кий нистагм обычно маятникообразный (качательный). Врожденный нистагм обычно горизонтальный, чаще маятникообразный (качательный) и проявляется с момента рождения. Он может быть оптическим, т.е. обусловленным очень низким зрением. Однако врожденный нистагм мо-жет проявляться и при относительно сохранной остроте зрения. Есть мнение (Камянов И.М. и др., 1989), что в таких случаях он может свидетельствовать о врожденной недостаточности структур нервной системы, контролирующих фиксацию взора, и тогда нередко сочетается с минимальной церебральной дисфункцией, заиканием, психопатией, ночным недержанием мочи и т.п. Врожденный нистагм отмечается обычно с момента рождения, он постоян-ный, проявляется при направленном вперед взгляде, при поворотах взора в стороны амплитуда его обычно нарастает. Врожденный нистагм может быть и толчкообразным, в таком случае он, как правило, крупноразмашистый. Несмотря на выраженность осциллопсий, ощущения колебания видимого пространства при врожденном нистагме нет. Его патогенез и локализация поражения обычно остаются неуточненными. Существует мнение, что появление врожденного нистагма обусловлено нерав-номерной активностью механизмов вестибулярного рефлекса, ответственных за саккадические движения глазных яблок. Симптом Луи—Бар. Если больной с нистагмом следит за перемещающимся предметом, то в случае приобретенного нистагма амплитуда его осцилляции со временем нарастает, а при врожденном нистагме — уменьшается. Описала французский врач D. Louis-Bar. Врожденный нистагм может быть наследственным. Наследственные формы врожденного нистагма обычно передаются по рецессивному типу, сцепленно-му с Х-хромосомой, реже — по аутосомно-доминантному типу. В клинике нервных болезней чаще встречается приобретенный, толчкооб-разный, вестибулярный нистагм. Он может быть обусловлен поражением раз-личных уровней вестибулярной системы: полукружных каналов, преддверного ганглия, преддверной части VIII черепного нерва, вестибулярных ядер, распо-ложенных в покрышке ствола на дне IV желудочка мозга, и их связей через посредство структур ретикулярной формации ствола и медиального продоль-ного пучка с ядрами VI, IV и III черепных нервов в стволе мозга, а также с мозжечком и структурами спинного, промежуточного и большого мозга. Обус-ловленный расстройством функций структур ЦНС вестибулярный нистагм расценивается как центральный, в остальных случаях он периферический. При обследовании больного может быть выявлен спонтанный нистагм и нистагм экспериментальный. Вестибулярный нистагм обусловлен раздражением или деструкцией структур вестибулярного анализатора. В соответствии с законом Эвальда (немецкий фи-зиолог J. Ewald, I855—1921) в случае обусловленности нистагма раздражением рецепторного аппарата вестибулярной системы его медленная фаза направлена в сторону того полукружного канала лабиринта, в котором ток лимфы переме-щается к ампуле. Вестибулярный нистагм — обязательный компонент вестибу-лярно-окулярного рефлекса. Он толчкообразный, при этом первичной реакцией в ответ на раздражение является медленная фаза нистагма, за ней следует кор-ригирующая быстрая фаза, направленная в противоположную сторону. Вестибулярный нистагм может быть периферическим и центральным, а также спонтанным и экспериментальным. Периферический нистагм возникает при поражении периферических струк-тур вестибулярной системы. Периферический нистагм по направленности мо- жет быть только горизонтальным или горизонтально-ротаторным. Возникает он при патологии лабиринта или преддверной части VIII черепного нерва. Может быть проявлением лабиринтита, болезни Меньера, перилимфатической фистулы, травмы лабиринта (обычно в связи с переломом височной кости), лабиринтной апоплексии, токсического поражения лабиринта (при приеме стрептомицина и пр.), невриномы VIII черепного нерва, давления прилежащих сосудов на проксимальную часть корешка VIII черепного нерва. При раздраже-нии рецепторов лабиринта нистагм (его быстрая фаза) направлен в противопо-ложную сторону, при деструкции лабиринта — в сторону очага поражения. При периферическом нистагме обычен латентный период длительностью в 3-10 с, продолжительность его приблизительно 10 с, при этом выражено затухание, возможны тошнота, реже — рвота. Позиционный нистагм периферического происхождения — нистагм, появля-ющийся или меняющийся при перемене положения тела. Обычно появляется через 3—10 секунд после изменения положения головы больного (это время, соответствующее латентному периоду реакции), нередко сочетается с голово-кружением и тошнотой, продолжается около 10 секунд. Такой нистагм обычно затухает после нескольких последовательных попыток его вызывания. Центральный нистагм — следствие поражения структур центральной не-рвной системы, чаще вестибулярных ядер и их связей с медиальным продоль-ным пучком, ядрами черепных нервов, обеспечивающих движения глаз, с моз-жечком, с корой больших полушарий. В отличие от периферического нистагма центральный нистагм может быть различной направленности. Горизонталь-ным он бывает чаще при поражении средней части ромбовидной ямки (меди-альное вестибулярное ядро), вертикальным и диагональным — при поражении ее верхней части (верхнее вестибулярное ядро), ротаторный нистагм указывает на раздражение структур ее нижней части. Позиционный нистагм центрального происхождения проявляется при со-судистой недостаточности в вертебрально-базилярной системе, рассеянном склерозе, кистозных опухолях мозжечка, черепно-мозговой травме средней тяжести, алкогольном опьянении. Возникает сразу после изменения положе-ния головы, сохраняется более 10 секунд, не затухая; может сопровождаться тошнотой и рвотой. Синдром Боннье. Поражение латеральной части бульбопонтинного уровня ствола мозга сопровождается расстройством функций латерального вестибу-лярного ядра (ядро Дейтерса) и прилежащих структур. Характеризуется нис-тагмом, головокружением, тошнотой, расстройством слуха, иногда косогла-зием в связи со слабостью прямой наружной мышцы глаза и тригеминальной болью, которая может быть приступообразной. Описал в 1903 г. французский оториноларинголог P. Bonnier (186I—1918). Множественный центральный нистагм (сочетание его вариантов) отмеча-ется при выраженном воздействии патологического процесса на ствол мозга на большом протяжении. Центральный нистагм может быть одним из прояв-лений патологического процесса в субтенториальном пространстве (опухоль, воспалительные процессы, нарушения кровообращения в вертебрально-бази-лярной системе, демиелинизирующий процесс). Вращательный (ротаторный) нистагм характеризуется вращательными движениями глазных яблок вокруг своих переднезадних осей. Вращение при нем нередко сочетается с горизонтальным или вертикальным его компонен-тами. Вращательный нистагм малой амплитуды наблюдается при поражении каудального отдела ствола. При поражении промежуточного мозга возможен высокоамплитудный вращательный нистагм, в таких случаях он может быть основой пилообразного нистагма. Циркулярный нистагм — вариант маятникообразного нистагма, при ко-тором глазное яблоко осциллирует по кругу; может быть приобретенным и врожденным. В отличие от вращательного (ротаторного) нистагма при нем ос-цилляторные движения скорее представляют собой суммацию одновременных горизонтальных и вертикальных осцилляции, различающихся по фазе на 90°, при этом амплитуды обоих компонентов равны. Возможен при рассеянном склерозе и тогда обычно сочетается с атаксией. Эллиптический нистагм, подобный циркулярному, представляет собой следствие суммации одновременных горизонтальных и вертикальных маятни-кообразных осцилляции, имеющих неодинаковую амплитуду. Как и циркуляр-ный нистагм, встречается главным образом при рассеянном склерозе и обычно сочетается с атаксией. Косой, или диагональный, нистагм может быть маятникообразным или толч-кообразным. Обычно относится к приобретенным формам нистагма. Пилообразный нистагм характеризуется быстрыми маятникообразными, несодружественными движениями глаз, при которых одно глазное яблоко поднимается и поворачивается внутрь, а другое опускается и поворачивается кнаружи. Отчетливее проявляется при попытке фиксировать зрение. Иногда отмечается у больных, находящихся в коме. Является следствием поражения ростральных отделов среднего мозга или стенок задней части III желудочка мозга. Может сочетаться с изменением полей зрения по типу битемпоральной гемианопсии и снижением остроты зрения. Описал эту патологию в 1963 г. Н. Lourie. Приобретенный в раннем детстве нистагм может быть обусловлен про-грессирующим двусторонним снижением зрения, в частности, возникающим в связи с внутричерепной патологией. Его трудно отличить от врожденного нистагма, но врожденным считать не следует, если это не подтверждено ме-дицинской документацией. В редких случаях возможно появление нистагма у ребенка после потери зрения на один глаз. Приобретенный патологический нистагм, проявившийся у взрослых, чаще толчкообразный, но может быть и маятникообразным. Обычно центральный, отражает нарушения функции ствола мозга и/или мозжечка. Может быть про-явлением, в частности, сосудистых и демиелинизируюших поражений мозга. Приобретенный маятникообразный нистагм чаще горизонтальный, но может быть мультивекторным, иногда сопровождается дрожанием головы. Возмож-на неидентичность выраженности нистагма одного и другого глаза; при этом степень выраженности нистагма может не соответствовать состоянию остроты зрения. Нистагм, индуцированный лекарственными средствами и алкоголем, часто бывает толчкообразным, может быть горизонтальным или горизонтально-ро-таторным, реже — вертикальным; иногда нистагм симметричный взоропаре-тический, при котором повернутые в сторону глаза медленно возвращаются к средней линии, после чего следует их быстрое обратное движение. Он может быть индуцирован хиной, барбитуратами, фенотиазином, транквилизаторами, противосудорожными препаратами, алкоголем. При выраженной степени интоксикации горизонтальный нистагм иногда приобретает маятникообразный характер и проявляется при взгляде перед со- бой. Нистагму, индуцированному лекарственными средствами и алкоголем, могут сопутствовать и другие проявления вестибулярного синдрома. Уточне-нию диагноза обычно способствуют анамнез и скринирующие тесты на при-сутствие соответствующих токсинов и лекарственных средств в крови. Конвергирующий нистагм — редкая форма приобретенного, маятникообраз-ного, горизонтального нистагма. Он проявляется чередованием сближения и расхождения глазных яблок. Проявляется при фиксации взора на предмете, находящемся на небольшом расстоянии, или при конвергенции глазных яб-лок. Конвергирующий нистагм обычно является следствием первичного пора-жения среднего мозга или его сдавления при тенториальных мозговых грыжах. Возможен при прогрессирующем надъядерном параличе. Диссоциированный маятникообразный или толчкообразный нистагм имеет выраженную асимметрию амплитуды или направления (в отличие от ассоци-ированного, при котором движения глазных яблок сочетанны). Диссоцииро-ванный нистагм чаще возникает при отведении глаза (абдукционный нистагм) в случаях межъядерной офтальмоплегии. Маятникообразный диссоциирован-ный нистагм может быть у больных с рассеянным склерозом. Чаще наблюда-ется в случаях субтенториальной локализации патологического процесса. Абдукционный нистагм (нистагм «атаксический» Харриса) — диссоцииро-ванная, приобретенная форма толчкообразного нистагма с абдукционной быс-трой фазой (быстрыми горизонтальными саккадическими движениями глаза кнаружи) и медленной фазой, направленной к средней линии. Обычно воз-никает при движении глаза в сторону виска, другой глаз при этом остается неподвижным в первичной позиции. Наблюдается у больных с межъядерной офтальмоплегией и проявляется на стороне, противоположной пораженному медиальному продольному пучку. При двусторонней межъядерной офталь-моплегии абдукционный нистагм будет наблюдаться при крайних отведениях глаз в обе стороны, но при этом отмечаются толчкообразные движения только того глаза, который поворачивается кнаружи. Вертикальный нистагм — нистагм, при котором движения глазных яблок совершаются в вертикальной плоскости. Является признаком поражения верх-них отделов ствола мозга или лекарственной интоксикации, чаще обусловлен-ной приемом завышенных доз барбируратов. Вертикальный диссоциированный нистагм — диссоциированный нистагм, при котором одно глазное яблоко смещается вверх и кнутри, другое — вниз и кнаружи. Свидетельствует о поражении ядер ретикулярной формации средне-го мозга и промежуточного ядра Кахаля. Является возможным признаком опу-холи селлярной области, в частности краниофарингиомы, черепно-мозговой травмы. Вертикальный диссоциированный нистагм может сочетаться с битем-поральной гемианопсией, обусловленной вовлечением в процесс центральной части хиазмы. Нистагм Брунса — горизонтальный диссоциированный толчкообразный нистагм, направление которого зависит от возможности фиксации взора. Ха-рактерен для опухоли мостомозжечкового угла. При взгляде, направленном в сторону патологического процесса, нистагм становится крупноразмашистым, при этом направление его быстрых фаз совпадает с направлением взгляда, а для медленных фаз характерно убывание скорости по экспоненте. При взгляде в сторону, противоположную патологическому очагу, отмечается низкоамп-литудный нистагм с медленными и быстрыми фазами, направление которых совпадает с направлением взгляда. Нистагм Брунса — вариант горизонтального нистагма, обусловленного од-носторонним давлением патологического очага на ствол мозга и подавлением вестибулярных функций на стороне компрессии стволовых структур. Центростремительный нистагм — горизонтальный толчкообразный нис-тагм, медленная фаза которого характеризуется убыванием скорости по эк-споненте и направлена от центра, быстрая фаза его при этом направлена к центру. Центростремительный нистагм, односторонний или двусторонний, чаше возникает в связи с поражением мозжечка. Также может быть признаком нарушения функций лабиринта. Проводя дифференциальную диагностику, следует учитывать, что при поражении лабиринта нистагм направлен в сторо-ну пораженного лабиринта при всех положениях взгляда, и медленная стадия его линейна, тогда как при поражении мозжечка скорость медленной фазы нистагма экспоненциально уменьшается. Моноокулярный нистагм — изолированный нистагм одного глазного ябло-ка. Встречается редко. Является следствием поражения вестибуло-глазодвига-тельных связей в системе медиального продольного пучка. Вариантами центрального вертикального нистагма являются нистагм, бью-щий вниз, и нистагм бьющий вверх. Нистагм, бьющий вниз, — своеобразная форма вертикального толчкообраз-ного нистагма, характеризующаяся периодами непостоянных, спонтанных, обычно содружественных, быстрых движений глазных яблок вниз с последу-ющим медленным возвращением их в первоначальное положение, напомина-ющих движения поплавка при рыбном «клеве». Максимально выражен при отклонении взора в сторону и чуть ниже горизонтальной плоскости. Как пра-вило, проявляется при выраженных первичных или вторичных повреждениях нижних отделов ствола мозга. Является вероятным признаком патологическо-го процесса в краниовертсбральной области, например при платибазии, ано-малии Арнольда—Киари, при поражении мозжечка (опухоль, атрофический процесс и пр.), возможен, в частности, при рассеянном склерозе, может быть следствием токсической реакции на прием противосудорожных препаратов. Описал эту патологию американский невропатолог СМ. Fisher. Нистагм, бьющий вверх, — при взгляде прямо может быть следствием пора-жения передних отделов червя мозжечка, диффузного поражения ствола голов-ного мозга при энцефалопатии Вернике, менингита, обшей интоксикации.

Нистагмом называют ритмические колебательные движения одного или обоих глаз вокруг одной или нескольких осей. Движения могут быть ритмичными (маятникообразными) или с разными по скорости фазами колебаний (толчкообразными). Различают физиологический нистагм (оптокинетический, установочный, произвольный), и патологический. У детей нистагм способен как к раннему проявлению (до 6-месячного возраста), так и к возникновению в более позднем возрасте. Поздняя манифестация нистагма, как правило, свидетельствует о его неврологическом происхождении. Рано проявившийся нистагм подразделяют на три основные формы - сенсорный, врожденный идиопатический и неврологический.
Толчкообразный нистагм имеет разные по скорости фазы колебаний - быструю и медленную.

Маятникообразный нистагм - ритмичный, с равными по скорости фазами колебаний. Триангулярный нистагм может иметь маятникообразный характер, но, несмотря на равные по скорости фазы колебаний, ритмичным он не является. Многие формы нистагма меняются с течением времени. Изменение направления взора способно вызвать переход одной формы нистагма в другую, например, при взоре в одном направлении нистагм проявляет себя как толчкообразный, а при перемещении взора в другую сторону - как маятникообразный.

Колебательные движения совершаются по горизонтальной, вертикальной и косой оси.
Ротаторный нистагм представляет собой вращение глазного яблока вокруг многих осей.
Торзионный нистагм - вращение глазного яблока вокруг переднезадней оси.
Направление нистагма определяется направлением быстрой фазы. Медленная фаза, как правило, отражает происхождение нистагма. Амплитуда нистагма соответствует длине движения медленной или быстрой фазы, измеряемой в градусах, и бывает "мелкой", "средней" или "крупной".
Частота нистагма соответствует числу колебаний в секунду.
Интенсивность нистагма - амплитуда умноженная на частоту.
Манифестный нистагм - нистагм, проявляющийся при открытых глазах.
Латентный нистагм обусловлен монокулярной фиксацией, когда один глаз закрыт.
Нистагм крайнего отведения взора появляется только при эксцентричном взоре и исчезает в первичной позиции.
Асимметричная и диссоциированная формы нистагма характеризуются различными параметрами на двух глазах.
Смешанный нистагм представляет собой сочетание двух и более форм нистагма.

Обследование больных с нистагмом и регистрация нистагмоидных движений

Во всех случаях нистагма необходим анализ истории заболевания и семейного анамнеза, желателен осмотр родственников. Тщательно документируют ход заболевания, акцентируя внимание на изменяющихся в зависимости от возраста и внешних условий (освещенности, времени суток и т.д.) характеристиках нистагма, выясняют жалобы родителей на зрение ребенка. Выявляют такие сопутствующие расстройства, как светобоязнь и др.
Обследование органа зрения включает проверку остроты зрения, цветового зрения и осмотр на щелевой лампе с обязательным исследованием трансиллюминации для выявления альбинизма. При наличии вынужденного положения головы, зрение проверяют в двух позициях (нормальной и вынужденной).

Дополнительные исследования

Те случаи, где необходимо нейрофизиологическое обследование, но ребенок еще слишком мал для правильного выполнения предъявляемых при исследовании требований, относят к врожденному идиопатическому нистагму. При отсутствии патологии по данным нейрофизиологического обследования проведения компьютерной томографии (КТ) обычно не требуется (за исключением случаев нейрогенного, выраженного торзионного или ротаторного нистагма).

Спонтанный нистагм является тяжелой формой нарушения двигательной функции глаз. Его проявление наблюдается в виде непроизвольных движений глаз с высокой частотой. Причины для этого могут быть как физиологические, так и патологические. Например, если наблюдать за объектом, который очень быстро движется, или самому человеку крутиться в барабане, колесе или шаре, такое явление может возникать как защитный механизм, чтобы сохранить зрение.

Чтобы выявить наличие такого заболевания, достаточно провести обычный осмотр у офтальмолога, при этом вестибулярный аппарат не испытывает дополнительных нагрузок, вследствие которых может быть вызван нистагм экспериментальным образом.

Больной садится напротив врача таким образом, чтобы их глаза находились примерно на одинаковом уровне. Пациент должен находиться под освещением, чтобы малейшие движения глазного яблока были видны. Напротив больного на расстоянии около 30 см располагается предмет, который врач начинает перемещать из стороны в сторону, сверху вниз и обратно, в диагональном направлении. Пациент все это время должен внимательно следить за предметом, а врач — за малейшими проявлениями болезни. Для этого опытный врач оценивает движение глаз по разным параметрам.

Когда спонтанный нистагм проверяется у человека, который в этом плане здоров, у него в норме возникают незначительные непродолжительные подергивания в крайних положениях глазных яблок, такое явление не относят к патологическим.

Если такой синдром выявлен, то для определения заболевания, которому он служит симптомом, пациент направляется к неврологу с целью проведения более подробных исследований электрофизиологической природы.

Классификация, причины возникновения нистагма

В зависимости от того, как направлены колебательные движения, спонтанный нистагм может быть вертикальным, горизонтальным, диагональным или вращательным. Наиболее часто встречается движение глаз по горизонтали из стороны в сторону. Самым редким является диссоциированный спонтанный нистагм, для которого отсутствует какое-либо определенное направление движения.

Характер движений позволяет выделить маятникообразный нистагм, в случае которого движения глаз равномерны, слово они раскачиваются из одной стороны в другую. Другой разновидностью этого заболевания является толчкообразный, при котором глаза в одну сторону движутся медленно, но возвращаются обратно быстро. Когда нет определенного движения, можно наблюдать то один вид, то другой, нистагм в этом случае смешанный.

Может быть ярко выраженная различная амплитуда движения глаз, в зависимости от которой выделяют несколько степеней развития заболевания.

Главной причиной данной болезни является возникновение нестабильности в работе системы управления движением глаз. На такую нестабильность могут воздействовать такие местные факторы, как различные заболевания от близорукости и дальнозоркости до атрофии зрительного нерва. Общими причинами могут стать поражения моста головного мозга, мозжечка, гипофиза, при сотрясении головного мозга, после отравлений препаратами, перенесенных инфекционных заболеваний и т.д.

Произвольный синдром способен возникнуть и у здорового человека после воздействия на нервную систему. Примером такой ситуации может стать катание на аттракционах, когда головной мозг и его вестибулярный аппарат испытывает сильные нагрузки, или при небольшом сотрясении головного мозга. Непродолжительное восстановление приводит работу системы, отвечающей за движение глаз, в норму. Произвольный нистагм быстро проходит.

Возникновение патологического спонтанного нистагма служит симптомом изменений лабиринта внутреннего уха либо головного мозга. Он говорит о том, что возникли какие-либо нарушения в системе, которая фиксирует взор человека. О степени поражения и его уровне можно судить по тому, какое направление преобладает в движениях глаз.

Основные симптомы, лечение

Неуправляемое движение глаз служит примером симптома нистагма, но он не единственный. Наблюдается и снижение остроты зрения, повышение светочувствительности, лицезрение внешнего мира создает ощущение расплывчатости картинки, ее смещения и дрожи. Параллельно с этим в некоторых случаях наблюдается возникновение головокружения, отсутствие устойчивости при движении. Чаще всего это происходит, когда дефект проявляется достаточно часто и начинает причинять некоторые неудобства, которые заставляют на себя обратить внимание.

При некоторых видах синдрома ухудшение зрения в значительной степени не происходит.

При патологической природе заболевания полностью вылечить нистагм невозможно. В качестве терапии упор делается на излечении того заболевания, которое послужило причиной его возникновения и последующего развития.

Близорукость, дальнозоркость и астигматизм корректируются очками с соответствующими линзами. Помимо этого, производится аппаратное лечение, которое способно снизить проявления нистагма, после чего также повышается острота зрения.

Чтобы улучшить питание, которое получают ткани сетчатки, применяется использование препаратов, обладающих сосудорасширяющим свойством, а также комплексов витаминов.

При особо тяжелых формах, когда колебательные движения доставляют большие неудобства, может потребоваться хирургическое вмешательство. Во время операции оказывается воздействие на глазные мышцы, какие-то из них требуется сделать слабее, какие-то более сильными, чтобы скомпенсировать их влияние. После этого наблюдается сокращение амплитуды, улучшение остроты зрения и другие положительные сдвиги.

Спонтанный нистагм может быть врожденным или приобретенным, ма­ятникообразным (качательным) или толчкообразным.

Выявление спонтанного нистагма производится в процессе обычного неврологического осмотра без дополнительных воздействий на вес­тибулярный аппарат обследуемого, необходимых для вызывания эксперимен­тального нистагма.

При исследовании спонтанного нистагма врач и больной сидят напротив друг друга, глаза их находятся приблизительно на одном уров­не; глаза больного при этом должны быть хорошо освещены. Вначале паци­енту предлагается фиксировать взор на каком-либо предмете, расположенном перед его лицом на расстоянии приблизительно 30 см, затем врач перемещает предмет в одну, затем в другую сторону, верх и вниз, по диагонали. Пациент при этом следит взором за перемещаемым предметом. В процессе обследо­вания врач наблюдает за меняющимся положением глаз больного и выявляет нистагм (при его наличии).

Для оценки нистагма учитываются направленность, амплитуда, скорость, ритмичность, характер движений глазных яблок, бинокулярность или моно- окулярность (в последнем случае - диссоциированный нистагм).

В зависимости от направления взора, при котором появляется спонтан­ный толчкообразный нистагм, различают нистагм трех степеней [Благове­щенская Н. С, 1990]: нистагм I степени появляется только при взгляде в сто­рону быстрой его фазы, нистагм II степени возникает уже при прямом взгляде, нистагм III степени наблюдается и при взгляде в сторону медленной его фазы.

В случае проверки спонтанного нистагма у здорового человека при край­них отведениях глазных яблок могут возникать единичные мелкоразмашистые подергивания глазных яблок, которые быстро прекращаются. Это явление представляет собой установочный, фиксационный нистагм и обычно обозна­чается термином "нистагмоид", который не следует относить к патологии.

Чаще приходится наблюдать спонтанный горизонтальный нистагм. Тра­ектория движений глаз при горизонтальном нистагме направлена в горизон­тальной плоскости по отношению к голове вне зависимости от ее наклона.

При маятникообразном горизонтальном нистагме характерны ритмич­ные, плавные, синусоидальные колебания глаз. Обе его фазы одинаковы по скорости и длительности, и движения глазных яблок напоминают качатель- ные движения маятника. Маятникообразный нистагм чаще врожденный.

Толчкообразный горизонтальный нистагм чаще бывает приобретенным - глазные яблоки при этом совершают движения в одну сторону быстрые, а в другую - медленные, в таких случаях сторонность толчкообразного гори­зонтального нистагма принято определять по быстрому его компоненту. Вме­сте с тем при этой форме нистагма определяющими являются медленные движения глаз, они провоцируют возникновение и продолжение нистагма. Быстрые же движения глаз являются лишь корригирующими.

Толчкообразный нистагм может быть клоническим и тоническим. Кло - ническим признается частый по ритму толчкообразный спонтанный нис­тагм. Он может быть периферическим или центральным. Тонический нистагм характеризуется растянутой по времени медленной фазой (соотношение бы­строй и медленной фаз 1:10 - 1:30), при этом нистагм замедлен, однако рит­мичность его сохраняется. Тонический нистагм - признак тяжелого состоя­ния больного, обычно он центральный, возникает при поражении мозга и указывает на острый патологический процесс (нарушение кровообращения в стволе, тяжелая черепно-мозговая травма, стадия декомпенсации внутри­черепной гипертензии и т. п.).

Физиологический нистагм может возникать у здорового человека. Так, ес­ли человек смотрит на быстро перемещающиеся в сторону предметы, появ­ляется физиологический оптокинетический нистагм. Движение предметов при этом может быть абсолютным или относительным. Абсолютным явля­ется движение проходящего перед вами поезда, вызывающего оптокинести- ческий нистагм. Относительным признается кажущееся движение предме­тов, вызывающее подобный нистагм у смотрящего в окно движущегося по­езда пассажира (железнодорожный нистагм).

Патологический нистагм возникает при нарушении механизмов, обеспе­чивающих фиксацию взора. В большинстве случаев это вестибулярный нис­тагм, являющийся обычно толчкообразным, который характеризуется чере­дованием активной медленной фазы и корригирующей быстрой фазы (соот­ношение длительности этих фаз чаще составляет 1:3-1:5). Как уже было отмечено, направление толчкообразного нистагма определяется по его бы­строй фазе, так как быстрая фаза нистагма обычно выражена четче.

Оптический нистагм обусловлен нарушением фиксации взора в связи с низким зрением, он проявляется с рождения или с раннего детства. Возмо­жен при высокой степени близорукости (6 дптр и более) и разнообразных за­болеваниях, ведущих к снижению остроты зрения. При снижении остроты зрения только на один глаз оптический нистагм может быть моноокулярным. Оптический нистагм обычно маятникообразный (качательный).

Врожденный нистагм обычно горизонтальный, чаще маятникообразный (качательный) и проявляется с момента рождения. Он может быть оптиче­ским, т. е. обусловленным очень низким зрением. Однако врожденный нис­тагм может проявляться и при относительно сохранной остроте зрения. Есть мнение [Камянов И. М., 1989, и др.], что в таких случаях он может свиде­тельствовать о врожденной недостаточности структур нервной системы, кон­тролирующих фиксацию взора, и тогда нередко сочетается с минимальной церебральной дисфункцией, заиканием, психопатией, ночным недержанием мочи и т. п. Врожденный нистагм отмечается обычно с момента рождения, он постоянный, проявляется при направленном вперед взгляде, при поворо­тах взора в стороны амплитуда его обычно нарастает.

Врожденный нистагм может быть и толчкообразным, в таком случае он, как правило, крупноразмашистый. Несмотря на выраженность осциллопсий, ощущения колебания видимого пространства при врожденном нистагме нет. Его патогенез и локализация поражения обычно остаются неуточненными. Существует мнение, что появление врожденного нистагма обусловлено не­равномерной активностью механизмов вестибулярного рефлекса, ответст­венных за саккадические движения глазных яблок.

Симптом Луи-Бар. Если больной с нистагмом следит за перемещающимся предметом, то в случае приобретенного нистагма амплитуда его осцилляции со временем нарастает, а при врожденном нистагме - уменьшается. Описала французский врач Б. Ьошз-Ваг.

Врожденный нистагм может быть наследственным. Наследственные фор­мы врожденного нистагма обычно передаются по рецессивному, сцепленно­му с Х-хромосомой, реже - по аутосомно-доминантному типу.

В клинике нервных болезней чаще встречается приобретенный, толчкооб­разный, вестибулярный нистагм. Он может быть обусловлен поражением раз­личных уровней вестибулярной системы: полукружных каналов, преддверно- го ганглия, предцверной части VIII черепного нерва, вестибулярных ядер, рас­положенных в покрышке ствола на дне IV желудочка мозга и их связей через посредство структур ретикулярной формации ствола и медиального продоль­ного пучка с ядрами VI, IV и III черепных нервов в стволе мозга, а также с мозжечком и структурами спинного, промежуточного и большого мозга. Обу­словленный расстройством функций структур ЦНС вестибулярный нистагм расценивается как центральный, в остальных случаях он периферический.

При обследовании больного может быть выявлен спонтанный нистагм и нистагм экспериментальный.

Вестибулярный нистагм обусловлен раздражением или деструкцией структур вестибулярного анализатора. При этом в соответствии с законом Эвальда (немецкий физиолог I. Е^аЫ, 1855- 1921) в случае обусловленности

нистагма раздражением рецепторного аппарата вестибулярной системы его медленная фаза направлена в сторону того полукружного канала лабиринта, в котором ток лимфы перемещается к ампуле. Вестибулярный нистагм - обязательный компонент вестибулярно-окулярного рефлекса. Он толчкооб­разный, при этом первичной реакцией в ответ на раздражение является мед­ленная фаза нистагма, за ней следует корригирующая быстрая фаза, направ­ленная в противоположную сторону.

Вестибулярный нистагм может быть периферическим и центральным, а также спонтанным и экспериментальным.

Периферический нистагм возникает при поражении периферических структур вестибулярной системы. Периферический нистагм по направлен­ности может быть только горизонтальным или горизонтально-ротаторным. Возникает при патологии лабиринта или предцверной части VIII черепного нерва. Может быть проявлением лабиринтита, болезни Меньера, перилим- фатической фистулы, травмы лабиринта (обычно в связи с переломом ви­сочной кости), лабиринтной апоплексии, токсического поражения лабирин­та (при приеме стрептомицина и пр.), невриномы VIII черепного нерва, дав­ления прилежащих сосудов на проксимальную часть корешка VIII черепного нерва. При раздражении рецепторов лабиринта нистагм (его быстрая фаза) на­правлен в противоположную сторону, при деструкции лабиринта - в сторону очага поражения. При периферическом нистагме обычен латентный период длительностью в 3-10 с, продолжительность его приблизительно 10 с, при этом выражено затухание, возможны тошнота и рвота.

Позиционный нистагм периферического происхождения - нистагм, появ­ляющийся или меняющийся при перемене положения тела. Обычно появля­ется через 3 - 10 с после изменения положения головы больного (это время, соответствующее латентному периоду реакции), нередко сочетается с голо­вокружением и тошнотой, продолжается около 10 с и быстро затухает. Такой нистагм обычно затухает после нескольких последовательных попыток его вызывания.

Центральный нистагм - следствие поражения структур центральной нервной системы, чаще вестибулярных ядер и их связей с медиальным про­дольным пучком, ядрами черепных нервов, обеспечивающих движения глаз, с мозжечком, с корой больших полушарий. В отличие от периферического нистагма центральный нистагм может быть различной направленности. При этом горизонтальным он бывает чаще при поражении средней части ромбо­видной ямки (медиальное вестибулярное ядро), вертикальным и диагональ­ным - при поражении ее верхней части (верхнее вестибулярное ядро), рота­торный нистагм указывает на раздражение структур ее нижней части.

Позиционный нистагм центрального происхождения чаще отмечается при сосудистой недостаточности в вертебрально-базилярной системе, рассеянном склерозе, при кистозных опухолях мозжечка, черепно-мозговой травме сред­ней тяжести, алкогольном опьянении.

Возникает сразу, длительность его пе­риода более 10 с, не затухает; может сопровождаться тошнотой и рвотой. К этой форме нистагма относится, в частности, нистагм при синдроме Боннье.

Синдром Боннье. Поражение латеральной части бульбопонтинного уровня ствола мозга сопровождается расстройством функций латерального вестибу­лярного ядра (ядро Дейтерса) и прилежащих структур. Проявляется голово­кружением, тошнотой, нистагмом, расстройством слуха, иногда косоглазием в связи со слабостью прямой наружной мышцы глаза и тригеминальной бо­лью, которая может быть приступообразной. Описал в 1903 г. французский оториноларинголог Р. Вопшег (1861 - 1918).

Множественный центральный нистагм (сочетание его вариантов) отмеча­ется при выраженном воздействии патологического процесса на ствол мозга на большом протяжении. Центральный нистагм может быть одним из прояв­лений патологического процесса в субтенториальном пространстве (опухоль, воспалительные процессы, нарушения кровообращения в вертебрально-бази­лярной системе, демиелинизирующий процесс).

Вращательный (ротаторный) нистагм характеризуется вращательными движениями глазных яблок вокруг своих переднезадних осей. Чистого враща­тельного нистагма не бывает. Вращательный компонент нистагма обычно со­четается с горизонтальным или вертикальным его компонентом. Вращатель­ный нистагм малой амплитуды наблюдается при поражении каудального от­дела ствола. При поражении промежуточного мозга возможен врожденный высокоамплитудный вращательный нистагм.

Циркулярный нистагм - вариант м аятнико о бр азн о го нистагма, при ко­тором глазное яблоко осциллирует по кругу; может быть приобретенным и врожденным. В отличие от вращательного (ротаторного) нистагма при нем оспилляторные движения скорее представляют собой суммацию одновре­менных горизонтальных и вертикальных осцилляции, различающихся по фа­зе на 90 ° При этом амплитуды обоих компонентов равны. Возможен при рассеянном склерозе и тогда обычно сочетается с атаксией.

Эллиптический нистагм, подобный циркулярному, представляет собой следствие суммации одновременных горизонтальных и вертикальных маят­никообразных осцилляции, имеющих неодинаковую амплитуду. Как и цир­кулярный нистагм, встречается главным образом при рассеянном склерозе и обычно сочетается с атаксией.

Косой, или диагональный, нистагм может быть маятникообразным или толчкообразным. Обычно он приобретенный.

Пилообразный нистагм характеризуется быстрыми маятникообразными, несодружественными движениями глаз, при которых одно глазное яблоко поднимается и поворачивается внутрь, а другое опускается и поворачивается кнаружи. Отчетливее проявляется при попытке фиксировать зрение. Иногда отмечается у больных, находящихся в коме. Является следствием поражения ростральных отделов среднего мозга или стенок задней части III желудочка мозга. Может сочетаться с изменением полей зрения по типу битемпораль- ной гемианопсии и снижением остроты зрения. Описал эту патологию в 1963 г. Н. Ьоипе.

Приобретенный в раннем детстве нистагм может быть обусловлен про­грессирующим двусторонним снижением зрения, в частности, возникающим в связи с внутричерепной патологией. Его трудно отличить от врожденного нистагма, но врожденным считать не следует, если это не подтверждено ме­дицинской документацией. В редких случаях возможно появление нистагма у ребенка после потери зрения на один глаз.

Приобретенный патологический нистагм, проявившийся у взрослых, чаще толчкообразный, но может быть и маятникообразным. Маятникообразный приобретенный нистагм обычно центральный и отражает нарушения функ­ции ствола мозга и (или) мозжечка. Он может быть проявлением, в частности, сосудистых и демиелинизирующих поражений мозга.

Приобретенный маятникообразный нистагм чаще горизонтальный, но мо­жет быть мультивекторным, иногда сопровождается дрожанием головы. Воз­можна неидентичность выраженности нистагма одного и другого глаза; при этом степень выраженности нистагма может не соответствовать состоянию остроты зрения.

Нистагм, индуцированный лекарственными средствами, бывает обычно толчкообразным, может быть горизонтальным или горизонтально-ротатор­ным, реже - вертикальным; иногда нистагм симметричный взоропаретиче- ский, при котором повернутые в сторону глаза медленно возвращаются к средней линии, после чего следует их быстрое обратное движение. Он может быть индуцирован хиной, барбитуратами, фенотиазином, транквилизаторами, противосудорожными препаратами, алкоголем.

При выраженной степени интоксикации горизонтальный нистагм иногда приобретает маятникообразный характер и проявляется при взгляде перед собой. Нистагму могут сопутствовать и другие проявления вестибулярного синдрома. Уточнению диагноза обычно способствуют анамнез и скринирую- щие тесты на присутствие соответствующих токсинов и лекарственных средств в крови.

Конвергирующий нистагм - редкая форма приобретенного, маятникооб­разного, горизонтального нистагма. Он проявляется чередованием сближения и расхождения глазных яблок. Проявляется при фиксации взора на предмете, находящемся на небольшом расстоянии, или при конвергенции глазных яб­лок. Конвергирующий нистагм обычно является следствием первичного по­ражения среднего мозга или его сдавления при тенториальных мозговых гры­жах. Возможен при прогрессирующем надъядерном параличе.

Диссоциированный маятникообразный или толчкообразный нистагм имеет выраженную асимметрию амплитуды или направления (в отличие от ассо­циированного, при котором движения глазных яблок сочетанны). Диссоции­рованный нистагм чаще возникает при отведении глаза (абдукционный нис­тагм) в случаях межъядерной офтальмоплегии. У больных с рассеянным склерозом может быть маятникообразный диссоциированный нистагм. Воз­можен он и при других поражениях мозга, при этом чаще наблюдается в слу­чаях субтенториальной локализации патологического процесса.

Абдукционный нистагм (нистагм "атаксический" Гарриса) - диссоцииро­ванная, приобретенная форма толчкообразного нистагма с абдукционной быстрой фазой (быстрыми горизонтальными саккадическими движениями глаза кнаружи) и медленной фазой, направленной к средней линии. Обычно возникает при движении глаза в сторону виска, другой глаз при этом остается неподвижным в первичной позиции. Наблюдается обычно у больных с межъ­ядерной офтальмоплегией и проявляется на стороне, противоположной по­раженному медиальному продольному пучку. При двусторонней межъядер­ной офтальмоплегии абдукционный нистагм будет наблюдаться при крайних отведениях глаз в обе стороны, но при этом отмечаются толчкообразные дви­жения только того глаза, который поворачивается кнаружи.

Вертикальный нистагм - нистагм, при котором движения глазных яблок совершаются в вертикальной плоскости. Является признаком поражения ствола мозга или лекарственной интоксикации, чаще обусловленный прие­мом завышенных доз барбируратов.

Вертикальный диссоциированный нистагм - диссоциированный нистагм, при котором одно глазное яблоко смещается вверх и кнутри, другое - вниз и кнаружи. Свидетельствует о поражении ядер ретикулярной формации сред­него мозга, включая промежуточное ядро Кахаля. Является возможным при­знаком опухоли селлярной области, в частности краниоф арингиомы, череп­но-мозговой травмы. Вертикальный диссоциированный нистагм может со­четаться с битемпоральной гемианопсией.