Peritoneum, peritoneum, Det er en lukket serøs sekk, som bare hos kvinner kommuniserer med omverdenen gjennom den svært lille bukåpningen til egglederne. Som enhver serøs sekk består bukhinnen av to lag: parietal, parietal, peritoneum parietale og visceral, peritoneum viscerale. Den første linje bukveggene, den andre dekker innsiden, og danner deres serøse dekke over en større eller mindre grad. Begge bladene er i nær kontakt med hverandre; mellom dem, når bukhulen ikke er åpnet, er det bare et smalt gap kalt bukhulen, cavitas peritonei, som inneholder en liten mengde serøs væske som fukter overflaten av organene. og dermed letter deres bevegelse rundt hverandre. Hvis luft kommer inn under operasjon, eller obduksjon, eller under akkumulering patologiske væsker begge bladene divergerer og så får bukhulen utseendet til et ekte, mer eller mindre voluminøst hulrom.
Parietal peritoneum Linjer de fremre og laterale veggene av magen med et sammenhengende lag fra innsiden og fortsetter deretter til mellomgulvet og bakre bukvegg. Her møter den innvollene og pakker seg rundt sistnevnte, og passerer direkte inn i den viscerale bukhinnen som dekker dem. Mellom bukhinnen og bukveggene er det et bindevevslag, vanligvis med et større eller mindre innhold av fettvev, tela subserosa - subperitonealt vev, som ikke kommer like til uttrykk overalt. I området av mellomgulvet, for eksempel, er det fraværende; på bakveggen av magen er det mest utviklet, og dekker nyrene, urinlederne, binyrene, abdominal aorta og den nedre vena cava med grenene deres.
Langs den fremre bukveggen over et stort område er det subperitoneale vevet svakt uttrykt, men under, i regio pubica, øker mengden fett i det, bukhinnen forbinder her med bukveggen løsere, på grunn av hvilket blæren, når det strekkes, skyver bukhinnen bort fra den fremre bukveggen og dens fremre overflate i en avstand på ca. 5 cm over pubis kommer i kontakt med bukveggen uten formidling av bukhinnen. Buken i nedre del av den fremre bukveggen danner fem folder som konvergerer mot navlen, navlen; en uparet midterste, plica umbilicalis mediana, og to parede, plicae umbilicales mediales og plicae umbilicales laterales. De oppførte foldene er avgrenset på hver side over lyskeligamentet av to fossae inguinales relatert til lyskekanalen. Umiddelbart under den mediale delen av lyskeligamentet er det en fossa femoralis, som tilsvarer posisjonen til den indre ringen av femoralkanalen.
Opp fra navlen går bukhinnen fra fremre bukvegg og diafragma til den diafragmatiske overflaten av leveren i form av et falciform ligament, lig. falciforme hepatis, mellom de to bladene hvis frie kant det er et rundt leddbånd i leveren, lig. teres hepatis (overvokst navleåre). Bukshinnen bak det falciforme ligamentet fra den nedre overflaten av membranen vikler seg inn på den diafragmatiske overflaten av leveren, og danner leverens koronare ligament, lig. coronarium hepatis, som i kantene har utseendet til trekantede plater kalt trekantede leddbånd, lig. triangulare dextrum og sinistrum.
Fra den diafragmatiske overflaten av leveren bøyer bukhinnen seg gjennom den nedre skarpe kanten av leveren til den viscerale overflaten; herfra strekker den seg fra høyre lapp til øvre ende av høyre nyre, og danner lig. hepatorenale, og fra porten - til den mindre krumningen av magen i form av en tynn lig. hepatogastricum og til den delen av duodeni som er nærmest magen i form av lig. hepatoduodenal. Begge disse leddbåndene er duplikasjoner av bukhinnen, siden i området til hilum av leveren er det to lag med bukhinne: ett går til hilum fra den fremre delen av den viscerale overflaten av leveren, og det andre fra dens bakre del. Lig. hepatoduodenal og lig. hepatogastricum, som er en fortsettelse av hverandre, utgjør til sammen det mindre omentum, omentum minus. På den mindre krumningen av magen divergerer begge lagene av den mindre omentum: ett lag dekker den fremre overflaten av magen, det andre dekker den bakre overflaten. Ved den større krumningen konvergerer begge lagene igjen og synker ned foran den tverrgående tykktarmen og løkkene i tynntarmen, og danner den fremre platen til den større omentum, omentum majus. Etter å ha gått ned, er bladene på det større omentum foldet opp igjen i større eller mindre høyde, og danner dens bakre plate (det større omentum består altså av fire blader). Etter å ha nådd den tverrgående tykktarmen, smelter de to bladene som utgjør den bakre platen av den større omentum sammen med colon transversum og dens mesenterium og går sammen med sistnevnte tilbake til margo anterior av bukspyttkjertelen; herfra sprer bladene seg; den ene er oppe, den andre er nede. Den ene, som dekker den fremre overflaten av bukspyttkjertelen, går opp til mellomgulvet, og den andre, som dekker den nedre overflaten av kjertelen, passerer inn i mesenteriet i colon transversum. Hos en voksen, med fullstendig sammensmelting av de fremre og bakre platene av den større omentum med colon transversum på tenia mesocolica, er 5 blader av bukhinnen således smeltet sammen: fire blader av omentum og den viscerale bukhinnen i tarmen. La oss nå spore bukhinnens forløp fra det samme laget av fremre bukvegg, men ikke i retning oppover til diafragma, men i tverrretning.
Fra den fremre bukveggen omgir bukhinnen, som forer sideveggene i bukhulen og beveger seg til den bakre veggen til høyre, blindtarmen med sin vermiforme blindtarm på alle sider; sistnevnte mottar mesenteriet - mesoappendiks. Peritoneum dekker tykktarmen ascendens foran og fra sidene, deretter går den nedre delen av den fremre overflaten av høyre nyre i medial retning gjennom m. psoas og ureter og ved roten av mesenteriet i tynntarmen, radix mesenterii, bøyer seg inn i høyre blad av denne mesenteriet. Etter å ha forsynt tynntarmen med et fullstendig serøst dekke, passerer bukhinnen inn i det venstre laget av mesenteriet; ved roten av mesenteriet går det venstre bladet til sistnevnte inn i parietalbladet i den bakre bukveggen, bukhinnen dekker lenger til venstre den nedre delen av venstre nyre og nærmer seg colon descendens, som tilhører bukhinnen, så vel som kolon ascendens; deretter vikles bukhinnen på sideveggen av magen igjen inn på den fremre bukveggen. For lettere å assimilere komplekse forhold, kan hele bukhulen deles inn i tre områder, eller etasjer:
- den øvre etasjen er avgrenset over av mellomgulvet, under av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen, mesocolon transversum;
- mellomgulvet strekker seg fra mesocolon transversum ned til inngangen til bekkenet;
- underetasjen begynner fra inngangslinjen til det lille bekkenet og tilsvarer bekkenhulen, som ender nedover i bukhulen.
Øvre etasje i bukhulen er delt inn i tre bursae: bursa hepatica, bursa pregastrica og bursa omentalis. Bursa hepatica dekker den høyre leverenlappen og er atskilt fra bursa pregastrica med lig. falciforme hepatis; bak er det begrenset av lig. coronarium hepatis.
I dypet av bursa hepatica, jod i leveren, palperes den øvre enden av høyre nyre med binyrene. Bursa pregastrica dekker venstre leverlapp, den fremre overflaten av magen og milten; venstre del av koronarbåndet løper langs den bakre kanten av venstre leverlapp; Milten er dekket på alle sider av bukhinnen, og bare i området av hilum passerer bukhinnen fra milten til magen, og danner lig. gastrolienale, og på diafragma - lig. phrenicolenale.
Bursa omentalis, omental bursa, Det er en del av det generelle hulrommet i bukhinnen, som ligger bak magen og mindre omentum. Det mindre omentum, omentum minus, omfatter som sagt to peritoneale leddbånd: lig. hepatogastricum, går fra den viscerale overflaten og porten til leveren til den mindre krumningen av magen, og lig. hepatoduodenale, som forbinder porta hepatis med pars superior duodeni. Mellom bladene lig. hepatoduodenale passerer gjennom felles gallegang (høyre), felles leverarterie (venstre) og portvene (posteriort og mellom disse formasjonene), samt lymfekar, noder og nerver. Hulrommet til omental bursa kommuniserer med det generelle hulrommet i bukhinnen bare gjennom en relativt smal foramen epiploicum. Foramen epiploicum er begrenset ovenfor av caudatlappen i leveren, foran - av den frie kanten av lig. hepatoduodenale, under - øverste del tolvfingertarmen, bak - ved at et ark av peritoneum som dekker den nedre vena cava som passerer her, og mer utover - ved et leddbånd som går fra den bakre kanten av leveren til høyre nyre, lig. hepatorenal. Den delen av omental bursa direkte tilstøtende omental åpningen og plassert bak lig. hepatoduodenale, kalles vestibylen - vestibulum bursae omentalis; over den begrenses av leverens kaudatlapp, og under av tolvfingertarmen og hodet på bukspyttkjertelen. Den øvre veggen av omental bursa er den nedre overflaten av caudatlappen i leveren, og processus papillaris henger i selve bursaen.
Det parietale laget av bukhinnen, som danner den bakre veggen av omental bursa, dekker aorta, vena cava inferior, bukspyttkjertelen, venstre nyre og binyrene som ligger her. Langs den fremre kanten av bukspyttkjertelen strekker det parietale laget av peritoneum seg fra bukspyttkjertelen og fortsetter fremover og nedover som det fremre laget av mesocolon transversum eller, mer presist, den bakre platen av den større omentum, smeltet sammen med mesocolon transversum, og danner den nedre veggen av omental bursa. Den venstre veggen av omental bursa består av leddbånd i milten: gastrosplenisk, lig. gastrolienale, og diafragmatisk-milt, lig. phrenicosplenicum. Den større omentum, omentum majus, henger ned fra colon transversum i form av et forkle, og dekker tynntarmens løkker i større eller mindre grad; Den har fått navnet sitt fra tilstedeværelsen av fett i den. Den består av 4 lag med peritoneum, smeltet sammen i form av plater. Den fremre platen av det større omentum er to lag av bukhinnen, som strekker seg ned fra den større krumningen av magen og passerer foran colon transversum, som de vokser sammen med, og overgangen til bukhinnen fra magen til colon transversum kalles lig. gastrocolicum. Disse to bladene av omentum kan gå ned foran løkkene i tynntarmen nesten til nivået av kjønnsbeinene, deretter bøyer de seg inn i den bakre platen av omentum, slik at hele tykkelsen av den større omentum består av fire blader ; omentumbladene smelter normalt ikke sammen med løkkene i tynntarmen. Mellom bladene på den fremre platen av omentum og de bakre bladene er det et spaltelignende hulrom, som kommuniserer på toppen med hulrommet i omental bursa, men hos en voksen vokser bladene vanligvis sammen med hverandre, slik at hulrommet i det større omentum er utslettet over et stort område. Langs den større krumningen av magen fortsetter hulrommet noen ganger hos voksne i større eller mindre grad mellom bladene på det større omentum. I tykkelsen av det større omentum er det lymfeknuter, nodi lymphatici omentales, som drenerer lymfe fra det større omentum og den tverrgående tykktarmen.
Mellomgulv i bukhulen blir synlig hvis det større omentum og tverrgående tykktarm løftes oppover.
Ved å bruke de stigende og synkende tykktarmene på sidene og mesenteriet i tynntarmen i midten som grenser, kan den deles inn i fire seksjoner: mellom sideveggene i magen og tykktarmen ascendens og descendens er det høyre og venstre. laterale kanaler, canales laterales dexter et sinister; rommet dekket av tykktarmen er delt av tynntarmens mesenterium, som løper skrått fra topp til bunn og fra venstre til høyre, i to mesenteriske bihuler, sinus mesentericus dexter og sinus mesentericus sinister. På det bakre parietale laget av peritoneum er det en rekke peritoneale fossae, som er av praktisk betydning, siden de kan tjene som et sted for dannelse av retroperitoneale brokk. Ved krysset mellom tolvfingertarmen og jejunum dannes det små groper - depresjoner, recessus duodenalis superior et inferior. Disse gropene er begrenset til høyre av bøyningen av tarmrøret, flexura duodenojejunalis, til venstre av bukhinnefolden, plica duodenojejunalis, som går fra toppen av bøyningen til bakre bukvegg rett under buken. kroppen av bukspyttkjertelen og inneholder v. mesenterica inferior.
I området for overgangen fra tynntarmen til tykktarmen er det to groper: recessus ileocaecalis inferior et superior, under og over plica ileocaecalis, som går fra ileum til den mediale overflaten av blindtarmen. Fordypningen i parietallaget av bukhinnen, som blindtarmen ligger i, kalles blindtarmens fossa og er merkbar når blindtarmen og den nærmeste delen av ileum trekkes oppover. Den resulterende folden av peritoneum mellom overflaten av m. iliacus og sideflaten av blindtarmen kalles plica caecalis. Bak blindtarmen, i fossa av blindtarmen, er det noen ganger en liten åpning som fører til recessus retrocaecalis, som strekker seg oppover mellom bakre bukvegg og colon ascendens. På venstre side er det en recessus intersigmoideus; denne fossaen er synlig på den nedre (venstre) overflaten av mesenteriet sigmoid tykktarm, hvis du trekker den opp. Lateralt til den synkende tykktarmen er det noen ganger peritoneale poser - sulci paracolici. Ovenfor, mellom diafragma og flexura coli sinistra, strekker seg en fold av bukhinnen, lig. phrenicocolicum; den ligger like under den nedre enden av milten og kalles også miltsekken.
Første etasje. Nedover i bekkenhulen dekker bukhinnen veggene og organene som ligger i den, inkludert de genitourinære, så forholdene til bukhinnen her avhenger av kjønn. Bekkenseksjonen av sigmoideum tykktarmen og begynnelsen av endetarmen er dekket med peritoneum på alle sider og har et mesenterium (plassert intraperitonealt). Den midtre delen av endetarmen er dekket av peritoneum kun fra fremre og laterale overflater (mesoperitoneal), og den nedre delen er ikke dekket av den (ekstraperitoneal). Passerer hos menn fra den fremre overflaten av endetarmen til den bakre overflaten av blæren, danner bukhinnen en fordypning som ligger bak blæren, excavatio rectovesicale. Når blæren er ufylt, danner bukhinnen på dens superoposteriore overflate en tverrfold, plica vesicalis transversa, som jevner seg ut når blæren fylles.
Hos kvinner er forløpet av bukhinnen i bekkenet forskjellig på grunn av det faktum at mellom blære og rektum er livmoren, som også er dekket med bukhinne. Som et resultat, i bekkenhulen hos kvinner er det to peritoneallommer: excavatio rectouterina - mellom endetarmen og livmoren og excavatio vesicouterina - mellom livmoren og blæren. Hos begge kjønn er det et prevesikalt rom, spatium prevesicale, dannet foran av fascia transversalis, som dekker de tverrgående magemusklene bak, og av blæren og peritoneum bak. Når blæren er fylt, beveger bukhinnen seg oppover, og blæren er ved siden av den fremre bukveggen, noe som gjør at blæren kan penetreres gjennom den fremre veggen under operasjonen uten å skade bukhinnen. Den parietale bukhinnen mottar vaskularisering og innervasjon fra parietalkarene og nervene, og den viscerale bukhinnen - fra karene og nervene som forgrener seg i organene som dekkes av bukhinnen.
Inne i bukhulen er det et hulrom i bukhulen (cavum peritonei), som er en serøs sekk dannet ved kontinuerlig overgang av bukhinnen fra veggene til organene, fra organer til organer og som består av et sett med spalter koblet til hver andre og plassert mellom parietale og viscerale lag av bukhinnen. Parietal er bukhinnen som dekker veggene i bukhulen, visceral erabdominale organer. Hos menn er bukhulen lukket, hos kvinner, gjennom åpningene til egglederne, livmorhulen og skjeden, kommuniserer den med det ytre miljøet.
Abdominale organer, dekket med peritoneum på alle sider, bortsett fra festepunktene til mesenteriene og leddbåndene (mage, mesenterisk tynntarm, transversal colon, etc.), er lokalisert intraperitonealt i forhold til peritoneum. Organer dekket av bukhinnen på tre sider (lever, stigende og synkende tykktarm) er lokalisert mesoperitonealt i forhold til den og stikker ut i bukhulen. Organene som ligger i det retroperitoneale rommet (bukspyttkjertel, nyrer, abdominal aorta, etc.) er plassert ekstraperitonealt, nærmere bestemt retroperitonealt, i forhold til bukhinnen, og er dekket med bukhinne hovedsakelig foran.
Magehulen er delt inn i to etasjer av den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium - øvre og nedre.
Den øvre etasjen i bukhulen inneholder leveren, magesekken med den abdominale delen av spiserøret, milten og øvre del av tolvfingertarmen. Den nederste etasjen rommer tynn- og tykktarmen. Organer som ligger i det retroperitoneale rommet kan være plassert over festenivået til mesocolon transversum (binyrene, begynnelsen av abdominal aorta, cøliakistammen, dannelsesstedet for portvenen, celiac plexus), over og under dette nivået (nyrer, bukspyttkjertel, tolvfingertarmen, aorta, nedre vena cava, mesenterisk arterie og vene superior) og under festenivået til mesenteriet i den tverrgående tykktarmen (ureter, inferior mesenteric arterie og vene, iliaca arteries og vener).
Begge etasjene i bukhulen, som danner en enkelt helhet, er forbundet foran med et gap (spatiuin preepiploicum), plassert mellom omentum og den indre overflaten av den fremre veggen av magen, og på sidene - gjennom laterale kanaler.
Hvis du, etter å ha fjernet den fremre bukveggen, ser på den øvre etasjen i bukhulen, vil du se at i den epigastriske regionen, fra under costalbuene og xiphoid-prosessen, den fremre nederste kant venstre og høyre leverlapp. På nivået av skjæringspunktet mellom costalbuen med den ytre kanten av høyre rectus abdominis-muskel, er bunnen av galleblæren plassert. Under leveren er den nedre delen av den mindre omentum noen ganger synlig. Her ligger den øvre delen av tolvfingertarmen, den pyloriske delen og den høyre Nedre del kroppen i magen. Den større omentum henger ned fra den større krumningen av magen. Hoveddelen av leveren, delen av kroppen og fundus av magesekken, den abdominale delen av spiserøret og milten er plassert under mellomgulvet bak nedre fremre brystkasse.
Når bukhinnen går fra veggene i bukhulen til organene i bukhulen og fra organ til organ, danner det folder og leddbånd.
Ris. 120. Utsikt over høyre halvdel av bukhulen og bekkenhulen på median sagittal snittet (1/8).
Fra den øvre overflaten av leveren til mellomgulvet og den fremre bukveggen passerer bukhinnen i form av en tynn skrå lig. falciforme hepatis, som løper nesten fra navlen og oppover til nivået på den bakre overflaten av leveren, hvor den fortsetter foran den nedre vena cava inn i leverens koronarligament. I den nedre delen av det falciforme ligamentet ligger lig. teres hepatis (utslettet v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, som går fra leveren til mellomgulvet og den nedre vena cava, begrenser den bakre delen av leveren, ikke dekket av bukhinnen (ekstraperitonealt subfrenisk rom). Langs kantene går koronarbåndet inn i ligg. triangularia dextrum og sinistrum. Fra porten til leveren er bukhinnen i form av lig. hepatogastricum og lig. hepatoduodenale, som til sammen utgjør den mindre omentum (omentum minus), går over til den mindre krumningen av magesekken og den øvre delen av tolvfingertarmen. Lig. hepatorenale går fra bakre del av margo inferior av høyre leverlapp til øvre pol av høyre nyre.
Dekker magen fra forsiden og baksiden, de viscerale lagene av bukhinnen forenes ved sin større krumning og, utenom den tverrgående tykktarmen, synker de ned i form av den større omentum (omentum majus).
Ved den frie kanten av sistnevnte folder bladene seg tilbake og går tilbake oppover til den tverrgående tykktarmen, hvor de langs taenia omentalis smelter sammen med den, og over - med den anterosuperior overflaten av mesocolon transversum, ved bunnen av hvilken den øvre bladene fortsetter inn i parietal peritoneum i bakveggen av cavum peritonei. Under den tverrgående tykktarmen hos nyfødte, mellom de nedadgående og stigende bladene i det større omentum, er det et hulrom, som deretter blir overgrodd, og det større omentumet hos voksne er 4 sammenvoksede lag av visceral peritoneum. Over den tverrgående tykktarmen består den større omentum av. 2 blader, og siden den forbinder den større krumningen av magen med den tverrgående tykktarmen, kalles denne seksjonen lig. gastrocolicum. Opp og til venstre fortsetter det gastrokoliske ligamentet inn i lig. gastrolineale, som er plassert mellom fundus i magen og hilum i milten. Det ytre laget av bukhinnen til dette ligamentet dekker milten og møter på den andre siden av miltens hilum med det indre laget, fortsetter som lig. phrenicolenale. Enda høyere går det gastrospleniske ligamentet inn i lig. gastrophrenicum, som forbinder hjertedelen av magen med mellomgulvet.
Omental bag(bursaomentalis) ligger bak den mindre omentum og magen, som fungerer som den fremre veggen av posen. De andre veggene av bursa er: på baksiden - parietal bukhinnen, som dekker fronten av bukspyttkjertelen, vena cava inferior, venstre binyre, en del av den øvre polen til venstre nyre, membranen, cøliakistammen og dens grener; ovenfor - caudatlappen av leveren og fornix, som danner parietal bukhinnen i bakre vegg av bursa under overgangen til leveren (del av koronarligamentet), spiserøret og magesekken (lig. gastrophrenicum); under - den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium; til venstre - porten til milten og lig. gastroliennale og lig. phrenicolenale; til høyre er en fold av peritoneum dannet under overgangen av parietal peritoneum i bakveggen til tolvfingertarmen og gastrokolisk ligament. I den øvre delen av høyre vegg er det en omental (Winslov) åpning (foramen epiploicum), som forbinder hulrommet i bursa med den andre, større delen av øvre etasje i bukhulen. Hullet, som lar 1-2 fingre passere i fravær av adhesjoner, er begrenset: foran av hepatoduodenal ligament, bak av parietal peritoneum som dekker inferior vena cava, over av caudate lobe av leveren og hvelvet , som danner bukhinnen ved overgangen fra lig. hepatoduodenale på leveren, nedenfra - ved den øvre kanten av den øvre delen av tolvfingertarmen.
Ris. 121. Øvre etasje i bukhulen. Forfra.
Fremre bukvegg, fremre brystkasse og diafragma ble fjernet. Membranen trekkes opp.
På den bakre veggen av omental bursa er det folder av bukhinnen (plicae gastro-pancreaticae), hvorav den venstre, øvre, dannet som et resultat av protrusion av bukhinnen over venstre magearterie, er rettet mot den mindre krumningen av magen, og den høyre, nedre, dannet som et resultat av protrusion av bukhinnen over den vanlige leverarterien, går til hepatoduodenal ligament. Den delen av omental bursa mellom foldene og omental foramen kalles vestibylen (vestibulum bursae omentalis). Over vestibylen, bak leverlappen, er recessus superior omentalis; nedover, mellom den bakre overflaten av magen og det gastrokoliske ligamentet foran og omental tuberkelen i bukspyttkjertelen og mesocolon transversum i ryggen, er det recessus inferior omentalis. Til venstre for vestibylen ligger recessus lienalis.
I tillegg til omental bursa, er det i øvre etasje av bukhulen også bursa hepatica og bursa pregastica. Leverbursaen ligger mellom mellomgulvet over og flexura coli dextra og øvre del av tolvfingertarmen under. Bursa inneholder høyre leverlapp. Foran er det begrenset av den fremre bukveggen, dekket med parietal peritoneum. Mellom den diafragmatiske overflaten av høyre leverlapp og diafragma er det et spaltelignende høyre subfrenisk rom, og mellom dets viscerale overflate og høyre bøyning av tykktarmen og øvre del av tolvfingertarmen er det et subhepatisk spaltelignende rom. rom.
Begge disse hullene, samt gapet mellom høyre leverlapp og fremre bukvegg, utgjør leverbursaen. I nedadgående retning passerer posen inn i høyre sidekanal og den preepiploiske sprekken; i medial retning gjennom omental foramen kommuniserer den med bursa omentalis.
Ris. 122. Mindre omentum, omental bursa og omental (Winslov) hull. Organer i øvre etasje i bukhulen. Forfra.
Samme som i fig. 121. I tillegg ble magen, den midtre delen av den tverrgående tykktarmen og dens mesenterier og en del av den mindre omentum fjernet.
Den pregastriske bursa ligger mellom mellomgulvet øverst og fremre vegg av magesekken og flexura coli sinistra og lig. phrenicocolicum nedenfor. Foran er det begrenset av den fremre bukveggen, dekket med parietal peritoneum. Posen inneholder venstre lapp i leveren og milten. Inferior passerer den pregastriske bursa inn i venstre sidekanal og den preepiploiske fissuren. Begge posene er atskilt av det falciforme leddbåndet i leveren. Under leveren kommuniserer posene med hverandre gjennom et gap som ligger mellom leveren og lig. teres hepatis foran og over og den pyloriske delen av magen og den mindre omentum bak og under. Til sammen danner de tre bursaene beskrevet ovenfor et intraperitonealt subfrenisk rom, innenfor hvilket abscesser kan utvikle seg som komplikasjoner etter perforering av magesår og duodenalsår, etter blindtarmbetennelse, parakolitt, paranefritt, etc.
Den nedre etasjen i bukhulen ligger under den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium og i større eller i mindre grad lukket foran av den større omentum, hengende fra den større krumningen av magen. Etter at det større omentum, og med det den tverrgående tykktarmen, er trukket oppover, åpner den nedre etasjen av bukhulen seg helt. Den er laget av løkker i tynntarmen, langs kantene og bak som ligger de stigende og synkende delene av tykktarmen. Jejunum og ileum, blindtarmen, blindtarmen, transversal colon og sigmoid colon, i tillegg til stedene hvor mesenteriene er festet til dem, er dekket med peritoneum på alle sider. De stigende og synkende delene av tykktarmen er dekket med peritoneum, vanligvis på tre sider, bortsett fra den bakre overflaten. Hvis du tar løkkene i tynntarmen til siden eller fjerner dem, så mellom colon ascendens og colon descendens og sideveggene i magen, blir høyre og venstre sidekanaler tydelig synlige, og forbinder øvre etasje i bukhulen. med iliac fossae. Den venstre laterale kanalen, takket være den konstant tilstedeværende lig. phrenicocolicum, er mer isolert fra den øvre etasjen i bukhulen enn den høyre, hvor det samme leddbåndet er fraværende i de fleste tilfeller. Den høyre laterale kanalen i nivå med blindtarmen kan imidlertid være avbrutt til en viss grad av plicae caecales. Gjennom sidekanalene (spesielt den høyre), når et mage- eller tolvfingertarmsår er perforert, kan mage- og tarminnhold trenge inn i iliac fossae, og derfra inn i det lille bekkenet. Puss og blod kan spre seg gjennom sidekanalene i begge retninger.
Ris. 123. Topografi av organene i thorax- og bukhulene på et horisontalt kutt. Utsikt ovenfra.
Kuttet ble gjort på nivå med X-thorax vertebra.
Innover fra den stigende og synkende tykktarmen, til høyre og venstre for roten av mesenteriet i tynntarmen, er høyre og venstre mesenteriske bihuler lokalisert. Den høyre mesenteric sinus (sinus mesentericus dexter) er mindre i areal enn den venstre og er begrenset: til høyre - av den stigende kolon, til venstre og under - ved roten av mesenteriet i tynntarmen, på toppen - av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. Den venstre mesenteric sinus (sinus mesentericus sinister) er avgrenset: over av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen, til høyre av roten av mesenteriet i tynntarmen, til venstre av den synkende tykktarmen, og til venstre og under av mesenteriet i sigmoid tykktarmen. Venstre sinus er mer omfattende og noe forlenget i skrå retning, fra venstre til høyre og fra topp til bunn.
Til høyre for endetarmen går venstre sinus direkte inn i bekkenhulen. Bihulene kommuniserer med hverandre på toppen ved et gap mellom mesocolon transversum og begynnelsen av jejunum.
De dypeste er sideseksjonene av bihulene ved de mediale kantene av den stigende og synkende tykktarmen.
Imidlertid er de dypeste områdene på den bakre veggen av bukhulen, sammen med de bakre delene av høyre og venstre subfreniske rom, sidekanalene. De, akkurat som i mesenteriske bihuler og i bekkenhulen, kan samle seg fri væske(puss, blod, transudat).
Peritoneallommer kan være stedet for indre brokk. De mest konstante er de som ligger i høyre iliaca fossa, over og under stedet der ileum renner inn i blindtarmen, recessus ileocaecalis superior og recessus ileocaecalis inferior; bak blindtarmen er det recessus retrocaecalis. Ikke mindre ofte er det lommer i bukhinnen mellom flexura duodenojejunalis og plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior og ved bunnen av mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.
Relatert materiale:
I underetasjen i bukhulen. Det er to laterale peritoneale kanaler (høyre og venstre) og to mesenteriske - mesenteriske bihuler (høyre og venstre).
Høyre subfrenisk rom, eller høyre leverbursa, bursa hepatica dextra,
avgrenset over og foran av diafragma, under av den superoposteriore overflaten av høyre lapp
lever, bak - høyre koronar og høyre trekantede leddbånd i leveren, til venstre - falciformen
lever leddbånd. Innenfor dens grenser dannes det ofte såkalte subfreniske abscesser som utvikler seg som komplikasjoner av purulent blindtarmbetennelse, kolecystitt, perforerte sår i magesekken, tolvfingertarmen osv. Inflammatorisk ekssudat stiger her oftest langs høyre sidekanal fra høyre iliaca fossa eller fra subhepatisk plass langs ytterkanten av leveren.
Det venstre subdiafragmatiske rommet består av to seksjoner som kommuniserer mye med hverandre: den pregastriske bursa, den venstre leverbursa,
Avstanden mellom venstre leverlapp under og mellomgulvet over og foran, bursa hepatica sinistra, er begrenset til høyre av det falciforme ligamentet, bak av venstre del av koronarligamentet og venstre trekantede leddbånd i leveren.
Pregastrisk bursa, bursa pregastrica,
begrenset bakover av den mindre omentum og magen, frem og over av diafragma, venstre leverlapp og fremre bukvegg, og til høyre av de falciforme og runde leddbåndene i leveren.
Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot den laterale delen av bursa pregastrica, som ligger lateralt for den større krumningen av magen og inneholder milten. Denne delen er begrenset til venstre og bakre lig. phrenicolienale, ovenfor - lig. Gastrolien a l og diafragma, under - lig. phrenicocolicum.
Dette rommet ligger rundt milten, kalles miltens blindsekk, saccus caecus lienis, og kan under inflammatoriske prosesser avgrenses fra den mediale delen av bursa pregastrica.
Det venstre subfreniske rommet er atskilt fra venstre laterale kanal med et veldefinert venstre diafragmatisk-kolikk ligament, lig. phrenicocolicum sinistrum, og har ingen fri kommunikasjon med den. Abscesser som oppstår i det venstre subdiafragmatiske rommet som følge av komplikasjoner av perforerte magesår, purulente leversykdommer osv. kan spre seg fra venstre inn i den blinde miltsekken, og foran synke mellom magesekkens fremre vegg og øvre del. overflaten av venstre leverlapp til den tverrgående tykktarmen og under.
Det subhepatiske rommet, bursa subhepatica, er plassert mellom den nedre overflaten av høyre leverlapp og mesokolonet med den transversale tykktarmen, til høyre for porta hepatis og omental foramen. Selv om dette rommet er forent fra et morfologisk synspunkt, kan det patomorfologisk deles inn i
fremre og bakre seksjoner. Nesten hele peritonealoverflaten av galleblæren og den øvre ytre overflaten av tolvfingertarmen vender mot den fremre delen av dette rommet. Den bakre delen, som ligger ved den bakre kanten av leveren, til høyre for ryggraden, er det minst tilgjengelige området under leverrommet - en fordypning som kalles hepato-renal fordypning. Abscess-
Symptomer som oppstår som følge av perforering av et duodenalsår eller purulent kolecystitt er oftest lokalisert i fremre seksjon; periappendiceal abscess sprer seg hovedsakelig til den bakre delen av det subhepatiske rommet.
Omental bursa, bursa omentalis, ligger bak magen, ser ut som en spalte og er det mest isolerte rommet i øvre etasje i bukhulen. Fri adgang til omental bursa er bare mulig gjennom omental åpningen, foramen epiploicum, som ligger nær porta hepatis. Det er begrenset foran av hepatoduodenal ligament, lig. hepatoduodenale, bak - parietal peritoneum som dekker v. cava inferior, og hepatorenal ligament, lig. hepatorenal; over - caudatlappen i leveren og under - nyre-duodenal ligament, lig. duodenorenale, og pars superior duodeni. Kjertelhullet har forskjellige størrelser. Under inflammatoriske prosesser kan den lukkes
adhesjoner, noe som resulterer i at omental bursa blir fullstendig isolert.
Formen på omental bursa er veldig kompleks og varierer individuelt. I den kan man skille fremre, bakre, øvre, nedre og venstre vegger, og til høyre - vestibylen til omental bursa.
Vestibulen til omental bursa, vestibulum bursae omentalis, dens ytterst høyre del, er plassert bak hepatoduodenal ligament og er avgrenset ovenfor av caudate lobe av leveren og bukhinnen som dekker den, under av tolvfingertarmen, og bak av parietal peritoneum dekker den nedre vena cava.
Den fremre veggen av omental bursa er den mindre omentum (lig. hepatogastricum og lig. hepatoduodenale), den bakre veggen av magen og lig. gastrocolicum; bakre - parietallaget av bukhinnen, som her dekker bukspyttkjertelen, aorta, inferior vena cava og nerveplexuser i øvre etasje av bukhulen;
øvre - caudatlappen i leveren og delvis mellomgulvet; nedre - tverrgående mesenterium
kolon; til venstre - milten og dens leddbånd - lig. gastrolienal og phrenicolienale.
Omental bursa kan også være stedet for dannelsen av purulente prosesser på grunn av perforerte magesår, purulente sykdommer i bukspyttkjertelen, etc. I slike tilfeller er den inflammatoriske prosessen begrenset til grensene til omental bursa, og når omental foramen blir overgrodd med adhesjoner, forblir den isolert fra resten av bukhulen.
Kirurgisk tilgang til omental bursa utføres oftest ved å dissekere lig. gastrocolicum er nærmere venstre bøyning av tykktarmen, gjennom mesocolon transversum.
Den høyre mesenteric sinus (sinus mesentericus dexter) ligger til høyre for roten av mesenteriet; medialt og under er det begrenset av mesenteriet i tynntarmen, over av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen, til høyre av tykktarmen ascendens. Den parietale peritoneum som fôr denne sinus fester seg til den bakre bukveggen; bak den ligger høyre nyre, urinleder, blodårer for blindtarmen og den stigende delen av tykktarmen.
Den venstre mesenteric sinus (sinus mesentericus sinister) er litt lengre enn den høyre. Dens grenser: over - mesenteriet i den tverrgående tykktarmen (nivået av II lumbal vertebra), lateralt - den nedadgående delen av tykktarmen og mesenteriet til sigmoid tykktarmen, medialt - mesenteriet i tynntarmen. Venstre sinus har ingen nedre kant og fortsetter inn i bekkenhulen. Under parietal peritoneum passerer aorta, vener og arterier til endetarmen, sigmoideum og nedadgående del av tykktarmen; Den venstre urinlederen og den nedre pol av nyren er også plassert der.
I mellomgulvet i bukhulen skilles høyre og venstre sidekanal.
Høyre sidekanal (canalis lateralis dexter) er en smal spalte, som begrenses av sideveggen i magen og den stigende delen av tykktarmen. Ovenfra fortsetter kanalen inn i leverbursa (bursa hepatica), og nedenfra, gjennom iliac fossa, kommuniserer den med underetasjen i bukhulen (bekkenhulen).
Venstre sidekanal (canalis lateralis sinister) ligger mellom sideveggen og nedadgående tykktarm. Øverst er det begrenset av phrenic-colic ligament (lig. phrenicocolicum dextrum), nederst munner kanalen ut i iliac fossa.
I mellomgulvet av bukhulen er det mange fordypninger dannet av folder i bukhinnen og organer. De dypeste av dem er lokalisert nær begynnelsen av jejunum, den terminale delen av ileum, blindtarmen og i mesenteriet i sigmoid tykktarmen. Her beskriver vi bare de lommene som oppstår konstant og er klart definert.
Duodenum-jejunal fordypningen (recessus duodenojejunalis) er begrenset av peritonealfolden til roten av mesenteriet i tykktarmen og flexura duodenojejunalis. Dybden på depresjonen varierer fra 1 til 4 cm Det er karakteristisk at bukhinnen som begrenser denne depresjonen inneholder glatte muskelbunter.
Den øvre ileocecal fordypningen (recessus ileocecalis superior) er plassert i det øvre hjørnet dannet av blindtarmen og den terminale delen av jejunum. Denne depresjonen kommer merkbart til uttrykk i 75 % av tilfellene.
Den nedre ileocecal fordypningen (recessus ileocecalis inferior) ligger i det nedre hjørnet mellom jejunum og blindtarmen. På den laterale siden er den også begrenset av den vermiforme blindtarmen sammen med dens mesenterium. Dybden på fordypningen er 3-8 cm.
Den postkoliske fordypningen (recessus retrocecalis) er ustabil, dannet på grunn av folder under overgangen av parietal peritoneum til den viscerale og ligger bak blindtarmen. Dybden på fordypningen varierer fra 1 til 11 cm, som avhenger av lengden på blindtarmen.
Intersigmoid fordypningen (recessus intersigmoideus) er lokalisert i mesenteriet i sigmoid colon til venstre.
For lettere å assimilere komplekse forhold, kan hele bukhulen deles inn i tre områder, eller etasjer:
1. øverste etasje er avgrenset over av diafragma, under av mesenteriet av den transversale colon, mesocolon transversum;
2. mellomgulvet strekker seg fra mesocolon transversum ned til inngangen til det lille bekkenet;
3. underetasjen begynner fra inngangslinjen til det lille bekkenet og tilsvarer bekkenhulen, som ender nedover i bukhulen.
Den øvre etasjen i bukhulen er delt inn i tre poser: bursa hepatica, bursa pregastrica og bursa omentalis. Bursa hepatica dekker den høyre leverenlappen og er atskilt fra bursa pregastrica med lig. falciforme hepatis; bak er det begrenset av lig. coronarium hepatis. I dypet av bursa hepatica, under leveren, kan den øvre enden av høyre nyre med binyrene merkes. Bursa pregastrica dekker venstre leverlapp, den fremre overflaten av magen og milten; venstre del av koronarbåndet løper langs den bakre kanten av venstre leverlapp; Milten er dekket på alle sider av bukhinnen, og bare i området av hilum passerer bukhinnen fra milten til magen, og danner lig. gastrolienale, og på diafragma - lig. phrenicolenale.
Bursa omentalis, omental bursa, er en del av det generelle hulrommet i bukhinnen, som ligger bak magen og mindre omentum.Den mindre omentum, omentum minus, inkluderer som sagt to peritoneale leddbånd: lig. hepatogastricum, går fra den viscerale overflaten og porten til leveren til den mindre krumningen av magen, og lig. hepatoduodenale, som forbinder porta hepatis med pars superior duodeni. Mellom bladene lig. hepatoduodenale passerer gjennom felles gallegang (høyre), felles leverarterie (venstre) og portvene (posteriort og mellom disse formasjonene), samt lymfekar, noder og nerver.
Hulrommet til omental bursa kommuniserer med det generelle hulrommet i bukhinnen bare gjennom den relativt smale foramen epipldicum. Foramen epiploicum er avgrenset ovenfor av caudatlappen i leveren, foran av den frie kanten av lig. hepatoduodenale, nedenfra - ved den øvre delen av tolvfingertarmen, bakfra - av et ark av bukhinnen som dekker den nedre vena cava som passerer her, og mer utover - av et leddbånd som går fra den bakre kanten av leveren til høyre nyre, lig . hepatorenal. Den delen av omental bursa direkte tilstøtende omental åpningen og plassert bak lig. hepatoduodenale, kalles vestibylen - vestibulum bursae omentalis; ovenfra begrenses den av leverens kaudatlapp, og nedenfra av tolvfingertarmen og hodet til bukspyttkjertelen. Den øvre veggen av omental bursa er den nedre overflaten av caudatlappen i leveren, og processus papillaris henger i selve bursaen. Det parietale laget av bukhinnen, som danner den bakre veggen av omental bursa, dekker aorta, vena cava inferior, bukspyttkjertelen, venstre nyre og binyrene som ligger her. Langs den fremre kanten av bukspyttkjertelen strekker det parietale laget av peritoneum seg fra bukspyttkjertelen og fortsetter fremover og nedover som det fremre laget av mesocolon transversum eller, mer presist, den bakre platen av den større omentum, smeltet sammen med mesocolon transversum, og danner den nedre veggen av omental bursa.
Den venstre veggen av omental bursa består av leddbånd i milten: gastrosplenisk, lig. gastrolienale, og phrenic-milt, lig. phrenicosplenicum.
18. Topografi av bukhinnen i de midtre og nedre etasjene i bukhulen. Stor sel.
Mellomgulvet i bukhulen blir synlig hvis det større omentum og tverrgående tykktarm løftes oppover. Ved å bruke de stigende og synkende tykktarmene på sidene og mesenteriet i tynntarmen i midten som grenser, kan den deles inn i fire seksjoner: mellom sideveggene i magen og tykktarmen ascendens og descendens er det høyre og venstre. laterale kanaler, stearinlys laterales dexter et sinister; rommet dekket av tykktarmen er delt av tynntarmens mesenterium, som løper skrått fra topp til bunn og fra venstre til høyre, i to mesenteriske bihuler, sinus mesentericus dexter og sinus mesentericus sinister.
Den større omentum, omentum majus, henger ned fra colon transversum i form av et forkle, og dekker tynntarmens løkker i større eller mindre grad; Den har fått navnet sitt fra tilstedeværelsen av fett i den. Den består av 4 lag med peritoneum, smeltet sammen i form av plater. Den fremre platen av det større omentum er to lag av bukhinnen, som strekker seg ned fra den større krumningen av magen og passerer foran colon transversum, som de vokser sammen med, og overgangen til bukhinnen fra magen til colon transversum kalles lig. gastrocolicum. Disse to bladene av omentum kan gå ned foran løkkene i tynntarmen nesten til nivået av kjønnsbeinene, deretter bøyer de seg inn i den bakre platen av omentum, slik at hele tykkelsen av den større omentum består av fire blader ; omentumbladene smelter normalt ikke sammen med løkkene i tynntarmen. Mellom bladene på den fremre platen av omentum og de bakre bladene er det et spaltelignende hulrom, som kommuniserer på toppen med hulrommet i omental bursa, men hos en voksen vokser bladene vanligvis sammen med hverandre, slik at hulrommet i det større omentum er utslettet over et stort område. Langs den større krumningen av magen fortsetter hulrommet noen ganger hos voksne i større eller mindre grad mellom bladene på det større omentum.
I tykkelsen av det større omentum er det lymfeknuter, nodi lymphatici omentales, som drenerer lymfe fra det større omentum og den tverrgående tykktarmen.
Mesenteriet, mesenterium, er en fold som består av to lag med bukhinnen, gjennom hvilken tynntarmen festes til bakveggen av magen. Den bakre kanten av mesenteriet, festet til bukveggen, utgjør roten til mesenteriet, radix mesenterii. Den er relativt kort (15-17 cm), mens den motsatte frie kanten, som dekker den mesenteriske delen av tynntarmen (jejunum og ileum), er lik lengden på disse to seksjonene. Festelinjen til mesenteric rot går på skrå: fra venstre side av II lumbal vertebra til høyre iliac fossa, krysser på sin vei den siste delen av tolvfingertarmen, aorta, vena cava inferior, høyre ureter og m . psoas major. Roten til mesenteriet, på grunn av endringer i forløpet av tarmrøret og veksten av omkringliggende organer, endrer retning fra vertikal i embryonalperioden til skrå ved fødselstidspunktet. I mesenteriets tykkelse, blant fiberen som inneholder mer eller mindre fettvev, passerer blodårer, nerver og lymfekar med lymfeknuter mellom de to serøse lagene.
På det bakre parietale laget av peritoneum er det en rekke peritoneale fossae, som er av praktisk betydning, siden de kan tjene som et sted for dannelse av retroperitoneale brokk. Ved krysset mellom tolvfingertarmen og jejunum dannes det små groper - depresjoner, recessus duodenalis superior et inferior. Disse gropene er begrenset til høyre av bøyningen av tarmrøret, flexura duodenojejunalis, til venstre av bukhinnefolden, plica duodenojejunalis, som går fra toppen av bøyningen til bakre bukvegg rett under buken. kroppen av bukspyttkjertelen og inneholder v. mesenterica inferior.
I området for overgangen fra tynntarmen til tykktarmen er det to groper: recessus ileocaecalis inferior et superior, under og over plica ileocaecalis, som går fra ileum til den mediale overflaten av blindtarmen.
Fordypningen i parietallaget av bukhinnen, som blindtarmen ligger i, kalles blindtarmens fossa og er merkbar når blindtarmen og den nærmeste delen av ileum trekkes oppover. Den resulterende folden av peritoneum mellom overflaten av m. iliacus og sideflaten av blindtarmen kalles plica caecalis. Bak blindtarmen, i fossa av blindtarmen, er det noen ganger en liten åpning som fører til recessus retrocaecalis, som strekker seg oppover mellom bakre bukvegg og colon ascendens. På venstre side er det en recessus intersigmoideus; denne fossaen er merkbar på den nedre (venstre) overflaten av mesenteriet til sigmoid-tykktarmen, hvis den trekkes oppover. Lateralt til den synkende tykktarmen er det noen ganger peritoneale poser - sulci paracolici. Ovenfor, mellom diafragma og flexiira coli sinistra, strekker seg en fold av bukhinnen, lig. phrenicocolicum; den ligger like under den nedre enden av milten og kalles også miltsekken.
Første etasje. Nedover i bekkenhulen dekker bukhinnen veggene og organene som ligger i den, inkludert de genitourinære, så forholdene til bukhinnen her avhenger av kjønn. Bekkenseksjonen av sigmoideum tykktarmen og begynnelsen av endetarmen er dekket med peritoneum på alle sider og har et mesenterium (plassert intraperitonealt).
Den midtre delen av endetarmen er dekket av peritoneum kun fra fremre og laterale overflater (mesoperitoneal), og den nedre delen er ikke dekket av den (ekstraperitoneal). Ved å passere hos menn fra den fremre overflaten av endetarmen til den bakre overflaten av blæren, danner bukhinnen en depresjon som ligger bak blæren, excavatio rectovesicalis. Når blæren er ufylt, danner bukhinnen på dens superoposteriore overflate en tverrfold, plica vesicalis transversa, som jevner seg ut når blæren fylles. Hos kvinner er forløpet av bukhinnen i bekkenet annerledes på grunn av at det mellom blæren og endetarmen er livmoren, som også er dekket med bukhinnen. Som et resultat, i bekkenhulen hos kvinner er det to peritoneallommer: excavatio rectouterina - mellom endetarmen og livmoren og excavatio vesicouterina - mellom livmoren og blæren.
Hos begge kjønn er det et prevesikalt rom, spatium prevesicale, dannet foran av fascia transversalis, som dekker de tverrgående magemusklene bak, og av blæren og peritoneum bak. Når blæren er fylt, beveger bukhinnen seg oppover, og blæren er ved siden av den fremre bukveggen, noe som gjør at blæren kan penetreres gjennom den fremre veggen under operasjonen uten å skade bukhinnen. Den parietale bukhinnen mottar vaskularisering og innervasjon fra parietalkarene og nervene, og den viscerale bukhinnen - fra karene og nervene som forgrener seg i organene som dekkes av bukhinnen.
19. Retroperitoneal plass: organer som ligger i det, lymfeknuter.
Det retroperitoneale rommet (retroperitoneal space, lat. spatium retroperitoneale) er et cellulært rom begrenset av den bakre delen av parietal peritoneum og intraabdominal fascia; strekker seg fra mellomgulvet til bekkenet.
Det retroperitoneale rommet inneholder nyrene, binyrene og urinlederne, bukspyttkjertelen, synkende og horisontale deler av tolvfingertarmen, stigende og synkende tykktarm, abdominal aorta, inferior vena cava og deres grener, røtter til azygos og semi-sigøynerstammer, sympatiske vener, sympatiske vener, autonome nerveplexuser og grener lumbal plexus, lymfeknuter, begynnelsen av thoraxkanalen. Organene i det retroperitoneale rommet er omgitt av fettvev.
20. Nesehulen (lukte- og luftveisområder), blodtilførsel og innervering av slimhinnen.
For å komme i kontakt med det sarte vevet i lungene, må innåndingsluften renses for støv, varmes opp og fuktes. Dette oppnås i nesehulen, cavitas nasi; i tillegg kommer en utvendig nese, nasus externus, som har dels et beinskjelett og dels et brusk. Som nevnt i osteologi-delen er nesehulen delt av neseskilleveggen, septum nasi (bein på baksiden og brusk foran), i to symmetriske halvdeler, som kommuniserer med atmosfæren foran gjennom den ytre nesen ved hjelp av neseborene , og i ryggen med svelget gjennom choanae. Veggene i hulrommet, sammen med skilleveggen og skjellene, er foret med en slimhinne, som smelter sammen med huden i området av neseborene, og på baksiden passerer inn i slimhinnen i svelget.
Neseslimhinnen (gresk nesehorn - nese; derav rhinitt - betennelse i slimhinnen i nesehulen) inneholder en rekke enheter for behandling av inhalert luft. For det første er den dekket med ciliert epitel, hvis cilia danner et sammenhengende teppe som støv legger seg på. Takket være flimringen av flimmerhårene, blir avsatt støv utvist fra nesehulen. For det andre inneholder slimhinnen slimkjertler, glandulae nasi, hvis sekresjon omslutter støv og fremmer utstøtingen, og også fukter luften. For det tredje er slimhinnen rik på venøse kar, som på den nedre concha og på den nedre kanten av den midtre concha danner tette plexuser som ligner på kavernøse kropper som kan hovne opp når ulike forhold; skade på dem forårsaker neseblod. Betydningen av disse formasjonene er å varme strømmen av luft som passerer gjennom nesen.
De beskrevne enhetene til slimhinnen, som tjener til mekanisk behandling av luft, er plassert på nivået av den midtre og nedre nesekonka og nesepassasjer. Denne delen av nesehulen kalles derfor åndedrettshulen, regio respiratoria. I den øvre delen av nesehulen, på nivået av den overordnede concha, er det en enhet for å kontrollere den inhalerte luften i form av et luktorgan, derfor kalles den øvre delen av nesehulen den olfaktoriske regionen, regio olfactoria. Her er de perifere nerveendene til luktnerven - lukteceller som utgjør reseptoren til lukteanalysatoren.
En ekstra enhet for luftventilasjon er de paranasale bihulene, sinus paranasales, som også er foret med slimhinne, som er en direkte fortsettelse av neseslimhinnen. Disse er beskrevet i "Osteologi":
1. maxillary (maxillary) sinus, sinus maxillaris; bred åpning på den skjelettiserte skallen maksillær sinus lukket av slimhinnen, med unntak av et lite gap;
2. frontal sinus, sinus frontalis;
3. celler i ethmoidbenet, cellulae ethmoidales, som utgjør sinus ethmoidalis som helhet;
4. sphenoid sinus, sinus sphenoidalis.
Ved undersøkelse av nesehulen hos en levende person (rhinoskopi), er slimhinnen rosa i fargen. Turbinatene, nesegangene, etmoide celler og åpningene i frontale og maksillære bihuler er synlige. Tilstedeværelsen av turbinater og paranasale bihuler øker overflaten av slimhinnen, kontakt med som bidrar til bedre behandling av inhalert luft. Den frie sirkulasjonen av luft som er nødvendig for å puste, sikres av ufleksibiliteten til veggene i nesehulen, bestående av bein (se "Osteologi"), supplert med hyalinbrusk.
Bruskene i nesen er restene av nesekapselen og danner parvis sideveggene (lateral brusk, brusk nasi laterales), nesevingene, neseborene og den bevegelige delen av nesen, åpninger (cartilagines alares majores). et minores), så vel som neseskilleveggen - den uparrede brusken i neseskilleveggen (cartilago septi nasi). Bein og brusk i nesen, dekket med hud, danner den ytre nesen, nasus externus. Den skiller mellom neseroten, radix nasi, plassert på toppen, nesespissen, apex nasi, rettet nedover, og to laterale sider som konvergerer langs midtlinjen, og danner dorsum nasi, vendt fremover. De nedre delene av sidene av nesen, atskilt med riller, danner nesevingene, alae nasi, som med sine nedre kanter begrenser neseborene, som tjener til å føre luft inn i nesehulen. Menneskenes nesebor, i motsetning til alle dyr, inkludert primater, er ikke rettet fremover, som deres, men nedover. Takket være dette blir strømmen av inhalert luft ikke rettet rett tilbake, som hos aper, men oppover, til luktområdet, og gjør en lang bueformet vei til nasopharynx, noe som letter luftbehandlingen. Utåndingsluften passerer i en rett linje av nedre nesepassasje.
En utstående ekstern nese er et spesifikt trekk ved mennesker, siden nesen er fraværende selv hos aper, noe som tilsynelatende skyldes den vertikale posisjonen til menneskekroppen og transformasjoner av ansiktsskjelettet, forårsaket på den ene siden av svekkelse av tyggefunksjonen og på den annen side ved utvikling av tale.
Hovedpulsåren som forsyner veggene i nesehulen er en. sphenopalatin (fra A. maxillaris). I den fremre delen av hulrommet, en gren. ethmoidales anterior et posterior (fra a. ophthalmica). Venene i den ytre nesen slutter seg til v. facialis og v. oftalmica. Utstrømningen av venøst blod fra slimhinnen i nesehulen skjer i v. sphenopalatin, strømmer gjennom åpningen med samme navn inn i plexus pterygoideus. Lymfekar fra ytre nese og nesebor fører lymfeknutene til de submandibulære, maksillære og mentale lymfeknutene.
Nervene til både den ytre nesen og nesehulen tilhører regionen for forgrening av den første og andre grenen av trigeminusnerven. Slimhinnen i den fremre delen av nesehulen er innervert fra n. ethmoidalis anterior (fra n. nasociliaris av den første grenen av n. trigeminus), resten av den - conchae og neseseptum mottar innervasjon fra ganglion pterygopalatmum, den andre grenen av trigeminusnerven (nn. nasales posteriores) og n. nasopalatin.
Fra nesehulen kommer den innåndede luften gjennom choanae inn i nasopharynx, deretter inn i den orale delen av svelget og deretter inn i strupehodet. Puste er også mulig gjennom et horn, men mangelen på enheter i munnhulen for å kontrollere og behandle luft fører til at munnpuster hyppige sykdommer. Derfor er det nødvendig å sørge for at pusten gjøres gjennom nesen.
21. Larynx: struktur, topografi, funksjoner. Dens blodtilførsel og innervasjon.
Strupestrupen, strupehodet, er lokalisert på nivå med IV, V og VI nakkevirvlene, rett under hyoidbenet, på forsiden av halsen, og danner her en eminens som er tydelig synlig gjennom det ytre integumentet. Bak den ligger svelget, som strupehodet er i direkte kommunikasjon med gjennom en åpning som kalles inngangen til strupehodet, aditus laryngis. På sidene av strupehodet er det store blodkar i nakken, og foran er strupehodet dekket med musklene som ligger under hyoidbenet (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei), cervical fascia og de øvre delene av lateralen. lober av skjoldbruskkjertelen. Nedenfor går strupehodet inn i luftrøret.
Den menneskelige strupehodet er et fantastisk musikkinstrument, som er som en kombinasjon av blåse- og strengeinstrumenter. Luften som pustes ut gjennom strupehodet vibrerer stemmebåndene, strukket som strenger, noe som resulterer i lyd. I motsetning til musikkinstrumenter, endres spenningsgraden til strengene og størrelsen og formen på hulrommet der luften sirkulerer i strupehodet, noe som oppnås ved sammentrekning av musklene i munnhulen, tungen, svelget og selve strupehodet. av nervesystemet. På denne måten skiller mennesket seg fra antropoider, som er helt ute av stand til å regulere strømmen av utåndet luft, som er nødvendig for sang og tale. Bare gibbonen er til en viss grad i stand til å produsere musikalske lyder med stemmen ("gibbon-skala"). I tillegg har aper sterkt uttalt "stemmesekker" som strekker seg under huden og fungerer som resonatorer. Hos mennesker er de rudimentære formasjoner (laryngeale ventrikler). Det tok årtusener før den uutviklede strupehodet til en ape, gjennom gradvis intensiverte moduleringer, forvandlet seg til menneskets strupehode, og "munnens organer lærte seg gradvis å uttale den ene artikulerte lyden etter den andre" (Marx K. og Engels F. Soch., 2. utgave, bind 20, s. 489).
Som et slags musikkinstrument er strupehodet samtidig bygget på prinsippet om et bevegelsesapparat, derfor er det mulig å skille skjelett i form av brusk, deres forbindelser i form av leddbånd og ledd, og muskler som bevege bruskene, som et resultat av at størrelsen på glottis og graden av spenning av stemmebåndene endres.
Laryngeal brusk.
Den cricoide brusken, cartilago cricoidea, hyaline, har form som en ring, bestående av en bred plate, lamina, på baksiden og en bue, arcus, foran og på sidene. På kanten av platen og på dens sideoverflate er det artikulære plattformer for artikulasjon med arytenoid- og skjoldbrusk.
Skjoldbrusk, cartilago thyroidea, den største av bruskene i strupehodet, hyaline, består av to plater, laminae, smeltet sammen foran i en vinkel. Hos barn og kvinner møtes disse platene avrundet, så de har ikke et så kantet fremspring som hos voksne menn (Adams eple). På den øvre kanten langs midtlinjen er det et hakk - incisura thyroidea superior. Den bakre fortykkede kanten av hver plate fortsetter inn i det øvre hornet, cornu superius, større, og det nedre hornet, cornu inferius, kortere; sistnevnte på toppen fra innsiden har en plattform for artikulasjon med cricoid brusk. På den ytre overflaten av hver plate av skjoldbrusk, er en skrå linje, linea obliqua (festested for m. sternothyroideus og m. thyrohyoideus) merkbar.
De arytenoidbruskene, cartilagines arytenofdeae, er direkte relatert til stemmebåndene og musklene. De ligner pyramider, hvis base er plassert på den øvre kanten av lamina cricoidea, og toppen, apex, er rettet oppover. Den anterolaterale overflaten er den mest omfattende.
Ved basen er det to prosesser:
1. anterior (laget av elastisk brusk) fungerer som festepunkt for stemmebåndet og kalles derfor processus vocalis (stemme)
2. lateral (fra hyalinbrusk) for feste av muskler, processus muscularis.
I tykkelsen av plica aryepiglottica er det corniculate brusk, cartilagines corniculatae (ved toppen av arytenoidbruskene) og foran dem kileformede - cartilagines cuneiformes.
Epiglottis brusk, epiglottis s. cartilago epiglottica, er en bladformet plate av elastisk bruskvev plassert foran aditus laryngis og rett bak tungebunnen. Nedover smalner den, og danner stilken til epiglottis, petiolus epiglottitis. Den motsatte brede enden er rettet oppover. Den konveks-konkave ryggflaten som vender mot strupehodet er dekket i hele sin lengde med en slimhinne; den nedre konvekse delen står tilbake i hulrommet i strupehodet og kalles lubcrcul/um epiglbtticum. Den fremre, eller ventrale, overflaten som vender mot tungen er fri for feste av leddbånd bare i den øvre delen.
Leddbånd og ledd i strupehodet
Strupestrupen er liksom opphengt fra hyoidbenet ved hjelp av membrana thyrohyoidea, strukket mellom denne og øvre kant av skjoldbruskbrusken, bestående av et uparret ligament, tig. thyrohyoldeum medianum, og parede leddbånd, ligg. thyrohyoidea lateralia, strukket mellom endene av de store hornene i hyoidebenet og de øvre hornene i skjoldbruskbrusken, i hvis tykkelse en liten granulær brusk kan kjennes, cartilago triticea. Epiglottis er også koblet til hyoidbenet, som er forbundet med det av leddbåndet. hyoepig!6tticum og med skjoldbrusk lig. thyroepiglotticum.
Mellom buen av cricoid brusk og kanten av skjoldbrusk, strekker et sterkt ligament seg langs midtlinjen - lig. cricothyrofdeum, bestående av elastiske fibre. De laterale fibrene i dette ligamentet, starter fra den øvre kanten av cricoid brusk, skråner medialt og forbinder posteriort med cartilago arythenoidea; disse buntene sammen med lig. cricothyroideum danner en conus elasticus som avsmalner oppover, hvis øvre frie kant representerer stemmebåndet. Lig. vokal, stemmebånd, er festet foran til vinkelen på skjoldbrusk i umiddelbar nærhet til samme ligament på motsatt side, i ryggen - til processus vocalis av arytenoid brusk. Leddbåndet består av gulaktige elastiske fibre som går parallelt med hverandre. Barn og unge har også kryssende elastiske fibre, som forsvinner hos voksne. Den mediale kanten av stemmebåndet er spiss og fritt, lateralt og nedover går ligamentet direkte inn i conus elasticus (se fig. 154).
I tillegg til leddbåndene, er det også artikulasjoner mellom bruskene i strupehodet i krysset mellom skjoldbrusk og arytenoidbrusk med cricoid.
1. Mellom de nedre hornene i skjoldbruskbrusken og cricoidbrusken dannes et paret kombinert ledd, art. cricothyroidea, med en tverrgående rotasjonsakse. Skjoldbruskbrusken i dette leddet beveger seg frem og tilbake, beveger seg bort eller nærmer seg arytenoidbruskene, som et resultat av at stemmebåndet mellom dem, ligamentum vocale, enten strekker seg (når skjoldbruskbrusken vipper fremover) eller slapper av.
2. Mellom bunnen av hver arytenoidbrusk og cricoid brusk er det parede artts. cricoaryfenoideae med en vertikal akse som øsens fremtredende brusk roterer sideveis rundt.
Glidende bevegelser er også mulige her - tilnærming og fjerning av arytenoidbruskene i forhold til hverandre.
Musklene i strupehodet (fig. 155), som beveger bruskene i strupehodet, endrer bredden på hulrommet og glottis begrenset av stemmebåndene, samt spenningen i stemmebåndene.
Derfor, i henhold til deres funksjon, kan de deles inn i følgende grupper:
1. constrictors
2. dilatatorer
Noen muskler kan klassifiseres i begge grupper på grunn av deres blandede natur. Alle av dem er bygget av tverrstripet frivillig muskelvev.
Musklene i den første gruppen inkluderer:
1. m. cricoarytenoideus lateralis; begynner på buen av cricoid brusk, går opp og tilbake og fester seg til processus muscularis av arytenoid brusk. Trekker processus muscularis fremover og ned, som et resultat av at processus vocalis dreier medialt, stemmebåndene kommer nærmere og gapet mellom dem smalner (stemmebåndene blir noe spente);
2. m. thyroarytenoideus er en firkantet muskel. Den starter fra den indre overflaten av platene i skjoldbruskbrusken og fester seg til processus muscularis i arylen. Når musklene på begge sider trekker seg sammen, smalner delen av strupehulen rett over stemmebåndene, regio supraglottica, samtidig som processus vocalis trekkes i ventral retning, som et resultat av at stemmebåndene slapper noe av;
3. m. arytenoideus transversus - uparet muskel, ligger på de dorsale konkave overflatene til arytenoidbruskene, og overføres fra den ene til den andre. Under sammentrekningen bringer den arytenoidbruskene nærmere hverandre og smalner dermed baksiden av glottis;
4.mm. arytenoidei obliqui representerer et par muskelbunter som ligger rett bak m. transversus og krysser hverandre i en spiss vinkel. Som en fortsettelse av den skrå muskelen begynner nye muskelbunter fra toppen av arytenoidbrusken, som fester seg til kanten av epiglottis og danner m. aryepiglotticus. Mm. arytenoidei obliqui og aryepiglottici, som trekker seg sammen samtidig, begrenser inngangen til strupehodet og vestibylen til strupehodet. M. aryepiglotticus trekker også epiglottis nedover.
Gruppen av utvidere inkluderer:
1. m. cricoarytenoideus posterior, ligger på den dorsale overflaten av platen av cricoid brusk og er festet til processus muscularis. Ved sammentrekning trekker processus muscularis seg tilbake og til den mediale siden, som et resultat av at processus vocalis vender seg til sidesiden og glottis utvider seg;
2. m. thyroepiglotticus, ligger på siden av lig. thyroepiglotticum. Den starter fra den indre overflaten av skjoldbruskplaten, fester seg til kanten av epiglottis, en del av den går inn i plica aryepiglottica. Fungerer som en utvidelse av inngangen og vestibylen til strupehodet.
1. m. cricothyroideus, starter fra buen av cricoid brusk og fester seg til skjoldbruskplaten og til dets underordnede horn. M. cricothyroideus belaster stemmebåndene, da det trekker skjoldbruskbrusken fremover, som et resultat øker avstanden mellom skjoldbruskbrusken og processus vocalis i arytenoidbrusken;
2. m. vocalis ligger i tykkelsen av plica vocalis, tett ved siden av lig. vokal. Dens fibre smelter sideveis sammen med fibrene til m. thyroarythenoideus. Den starter fra den nedre delen av vinkelen på skjoldbruskbrusken og fester seg tilbake til sideoverflaten av processus vocalis. Ved sammentrekning trekker processus vocalis anteriort, som et resultat av at stemmebåndene slapper av.
Av musklene som styrer stemmebåndene, m. vocalis og m. thyroarytenoideus slappe av dem, og m. cricothyroideus-stammer, og de er alle innervert på samme måte, men fra forskjellige larynxnerver: avslappende - fra nedre, anspent - fra øvre larynxnerver.
Kaviteten til strupehodet, cavitas laryngis, åpner med en åpning - inngangen til strupehodet, aditus laryngis. Den er avgrenset foran av den frie kanten av epiglottis, på baksiden av toppen av arytenoidbruskene sammen med folden av slimhinnen mellom dem, plica interarytenoidea, på sidene av foldene i slimhinnen strukket mellom de. epiglottis og arytenoidbruskene, plicae aryepiglotticae. På sidene av sistnevnte er det pæreformede fordypninger i svelgets vegg, recessus piriformes.
Selve strupehulen er formet som timeglass: i midtseksjonen er den innsnevret, utvidet oppover og nedover. Den øvre utvidede delen av strupehulen kalles vestibulen til strupehodet, vestibulum laryngis. Vestibylen strekker seg fra inngangen til strupehodet til en paret fold av slimhinnen som ligger på sideveggen av hulrommet og kalles plica vestibularis; tykkelsen av sistnevnte inneholder lig. vestibulare. Vestibylens vegger er: foran - den dorsale overflaten av epiglottis, på baksiden - de øvre delene av arytenoidbruskene og plica interarytenoidea, på sidene - en sammenkoblet elastisk membran som strekker seg fra plica vestibularis til plica aryepiglottica og kalt membrana fibroelastica laryngis.
Den mest komplekse strukturen er den midtre, innsnevrede delen av strupehulen - selve vokalapparatet, glottis. Det er avgrenset fra øvre og nedre seksjoner av to par folder av slimhinnen plassert på sideveggene i strupehodet. Den øvre folden er den allerede nevnte parede plica vestibularis. De frie kantene på foldene begrenser den uparrede, ganske brede sprekken i vestibylen, rima vestibuli. Den nedre folden, godosfolden, plica vocalis, stikker større ut i hulrommet enn den øvre og inneholder stemmebåndet lig.vocale og stemmemuskelen, m. vokal. Depresjonen mellom plica vestibularis og plica vocalis kalles strupeventrikkelen, ventriculus laryngis.
En sagittalt lokalisert glottis, rima glottidis, dannes mellom begge plicae vocales. Dette gapet er den smaleste delen av strupehulen. Den skiller mellom den store fremre delen, som ligger mellom selve leddbåndene og kalles den intermembranøse delen, pars intermembranacea, og den mindre bakre delen, som ligger mellom vokalprosessene, processus vocalis, av arytenoidbruskene - den intercartilaginøse delen, pars intercartilaginea.
Den nedre utvidede delen av strupehodet, cavitas infragldttica, smalner gradvis nedover og går over i luftrøret.
Hos en levende person, under laryngoskopi (undersøkelse av strupehodet ved hjelp av et larynxspeil), kan du se formen på glottis og dens endringer. Under fonasjonshandlingen (lyddannelsen) fremstår pars intermembranacea som en smal spalte, pars intercartilaginea har omrisset av en liten trekant; med rolig pust utvider pars intermembranacea seg og hele glottis får form av en trekant, hvis basis er plassert mellom arytenoidbruskene (fig. 156). Slimhinnen i strupehodet ser glatt ut og har en jevn rosa farge, uten lokale endringer i lindring og mobilitet. I området av stemmebåndene har den en rosa farge, i området lig. vestibulare - rødlig.
Lyddannelse oppstår under utånding. Årsaken til dannelsen av stemme er vibrasjonen av stemmebåndene, som ikke vibrerer passivt under påvirkning av luftstrøm, men på grunn av et nært forhold til mm. vokal, som trekker seg sammen aktivt under påvirkning av rytmiske impulser som kommer langs nervene fra hjernens sentra med lydfrekvens. Lyden som genereres av stemmebåndene inneholder i tillegg til hovedtonen en rekke overtoner. Ikke desto mindre er denne "forbindelseslyden" fortsatt helt forskjellig fra lydene til en levende stemme: stemmen får sin naturlige menneskelige klang kun takket være et system av resonatorer. Siden naturen er en veldig økonomisk byggherre, utføres rollen som resonatorer av forskjellige lufthulrom luftveier rundt stemmebåndene. De viktigste resonatorene er svelget og munnhulen.
Kar og nerver.
Arterier i strupehodet - aa. laryngea sup. et inf. (fra aa. thyroldeae sup. et inf.). Venøs utstrømning gjennom plexusene inn i venene med samme navn. Lymfatisk drenering inn i nodi lymphatici cervicales profundi og inn i preglottiske noder.
Nerver – nn. laryngeus sup. et. inf. (fra n. vagi) og trancus sympathicus.
22. Luftrør og bronkier. Deres struktur, topografi, blodtilførsel og innervasjon.
Luftrøret, trachea (fra gresk trachus - grov), som er en fortsettelse av strupehodet, begynner på nivået av den nedre kanten av VI nakkevirvelen og ender på nivået av den øvre kanten av V-thoraxvirvelen, hvor den er delt inn i to bronkier - høyre og venstre. Stedet der luftrøret deler seg kalles bifurcatio tracheae. Lengden på luftrøret varierer fra 9 til 11 cm, den tverrgående diameteren er i gjennomsnitt 15 – 18 mm.
Topografi av luftrøret.
Den livmorhalsregionen er dekket øverst av skjoldbruskkjertelen, på baksiden er luftrøret inntil spiserøret, og på sidene av den er de vanlige halspulsårene. I tillegg til isthmus i skjoldbruskkjertelen er luftrøret også dekket foran mm. sternohyoideus og sternothyroideus, bortsett fra i midtlinjen hvor de indre kantene av disse musklene divergerer. Rommet mellom den bakre overflaten av disse musklene med fascien som dekker dem og den fremre overflaten av luftrøret, spatium pretracheale, er fylt med løse fibre og blodkar i skjoldbruskkjertelen (a. thyroidea ima og venøs plexus). Brystpartiet av luftrøret er dekket foran av brystbenet, thymuskjertelen og blodårene. Plasseringen av luftrøret foran spiserøret er assosiert med utviklingen fra den ventrale veggen i fortarmen.
Struktur av luftrøret.
Trakealveggen består av 16 - 20 ufullstendige bruskringer, cartilagines tracheales, forbundet med fibrøse leddbånd - ligg. annularia; hver ring strekker seg bare to tredjedeler av omkretsen. Den bakre membranveggen i luftrøret, paries membranaceus, er flatet ut og inneholder bunter av unstriated muskelvev som løper på tvers og langsgående og gir aktive bevegelser luftrør under pust, hoste og m. n. Slimhinnen i strupehodet og luftrøret er dekket med ciliert epitel (med unntak av stemmebåndene og en del av epiglottis) og er rik på lymfoid vev og slimkjertler.
Kar og nerver.
Luftrøret mottar arterier fra aa. thyroidea inferior, thoracica interna, samt fra rami bronchiales aortae thoracicae. Venøs drenering utføres inn i de venøse plexusene som omgir luftrøret, så vel som (og spesielt) inn i venene i skjoldbruskkjertelen. Lymfekarene i luftrøret langs hele lengden går til to kjeder av noder plassert på sidene (peritrakeale noder). I tillegg går de fra det øvre segmentet til den preglottiske og øvre dype livmorhalsen, fra midten til den siste og supraclavikulære, fra nedre til fremre mediastinale noder.
Trakealnervene stammer fra truncus sympathicus og n. vagus, samt fra sistnevntes vegwi – n. laryngeus inferior.
De viktigste bronkiene, høyre og venstre, bronchi principales (bronchus, gresk - respirasjonsrør) dexter et sinister, går fra stedet for bifurcatio tracheae nesten i rett vinkel og er rettet mot porten til den tilsvarende lungen. Høyre bronkus er litt bredere enn venstre, siden volumet til høyre mer lys enn venstre. Samtidig er venstre bronkis nesten dobbelt så lang som den høyre; det er 6–8 bruskringer i den høyre, og 9–12 i den venstre. Høyre bronkus er plassert mer vertikalt enn venstre, og er dermed som en fortsettelse av luftrøret. V. kastes gjennom høyre bronkis på en bueformet måte bakfra og frem. azygos, på vei mot v. cava superior, aortabuen ligger over venstre bronkus. Slimhinnen i bronkiene er identisk i struktur med slimhinnen i luftrøret.
Hos en levende person, under bronkoskopi (dvs. når man undersøker luftrøret og bronkiene ved å sette inn et bronkoskop gjennom strupehodet og luftrøret), har slimhinnen en gråaktig farge; bruskringer er godt synlige. Vinkelen på stedet for deling av luftrøret i bronkier, som ser ut som en rygg som stikker ut mellom dem, crista, skal normalt være plassert i midtlinjen og bevege seg fritt under pusten.
Mageregionen ( lat. cavitas abdominis) - et rom som ligger i kroppen under mellomgulvet og helt fylt med abdominale organer. Den er delt inn i selve bukhulen og bekkenhulen (lat. cavitas bekken). Hulrommet er foret med en serøs membran - bukhinnen, som skiller bukhulen (bukhulen i snever forstand) fra det retroperitoneale rommet. Bukhulen inkluderer bukhulen, cavitas peritonealis, indre organer og retroperitonealt rom, spatium extraperitoneale. Peritonealhulen er et spaltelignende rom innelukket mellom parietal peritoneum, bilde. Veggene i bukhulen, og den viscerale bukhinnen som dekker organene i denne sekken. Den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium danner en septum som deler bukhulen i to etasjer - øvre og nedre. Denne delingen utføres ikke i et horisontalt plan, siden den tverrgående tykktarmen synker nedover på mesenteriet. De øvre og nedre etasjene i bukhulen er koblet til hverandre bare forfra - gjennom den preepiploiske sprekken og fra sidene - gjennom venstre og høyre sidekanaler. I øverste etasje I bukhulen kan tre sammenkoblede sekker eller bursae skilles: hepatisk (bursa hepatica), pregastrisk (bursa pregastrica) og omental (bursa omentalis). De to første ligger nærmere overflaten av magen, den tredje - dypt. Lever- og bukspyttkjertelbursae er atskilt fra hverandre av leverens suspensoriske og koronare leddbånd. Leverbursaen omgir høyre leverlapp, pregastrisk bursa ligger foran magen og omgir venstre lever- og miltlapp. Veggene i leverbursa er mellomgulvet (dets kyst- og lumbale deler) og den fremre bukveggen; Bukspyttkjertelens vegger dannes av mellomgulvet, den fremre bukveggen og magesekken med dens leddbånd. Inferior passerer hver av disse bursaene foran den tverrgående tykktarmen inn i det preepiploiske rommet. I tillegg kommuniserer høyre bursa (lever) med høyre lateral kanal i bukhulen, og venstre (pregastrisk) bursa kommuniserer med venstre lateral kanal. Kommunikasjonen mellom begge posene utføres gjennom et smalt gap som ligger mellom leveren og den pyloriske delen av magen, foran den mindre omentum. Omental bursa, ellers kalt den lille peritoneale sekken, begrenser et spaltelignende rom som hovedsakelig ligger bak magen og det hepatogastriske ligamentet. Posen kommuniserer med den store peritoneale sekken gjennom omentalåpningen - foramen epiploicum (Winslowi). Denne åpningen er lokalisert nær leverens portal og er begrenset foran av hepatoduodenal ligament, bak av inferior vena cava med bukhinnen som dekker den, over av caudatlappen i leveren, under av den innledende delen av duodenum. I fravær av adhesjoner lar den omentale åpningen ofte en, sjeldnere, to fingre passere gjennom; i nærvær av adhesjoner kan åpningen lukkes. Omental bursa er avgrenset direkte foran og bak av to lag med peritoneum - fremre og bakre, som deltar i dannelsen av de fremre og bakre veggene til bursa omentalis. Det fremre laget av omental bursa dekker caudatlappen i leveren fra den bakre kanten av organet til leverporten. Herfra går det fremre laget til den mindre krumningen av magen, underveis danner den bakre platen til den mindre omentum, dekker deretter den bakre veggen av magen til sin større krumning og synker ned, og danner den bakre platen lig. gastrocolicum. Deretter vikler dette fremre bladet seg oppover og danner den tredje (indre) platen i det større omentumet, og passerer deretter inn i det bakre bladet til omental bursa. Dette laget dekker fronten av bukspyttkjertelen og når den bakre kanten av leveren, hvor det smelter sammen med det fremre laget av omental bursa. Veggene i omental bursa er; foran - magen og mindre omentum; bak - et lag av parietal peritoneum som dekker bukspyttkjertelen, venstre nyre, venstre binyre, aorta, nedre vena cava; under - venstre del av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen; til venstre - milten med leddbåndene; de øvre og høyre veggene er ikke uavhengig uttrykt. På toppen når hulrommet diafragma, til høyre - tolvfingertarmen. Hvis separert langs den større krumningen av magen lig. gastrocolicum og trekke magen oppover, kan du se to folder av bukhinnen strukket mellom den mindre krumningen av magen og den fremre overflaten av bukspyttkjertelen - plicae gas-tropancreaticae. En av dem, den venstre, går til bukspyttkjertelen fra den mindre krumningen av innløpet til magen; i den frie kanten passerer den en. gastrica sinistra og v. coronaria ventriculi, og i tykkelsen av leddbåndet er det nodi lymphatici gastropancreatici. Et annet leddbånd går til bukspyttkjertelen fra den pyloriske delen av magen, og den første delen av tolvfingertarmen kan også passere gjennom den. hepatica communis. Mellom begge folder er det en åpning - foramen gastropancrcticum. Hulrommet til omental bursa er delt av de indikerte foldene i to seksjoner - øvre (høyre) og nedre (venstre), kommunikasjon mellom disse utføres gjennom foramen gastropancreaticum. Den øvre delen tilhører vestibylen til omental bursa (vestibulum bursae omentalis) - den første delen av hulrommet som ligger bak den mindre omentum. Over den er det en overlegen inversjon av omental bursa som ligger bak caudatlappen i leveren og når spiserøret og diafragma. Den nedre delen av hulrommet til omental bursa (selve hulrommet), som ligger bak magen og gastrokolisk ligament, har en inferior volvulus som fortsetter til venstre inn i miltvolvulus. Hulrommet til omental bursa inkluderer også et spaltelignende rom innelukket mellom bladene på den større omentum (hulen til den større omentum). Den eksisterer hos nyfødte, men hos voksne, vanligvis på grunn av liming av bladene på det større omentum, forsvinner det spaltelignende rommet langs det meste av lengden, og forblir bare i venstre del. Subdiafragmatisk rom er et ekstraperitonealt subdiafragmatisk rom som ligger bak leveren. Begge subdiafragmatiske rom spiller en viktig rolle i kirurgisk patologi: abscesser kalt subdiaphragmatic abscesser kan oppstå her. ekstraperitoneale er oftest komplikasjoner av parakolitt og paranefritt. Mindre og større omentum, deres innhold. Mindre omentum består av tre leddbånd som direkte forvandles til hverandre; venstre - lig. phrenicogastrikum (fra mellomgulvet til innløpet av magen)1, midt - lig. hepatogastricum (fra porten til leveren til den mindre krumningen av magen) og høyre - lig hepatoduodenale. I tykkelsen av lig hepatogastricum er det en. gastrica dextra, en. gastrica sinistra, v. coronaria ventriculi og lymfeknuter. Mellom bladene lig. hepatoduo-denale er plassert: til venstre - en. hepatica, til høyre - ductus chole-docus, mellom dem og bak - v. portae. I tillegg, i tykkelsen av nephroduodenal ligament er det lever- og cystiske kanaler, som danner den vanlige gallegangen, grener av leverarterien, lymfekar og flere lymfeknuter, hvorav den ene nesten alltid ligger ved sammenløpet av cystisk. og leverkanaler, og den andre ved den frie kanten av ligamentet. Leverarterien er omgitt av en nerveplexus - plexus hepaticus anterior, og bak portvenen og i rennen mellom denne og felles gallegang ligger plexus hepaticus posterior. I tykkelsen lig. gastrolienale er vasa gastrica brevia og vasa gastroepiploica sinistra. Øvre del av det større omentum, lig. gastrocolieum, inneholder mellom bladene vasa gastroepiploica dextra og sinistra, lymfeknuter.
97. Topografisk anatomi av øvre etasje i bukhulen. Organer: holotopi, syntopi, skjelettopi. Tilgang til organene i øvre bukhule. Den øvre etasjen i bukhulen er plassert mellom mellomgulvet og mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. Den inneholder intraperitonealt magen, milten og mesoperitonealt leveren, galleblæren og øvre del av tolvfingertarmen. Bukspyttkjertelen tilhører også den øvre etasjen i bukhulen, selv om en del av hodet er plassert under roten av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. De listede organene, deres leddbånd og mesokolon begrenser mer eller mindre isolerte rom, sprekker og poser i den øvre etasjen i bukhulen. Mage.(ifølge Guyvor) 1) Holotopi: organet er lokalisert i bukhulen i venstre hypokondrium og epigastriske regioner. 2) skjelett: - hjerteåpning på nivå med 11-12 vertebrale kolonner; - pylorisk åpning på nivå med 12 bryster - 1 lumbal; 3) syntopi: periferien er ved siden av leveren, mellomgulvet og periorbitalveggen; bakside med milt, kjertel, løvenyre, binyre, aorta og nedre vena cava; til større krumning - pop om tarmen. Milt: 1) Holotopia: lokalisert i venstre hypokondrium, i dens bakre (dype) seksjon 2) Skjelettopi: på nivå med IX til XI ribbeina på venstre side, med den nedre (fremre) polen når den fremre aksillærlinjen, og den øvre (bakre) når nesten ryggraden , når ikke bakre midtlinje i en avstand på 4-5 cm 3) syntopi: Den ytre overflaten av milten er tilstøtende den costal delen av diafragma. Foran, fra øvre kant til porten, er milten i kontakt med den bakre og laterale overflaten av fundus og magesekken, bak og under, fra porten til nedre kant, med den lumbale delen av diafragma og øvre pol av venstre nyre og binyre, foran og under med flexura coli sinistra og med halen av bukspyttkjertelen. lever: 1) holotopi: høyre hypokondriumregion, en del av epigastriumregionen og en del av venstre hypokondriumregion 2) Skjelettopi: øvre kantlinje - lin medioclavicul dextra - brusk av 5. ribbein; lin mediana maur - kroppens viktigste xiphoid; lin paraster sin - brusk av det sjette ribben; nedre kant - til høyre - nedre kant av ribbebuen, kommer ut fra under ribbeina på stedet for forbindelsesbruskene til de 8-9 ribbeina til høyre og går til venstre og opp gjennom toppen av sverdet av prosessen til koblingen av bruskene til de 7-8 ribbeina på venstre side 3) Syntopi: løve og firkant leverlappen er magesekken, til bakre kant er spiserøret, til høyre lapp er tykktarmen , høyre nyre, binyre, tolvfingertarmen. Galleblære: 1) holotopia6 høyre underregion 2) skjelettopi: bunnen til høyre ved krysset mellom bruskene i 8. og 9. ribbein 3) syntopi: til leverens viscerale overflate, i det fylte innholdet til første br st. DPK: 1) holotopi: høyre hypokondrium, høyre laterale og peri-umbilical regioner 2) skjelettopi: øvre del 1 beltestilling; synkende del – 1-3 belte, fjelldel – 3 belte pos-k; stigende fra 3 til 2 beltestilling 3) syntopi: øvre del - firkantet leverlapp, hals på galleblæren og popus rundt tarmen (nedenfor), nedre del til høyre nyre og kryss foran med mesenterium pop om tarmer, m / y hoder og den nedadgående delen av tolvfingertarmen er den vanlige gallegangen, inne i hesteskoen er galleblæren, bak fjellene i delen er aorta og vena cava inferior, foran er øvre mesenteriale arterie og vene . Podzel ønsket: 1) holotopi: epigastrium og løve subregion; 2) skjelettopi: 1-3 belter; 3) syntopi: hodet er hesteskoen til tolvfingertarmen, den fremre delen er til den pyloriske delen og kroppen til gallen, baksiden av gallen er til midjedelen av mellomgulvet. Tyvvene, felles kanal og br del av aorta, hale til venstre nyre, binyre og milt. Adgang:(Lopukhins skole) laparotomi. Median: toppen av midten (til organene i øverste etasje), sentral midten (øverst og bunnen av gulvet), paramedian laparotomi i henhold til Lenander (til magen og subdiafragma), transrect laparotomi (til magen eller til befolkningen av tarmen), øverst på tvers langs Sprengel (gallegang, pylorus, galleblæren, sel-ki, pop om tarmen), skrå i henhold til Courvoisier-Kocher, Fedorova, ryddet opp, kombinert snitt ifølge Quinn (for leveren) , kombinert i henhold til Petrovsky-Pochechuev (åpning av pleura og bronkialhulen) . Endovideokirurg får tilgang.
98. Topografisk anatomi av leveren og milten. Metoder for å stoppe blødninger fra parenkymale organer. Splenektomi. Metoder for å stoppe blødninger fra parenkymale organer. Kan differensieres som mekanisk, fysisk, biologisk og kjemisk.En av de eldste metodene for mekanisk å stoppe blødninger er ligering eller suturering av blødende kar i et sår. I 1896 utviklet Kuznetsov MM og Pensky Yu R. en U-formet hemostatisk sutur av leveren. Metoden er basert på å stoppe blødning ved å komprimere karene sammen med parenkymet i det resekerte området. Disse metodene har en rekke ulemper Oftest observeres nekrose av parenkymet distalt for suturlinjen, blødninger i den intra- og postoperative perioden og dannelse av gallefistler Nekrose av parenkymet fører til avslapping av suturene, som også kan kompliseres av postoperativ blødning og dannelse av gallefistler. Derfor utføres suturering av sår i lever og milt ofte med avbrutte suturer, ved å bruke en foring i form av et omentum for å unngå å skjære gjennom parenkymet og tynn kapsel. Påføring av suturer på en nyre, som har en tett bindevevskapsel, fører ofte til utvikling av blødning langs suturlinjen på grunn av intens blodstrøm i vevene. I kirurgisk praksis For formålet med hemostase er direkte eksponering for såroverflaten og blødende kar av fysiske midler mye brukt. For øyeblikket brukes de for skader på parenkymale organer følgende metoder elektrokoagulasjon, argonkoagulasjon, mikrobølge- og radiofrekvenskoagulasjon, kontaktinfrarød stråling, ultralyd, harmoniske og jetskalpeller, laserkoagulasjon, plasmastrømmer, radiofrekvensablasjon. Ved hjelp av elektrokoagulering er det ikke alltid mulig å stoppe blødninger fra kar med middels og stor diameter. I dette tilfellet koagulerer ikke kar med en diameter større enn 0,5 -1,0 mm, og for å stoppe pågående blødning er det nødvendig med en økning i eksponering og koagulasjonskraft, noe som øker nekroseområdet. Lasere som brukes i kirurgi er representert av to store grupper: høyenergi- og lavenergilasere. Laserbestråling forårsaker også uunngåelig parenkymal nekrose, hvis prevalens varierer fra 4 mm til 8 mm. I dette tilfellet er kar med en diameter på mer enn 1 mm ikke tilstrekkelig koagulert, noe som eliminerer muligheten for blodløs organreseksjon. Visse suksesser med å oppnå effektiv hemostase har blitt oppnådd ved å bruke en argon elektrokoagulator, som samtidig bruker høyfrekvente elektrisitet og en strøm av argon. Høyfrekvent elektrisk strøm koagulerer og kutter vev, og en strøm av argon fjerner blod og vevspartikler. På grunn av sin treghet forårsaker argon destruktive endringer i vev, uttrykt i et mindre volum. Fysiske metoder for hemostase under operasjoner på parenkymale organer oppfyller ikke kravene til den "ideelle metoden", som bør være ledsaget av minimalt eller intet blodtap, minimal nekrose av parenkymet og en reduksjon i kirurgisk intervensjonstid.
Av de kjemiske metodene for hemostase i utlandet og i vårt land er den mest utbredte bruken av limsammensetninger og spesielt cyanoakrylatlim. Hemostase ved bruk av hydrofobe cyanoakrylatlim oppnås på grunn av dannelsen av en klebende film på såroverflaten. Samtidig er cyanoakrylatlim preget av generell og lokal toksisitet og forårsaker nekrotiske endringer i påføringsområdet. På grunn av den raske glasseringen av slike lim på overflaten av sår og svak forbindelse med vev, er observasjoner av tidlig avvisning av limfilmen med gjenopptakelse av livstruende blødninger kjent. Biologiske metoder for hemostase kan deles inn i grupper avhengig av typen materialer som brukes: kroppens eget biologiske vev, blodprodukter og dets fraksjoner, produkter fra behandling av animalsk vev, legemidler basert på stoffer som finnes i planter, og kombinerte legemidler. I kirurgisk praksis , brukes blodprodukter som har hemostatiske egenskaper. Av disse er fibrinlim (FC) det mest brukte. Virkningsmekanismen til blodprodukter er å akselerere, under påvirkning av trombin, den enzymatiske omdannelsen av løselig plasmaproteinfibrinogen til fibrinmonomer, hvis molekyler danner en fibrin nettverk. Bruken av multikomponent og kostbar FC er forbundet med behovet for å ha spesialutstyr på operasjonsstuen, og operasjonskirurger og ansatte må beherske teknikken med å blande komponentene. En av retningene i søket etter midler for lokal hemostase har blitt bruken av biopolymerer - kollagen og gelatin. Den avslørte hemostatiske effekten av en hemostatisk svamp laget av gelatin er assosiert med dens cellulære struktur, absorpsjonen av mengder blod på den mange ganger større enn dens egen vekt på overflaten av stoffet, ødeleggelsen av blodceller med frigjøring av trombolastin . Ved kirurgi av parenkymale organer brukes mange forskjellige metoder for endelig hemostase. Men effektive midler for å bekjempe kraftig blødning er ennå ikke funnet.Det skal bemerkes at med kraftig blødning fra store fartøyer(med en diameter på mer enn 1,0 - 1,5 mm), ingen limsammensetning eller kombinasjonspreparater, som det viste seg, er i stand til å gi pålitelig hemostase. Splenektomi. Åpen og laparoskopisk. Åpen. Pok-ya. Splenomegali, essensiell trombopeni, ruptur av milten, ondartede svulster, tuberkulose, echinococcosis, abscesser, etc. tilgang - øvre midtre laparotomi for pov. Thoracoabdominalt snitt - splenomegali. Teknikk: hvis det under den første undersøkelsen ikke er flere blødningskilder, er pasientens tilstand ikke kritisk - mobilisering av milten. Reb bue oppover, sprett rundt tarmen og kjertelen - til høyre og nedover - vi anslår størrelsen på regionen. Ved hjelp av lang saks mellom klemmene kuttes sel-nyrebåndet. Disseksjon av kjertelbåndet og bukhinnen bak kjertlene. Åpningen mellom kjertelkanten og kjertelbåndene, omental bursa åpnes, mobilisering av kjertelbåndene, ligering og skjæring av kjertelbåndet. Ligering av blodkar og disseksjon av pedicle - fjerning av milten. ! kontroll av hemostase!gjenoppretting av kontinuitet i bukhinnen. Esel-ja. Blødning, pluss at det er umulig å utføre en subtotal reseksjon av galleblæren på grunn av skjæringspunktet mellom gallekanalkunsten. Laparoskop. Mulige tilfeller: blodpropp (TCpenic purpura, primær miltpancytopeni), lymfomer, traumer – ruptur av milten, uten kraftig blødning, cyster og svulster. Mot-meg. AMI, hjerneslag, unormal koagulopati, spelomegali, hemorragisk sjokk. Teknikk. Intub anestesi. Pute i korsryggen, venstre halvsidig stilling. En pneumoperitoneum påføres og en trokar settes inn paraumbilisk. Trokarer i en bue - i sentrum er det et snitt av landsbyporten. den sitter på ligamentet nederst i kjertelen - en myk fruktkjøtt. De strekker gul-sel-ligamentet. Klipp og kryss kjernen av kunsten. Ras-e zhel-sel leddbånd.Ved hjelp av en retractor - de trekker ut venen og kunst. Og de syr og krysser. Race satte seg ned - nesten leddbånd. Beholderen settes inn i den. Deretter krysses sel-diafragma-ligamentet. Esel-ja. Kapslene er beslaglagt og blødning, pankreatitt (trauma i halen, subdiafragma abscess med ufullstendig hemostase).
99. Gastrostomi. Klassifisering. Typer fistler. Klar for operasjon. Ifølge Witzel, Stamm-kader, Topver. Gastro-I - påføring av en fistel. Pok-I: varigheten av ernæringskunsten er smertefull for inoperable svulster i svelget, svelget, galle, cicatricial innsnevring av svelget. Alvorlige kranie-hjerneskader, brannskader, matskader. Klassifisering: i henhold til type fistel - rørformet (midlertidig, Witzel, Stamm-kader) eller labiform (permanent Topver). Ifølge Witzel. teknikk. Øvre transrect laparotomi til venstre. Et gummirør legges i såret i midten av gallesteinen og i midtavstanden mellom den større og mindre krumningen av gallesteinen. På begge sider av røret er det 6-8 suturknuter, når den er bundet, er røret nedsenket i 4-5 cm i suturkanalen, enden stikker ut fra kanalen og inn i pylorusområdet. På slutten er det en halv veskesøm, til vi knytter den. I midten av halvposen kuttes gallesteinen. Væsken suges ut og enden av røret senkes ned i gallen. Knyt en halv pose og legg til 2-3 flere serr-mus-sting på toppen. Røret går ut gjennom et ekstra snitt på st. Strengen av gallestein trekkes opp av holderne, tett inntil pariet bru-ne.Trådene på holderne knyttes etter å ha syet huden over eller under røret, trukket rundt røret og strammet. St-ku zhel-ka er hemmet til pariet bru-ikke grå-mus med suturer. Såret er tett. En klemme på røret slik at brusen ikke lekker ut. Minuser. Det er en klemme på skjærerøret, som faller av. Ifølge Stamm-Kader. I motsetning til Witzel, er røret satt inn i anterior-posterior retning. Med små gallestørrelser, med kreft i galleveggen. Teknikk. Øvre transrektal laparotomi til venstre. Etter å ha åpnet den halvlange gallesteinen, trekk den til såret i form av en kjegle og sett inn 2-3 poser med grå mus i en avstand på 1,5 cm fra hverandre. I midten av den første posen dissekeres slimlaget og slimhinnen. Et rør settes inn i gallesteinen, den første posen strammes (kanten skal invaginerer inn i gallesteinen), og det samme med den andre og tredje. Galleblæren sutureres til bukhinnen (gastropeksi). Den frie enden av røret er festet til huden. Ulempen er muligheten for at røret faller ut og væske lekker ut. Ifølge toppsjekkeren. For den store kjertelen, det øvre transrektale snittet. Pennen føres inn i såret og det dannes en kjegle med 3 cyster Endene av trådene settes på klemmer Et rør settes inn og posene strammes. Sylinderen er satt sammen, den er hemmet til den første br st - den nedre posen er hemmet til peritonealnivået til den andre posen, den er hemmet til den rette magen. Den tredje posen går til huden. Sonden tas ut og settes inn for mating.
100. Gallreseksjon i henhold til Billroth1 og Billroth2. Pok-ya, stadier av operasjonen. Typer gastroenterostomoser. Sammenlignende vurdering. Indikasjoner: - kompliserte sår i magen og tolvfingertarmen (blødning, penetrerende, hardfør, pylorusstenose); - godartede svulster (polypper, adenomer); - magekreft Gastrisk reseksjon i henhold til Billroth 1. Det utføres øvre median laparotomi Mobilisering av magesekken langs den større krumningen. Magen og tverrgående tykktarm fjernes inn i såret. Det gastrokoliske leddbåndet åpnes i nivå med den midtre tredjedelen av magen. Mellom klemmene krysses ligamentet og arteriene til det tiltenkte nivået langs venstre halvdel av den større krumningen. Grenene til a. gastroepiploica dextra ligeres også og kuttes til høyre fra begynnelsen av mobiliseringen til nivået av pylorus. På nivået av pylorus er hovedstammen til A. gastroepiploica dextra separat ligert. Grenene som går fra den sentrale delen av a. gastroepiploica dextra til pylorus og tolvfingertarmen kuttes mellom klemmer og bindes. 2-3 grener av arterien som går til den bakre overflaten av tolvfingertarmen ligeres og krysses. Det mindre omentum blir først dissekert i den avaskulære sonen, og deretter påføres klemmer som klemmer den venstre magepulsåren mellom dem, som krysses og ligeres. Den høyre magepulsåren er ligert mellom klemmene. Reseksjon begynner fra siden av den større krumningen; en klemme påføres vinkelrett på magens akse til bredden av anastomosen. Den andre klemmen griper resten av diameteren fra siden med mindre krumning. Distalt for disse klemmene påføres en Payra-knusepresse på den fjernede delen av magen, langs hvilken magen kuttes av. En marginal innpakningssutur påføres den delen av magestumpen som sys. Den øvre kanten av den mindre krumningen av magen er nedsenket med en semi-pung string sutur. Separate seromuskulære suturer påføres den gjenværende delen. En anastomose dannes mellom magestubben og tolvfingertarmen (bredden av anastomosen på magestubben er større enn tolvfingertarmens). Gastrisk reseksjon i henhold til Billroth 2 Gastrisk reseksjon i henhold til Billroth II-metoden modifisert av Hoffmeister-Finsterer. En øvre midtlinje laparotomi utføres. Mobilisering av mage og tolvfingertarmen. Duodenalstumpen sys med en kontinuerlig innpakningssutur. Stubben er nedsenket enten med en Z-formet og sirkulær pung-streng-silkesutur, eller med to semi-pung-streng-suturer med ekstra serøs-serøse suturer. Magen fjernes og stubben behandles. En gastrointestinal anastomose påføres slik at adduksjonsenden er ved den minste krumningen (ikke når den med 2-3 cm), og den efferente enden er ved den større krumningen. Den afferente tarmen sys over nivået av anastomosen til den mindre krumningen av magen. Gastroenteroanastomose påføres ved hjelp av en dobbeltradssutur (kontinuerlig catgut-sutur på de bakre kantene av anastomosen gjennom alle lag med overgang til de fremre kantene som en innskrudd Schmieden-sutur og avbrutt silkeseromuskulære suturer på den fremre halvsirkelen av anastomosen) .
Typer gastroenterostomi. 1. Fremre fremre kolikk 2. Bakre fremre kolon. 3. Fremre retrokolikk 3. Bakre retrokolikk. Oftest brukes fremre fremre kolikk og bakre retrokolikk, som et unntak - fremre retrokolikk. Samtidig brukes den bakre fremre tykktarmen praktisk talt ikke. Fremre fremre kolikk - teknisk enkelt. Posterior retrocollateral - anastomosen kan påføres både i tverrgående og langsgående retning.
101. topograf anatomi av den ekstrahepatiske galle-ekskresjonskanalen. Varianter av fordelingen av den cystiske arterien. Konseptet med Callot-trekanten. Ante og retrograde metoder for kolecystektomi. ok, teknologi. Ekstraorgan galleveier. 1. Felles levergang (fusjon av ductus hepaticus dexter et sinister) 2. Fusjon av felles levergang med cystisk gang = felles gallegang. 3. Den vanlige gallegangen smelter sammen med kanalen i gallegangen og lever-pogee-ampullen på kanten åpner seg i tolvfingertarmen. . Cystisk arterie og Callots trekant. 89 % cystisk arterie bak cystisk duct. Hos 8 % var den lokalisert foran den cystiske kanalen og hos 3 % passerte arterien langs cystisk kanalen direkte ved siden av dens fremre eller bakre overflate. Betydningen av dette området for kirurger ble først beskrevet Kahlo(Calot) i 1891. De tre grensene til den vesiko-hepatiske trekanten er; under den cystiske kanalen og veggen av galleblæren; over, den nedre kanten av høyre lapp av leveren (vesikal arterie); medialt den vanlige leverkanalen. I dette området passere gjennom: høyre leverarterie, cystisk arterie. Kolecystektomi - fjerning av galleblæren. Pok-ya. For steiner eller betennelse i galleblæren. ZHKB.hr. kolecystitt. Gode og ondartede svulster. Metoder: fra livmorhalsen, fra fundus, subserosal kolecystektomi, koagulering av slimhinnen i blæren, laparoskop kolecystektomi. 1. Fra livmorhalsen - mer lønnsomt, helt fra begynnelsen begynner vi å isolere gallekanalen og blærekunsten. Samt undersøkelse av felles gallegang. teknikk. Det er en pute under ryggen på nivå med det 12. brystet til pasienten = Alle organer nærmer seg første etasje, liggende i den øvre etasjen i hulrommet. Tilgang – Fedorov, Courvoisier-Kocher, Sprengel, pribram, øvre midt-laparotomi, høyre pararektal tilgang. Inspeksjon og palpasjon av galleblæren. Eksponering og ligering av de ekstrahepatiske gallegangene. En ligatur påføres 0,5 cm distalt fra krysset mellom cystisk og felles gallegang. Etter å ha trukket oss tilbake 0,5 cm fra den første ligauren, bandasjerer vi magen igjen. Og vi kutter mellom 2 ligaturer. i Callot-trekanten kalles de opp igjen og kunstboblen krysses. Diskresjon av galleblæren og dens seng. Over galleblæren er bukhinnen spredt langs omkretsen, og går 0,5 cm fra linjen, langs hvilken bukhinnen passerer fra leveren til kjertelen. Veggen av blæren er skrellet av fra sengen. Inspeksjon av sengen for hemostase. Peritoneum sys kontinuerlig eller med nodal catgut. Blærestumpen blir stående fri. 2. Fra bunnen. Ved sammenvoksninger i livmorhalsområdet. + vi har muligheten til å identifisere elementer nøyaktig. – det er umulig å stille diagnosen iss-I i mage-tarmkanalen, som betyr blødning. Teknikk. Tilgangene er de samme. Ta ut kjertlene, skrelle kjertlene i blæren fra sengen. Langs bukhulens akse til venstre og høyre er bukhinnen skåret inn i fundusdelen, begge snittlinjene kuttes. De skyver den gule magen ut av sengen og beveger seg mot magekanalen. Buken er ligeret og krysset nær leverblæren, og magegangen er 0,5 cm fra felles gallegang. Skjoldbruskkjertelen kuttes av og fjernes, så er det det samme som i livmorhalsen. 3. Subserøs kolecystektomi. Hele boblen er blåst ut av peritoneum i dette tilfellet forblir et nar ser-lag på leversengen. Bare i de tidlige stadiene av det primære angrepet av kolecystitt! - dette betyr blødning, siden blærearterien kan bandasjeres først etter at blæren er drenert. 4. Koagulering av slimhinnen. Det nåværende tilbakefallet er mer komplisert med betydelige endringer i både omkringliggende vev og bukhulen. Teknikk. Den tomme magen åpnes i hele sin lengde og frigjøres fra steiner. Etter ligering av bukkanalen og bukkanalen koaguleres slimhinnen i blæren, ved siden av leveren, til peritoneum med en termokoagulator. Kantene på boblen sys sammen ved å snu sømmene. 5. Laparoskopisk. Pok-I calculus cholecystitis, gallekolesterose, polyposis galleblære, akutt cholecystitis. Motsatte. Absolutt – AMI, hjerneslag, ukorrigert koagulopati, galleblærekreft, tett infiltrat i galleblærens område, sen graviditet, inkluderer – intoleranse mot generell anestesi, peritonitt, blødningstendens, pelsgulsott, koledokolithiasis, kolangitt, akutt og pseudotumor pankreatitt ...Tilganger. 4 tilganger. Etter påføring av pneumoperitoneum - paraumbilical under navlen langs den hvite linjen -1 trokar. Da introduseres alt under kontroll av en videomonitor! 2 trokar (instrumentell) – i epigastrium nær xiphoid-prosessen. Trokarstiletten er til høyre for det runde leddbåndet i leveren. 3 og 4 trokarer - langs midtnøkkellinjen 4-5 cm over ribbebuen og langs linjen per armhule i nivå med navlen. Stadier. 1. Trekk – løft galleblæren og eksponer porta hepatis og området av Callots trekant for forberedelse. 2. Reseksjon av bukhinnen. Over magekanalen eller elementer av hepatoduodenale folder. 3. Forberedelse av Callots trekant. 4. Forlengelse av elementene i galleblærens livmorhals er det viktigste øyeblikket av operasjonen. 2 regler! Vi oversjekker ikke noe rørformet materiale. Vi vet ikke hva det er ennå. Pass på at etter mobilisering bare 2 enheter nærmer seg galleblæren - kunst og kanal. 5. Kryss av arterien. La oss klippe. 6. Kryss av bukkanalen. 6. Mobilisering av mage-tarmkanalen. 7. Aspirasjon av væske og drenering av bukhulen. 8. Fjerning av stoffet. 9. Gjennomføring av operasjonen - kontrollundersøkelse av bukhulen, fjern instrumentene, fjern gassen.
102. Operasjoner for obstruksjon av felles gallegang. Koledokostomi, koledokostomi. Varianter av biliodigestive anastomoser. Koledokotomi. Pok-i - intraoperativ. kolangiografi, tilstedeværelse av langvarig gulsott, utvidelse av den vanlige magegangen, kolangitt, flere steiner i galleblæren. Supraduoden koledokotomi. Det vanligste alternativet for inngrep på kjertelkanalene. Teknikk. Eksponering av hepatisk duodenal ligament. Eksponering og ligering av gallegangen for å hindre at steiner passerer inn i den vanlige gallegangen. Galleblæren fjernes etter å ha undersøkt den vanlige gallegangen gjennom punktering av gallegangen med en nål for å bekrefte tilstedeværelsen av galle. Veggen til felles gallegang er spredt mellom de 2 holderne. Steinene fjernes ved hjelp av tang, og et kateter føres inn i felleskanalen slik at enden går inn i duodenumpapillen. Innføring av Keru-dreneringsteknikken Vi suturerer snittet i veggen rundt røret. Cholangiography.retroduodenal koledokotomi. Det er vanskeligere, fordi retroduoddelen av kanalen er i kontakt med den bakre delen av tolvfingertarmen bare for en kort avstand. Pok-I - store steiner som ikke kan fjernes med supraduodenale steiner. Teknikk. Mobilisering av KDP. Når gastrointestinalkanalen er åpnet, setter vi inn et kateter og fører det til tarmen. Vi fjerner enden av kateteret og steinen. De prøver å flytte steinen inn i supraduodavdelingen mot snittstedet, hvorfra vi prøver å fjerne den. Hvis dette mislykkes, vil et lite snitt lukke en del av kanalen. Koledokostomi.
Pok-ya. Når obstruksjon av felleskanalen og duodenal papilla ikke kan elimineres med en annen metode. Tilstand – tilstrekkelig bredde på den vanlige gastrointestinale kanalen (2-3 cm). De bruker supraduode koledochoduodenostomi. + opprettet for å omgå sonen med den hyppigste plasseringen av galleutstrømning (terminalen av felles gallegang), er det retroperitoneale området godt avgrenset. Gå i oppfyllelse side ved side. Typer – Finsterer, Flerken, Yurash, Sasse-metoden. Ifølge Finsterer. - pålegging av anastomose langs de langsgående åpnede lumen i kanalen og tolvfingertarmen. Tilstrekkelig mobilisering av tolvfingertarmen er nødvendig for å forhindre deformasjon av anastomosen. Anastomosen ved overgangen mellom kanalen og tarmen sys med suturer. Deretter åpnes 2-2,5 cm i lengderetningen. Kantene er sydd sammen med en kontinuerlig sammenflettet catgut sutur gjennom alle lag av sthenic. Påføring av gråmusesuturer gjennom periferien av anastomosen = innsnevring av lumen! Ifølge Flerken. For ikke å begrense anastomosens lumen åpner vi tolvfingertarmens lumen slik at kanalens lengdesnitt faller midt i avstanden mellom seksjonen av veggen og tarmen. Teknisk vanskelig! Ifølge Yurash. Vidt åpen (2-3 cm) langsgående inn i supraduodeum-delen av den vanlige galleblæren inntil foldene mellom den og den senere kanten av tarmen. Tverrsnitt av tolvfingertarmen. Anastomosen dannes med tynne syntetiske tråder gjennom alle lag av veggen og kanalen. Sømmene er plassert 2-3 mm fra hverandre, syr veggen innover og bringer nålen utover. Suturene er ikke bundet; etter at alle suturene er plassert, bindes de samtidig av kirurgen og assistenten. Ifølge Sass. På grensen av supraretroduode og retroduoden deler av den vanlige gastrointestinale kanalen, som krever mobilisering av duodenum. Anastomosen bør være så lav som mulig, da det er nødvendig å redusere det blinde segmentet av den vanlige gallegangen. Ligering av gastroduoden arti top pancreato-duoden art. Forlengelsen er 2 cm av retroduodedelen av den vanlige gastrointestinale kanalen. Et snitt i den felles gallegangen er 1,5 cm og en disseksjon av tolvfingertarmen på tvers av retningen motsatt snittet i den felles gallegangen. En serie avbrutte catgut-suturer forbinder kantene på snittene. Vvora hvile. Knuter utenfor. Grå silkesømmer på toppen.
Mellom leverens portal øverst, magesekkens mindre krumning og øvre del av tolvfingertarmen nederst, dannes det en duplisering av bukhinnen, kalt mindre omentum,omentum minus. Venstre side av den mindre omentum representerer det hepatogastriske ligamentet, lig. hepatogastricum, og den høyre - hepatoduodenal ligament, lig. hepatoduodenal. I høyre kant av den mindre omentum (i det tverrgående duodenale ligamentet) mellom lagene i bukhinnen er det lokalisert, fra høyre til venstre, den vanlige gallegangen, portvenen og den riktige leverarterien.
Når man nærmer seg den mindre krumningen av magen, divergerer de to lagene av bukhinnen i det hepatogastriske ligamentet og dekker de bakre og fremre overflatene av magen. Ved den større krumningen av magesekken konvergerer disse to lagene av bukhinnen og går ned foran den tverrgående tykktarmen og foran tynntarmen. Deretter bøyer disse lagene av bukhinnen sammen kraftig bakover, trekker seg inn og stiger oppover bak de nedadgående lagene og foran den tverrgående tykktarmen. Over mesenteriet i den tverrgående tykktarmen passerer lagene inn i parietal peritoneum, og dekker den bakre bukveggen. Det øvre laget går opp, dekker den øvre overflaten av bukspyttkjertelen, og passerer deretter til den bakre veggen av bukhulen og til mellomgulvet.
Den øverste etasjen inneholder magesekk, lever med galleblæren, milt, øvre del av tolvfingertarmen og bukspyttkjertelen. Øvre etasje i bukhulen er delt inn i tre relativt avgrensede sekker, eller bursae: hepatisk, pregastrisk og omental. Hepatisk bursa ligger til høyre for det falciforme leddbåndet i leveren og dekker den høyre leverenlappen. Den retroperitoneale øvre polen til høyre nyre og binyrene stikker ut i leverbursa. Pregastrisk bursa lokalisert i frontalplanet, til venstre for det falciforme leddbåndet i leveren og foran magen. Foran er den pregastriske bursa begrenset av den fremre bukveggen. Den øvre veggen på denne posen er dannet av membranen. Den pregastriske bursa inneholder venstre lapp i leveren og milten.
Omental veske, bursa omentdlis, plassert bak magen og mindre omentum. Den er avgrenset over av leverens kaudatlapp, under av den bakre platen av den større omentum, smeltet sammen med mesenteriet i den transversale colon, foran av den bakre overflaten av magen, mindre omentum og gastrokolisk ligament, og bak av arket av bukhinnen som dekker aorta, nedre vena cava, øvre pol av venstre nyre, venstre binyre og bukspyttkjertel. Hulrommet til omental bursa er en spalte plassert i frontalplanet. Konturene av hulrommet til omental bursa er ujevne. På toppen har den en øvre kjertelfordypning, recessus overlegen omentdlis, som er plassert mellom den lumbale delen av mellomgulvet bak og den bakre overflaten av leverlappen foran. Til venstre strekker den omentale bursa seg opp til miltens hilum, og danner miltfordypningen, recessus liendlis [ spleni- cusj. Veggene i denne depresjonen er leddbånd: foran - lig. gastroliennale / gastrosplenicum/, bak - lig. phrenicolenale [ phrenicosplenicum/, som er et duplikat av bukhinnen som strekker seg fra mellomgulvet til den bakre enden av milten. Omentalposen har også en nedre omentalfordypning, recessus mindreverdig omentdlis, som ligger mellom det gastrokoliske ligamentet foran og over og den bakre platen av det større omentum, smeltet sammen med den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium, bak og under. Pakkpose gjennom pakkbokshullet, foramen epiploicum [ omentdle] (Whipsword foramen), kommuniserer med leverbursa. Hullet er lite, 2-3 cm i diameter (1-2 fingre passer inn i det), plassert bak det hepatoduodenale ligamentet, ved dets frie høyre kant. Det omentale foramen er avgrenset over av leverens caudate lobe, under av den øvre delen av tolvfingertarmen, og bak av parietal peritoneum som dekker den nedre vena cava.
Mellomgulv Peritonealhulen ligger nedover fra den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium, passerer inn i underetasjen, som ligger i bekkenhulen. Mellom høyre sidevegg i bukhulen, på den ene siden, og blindtarmen og tykktarmen, på den andre, er det et smalt vertikalt gap, kalt høyre parakolisk sulcus, sulcus paracolicus dexter, som også kalles høyre sidekanal. venstre parakolisk sulcus, sulcus paracolicus uhyggelig (venstre sidekanal), plassert mellom venstre vegg av bukhulen til venstre, nedadgående tykktarm og sigmoid tykktarm til høyre.
Den delen av mellomgulvet i bukhulen, begrenset av Crtp,)ija, over og til venstre av tykktarmen, er delt av mesenteriet i tynntarmen i to ganske store fossae - høyre og venstre mesenteriske bihuler (bihuler) ). Høyre mesenterisk sinus, sinus mesentericus dexter, har omrisset av en trekant, hvis apex vender ned og til høyre, mot ileums endedel. Veggene til høyre sinus mesenterium dannes til høyre av den stigende tykktarmen, på toppen av roten av mesenteriet til den tverrgående tykktarmen, til venstre av roten av mesenteriet i tynntarmen. I dybden av denne sinus, retroperitonealt, er det den siste delen av den synkende delen av tolvfingertarmen og dens horisontale (nedre) del, den nedre delen av hodet til bukspyttkjertelen, et segment av den nedre vena cava fra roten av mesenteriet i tynntarmen nedenfor til tolvfingertarmen over, høyre urinleder, kar, nerver og lymfeknuter. Venstre mesenterisk sinus, sinus mesentericus uhyggelig, har også form som en trekant, men toppen vender opp og til venstre, mot venstre bøyning av tykktarmen. Grensene til venstre mesenterisk sinus er til venstre - den nedadgående tykktarmen og mesenteriet til sigmoid-tykktarmen, til høyre - roten til mesenteriet i tynntarmen. Nedenfor har ikke denne sinus en klart definert grense og kommuniserer fritt med bekkenhulen (med undergulvet i bukhulen). Innenfor venstre mesenteric sinus, retroperitonealt, er den stigende delen av tolvfingertarmen, nedre halvdel av venstre nyre, den terminale delen av abdominal aorta, venstre urinleder, kar, nerver og lymfeknuter.
Det parietale laget av bukhinnen, som dekker den bakre veggen av bukhulen, danner folder og fordypninger - groper - på overgangsstedene fra ett organ til et annet eller mellom kanten av organet og bukveggen. Disse depresjonene er stedet for mulig dannelse av retroperitoneale brokk.
Mellom tolvfingertarmen-jejunale bøyningen til høyre og den øvre tolvfingertarmsfolden til venstre er det altså små mengder superior og inferior duodenale utsparinger,recessus tolvfingertarmen overlegen et mindreverdig. På punktet der ileum kommer inn i blindtarmen, danner bukhinnen folder som begrenser topp Og underordnede ileocecal fordypninger,recessus ileocaecdles overlegen et mindreverdig, plassert henholdsvis over og under terminal ileum. Cecum, dekket på alle sider av bukhinnen, ligger i høyre iliaca fossa. Den bakre overflaten av tarmen, dekket med peritoneum, kan sees når den trekkes forover og oppover. Samtidig er de godt synlige cecal folder i bukhinnen,plicae caecdles, strekker seg fra overflaten av iliacus-muskelen til den laterale overflaten av blindtarmen. Tilgjengelig her retrokolisk fordypning,recessus retrocaecdlis, ligger under den nedre delen av blindtarmen.
Sigmoid-tykktarmen har et mesenterium, hvis størrelse varierer avhengig av størrelsen på tykktarmen. På venstre side av mesenteriet i denne tarmen, på stedet der venstre blad av mesenteriet er festet til veggen av bekkenet, er det en liten intersigmoid fordypning,recessus intersigmoideus.
Peritoneum (peritoneum) dekker veggene i bukhulen og indre organer; dens totale overflate er ca. 2 m2. Generelt består bukhinnen av parietal (peritoneum parietale) og visceral (peritoneum viscerale). Den parietale peritoneum kler bukveggene, den viscerale bukhinnen kler innsiden (fig. 275). Begge bladene, som berører hverandre, ser ut til å gli mot hverandre. Dette forenkles av musklene i bukveggene og positivt trykk i tarmrøret. Gapet mellom bladene inneholder et tynt lag med serøs væske, som fukter overflaten av bukhinnen, og letter forskyvningen av indre organer. Når parietal peritoneum går over i visceral peritoneum, dannes mesenterier, leddbånd og folder.
Under bukhinnen ligger nesten overalt et lag av subperitonealt vev (tela subserosa), bestående av løst og fettvev. Tykkelsen av det subperitoneale vevet i ulike deler av bukhulen kommer til uttrykk i ulik grad. Det er et betydelig lag av det på den fremre bukveggen, men fiberen er spesielt godt utviklet rundt blæren og under navlebunnen. Dette skyldes det faktum at når blæren er strukket, kommer dens apex og kropp ut bak symfysen, og penetrerer mellom f. transversalis og parietal peritoneum. Det subperitoneale vevet i det lille bekkenet og bakre bukvegg er representert av et tykt lag, men dette laget er fraværende på mellomgulvet. Subperitonealt vev er godt utviklet i mesenteriet og peritonealt omentum. Den viscerale bukhinnen er oftest sammensmeltet med organer og subperitonealt vev er helt fraværende (lever, tynntarm) eller moderat utviklet (mage, tykktarm, etc.).
Buken danner en lukket sekk, så noen av organene ligger utenfor peritoneum og dekkes av den bare på den ene siden.
275. Plassering av de viscerale (grønn linje) og parietale (rød linje) lagene av bukhinnen på en sagittal del av en kvinne.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - for. epiploicum; 7 - bukspyttkjertelen; 8 - radix mesenterii; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - kolon sigmoideum; 12 - corpus uteri; 13 - rektum; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagina; 17 - urinrør; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - kolon transversum; 23 - mesokolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventrikulus; 26 - hepar.
Denne posisjonen til organene kalles ekstraperitoneal. Den ekstraperitoneale posisjonen er okkupert av tolvfingertarmen, med unntak av dens første del, bukspyttkjertelen, nyrene, urinlederne, prostata, vagina, nedre endetarm. Hvis organet er dekket på tre sider, kalles det mesoperitoneal posisjon. Disse organene inkluderer leveren, de stigende og synkende delene av tykktarmen, den midtre delen av endetarmen og blæren. Noen organer er dekket med peritoneum på alle sider, dvs. de ligger intraperitonealt. Magen, jejunum og ileum, blindtarm, blindtarm, tverrgående tykktarm, sigmoid og begynnelsen av endetarmen, livmor og eggledere og milt har denne posisjonen.
Topografien til parietal og visceral peritoneum er tydelig synlig på den sagittale delen av torsoen. Konvensjonelt er et enkelt bukhule delt inn i tre etasjer: øvre, midtre og nedre (fig. 276).
276. Topografi av bukhinnen i øvre, midtre og nedre etasjer i bukhulen.
1 - lobus hepatis uhyggelig; 2 - ventrikulus; 3 - bukspyttkjertelen; 4 - panterett; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - kolon transversum; 9 - ren skummel; 10 - radix mesenteric 11 - aorta; 12 - kolon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - kolon sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - rektum; 17 - vedlegg vermiformis; 18 - blindtarm; 19 - kolon ascendens; 20 - tolvfingertarmen; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - for. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenal; 25 - lig. hepatogastricum.
Den øvre etasjen er avgrenset over av mellomgulvet og under av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. Den inneholder leveren, magen, milten, tolvfingertarmen og bukspyttkjertelen. Den parietale peritoneum fortsetter fra fremre og bakre vegger til mellomgulvet, hvorfra det går til leveren i form av leddbånd - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (se leddbånd i leveren). Leveren, med unntak av dens bakre kant, er dekket med visceral peritoneum; dens bakre og fremre blader møtes ved leverporten, der ductus choledochus, v. portae, en. hepatica propria. Et dobbelt lag av bukhinnen forbinder leveren med nyre, mage og tolvfingertarmen i form av leddbånd - ligg. phrenicogastrikum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. De tre første leddbåndene danner det minste omentum (omentum minus). Bladene i bukhinnen til det mindre omentum i området med den mindre krumningen av magen divergerer, og dekker dens fremre og bakre vegger. På den større krumningen av magen forenes de igjen til en to-lags plate, hengende fritt i bukhulen i form av en fold i en avstand på 20-25 cm fra den større krumningen hos en voksen. Denne to-lags platen av bukhinnen vender oppover og når den bakre bukveggen, hvor den vokser på nivå med II lumbal vertebra.
Firelags fold av peritoneum hengende foran tynntarmen, kalt det større omentum (omentum majus). Hos barn er lagene i bukhinnen i det større omentum godt definert.
Den to-lags bukhinnen på nivå med II lumbal vertebra divergerer i to retninger: ett lag linjer den bakre bukveggen over II lumbal vertebra, dekker bukspyttkjertelen og en del av tolvfingertarmen, og representerer parietallaget av omental bursa. Det andre laget av bukhinnen fra den bakre bukveggen går ned til den tverrgående tykktarmen, omgir den på alle sider, og går igjen tilbake til den bakre bukveggen på nivå med II lumbal vertebra. Som et resultat av sammensmeltingen av 4 lag av bukhinnen (to - den større omentum og to - den tverrgående tykktarmen), dannes mesenteriet til den tverrgående tykktarmen (mesocolon), som utgjør den nedre grensen til øvre etasje av bukhinnen. hulrom.
I øvre etasje av bukhulen mellom organene er det begrensede mellomrom og poser. Det høyre subdiafragmatiske rommet kalles leverbursa (bursa hepatica dextra) og representerer et smalt gap mellom høyre leverlapp og diafragma. Nedenfor kommuniserer den med høyre sidekanal, som er dannet av den stigende tykktarmen og bukveggen. På toppen er bursa avgrenset av koronoid- og falciforme leddbånd.
Den venstre subdiafragmatiske bursa (bursa hepatica sinistra) er mindre enn den høyre.
Omental bursa (bursa omentalis) er et stort hulrom som inneholder 3-4 liter og er stort sett isolert fra bukhulen. Bursaen avgrenses foran av den mindre omentum og magen, gastrokolisk ligament, under av mesenteriet i den transversale colon, bak av parietal peritoneum, over av det phrenic-gastriske ligamentet. Omental bursa kommuniserer med peritonealhulen ved omental foramen (for. epiploicum), begrenset anteriort av lig. hepatoduodenale, over - lever, bak - lig. hepatorenale, under - lig. duodenorenale.
Mellomgulvet i bukhulen er plassert mellom mesenteriet i den tverrgående tykktarmen og inngangen til bekkenet. Den rommer tynntarmen og en del av tykktarmen.
Under mesenteriet i den tverrgående tykktarmen passerer et lag med peritoneum fra tynntarmen til den bakre bukveggen og suspenderer løkkene til jejunum og ileum, og danner mesenterium. Roten av mesenteriet har en lengde på 18-22 cm, festet til den bakre bukveggen på nivå med den andre lumbale vertebra til venstre. Følgende fra venstre til høyre og fra topp til bunn, suksessivt kryssende aorta, inferior vena cava, høyre ureter, ender den til høyre på nivå med iliosakralleddet. Blodkar og nerver trenger inn i mesenteriet. Mesenterisk rot deler mellomgulvet i bukhulen i høyre og venstre mesenteriske bihuler.
Den høyre mesenteric sinus (sinus mesentericus dexter) ligger til høyre for roten av mesenteriet; medialt og nedre er det begrenset av mesenteriet i tynntarmen, overlegent av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen og til høyre av tykktarmens ascendens. Den parietale peritoneum som fôr denne sinus fester seg til den bakre bukveggen; bak den ligger høyre nyre, urinleder, blodårer for blindtarmen og den stigende delen av tykktarmen.
Den venstre mesenteric sinus (sinus mesentericus sinister) er litt lengre enn den høyre. Dens grenser: over - mesenteriet i den tverrgående tykktarmen (nivået av II lumbal vertebra), lateralt - den nedadgående delen av tykktarmen og mesenteriet til sigmoid tykktarmen, medialt - mesenteriet i tynntarmen. Venstre sinus har ingen nedre kant og fortsetter inn i bekkenhulen. Under parietal peritoneum passerer aorta, vener og arterier til endetarmen, sigmoideum og nedadgående del av tykktarmen; Den venstre urinlederen og den nedre pol av nyren er også plassert der.
I mellomgulvet i bukhulen skilles høyre og venstre sidekanal.
Høyre sidekanal (canalis lateralis dexter) er en smal spalte, som begrenses av sideveggen i magen og den stigende delen av tykktarmen. Ovenfra fortsetter kanalen inn i leverbursa (bursa hepatica), og nedenfra, gjennom iliac fossa, kommuniserer den med underetasjen i bukhulen (bekkenhulen).
Venstre sidekanal (canalis lateralis sinister) ligger mellom sideveggen og nedadgående tykktarm. Øverst er det begrenset av phrenic-colic ligament (lig. phrenicocolicum dextrum), nederst munner kanalen ut i iliac fossa.
I mellomgulvet av bukhulen er det mange fordypninger dannet av folder i bukhinnen og organer. De dypeste av dem er lokalisert nær begynnelsen av jejunum, den terminale delen av ileum, blindtarmen og i mesenteriet i sigmoid tykktarmen. Her beskriver vi bare de lommene som oppstår konstant og er klart definert.
Duodenum-jejunal fordypningen (recessus duodenojejunalis) er begrenset av peritonealfolden til roten av mesenteriet i tykktarmen og flexura duodenojejunalis. Dybden på depresjonen varierer fra 1 til 4 cm Det er karakteristisk at bukhinnen som begrenser denne depresjonen inneholder glatte muskelbunter.
Den øvre ileocecal fordypningen (recessus ileocecalis superior) er plassert i det øvre hjørnet dannet av blindtarmen og den terminale delen av jejunum. Denne depresjonen kommer merkbart til uttrykk i 75 % av tilfellene.
Den nedre ileocecal fordypningen (recessus ileocecalis inferior) ligger i det nedre hjørnet mellom jejunum og blindtarmen. På den laterale siden er den også begrenset av den vermiforme blindtarmen sammen med dens mesenterium. Dybden på fordypningen er 3-8 cm.
Den postkoliske fordypningen (recessus retrocecalis) er ustabil, dannet på grunn av folder under overgangen av parietal peritoneum til den viscerale og ligger bak blindtarmen. Dybden på fordypningen varierer fra 1 til 11 cm, som avhenger av lengden på blindtarmen.
Den intersigmoide fordypningen (recessus intersigmoideus) er lokalisert i mesenteriet av sigmoid colon til venstre (fig. 277, 278).
277. Lommer av bukhinnen (ifølge E.I. Zaitsev). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Lommer av mesenteriet i sigmoid colon (ifølge E.I. Zaitsev).
Den nedre etasjen i bukhulen er lokalisert i det lille bekkenet, hvor det dannes folder og fordypninger i bukhinnen. Den viscerale bukhinnen som dekker sigmoideum tykktarmen fortsetter til endetarmen og dekker dens øvre del intraperitonealt, den midtre delen mesoperitonealt, og sprer seg deretter hos kvinner til den bakre vaginale fornix og den bakre veggen av livmoren. Hos menn går peritoneum fra endetarmen til sædblærene og den bakre veggen av blæren. Dermed ligger den nedre delen av endetarmen, 6-8 cm lang, utenfor peritonealsekken.
Hos menn dannes et dypt hulrom (excavatio rectovesicalis) mellom endetarmen og blæren (fig. 279). Hos kvinner, på grunn av det faktum at livmoren med rør er kilt mellom disse organene, dannes to fordypninger: rektal-livmoren (excavatio rectouterina) - dypere, begrenset på sidene av rektal-livmorfolden (plica rectouterina), og vesico-uterin (excavatio vesicouterina), som ligger mellom blæren og livmoren (fig. 280). Den fremre peritoneum og bakoverflater Livmorveggene på sidene er forbundet med brede livmorbånd (ligg. lata uteri), som på sideflaten av det lille bekkenet fortsetter inn i parietal bukhinnen. I den øvre kanten av hver bred livmor ligament egglederen ligger; eggstokken er festet til den og det runde leddbåndet i livmoren passerer mellom lagene.
279. Relasjon til bekkenbukhinnen på et sagittalt snitt hos en mann (diagram).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rektum; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - urinrør.
280. Relasjon til bekkenbukhinnen på et sagittalt snitt hos en kvinne (diagram).
1 - peritoneum parietale; 2 - rektum; 3 - livmor; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagina; 7 - urinrør; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba livmor; 10 - eggstokk; 11 - lig. suspensorium ovarii.
Buken i bekkenets sidevegger er direkte koblet til bukhinnen til bakre og fremre vegger. I lyskeområdet bukhinnen dekker en rekke formasjoner, og danner folder og groper. I midtlinjen på den fremre veggen av bukhinnen er det en median navlefold (plica umbilicalis mediana), som dekker blærebåndet med samme navn. På sidene av blæren er plassert navlearteriene(aa. umbilicales), dekket med mediale navlefolder (plicae umbilicales mediales). Mellom median- og mediale folder er det supravesikale fossae (fossae supravesicales), som kommer bedre til uttrykk når blæren tømmes. 1 cm lateralt fra plica umbilicalis medialis er det en lateral navlefold (plica umbilicalis lateralis), som oppsto som følge av passasje av en. Og. v. epigastricae inferiores. Lateralt til plica umbilicalis lateralis dannes lateral inguinal fossa (fossa inguinalis lateralis), som tilsvarer den indre åpningen av lyskekanalen. Peritoneum mellom plica umbilicalis medialis og plica umbilicalis lateralis dekker den mediale inguinal fossa (fossa inguinalis medialis).
Mellomgulv i bukhulen blir synlig hvis det større omentum og tverrgående tykktarm løftes oppover.
Ved å bruke de stigende og synkende tykktarmene på sidene og mesenteriet i tynntarmen i midten som grenser, kan den deles inn i fire seksjoner: mellom sideveggene i magen og tykktarmen er ascendens og descendens plassert høyre og venstre sidekanaler, canales laterales dexter et sinister; rommet dekket av tykktarmen er delt av mesenteriet i tynntarmen, som løper skrått fra topp til bunn og fra venstre til høyre, inn i to mesenteriske bihuler, sinus mesentericus dexter og sinus mesentericus sinister.
Mesenterium, mesenterium, er en fold bestående av to lag med bukhinnen, gjennom hvilke tynntarmen er festet til bakveggen av magen. Den bakre kanten av mesenteriet, festet til bukveggen, er mesenterisk rot, radix mesenterii.
Den er relativt kort (15 - 17 cm), mens den motsatte frie kanten, som dekker den mesenteriske delen av tynntarmen (jejunum og ileum), er lik lengden på disse to seksjonene. Festelinjen til mesenteric rot går på skrå: fra venstre side av II lumbal vertebra til høyre iliac fossa, krysser på sin vei den siste delen av tolvfingertarmen, aorta, vena cava inferior, høyre ureter og m . psoas major.
Roten til mesenteriet, på grunn av endringer i forløpet av tarmrøret og veksten av omkringliggende organer, endrer retning fra vertikal i embryonalperioden til skrå ved fødselstidspunktet. I mesenteriets tykkelse, blant fiberen som inneholder mer eller mindre fettvev, passerer blodårer, nerver og lymfekar med lymfeknuter mellom de to serøse lagene.
På det bakre parietale laget av peritoneum er det en rekke peritoneale fossae, som er av praktisk betydning, siden de kan tjene som et sted for dannelse av retroperitoneale brokk. I krysset mellom tolvfingertarmen og jejunum dannes det små groper - depresjoner, recessus duodenalis superior et inferior.
Disse gropene er begrenset til høyre bøyning av tarmrøret, flexura duodenojejunalis, venstre - fold av peritoneum, plica duodenojejunalis, som går fra toppen av bøyningen til bakre bukvegg rett under bukspyttkjertelen og inneholder v. mesenterica inferior.
I området for overgangen fra tynntarmen til tykktarmen er det to groper: recessus ileocaecdlis inferior et superior, under og over plica ileocaecalis, som går fra ileum til den mediale overflaten av blindtarmen.
Utdyping av parietallaget av bukhinnen, som blindtarmen ligger i, kalles blindtarmens fossa og er merkbar når blindtarmen og den nærmeste delen av ileum trekkes oppover. Den resulterende folden av peritoneum mellom overflaten av m. iliacus og sideflaten av blindtarmen kalles plica caecdlis.
Bak blindtarmen i blindtarmens fossa er det noen ganger en liten åpning som fører til recessus retrocaecdlis, som strekker seg oppover mellom bakre bukvegg og colon ascendens. På venstre side er det en recessus intersigmoideus; denne fossaen er merkbar på den nedre (venstre) overflaten av mesenteriet til sigmoid-tykktarmen, hvis den trekkes oppover.
Lateral til den synkende tykktarmen, finnes noen ganger peritoneale poser - sulci paracolici. Ovenfor, mellom diafragma og flexura coli sinistra, strekker seg en fold av bukhinnen, lig. phrenicocolicum; den ligger like under den nedre enden av milten og kalles også miltsekken.