Биологические основы аутизма
Что является причиной аутизма, неизвестно, но ясно, что это нарушение вызвано неврологическим расстройством. Это может предполагаться уже из-за часто сочетанных с ним синдромов. Однако в настоящее время в некоторых случаях могут быть определены причинные расстройства или заболевания. Была определена локализация некоторых поражений и найден ряд биохимических отклонений.
Поэтому внимание уделяется нарушениям, лежащим в основе аутизма, синдрома Аспергера и других сходных с аутистическими расстройств.
Аутизм редко приходит один.
Как уже говорилось ранее, 80% людей с классическим аутизмом имеют IQ менее 70. В случае синдрома Аспергера уровень IQ выше, а в случаях заболеваний, похожих на аутистические, уровни IQ непредсказуемы.
Эпилептические припадки.
Приблизительно у 1 из 5-6 детей с аутизмом дошкольного возраста эпилептические припадки развиваются в течение первых лет жизни, часты так называемые детские спазмы, психомоторные припадки (эпилепсия височной доли или комплексно-частичные припадки) или сочетание припадков различного типа. Еще у 20% эпилептические припадки, иногда начального характера, появляются в предпубертатном и пубертатном возрасте.
Количество случаев с эпилептическими припадками у людей с синдромом Аспергера выше, чем у основного населения, но уровень далеко не такой высокий, как при классическом аутизме.
При других похожих на аутизм заболеваниях наблюдается более высокий уровень частоты припадков даже по сравнению с типичным аутизмом Каннера.
Таким образом, около 30-40% взрослых с аутизмом имеют или когда-либо имели припадки. Дисфункция мозга, являющаяся причиной эпилепсии при аутизме, обычно локализована в височной доле.
Нарушения зрения.
По меньшей мере у 1 из 5 больных аутизмом значительно снижено зрение, и необходимо использование очков. Однако многие дети, имеющие плохое зрение, в школьном или в более позднем возрасте отказываются носить очки.
Полное отсутствие зрения при аутизме встречается нечасто, но у
некоторых групп детей с врожденной слепотой наблюдается высокий
уровень аутизма.
Примерно 2 из 5 детей с аутизмом имеют косоглазие в преддошкольном
возрасте. Некоторые из них избавляются от этого типа нарушений до
наступления школьного возраста, но у многих продолжаются нарушения
движений глаз и во взрослом состоянии. Управление движением глаз
очень часто становится более затрудненным, когда ребенок или взрослый
с аутизмом находится в состоянии усталости.
Уровень нарушений зрения при синдроме Аспергера неизвестен, но клинический опыт показывает, что он, по крайней мере, так же высок, как и при аутизме (который действительно выше, чем у основного населения).
Нарушение слуха.
Случаи нарушения слуха при аутизме встречаются очень часто. Примерно 1 из 4 больных аутизмом имеет значительные нарушения слуха, а несколько процентов совершенно глухие. Большинство больных имеют нормальный слух, что означает возможность проведения нормального слухового теста.
Однако характер их слуха или использование слухового стимула очень часто необычны или патологичны. Это может являться для части воспитателей причиной значительной обеспокоенности в течение первых лет жизни ребенка в том, что он, возможно, глухой. Родители редко верят в это, зная об экстраординарной способности ребенка в определении шума развертываемой шоколадки в соседней комнате или звука падающей на ковер иголки.
Нарушение речи.
При аутизме нарушена речь, но не в той форме или не вследствие тех причин, какие имеются при афазии/дисфазии. В основании афазии/дисфазии лежит нарушение способности говорить. При аутизме в основании дефекта в большей степени лежит нарушение понимания речи. Основная проблема - ограниченная способность человека понимать значение коммуникации как обмена информацией (знаниями, чувствами) между людьми. Эта способность обычно ограничена при дисфазии.
У небольшого числа людей с аутизмом (у 1 из 5, по клиническим данным) речь сама по себе нарушена, при этом аутизму сопутствует дисфазия. Такая комбинация проблем может быть обнаружена у людей с аутизмом, которые хотят говорить, но не могут этого сделать. Это дети, которые никогда не говорили. Большинство людей с аутизмом в действительности обладают способностью говорить, но не могут уяснить цель речи.
Возможные причины аутизма.
Соматические нарушения.
Приблизительно 1 из 4 лиц с аутизмом имеет дополнительное соматическое расстройство с известными или предположительными причинами.
Синдром "хрупкой Х-хромосомы" и другие хромосомные нарушения, туберозный склероз (генетическое нейрокутанное расстройство с комбинацией кожных и мозговых нарушений), гипомеланоз (также нейрокутанное расстройство с гипопигментацией кожных областей и мозговыми поражениями), эмбриональные повреждения, причиной которых является инфекция краснухи во время внутриутробного развития, постнатальный герпетический энцефалит (инфекционное воспаление мозга) и метаболические нарушения (включая синдром фенилкетонурии) являются из этих нарушений наиболее известными.
Остается неизвестным, что эти соматические расстройства имеют общего. Считается, что они нарушают функции мозга, необходимые для нормального социального коммуникативного развития и развития воображения.
При вышеперечисленных нарушениях, проявляющихся в аутизме, очень часто задействованы височные или лобные области мозга.
Знание о сочетании аутизма (и расстройств, похожих на аутизм) с этими соматическими болезнями очень важно по меньшей мере по двум причинам. Дети младшего пубертатного возраста с аутизмом нуждаются в основательном медицинском обследовании для определения или исключения этих (и целого ряда других, даже редких) заболеваний. Их сочетание с аутизмом также представляет огромный теоретический интерес, поскольку эти расстройства помогают нам выявить зоны головного мозга или мозговые системы, нарушение которых приводит к возникновению аутизма (локализация нарушений в коре головного мозга при аутизме).
Наследственность.
Братья и сестры детей с аутизмом подвержены во много крат большему риску заболевания. Примерно 1 из 20 родных сестер и братьев имеет диагноз аутизма (сравнивая, 1 из 1 000 у основного населения). Этот высокий риск является причиной так называемой генетической задержки, встречающейся при аутизме.
Генетическая задержка означает, что семьи, в которых есть ребенок с таким тяжелым расстройством, как аутизм, имеют тенденцию рожать меньшее количество детей, чем те, в которых рождаются здоровые дети.
Изучение близнецов, больных аутизмом, убедительно демонстрирует, что заболеваемость намного выше у идентичных, чем у неидентичных близнецов. Этот факт обычно приводится в качестве доказательства генетического происхождения аутизма. Однако неизвестно, в какой мере может быть велика генетическая предрасположенность в отдельном случае, как много генетических вариантов привнесено другими генетическими соматическими нарушениями или что, конкретно, наследуется.
По данным некоторых исследований, наследуемые особенности могут носить характер нарушений познавательной деятельности (таких, как умственная отсталость или дислексия). Другие исследования показывают важность наследственного социального нарушения аутистического спектра, похожего или идентичного клиническому синдрому, описанному Аспергером.
У больных синдромом Аспергера, по крайней мере у клинической группы пациентов с этим диагнозом, часто есть близкие родственники (отец, брат, мать) с синдромом Аспергера или очень похожим типом личностных проблем (нарушений). Около половины больных с синдромом Аспергера имеют близких родственников с таким же синдромом или его типичными симптомами.
Раннее повреждение мозга.
По сравнению с общим населением среди детей с аутизмом встречается большее число случаев повреждений мозга, возникших во время беременности, родов или послеродового периода. Они особенно часто препятствуют благополучному развитию в течение пре-, пери- и неонатального периодов. Часто имеются ряд повреждений во время беременности и в более поздний период, а также нарушения, которые, возможно, и не принесут вреда во время утробного периода или новорожденности, но их сочетание создает среду, в которой развивающийся мозг не имеет оптимального шанса позитивного развития.
При синдроме Аспергера также довольно часто существуют осложнения в родах или в неонатальном периоде. Нарушения течения родов особенно распространены в этой группе.
Дети, перенесшие определенные инфекции, такие как краснуха (во время беременности) или вирусный инфекционный герпес в течение первых лет жизни, подвержены высокому риску развития аутизма. Другие инфекции также могут являться причиной повреждений мозга, достаточных для развития аутизма.
Морфологические и биохимические признаки дисфункции мозга.
Большое количество исследований показывает, что у людей с аутизмом чаще встречаются явно выраженные дисфункции мозга. Нарушения могут быть выявлены так называемым КАТ-сканированием (компьютерной аксиальной томографией, одним из видов рентгеновского исследования) или МР-сканированием (исследованием магнитного резонанса, формой нерентгеновского исследования) мозга, но эти нарушения неодинаковы в разных случаях. Существует много людей с аутизмом без явно выраженных нарушений мозга. В одной подгруппе людей с аутизмом имеется патология мозжечка, а в другой подгруппе - височных долей и желудочков мозга.
Исследование посредством SPECT (одиночной фотоновой эмиссионной компьютерной томографии, методом измерения тока крови и, следовательно, деятельности коры головного мозга) показывает, что височные, а иногда лобные доли головного мозга дисфункциональны при аутизме.
Возможно, что среди группы аутистов с высоким уровнем интеллектуального развития (включая имеющих синдром Аспергера) больше больных с дисфункцией височных долей головного мозга. Это предположение подтверждается данными исследований детей с аутизмом и синдромом Аспергера по нейро-психологическим тестам.
Дисфункция мозгового ствола, по данным исследования реакций ствола мозга на слуховые стимулы (ABR), встречается у 1/3 всех индивидов с аутизмом. У 1/5 имеются отклонения, указывающие на другие стволовые дисфункции (косоглазие, нарушения движения глаз). Всего 50-55% людей с аутизмом имеют те или иные признаки явных нарушений или дисфункций ствола мозга.
Почти 1/2 индивидов с аутизмом имеют выраженные отклонения в ЭЭГ
обычно в области височных долей. Распространенность этих нарушений
высока в обоих случаях: у индивидов и с высоким, и с низким уровнями
интеллектуального развития.
Исследование цереброспинальной жидкости (жидкость, окружающая мозг,
образцы которой можно получить посредством люмбальной пункции) также
показывает наличие некоторых отклонений.
Часто существующий дисбаланс определенных медиаторов (субстанций, отвечающих за передачу импульсов по нервным клеточным синапсам) связан с увеличением продуктов распада допамина и уменьшением продуктов распада норадреналина. Уровни секреции белка, поддерживающей нервные (астроглиальные) клетки, увеличены (ГФА-белок - глиальный фибриллярный кислый протеин), так же как и число ганглиозидов, которые вырабатываются цереброспинальной жидкостью, в случае нарушения синапсов нервных клеток.
Данные этих анализов могут помочь пониманию нейрохимических процессов и их нарушений в нервной системе, участвующих в развитии клинического синдрома аутизма, но они пока мало используются и не могут помочь при диагностической процедуре.
Исследования, проведенные при вскрытии трупов молодых людей с аутизмом, умерших вследствие несчастного случая, выявили наличие патологии мозжечка, ствола головного мозга и височных долей головного мозга (миндалины, в особенности).
При синдроме Аспергера частота выявленных нарушений функций или структур мозга обычно ниже, чем при аутизме, но выше, чем в основной популяции.
Решая проблему.
Разнообразные лабораторные нейрохимические исследования мозга при аутизме показывают, что существует несколько вариантов дисфункции мозга, которые могут привести к синдрому аутизма.
Высокий уровень ГФА-белка, ганглиозидов и продуктов распада указывают на чрезмерную продукцию нервных клеток в результате дисфункции синапсов и распада клеток. Нервные клетки могут быть изолированы в мозге людей с аутизмом в большей степени, чем в норме. Височные доли, ствол головного мозга и мозжечок во многих случаях повреждены, а эти области, связанные через многие нервные пути, очевидно, важны функционально для развития социального и коммуникативного взаимодействия.
Височные доли исполняют решающую роль в понимании разговорного языка, в семантике, прагматике и тонкой моторике эмоциональной сферы. Миндалина, расположенная глубоко в височных долях, играет особенно важную роль, реализуя механизм переключения в координации социального взаимодействия.
Ствол головного мозга является чем-то вроде "почтового ящика" для приходящих сенсорных стимулов.
Мозжечок участвует в координации моторики и ни в коей мере не связан с социальным взаимодействием. Он имеет другие важные функции в обслуживании социальных взаимодействий.
Вовлечение лобных долей, особенно в случаях высокого интеллектуального развития (включая синдром Аспергера), также значительно. Так называемые исполнительные функции (планирование, мотивация, концепция времени, контроль импульсов) зависят от оптимального функционирования именно лобных долей. Эти функции обычно ограничены в случаях расстройств аутистического спектра при высоком интеллектуальном развитии.
Предварительный синтез.
Аутизм, проявляющийся в расстройстве поведения, - это неврологическая дисфункция, основанная на нарушении функции мозга. Причины этих нарушений мозга разнообразны. Ясно, что некоторые случаи аутизма - следствия генетических нарушений, в других же случаях причиной являются специфические дисфункции мозга, ассоциирующиеся с соматическими заболеваниями. Пока еще неизвестно, каково соотношение случаев аутизма, являющихся следствием того или иного механизма.
Возможно также, что причиной синдрома аутизма является повреждение мозга при беременности, в родах или в постнатальном периоде.
Неразвитость эмпатии (дефицит мышления/проблемы менталитета), ограниченная способность целостности восприятия и нарушения функций высшей нервной деятельности - все это проявления неврологических нарушений, типичных для аутизма и заболеваний аутистического спектра. Эти расстройства мышления и нейропсихологические проблемы могут быть специфически связаны с дисфункцией определенных нервных путей в височной и лобной долях, в стволе головного мозга и мозжечке. Дисфункции этих областей могут быть результатом нейрохимических нарушений, которые могут быть обнаружены при исследовании цереброспинальной жидкости людей с аутизмом.
Собственно аутизм, возможно, самый тяжелый, а синдром Аспергера - более мягкий вариант (по крайней мере, в некоторых случаях) этого расстройства. В одной гипотезе было высказано мнение, что в некоторых случаях синдром Аспергера может быть наследован как личностная особенность, а аутизм появляется, когда к этой наследственной предрасположенности добавляется нарушение мозга. Также очевидно, что синдром Аспергера может являться результатом нарушения работы мозга без участия генетических факторов.
Практические выводы: необходимость обследования.
Все люди с диагнозом аутизма нуждаются в обслуживании группой специалистов, состоящей по меньшей мере из врача (психиатра, невропатолога или педиатра), психолога (со знанием нейропсихологии и опытом работы в области аутизма) и специалиста из области образования (со значительным опытом работы в обучении лиц с аутизмом).
Дети с аутизмом (и заболеваниями, похожими на аутизм, но не с синдромом Аспергера) в возрасте до 10 лет нуждаются в нейропсихологическом исследовании (исследование уровня IQ является минимумом), исследовании зрения и слуха (обычно включая исследование слуховых реакций ствола головного мозга - ABR), исследовании хромосом и ДНК для диагностики синдрома "хрупкой Х-хромосомы", ЭЭГ, неврологическом исследовании - КАТ- или МР-сканировании и нескольких анализах крови и мочи для исключения метаболических нарушений. Спинномозговые пункции для исследования цереброспинальной жидкости также используются во многих странах, но они необходимы только в отдельных случаях.
Маленькие дети с синдромом Аспергера нуждаются в идентичном обследовании, что и при аутизме. Однако при наличии четкой семейной истории болезни и веских причин для предположения, что специфическое соматическое заболевание не является причиной похожего заболевания, обследование может быть ограничено нейропсихологическим тестом, обследованием зрения, слуха, анализом хромосом и тестом ДНК на выявление синдрома "хрупкой Х-хромосомы".
Для более старших индивидов с заболеваниями аутистического спектра всегда существует необходимость полного медико-нейропсихологического обследования, так как некоторые факторы начинают развиваться только после 10 лет. Например, такие расстройства, как туберозный склероз, нейродегенеративные заболевания, классический синдром Ретта, являющиеся иногда причинами аутизма, развиваются у детей приблизительно при достижении ими 10-летнего возраста. Таким образом, полное обследование, описанное для детей с аутизмом, в этой возрастной группе также может проводиться.
В мире детей с аутизмом больше, чем с диабетом, онкологией и синдромом Дауна - вместе взятых.
Аутизм (в переводе с латинского означает «сам») проявляется как отгороженность от мира, отсутствие или парадоксальность реакций на внешнее воздействие, пассивность и сверхранимость в контакте со средой. У детей с аутистическими чертами присутствует стереотипность, которая выражается в стремлении есть одну и ту же пищу, носить одну и ту же одежду повторять одни и те же фразы. Попытки разрушить эти стереотипы вызывают у ребенка тревогу, агрессию. Дети с РАС начинают замыкаться в себе, становятся все более беспокойными и озабоченными, характер их изменяется, они теряют контакт со своими сверстниками и взрослыми. Наблюдается также уменьшение речевого контакта, иногда ребенок совсем перестаёт пользоваться речью. Поэтому чем дольше дети с аутизмом остаются без помощи, тем сложнее до них достучаться, чем раньше начать обучение – тем ребенок будет успешнее в жизни!».
Методы психологической коррекции детей с РАС, которые имеют отставание в формировании основных психических функций, традиционно разделяются на два основных направления: когнитивные методы, ориентированные на формирование психических функций, методы двигательной коррекции и телесно-ориентированной психотерапии, направленные на формирование у ребенка контакта с собственным телом, снятия мышечного напряжения, улучшения психического самочувствия, развитие невербальных компонентов общения. Одним из методов в работе с аутистами применяется метод нейропсихологии.
Метод «замещающего онтогенеза предполагает активизацию развития всех высших психических функций (ВПФ) через воздействие на сенсомоторный уровень с учетом общих закономерностей онтогенеза. Так как сенсомоторика является фундаментом для дальнейшего развития ВПФ, в начале коррекционного процесса отдается предпочтение именно двигательным методам, которые активизируют, восстанавливают взаимодействие между различными уровнями и аспектами психической деятельности.
Как диагностическая, так и коррекционная работа представляют собой трехуровневую систему, разработанную в соответствии с учением А.Р. Лурия о трех функциональных блоках мозга (ФБМ). 1-й ФБМ- блок регуляции тонуса и бодрствования, 2-й ФБМ- блок приема, переработки и хранения информации, 3-й ФБМ- блок программирования, регуляции и контроля.
Программа направлена на развитие отстающих в формировании психических функций у ребенка с РАС и применяться специалистами дошкольного учреждения. Программа разделена на 2 курса.
Каждый курс включает в себя 24 занятия. Продолжительность каждого занятия 30-35 минут, занятия проводятся в микрогруппе (2 ребенка) или индивидуально по 1 занятию 2-3 раза в неделю на протяжении на 3 месяцев. Программа упражнений составляется индивидуально для каждого ребенка учетом его особенностей и возраста. Неизменной остается только структура занятия. Допустимо проведение повторных занятий, если психолог видит, что дети с трудом выполняют упражнения. Следует также помнить, что качество выполнения заданий может ухудшаться на 6-8 занятиях.
После прохождения первого курса нейропсихологической коррекции, проводится динамическое нейропсихологическое обследование ребенка и решается вопрос о необходимости проведения второго курса занятий.
Занятия показаны ребенку, имеющего следующие проблемы:
Родовая травма; повышенный или пониженный тонус;
Частые заболевания, в том числе на первом году жизни, например, бронхо-легочные заболевания, отиты, атопические дерматиты;
– в анамнезе – ПЭП, СДВГ, ЗПР, ЗПРР, гипертензионный синдром;
– мало ползал или не ползал совсем; ходил на цыпочках; поздно начал говорить;
– гиперактивен или излишне медлителен; импульсивен, раздражителен, часто конфликтует с детьми;
– быстро утомляется, с трудом засыпает; плохо запоминает, сравнивает, обобщает;
– рисует левой рукой; имеет задержку формирования мелкой моторики рук; двигает ногами, языком, когда пишет и рисует (синкинезии);
– с трудом высиживает 15 минут на одном месте; невнимателен, рассеян, не доводит дело до конца;
Ограничения и противопоказания:
– эпилепсия; психические заболевания и генетические синдромы;
– с осторожностью следует выполнять упражнения детям с дисплазией соединительной ткани, серьезной сердечной недостаточностью и детям с бронхиальной астмой.
Данная программа предполагает:
- предварительную нейропсихологическую диагностику и динамическое диагностическое обследование детей по ее завершению;
- обязательную отработку в домашних условиях применяемых упражнений, неукоснительное выполнение их родителями в течение всего цикла (данное требование является одним из главных условий эффективности программы);
- постоянное консультирование родителей с подробным объяснением целей и задач формирующего обучения;
- все дыхательные, глазодвигательные, двигательные упражнения, ползания, растяжки выполняются по команде взрослого в медленном темпе 4–6 раз.
Принципы проведения диагностики и оценки эффективности программы. Диагностика проводится перед зачислением ребенка на программу и по завершению программы. На первичную и заключительную диагностики отводится по 1 часу.
Используется комплекс нейропсихологических методов диагностики (А.В. Семенович, Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте: Учеб. Пособие для высш. учеб. заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2002. - 232 с: ил.).
Диагностика включает в себя:
- двигательные функции; тактильные и соматогностические функции; зрительный гнозис; пространственные представления; слуховой гнозис; память; речевые функции; письмо, чтение, счет; интеллектуальные функции.
В качестве инструмента оценки результативности усвоения программы кроме метода сравнения данных входящей и исходящей нейропсихологической диагностики используется опрос родителей с целью получения обратной связи и дополнительного фактора оценки эффективности усвоения.
Структура занятия:
- Ритуал приветствия и начала занятий.
- Разминка.
Всего даны 4 варианта разминок. Разминка включает упражнения, направленные на улучшение мышечного тонуса, общей энергетики, координации и общего соматического баланса.
- Блок упражнений, направленных на формирование
психомоторных координаций.
Упражнения этого блока меняются каждую неделю в процессе проведения программы.
Основные блоки упражнений, направленных на развитие психомоторных координаций и их задачи.
- Дыхательные упражнения, направлены на восстановление нормального дыхания в покое, а также в комплексе с различными движениями, что способствует усиленному снабжению кислородом всех органов и тканей организма, оптимизации тонуса мышц, снижению возбудимости, улучшению общего состояния ребенка
- Глазодвигательные упражнения Направлены на расширение объема зрительного восприятия, устранения патологических синкинезий
III. Растяжки и упражнения двигательного репертуара направлены на оптимизацию и стабилизацию тонуса, выработку правильного двигательного стереотипа, регуляцию вегетативных нарушений, освоение пространства собственного тела и пространства вокруг
- Блок упражнений, направленных на формирование познавательных компетенций .
- Игра.
- Ритуал завершения занятий, подведение итогов и прощание.
Примеры конспекта занятий. Занятие 1
- Знакомство. Ритуал приветствия. Маркировка левой руки.
- Разминка
1) Растяжки: Растяжки для тела;
- Растяжки для ног, перекаты;
- Растяжки и расслабление рук;
- Разминка и расслабление плеч;
- Растяжка и расслабление мышц шеи.
2) Пальчиковая гимнастика с применением Су- Джок терапии
- Черепаха;
3) Артикуляционная гимнастика
- Трусливый птенчик;
- Акула;
- Покусывание / почесывание губ зубами;
- Одновременное и попеременное надувание щек;
- Улыбка – поцелуй;
- Заборчик – трубочка;
- Психомоторные координации.
1) Дыхание
- Воздушный шарик
2) Растяжки:
- Пассивные растяжки;
- Массаж и самомассаж;
- Ходьба на руках
3) Общий двигательный репертуар
- Зоопарк
4). Глазодвигательный репертуар
- Догонялки руками;
- Крестики;
- Конвергенция
- Базовые сенсомоторные взаимодействия с опорой на
графическую деятельность
- Обводилки
- Познавательные компетенции.
Использованная литература:
- Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста. – СПб.: Питер, 2008.
- Семенович А.В. Введение в нейропсихологию детского возраста. – М.: Генезис, 2005.
- Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. – М.: Академия, 2002.
- Семенович А.В. Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза: Учебное пособие. – М.: Генезис, 2010.
- Семенович А. В. Нейропсихологическая профилактика и коррекция. Дошкольники. М.: Дрофа, 2014.
- Сиротюк А. Л. Упражнения для психомоторного развития дошкольников: Практическое пособие. – М.: Аркти, 2009.
- Семаго Н. Я. Методика формирования пространственных представлений у детей дошкольного и младшего школьного возраста. – М.: Айрис, 2007.
Алибаева Дана Жанатовна,
психолог первой квалификационной категории,
Ткаченко Людмила Александровна,
психолог второй квалификационной категории
ГККП «Ясли-сад «Батыр»,
г. Петропавловск, СКО
Полный или частичный отказ от общения с окружающими связан с аутизмом .
Что же такое аутизм?
В настоящее время многие врачи-неврологи, психиатры, психологи, педагоги участвуют в изучении этого явления, столь распространяющегося в наше время. Известно, что аутизм (синонимы: РАС - расстройства аутистического спектра, РДА - ранний детский аутизм) является одним из тяжелых нарушений развития, для которого характерен значительный недостаток социальных и коммуникативных навыков, а также стереотипные интересы, занятия и паттерны поведения.
Впервые сформулировал и научно обосновал признаки аутизма Лео Каннер в 1943 г: Аутизм -глубокая недостаточность способности установления аффективного контакта, при этом отмечается хороший познавательный потенциал, проявляющийся в бле-стящей памяти у говорящих детей и в решении сенсомоторных задач у мутичных (неговорящих), тревожное навязчивое стремление к сохранению постоян-ства в обстановке, сверхсосредоточенность на определенных объектах и лов-кие моторные действия с ними при этом общая моторика внешне отличается неловкостью в бытовых навыках; мутизм или речь как таковая не направлена на коммуникацию. Пациенты с «Синдромом Канера» испытывали выраженные трудности взаимодействия с окружающим миром и обучении.
В свою очередь Ганс Аспергер в 1944 году выделил еще одну группу симптомов в так называемый «Синдром Аспергера» («Аспи»): раннее появление речи, своеобразие речевых оборотов, склонность к ритуалам, достаточный или высокий уровень интеллектуального развития, бедность мимики и жестов, эмоционально неуместное поведение, трудности коммуникации.
В России Мнухин Самуил Семенович в 1947 г.сформулировал к онцепцию органически обусловленного аутизма. Наиболее выражены симптомы: ослабление либо полное отсутствие каких-либо контактов с окружающей средой, отсутствие ясных
интересов и адекватных эмоциональных реакций, целенаправленной деятельности, неспособность к самостоятельному психическому напряжению, отсутствие в речи социального назначения, эхолалии (повтор слов и фраз за собеседником).
Существуют современные гипотезы возникновения аутизма:
эмоциональная холодность родителей, генетические факторы, биологические нарушения: генетические аномалии и органическое поражение ЦНС, морфологические изменения мозжечка, гипоплазия червя мозжечка и ствола мозга, снижение уровня метаболизма глюкозы в области передней и задней поясных извилин, относящихся к лимбической системе, диспропорция развития размеров головного мозга.
! Очень важно родителям и специалистам вовремя заметить признаки заболевания по диагностическим критериям:
А. при наличии не менее 6 симптомов из перечисленных в рамках критериев 1, 2 и 3, не менее 2 симптомов в рамках критерия 1 и 1 симптома в критериях 2 и 3;
1. Качественные нарушения в сфере социального взаимодействии, проявляющиеся по меньшей мере 2 симптомами из следующих:
а. Выраженное нарушение способности к невербальным действиям прямой взгляд в глаза, реакции посредством мимики, позы, жестов, используемых при социальном взаимодействии;
б. Невозможность установить соответствующие уровню развития больного отношения со сверстниками;
в. Невозможность разделять удовольствие, интерес или успех с другими людьми (например, показывать, приносить или указывать предметы, представляющие интерес для ребёнка);
г. Отсутствие социальной или эмоциональной взаимности
2. Качественные нарушения способности к общению, проявляющееся по меньшей мере 1 симптомом из следующих:
а. Задержка развития или полное отсутствие речи (не сопровождаются попыткой компенсировать этот недостаток путём альтернативных способов общения - жестами или мимикой);
б. У больных с неадекватной речью выраженное нарушение способности начинать или поддерживать разговор с другими людьми; стереотипное или повторяющееся использование речевых оборотов;
в. Отсутствие соответствующих уровню развития больного гибкости и спонтанности в выполнении своей роли в игре, основанной на воображении или социальной инициативе.
3. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и видов деятельности, о которых свидетельствует по меньшей мере 1 симптом из следующих:
а. Всепоглощающая озабоченность одной или несколькими моделями интересов, которые не соответствуют норме ни по интенсивности, ни по направленности;
б. Не поддающееся изменению строгое соблюдение специфических, не функциональных рутинных действий или ритуалов; стереотипные, повторяющиеся ужимки (например, взмахи или скручивание рук или пальцев, сложные движения всем телом);
в. Устойчивая озабоченность деталями каких-либо предметов.
Б. Возникшие до 3 лет задержки развития или отклонения от нормального функционирования по меньшей мере в 2 из следующих областей: социальное взаимодействие, речевое общение, символическая или связанная с воображением игра.
В. Нарушения нельзя отнести к проявлениям синдрома Ретта или дезинтегративного расстройства детского возраста.
Каковы же особенности развития личности, на которые обращают внимание прежде всего близкие и воспитатели, педагоги ?
Прежде всего это: замедленное или недостаточное развитие физических, социальных и учебных навыков; несформированность речевого ритма; ограниченность понимания смысла речи; неадекватное использование языковых форм; неадекватность восприятия речевых, слуховых и тактильных образов, боли; дискоординация движений.
В раннем возрасте важные признаки:
v Отсутствие или более позднее появление комплекса оживления;
v Индифферентное отношение к родителям;
v Отсутствие ориентировочных реакций на внешние раздражители;
v Нарушение формулы сна;
v Стойкое снижение аппетита, избирательность в еде;
v Отсутствие чувства голода;
v Беспричинный плач;
v Отсутствие чувства опасности;
v Стремление к сохранению тождества в распорядке жизни.
В дошкольном возрасте важные признаки:
v Избегают общения с другими детьми, могут находиться рядом, но не вступать в совместную игру;
v В игровой деятельности наблюдается своеобразие и стереотипность;
v Познавательная активность крайне избирательна и своеобразна, при тяжелых формах - отсутствует;
v Могут проявляться признаки агрессии и самоагресии;
v Моторная неловкость в сочетании с двигательными стереотипиями;
v Задержка в формировании навыков самообслуживания;
v Бедность и однообразие аффективно-мимических реакций;
v Своеобразие речевой деятельности.
В школьном возрасте важные признаки:
v Сохраняется слабость побуждений;
v Пресыщаемость вынужденным общением;
v Недостаточная координация движений;
v Диссоциация и своеобразие развития восприятия;
v Сенсорная доминантность;
v Чрезмерная избирательность;
v Трудности понимания социальных ситуаций;
v Интеллектуальное развитие зависит от глубины аутизма.
Как же помочь детям с РАС (расстройством аутистического спектра, аутизмом)?
В настоящее время ведущим направлением помощи людям с аутизмом является поведенческая терапия: прикладной бихевиоризм (от англ. слова «behaviour» или в американской транскрипции «behavior» — поведение), прикладной анализ поведения («Applied Behavior Analysis» — « ABA»), «модификация поведения» («Behavior Modification»), «поведенческая терапия» («Behavior Therapy») или «оперантная терапия» («Operant Therapy») используется во всем мире. Поведенческая терапия , как следует из названия, работает с поведением, а именно — с реакциями организма, производящими наблюдаемые изменения во внешней среде или в самом организме. Следовательно, весь коррекционный. процесс описывается в терминах поведения, традиционная психологическая терминология используется в ограниченном объеме.
Целью бихевиоральной терапии является формирование некоторого социально приемлемого, желаемого поведения в тех случаях, когда оно отсутствует или имеются его нарушения. Таким, образом, поведенческий подход является социально ориентированным. Например, навык подражания движениям часто начинают формировать не в естественных для ребенка ситуациях, а на учебном занятии. Поведенческая терапия построена как процесс обучения. Можно сказать, что поведенческая терапия является главным направлением в психотерапии аутизма.
Как правило, работа по методам поведенческой терапии приводит к определенным улучшениям в поведении даже тех детей и подростков, с которыми были неэффективны другие методы работы.
Формирование новых навыков происходит с опорой на
- физическую помощь — это физический контакт со стороны обучающего, который предъявляется с целью помочь обучаемому проявлять желательную поведенческую реакцию. Например, после того, как ребенок помыл руки, его направляют к перекладине, на которой висит полотенце.
- вербальную помощь — инструкции или подсказки, которые приводят к появлению формируемой поведенческой реакции.
Ребенка обучают самостоятельно делать бутерброды с сыром. Запускающий стимул — инструкция взрослого: «Маша, делай бутерброд». Инструкции такого плана как «Достань сыр, положи его на доску, возьми нож» и т.п., являются вербальными стимулами, помогающими вызвать поведенческую реакцию. Часто вербальная помощь используется одновременно с моделированием поведенческой реакции.
- жестовую помощь — это различные указательные жесты, кивки головой и т.п., направленные на то, чтобы вызвать желательную поведенческую реакцию.
- помощь в виде наглядных стимулов (картинок, фотографий, схем, письменного текста) применяется достаточно часто в обычной жизни.
- материальные стимулы могут быть лакомства, любимые игрушки, книги и т.п.
- социальные стимулы- все, что связано с общением: улыбка другого человека, приятный тактильный контакт, словесное одобрение и т. п.
- занятия, виды деятельности — рисование, прослушивание музыки, общение по телефону и т. д. — все это может использоваться как подкрепляющий стимул.
Помимо поведенческой терапии используется эмоционально-уровневый подход — разработан В.В. Лебединским, К.С. Лебединской, О.С. Никольской и другими отечественными авторами, этот метод применяют активно медицинские психологи в работе с аутистами.
Учитывая, что аутизм напрямую связан с нарушениями в работе головного мозга и нервной системе, важной сопровождающей и главной помощью является телесно-ориентированный метод , который включает в себя: лечебную физкультуру, кинезиотерапию, реабилитацию, направленную на коррекцию работы регуляторной сферы (срединно-стволовых структур, межполушарного взаимодействия, общей моторики и нейродинамики) и развитие навыка взаимодействия с тренером, выстраивание коммуникации: довербальной (жестовой) и вербальной (речевой), а также работа с эрго-терапевтом по развитию бытовых навыков самообслуживания и труда.
Подводя итог, следует сориентировать близких на работу с обширной командой разных специалистов:
невролог, психиатр, клинический психолог (нейропсихолог, патопсихолог), специальный психолог (педагог), кинезиотерапевт, инструктор ЛФК, физиотерапевт, массажист, поведенческий терапевт, логопед-дефектолог, олигофренопедагог, эрготерапевт и др.
Важно как можно раньше обратить внимание на вышеописанные симптомы и включиться в интеграцию ребенка в социум, наиболее сензитивный (полезный) период начала занятий 3-5 лет.
Не стоит отказываться от помощи грамотных специалистов, ведь здоровье наших близких зависит от нас с Вами!
Метод нейропсихологической сенсомоторной коррекции разработан на кафедре детской психиатрии и психотерапии медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) профессором Ю.С. Шевченко и канд. психол. наук В.А. Корнеевой.
Нейрокоррекция - это комплекс коррекционно-развивающих упражнений, позволяющий развить «проблемные», отстающие функции головного мозга, которые выявлены в процессе нейропсихологического обследования.
Больше чем 80% проблем развития детей связаны с расстройствами и повреждениями головного мозга, которые возникли на ранних стадиях развития — во время беременности, в период родов, в последствии тяжелых заболеваний на первом году жизни ребенка. Поэтому воздействие метода нейропсихологической сенсомоторной коррекции направлено изначально не на развитие высших психических функций, а на базальный сенсомоторный уровень, т.е. на развитие дефицитарных функций, которые были повреждены на раннем этапе развитие ребенка. И только в заключительной части коррекционного этапа, работа переходит в область когнитивной психотерапии.
Цель метода непрерывная немедикаментозная активация подкорковых и стволовых структур головного мозга, стабилизация межполушарного взаимодействия, формирование оптимального функционального статуса передних структур головного мозга.
Метод состоит из серии дыхательных и двигательных постепенно усложняющихся упражнений, приводящих к активации подкорковых структур головного мозга, способствующих регуляции тонуса, снятию локальных мышечных зажимов, развитию равновесия, развязке синкинезий, развитию восприятия целостности тела и стабилизации стато-кинетического баланса. При этом восстанавливается операциональное обеспечение сенсомоторного взаимодействия с внешним миром, стабилизируются процессы произвольной регуляции и смыслообразующей функции психомоторных процессов, ориентированных на формирование оптимального функционального статуса передних долей головного мозга, на развитие процессов мышления, внимания и памяти, синестезии и саморегуляции.
Дети с аутизмом имеют нарушенное восприятия мира. Одних ощущений ребенок избегает, к другим, наоборот, стремится, и они превращаются в аутостимуляции. Кроме того, сигналы, полученные от разных органов чувств, не складываются в единую картину. Не случайно символом аутизма является разобранный паззл. Основная задача нейропсихологической сенсомоторной коррекции – научить ребёнка осознавать себя в пространстве, улучшить восприятие окружающего мира, развитие моторных, познавательных и сенсорных умений ребёнка.
Нейропсихологическая сенсомоторная коррекция – один из эффективных методов помощи детям, помогающий преодолеть: снижение общей работоспособности, повышенную утомляемость, рассеянность; нарушение мыслительной деятельности; снижение функции внимания и памяти; несформированность пространственных представлений; недостаточность саморегуляции и контроля в процессе учебной деятельности.
Восстановление баланса между сенсорной и моторной сферой , а также развитие обеих сфер является основным результатом нейропсихологической сенсомоторной коррекции. Только после восстановления базовых функций возможно дальнейшее развитие более сложных (речи, мышления).
Показания к проведению нейрокоррекции
Нейропсихологическая коррекция показана при таких видах диагноза как:
- Детский аутизм
- ЗПР (задержка психического развития)
- ЗРР (задержка речевого развития)
- Алалия, дизартрия
- СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивность),
- Дислексия, дисграфия (нарушение письма и чтения)
- Органические расстройства
- Нейрокоррекция эффективно помогает при проблемах в обучении различного характера
Когда стоит начинать?
Наиболее эффективна методика для детей возрастом от 5 до 12 лет. Чем раньше будет проведена диагностика нарушения и начнется терапия, тем быстрей будут видны ее результаты. В среднем минимальный эффект достигается от 2-3 месяцев, максимальный спустя 7-9 месяцев.
В случае органических нарушений, когда развитие ребенка проходит очень медленно, появление заметных результатов коррекционной работы может растягиваться на месяцы и даже годы.
Формы
Коррекционная работа может проводиться как индивидуально, так и в групповой форме.
Нейрокоррекция может проводиться в форме игровых занятий, в форме комплекса двигательных упражнений (сенсомоторная коррекция), дыхательных упражнений, упражнений на развитие речи и артикуляции
Сенсомоторная коррекция через двигательные и игровые упражнения решает следующие задачи:
- Ребенок учится чувствовать своё тело и пространство вокруг.
- Развивается зрительно-моторная координация (глаз-рука, способность точно направлять движение - важно при письме, и не только).
- Формируется правильное взаимодействие рук и ног.
- Развивается слуховое и зрительное внимание.
- Ребенок учится последовательно выполнять действия, разбивая его на ряд задач, и другие важные вещи.
Этапы
Диагностический этап. Наиболее адекватным методом диагностики в данном случае является методика А. Р. Лурии, адаптированная для детского возраста. Преимущество нейропсихологической диагностики заключается в том, что с ее помощью можно выявить не только актуальный уровень знаний и умений ребенка, но и базисные патогенные факторы, приводящие к наблюдающимся нарушениям развития.
Установочный этап. Цель данного этапа – создание у ребенка и его родителей активной установки на психокоррекционную работу, формирование мотивов самопознания и самосовершенствования, снижение тревожности, повышение уверенности в возможности достижения позитивных изменений. Необходимость установочного этапа обусловлена в данном случае тем, что довольно часто применение методики сенсомоторной коррекции не соответствует ожиданиям родителей, которые «настраиваются» на известные им психологические приемы, в том числе суггестивные. Таким образом, происходит достижение более полного осознания проблемы, переформулировка запроса. Для повышения эффективности коррекционной работы необходимо объяснять родителям и детям (на доступном для них уровне) смысл тех или иных упражнений, выполняемых ребенком.
Коррекционный этап: происходит осуществление коррекционного воздействия. Сенсомоторная коррекция может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой форме. Начало коррекционной работы направлено, в основном, на улучшение функционирования подкорковых структур, улучшение мозгового кровообращения, нормализацию активационных процессов, снятие тонических нарушений, повышение работоспособности. Следующий этап коррекционной работы направлен на развитие двигательной, пространственной сферы, становление адекватной схемы тела и образа физического Я, развитие мелкой моторики; многие упражнения проводятся с целью повышения дифференцированности мозговых функциональных систем, улучшения межполушарного взаимодействия. Последний этап направлен на повышение уровня саморегуляции и произвольного контроля. Порядок выполнения ребенком упражнений соответствует направлению онтогенетического развития (начиная с положения лежа, затем – сидя, на четвереньках, стоя). Опосредованно через оптимизацию функционирования мозговых структур, регулирующих работу внутренних органов, нейрогуморальной и иммунной систем, а также через повышение уровня рефлексии и самоконтроля, в т. ч. в сфере телесности, происходит улучшение состояния и соматической сферы ребенка.
Оценка эффективности коррекционной работы. Необходимо отметить, что устранение симптома не является достаточным поводом для окончания коррекционной работы. Положительный результат, выражающийся в ликвидации проявлений дезадаптации и имевшихся ранее нарушений, не является единственным критерием эффективности. Снятие симптома и преодоление дезадаптации могут носить временный характер. Если при этом не устранены причинные факторы, то вполне возможно быстрое возвращение тех же самых или других симптомов. Многие родители считают конечной целью снятие нарушений, явившихся причиной обращения к специалисту. Однако занятия с ребенком надо продолжать для разрушения патологического механизма, обеспечения устойчивости достигнутого эффекта, профилактики новых нарушений. Необходимо учитывать, что у данного метода имеется целый комплекс косвенных результатов: например, повышение самооценки, уверенности в себе, преодоление трудностей в общении. Максимальный эффект достигается спустя 7-9 месяцев после окончания психокоррекционного воздействия. Отсроченная проверка должна показать устойчивость достигнутых результатов на отдаленных этапах после завершения коррекции. Для учета эффективности целесообразно проводить диагностику с помощью тех же приемов, которые использовались перед началом коррекции. Кроме того, специфика сенсомоторной коррекции дает возможность использовать объективные критерии улучшения состояния ребенка – данные медицинского обследования и клинических исследований (ЭЭГ, РеоЭГ и др.). Несмотря на стабильность результатов сенсомоторной коррекции, возможно повторное прохождение коррекционного курса. Это связано не с нивелировкой эффектов проведенной работы, а с динамичностью психического онтогенеза, изменениями социальной ситуации развития, а также с воздействием различных негативных факторов (травмы, заболевания и пр.).
Таким образом, процесс нейропсихологической сенсомоторной коррекции направлен на возможно более полную адаптацию аутичного ребенка к жизни в обществе, на интеграцию из специальных в другие типы образовательных учреждений.