Хобл признаки лечение. Первые симптомы хобл. Почему хобл опасен? к чему ведет эта болезнь

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), также известная как хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) и хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей (ХОБДП), среди прочих, представляет собой обструктивное заболевание легких, характеризующееся хроническим затрудненным дыханием. Обычно ухудшается с течением времени. Основные симптомы включают одышку, кашель и выделение мокроты. Большинство людей с хроническим бронхитом страдают ХОБЛ. Курение табака – это наиболее широко распространенная причина ХОБЛ, при этом другие факторы, такие как загрязнение воздуха и генетика, играют меньшую роль. В развивающихся странах один из распространенных источников загрязнения воздуха заключается в плохом вентилировании при приготовлении и подогреве пищи. Долговременное воздействие данных раздражителей вызывает воспалительную реакцию в легких, ведущую к сужению малых дыхательных путей и разложению легочной ткани, известному как эмфизема. Диагноз основывается на затрудненном дыхании, которое определяется тестами функции легких. В отличие от астмы, затрудненность дыхания не облегчается в значительной степени приемом лекарственных препаратов. ХОБЛ может быть предотвращена посредством снижения воздействия причинных факторов. Они включают меры по снижению интенсивности курения и улучшению качества воздуха в помещении и атмосферного воздуха. Лечение ХОБЛ включает отказ от курения, вакцинацию, реабилитацию и, часто, использование ингалируемых бронходилататоров и стероидов. Некоторым людям может быть полезна длительная кислородная терапия или пересадка легкого. Пациентам, испытывающим периоды острого ухудшения, может потребоваться усиленное использование лекарственных препаратов и госпитализация. В мировом масштабе ХОБЛ подвержены 329 миллионов людей или примерно 5% населения. В 2013 г. она вызвала 2,9 миллиона смертей по сравнению с 2,4 миллионами смертей в 1990 г. Число летальных исходов повышается в связи с большей интенсивностью курения и старением населения во многих странах. Она привела к расчетным экономическим затратам в 2,1 триллионов USD в 2010 г.

Признаки и симптомы

Наиболее широко распространенными симптомами ХОБЛ являются выделение мокроты, затрудненность дыхания и влажный кашель. Данные симптомы наблюдаются в течение длительного периода времени и обычно ухудшаются с течением времени. Не ясно, существуют ли различные типы ХОБЛ. Что касается предыдущего разделения на эмфизему и хронический бронхит, эмфизема представляет собой всего лишь описание изменения легких, а не само заболевание, а хронический бронхит является всего лишь описанием симптомов, которые могут наблюдаться при ХОБЛ или нет.

Кашель

Хронический кашель – это первый проявляющийся симптом. Когда он наблюдается больше трех месяцев в год в течение более чем двух лет в сочетании с выработкой мокроты и без другого объяснения, это соответствует хроническому бронхиту. Данное состояние может наблюдаться до полного развития ХОБЛ. Количество выделяемой мокроты может меняться на протяжении от часов до дней. В некоторых случаях кашель может отсутствовать либо появляться время от времени и не быть влажным. Некоторые люди с ХОБЛ объясняют симптомы «кашлем курильщиков». Мокрота может проглатываться или выплевываться, часто в зависимости от социальных и культурных факторов. Сильный кашель может привести к перелому ребер или короткой потере сознания. Люди с ХОБЛ часто имеют историю вирусных инфекций верхних дыхательных путей, длившихся долгое время.

Нехватка воздуха

Нехватка воздуха часто является симптомом, который беспокоит большинство людей. Часто описывается как: «Мое дыхание требует усилий,» «Я чувствую трудность дыхания» или «Я не могу вдохнуть достаточно воздуха». Тем не менее, в разных культурах могут использоваться разные понятия. Обычно нехватка воздуха ухудшается по мере прогрессирования заболевания и с течением времени. На поздних стадиях она наблюдается во время отдыха и может проявляться все время. Представляет собой источник тревожности и низкого качества жизни у страдающих ХОБЛ. Многие люди с более запущенной ХОБЛ дышат через поджатые губы, так как данное действие может облегчить нехватку воздуха у некоторых людей.

Другие характерные особенности

При ХОБЛ выдох может занимать большее время, чем вдох. Может наблюдаться сдавленность в груди, но это редко встречается и может быть вызвано другой проблемой. У людей с затрудненным дыханием может наблюдаться свистящее дыхание или низкие звуки при вдохе при обследовании грудной клетки стетоскопом. Эмфизематозная грудная клетка является характерным признаком ХОБЛ, но встречается сравнительно редко. Может возникать треножное расположение, когда болезнь ухудшается. Запущенная ХОБЛ вызывает повышенное давление в легочных артериях, что давит на правый желудочек сердца. Данная ситуация упоминается как легочное сердце и вызывает симптомы опухания ног и вздутия шейных вен. ХОБЛ более распространена, чем другие легочные заболевания, как причина легочного сердца. Легочное сердце становится менее распространенным при использовании дополнительного кислорода. ХОБЛ часто возникает наряду с несколькими другими состояниями, с которыми разделяет факторы риска. Данные состояния включают ишемическую болезнь сердца, высокое кровяное давление, сахарный диабет, мышечную атрофию, остеопороз, рак легкого, тревожное расстройство и депрессию. Люди с тяжелым заболеванием всегда чувствуют себя уставшими. Утолщение концевых фаланг пальцев рук не специфично для ХОБЛ и требует проведении исследований на рак легкого.

Обострение

Острый приступ ХОБЛ определяется как усиленная нехватка воздуха, повышенное выделение мокроты, смена цвета мокроты с прозрачного до зеленого или желтого, либо как усиление кашля у страдающих ХОБЛ. Оно может проявляться посредством признаков усиленной работы дыхания, таких как учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, потоотделение, активное использование мышц шеи, синеватый оттенок кожи и спутанность сознания или агрессивное поведение при наиболее тяжелых обострениях. Также могут быть слышны влажные хрипы при обследовании стетоскопом.

Причины

Преобладающая причина ХОБЛ заключается в курении табака, при этом воздействие на рабочем месте и загрязнение вследствие открытого огня в помещении представляют собой в некоторых странах существенные причины причины. Обычно такое воздействие может продолжаться несколько десятилетий до того момента, когда разовьются симптомы. Набор генов человека также оказывает влияние на риск.

Курение

Первоочередным фактором риска в отношении ХОБЛ по всему миру является курение табака. Из курящих примерно у 20% развивается ХОБЛ, из тех, кто курит на протяжении всей жизни, примерно у половины развивается ХОБЛ. В США и Великобритании из всех страдающих ХОБЛ 80-95% либо фактические курильщики, либо курили ранее. Вероятность развития ХОБЛ повышается с общим воздействием табачного дыма. Кроме того, женщины более предрасположены к вредоносному воздействию дыма, чем мужчины. У некурящих пассивное курение служит причиной примерно 20% случаев. Другие типы курения, такие как курение марихуаны, сигар и кальяна, также несут в себе риск. Женщины, курящие во время беременности, могут повысить риск развития ХОБЛ у ребенка.

Загрязнение воздуха

Плохо вентилируемое пропекание (стадия копчения), часто осуществляющееся на угле или растительном топливе, таком как древесина или навоз, ведет к загрязнению воздуха в помещении и представляет собой одну из наиболее распространенных причин ХОБЛ в развивающихся странах. Такая термическая обработка представляет собой метод приготовления и подогрева пищи примерно у 3 миллиардов людей, при этом более сильное влияние на здоровье наблюдается среди женщин в связи с большим временем воздействия. Такой огонь используется в качестве основного источника энергии в 80% домов Индии, Китая и субсахарной Африки. Люди, живущие в крупных городах, демонстрируют повышенную распространенность ХОБЛ по сравнению с людьми, проживающими в сельской местности. В то время как загрязнение городского воздуха является способствующим обострению фактором, его общая роль в качестве причины ХОБЛ не ясна. Области с низким качеством атмосферного воздуха, включая загрязнение выхлопными газами, как правило, имеют повышенную встречаемость ХОБЛ. Общее воздействие по сравнению с курением, тем не менее, предположительно меньше.

Воздействие на рабочем месте

Интенсивное и длительное воздействие на рабочем месте пыли, химических веществ и паров повышает риск развития ХОБЛ как у курильщиков, так и у некурящих. Воздействие на рабочем месте, предположительно, является причиной 10–20% случаев. В США оно связывается, предположительно, с более чем 30% случаев среди тех, кто никогда не курил, и, вероятно, несет повышенный риск в странах без соответствующих технических норм. Воздействие заключает в себе несколько видов промышленности и источников, включая высокий уровень пыли при добыче угля, добыче золота и в хлопковой текстильной промышленности, воздействие включает кадмий и изоцианаты, а также газы от сварки. Работа в сельскохозяйственной отрасли также связана с риском. В некоторых профессиях риски, по расчетам, эквивалентны риску от половины до двух пачек сигарет в день. Воздействие кварцевой пыли также ведет к ХОБЛ, при этом риск не распространяется на силикоз. Отрицательное воздействие пыли и табачного дыма аддитивно или, возможно, более чем аддитивно.

Генетика

Генетика также играет роль в развитии ХОБЛ. Болезнь более распространена среди родственников страдающих ХОБЛ, которые курят, чем среди не связанных родством курильщиков. На сегодняшний день, единственный определенный наследственный фактор риска заключается в дефиците альфа 1-антитрипсина (AAT). Данный риск определенно выше, если кто-либо с дефицитом альфа 1-антитрипсина также является курильщиком. Это охватывает приблизительно 1–5% случаев, а состояние наблюдается примерно у 3–4 из 10000 людей. Исследуются другие генетические факторы, которых, как предполагается, множество.

Другие

Существует несколько других факторов, которые менее тесно связаны с ХОБЛ. Риск выше у тех, кто беден, хотя не ясно, связано ли этом с самой бедностью или с другими факторами риска, связанными с бедностью, такими как загрязнение воздуха или недостаточное питание. Имеется условное свидетельство, что люди с астмой и гиперреактивностью дыхательных путей находятся в группе повышенного риска развития ХОБЛ. Факторы рождения, такие как низкий вес при рождении, также могут играть роль, как и некоторые инфекционные заболевания, включая ВИЧ/СПИД и туберкулез. Респираторные инфекции, такие как пневмония, не повышают риск развития ХОБЛ, по крайней мере у взрослых.

Приступы

Острый приступ (резкое ухудшение симптомов) часто запускается инфекцией или загрязнителями окружающей среды либо, в некоторых случаях, другими факторами, такими как неправильное применение лекарственных препаратов. Инфекции вызывают от 50 до 75% случаев, при этом бактерии составляют 25%, вирусы 25%, а и те и другие – 25%. Загрязнители окружающей среды относятся к низкому качеству воздуха как в помещении, так и атмосферного. Воздействие курения и пассивного курения повышает риск. Также могут играть роль холодные температуры, так как приступы более часто происходят зимой. Люди с более тяжелым заболеванием демонстрируют более частые приступы: при легкой степени болезни 1,8 в год, при умеренной – от 2 до 3 в год, а при тяжелой – 3,4 в год. Люди с более частыми приступами имеют более высокую скорость истощения легочной функции. Эмболия легких (тромбы в легких) может ухудшать симптомы у тех, кто уже страдает ХОБЛ.

Патофизиология

ХОБЛ представляет собой тип обструктивного заболевания легких, при котором наблюдается хроническое неполное двухстороннее недостаточное дыхание (ограничение воздушного потока) и неспособность полностью выдохнуть (захват воздуха). Недостаточное дыхание представляет собой результат разложения легочной ткани (известно как эмфизема) и небольшого заболевания дыхательных путей, известного как обструктивный бронхиолит. Относительный вклад данных двух факторов варьируется в зависимости от людей. Серьезное разрушение малых дыхательных путей может вести к образованию крупных воздушных пузырей-известных как булла-которые замещают легочную ткань. Данная форма заболевания носит название буллезная эмфизема легких. ХОБЛ развивается как выраженная хроническая воспалительная реакция на вдыхаемые раздражители. Также к данному воспалительному состоянию может добавиться бактериальная инфекция. Вовлеченные воспалительные клетки включают нейтрофильные гранулоциты и макрофаги, два типа белых кровяных клеток. Курящие дополнительно демонстрируют вовлеченность Tc1 лимфоцитов, а некоторые люди с ХОБЛ имеют вовлечение эозинофилов подобно страдающим астмой. Часть данной клеточной реакции провоцируется воспалительными медиаторами, такими как хемотаксические факторы. Другие процессы, причастные к повреждению легких, включают окислительный стресс, вызываемый высокими концентрациями свободных радикалов в табачном дыме и высвобождаемых воспалительными клетками, а также разложение соединительной ткани легких протеазами, которые недостаточно ингибируются ингибиторами протеазы. Разложение соединительной ткани легких – это то, что носит название эмфизема, которая затем ведет к нехватке воздуха и, в конечном итоге, низкой абсорбции и высвобождению дыхательных газов. Общая мышечная атрофия, которая часто наблюдается при ХОБЛ, может быть отчасти связана с воспалительными медиаторами, высвобождаемыми легкими в кровь. Сужение дыхательных путей происходит за счет воспаления и образования в них рубцов. Это ведет к неспособности полностью выдохнуть. Максимальное снижение потока воздуха происходит при выдохе, так как давление в груди сдавливает дыхательные пути в это время. Это приводит к тому, что большее количество воздуха от предшествующего вдоха остается в легких, когда начинается следующий вдох, вызывая повышение общего объема воздуха в легких каждый раз, этот процесс носит название чрезмерное расширение или захват воздуха. Чрезмерное расширение в результате нагрузки связано с нехваткой воздуха при ХОБЛ, так как становится менее комфортно дышать, когда легкие уже частично заполнены. Некоторые также обладают в какой-либо степени гиперреактивностью дыхательных путей в отношении раздражителей, подобно страдающим астмой. Может наблюдаться низкий уровень кислорода и, в конечном итоге, высокий уровень углекислого газа в крови за счет недостаточного газообмена в связи с пониженным насыщением вследствие обструкции легких, чрезмерного расширения и пониженного желания дышать. Во время приступов воспаление дыхательных путей усиливается, вызывая чрезмерное расширение легких, недостаточный газообмен и, в конечном итоге, низкий уровень кислорода в крови. Низкий уровень кислорода, если присутствует в течение длительного времени, может вызвать сужение артерий в легких, в то время как эмфизема ведет к разложению легочных капилляров. Оба изменения вызывают повышение кровяного давления в легочных артериях, что может привести к легочному сердцу.

Диагностика

Диагностика ХОБЛ должна провоиться в отношении каждого в возрасте от 35 до 40 лет, кто демонстрирует нехватку воздуха, хронический кашель, выделение мокроты или частые простудные заболевания в зимнее время, а также историю воздействия факторов риска заболевания. Спирометрия в дальнейшем используется для подтверждения диагноза.

Спирометрия

Спирометрия измеряет количество имеющихся обструкций дыхательных путей и, как правило, выполняется после использования бронходилататора, лекарственного препарата для открытия дыхательных путей. Для постановки диагноза оцениваются две основные составляющие: объем форсированного выдоха за одну секунду (FEV1), который представляет собой наибольший объем воздуха, который может быть выдохнут в первую секунду, а также форсированная жизненная емкость легких (FVC), которая представляет собой наибольший объем воздуха, который может быть выдохнут за один крупный выдох. Обычно в первую секунду выходит 75–80% FVC, а соотношение FEV1/FVC менее 70% у человека с симптомами ХОБЛ означает, что человек страдает заболеванием. Основываясь на данных показателях, спирометрия может привести к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых людей. Критерии Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании дополнительно требуют FEV1 не менее 80% от ожидаемого. Факты относительно применения спирометрии среди людей без симптомов в попытке диагностировать заболевание на ранней стадии являются неопределенными и, вследствие этого, на сегодняшний день она не рекомендуется. Максимальная скорость выдоха (максимальная скорость экспирации), широко применяющаяся при астме, недостаточная для диагностики ХОБЛ.

Степень тяжести

Существует несколько методов определения того, насколько сильно ХОБЛ воздействует на определенного индивидуума. Модифицированный опросник Британского совета медицинских исследований (mMRC) или оценочный тест по ХОБЛ (CAT) представляют собой простые опросники, которые могут применяться для определения степени тяжести симптомов. Баллы CAT составляют 0–40, при этом наивысший балл соответствует более тяжелому заболеванию. Спирометрия может помочь определить степень тяжести ограничения воздушного потока. Она обычно основана на FEV1, выраженном как процентная доля от ожидаемого «нормального» показателя, соответствующего возрасту человека, полу, росту и весу. Американские и европейские руководства рекомендуют частично основывать рекомендации в отношении лечения на FEV1. Рекомендации Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких разделяют людей на четыре категории в зависимости от определения симптомов и ограничения воздушного потока. Кроме того, следует учитывать потерю веса и мышечную атрофию, а также наличие других заболеваний.

Другие тесты

Рентгенограмма груди и общий анализ крови могут быть полезны для исключения других заболеваний во время диагностики. Характерные признаки на рентгенограмме представлены чрезмерно расширенными легкими, плоской диафрагмой, увеличенным загрудинным просветом и буллами, они могут помочь исключить другие легочные заболевания, такие как пневмония, отек легких или пневмоторакс. Компьютерная томография груди высокого разрешения может показать распределение эмфиземы в легких, а также полезна для исключения других заболеваний. За исключением запланированной хирургической операции, тем не менее, заболевание редко поддается управлению. Анализ артериальной крови применяется для определения потребности в кислороде; это рекомендуется для тех, у кого FEV1 составляет менее чем 35% от прогнозного, периферийная сатурация кислорода составляет менее чем 92% и людей с симптомами застойной сердечной недостаточности. В регионах мира, где распространен дефицит альфа-1 антитрипсина, люди с ХОБЛ должны подвергаться тестированию (в частности, в возрасте до 45 лет и эмфиземой, воздействующей на нижнюю часть легких).

Дифференциальный диагноз

Может потребоваться отделить ХОБЛ от других причин нехватки воздуха, таких как застойная сердечная недостаточность, эмболия легких, пневмония или пневмоторакс. Многие люди с ХОБЛ ошибочно полагают, что они страдают астмой. Различение астмы и ХОБЛ делается на основе симптомов, истории курения и того, обратимо ли ограничение воздушного потока бронходилататорами, согласно спирометрии. Туберкулез также может проявляться как хронический кашель и должен приниматься во внимание в регионах, где он распространен. Менее распространенные заболевания, которые могут иметь сходство с ХОБЛ, включают бронхопульмональную дисплазию и облитерирующий бронхиолит. При хроническом бронхите может наблюдаться нормальный поток воздуха, данный случай не классифицируется как ХОБЛ.

Профилактика

Большинство случаев ХОБЛ потенциально обратимо посредством снижения воздействия дыма и улучшения качества воздуха. Ежегодная вакцинация от гриппа у людей с ХОБЛ снижает встречаемость приступов, госпитализации и смерти. Также может быть полезна пневмококковая вакцина.

Отказ от курения

Сдерживание людей от начала курения является ключевым аспектом профилактики ХОБЛ. Меры правительства, органов здравоохранения и организаций против курения могут снизить интенсивность курения посредством воспрепятствования началу курения и воодушевления людей на отказ от курения. Запреты на курение в общественных местах и на рабочем месте являются важными мерами для снижения воздействия пассивного курения, при этом рекомендуется введение запретов на курение в большем количестве мест. У курящих прекращение курения – это единственная мера, замедляющая ухудшение ХОБЛ. Даже на поздней стадии болезни оно может снизить степень ухудшения легочной функции и замедлить начало недееспособности и смерть. Прекращение курения начинается с решения бросить курить, после чего следует попытка прекратить. Часто требуется несколько попыток прежде чем будет достигнута долгосрочная абстиненция. Попытки свыше 5 лет ведут к успеху приблизительно у 40% людей. Некоторые курильщики могут достигнуть долгосрочного прекращения курения только с помощью силы воли. Курение, тем не менее, в значительной степени вызывает привыкание, и многим курильщикам требуется дальнейшая поддержка. Шанс бросить курить повышается за счет социальной поддержки, участия в программах по отказу от курения и применения лекарственных препаратов, таких как заместительная терапия никотином, бупропион или варениклин.

Гигиена труда

Существует несколько мер для снижения вероятности того, что у работников рисковых сфер промышленности-таких как добыча угля, строительство и бутовая кладка-разовьется ХОБЛ. Примеры таких мероприятий включают: разработку общественных мер, обучение работников и управляющего персонала в отношении рисков, содействие прекращению курения, проверку работников на ранние признаки ХОБЛ, использование респираторов, а также контроль пыли. Эффективный пылевой контроль может быть достигнут с помощью улучшения вентилирования, использования водоразбрызгивателей и использования технологий добычи, которые минимизируют образование пыли. Если у работника развилась ХОБЛ, дальнейшее повреждение легких можно снизить посредством избегания воздействия пыли, например, за счет смены рабочих обязанностей.

Загрязнение воздуха

Качество воздуха в помещении и атмосферного воздуха может быть улучшено, что может предотвратить развитие ХОБЛ и замедлить ухудшение уже имеющейся болезни. Этого можно достигнуть общественными мероприятиями, культурными изменениями и неравнодушием. Несколько развитых стран смогли успешно повысить качество атмосферного воздуха и воздуха в помещении с помощью нормативно-правовых актов. Это привело к улучшению легочной функции населения этих стран. Люди с ХОБЛ могут испытывать меньше симптомов, если они остаются в помещении в те дни, когда качество атмосферного воздуха низкое. Ключевой мерой является снижение воздействия дыма от сырья для приготовления пищи на огне и подогрева посредством улучшения вентилирования домов и использования лучших печей и вытяжных труб. Использование правильных печей может улучшить качество воздуха в помещении на 85%. Эффективно использование альтернативных источников энергии, таких как приготовление пищи на солнечной кухне и электрический разогрев, как и использование такого топлива, как керосин и уголь, а не растительного.

Управление

Лечение ХОБЛ отсутствует, но симптомы могут вылечиваться, а прогрессирование болезни замедляться. Основные цели управления заключаются в снижении факторов риска, поддержке устойчивой ХОБЛ, предотвращении и лечении острых приступов, а также в управлении сопутствующими заболеваниями. Мероприятия, снижающие смертность, включают отказ от курения и дополнительный кислород. Прекращение курения снижает риск летального исхода на 18%. Другие рекомендации охватывают вакцинацию от гриппа один раз в год, пневмококковую вакцину один раз каждые 5 лет, а также снижение воздействия загрязнения окружающего воздуха. У людей с запущенной болезнью симптоматическое лечение может облегчить симптомы, при этом морфин облегчает ощущение нехватки воздуха. Для поддержки дыхания может применяться неинвазивная вентиляция.

Легочная реабилитация представляет собой программу физических упражнений, управления болезнью и психологического консультирования, используемые с целью полезного воздействия на индивидуума. У тех, кто испытывал недавний приступ болезни, легочная реабилитация улучшает общее качество жизни и способность выдерживать физическую нагрузку, а также снижает смертность. Также улучшается ощущение человеком способности управлять своим заболеванием и эмоциональное состояние. Дыхательные упражнения в комплексе и сами по себе обладают ограниченной ролью. Недостаточный или избыточный вес может оказывать влияние на симптомы, степень недееспособности и прогноз относительно ХОБЛ. Люди с ХОБЛ, страдающие недостаточным весом, могут повысить силу дыхательных мышц посредством увеличения потребления калорий. В сочетании с регулярной физической нагрузкой или программой легочной реабилитации это может вызвать облегчение симптомов ХОБЛ. Дополнительное введение питательных веществ может быть полезно тем, кто плохо питается.

Бронходилататоры

Ингалируемые бронходилататоры представляют собой преимущественно используемые лекарственные препараты, которые оказывают незначительное общее полезное действие. Существует два основных типа, β2 агонисты и антихолинергические средства; оба типа бывают длительного и короткого действия. Они облегчают нехватку воздуха, хрипы и ограничение физической нагрузки, вызывая тем самым улучшение качества жизни. Не ясно, способны ли они менять течение болезни. Для людей с болезнью легкой степени тяжести рекомендуются агенты короткого действия по мере необходимости. Для людей с более тяжелыми симптомами рекомендуются агенты длительного действия. Если бронходилататоры длительного действия неэффективны, обычно используются ингалируемые кортикостероиды. Что касается агентов длительного действия, не ясно, что действует эффективнее, тиотропий (антихолинергический агент длительного действия) или бета-агонисты длительного действия (LABA), целесообразно попробовать каждый и продолжать прием того, который действует лучше. Оба типа агентов снижают риск острых приступов на 15–25%. В то время как оба могут использоваться одновременно, полезное действие имеет сомнительную значимость. Существует несколько доступных агонистов β2 короткого действия, включая сальбутамол (венталин) и тербуталин. Они обеспечивают в некоторой степени облегчение симптомов от четырех до шести часов. Агонисты β2 длительного действия, такие как сальметерол и формотерол, часто применяются в качестве поддерживающей терапии. Некоторые ощущают, что полезное действие ограничено, в то время как другие считают полезное действие очевидным. Долгосрочное применение при ХОБЛ безопасно, при этом побочные действия включают дрожь и учащенное сердцебиение. При использовании с ингалируемыми стероидами они повышают риск пневмонии. В то время как стероиды и агонисты β2 длительного действия могут давать лучшее действие совместно, не ясно, превосходит ли данная незначительная польза повышенные риски. Существует два основных антихолинергических средства, применяемых при ХОБЛ, ипратропий и тиотропий. Ипратропий представляет собой агент короткого действия, в то время как тиотропий обладает длительным действием. Тиотропий связывается со снижением обострений и улучшением качества жизни, также тиотропий обеспечивает данное полезное действие эффективнее, чем ипратропий. Он не оказывает влияния на смертность или общую долю госпитализации. Антихолинергические средства могут вызывать сухость во рту и симптомы, связанные с мочевыводящими путями. Они также ассоциируются с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и инсультом. Аклидиниум, другой агент длительного действия, поступивший на рынок в 2012 г., использовался в качестве альтернативы тиотропию.

Кортикостероиды

Кортикостероиды обычно применяются в ингалируемой форме, но также могут приниматься в таблетках для лечения и предотвращения острых приступов. В то время как ингалируемые кортикостероиды (ICS) не демонстрируют полезного действия на людей с легкой ХОБЛ, они облегчают острые приступы у людей с умеренной или тяжелой болезнью. При использовании в сочетании с агонистами β2 длительного действия они снижают степень смертности больше, чем ингалируемые кортикостероиды или агонисты β2 длительного действия в отдельности. Сами по себе они не обладают действием на общую годовую смертность и связываются с повышенной встречаемостью пневмонии. Не ясно, влияют ли они на прогрессирование заболевания. Долгосрочное лечение стероидами в форме таблеток связывается со значительными побочными эффектами.

Другие лекарственные препараты

Антибиотики длительного действия, особенно принадлежащие к классу макролидов, такие как эритромицин, снижают частоту обострений у пациентов, испытывающих два и более приступов в год. Данная практика может быть экономически выгодной в некоторых регионах мира. Имеются беспокойства относительно устойчивости к антибиотику и проблем со слухом, связанных с азитромицином. Метилксантины, такие как теофиллин, как правило, более вредоносны, чем полезны, и, таким образом, не рекомендуются, но могут применяться в качестве агента второй линии у тех, кто не поддается контролю с помощью других мер. Муколитики могут быть полезны для тех людей, кто имеет слишком тонкую слизистую оболочку, но в целом не требуются. Средства от кашля не рекомендуются.

Кислород

Дополнительный кислород рекомендуется людям с низким уровнем кислорода в состоянии покоя (парциальное давление кислорода менее чем 50–55 мм рт.ст. либо насыщение кислородом менее 88%). У данной группы людей он снижает риск сердечной недостаточности и смерти, если применяется 15 часов в день, и может повысить способность человека выносить физическую нагрузку. У людей с нормально или средне пониженным уровнем кислорода дополнительный кислород может облегчить нехватку воздуха. Существует риск пожаров и незначительности полезного действия, если пациенты на подаче кислорода продолжают курить. В данном случае некоторые рекомендуют отказаться от использования подачи кислорода. Во время острых приступов многим требуется кислородная терапия; использование высоких концентраций кислорода без учета сатурации кислорода человека может привести к повышению уровня углекислого газа и ухудшению результатов. Людям, находящимся в группе повышенного риска высокого уровня углекислого газа, рекомендуется сатурация кислорода в 88–92%, в то время как для людей вне данной группы риска рекомендуемый уровень составляет 94–98%.

Хирургическое вмешательство

Для людей с достаточно тяжелым заболеванием в некоторых случаях может быть полезна хирургическая операция, которая может включать пересадку легкого или операцию по уменьшению объема легких. Операция по уменьшению объема легких включает удаление частей легких, наиболее поврежденных эмфиземой, давая возможность оставшемуся, сравнительно здоровому легкому, расшириться и работать лучше. Иногда при очень тяжелом заболевании выполняется пересадка легкого, в частности, у молодых индивидуумов.

Приступы

Острые приступы обычно лечатся повышением использования бронходилататоров короткого действия. Оно обычно включает сочетание ингалируемых бета-агонистов короткого действия и антихолинергического агента. Данные лекарственные препараты должны приниматься либо посредством дозирующего ингалятора со спейсером, либо с помощью индивидуального аэродинамического ингалятора, при этом оба равны по эффективности. Распыление может быть удобнее для тех, кто более нездоров. Пероральные кортикостероиды повышают шанс восстановления и снижают общую продолжительность симптомов. Они действуют равноценно внутривенным стероидам, но обладают меньшими побочными действиями. Обладает действием пятидневный прием стероидов, а также прием на протяжении десяти и четырнадцати дней. У людей с тяжелым обострением антибиотики улучшают результаты. Может использоваться несколько различных антибиотиков, включая амоксициллин, доксициклин и азитромицин; не ясно, действует ли какой-либо из них лучше остальных. Отсутствуют определенные свидетельства относительно людей с менее тяжелыми симптомами. У людей с дыхательной недостаточностью типа 2 (резко повышенный уровень CO2) неинвазивная приточно-вытяжная вентиляция снижает вероятность смерти или потребность в интенсивной терапии. Кроме того, теофиллин может быть полезен для тех, кто не отвечает на другие меры. Менее 20% приступов требуют госпитализации. У людей без ацидоза вследствие респираторной недостаточности домашний уход («госпиталь дома») помогает избежать госпитализации.

Прогноз

ХОБЛ, как правило, постепенно ухудшается с течением времени и может, в конечном счете, привести к смерти. По расчетам, 3% всех случаев инвалидности связано с ХОБЛ. Доля инвалидности вследствие ХОБЛ в мировом масштабе снизилась с 1990 по 2010 г. в связи с улучшением качества воздуха в помещении, преимущественно в Азии. Общее число лет смирения с недееспособностью вследствие ХОБЛ, тем не менее, повысилось. Скорость, с которой ХОБЛ ухудшается, варьируется за счет наличия факторов, которые предрасполагают к плохим результатам, включая тяжелое нарушение дыхания, низкую способность к физической нагрузке, нехватку воздуха, в значительной степени недостаточный или излишний вес, застойную сердечную недостаточность, длительное курение и частые обострения. Долгосрочные результаты при ХОБЛ могут быть рассчитаны с использованием индекса BODE, которому присваивается балл от одного о десяти в зависимости от FEV1, индекса массы тела, расстояния, проходимого за шесть минут, и модифицированной шкалы диспноэ Совета медицинских исследований. Значительная потеря веса является плохим признаком. Результаты спирометрии также представляют собой хорошие прогностические факторы будущего прогрессирования болезни, но не настолько хорошие, как индекс BODE.

Эпидемиология

В мировом масштабе, по состоянию на 2010 г., от ХОБЛ страдало приблизительно 329 миллионов людей (4,8% населения). Заболеванию практически одинаково подвержены и женщины, и мужчины, так как наблюдается рост курения табака среди женщин в развитых странах. Рост в развивающихся странах с 1970 по 2000-е годы предположительно связан с повышением интенсивности курения в данном регионе, увеличением населения и стареющего населения в связи с меньшим количеством смертей от других причин, таких как инфекционные заболевания. В некоторых странах наблюдается повышенная распространенность, некоторые остаются стабильными, а некоторые демонстрируют снижение встречаемости ХОБЛ. Мировые показатели, как ожидается, продолжат расти, так как факторы риска остаются распространенными, а население продолжает стареть. С 1990 по 2010 г. количество смертей от ХОБЛ незначительно понизилось с 3,1 до 2,9 миллионов, а болезнь стала четвертой лидирующей причиной летального исхода. В 2012 г. она стала третьей преобладающей причиной смерти, поскольку количество смертей снова возросло до 3,1 миллиона. В некоторых странах смертность понизилась среди мужчин, но возросла среди женщин. Это скорее всего связано с тем, что интенсивность курения среди женщин и мужчин становится одинаковой. ХОБЛ наиболее распространена среди пожилых людей; от нее страдают 34-200 из 1000 человек старше 65 лет, в зависимости от рассматриваемого населения. В Великобритании, по расчетам, 0,84 миллионов людей (из 50 миллионов) имеют диагноз ХОБЛ; это преобразуется примерно в одного человека на 59, получающего диагноз ХОБЛ в какой-то момент жизни. В наиболее социально-экономически неблагополучных частях страны один из 32 человек диагностируется ХОБЛ по сравнению с одним из 98 в более богатых районах. В США приблизительно 6,3% взрослого населения, в целом составляющего примерно 15 миллионов людей, диагностируется ХОБЛ. ХОБЛ может страдать 25 миллионов людей, если учитывать недиагностированные причины. В 2011 г. приблизительно 730000 госпитализаций в США было связано с ХОБЛ.

История

Слово «эмфизема» получено от греческого ἐμφυσᾶν эмфизан, обозначающее «inflate» (раздувать), состоящее из ἐν en, означающего «в», и φυσᾶν физан, обозначающего «дыхание, поток воздуха». Понятие хронический бронхит вошло в употребление в 1808 г., в то время как понятие ХОБЛ, предположительно, впервые было использовано в 1965 г. Ранее оно было известно под несколькими различными понятиями, включая хроническое обструктивное бронхопульмональное заболевание, хроническое обструктивное респираторное заболевание, хроническая затрудненность дыхания, хроническое ограничение воздушного потока, хроническое обструктивное заболевание легких, неспецифическое хроническое заболевание легких, а также диффузный обструктивный легочный синдром. Понятия хронический бронхит и эмфизема официально использовались в 1959 г. на гостевом симпозиуме CIBA и в 1962 г. и на заседании комитета Американского торакального сообщества в отношении диагностических стандартов. Ранние описания предполагаемой эмфиземы включают: Т. Бонетом состояния «объемных легких» в 1679 г.и Джованни Моргагни легких, которые были «распухшими, в частности, за счет воздуха» в 1769 г. Первое описание эмфиземы было сделано в 1721г. Руйшем. Затем последовали рисунки Мэтью Бэйли в 1789 г. и описание деструктивной природы заболевания. В 1814 г. Чарльз Бэдхем использовал «катаральное воспаление» для описании кашля и избыточной слизи при хроническом бронхите. Рене Лаэннек, врач, который изобрел стетоскоп, использовал понятие «эмфизема» в своей книге Монография о заболеваниях грудной клетки и непрямой аускультации (1837 г.) для описания легких, которые не спадали, когда он раскрыл грудную клетку во время вскрытия. Он отметил, что они не спадали как обычно, поскольку были полны воздуха, а дыхательные пути были заполнены слизью. В 1842 г. Джон Хатчинсон изобрел спирометр, который дал возможность измерить жизненную емкость легких. Тем не менее, его спирометр был способен измерить только объем, но не воздушный поток. Тиффно и Пинелли в 1947 г. описали принципы измерения воздушного потока. В 1953 г. доктор Джордж Л. Вальдботт, американский аллерголог, впервые описал новое заболевание, которое он назвал «респираторный синдром курильщиков», в Журнале Американской медицинской ассоциации 1953 г. Это было первым упоминанием связи между курением табака и хроническим респираторным заболеванием. Ранее лечение включало, среди прочего, чеснок, корицу и ипекакуану. Современные способы лечения были выработаны во второй половине XX века. Свидетельства, доказывающие использование стероидов при ХОБЛ, были опубликованы в поздних 1950-х. Бронходилататоры вошли в употребление в 1960-х в результате многообещающего исследования изопреналина. Поздние бронходилататоры, такие как сальбутамол, были разработаны в1970-х, а использование агонистов β2 длительного действия началось в середине1990-х.

Общество и культура

ХОБЛ упоминалась как «легкие курильщика». Люди с эмфиземой были известны как «розовые пыхальщики» или «тип A» в связи с частым розовым цветом лица, учащенным дыханием и сжатыми губами, а люди с хроническим бронхитом упоминались как «синие одутловатики» или «тип B» в связи с частым синеватым цветом кожи и губ в результате низкого уровня кислорода и опухания голеней. Данная терминология более не считается полезной, потому что большинство людей с ХОБЛ имеет сочетании обоих типов. Многие системы сталкиваются с трудностями при обеспечении соответствующего определения, диагностики и ухода за людьми с ХОБЛ; Департамент здравоохранения Великобритании определил это как основную проблему Национальной службы здравоохранения и разработал специфическую стратегию для решения данных проблем.

Экономика

В мировом масштабе, по данным 2010 г., ХОБЛ, по расчетам, привела к экономическим затратам в 2,1 триллиона USD, половина которых приходится на развивающиеся страны. Из общих расходов 1,9 триллиона USD являются прямыми затратами, такими как медицинский уход, в то время как 0,2 триллиона USD представляют собой косвенные затраты, такие как потерянная работа. Ожидается более чем удвоение затрат к 2030 г. В Европе ХОБЛ охватывает 3% затрат на здравоохранение. В США затраты на заболевание составляют, по расчетам, 50 миллиардов USD, большая часть из которых связана с обострениями. ХОБЛ находится среди наиболее затратных заболеваний, наблюдаемых в больницах США в 2011 г., при этом общие затраты составили приблизительно 5,7 миллиарда USD.

Исследования

Инфликсимаб, иммуносупрессорное антитело, тестировалось в отношении ХОБЛ, но не было обнаружено доказательств полезного действия, при этом имелась возможность вреда. Рофлумиласт оказался перспективным в снижении интенсивности приступов, но не менял качество жизни. Несколько новых агентов длительного действия находится в разработке. Лечение стволовыми клетками находится в прочесе исследования, имеются в целом безопасные и многообещающие данные исследований на животных, но недостаточные данные относительно человека по состоянию на 2014 г.

Другие животные

Хроническая обструктивная болезнь легких может возникать у нескольких других животных и может быть вызвана воздействием табачного дыма. Большинство случаев заболевания, тем не менее, сравнительно легкие. У лошадей заболевание известно как рецидивирующее нарушение проходимости дыхательных путей и обычно связано с аллергической реакцией на грибки, содержащиеся в соломе. ХОБЛ также широко встречается у старых собак.

:Tags

Список использованной литературы:

Reilly, John J.; Silverman, Edwin K.; Shapiro, Steven D. (2011). «Chronic Obstructive Pulmonary Disease». In Longo, Dan; Fauci, Anthony; Kasper, Dennis; Hauser, Stephen; Jameson, J.; Loscalzo, Joseph. Harrison"s Principles of Internal Medicine (18th ed.). McGraw Hill. pp. 2151–9. ISBN 978-0-07-174889-6.

Nathell L, Nathell M, Malmberg P, Larsson K (2007). «COPD diagnosis related to different guidelines and spirometry techniques». Respir. Res. 8 (1): 89. doi:10.1186/1465-9921-8-89. PMC 2217523. PMID 18053200.

Lomborg, Bjørn (2013). Global problems, local solutions: costs and benefits. Cambridge University Pres. p. 143. ISBN 978-1-107-03959-9.

Vestbo, Jørgen (2013). «Diagnosis and Assessment» (PDF). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. pp. 9–17.

Mahler DA (2006). «Mechanisms and measurement of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease». Proceedings of the American Thoracic Society 3 (3): 234–8. doi:10.1513/pats.200509-103SF. PMID 16636091.

Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF (2012). Holland, Anne E, ed. «Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease». Cochrane Database Syst Rev 10: CD008250. doi:10.1002/14651858.CD008250.pub2. PMID 23076942.

Gruber, Phillip (November 2008). «The Acute Presentation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease In the Emergency Department: A Challenging Oxymoron». Emergency Medicine Practice 10 (11).

Weitzenblum E, Chaouat A (2009). «Cor pulmonale». Chron Respir Dis 6 (3): 177–85. doi:10.1177/1479972309104664. PMID 19643833.

Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.

Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.

По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.

История вопроса

Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.

Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.

В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.

Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:

степень бронхиальной обструкции;
выраженность клинических проявлений;
риск обострений.

В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.

Степени тяжести

Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.

Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.

Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.

Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.

Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:

атрофия мышц;
кахексия;
снижение массы тела.

Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.

Выраженность симптомов

Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:

MRC
0	Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке
1	Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность
2	Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание
3	Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага
4	Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь

САТ
Пример: У меня хорошее настроение	0 1 2 3 4 5		У меня плохое настроение	Баллы
Я совсем не кашляю	0 1 2 3 4 5		Кашель постоянный
Я совсем не чувствую в своих легких мокроту	0 1 2 3 4 5		Я ощущаю, что мои легкие заполнены мокротой
Я не ощущаю сдавление в грудной клетке	0 1 2 3 4 5		Я чувствую очень сильное сдавление в груди
Когда я поднимаюсь по лестнице на один пролет или иду вверх, то ощущаю одышку	0 1 2 3 4 5		Когда я иду вверх или по лестнице поднимаюсь на один пролет, то ощущаю очень сильную одышку
Я спокойно выполняю работу по дому	0 1 2 3 4 5		Мне очень сложно выполнить работу по дому
Я чувствую уверенность при выходе из дому, несмотря на мою болезнь легких	0 1 2 3 4 5		Не получается уверенно покинуть свой дом из-за болезни легких
У меня спокойный и полноценный сон	0 1 2 3 4 5		Я не могу спокойно спать из-за своей болезни легких
Я вполне энергичен (-на)	0 1 2 3 4 5		Я лишен (-а) энергии
СУММАРНЫЙ БАЛЛ
0 — 10		Влияние незначительно
11 — 20		Умеренное
21 — 30		Сильное
31 — 40		Очень сильное

Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.

Риски и группы ХОБЛ

При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.

При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:

В оценке рисков обострения существует 3 способа:

Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.

Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:

Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
Определить группу.

Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.

На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.

Критерии	Группы
Критерии	А «низкий риск» «меньше симптомов»	В «низкий риск» «больше симптомов»	С «высокий риск» «меньше симптомов»	D «высокий риск» «больше симптомов»
Частота обострений в год	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Госпитализации	Нет	Нет	Да	Да
САТ	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
GOLD класс	1 или 2	1 или 2	3 или 4	3 или 4

Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.

Фенотипы ХОБЛ

Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.

Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.

Показатели	Эмфизематозный тип ХОБЛ	Бронхитический тип ХОБЛ
Манифестация болезни	С одышки у лиц с 30-40 лет	С продуктивного кашля у лиц старше 50 лет
Телосложение	Худощавое	Склонность к увеличению массы тела
Цианоз	Не характерен	Выражен сильно
Одышка	Значительно выражена, постоянна	Умеренная, непостоянная (усиление во время обострения)
Мокрота	Незначительная, слизистая	Большой объем, гнойная
Кашель	Наступает после одышки, сухой	Появляется до одышки, продуктивный
Дыхательная недостаточность	Последние стадиях	Постоянная с прогрессированием
Изменение объема грудной клетки	Увеличивается	Не меняется
Хрипы в легких	Нет	Да
Ослабленное дыхание	Да	Нет
Данные рентгена грудной клетки	Повышенная воздушность, небольшой размер сердца, изменения буллезного характера	Сердце как «растянутый мешок», усиление рисунка легких в прикорневых областях
Емкость легких	Возрастает	Не меняется
Полицитемия	Незначительная	Сильно выражена
Легочная гипертензия в покое	Незначительная	Умеренна
Эластичность легких	Значительно снижена	Нормальная
Легочное сердце	Терминальная стадия	Быстро развивается
Пат. анатомия	Панацинарная эмфизема	Бронхит, иногда центриацинарная эмфизема

Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.

Таблица «Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови»:

Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.

Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.

Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.

Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это хроническое неаллергическое воспалительное заболевание дыхательной системы, возникающее из-за раздражения лёгких токсичными веществами. Сокращённое название болезни – ХОБЛ, представляет собой аббревиатуру, составленную из первых букв полного наименования. Болезнь поражает конечные отделы дыхательных путей – бронхов, а также дыхательную ткань – лёгочную паренхиму.

ХОБЛ – результат воздействия вредной пыли и газов на дыхательную систему человека. Главные симптомы ХОБЛ – кашель и одышка, возникающая при физической нагрузке. С течением времени болезнь неуклонно прогрессирует, а выраженность её симптомов нарастает.

Основные механизмы болезненных изменений в лёгких при ХОБЛ:

развитие эмфиземы – вздутия лёгких с разрывом стенок дыхательных пузырьков-альвеол;
формирование необратимой бронхиальной обструкции – затруднения для прохождения воздуха по бронхам за счёт утолщения их стенок;
неуклонное нарастание хронической дыхательной недостаточности.

О причинах ХОБЛ и её опасности

Вдыхание табачного дыма, токсичных газов и пыли вызывает воспаление в дыхательных путях. Это хроническое воспаление разрушает дыхательную ткань лёгких, формирует эмфизему, нарушает природные защитные и восстановительные механизмы, вызывает фиброзное перерождение мелких бронхов. В результате нарушается правильная работа дыхательной системы, воздух задерживается в лёгких, прогрессивно снижается скорость воздушного потока в бронхах. Эти внутренние нарушения вызывают у больного одышку при физической нагрузке и другие симптомы ХОБЛ.

Курение является главным причинным фактором ХОБЛ. По данным статистики в России курит каждый 3-й житель. Таким образом, общая численность курящих россиян составляет около 55 миллионов человек. В абсолютных цифрах по числу курильщиков Российская Федерация занимает в мире 4-е место.

Курение является одновременно фактором риска ХОБЛ и сердечно-сосудистых болезней.

По прогнозам специалистов, к 2020 году табакокурение будет убивать по 20 человек в минуту. По расчётам ВОЗ, курение является причиной 25% смертей пациентов с ишемической болезнью сердца и 75% смертей больных хроническим бронхитом и ХОБЛ.

Совместное воздействие на лёгкие табакокурения и вредных промышленных аэрозолей– особенно убийственное сочетание. У людей с такой комбинацией факторов риска развивается самая тяжёлая форма болезни, быстро приводящая к необратимым изменениям в лёгких и смерти от дыхательной недостаточности.

ХОБЛ – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всём мире, что ведёт к значительному, всё возрастающему экономическому и социальному ущербу для общества.

Какие признаки помогут заподозрить ХОБЛ?

Наличие ХОБЛ следует подозревать у людей с постоянным кашлем, одышкой, выделением мокроты, имеющих в их прошлом или настоящем воздействие факторов риска. Эти симптомы сами по себе не являются диагностическими, но сочетание их намного увеличивает вероятность установления диагноза ХОБЛ.

Хронический кашель часто бывает 1-м симптомом ХОБЛ и недооценивается самим пациентом. Люди считают такой кашель естественным следствием курения или воздействия других вредных загрязнителей атмосферы. Сначала кашель может быть периодическим, но с течением времени он становится ежедневным, постоянным. При ХОБЛ хронический кашель может быть без мокроты (непродуктивным).

Одышка при физической нагрузке – главный симптом ХОБЛ. Пациенты описывают одышку как ощущение тяжести в груди, удушья, нехватки воздуха, потребности приложения усилий для дыхания.

Обычно больные ХОБЛ откашливают вязкую мокроту в небольшом количестве после эпизода кашля. Гнойный характер мокроты указывает на обострение воспаления в дыхательных путях. Постоянный кашель с мокротой может беспокоить человека в течение нескольких лет до появления одышки (до начала ограничения скорости воздушного потока). Вместе с тем снижение скорости воздушного потока при ХОБЛ может развиться и без хронического кашля и выделения мокроты.

С течением болезни могут появиться жалобы на общую слабость, постоянное недомогание, плохое настроение, повышенную раздражительность, снижение веса тела.

Что выявляет осмотр у больного ХОБЛ?

В начальном периоде болезни осмотр не выявляет каких-либо характерных для ХОБЛ отклонений. С течением времени при нарастании вздутия лёгких и необратимого нарушения проходимости бронхов появляется бочкообразная деформация грудной клетки – характерное расширение её в передне-заднем размере. Появление и выраженность деформации зависят от степени вздутия лёгких.

Широко известными являются 2 типа больных ХОБЛ – «розовые пыхтельщики» и «синие отёчники». У ряда больных на первый план выступают симптомы вздутия лёгких, а у других – обструкция дыхательных путей. Но у тех и у других присутствуют оба признака.

При тяжёлых формах болезни может наблюдаться потеря мышечной массы, что ведёт к дефициту веса. У пациентов с ожирением, несмотря на повышенный вес, тоже можно заметить снижение мышечной массы.

Длительная напряжённая работа дыхательной мускулатуры приводит к её утомлению, что ещё усугубляется нарушением питания. Признаком утомления главной дыхательной мышцы (диафрагмы) служит парадоксальное движение передней стенки брюшной полости – её втяжение во время вдоха.

Цианоз (синюшность) кожи серо-пепельного оттенка свидетельствует о выраженной нехватке кислорода в крови и тяжёлой степени дыхательной недостаточности. Важным является определение уровня сознания. Заторможенность, сонливость, несмотря на тяжёлую одышку, или, наоборот, сопутствующее ей возбуждение, свидетельствуют о кислородном голодании, угрожающем жизни, что требует неотложной помощи.

Симптомы ХОБЛ при внешнем обследовании

Внешнее обследование лёгких в начальном периоде болезни несёт скудную информацию. При выстукивании грудной клетки возможно появление коробочного звука. При выслушивании лёгких пациента во время обострения появляются сухие свистящие или гудящие хрипы.

В клинически значимой стадии ХОБЛ внешние данные осмотра отражают тяжёлую эмфизему лёгких и выраженное нарушение проходимости бронхов. Врач находит при исследовании: коробочный звук при выстукивании, ограничение подвижности диафрагмы, ригидность грудной клетки, ослабление дыхания, свистящие или гудящие рассеянные хрипы. Преобладание того или иного звукового феномена зависит от типа заболевания.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Диагноз ХОБЛ должен быть подтверждён с помощью спирометрии – исследования функции лёгких. Спирометрия при ХОБЛ выявляет ограничение скорости воздушного потока в бронхах. Характерной особенностью болезни является необратимость бронхиальной обструкции, то есть бронхи практически не расширяются при ингаляции стандартной дозы лекарства-бронхолитика (400 мкг сальбутамола).

Лучевые методы диагностики (рентген, КТ) применяются для исключения других тяжёлых болезней лёгких, имеющих похожие симптомы.

При клинических признаках тяжёлой дыхательной недостаточности необходима оценка уровней кислорода и углекислоты в артериальной крови. При невозможности выполнения этого анализа оценить недостаток кислорода поможет пульсоксиметр, измеряющий сатурацию. При сатурации крови менее 90% показано немедленное назначение ингаляции кислорода.

Принципы лечения ХОБЛ

Ключевые положения лечения пациентов с ХОБЛ:

курящим пациентам нужно прекратить курение, иначе приём лекарств теряет смысл;
отказ от курения облегчают никотинозамещающие препараты (жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, накожный пластырь, подъязычные таблетки, пастилки);
для уменьшения одышки и вздутия лёгких применяются лекарства, расширяющие бронхи на 12-24 часа (длительно действующие бронхолитики) в ингаляциях;
для уменьшения выраженности воспаления при частых обострениях назначают рофлумиласт – новый препарат для лечения ХОБЛ;
больным, имеющим снижение сатурации кислорода в крови <90%, показана длительная кислородотерапия >15 часов в сутки;
больным, имеющим низкую скорость вдоха, ингаляции лекарств могут проводиться с помощью небулайзера – специального компрессорного ингалятора;
обострение болезни с откашливанием гнойной мокроты лечат с применением антибиотиков и отхаркивающих средств;
всем пациентам с ХОБЛ показаны занятия по программе лёгочной реабилитации, включающие отказ от курения, обучение, посильные физические тренировки, консультации по питанию и социальной поддержке;
для предотвращения инфекционных обострений пациентам ХОБЛ рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, а также прививка против пневмококка.

Профилактика ХОБЛ

Самой эффективной профилактикой ХОБЛ был бы всепланетный запрет на производство, продажу и курение табака и табачных изделий. Но пока миром управляют капитал и жажда наживы, об этом остаётся только мечтать.

Придётся утопающим брать своё спасение в свои собственные руки:

для предотвращения развития ХОБЛ у курящего человека нужно расстаться с сигаретами (папиросами, табаком и пр.);
для предотвращения развития ХОБЛ у некурящего человека ему не нужно начинать курить;
для профилактики развития ХОБЛ у работников вредных производств нужно неукоснительно соблюдать технику безопасности и максимально допустимые сроки непрерывной работы на этом производстве.

Для предотвращения развития ХОБЛ у ваших детей и внуков подавайте пример здорового образа жизни и нетерпимости к табакокурению.

Итак, «ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов». Далее идут «ключевые положения». Имеется в виду клиническая картина : продолжительный кашель, продукция мокроты, одышка, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания; в терминальной стадии - тяжелая дыхательная недостаточность и декомпенсированное легочное сердце. Патофизиологические механиз мы : обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, мукоцилиарная дисфункция, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, ремоделирование бронхов и поражение паренхимы легких. И наконец, морфо логические изменения : хронический прогрессирующий воспалительный процесс дыхательных путей и легочной паренхимы (особенно респираторных бронхиол), существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Термин «хронический обструктивный бронхит» не удовлетворял тем, что эта патология ранее расценивалась как процесс, протекающий преимущественно в бронхах, что определяло несколько легкомысленное отношение к этому заболеванию. Несмотря на то что процесс в первую очередь возникает в бронхах, они не являются единственным плацдармом, на котором развивается патология.

Вспомним определение хронического обструктивного бронхита - это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов. ХОБ характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители.

Учитывая вышесказанное, термин «ХОБЛ» предпочтительнее, чем «хронический обструктивный бронхит», потому что при заболевании в патологический процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура). Понимание и знание особенностей этой патологии заставляет считать «ХОБЛ» термином, более полно и глубоко описывающим это заболевание.

Таким образом, ХОБЛ характеризуется прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры. ХОБЛ приводит к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти.

Термин «ХОБЛ» с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце. Каждый из терминов - «хронический бронхит», «эмфизема легких», «пневмосклероз», «легочная гипертензия», «легочное сердце», - отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ.

Появление в клинической практике термина «ХОБЛ» является отражением основного закона формальной логики - «одно явление имеет одно название».

По Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ, - хронического обструктивного бронхита (код 491) и иногда бронхиальной астмы (код 493).

Эпидемиология.

Установлено, что распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения.

ХОБЛ является единственной из наиболее распространенных болезней, при которой смертность продолжает увеличиваться.

Этиология.

ХОБЛ определяется заболеванием, вызвавшим его. В основе ХОБ - генетическая предрасположенность, которая реализуется вследствие длительного воздействия на слизистый покров бронхов факторов, оказывающих повреждающее (токсическое) действие. Кроме того, в геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ. В первую очередь это дефицит α1-антитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врожденного дефицита α1-антитрипсина возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты α1-антихимотрипсина, α2-макроглобулина, витамин-D-связывающего протеина и цитохрома Р4501А1.

Патогенез.

Если говорить о хроническом обструктивном бронхите, то главное следствие воздействия этиологических факторов - развитие хронического воспаления. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса при ХОБ. Биомаркерами воспаления при ХОБ являются нейтрофилы. Они преимущественно участвуют в формировании местного дефицита антипротеаз, развитии «оксидативного стресса», играют ключевую роль в цепи процессов, характерных для воспаления, ведущего в конечном итоге к необратимым морфологическим изменениям.

Важную роль в патогенезе заболевания играет нарушение мукоцилиарного клиренса. Эффективность мукоцилиарного транспорта, важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей, зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета. Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей.

Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью, - интерферона, лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы).

Весь комплекс перечисленных патогенетических механизмов ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы.

Бронхиальная обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления, сокращения гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекреции слизи. Вентиляционные нарушения при ХОБ главным образом обструктивные, что проявляется экспираторной одышкой и снижением ОФВ1 - показателя, отражающего выраженность бронхиальной обструкции. Прогрессирование болезни как обязательный признак ХОБ проявляется ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более.

Классификация.

Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ (см. табл.).

Стадия	Характеристика
	ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 > 80% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
II. Среднетяжелая	ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; 50% < ОФВ1 < 80% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
III. Тяжелая	ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; 30% < ОФВ1 < 50% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
IV. Крайне тяжелая	ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью

Примечание. Нулевая стадия ХОБЛ, которая указана в классификации GOLD, рассматривается как группа.

Течение заболевания.

При оценке характера течения заболевания важно не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение параметра OФВ1 - объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

Клиника.

Основная жалоба на относительно ранних этапах развития хронического обструктивного бронхита - продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы. При прогрессировании заболевания и присоединении обструктивного синдрома появляется более или менее постоянная одышка, кашель становится менее продуктивным, приступообразным, надсадным.

При аускультации выявляются самые разнообразные феномены: ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, при наличии плевральных сращений выслушивается стойкий плевральный «треск». У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют клинические симптомы эмфиземы; сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе; на поздних стадиях болезни возможна потеря веса; цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии); имеют место наличие периферических отеков; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

При аускультации определяется расщепление I тона на легочной артерии. Появление шумов в зоне проекции трикуспидального клапана свидетельствует о легочной гипертензии, хотя аускультативные симптомы могут маскироваться выраженной эмфиземой.

Признаки обострения заболевания: появление гнойной мокроты; увеличение количества мокроты; усиление одышки; усиление хрипов в легких; появление тяжести в грудной клетке; задержка жидкости.

Острофазовые реакции крови выражены слабо. Могут развиться эритроцитоз и связанное с ним уменьшение СОЭ. В мокроте выявляются возбудители обострения ХОБ. На рентгенограммах грудной клетки могут обнаруживаться усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка и признаки эмфиземы легких. Функция внешнего дыхания нарушается по обструктивному типу или смешанному с преобладанием обструктивного.

Диагностика.

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания. При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания. Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

Говорить о хроническом обструктивном бронхите нужно при исключении иных причин развития синдрома бронхообструкции. Критерии диагноза - факторы риска + продуктивный кашель + + бронхиальная обструкция. Установление формального диагноза ХОБ влечет за собой следующий шаг - выяснение степени обструкции, ее обратимость, а также выраженность дыхательной недостаточности.

ХОБ следует подозревать при хроническом продуктивном кашле или одышке напряжения, происхождение которых неясно, а также при выявлении признаков замедления форсированного выдоха. Основанием для окончательного диагноза являются:

обнаружение функциональных признаков обструкции дыхательных путей, сохраняющейся, несмотря на интенсивное лечение с использованием всех возможных средств;

исключение специфической патологии (например, силикоза, туберкулеза или опухоли верхних дыхательных путей) как причины этих функциональных нарушений.

Итак, ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ.

Хронический кашель: беспокоит больного постоянно или же периодически; чаще наблюдается в течение дня, реже ночью. Кашель - один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. Однако при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты.

Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний.

Действие факторов риска в анамнезе: курение и табачный дым; промышленная пыль и химикаты; дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.

При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими - при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.

Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ) и подсчета индекса ОФВ/ФЖЕЛ.

Спирометрия показывает характерное снижение экспираторного дыхательного потока с замедлением форсированного выдоха (уменьшение ОФВ1). Замедление форсированного выдоха отчетливо прослеживается также по кривым поток - объем. ЖЕЛ и ФЖЕЛ несколько снижены у больных с тяжелым ХОБ, но ближе к норме, чем параметры выдоха. ОФВ1 гораздо ниже нормы; отношение ОФВ1/ЖЕЛ при клинически выраженной ХОБЛ обычно ниже 70%. Диагноз можно считать подтвержденным только при сохранении этих нарушений, несмотря на длительное, максимально интенсивное лечение.

Увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции бронхолитиков свидетельствует о значительной обратимости обструкции дыхательных путей. Оно часто отмечается у больных ХОБ, но не патогномонично для последнего. Отсутствие такой обратимости, если о нем судят по данным однократного тестирования, не всегда указывает на фиксированную обструкцию. Нередко обратимость обструкции выявляется лишь после длительного, максимально интенсивного медикаментозного лечения.

Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляются при проведении ингаляционных проб с бронходилататорами (холинолитики и β2-агонисты). Проба с беродуалом позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных происходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов или симпатомиметиков. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ОФВ1 на 12% и более после ингаляции фармпрепаратов. Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилатационной терапии. В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров.

Неуклонное прогрессирование болезни - важнейший признак ХОБЛ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБЛ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

При ХОБЛ возникают и различным образом проявляются нарушения в распределении вентиляции и перфузии. Избыточная вентиляция физиологического мертвого пространства указывает на наличие в легких участков, где она очень высока в сравнении с кровотоком, т. е. идет «вхолостую». Физиологическое шунтирование, напротив, говорит о присутствии плохо вентилируемых, но хорошо перфузируемых альвеол. В этом случае часть крови, поступающей из артерий малого круга в левое сердце, не полностью оксигенирована, что приводит к гипоксемии. На поздних стадиях возникает общая альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией, обостряющей гипоксемию, вызванную физиологическим шунтированием. Хроническая гиперкапния обычно хорошо компенсирована и рН крови близок к норме, за исключением периодов резкого обострения заболевания.

Рентгенография органов грудной клетки. Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях, лучше на пленке размерами 35 х 43 см с усилителем рентгеновского изображения. Полипроекционная рентгенография позволяет судить о локализации и протяженности воспалительного процесса в легких, состоянии легких в целом, корней легких, плевры, средостения и диафрагмы. Снимок только в прямой проекции допускается для больных, находящихся в очень тяжелом состоянии.

Компьютерная томография. Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания и оцениваемую по среднестатистическим показателям менее 80% от должных величин. В нулевой стадии ХОБЛ с использованием КТ выявляются грубые изменения в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале лечения заболевания на максимально ранних этапах. Кроме того, КТ позволяет исключить наличие опухолевых заболеваний легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых. КТ позволяет выявить широкораспространенные врожденные пороки развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ.

При ХОБЛ КТ позволяет исследовать анатомические характеристики пораженных бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха; с помощью этих методов лучше диагностируются бронхоэктазы, четко устанавливается их локализация.

С помощью электрокардиографии оценивают состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

При лабораторных исследованиях подсчет эритроцитов может выявить эритроцитоз у больных с хронической гипоксемией. При определении лейкоцитарной формулы иногда обнаруживается эозинофилия, что, как правило, свидетельствует о ХОБ типа астматического.

Исследование мокроты полезно для определения клеточного состава бронхиального секрета, хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты необходимо для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

Оценка симптомов.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.

Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.

Мокрота выделяется в небольшом количестве, чаще утром, и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБЛ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классические признаки ХОБЛ - свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБЛ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз, также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

Бронхолегочная инфекция - хотя и частая, но не единственная причина обострения. Наряду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче.

Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое.

Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Она является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе с нее возможен дебют заболевания. Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците а1-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается

тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия),

обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется);

наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения),

указать факторы риска, индекс курящего человека.

Заболевания бронхолегочной системы занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости. Уступая по общей численности случаев только сердечно – сосудистым поражениям, и заболеваниям желудочно-кишечного тракта, они вносят свой вклад не только в снижение качества жизни большого количества людей, но и в развитие инвалидизации значительной части населения.

Конечно, существуют такие известные заболевания, которые перенес, без преувеличения, каждый. Например, бронхит. У курящих людей он часто трансформируется в хронический процесс. Некоторые переболели воспалением легких, или перенесли плеврит. Но это все отдельные диагнозы.

Но, оказывается, существует целая группа заболеваний, которая «вредит» бронхолегочной системе и всему организму. Называется она загадочной аббревиатурой – ХОБЛ — что это такое и как лечится этот недуг? На самом деле это хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Познакомимся с ней поближе.

Быстрый переход по странице

ХОБЛ — что это такое?

ХОБЛ фото

Хроническая обструктивная болезнь легких – это болезнь (ряд болезней), которые характеризуются уменьшением объема и скорости воздушного потока, который поступает в легкие.

На первых порах это расстройство является функциональным и вполне обратимым, но, с течением времени возникают органические расстройства, ведущие к дыхательной недостаточности.

Какие заболевания могут сопровождаться функцией снижения показателей внешнего дыхания? Вот они:

Хронический обструктивный бронхит, в том числе гнойный.
Эмфизема легких (заболевание, которое характеризуется избыточной воздушностью легочной ткани). Если в легких уже существует много воздуха, то функция вдоха, естественно, ограничена.
Диффузный пневмосклероз. Это состояние характеризуется избыточным разрастанием соединительной, фиброзной ткани, в ущерб функциональной – альвеолярной. Склероз — это универсальный процесс, который может быть исходом при многих болезнях. Так склероз или фиброз печени носит другое название – цирроз.

Кроме заболеваний легких, к симптомам обструкции могут привести поражения сердца и сосудов малого круга кровообращения, например, синдром легочной гипертензии, с развитием cor pulmonale, или легочного сердца.

При этом состоянии сердце, вместо того, чтобы полноценно насыщать органы и ткани кислородом и питательными веществами, «борется» с высоким давлением в сосудах малого круга кровообращения, затрачивая на это все свои силы, в ущерб основной функции.

Причины возникновения ХОБЛ и механизм развития

Прежде всего, нужно пояснить значение основного термина – бронхиальной обструкции. Обструкция – это препятствие для нормальной работы. Бывает парламентская обструкция, когда происходит сознательный срыв заседания.

А бывает бронхиальная обструкция, при которой затруднен вдох. Это происходит по одной причине: повышается сопротивление дыхательных путей. К этому ведут несколько причин:

Изменение дыхательных путей, их конфигурации под воздействием склероза (ремоделирование);
При разрушении альвеол теряется их «отрицательная присасывающая функция), или эластическая тяга;
Возникает скопление экссудата в бронхах (слизи, гноя, воспалительных клеток), с уменьшением просвета;
Хронический спазм гладких мышц мелких бронхов. Это приводит, опять – таки, к сужению их просвета;
Нарушение функции реснитчатого эпителия бронхов. Эти клетки «выметают» наружу всю грязь и микробов. Их дисфункция приводит к застою и воспалению, в результате нарушается мукоцилиарный транспорт. Особенно часто этот механизм развития обструкции встречаются у курящих.

Как видно, первые две причины приводят к необратимым изменениям, а три последние могут быть устранены. Понятно, что чем мельче просвет бронхов, тем больше их количество, суммарная площадь и общее эффективное сечение.

Именно мелкие и мельчайшие бронхи, а вовсе не крупные, виноваты в формировании этой обструкции, и при некоторых ее формах сопротивление набегающему воздушному потоку может увеличиться даже вдвое против нормы.

О критериях определения степени тяжести

Для того чтобы сделать прогноз, нужно учесть два фактора: клинические проявления (например, кашель с мокротой, появление одышки), и степень функциональных расстройств внешнего дыхания. Проводится спирография, с определением ФЖЕЛ (то есть форсированной жизненной емкости легких), и объема форсированного выдоха за одну секунду.

Для этого нужно после обычного, спокойного вдоха, максимально резко и сильно выдохнуть «до предела».

Полученный объем и будет являться нужным показателем того воздуха, который находился в глубоких отделах бронхиального дерева. Если объем форсированного выдоха 80% от нормы, то обструкция выражена незначительно, а если он снижается, (менее 80% при средней степени тяжести, менее 50% при тяжелой, 30% и менее при крайне тяжелой), то это и является объективной оценкой обструкции.

Симптомы и признаки ХОБЛ у человека

Признаки ХОБЛ известны всем — отдельно взятые, они являются жалобами пульмонологических пациентов:

Раньше всего возникает кашель. Кашель ХОБЛ вначале редкий, затем появляется все чаще, приобретая хроническое течение. При обострениях возникает образование мокроты, вне обострений кашель является сухим.

Одним из важнейших факторов его возникновения является курение и воздействие аэрозолей (например, у парикмахеров);

Мокрота. Поскольку она является следствием кашля, то она появляется немного позже. Вначале она носит утренний характер, и содержит слизь, но затем, при нарушении бронхиальной проходимости и дисфункции реснитчатого эпителия, возникает обильная мокрота, носящая гнойный характер.

Это признак обострения процесса.

Диспноэ, или одышка. Является поздним, и прогностически неблагоприятным признаком. Как правило, она возникает на 10-12 лет позже, чем кашель.

Вначале одышка появляется при выраженной физической нагрузке, затем – при умеренной, потом – при легкой (повседневной бытовой) нагрузке. Затем одышка постепенно перерастает в дыхательную недостаточность, которая появляется иногда даже в покое.

Как правило, именно появление одышки «гонит» пациентов к врачу.

Как узнать, тяжелая ли у пациента одышка? В том случае, если пациент при ходьбе отстает от своих сверстников, и просит «идти помедленнее» — это значит, что у него средняя степень, а если через каждые 120-130 шагов нужно останавливаться – это одышка тяжелой степени.

Бывает и очень тяжелая форма, когда одышка не позволяет выходить из дома, или беспокоит при умывании и переодевании. Таким пациентам постоянно нужно наличие дома запасов кислорода.

О разновидностях заболевания

Существует два ярко выраженных типа течения: бронхитический тип и эмфизематозный тип заболевания. Их особенности таковы:

При бронхитическом типе больше беспокоит кашель, более выражены показатели обструкции бронхов, развивается синюшная окраска кожи – цианоз. При тяжелом течении возможна смерть в раннем возрасте, в качестве компенсации часто развивается полицитемия – увеличение количества эритроцитов;
Эмфизематозный тип чаще развивается в зрелом и пожилом возрасте. Обструкция бронхов выражена слабее, развит альвеолярный компонент. Больше беспокоит одышка, возникает гипервентиляция. Цианоз носит серый оттенок, и полицитемии обычно не бывает.

Как лечится ХОБЛ? — Препараты, гимнастика

Лечение хронической обструкции легких, в большинстве случаев, начинается с нелекарственных методов. Важнейшими из них являются:

Полный отказ от курения , либо значительное сокращение числа выкуриваемых сигарет. Как показывает практика, именно курильщики подвержены частому развитию этой патологии.

После отказа от этой привычки, в 70% случае наблюдается восстановление работы ресничного эпителия, улучшение дренажной функции, ликвидация бронхоспазма и восстановление просвета мелких бронхов.

Лечение ХОБЛ дыхательной гимнастикой . Существуют различные методики, но основные упражнения должен давать специалист – врач инструктор лечебной физкультуры.

Упражнения направлены на отработку глубокого дыхания, при котором улучшается кровоснабжение мелких бронхов. Конечно, в том случае, если пациент(ка) курит — эффект от упражнений будет максимальным пои отказе от этой пагубной привычки.

Дополнительными методами нелекарственной терапии является предупреждение вдыхания агентов, вызывающих бронхоспазм с дальнейшим развитием обструкции дыхательных путей. К ним относятся: элиминация респираторных аллергенов, и прекращение воздействия вредных производственных факторов.

В некоторых случаях, требуется даже перевод на другую работу (например, при работе на птицефабриках, а также в парикмахерских и гальванических цехах), либо использование средств индивидуальной защиты органов дыхания.

Виды и названия препаратов

Препараты для лечения ХОБЛ в настоящее представлены разнообразными группами средств. Наиболее употребительны следующие из них:

Бронхолитические препараты

Они влияют на бронхиальный тип обструкции, при котором можно изменить ситуацию. К этим средствам относятся б-адреномиметики, которые расслабляют гладкие мышцы бронхов (формотерол). Кроме того, они стимулируют работу ресничного эпителия, активируя мукоцилиарный транспорт.

Также применяют холиноблокаторы мускариновых рецепторов (Сальбутамол). Известны такие препараты, как «Беродуал» и «Атровент». Они на более длительное время обеспечивают эффект бронхиальной дилатации. Эти препараты способны вызывать характерные побочные свойства – сухость слизистых оболочек, а также провоцировать аритмию.

Давно и с успехом используют недорогой препарат «Эуфиллин» из группы ксантинов. Лечение ХОБЛ у пожилых часто сводится к вызову «скорой помощи», где бабушки и дедушки выпрашивают у врача «горячий укольчик».

Однако, у этого препарата малая терапевтическая широта: он может вызвать нарушение ритма сердца, поэтому его нельзя применять более одного раза в сутки. Использовать ксантины лучше в комплексе, а не в виде монотерапии.

Кортикостероидные гормоны

Чаще всего они назначаются в виде ингаляций. Наиболее благоприятно их назначение при астме. Лечение астмы и ХОБЛ – это показание к назначению преднизолона, небулайзерной терапии.

Если астмы нет, то гормоны должны использоваться очень аккуратно, вследствие незначительного эффекта и большого числа побочных эффектов.

Антибактериальные препараты

С них начинается терапия хронических бронхитов, при наличии клиники воспаления, выделении гнойной мокроты, усиления легочного рисунка на рентгенограмме.

При правильной терапии и полном выздоровлении, разрешается и бронхиальная обструкция. Назначать антибактериальные препараты лучше не эмпирически (то есть, «наобум»), а на основании результата определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Из других способов лечения нужно назвать муколитики, отхаркивающие препараты (АЦЦ, «Лазольван», « »), а также народные препараты (алтей, солодка).

Вместо заключения

Мы рассмотрели симптомы и лечение ХОБЛ, как видите — это коварная патология. Обструкция склонна к многолетнему прогрессирующему течению, но при игнорировании лечения, результат неизбежно плачевный – развитие вначале хронической, а затем острой дыхательной недостаточности.

Тем, кто по беспечности пренебрегает собственным здоровьем, хочется напомнить, что смерть от удушья – одна из самых мучительных, особенно если это состояние растягивается на недели, а иногда месяцы. На этом фоне острая коронарная смерть от инфаркта кажется избавлением.

Поэтому на начальных этапах появления хронического кашля, у человека есть впереди несколько лет для того, чтобы одуматься, сделать свой выбор и вернуть себе свободу дыхания и радость жизни.

Пиелонефрит - симптомы острой и хронической формы,…