Особенности лечения черепно-мозговых травм. Cовременные принципы классификации черепно-мозговой травмы 1 черепно мозговая травма виды

(ЧМТ)

Черепно-мозговая травма является одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности населения.

Черепно-мозговая травма – механическое повреждение черепа и внутричерепных структур – головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Черепно-мозговая травма может быть результатом:

· дорожно-транспортных происшествий, падений, производственных, спортивных или бытовых повреждений (первичная травма );

· неврологического или соматического заболевания (кардиогенного ообморока или эпилепсии), вызывающего падение больного (вторичная травма). У значительной части больных черпено-мозговая травма возникает на фоне алкогольного опьянения.

12.1.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ.

* ОТКРЫТАЯ ЧМТ - имеются повреждения мягких тканей (кожи, надкостницы) либо перелом костей основания черепа, сопровождающийся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха. Велика опасность инфицирования.

1. Проникающая – повреждение твердой мозговой оболочки, следовательно, сообщение субарахноидального пространства с внешней средой.

2. Непроникающая.

* ЗАКРЫТАЯ ЧМТ - эти изменения отсутствуют или имеются несущественные поверхностные повреждения. Основные формы :

1. сотрясение;

2. ушиб;

3. сдавление мозга;

4. диффузное аксональное поражение - обусловлено ротацией головы с резким ускорением и замедлением.

По тяжести ЧМТ подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

12.1.1.2. СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Это наиболее распространенная форма закрытой ЧМТ (70 - 80 %). Она характеризуется кратковременной (на несколько минут) утратой сознания, нарушением памяти на предшествующие травме события (ретроградная амнезия) или события, происходившие во время самой травмы или после нее (кон- и антероградная амнезия). Могут наблюдаться рвота, головная боль, головокружение, колебания артериального давления, изменение пульса и ряд других быстро проходящих симптомов. Изменения в мозге определяются лишь при микроскопическом исследовании в виде нарушений структуры нейронов. При данном варианте ЧМТ не бывает повреждений черепа и крови в цереброспинальной жидкости.

12.1.1.3. УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА . В зависимости от характера и тяжести травмы локальные повреждения мозга, ушибы могут быть крайне разнообразны: от сравнительно негрубых до множественных, поражающих жизненно важные структуры. В той же степени полиморфна и неврологическая симптоматика. Это, в первую очередь, нарушения сознания продолжительностью от нескольких минут до длительных коматозных состояний. При легких и умеренных полушарных повреждениях могут выявляться слабость в противоположных конечностях, нарушение чувствительности, афатические расстройства, эпилептические припадки. При базальных ушибах, нередко сопровождающих перелом основания черепа, отмечаются симптомы поражения черепных нервов (II, YIII пары). Наиболее опасны ушибы ствола и подкорковых структур, которые могут проявляться параличами конечностей, гормеотоническими судорогами, децеребрационной ригидностью в сочетании с опасными для жизни вегетативными нарушениями. С помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии получают картину от небольших локальных участков понижения плотности мозговой ткани до множественных очагов с признаками контузии, с сопутствующими изменениями, характерными для компрессии мозга.

В зависимости от тяжести повреждения ушибы бывают ЛЕГКОЙ, СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ степени выраженности.

УШИБ МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ клинически характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненноважные функции обычно без выраженных нарушений. Неврологическая симптоматика обычно незначительная (нистагм, анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.) и регрессирует на 2 - 3-й неделе. В отличие от сотрясения возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлеяние.

УШИБ МОЗГА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут - часов. Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль сильная, сопровождающаяся нередко многократной рвотой. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления; тахипноэ, без нарушений ритма дыхания; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Отмечаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические рефлексы. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройств чувствительности, речи и т.д. Эти очаговые симптомы постепенно (в течение 2 - 5 нед) сглаживаются, но могут держаться и более длительное время. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлеяние.

УШИБ МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций; часто доминируют стволовые неврологические симптомы (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, двусторонние патологические стопные рефлексы и др.), которые в первые часы или сутки перекрывают очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), рефлексы орального автоматизма и др. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно: часты грубые остаточные явления, нарушение двигательной и психической сфер. Ушиб мозга тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа. А также массивным субарахноидальным кровоизлеянием.

Субарахноидальное кровоизлияние возникает в результате разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки. Клиническая картина развивается остро или постепенно. Ранний период характеризуется явлениями раздражения коры большого мозга (эпилептические припадки, психомоторное возбуждение: больные вскрикивают, пытаются встать, размахивают руками), менингеальными и радикулярными симптомами. Больные предъявляют жалобы на головную боль, преимущественно в затылочной или теменной областях, боли в спине. Отмечаются головокружение, шум в ушах, мелькание точек перед глазами. Рано появляются менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение, бред, расстройство ориентировки во времени и в пространстве, эйфория. Пульс замедлен. Наблюдается гипертермия. Давление цереброспинальной жидкости обычно повышено, в ней обнаруживается примесь крови. Течение благоприятное, если удается остановить кровотечение.

12.1.1.4. СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА . Отмечается у 3 - 5 % пострадавших с ЧМТ. Чаще обусловлено формированием внутричерепных гематом: оболочечных (эпи- и субдуральных) и внутримозговых.

12.1.1.4.1. ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ . Причиной чаще всего является разрыв ветвей средней оболочечной артерии, которая после выхода из остистого отверстия располагается в глубокой борозде или канале в толще височной кости. Эпидуральные гематомы могут быть обусловлены кровотечением из синусов твердой мозговой оболочки при повреждении его наружной стенки. Большая часть эпидуральных гематом располагается в височной области. Важно отметить, что в значительном проценте случаев эпидуральные гематомы возникают вследствие ударов сравнительно небольшой силы. В связи с этим многие больные вообще не теряют сознание или же отмечают сравнительно непродолжительную утрату сознания - на несколько минут, обычно менее часа. После возвращения сознания наступает светлый промежуток, и лишь спустя некоторое время состояние больного вновь начинает ухудшаться. Появляются оглушенность, сонливость, сменяющаяся сопором и комой. Выявляются признаки вклинения мозга в тенториальное отверстие (расширение зрачка на стороне поражения и парез противоположных конечностей). Позже выявляются признаки децеребрации. Возникают нарушения сердечно-сосудистой деятельности - брадикардия, повышение артериального давления. Если пострадавшим не будет оказана экстренная помощь, они погибают при нарастающих симптомах сдавления ствола мозга и повышения внутричерепного давления.

12.1.1.4.2. СУБДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ . Располагаются между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга. Источником их образования могут явиться вены, чаще в парасагитальной области, поврежденные в результате травмы, кровотечение из синусов и сосудов мозга при контузии и размягчении. Различают:

* ОСТРУЮ СУБДУРАЛЬНУЮ ГЕМАТОМУ - клинически проявляется в течение первых трех суток, является одним из проявлений тяжелой травмы мозга. Она развивается на фоне утраты сознания и других симптомов массивного поражения мозга, в связи с этим светлый промежуток часто не выявляется. Летальность достигает 40 - 50 %.

* ПОДОСТРУЮ СУБДУРАЛЬНУЮ ГЕМАТОМУ . Развивается в течение 4 - 14 суток после травмы, обусловлена менее интенсивным кровотечением и чаще сопровождается повреждениями меньшей степени тяжести. Характерны симптомы нарастающего сдавления мозга уже в тот период, когда острые проявления ЧМТ начинают стихать, сознание больного проясняется и начинают исчезать очаговые симптомы. Прогноз более благоприятен и летальность составляет 15 - 20 %.

* ХРОНИЧЕСКУЮ СУБДУРАЛЬНУЮ ГЕМАТОМУ . Отличается наличием ограничительной капсулы, определяющей особенности их клинического течения. Они диагностируются спустя недели, месяцы или (реже) годы после перенесенной травмы. Нередко они возникают после легких повреждений, которые проходят незаметно для больного. Чаще встречаются у людей пожилого возраста (60 лет и старше). Проявляются головными болями, психическими нарушениями, проявляющимися изменением характера, нарушением памяти, неадекватностью поведения. Могут выявляться симптомы локального поражения мозга: гемипарезы, афатические нарушения. Характерно волнообразное течение заболевания.

КРИТЕРИЯМ ЛЕГКОЙ ЧМТ удовлетворяют сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени. Главная особенность легкой ЧМТ – принципиальная обратимость неврологических нарушений.

СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ЧМТ и ТЯЖЕЛАЯ ЧМТ характеризуются продолжительной потерей сознания, амнезией, стойкими когнитивными нарушениями и очаговыми неврологическими симптомами. Симптоматика бывает обусловлена контузионными очагами, диффузным аксональным повреждением, внутричерепной гипертензией, первичным или вторичным повреждением ствола, субарахноидальным кровоизлиянием. При тяжелой ЧМТ существенно выше вероятность внутричерепной гематомы.

12.1.2. ДИАГНОСТИКА. Компьютерная и магнитно-резонансная томография - лучшие методы, позволяющие получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, гематом, признаки дислокации мозга и др.). Не утратила своей диагностической ценности краниография, которая позволяет выявлять переломы костей черепа, металлические инородные тела. Важная информация может быть получена с помощью эхоэнцефалографии (определения смещения срединного эха) и наложение поисковых трепанационных отверстий. Определенное значение имеет люмбальная пункция , позволяющая распознавать субарахноидальные кровоизлияния и судить о внутричерепной гипертензии.

14743 0

ПРЕДПОСЫЛКИ

Классификация является необходимой основой как научного обобщения, так и количественного изучения любого явления. Она представляет собой систему соподчиненных понятий какой-либо области знания и выражает взаимосвосвязи между ними, иерархию и закономерности развития. Этот постулат в полной мере относится к медицине, где под классификацией болезней понимают порядок и последовательность перечня болезней, систему расположения и объединения отдельных нозологических форм и патологических состояний, группировки их по определенным признакам. Классификация является обязательным документом в научной и практической медицинской деятельности.

Применительно к черепно-мозговой травме — мультидисциплинарной проблеме на стыке нейрохирургии, неврологии, психиатрии, травматологии, хирургии, педиатрии, гериатрии, реаниматологии, социальной гигиены и ряда других специальностей, необходимость создания единой развернутой классификации особенно очевидна.

Без нее — невозможно провести эпидемиологические исследования, т.е. выяснить частоту и структуру ЧМТ, ее связь и зависимость от социальных, географических, экономических и прочих факторов, иметь ее реальную статистику. Без нее — невозможно создать банк данных по ЧМТ. Без нее — невозможно сравнивать качество работы различных нейрохирургических учреждений.

Классификация ЧМТ необходима:
— для унификации клинического и судебно-медицинского диагноза,
— для сортировки пострадавших на этапах медицинской эвакуации,
— для разработки адекватной тактики и стандартов медикаментозного и хирургического лечения при ЧМТ,
— для создания прогностических алгоритмов.

Классификация ЧМТ упорядочивает наши знания по проблеме в целом. Именно она обеспечивает единообразие формулировок диагноза и использование лечащими врачами современной терминологии.

Классификация ЧМТ в концентрированном виде должна отражать:
— уровень наших знаний по ЧМТ, ее пато- и саногенезу,
— уровень развития базисных для проблемы фундаментальных наук: анатомии, физиологии ЦНС, крово-ликворообращения, мозгового метаболизма и др.,
— уровень развития современной диагностической и лечебной техники и технологии,
— уровень развития общества: его цивилизованности, культуры, экономики, техники и др.,
— современные травмогенные факторы: социально-экономические, экологические, климатические, национальные, криминальные и др.,
— уровень реабилитационных возможностей медицины и общества в целом.

ИСТОРИЯ

Изучение классификационных построений ЧМТ дает понимание и достаточно точное представление о становлении проблемы, поскольку классификация в концентрированном виде отражает ее развитие в каждый период истории человечества, ее связь с полифакторными условиями эволюции, с природными и антропогенными катаклизмами и более того, позволяет прогнозировать дальнейшие изменения рассматриваемого явления.

Распространенность ЧМТ даже на ранних этапах развития общества и накопление опыта неизбежно привели к появлению первых признаков классификационных построений.

В открытом Edwin Smith египетском папирусе, датируемом 3000—2500 гг до н.э., описывается 27 случаев травмы головы, причем в 13 из них отмечались переломы костей черепа. Таким образом, травму головы впервые разделяют на: 1) без перелома черепа и 2) с переломом черепа. За несколько тысячелетий до применения рентгеновских лучей для верификации костных переломов используют стержневой принцип классификации ЧМТ, на который все еще опирается современная международная статистическая классификация травм и болезней (IX и X пересмотры). Любопытно, что разделение ЧМТ с переломами и без переломов черепа сразу же приобретает прямое практическое значение, указывая на различную тяжесть травмы, различный прогноз и различную тактику лечения (соответственно уровню знаний своего времени).

Примечательны отдельные выдержки из приводимых в египетском папирусе «методических рекомендаций»:
«Если осматриваешь человека с травмой головы, доходящей до костей свода черепа, то нужно пальпировать рану. Если повреждения костей свода не обнаружится, надо сказать: «Имеется рана головы, которая хотя и доходит до кости, но не вызывает ее повреждения. Страдание, которое я буду лечить.» Следует перевязать раны, наложив в первый день повязку из сырого мяса, а затем лечить ежедневными повязками с медом и копрой до выздоровления».

Переломы черепа с раздражением твердой мозговой оболочки также подлежали лечению:
«Если осматриваешь человека с зияющей раной головы с повреждением костей черепа, ее необходимо пальпировать. Он часто не может повернуть голову в стороны и наклонить ее поперек из-за ригидности шеи. Следует сказать: «Имеется открытая травма головы с повреждением костей черепа и ригидностью затылочных мышц. Страдание, подлежащее лечению». После ушивания краев раны, в первый день надо приложить сырое мясо. Повязка противопоказана. Оставь больного в покое, пока не завершится острый период травмы. Затем лечи его медовыми повязками до выздоровления».

При проникающих ранениях головы с повреждением твердой мозговой оболочки — случай считался более тяжелым:
«Если осматриваешь человека с зияющей раной головы, проникающей до кости, деформирующей череп и обнажающей мозг, следует эту рану пальпировать. Если череп раздроблен на мелкие кусочки и если ощущаешь флуктуацию под пальцами, если из обеих ноздрей больного течет кровь и если мышцы его шеи ригидны, то следует сказать: «Страдание, не подлежащее лечению».

Анализируя приведенные выдержки из папируса, можно также утверждать, что впервые вводятся такие важнейшие в современной нейротравматологии понятия, как закрытая и открытая, непроникающая и проникающая ЧМТ. При этом предлагается и дифференцированная тактика их лечения исходя, разумеется, из имевшихся возможностей.
Спустя 1000 лет в «Гиппократовском сборнике» была помещена работа «О ранах головы», в которой выделяются и подробно описываются различные формы открытой ЧМТ. Согласно Hippocrates, нелеченный перелом черепа приводит к лихорадке через 7 дней летом и через 14 дней зимой, нагноению раны, судорогам и смерти. Был сделан следующий важный шаг в построении классификации ЧМТ — впервые предложена классификация переломов костей черепа. Среди них Гиппократ выделил: 1) простые, 2) ушибленные, 3) вдавленные, 4) зазубрины (гедра), 5) противоударные.

На основе этой классификации предлагалась следующая лечебная тактика: простые и ушибленные переломы требовали трепанации; вдавленные переломы (как это ни кажется нам странным) не считались показанными для операции. При трепанации рекомендовалось оставлять внутреннюю костную пластинку нетронутой. Стало быть, допустимо полагать, что она проводилась не для удаления внутричерепных кровоизлияний (у Гиппократа нет даже упоминания о гематомах), а с профилактической целью — для наружного дренирования гноя.

Непосредственное проявление ЧМТ было известно Гиппократу. Он постулировал, что неизбежным следствием сотрясения мозга является мгновенная потеря речи, пострадавший лишен всех функций, лежит без чувств и движений, как в случае апоплексии. И тем более странно, что точно описав клинику повреждения мозга, Гиппократ почти не уделяет внимания закрытой ЧМТ. Но это не удивительно. Знания о функциональном значении головного мозга практически отсутствовали. Великий Гиппократ считал мозг лишь железой, которая вырабатывала слизь, охлаждающую сердце. Отсюда — интерес и разработка очевидного — ран мягких покровов головы, переломов черепа и игнорирование главного в проблеме — повреждений самого мозга. И это несмотря на изумительную наблюдательность Гиппократа, столь убедительно описавшего внешние признаки травмы мозгового вещества.

Avl Cornelii Celsus — выдающийся римский ученый и врач (30 г. до н.э.—50 г. н.э. предположительно) в книге 8 «О медицине» специальную главу (III) посвящает ЧМТ, назвав ее «О переломах крыши черепа». Подробно излагая клинику, диагностику и лечение повреждений костей черепа, он вслед за Гиппократом, также выделяет переломы ударные и противоударные — т.е. на стороне приложения травмирующего агента и на противоположной стороне головы. Возможно, Цельс первый вводит понятие «травматическая внутричерепная гематома», указывая, что очень существенно, на ее образование и при отсутствии костных повреждений. «Если же наступает бесчувственное состояние, и человек теряет сознание, если последовал паралич или судороги, то весьма вероятно, что повреждена также и мозговая оболочка и поэтому еще меньше надежды на благополучный исход».

И далее:
«Редко, но все же иногда случается, что вся кость остается неповрежденной, но внутри в мозговой оболочке от удара разрывается какой-нибудь сосуд, происходит внутреннее кровоизлияние, и кровь, свернувшаяся в данном месте, возбуждает сильные боли»...

В труде Цельса достаточно определенно очерчиваются и внешние проявления острого травматического отека-вспучивания головного мозга: « припухлость достает до того, что оболочка начнет подниматься даже выше костного покрова (после удаления костных обломков)... »

Изыскания Galen из Пергамона (129—199 гг. н.э.) в медицине и физиологии властвовали над умами 15 веков. Аутопсия была запрещена в Риме, поэтому свои исследования Гален проводил на животных, перенося полученные данные на человека. Отсюда и многие неадекватности его анатомии и физиологии мозга. Его идеи основывались на гуморальной теории Гиппократа. Он неукоснительно следовал и классификации переломов черепа Гиппократа. Однако в практическом ее приложении пошел дальше, предложив удалять при вдавленных переломах костные фрагменты с помощью множественных перфораций.

Крупнейшей фигурой средневековья в области хирургии, в том числе и хирургии повреждений головы, предстает Guy de Chauliac (1300—1368). Его книга «Большая хирургия» («La Grande Chirurgie») была написана на латыни. Со времени своего первого печатного выпуска (1478 г, Франция) она выдержала затем более 100 изданий на латинском, французском, итальянском, голландском, английском, немецком и испанском языках. В течение многих столетий хирурги Европы относились к руководству Ги де Шолиака также, как к библии, (хотя ряд положений, как,например, о целительной роли гноя, были ошибочны и отбрасывали хирургию назад).

Ги де Шолиак внес значительный вклад в классификацию, впервые разделив раны головы на 2 категории: 1) с потерей тканей и 2) без потери тканей. При этом утрата части тканей головы распространялась не только на мягкие покровы и кости черепа, но и на вещество мозга. Ги де Шолиак впервые отметил, что истечение в рану поврежденного вещества мозга не всегда фатально.

Berengario da Carpi (1465 — 1527) написал «Трактат по черепно-мозговой травме» («Tractatus de Fractura Calve Sive Cranei»), завоевавший большую популярность в Европе. Он классифицировал ЧМТ на 3 категории: 1) инцизию -раны скальпа, 2) контузию, вызванную ударами камней, тупую травму, 3) перфорацию — вызванную дротиками или стрелами. Все они могут быть связаны с переломами черепа. Карпи разделил ЧМТ на: 1) первичную — удар по голове — палкой, камнем и др., и 2) вторичную — удар головой вследствие падения — контрлатеральная травма.

Перевод в XVI веке работ Гиппократа сначала на латинский, а затем и на французский язык сделал их доступными для хирургов того времени. Среди них своим вкладом в нейротравматологию выделяется Ambrose Pare (1510—1590). Он описал травматическую субдуральную гематому, образовавшуюся по механизму противоудара у короля Генриха II (получившего травму на рыцарском турнире и погибшего от нее на 12 день). А.Паре опубликовал фундаментальную иллюстрированную монографию (1585 г., Париж), в которой подробно представил повреждения головы, в том числе переломы черепа, сопровождающиеся сотрясением мозга.

Johannes Scultetus (1595 — 1645) разделил раны головы на различные категории, от простейших повреждений скальпа до повреждения оболочек мозга. Он описал отек мозга спустя 6 мес после травмы; по-видимому, это была хроническая субдуральная гематома.

В XVII—XVIII веке знания о локализации функций мозга становятся достаточно глубокими и распространенными. И это не могло не сказаться на появлении принципиально новых классификационных построений при черепно-мозговой травме, с опорой не только и не столько на повреждения костей черепа, но и на повреждения самого мозга, его оболочек, сосудов и вещества.

Boviel, а вслед за ним Jean Louis Petit во второй половине XVII—первой половине XVIII века стали четко различать «commotio cerebri» от «contusio» и «compressio». Ж. Пти (1674—1750) считал, что в основе механизма сотрясения мозга лежит вибрация. Он первый описал повышение внутричерепного давления при эпидуральных гематомах, основываясь на своем опыте трепанации с целью их эвакуации. Ж.Пти различал немедленную потерю сознания вследствие сотрясения мозга и отставленную по времени при сдавлении его экстравазатами.

Фактически было положено начало трехвековому царствованию классической классификации черепно-мозговой травмы с разделением ее на три главных формы: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Конечно, попытки модернизировать классификации ЧМТ не прекращались, но обычно они не выдерживали испытания временем и практикой. Ведь именно в классификации происходит слияние теоретических аспектов проблемы и насущных ежедневных прикладных задач, либо здесь же они непримиримо сталкиваются.

В XVII—XX веках классификация ЧМТ, сохраняя стержневое деление на сотрясение, ушиб и сдавление мозга, впитывает в себя как клинический и организационный опыт, так и новые научные знания и получает дальнейшее развитие в трудах зарубежных (F. Quesnay, A. Louis, P-J Desault, D.I. Larrey, J. Albernethy P. Pott, B. Bell, A. Cooper, G. Dupuytren, L. Neuster, M.J. Chelius, V. Von Bruns, G. Bergman, G. Cushing и др.), и отечественных (Н.И. Пирогов, Н.Н. Бурденко, И.С. Бабчин, А.А. Арендт, И.М. Иргер, В.М. Угрюмов, Б.А. Самотокин, В.В. Лебедев, Н.Д. Лейбзон, Н.Я. Васин, Л.Х. Хитрин и др.) ученых. Однако все многочисленные модификации и дополнения к классификации ЧМТ происходили внутри признанного и устойчивого ее членения на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Между тем существенно меняется структура причин черепномозгового травматизма с возрастанием удельного веса импульсивных повреждений (главным образом за счет механизма ускорения-замедления при автодорожных катастрофах), а также огнестрельных и взрывных ранений. Это приводит к распространению ранее неизвестных или мало известных форм ЧМТ.

С появлением в 70—80 -ые годы XX века КТ и МРТ принципиально иными становятся возможности распознавания и прослеживания динамики интракраниальных травматических субстратов. Методы неинвазивной прямой визуализации головного мозга, серьезные экспериментальные изыскания ставят вопрос о пересмотре ряда базисных положений классификации ЧМТ. При этом верификационной основой становятся повреждения мозга, а не костей черепа, как было ранее — в докомпьютерную эру.

В последние годы во многих странах появились свои классификации ЧМТ. При всей их ценности они часто не охватывают эту проблему целиком, построены на разных принципах, порой фрагментарны, основываются на использовании отдельно взятых, хотя и чрезвычайно важных признаках (состояние сознания, КТ-данные и т.д.). Часто в классификациях ЧМТ не раскрываются такие существенные понятия, как закрытая или открытая ЧМТ, первичная или вторичная, изолированная или сочетанная, первая или повторная ЧМТ и т.д., что, безусловно, снижает их эффективность.

Классификации разноречивы в выделении степеней тяжести очаговых и диффузных повреждений головного мозга, в трактовке первичных и вторичных его поражений. Мало разработаны возрастные аспекты классификации ЧМТ. В современные классификации практически не включены и не разграничены последствия и осложнения ЧМТ, что, учитывая их распространенность, исключительно важно.

В международной статистической классификации болезней 9-го и 10-го пересмотра классификация ЧМТ основана на таком главном признаке, как наличие или отсутствие перелома костей черепа, что, конечно, явно недостаточно в компьютерную эру.

Тенденции к унификации классификационных построений при ЧМТ, интернационализация проблемы очевидны в мировой нейротравматологии. Об этом свидетельствуют: международное признание шкалы комы Глазго, издание «Глоссария по нейротравматологии» Комитетом по нейротравматологии Международной федерации нейрохирургических обществ, создание национальных и мультинациональных банков данных по ЧМТ (Англия, США, Нидерланды, Россия и др.); создание единой клинической классификации ЧМТ и ее последствий для России и СНГ; постоянное обсуждение вопросов ЧМТ на различных международных конференциях.

В этих условиях очевидна необходимость и перспективность объединения усилий нейрохирургов разных стран в разработке патогенетической классификации ЧМТ, которая бы основывалась на репрезентативных материалах и охватывала все стороны этой сложной мультидисциплинарной проблемы.

В силу изложенного разработка проблем классификации ЧМТ явилась одним из важнейших заданий отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы» (1986—1990). На основании анализа и обобщения многолетнего опыта ведущих клиник страны и специальных исследований были разработаны различные классификационные аспекты острой ЧМТ, ее последствий и осложнений. Это способствовало созданию общего языка для нейрохирургов и смежных специалистов, упорядочило статистику, помогло создать формализованную историю болезни и банк данных по ЧМТ, а также впервые провести широкомасштабные эпидемиологические исследования черепно-мозгового травматизма.

Бесспорно, что любая классификация ЧМТ, какой бы совершенной она ни казалась, отражает лишь современный уровень знаний и технологий; постоянный и естественный процесс их развития неизбежно будет вносить коррективы.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Классификация ЧМТ, чтобы стать практически действующей, должна быть многогранной и отражать современные реалии этой сложной проблемы. Исходя из разработок Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, классификацию ЧМТ следует основывать на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы.

Мы предлагаем следующее классификационное построение черепно-мозговой травмы, представленное на схеме.

По биомеханике различают ЧМТ: 1) ударно-противоударную (ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлений в местах удара и противоудара); 2) ускорения-замедления (перемещение и ротация массивных больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга); 3) сочетанную (когда одновременно воздействуют оба механизма).

По виду повреждения выделяют: 1) очаговые, обусловленные преимущественно ударно-противоударной травмой (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени, включая участки разрушения с образованием детрита, геморрагического пропитывания мозговой ткани, точечные, мелко-и крупноочаговые кровоизлияния — в месте удара, противоудара, по ходу ударной волны), 2) диффузные, преимущественно обусловленные травмой ускорения-замедления (характеризующиеся преходящей асинапсией, натяжением и распространенными первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями в этих же структурах); 3) сочетанные, когда одновременно имеются очаговые и диффузные повреждения головного мозга.

По генезу поражения мозга дифференцируют при ЧМТ: 1) первичные поражения — очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии; 2) вторичные поражения: а) за счет вторичных внутричерепных факторов — отсроченные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, увеличение объема мозга или его набухание вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, внутричерепная инфекция и др.; б) за счет вторичных внечерепных факторов: артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии, анемии и других.

Среди типов ЧМТ различают: изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии — механическая и термическая или лучевая, или химическая) травму.

По характеру с учетом опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делят на закрытую и открытую. К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреждения черепа. К открытой ЧМТ относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо перелом костей свода с повреждением прилежащих мягких тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха). При целости твердой мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении ее целости — к проникающей.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкая ЧМТ оценивается в 13—15 баллов, среднетяжелая — в 8—12, тяжелая ЧМТ — в 3—7 баллов. К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени, к среднетяжелой — ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга, к тяжелой ЧМТ ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга. Естественно, здесь рассматривается лишь общий спектр оценки тяжести ЧМТ. На практике эта задача решается индивидуально с учетом возраста пострадавшего, его преморбида, наличия различных слагаемых травмы (когда, например, обширность повреждений скальпа и/или костей черепа даже при ушибе мозга легкой или средней степени заставляет квалифицировать ЧМТ как тяжелую) и других факторов.

По механизму своего возникновения ЧМТ может быть: а) первичной (когда воздействие травмирующей механической энергии на мозг не обусловлено какой-либо предшествующей церебральной либо внецеребральной катастрофой) и б) вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии на мозг происходит вследствие предшествующей церебральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилептическом припадке; либо внецеребральной катастрофы, например, падение вследствие обширного инфаркта миокарда, острой гипоксии, коллапса).
ЧМТ у одного и того же субъекта может наблюдаться впервые и повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени; 3) ушиб мозга средней степени; 4) ушиб мозга тяжелой степени; 5) диффузное аксональное повреждение; 6) сдавление мозга; 7) сдавление головы.
Отметим, что сдавление мозга — понятие, отражающее процесс, и поэтому всегда должно иметь конкретную расшифровку по субстрату, который обусловливает компрессию (внутричерепные гематомы — эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, вдавленные переломы, субдуральная гигрома, очаг размозжения, пневмоцефалия). По темпу сдавления мозга различают: 1) острое — угрожающая клиническая манифестация в течение 24 ч после ЧМТ; 2) подострое — угрожающая клиническая манифестация на протяжении 2—14 сут после ЧМТ; 3) хроническое — угрожающая клиническая манифестация спустя 15 и более суток после ЧМТ.

Исходя из того, что клиническая компенсация есть способность головного мозга и организма в целом восстановить собственными силами либо с помощью различных внешних факторов и воздействий (хирургических, медикаментозных) те или иные функции, дефицит которых обусловлен травмой, то клиническая декомпенсация есть частичная или полная утрата этой способности вследствие разрушения либо истощения под влиянием травмы компенсаторных механизмов.

В состоянии пострадавшего с ЧМТ различают следующие клинические фазы:
1. Фаза клинической компенсации. Социально-трудовая адаптация восстановлена. Общемозговая симптоматика отсутствует. Очаговая симптоматика либо отсутствует, либо резидуальна. Несмотря на функциональное благополучие больного, клинически или инструментально могут быть обнаружены изменения, свидетельствующие о перенесенной ЧМТ.
2. Фаза клинической субкомпенсации. Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Сознание ясное либо имеются элементы оглушения. Могут выявляться различные очаговые неврологические симптомы, чаще мягко выраженные. Дислокационная симптоматика отсутствует. Жизненно важные функции не нарушены.

3. Фаза умеренной клинической декомпенсации. Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Оглушение, обычно умеренное. При сдавлении мозга отчетливо выражены признаки внутричерепной гипертензии. Нарастают либо появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Впервые улавливаются вторичные стволовые знаки. Проявляется тенденция к нарушению жизненно важных функций.

4. Фаза грубой клинической декомпенсации. Общее состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание нарушено: от глубокого оглушения до комы. При сдавлении мозга четко выражены синдромы ущемления ствола, чаще на тенториальном уровне. Нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими.

5. Терминальная фаза. Обычно необратимая кома с грубейшими нарушениями жизненно важных функций, арефлексией, атонией, двусторонним фиксированным мидриазом.

Клиническая фаза ЧМТ определяется на основании сочетания общемозгового, очагового и стволового параметров.

В течении ЧМТ выделяют три базисных периода: 1) острый, 2) промежуточный и 3) отдаленный. В их основе лежат: 1) взаимодействие травматического субстрата, реакций повреждающих и реакций защиты — острый период; 2) рассасывание и организация повреждений и дальнейшее развертывание компенсаторно-приспособительных процессов — промежуточный период; 3) завершение или сосуществование местных и дистантных дегенеративно-деструктивных и регенеративно-репаративных процессов — отдаленный период. При благоприятном течении — происходит полное или почти полное клиническое уравновешивание обусловленных ЧМТ патологических сдвигов; при неблагоприятном течении — клиническое проявление запущенных травмой спаечных, рубцовых, атрофических, гемо-ликвороциркуляторных, вегето-висцеральных, аутоиммунных и других процессов, Временная протяженность периодов течения ЧМТ варьирует, главным образом, в зависимости от клинической формы ЧМТ: острого — от 2 до 10 нед, промежуточного от 2 до 6 мес, отдаленного — при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении — неограничена.

В каждом из периодов течения ЧМТ, преимущественно в промежуточном и отдаленном, могут проявляться ее различные последствия и осложнения. Между тем, эти два широко употребляемые понятия, которые непременно надо разграничивать, обычно смешивают. Их развернутые дефиниции в литературе отсутствуют, включая специальную монографию «Sequelae and complications of Head Injury, выпущенную в 1993 г Американской ассоциацией неврологических хирургов.

На основании проведенных исследований мы предлагаем следующие определения понятий «последствия» и осложнения ЧМТ.

Последствия ЧМТ —эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов. К последствиям также относим стойкие нарушения анатомической целости головного мозга, его оболочек и костей черепа, возникшие вследствие острой ЧМТ и сохраняющиеся в промежуточном и отдаленном периодах.

По общепатологическим законам после ЧМТ разнообразно сочетаются репаративные и дистрофические реакции, процессы резорбции и организации. Последствия, в отличие от осложнений, неизбежны при любой ЧМТ, но в клиническом смысле о них говорят лишь тогда, когда в результате повреждений мозга, особенностей реактивности ЦНС и организма в целом, возрастных и прочих факторов развивается устойчивое патологическое состояние, требующее лечения.

Осложнения ЧМТ — присоединившиеся к травме патологические процессы (прежде всего гнойно-воспалительные), вовсе не обязательные при повреждениях головного мозга и его покровов, но возникающие при воздействии различных дополнительных экзогенных и эндогенных факторов.

Конкретизируем дефиниции последствий и осложнений ЧМТ примерами. Ликворея с формированием фистулы относится к последствиям перелома основания черепа с повреждением мозговых оболочек, а менингит, возникший вследствие той же ликвореи, является уже осложнением ЧМТ.

Хроническая субдуральная гематома или гигрома — последствие ЧМТ, а при ее нагноении и формировании субдуральной эмпиемы — речь идет уже об осложнении ЧМТ.

Образование оболочечно-мозгового рубца после повреждения вещества мозга является последствием ЧМТ, а нагноение того же рубца рассматривается как осложнение ЧМТ.

Локальная ишемия мозга вследствие сдавления, например, задней мозговой артерии при ущемлении ствола в отверстии мозжечкового намета относится к последствиям ЧМТ, а ишемия мозга, обусловленная изменениями реологических свойств крови, появившимися вследствие ЧМТ, рассматривается как ее осложнение и т.д.

Важной составной частью классификации ЧМТ является рубрификация исходов.

По шкале Глазго различают следующие исходы ЧМТ:
1) Хорошее восстановление; 2)
Умеренная инвалидизация;
3) Грубая инвалидизация;
4) Вегетативное состояние;
5) Смерть.

В Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко на ее основе разработана дифференцированная шкала исходов ЧМТ (Доброхотова Т. А., 1987) с выделением следующих сочетаний состояния больного и его трудоспособности:
1) Выздоровление. Полное восстановление трудоспособности, работает на прежнем месте. Пациент жалоб не предъявляет, самочувствие хорошее, в социальном поведении, работе и учебе такой же, каким был до травмы;
2) Легкая астения. Утомляемость повышена, но нет снижения памяти и затруднений концентрации внимания; работает с полной нагрузкой на прежнем месте; дети обнаруживают дотравматическую степень обучаемости и успеваемости.
3) Умеренная астения со снижением памяти; трудится на прежней работе, но менее продуктивно, чем до перенесенной ЧМТ; у детей может быть небольшое снижение успеваемости.
4) Грубая астения: быстро устает физически и психически, снижена память, истощаемо внимание; часто возникают головные боли и другие проявления дискомфорта; трудится на менее квалифицированной работе; III группа инвалидности; у детей — заметное снижение успеваемости.
5) Выраженные нарушения психики и/или двигательных функций. Способен обслуживать себя. II группа инвалидности; у детей — выраженное снижение способности к обучению, доступна лишь программа спецшкол.
6) Грубые нарушения психики, двигательных функций или зрения. Требует за собой ухода. 1 группа инвалидности; дети способны лишь к усвоению элементарных знаний.
7) Вегетативное состояние.
8) Смерть.

Первые 4 рубрики шкалы исходов ИНХ раскрывают и конкретизируют рубрику «Хорошее восстановление» по шкале исходов Глазго. Шкала исходов ИНХ дает более полное и точное представление об уровне социально-трудовой реадаптации пострадавших.

Каждая из приведенных характеристик в классификации ЧМТ весьма значима для статистики, диагноза, тактики лечения, прогноза, а также организационных и профилактических мероприятий при нейтротравме. Ниже подробно раскрыты важнейшие слагаемые предложенного древа классификации черепно-мозговой травмы.

Б.Л.Лихтерман, А.А.Потапов

Впервые классификационное разделение черепно-мозговой травмы предложил в 1774 г. Petit. Он выделил три ее основные формы: сотрясение, ушиб и сдавление. На основе данной классификации в 1978 г. Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии была создана и утверждена Единая классификация черепно-мозговой травмы. С развитием компьютерных технологий обследования пострадавших, возможностей неинвазивной визуализации патологических внутричерепных субстратов во главу угла поставлены повреждения мозга, а не костей черепа. Результаты реализации отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы» (1986 – 1990), разработки Института нейрохирургии РАМН им. Н. Н. Бурденко и Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. A.. Поленова позволили основать классификацию ЧМТ на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходах травмы.

Принципы формулирования диагноза при черепно-мозговой травме

Унификация формулировки диагноза как наиболее концентрированного выражения истории болезни продиктована необходимостью четкого сжатого изложения всех компонентов патологии, систематикой статистического учета и эпидемиологических исследований. На ЧМТ, как и на любую другую патологию, распространяются основные закономерности построения диагноза по нозологическому принципу, содержащему этиологический, патоморфологический и функциональный компоненты. За основу принимается утвержденная единая для всей страны классификация клинических форм повреждения черепа и головного мозга.

Классификация черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговую травму разделяют:

I. По тяжести:

1. Легкая (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени).

2. Средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести).

3. Тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга).

II. По характеру и опасности инфицирования:

1. Закрытая (без повреждения мягких тканей головы, либо имеются раны, не проникающие глубже апоневроза, переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза).

2. Открытая (повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и/или ушной ликвореей).

3. Проникающая – с повреждением твердой мозговой оболочки.

4. Непроникающая – без повреждения твердой мозговой оболочки.

III. По типу и характеру воздействия на организм травмирующего агента:

1. Изолированную (отсутствуют внечерепные повреждения).

2. Сочетанную (присутствуют и внечерепные повреждения).

3. Комбинированную (механическая травма + термическая, лучевая и т. д.).

IV . По механизму возникновения:

1. Первичная.

2. Вторичная (травма в результате предшествующей катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпиприпадке).

V. По времени возникновения:

1. Впервые полученная.

2. Повторная (дважды, трижды…).

VI. По виду повреждения:

1. Очаговое.

2. Диффузное.

3. Сочетанное.

VII. По биомеханике:

1. Ударно-противоударная травма (чаще очаговые повреждения).

2. Ускорения-замедления (чаще диффузные повреждения).

3. Сочетанная.

Клинигеские формы ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга легкой степени.

3. Ушиб головного мозга средней степени.

4. Ушиб головного мозга тяжелой степени:

а) экстрапирамидная форма;

б) диэнцефальная форма;

в) мезэнцефальная форма;

г) мезэнцефалобульбарная форма.

5. Диффузное аксональное повреждение.

6. Сдавление головного мозга:

а) эпидуральная гематома;

в) субдуральная гематома;

г) внутримозговая гематома;

д) поэтажная (как сочетание нескольких) гематома;

е) вдавленный перелом;

ж) субдуральная гидрома;

з) пневмоцефалия;

и) очаг ушиба-размозжения головного мозга.

7. Сдавление головы.

Клинигеские фазы ЧМТ:

1. Компенсация.

2. Субкомпенсация.

3. Умеренная декомпенсация.

4. Грубая декомпенсация.

5. Терминальная.

Периоды ЧМТ:

1. Острый.

2. Промежуточный.

3. Отдаленный.

Осложнения ЧМТ:

1. Гнойно-воспалительные.

2. Нейротрофические.

3. Иммунные.

4. Ятрогенные.

5. Другие.

Исходы ЧМТ:

1. Хорошее восстановление.

2. Умеренная инвалидизация.

3. Грубая инвалидизация.

4. Вегетативное состояние.

5. Смерть.

Если есть возможность выявления клинической или томографи ческой локализации процесса, то указывается сторонность пораже ния, долевое представительство, соотношение с корковыми и глу бинными структурами. После отражения вышеперечисленных компонентов и характеристик основного диагноза указывают наличие субарахноидального кровоизлияния и степень его выраженности. И только после описания всех «мозговых» компонентов приступают к характеристике состояния костей черепа: переломы костей свода черепа (линейные, вдавленные); переломы основания черепа (указать ту черепную ямку, где имеется перелом). Здесь же следует отражать наличие и характер ликвореи (носовая, ушная). В завершение диагноза указываются повреждения мягких покровов черепа.

Таблица 1

В случаях сочетанных травм в диагнозе отражаются все компоненты, составляющие внечерепные повреждения (переломы костей конечностей, таза, ребер, позвонков, травмы внутренних органов) и патологические реакции в ответ на травму: шок, отек мозга, расстройства кровообращения. Если травма произошла на фоне алкогольной интоксикации, то это обязательно должно быть отражено в диагнозе.

После того как отражены первичные компоненты диагноза, характеризующие травму, указывают «состояние после операции» (ее название).

Не подлежит сомнению, что в каждом конкретном случае диагноз будет отражать сугубо индивидуальные компоненты и характеристики. Однако руководство едиными принципами построения и формулировки диагноза необходимо как для оценки полноты клинического мышления специалиста, так и для статистического анализа.

Оценка тяжести состояния в остром периоде ЧМТ (табл. 1), включая прогноз как для жизни, так и восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при учете как минимум трех слагаемых, а именно:

1) состояния сознания; 2) состояния жизненно важных функций; 3) выраженности очаговых неврологических симптомов.

Градации состояния сознания при черепно-мозговой травме

Выделяют следующие градации состояния сознания при ЧМТ:

2) оглушение умеренное;

3) оглушение глубокое;

5) кома умеренная;

6) кома глубокая;

7) кома терминальная.

Ясное сознание характеризуется бодрствованием, полной ориентировкой и адекватными реакциями. Пострадавшие вступают в развернутый речевой контакт, выполняют правильно все инструкции, осмысленно отвечают на вопросы. Сохранены: активное внимание, быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель, все виды ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможны ретро– и/или антероградная амнезия.

Оглушение умеренное характеризуется негрубыми ошибками ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций), умеренной сонливостью. У больных с умеренным оглушением снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но получение ответов порой требует повторения вопросов. Команды выполняют правильно, но несколько замедленно, особенно сложные. Глаза открывают спонтанно или сразу на обращение. Двигательная реакция на боль активная и целенаправленная. Повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонливость. Ориентировка во времени, месте, а также в окружающей обстановке, лицах может быть неточной. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.

Для глубокого оглушения характерны дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд. Преобладает состояние сна; возможно чередование с двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен. После настойчивых обращений можно получить ответы, чаще односложные по типу «да – нет». Больной может сообщить свое имя, фамилию и другие данные, нередко с персеверациями. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т. д.). Для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, порой в сочетании с болевыми раздражителями. Выражена координированная защитная реакция на боль. Дезориентировка во времени и месте. Ориентация в собственной личности может быть сохранена. Контроль за функцией тазовых органов может быть ослаблен.

При угнетении сознания до сопора больной постоянно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. При нанесении болевых раздражителей возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, поворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице, больной может стонать. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости в виде открывания глаз на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненно важные функции сохранены либо умеренно изменены по одному из параметров.

Кома умеренная (1) – неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений.

В ответ на болевые раздражители появляются некоординированные защитные двигательные реакции (обычно по типу отдергивания конечностей). Глаза на боль не открывает. Иногда спонтанное двигательное беспокойство. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены; сухожильные – вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Кома глубокая (2) – неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Отсутствуют реакции на внешние раздражения, лишь на сильные болевые могут возникать патологические разгибательные, реже сгибательные движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса: от генерализованной гормеотонии до диффузной гипотонии (с диссоциацией по оси тела менингеальных симптомов – исчезновение ригидности мышц затылка при остающемся симптоме Кернига). Мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного мидриаза) с преобладанием их угнетения. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Кома терминальная (3) – мышечная атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок. Диффузная мышечная атония; тотальная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций – грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

Очаговые неврологические нарушения при черепно-мозговой травме

I. Стволовые признаки

Нарушения отсутствуют: зрачки равны с живой реакцией на свет, роговичные рефлексы сохранены.

Умеренные нарушения: корнеальные рефлексы снижены с одной или с обеих сторон, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм.

Выраженные нарушения: одностороннее расширение зрачков, клонотоничный нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела.

Грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.

Критигеские нарушения: двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

II. Полушарные и краниобазалъные признаки

Нарушения отсутствуют: сухожильные рефлексы нормальные с обеих сторон, черепно-мозговая иннервация и сила конечностей сохранены.

Умеренные нарушения: односторонние патологические знаки, умеренный моно– или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов.

Выраженные нарушения: выраженный моно– или гемипарез, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клоно-тонических судорог в конечностях.

Грубые нарушения: грубые моно– или гемипарезы или параличи конечностей, параличи черепных нервов, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях.

Критигеские нарушения: грубый трипарез, триплегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двусторонний паралич лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

Дислокационный синдром при черепно-мозговой травме

Клинический симптомокомплекс и морфологические изменения, возникающие при смещении полушарий головного мозга или мозжечка в естественные внутричерепные щели, с вторичным поражением ствола мозга получили название дислокационного синдрома. Врачи многих специальностей, употребляя данный термин, плохо представляют себе суть происходящего в полости черепа при развитии такого процесса.

Наиболее часто при ЧМТ дислокационный синдром (ДС) развивается у пострадавших с внутричерепными гематомами, массивными контузионными очагами, нарастающим отеком мозга, острой гидроцефалией.

Рис. 1.

1 – вклинение под серп большого мозга; 2 – вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку; 3 – височно-тенториальное вклинение. Стрелками указаны основные направления дислокации

Различают два основных вида дислокаций:

1. Простые смещения, при которых происходит деформация определенного участка мозга без формирования борозды ущемления.

2. Грыжевые, сложные ущемления участков мозга, возникающие только в местах локализации плотных неподатливых анатомических образований (вырезка намета мозжечка, серп большого мозга, затылочно-шейная дуральная воронка).

Простые дислокации чаще встречаются при супратенториальных внутричерепных гематомах и проявляются компрессией желудочка на стороне гематомы, смещением его в противоположную сторону. Противоположный желудочек в связи с нарушением оттока ликвора из него несколько расширяется.

При ЧМТ чаще встречаются следующие виды грыжевых ущемлений мозга (рис. 1):

– височно-тенториальное;

– ущемление миндалин мозжечка в затылочно-шейной дуральной воронке (в обиходе чаще употребляется выражение «вклинение в большое затылочное отверстие»);

– смещение под серповидный отросток.

Фазность течения ДС заключается в последовательных процессах: 1) выпячивание; 2) смещение; 3) вклинение; 4) ущемление.

При висогно-тенториальном грыжевом вклинении происходит ущемление медиальных отделов височной доли в пахионовом отверстии (вырезке намета мозжечка). В зависимости от размеров вклинения могут наблюдаться в разной степени выраженные воздействия на ствол головного мозга. Ствол может смещаться в противоположную сторону, деформироваться и сдавливаться. При резком сдавлении может произойти нарушение проходимости водопровода мозга с развитием острой окклюзионной гидроцефалии. Височно-тенториальное вклинение сопровождается сдавлением не только стволовых структур на своей стороне. Происходит придавливание ножки мозга на противоположной стороне, что клинически может проявиться развитием гомолатеральной пирамидной недостаточности. Такой вид ДС чаще встречается при локализации патологического процесса в области височной доли, реже – при патологии лобной и затылочной долей и в единичных случаях – при поражении теменной доли.

Вклинение миндалин мозжегка в затылогно-шейную дуралъную воронку происходит чаще при локализации патологии в задней черепной ямке и реже при супратенториальных процессах. При таком вклинении происходит сдавление продолговатого мозга с развитием витальных нарушений, приводящих к летальному исходу.

Смещение под серповидный отросток встречается чаще при локализации патологического процесса в лобной и теменной доле и реже при поражении височной доли. Внемозговые процессы редко дают такой тип смещения. Ущемлению подвергается чаще всего поясная извилина.

Следует помнить о том, что чаще встречаются комбинации грыжевых выпячиваний. При внутричерепных гематомах височно-тенториальное ущемление может сочетаться со смещением под серп и с дислокацией миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку.

Клиническая картина ДС обусловлена признаками вторичного поражения ствола на его различных уровнях на фоне общемозговой и очаговой полушарной или мозжечковой симптоматики.

Височно-тенториальное вклинение клинически проявляется следующим комплексом синдромов: на фоне глубокого угнетения сознания, учащенного дыхания, тахикардии, гипертермии, гиперемии кожных покровов развивается децеребрационная ригидность, горметонические судороги, двусторонняя пирамидная недостаточность. Наиболее характерны глазодвигательные расстройства в виде угнетения фотореакции, горизонтального, вертикального, ротаторного нистагмов, симптома Гертвига – Мажанди, расходящегося косоглазия по вертикали.

Смещение, затем вклинение миндалин мозжечка в затылочношейную дуральную воронку сопровождаются развитием бульбарных расстройств, которые нередко сочетаются с очаговыми неврологическими симптомами (чаще мозжечковыми). На этом фоне происходит нарушение дыхания по типу Чейна – Стокса, Биота вплоть до его остановки. Отмечается тахикардия, стойкая артериальная гипотензия с последующей остановкой сердечной деятельности.

Смещение участков пораженного полушария под серп большого мозга на первых этапах сопровождается развитием психомоторного возбуждения, психических расстройств, галлюцинаторно-бредового синдрома. По мере нарастания такого вида дислокации происходит угнетение психических функций. Постепенно нарастают адинамия, акинезия. Сознание угнетается постепенно от сонливости до сопора, а в стадии глубокой декомпенсации – до комы.

Может ли практический врач клинически дифференцировать вид дислокации? Такая возможность имеется далеко не всегда. При тяжелой ЧМТ дислокационный синдром может развиться настолько быстро, что летальный исход наступает в первые часы после травмы. Однако нужно помнить, что при подостром течении внутричерепных гематом ДС может развиться спустя 7 – 12 сут. после травмы.

Врач должен руководствоваться несколькими правилами:

1. Дислокация мозга при его сдавлении внутригерепной гематомой без хирургигеского вмешательства устранена быть не может. Поэтому максимально быстрое выявление компримирующего фактора как первопричины для развития ДС и устранение ее повышают шансы на сохранение жизни пострадавшему.

2. Налигие признаков дислокации у больных с признаками ЧМТ служит абсолютным противопоказанием к выполнению люмбалъной пункции с выведением ликвора!

3. Люмбалъная пункция может быть выполнена только с целью реклинации. Для этого эндолюмбально вводят 50 – 100 мл физиологического раствора (на бидистилированной воде).

4. Реклинация как самостоятельный метод легения дает в лугшем слугае кратковременный эффект (стабилизация дыхания и сердечно-сосудистой деятельности) и должна использоваться только в комплексе с оперативным устранением фактора компрессии головного мозга.

Профилактикой развития ДС является максимально быстрое вмешательство по устранению диагностированного сдавления мозга. При развившемся ДС хирургическое вмешательство направлено на обеспечение наружной и внутренней декомпрессии.

Черепно-мозговая травма - повреждение кости (или костей) черепа, мягких тканей, включая мозговые оболочки, нервы и сосуды. Все черепно-мозговые травмы делят на две большие категории: открытые и закрытые. По другой классификации говорят о проникающих и нет, о сотрясении и ушибах головного мозга.

Клиника ЧМТ будет разной в каждом случае - всё зависит от тяжести и характера заболевания. Среди типичных симптомов выделяют:

• головную боль;
• рвоту;
• тошноту;
• головокружение;
• нарушение памяти;
• потерю сознания.

К примеру, внутримозговая гематома или ушиб головного мозга всегда выражаются очаговой симптоматикой. Диагностировать заболевание можно на основе полученных анамнестических показателей, а также в ходе неврологического осмотра, проведенного рентгена, МРТ или КТ.

Принципы классификации черепно-мозговой травмы

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ

С точки зрения биомеханики говорят о следующих видах черепно-мозговых травм:

• ударно-противоударной (когда ударная волна проходит от места столкновения головы с предметом через весь мозг, вплоть до противоположной стороны, при этом наблюдается быстрый перепад давления);
• травма ускорения-замедления (при которой происходит перемещение больших полушарий от менее фиксированного к более фиксированному стволу головного мозга);
• сочетанная травма (при которой наблюдается параллельное воздействие двух выше перечисленных механизмов).

По виду повреждения

По виду повреждения ЧМТ бывают трех видов:

1. Очаговые: им присущи, так называемые, локальные повреждения основы мозгового вещества макроструктурного характера; обычно повреждение мозгового вещества происходит по всей его толще, кроме мест мелкого и крупного кровоизлияния в районе удара или ударной волны.
2. Диффузные: им характерны первичного или вторичного вида разрывы аксонов, находящихся в семиовальном центре или мозолистом теле, а также в подкорковых районах или стволе головного мозга.
3. Травмы, объединяющие в себе очаговые и диффузные повреждения.

По генезу поражения

Относительно генеза поражения черепно-мозговые травмы делят на:

1. Первичные (к ним относят ушибы очагового типа, аксональные повреждения диффузного типа, внутричерепные гематомы первичного вида, разрыв ствола, значительные внутримозговые геморрагии);
2. Вторичные:

• вторичные поражения, возникшие как результат внутричерепных факторов вторичного типа: нарушение ликвороциркуляции или гемоциркуляции по причине внутрижелудочкового кровоизлияния, отека мозга или гиперемии;
• вторичные поражения, возникшие по причине внечерепных факторов вторичного типа: гиперкапния, анемия, артериальная гипертензия и прочее.

По типу ЧМТ

По типу черепно-мозговые травмы обычно делят на:

• закрытые - разновидность повреждений, которые не нарушают целостность кожных покровов головы;
• открытые непроникающие ЧМТ, которым не характерно повреждение твердых оболочек мозга;
• открытые проникающие ЧМТ, которым присуще повреждение твердых оболочек мозга;
• переломы костей свода черепа (с отсутствием повреждения прилегающих мягких тканей);
• переломы основания черепа с дальнейшим развитием ликвореи или ушного (носового) кровотечения.

По другой классификации говорят о таких трех видах ЧМТ:

1. Изолированный вид - не характерно присутствие внечерепных повреждений.
2. Сочетанный вид - характеризуется наличием повреждений внечерепного типа, как результат механического влияния.
3. Комбинированный вид - ему присуще совмещение различных типов повреждения (механический, лучевой или химический, термический).

По характеру

По тяжести заболевание бывает трех степеней: легкой, средней и тяжелой. Если оценивать тяжесть заболевания по шкале комы Глазго, то легкая степень ЧМТ попадает под 13-15 баллов, ЧМТ средней тяжести - это 9-12 баллов, а тяжелой - 8 баллов и меньше.

По своим симптомам легкая степень ЧМТ похожа на ушиб мозга в легкой форме, среднетяжелая - на мозговой ушиб средней степени, тогда как тяжелая - на ушиб мозга в более тяжелой степени.

По механизму возникновения ЧМТ

Если классифицировать ЧМТ по механизму его возникновения, то выделяют две категории травм:

1. Первичные: когда никакая церебральная (или внецеребральная) катастрофа не предшествует травмирующей энергии механического характера, направленной на мозг.
2. Вторичные: когда церебральная (или внецеребральная) катастрофа обычно предшествует травмирующей энергии механического типа.

Следует также сказать, что черепно-мозговые травмы с характерной симптоматикой могут быть как впервые, так и повторно.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ

В неврологии говорят о нескольких ярких по своей симптоматике формах ЧМТ, среди которых:

• ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой стадий);
• сотрясение мозга;
• сдавливание мозга;
• диффузное аксональное повреждение.

Течение каждой из перечисленных форм ЧМТ имеет острый, промежуточный и отдаленный периоды. По времени каждый из периодов длится по-разному, всё зависит от тяжести и разновидности травмы. К примеру, острый период может продолжаться от 2-х до 10-12 недель, тогда как промежуточный - до полугода, а отдаленный период, случается, длится и до нескольких лет.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга считается самой часто встречаемой травмой среди ЧМТ. На него приходится более 80% всех случаев.

Диагноз

Поставить с первого раза точный диагноз сотрясения головного мозга не так уж и легко. Обычно диагностикой занимается травматолог и невролог. Главным показателем в диагностике считается субъективно собранный анамнез. Врачи детально расспрашивают пациента на предмет того, как была получена травма, определяют ее природу, проводят опрос возможных свидетелей данного травмирования.

Значительная роль отводится на осмотр у отоневролога, который устанавливает наличие симптомов, являющихся фактором раздражения для вестибулярного анализатора при явном отсутствии признаков, так называемого, выпадения.

Из-за того, что природа сотрясения, как правило, мягкого характера, а причиной его возникновения может быть одна из дотравматических патологий, во время диагностики большое значение уделяется изменениям клинической симптоматики.

Окончательно подтвердить данный диагноз можно только после исчезновения типичных симптомов, что происходит обычно спустя 3-5 суток с момента получения ЧМТ.

Как известно, сотрясению мозга не присущи переломы костей черепа. При этом показатель черепно-мозгового давления, как и биохимический состав ликвора, остаются неизменными. КТ или МРТ считаются точным диагностическим методом, однако не позволяют выявить внутричерепные пространства.

Клиническая картина

Главным показателем клинической картины черепно-мозговой травмы является угнетение сознания, которое может длиться от нескольких секунд до минуты и более. В отдельных случаях угнетение сознания отсутствует полностью.

Кроме того, у пациента может развиться амнезия ретроградного, антеградного или конградного типов. Другим характерным симптомом, сопутствующим ЧМТ, считается рвота и учащенное дыхание, которое быстро восстанавливается. Быстро нормализуется и артериальное давление, кроме тех случаев, когда анамнез осложнен гипертензией. Температура тела при этом сохраняется обычной.

После того, как к пациенту возвращается сознание, он начинает жаловаться на головную боль, головокружение и общую слабость. На коже больного выступает холодный пот, щеки становятся красного цвета, могут появляться звуковые галлюцинации.

Если говорить конкретно о неврологическом статусе, то ему характерна асимметрия сухожильных рефлексов мягкого типа, а также горизонтального вида нистагм в уголках глаз и легкая менингиальная симптоматика, которая может исчезнуть уже после первой недели заболевания.

В случае сотрясения головного мозга, причиной чего стала ЧМТ, уже спустя две недели пациент чувствует себя здоровым, однако некоторые астенические явления могут сохраняться.

Лечение

Как только человек, получивший черепно-мозговую травму, приходит в себя, ему необходимо тут же оказать первую помощь. Для начала уложить его, придав горизонтальное положение, при этом немного приподняв голову.

Того пациента с черепно-мозговой травмой, который находится еще не в сознании, следует уложить на бок (желательно на правый), повернув лицо к земле, а руки и ноги согнув под прямым углом, но только в том случае, если в коленных или локтевых суставах нет переломов. Именно данная поза помогает свободно проходить воздуху, достигая легких, и в то же время, не давая западать языку или захлебываться собственными рвотными массами.

Если у пациента обнаружены открытые раны на голове, тогда обязательно нужно наложить асептическую повязку. Лучше всего человека с черепно-мозговой травмой сразу транспортировать в госпиталь, где смогут диагностировать ЧМТ и прописать постельный режим в индивидуальном порядке (всё зависит от клинических особенностей протекания у каждого пациента).

Если после проведенного КТ и МРТ результаты обследования не показывают каких-либо признаков поражений головного мозга очагового типа, то медикаментозное лечение не назначается и пациента практически сразу выписывают домой на амбулаторное лечение.

В случае сотрясения головного мозга обычно не назначают активное медикаментозное лечение. Главная цель начального лечения - нормализовать состояние головного мозга, восстановив его функциональность, а также купировав головные боли и нормализовав сон. Для этого применяют различные анальгетики и седативные средства.

Прогноз

В случае сотрясения головного мозга и соблюдении предписаний врача, процесс завершается выздоровлением и возвращением трудоспособности. Через время все признаки сотрясения (депрессия, тревога, раздражительность, потеря внимания и др) полностью исчезают.

Ушиб головного мозга легкой степени

Диагностика

Если говорить об ушибе головного мозга средней тяжести, то КТ помогает обнаружить и определить различного рода очаговые изменения, к которым относятся плохо расположенные участки с пониженной плотностью и незначительные по размерам участки, напротив, с повышенной плотностью. Наряду с проведением КТ в данном случае может потребоваться дополнительный метод диагностики: люмбальная пункция, электроэнцефалография и другие.

Клиническая картина

Следует отметить, что главной характеристикой ушиба головного мозга данной степени является длительность потери сознания, которая проявляется после полученной травмы. Потеря сознания при средней тяжести ушиба будет продолжительней, чем при легкой.

Потеря сознания может продолжаться на протяжении 30 следующих минут. В отдельных случаях продолжительность такого состояния доходит до нескольких часов. При этом особую выраженность имеет конградная, ретроградная или антероградная типы амнезий. У пациента не исключена сильная рвота и головная боль. В отдельных случаях может наблюдаться нарушение важных жизненных функций.

Ушиб головного мозга средней степени проявляется, в первую очередь, потерей сознания с различной длительностью. Возникает рвота, головная боль, отклонения в сердечно-сосудистой и дыхательных системах.

Среди других возможных симптомов:

• тахикардия;
• брадикардия;
• тахипноэ (без изменения дыхания);
• повышение температуры тела;
• возникновение оболоченных признаков;
• проявление пирамидных признаков;
• нистагм;
• возможность диссоциации менингеальных симптомов.

Среди наиболее выраженных очаговых признаков в отдельную категорию выделяют: различного вида зрачковые нарушения, расстройство речи, расстройство чувствительности. Все эти признаки могут регрессировать спустя 5 недель после начала возникновения.

После полученного ушиба пациенты часто жалуются на сильные головные боли и рвоту. Кроме того, не исключено проявление нарушений психики, брадикардия, тахикардия, тахипноэ и повышенное артериальное давление. Очень часто выражаются менингеальная симптоматика. В отдельных случаях врачи отмечают перелом костей черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени

Обычно ушибы головного мозга легкой степени выявляют у 15% людей, получивших черепно-мозговую травму, тогда как среднюю тяжесть ушиба диагностируют у 8% пострадавших, а тяжелую степень ушиба у 5% людей.

Диагноз

Главная методика при диагностике ушиба головного мозга - проведение КТ. Именно этот способ помогает определить ту зону головного мозга, которая имеет пониженную плотность. Кроме того, на КТ можно выявить перелом костей черепа, а также определить субарахноидальное кровоизлияние.

В случае ушиба тяжелой степени с помощью КТ могут выявить участки неоднородно повышенной плотности, при этом, как правило, ярко выражен перифокальный отек головного мозга с существенной гиподенсивной дорожкой, проходящей в область ближнего участка бокового желудочка. Именно через это место наблюдается выброс жидкости вместе с различными продуктами распада мозговой ткани и плазмы.

Клиническая картина

Если говорить о клинике ушиба головного мозга легкой степени, то для него присуща утрата сознания спустя пару минут после получения травмы. После того, как пострадавший приходит в сознание, он жалуется на сильную характерную головную боль, тошноту и головокружение. Также очень часто отмечают конградную и антероградную амнезии.

Рвота может проявляться периодически с повторами. При этом все жизненно необходимые функции сохранены. Очень часто у пострадавших встречается тахикардия и брадикардия, артериальное давление временами может быть повышено. Что касается дыхания, то оно остается без изменений, как и температура тела, сохраняемая в норме. Отдельные симптомы неврологической природы могут регрессировать спустя 2 недели.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Касательно ушиба мозга тяжелой степени, то он сопровождается потерей сознания, которая может быть вплоть до двух недель. Очень часто такой ушиб может сочетаться с переломом костей основания черепа, а также с сильным субарахноидальным кровоизлиянием.

При этом могут быть отмечены следующие расстройства жизненных функций человека:

• нарушение дыхательного ритма;
• повышение артериального давления;
• брадиаритмия;
• тахиаритмия;
• нарушение проходимости дыхательных путей;
• сильная гипертермия.

Интересно, что очаговые симптомы пораженного полушария часто скрываются за другой симптоматикой (парезом взора, птозом, нистагмом, дисфагией, мидриазом и децеребрационной ригидностью). Кроме того, могут проявляться изменения сухожильных и стопных рефлексов.

Помимо всего прочего, может выражаться симптоматика орального автоматизма, а также парезы и фокальные эпиприступы. Восстановить пошатнувшиеся функции будет крайне тяжело. Очень часто после восстановления у пациентов наблюдаются остаточные нарушения в двигательном аппарате и могут быть явными расстройства психической сферы.

При ушибе головного мозга тяжелой степени состояние пациента считается критическим. Для человека присуще коматозное состояние, продолжающееся от нескольких часов до нескольких суток. Пациент может пребывать в состоянии психомоторного возбуждения, сменяющимся подавленным настроением.

Относительно того, в каких местах будут сосредоточены пораженные ткани головного мозга, говорят о тех или иных проявлениях симптомов, как например, нарушение глотательного рефлекса, изменения в работе дыхательной и сердечно-сосудистых системах.

Длительность потери сознания при ушибе мозга тяжелой степени весьма продолжительна и может составлять до нескольких недель. Кроме того, может наблюдаться продолжительное возбуждение двигательного аппарата. Доминирование неврологической симптоматики (как например, нистагм, сбои в глотании, миоз, двусторонний мидриаз) также присуще пациентам с данной тяжестью черепно-мозговой травмы.

Нередко тяжелые ушибы приводят к смертельному исходу.

Диагностика

Диагноз выставляют после оценки следующих критериев - общее состояние, состояние жизненно-важных органов, нарушения неврологического типа.

Диагностику черепно-мозговой травмы тяжелой степени проводят, как правило, с помощью КТ и МРТ.

Дифузное аксональное повреждение головного мозга

Если говорить о диффузном типе аксонального повреждения ГМ, то для него характерно, в первую очередь, проявление коматозного состояния, возникшего после получения черепно-мозговой травмы. Кроме того, часто выражены и стволовые симптомы.

Кома обычно сопровождается симметричной или асимметричной децеребрацией (или же декортикацией). Ее могут провоцировать и обычные раздражения, к примеру, болевые.

Изменение мышечного состояния всегда вариабельно: может наблюдаться как диффузная гипотония, так и горметония. Очень часто может проявляться пирамидно-экстрапирамидный парез конечности, включая и асимметричный тетрапарез. Помимо грубых изменений в работе дыхательной системы (нарушения ритма и частоты привычного дыхания), наблюдаются и вегетативные расстройства, к которым относятся повышенная температура тела, повышенное АД, проявление гипергидроза.

Самым ярким признаком диффузного аксонального повреждения мозга считается трансформация состояния пациента, перетекающая из комы в вегетативное состояние транзиторного характера. О начале такого состояния свидетельствуют внезапно открывающиеся глаза, однако всевозможные признаки слежения глаз и фиксации взора могут отсутствовать.

Диагноз

С помощью КТ-диагностики при аксональном повреждении пораженного мозга прослеживается увеличение и объема мозга, по причине которого сдавливаться могут и боковые желудочки, а также субарахноидальные конвекситальные участки или, так называемые, цистерны основания мозга. Очень часто могут быть обнаружены геморрагии мелкоочаговой природы, расположенные на белом веществе полушарий мозга и в мозолистом теле, а также на подкорковых структурах мозга.

Сдавление головного мозга

Приблизительно в 55% всех случаев при ЧМТ пациентам присуще сдавление головного мозга. Обычно его причиной является возникшая внутричерепная гематома. В данном случае наибольшую опасность для жизни человека представляет быстрый рост очаговых, стволовых и общемозговых симптомов.

Диагноз

С помощью КТ может быть выявлена двояковыпуклая или плоско-выпуклая ограниченная зона, которой присуща повышенная плотность, примыкающая к своду черепа или же располагающаяся в границах одной или даже двух долей. Если же были выявлены несколько источников кровотечения, то зона повышенной плотности может приобретать еще больший размер, отличаясь своей серповидной формой.

Лечение черепно-мозговой травмы

Как только в больницу поступил пациент, получивший ЧМТ, врачи проводят следующие мероприятия:

• осмотр;
• рентген черепа;
• УЗИ грудной клетки и брюшной полости;
• лабораторные исследования;
• исследования мочи и консультации у различных специалистов.

Осмотр при ЧМТ

Так, к примеру, осмотр тела включает обнаружение ссадин и кровоподтеков, выявление деформаций суставов и изменение формы грудной клетки или живота. Кроме того, при первичном осмотре могут быть выявлены носовые или ушные кровотечения. В особых случаях при осмотре специалист выявляет и внутренние кровотечения, происходящие в прямой кишке или уретре. Пациенту может быть присущ неприятный запах изо рта.

Рентген черепа

С помощью рентгена череп пациента сканируется в двух проекциях, врачи смотрят на состояние шейного и грудного отдела позвоночника, на состояние грудной клетки, костей таза и конечностей.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования включают проведение общего клинического анализа крови и мочи, проведение биохимического анализа крови, определение уровня сахара в крови и анализ на уровень электролитов. В дальнейшем такие лабораторные исследования следует проводить регулярно.

Дополнительные диагностические мероприятия

Если говорить о ЭКГ, то его назначают для трех стандартных и шести грудных отведений. Помимо всего прочего, могут быть назначены дополнительные исследования крови и мочи с целью обнаружение в них алкоголя. При необходимости, обращаются за консультацией к токсикологу, травматологу и нейрохирургу.

Одним из главных методов диагностики пациента с данным диагнозом является КТ. Никаких противопоказаний для ее проведения обычно нет. Однако следует знать, что при явном геморрагическом или травматическом шоке или плохой гемодинамике, КТ может быть не назначена. Однако именно КТ помогает выявить патологический очаг и его локализацию, число и плотность гиперденсивных участков (или же, напротив, гиподенсивных), расположение и уровень смещения срединных структур головного мозга, их состояние и степень повреждения.

В случае малейшего подозрения на менингит обычно назначают выполнение люмбальной пункции и исследование ликвора, позволяющее контролировать изменения воспалительного характера.

Если говорить о проведении неврологического осмотра человека с ЧМТ, то его необходимо проводить не реже, чем каждые 4-5 часов. С целью определения степени нарушения сознания обычно применяют шкалу комы Глазго, что позволяет узнать о состоянии речи и способности реагировать глазами на световые раздражители. Помимо всего прочего, может быть определен и уровень очаговых и глазодвигательных расстройств.

Если нарушение сознания по шкале Глазго составляет у пациента 8 баллов, то врачи назначают интубацию трахеи, что помогает поддержать нормальную оксигенацию. Если было обнаружено угнетение сознания до уровня комы, то, как правило, показано проведение дополнительной ИВЛ, дающей пациенту до 50% дополнительного кислорода. С помощью ИВЛ обычно и поддерживается нужный уровень оксигенации. Однако пациенты, у которых была обнаружена тяжелая степень ЧМТ с характерными гематомами и отеком мозга, нуждаются обычно в измерении внутричерепного давления, которое следует поддерживать на уровне ниже отметки 20 мм рт ст. С этой целью назначают препараты из разряда маннитола или барбитуратов. С целью профилактики септических осложнений используют эскалационную (или как вариант, деэскалационную) антибактериальную терапию.

Постлечебная терапия

К примеру, с целью лечения посттравматических менингитов применяют различные противомикробные препараты, которые, как правило, врачи разрешают для эндолюмбарного типа введения.

Если говорить о правильном питании пациентов с такой серьезной травмой, то его начинают спустя 3-е суток после получения травмы. Объем питания будет увеличиваться постепенно, и в конце самой первой недели питание по своей калорийности должно составлять 100% потребности человеческого организма в нем.

Говоря о способах питания, следует выделить два наиболее распространенных: энтеральный и парентеральный. С целью купирования эпилептических приступов выписывают противосудорожные препараты с минимальной дозировкой. К таким препаратам относятся, к примеру, леветирацетам и вальпроат.

Главным показанием к хирургическому вмешательству является эпидуральная гематома, объем которой составляет больше 30 см³. Самым эффективным методом по ее устранению является транскраниальное удаление. Если говорить о гематоме субдурального типа, толщина которой составляет больше 10 мм, то ее также удаляют хирургическим путем. Пациентам, находящимся в коме, может быть удалена острая субдуральная гематома с использованием краниотомии, при этом костный лоскут может быть как удален, так и сохранен. Гематому, объемом свыше 25 см³ следует также как можно скорее удалить.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Более чем в 90% всех случаев сотрясения головного мозга пациент выздоравливает и его состояние полностью восстанавливается. У незначительного процента выздоровевших людей отмечается посткоммоционный синдром, проявляющий себя в нарушении когнитивных функций, изменении настроения и поведения пациента. Спустя год вся эта остаточная симптоматика исчезает полностью.

Давать какой-либо прогноз при тяжелой степени ЧМТ можно, исходя из шкалы Глазго. Чем меньше уровень тяжести черепно-мозговой травмы по шкале Глазго, тем выше вероятность неблагополучного исхода данной болезни. При анализе прогностической значимости возрастного ценза, можно делать вывод касательно его влияния в индивидуальном порядке. Самым неблагоприятным симптоматическим сочетанием при ЧМТ считается гипоксия и артериальная гипертензия.

Закрытая черепно-мозговая травма - это любое повреждение головы, не сопровождаемое нарушением целостности черепной коробки. Обычно провоцируется ударами во время ДТП и нападений. Дети травмируются при падении с велосипедов. Сильные удары по голове чреваты отеком и ростом внутричерепного давления, что будет постепенно разрушать хрупкие ткани мозга и нервные клетки.

Степень разрушения связана с тяжестью травмы. Сотрясение и ушиб - это легкая степень, ушиб - средняя или тяжелая, а острое сдавление и аксональное повреждение - это тяжелые закрытые ЧМТ.

Тяжесть ЗЧМТ не распознается по внешним чертам или изменению мягких тканей и костей, а определяется степенью и локализацией поражения мозгового вещества. Отсюда различают два типа повреждений:

• первичное - проявляется сразу под влиянием травмирующего фактора с поражением черепа, оболочек и мозга;
• вторичное - появляется спустя время и представляет собой последствия первоначальных разрушений на фоне отека, кровоизлияний, гематом и инфекций.

Механизм развития травмы

Формирование ЧМТ происходит под действием механического фактора и ударной волны, что влияет на мозг в целом и на его определенный участок. Внешне наблюдается деформация черепа, а ликворный толчок повреждает области возле желудочков. Иногда происходит разворот полушарий мозга относительно хорошо фиксированного мозгового ствола, что приводит к натяжению и дальнейшему повреждению структур. На фоне данных изменений нарушается ток крови и ликвора, появляются отеки, растет внутричерепное давление, меняется химия клеток.

Согласно нейродинамической теории, дисфункция начинается с ретикулярной формации ствола головного мозга, которое простирается вдоль спинного мозга. Клетки и короткие волокна чувствительны к травматическому воздействию, влияют на стимуляцию активности коры мозга. Потому травма нарушает ретикуло-кортикальные связи, что влечет гормональные нарушения и обменные дисфункции.

На фоне закрытой ЧМТ происходят:

• разрушение белковых оболочек клеток на молекулярном уровне;
• дистрофия аксонов;
• проницаемость капилляров;
• венозный застой;
• кровоизлияния;
• отек.

Ушиб характеризуется локальными повреждениями.

Сотрясение мозга

Сотрясение проходит без потери сознания и разрушения нервной ткани, но влияет на ее нормальные функции.

Основные механизмы травмы:

• застой венозной крови;
• отек мозговых оболочек и скопление жидкости в межклеточном пространстве;
• кровоизлияние мелких сосудов.

Неврологические признаки нестойкие на фоне общемозговых поражений. Состояние оглушенности или обморока длится 1 – 20 минут.

Сотрясение проявляется следующими симптомами:

• головная боль;
• головокружение;
• тошнота;
• звон в ушах;
• несвязная речь;
• рвота;
• болезненность при движении глазами.

Иногда возникают нарушения памяти. Сотрясение сопровождается вегетативными сбоями (скачки артериального давления, потливость, синюшность и бледность кожи). Впоследствии возможны быстрая утомляемость, раздражительность и проблемы со сном.

Неврологический осмотр отмечает снижение рефлексов роговицы, слабую реакцию глазных яблок на приближение молоточка, мелкоразмашистый нистагм, асимметрию рефлексов, шаткость в позе Ромберга и при ходьбе. Однако эти признаки исчезают на протяжении нескольких часов и дней.

Переломы лицевого черепа сопровождаются сотрясением при отсутствии неврологических признаков. Вторичные симптомы включают перепады настроения, чувствительность к свету и шуму, изменения в структуре сна.

Ушибы мозга

Ушибы мозговой ткани определяются по утрате сознания на час. Симптомы вызваны поражением мозговых оболочек, формированием очагового поражения, которое проявляется парезами, пирамидной недостаточностью, нарушением координации, патологическими рефлексами стоп. Ушиб сопровождается кровоизлияниями в мозговые ткани, и при попадании крови в спинномозговую жидкость появляются неврологические повреждения. Ушибы более локализованы по сравнению с диффузными сотрясениями. Признаки проходят постепенно за 2 – 3 недели.

Тяжесть и симптомы зависят от локализации очага некроза и отека. Возможно возникновение противоудара, когда смещение мозга приводит к его ударению о кости.

Внешние признаки:

• потеря памяти;
• многократная рвота;
• головные боли;
• заторможенность.

У пострадавшего нарушаются речь, движение глаз и координация, наблюдаются тремор, запрокидывание головы, гипертонус икроножных мышц. В результате ушиба нередко образуется очаг эпилептического возбуждения, происходит попадание крови в спинномозговой канал и стволовые расстройства. При средней степени тяжести МРТ и КТ выявляют очаги поражения без смещения тканей.

При тяжелой степени бессознательное состояние продолжается до нескольких дней. Появляются признаки стволовой дисфункции: парезы и снижение чувствительности, косоглазие, нарушение глотания и плавательные движения глаз. На МРТ и КТ визуализируются распространенный отек, смещение участков тканей, вклинивание в вырезку палатки мозжечка или большое затылочное отверстие.

Ушибы присутствуют в 20 – 30% случаев всех тяжелых травм. У пострадавшего долго сохраняются слабость и онемение, нарушаются координация и память, развиваются когнитивные дисфункции. Ушибы повышают внутричерепное давление, потому важно обращаться за медицинской помощью вовремя.

Сдавление мозгового вещества происходит при появлении гематом, которые бывают эпидуральными, субдуральными и внутримозговыми. Симптоматика нарастает с течением времени, что связано со скоплением крови и смещением тканей.

Сдавление и гематомы

Сдавление наблюдается в 90 % случаев после ушиба. Нарушается ток спинномозговой жидкости и кровообращение. При поражении мелких сосудов симптомы появляются медленнее, чем при повреждении крупных вен и артерий.

Классификация гематом определяется их расположением:

1. Эпидуральная - образуется кровоизлиянием между твердой мозговой оболочкой и черепными костями при повреждениях артерий оболочки. Гематома появляется там, куда приходится удар. Распространены поражения височной области, где возможно вклинивание в вырезку палатки мозжечка. Спустя сутки после события сознание нормализуется, но затем признаки ухудшаются появлением спутанности, заторможенности, психомотрного возбуждения и резким угнетением и апатией. Выявляются трещины и переломы в костях, смещаются структуры, гематома на МРТ отличается повышенной плотностью.
2. Субдуральная – относится к тяжелым формам сдавления и занимает примерно 40 – 60 % случаев. Пространство не имеет простенков, потому количество накапливаемой крови достигает 200 мл., а гематома имеет плоскую и обширную форму. Появляется при сильных и скоростных ударах при травматизации мягкой вены. Сознание угнетается, парезы усиливаются, появляются патологические рефлексы стоп. Расширяется зрачок на стороне поражения, а противоположная сторона характеризуется парезами. Развиваются эпилептические приступы, нарушается дыхание и меняется сердечный ритм. Отек нарастает, в ликворе появляется кровь.
3. Внутримозговая гематома возникает реже. В мозговой ткани образуется пространство с кровью. Оно локализуется в подкорке, височной и лобной частях. Проявляются неврологические очаговые и общемозговые признаки (головные боли, спутанность сознания и другие).

Диффузное аксональное повреждение

Такое нарушение считается одним из наиболее тяжелых травматических повреждений мозга, происходит во время ДТП при столкновении на больших скоростях, при падениях с высоты. Травма вызывает разрыв аксонов, приводит к отеку и росту внутричерепного давления. Состояние сопровождается длительной комой практически в 90% случаев. Из-за разрыва связей между корой мозга, подкорковыми и стволовыми структурами после комы наступает вегетативное состояние с неблагоприятным прогнозом. Возникает парез, нарушается мышечный тонус, развиваются симптомы стволового поражения: угнетение сухожильных рефлексов, нарушение речи, ригидность затылочных мышц. Появляется усиленное слюнотечение, потливость, гипертермия.

Осложнения травмы

Закрытая ЧМТ связана с развитием серьезных осложнений на фоне роста внутричерепного давления и отека мозга. Пациенты после выздоровления и реабилитации могут испытывать следующие нарушения:

• судороги;
• поражение черепных нервов;
• когнитивные дисфункции;
• проблемы с общением;
• изменение личности;
• пробелы в чувственном восприятии;
• постстрессовый синдром.

Большинство людей, перенесших легкие мозговые травмы, сообщают о головных болях, головокружении, кратковременных провалах в памяти. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма завершается летальным исходом или декортикацией (нарушением функции коры).

Особенности диагностики

Для постановки диагноза необходимо уточнить место ЗЧМТ, условия и время ее получения. Фиксируется длительность потери сознания, если она произошла. Проводится поверхностный осмотр на предмет ссадин и гематом, кровотечений из ушных отверстий и носа. Измеряют пульс, артериальное давление, дыхательный ритм.

Оценку состояния проводят с использованием критериев:

• сознание;
• жизненные функции;
• неврологические симптомы.

Шкала Глазго помогает сделать прогноз после закрытой ЧМТ путем подсчета суммы баллов трех реакций: открывания глаз, речевых и двигательных реакций.

Обычно после легких травм сознание ясное или умеренно оглушенное, соответствующее 13 – 15 баллам, при средней тяжести - глубокое оглушение или сопор (8 – 12 баллов), а при тяжелой - кома (4 – 7 баллов).

Открытие глаз:

• спонтанное – 4;
• на звуковые сигналы – 3;
• на болевой раздражитель – 2;
• нет реакции – 1.

Оценка движений:

• выполняются по указанию – 6;
• направлены на устранение раздражителя – 5;
• подергивания при болевой реакции – 4;
• патологическое сгибание – 3;
• только разгибательные движения – 2;
• отсутствие реакций – 1.

Речевые реакции:

• сохраненная речь – 5;
• отдельные фразы – 4;
• фразы на провокации – 3;
• нечленораздельные звуки после провокации – 2;
• нет реакций – 1.

Оценка определяется суммой баллов: 15 (максимум) и 3 (минимум). Ясное сознание набирает 15 баллов, умеренно приглушенное - 13 – 14, глубоко подавленное - 11 – 12, сопор - 8 – 10. Кома бывает умеренной - 6 – 7, глубокой - 4 – 5 и терминальной - 3 (расширены оба зрачка, смерть). Угроза жизни напрямую зависит от длительности тяжелого состояния.

При закрытой черепно-мозговой травме обязательно необходима рентгенологическая диагностика, чтобы исключить переломы или оценить их характер. Снимки нужны во фронтальной и саггитальной плоскостях. По показаниям выполняют рентген височных костей, затылка и основания черепа. Целостность костей нарушается в месте ушиба или локализации гематомы. Оценка функции глазодвигательных мышц, черепных нервов помогает установить повреждения в основании черепа, области пирамид височных костей и турецкого седла. При прохождении трещин через лобную и решетчатые кости, среднее ухо есть риск инфекции и разрыва твердой мозговой оболочки. Тяжесть травмы устанавливается по выделению крови и ликвора.

Окулист оценивает глазное дно, состояние глаз. При выраженных отеках и подозрениях на внутричерепные гематомы нужна эхоэнцефалография. Поясничная пункция с забором спинномозговой жидкости помогает исключить или подтвердить субарахноидальное кровоизлияние.

Показаниями к ее проведению являются:

• подозрения на ушиб и сжатие мозгового вещества при длительном обмороке, менингеальный синдром, психомоторная возбудимость;
• усиление симптомов с течением времени, отсутствие эффекта медикаментозной терапии;
• забор ликвора для быстрой санации при субарахноидальных кровотечениях;
• измерения давления спинномозговой жидкости.

Пункция проводится в диагностических целях для лабораторного анализа, введения препаратов и контрастных веществ при рентгене. КТ и МРТ дают объективную оценку после ушибов, подоболочечных или внутримозговых гематом.

Подходы к лечению и реабилитации

Лечение травматического повреждения головного мозга определяется тяжестью состояния. В легких случаях прописывают отдых (постельный режим) и обезболивающие средства. При тяжелой степени требуются госпитализация и медикаментозная поддержка.

Тяжесть травмы определяется обстоятельствами их получения. Падение с лестниц, кровати, в душе, а также домашнее насилие - одни из основных причин бытовых ЗЧМТ. Среди спортсменов распространены сотрясения мозга.

На серьезность повреждений влияет скорость нанесение удара, наличие вращательного компонента, что отражается на клеточной структуре. Травмы, сопровождаемые образованием сгустков крови, нарушают поступление кислорода и вызывают многоочаговые поражения.

Медицинская помощь требуется при появлении сонливости, изменении поведения, головной боли и ригидности затылочных мышц, расширении одного зрачка, потери способности двигать рукой или ногой, многократной рвоте.

Задача хирургов и неврологов - предотвратить дальнейшие повреждения мозговых структур и снизить внутричерепное давление. Обычно цель достигается при помощи мочегонных, противосудорожных препаратов. При внутричерепных гематомах требуется хирургическое вмешательство для удаления запекшейся крови. Хирурги создают окно в черепной коробке для шунтов и отведения избыточной жидкости.

После закрытой ЧМТ госпитализация обязательна, поскольку всегда есть риск наличия гематомы и потребность в ее удалении. Пациенты с ранами направляются на лечение в хирургию, а без ран - в неврологическое отделение. При оказании неотложной помощи используют обезболивающие и седативные средства.

В стационаре назначается постельный режим первые 3 – 7 дней и госпитализация продолжается до 2 – 3 недель. При нарушениях сна дают бромкофеиновую микстуру, вводят 40% раствора глюкозы для восстановления нервной ткани, а дальше - ноотропные препараты, витамины группы В и С. Улучшению циркуляции ликвора способствует «Трентал», а также «Эуфиллин» в остром периоде. Раствор 25% солянокислой магнезии помогает при гипертензионном синдроме, дополнительно назначают мочегонные. При снижении головных болей терапию отменяют.

Ликворная гипотония является показанием к усиленному потреблению жидкости, инфузии изотонического раствора хлорида натрия и Рингера-Локка, а также общеукрепляющей терапии.

При ушибе головного мозга требуется восстановить дыхание и гемодинамику с помощью интубации, введения седативных и противосудорожных средств. Осуществляются противоотечная терапия и обезболивание. Легкий ушиб лечится по принципу сотрясения. Требуется дегидратационная или гидратационная поддержка в зависимости от внутричерепного давления, выполняются разгрузочные пункции спинномозговой жидкости. Средне-тяжелые ушибы требуют устранения гипоксии и отека введением смесей лития, антигистаминных средств и нейролептиков. Выполняется снижение воспаления и восстановление гемостатики, а также санация ликвора. При тяжелых ушибах проводятся нейровегетативные блокады для восстановления функций подкорковых и стволовых отделов. Против гипоксии вводятся антигипоксанты.

Пострадавшим с внутричерепными гематомами необходимо срочное хирургическое лечение. Методы определяются на основе диагностики, выявления острого и хронического кровоизлияния. Чаще всего используется костно-пластическая трепанация.

Диагностическим и хирургическим инструментом становится наложение поисковых фрезевых отверстий, проведение эндоскопической ревизии. При обнаружении патологий твердой мозговой оболочки фиксируют гематому, а диагноз устанавливается ее вскрытием. Одновременно проводится лечение дополнительными фрезевыми отверстиями.

После операции и медикаментозной терапии пациентам нужна помощь для восстановления основных моторных и когнитивных навыков. В зависимости от локализации повреждения они учатся заново ходить, говорить, восстанавливают память. При закрытых ЧМТ лечение продолжается амбулаторно.

На протяжении 2 – 6 месяцев после закрытой ЧМТ пациенту следует воздерживаться от употребления спиртных напитков, поездок в страны и регионы с другими климатическими условиями, особенно избегать активного воздействия солнца на голову. Рабочий режим также должен быть смягчен, запрещена работа на вредных производствах и тяжелый физический труд.

После ушибов средней тяжести удается восстановить активность, в том числе социальную и трудовую. Возможные последствия закрытой черепно-мозговой травмы включают лептоменингит и гидроцефалию, что приводит к головокружениям, головным болям, сосудистым нарушениям, проблемам с координацией движений, сердечным ритмом.

Пациентам, выжившим после тяжелых травм, чаще всего присваивается инвалидность на фоне психических нарушений, эпилептических приступов, появления автоматизмов в речи и движениях.