I. Клиническая фармакологи противовоспалительных средств, применяемых при базисной терапии больных с бронхиальной астмой Стабилизаторы мембран тучных клеток. Стабилизаторы тучных клеток Стабилизаторы мембран тучных клеток при бронхиальной астме

К препаратам данной группы относятся кромогликат натрия, недокромил натрия, кетотифен.

Кромоглициевая кислота (интал, кромолин, кромоген и пр.) Cromoglicic Acid (Intal,Cromolin, Cromogen)

Механизм действия препарата обусловливает его применение лишь в качестве профилактического средства. На молекулярном уповне предотвращение кромогликатом дегрануляции тучных клеток проявляется в подавлении активности фосфодиэстеразы, приводящей к накоплению цАМФ в клетке. Последнее приводит либо к угнетению тока кальция в клетку, либо даже стимулирует его выведение. В итоге это приводит к уменьшению функциональной активности клеток-мишеней. Вследствие этого блокируется высвобождение гистамина, медиаторов, в меньшей степени лейкотриенов из тучных клеток и других клеток, принимающих участие в воспалении. Интересно, что кромоглициевая кислота может влиять на бронхиальную реактивность независимо от действия на тучные клетки. Это проявляется в ее способности предупреждать рефлекторнообусловленную бронхоконстрикцию в ответ на воздействие некоторых химических агентов (диоксида серы), холодного воздуха и ингаляцию различных жидкостей, а также в ответ на физическую нагрузку

Фармакокинетика. Кромогликат плохо всасывается в ЖКТ, но очень хорошо абсорбируется в легких. Концентрация препарата в плазме крови достигает максимума через 5-10 минут после ингаляции. Т1/2 препарата составляет около 90 минут. Связывание с белками плазмы не превышает 63%. Препарат не накапливается в организме, не метаболизируется, элиминируется преимущественно почками.

Таблица 1 Лекарственные формы и дозовые режимы препаратов

Кромоглициевой кислоты

	Описание	Торговые названия
	1 капсула содержит 20 мг кромоглициевой кислоты в виде динатриевой соли (кромогликат) и 20 мг лактозы, в упаковке 30 капсул	Кромолин	По 1 капсуле распылять на вдохе с помощью спинхайлера 4 раза в сутки, а при тяжелой форме 8 раз в сутки.
Дозируемые Ингаляторы	1 доза содержит 1 мг активного вещества, в аэрозоле 200 доз, или 5 мг кромогликата, в аэрозоле 112 доз	Кромогексал (1 доза 2,8 мг) Кромоген (1доза 5 мг) Кромоглин (1 доза 2,8 мг)	По 2 вдоха (10 мг) 4 раза в сутки, при тяжелом течении 6-8 раз в сутки, поддерживающий курс – 1 вдох 4 раза в сутки.
Дозируемый ингалятор в комбинации с 2-адреномиметиками	В 1 дозе 1 мг кромогликата и 100 мкг сальбутамола, в аэрозоле 200 доз	Интал Плюс	По 1 вдоху 4 раза в сутки
Раствор для небулайзера	1 ампула содержит 20 мг кромогликата и 2 мл изотонического раствора	Кромогексал Кромоглин	По 1 ингаляции 4 раза в сутки, при тяжелой астме 6 раз в день.
Желатиновые капсулы для приема внутрь	В 1 капсуле 100 мг кромогликата, в упаковке 100 штук		Взрослым по 2 капсулы 4 раза в сутки; детям от 2 до 14 лет по 1 капсуле 4 раза в сутки
Назальный спрей	1 мл содержит 40 мг кромогликата в растворе (1 доза содержит 2,6 мг), 26 мл во флаконе	Кромогексал Кромосол Кромоглин	По 1 ингаляции в каждую ноздрю 5-6 раз в сутки с последующим снижением дозы
Глазные капли	1 мл содержит 20 мг кромогликата в растворе, 13,5 мл во флаконе	Оптикром Кромогексал Лекролин	По 1-2 капли в каждый глаз 4-6 раз в сутки

Критерии эффективности при использовании ингаляционных форм кромогликата :

1) Уменьшение количества приступов удушья и их эквивалентов.

2) Минимальное проявления симптомов, включая ночные проявления болезни, или их отсутствие.

3) Отсутствие необходимости в экстренной медицинской помощи.

4) Отсутствие ограничений физической активности, включая бег и другие физические нагрузки.

5) Уменьшение потребности в симпатомиметиках.

6) Отсутствие необходимости в глюкокортикоидах или возможность снижения поддерживающей дозы.

7) Максимально приближенная к нормальной функция легких, контролируемая при спирографии или пикфлоуметрии.

Критерии безопасности при использовании ингаляционных форм кромогликата:

1) Отсутствие раздражения полости рта и горла, верхних отделов дыхательных путей, кашля.

2) Отсутствие реактивного бронхоспазма в ответ на применение кромогликата.

3) Отсутствие явлений индивидуальной непереносимости препарата (покраснения кожи, эозинофильной пневмонии, аллергического гранулематоза).

4) Отсутствие установленной бронхиальной астмы тяжелой степени тяжести, резистентной к лечению кромогликатом.

5) Отсутствие ранее выявленной арефрактерности к кромогликату вне зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы.

Недокромил натрия (тайлед) Nedocromil (Tilede)

Механизм действия. Как и кромогликат, недокромил подавляет активацию и высвобождение медиаторов из большого числа клеток воспаления: эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макофагов и тромбоцитов, участвующих в астматическом хроническом небактериальном воспалении. Недокромил угнетает высвобождение хемотаксических факторов из культуры эпителиальных клеток бронхов человека in vitro. Показана способность препарата ингибировать нейрогеннообусловленный бронхоспазм, а также повышение проницаемости, ведущее к отеку, развитие поздних астматических реакций и формирование бронхиальной гиперреактивности

Фармакокинетика. После ингаляции от 10 до 18% препарата оседает на стенках бронхиального дерева. До 5% от введенной дозы подвергается системной абсорбции. Незначительное количество недокромила (2-3%) абсорбируются из ЖКТ. Препарат обратимо (до 89%) связывается с белками плазмы человека. Недокромил не метаболизируется и выводится из организма в неизмененном виде с мочой (около 70%) и калом (приблизительно 30%).

Сравнительная эффективность. Недокромил по сравнению с кромогликатом проявляет в 10 раз большую активность в подавлении реакции освобождения других биологически активных веществ из различных типов тучных клеток человека. Большая активность отмечается и в подавлении активации и хемотаксиса альвеолярных макрофагов и эозинофилов у человека, ответственных за воспалительные реакции аллергического генеза. В случае нейрогеннообусловленного воспаления, ведущего к формированию бронхиальной реактивности, оба препарата проявляют почти одинаковую эффективность. В предупреждении формирования аллергических реакций активность недокромила не уступает таковой бекламетазона дипропионата, ингалируемого в суточной дозе 400 мкг, и значительно превышает эффективность плацебо, пролонгированных теофиллинов, оральных 2-агонистов. Потребность в симпатомиметиках на фоне недокромила меньше, чем на фоне приема кромогликата.

Формы выпуска : дозированный аэрозоль для ингаляций, рассчитанный на 112 доз, в 1 дозе 2 мг вещества; назальный спрей «тиларин» в виде 1% раствора, глазные капли «тилавист» в виде 2% раствора.

Применяют ингаляционные формы препарата для профилактики всех видов астмы, начиная с 2 мг дважды в день до 4-8 мг 4 раза в сутки. Действие препарата следует оценивать не раньше, чем через месяц от начала лечения. Назальный спрей используют у взрослых и детей старше 12 лет по 1 аппликации в каждый носовой ход 4 раза в сутки. Капли закапывают по 1-2 в каждый глаз 2 раза в сутки не менее чем в течение месяца.

Критерии эффективности при использовании ингаляционных форм недокромила такие же, как и у кромогликата.

Критерии безопасности использования ингаляционных форм недокромила:

1) Отсутствие кашля и реактивного бронхоспазма.

2) Отсутствие тошноты, рвоты, диспепсии, боли в животе.

3) Отсутствие головной боли.

4) Отсутствие I триместра беременности.

5) Отсутствие индивидуальной непереносимости препарата.

6) Отсутствие установленной бронхиальной астмы тяжелой степени тяжести, резистентной к лечению недокромилом.

7) Отсутствие ранее выявленной арефрактерности к недокромилу вне зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы.

Кетотифен (задитен) Ketotifen (Zaditen)

Механизм действия. В основе профилактического противоаллергического действия кетотифена лежит блокада входа ионов кальция в тучные клетки и, тем самым, предупреждение уменьшения стимуляции ацетилКоА-ацетилтрансферазой и формирования антигениндуцированного синтеза фактора, активирующего тромбоциты, зависимого от ацетилтрансферазы. Кроме того, кетотифен стабилизирует мембрану тучных клеток и альвеолярных макрофагов и снижает проницаемость для ионов кальция. В то же время кетотифен обладает мощным и продолжительным блокирующим действием на Н1гистаминчувствительные рецепторы.

Фармакокинетика. После перорального приема всасывание кетотифена происходит практически полностью. Биодоступность составляет примерно 50% за счет эффекта первого прохождения через печень. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-4 часа. Связывание с белками составляет 75%. Препарат элиминирует из организма в 2 фазы, причем полупериод более короткой фазы составляет 3-5 ч, а более длинной 21 ч. В пределах 48 ч около 1% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде и 60-70% в форме метаболитов. Основным метаболитом в моче является кетотифен-N-глюкоронид, практически необладающий активностью. Характер метаболизма у детей такой же, как и у взрослых, однако, у детей клиренс оказался более высоким. В связи с этим детям в возрасте старше 3 лет необходима та же суточная доза, как и взрослым. У детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет рекомендуемая доза составляет половину дозы для взрослых.

Формы выпуска и дозовые режимы. Таблетки по 1, 2 и 5 мг, сироп 100 мл во флаконе, в 1 мл сиропа содержится 200 мкг кетотифена. Взрослым рекомендуют принимать препарат по 1 мг утром и вечером, а детям от 6 мес. до 3 лет по 0,5 мг (1/2 таблетки или 2,5 мл сиропа) дважды в день.

Область применения. Роль кетотифена в длительной профилактической терапии больных бронхиальной астмы не вполне ясна. Долговременного влияния на хроническое воспаление при астме доказано не было. Очевидно, кетотифен должен применяться для предупреждения астматических приступов у больных с преимущественно атопической бронхиальной астмой, в тех случаях, когда невозможен прием ингаляционных форм кромогликата или недокромила, а также при сопутствующих аллергических проявлениях другой локализации благодаря системности действия.

Кетотифен может вызывать явления индивидуальной непереносимости, в частности кожные проявления по типу полиморфной эритемы, или острый цистит. Препарат обладает седативным и гипнотическим побочными эффектами, способен усиливать действие психотропных средств и алкоголя, изредка способен вызывать головокружение, повышение аппетита. Кетотифен не рекомендован к использованию беременными и кормящими женщинами.

К препаратам этой группы относятся кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен.

Кромоглициевая кислота стабилизирует мембраны тучных клеток, препятствуя входу в них ионов кальция. В связи с этим уменьшается дегрануляция сенсибилизированных тучных клеток (прекращается высвобождение лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, гистамина и других медиаторов воспаления и аллергии). В связи с таким механизмом действия, препараты кромоглициевой кислоты эффективны исключительно как средства профилактики (но не купирования) бронхоспазма . При систематическом применении эффект нарастает постепенно, достигая максимума через 2-4 нед.

Наибольшая эффективность отмечена у детей при наличии атопического синдрома, что сделало его препаратом первого выбора в педиатрической практике.

У взрослых эффективность применения кромолина-натрия для предупреждения приступов - около 50%, что, возможно связано с поздним началом базисной терапии.

Кромоглициевая кислота практически нерастворима в липидах и плохо всасывается при приеме внутрь, поэтому ее применяют ингаляционно (порошковые и жидкие дозированные аэрозоли) – 4 раза в сутки

При бронхиальной астме используются следующие препараты кромоглициевой кислоты: Кромолин, Интал, Кропоз, Талеум и др. В связи с низкой способностью кромоглициевой кислоты всасываться в системный кровоток, препараты практически не оказывают системных побочных эффектов. Местные побочные эффекты проявляются в виде раздражения слизистой оболочки дыхательных путей: жжения и першения в горле, кашля, возможен кратковременный бронхоспазм.

Кроме того, препараты кромоглициевой кислоты могут применяться при аллергическом рините в виде капель в нос или интраназального спрея (Вивидрин, Кромоглин, Кромосол) и аллергическом конъюнктивите в виде глазных капель (Вивидрин, Кромогексал, Хай-Кром, Лекролин).

Недокромил (Тайлед, Тайлед минт) выпускается в виде кальциевой и динатриевой соли (недокромил натрий). По действию и применению аналогичен кромоглициевой кислоте, однако более активен. Применяется ингаляционно, в системный кровоток всасывается 8-17% вещества. Используется каксредство профилактики (но не купирования) бронхоспазма . Эффект нарастает постепенно, достигая максимума к концу 1-й недели регулярного применения. Назначают по 4 мг 2 - 4 раза в сутки.

Кетотифен (Задитен, Зетифен) имеет свойства стабилизатора мембран тучных клеток и блокатора гистаминовых Н 1 -рецепторов. Практически полностью всасывается из кишечника. Не очень высокая биодотупность (около 50%) объясняется эффектом первого прохождения через печень. Применяется внутрь по 1 мг 2 раза в сутки (во время еды).

Терапевтическое действие в полной мере проявляется через 1,5-2 месяца от начала терапии.

Долгое время препарат использовали для противорецидивного лечения БА. Однако, в 90-х годах был проведен ряд работ в соответствии с требованиями GCP, в которых было показано, что кетотифен существенно уступает по клинической эффективности кромогликату натрия, а его преимущества перед плацебо не являются очевидными. В связи с этим отношение к препарату было пересмотрено - сегодня считают, что он не имеет самостоятельного значения в терапии БА. Чаще его назначают для предупреждения аллергических кожных реакций, поллинозов, аллергических ринитов, конъюнктивитов, при лечении пищевой аллергии.

Побочные эффекты : седативное действие, замедление психомоторных реакций, сонливость, сухость во рту, увеличение массы тела, тромбоцитопения.

Препарат противопоказан при беременности.

Механизм действия . Стабилизируют мембраны тучных клеток, предотвращая их разрушение при контакте аллергена с антителами и таким образом препятствуют высвобождению гистамина и других медиаторов аллергии.Чаще всего применяются при бронхиальной астме (для профилактики обострений), а также для профилактики и лечения аллергического конъюнктивита, профилактики сезонного и/или круглогодичного аллергического ринита, при пищевой аллергии.

Препараты для местного применения (ингаляционно, интраназально, в глаза):

Кромоглициевая кислота (Интал, Кромогексал,Кромолин натрий, Кромогликат натрий, Ифирал, Кромоглин, Лекорлин, Оптикром)

Недокромил натрия (Тайлед)

Комбинированные препараты: Интал Плюс (+сальбутамол) при бронхоспазме

Дитэк (+фенотерол)

Побочные эффекты : при ингаляционном введении: кашель, кратковременные явления бронхоспазма, при интраназальном введении: редко – раздражение слизистой оболочки полости носа, при местном применении в офтальмологии – временное нарушение четкости зрения.

Препараты для приема внутрь :Кетотифен (Задитен, Кетасма )

Помимо мембранстабилизирующего оказывает легкое антигистаминное действие и может применяться для профилактики и лечение легких аллергических реакций.Побочные эффекты : сонливость, легкое головокружение, замедление психических реакций, диспепсия, сухость во рту.

Антигистаминные средства (Н 1 -гистаминоблокаторы).

Механизм действия : Блокируют Н 1 -гистаминовые рецепторы тканей, предотвращая их возбуждение гистамином и таким образом устраняя клинические проявления аллергической реакции. Применяются для лечения различных аллергических реакций немедленного типа (как правило, легких и средне-тяжелых): крапивницы, аллергического конъюнктивита, аллергического ринита, атопического дерматита.

Классификация антигистаминных препаратов .

Препараты для системного применения:

Препараты I-го поколения:

Димедрол

Супрастин (Хлоропирамин)

Тавегил (Клемастин)

Диазолин (Омерил)

Пипольфен (Дипразин)

Ципрогептадин (Перитол)

· Препараты II-го поколения:

Акривастин (Семпрекс)

Цетиризин (Зиртек, Зодак, Цетрин, Аналергин, Зинцет)

Эбастин (Кестин)

Лоратадин (Кларитин, Кларотадин, Кларисенс, Кларидол, Ломилан, Лорагексал,

Эролин)

Эриус (Дезлоратадин)

Фексофенадин (Телфаст)

Фенистил (Диметинден)

Левоцетиризин (Ксизал)

Терфенадин

Побочные эффекты наиболее выражены у препаратов I поколения: сильное местно-раздражающее действие (при приеме внутрь – диспепсия, при парентеральном введении – инфильтраты), седативное, снотворное действие,М-холиноблокирующиее действие (сухость во рту, нарушение четкости зрения, дизурия, тахикардия). Противопоказания : беременность, лактация, с осторожностью применять при язвенной болезни, глаукоме, лицам, работа которых требует повышенного внимания, быстрых и точных действий. Препараты данной группы нельзя сочетать с алкоголем!

Препараты для наружного (накожного) применения:

Диметинден (Фенистил)

Дифенидрамин (Псило Бальзам)

Препараты для местного применения в ЛОР-практике и офтальмологии:

Аллергодил (Азеластин)

Бетадрин, Полинадим

Виброцил

Сперсаллерг

Опатанол

Санорин-Аналергин

Левокабастин

Побочные эффекты отмечаются редко и проявляются чувством жжения и сухостью слизистых.

Разные (средства симптоматической терапии).

Это препараты, которые, являясь функциональными антагонистами медиаторов аллергии, устраняют клинические проявления аллергических реакций. Большинство аллергических реакций сопровождается расширением сосудов и увеличением отечности тканей, снижением артериального давления и бронхоспазмом. Препараты симптоматической терапии применяются для ликвидации этих нарушений.

К этой группе можно отнести:

Ø Адреномиметики

· α-Адреномиметики – сужают сосуды, уменьшают отечность тканей, риноррею и слезотечение, применяются чаще всего при аллергическом рините и конъюнктивите.Нафтизин, Галазолин, Визин и др.

· β-Адреномиметики – снимают спазм бронхов, применяются для купирования и профилактики приступов бронхиальной астмы.

Сальбутамол, Фенотерол и др.

· α-,β-Адреномиметики – сужают сосуды, уменьшают отечность тканей, повышают артериальное давление, снимают бронхоспазм. Действуют быстро и могут применяться в экстренных ситуациях (анафилактический шок).

Адреналин

Ø Бронхолитики миотропного действия – Снимают спазм и отечность бронхов, применяются для купирования приступов бронхиальной астмы

Эуфиллин

Ø Препараты кальция – уменьшают проницаемость сосудов и таким образом снижают отечность тканей, применяются при различных аллергических реакциях немедленного типа.

Кальция хлорид, Кальция глюконат

Вопросы для самоконтроля:

Дайте определение понятию "аллергия", объясните механизм развития аллергических реакций.
Перечислите принципы лечения аллергических заболеваний. Назовите классификацию противоаллергических средств.
Объясните механизм действия ГКС при аллергических реакциях и их применение.
Перечислите основные способы применения ГКС при аллергических заболеваниях, назовите препараты.
Перечислите побочные эффекты ГКС при различных способах применения.
Объясните механизм действия стабилизаторов тучных клеток, укажите их применение при аллергических заболеваниях.
Перечислите препараты стабилизаторов мембран тучных клеток, укажите их возможные побочные эффекты.
Объясните механизм действия антигистаминных средств, их применение при различных аллергических заболеваниях.
Назовите классификацию антигистаминных препаратов, перечислите основные препараты.
Перечислите возможные побочные эффекты антигистаминных средств и особенности их применения, противопоказания к применению.
Перечислите основные группы средств симптоматической терапии, их действие и применение.

Лекция №13

Тема: Иммунодепрессанты и иммуномодуляторы.

Иммунодепрессанты .

Это препараты, угнетающие повышенную реактивность иммунных клеток, пролифирацию лимфоцитов, синтез антител. В развитии реакций клеточного иммунитета основное значение принадлежит лимфоцитам, в первую очередь Т-лимфоцитам, которые участвуют в индуцированных антигеном кооперативных реакциях иммунных клеток, которые в свою очередь вызывают различные повреждения тканей и развитие аутоиммунных заболеваний. Применяются иммунодепрессанты (иммуносупрессоры) для лечения тяжелых проявлений ревматических заболеваний (коллагенозов) – ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, иммунные поражения ЦНС, почек и реакций отторжения трансплантата.Препараты этой группы весьма токсичны и используются при тяжелых формах и средне-тяжелых формах вышеперечисленных заболеваний, назначение производится только специалистом в соответствующей области под постоянным наблюдением.

Классификация иммунодепрессантов.

Препараты, оказывающие умеренное иммунодепрессивное действие ("малые иммунодепрессанты" ):

1. Производные 6-аминохинолина:

Хингамин (Хлорехин, Делагил)

Гидроксихлорехин (Плаквинил)

2. Препараты золота:

Кризанол

Ауранофин (Ауропан)

Натрия ауротиамалат (Тауредон)

3. Комплексообразующие соединения:

Пеницилламин

Эти средства относятся к препаратам базисной терапии коллагенозов и применяются в основном для лечения ревматоидного артрита. Помимо иммунодепрессивного оказывают противовоспалительное действие.Побочные эффекты : тошнота, рвота, нарушение вкуса, изменения со стороны сердца, почек, зрения, покраснение и зуд кожи и др.

Препараты с выраженным иммунодепрессивным действием ("большие иммунодепрессанты" ): применяются для лечения тяжелых форм аутоиммунных заболеваний, неподдающихся лечению другими препаратами, и для профилактики реакции отторжения трансплантата.

1. Цитостатики:

Азатиоприн

Метотрексат

Циклофосфан

Побочные эффекты : общий цитотоксический эффект на ткани – нарушение кроветворения, язвообразование нефро- и гепатотоксичность; выраженное подавление иммунитета, в тяжелых случаях – тошнота, рвота, выпадение волос, бесплодие.

2. Циклосприн и его аналоги.

Циклоспорин (Консупрен, Сандоиммун, Оргаспорин, Экорал)

Батриден

Селлсепт (Микрофенолат мофетил), Майфортик

Из побочных эффектов отмечается высокая нефро- и гепатотоксичность.

3. Глюкокортикостериды. (см. лекцию №9).

Преднизолон, Дексаметазон, Метилпреднизолон, Триамцинолон и др.

4. Иммуноглобулины антилимфоцитарные (антитимоцитарные) – применяются, как правило, для профилактики реакции отторжения трансплантата:

Тимоглобулин

Атгам

Ортоклон (Муромонаб) моноклональные антитела,

Хумира (Адалимумаб ) применяются для лечения

Симулект (Базаликсимаб) и др. коллагенозов и псориаза

Побочные эффекты аналогичны другим препаратам данной группы.

Иммуномодуляторы.

Это препараты, коррегирующие клеточный и (или) гуморальный иммунитет и применяемые для лечения заболеваний, обусловленных недостаточностью иммунной системы или ее дисфункцией.

Классификация иммуномодуляторов .

Препараты тимуса (вилочковой железы).

Активируют клеточный и Т-зависимый гуморальный иммунитет, фагоцитоз, процессы регенерации тканей и кроветворения. Применяются при заболеваниях, обусловленных первичным или вторичным иммунодефицитом при остеомиелите, ожоговой болезни, трофических язвах, пролежнях, микробных, вирусных и грибковых вялотекущих инфекциях, для профилактики инфекционных осложнений в посттравматическом и послеоперационном периоде, в процессе лучевой и химиотерапии, при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей.

Тималин

Тактивин

Вилозен

Тимоптин

Альфа-тимозин

Тимопентин

Побочные эффекты (редко): аллергические реакции.

Синтетические препараты.

К этой группе можно отнести препараты разных фармакологических групп, оказывающих иммуностимулирующее и (или) иммуномодулирующее действие, причем механизмы этого действия могут быть различными. Применяются для профилактики и лечения заболеваний, вызванных иммунодефицитом, в том числе при рецидивирующих вирусных инфекциях (Herpes), рожистом воспалении, пиодермии, вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей.

Тимоген

Левамизол (Декарис)

Дибазол

Цитовир

Копаксон Тева

Изопринозин

Галавит

Ликопид

Полиоксидоний

Иммуномакс и др.

Препараты бактериального происхождения.

Относятся к числу неспецифических иммуностимуляторов. Применяются у больных с часто рецидивирующими инфекционными заболеваниями, вызванными иммунодефицитом, в том числе при частых инфекциях верхних дыхательных путей.

Продигиозан

Рибомунил

Бронхо-Мунал

Бронхо-Ваксом

ИРС-19

Имудон

Пирогенал

Препараты животного происхождения. Применяются по тем же показаниям.

Деринат

Натрия нуклеинат

Ферровит

Эрбисол

Препараты растительного происхождения.

Иммунал, Иммункс, Иммунорм, Эстифан – препараты эхинацеи

Спирулин-Вэл, Сплат – препараты микроводоросли спирулины

Препараты Женьшеня

Препараты Элеутерококка

Препараты Левзеи адаптогены

Препараты Родиолы розовой и др.

Синупрет, Тонзилгон Н – комбинированные препараты

Интерфероны.

Применяются для профилактики и лечения различных вирусных заболеваний, некоторых опухолевых и ревматоидных заболеваний.

Интерферон альфа-2А (Роферон А)

Интерферон альфа-2В (Виферон, Лайфферон, Реальдирон, Реаферон-ЕС-Липтин)

Интерферон бета-1А (Авонекс, Ребиф)

Интерферон бета-1В (Бетаферон)

Пегинтерферон альфа-2А (Пегасис)

Пегинтерферон альфа-2В (ПегИнтрон )

Индукторы синтеза интерферонов.

Применяются для профилактики и лечения различных вирусных заболеваний, в том числе хронических рецидивирующих.

Полудан

Актипол

Арбидол

Неовир

Циклоферон

Амиксин

Лавомакс

Интерлейкины.

Применяются для лечения различных иммунодефицитных состояний и некоторых опухолевых заболеваний.

Интерлейкин-1 (Беталейкин)

Интерлейкин-2 (Пролейкин)

Ронколейкин

Гомеопатические препараты.

Чаще всего применяются для профилактики и лечения инфекций верхних дыхательных путей, в том числе вирусных.

Анаферон

Афлубин

Тонзилотрен

Циннабсин

Вопросы для самоконтроля:

Дайте определение понятию "иммунодепрессанты, перечислите показания к их применению.
Перечислите группы препаратов "малых иммунодепрессантов", их основные препараты и возможные побочные эффекты.
Перечислите группы препаратов "больших иммунодепрессантов", их основные препараты и возможные побочные эффекты.
Дайте определение понятию "иммуномодуляторы", перечислите показания к их применению.
Перечислите препараты вилочковой железы, объясните их применение и возможные побочные эффекты.
Перечислите синтетические препараты иммуномодуляторов, объясните их применение.
Перечислите препараты бактериального происхождения, укажите показания к их применению.
Перечислите препараты животного происхождения, укажите показания к их применению.
Перечислите препараты растительного происхождения, укажите показания к их применению.
Перечислите препараты интерферонов и их индукторов, укажите показания к их применению.
Перечислите препараты интерлейкинов, укажите показания к их применению.
Перечислите гомеопатические препараты иммуномодуляторов, укажите показания к их применению.

Лекция №14

Тема: Антисептические и дезинфицирующие средства. Классификация. Сравнительная характеристика препаратов.

Антисептические и дезинфицирующие средства – это препараты, оказывающие неизбирательное противомикробное действие. В соответствующих концентрациях оказывают губительное, т.е. бактерицидное, действие на большинство микроорганизмов. Антисептические средства применяются для уничтожения патогенных микроорганизмов на поверхности кожи и слизистых, дезинфицирующие – в окружающей среде (на предметах ухода за больным, в помещениях на медицинских инструментах и т.д.). Большинство препаратов этих групп в зависимости от концентрации могут оказывать и антисептическое и дезинфицирующее действие, что позволяет объединить их в одну группу под общим названием антисептики .

Классификация антисептиков (химическая):

Галогенсодержищие – препараты хлора и йода.

· Препараты, содержащие хлор : Хлорамин Б (25% активного хлора)

Хлорамин Д (50% активного хлора) для дезинфекции

Хлорсепт, Стеринова , помещений,

Дихлорантин, Хлорантоин аппаратуры,

Дезактин, Дезам предметов ухода

Септодор, Лизоформин специаль за больным

Неохлор, Хлоргексидин

Акватабс, Пантоцид – для обеззараживания воды

Следует учитывать, что хлорсодержащие препараты нельзя использовать для дезинфекции металлических инструментов, т.к. они вызывают коррозию металлов.

· Препараты йода : Раствор йода спиртовой 5% - для обработки мелких ран,

кожи операционного поля, оказывает раздражающее действие, может вызывать химические ожоги и аллергические реакции.

Йодонат – для обработки кожи операционного поля

Йодоформ для очисткии дезинфекции кожи,рук хирурга,

Йодопирон лечениягнойных ран,трофических и варикозных язв,

Йодинол оказывают ранозаживляющее действие

Бетадин , Йодоксид –грибковых и трихомонадных вагинозов,

для полоскания рта, очистки и дезинфекции кожи.

Раствор Люголя, Йокс – для лечения тонзиллита, ангины, фарингита.

Окислители .

Калия перманганат – в зависимости от концентрации может оказывать антисептическое

действие, а также вяжущее (подсушивающее) и прижигающее действие. Применяется для лечения ран, ожогов, эрозий, промываний желудка, спринцеваний и промываний в гинекологической и урологической практике.

Перекись водорода – 3% и 6% растворы перекиси водорода в комплексе с моющими

средствами используются для дезинфекции помещений, мебели, посуды, мед. изделий из металлов, полимеров, резины, стекла. 3% водный раствор перекиси водорода используют для обработки гнойных ран, слизистых оболочек при тонзиллитах, стоматитах, гинекологических заболеваниях. При его нанесении на кожу и слизистые выделяется молекулярный кислород в виде пены, которая оказывает механическое очищающее и кровоостанавливающее действие.

Гидроперит (35% водный раствор перекиси водорода + мочевина) – в разведениях с водой

используют для промывания ран, полоскания горла и полости рта.

Препараты на основе перекиси водорода:Первомур – для обработки операционного поля, рук

хирурга, для стерилизации изделий из полимеров, стекла, оптических приборов.

Перстерил, Дезоксон-1 – для большинства видов дезинфекции.

Кислотыи щелочи.

Препараты этой группы применяются при различных кожных заболеваниях, стоматите, конъюнктивите, отите и некоторых других заболеваниях.

Кислота салициловая – входит в состав препаратов: Паста салициловая (паста Лассара)

Паста Теймурова, Персалан, Перкасалан, Отинум – оказывает кератролитическое действие

Кислота борная

Кислота бензойная

человека - клещом рода Demodex

Пиоцид – применяют в стоматологии при язвах инфекционного происхождения.

Цигерол – применяют при трофических язвах, ожогах, ранах.

Скинорен – при угревой сыпи

Бикармин

Раствор аммиака (Нашатырный спирт ) – редко применяется как моющее средство

Натрия тетраборат (Бура ) – в виде 20% раствора в глицерине применяется при кандидозах

слизистых.

Альдегиды и спирты .

Применяются как для дезинфекции, так и для лечения различных кожных заболеваний.

Спирт этиловый –в концентрации 40 – 45% оказывает слабое противомикробное и

выраженное местно-раздражающее действие и применяется для растираний и компрессов;

в концентрации 70% применяется как антисептик для обработки кожи мест инъекций, операционного поля, рук хирурга;

в концентрации 90 – 96% применяется как дез. средство, при нанесении на кожу оказывает вяжущее действие, поэтому может применяться для смазывания язвенных и ожоговых поверхностей.

Комбинированные препараты – Стериллиум, Октенидерм, Октенисепт, Сагросепт

Формальдегид (Формалин) – применяют для стерилизации термолабильных предметов

медицинского назначения (цистоскопов, катетеров, эндоскопов и т. д.) в газовых стерилизаторах «холодным методом», для обеззараживания в паро-формалиновых камерах вещей, белья, матрасов и т. д., а также в моргах и на судмедэкспертных станциях для обработки трупного материала.

Гигасепт ФФ

Деконекс 50 ФФ,Дезоформ используются для различных видов

Лизоформин 3000 дезинфекции и стерилизации медицинской аппаратуры.

Септодор форте,Сайдекс

Мазь формалиновая

Формидон, Формагель применяют при гнойных ранах, флегмонах,

Лизоформ ожогах 1–2 степени, трофических язвах,

Цитраль, Цимезоль, Циминаль для спринцеваний в гинекологии

Кальцекс

Гексаметилентетрамин (Уротропин), Уросалан – при инфекциях мочевыводящих путей.

Цидипол – для обработки половых органов с целью профилактики и лечения сифилиса,

гонореи и трихомоноза.

Фенолы .

Резорцин

Фукорцин применяются для лечения кожных

Ферезол заболеваний

Трикрезол

Поликрезулен (Ваготил ) – чаще применяется в гинекологии при эрозиях и вульвовагините.

Тимол – входит в состав препаратов "Септолете"

"Септогал "

Пиносол для лечения носо- и

Ингалипт ротоглотки,

Доктор МОМ верхних дыхательных

Биклотимол (Гексаспрей ) путей

Амилтетракризол – входит в состав препаратов "Стрепсилс"

"Фарингопилс "

Соли тяжелых металлов .

К этой группе относятся препараты ртути, серебра, меди, цинка, висмута, свинца. Помимо антисептического действия они оказывают вяжущее, а в больших концентрациях прижигающее действие. Наиболее часто используются низкотоксичные препараты цинка, меди и висмута при различных инфекционных воспалительных поражениях кожи, глаз, циститах, вагинитах и т.д.

· Препараты ртути сейчас практически не используются из-за их высокой токсичности.

· Препараты серебра : Серебра нитрат для лечения инфекций верхних

Протаргол дыхательных путей, глаз,

Колларгол урогинетальных инфекций

Дермазин – для лечения ожогов эрозий, язв.

· Препараты цинка : Цинка сульфат, Цинка оксид, Паста цинковая

Куриозин, Дестин, Зинерит

· Препараты меди :Меди сульфат

· Препараты висмута : Ксероформ

Дерматол

Красители .

Обладают достаточно низкой активностью и токсичностью, применяются в основном для лечения кожных заболеваний (пиодермии, ссадины и т.д.).

Бриллиантовый зеленый

Метиленовый синий

Этакридина лактат (Риванол)

Детергенты (поверхностно-активные вещества – ПАВ) .

К этой группе относят четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), производные гуанидина, соли аминов, йодофоры, мыла.

· Антисептики группы ЧАС : Декаметоксин и его аналоги – Аурисан (ушные капли)

Офтадек, Витабакт (глазные капли)

Палисепт – мазь для лечения пародонтоза, гнойничковых

и грибковых заболеваний кожи.

Амосепт – 0,5% спиртовой раствор для обеззараживания

хирургических перчаток.

Декасан – антисептик широкого профиля.

Десептол – суппозитории для лечения трихомонадных,

грибковых и бактериальных заболеваний женских половых органов, простатита, геморроя.

Этоний – кроме бактерицидного действия обладает

местноанестезирующей активностью, стимулирует заживление ран.

Роккал –антисептики и дез. средства широкого профиля.

Церигель, Дегмин, Дегмицид – используются для обработки рук хирурга.

Мирамистин – для наружного лечения гнойно-воспалительных инфекций,

в том числе для лечения и профилактики венерических инфекций.

Безалкония хлорид (Драполен ) – при различных кожных заболеваниях.

Микробак форте

Био-клин, гексакварт С для обеззараживания

Деконекс 51 ДР помещений, белья,

Бланизол Септодор сантехники

Комбинированные препараты: Санифект-128 и медицинского

Септодор-форте оборудования из стекла,

Терралин металлаи пластмассы.

Сентабик , Виркон

· Производные гуанидина (бигуаниды ): Хлоргексидин – входит в состав разнообразных

антисептических и дезинфицирующих препаратов.

Пливасепт, Пливасепт-Н - для обработки рук хирурга.

Цитеаль-раствор - для комплексной терапии бактериальных, грибковых

и трихомонадных инфекций кожи и слизистых.

Эрюдрил

Элюгель для лечения инфекций горла,

Дрилл полости рта,

Себидин воспалительных заболеваниях десен

Антиангин

Дентамет

Гексикон – те же показания + для профилактики и лечения инфекций,

передающихся половым путем.

Диоксидин – для лечения гнойных инфекций

различной локализации

Дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные масла, синтетические бальзамы .

Помимо противомикробного действия оказывают ранозаживляющее действие и применяются для лечения гнойных длительно незаживающих ран и других воспалительных заболеваний.

Деготь березовый – входит в состав линимента бальзамического по А.В. Вишневскому,

мази Вилкинсона .

Ихтиол

Мазь Нафталанная, Линимент Нафталанный

Винилин (Бальзам Шостаковского, аэрозоль "Винизоль" )

Парафин твердый (Церезин ) в виде компрессов при

Озокерит при невритах и невралгии

Препараты растительного и животного происхождения .Разные .

Противомикробная активность этих препаратов обусловлена наличием в их составе органических кислот, фенолов, эфирных масел, смол, кумаринов, антрахинонов. Антисептическими свойствами обладают многие растения: чистотел, зверобой, ромашка, календула, шалфей, тимьян, листья эвкалипта, грецкого ореха, березы, брусники, подорожника, алоэ, коланхоэ, плоды можжевельника и т. д.

· Препараты из растительных антисептиков : Рекутан, Ротокан, Бефунгин, Вундехил

Мазь календулы, Альтановая мазь

Эфирные масла Хвойных деревьев, Тимьяна и т. д.

Фитосепт, Сангвиритин, Аренарин, Стопангин

Настойка Календулы, Эвкатол, Эвкалимин

Пансорал, Мараславин, Камистад

Аллисат, Урзалин, Хлорфилипт и др.

Не имеют побочных эффектов, сочетают противомикробные свойства с противовоспалительными и регенерирующими.

· Препараты животного происхождения : Продукты пчеловодства (Прополис, Апилак)

Мумие

Лизоцим, Эктирицид

Обладают многосторонним противомикробным и ранозаживляющим действием.

· Разные : Гексатидин (Гексорал, Стпангин, при инфекционно-воспалительных

Стоматидин ) заболеваниях рта и горла

Амбазон (Фарингосепт)

Калгель – при болевом синдроме при прорезывании зубов у детей.

Вопросы для самоконтроля:

Дайте понятие определению "антисептические" и "дезинфицирующие средства. Почему их объединяют в одну группу?
Перечислите препараты хлора, укажите их применение и его особенности.
Перечислите препараты йода, укажите их применение и возможные побочные эффекты.
Перечислите препараты группы окислителей и их применение.
Перечислите препараты группы кислот и щелочей и их применение.
Перечислите препараты группы альдегидов и спиртов и их применение.
Перечислите препараты группы фенолов и их применение.
Перечислите препараты группы солей тяжелых металлов и их применение.
Перечислите препараты группы красителей и их применение.
Перечислите препараты группы детергентов ЧАС и их применение.
Перечислите препараты группы детергентов-бигуанидов и их применение.
Перечислите препараты группы дегтей, смол, синтетических бальзамов и их применение.
Перечислите препараты группы растительных антисептиков и их применение.
Перечислите препараты группы антисептиков животного происхождения и разных и их применение.

Лекция №15

Тема: Синтетические ХТС различного строения: сульфаниламидные препараты, нитрофураны, 8-оксихинолины, фторхинолоны и др.

Химиотерапевтические средства (ХТС) – это лекарственные вещества избирательного противомикробного действия, уничтожающие микроорганизмы или подавляющие их рост, развитие и размножение внутри организма человека. Относительно малотоксичны и применяются для профилактики и лечения различных инфекционных заболеваний. ХТС применяются только по назначению и под контролем врача, самолечение недопустимо, т.к. абсолютно безопасных противомикробных средств не существует, а их бесконтрольное применение может привести к серьезным осложнениям.

Выделяют следующие группы химиотерапевтических средств:

Антибактериальные средства:

1. Синтетические ХТС;

2. Антибиотики;

3. Противотуберкулезные средства.

Противогрибковые средства;
Противовирусные средства;
Противопротозойные средства;
Противоглистные средства.

К синтетическим ХТС относятся сульфаниламиды , нитрофураны , производные хинолона , фторхинолоны , производные 8-оксихинолина и др.

Сульфаниламидные препараты.

Механизм действия : Сульфаниламиды имеют структурное сходство с парааминобензойной кислотой (ПАБК), которая необходима для синтеза фолиевой кислоты, которая в свою очередь участвует в синтезе нуклеиновых кислот. Сульфаниламиды вступают с ПАБК в конкурентные отношения, что приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот, а, следовательно, к остановке роста, развития и размножения бактериальных клеток. Т.о. препараты данной группы действуют на микроорганизмы бактериостатически . В организме человека фолиевая кислота не синтезируется, а поступает в него с пищей, поэтому сульфаниламидные препараты относительно безопасны для человека. Учитывая механизм действия, активность препаратов значительно снижается в присутствии фолиевой кислоты и в среде с высоким содержанием ПАБК (в гнойной среде, в присутствии крови, новокаина и т.д.).

Спектр противомикробного действия : широкий – грамположительные (Гр+) и грамотрицательные (Гр-) бактерии, хламидии, некоторые простейшие. В связи с широким спектром действия могут применяться для лечения инфекций различной локализации.

Классификация сульфаниламидов :

Препараты, хорошо всасывающиеся в ЖКТ (резорбтивного действия ).

1. Короткой длительности действия (длительность действия не более 8 часов):

Стрептоцид

Этазол чаще применяются местно

Сульфацил натрия

Сульфадимезин

Уросульфан

2. Средней длительности действия (в среднем 12 часов):

Сульфазин

Сульфаметоксазол

3. Длительного действия (до 24 часов и более):

Сульфамонометоксин

Сульфадиметоксин

Сульфапиридазин

4. Сверхдлительного действия (до 7 суток):

Сульфален

5. Комбинированные препараты . В данной группе сульфаниламидный компонент сочетается с триметопримом , который усиливает действие препаратов и они начинают оказывать бактерицидное действие. При этом также расширяется спектр противомикробного действия.

Ко-Тримаксозол (Бактрим, Бисептол, Гросептол, Котримол, Септрин, Ориприм)

Потесептил

Антрима

Лидаприм

Сульфатон

Особенностью назначения препаратов этой группы является то, что лечение начинают с приема ударной дозы с последующим переходом на поддерживающие.

В связи с хорошей всасываемостью препаратов в ЖКТ они создают высокую концентрацию в крови и поэтому могут применяться при различных инфекционных заболеваниях внутренних органов. Однако в настоящее время большое количество микроорганизмоввыработало факторы устойчивости к препаратам этой группы, поэтому применение сульфаниламидов в современной практике ограничено. При их применении могут возникатьпобочные эффекты : аллергические реакции, нарушение кроветворения, кристаллурия (выпадение кристаллов в почечных канальцах при кислой реакции мочи), головная боль, диспепсия, дисбактериоз, развитие толерантности микроорганизмов. Для профилактики кристаллурии пациенту рекомендуется принимать не менее 2 литров щелочного питья в день (при отсутствии противопоказаний). Противопоказано назначение сульфаниламидов детям до 2 лет, беременным и в период лактации, при тяжелых поражениях печени и почек, мочекаменной болезни, анемии, лейкопении и тромбоцитопении, при повышенной чувствительности к препаратам, с осторожностью – лицам пожилого возраста.

Препараты, плохо всасывающиеся в ЖКТ.

Эти препараты применяются для лечения инфекций ЖКТ

Фтазин

Фталазол

Сульгин

Комбинированные препараты (салазосульфаниламиды) – сочетают сульфаниламидный компонент с салициловой кислотой и применяются для лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Сульфасалазин

Сульфапиридазин

Сульфадиметоксин

Месалазин (Пентаза, Салофальк )

Несмотря на то, что препараты этой группы плохо всасываются к ЖКТ они могут вызывать аллергические реакции.

Сульфацил натрия (Сульфацетамид, Альбуцид ) при инфекционно-воспалительных

Сульфапиридазин натрия заболеваниях глаз

Комбинированные препараты : Сульфадиазин серебра (Дермазин,

Сульфаргин, Сильведерм)

Сильвацин

Сульфатиазол серебра (Аргосульфан ) при поражениях кожи

Нитацид, Стрептанитол

Мафенид

Левосин

Сунореф – мазь для лечения гнойного синусита, хронического ринита.

Ингалипт – аэрозоль для лечения ангины, тонзиллита, фарингита.

Противопоказаны при аллергии на сульфаниламидные препараты.

Производные нитрофурана.

Механизм действия : бактериостатический. Спектр действия : широкий. Применяются в основном как заменители сульфаниламидов при аллергии на них, при наличии противопоказаний к их применению или устойчивости к ним микроорганизмов.

Классификация нитрофуранов :

Препараты для местного применения:

Фурациллин – относится к антисептическим средствам, т.к. в больших концентрациях

оказывает бактерицидное действие, при меняется для промывания ран, полостей, полоскания горла, в виде мази для лечения инфекционных поражений кожи, ожогах. Входит в состав комбинированных препаратов: Каметон – аэрозоль при заболеваниях носо- и ротоглотки; Лифузоль (аэрозоль), Фастин (мазь) – для лечения ожогов.

Макмирор Комплекс – содержит противогрибковый компонент и применяется при

вульвовагинитах.

Препараты, действующие в просвете кишечника. Применяются для лечения кишечных инфекций, лямблиоза.

Фуразолидон

Энтерофурил

Препараты для системного применения. Применяются в основном при инфекциях мочевыводящих путей.

Фурадонин

Фурагин

Солафур

Макмирор (Нифурател)

Нитрофурантион

Побочные эффект : диспепсия (потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе), аллергические реакции, дисбактериоз, окрашивают мочу в ярко-желтый цвет.

Производные хинолона.

Механизм действия Спектр действия : широкий, однако быстро формируется устойчивость микроорганизмов. Применяются преимущественно при инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей, устойчивых к лечению другими противомикробными средствами.

Кислота налидиксовая (Невиграмон, Неграм)

Кислота оксолиниевая (Грамурин, Диоксацин)

Кислота пипемидовая (Палин, Пимидель, Уротрактин)

Циноксацин (Цинобак)

Побочные эффекты : аллергия, диспепсия, фотосенсибилизация, редко – снижение остроты зрения, светобоязнь, головная боль. Противопоказаны при беременности, лактации, в детском возрасте (до 2 лет), при тяжелых поражениях печени, почек и ЦНС.Нельзя сочетать с производными нитрофуранов.

Фторхинолоны.

Механизм действия : бактериостатический, в больших дозах – бактерицидный. Спектр действия : широкий. Устойчивость микроорганизмов развивается медленно, поэтому препараты этой группы часто используются в качестве резервных при неэффективности других антибактериальных средств. Хорошо всасываются в ЖКТ и проникают в большинство тканей, что позволяет применять их при различных инфекционных заболеваниях, в том числе вызванных синегнойной палочкой: инфекциях верхних дыхательных путей, пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей, ЖКТ, гинекологических заболеваниях и т.д.

Пефлоксацин (Абактал, Пефлацин, Пефлокс)

Норфлоксацин (Нолицин, Норбактин, Нормакс, Бактинор)

Офлоксацин (Заноцин, Таривид, Флоксал)

Ципрофлоксацин (Сифлокс, Ципробай, Ципробид, Ципролет, Ципромед, Цифран, Цефобак,

Ципринол, Ципросан)

Эноксацин (Эноксор)

Ломефлоксацин (Ломексин, Ломфлокс, Оксацин, Ксенаквин, Лофокс)

Грепафлоксацин (Раксар)

Спарфлоксацин (Спарфло, Спарбакт)

Моксифлоксацин (Авелокс)

Гемифлоксацин (Фактив)

Левофлоксацин (Таваник, Лефокцин, Флорацид)

Побочные эффекты :аллергия, диспепсия, фотосенсибилизация, головная боль, редко – нарушение зрения, тахикардия, снижение артериального давления, боли в мышцах и др. Противопоказаны в период беременности и лактации, детям до 18 лет, склонности к судорогам.

Производные 8-оксихинолина.

Механизм действия : бактериостатический, в больших дозах – бактерицидный. Спектр действия : широкий, в том числе действуют на грибы рода Candida. По применению их можно разделить на три небольшие группы:

· Для лечения инфекций мочевыводящих путей:

Ниторксалин (5-НОК, 5-Нитрокс)

Может вызывать побочные эффекты : головная боль,аллергия, диспепсия, фотосенсибилизация, окрашивает мочу в красно-оранжевый цвет.Противопоказаны при беременности, лактации, при тяжелых поражениях печени, почек и периферической нервной системы.

· Для лечения кишечных инфекций:

Интетрикс

Мексаформ

Интестопан

Побочные эффекты и противопоказания те же.

· Для местного применения:

Клиохинол – входит в состав комбинированных препаратов для лечения поражений кожи Лоринден С, Дермозолон, Виосепт

Хлорхинальдол (Хлорхинальдин) – входит в состав комбинированных препаратов, применяемых в ЛОР-практике, препарата Гиналгин – для лечения инфекционных заболеваний в гинекологии.

Вопросы для самоконтроля:

Дайте определение понятию "химиотерапевтические средства". Назовите классификацию ХТС.
Объясните механизм действия сульфаниламидных препаратов, укажите спектр действия, перечислите факторы, влияющие на их активность.
Назовите классификацию сальфаниламидных средств, перечислите препараты резорбтивного действия и показания к их применению.
Перечислите препараты комбинированного состава, укажите особенности их действия и применения.
Перечислите побочные эффекты сульфаниламидов, меры возможной их профилактики, противопоказания к применению сульфаниламидов.
Перечислите препараты сульфаниламидов, плохо всасывающиеся в ЖКТ, показания к их применению, возможные побочные эффект.
Перечислите препараты сульфаниламидов для местного применения, показания к их применению.
Назовите механизм и спектр действия производных нитрофурана, перечислите препараты для местного применения и показания к их применению.
Перечислите нитрофураны, применяемые при инфекциях мочевыводящих путей и кишечных инфекциях, укажите их побочные эффекты.
Назовите механизм и спектр действия производных хинолона, перечислите препараты, показания и противопоказания к их применению, возможные побочные эффекты.
Назовите механизм и спектр действия фторхинолонов, перечислите препараты, показания и противопоказания к их применению, возможные побочные эффекты.
Назовите механизм и спектр действия производных 8-оксихинолина, перечислите препараты, показания и противопоказания к их применению, возможные побочные эффекты.

Лекция №16

Тема: Антибиотики. Классификация по механизму и спектру действия. Характеристика β-лактамных антибиотиков.

Антибиотики – это вещества микробного, растительного животного происхождения или их полусинтетические и синтетические аналоги, обладающие свойством в больших разведениях избирательно подавлять жизнеспособность чувствительных к ним микроорганизмов.

Существует несколько классификаций антибиотиков.

Классификация по механизму действия :

1. Препятствующие образованию клеточной стенки микроорганизма (β-лактамные антибиотики);

2. Разрушающие молекулярное строение и работу клеточных мембран (циклические полипептиды; противогрибковые полиеновые антибиотики);

3. Предотвращающие синтез белка и нуклеиновых кислот на уровне рибосом (макролиды, тетрациклины, аминогликозиды, амфениколы).

Классификация по спектру антимикробного действия :

Препараты, действующие в основном на грамположительные и грамотрицательные кокки и грамположительные микробы. К этим препаратам относятся несколько видов пенициллинов, макролиды и цефалоспорины 1-го поколения;
Препараты широкого спектра действия, активные как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных палочек: полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, азалиды, амингликозиды, тетрациклины, цефалоспорины 2-го поколения;
Препараты, действующие на грамотрицательные палочки (цефалоспорины 3-го поколения, полимиксины);
Противотуберкулезные антибиотики;
Противогрибковые антибиотики.

Классификация по типу воздействия на микробную клетку :

1. Бактерицидные (β-лактамные антибиотики, аминогликозиды, рифампицин, полимиксины и др.);

2. бактериостатические (макролиды, тетрациклины, линкомицин, амфениколы и др.).

Классификация по химическому строению :

1. β-лактамы;

2. Аминогликозиды;

3. Макролидыи азалиды;

4. Тетрациклины;

5. Амфениколы;

6. Полимиксины (циклические полипептиды) и др.

β-Лактамные антибиотики.

К этой группе относятся пенициллины , цефалоспорины , карбапенемы и монобактамы .

Пенициллины.

Механизм действия

По происхождению, способу применения и спектру противомикробного действия выделяют несколько групп пенициллинов.

Природные (биосинтетические) пенициллины .Спектр действия : Гр+ микрофлора и некоторые Гр- кокки (гонококки, менингококки) и спирохеты. Применяются для лечения заболеваний, вызванных чувствительной к ним флорой: при стрептококковой ангине, сепсисе, раневой инфекции, остеомиелите, эндокардите, абсцессах, флегмоне, мастите, при пневмококковой пневмонии, менингите, для лечения сибирской язвы, газовой гангрены, дифтерии, гонореи, сифилиса и др. Все препараты этой группы разрушаются под действием β-лактамаз – ферментов, вырабатываемых микроорганизмами в ответ на применение β-лактамных антибиотиков.

Короткого действия (4 – 6 часов). Применяются, как правило, для лечения острых заболеваний.

Бензилпенициллина натриевая соль

Разрушается под действием кислоты желудочного сока, поэтому применяется только парентерально. Чаще применяется в/м, перед употреблением растворяют чаще всего 0,25 – 0,5% раствором новокаина (если нет аллергии на него) или водой для инъекций или физ. раствором. По определенным показаниям можно вводить в/в, эндолюмбально, внутрисуставно, в полости тела и т.д. При этом разводят только физ. раствором ли водой для инъекций.Разводят обычно из расчета 0,5-1 мл растворителя на каждые 100 000 ЕД препарата.

Феноксиметилпенициллин (Оспен, Клиацил, Мегациллин орал ) – кислотоустойчив, и применяется внутрь.

Длительного действия. Применяются чаще для профилактики обострений хронических заболеваний (ревматизма, тонзиллита и др.).

Бензилпенициллина новокаиновая соль (Бензилпенициллин прокаин ) – длительность действия до12 часов.

Бициллин 1 (Ретарпен ) – длительность действия до 1 недели.

Бициллин 3 – длительность действия до 2 недель.

Бициллин 5 – длительность действия до 4 недель.

Препараты этой группы применяются только в/м, т.к. при разведении образуют суспензии. Разводят непосредственно перед введением физ. раствором или водой для инъекций, не рекомендуется растворять новокаином, т.к. при этом образуется вязкая субстанция, которая плохо проходит через иглу.

Полусинтетические пенициллины . Большинство препаратов имеет более широкий спектр противомикробного действия, что расширяет список показаний для их применения. Препараты кислотоустойчивы, поэтому могут применяться как парентерально, так и внутрь.

Изоксазолилпенициллины –действуют также как и природные пенициллины преимущественно на Гр+ флору , но .

Оксациллин, Клоксациллин (Синтарпен)

Флуфлоксациллин, Диклосациллин

Аминопенициллины – имеют широкий спектр антимикробного действия, но разрушаются β-лактимазами .

Ампициллин

Амоксициллин (Амоксисар, Амосин, Флемоксин солютаб, Оспамокс )

Карбоксипенициллины – аналогичны аминопенициллинам, но активны в отношении синегнойной палочки .

Карбенициллин (Пиопен)

Карфециллин

Тикарциллин

Уреидопенициллины – аналогичны карбоксипенициллинам.

Азлоциллин (Секуропен)

Мезлоциллин (Байпен)

Пиперациллин

Комбинированные препараты – имеют широкий спектр антибактериального действия и устойчивы к действию β-лактамаз .

Ампиокс (Оксамп нитрий ) – амоксициллин+оксациллин

б) Ингибиторозащищенные препараты –сочетают пенициллиновый антибиотик и ингибитор

β-лактамаз.

Амоксиклав (Аугментин, Клавоцин, Моксиклав ) – ампициллин+клавулоновая кислота

Тиментин – тикарциллин+клавулоновая кислота

Сультамициллин (Сулациллин, Сульбацин, Уназин ) – ампициллин+ сульбактам натрий

Тазоцин – пиперациллин+тазобактам

Побочные эффекты пенициллинов:аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, сильное местно-раздражающее действие (при в/м введении могут формироваться инфильтраты, при приеме внутрь – боли в животе, тошнота), дисбактериоз, формирование устойчивости микроорганизмов. В больших дозах возможно нейротоксическое действие. Несмотря на это пенициллины считаются самой малотоксичной группой антибиотиков.

Цефалоспорины.

Механизм действия : Действуют бактерицидно, нарушая синтез микробной стенки.

По спектру противомикробного действия цефалоспорины делятся на четыре поколения:

I поколение – действует преимущественно на Гр+ микрофлору , в т.ч. стафилококки, а также на некоторые Гр- микроорганизмы, препараты более устойчивы к действию β-лактамаз по сравнению с природными пенициллинами, однако разрушаются некоторыми видами этих ферментов. Применяют при инфекциях верхних дыхательных путей, пневмониях, эндокардите, перитоните, остеомиелите, отите, инфекциях мочевыводящих путей и т.д.

Цефалоридин (Цепорин ) – практически не применяется из-за высокой токсичности.

Цефалотин (Кефлин)

Цефазолин (Анцеф, Кефзол, Цефамезин, Цефаприм. Татоцеф ) применяются

Цефапирин (Цефатрексил ) в/м, в/в

Цефтрадин (Сефрил )

Цефалексин (Кефлекс, Клорцеф, Орацеф, Споридекс, Цефабене ) применяются

Цефадроксил (Дурацеф, Цефрадур, Цедрокс ) внутрь

II поколение – имеет широкий спектр действия и большую устойчивость к действию β-лактамаз. В связи с этим препараты этой группы применяются при различных инфекционных заболеваниях.

Цефуроксим (Аксетин, Зинацеф, Кетоцеф, Новоцеф, Цефурус ) в/м, в/в

Цефокситин (Мефоксим)

Цефамандол (Цефат)

Цефуроксим (Зиннат ) внутрь

Цефаклор (Альфацет, Верцеф, Цеклор )

III поколение – действует преимущественно на Гр- микрофлору , в т.ч. синегнойную палочку и бактероиды, устойчивы к действию β-лактамаз, однако менее эффективны в отношении Гр+ флоры по сравнению с препаратами I поколения. Применяются при пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей, уха, горла, носа, костей, мягких тканей, брюшной полости и др.

Цефотаксим (Клафоран, Оритаксим, Клафотаксим)

Цефоперазон (Лоризон, Цефабид)

Цефтазидим (Кефадим, Фортум, Тазицеф, Мироцеф ) в/м, в/в

Цефтриаксон (Новосеф, Офрамакс, Роцефин, Цефаксон)

Цефодизим (Модивид)

Цефиксим (Цефорал ) внутрь

Цефтибутен (Цедекс )

IV поколение – имеет наиболее широкий спектр антимикробного действия, в т.ч. действуют на синегнойную палочку, незначительно – на анаэробы, высокоустойчивы к действию β-лактамаз.

Цефпиром (Кейтен ) – в/в

Цефепим (Максипим ) – в/м, в/в

Комбинированные препараты (с ингибиторами β-лактамаз)

Сульперазон (Сульцеф ) – цефоперазон+сульбактам

Побочные эффекты цефалоспоринов: аллергические реакции (в т.ч. возможна перекрестная аллергия с пенициллинами), сильное местно-раздражающее действие (в связи с чем для в/м введения рекомендуют разводить 1% раствором лидокаина или 0,25-0,5% раствором новокаина в соотношении 0,5-1мл растворителя на 0,1 антибиотика), нефротоксичность, лейкопения, дисбактериоз.

Карбапенемы.

Механизм действия : Действуют бактерицидно, нарушая синтез микробной стенки.

Спектр действия : широкий , высокоэффективны в отношении Гр- микроорганизмов, в т.ч. синегнойной палочки, высокоустойчивы к действию β-лактамаз.

Имипенем (Тиенам)

Меропенем (Меронем)

Эртапенем (Инванз )

Побочные эффекты : аллергические реакции (могут быть перекрестными с другими β-лактамными антибиотиками), местно-раздражающее действие, головная боль, диспепсия, дисбактериоз, изменения со стороны крови

Монобактамы.

Механизм действия : Действуют бактерицидно, нарушая синтез микробной стенки.

Спектр действия : высокоактивны в отношении Гр- флоры (в т.ч. синегнойной палочки), не действуют на Гр+ флору, бактероиды и др. анаэробы, устойчивы к действию β-лактамаз.

Азтреонам (Азактам )

Побочные эффекты : аллергические реакции (могут быть перекрестными с другими β-лактамными антибиотиками), местно-раздражающее действие, дисбактериоз.

Карбапенемы и монобактамы применяются чаще как антибиотики резерва при тяжелых инфекционных заболеваниях, не поддающихся лечению другими антибактериальными средствами.

Вопросы для самоконтроля:

Дайте определение понятию антибиотики. Назовите классификацию антибиотиков по механизму противомикробного действия.
Назовите классификацию антибиотиков по спектру противомикробного действия.
Назовите классификацию антибиотиков по типу воздействия на микробную клетку.
Назовите классификацию антибиотиков по химическому строению. Назовите группы β-лактамных антибиотиков.
Объясните механизм действия пенициллинов. Перечислите группы препаратов природных пенициллинов, спектр их действия, особенности применения.
Перечислите препараты полусинтетических пенициллинов, объясните отличия препаратов разных подгрупп.
Перечислите комбинированные препараты пенициллинов, принципы их комбинирования. Назовите возможные побочные эффекты пенициллинов.
Объясните механизм действия цефалоспоринов. Назовите классификацию цефалоспоринов в зависимости от спектра противомикробного действия.
Перечислите препараты I поколения цефалоспоринов, укажите их спектр действия и применение.
Перечислите препараты II поколения цефалоспоринов, укажите их спектр действия и применение.
Перечислите препараты III поколения цефалоспоринов, укажите их спектр действия и применение.
Перечислите препараты IV поколения цефалоспоринов и комбинированный препарат, укажите их спектр действия и применение.
Перечислите возможные побочные эффекты цефалоспоринов, особенности их применения.
Перечислите препараты карбепененмов, их механизм и спектр действия, применение, возможные побочные эффекты.
Перечислите препараты монобактамов, их механизм и спектр действия, применение, возможные побочные эффекты.

Лекция №17

Тема: Антибиотики разного химического строения: аминогликозиды, макролиды и азалиды, тетрациклины, хлорамфиниколы, линкозамиды и др.

Аминогликозиды.

Механизм действия : бактерицидный, нарушают синтез нуклеиновых кислот и белка.

Спектр действия : широкий , действуют на Гр+ и Гр- кокки, палочки, в т.ч. синегнойную, микобактерии туберкулеза, некоторых простейших.

Классификация аминогликозидов:

Препараты I поколения –в настоящее время применяются ограниченно из-за высокой токсичности и широкого распространения резистентности микроорганизмов.

Стрептомицин – применяется только для лечения туберкулеза, для профилактики и лечения особо опасных инфекций (чума, туляремия).

Мономицин – применяется внутрь и парентерально (редко)

Неомицин – применяется внутрь и чаще всего местно, входит в состав комбинированных препаратов для местного применения: Полидекса – назальный спрей, ушные капли.

Анауран – ушные капли.

Дексона – глазные и ушные капли.

Гитерна, Тержинан, Полижинакс, Пимафукорт – при гинекологических инфекциях.

Банеоцин, Флуцинар Н, Неогелазоль, Трофодермин – для лечения кожных поражений.

Канамицина сульфат – применяется парентерально в основном для лечения туберкулеза.

Канамицина моносульфат – применяется внутрь для лечения кишечных инфекций и для санации кишечника при подготовке к операциям на ЖКТ. Наиболее часто применяемый препарат из лекарственных средств I-го поколения.

Препараты II поколения – менее токсичны, чем препараты I поколения, действуют на микроорганизмы, устойчивые к их действию, в т.ч. на синегнойную палочку.

Гентамицин (Гарамицин ) – в/м и наружно, входит состав комбинированных препаратов:

Акридерм, Тридерм, Белогент, Бетагенот, Декса-Гентамицин и др.

Тобрамицин (Бруломицин, Тобрекс ) – в/м, в/в

Сизомицин – в/м, в/в

Спектиномицин (Тробицин ) – в/м

Фрамицетин (Изофра ) – назальный спрей.

Препараты III поколения (Полусинтетические препараты ) –высокоэффективны в отношении микроорганизмов, устойчивых к препаратам I и II поколения и к препаратам других групп антибиотиков. Применяются в основном как антибиотики резерва.

Амикацин (Амикин, Амицин, Селемицин )

Нетилмицин (Нетромицин)

Исепамицин (Исепацин)

Побочные эффекты : аллергические реакции, ототоксичность, поражение вестибулярного аппарата, нефротоксичность, диспепсия, дисбактериоз и др.

Макролиды и азалиды.

Механизм действия : Нарушают синтез белка микроорганизмов, действуют бактериостатически, однако азалиды в больших дозах могут действовать бактерицидно.

Все препараты кислотоустойчивы и применяются внутрь, обычно за 1-1,5 часа до еды или через 2-2,5 часа после еды. При тяжелых инфекциях некоторые препараты можно применять парентерально.

По происхождению и спектру действия делятся на несколько групп:

Природные – действуют преимущественно на Гр+ флору , а также на чувствительные к ним гонококки, микоплазмы, хламидии, спирохеты и др. Часто применяются как заменители пенициллинов при развитии устойчивости к ним микроорганизмов или при наличии противопоказаний к их применению. Недостатком этой группы является быстрое развитие устойчивости к ним микроорганизмов.

Эритромицин – применяется внутрь и наружно для лечения заболеваний кожи и глаз. Входит в

состав комбинированного препарата Зинерит для лечения угревой сыпи.

Олеандомицин

Полусинтетические – имеют более широкий спектр противомикробного действия, чем природные макролиды, медленнее формируется устойчивость микроорганизмов.

Рокситромицин (Рулид)

Кларитромицин (Клоцид, Фромилид)

Спиромицин (Ровамицин ) – можно применять в/в

Джозамицин (Вильпрафен ) высокоэффективны при инфекциях,

Мидекамицин (Макропен ) передающихся половым путем

Азалиды – имеют широкий спектр противомикробного действия, действуют бактерицидно, вследствие чего применяются при различных инфекционных заболеваниях.

Азитромицин (Сумамед, Зитролид, Хемомицин, Зи-Фактор )

Побочные эффекты : аллергические реакции, диспепсия (тошнота, рвота), гепатотоксичность (нарушение функции печени).

Тетрациклины.

Механизм действия

Спектр действия : широкий , действуют на холерный вибрион, спирохеты, риккетсии, хламидии, микоплазмы, некоторых простейших. Препараты хорошо проникают во все органы и ткани, в т.ч. через гематоплацентарный барьер, в больших количествах накапливаются и длительно сохраняются в печени и костной ткани, что часто используется при лечении инфекций желчевыводящих путей, при остеомиелите, воспалении придаточных пазух носа и др. Чаще всего тетрациклин применяются внутрь во время или после еды. Следует отметить, что их всасывание из ЖКТ снижается при одновременном применении препаратов кальция, молочных продуктов и препаратов железа.

По происхождению делятся на две группы:

Природные – имеют короткую длительность действия (4 – 6 часов).

Тетрациклин

Олететрин, Тетраолеан, Эрициклин (+макролиды) – для приема внутрь.

Полькартолон ТС – для лечения поражений кожи.

Колбиоцин – глазная мазь.

Окситетрациклин – входит в состав комбинированных препаратов:

Оксикорт, Оксизон, Гиоксизон – для лечения поражений кожи.

Полусинтетические препараты – действуют длительно (от 12 до 24 часов).

Метациклин (Рондомицин)

Доксициклин (Вибрамицин, Довицин, Доксал, Медомицин, Тетрадокс, Юнидокс)

Миноциклин

Морфоциклин

Побочные эффекты : аллергия, диспепсия, дисбактериоз, суперинфекция (развитие кандидоза, поэтому прием тетрациклинов рекомендуют сочетать с противогрибковыми препаратами), гепатотоксичность, нарушение развития зубов и костной ткани у детей, фотосенсибилизация и др. Противопоказания : беременность, лактация, детский возраст до 12 лет, заболевания печени и почек, с осторожностью применять при лейкопении.

Амфениколы.

Механизм действия : Действуют бактериостатически, нарушая синтез белка микроорганизмов.

Спектр действия : широкий , действуют на кишечные бактерии и некоторые анаэробы.

Хлорамфеникол (Левомицетин ) – применяется внутрь и наружно при заболеваниях кожи и

глаз. Входит в состав комбинированных препаратов: Левомиколь, Левосин, Левовинизоль, Олазоль, Фулевил, Фастин, Кортикомицетин, Ируксол – для лечения поражений кожи.

Хлорамфеникола сукцинат (Левомицетина сукцинат ) – применяется парентерально.

Синтомицин – наружно

Тиамфеникол (Флуимицил антибиотик ИТ ) – парентерально

Побочные эффекты : аллергия, диспепсия, дисбактериоз, угнетение кроветворения, в больших дозах нейротоксичность, дерматиты, угнетение сердечной деятельности.

Линкозамиды.

Механизм действия : Действуют бактериостатически, нарушая синтез белка микроорганизмов.

Спектр действия : действуют преимущественно на Гр+ флору и некоторые анаэробы . Часто применяются как заменители природных пенициллинов и макролидов при их неэффективности или наличии противопоказаний к их применению. Хорошо всасываются в ЖКТ и создают высокую концентрацию в легких, суставах, костной ткани, в желчи, поэтому часто применяются при тяжелых анаэробных инфекциях, инфекциях брюшной полости, женских половых органов, легких, остеомиелитах, инфекциях придаточных пазух носа, поражениях суставов.

Линкомицин (Линкоцин, Нелорен)

Клиндомицин (Далацин)

Побочные эффекты : аллергические реакции, выраженное местно-раздражающее действие, медленное формирование устойчивости микроорганизмов, реже – угнетение кроветворения, нарушение функций печени и почек.

Для лечения заболеваний аллергической природы могут быть использованы препараты нескольких групп:

Н1-гистаминоблокаторы, или антигистаминные;
стабилизаторы мембран тучных клеток - кромоны, или препараты кромоглициевой кислоты, и кетотифен;
системные и топические (для местного использования) глюкокортикостероиды;
интраназальные деконгестанты.

О том, что представляют собой , каковы их положительные и отрицательные эффекты, мы поговорили в отдельной статье. Здесь же речь пойдет об оставшихся 3-х группах противоаллергических лекарственных средств.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Кетотифен применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы, а также для лечения многих аллергических заболеваний.

Стабилизаторы мембран тучных клеток включают в себя препараты местного действия – кромоны, и системные препараты с дополнительным – антигистаминным эффектом – кетотифен.

Механизм действия этих лекарственных средств заключается в том, что они блокируют поступление в клетку ионов хлора и кальция, в результате чего стабилизируется мембрана и медиатор аллергии – гистамин – теряет возможность выйти из этой клетки. Кроме того, мембраностабилизаторы препятствуют выходу и других веществ, участвующих в развитии аллергических реакций.

Эффектами мембраностабилизаторов являются:

снижение повышенной реактивности слизистых оболочек (за счет уменьшения высвобождения из клеток медиаторов аллергии);
снижение активности клеток, участвующих в развитии аллергической реакции (эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов и других);
снижение степени проницаемости слизистых оболочек – в результате уменьшение отека;
снижение чувствительности нервных волокон и последующая блокада рефлекторного сужения просвета бронхов – бронхоконстрикции.

Применение препаратов данной группы предотвращает развитие аллергических реакций (бронхоспазма, отечности) при попадании в организм потенциального аллергена, а также при воздействии на него различных провоцирующих факторов – холодного воздуха, физической нагрузки и других.

Кетотифен так же, как и кромоны, уменьшает повышенную реактивность дыхательных путей в ответ на попадание аллергена в организм. Кроме того, он является блокатором Н1-гистаминовых рецепторов, то есть замедляет прогрессирование аллергического процесса.

В целом мембраностабилизаторы при условии их регулярного длительного применения снижают частоту обострений хронических аллергических заболеваний.

Кромоны применяются с целью профилактики аллергических конъюнктивита и ринита, бронхиальной астмы и бронхоспазма, вызываемого воздействием провоцирующих факторов (холодного воздуха, физической нагрузки и других), а также перед ожидающимся контактом с потенциальным аллергеном. Кроме того, препараты данной группы используют в комплексной терапии бронхиальной астмы – в качестве одного из средств базисного лечения. Для купирования спазма бронхов эти препараты не используют.

Кетотифен применяют с целью профилактики атопической , лечения , и , . Широкое использование этого препарата существенно ограничивают его сравнительно невысокая противовоспалительная и противоаллергическая активность, а также выраженные побочные эффекты антигистаминных препаратов 1-го поколения, характерные и для этого средства.

Максимальный эффект кромонов наступает через 2 недели после систематического их применения. Длительность терапии составляет 4 и более месяцев. Отменяют препарат постепенно, в течение 7-10 дней. Привыкания не отмечается, снижение эффективности лекарств при длительном их приеме (тахифилаксия) отсутствует.

Противопоказаны мембраностабилизаторы при приступах бронхиальной астмы и астматическом статусе, а также в случае повышенной чувствительности к ним.

При проведении ингаляций с кромонами в отдельных случаях возникает кашель и кратковременные явления спазма бронхов, крайне редко – выраженный бронхоспазм. Данные явления связаны с раздражением лекарственными веществами слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Применяя капли в нос, содержащие кромоны, пациенты иногда отмечают появление кашля, головной боли, изменение вкуса и раздражение слизистой оболочки носа.

После инстилляций (закапывания в глаза) этих препаратов иногда возникает жжение, чувство инородного тела в глазах, отек и гиперемия (покраснение) конъюнктивы.

Побочные эффекты кетотифена равны таковым Н1-гистаминоблокаторов 1-го поколения. Это сухость во рту, сонливость, замедление скорости реакций и другие.

Выше перечислены общие свойства мембраностабилизаторов. Теперь рассмотрим подробнее отдельных представителей лекарственных средств данной группы.

Кромогликат натрия (Кромоглициевая кислота, Ифирал, Интал, Кромоглин, Кромогексал)

Предупреждает развитие аллергических реакций немедленного типа, однако не устраняет их.

При попадании в организм ингаляционным путем из легких всасывается всего 5-15 % исходной дозы, при приеме внутрь – еще меньше – лишь 1 %, при интраназальном применении в кровь проникает 7 %, а при закапывании в глаза – 0.03 % препарата.

Максимальная концентрация вещества в крови отмечается через 15-20 минут. Период полувыведения составляет 1-1.5 часа. Выводится в исходном виде с мочой и желчью.

Эффект при закапывании в глаза развивается через 2 дня - 2 недели, при ингаляционном использовании – через 2-4 недели, при приеме внутрь – через 2-6 недель.

Показаниями к применению являются бронхиальная астма (в качестве одного из средств базисной терапии), пищевая аллергия и аллергические болезни пищеварительного тракта, (в качестве компонента комплексной терапии), и аллергический ринит, аллергический конъюнктивит.

Применяют местно (в нос, глаза), ингаляционно и внутрь.

С целью ингаляций вводят аэрозоль по 2 вдоха (0.01 г) 4-8 раз в день; также используют капсулы для ингаляций (в них действующее вещество находится в виде порошка) в специальном карманном турбоингаляторе – по 20 мг 4-8 раз в сутки и посредством небулайзера – 4-6 раз в сутки в той же дозе.

Внутрь назначают по 2 капсулы (0.2 г) за полчаса до еды или сна.

В виде глазных капель закапывают по 1-2 капли 2%-го раствора в каждый глаз 3-4 раза в день в течение 4-х недель.

Интраназально используют 2%-й раствор в виде спрея – вводят по 1 дозе в каждый носовой ход 3-4 раза в день.

Формы выпуска данного лекарственного средства следующие:

Для ингаляций:

Интал (порошок в капсулах и аэрозоль);
Ифирал (порошок в капсулах);
Кромогексал.

Для интраназального применения:

Ифирал – капли;
Кромоглин – спрей;
КромоГексал – спрей;
Стадаглицин – спрей;
Кромосол – аэрозоль.

Глазные капли:

Ифирал;
Кромоглин;
КромоГексал;
Хай-кром;
Стадаглицин;
Лекролин.

Для приема внутрь – Налкром.

Побочные эффекты кромогликата натрия не имеет смысла описывать, поскольку о них сказано выше – при описании побочных эффектов кромонов в целом.

Недокромил натрия (Тайлед-минт)

Близок по действию к кромогликату натрия. Оказывает противовоспалительное и бронхорасширяющее действие.

Используется путем ингаляций. Биодоступность препарата низкая – усваивается от 2 до 17 % его. При повышении дозы биодоступность не увеличивается, а наоборот, снижается. Максимальная концентрация в крови достигается в период от 5 до 90 минут. Период полувыведения составляет 3.3-3.5 часов. Выводится в исходном виде с мочой.

Используется с целью профилактики и лечения различных форм бронхиальной астмы.

Ингаляционно применяют по 4 мг за 2 вдоха 4-8 раз в сутки. Поддерживающая доза равна терапевтической, но кратность ингаляций меньше – 2 раза в сутки. Уже к концу 1-й недели приема развивается терапевтический эффект.

Иногда отмечаются побочные эффекты – , кашель, бронхоспазм, диспепсия.

Взаимно усиливает эффекты глюкокортикоидов, β-адреностимуляторов, теофиллина и ипратропия бромида.

Лодоксамид (Аломид)

Угнетает высвобождение гистамина и других веществ, способствующих развитию аллергических реакций.

Используется только в качестве глазных капель. Всасывается в незначительном количестве, период полувыведения составляет примерно 8 часов.

Применяется при аллергическом кератите и конъюнктивите.

В процессе лечения данным препаратом возможно развитие побочных реакций со стороны органа зрения (нарушений зрения, раздражения конъюнктивы, изъязвления роговицы), органа обоняния (сухости слизистой оболочки носа), а также общих (головокружения, тошноты и других).

В период лечения ношение контактных линз противопоказано.

Кетотифен (Задитен, Айрифен, Кетотифен, Стафен)

Как было сказано выше, мембраностабилизирующее действие данного препарата сочетается с Н1-гистаминоблокирующим.

Хорошо всасывается при приеме внутрь – биодоступность препарата составляет 50 %. Максимальная концентрация в крови достигается через 2-4 часа после однократного приема, период полувыведения равен 21 часу. Выводится с мочой.

Применяется с целью профилактики приступов бронхиальной астмы, аллергических дерматозов и аллергического ринита.

Возможно развитие побочных эффектов, таких как сухость во рту, повышение аппетита и связанное с ним увеличение массы тела, сонливость, снижение скорости реакций.

Усиливает эффекты седативных и снотворных препаратов, а также алкоголя.

Мембраностабилизаторы и беременность

Системные мембраностабилизаторы в период беременности не применяются.

Топические же – кромоны – противопоказаны к применению в І триместре беременности, и с осторожностью применяются во ІІ и ІІІ ее триместрах.

При наличии показаний, а именно в случае хронического аллергического ринита и/или конъюнктивита, после 16 недель беременности можно применять 2%-й раствор кромогексала в форме назального спрея или глазных капель – в стандартных дозировках.

В период кормления грудью применение кромонов осуществляется только по строгим показаниям.

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикоиды применяют при отсутствии эффекта от лечения антигистаминными препаратами или же в случае острой аллергической реакции, когда необходимо за короткий срок достичь желаемого эффекта.

Препараты данной группы являются наиболее эффективными противоаллергическими средствами, поскольку воздействуют на различные фазы аллергического воспаления. Однако это вовсе не безобидные препараты – у половины пациентов, принимающих их длительным курсом или же резко отменивших препарат, развиваются достаточно серьезные побочные эффекты. Вот поэтому глюкокортикоиды должны назначаться строго при необходимости, в минимальной эффективной дозировке, как можно более коротким курсом, с последующей постепенной отменой препарата.

Классификация глюкокортикоидов

В зависимости от способа введения в организм они делятся на системные (вводимые внутрь или же путем инъекций или инфузий) и топические (вводятся путем ингаляций, закапывания носа и глаз, а также наносятся на кожу).

В зависимости от происхождения бывают природные (гидрокортизон) и синтетические (дексаметазон, преднизолон и другие) глюкокортикоиды.

В зависимости от продолжительности эффекта глюкокортикоиды делят на короткого (гидрокортизон), средней продолжительности (преднизолон) и длительного действия (дексаметазон).

Механизм действия препаратов данной группы заключается в том, что, проникая в клетку, они запускают ряд процессов, в результате которых снижается синтез белков, вызывающих воспаление, медиаторов воспаления и прочих веществ, способствующих развитию аллергической реакции.

Фармакодинамическими эффектами глюкокортикоидов являются:

иммуносупрессия (снижение иммунитета) и уменьшение признаков воспаления;
сужение сосудов;
антипролиферативный эффект.

Возможные пути введения глюкокортикоидов различны:

пероральный (через рот);
парентеральный (внутримышечно или внутривенно);
ингаляционный (путем вдыхания лекарственного вещества);
интраназальный (закапывание или впрыскивание в носовые ходы);
конъюнктивальный (закапывание в глаза);
наружный (нанесение на кожу).

Показаниями к применению препаратов данной группы являются всевозможные аллергические и воспалительные заболевания – спектр их чрезвычайно широк и для каждой лекарственной формы перечень этих заболеваний варьируется:

интраназальные формы – лечение и профилактика аллергического ринита, обострение хронического синусита, полипоз носа;
конъюнктивальные формы – аллергический конъюнктивит, блефарит и дерматит век;
ингаляционные – в составе базисной терапии бронхиальной астмы и ;
наружные – неинфекционные поражения кожи – аллергические дерматиты, нейродермиты, и так далее;
пероральные – длительная терапия аутоиммунных и ревматических заболеваний;
парентеральные – неотложные состояния ( , астматический статус, острые аллергические реакции и так далее).

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов данной группы нет, разве что повышенная чувствительность конкретного больного к ним. Относительными же противопоказаниями являются различные инфекционные ( , герпес, сифилис и другие), эндокринные ( , ), сердечно-сосудистые () и почечные (хроническая почечная недостаточность) заболевания, а также вакцинация и период кормления грудью.

Побочные эффекты глюкокортикоидов также чрезвычайно разнообразны, поскольку механизмы их действия затрагивают многие метаболические процессы. Как правило, нежелательные эффекты развиваются при длительном приеме системных глюкокортикоидов в больших дозах, а также в случае их внезапной резкой отмены. Основными побочными эффектами препаратов данной группы являются:

синдром Иценко-Кушинга;
повышение уровня глюкозы в крови вплоть до развития сахарного диабета;
усиленное выведение кальция и возникающий в связи с этим остеопороз;
замедление процессов заживления ран;
обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
появление язв в пищеварительном тракте (ульцерогенный эффект глюкокортикоидов);
снижение иммунного статуса организма;
повышение свертывающей способности крови и риск тромбообразования;
угри;
нарушение менструального цикла;
нервно-психические расстройства (бессонница, возбуждение вплоть до развития психозов, судороги, эйфория).

Внезапное прекращение лечения глюкокортикоидами зачастую вызывает обострение процесса – это так называемый синдром отмены. Во избежание этого лечение необходимо завершать постепенно – уменьшая дозу в течение нескольких дней. Снижать дозировку до полной отмены препарата следует тем дольше, чем продолжительнее было лечение.

Основными глюкокортикоидными препаратами являются следующие:

Гидрокортизон:

мазь для наружного применения (Локоид, Латикорт, Кортомицетин (комплексная));
лосьон;
эмульсия;
глазная мазь;
суспензия для внтрисуставного введения;
порошок для приготовления раствора для парентерального применения (Солу Кортеф, Эфкорлин).

Преднизолон:

мазь для наружного применения;
таблетки;
раствор для инъекций и инфузий.

Метилпреднизолон:

мазь и крем для наружного применения (Адвантан, Стерокорт);
суспензия для инъекций (Депо-медрол, Метипред);
порошок для приготовления раствора (Метипред, Солу-медрол);
таблетки (Медрол, Метипред).

Дексаметазон:

капли глазные (Медексол, Дексапос, Дексона, Максидекс, Офтан, Фармадекс);
имплантат для интравитреального введения (Озурдекс);
раствор для инъекций (Дексона, Дексаметазон).

Триамцинолон:

таблетки (Полькортолон, Кеналог);
крем для наружного применения (Фокорт);
мазь для наружного применения (Фторокорт);
суспензия для инъекций (Кеналог 40).

Будесонид:

капсулы (Буденофальк);
порошок для ингаляций (Новопульмон Е Новолайзер, Пульмикорт турбухалер);
аэрозоль для ингаляций (Будекорт);
суспензия для распыления (Пульмикорт);
спрей назальный (Тафен).

Бетаметазон:

крем и мазь для наружного применения (Белодерм, Содерм, Бетазон, Мезодерм);
суспензия для инъекций (Дипроспан, Флостерон);
раствор для наружного применения (Содерм);
раствор для инъекций (Целестон, Бетаспан, Лоракорт).

Беклометазон:

аэрозоль для ингаляций (Беклазон-эко, Беклофорт эвохалер, Бекотид эвохалер);
спрей назальный (Беконазе).

Флутиказон:

спрей назальный (Авамис, Назофан, Фликсоназе);
крем и мазь для наружного применения (Кутивейт);
порошок для ингаляций в капсулах (Флутиксон);
аэрозоль для ингаляций (Фликсотид эвохалер).

Мометазон:

порошок для ингаляций (Асманекс);
мазь для наружного применения (Момедерм, Момат, Элоком);
крем для наружного применения (Момат, Мометокс, Элозон, Элоком);
лосьон (Элоком);
спрей назальный (Назонекс).

Существуют лекарства, содержащие не только глюкокортикоид, но и бронхолитик, антибактериальный препарат, антисептик или противогрибковое средство. Это позволяет охватить сразу несколько звеньев патогенеза одной болезни одним препаратом.

При лечении аллергических заболеваний кортикостероидные средства не являются препаратами выбора. Однако в случае тяжелого течения болезни, неэффективности назначенных ранее антигистаминных лекарств или же при остром аллергическом состоянии без них не обойтись.

Кортикостероиды и беременность

При наличии показаний к приему кортикостероидов препараты этой группы беременным назначаются.

В случае бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения используют системные кортикостероиды (преднизолон или метилпреднизолон) коротким курсом – 1-2 недели. Более безопасны ингаляционные формы кортикостероидов – беклометазон и будесонид. Противопоказаны они лишь в І триместре беременности, а во ІІ и ІІІ применяются. Доза и длительность применения их зависит от ответной реакции организма женщины на них.

Остальные глюкокортикостероиды для лечения бронхиальной астмы беременным не рекомендуются.

При аллергических ринитах и конъюнктивитах используют топические глюкокортикостероиды. Предпочтение отдается беклометазону и будесониду в стандартных дозировках. Эти препараты наиболее изучены в отношении беременных, однако и их также следует назначать только в случае крайней необходимости.

При аллергическом конъюнктивите возможно применение дексаметазона в виде глазных капель.

При обострении атопического дерматита в период беременности разрешено использовать гидрокортизона 17-бутират (Локоид) или мометазона фумарат (Элоком). При тяжелом обострении с учетом строгих показаний и исключительно во ІІ и ІІІ триместрах могут быть назначены преднизолон и дексаметазон.

Последнее утверждение касается и таких заболеваний, как и острая крапивница – по жизненным показаниям может быть назначен преднизолон.

Сосудосуживающие препараты, или назальные деконгестанты

При аллергическом рините больному могут быть рекомендованы назальные деконгестанты, которые суживают сосуды слизистой оболочки носа, чем облегчают носовое дыхание.

В составе комплексной терапии аллергических заболеваний, сопровождающихся заложенностью носа – таких, как поллиноз, аллергический ринит – могут быть использованы назальные деконгестанты.

Препараты данной группы являются стимуляторами α-адренорецепторов и основным эффектом их является сосудосуживающий. В результате их действия уменьшается отек слизистой оболочки носа и количество выделяемой слизи – восстанавливается проходимость носовых ходов.

При длительном применении лекарственных средств данной группы возможен эффект «рикошета» - обострение ринита и развитие побочных эффектов, таких как головная боль, сухость слизистых оболочек, беспокойство, сердцебиение, тошнота. Лечение деконгестантами не должно превышать 3-5 дней. При использовании одного и того же препарата в течение 8-10 дней развивается медикаментозный ринит.

Противопоказаниями к применению назальных деконгестантов являются выраженная артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, а также хронические риниты. Тетризолин противопоказан при закрытоугольной глаукоме. Не рекомендуется одновременный прием 2-х и более препаратов данной группы.

Основными действующими веществами, относящимися к данной группе лекарственных средств, являются оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, нафазолин и фенилэфрин.

Оксиметазолин (Називин, Нокспрей, Назолонг, Викс Актив, Назол и другие)

Местное сужение сосудов слизистой оболочки носа отмечается уже через 5-10 минут после однократного использования препарата. Эффект длится в течение 10-12 часов, что обусловливает применение оксиметазолина 2 раза в сутки. Длительность применения не должна составлять более 1 недели. Предназначен для интраназального применения.

Побочными эффектами данного лекарственного средства являются сухость и жжение слизистой оболочки носа, чувство сильной заложенности носа, чихание, сухость слизистой оболочки ротовой полости, иногда – утомляемость и головная боль, учащение сердцебиения, повышение артериального давления, тошнота, нарушения сна.

Ксилометазолин (Галазолин, Ксило-мефа, Отривин, Риназал и другие)

После однократного приема действие данного лекарственного средства развивается уже через 5-10 минут и продолжается в течение 5-6 часов – это обусловливает необходимую кратность приема – 4 раза в сутки. Применяется интраназально. Средняя продолжительность курса лечения - 3-5 дней.
Побочные эффекты сходны с таковыми оксиметазолина.

Тетризолин (Визин, Тизин, Виаль)

Сосудосуживающий эффект проявляется уже в первые минуты после применения препарата и продолжается в течение 4-х часов. Выпускается в виде глазных капель.

Побочные эффекты развиваются редко, ими являются чувство рези и жжения, боль в глазах, их покраснение, расширение зрачков.

В период лечения данным лекарственным средством не рекомендуется использовать контактные линзы.

Фенилэфрин (Назол Бэби и Кидс, Ирифрин, Мезатон)

Через 3-5 минут после введения препарата местно отмечается спазм сосудов, продолжающийся в течение 4-6 часов. Применяется 4 раза в сутки.

Побочные эффекты сходны с таковыми оксиметазолина плюс возможно развитие аллергических реакций – появление сыпи, зуда, развитие отека Квинке.

Нельзя комбинировать данный препарат с другими симпатомиметиками.

Нафазолин (Санорин, Нафтизин)

Терапевтический эффект развивается через 5 минут после местного применения данного лекарственного средства и сохраняется в течение 4-6 часов. Кратность приема составляет 3 раза в сутки.

Побочные эффекты без особенностей.

Существует множество препаратов, имеющих комбинированный состав – включающих в себя и Н1-гистаминоблокатор, и деконгестант. Это Бетидрин (дифенгидрамин +нафазолин), Виброцил (диметинден +фенилэфрин), Ринопронт (карбиноксамин +фенилэфрин), Клариназе (лоратадин + псевдоэфедрин) и другие. Данные препараты назначаются не часто, однако в определенных клинических ситуациях их применение более чем оправдано.

Назальные деконгестанты и беременность

В данный период жизни женщины назальные деконгестанты могут быть назначены ей только по строгим показаниям при тщательной оценке критерия польза/риск.

В основном при беременности используются такие препараты, как оксиметазолин и тетризолин в стандартных дозировках и как можно более коротким курсом.

Другие топические деконгестанты в период беременности противопоказаны, поскольку они обладают способностью проникать через плаценту и усиливать гипоксию плода.

Следует отметить, что если женщина систематически применяла деконгестанты в добеременный период (так называемый медикаментозный ринит), то в период беременности возможно рассмотрение вопроса о продолжении их применения, но в минимально возможных концентрациях и с минимальной кратностью приема. А уже после родов следует активно пролечить данное заболевание.

Степень проникновения назальных деконгестантов в грудное молоко изучена недостаточно, поэтому в период лактации использовать препараты данной группы также следует с осторожностью и только после консультации с врачом.

Тему противоаллергических препаратов можно было бы развивать и дальше, поскольку веществ, воздействующих на механизмы аллергии, очень много – в нашей статье мы перечислили лишь наиболее часто используемые с данной целью лекарственные средства.

В очередной раз обращаем внимание читателя на то, что весь вышеизложенный материал предназначен лишь для ознакомительных целей, а назначение тех или иных лекарственных препаратов должно осуществляться только врачом.

К какому врачу обратиться

По всем вопросам, связанным с использованием противоаллергических препаратов, следует обратиться к врачу-аллергологу. Дополнительно назначаются консультации профильных специалистов - ЛОР-врача при рините, офтальмолога при конъюнктивите, дерматолога при экземе и атопическом дерматите, пульмонолога при бронхиальной астме, педиатра и терапевта для уточнения системных причин аллергического заболевания.

Кетотифен (задитен) (см. рис. 36) препятствует поступлению Са++ в тучные клетки и этим ограничивает освобождение гистамина, ЛТ, ФАТ, катионных белков из эозинофилов, повышает число Т-супрессоров в крови, активность 6-адренорецепторов, устраняя тахифилаксию по отношению к катехоламинам. Кроме того, он подавляет реакцию на уже освободившийся гистамин и, что особенно важно, на ФАТ. ФАТ освобождается не только во время замедленной анафилактической реакции, но и при других патологических состояниях, особенно при тяжелых инфекционных заболеваниях, септическом и эндотоксическом шоках, во время реакции отторжения пересаженных органов и пр. Поэтому так важны антагонисты ФАТ. Кетотифен был первым препаратом, способным устранить его эффекты, особенно отчетливо проявляющиеся во время аллергических реакций (не только в бронхах, но и в других тканях). К настоящему времени становится ясно, что существуют разные рецепторы для ФАТ, поэтому один антагонист не может ликвидировать все его эффекты. Уже созданы и постепенно входят в медицинскую практику в качестве антагонистов ФАТ (кадсуренон алкалоид китайского лука; бензодиазепины короткого действия - триазолам, апафант; антикальциевый препарат дилтиазем и некоторые другие), применяемые при септическом и, эндотоксическом шоках, для профилактики и устранения реакции отторжения пересаженных тканей (вместе с иммунодепрессантами).

Кетотифен хорошо растворяется в воде и в липидах, поэтому его можно назначать в водных растворах. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает во все ткани; в печени подвергается биотрансформации, в результате которой из него образуются метаболиты с сохраненной фармакологической активностью.

Применяют кетотифен не только при бронхиальной астме, но и у детей, страдающих сезонными ринитами, конъюнктивитами, экземой, пищевой аллергией. У детей препарат более активен, чем у взрослых, но при бронхиальной астме стойкий терапевтический эффект наступает лишь через 10-12 нед ежедневного приема. Дети его хорошо переносят, иногда лишь отмечают небольшую сонливость, повышение аппетита и увеличение массы тела.

Кромолин-натрий (интал, хромогликат) предупреждает попадание Са++ в тучную клетку, так как препятствует раскрытию кальциевых каналов. В результате он ограничивает освобождение медиаторов ГНТ, но не устраняет спазм гладкой мускулатуры.

Как и кетотифен, кромолин-натрий устраняет тахифилаксию по отношению к 3-адреномиметикам и эндогенным катехоламинам, тоже тормозит освобождение ФАТ И снижает на него реакцию, постепенно ликвидируя гиперреактивность бронхов по отношению к антигенам, гистамину и пр. Кроме того, он стабилизирует окончания С-волокон в обнаженной субэпителиальной ткани в бронхах больных с бронхиальной астмой. В результате прекращается освобождение из их окончаний (при антидромном распространении импульса во время сегментарного аксон-рефлекса) вещества Р и возникновение его эффектов (освобождение гистамина, хемотаксис моноцитов, превращение их в макрофаги, освобождение из них ТХ Аг, ЛТ, супероксидного иона, протеолити-ческих ферментов и пр.), в частности, бронхоспазма. Из желудочно-кишечного тракта он не всасывается. В воде он не растворяется и его применяют в виде мельчайшего порошка путем ингаляции для лечения атопических форм бронхиальной астмы. У детей кромолин-натрий более эффективен, чем у взрослых. Полная ликвидация (или значительное ограничение) приступов астмы наблюдают через 4-5 нед постоянного лечения, но улучшение наступает раньше. При использовании этого препарата удается снизить дозы кортакостероидов или даже прекратить их назначение.

Применяют кромолин-натрий и для профилактики бронхоспазма, провоцируемого у детей физическими упражнениями, когда из-за учащенного и углубленного дыхания более холодный воздух поступает в глубину дыхательных путей, охлаждает эпителий и способствует освобождению гистамина из тучных клеток (и при отсутствии каких-либо антигенов). Иногда его назначают для лечения аллергического ринита, реакций желудочно-кишечного тракта (рвота, понос) на пищевые антигены, содержащиеся в рыбе, фруктах и других продуктах.

Дети обычно переносят препарат хорошо, иногда, в первые дни лечения, у больных с гиперреактивностью он раздражает дыхательные пути, вызывая спазм бронхов. Для профилактики такого осложнения назначают эфедрин.

Недокромил очень похож на кромолин-натрий по структуре и механизму действия. Отличается от него большей эффективностью и неприятным вкусом. Назначают также для ингаляций.

Глюкокортикоиды (преднизолон, триамци нолон, дексаметазон и др.) препятствуют взаимодействию IgE с Fc-рецептором на поверхности тучных клеток и базофилов, но не способны вытеснять их после фиксации. Они тормозят фосфолипазу Аг преимущественно за счет индуцирования синтеза липомодулина (ингибитора ФЛ А2), в результате они предотвращают освобождение арахидоновой кислоты и образование ее метаболитов (ПГ, ЛТ, ТХ А2, ФАТ). Синтез липомодулина осуществляется после латентного периода (4-24 ч), поэтому глюкокортикоиды не могут предупредить раннюю реакцию на антиген, но они предотвращают инфильтрирование поврежденных аллергическим процессом тканей (в частности, дыхательных путей) клетками воспаления (тромбоцитами, эозинофилами, нейтрофилами, а также моноцитами, превращающимися в тканях в макрофаги) и этим предупреждают возникновение задержанной анафилактической реакции на антиген.

Кроме того, глюкокортикоиды тормозят процессы экссудации и этим устраняют (или ограничивают) набухание слизистых оболочек, нередко являющееся главной причиной обструкции дыхательных путей, особенно у детей раннего возраста. Глюкокортикоиды способствуют восстановлению реакции (3-адренорецепторов на катехоламины, обычно ослабленной у детей с аллергическими заболеваниями. Эти гормонопрепараты уменьшают и цитотоксические реакции, так как они способны блокировать Fc-рецепторы на поверхности макрофагов для других иммуноглобулинов (G, М), а также для С3 компонента системы комплемента на поверхности и макрофагов, и клеток, подвергающихся цитолизу. В итоге они предотвращают дальнейшую активацию системы комплемента, приводящую к цитолизу (эритроцитов, тромбоцитов и других клеток). В высоких дозах глюкокортикоиды тормозят синтез С4-С8 компонентов системы комплемента и активируют катаболизм С3 (ключевого) компонента этой системы. Поэтому их применяют и при лечении заболеваний, связанных с образованием иммунных комплексов. В этих случаях могут быть применены и другие ингибиторы системы комплемента (гепарин, индометацин).

Как средства, подавляющие ГНТ, глюкокортикоиды применяют у детей только при лечении тяжелых форм соответствующих заболеваний, так как при их использовании возникает много различных осложнений и отмена этих препаратов может приводить к восстановлению патологии.

Также при лечении детей с ГНТ применяют этимизол, пиридоксин, пантотеновую кислоту, способствующие секреции эндогенных глюкокортикоидов.

Препараты, снижающие реакцию исполнительных органов на медиаторы анафилактической реакции

Противогистаминные препараты - вещества, ослабляющие реакцию на гистамин путем блокирования его рецепторов.

Гистамин, освобождающийся из тучных клеток (а в центральной нервной системе из окончаний гистаминергических нейронов), воздействует на гистаминовые (Hi и Hr) рецепторы.

Воздействуя на Hi-рецепторы, гистамин через Gq-протеин активирует в клеточной мембране фосфолипазу С, расщепляющую фосфатидилинозитол с освобождением инозитол-3-фосфата и диацилглицерола (см. раздел «Общая фармакология»), способствующих освобождению Са + из эндоплазматического ретикулума клеток и этим вызывает их активность, в частности сокращение гладкой мускулатуры кишечника, матки, а также сократительных элементов в клетках эндотелия капилляров.

Различают блокаторы гистаминовыХ| (Hi) и гистаминовыхг (Нг) рецепторов. Для подавления аллергических реакций имеют значение только Hi блокаторы; Н2 блокаторы рассмотрены среди средств, влияющих на функцию желудочно-кишечного тракта, так как они снижают секрецию соляной кислоты в желудке.

Блокаторы Hi рецепторов делят на препараты I и II поколений. К I поколению относят: димедрол (дифенгидрамин), дипразин (пипольфен), супрастин (хлорпирамин), диазолин (мебгидролин), тавегил (клемастин) и фенкарол. Ко II поколению относят: терфенадин (телден), лоратидин (кларитин), цетиризин (зиртек) и др.

Влияя на Hi рецепторы эндотелиальных клеток мелких сосудов, гистамин вызывает освобождение из них сосудорасширяющих веществ оксида азота и простациклина, что приводит к расширению мелких сосудов, преимущественно посткапиллярных венул, скоплению крови в них, снижению объема циркулирующей крови, чему способствует и выход плазмы крови, белков и клеток крови через расширенные промежутки между сократившимися эндотелиальными клетками. В результате происходит падение артериального давления, сгущение крови, вовлечение клеток крови в патологический процесс. Влияя на чувствительные рецепторы в эпидермисе и дерме, гистамин вызывает жжение, чувство зуда и боли.

Блокаторы Hi рецепторов препятствуют или устраняют перечисленные эффекты гистамина. Их применяют при лечении крапивницы, сенной лихорадки, сывороточной болезни, вазомоторного насморка, ангионевротического отека, зудящих дерматозов, аллергических реакциях на лекарственные вещества, в том числе при анафилактическом шоке.

На бронхоспазм у астматиков они мало влияют, иногда лишь отмечают небольшой профилактический, но не лечебный эффект, так как бронхоспазм у них возникает под влиянием не гистамина, а лейкотриенов и фактора, активирующего пластинки.

Многие Hi блокаторы обладают М-холинолитическим действием, проявляющимся, например, в снижении секреции бронхиальных желез, что приводит к сгущению слизи, слипанию поверхности бронхов, что препятствует их проходимости и устранению бронхоспазма под влиянием других лекарственных средств. М-холинолитическое действие проявляется и в повышении внутриглазного давления, поэтому препараты противопоказаны при глаукоме.

Hi гистаминолитики I поколения легко проникают через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, вызывая угнетение его функций, особенно димедрол и дипразин (пипольфен), которые поэтому нередко применяют в качестве снотворных средств. Hi гистаминоблокаторы II поколения очень мало проникают в центральную нервную систему и мало вызывают М-холинолитический эффект, поэтому в терапевтических дозах они не угнетают центральную нервную систему и не уменьшают секрецию экзокринных желез.

Нежелательные эффекты обычно возникают при передозировке препаратов, их можно наблюдать даже от обычных доз у особо чувствительных детей. Проявляются эти эффекты в сонливости, головокружении, головной боли, сухости во рту, тошноты, обшей слабости, иногда в повышении внутриглазного давления. Преимущественно эти явления возникают при приеме препаратов I поколения (на их фоне нельзя принимать средства, угнетающие центральную нервную систему, этанол), хотя иногда их в значительно меньшей степени наблюдают при приеме и препаратов II поколения. Длительный прием гнетами ноблокаторов, особенно димедрола и астемизола, может привести к возникновению аллергических реакций на них (результат образования сложных антигенов с белками плазмы крови и тканей).

Средства, применяемые при лечении системных заболеваний соединительной ткани

В патогенезе этих заболеваний существенную роль играет гиперчувствительность замедленного типа. В ее осуществлении участвуют цитотоксические Т-лимфоциты, разрушающие клетки, имеющие на своей поверхности антигены; сенсибилизированные Т-лимфоциты, которые посредством своих лимфокинов рекрутируют моноциты, превращая их в макрофаги, активируют секрецию и функции последних, заключающиеся в цитотоксичности, фагоцитозе поврежденных клеток и прочее. Но в патологически измененной синовиальной оболочке суставов (при ревматоидном артрите) или соединительной ткани при другой ее патологии обнаружены и иммунные комплексы (то есть Ig и компоненты системы комплемента), и макрофаги, которые освобождают протеолитические ферменты, свободные радикалы кислорода и различные цитокины и т. д.

В развертывании патологического процесса одну из ключевых функций выполняет монокин - интерлейкин-1 (ИЛ-I), продуцируемый макрофагами, инфильтрующими поврежденные ткани, и синовиоцитами, приобретающими такую способность. Из-за повышенного его образования активируется синтез ПГ Е2 и функция нейтрофилов; и то, и другое стимулирует латентные протеазы, разрушающие синовиальную оболочку хряща. При этом образуются метаболиты коллагена, обладающие свойствами эндогенных антигенов, активируются лимфоциты, освобождающие различные лимфокины, из которых следует Ътметить ИЛ-2, активирующий пролиферацию Т-лимфоцитов-киллеров, а также лимфокины, передающие сенсибилизацию другим клеткам, образуя их клоны.

При лечении системных заболеваний соединительной ткани применяются так называемые противоревматические средства медленного действия (хингамин, пеницилламин, препараты золота), а также глюкокортикоиды и цитостатики.

Хингамин (делагил, хлорохин) введен в медицину в качестве противомалярийного средства, но он способен подавлять воспалительные реакции, в которых участвует ГЗТ.

Хингамин стабилизирует клеточные и субклеточные мембраны, в частности мембраны лизосом, ограничивая выход из них гидролаз и тормозя этим фазу альтерации обычного воспаления. Кроме того, хингамин подавляет активность нуклеиновых кислот (внедряясь между парами их оснований) и тем самым нарушает деление клеток, в частности лимфоцитов, тормозит продукцию ими лимфокинов, в том числе ИЛ-2, в результате снижается активность и деление Т-лимфоцитов, стимулирующее влияние Т-хелперов на деление моноцитов, продукция ими ИЛ-1. В результате постепенно затухает воспалительный процесс, возникающий из-за попадания антигена в соединительную ткань сустава, кожи и пр.

Применяют его у детей с непрерывно рецидивирующим, затяжным и вялотекущим ревматизмом, при среднетяжелой форме ревматоидного артрита, системной красной волчанке и некоторых других заболеваниях подобного рода.

Терапевтический эффект развивается медленно (через 10-12 недель) при ежедневном приеме препарата. Лечение должно быть длительным минимум 6 месяцев, обычно 1-2 года.

Столь долгое назначение препарата может сопровождать возникновение нежелательных эффектов (связанных с накоплением препарата в тканях): угнетением секреции желудочного сока, миопатией. Наиболее опасна ретинопатия, способная привести к слепоте. Поэтому при применении препарата надо регулярно контролировать остроту и величину поля зрения, назначать соляную кислоту с пепсином, нестероидные анаболизанты (оротовую кислоту, карнитин и др.).

Пеницилламин (купренил) - продукт метаболизма пенициллина, содержит сульфгидрильную группу, способную связывать многие вещества, в том числе тяжелые металлы.

В педиатрии его давно применяют для лечения гепатолентикулярной дегенерации, так как, связывая ионы меди, он препятствует ее отложению в печени и в чечевицеобразных ядрах головного мозга, предупреждая их повреждение и нарушение функции. Применяют его и при цистинурии: связывая цистин, пеницилламин предупреждает его выпадение в осадок и образование конкрементов в мочевыводящих путях.

Механизм терапевтического действия при ревматизме и ревматоидном артрите не совсем понятен. Считают, что он образует комплексные соединения с медью, облегчая этим ее доставку в очаги воспаления, в которых обычно снижены и ее содержание, и активность супероксиддисмутазы (фермент, содержащий медь), устраняющей избыток свободных радикалов кислорода, освобождающихся в очаге воспаления и повреждающих мембраны соседних клеток. Образуя комплексные соединения с железом, пеницилламин ограничивает его катализирующую роль в образовании чрезвычайно активного радикала кислорода (ОН). Кроме того, он тормозит образование антигенов коллагеновой структуры. Применяют пеницилламин преимущественно при лечении активного прогрессирующего ревматоидного артрита. Терапевтический эффект появляется через 12 недель, отчетливое улучшение - через 5-6 месяцев. При длительном назначении у детей могут возникнуть нежелательные эффекты: сыпи, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, временная потеря вкуса, тромбо-цитопения (иногда тяжелая с геморрагиямф, протеинурия (иногда заканчивающаяся развитием нефротического синдрома).

В ряде стран пеницилламин используют для профилактики и лечения гипербилирубинемий у новорожденных и ретинопатии недоношенных детей, подвергшихся интенсивной кислородотерапии. Это применение также основано на способности пеницилламина удалять свободные радикалы кислорода, предупреждая этим повреждение мембран эритроцитов, тканей сетчатки, альвеол. Известно, что в тканях новорожденных мала активность супероксиддисмутазы и восстанавливающих ферментов. Новорожденным пеницилламин назначают всего 1-2 дня, у некоторых детей при этом отмечают диспепсию, исчезающую после отмены препарата.

Препараты золота - кризанол, солганал, ауротиоглюкоза, ауронофин. Препараты золота нарушают захват антигена макрофагами, препятствуют освобождению интерлейкина-1 моноцитами и интерлейкина-2 лимфоцитами, подавляют пролиферацию Т-лимфоцитов, снижают активность Т-хеллеров, образование Ig В-лимфоцитами, ревматоидного фактора, иммунных комплексов, тормозят активацию системы комплемента.

Препараты золота используют для лечения ревматоидного артрита, системной красной волчанки, псориатического артрита и других коллагенозов. Растворы (кризанол, солганал - масляные, ауротиоглюкоза - водный) предназначены для парентерального введения (внутримышечного или непосредственно в область пораженного сустава), ауронофин - препарат для перорального приема.

Инъекции указанных препаратов производят 1 раз в неделю (ауронофин принимают ежедневно) длительное время. Первые признаки улучшения состояния больного могут появиться через 6-7 недель, отчетливый терапевтический эффект возникает через 10-12 недель. Для получения более выраженного эффекта препараты золота назначают одновременно с нестероидными противовоспалительными средствами или с глюкокортикоидами. Надо отметить, что. приблизительно у 25-30% больных препараты золота оказываются неэффективными, но об этом можно судить после 6 месяцев применения этих средств.

При применении препаратов золота могут возникнуть различные осложнения: сыпь, язвы на слизистой оболочке рта, протеинурия, тромбоцитопения, и изредка панцитопения, отмечают функциональные нарушения в печени; при парентеральном применении иногда может возникнуть нитритоидный криз. Пероральный препарат менее опасен, так как выводится стенкой толстой кишки, меньше накапливается в почках и печени.

Глюкокортикоиды (преднизолон и др.) подавляют реакцию клеток на лимфокины (фактор, активирующий макрофаги, фактор переноса и пр.), ограничивая этим клон сенсибилизированных клеток. Они нарушают инфильтрирование тканей клетками крови, в том числе моноцитами, тоже предупреждая этим превращение их в макрофаги тканей. Имеет значение их способность стабилизировать мембраны лизосом, снижать в крови число циркулирующих Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, препятствуя этим их активности, кооперации с В-лимфоцитами и образованию иммуноглобулинов, угнетать активность макрофагов, в частности продукцию ими ИЛ-1, увеличивать синтез белков, тормозящих латентные протеазы и фосфолипазу Аг. Применяют их при лечении детей с диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит и др.) обычно в сочетании с другими препаратами.

Цитостатики. При лечении диффузных заболеваний соединительной ткани у детей преимущественно используют циклофосфан, хлорбутин, азатиоприн, реже меркаптопурин, циклоспорин А.

Угнетая деление клеток, в том числе лимфоидной ткани, они ограничивают образование иммунокомпетентных клеток и развитие иммунопатологических механизмов при ревматоидном артрите, системной волчанке и пр. Названные препараты рассматривают как резервные. Обычно их применяют при неэффективности других противоревматических средств медленного действия. Назначают их иногда и при тяжелых формах заболеваний с ГНТ, так как ингибируя деление Т-лимфоцитов, они нарушают их кооперацию с В-лимфоцитами, а следовательно, и образование иммуноглобулинов.

При назначении цитостатиков возможны серьезные осложнения.

Циклоспорин А - это антибиотик, являющийся циклическим пептидом, состоящим из 11 аминокислот.

Циклоспорин А внедряется в лимфоциты, связывается с цитоплазматическими и ядерными белками, тормозя кодирование синтеза в активированных Т-лимфоцитах лимфокинов, в частности интерлейкина-2, у-интерферона, фактора, ингибирующего миграцию макрофагов, фактора их хемотаксиса. Кроме того, он снижает функцию моноцитов (так как подавляет их активирование лимфокинами), в том числе продукцию интерлейкина-1; подавляет генерацию клонов цитотоксических клеток-киллеров по отношению к пересаженным тканям. Очень важно его свойство сохранять и даже повышать активность Т-супрессоров, т. е. циклоспорин А способствует проявлению естественной иммунодепрессии, подавляет отторжение пересаженных тканей и органов. Он меньше других цитостатиков угнетает деление клеток в различных тканях, и при его применении возникает меньше гематологических и инфекционных осложнений.

Применяют циклоспорин А обычно в комбинации с преднизолоном. Основным показанием к его назначению является профилактика отторжения пересаженных тканей. Кроме того, его используют при ревматоидном артрите, в комбинации с преднизолоном, при лечении больных с гломерулонефритом. Введение циклоспорина позволяет снизить дозу преднизолона (а стало быть, уменьшить и риск возникновения его нежелательных эффектов) и уменьшить количество обострений данного заболевания.

При назначении циклоспорина А необходимо поддерживать его уровень в плазме крови не выше 200-400 нг/мл, чтобы не допустить развития тяжелых осложнений. При более высоких концентрациях циклоспорина А в крови у больного может нарушиться кровоснабжение почек, уменьшиться диурез, фильтрация в клубочках (снизиться клиренс креатинина), повыситься уровень калия в плазме крови и артериальное давление, развиться гиперхлоремический ацидоз, появиться гипомагниемия, проявляющаяся в возникновении тремора, судорог. Кроме того, при приеме циклоспорина А могут быть: гиперплазия десен; торможение образования простациклина эндотелиальными клетками, что способствует тромбообразованию; угнетение функции печени.