MEMBRANOPROLIFERATIV GLOMERULONEFRITT
Membranoproliferativ GN (MPGN) er en sykdom og samtidig en morfologisk variant av glomerulær lesjon, inkludert heterogene patologiske tilstander med ulike patogenetiske mekanismer utvikling: avsetning immunkomplekser, kronisk trombotisk mikroangiopati, kronisk graftavstøtning, etc. Det histologiske bildet er preget av glomerulær hypercellularitet, utvidelse av mesangialmatrisen, fortykkelse av kapillærveggen.
Patogenetisk skiller MPGN seg i utgangspunktet fra andre varianter kronisk glomerulonefritt tilstedeværelse hos de fleste pasienter hypokomplementemi.
Det finnes primære (idiopatiske) og sekundære varianter av MPGN. Tidligere ble primær MPGN delt inn i 3 typer. Foreløpig er bare type I med subendoteliale avsetninger klassifisert som MPGN. På grunn av forskjeller i patogenese, arten av histologiske endringer, forløp og prognose (inkludert etter nyretransplantasjon), blir BPD (tidligere klassifisert som MPGN type II) nå fjernet fra MPGN-gruppen og tilordnet gruppen av C3 glomerulopatier (uten Ig-avleiringer) ). Type III skiller seg ikke vesentlig fra type I MPGN mht morfologisk bilde, og av klinisk forløp og prognose, derfor ble det ekskludert.
Epidemiologi. Tidligere var MPGN mer vanlig, men takket være vellykkede forebyggings- og behandlingstiltak Smittsomme sykdommer I det siste tiåret har forekomsten av MPGN gått ned i utviklede land i Europa og Nord-Amerika. Generelt er forekomsten av primær MPGN i økonomisk utviklede land svært lav, mens den fortsatt er høy i utviklingsland. Idiopatisk MPGN påvirker vanligvis barn og ungdom. MPGN I er mer vanlig. BPD er sjelden sykdom, som bare står for 5 % av alle primære tilfeller av MPGN. Akkurat som MPGN I, er det typisk for barn og ungdom.
MPGN type I
Patogenese. MPGN type I, eller nå ganske enkelt MPGN, utvikler seg som et resultat av avsetning av sirkulerende immunkomplekser i subendotelrommet til GBM og mesangium, noe som fører til aktivering av komplement ved klassisk måte. Hypokomplementemi er karakteristisk. Disse prosessene fører til spredning av mesangiale celler og utvidelse av mesangialmatrisen. Mesangiale celler danner cytoplasmatiske projeksjoner som passerer under endotelcellene og syntetiserer GBM-materiale bestående av type IV kollagen (som mesangium). Dermed endres kapillærveggen til glomerulus fra trelags til femlags:
1) endotelcelle;
2) nyopprettet GBM;
3) cytoplasma til mesangialcellen;
4) innledende GBM med innskudd;
5) podocytter.
Glomeruli får et flercellet, lobulert utseende, lumenene til kapillærløkkene smalner. Denne prosessen er diffus i naturen.
Når de er farget med Jones beis, gir doble kjellermembraner et typisk "trikkeskinne"-utseende. Med IF oppstår granulær luminescens av IgG, C3 og mindre vanlig IgM langs periferien av kapillærveggen. MPGN er også preget av skade på tubuli og interstitium. Inflammatorisk infiltrasjon av nøytrofiler og mononukleære celler, makrofager påvises. Påvisning av MPGN hos voksne krever ekskludering av kronisk antigenemi. Mer vanlig er sekundær MPGN assosiert med viral hepatitt B, C, bakteriell endokarditt, SLE, Sjogrens syndrom, kronisk lymfatisk leukemi, α1-antitrypsin-mangel, mot bakgrunn av shuntnefritt. Med viral hepatitt C utvikles kryoglobulinemisk GN, som er morfologisk karakterisert, i tillegg til MPGN-varianten, av tilstedeværelsen av kapillære tromber (kryoglobuliner og immunglobuliner) og arteritt. I EM er avleiringer og masser i lumen av kapillærer organisert i form av rør eller taktoide endringer. Med IF, gløden av IgM, C3, IgG ikke bare langs periferien av kapillærløkkene, men også i lumenene til kapillærene, tilsvarende kapillære tromber.
Klinisk bilde. MPGN manifesterer seg som nefrotisk syndrom, nefrotisk syndrom eller en kombinasjon av begge. Ved sykdomsutbruddet har en tredjedel av pasientene hypertensjon og nyresvikt. Det kan imidlertid være vanskelig å skille det fra OPIIGN. Men APIGN er preget av en forbedring i forløpet med lindring av hovedsymptomene på nefritisk syndrom i løpet av de første ukene. Ved type I MPGN er symptomene stabile eller blir mer alvorlige. Det er ingen spontane remisjoner av sykdommen; den er kronisk og utvikler seg til utvikling av ESRD innen 5-10 år.
Behandling. MPGN er vanskelig å behandle. Ved idiopatisk type I MPGN kan imidlertid immunsuppressiv terapi bremse progresjonen. Hos barn og ungdom langtidsbehandling PZ i en dose på 60 mg/m2 i et vekslende forløp etterfulgt av en langsom dosereduksjon med en total maksimal behandlingsvarighet på opptil 5 år førte i noen tilfeller til en reduksjon i nivået av proteinuri og en forbedring i nyreoverlevelsen, selv om ingen påfølgende randomiserte studier ble utført. Hos voksne og barn med MPGN med UA og en progressiv reduksjon i GFR, foreslås oral cyklofosfamid eller MMF som induksjonsterapi, i kombinasjon med lave doser kortikosteroider i alternerende modus eller daglig (KDIGO, 2012). Andre valgfrie legemidler kan inkludere rituximab og i mindre grad kalsineurinhemmere (økt hypertensjon, raskere nedgang i nyrefunksjonen). På grunn av det lave antallet observasjoner er det vanskelig å trekke konklusjoner angående effektivitet. Mange pasienter er foreskrevet vedlikeholdsbehandling (symptomatisk, vanndrivende, antihypertensiv, nefroprotektiv).
Med sekundær MPGN som utvikler seg mot bakgrunn av infeksjon ( viral hepatitt B og C), systemiske sykdommer (kryoglobulinemi, SLE, etc.), ved tumorsykdommer skiller histologiske endringer seg ikke fra de i den idiopatiske varianten. Behandling krever de ovennevnte typer vedlikeholdsterapi i kombinasjon med behandling av triggerfaktoren for utvikling av MPGN - infeksjon. I nærvær av hepatitt C-virus brukes antiviral kombinasjonsterapi. I dette tilfellet bør stadium av CKD og pasientens toleranse for legemidler tas i betraktning. Hos pasienter med blandet kryoglobulinemi, nefrotisk nivå PU og redusert GFR, anbefales det å foreskrive antiviral terapi i kombinasjon med plasmaferese, rituximab eller CP i kombinasjon med GCS-pulser (KDIGO, 2012).
Nedenfor er en sykehistorie til pasienten, som ble observert fra sykdomsutbruddet til nyretransplantasjon.
Figur 4.7. Membranproliferativ glomerulonefritt type I. (Mikrofotografi - A.V. Sukhanov, Moskva, 2004).
Jente M., 9 år gammel, nefrotisk + nefrotisk syndrom.
A. Lobulert utseende av glomeruli på grunn av uttalt proliferasjon av mesangiale celler, en økning i mesangial matriks, stase av mononukleære celler og nøytrofiler i lumenene til kapillærløkkene. Lysmikroskopi, PAS x100.
B. På EM kan fem nivåer av kapillærveggen skilles, med utgangspunkt i kapillærlumen: 1) endotelcelle; 2) nyopprettet GBM; 3) cytoplasma til mesangialcellen; 4) initial GBM med subendoteliale avsetninger; 5) podocytter. Stasis av mononukleære celler i lumen av kapillæren. Elektronmikroskopi.
Ved lysmikroskopi: 20 glomeruli, alle økte i størrelse, lobulære (Figur 4.7A). Hypercellularitet på grunn av proliferasjon av mesangiocytter, endotelceller og retensjon av leukocytter i glomerulære løkker. Veggen til kapillærløkkene er betydelig fortykket. Diffus degenerative forandringer i tubuli. Mild fokal infiltrasjon av interstitium med mononukleære celler. Arterier og arterioler endres ikke. Immunfluorescensmikroskopi avslører en uttalt (+++) glød av IgG og C3 langs kapillærløkkene til granulære glomeruli og i mesangium. Elektronmikroskopisk undersøkelse avdekket mange mesangiale, subendoteliale og noen få intramembranøse avleiringer av immunkomplekstypen. Mange subendoteliale avsetninger er i ferd med å løses opp. I mange områder av kapillærløkkene er ny basalmembrandannelse og mesangial interposisjon notert (Figur 4.7B). Betydelig økning i mesangial matrise og spredning av mesangiocytter. Det er mange lymfocytter og segmenterte leukocytter i kapillærløkkene.
Morfologisk konklusjon: Membranoproliferativ glomerulonefritt type 1.
Klinisk og morfologisk diagnose: Steroidresistent nefrotisk syndrom med hematuri og arteriell hypertensjon med membranproliferativ glomerulonefritt type 1.
Barnet ble overført til terapi med en vekselvis prednisolonkur med en reduksjon til 40 mg/m2/48 timer i kombinasjon med en ACE-hemmer, mot hvilken jentas GFR forble normal de første 3,5 årene - 101 ml/min, til tross for vedvarende proteinuri 1-1,5 g/s.
Dette kliniske tilfellet viser effekten på nyreoverlevelsen av langtidsbehandling med prednisolon i et alternerende regime i kombinasjon med ACE-hemmere i membranproliferativ GN type 1. Senere, under forverring av nefrotisk syndrom, fikk jenta CsA, CP, MMF, men uten varig effekt. Etter 8 år fra utbruddet av sykdommen, på grunn av utviklingen av terminal stadier av CKD forebyggende (uten dialyse) nyretransplantasjon ble utført.
Kronisk glomerulonefritt er en kronisk immunbetennelsessykdom i nyrene med langvarig vedvarende eller tilbakevendende urinsyndrom (proteinuri og/eller hematuri) og en gradvis forverring av nyrefunksjonen. Kronisk glomerulonefritt er en av hovedårsakene til kronisk nyresvikt, som krever program hemodialyse eller nyretransplantasjon.
KLASSIFISERING
Klassifiseringen av kronisk glomerulonefritt har nylig gjennomgått betydelig transformasjon. Hvis klassifiseringen tidligere var basert på det kliniske bildet av sykdommen, er kronisk glomerulonefritt nå over hele verden klassifisert i henhold til patomorfologiske endringer oppdaget under histologisk undersøkelse av en nyrebiopsi. For å stille en diagnose i henhold til patomorfologiske kriterier, er en punkteringsbiopsi av nyren nødvendig, noe som imidlertid ikke alltid er mulig. I denne forbindelse brukes begge klassifiseringene fortsatt, selv om preferanse gis til den patomorfologiske.
KLINISK KLASSIFISERING
I vårt land brukes den kliniske klassifiseringen av kronisk glomerulonefritt E.M.. Tareeva (1958, 1972, tabell 33-1).
Tabell 33-1. Klinisk klassifisering av kronisk glomerulonefritt
Klinisk skjemaer* |
Latent (kronisk glomerulonefritt med isolert urinsyndrom) |
Hematurisk |
Hypertensive |
Nefrotisk |
Blandet (nefrotisk syndrom i kombinasjon med hypertensjon) |
Faser |
Forverring |
Remisjon |
Stadier kronisk nyre insuffisiens |
MORFOLOGISK KLASSIFISERING
Basert på patomorfologiske egenskaper skilles følgende former for kronisk glomerulonefritt* ut (basert på klassifiseringen til V.V. Serov et al., 1978, 1983, samt senere tillegg).
* Det antas at alle disse patomorfologiske formene kan forekomme i både akutte og kroniske former. Akutt glomerulonefritt er oftest representert av en diffus proliferativ variant, raskt progressiv glomerulonefritt - glomerulonefritt med "halvmåner". Alle andre alternativer er mer typiske for kronisk glomerulonefritt, og det er derfor vi presenterer den patomorfologiske klassifiseringen i kapittelet om kronisk glomerulonefritt.
Diffus proliferativ (diskutert i kapittel 30 "Akutt glomerulonefritt").
Med "halvmåner" (diskutert i kapittel 31, "Raskt progressiv glomerulonefritt").
Mesangioproliferativ.
Membranproliferativ (mesangiokapillær).
Membranøs med minimale endringer.
Fibrillær-immunotaktoid.
Fibroplast.
For mer informasjon om hver form for glomerulonefritt, se nedenfor i avsnittet "Patomorfologi og patogenese av individuelle former."
EPIDEMIOLOGI
Det er notert i 5-10% av tilfellene av idiopatisk nefrotisk syndrom hos voksne. Bergers sykdom er en hematurisk variant med IgA-avleiringer; utvikler seg hovedsakelig hos unge menn; en av de vanligste glomerulopatiene.
Forekommer like ofte hos menn og kvinner. Membranoproliferativ glomerulonefritt står for 15 % av tilfellene av idiopatisk nefrotisk syndrom hos barn og 30 % av tilfellene av dette syndromet hos voksne.
Membranøs glomerulonefritt observeres vanligvis i en alder av 30-50 år, dobbelt så ofte hos menn. Det finnes i 30-40% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos voksne og i 5% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos barn.
Toppfrekvensen inntreffer i alderen 6-8 år. Denne morfologiske formen forårsaker nefrotisk syndrom hos barn i 80% av tilfellene.
Fokal segmentell glomerulosklerose er årsaken til 10-15% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos barn og 15-25% av tilfellene hos voksne.
Mindre enn 1 % av alle tilfeller av glomerulonefritt hos voksne.
ETIOLOGI
Etiologien til kronisk glomerulonefritt er presentert i tabellen. 33-2.
Tabell 33-2. Etiologi av kronisk glomerulonefritt
Mesangioproliferativ glomerulonefritt |
IgA nefropati (det regnes som en monosyndromisk variant av voksen hemorragisk vaskulitt), kronisk viral hepatitt B, Crohns sykdom, Sjögrens syndrom, ankyloserende spondylitt, gastrointestinale adenokarsinomer |
Membran-proliferativ (mesangiokapillær) glomerulonefritt |
Idiopatisk Sekundært ved SLE, kryoglobulinemi, kroniske virale (hepatitt C-virus) eller bakterielle infeksjoner, skade på glomeruli av legemidler av toksiner |
Membranøs glomerulonefritt |
Kreft i lunge, tarm, mage, bryst og nyre (paraneoplastisk glomerulonefritt), non-Hodgkin lymfom, leukemi, SLE (lupus glomerulonephritis), viral hepatitt B, syfilis, filariasis, malaria, schistosomiasis, eksponering for legemidler (gull og kvikksølvmedisiner) , penicillamin) |
Glomerulonefritt Med minimal Endringer |
Akutte luftveisinfeksjoner, vaksinasjoner; oppstår noen ganger etter manifestasjonen av en atopisk fenotype (assosiert med HLA B12 Ag), når du tar NSAIDs, rifampicin eller interferon alfa; Fabrys sykdom, diabetes mellitus, lymfoproliferativ patologi (Hodgkin lymfom). I de fleste tilfeller er årsaken fortsatt ukjent |
Fokal segmentell glomerulosklerose |
Idiopatisk Sekundær: sigdcelleanemi, avvisning av nyretransplantasjon, toksiske effekter av ciklosporin, kirurgisk utskjæring av en del nyreparenkym, kronisk vesikoureteral refluks, heroinbruk; medfødt (nefrondysgenese, sene stadier Fabry sykdom) defekter; HIV-infeksjon (kollapsende nefropati) |
Fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt |
Ofte assosiert med lymfoproliferative sykdommer ( kronisk lymfatisk leukemi, Hodgkins lymfom) |
Fibroplast glomerulonefritt |
Utfall av de fleste glomerulopatier |
PATOGENESE
Utvikling og vedlikehold av immunbetennelse involverer de samme mekanismene som ved akutt glomerulonefritt. Etter at de initierende skadefaktorene er utløst, frigjør cellene i det inflammatoriske infiltratet og de glomerulære cellene forskjellige mediatorer. Komplement aktiveres, cytokinene TNF-α, IL-1 og IL-6, γ-IF produseres), vekstfaktorer (blodplater og transformerende vekstfaktorer-β), somatomediner, kjemokiner frigjøres proteolytiske enzymer og oksygenradikaler, aktiveres koagulasjonskaskaden, og pro-inflammatoriske prostaglandiner produseres.
Spredning og aktivering av mesangiale celler spiller en nøkkelrolle i prosessene med akkumulering og endringer i strukturen til den ekstracellulære matrisen, noe som resulterer i sklerose av glomerulus.
Ikke-immune faktorer er imidlertid også viktige for videre progresjon av glomerulonefritt.
Endringer i hemodynamikk (intraglomerulær hypertensjon og hyperfiltrering) inntar en ledende plass blant de ikke-immune mekanismene for progresjon av kronisk glomerulonefritt. En økning i intraglomerulært trykk fremmes av systemisk hypertensjon, adaptiv hypertrofi og hyperfunksjon av overlevende nefroner, medfølgende nedgang arteriolær tonus (mer afferent enn efferent) med dannelsen av en transkapillær trykkgradient. På bakgrunn av høyt intraglomerulært trykk øker permeabiliteten til det glomerulære filteret, som er ledsaget av avsetning av forskjellige blodplasmamakromolekyler i nefronvevet. Under påvirkning av intraglomerulær hypertensjon aktiveres renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Det er fastslått at angiotensin II fremmer syntesen av transformerende vekstfaktor-β, og sistnevnte stimulerer i sin tur produksjonen av ekstracellulær matrise. På den annen side stimulerer angiotensin II direkte eller gjennom produksjon av transformerende vekstfaktor-β uttrykket av plasminogenaktivatorhemmer, noe som fører til en reduksjon i lokal nyreproduksjon av plasmin, som undertrykker dannelsen av ekstracellulære matrisekomponenter. Dette er en av de viktige mekanismene for utvikling av glomerulosklerose og tubulointerstitiell fibrose.
Det er observert en direkte sammenheng mellom progresjon av kronisk glomerulonefritt og tilstedeværelsen av tubulointerstitielle endringer. I deres utvikling veldig viktig gi proteinuri, først og fremst med frigjøring av albumin og transferrin. Overdreven filtrerte proteiner forårsaker aktivering og frigjøring av vasoaktive og inflammatoriske faktorer, blant hvilke det legges stor vekt på kjemokiner - MCP-1 ( M onocytt C hemoattractant P rotein-1 - monocytt kjemotaktisk protein-1), RANTES ( R regulert etter EN ktivering N muntlig T-celle E uttrykt og S utskilles - en faktor som regulerer aktiveringen av normal T-celleekspresjon og sekresjon) og endotelin. Disse faktorene forårsaker en inflammatorisk interstitiell reaksjon, uttalt akkumulering av fibroblaster og økt produksjon av ekstracellulær matrise, noe som fører til en økning i tubulointerstitiell fibrose. Å etablere rollen til proteinuri i utviklingen av tubulointerstitiell fibrose, som danner det patomorfologiske grunnlaget for nyresvikt, spilte en viktig rolle i utviklingen av nefroprotektive strategier (se nedenfor).
Hyperlipidemi som følger med nefrotisk syndrom bidrar til utviklingen av glomerulosklerose. Lipidperoksidasjonsprodukter har en giftig effekt på nefronceller, forårsaker mesangial spredning og stimulerer kollagensyntese.
Interkurrente tilbakevendende infeksjoner urin vei kan spille en avgjørende rolle i forverring av nyrefunksjonen.
Nylig har mye oppmerksomhet blitt viet til rollen til fedme i patogenesen av kronisk nyresvikt. Fedme anses ikke bare som en ugunstig "ikke-immun" progresjonsfaktor nyresykdom, men også som en uavhengig etiologisk faktor for nyreskade. På tidlige stadier Overvekt utvikler en tilstand av relativ oligonefroni (mangel på nefronmasse i forhold til økt kroppsvekt), som fører til økt filtreringsbelastning av glomeruli (hyperfiltrering). Hyperfiltrering initieres og vedlikeholdes av metabolitter og hormoner i selve fettvevet, først og fremst leptin, gjennom aktivering av intrarenale hormoner (aniotensin II, endotelin) og ekspresjon av transformerende vekstfaktor-β-reseptorer på nefrocyttmembraner med utvikling av glomerulo- og tubulointerstitiell fibrose.
PATOMORFOLOGI OG PATOGENESE AV SEPARATE FORMER
Patologisk undersøkelse av nyrebiopsi er av stor betydning for diagnose, behandling og prognose.
MESANGIOPROLIFERATIV GLOMERULONEFRITT
Mesangioproliferativ glomerulonefritt er preget av utvidelse av mesangium på grunn av spredning av mesangiale celler og infiltrasjon av monocytter. For aktivering og proliferasjon av mesangiale celler er blodplateavledet vekstfaktor og transformerende vekstfaktor-β viktigst.
IgA nefropati er en form for mesangioproliferativ glomerulonefritt med avsetning av immunkomplekser som inneholder IgA i mesangium. I utviklingen av IgA nefropati er dysregulering av syntesen eller strukturen til IgA viktig - den glykosylerte isotypen IgA 1 finnes i glomerulære avleiringer. Det antas at unormal glykosylering av IgA hjelper immunkomplekser som inneholder IgA til å unngå eliminering av celler i det retikuloendoteliale systemet og fremmer deres avsetning i nyrenes glomeruli.
MEMBRANPROLIFERATIV (MESANGIOKAPILLÆR) GLOMERULONEFRITT
Hovedtegnene er spredning av mesangiale celler og utvidelse av volumet av mesangialmatrisen med diffus økning vaskulære løkker, skaper et bilde av lobulering av glomerulus, samt fortykkelse av kjellermembranen. Spredning av mesangiale celler er forårsaket av påvirkning av vekstfaktorer: epidermal vekstfaktor, blodplate-avledet vekstfaktor; trombospondin. Kombinasjonen av skade på den glomerulære membranen og mesangial spredning forårsaker utvikling av tegn på nefrotisk og nefritisk syndrom. Ultrastrukturell undersøkelse skiller to hovedtyper av mesangiokapillær nefritis: type 1 (med en subendotelial plassering av immunkomplekser) og type 2 ("dense deposit disease") med påvisning av tette avleiringer i den glomerulære basalmembranen. Omtrent 30 % av tilfellene av mesangiokapillær nefritt type 1 er assosiert med infeksjon med hepatitt C-virus.
MEMBRANOSAL GLOMERULONEFRITT
Membranøs glomerulonefritt er karakterisert ved diffus fortykning av den glomerulære basalmembranen med dannelse av subepiteliale projeksjoner rundt immunkompleksavleiringer. Immunavleiringer avsatt under epitelceller (podocytter) svekker deres funksjoner betydelig, noe som manifesteres av massiv proteinuri. Gradvis vokser basalmembranen, deler seg og "absorberer" immunavleiringer, og danner såkalte "rygger". Sklerotiske prosesser utvikles, som involverer oppsamlingskanalene og interstitium. Mest sannsynlig grunn Utviklingen av denne varianten av glomerulonefritt anses å være "molekylær mimikk" og tap av toleranse for autoantigener. Sirkulerende komplementfikserende Abs kombineres med Ag på podocyttprosesser for å dannes i situ immunkomplekser. Aktivering av komplement fører til dannelse av et membranangrepskompleks (C5b-C9) med skade på podocytter.
GLOMERULONEFRITT MED MINIMALE ENDRINGER
Glomerulonefritt med minimale endringer - lysmikroskopi og immunfluorescensstudier oppdager ingen patologiske endringer Men med elektronmikroskopi finner man fusjon (utjevning) av de små podocyttstilkene gjennom de glomerulære kapillærene, noe som forårsaker tap av den negative ladningen til den glomerulære basalmembranen og vanligvis "stor" proteinuri. Ingen immunforekomster oppdages. Skader på glomeruli er assosiert med sirkulerende permeabilitetsfaktorer - lymfokiner, på grunn av en svekket T-cellerespons. Hos noen pasienter observeres transformasjon til fokal segmentell glomerulosklerose.
FOKAL SEGMENTELL GLOMERULOSCLEROSE
Individuelle glomeruli er involvert i prosessen (fokale endringer), og sklerose av individuelle segmenter oppstår i dem (segmentelle endringer); de resterende glomeruli er intakte. I patogenesen av fokal segmentell glomerulosklerose er det lagt vekt på humorale permeabilitetsfaktorer, så vel som molekylære mekanismer. I familiære former for fokal segmentell glomerulosklerose er det identifisert mutasjoner i genene til flere podocyttproteiner (podocin, α-aktin, nefrin), med nedsatt uttrykk og funksjon som er assosiert med en defekt i barriereegenskapene til glomerulære kapillærer og utvikling av proteinuri i disse og noen sporadiske former for fokal segmentell glomerulosklerose. Sklerose akselereres av hyperfiltrering og økt intraglomerulært trykk, noe som bidrar til overdreven akkumulering av ekstracellulær matrise. Transformerende vekstfaktor-β, angiotensin II, reaktive oksygenradikaler, endoteliner og syklinavhengige kinasehemmere p21 og p27 regnes som modulatorer av denne prosessen. Felles tegn, i de fleste tilfeller før fokal segmentell glomerulosklerose, er en enkelt "øm" synechia av kapillærene med den glomerulære kapselen. Deretter vises hyalint materiale i individuelle glomerulære kapillærer i form av enkle eller flere sfæriske avleiringer, vanligvis assosiert med den glomerulære kapselen. Foci for kollaps og atrofi av tubuli i kombinasjon med stromal sklerose er patognomoniske. Vanskeligheten med morfologisk diagnose av fokal segmentell glomerulosklerose som en uavhengig form er at utviklingen forskjellige typer glomerulonefritt kan føre til lignende endringer. Det er viktig å vurdere dynamikken til morfologiske endringer. Immunforekomster blir vanligvis ikke oppdaget; i noen tilfeller er segmentell IgM-fluorescens notert.
Det er en såkalt kollapser nefropati, preget av betydelig skade på podocytter og uttalt kollaps av glomerulære kapillærløkker i de berørte segmentene. Den kollapsende formen for fokal segmentell glomerulosklerose er den vanligste typen nyreskade hos HIV-infiserte personer (markør – påvisning av HIV-genomet i podocytter og tubulære celler ved bruk av PCR) og heroinbrukere.
FIBRILLÆR IMMUNOTAKTOID GLOMERULONEFRITT
Ved lysmikroskopi varierer endringer fra mesangial ekspansjon og fortykning av basalmembranen til proliferativ glomerulonefritt og ekstrakapillære halvmåner. Typiske endringer oppdages ved elektronmikroskopi - ekstracellulære amyloidlignende fibrillære inneslutninger i mesangium eller kapillærvegg; De skiller seg fra amyloid ved sin større diameter; i tillegg er de ikke farget med Kongo-rødt.
Fibroplastisk glomerulonefritt er preget av en betydelig alvorlighetsgrad av fibrotiske prosesser: adhesjoner (synechias) av de vaskulære lobulene med kapselen dannes, kapillærløkkene til glomerulus er sklerosert. Sklerose av de glomerulære kapillærene er forårsaket av den progressive akkumuleringen i mesangium og utover den ekstracellulære matrisen syntetisert av mesangiale celler under påvirkning av transformerende vekstfaktor-β. Når integriteten til kapillærveggene er krenket, trenger plasmakomponenter inn i det ekstrakapillære rommet, og det resulterende fibrinet provoserer utviklingen av sklerotiske endringer. Generelt er fibroplastiske endringer det siste leddet i "skade-betennelse-fibrose"-kjeden.
KLINISK BILDE
Det kliniske bildet av kronisk glomerulonefritt varierer betydelig avhengig av den kliniske og morfologiske varianten.
KLINISK BILDE AVHENGIG AV KLINISK VARIANT
KRONISK GLOMERULONEFRITT MED ISOLERT URINSYNDROM (LATENT FORM)
Dette skjemaet utgjør opptil 50 % av alle tilfeller av kronisk glomerulonefritt. Sykdommen fortsetter ubemerket av pasienten (ødem og hypertensjon er fraværende). Undersøkelsen avdekker proteinuri (ikke mer enn 1-2 g/dag), mikrohematuri, leukocyturi, sylindruri (hyalin- og erytrocyttavstøpninger). Den relative tettheten av urin endres ikke. Et primært latent og sekundært latent forløp er mulig (med delvis remisjon av en annen klinisk form for kronisk glomerulonefritt). I sin tur kan latent kronisk glomerulonefritt forvandles til nefrotiske eller hypertensive former. Utviklingen av kronisk nyresvikt mot bakgrunnen av en latent form skjer sakte (over 10-15 eller flere år).
HEMATURISK FORM
Endringer i urin - mikrohematuri og vanligvis mild proteinuri (mindre enn 1,5 g/dag). Det er ingen ekstrarenale symptomer (ødem, hypertensjon). CRF utvikler seg sakte.
HYPERTENSIV FORM
Forløpet er langt, det tar 20-30 år før utvikling av kronisk nyresvikt. Det kliniske bildet domineres av symptomer på økt blodtrykk (hodepine, synsforstyrrelser - tåkesyn, blinkende "flekker" foran øynene; karakteristiske endringer fundus; smerte i prekordialområdet; tegn på venstre ventrikkelhypertrofi). Til å begynne med er hypertensjon intermitterende i naturen og tolereres godt av pasienter. Urinsyndrom er minimalt uttrykt - lett proteinuri, noen ganger mikrohematuri, sylindruri. I motsetning til hypertensjon, disse endringene i urin ved kronisk glomerulonefritt observeres helt fra begynnelsen av sykdommen. Hypertensjon blir gradvis stabil og motstandsdyktig mot medikamentell behandling, og i terminalperiode blir ofte ondartet. På bakgrunn av en betydelig økning i blodtrykket kan det utvikles akutt venstre ventrikkelsvikt.
NEFROTISK FORM
Denne formen er preget av utviklingen av nefrotisk syndrom - daglig proteinuri over 3,5 g/dag (mer presist, mer enn 3,5 g/1,75 m2 på 24 timer), hypoalbuminemi, hyperlipidemi etterfulgt av lipiduri, hyperkoagulasjon, ødem. Nøkkelsymptom- massiv (“stor”) proteinuri assosiert med skade på nyrefilteret, dvs. basalmembran og podocytter. De gjenværende manifestasjonene av nefrotisk syndrom er avledet fra proteinuri og kan uttrykkes i ulik grad.
Så jo høyere nivå av proteinuri, jo lavere er albumininnholdet i blodet. Konsekvensen av hypoalbuminemi er en reduksjon i plasma onkotisk trykk, noe som fører til utseendet av ødem. En reduksjon i intravaskulært væskevolum fører til aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet, samt en økning i tonus sympatisk splittelse vegetativ nervesystemet. Antidiuretisk hormon frigjøres og syntesen av atrial natriuretisk faktor hemmes. Kombinasjonen av nevrohumorale mekanismer fører til oppbevaring av salter og vann i kroppen.
Utskillelse av transferrin i urin forklarer den mikrocytiske hypokromiske anemien assosiert med nefrotisk syndrom.
Tap av kolekalsiferolbindende protein i urin fører til vitamin D-mangel og, som en konsekvens, til hypokalsemi og sekundær hyperparatyreoidisme.
Urinutskillelse av tyroksinbindende protein er ledsaget av en reduksjon i konsentrasjonen av tyroksin i blodet.
Hypoalbuminemi endrer farmakokinetikken til legemidler som transporteres i blodet i en proteinbundet tilstand betydelig, noe som betydelig øker risikoen for bivirkninger og toksiske effekter av legemidler under tilstander med nefrotisk syndrom.
Hyperlipidemi kan skyldes urintap av et protein som regulerer lipidhomeostase; i tillegg, med en reduksjon i plasma onkotisk trykk, øker syntesen av lipidstoffer i leveren. Hos de fleste pasienter øker konsentrasjonen av triglyserider, totalkolesterol, LDL, og ved alvorlig nefrotisk syndrom - VLDL. Endringer i lipidmetabolismen kan bidra til aterosklerotiske endringer i blodkar (utvikling av hjerteinfarkt har blitt observert hos pasienter med langvarig nefrotisk syndrom) og ikke-immun progresjon av glomerulopati.
Tendensen til hyperkoagulasjon er assosiert med utskillelse av antitrombin III i urinen, endringer i konsentrasjonene av proteiner C og S, og hyperfibrinogenemi på grunn av økt syntese av fibrinogen i leveren i kombinasjon med svekkelse av fibrinolyseprosesser. I tillegg, under tilstander med nefrotisk syndrom, observeres blodplatehyperaggregering.
Tendensen til hyperkoagulasjon ved nefrotisk syndrom bestemmer økt risiko for nyrevenetrombose og lungeemboli. Sannsynligheten for nyrevenetrombose er høyest ved tilstander med nefrotisk syndrom med membranøs og membranproliferativ glomerulonefritt, så vel som ved amyloidose. Trombose av nyrevenene (som en komplikasjon av nefrotisk syndrom) kan være akutt (magesmerter, kraftig hematuri, venstresidig hydrocele av testikkelmembranene utvikles og GFR reduseres) eller kronisk (forløpet er asymptomatisk, ofte med vanskeligheter for diagnose ).
Unntatt stor kvantitet protein i urin kan finnes i en liten mengde erytrocytter, leukocytter (hovedsakelig lymfocytter) og gips. En økning i ESR og anemi er også karakteristiske.
BLANDET FORM
Denne formen innebærer en kombinasjon av nefrotisk syndrom og hypertensjon. Det er vanligvis notert ved sekundær kronisk glomerulonefritt (for eksempel ved SLE, systemisk vaskulitt). Det har en ugunstig prognose: kronisk nyresvikt utvikler seg over 2-3 år.
TERMINAL GLOMERULONEFRITT
Dette skjemaet anses som det siste stadiet av enhver glomerulonefritt (identifikasjonen av dette skjemaet er ikke anerkjent av alle forfattere). Det kliniske bildet tilsvarer kronisk nyresvikt og eliminerer forskjellene mellom formene for kronisk glomerulonefritt som førte til utviklingen. Nylig har begrepet "kronisk nyresykdom" (CKD) blitt foreslått. C kronisk K idney D isease) for alle former for nyreskade, som indikerer stadium av kronisk nyresvikt, som er rettferdiggjort ved å løse generelle taktiske problemer: nyreerstatningsterapi og nyretransplantasjon.
KLINISK BILDE AVHENGIG AV MORFOLOGISK FORM
MESANGIOPROLIFERATIV GLOMERULONEFRITT
Mesangioproliferativ glomerulonefritt manifesterer seg som isolert urinsyndrom, akutt nefritisk eller nefrotisk syndrom.
IgA nefropati (Bergers sykdom) er den vanligste kliniske varianten (50-60 % av alle tilfeller), observert hovedsakelig hos personer under 25 år med overvekt hos menn. Karakteristiske episoder med grov hematuri med smerter i korsryggen assosiert med nasofaryngeale eller gastrointestinale infeksjoner. I motsetning til akutt post-infeksiøs glomerulonefritt, tidspunktet for utbruddet nyresymptomer sammenfaller med påvirkning av provoserende faktorer. Proteinuri er ubetydelig, så det er ingen ødem eller det er mildt. Blodtrykket er innenfor normale grenser. I omtrent 30 % av tilfellene (vanligvis hos personer over 25 år, uavhengig av kjønn), observeres vedvarende mikrohematuri med samtidig proteinuri varierende grader uttrykksfullhet. Hos 10 % av pasientene kan det utvikles akutte nefrotisk eller nefrotisk syndrom.
I de fleste tilfeller er forløpet godartet, men hos 20-40% av pasientene noteres progresjon til sluttstadiet av kronisk nyresvikt i en periode på 5 til 25 år.
MEMBRANPROLIFERATIV (MESANGIOKAPILLÆR) GLOMERULONEFRITT
Membranproliferativ glomerulonefritt (mesangiokapillær) begynner ofte med akutt nefritisk syndrom (som akutt glomerulonefritt); ca. 50 % av pasientene utvikler nefrotisk syndrom. Isolert urinsyndrom med hematuri er mulig. Alvorlig hypertensjon, hypokomplementemi og anemi er karakteristiske, kryoglobulinemi er mulig, spesielt hos pasienter med kronisk hepatitt C. Forløpet er jevnt progressivt, og en raskt progressiv variant observeres også.
MEMBRANOSAL GLOMERULONEFRITT
I 80% av tilfellene manifesterer det seg som nefrotisk syndrom og er oftere enn med andre alternativer komplisert av utviklingen av venøs trombose, inkludert renal venetrombose.
GLOMERULONEFRITT MED MINIMALE ENDRINGER
I forgrunnen av det kliniske bildet er nefrotisk syndrom. Hypertensjon og nyresvikt forekommer sjelden, og prosessen har en tendens til å gå over spontant. Proteinuri er massiv, hovedsakelig på grunn av albumin, men IgG og α 2 -makroglobulin påvises i små mengder. Gradvis forsvinner selektiviteten til proteinuri og den blir ikke-selektiv. Mikrohematuri er notert i 20-30% av tilfellene.
FOKAL SEGMENTELL GLOMERULOSCLEROSE
I nesten 70% av tilfellene observeres vedvarende nefrotisk syndrom. Erytrocytter og leukocytter finnes i urinsedimentet. AG - viktig komponent klinisk bilde. Utviklingen av kronisk nyresvikt er naturlig; hos 20 % av pasientene er nyresvikt registrert ved sykdomsutbruddet. Den kollapsende formen for fokal segmentell glomerulosklerose assosiert med HIV-infeksjon har et alvorlig progressivt forløp.
FIBRILLÆR IMMUNOTAKTOID GLOMERULONEFRITT
Det manifesterer seg som alvorlig proteinuri, i 50% av tilfellene - nefrotisk syndrom. De fleste pasienter opplever hematuri, hypertensjon og nedsatt nyrefunksjon. I noen tilfeller er monoklonal gammopati funnet. Kurset er progressivt.
FIBROPLASTISK GLOMERULONEFRITT
I 43 % av tilfellene vedvarer nefrotisk syndrom. Kronisk nyresvikt er karakteristisk, assosiert med tap av funksjonelle egenskaper til sklerotisk endrede nefroner.
Alle de navngitte kliniske variantene og morfologiske former for kronisk glomerulonefritt er forskjellige i varigheten av kurset, frekvensen av dannelse av nyresvikt og tendensen til tilbakefall av prosessen. Viktigheten av å identifisere en forverring, som noen ganger manifesterer seg som et bilde av raskt progredierende glomerulonefritt, bør tas i betraktning, noe som krever en umiddelbar løsning på problemet med mer aktiv behandling(Se kapittel 31, Rask progressiv glomerulonefritt).
KOMPLIKASJONER
Komplikasjoner av kronisk glomerulonefritt er nyresvikt, venstre ventrikkelsvikt på grunn av hypertensjon, hjerneslag, interkurrente infeksjoner (inkludert urinveisinfeksjoner), trombose, nefrotisk krise. Sistnevnte er preget av feber, magesmerter, migrerende erysipelas-lignende erytem og utvikling av hypovolemisk sjokk. Patogenesen til nefrotisk krise fortsetter å bli studert; aktivering av kallikrein-kinin-systemet, DIC, er av stor betydning. Spesielt bør nevnes mulige komplikasjoner ved aktiv immunsuppressiv terapi - cytopeni (agranulocytose, etc.), infeksjoner (inkludert "steroid tuberkulose"), osteoporose, hemorragisk cystitt, hyperglykemiske tilstander.
DIAGNOSTIKK
Diagnose av kronisk glomerulonefritt er basert på å bestemme det ledende syndromet - isolert urin, akutt nefritisk, nefrotisk syndrom, hypertensjonssyndrom. Symptomer på kronisk nyresvikt regnes som et tilleggstegn.
SYNDROMDIAGNOSE
NEFROTISK SYNDROM
Nefrotisk syndrom er oftest observert ved glomerulonefritt med minimale endringer, membranøs glomerulonefritt (både primær og sekundær), fokal segmentell glomerulosklerose, diabetisk glomerulosklerose og nyreamyloidose.
AKUTT NEFRITISK SYNDROM
Akutt nefritisk syndrom er en kombinasjon av hematuri, proteinuri, hypertensjon og ofte nedsatt nyrefunksjon. Mulig med raskt progredierende glomerulonefritt, mesangiokapillær glomerulonefritt, mesangioproliferativ glomerulonefritt, forverring av lupusnefritt.
ARTERIAL HYPERTENSJON
Hypertensjon i kombinasjon med proteinuri og minimale endringer i urinsediment forekommer, i tillegg til kronisk glomerulonefritt, med diabetisk nefropati og nyreskade som en del av hypertensjon. I sistnevnte tilfelle går hypertensjon betydelig foran utseendet av nyresymptomer; Hypertensive kriser forekommer oftere enn med glomeruloneritt.
URINSYNDROM
Urinsyndrom består vanligvis av symptomer på hematuri, proteinuri, leukocyturi med lymfocyturi, sylindruri og deres kombinasjoner (tabell 33-3).
Tabell 33-3. Årsaker til isolert hematuri
. Hematuri. Basert på ovennevnte årsaker er isolert hematuri en indikasjon for ekskresjonsurografi, cystoskopi og selektiv angiografi. I de fleste nefrologiske sykdommer er hematuri kombinert med proteinuri.
. Proteinuri kan være assosiert med inflammatorisk (glomerulonefritt) eller ikke-inflammatorisk (diabetisk nefropati, amyloidose) skade på glomeruli eller tubulointerstitielle lesjoner av ulike etiologier (se kapittel 36 "Tubulointerstitielle nefropatier"). I det siste tilfellet er proteinuri aldri massiv. Fyllende proteinuri utmerker seg - en spesiell variant, ofte "stor" proteinuri, assosiert med multippelt myelom med tilstedeværelsen av paraprotein i blodet (hyperproteinemi). Det er også godartet proteinuri (oppstår under en febril reaksjon, hypotermi, følelsesmessig stress, følger med hjertesvikt og obstruktiv søvnapné-syndrom). Begrepet "godartet" gjenspeiler en gunstig prognose for nyrefunksjonen. Ortostatisk proteinuri forekommer bare i vertikal posisjon; det er vanligvis observert hos ungdom, det kan være konstant eller periodisk, og har en gunstig prognose.
. Leukocyturi med glomerulonefritt har den ofte karakter av lymfocyturi (mer enn 20 % av leukocytter i urinsediment er lymfocytter).
NYREBIOPSI
En punkteringsbiopsi av nyren utføres for å bestemme den morfologiske formen for kronisk glomerulonefritt, som er nødvendig for et adekvat valg av behandlingstaktikk. Denne prosedyren kontraindisert i følgende tilfeller.
Å ha en enkelt fungerende nyre.
Hypokoagulasjon.
Økt venetrykk i den systemiske sirkulasjonen - med høyre ventrikkelsvikt.
Mistanke om nyrevenetrombose.
Hydro- og pyonefrose.
Polycystisk nyresykdom.
Nyrearterieaneurisme.
Nedsatt bevissthet.
Mistanke om ondartet neoplasma.
DIFFERENSIALDIAGNOSTIKK
Kronisk glomerulonefritt må skilles fra kronisk pyelonefritt, akutt glomerulonefritt, svangerskapsnefropati, kronisk tubulointerstitiell nefritis av ulike etiologier, alkoholisk nyreskade, amyloidose og diabetisk nefropati, så vel som systemisk nyresykdom. bindevev(primært SLE) og systemisk vaskulitt, myelom, trombose i nyrene og nedre vena cava (se "Komplikasjoner" ovenfor).
Til kronisk pyelonefritt preget av asymmetri av lesjonen, endringer i pyelocaliceal-systemet, eksacerbasjoner med feber og frysninger, bakteriuri, nøytrofiluri (med glomerulonefritt i urinsedimentet er det lymfocytter, det er ingen mikrobiell flora).
Ved akutt glomerulonefritt identifiseres ofte en sammenheng med en tidligere streptokokkinfeksjon, men i motsetning til IgA nefropati er eksponeringen 10-14 dager. Karakterisert av en akutt debut og spontan bedring. Barn og unge er vanligvis rammet.
Kronisk tubulointerstitiell nefritis manifesteres av forstyrrelser i tubulære funksjoner: proteinuri (når ikke verdier som er karakteristiske for nefrotisk syndrom), polyuri, redusert relativ tetthet og nedsatt forsuring av urin, hyperproteinemi, etc.
Ved mistanke om amyloidose er påvisning av bakgrunnspatologi av stor betydning ( kronisk betennelse, først av alt - leddgikt; multippelt myelom; Middelhavs familiær feber). Vedvarende normal eller forstørret nyrestørrelse og nefrotisk syndrom ved kronisk nyresvikt øker sannsynligheten for amyloidose (så vel som diabetisk nefropati). Vevsbiopsi (påvisning av amyloid i vevet i nyre, tannkjøtt, endetarm, fettvev) er av avgjørende betydning.
Hvis pasienten har sukkersyke eller dens komplikasjoner (for eksempel diabetisk retinopati), små endringer i urinsediment, normal eller lett forstørret nyrestørrelse, diagnosen diabetisk nefropati er sannsynlig selv uten en punkteringsbiopsi av nyrene.
Nefropati hos gravide kvinner: symptomer på nyreskade vises i andre halvdel av svangerskapet, ledsaget av høyt hypertensjon og andre tegn på pre- og eclampsia. En spesiell form for alvorlig svangerskapsforgiftning er HELLP syndrom ( H emolyse, E levated L iver enzymer, L ow P latelet), der, sammen med hypertensjon og nyreskade, utvikles hemolyse, leverskade og trombocytopeni.
Funksjoner ved alkoholisk nefropati inkluderer vedvarende smertefri mikrohematuri i kombinasjon med minimal eller moderat proteinuri, en vedvarende økning i konsentrasjonen av IgA i blodet og hyperurikemi.
Nyreskade ved SLE (lupus nefritis) og systemisk vaskulitt er ledsaget av tegn systemisk sykdom(artikulære og hudsyndromer; påvisning av LE-celler, hypergammaglobulinemi, autoantistoffer, for eksempel ANCA, etc.).
BEHANDLING
Behandling av kronisk glomerulonefritt inkluderer:
Eliminering av den etiologiske faktoren (inkludert under eksacerbasjon);
Eliminering av CEC og andre faktorer for immunbetennelse fra blodet;
Utføre immunsuppressiv terapi;
Redusere høyt blodtrykk og andre effekter som reduserer intraglomerulær hypertensjon;
Korreksjon av hyperlipidemi og hyperkoagulasjon;
Redusere hevelse;
Fjerning av nitrogenmetabolismeprodukter (hemodialyse og hemosorpsjon).
Ved avansert kronisk nyresvikt er kronisk hemodialyse og nyretransplantasjon indisert.
En av de lovende trendene innen nefrologi de siste årene er utviklingen av nefroprotektiv terapi rettet mot å hemme utviklingen av nyresykdommer ved å påvirke de vanlige ikke-immune koblingene til deres patogenes. Blant tilnærmingene til nefrobeskyttelse er det lagt stor vekt på å utjevne de nefrotoksiske effektene av proteinuri, som til slutt fører til remodellering av tubulointerstitielt vev - tubulointerstitiell fibrose (se nedenfor).
GENERELLE HENDELSER
Hypotermi må unngås fysisk overanstrengelse. Ugunstige temperaturforhold er kontraindisert (arbeid under forhold med forhøyede og lav temperatur miljø). Ekstra forsiktighet må observeres ved akutte luftveissykdommer eller forverring av kroniske infeksjonsfoci (tonsillitt, bihulebetennelse, etc.). I disse situasjonene er det indikert sengeleie, administrere antibiotikabehandling.
En diett med lavt proteininnhold anbefales (det har en positiv effekt på intraglomerulær hypertensjon). Unntaket er tilfeller av nefrotisk syndrom med hypoalbuminemi under 30 g/l, når proteinrestriksjon er ineffektiv. En streng diett med lavt proteininnhold (0,3 g/kg per dag) hos pasienter med kronisk nyresvikt er mulig mot bakgrunnen samtidig administrering narkotika essensielle aminosyrer og deres keto-analoger (for eksempel "Ketosteril" 10-12 tabletter per dag). Ved nefrotisk syndrom er en hypokolesteroldiett og mat som inneholder flerumettede fettsyrer rasjonelle. fettsyre (sjøfisk, solsikkeolje).
IMMUNSUPRESSIV TERAPI
Denne typen terapi innebærer forskrivning av to grupper medikamenter - GCs og cytostatika (både individuelt og i kombinasjon). Gjennomførbarheten av deres bruk avhenger betydelig av den morfologiske formen for glomerulonefritt.
GCs er indisert i nærvær av nefrotisk syndrom eller alvorlig proteinuri med høy sannsynlighet utvikling av nefrotisk syndrom. Høy (dårlig korrigerbar) hypertensjon og kronisk nyresvikt anses som kontraindikasjoner for bruk av GC ved kronisk glomerulonefritt. De mest effektive legemidlene i denne gruppen er for mesangioproliferativ glomerulonefritt og glomerulonefritt med minimale endringer. Med membranøs glomerulonefritt er effekten tvilsom. For membranproliferativ glomerulonefritt og fokal segmentell glomerulosklerose er GC mindre effektive. To administreringsveier for HA brukes.
◊ Oralt: gjennomsnittlig dose i form av prednisolon er 1 mg/kg/dag (vanligvis foreskrevet for en periode på 2 måneder) etterfulgt av en gradvis reduksjon (5 mg/uke til en dose på 30 mg/dag, deretter 2,5-1 25 mg/uke til fullstendig seponering).
◊ Pulsbehandling innebærer intravenøs drypp administrering av metylprednisolon i en dose på 1000 mg én gang daglig i 3 dager på rad. Vanligvis foreskrevet for alvorlig nefrotisk syndrom og rask progresjon av sykdommen.
Cytostatika (cyklofosfamid 2-3 mg/kg/dag, klorambucil 0,1-0,2 mg/kg/dag, cyklosporin 2,5-3,5 mg/kg/dag) er også indisert for aktive former for glomerulonefritt med høy risiko for progresjon av nyresvikt. som i nærvær av kontraindikasjoner for bruk av GCs, fraværet terapeutisk effekt eller utvikling av uttalte bivirkninger ved bruk av dem (i sistnevnte tilfelle er kombinert bruk foretrukket, noe som tillater en reduksjon i dosen av GC). Legemidler i denne gruppen foreskrives oralt; cyklofosfamid også i form av pulsbehandling 15 mg/kg (eller 0,6-0,75 g/m2 kroppsoverflate) intravenøst månedlig.
Kombinert bruk av GC og cytostatika anses som mer effektiv enn GC monoterapi. Ponticelli-kuren involverer vekslende 6 måneders behandlingssykluser med prednisolon (varig 1 måned) og klorambucil (varig 1 måned). I begynnelsen av et månedlig behandlingsforløp med prednisolon utføres en tre-dagers pulsbehandling med metylprednisolon, deretter foreskrives prednisolon med 0,4 mg/kg/dag oralt i de resterende 27 dagene. Et månedlig behandlingsforløp med klorambucil innebærer muntlig administrasjon medikament 0,2 mg/kg/dag.
Selektive immundempende midler: legemidler fra kalsineuringruppen - cyklosporin, nukleotidsyntesehemmer - mykofenolatmofetil, hemmer av intracellulær signaloverføring fra vekstfaktorreseptorer - sirolimus. Den største erfaringen har blitt akkumulert med ciklosporin (se nedenfor - "Behandling av individuelle morfologiske former"). Indikasjoner for cyklosporinbehandling inkluderer hyppige tilbakefall av GC-sensitivt nefrotisk syndrom (med minimal endring glomerulonefritt) og GC-resistent nefrotisk syndrom (med fokal segmentell glomerulosklerose og membranøs glomerulonefritt). På grunn av en mulig nefrotoksisk effekt er bruken av ciklosporin begrenset ved alvorlige sklerotiske forandringer med nedsatt nyrefunksjon og alvorlig hypertensjon.
ANTIKOAGULANTER OG ANTIPLAGGRANTER
Legemidler fra disse legemiddelgruppene brukes som en del av kombinasjonsregimer for hypertensiv glomerulonefritt og kronisk glomerulonefritt med isolert urinsyndrom og redusert nyrefunksjon. Dipyridamol er foreskrevet i en dose på 400-600 mg/dag, klopidogrel - i en dose på 0,2-0,3 g/dag.
KOMBINASJONSTERAPI
Innebærer forskrivning av et trekomponentregime (cytostatika eller GC, antiplatemidler, heparinnatrium) eller et firekomponentregime (GCs, cytostatika, antiplatemidler, heparinnatrium med bytte til warfarin eller fenindion).
ANTIHYPERTENSIV OG NEFROBESKYTTENDE TERAPI
Ideelt sett er det nødvendig å kompensere ikke bare systemisk arteriell, men også intraglomerulær hypertensjon. Det er nødvendig å begrense forbruket bordsalt opptil 3-5 g/dag og opprettholde sengeleie med høyt blodtrykk. Medikamentell behandling har imidlertid størst effekt.
ACE-hemmere og AT1 angiotensinreseptorblokkere, i tillegg til å senke blodtrykket, reduserer intraglomerulært kapillærtrykk, hyperfiltrering og proteinuri. I tillegg reduserer legemidler fra denne gruppen de proinflammatoriske effektene av proteinuri, og forhindrer proteinuri-indusert aktivering av transkripsjonsfaktoren NF-κ B i tubulært vev. epitelceller og deres frigjøring av kjemokiner i interstitium, hemmer tubulointerstitiell fibrose gjennom hemming av syntesen av makrofager og prolifererende fibroblaster av det viktigste profibrogene cytokinet - transformerende vekstfaktor-β og ved å redusere dannelsen av plasminogenaktivatorhemmer, som hemmer degraderende proteotiske prosessene av den ekstracellulære matrisen. På grunn av disse mangefasetterte effektene anses ACE-hemmere og angiotensin AT1-reseptorblokkere for tiden som det sentrale leddet i en nefroprotektiv strategi. Tidlig oppstart av behandling med ACE-hemmere og/eller angiotensin AT1-reseptorblokkere bidrar i større grad til å hemme utviklingen av kronisk nyresvikt, og bruken av dem er berettiget selv i situasjoner som ikke er ledsaget av hypertensjon.
◊ Av ACE-hemmere er de mest brukte enalapril 5-20 mg/dag i 1-2 doser, fosinopril 10-20 mg en gang daglig, trandolapril 2-8 mg en gang daglig, og blant AT1 angiotensinreseptorblokkere - losartan 25-100 mg/dag i 1-2 doser, valsartan 80-160 mg én gang daglig, irbesartan 150-300 mg én gang daglig. Medikamentdosen justeres avhengig av blodtrykksnivået, serumkreatinin og kaliumkonsentrasjoner. Disse to gruppene av legemidler kan kombineres med hverandre for å oppnå en mer uttalt antihypertensiv og antiproteinurisk effekt.
◊ Kontraindikasjoner for forskrivning av ACE-hemmere: alvorlig nyresvikt (hyperkalemi, serumkreatininkonsentrasjon over 500-600 µmol/l), bilateral stenose nyrearterier.
◊ Ved hyperkalemi eller dårlig toleranse for ACE-hemmere foreskrives de i lavere doser i kombinasjon med ikke-dihydropyridin langsomme kalsiumkanalblokkere.
Av langsomme kalsiumkanalblokkere er ikke-dihydropyridinmedisiner å foretrekke (verapamil 120-480 mg/dag i 2-3 doser, diltiazem 180-360 mg/dag i 2-3 doser). Langsomme kalsiumkanalblokkere av dihydropyridin-serien kan redusere GFR, slik at de kan brukes i kombinasjon med andre legemidler for alvorlig hypertensjon. Langsomme kalsiumkanalblokkere har i tillegg til antihypertensive også en antiproteinurisk effekt, men i mindre grad enn ACE-hemmere. Den antiproteinuriske effekten av denne gruppen medikamenter er hovedsakelig assosiert med en reduksjon i alvorlighetsgraden av systemisk hypertensjon og en antiplatelet-effekt.
Statiner (3-hydroksy-3-metyl-glutaryl-koenzym A-reduktasehemmere) har også nefroprotektive egenskaper, og den antiinflammatoriske effekten av statiner er ikke mindre viktig for implementeringen av nefroproteksjon enn deres antilipidemiske effekt. Statiner hemmer uttrykket av plasminogenaktivatorhemmer og forbedrer syntesen av vevsplasminogenaktivator. Foreskriv simvastatin 20-40 mg/dag, fluvastatin 20-80 mg/dag, etc.
For tiden er muligheten for å bruke nye klasser av medikamenter for nefroprotektive formål, slik som vasopeptidasehemmere, endotelin-1-antagonister, antikjemokinmedisiner (ATs, nøytraliserende kjemokiner, kjemokinreseptorantagonister), hemmere av proteinkinase som aktiverer transkripsjonsfaktoren B NF-κ , etc. Noen av dem har allerede gjennomgått vellykket preklinisk testing.
ANTIOKSIDANTTERAPI
Antioksidanter (f.eks. tokoferol, trimetazidin) har tiltrukket seg oppmerksomheten til mange forskere, men overbevisende data om deres effektivitet er ennå ikke oppnådd.
BEHANDLING AV ØDEM
Ved alvorlig ødemsyndrom, begrense inntaket av bordsalt og foreskriv sengeleie. Det mest brukte vanndrivende middelet er furosemid. Hydroklortiazid skal ikke brukes (svekker nyrefunksjonen); Forsiktighet er nødvendig med kaliumsparende diuretika (risiko for hyperkalemi), guanetidin og minoksidil (skarp retensjon av natriumioner og redusert GFR).
BEHANDLING AV SEPARATE MORFOLOGISKE FORMER
For enhver form for kronisk glomerulonefritt er sengeleie, diett og symptomatisk terapi (beskrevet ovenfor) foreskrevet, hvis mulig elimineres den etiologiske faktoren (infeksjon, svulst). Funksjoner ved behandlingen av individuelle morfologiske former er hovedsakelig relatert til patogenetisk immunsuppressiv terapi.
MESANGIOPROLIFERATIV GLOMERULONEFRITT
I sakte progredierende varianter, inkludert hos pasienter med IgA nefropati med episoder med grov hematuri og minimal proteinuri, er det ikke behov for immunsuppressiv behandling. Hos pasienter med høyere risiko for progresjon (alvorlig proteinuri eller nefrotisk syndrom, hypertensjon) foreskrives GC med 1 mg/kg/dag i 2-3 måneder; ved tilbakefall intensiveres behandlingen med cytostatika. Det er mulig å bruke tre- og firekomponentskjemaer. Effekten av aktiv immunsuppressiv terapi på langtidsprognose (varighet av bevaring av nyrefunksjonen) i denne formen for glomerulonefritt er imidlertid fortsatt uklar.
MEMBRANPROLIFERATIV (MESANGIOKAPILLÆR) GLOMERULONEFRITT
Det er ingen overbevisende data om fordelen med noen patogenetisk metode for behandling av denne formen for glomerulonefritt. Betydningen av behandling er ubestridelig bakgrunnssykdom. Hypertensjonskontroll er nødvendig; ACE-hemmere foretrekkes. Ved tilstedeværelse av nefrotisk syndrom og nedsatt nyrefunksjon er kombinert behandling med GC og cyklofosfamid oralt eller i form av pulser i minst 6 måneder berettiget, eventuelt med tillegg av blodplatehemmende midler (dipyridamol) og antikoagulantia (warfarin, fenindion).
MEMBRANOSAL GLOMERULONEFRITT
Når det gjelder bruk av immunsuppressiv terapi, er oppfatningen tvetydig. Mange mener at immunsuppressiva kun bør brukes hos pasienter med høy proteinuri og/eller nyresvikt for å forhindre progresjon, men det er også talsmenn for tidlig bruk av "aggressive" tilnærminger. Med GC monoterapi kan ikke remisjon oppnås, bedre resultater oppnås med kombinert bruk av GC og cytostatika, for eksempel i henhold til Ponticelli-skjemaet med månedlig veksling av metylprednisolon og klorambucil. Det er informasjon om vellykket bruk av pulsbehandling med cyklofosfamid 1 g intravenøst månedlig for membranøs glomerulonefritt. Likevel, på grunn av hyppige spontane remisjoner, er det nødvendig å veie fordelene og skadene ved behandling med cytostatika i hver spesifikke situasjon. I dag virker det passende for pasienter med membranøs glomerulonefritt uten nefrotisk syndrom (med dets mulige komplikasjoner) Og normal funksjon nyrer, foreskrive ACE-hemmere for antiproteinuriske og nefroprotektive formål.
GLOMERULONEFRITT MED MINIMALE ENDRINGER
Glomerulonefritt med minimale endringer behandles med GC. 90 % av barn og 50 % av voksne med denne formen for glomerulonefritt utvikler remisjon innen 8 uker etter behandling med prednisolon. Prednisolon hos voksne er foreskrevet 1-1,5 mg/kg i 4 uker, deretter 1 mg/kg annenhver dag i ytterligere 4 uker. Når behandlingens varighet økes til 20-24 uker, oppstår remisjon hos 90 % av voksne pasienter. Immundempende midler - cyklofosfamid 2-3 mg/kg/dag eller klorambucil 0,1-0,2 mg/kg/dag brukes i tilfeller der GC i tilstrekkelig dose er ineffektive, og også hvis etter langvarig bruk de kan ikke kanselleres på grunn av tilbakefall.
Hvis forsøk på å forhindre tilbakefall av nefrotisk syndrom ved bruk av alkyleringsmidler mislykkes, foreskrives cyklosporin med 3-5 mg/kg/dag (for barn 6 mg/m2). Behandlingen er langsiktig, dosen av stoffet begynner å bli redusert tidligst 6-12 måneder etter oppnåelse av remisjon; minste vedlikeholdsdose (vanligvis 2,5-3,0 mg/kg) tas noen ganger selv i 2 år. Under behandling med ciklosporin bør konsentrasjonen i blodet overvåkes. Forekomsten av komplikasjoner (hypertensjon, hyperkalemi, økning i serumkreatininnivået med 30 % av det opprinnelige nivået eller mer) krever dosejustering eller seponering av legemidlet. Manglende effekt av behandling med ciklosporin med tilstrekkelig konsentrasjon i blodet vurderes etter 3-4 måneders bruk, hvoretter legemidlet seponeres.
FOKAL SEGMENTELL GLOMERULOSCLEROSE
Immunsuppressiv behandling er ikke effektiv nok. En reduksjon i alvorlighetsgraden av proteinuri er notert i 20-40% av tilfellene med 8-ukers behandling med GC, effektiviteten øker til 70% med en behandlingsvarighet på 16-24 uker. Pasienter med nefrotisk syndrom foreskrives prednisolon 1-1,2 mg/kg daglig i 3-4 måneder, deretter annenhver dag i ytterligere 2 måneder, hvoretter dosen gradvis reduseres til legemidlet seponeres fullstendig. Effektiviteten til cytostatika (cyklofosfamid, cyklosporin) er omtrent 50-60%; med kombinert bruk av cytostatika med GC, reduseres frekvensen av påfølgende forverringer. Cyklofosfamid kan brukes oralt med 2-3 mg/kg/dag eller som pulsbehandling intravenøst med 1000 mg/dag en gang i måneden. Ved resistens mot GC foretrekkes ciklosporin (oralt 3-5 mg/kg/dag), remisjon oppnås hos 25-50 % av pasientene.
FIBRILLÆR IMMUNOTAKTOID GLOMERULONEFRITT
Behandling for fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt er ikke utviklet. Det er innhentet data om effektiviteten av nyretransplantasjon.
FIBROPLASTISK GLOMERULONEFRITT
Den diffuse formen av fibroplastisk glomerulonefritt er en kontraindikasjon snarere enn en indikasjon for aktiv immunsuppressiv terapi, siden oppløsningen av sklerotiske prosesser ikke forekommer, og de resulterende bivirkningene av legemidlene er ganske alvorlige.
BEHANDLING AV KRONISK GLOMERULONEFRITT I HENHOLD TIL KLINISKE FORMER
Utføres når det er umulig å utføre en nyrebiopsi. For alle kliniske former er det først og fremst nødvendig å påvirke den etiologiske faktoren, hvis den kan etableres (infeksjon, svulster, medikamenter). Selv når man innhenter data fra en morfologisk studie av nyrevev kliniske kriterierÅ vurdere alvorlighetsgraden og prognosen for glomerulonefritt er viktig for å velge adekvat behandling.
KRONISK GLOMERULONEFRITT MED ISOLERT URINSYNDROM
I latent form (uten hypertensjon og uendret nyrefunksjon) er aktiv immunsuppressiv terapi ikke indisert; gjennomføre regelmessig overvåking med overvåking av blodtrykk og kreatininnivåer i blodet. For proteinuri mer enn 1 g/dag er ACE-hemmere foreskrevet.
HEMATURISK FORM
Den inkonsekvente effekten av prednisolon og cytostatika er notert. Pasienter med isolert hematuri eller hematuri kombinert med lett proteinuri anbefales langvarig bruk ACE-hemmere (selv med normalt blodtrykk) og dipyridamol.
HYPERTENSIV FORM
En uunnværlig regel er korrigering av hypertensjon, først og fremst med ACE-hemmere. Det er nødvendig å strebe etter å redusere blodtrykket til 120-125/80 mm Hg. Under eksacerbasjoner (spesielt av typen akutt nefritisk syndrom) brukes cytostatika som en del av et trekomponentregime. GK kan noen ganger foreskrives som monoterapi i en dose på 0,5 mg/kg/dag (i form av prednisolon) oralt eller i samme dose som en del av kombinasjonsregimer.
NEFROTISK FORM FOR KRONISK GLOMERULONEFRITT
Den nefrotiske formen for kronisk glomerulonefritt regnes som en indikasjon for administrering av prednisolon (metylprednisolon) oralt og i form av "pulsterapi", cytostatika, blodplatehemmere og antikoagulantia. Diuretika og antihyperlipidemiske legemidler brukes.
KRONISK GLOMERULONEFRITT AV BLANDET TYPE
Kronisk glomerulonefritt av blandet type behandles aktivt ved bruk av tre- eller firekomponentregimer. Antihypertensiva og diuretika brukes.
SPA BEHANDLING
Grunnleggende helbredende faktor- eksponering for tørt og varmt klima.
Indikasjoner: latent form glomerulonefritt, hematurisk form uten makrohematuri, hypertensiv form med blodtrykk ikke høyere enn 180/105 mmHg, nefrotisk form i remisjon.
Kontraindikasjoner: forverring av glomerulonefritt, alvorlig nyresvikt, høy hypertensjon, grov hematuri. Innledende manifestasjoner Kronisk nyresvikt anses ikke som en kontraindikasjon for spa-behandling.
DISSPANSERISERING
Pasienter med kronisk glomerulonefritt bør være under konstant tilsyn av en lege (nefrolog). Reglene for medisinsk undersøkelse for kronisk glomerulonefritt er utviklet under hensyntagen til den kliniske klassifiseringen.
. Latent Og hematurisk form. Besøksfrekvens - 2 ganger i året. Observerte parametere: kroppsvekt, blodtrykk, fundus, urinanalyse ifølge Nechiporenko, generell analyse og blodelektrolytter, proteinogram, proteininnhold i daglig urin, konsentrasjon av kreatinin i blodserum, urea, Reberg-Tareev test. Nyre-ultralyd hvert år. Ved hematuri henvises pasienten til konsultasjon til urolog.
. Hypertensive form- samme forskningsmetoder, men observasjon skal utføres en gang hver 1-3 måned.
. Nefrotisk Og blandet form. Forskningsvolumet er det samme, observasjonsfrekvensen er en gang hver 1-2 måned. Spesiell oppmerksomhet trenger å uttrykkes ødem syndrom og elektrolyttsammensetning av blodet i forbindelse med bruk av diuretika.
Forverring av enhver form for kronisk glomerulonefritt regnes som en indikasjon for sykehusinnleggelse. Ved midlertidig funksjonshemming (mer enn 2 måneder) uten reversering av symptomene på sykdommen, er det nødvendig å løse problemet med funksjonshemming.
PROGNOSE
Mesangioproliferativ glomerulonefritt. Proteinuri som når terskelen for nefrotisk syndrom har en ugunstig prognostisk verdi. IgA nefropati har et godartet forløp i de fleste tilfeller, men 20-40 % av pasientene når terminalstadiet av kronisk nyresvikt. Ugunstige prognostiske faktorer for IgA nefropati: høyere alder, mannlig kjønn, proteinuri over nefrotisk terskel (3,5 g/dag), nedsatt nyrefunksjon ved sykdomsdebut, biopsipåvisning av ekstrakapillære "halvmåner" eller glomerulær hyalinose, interstitiell fibrose.
Membranøs glomerulonefritt. Nefrotisk syndrom med membranøs glomerulonefritt forsvinner spontant hos 40 % av pasientene, gjentar seg hos 40 % og fortsetter kontinuerlig med langsom utvikling av kronisk nyresvikt hos 20 % av pasientene. Ugunstige prognostiske faktorer: mannlig kjønn, alderdom, vedvarende hypertensjon, alvorlig proteinuri og hyperlipidemi, forverring av nyrefunksjonen, sen gjenkjennelse av den paraneoplastiske genesen av glomerulonefritt. Komplikasjoner inkluderer nyrevenetrombose og lungeemboli.
Membran-proliferativ (mesangiokapillær) glmerulonefritt har generelt en ugunstig prognose, siden patogenetisk terapi i denne formen er ineffektiv. Til faktorer høy risiko progresjon inkluderer nyresvikt ved diagnosetidspunktet, alder over 50 år, hypertensjon, påvisning av ekstrakapillære cellulære "halvmåner" i glomeruli i nyrene.
Glomerulonefritt Med minimal Endringer prognose vurderes positivt. Spontane remisjoner observeres hos 30-40 % av barna, men i voksen alder er de mye mer sjeldne.
Fokal segmentell glomerulosklerose. Til ugunstig prognostiske faktorer som indikerer muligheten for rask progresjon inkluderer hypertensjon i kombinasjon med vedvarende behandlingsresistent nefrotisk syndrom og trombotiske komplikasjoner.
Fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt utvikler seg til sluttstadiet av kronisk nyresvikt i løpet av 1-10 år.
Fibroplast glomerulonefritt er et skritt mot en sekundær rynket nyre og kronisk nyresvikt; det er ingen omvendt utvikling av fibroplastiske forandringer.
Gravid med glomerulonefritt utgjør en risikogruppe for komplikasjoner under graviditet og fødsel.
Etiologi. Membran-proliferativ glomerulonefritt kan være idiopatisk og sekundær (med SLE, kryoglobulinemi, kronisk viral eller bakteriell infeksjon, skade på glomeruli av legemidler, toksiner, metabolitter).
Patomorfologi. Det er tre typer patologiske endringer i membranøs proliferativ glomerulonefritt. Alle former er preget av spredning av mesangiale celler og en økning i volumet av den mesangiale matrisen (kapillær glomerulus blir fliket), samt fortykkelse av basalmembranen. Denne fortykningen gjenspeiler det faktum at det dannes nye kjellermembraner. Denne dupliseringen av kjellermembraner er synlig under elektronmikroskopi og noen spesielle metoder forberedelse av materialet (spesielt under impregnering med sølvsalter). I dette tilfellet befinner mesangiale celler seg mellom den nye og gamle basalmembranen
positiv immunfluorescens for IgG, C3 og properdin
Membranøs-proliferativ glomerulonefritt - klinisk bilde
Behandling:
Membranproliferativ GN- en heterogen gruppe sykdommer som har blandede nefritiske og nefrotiske trekk og morfologiske egenskaper. De finnes hovedsakelig hos barn. Årsak til membranproliferativ glomerulonefritt- avsetning av immunkomplekser, som er idiopatisk eller sekundært til systemisk patologi. Diagnose av membranproliferativ glomerulonefritt bekreftet av nyrene. Prognosen er vanligvis ugunstig. Behandling av membranproliferativ glomerulonefritt inkluderer blodplatehemmere og glukokortikoider.
Membranproliferativ GN er en gruppe immunmedierte lidelser karakterisert histologisk ved fortykning av BM og proliferative endringer ved lysmikroskopi. Det er tre typer, som hver kan ha primære eller sekundære årsaker. Primære former forekommer hos barn og unge voksne i alderen 8–30 år og er ansvarlige for 10 % av alle tilfeller av NS hos barn, mens sekundære former har en tendens til å påvirke voksne over 30 år. Menn og kvinner blir syke like ofte; Familietilfeller av noen typer sykdom er kjent. Det antas at genetiske faktorer spille en rolle, i hvert fall i noen tilfeller.
Typen utgjør 80-85 % av tilfellene. Det oppstår vanligvis sekundært til systemiske immunsykdommer, kroniske smittsomme prosesser, ondartede neoplasmer og andre brudd.
Typen er 15-20%. Det er han sannsynligvis autoimmun sykdom, hvori autoantistoffer gG binder convertase S3, noe som gjør sistnevnte motstandsdyktig mot inaktivering; Immunfluorescerende farging avslører SZ rundt tette inneslutninger og i mesangium.
En type anses å være en type-lignende lidelse. Årsaken er ukjent, men kan være relatert til immunkompleksavsetning. gG-autoantistoffer mot terminale komplementkomponenter ble påvist hos 70 % av pasientene.
Symptomer på membranproliferativ glomerulonefritt
Symptomer tilsvarer de med nefrotisk syndrom i 60-80 % av tilfellene. Symptomer på nefritisk syndrom er presentert i 15-20% av tilfellene og typer og oftere med typen sykdom. På diagnosetidspunktet har 30 % av pasientene hypertensjon, og 20 % har hypertensjon. Arteriell hypertensjon utvikler seg ofte selv før den glomerulære filtrasjonshastigheten reduseres. Pasienter med type sykdom har høy frekvensøyelidelser som til slutt svekker synet.
Diagnose av membranproliferativ glomerulonefritt
Diagnosen er basert på resultatene av en nyrebiopsi. Serumkomplementprofiler er oftere endret i membranproliferativ GN enn ved andre glomerulære sykdommer og representerer diagnostisk verdi; hypokomplementemi har en multifaktoriell opprinnelse og regnes som en sykdomsmarkør snarere enn en årsak. Med sykdomstypen reduseres ofte konsentrasjonen av S3 enn C4 ved diagnosetidspunktet, deretter avtar den under observasjon, men går til slutt tilbake til normalen. Innholdet av SZ avtar oftere og mer intenst avhengig av type sykdom. I type reduseres konsentrasjonen av C3, og C4 forblir normal. Nefritisk faktor S3 finnes hos 80 % av pasientene med typen og hos noen pasienter med GN-typen. Nefritisk terminal komplementfaktor påvises i 20 % av typen, i sjeldne tilfeller av typen og 70 % av tilfellene av typen sykdom.
Serologiske tester kreves for å avklare sekundære årsaker GN type. Klinisk analyse blod oppnådd under diagnose viser normokrom ikke-normocytisk, ofte uforholdsmessig til scenen, og trombocytopeni av forbruk.
Prognose og behandling av membranproliferativ glomerulonefritt hos barn
Membranproliferativ type GN utvikler seg ofte sakte. Typen utvikler seg merkbart raskere. Generelt er langtidsprognosen ugunstig. Sluttstadium nyresykdom utvikler seg hos 50 % av pasientene innen 3-5 år og hos 75 % innen 10 år; etter 5 år opprettholdt bare 25 % av pasientene normal nyrefunksjon. Spontan remisjon forekommer hos mindre enn 5 % av pasientene. Membranproliferativ type GN kommer tilbake i 30 % av tilfellene etter transplantasjon; typen går igjen i 90 % av tilfellene.
Spesifikk terapi er sannsynligvis ikke indisert for pasienter med ikke-nefrotisk proteinuri fordi sykdommen vanligvis utvikler seg sakte. Barn med "nefrotisk rekkevidde"-proteinuri foreskrives prednisolon 2,5 mg/kg oralt en gang daglig annenhver dag i ett år, etterfulgt av en vedlikeholdsdose på 20 mg annenhver dag i 3 til 10 år, noe som kan stabilisere nyrefunksjonen. Imidlertid kan glukokortikoider forårsake veksthemming og arteriell hypertensjon. Hos voksne, dipyridamol med acetylsalisylsyre innen et år ser ut til å kunne stabilisere nyrefunksjonen etter 3-5 år med sykdomsdebut, men etter 10 år er det ingen forskjell fra placebo. Langtidsbehandling kan være nødvendig.
Ytterligere metoder for behandling av membranproliferativ glomerulonefritt inkluderer interferon-2 for patologi assosiert med, og plasmaferese med glukokortikoider for samtidig alvorlig kryoglobulinemi eller raskt progredierende GN. ACE-hemmere kan redusere proteinuri og bidra til å kontrollere hypertensjon.
Glomerulonefritt er en infeksjonssykdom som viser seg som bilateral betennelse i glomeruli i nyrene. Den utvikler seg spesielt ofte etter streptokokkbakterieinfeksjoner (skarlagensfeber, betennelse i mandlene, faryngitt, etc.).
Glomeruli er strukturer i nyrene som består av bittesmå blodårer. Nodene til disse karene hjelper til med å filtrere blodet og fjerne overflødig væske. Hvis glomeruli blir skadet, vil ikke nyrene dine fungere ordentlig, noe som kan føre til nyresvikt. Tilstander der glomeruli blir skadet kalles glomerulonefritt (GN).
Glomerulonefritt er alvorlig sykdom, som kan være livstruende og krever umiddelbar behandling. Proliferativ glomerulonefritt manifesterer seg med tegn som er preget av høy permeabilitet av den glomerulære membranen.
Årsaker til utvikling av proliferativ glomerulonefritt
Nyrene kan kalles et slags "kloakksystem" i menneskekroppen. Når blod kommer inn i dette paret orgel, hennes vei går langs til de minste fartøyene direkte inn i nyrenes glomeruli. Deretter dannes primærurin gjennom tre hovedprosesser: filtrering, reabsorpsjon og sekresjon. All væsken lekker gjennom glomerulære membraner, og primærurin forblir i selve kapselen.
Hvilke sykdommer er ledsaget av glomerulonefritt:
1. Nyresvikt(kronisk).
2. Proteinuri (når protein er tilstede i urinen).
3. Hematuri (tilstedeværelse av rødt blodceller i urin).
Alle disse sykdommene er preget av økt permeabilitet av de glomerulære membranene (glomerulære membraner). Diagnosen "proliferativ glomerulonephritis" oppstår når alle de ovennevnte sykdommene kombineres og forårsaker spredning av nyrenes glomeruli og utvidelse av membranen. Denne prosessen kalles spredning, der kapselen er fullstendig fylt med kapillærløkker.
Mekanismen som forårsaker lidelsen er fortsatt ukjent, men det antas å være en respons fra immunsystemet, da betennelse i glomeruli forårsaker frigjøring av antistoffer. Lidelsen forårsaker vanligvis nefrotisk syndrom (tap av protein i urinen og hevelse i kroppen). Det kan vise seg som akutt, kronisk eller raskt progressiv glomerulonefritt, og kan utvikle seg til kronisk nyresvikt.
Tegn på proliferativ glomerulonefritt
De viktigste symptomene som karakteriserer denne sykdommen:
Dessuten, hvis du oppdager et brunt belegg på tungen, en lukt som minner om ammoniakk fra munnen, og huden din har blitt gulaktig, må du snarest søke medisinsk hjelp.
Hvilke behandlinger er mulig for glomerulonefritt?
Et av de første behandlingsområdene er å kontrollere høyt blodtrykk. Legen din kan foreskrive blodtrykksmedisiner, inkludert:
Grupper av angiotensin-konverterende enzymhemmere:
Angiotensin reseptor blokkere:
- losartan,
- irbesartan,
- valsartan.
Andre medisiner som kortikosteroider kan bli foreskrevet for å redusere responsen hvis din immunsystemet angriper nyrene.
Du må også endre kostholdet ditt. Reduser mengden protein, salt og kalium i maten. Se hvor mye væske du drikker. I tillegg kan kalsiumtilskudd og diuretika anbefales for å redusere hevelse.