Введение в анестезию (вводный наркоз)
1-й период анестезии - выключается сознание больного, он засыпает, перестает чувствовать боль.
Для вводного наркоза применяют 2 метода:
Внутривенное введение анестетиков и анальгетиков в различных комбинациях с ингаляцией воздуха с кислородом или закиси азота с кислородом;
Ингаляционный вводный масочный наркоз с применением смеси закиси азота с кислородом и добавлением галогенсодержащих анестетиков - фторотана, этрана, форана, азеотропной смеси и др.; нередко дополнительно применяют наркотические анальгетики.
Вводный наркоз - наиболее опасный период анестезии, во время которого чаще всего развиваются осложнения.
Введение в анестезию с помощью внутривенных анестетиков в комбинации с наркотическими анальгетиками, как правило, проходит гладко, без периода возбуждения и нежелательных рефлекторных реакций. Чаще всего для этого используют барбитураты - медленное введение гексенала и тиопентал-натрия в 1-2,5% растворе, 5-6 мг/кг массы с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1, 3:1). Общая доза барбитуратов не должна превышать 1 г. Больной засыпает, глазные яблоки фиксируются с центральным положением зрачков, угнетаются роговичные рефлексы. Целесообразно усилить действие барбитурата введением анальгетика: промедола – 10-20 мг, фентанила - 0,2-0,5 мг на 10 кг. В этот период необходим контроль за гемодинамикой и дыханием больного, так как препараты барбитуровой кислоты угнетают сократительную способность миокарда и расширяют периферические сосуды, уменьшают чувствительность дыхательного центра к углекислоте. При гипотонии вводят в вену кальция глюконат, полиглюкин, концентрированные растворы глюкозы.
При гиповентиляции необходимо проводить вспомогательную, а при апноэ - искусственную вентиляцию легких.
Для вводного наркоза используют также другие препараты со снотворным и анальгетическим эффектом: сомбревин - 5 мг/кг массы и фентанил - 0,5-1 мл на 10 кг массы. Вместо фентанила применяют другие анальгетики: пентазоцин, промедол.
Широкое применение для введения в анестезию нашла атаралгезия - сочетание сибазона 0,2-0,3 мг/кг с анальгетиком - и нейролептаналгезия (дроперидол и фентанил) в сочетании с закисно-кислородным наркозом.
Масочный вводный наркоз применяют у детей, при невозможности внутривенного введения препаратов в начале анестезии. Для этого используют смесь закиси азота с кислородом (3:1, 2:1) и фторотаном от 1,5 до 2,5 об % или этрана 2-3 об % (испаритель вне контура). Вводный наркоз эфиром для современной анестезии почти не применяют, но иногда используют азеотропную смесь.
Перед началом периода поддержания анестезии (основного наркоза) при эндотрахеальной методе введения ингаляционных анестетиков необходимо осуществить интубацию трахеи. Для проведения интубации трахеи необходимо ввести мышечный релаксант короткого действия - дитилин (2 мг/кг массы). Введение эндотрахеальной трубки нужно проводить на фоне наркотического сна и полной мышечной релаксации после проведения ИВЛ с повышенным содержанием кислорода (50-80%) через маску.
В период введения в анестезию сестра-анестезист должна еще раз проверить ларингоскоп (лампочка должна ярко гореть), протереть его клинок спиртом, подготовить набор эндотрахеальных трубок, в одну из них по указанию врача ввести проводник, проверить целость манжеты, включить отсос. Наготове должны быть корнцанг с марлевой салфеткой, раствор фурацилина, бинт, пластырь для фиксации трубки и желудочный зонд.
Интубировать трахею можно через рот и через нос под контролем ларингоскопа и вслепую. Второй метод может применить только опытный врач-анестезиолог в экстремальных ситуациях.
Для интубации трахеи используют: 1) классическое положение Джексона - затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута назад, подбородок приподнят кверху, а нижняя челюсть выдвинута вперед; 2) улучшенное положение Джексона - прежняя позиция, но голова приподнята на 8-10 см (лежит на подушке).
Врач, выполняя прямую ларингоскопию через рот, берет в левую руку ларингоскоп, вводит клинок в рот и оттесняет язык вверх и влево, захватывает надгортанник концом прямого клинка и приподнимает его, видит голосовую щель и вводит в нее эндотрахеальную трубку. При применении изогнутого клинка его конец подводят к глоточно-надглоточной связке, приподнимают надгортанник вместе с корнем языка и вводят трубку.
При правильном стоянии эндотрахеальной трубки дыхание одинаково прослушивается с обеих сторон над всей поверхностью легких, после вдоха при отсоединении трубки определяется выдох. При ошибочном введении трубки в пищевод при дыхании увеличивается эпигастральная область, дыхание в легких не прослушивается, больной синеет. При продвижении трубки в главный правый бронх, более широкий и короткий, дыхание прослушивается лишь с одной стороны. Возможна интубация и левого бронха. В первом случае необходимо извлечь трубку из пищевода и после предварительной искусственной вентиляции легких через маску повторить интубацию трахеи. Во втором случае следует подтянуть трубку под контролем выслушивания легких, затем отметить уровень ее введения, раздуть манжетку. Фиксация эндотрахеальной трубки проводится одной или двумя полосками липкого пластыря, которые приклеивают к коже лица. Более надежным будет закрепление ее тесемкой из бинта, завязанного сначала на трубке, а затем вокруг подбородка и шеи.
Интубацию трахей через нос применяют при операциях во рту или на лице, у детей. При этом используют трубку без манжетки, которую вводят через более широкий нижний носовой ход, а затем после ларингоскопии - в трахею с помощью корнцанга или специальных щипцов.
После интубации трахеи по показаниям вводят зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь.
Преимущества эндотрахеального наркоза с использованием мышечных релаксантов:
1) свободная проходимость дыхательных путей при различных положениях больного на операционном столе, профилактика попадания содержимого желудка в дыхательные пути, возможность дренирования их во время анестезии;
2) наилучшие условия для проведения ИВЛ;
3) уменьшение концентрации анестетиков и тем самым их токсического влияния.
Эндотрахеальный метод ингаляционной многокомпонентной анестезии показан при тяжелых операциях, у тяжелых больных любого возраста; без него невозможны операции на сердце и легких, пищеводе, центральной нервной системе. После вводного наркоза при стабильном состоянии больного ему придают необходимое положение на операционном столе. Сестра-анестезист должна уметь укладывать больного и знать, как при этом изменяется его состояние: вентиляция легких, газообмен, гемодинамика. Нарушения, связанные с изменением положения тела, называются постуральными реакциями.
Положение на спине - наиболее употребляемое, в котором начинают анестезию, не сопровождается постуральными реакциями. Однако при проведении масочного наркоза возможно западение языка, поэтому необходимо введение воздуховода. Кроме того, в таком положении возможно сдавление грудной клетки больного руками хирургов, ранорасширителями и другими инструментами. Операции, продолжающиеся более 4 ч в таком однообразном положении, сопровождаются нарушением вентиляции и кровотока в легких.
Положение Фовлера - стол наклонен вверх на 15-45°, а ножной конец опущен. Его применяют при операциях на голове, шее, в послеоперационном периоде. При этом несколько ухудшается кровообращение в легких, но улучшается вентиляция. При использовании нейролептиков улучшается и вентиляция, и кровоток.
Положение для струмэктомии - применяют при операциях на щитовидной железе и сосудах шеи - горизонтальное положение на спине, но под лопатки подкладывают валик - 10-15 см, а голову опускают на стол. В этом положении ухудшается вентиляция легких, кровообращение в головном мозге. Поэтому целесообразно периодически под голову подкладывать плоскую подушку.
Положение горизонтальное на боку - применяют при операциях на сердце, легких, спинном и головном мозге. При этом положении ухудшается вентиляция и кровообращение в легких, возможно затекание крови и мокроты из больного легкого в здоровое. В этом положении возможно сдавление нервного плечевого сплетения, поэтому необходимо Использование специальных подставок.
Положение почечное - боковое, но под поясницу (ниже XII ребра) подкладывают валик, при этом несколько опускают головной и ножной конец. В этом положении усугубляются все отрицательные моменты бокового положения.
Положение Тренделенбурга применяют при операциях на органах малого таза. Головной конец опущен на 10-45°, ноги согнуты в коленях. При этом увеличивается венозный приток к сердцу, кишечник смещается к диафрагме, значительно ухудшается вентиляция и кровоток в легких. Все это привело к ограниченному применению этого положения даже при ИВЛ, особенно у тучных больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
В положении на животе также происходят значительные нарушения функции легких и гемодинамики. Применение его возможно в условиях ИВЛ.
Основной наркоз
Основной наркоз (поддержание анестезии) следует за вводным. Задачей этого периода обезболивания является защита организма от операционной агрессии. Для выполнения этой задачи используют анестетики, анальгетики, мышечные релаксанты и ИВЛ. Уровень анестезии должен соответствовать оперативному вмешательству: углубление анестезии на основных, наиболее травматичных его этапах и переход на более поверхностный наркоз в конце операции.
Наибольшее распространение для поддержания анестезии получила нейролептаналгезия, в комбинации с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1) и мышечными релаксантами. Широко используют и ингаляцию галогенсодержащих анестетиков - фторотана (0,5-1,5%), этрана (1-2,5%), форана (1-1,5%) в умеренных концентрациях в сочетании с закисью азота и кислородом. В дополнение анальгетического эффекта применяют фентанил, промедол.
Возможна комбинация перидуральной анестезии или атаралгезии с ингаляцией закиси азота и кислородом и ИВЛ. Обычно применяют полузакрытый контур дыхания при ИВЛ, положительное давление на вдохе +15 +20 мм вод. ст., пассивный выдох, соотношение продолжительности «вдох - выдох» 1:2 при газовом потоке 6-10 л/мин. Расчет параметров ИВЛ проводят в зависимости от массы тела, роста, температуры (по номограммам), но учитывают при этом особенности заболевания, положения на операционном столе, этапы операции.
В период поддержания анестезии производится восполнение операционной кровопотери кровезаменителями и донорской кровью, коррекция баланса жидкости и электролитов, кислотно-основного равновесия под контролем диуреза и лабораторных показателей. При больших сложных операциях используют дополнительно управляемую гипотонию, гипотермию, искусственное кровообращение. По ходу анестезии у тяжелых больных возникает необходимость в применении сердечных гликозидов, антиаритмических средств, диуретиков.
Выведение из анестезии
После выполнения основных этапов операции начинают постепенное выведение больного из анестезии, уменьшая концентрации анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов на фоне коррекции возникших изменений.
В этот период необходимо, чтобы переход из состояния наркотического сна и аналгезии совершался при хороших показателях гемодинамики, кислотно-основного состояния, нормальной температуры тела. Поэтому в период пробуждения в условиях поверхностного наркоза согревают больного при помощи электрического матраца, грелок, переливания теплых растворов, корригируют метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз и проводят декураризацию прозерином для восстановления самостоятельного адекватного дыхания.
Декураризация - это восстановление передачи возбуждения с нерва на мышцу в результате накопления ацетилхолина в синапсе под влиянием антихолинэстеразного препарата - прозерина, который вводят в дозе 0,5-2,5 мг. Декураризацию необходимо проводить при применении недеполяризующих мышечных релаксантов при появившемся самостоятельном дыхании больного. В противном случае вновь наступит апноэ из-за окончания действия прозерина. Так как прозерин вызывает брадикардию и гиперсаливацию, до него за 2-4 мин вводят атропин (0,3-0,5 мг).
Введение прозерина противопоказано при бронхиальной астме, эпилепсии, стенокардии, поэтому у больных с этими заболеваниями нецелесообразно применять недеполяризующие мышечные релаксанты.
Некоторые анестезиологи считают, что при многократном введении дитилина (деполяризующего релаксанта) в течение нескольких часов при плохом восстановлении самостоятельного дыхания также необходимо проводить декураризацию. Декураризация может считаться успешной, если больной может поднять голову, двигать конечностями и у него восстановился кашлевой рефлекс, в дыхании участвуют все отделы легких.
При адекватном дыхании и восстановлении сознания проводят экстубацию трахеи.
Перед этим сестра-анестезист должна подготовить электроотсос, при помощи которого удаляется содержимое до экстубации из трахеобронхиального дерева, а после экстубации - изо рта. По показаниям вводят зонд в желудок и промывают его. После окончания обезболивания сестра-анестезист должна повторно обработать кожу области введения иглы при венепункции или венесекции, извлечь или фиксировать иглы и катетеры, наложить стерильную повязку.
В послеоперационное отделение или специальную палату больной должен быть доставлен в сопровождении анестезиологической бригады. При этом очень важно правильно переложить больного с операционного стола на каталку и с каталки на кровать. Во время перевода больного в палату надо обеспечить все условия для проведения ИВЛ. Сестра-анестезист должна проследить за положением больного на каталке, проходимостью его дыхательных путей, пульсом, артериальным давлением, системой для внутривенного введения, дренажами, катетерами. Тяжелое состояние больного, осложнения во время операции и анестезии являются показанием для продленного послеоперационного обезболивания в условиях реанимационного отделения.
Работа анестезиолога начинается с беседы с пациентом и изучения его анамнеза (истории болезни) и результатов анализов и завершается уже за пределами операционной.
А что происходит в операционной? Как только пациента приводят/привозят в операционную после небольшой подготовки начинается самое важное — вводный наркоз!
Что такое вводный наркоз
Вводный наркоз — это первый, ответственный и в то же время очень опасный этап, при котором происходит первичное отключение сознание, переход из состояния бодрствования в состояние сна, это как бы основа для дальнейшего более глубокого наркоза. Именно в этот момент наиболее часто могут развиться осложнения, к которым должен быть готов анестезиолог.
Что происходит с пациентом в операционной?
Итак, обо всём по порядку:
- Если предстоит , то до поступления пациента анестезиолог и анестезист проверяют готовность и исправность наркозно – дыхательной аппаратуры, ларингоскопа (желательно их должно быть два), интубационных трубок нужных размеров, следящих систем, электроотсоса, дефибриллятора, а также готовность всей операционной бригады.
- Далее пациента доставляют в операционную, укладывают на операционный стол, налаживают капельницу в периферическую или центральную вены, подключают следящие системы, включают наркозно-дыхательный аппарат, с подачей кислорода, включают .
- Только после этого начинают вводный : внутривенно вводятся седативные ( или аналоги) + , затем (чаще всего). Для всех препаратов анестезиолог рассчитывает индивидуальные дозы, в зависимости от возраста, роста, веса, исходного состояния пациента и предполагаемой продолжительности операции.
- С этого момента жизнь пациента в руках . Теперь счёт пошел на секунды, потому что начинается угнетение дыхания (неполноценное дыхание), начинаем ВИВЛ (вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску респиратора).
- После засыпания пациента примерно минут через 3-5, убедившись что пациент спит, и ничего не чувствует, вводим релаксанты короткого действия – или , под их воздействием начинается фибрилляция — некоординированные сокращения мышц, это нормально и ожидаемо. Это и есть самый опасный момент – во время фибрилляции возможна рвота, регургитация и аспирация кислого желудочного содержимого, поэтому нельзя есть и пить часов за 12 часов до операции. В некоторых случаях дают пить антациды- щелочные препараты, понижающие кислое содержимое желудка.
Фибрилляция начинается с верхней части тела, анестезиолог внимательно следит когда перестают «подрагивать» пальцы ног, что означает полную релаксацию, это «условный сигнал» для анестезиолога к началу интубации трахеи.Чтобы предотвратить фибрилляцию часто делают тест дозу релаксанта длительного действия — например, .
- Далее - проведения которой следующая: вводим ларингоскоп, затем дыхательную трубку в трахею, проверяем правильность интубации, т. е. трубка в трахее, а не в в правом бронхе или не дай боже в пищеводе, оптимально на интубацию 15-20, максимум 30 секунд., извлекаем ларингоскоп.
- Подключаем пациента к и даём хирургу разрешение на начало операции!
Многие боятся наркоза больше чем операции!! Часто спрашивают анестезиолога: «Доктор, а я проснусь?» Я обычно отвечаю, что всё будет хорошо, я вас разбужу, когда закончится операция. Во время предварительной беседы с пациентом анестезиолог, как психолог должен вселить пациенту уверенность в благополучном исходе операции и наркоза!
Именно «мелочи» при проведении анестезии определяют успех анестезии в целом и успешность анестезиолога как специалиста. К сожалению, о многих нюансах не пишут в литературе, и именно они передаются от анестезиолога к анестезиологу как приобретённый на собственных ошибках опыт.
Подготовка к анестезии и операции
Помимо соматической подготовки огромное значение имеет и психологическая. Больной должен быть спокоен и уверен в успехе хирургического лечения и безопасности анестезии. В тоже время врач должен предупредить больного о возможных осложнениях. Для этого нужен хороший контакт с больным, чувство такта и уверенность врача при проведении осмотра и беседы. Спешка и надменность здесь абсолютно неуместны.
Перед осмотром нужно внимательно изучить историю болезни, выписки и записи других врачей, показывая свою информированность и внимание. С вниманием и терпением выслушать больного. Необходимо объяснить тактику предполагаемого обезболивания и подготовки к операции. Если на операцию пойдёт другой анестезиолог - упомянуть и об этом.
По ходу беседы определяется характер и настроенность пациента для определения тактики премедикации.
Голод и опорожнение желудка.
Если предстоит операция не на органах ЖКТ, то приём твёрдой пищи прекращают за сутки, приём жидкостей прекращают перед сном, т.е. за 8-10 часов до анестезии. Необходимо указать пациенту на необходимость приёма жидкостей в большем объёме чем обычно.
Если операция планируется на обеденное время, то можно разрешить выпить сладкий чай рано утром. Чувство голода и дискомфорт в желудке - дополнительный стресс для любого человека.
Промывание желудка допустимо только у больных с нарушенной эвакуацией - стенозы, опухоли желудка, кишечная непроходимость.
Курение.
Если пациент курит и, соответственно, имеет хронический бронхит, то нельзя запрещать курение до операции. Тем более не следует заставлять бросать курить за несколько дней до операции. Бросать курить необходимо за месяц и более до предстоящей операции. Курение - объективная реальность, вредная привычка, порождающая психологическую и соматическую зависимость от никотина. Чем это выражается и может обернуться для анестезиолога?
Во-первых, если не давать курить, у больного будет дополнительный стресс, чреватый гипертоническими кризами или стенокардией. Есть исследования, показавшие высокую вероятность развития инфаркта миокарда у бросающих курить в возрасте старше 40 лет.
Во-вторых, при наличии «хронического бронхита курильщика» человек успешно откашливает накопившуюся мокроту только после утренней сигареты, а то и не одной. Если такой больной не покурит утром, то вся мокрота достанется анестезиологу.
Исходя из этого, нельзя запрещать курить больным перед операцией, наоборот, высказав сожаление о сей вредной привычке, посоветовать покурить рано утром и хорошо откашляться.
Алкоголь
. Безусловно, что больной, злоупотребляющий алкоголем, опасен для анестезиолога. Во-первых потому, что никто из алкоголиков себя алкоголиком не признаёт и своё пристрастие скрывает. Однако препараты, используемые для анестезии, совершенно иначе действуют на этих пациентов.
В лучшем случае повышается потребность в седатиках и анальгетиках. В поздних стадиях алкоголизма наоборот - нормальные дозировки могут оказаться избыточными.
Гораздо хуже, когда алкоголику необходимо проводить интенсивную терапию - у них извращён углеводный обмен и на некоторые препараты может наблюдаться парадоксальная реакция (например, на FDP). Высока вероятность развития и абстинентного синдрома, проявляющегося энцефалопатией, неадекватностью поведения. В этом случае очень сложно отличить делирий алкоголика от гипоксической энцефалопатии.
При знакомстве с пациентом (пациенткой) анестезиологу необходимо тактично выяснить эту сторону жизни - «пробовали?», «много можете выпить?» и т.д. Эту информацию необходимо учитывать при расчёте дозировок во время наркоза.
Сложнее методологический подход к хроническим алкоголикам для профилактики абстинентного синдрома. Следует понимать, что абстиненция может значительно усугубить течение послеоперационного периода и в задачи анестезиолога и реаниматолога не входит лечение хронического алкоголизма -пусть им занимаются специалисты и родственники задолго до операции или после выписки из больницы. Это не наши проблемы - нам и своих хватает.
Исходя из этого, многие авторы рекомендуют не запрещать употребление алкоголя до операции, а в послеоперационном периоде вводить его внутривенно в составе инфузионной терапии. В принципе, можно и запрещать, но перед плановой операцией хронический алкоголик всегда найдёт «чего» и «где» - можно за него не переживать, лишь бы не перебрал. А в экстренных случаях, как правило, они поступают в состоянии алкогольного опьянения - от всех болезней у них одно лекарство. В криминальные ситуации обычно попадаю также навеселе.
Наркотики
. Высокая толерантность к препаратам для наркоза и абстинентный синдром - объективная реальность, которая может усугубить течение периоперационного периода. Так же как и при алкоголизме, в планы и задачи анестезиологов-реаниматологов хирургического или терапевтического стационара не входит лечение наркомании и борьба с абстиненцией.
Необходимо доверительно выяснить «что», «как много» и «как долго» употребляет пациент, как быстро и в какой форме развивается абстиненция.
Принципиальный момент - не употребляет ли пациент антогонисты - налорфин, стадол и т.п. - сейчас есть такая мода - переходить на другие наркотики с «целью лечения». В этом случае проводить наркоз морфином, промедолом или фентанилом нельзя. В дооперационном периоде запрещать приём наркотиков бесполезно и верить наркоману, что он «уже вчера (неделю назад) завязал», нельзя!
Чем проводить наркоз? Наркотиками в большей дозировке и препаратами, с которыми наркоманы «мало знакомы». Таковыми являются ГОМК, калипсол, Пропофол. Если пациент «сидит» на антагонистах, то их и надо использовать в большей дозировке в сочетании с ГОМКом, калипсолом, Пропофолом. Хорошей альтернативой является ингаляционная, эпидуральная, спинномозговая или проводниковая анестезия. Но и в этих случаях, так же как и в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития абстиненции, показано введение наркотических анальгетиков.
Приём лекарственных препаратов,
которые постоянно назначены пациенту, не следует прекращать. Особенно это важно для пациентов с артериальной гипертензией. Исключение могут составить препараты, влияющие на свёртывающую систему или несовместимые с препаратами для наркоза.
Сахароснижающие препараты
следует отменить или уменьшить дозировку с учётом прекращения приёма пищи.
Препараты для премедикации определяют исходя из эмоционального состояния пациента. Кому-то достаточно будет и таблетки димедрола на ночь, а кому-то и инъекции диазепамов не снимут страх и напряжение. В качестве достаточно эффективного дополнения можно порекомендовать приём 3-5 таблеток валерианы 2-3 раза в течение дня (или нескольких дней) накануне операции.
Если у больного есть болевой синдром, то показано введение наркотических анальгетиков.
В операционной
Желательно подготовить всё для наркоза (в т.ч. проверить аппарат ИВЛ) и решить производственные проблемы до появления больного в операционной.
Доброжелательное общение с больным и персоналом создают дополнительный комфорт в операционной. Температура должна быть не менее 22 градусов.
Больного укладывают на стол как можно удобнее для него, с приподнятым головным концом. Положение головы для удобства при вентиляции маской и интубации меняют после начала индукции.
Пунктируют или катетеризируют периферическую вену. Если есть необходимость в катетеризации центральной вены, то лучше это сделать после вводного наркоза и интубации - любые болезненные и неприятные манипуляции пугают и нервируют пациента. С этих же позиций проводить зонд в желудок или катетеризировать мочевой пузырь тоже лучше после интубации трахеи.
Если премедикация не делается в отделении, то сразу после обеспечения венозного доступа вводятся наркотические и (или) седативные препараты.
Атропин лучше и гуманнее делать подкожно. Быстрое внутривенное введение атропина пугает пациента, вызывает дискомфорт - чувство нехватки воздуха, сердцебиение. На фоне тахикардии поднимается АД, могут появиться нарушения ритма. Кому и зачем это надо? При подкожном же введении действие наступит через 5-7 минут незаметно для больного.
Перед или сразу после премедикации необходимо рассказать пациенту о том, что он проснётся после операции с пластиковой трубочкой во рту, которая нужна ему для дыхания и которую уберут, как только он начнёт выполнять команды врача. Рассказывать об этом раньше не стоит - больной может зациклиться на таких подробностях.
Во время индукции не следует пугать больного несвоевременными манипуляциями - если он ещё не заснул, то для него страшным покажется закрытие лица маской и открывание глаз пальцами, болезненным - выведение челюсти и прямым издевательством - введение релаксантов. Представьте себя на месте пациента, и вам станет понятным, почему развивается тахикардия и поднимается АД.
Исходя из этого, оптимальная тактика следующая: перед началом введения препаратов для индукции больному предлагают подышать кислородом через маску, поднося её к лицу, но не прижимая; далее, вводя препараты, поддерживают словесный контакт; после утраты сознания выводят челюсть и начинают вентиляцию маской; релаксанты вводят только при отсутствии ресничного рефлекса.
Пробуждение и экстубация
Это достаточно ответственный момент, когда больной дезориентирован, не всегда адекватно воспринимает ситуацию, может быть напуган и неуправляем. Именно в этот период анестезии, по данным литературы, наиболее часто развивается гипертонический криз с возможными последствиями в виде ОНМК, ОИМ. И именно в этот период можно потерять больного из-за апноэ или асфиксии собственным языком.
Можно представить два варианта развития ситуации при пробуждении.
Первый - больной проснулся, но действие релаксантов ещё не закончилось. Уже воспринимая окружающую обстановку, пациент осознает, что не может пошевелиться - для него это очень страшно. В зависимости от степени сохраняющейся релаксации больной либо просто гримасничает, нервничает и кризует, либо пытается привлечь к себе внимание подёргиванием рук, головы и т.п. При отключении от аппарата самостоятельное дыхание неадекватно и может развиться гипоксемия, усугубляющая ситуацию - больной более неадекватен, АД может быть ещё выше.
Второй - действие релаксантов уже закончилось, но пациент ещё спит. Может сохраняться центральное угнетение дыхания и при отключении от аппарата может наблюдаться апноэ. Ситуация осложняется когда больного будят, он просыпается, но при отсутствии раздражителей - аппаратного дыхания, окриков персонала - вновь засыпает и перестаёт дышать, либо у него западает язык.
Случаются ситуации, когда больной просыпается из-за сильной послеоперационной боли (при использовании короткодействующего анальгетика - фентанила), но после обезболивания (даже необязательно наркотиками) - засыпает и перестаёт дышать.
Безусловно, что одним из важнейших факторов безопасности
пробуждения является мониторинг
и наблюдение персонала. Но и методологический подход, оптимизирующий период пробуждения и экстубации может уменьшить количество осложнений.
Известно, что больные долго спят после операции не из-за наркотиков, а из-за седатиков, особенно ГОМКа или сочетания диазепамов с калипсолом. Это хорошо после объёмных и травматичных операций, когда есть смысл в продлённой ИВЛ и периоде стабилизации гомеостаза. В остальных случаях оптимизировать период пробуждения можно, используя более управляемый современный седатик - Пропофол.
С действием релаксантов всё достаточно просто. Хотя очень сложно подгадать и удачно ввести релаксант, чтобы хватило только до конца операции.
У релаксантов длительного действия есть достаточно эффективный антидот - прозерин. Приём декураризации достаточно известен и им стоит пользоваться при необходимости. Не стоит, конечно, увлекаться и всем подряд вводить прозерин в конце операции, особенно в больших дозах.
Оптимальная тактика декураризации - в/в вводиться 1-2 мл прозерина и 0,3 мл атропина. Если эффект недостаточный, то через 7-10 минут можно повторить введение препаратов в той же дозировке.
Предлагаемая и описанная в литературе методика безопасной экстубации выглядит следующим образом.
Седацию поддерживают введением малых доз Пропофола и после окончания операции, до восстановления спонтанного дыхания, дожидаясь прекращения действия миорелаксантов. При необходимости проводят декураризацию. После восстановления спонтанного дыхания прекращают введение Рекофола и в течение 5-7 минут экстубируют пациента. В этом случае экстубация проходит «вне сознания» пациента, не вызывая нежелательных реакций со стороны гемодинамики и не оставляя следов в памяти.
Вводный период комбинированного наркоза – это промежуток времени от начала введения наркотизирующего вещества до введения эндотрахеальной трубки, который необходим для достижения хирургической стадии наркоза. Несмотря на небольшую продолжительность, вводный наркоз – один из самых ответственных этапов, от качества его проведения зависит весь ход наркоза и операции, а также состояние пациента после вмешательства. Большая часть осложнений общего обезболивания наступает именно на этом этапе, поэтому для анестезиолога он – самый напряженный.
Введение в анестезию
Препараты для вводного подбирают в соответствии с задачами этого периода. Эти средства должны обеспечивать:
- быстрое наступление первого уровня хирургического наркоза;
- отсутствие выраженной стадии возбуждения;
- хорошая управляемость;
- минимальное влияние на гемодинамику и дыхательный центр;
- хорошая миорелаксация.
В полной мере этим требованиям не соответствует ни один из известных в анестезиологии препаратов, поэтому при проведении вводного наркоза необходим комплексный подход. Анестезиолог выбирает комбинацию средств для наркоза, исходя из конкретной клинической ситуации. По окончании вводного периода, когда пациент находится в стадии хирургического наркоза для облегчения интубации трахеи ему вводят миорелаксанты короткого действия.
Вводный наркоз – кратковременный, но это наиболее опасный и сложный период общего наркоза.
Какие препараты применяются для вводного наркоза?
Для вводного наркоза используют как растворы для внутривенного введения, так и ингаляционные препараты. Чаще всего это барбитураты ультракороткого действия (тиопентал натрия), бензодиазепины (диазепам, мидазолам), ингаляционные (закись азота, галотан, севофлюран) и внутривенные анестетики (оксибутират, пропофол), а также нейролептики или атарактики в сочетании с закисью азота или наркотическим анальгетиком.
Наркозные средства
- Тиопентал натрия (группа барбитуратов) отличается хорошей управляемостью, оказывает успокаивающее действие при эмоциональной лабильности, обладает противосудорожным эффектом. Перед введением миорелаксантов его обычно дополняют наркотическим анальгетиком. Он необходим для того, чтобы обеспечить хороший уровень обезболивания.
- Диазепам (бензодиазепины) и мидазолам (дормикум) применяются в сочетании с наркотическими анальгетиками опиоидного ряда, он обладает успокаивающим, противосудорожным и миорелаксирующим действием.
- Оксибутират натрия не оказывает существенного влияния на функцию дыхания и гемодинамику, но при использовании в качестве вводного наркоза может вызывать такие осложнения, как двигательное возбуждение и судорожные подергивания конечностей. Чтобы нивелировать эти эффекты его сочетают с барбитуратами или нейролептиками.
- Пропофол подходит для индукции анестезии у пациентов без выраженных нарушений гемодинамики и дыхательной функции. Исчезновение ресничного рефлекса при введении в наркоз пропофолом происходит позже, чем при использовании других средств для наркоза, поэтому для определения глубины наркоза в этом случае необходим другой критерий. В большинстве случаев осложнения, связанные с передозировкой пропофола, возникает потому, что для определения глубины наркоза ошибочно используется критерий исчезновения ресничного рефлекса
- Закись азота применяется в сочетании с нейролептиком или атарактиком. Обладая достаточным анальгезирующим эффектом, этот препарат при введении в наркоз может давать выраженную стадию возбуждения, что чревато такими осложнениями, как рвота с аспирацией желудочного содержимого. Поэтому самостоятельно для вводного наркоза закись азота не используется. А для подавления двигательного возбуждения добавляют нейролептики и атарактики.
- Галотан и севофлюран обеспечивают быстрое введение в наркоз и не раздражают дыхательные пути. Однако галотан часто вызывает осложнения, связанные с нарушением сердечного ритма, поэтому применяется он реже, чем севофлюран.
Существует множество методик проведения вводного наркоза, а опытный анестезиолог может составить комбинацию препаратов с учетом индивидуальных особенностей организма и склонности пациента к тем или иным нежелательным реакциям или осложнениям.
Возможные осложнения вводного наркоза и их профилактика
Наркоз в этот период сопряжен с наибольшей вероятностью развития осложнений, представляющих сиюминутную опасность для жизни и здоровья пациента, а также оказывающих существенное влияние на течение послеоперационного периода. В основном осложнения связаны с клиническими проявлениями стадии возбуждения (рвота с аспирацией желудочного содержимого), миорелаксацией (регургитация) и с активацией парасимпатического влияния блуждающего нерва на фоне подавления симпатической активности.
- Рвота и регургитация желудочного содержимого. Рвота — наиболее вероятное осложнение в стадии возбуждения, она вызывается сокращением диафрагмы и мышечного слоя желудка из-за усиления рвотного рефлекса. Причиной регургитации, напротив, является расслабление мускулатуры, в том числе и желудочного сфинктера. При этом желудочное содержимое пассивно, под действием силы тяжести попадает в пищевод и ротоглотку, откуда может быть аспирировано. Во избежание подобных осложнений пациентов перед плановой операцией просят воздержаться от приема пищи и питья в течение как минимум 12 часов. Перед экстренной операцией проводят промывание желудка или вводят желудочный зон особой конструкции. Головной конец операционного стола рекомендуется приподнять, если это не противопоказано.
Регургитация и аспирация
- Нарушение сердечного ритма, брадикардия может быть результатом ваготонического действия препаратов для наркоза, следствием гипоксии, гиперкапнии, гиповолемии или токсического действия препаратов для наркоза. При первых признаках нарушения сердечного ритма анестезиолог принимает все необходимые меры по восстановлению газообмена, объема циркулирующей крови и нормального сердечного ритма.
- Гипоксия и гиперкапния – частые осложнения вводного наркоза на этапе интубации. Если введение эндотрахеальной трубки занимает слишком много времени, начинается кислородное голодание, так как на фоне введения миорелаксантов, эффективное самостоятельное дыхание отсутствует. Для профилактики этого осложнения перед началом интубации проводят ингаляцию кислородной смеси, чтобы максимально насытить кровь пациента кислородом. Помимо этого, возможны нарушения дыхания по типу ларинго- и бронхиолоспазма.
Прежде чем перейти непосредственно к изложению периода вводного наркоза, укажем ряд важных мероприятий, которые анестезиолог должен выполнять неукоснительно, независимо от характера и объема предстоящего оперативного вмешательства. Всегда, даже если предстоит кратковременная анестезия, нужно иметь наготове все для проведения сложного анестезиологического пособия, включая реанимационные мероприятия.
Для этого, перед тем как больной поступит в операционную, анестезиолог обязан тщательно осмотреть свое рабочее место, лично убедиться в наличии достаточного количества кислорода, закиси азота н других анестетиков, проверить исправность наркозно-дыхательной аппаратуры, ларингоскопа, отсасывающей вакуумной системы, желудочных зондов, эндотрахеальных трубок, уретральных катетеров, набора масок, стерильных систем для внутривенного вливания крови и кровезаменителей, набора шприцев и игл, катетеров для внутривенных вливаний, наличие лекарственных препаратов. В обязательном порядке нужно проверить работоспособность дефибриллятора, а также заземление операционного стола, наркозного аппарата и всех других электрических приборов.
Одежда и белье анестезиолога должно быть из хлопчатобумажной ткани. Это важное правило, к сожалению, нередко нарушается, особенно женщинами-анестезиологами. Статическое электричество, которое накапливается в синтетических тканях, может служить причиной взрывов в операционных. Следует подчеркнуть, что анестезиолог по возможности должен пользоваться анестетиками, которые не взрываются и не воспламеняются. Однако пока это не всегда и не везде возможно. Эфир как анестетик все еще достаточно широко применяется во многих больницах, хотя четко наметилась тенденция к его замене другими анестетиками. Важно помнить, что если больному проводят общую анестезию, используй взрывоопасные вещества, то хирург ни под каким предлогом не должен использовать элсктронож или проводить электрокоагуляцию.
Только после того как анестезиолог , проводящий общую анестезию, лично убедится в наличии и работоспособности наркозной аппаратуры, инструментария и медикаментов, он дает указание о том, что больного можно доставить в операционную. Желательно и психологически важно, чтобы анестезиолог, уже предварительно познакомившийся с больным, сам сопровождал его из палаты в операционную, своим присутствием вселяя в больного уверенность в благополучном исходе предстоящей обшей анестезин и операции. Опыт показывает, что именно этот период - от момента помещения больного на каталку и доставки его в операционную (включающий подготовительные мероприятии - накладывание электродов электрокардиографа и элсктроиожа, венепункцию, налаживание системы для внутривенных вливаний) до начала введения в наркоз, занимающий 10-15 мин, является кульминационным стрессовым моментом. Именно в этот промежуток оценивается адекватность проведенной премедикации. При хорошей организации этот период может быть сокращен до минимума.
Вводный наркоз является самым ответственным периодом общей анестезии . По аналогии с авиацией, где взлет н посадка самолета наиболее опасны, в анестезиологии таковыми считаются периоды введения в наркоз и выведения из него. По эмоциональной насыщенности для анестезиолога эти периоды, особенно период введения в наркоз, пожалуй, можно сравнить с переживаниями летчиков, которым люди всецело доверяют свою жизнь.
Огромный моральный груз давит на плечн анестезиологов при проведении каждого вводного наркоза, несмотря на опыт и многолетнюю практику. В самом деле, ведь анестезиологу в этот короткий, исчисляемый минутами период приходится ввести внутривенно анестетик ультракороткого действия для выключения сознания больного, затем - мышечный релаксант н полностью парализовать всю поперечнополосатую мускулатуру, одновременно с этим перевести больного на искусственное дыхание (вдувая кислородно-газонаркотическую смесь из мешка наркозного аппарата через маску в легкие больного), затем на короткий период прекратить искусственное дыхание, ввести ларингоскоп, быстро и мягко ввести эндотрахеальную трубку в трахею, раздуть манжетку на трубке, соединить последнюю с адаптером наркозного аппарата и, возобновив искусственную вентиляцию легких, перейти затем к более спокойному периоду - периоду поддержания анестезин.
Последний опять-таки по аналогии с авиацией можно сравнить с периодом включения автопилота после набора самолетом соответствующей высоты и выбора штурманом нужного курса. Опасностей в период вводного наркоза много: нарушение сердечной деятельности (вплоть до фибрилляции желудочков), резкое падение артериального давления, ларииго-и бронхоспазм, регургитация, рвота, неадекватный газообмен (гипоксия и гиперкапння) и др. Отсюда очевидно, что выбор средств для вводного наркоза и методика его проведения должны быть тщательно продуманы анестезиологом индивидуально для каждого больного. Никакого шаблона здесь быть не должно.
Наибольшее распространение в наши дни получил неингаляционный внутривенный путь введения в наркоз. Он привлек внимание анестезиологов, так как при этом методе стадия возбуждения клинически не проявляется. Из лекарственных средств для внутривенного вводного наркоза применяют барбитураты ультракороткого действия - 1-2% растворы гексснала или тиопентал-иатрия. Введение (медленное) этих препаратов прекращают, как только больной теряет сознание. Обычно в среднем расходуется 200-400 мг препаратов.
Большое распространение за последние годы получила методика нейролептанальгезии , при которой для введения больного в наркоз применяют дроперидол (10-20 мг), фентаннл (0,2-0,4 мг), закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Много сторонников имеет также метод атаралыезии, при котором вместо нейролептика дроперндола используют атарактнк седуксен (диазепам) в дозе 10-25 мг.
В педиатрической анестезиологии для целей вводного наркоза широко используют масочный ингаляционный способ. Из анестетиков предпочтение отдают фторотану (0,5-2% по объему), с помощью которого быстро, за 2-3 мин, легко и спокойно, без видимого возбуждения, детей вводят в наркоз. Заслуживает внимания также кетаминовый наркоз. Препарат вводят внутримышечно (5-7 мг/кг) или внутривенно (2 мг/кг).
Для кратковременного наркоза , особенно в амбулаторной практике при искусственном прерывании беременности и при броихологнческих исследованиях, широко пользуются пропанидидом (эпонтол, сомбревин). Препарат вводят внутривенно из расчета 8-10 мг/кг со скоростью 30- 50 мг/с, т. е. 500 мг препарата вводят в течение 15-30 с. Эта доза вызывает наркотический сон длительностью 4-6 мни. Для продления анестезии вводят половину первоначальной дозы.