MEMBRANOPROLIFERATIV GLOMERULONEFRITT

Membranoproliferativ GN (MPGN) er en sykdom og samtidig en morfologisk variant av glomerulær lesjon, inkludert heterogen patologiske forhold med forskjellige patogenetiske mekanismer utvikling: avsetning av immunkomplekser, kronisk trombotisk mikroangiopati, kronisk graftavstøtning, etc. Det histologiske bildet er preget av glomerulær hypercellularitet, utvidelse av mesangialmatrisen, fortykkelse av kapillærveggen.

Patogenetisk skiller MPGN seg i utgangspunktet fra andre varianter kronisk glomerulonefritt tilstedeværelse hos de fleste pasienter hypokomplementemi.

Det finnes primære (idiopatiske) og sekundære varianter av MPGN. Tidligere ble primær MPGN delt inn i 3 typer. Foreløpig er bare type I med subendoteliale avsetninger klassifisert som MPGN. På grunn av forskjeller i patogenese, arten av histologiske endringer, forløp og prognose (inkludert etter nyretransplantasjon), blir BPD (tidligere klassifisert som MPGN type II) nå fjernet fra MPGN-gruppen og tilordnet gruppen av C3 glomerulopatier (uten Ig-avleiringer) ). III type skiller seg ikke vesentlig fra type I MPGN mht morfologisk bilde, og av klinisk forløp og prognose, derfor ble det ekskludert.

Epidemiologi. Tidligere var MPGN mer vanlig, men takket være vellykkede forebyggings- og behandlingstiltak Smittsomme sykdommer i det siste tiåret i utviklede land I Europa og Nord-Amerika har forekomsten av MPGN gått ned. Generelt er forekomsten av primær MPGN i økonomisk utviklede land svært lav, mens den fortsatt er høy i utviklingsland. Idiopatisk MPGN påvirker vanligvis barn og ungdom. MPGN I er mer vanlig. BPD er sjelden sykdom, som bare står for 5 % av alle primære tilfeller av MPGN. Akkurat som MPGN I, er det typisk for barn og ungdom.

MPGN type I

Patogenese. MPGN type I, eller nå ganske enkelt MPGN, utvikler seg som et resultat av avsetning av sirkulerende immunkomplekser i subendotelrommet til GBM og mesangium, noe som fører til aktivering av komplement ved klassisk måte. Hypokomplementemi er karakteristisk. Disse prosessene fører til spredning av mesangiale celler og utvidelse av mesangialmatrisen. Mesangiale celler danner cytoplasmatiske projeksjoner som passerer under endotelcellene og syntetiserer GBM-materiale bestående av type IV kollagen (som mesangium). Dermed endres kapillærveggen til glomerulus fra trelags til femlags:

1) endotelcelle;

2) nyopprettet GBM;

3) cytoplasma til mesangialcellen;

4) innledende GBM med innskudd;

5) podocytter.

Glomeruli får et flercellet, lobulert utseende, lumenene til kapillærløkkene smalner. Denne prosessen er diffus i naturen.

Når de er farget med Jones beis, gir doble kjellermembraner et typisk "trikkeskinne"-utseende. Med IF oppstår granulær luminescens av IgG, C3 og mindre vanlig IgM langs periferien av kapillærveggen. MPGN er også preget av skade på tubuli og interstitium. Inflammatorisk infiltrasjon av nøytrofiler og mononukleære celler, makrofager påvises. Påvisning av MPGN hos voksne krever ekskludering av kronisk antigenemi. Mer vanlig er sekundær MPGN assosiert med viral hepatitt B, C, bakteriell endokarditt, SLE, Sjögrens syndrom, kronisk lymfatisk leukemi, α1-antitrypsin-mangel, mot bakgrunn av shuntnefritt. Med viral hepatitt C utvikles kryoglobulinemisk GN, som er morfologisk karakterisert, i tillegg til MPGN-varianten, av tilstedeværelsen av kapillære tromber (kryoglobuliner og immunglobuliner) og arteritt. I EM er avleiringer og masser i lumen av kapillærer organisert i form av rør eller taktoide endringer. Med IF, gløden av IgM, C3, IgG ikke bare langs periferien av kapillærløkkene, men også i lumenene til kapillærene, tilsvarende kapillære tromber.

Klinisk bilde . MPGN manifesterer seg som nefrotisk syndrom, nefrotisk syndrom eller en kombinasjon av begge. Ved sykdomsutbruddet har en tredjedel av pasientene hypertensjon og nyresvikt. Det kan imidlertid være vanskelig å skille det fra OPIIGN. Men APIGN er preget av en forbedring i forløpet med lindring av hovedsymptomene på nefritisk syndrom i løpet av de første ukene. Ved type I MPGN er symptomene stabile eller blir mer alvorlige. Det er ingen spontane remisjoner av sykdommen; den er kronisk og utvikler seg til utvikling av ESRD innen 5-10 år.

Behandling. MPGN er vanskelig å behandle. Ved idiopatisk type I MPGN kan imidlertid immunsuppressiv terapi bremse progresjonen. Hos barn og ungdom langtidsbehandling PZ i en dose på 60 mg/m2 i et vekslende forløp etterfulgt av en langsom dosereduksjon med en total maksimal behandlingsvarighet på opptil 5 år førte i noen tilfeller til en reduksjon i nivået av proteinuri og en forbedring i nyreoverlevelsen, selv om ingen påfølgende randomiserte studier ble utført. Hos voksne og barn med MPGN med UA og en progressiv reduksjon i GFR, foreslås oral cyklofosfamid eller MMF som induksjonsterapi, i kombinasjon med lave doser kortikosteroider i alternerende modus eller daglig (KDIGO, 2012). Andre valgfrie legemidler kan inkludere rituximab og i mindre grad kalsineurinhemmere (økt hypertensjon, raskere nedgang i nyrefunksjonen). På grunn av det lave antallet observasjoner er det vanskelig å trekke konklusjoner angående effektivitet. Mange pasienter er foreskrevet vedlikeholdsbehandling (symptomatisk, vanndrivende, antihypertensiv, nefroprotektiv).

Med sekundær MPGN som utvikler seg mot bakgrunn av infeksjon ( viral hepatitt B og C), systemiske sykdommer(kryoglobulinemi, SLE, etc.), for tumorsykdommer, histologiske endringer ikke skiller seg fra de i den idiopatiske varianten. Behandling krever de ovennevnte typer vedlikeholdsterapi i kombinasjon med behandling av triggerfaktoren for utvikling av MPGN - infeksjon. I nærvær av hepatitt C-virus brukes antiviral kombinasjonsterapi. I dette tilfellet bør stadium av CKD og pasientens toleranse for legemidler tas i betraktning. Hos pasienter med blandet kryoglobulinemi, nefrotisk nivå PU og redusert GFR anbefales det å foreskrive antiviral terapi i kombinasjon med plasmaferese, rituximab eller CP i kombinasjon med GCS-pulser (KDIGO, 2012).

Nedenfor er en sykehistorie til pasienten, som ble observert fra sykdomsutbruddet til nyretransplantasjon.

Figur 4.7. Membran proliferativ glomerulonefritt Type I (Mikrofotografi - A.V. Sukhanov, Moskva, 2004).

Jente M., 9 år gammel, nefrotisk + nefrotisk syndrom.

A. Lobulert utseende av glomeruli på grunn av uttalt spredning av mesangiale celler, en økning i mesangial matriks, stase av mononukleære celler og nøytrofiler i lumenene til kapillærløkkene. Lysmikroskopi, PAS x100.

B. På EM kan fem nivåer av kapillærveggen skilles, med utgangspunkt i kapillærlumen: 1) endotelcelle; 2) nyopprettet GBM; 3) cytoplasma til mesangialcellen; 4) initial GBM med subendoteliale avsetninger; 5) podocytter. Stasis av mononukleære celler i lumen av kapillæren. Elektronmikroskopi.

Ved lysmikroskopi: 20 glomeruli, alle økte i størrelse, lobulære (Figur 4.7A). Hypercellularitet på grunn av proliferasjon av mesangiocytter, endotelceller og retensjon av leukocytter i glomerulære løkker. Veggen til kapillærløkkene er betydelig fortykket. Diffus degenerative forandringer i tubuli. Mild fokal infiltrasjon av interstitium med mononukleære celler. Arterier og arterioler endres ikke. Immunfluorescensmikroskopi avslører en uttalt (+++) glød av IgG og C3 langs kapillærløkkene til granulære glomeruli og i mesangium. Elektronmikroskopisk undersøkelse avdekket mange mesangiale, subendoteliale og noen få intramembranøse avleiringer av immunkomplekstypen. Mange subendoteliale avsetninger er i ferd med å løses opp. I mange områder av kapillærløkkene er ny basalmembrandannelse og mesangial interposisjon notert (Figur 4.7B). Betydelig økning i mesangial matrise og spredning av mesangiocytter. Det er mange lymfocytter og segmenterte leukocytter i kapillærløkkene.

Morfologisk konklusjon: Membranoproliferativ glomerulonefritt type 1.

Klinisk og morfologisk diagnose: Steroidresistent nefrotisk syndrom med hematuri og arteriell hypertensjon med membranproliferativ glomerulonefritt type 1.

Barnet ble overført til terapi med en vekselvis prednisolonkur med en reduksjon til 40 mg/m2/48 timer i kombinasjon med en ACE-hemmer, mot hvilken jentas GFR forble normal de første 3,5 årene - 101 ml/min, til tross for vedvarende proteinuri 1-1,5 g/s.

De klinisk tilfelle viser effekten på nyreoverlevelsen av langtidsbehandling med vekslende prednison i kombinasjon med ACE-hemmere med membranproliferativ GN type 1. Senere, under forverring av nefrotisk syndrom, fikk jenta CsA, CP, MMF, men uten varig effekt. Etter 8 år fra sykdomsutbruddet, på grunn av utviklingen terminaltrinn CKD gjennomgikk forebyggende (uten dialyse) nyretransplantasjon.

Membranøs-proliferativ glomerulonefritt - MPGN (mesangiokapillær glomerulonefritt, blandet membranøs og proliferativ glomerulonefritt, kronisk hypokomplementær glomerulonefritt) er preget av nefrotisk syndrom med hematuri og (eller) arteriell hypertensjon eller nefritsjon. urin syndrom med spesifikke morfologiske endringer. Finnes ofte hos tenåringer.

Patomorfologi. I henhold til WHO-klassifiseringen er det 3 typer membranøs-proliferativ glomerulonefritt, basert på ultrastrukturelle endringer:

Type 1 - klassisk, med subendotelavleiringer og uendret basalmembran;

Type 2 - med intramembranøse avleiringer (eller sykdom med tette avleiringer);

Type 3 - med uttalte strukturelle endringer i basalmembranen, samt subepiteliale og subendoteliale avleiringer.

Alle tre typer sykdom er preget av tilstedeværelsen av endotelial mesangial spredning og avsetning av immunavleiringer.

Patogenese. Membranøs proliferativ glomerulonefritt er en immunkompleks sykdom. I patogenesen er den ledende rollen gitt til sirkulasjon og fiksering immunkomplekser med aktivering av komplementsystemet i henhold til klassisk og alternativ vei, aktivering av vaskulær-blodplater, koagulasjonsenheter av hemostase med dannelse av mikrotrombi i kapillærene til glomerulus.

Klinisk bilde. Sykdommen er preget av uttalt variasjon i utbruddet, forløpet og progresjonshastigheten til kronisk nyresvikt.

Behandling. Ved behandling av glomerulonefritt brukes en fire-komponent kur eller prednisolon terapi i et vekslende regime (i flere år).

Kombinasjonsbehandling med prednison, cyklofosfamid, dipyridamol og antikoagulantia i opptil 4 år forbedrer prognosen for membranøs proliferativ glomerulonefritt hos barn og voksne. For MPGN brukes alkylerende cytostatika (vanligvis cyklofosfamid 2-2,5 mg/kg/dag i 12-24 uker), DNA-transkripsjonshemmere (cyklosporin A, Neoral 3,5-7 mg/kg/dag i 6-12 måneder), antimetabolitter ( azatioprin 2-2,5 mg/kg/dag 6-12 måneder).

I 1992 publiserte P. Tarshish en rapport fra den internasjonale ISKDS-gruppen om resultatene av behandling av idiopatisk MPGN med prednisolon i en dose på 40 mg/m2 (annenhver dag) i et alternerende regime. Det er vist at langtidsbehandling med prednisolon i en dose på 40 mg/m2 annenhver dag forbedrer utfallet av MPGN type 1 og 3, men fører ikke til bedring ved type 2.

J. Berstein og S. Andreoli foreslo en protokoll for behandling av membranøs proliferativ glomerulonefritt type 1: pulsbehandling med metylprednisolon 30 mg/kg ( maksimal dose 1,5 g) annenhver dag (6 infusjoner) i kombinasjon med oral prednisolon 2 mg/kg (maksimal dose 60 mg) i 12-66 måneder.

Demonstrert effektivitet kombinasjonsterapi MPGN med prednisolon og azatioprin (6-12 måneder), etterfulgt av overgang til vekslende prednisolon i flere år.

Ved høy aktivitet av MPGN med en ekstrakapillær komponent, er synkron pulsbehandling med metylprednisolon og plasmaferese indisert, etterfulgt av 4-komponent terapi (prednisolon + cytostatika + antikoagulantia + blodplatehemmere) eller prednisolonbehandling i alternerende modus. Med progresjon til kronisk nyresvikt er plasmaferese indisert.

Forløp og prognose. Kronisk forløp MPGN blir tilbakevendende, vedvarende eller progressiv. Prognosen for MPGN er tvilsom.

Kort beskrivelse

Membranøs proliferativ glomerulonefritt (MPGN, mesangiokapillær glomerulonefritt) er en glomerulonefritt preget av mesangial spredning og fortykkelse av den glomerulære basalmembranen.

Zawartość:

Statistiske data 5–20 % av alle tilfeller av glomerulonefritt, fra 30 til 40 % av tilfellene av nefrotisk syndrom hos barn og voksne Menn og kvinner blir ofte like syke.

Forutsetninger

Etiologi. Det kan være idiopatisk og sekundært (med SLE, kryoglobulinemi, infeksjon, skade på glomeruli av legemidler og toksiner).

Patomorfologi. Det er tre (noen ganger fire) MPGN-type. Alle former kjennetegnes ved proliferasjon av mesangiale celler, økt volum av mesangialmatrisen, fortykkelse av basalmembranen Type I (idiopatisk) karakteriseres av en intakt basalmembran, subendoteliale immunavleiringer og positiv immunfluorescens i angående IgG, C1q, C4, C2 og properdin Type II (dense deposit disease) - intramembranøse avleiringer og positiv immunfluorescens for IgG, C3 og properdin Type III - kombinerte tegn på membranøs glomerulonefritt (fragmentering av basalmembranen) og MPGN type I Type IV - subendotelial og subepiteliale avleiringer.

Symptomer (tegn)

Klinisk bilde Nefrotisk syndrom- blandet form (med arteriell hypertensjon, erytrocyturi, azotemi) Hos 1/3 av pasientene utvikles raskt progressiv nyresvikt med ødem og alvorlig arteriell hypertensjon.

Diagnostikk

Laboratoriedata Hypokomplementemi.

Diagnostisk strategi Den blandede formen for nefrotisk syndrom med relativt rask utvikling av nyresvikt er alltid mistenkelig for MPGN. Diagnosen bekreftes ved biopsi.

Helbredelse

Diett (se Ervervet glomerulonefritt).

Helbredelse primær sykdom(HBV- og HCV-infeksjoner osv.).

Immunsuppressiv terapi med GC er vanligvis ineffektiv for proteinuri<3 г/сут и обычной СКФ иммунодепрессивная терапия не показана При нефротическом синдроме: преднизолон в дозе 1 мг/кг вовнутрь либо в купе с циклофосфамидом (хлорамбуцилом, азатиоприном) раз в день в течение 2 мес либо в виде пульсов 1 р/мес в течение 1–2 лет 3 – компонентная схема: цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты (дипиридамол в дозе 400–600 мг/сут либо ацетилсалициловая кислота в дозе 250–320 мг/сут); все же достоинства в контролируемых исследовательских работах не подтверждены Циклоспорин 3–5 мг/кг/сут в купе с низкими дозами преднизолона (данные неконтролируемых исследовательских работ).

Strømme. Progressiv til kronisk nyresvikt, remisjoner er sjeldne. 10-års overlevelsesraten er mindre enn 50 %, prognosen er bedre ved type I. Tilbakefall av sykdom er sannsynlig i den transplanterte nyren.

Reduksjon. MPGN - membranøs-proliferativ glomerulonefritt.

ICD-10. N00.2 Akutt nefritisk syndrom, diffus membranøs glomerulonefritt

Membranøs proliferativ glomerulonefritt

Membranøs-proliferativ glomerulonefritt - MPGN (mesangiokapillær glomerulonefritt, blandet membranøs og proliferativ glomerulonefritt, ervervet hypokomplementær glomerulonefritt) er preget av nefrotisk syndrom med hematuri og (eller) arteriell hypertensjon eller isolert urinsykdom med spesifikke morphritiske endringer eller syndrom. Finnes ofte hos tenåringer.

Patomorfologi. I følge WHOs systematisering er det 3 typer membranøs-proliferativ glomerulonefritt, basert på ultrastrukturelle konfigurasjoner:

Type 1 – tradisjonell, med subendotelavleiringer og uendret basalmembran;

Type 2 - med intramembranøse avleiringer (eller sykdom med tette avleiringer);

Type 3 – med uttalte strukturelle endringer i basalmembranen, samt subepiteliale og subendoteliale avleiringer.

For alle 3 typer sykdom er tilstedeværelsen av endotelial mesangial proliferasjon og avsetning av immunavleiringer typiske.

Patogenese. Membranøs proliferativ glomerulonefritt er en immunkompleks sykdom. I patogenesen er den ledende rollen gitt til sirkulerende og fikserte immunkomplekser med aktivering av komplementsystemet langs tradisjonelle og andre veier, aktivering av vaskulær-blodplater, koagulasjonsenheter av hemostase med dannelse av mikrotromber i kapillærene til glomerulus.

Klinisk bilde. Sykdommen er preget av uttalt variasjon i utbruddet, forløpet og progresjonshastigheten til ervervet nyresvikt.

Helbredelse. Ved behandling av glomerulonefritt brukes en fire-komponent kur eller prednisonbehandling i en vekslende modus (over et par år).

Kombinasjonsbehandling med prednisolon, cyklofosfamid, dipyridamol og antikoagulantia i opptil 4 år forbedrer prognosen for membranøs proliferativ glomerulonefritt hos barn og voksne. For MPGN brukes alkylerende cytostatika (vanligvis cyklofosfamid 2-2,5 mg/kg/dag), DNA-transkripsjonshemmere (cyklosporin A, Neoral 3,5-7 mg/kg/dag i 6-12 måneder), antimetabolitter (azatioprin 2-2). 5 mg/kg/dag 6-12 måneder).

I 1992 publiserte P. Tarshish en rapport fra den internasjonale gruppen ISKDS om resultatene av behandling av idiopatisk MPGN med prednisolon i en dose på 40 mg/m2 (annenhver dag) i et alternerende regime. Langtidsbehandling med prednisolon i en dose på 40 mg/m2 har vist seg å forbedre resultatet av MPGN type 1 og 3 annenhver dag, uten å føre til bedring i type 2.

J. Berstein og S. Andreoli foreslo en protokoll for behandling av membranøs proliferativ glomerulonefritt type 1: pulsbehandling med metylprednisolon 30 mg/kg (høyeste dose 1,5 g) etter én dag (6 infusjoner) kombinert med oral prednisolon 2 mg/kg ( høyeste dose 60 mg) som varer 12-66 måneder.

Effektiviteten av kombinasjonsbehandling for MPGN med prednisolon og azatioprin (6-12 måneder) med påfølgende overgang til vekslende prednisolon i et par år.

Med høyest aktivitet av MPGN med en ekstrakapillær komponent, er synkron pulsbehandling med metylprednisolon og plasmaferese indisert, etterfulgt av 4-komponent terapi (prednisolon + cytostatika + antikoagulantia + blodplatehemmere) eller prednisolonbehandling i vekslende modus. Med progresjon til kronisk nyresvikt er plasmaferese indisert.

Forløp og prognose. Det kroniske forløpet av MPGN får en tilbakevendende, vedvarende eller progressiv karakter. Prognosen for MPGN er uklar.

Mer om temaet:

/ Intern / Glomerulonefritt

Definisjon. Glomerulonefritt er en gruppe nyresykdommer der glomeruli primært er involvert i den patologiske prosessen, etterfulgt av skade på tubuli og interstitium, noe som fører til utviklingen av sykdommen, og til slutt til utvikling av ervervet nyresvikt.

Utbredelse. Blant nyresykdommer rangerer glomerulonefritt på tredjeplass, og forekommer med en frekvens på 10-15 per 10 tusen voksne.

Det er viktig å merke seg at de siste årene har hyppigheten av glomerulonefritt økt, noe som forklares av forverringen av miljøsituasjonen og endringen i befolkningens immunologiske status. Blant de syke er det ungdom som dominerer, mens sykdommen er 2-3 ganger hyppigere hos gutter enn hos kvinner.

Etiologi. Det er ikke alltid mulig å etablere en klar sammenheng med årsaken til sykdommen. Men fortsatt har halvparten av pasientene indikasjoner på tidligere infeksjon, inkludert virusinfeksjon, hypotermi eller vaksinasjon. I en rekke ulike tilfeller oppdages sykdommen ved en tilfeldig undersøkelse.

Patogenese. Mekanismen for utvikling av glomerulonefritt varierer avhengig av hvilken form for sykdom pasienten har - akutt eller ervervet.

I alle tilfeller er mangelen på lymfoid kimen til hematopoiesis viktig. Dette skyldes at det nå er slått fast at den yngste populasjonen av T-lymfocytter (de såkalte TdT-lymfocytter, fordi de inneholder et markørenzym - terminal deoksynukleotidyltransferase) har trofiske og morfogenetiske funksjoner, dvs. i en patologisk prosess i ethvert organ, deltar disse cellene i restaureringen av skadet vev. Som et resultat blir regenereringen av skadede deler av nefronet forstyrret, noe som sekundært fører til dannelse av immunkomplekser og endringer i egenskapene til humoral immunitet. Patogenese vil bli omtalt nærmere i avsnittene akutt og ervervet glomerulonefritt.

Morfologi. Endringer på nyrenes side reduseres først til spredning av mesangiale celler, noe som fører til at de øker i glomeruli og endringer (helt opp til spaltning eller tynning) av den glomerulære basalmembranen. Ofte (spesielt med nefrotisk syndrom) noteres endringer i podocytter. I mer avanserte stadier er dette ledsaget av en økning i intraglomerulært trykk og, som en konsekvens, utvikling av sklerotiske konfigurasjoner i glomeruli. I løpet av denne perioden er dystrofiske og atrofiske konfigurasjoner av tubuli allerede notert og sklerotiske konfigurasjoner oppstår i interstitium. Avhengig av alvorlighetsgraden og kombinasjonen av de listede lidelsene hos den første pasienten, skilles følgende morfologiske former for glomerulonefritt:

A. Ekstrakapillær (diffus med halvmåner) proliferativ.

a) med subendotelavsetninger;

b) med tette avsetninger;

b) med overveiende avsetning på 1$С;

D. 1§A nefropati (Bergers sykdom).

1. Glomerulonefritt med minst forandringer.

2. Membranøs glomerulonefritt (IV stadium av skade på basalmembranen).

3. Fokal segmentell glomerulosklerose.

III. Sklerotisk (fibroplastisk) glomerulonefritt.

Den siste formen er den siste, siste fasen av alle andre former for glomerulonefritt, og den oppdages allerede med utviklingen av nyresvikt.

Systematisering. Klinisk og morfologisk skilles akutt og ervervet glomerulonefritt. Med alt dette må du huske på at den akutte, voldelige utbruddet av sykdommen ennå ikke tillater en diagnose av akutt glomerulonefritt, fordi de første åpenbare kliniske symptomene kan være en manifestasjon av en langvarig, men tidligere treg nåværende ervervet. glomerulonefritt. Derfor må diagnosen i alle tilfeller bevises ved morfologisk undersøkelse, det vil si at hver pasient med mistanke om glomerulonefritt må gjennomgå en nyrebiopsi og diagnosen må etableres (bevist). Med alt dette må du huske på at den morfologiske diagnosen ikke endres (sklerotiske lesjoner kan bare øke).

Kliniske manifestasjoner av alle former for glomerulonefritt er ganske monotone og koker ned til tilstedeværelsen av endringer i urinen (proteinuri og erytrocyturi, mindre vanlig leukocyturi og sylindruri); tilstedeværelse eller fravær av ødem, sjeldnere nefrotisk syndrom, øker også blodtrykket. Med alt dette, fordi hypertensjon er assosiert med nyrepatologi, er det sekundært. De indikerte kliniske manifestasjonene varierer avhengig av sykdomsforløpet og tilstedeværelsen av remisjon eller forverring (tilbakefall) på undersøkelsestidspunktet. Derfor, i alle klassifiseringer og når du stiller en diagnose, må du først angi den morfologiske formen for glomerulonefritt, deretter de kliniske manifestasjonene på undersøkelsestidspunktet, typen kurs, tilstedeværelse eller fravær av forverring og nyrenes funksjonelle tilstand (Tabell 4.2).

Med ervervet glomerulonefritt skilles tre typer forløp: I t og p - eksaserbasjoner er sjeldne, mindre enn en gang hvert 10. år, type II - eksaserbasjoner hvert 5.-7. år, type III - eksaserbasjoner er hyppige, ofte kontinuerlige, dvs. typen selvfølgelig kan etableres bare i tilfelle av langsiktig observasjon av pasienten.

I tillegg må du huske på at all glomerulonefritt kan være idiopatisk(dvs. primær), sekundær(dvs. utvikles med en annen underliggende sykdom, for eksempel med kollagenose, kreft, etc.), også naturlig født.

Akutt endokapillær diffus proliferativ glomerulonefritt

Definisjon. Akutt diffus proliferativ glomerulonefritt er en sykdom som oppstår etter en infeksjon som fører til immuninflammatorisk skade på glomeruli, hvor proliferative-eksudative konfigurasjoner utvikles. Akutt glomerulonefritt ble identifisert som en egen nosologisk form i 1899, og begrepet "AGN" kom i praksis i 1910. Men de første dataene om akutt glomerulonefritt ble publisert i 1840 i verkene til R. Wayner.

Utbredelse. Det er vanskelig å bedømme den faktiske forekomsten av akutt glomerulonefritt, fordi det er alvorlig overdiagnostisering. Utviklingen av sykdommen påvirkes av 3 faktorer: alder, kjønn og klimatiske forhold. Sykdommen oppdages nemlig oftere i områder med kjølig og vått klima. Blant den voksne befolkningen av pasienter med akutt glomerulonefritt, utgjør det 3-5% av alle tilfeller av glomerulære skader. Med alt dette må du huske på at de siste årene har det vært en økning i tilfeller av diagnose av denne sykdommen.

Akutt glomerulonefritt utvikler seg ofte hos unge mennesker - 3/4 av pasientene er mellom 5 og 20 år. Blant barn oppdages sykdommen oftest mellom 3 og 10 år. Hos menn oppdages akutt glomerulonefritt 2 ganger oftere enn hos kvinner. De siste årene har hyppigheten av diagnostisering av akutt glomerulonefritt hos eldre økt på grunn av at det er flere eldre og de undersøkes oftere.

Etiologi. Utviklingen av sykdommen innledes vanligvis med en infeksjon, som oppdages 3-4 uker før nyreskade. Fram til 1950-tallet Akutt glomerulonefritt innledes vanligvis av en streptokokkinfeksjon, bevis på dette er en økning i titeren av streptolysin i blodet, som ofte ikke normaliseres selv når pasienten skrives ut fra sykehuset.

I alt dette er den ledende betydningen gitt til nefritogene stammer av gruppe A p-hemolytiske streptokokker.Typene 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60 av M-proteinfraksjonen identifiseres oftest . Stamme 12 påvises hos 60-8,0 % av pasientene. Mer pålitelig er streptokokknaturen til akutt glomerulonefritt bevist av en økning i antistofftitere mot forskjellige giftige stoffer av streptokokker: streptolysin-0, streptokokkhyaluronidase, anti-DNase B, neurolimidase. Men noen serotyper 5

Begrepet ble først brukt i 1958 av Kark et al. og deretter inkludert i klassifikasjonene til Fiaschi et al. (1959); Blainer et al. (1960), etc. Helt fra begynnelsen led dette begrepet imidlertid av usikkerhet. Noen mener at membranøs-proliferativ glomerulonefritt er en enkel kombinasjon av proliferative og membranøse forandringer (det ble uttalt ovenfor at "ekte membranøs glomerulonefritt" ikke er ledsaget av cellulær spredning); Eksistensen av fokale og diffuse former for membranøs-proliferativ glomerulonefritt er også tillatt (Fiaschi et al., 1959; V.V. Serov, 1973, etc.). Vanskeligheten ligger i det faktum at noen forskere fortsatt tilskriver membranøs glomerulonefritt enhver fortykning av basalmembranene i kapillærene - fokal eller diffus - (Schwartz et al., 1970). Imidlertid er det en form for glomerulonefritt hvor kombinasjonen av diffus fortykkelse av basalmembranene i kapillærene med spredning av glomerulære celler er karakteristisk. I dette tilfellet er lobulering vanligvis uttrykt i glomeruli. Slike endringer ble først beskrevet av Allen i 1951 som lobulær glomerulonefritt (som spesielt ga opphav til en debatt om tykkelsen på kjellermembranene ved lobulær glomerulonefritt). Deretter ble det vist at diffus fortykning av basalmembranene i kombinasjon med diffus spredning av mesangiale og endotelceller i glomeruli kan brukes som et kriterium for membranøs proliferativ glomerulonefritt, preget av morfologiske egenskaper og et unikt klinisk bilde (Burkholder et al. , 1970; West og McAdams, 1970; B.N. Tsibel, 1972).

Ris. 14. Membranøs proliferativ glomerulonefritt (biopsi).

Lobulering av glomerulus, økt antall celler, fortykkede basalmembraner av kapillærer langs periferien av lobulene. Hematoxylin-eosin-farging, UV. 300.
Ris. 15. Membranøs proliferativ glomerulonefritt (biopsi).

Diffus fortykning av basalmembranene til kapillærer, hvorav de fleste ikke aksepterer sølv. Det fortykkede mesangiale skjelettet er intenst forsølvet. Impregnering ifølge Jones-Mowry. Uv. 1300.

Glomeruli har vanligvis en lobulær struktur (fig. 14) og ligner i så måte lobulær glomerulonefritt (Mandalenakis et al., 1971). Antall celler økes med 2-2,5 ganger, de fleste av dem er lokalisert i sentrene av lobulene. Basalmembranene til kapillærene er fortykket, ser ut som homogene bånd og er farget rosa med hematoxylin-eosin, gule med picrofuchsin og røde med PAS-reaksjonen. Ved bruk av noen andre flekker oppdages en betydelig endring i de tinktorielle egenskapene til kjellermembranene, som ikke finnes i andre lesjoner i glomeruli. Når de er farget med azokarmin, oppfatter basalmembraner som regel ikke anilinblått og farges rødt med azokarmin. Imidlertid er den mest tydelige endringen i de tinktorielle egenskapene til kjellermembranene funnet under forsølving ved bruk av Jones-metoden eller dens modifikasjoner. Basalmembraner oppfatter ikke sølv og er farget med et ekstra fargestoff (for eksempel oransje G) Samtidig forsølves fortykkede og oppløste mesangiale fibre ganske intenst (fig. 15). Denne endringen i de tinktorielle egenskapene til basalmembranene kan tjene som et tydelig differensielt tegn på membranøs proliferativ glomerulonefritt (Burkholder et al., 1970; West og McAdams, 1970).

For første gang ble slike endringer i basalmembraner ved nefrotisk syndrom observert av Jones (1957) og tilskrev dem utviklingen av membranøs glomerulonefritt. Men som observasjoner fra andre forfattere og våre egne studier viser, er disse endringene også funnet i tilfeller med en klinisk varighet av sykdommen på flere måneder, og de piggete projeksjonene som er karakteristiske for membranøs glomerulonefritt forekommer ikke i noen varighet av sykdommen. Mandalenakis et al indikerer en dominerende proliferasjon av mesangiale celler og en økning i mesangial matriks i denne formen for glomerulonefritt, på grunn av hvilken lobulering blir tydelig i glomeruli. (1971); Michael et al. (1971); West og McAdams (1970); Burkholder et al. (1970). Essensen av endringer i basalmembraner og patogenesen av membranøs-proliferativ glomerulonefritt er uklar. Sykdommen opptrer hovedsakelig i ungdomsårene og er preget av nefrotisk syndrom, et langt, relativt godartet forløp med spontane remisjoner, lave nivåer av serumkomplement og manglende effekt fra steroid- og immunsuppressiv terapi (West og McAdams, 1970). Burkholder et al. (1970) fant avleiringer av IgG og IgM globulin i kjellermembranene. Tvert imot fant Holland og Benett (1972) hovedsakelig βIC-globulinavleiringer i basalmembranene, og bare en liten mengde IgG. Forfatterne tviler på immuniteten til denne formen for glomerulonefritt og noterer seg avviket mellom det konstant lave nivået av komplement og langsiktige remisjoner i løpet av sykdommen. I denne forbindelse er utviklingen av morfologiske endringer i glomeruli av interesse. Herdman et al. (1970) observerte en reduksjon i tykkelsen av basalmembranene under gjentatt biopsi i tilfellet membranøs proliferativ glomerulonefritt. Under gjentatt biopsi med klinisk remisjon etablerte vi ikke bare en reduksjon i tykkelsen på kjellermembranene, men også delvis dannelse av nye med gjenoppretting av deres tinktorielle egenskaper. Prosessen skjedde med deltakelse av podocytter og ble ledsaget av en reduksjon i antall mesangiale celler til normal (fig. 16). Disse endringene kan tilsvare klinisk remisjon av sykdommen. Kanskje forårsaker komplementfiksering ødeleggelse av kapillærbasalmembranenes egne glykoproteiner og infiltrasjon av membranene med plasmaglykoproteiner; De tinktorielle egenskapene til det avsatte proteinet skiller seg fra membraner.

Ris. 16. Gjentatt biopsi av samme pasient som i fig. 15, tatt etter 2 år.

Kapillærmembranene er mye tynnere sammenlignet med forrige studie, noen steder kan de ikke skilles fra vanlige, noen av dem er forsølvet. Det mesangiale skjelettet er også mye tynnere. Impregnering og økning er det samme,
hva er på fig. 15.

Gjenoppretting av tinktorielle egenskaper er bare mulig med restaurering av selve membranen. Sykdommen er preget av et relativt langt forløp, men gradvis kan glomeruli hyalinisere og nyresvikt utvikles (Jones, 1957; Mandalenakis et al., 1971). Membranens tinktorielle egenskaper, karakteristiske for denne formen for glomerulonefritt, er bevart i de gjenværende glomeruli og kan brukes til differensialdiagnose og på snittmateriale. Endringer i tubuli tilsvarer fasen av sykdommen - med nefrotisk syndrom kan protein og lipider akkumuleres i epitelet til de proksimale kronglete tubuli; med nyresvikt noteres tubulær atrofi og nefronødeleggelse.

Differensialdiagnose i de tidlige stadiene av sykdommen, når spredningen er mindre uttalt, utføres den med membranøs glomerulonefritt. Det eneste pålitelige diagnostiske tegnet er tapet av argyrofili av kjellermembranene med forsølvning ifølge Jones - Mowry ved membranøs proliferativ glomerulonefritt og tilstedeværelsen av forsølvningsrygger på en noe tynnere membran ved membranøs glomerulonefritt. I senere stadier av sykdommen, i nærvær av en uttalt lobulær struktur av glomeruli, spredning og fortykkelse av membranene, utføres differensiering med lobulær glomerulonefritt. Og i dette tilfellet er et pålitelig tegn forholdet mellom kjellermembraner og sølv. Ved lobulær glomerulonefritt, argyrofili av kjellermembranene med forsølvning ifølge Jones - Mowry er alltid bevart eller øker ettersom kjellermembranene tykner, mens ved membranøs-proliferativ glomerulonefritt er membranenes affinitet for sølv helt eller delvis (i tilfeller av membran) restaurering) tapt *.

* For å oppnå tilfredsstillende resultater ved forsølving, bør tykkelsen på parafinseksjoner ikke overstige 3 mikron.

Glomerulonefritt er en infeksjonssykdom som viser seg som bilateral betennelse i glomeruli i nyrene. Den utvikler seg spesielt ofte etter streptokokkbakterieinfeksjoner (skarlagensfeber, betennelse i mandlene, faryngitt, etc.).

Glomeruli er strukturer i nyrene som består av små blodårer. Nodene til disse karene hjelper til med å filtrere blodet og fjerne overflødig væske. Hvis glomeruli blir skadet, vil ikke nyrene dine fungere ordentlig, noe som kan føre til nyresvikt. Tilstander der glomeruli blir skadet kalles glomerulonefritt (GN).

Glomerulonefritt er en alvorlig tilstand som kan være livstruende og krever umiddelbar behandling. Proliferativ glomerulonefritt manifesterer seg med tegn som er preget av høy permeabilitet av den glomerulære membranen.

Årsaker til utvikling av proliferativ glomerulonefritt

Nyrene kan kalles et slags "kloakksystem" i menneskekroppen. Når blod kommer inn i dette sammenkoblede organet, går dets vei gjennom de minste karene direkte inn i nyrenes glomeruli. Deretter dannes primærurin gjennom tre hovedprosesser: filtrering, reabsorpsjon og sekresjon. All væsken lekker gjennom glomerulære membraner, og primærurin forblir i selve kapselen.

Hvilke sykdommer er ledsaget av glomerulonefritt:

1. Nyresvikt (kronisk).

2. Proteinuri (når protein er tilstede i urinen).

3. Hematuri (tilstedeværelse av røde blodlegemer i urinen).

Alle disse sykdommene er preget av økt permeabilitet av de glomerulære membranene (glomerulære membraner). Diagnosen "proliferativ glomerulonephritis" oppstår når alle de ovennevnte sykdommene kombineres og forårsaker spredning av nyrenes glomeruli og utvidelse av membranen. Denne prosessen kalles spredning, der kapselen er fullstendig fylt med kapillærløkker.

Mekanismen som forårsaker lidelsen er fortsatt ukjent, men det antas å være en respons fra immunsystemet, da betennelse i glomeruli forårsaker frigjøring av antistoffer. Lidelsen forårsaker vanligvis nefrotisk syndrom (tap av protein i urinen og hevelse i kroppen). Det kan vise seg som akutt, kronisk eller raskt progressiv glomerulonefritt, og kan utvikle seg til kronisk nyresvikt.

Tegn på proliferativ glomerulonefritt

De viktigste symptomene som karakteriserer denne sykdommen:

Dessuten, hvis du oppdager et brunt belegg på tungen, en lukt som minner om ammoniakk fra munnen, og huden din har blitt gulaktig, må du snarest søke medisinsk hjelp.

Hvilke behandlinger er mulig for glomerulonefritt?

Et av de første behandlingsområdene er å kontrollere høyt blodtrykk. Legen din kan foreskrive blodtrykksmedisiner, inkludert:

Grupper av angiotensin-konverterende enzymhemmere:

Angiotensin reseptor blokkere:

• losartan,
• irbesartan,
• valsartan.

Andre medisiner, for eksempel kortikosteroider, kan foreskrives for å redusere responsen hvis immunsystemet ditt angriper nyrene dine.

Du må også endre kostholdet ditt. Reduser mengden protein, salt og kalium i maten. Se hvor mye væske du drikker. I tillegg kan kalsiumtilskudd og diuretika anbefales for å redusere hevelse.