Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства - больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки - максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA :

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

инвалидности;

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Э кстренные операции обозначают дополнительным символом «Э» ,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

геморроидальных узлов).

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

кишечника).

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания - главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ - мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда - отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия - косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией - спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса < 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Стабильная артериальная гипертония с диастолическим АД менее 110 мм рт. ст. , контролируемая медикаментозно, не повышает риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты с тяжёлой артериальной гипертонией (АД ³ 180/110 мм рт. ст.) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений - инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, острой почечной недостаточности и недостаточности кровообращения.

Прием гипотензивных средств, особенно b-адреноблокаторов, следует продолжить вплоть до утра перед операцией. Резкая их отмена обычно не представляет опасности, если их прием может быть возобновлен вскоре после операции. Наиболее эффективные средства борьбы с артериальной гипертензией в периоперационном периоде - седативная терапия, анальгетики и кислород. При тяжелой артериальной гипертонии проводят внутривенную инфузию нитропруссида натрия или нитроглицерина. В связи с тем, что во время операции и сразу после нее происходит перераспределение жидкости и уменьшение ОЦК, в первые 24-48 часов после операции диуретики применять опасно.

Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гликозидов, которые полезно назначать также больным с атеросклеротическим поражением сердца, особенно пожилого возраста. Такая тактика оправдана наличием у них скрытой сердечной недостаточности. Если время позволяет, необходимо прибегнуть к схеме быстрой дигитализации: 0, 007 мг/кг дигоксина в 15—20 мл 5% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно дважды с перерывом в 30 мин с последующим введением по 0, 5 мг каждые 6 ч в первые сутки; затем переходят на поддерживающую терапию - 0, 25 - 0, 5 мг в день. При выраженной сердечной недостаточности весьма полезно одновременное назначение лазикса и препаратов калия.

Больные с нарушениями ритма сердца сравнительно редко требуют специальной терапии. Перед операцией они продолжают принимать ранее назначенные антиаритмические средства в подобранных дозах; последний прием - утром перед операцией. Для устранения желудочковой экстрасистолии прежде всего корректируют нарушения водно-солевого обмена. В случае наджелудочковой тахикардии устраняют такие провоцирующие факторы, как лихорадка, гипоксия, и электролитные нарушения, а также отменяют лекарственные средства, которые могут вызвать тахикардию. Мерцательная аритмия с дефицитом пульса является показанием к применению сердечных гликозидов. При частых желудочковых экстрасистолах (5 и более экстрасистол в 1 мин) назначают внутривенное введение 4—5 мл 2% раствора лидокаина. Пароксизмальная тахикардия поддается терапии внутривенным введением лидокаина в указанной дозировке, анаприлина (обзидан, индерал) — 1 мл 0, 1 % раствора. При необходимости введение препаратов повторяют до достижения эффекта. У больных с сердечной недостаточностью декомпенсацию вызывает избыточное введение жидкости, поэтому в подобной ситуации средствами выбора служат диуретики.

Острая хирургическая патология может вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы даже у прежде здоровых лиц. Эти сдвиги становятся особенно рельефными с возрастанием срока заболевания и еще более акцентированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией органов кровообращения. Крайняя выраженность расстройств создает довольно четкую клиническую картину: кожные покровы бледно-серой окраски, покрыты холодным потом, акроцианоз, более или менее выраженная гипотензия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. Более углубленные исследования обнаруживают у таких больных гиповолемию и уменьшение сердечного выброса. Клиническая картина соответствует синдрому гиподинамии, наблюдаемому при септическом шоке, обусловленном перитонитом. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита. Если внутреннего кровотечения нет, несмотря на уменьшение ОЦК и СВ, гемоглобин и гематокрит остаются на удовлетворительном уровне или даже повышаются. Чем длительнее продолжительность описанного синдрома, тем тяжелее нормализовать состояние больного.

Врачебная тактика в подобных случаях определяется причиной возникновения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью, прежде всего, необходимо ликвидировать гиповолемию, для чего можно рекомендовать применение внутривенной инфузии коллоидных и солевых растворов. Если с помощью этих мер не удается нормализовать АД, то прибегают к внутривенной инфузии симпатомиметиков. Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больной может быть взят в операционную.

Иначе обстоит дело при внутреннем кровотечении. В этом случае, если вопрос диагноза и необходимости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта внутривенных инфузий. У такого рода больных поверхностный наркоз в сочетании с внутривенной инфузией являются лучшим способом реанимации. Как только в результате оперативного вмешательства остановлено кровотечение, массивная инфузионная терапия дает возможность окончательно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких случаях ничем не оправдана. Важную, а иногда решающую роль в стабилизации гемодинамики, как в предоперационном периоде, так и во время и после операции играет нормализация водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Следует иметь в виду, что на фоне некомпенсированных, главным образом ацидотических сдвигов применение аналептиков и вазопрессоров бессмысленно, так как в этих условиях их эффект не проявляется или резко ослаблен.

Легочные осложнения

Справится ли дыхательная система больного с нагрузкой, которую ей предстоит выдержать во время анестезии, операции и, особенно, в послеоперационном периоде? Что следует предпринять, чтобы помочь больному перенести операцию? Такова краткая формулировка задач, стоящих перед анестезиологом.

Риск легочных осложнений наиболее велик при острых и хронических заболеваниях легких, у курильщиков, больных с ожирением, при торакальных или абдоминальных операциях и при наркозе длительностью более 3 часов. Наркоз может вызвать бронхоспазм, поэтому больных бронхиальной астмой и другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхоспазмом, перед операцией следует активно лечить бронходилататорами, чтобы максимально улучшить функцию легких. Пациентам рекомендуют прекратить курение за 3-4 недели до плановой операции. При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения следует продолжать и в периоперационном периоде. При необходимости ее дополняют антибактериальной терапией. При длительном применении кортикостероидов, во избежание развития надпочечниковой недостаточности, следует назначить дополнительные дозы этих препаратов до-, во время- и после операции. Перед операцией необходима адекватная премедикация - бензодиазепины для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма. Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно, так как блокада Н2-рецепторов в случае активации Н1-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию. Седативные и наркотические препараты следует использовать с осторожностью, чтобы не достигнуть угнетения дыхательного центра.

Пациентам с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждающимся в экстренном хирургическом вмешательстве, показана предоперационная интенсивная терапия. Следует применить b - адреностимуляторы в виде ингаляции, если больной их не получал. При статусе, возникшем на фоне бесконтрольного использования b - адреностимуляторов, следует прекратить их введение и назначить лечебные дозы кортикостероидов (более 500 мг преднизолона), при крайне тяжёлом состоянии - в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Эуфиллин вводят в дозе 5-7 мг/кг болюсно на физиологическом растворе в течение 10-15 мин, с последующей постоянной инфузией препарата со скоростью 0, 6 - 1, 0 мг/кг в час (2, 5 мл - 2, 4% раствора) до улучшения состояния. Затем в течение ещё 6-8 часов необходимо провести поддерживающую терапию в той же дозе (максимальная суточная доза - 2 г.).

В послеоперационном периоде у больных бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких необходимо часто контролировать насыщение гемоглобина кислородом и газы артериальной крови. Седативные и наркотические препараты следует использовать с осторожностью, чтобы не достигнуть угнетения дыхательного центра. Подавление кашля и нарушение восходящего тока слизи из бронхов приводит к застою мокроты в дыхательных путях, закупорке бронхов слизью и развитию ателектазов. В число лечебных мероприятий, применяемых при ателектазах, входит физиотерапия, изменение положения тела, способствующее отхождению мокроты, лечебная гимнастика со специальными упражнениями (глубокое дыхание, искусственный кашель).

Не следует считать, что внимания требуют только сопутствующие заболевания органов дыхания. Нередко на первый план выступают дыхательные расстройства, связанные с основным патологическим процессом. Это в особенности относится к больным с разлитым перитонитом, непроходимостью кишечника и панкреонекрозом. Причина дыхательной недостаточности у такого рода больных носит комплексный характер. Раздутый кишечник, приподнимая диафрагму, значительно ограничивает объем дыхательных движений. Этому же способствует болевой синдром. Серьезное, если не первостепенное значение, имеют расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, проявляющиеся в виде выраженного метаболического ацидоза. Стремление организма компенсировать эти сдвиги путем увеличения газообмена лишь вначале оказывается эффективным, сопровождаясь в последующем быстрым истощением компенсаторной реакции, возможности которой ограничены также уже упомянутыми механическими причинами. Наконец, в запущенных случаях уже на этом этапе может проявиться начальная стадия шокового легкого. В подобной ситуации у больного будет более или менее выраженная картина дыхательной недостаточности, проявляющаяся в виде цианоза и частого поверхностного дыхания. При исследовании газов крови обнаруживают главным образом существенное уменьшение оксигенации, хотя у некоторых больных можно найти и гиперкапнию.

Попытка ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная причина, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обречена на неудачу. Небольшое облегчение может принести опорожнение растянутого желудка, применение обезболивающих средств и кислородная терапия. Однако, эти меры сами по себе ни в коем случае не должны задерживать операции, так как только устранение патологического очага с последующей интенсивной терапией могут вывести больного из тяжелого состояния.

Почечная недостаточность и нарушения мочеиспускания

Диурез необходимо контролировать в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов. Это легче выполнить при наличии катетера в мочевом пузыре. Поэтому больным, находящимся в тяжелом состоянии, выполняют катетеризацию. При отсутствии катетера тревожным симптомом является отсутствие в течение 8 часов после операции. Следует также обращать внимание на наличие жалоб на учащение мочеиспускания, боли и рези при мочеиспускании, недержание мочи, изменение цвета мочи. Появление перечисленных признаков может свидетельствовать о развитии осложнений со стороны мочевыделительной системы: острой задержки мочи, острой почечной недостаточности, инфекционных осложнений.

Острая задержка мочеиспускания обычно осложняет течение послеоперационного периода у мужчин старших возрастных групп. К группе риска развития послеоперационной задержки мочи относят пациентов:

• с аденомой предстательной железы, стриктурой уретры

и больных ранее отмечавших нарушения мочеиспускания;

• после операции в анальной области;
• после операции пахового грыжесечения.

Предрасполагающими факторами послеоперационной задержки мочи служат:

• пожилой и старческий возраст;
• спинальная анестезия;
• сильная боль;
• растяжение мочевого пузыря.

При острой задержке мочи функция почек не нарушена и моча образуется в нормальном количестве, но нарушено опорожнение мочевого пузыря. Состояние может сопровождаться позывами к мочеиспусканию и дискомфортом в надлобковой области. Отсутствие позывов к мочеиспусканию не служит признаком анурии. У многих больных наполнение мочевого пузыря сверх 600 мл проходит бессимптомно. Определить переполнение мочевого пузыря можно с помощью перкуссии нижних отделов живота. Более надежным способом диагностики задержки мочи служат УЗИ или катетеризация мочевого пузыря.

Лечение острой задержки мочи консервативное - адекватное обезболивание, прозерин внутримышечно, при отсутствии эффекта - катетеризация мочевого пузыря. Ранняя катетеризация мочевого пузыря у пациентов, получающих значительные объемы инфузии, предотвращает растяжение мочевого пузыря и его атонию. При невозможности катетеризации мочевого пузыря прибегают к надлобковой пункции или наложению эпицистостомы.

При сниженном мочевыделении необходимо:

• проверить наличие мочи в мочевом пузыре;
• определить уровень АД;
• определить уровень ЦВД;
• определить уровни креатинина и калия в крови;
• стимулировать диурез введением мочегонных препаратов.

Мочевыделение ниже 30 мл/час в послеоперационном периоде обычно связано с гиповолемией и снижением АД, в редких случаях - с почечной недостаточностью, обструкцией мочеточников или их повреждением во время операции. Если инфузионная терапия и вазоактивные препараты восстанавливают нормальный уровень АД и ЦВД, но не приводят к увеличению диуреза, это свидетельствует об истинной почечной недостаточности. На это указывают и высокие уровни креатинина и калия в крови.

Острая почечная недостаточность после операции обычно развивается на фоне исходных органических изменений паренхимы почек, которые наиболее часто наблюдаются у больных с гломерулонефритом и сахарным диабетом. Кроме того, причинами этого осложнения служат нефротоксические препараты, значительная кровопотеря, сепсис и синдром длительного раздавливания. К мерам профилактики этого осложнения относят контроль гемодинамики, ЦВД, диуреза, предупреждение гипотензии и адекватное возмещение кровопотери.

Единственным средством, доказавшим свою эффективность в предупреждении и раннем лечении острой почечной недостаточности, является адекватное восполнение жидкостных потерь, а также поддержание сердечного выброса (сердечный индекс - 4, 5 л/мин/м2) и среднего АД выше 80 мм рт. ст. Ценность других мер, таких, как использование осмодиуретиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид) без адекватного восполнения ОЦК весьма сомнительна. Маннитол рекомендуют пациентам с желтухой и риском развития гепаторенального синдрома, а также пациентам с рабдомиолизом. В некоторых случаях олигурической острой почечной недостаточности, когда не удается добиться диуреза путем восполнения потерь жидкости, определенного эффекта можно достичь внутривенным введением фуросемида.

Инфузионную терапию при наличии почечной недостаточности следует проводить с большой осторожностью, поскольку можно быстро вызвать перегрузку организма жидкостью и отек легких. При почечной недостаточности необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие калий, абсолютно противопоказаны. В этой ситуации водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие следует поддерживать диуретиками или гемодиализом.

Следствием почечной патологии могут служить электролитные расстройства. Для почечной недостаточности типична гиперкалиемия, часто она наблюдается в сочетании с метаболическим ацидозом. В тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изменения на ЭКГ, необходимо провести быструю коррекцию путем введения:

• 10 - 20 мл 10 % раствора хлорида кальция;
• 50 мл 50% раствора глюкозы и 12 ЕД инсулина с последующей

инфузией 20% раствора глюкозы с инсулином;

• бикарбоната натрия для частичной коррекции метаболического

• проведения гемодиализа или гемофильтрации (гемодиализ более

эффективен для быстрого понижения сывороточной концентрации

У пациентов, длительно получающих мочегонную терапию, может отмечаться гипокалиемия. Эти пациенты требуют предоперационной оценки уровня сывороточной концентрации калия и его возмещения.

При почечной недостаточности необходимо с осторожностью применять препараты, выделяемые преимущественно через почки. Многие препараты конъюгируются в печени перед экскрецией с мочой. Активный метаболит морфина - морфин-6-глюкукронид - накапливается при почечной недостаточности и может обусловливать увеличение длительности клинических эффектов после применения морфина.

Печеночная недостаточность

Печень особенно чувствительна к гипотензии и гипоксии. В периоперационном периоде необходимо поддерживать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Во время операции необходимо быстрое и адекватное возмещение кровопотери и поддержание общего баланса жидкости.

Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, системы гемостаза, водного и электролитного обмена. В их лечении необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы. Функцию печеночной клетки поддерживают инфузия растворов глюкозы, витамины, гепатопротекторы и очищение кишечника. Дефицит факторов свертывания устраняют с помощью трансфузии свежезамороженной плазмы.

При подготовке к оперативному вмешательству больных с серьёзными нарушениями печёночной функции предпочтительна лишь лёгкая премедикация бензодиазепинами.

Подготовка кишечника к операции

Слизистая оболочка кишечника защищает пациента от огромного количества патогенных аэробных и анаэробных бактерий присутствующих в ободочной кишке и дистальном отделе тонкой кишки. Хирургическое разрушение этого барьера может приводить к инфицированию брюшной полости и нагноению операционной раны. Безопасные хирургические операции на кишечнике стали возможными только после разработки методов снижения содержания бактерий и их активности. Клинические исследования показали, что этого можно добиться механической очисткой кишечника и использованием антибиотиков, активных как против аэробных грамотрицательных, так и анаэробных бактерий.

Механическая подготовка

Механические способы подготовка кишечника к операции довольно разнообразны:

• Диета:

Бесшлаковая,

Полностью жидкая.

• Слабительные:

Сернокислая магнезия, 50% раствор

Сбалансированные растворы -

Фортранс, Колайт, Голитель

• Очистительная клизма

Современным, более эффективным и удобным методом представляется полное антеградное промывание желудочно-кишечного тракта, так называемый лаваж. Прием внутрь 3-4 литров специальных сбалансированных растворов в качестве слабительного препарата накануне операции, приводит к полному очищению кишечника.

Механическую подготовку кишечника используют при подготовке ко всем плановым операциям на органах брюшной полости; особенно необходим этот метод при хирургических вмешательствах на ободочной и прямой кишке. Такая подготовка облегчает операционные манипуляции и ускоряет восстановление функции кишечника после операции. Механическая очистка уменьшает остаточную фекальную массу и увеличивает эффект антибиотиков, но будучи использована изолированно, не уменьшает содержания бактерий на слизистой оболочке кишки.

Прошли те времена, когда пациентов госпитализировали для полной подготовки кишечника, - теперь пациент поступает в хирургическое отделение накануне операции, и часть механической подготовки начинают до госпитализации. В течение двух - трех дней до хирургического вмешательства пациенты обычно соблюдают жидкую бесшлаковую диету, а накануне операции им очищают кишечник. В настоящее время для этой цели все чаще используют лаваж, который предпочтительно проводить в стационаре. Лишь у пациентов, не имеющих сердечной недостаточности, лаваж кишечника можно проводить в амбулаторных условиях.

Нередко адекватная механическая подготовка кишечника перед экстренной операцией невозможна, а при таких состояниях как перфорация, гангрена или травма кишки механическая подготовка противопоказана. В этой ситуации для профилактики септических осложнений используют парентеральное введение антибиотиков.

Селективная деконтаминация кишечника

Относительно лучшего пути введения антибиотика для подготовки кишечника нет единого мнения. Прием антибиотиков внутрь и парентеральное введение антибиотиков в равной степени снижают число бактерий в кишечнике и частоту послеоперационных инфекционных осложнений. Прием внутрь неомицина и эритромицина, предложенный в 1972 году, - наиболее общий режим, который продолжают использовать до настоящего времени. Перорально назначают по 1 г неомицина и эритромицина через рот в 13, 14 и 22 часа накануне операции, если операция назначена на 8 часов следующего дня. Если операция по расписанию назначена на более позднее время, изменяют график приема неомицина и эритромицина. После приема первой дозы антибиотиков до начала операции должно пройти 19-20 часов. Более трех доз антибиотиков не гарантируют лучшего профилактического эффекта, но способствуют образованию резистентной флоры. Более поздние исследования показали, что метронидазол заменяет эритромицин с равной эффективностью.

Парентеральные антибиотики, эффективные для подготовки ободочной кишки к резекции, включают цефокситин, цефотетан отдельно или в комбинации с метронидазолом или клиндамицином. Существенное преимущество внутривенной антибактериальной профилактики - возможность ее использования в экстренных ситуациях и точный расчет времени введения препарата, чего трудно достигнуть при использовании неомицина и эритромицина. Это особенно актуально в ситуациях, когда операцию задерживают или неожиданно откладывают. Одновременное использование оральных и парентеральных антибактериальных препаратов снижает содержание микроорганизмов на слизистой толстой кишки в наибольшей степени. Однако до сих пор нет доказательств, что такая схема профилактики существенно снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

Полная схема подготовки кишечника к операциях на ободочной и прямой кишке:

За 2 дня до операции:

Бесшлаковая или жидкая диета

Магнезии сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 3 раза в день -

10. 00, 14. 00 и 18. 00 ч,

Очистительная клизма вечером.

Накануне операции:

Разрешен завтрак - жидкая диета,

Магния сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 2 раза в день - 10. 00

и 14. 00 ч или Фортранс 3- 4 литра внутрь в течение 2 ч начиная с

Неомицин и эритромицин внутрь по 1 грамму 3 раза в день -

13. 00, 14. 00 и 22. 00 ч,

После полуночи пациенту запрещается пить.

В день операции:

- Опорожнение прямой кишки в 7. 00,

Цефокситин 1 г внутривенно за 1 ч до кожного разреза,

Метронидазол 100 мл 0, 5% раствора внутривенно за 1 ч до

кожного разреза.

Режимы подготовки кишечника к операции на ободочной и прямой кишке со временем изменяют. Подбор оптимальной схемы подготовки кишечника к хирургической операции зависит от клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения. Схема подготовки с использованием лишь лаважа кишечника и предоперационного однократного внутривенного введения антибактериального препарата представляется удобной для пациента и медицинского персонала и в то же время достаточно эффективной и простой.

Парез кишечника

Основная функция кишки - всасывание питательных веществ - нарушается в тяжелых случаях пареза до полного отсутствия. В этих условиях энтеральное питание не только не приводит к поступлению в кровь необходимых веществ, но усугубляет перерастяжение кишечной стенки и ее гипоксию. Ишемия пищеварительного тракта ведет к повреждению энтероцитов и функциональной недостаточности кишечника. Следствием угнетения моторики служат нарушения эвакуации и скопление в просвете кишечника больших количеств жидкости и газов. Замедление пассажа химуса сопровождается резким изменением состава кишечной микрофлоры и интенсивным образованием токсических продуктов.

Перерастяжение кишечной стенки усугубляет нарушения, вызванные ишемией энтероцитов, и сопровождается повышением кишечной проницаемости, транслокацией бактерий и токсинов через гликокаликс мембраны в кровь и лимфу. Кроме того, депонирование жидкости в просвете кишечника ведет к снижению ОЦК, усугубляя нарушения гемодинамики. Вот почему серьезного внимания заслуживает профилактика и лечение нареза кишечника, который играет особо важную роль в патогенезе развития полиорганной дисфункции и несостоятельности швов анастомоза у больных после операции.

Основные принципы профилактики и лечения функциональной недостаточности кишечника:

• нормализация водно-электролитного баланса;
• декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
• устранение боли;
• парентеральное питание;
• медикаментозная стимуляция моторики кишечника

Фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника предполагает применение прозерина или убретида; физиотерапевтическая - применение диадинамических токов Бернара. Эффективным средством борьбы с болью и послеоперационным парезом кишечника является длительная послеоперационная эпидуральная анестезия. Ее применение способствует более раннему восстановлению перистальтики кишечники даже после обширных абдоминальных операций. Это можно объяснить как повышением спланхнического кровотока на фоне симпатической блокады, вызванной эпидуральным введением местных анестетиков, так и снижением активности симпатической нервной системы, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и снижению перистальтической активности ЖКТ.

При сохранении пареза более 48 часов необходимо исключать наличие таких осложнений, как перитонит, абсцесс брюшной полости, механическая кишечная непроходимость.

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота являются частыми осложнениями любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Эти явления особенно характерны для абдоминальной хирургии, где частота их колеблется от 8 до 92%, составляя в среднем 20-40%. Особенно высок риск возникновения послеоперационной тошноты и рвоты у женщин и лиц, страдающих укачиванием в транспорте («морская болезнь»).

Негативная психо-эмоциональная окраска этого осложнения формирует у больного отрицательное отношение к качеству оказания медицинской помощи. Кроме того, рвота может быть причиной серьёзных, вплоть до фатальных, осложнений: от аспирации рвотных масс в трахею, у больных с угнетённым сознанием или не восстановившимся кашлевым рефлексом, до расхождения краёв раны после лапаротомии и нарушений гемодинамики, вследствие повышения внутрибрюшного, внутригрудного и внутричерепного давлений. Длительная рвота может вызывать дегидратацию и дисбаланс электролитов. Это осложнение значительно увеличивает время пребывания больных в палате пробуждения, общую продолжительность стационарного лечения и, соответственно, увеличивает его стоимость, становясь, таким образом, и экономической проблемой.

Для предупреждения развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты используют как медикаментозные, так и другие средства. Премедикация - важное дополнение к местной и региональной анестезии и наркозу. Она подавляет страх и волнение пациента, повышает обезболивающий эффект анестезии, способствует снижению кислотности и объема желудка, уменьшает саливацию и слизеобразование в воздушных путях, снижает действие гистамина и уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту. Для премедикации используют транквилизаторы (диазепам, мидазолам), антихолинергические (атропин), наркотические (фентанил, морфин) и противорвотные препараты, антациды и антагонисты гистамина.

Добавление холинолитиков, таких как, атропин, к наркотическим анальгетикам в премедикации снижает частоту развития послеоперационной рвоты. Широкое использование для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты антихолинергических и антигистаминных средств, фенотиазинов, бутерофенонов, бензодиазепинов не всегда возможно вследствие высокой вероятности развития побочных эффектов: экстрапирамидных нарушений, психосоматического дискомфорта, позднего восстановления нейропсихического статуса и увеличения времени пребывания в послеоперационной палате.

Препараты 5-HT3 антагонистов (трописетрон, ондансетрон, гранисетрон и доласетрон) успешно применяют с целью лечения рвоты, обусловленной химиотерапией у онкологических больных, а также для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. В основном в клинической практике используются ондансетрон (зофран) и трописетрон (навобан).

Продолжительность действия трописетрона составляет 24 часа. Для лечения и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты трописетрон назначают в дозе 2 мг внутривенно на этапе вводной анестезии. Ондансетрон для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты назначают в дозе 4 мг внутривенно на этапе вводной анестезии.

Метоклопрамид не обладает седативными свойствами, реализует свой противорвотный эффект частично через воздействие на 5-HT3 рецепторы, частично посредством увеличения тонуса пищеводного сфинктера и ускорения опорожнения желудка.

Эфедрин, симпатомиметик с непрямым действием, эффективен при лечении рвоты, возникающей вследствие гипотензии при проведении спинальной анестезии.

Регургитация

Одним из самых грозных, нередко фатальных осложнений у хирургических больных, является регургитация — пассивное затекание жидкого содержимого из желудка в пищевод, ротоглотку и дыхательные пути. Регургитация обычно развивается при переполнении желудка жидким содержимым у больных, находящихся по разным причинам в бессознательном состоянии. Особенно высок риск регургитации при вводном наркозе и интубации трахеи у больных с перитонитом, кишечной непроходимостью и желудочно-кишечным кровотечен6ием.

Следствием регургитации являются синдром Мендельсона, ателектазы и аспирационная пневмония. Синдром Мендельсона развивается при аспирации кислого желудочного содержимого с рН ниже 2, 5. Если аспирируемая жидкость имеет рН выше 2, 5 (например, желчь) последствия ее проникновения в дыхательные пути менее опасны. Клинически синдром напоминает острый приступ бронхиальной астмы и развивается немедленно, или спустя несколько часов после аспирации. У больного появляется цианоз, одышка экспираторного характера, тахикардия с гипотензией. При аускультации ясно прослушиваются громкие свистящие хрипы. Иногда возникает картина частичного или тотального бронхоспазма. Рентгенологически обнаруживают неравномерно расположенные участки повышенной плотности («пестрое легкое»). В тяжелых случаях наступает быстро прогрессирующее ухудшение состояния с развитием отека легких. При менее остром течении в последующем возникает аспирационная пневмония.

Лечение последствий аспирации желудочного содержимого отнюдь не всегда достаточно эффективно, в связи с чем особенно актуальны все меры, которые способны предупредить развитие осложнения. Прежде всего, для профилактики регургитации необходимо опорожнение желудка через желудочный зонд. Во время индукции анестезии и интубации трахеи - подъём головного конца операционного стола и применение приёма Селлика (энергичное давление тремя пальцами на щитовидный хрящ, при этом пищевод сдавливается между щитовидным хрящом и позвоночником, препятствуя поступлению жидкости в ротоглотку).

При уже произошедшей регургитации прежде всего, необходимо придать больному положение Тренделенбурга и максимально очистить ротовую полость с помощью отсоса и тупферов. Если регургитация произошла после введения релаксантов и больной в состоянии апноэ и релаксации, необходимо немедленно произвести интубацию и раздуть манжетку, после чего приступить к очищению дыхательных путей. Для этого после проведения искусственной вентиляции и насыщения больного кислородом через эндотрахеальную трубку вводят катетер и по возможности отсасывают из трахеи и обоих главных бронхов аспирированную жидкость. Далее в трахею заливают 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь производят аспирацию. Эту процедуру (лаваж), перемежая ее двумя — тремя минутными периодами искусственной вентиляции, повторяют до тех пор, пока из трахеи и бронхов не начнет поступать чистая неокрашенная жидкость. Одновременно больному вводят внутривенно 5 - 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина, а после окончания лаважа в трахею заливают 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с 500 000 Ед пенициллина (или другого антибиотика) и 100 мг гидрокортизона.

Контроль диабета

Сахарный диабет - одно из серьёзнейших и часто встречающихся сопутствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех больных страдающих от диабета в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у пациентов с диабетом значительно больше, чем у пациентов без диабета. Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, связаны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. В периоперационном периоде особенно необходим тщательный контроль гликемии для снижения протеолиза, липолиза, продукции лактата и кетонов.

Адекватное ведение пациента зависит от вида диабета (инсулинзависимый или инсулиннезависимый), объема и срочности оперативного вмешательства, и времени восстановления перорального питания.

Обширная операция у больного с инсулиннезависимым сахарным диабетом служит показанием к переводу на инсулин. В тех случаях, когда предстоит небольшая операция, а уровень глюкозы крови составляет менее 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается. Пациент получает пероральные гипогликемические препараты при первом приёме пищи.

Наилучший контроль диабета достигается введением дважды в день инсулина короткого и среднего действия. Молодые пациенты могут иметь схему лечения с однократным фоновым введением инсулина ультрадлительного действия вместе с инсулином короткого действия, подаваемого малыми дозами при помощи карманного дозатора.

При необходимости экстренного оперативного вмешательства для быстрой нормализации уровня глюкозы в крови используют одновременное введение инсулина и глюкозы. Сочетание внутривенного введения раствора глюкозы с добавлением во флакон инсулина является безопасной предосторожностью; ни один из компонентов не может быть случайно введен без другого и поэтому опасность гипергликемии и, что более важно гипогликемии устраняется. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и энергии без излишнего объема используют 10% раствор глюкозы. При концентрации калия в плазме крови пациента ниже 3 ммоль/л в раствор глюкозы помимо инсулина добавляют 20 ммоль хлористого калия. Расчет дозы инсулина при различных уровнях глюкозы в крови приведен в табл. 3. 8 .

В послеоперационном периоде продолжают 4 - 6 часовые инфузии 10% глюкозы вместе с 10 ЕД инсулина (Хумулин S) и 10 ммоль хлористого калия до начала приёма пищи через рот. При восстановлении перорального питания переходят на подкожное введение инсулина в дозировке используемой перед операцией. Контроль уровня глюкозы в послеоперационном периоде проводят каждые 2 - 6 час, а мочевины и электролитов - ежедневно.

Послеоперационный период при инсулиннезависимом диабете ведется так же, как при инсулинзависимом диабете. При возобновлении естественного приёма пищи назначают 8 - 12 ЕД растворимого инсулина перед каждым приёмом пищи. Пероральная терапия диабета после операции становится возможной тогда, когда для достижения нормального уровня глюкозы требуется менее 20 ЕД инсулина в сутки.

Инфекция операционной раны

При хирургических операциях, несмотря на тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики, невозможно полностью избежать экзогенной и эндогенной бактериальной контаминации зоны оперативного вмешательства. Инфекция в области хирургического вмешательства - наиболее частый вид послеоперационных осложнений. Большинство современных профилактических режимов разработаны именно для снижения риска септических осложнений со стороны раны или инфицирования имплантированных материалов, таких как кардиостимуляторы, протезы сосудов и суставов. Раневые инфекционные осложнения встречаются достаточно часто, по статистике они развиваются в 2% случаев «чистых» и в 30-40% случаев «грязных» оперативных вмешательств. Бактериальная флора в рану попадает из воздуха, кожи и полых органов пациента, с током крови из отдаленных источников инфекции, но иногда может быть внесена руками хирурга с инструментами, операционным бельем или перевязочным материалом.

Для уменьшения возможности септических осложнений необходимо максимально устранить до операции все возможные факторы риска и повысить защитные силы организма пациента. Прежде всего, необходимо санировать все имеющиеся в организме пациента отдаленные очаги инфекции, устранить стафилококковую колонизацию носа и полностью очистить кишечник.

Существенно уменьшает риск обсеменения пациента возбудителями госпитальных инфекций сокращение срока предоперационного пребывания пациента в стационаре. Для этого необходимо большую часть обследования и подготовки провести в амбулаторных условиях. Самым простым и доступным способом является правильная подготовка и обработка операционного поля. Известно, что общепринятая методика бритья кожи перед операцией увеличивает частоту инфекции раны при чистых операциях на 100%. Рациональнее отказаться от бритья и проводить стрижку волос в зоне хирургического доступа.

У пациентов страдающими сопутствующими заболеваниями необходимо минимизировать дозу глюкокортикоидов, сократить дооперационную терапию антибиотиками и усилить контроль диабета. Однако, не все факторы риска инфекционных осложнений можно устранить и подготовить пациента к операции. Особенно сложно предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при выполнении экстренных хирургических операций. В подобных случаях методом выбора является использование антибактериальных препаратов.

Задачей антибактериальной профилактики служит создание бактерицидных концентраций антибиотиков в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции, - «антисептика изнутри». Целью подобного метода профилактики является не полная эрадикация микроорганизмов из зоны вмешательства, а значительное снижение уровня контаминации, позволяющее предотвратить развитие инфекции. Исследования показали, что инфекция в ране развивается при ее контаминации, достигающей 10/ 5 степени микробных тел в 1 г ткани.

Рациональная антимикробная профилактика базируется на четырех основных принципах:

• определение показаний к антибактериальной профилактике;
• выбор адекватного антибиотика;
• введение антибиотика до разреза кожи;
• прекращение введения антибиотика после операции.

Оценка риска септических осложнений и определение

показаний к антибактериальной профилактике

Принимая во внимание большое число разнообразных факторов способствующих развитию инфекции в ране и различную их значимость в развитии септических осложнений определить степень риска у конкретного пациента крайне сложно. Антибактериальная профилактика без сомнения показана пациентам, у которых высока вероятность значительной бактериальной контаминации раны. Прежде всего, это касается пациентов, подвергающихся операциям на органах желудочно-кишечного тракта. Поэтому, наиболее просто оценить риск инфекционных осложнений при выполнении хирургических вмешательств, можно на основании классификации операционных ран, в которой выделяют «чистые», «чистые - контаминированные», «контаминированные» и «инфицированные или загрязненные» раны (табл. 3. 9).

При «чистых» операциях антибактериальная профилактика не показана. Лишь в случаях наличия дополнительных факторов риска, таких как имплантация сосудистых протезов, сердечных клапанов и кардиостумуляторов, применение искусственного кровообращения, протезирование суставов, вмешательства по поводу закрытых переломов, перед операцией профилактически вводят антибиотик. Пластика наружных брюшных грыж с использованием имплантатов и маммопластика - спорные показания для профилактического применения антибиотиков. Антибиотикопрофилактика показана при всех чистых-контаминированных, контаминированных и инфицированных ранах. При инфицированных ранах после интраоперационной профилактики проводится курс антибактериальной терапии.

Хотя предполагаемая степень контаминации раны служит решающим фактором в судьбе операционной раны, но она не учитывает целый ряд других значимых факторов риска развития инфекционных осложнений. Более точно определить степень риска септических осложнений можно по совокупности показателей. В клинической практике для оценки степени риска инфекционных осложнений после операции и определения показаний к профилактическому назначению антибиотиков целесообразно использовать комбинированную шкалу, которая учитывает не только степень контаминации операционной раны, но и тяжесть состояния пациента, и предполагаемые технические сложности хирургического вмешательства (табл. 3. 10).

Индекс риска инфекционных осложнений определяют по сумме балов по шкале риска. Данный индекс рассчитан для традиционных открытых хирургических вмешательств. При выполнении эндоскопических хирургических вмешательств риск инфекционных осложнений в области операции снижается на один балл. При индексе риска составляющего 2 балла и выше прогнозирует высокий риск развития инфекционных осложнений. Это служит показанием для профилактического назначения антибиотиков (табл. 3. 11).

Выбор антибактериального препарата для профилактики

Выбор препарата для профилактики инфекции у конкретного пациента зависит, прежде всего, предполагаемым составом микрофлоры, присутствующей в зоне операции, а также рядом других факторов. Наиболее частыми возбудителями послеоперационных инфекционных осложнений служат коагулазонегативный и золотистый стафилококки, энтерококки и кишечная палочка. Несколько реже заболевание вызывают клебсиелла, протей и некоторые другие грамотрицательные бактерии. При операциях на толстой кишке, органах малого таза и в области головы и шеи типичными возбудителями инфекционных осложнений являются анаэробные микроорганизмы, чаще всего бактероиды.

Антибактериальный препарат для профилактики инфекционных осложнений должен:

• обладать бактерицидной активностью в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений;
• хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования;
• поддерживать бактерицидную концентрацию в тканях в течение всего периода операции;
• обладать минимальной токсичностью;
• не влиять на фармокинетические свойства средств, используемых для анестезии;
• не вызывать быстрого развития резистентности патогенных микроорганизмов;
• быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

Цефалоспорины служат препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений при самых разнообразных хирургических вмешательствах (табл. 3. 12). Преимущества этих препаратов - их широкий антибактериальный спектр действия, безопасностью и низкая цена. Вследствие этих особенностей и относительного длительного бактерицидного действия цефазолин доминирует в ряду препаратов для профилактики хирургических инфекций. Второе поколение цефалоспоринов (цефуроксим, цефокситин) служит профилактическим средством преимущественно в колоректальной хирургии и при абдоминальной травме. Препараты третьего поколения (цефотаксим) дороги, не более эффективны и вызывают появление бактериальной резистентности. Их широкое использование в качестве профилактического средства не имеет под собой достаточных оснований. Они могут применяться в случаях риска полимикробного инфицирования - при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной полости и перфорации червеобразного отростка.

При большинстве чистых и чистых-контаминированных оперативных вмешательств наряду с использованием цефалоспоринов возможно применение и защищенных пенициллинов (амоксициллин+клавулановая кислота). В случаях высокого риска инфицирования метициллинрезистентными штаммами стафилококка и другими проблемными микроорганизмами, а также при наличии аллергии к цефалоспоринам оправдано применение в качестве профилактического средства антибиотиков резерва, в частности ванкомицина.

Ванкомицин - очень популярная альтернатива для профилактики хирургических инфекций, вызываемых грамположительными бактериями, однако следует избегать его широкого использования. Ванкомицин не очень удобен для профилактики, поскольку при его введении возможно снижение АД и даже остановка сердца. Во избежание подобных осложнений его надо вводить очень медленно: безопасная инфузия 1 г ванкомицина требует не менее одного часа. Расширение показаний к использованию ванкомицина привело к появлению ванкомицинрезистентных штаммов энтерококка. Подобные штаммы энтерококка очень трудно поддаются лечению, а их присутствие чревато опасностью появления ванкомицинрезистентного стафилококка.

Ванкомицин применяют для первичной профилактики при аллергии на цефалоспорины, при имплантации сосудистых протезов и клапанов сердца, протезировании суставов и особенно в тех случаях, когда есть риск инфицирования метициллинрезистентными штаммами золотистого или эпидермального стафилококка. В этих случаях одной дозы, введенной непосредственно перед операцией достаточно для профилактики, если операцию продолжают не более 6 часов. При более продолжительной операции необходимо дополнительное введение антибиотика. Профилактику завершают после введения двух доз препарата.

Рассмотренные рекомендации по антибактериальной профилактике являются в определенной степени ориентировочными и могут быть модифицированы в зависимости от конкретной клинической ситуации, «пейзажа» микрофлоры хирургического стационара и доступности лекарственных средств.

Режим профилактики антибиотиками

Взаимодействие между бактериями попавшими в рану и антибиотиками введенными для профилактики во многом определяет течение раневого процесса. Экспериментальные и клинические исследования показали, что профилактика наиболее эффективна тогда, когда антибиотик проникает в ткани прежде, чем туда попадают бактерии после разреза кожи. Эффективность профилактики значительно уменьшается при введении антибиотиков после начала операции, а их применение спустя 3 часа после начала операции совсем не дает эффекта. Оптимальным следует считать внутривенное введение средней терапевтической дозы антибиотика за 1 час до операции.

Современная тенденция - ограничить продолжительности профилактики. Режимы, состоящие только из единственной дооперационной дозы антибиотика так же эффективны, как и более длительные режимы. В большинстве ситуаций однократного введения антибактериального препарата непосредственно перед операцией обычно достаточно для предотвращения инфекционных осложнений. Однако если операция продолжается более 6 часов, то необходимо дополнительное введение антибиотика. Вторую дозу можно вводить через 3-4 часа (время, соответствующее периоду полувыведения используемого антибиотика) от начала профилактики. После двух инъекций антибиотика профилактику необходимо прекратить. Преимущества более продолжительного режима не доказаны, хотя многие хирурги все еще предпочитают вести профилактику в течение 24 часов и даже дольше, ссылаясь при этом на трудности операции или на загрязнение операционного поля. Режимы профилактики более 24 часов неприемлемы. Конечно, при интраоперационной идентификации инфекции, например, при неожиданном обнаружении на операции перфорации полого органа, режим профилактики может перейти в курс лечения.

Следует отметить, что рациональное использование антибиотиков - всего лишь один важный аспект в эффективной стратегии для профилактики инфекции, связанной с хирургической операцией. Раннее удаление зондов, дренажей, внутривенных катетеров и устройств для инвазивного мониторинга уменьшает риск инфицирования больничной микрофлорой. Тщательное соблюдение правил асептики, щадящая хирургическая техника в обращении с тканями, уменьшение зоны коагуляционных некрозов, промывание раны и строгий учет показаний к использованию дренажей и тампонов - лучший путь к снижению частоты инфекционных послеоперационных осложнений.

Э ндокардит и протезная инфекция

Хирургические и эндоскопические вмешательства на ротоглотке, дыхательных путях, органах брюшной полости и мочеполовом тракте могут сопровождаться транзиторной бактериемией. У пациентов ранее перенесших имплантацию клапанов сердца или протезирование сосудов транзиторная бактериемия может привести к развитию эндокардита или инфицированию сосудистого протеза. Для профилактики подобных осложнений необходимо перед операцией применять антибактериальные препараты. При операциях на ротоглотке и верхних дыхательных путях рекомендуется использовать оральный прием 3г амоксиклава за час до операции и 1, 5 г через 6 часов после первой дозы. При хирургических вмешательствах на ЖКТ, желчевыводящих путях и мочеполовом тракте следует за час до операции вводить внутривенно 3 г ампициллина и 80 мг гентамицина.

Геморрагические осложнения

Кровотечения, возникающие во время хирургической операции, часто представляют угрозу жизни пациента и всегда затрудняют действия хирурга. Для снижения риска массивных кровотечений необходимо, прежде всего, устранить имеющиеся у пациента нарушения в системе гемостаза. У пациентов имеющих исходные нарушения в системе гемостаза для безопасного проведения хирургической операции уровень недостающего фактора должен быть доведен до 100%. После операции в течение первых 4 дней его необходимо поддерживать не ниже 60%. Следующие 4 дня (до удаления швов, зондов и дренажей) он должен быть не ниже 40%.

С этой целью обычно используют трансфузию свежезамороженной плазмы или отдельных факторов свертывания.

В последнее время гораздо чаще приходится иметь дело с патологией системы гемостаза, вызванной приемом лекарственных препаратов угнетающих функцию тромбоцитов и действием непрямых антикоагулянтов. Препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, очень широко используют в амбулаторной практике. Многие больные ежедневно принимают ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел или тиклопидин по назначению врача для улучшения коронарного кровотока и лечения нарушений кровообращения в нижних конечностях. Пациенты самостоятельно используют дешевые и доступные нестероидные противовоспалительные средства при головной боли, артрите, спортивных травмах, дисменореи и других состояниях. Единственная доза любого из этих препаратов непременно снижает функцию тромбоцитов. Учитывая, что в норме период полужизни циркулирующих тромбоцитов составляет 7-10 дней, рекомендуют отмену этих препаратов по крайней мере за три дня до операции. Для пациентов с уменьшенным числом тромбоцитов желательна более ранняя отмена

Нередко встречают и пациенты, которые длительно принимают варфарин для профилактики тромбоэмболических осложнений после перенесенных острых венозных тромбозов, имплантации кава-фильтра или протезирования клапанов сердца. При необходимости выполнения любой операции таким больным непрямые антикоагулянты отменяют за 4 дня до операции в связи с высоким риском интраоперационного кровотечения. В этот период антитромботическую профилактику осуществляют гепарином натрия (рис. 3. 1). При необходимости неотложной операции для быстрой нормализации гемостаза вводят свежезамороженную плазму.

При прогнозировании большой кровопотери перед хирургической операцией используют также селективную эмболизацию артериальных сосудов, кровоснабжающих подлежащий удалению орган. Подобный метод профилактики массивного кровотечения чаще применяют при расширенных и комбинированных онкологических операциях, сопровождающихся удалением значительной массы обильно кровоснабжаемых тканей.

Вторичные желудочно-кишечные кровотечения

Перераспределение кровотока при различных заболеваниях и обширных операциях приводит к ишемии слизистой оболочки желудка и разрушению защитного барьера, предохраняющего ее от действия соляной кислоты. Обратная диффузия ионов водорода в слизистую оболочку желудка приводит к ее изъязвлению и часто сопровождается желудочным кровотечением. Наиболее высок риск развития желудочно-кишечного кровотечения у пациентов ранее принимавших нестероидные противовоспалительные средства, страдающих язвенной болезнью и эрозивным гастритом, а также находящихся в тяжелом состоянии, обусловленном различными причинами:

• дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ;
• ДВС-синдромом;
• массивной кровопотерей;
• сепсисом;
• ожогами более 30% тела.

Сопутствующая печёночная и почечная недостаточности являются дополнительными факторами риска развития стресс-поражений ЖКТ и также учитываются при определении показаний к применению фармакологической профилактики кровотечений (табл. 3. 13 ).

Перед выполнением плановых хирургических вмешательств пациенты должны заранее прекратить прием нестероидных противовоспалительных средств, провести лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим эндоскопическим контролем.

У пациентов с высоким риском кровотечений для профилактики снижают кислотность содержимого желудка или защищают слизистую цитопротекторами. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности действия фактора риска.

Для снижения кислотности назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. Учитывая возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, возраст старше 65 лет может служить противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием на сердце. Энцефалопатия любого генеза также является относительным противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, поскольку эти препараты могут влиять на ментальный статус в силу своего действия на гистаминоподобные рецепторы в центральной нервной системе. Учитывая побочные действия блокаторов Н2-рецепторов, следует признать, что оптимальным фармакологическим средством профилактики является применение ингибиторов протонной помпы. Обычно используют омепразол.

Дозировка данного препарата зависит от «повреждающей значимости» фактора риска. В частности при дыхательной недостаточности, коагулопатии и тяжёлом сепсисе доза омепразола должна составлять 40 мг 2 раза в сутки внутривенно. При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимости доза может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки. Для профилактики стресс-язв чаще используют болюсное внутривенное введение (40 мг в течение 10 мин), а для профилактики рецидива или лечения кровотечения - непрерывное внутривенное введение: 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 часов, затем 20 мг per os до окончательного заживления.

Целостность слизистой оболочки поддерживают цитопротекторы. Суспензию сукральфата (1 г препарата растворяют в 10-20 мл стерильной воды) вводят в желудок через назогастральный зонд каждые 6-8 часов. Сукральфат сопоставим по эффективности с Н2-блокаторами и антацидами, в то же время препарат не влияет на бактерицидную активность желудочного сока. Большую роль в предотвращении образования стресс-язв в желудке играет раннее зондовое энтеральное питание, особенно при введении препаратов непосредственно в кишечник.

Венозные тромбоэмболические осложнения

В настоящее время ТЭЛА - одна из наиболее частых причин смерти после различных хирургических операций. Известно, что пятеро из каждых 1000 взрослых, подвергающихся хирургическим вмешательствам, умирают от массивной легочной эмболии. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев легочной эмболии ее источник - вены нижних конечностей и таза. Частота тромбоза глубоких вен при отсутствии профилактики очень высока и у отдельных категорий пациентов достигает 50-60% (рис. 3. 2 ) . Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в правых отделах сердца. Адекватная профилактика позволяет значительно уменьшить риск тромбоэмболических осложнений, угрожающих жизни пациента.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений

Гипотетическая опасность возникновения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА существует у каждого пациента. Однако у отдельных категорий пациентов риск развития тромбоэмболических осложнений различен. Сегодня опасность тромбоэмболических осложнений оценивают с помощью общеизвестных факторов риска:

¨ тромбофилии;

¨ длительная иммобилизация;

¨ травма или хирургическая операция;

¨ злокачественная опухоль;

¨ перенесенные ранее ТГВ или ТЭЛА;

¨ наличие кава-фильтра или катетера в вене;

¨ варикозное расширение вен на ногах;

¨ хроническая сердечная недостаточность;

¨ возраст старше 60 лет;

¨ избыточная масса тела;

¨ беременность, роды;

¨ применение пероральных контрацептивов;

¨ гормональная заместительная терапия у женщин.

В ряду факторов риска развития тромбоза тромбофилии стоят на первом месте. Частота ее у больных с тромбозом глубоких вен достигает 10 %. Больные с врожденной гомозиготной тромбофилией, у которых риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА особенно высок, обязательно должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией. Помимо тромбофилий, сочетание у пациента двух и более факторов риска должно ориентировать врача на возможность возникновения тромбоза у конкретного больного и на необходимость соответствующей индивидуальной профилактики этого грозного осложнения.

Индивидуальная тактика профилактики венозного тромбоэмболизма зависит от степени риска возникновения тромбоза у конкретного пациента. Для практических целей обычно выделяют три степени риска венозных тромбоэмболических осложнений: низкую, умеренную и высокую. Степени риска послеоперационного тромбоза глубоких вен у хирургических больных, за исключением пациентов ортопедических и травматологических клиник, всегда относящихся к группе высокого риска, представлены в табл. 3. 14.

Методы профилактики острого венозного тромбоза

Надежных способов восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов до сих пор нет. Поэтому профилактика венозного тромбоэмболизма основана на коррекции двух составляющих триады Вирхова - увеличении скорости венозного кровотока и снижении скорости свертывания крови.

Эффективность различных методов профилактики острого венозного тромбоза представлена на рис. 3. 3.

Ранняя послеоперационная активизация пациентов уменьшает венозный застой и риск тромбоэмболических осложнений. Больным, которым показан длительный постельный режим, надевают специальные эластические противотромботические чулки и проводят прерывистую пневматическую компрессию нижних конечностей. Для снижения скорости свертывания крови используют антиагреганты и антикоагулянты. Эффективность указанных способов профилактики тромбоза глубоких вен различна. Наиболее действенные способы профилактики венозного тромбоза - ускорение кровотока и антикоагулянтная терапия. Роль ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромбоза глубоких вен остается противоречивой. Хотя результаты метаанализа исследований данного вопроса, представленные Комитетом по изучению дезагрегантов, показали способность ацетилсалициловой кислоты снижать частоту тромбоза глубоких вен, активность этого препарата все же представляется недостаточной.

Оценивая возможность использования прямых и непрямых антикоагулянтов в профилактике острых послеоперационных венозных тромбозов следует отметить, что частота массивных геморрагических осложнений во время и после нее значительно выше при применении оральных антикоагулянтов, чем при назначении гепаринов. Это не позволяет широко применять эту группу препаратов для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у хирургических больных. Оптимальным способом специфической антикоагулянтной профилактики послеоперационного венозного тромбоза следует считать использование низкомолекулярных гепаринов: эноксапарина натрия, далтепарина натрия, надропарина кальция.

Выбор метода профилактики

Выбор метода профилактики зависит от степени риска развития острого тромбоза (табл. 3. 15). В группе низкого риска венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать малозатратные профилактические меры, которые давно известные врачам: максимально раннюю активизацию пациентов и эластическую компрессию ног, для чего более предпочтительно использовать специальные противотромботические чулки, а не эластические бинты.

Умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений диктует необходимость дополнительного профилактического назначения антикоагулянтов. Обычно используют малые дозы гепарина: по 5 000 ед. дважды или трижды в день под кожу живота. Профилактические подкожные низкие дозы стандартного гепарина не влияют на показатели свертывания, безопасны и эффективны у пациентов с умеренным риском. Первую дозу препарата вводят за 2 часа до операции, а затем каждые 12 часов после операции в течение 6 дней. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам, поскольку применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже. В профилактических целях вполне достаточно одной подкожной инъекции в сутки (первую инъекцию целесообразно делать за 12 часов до операции) такого препарата, например эноксапарина натрия в дозе 20 мг при умеренном риске или 40 мг при высоком риске тромбоэмболических осложнений. Принципиально важно профилактику начинать до операции, поскольку у большей части пациентов тромбоз начинает формироваться уже на операционном столе. Лишь в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения профилактика гепаринами может быть начата через несколько (обычно через 6) часов после завершения хирургического вмешательства.

Альтернативная рекомендация для пациентов этой группы - перемежающаяся пневматическая компрессия, которую необходимо начинать на операционном столе до начала хирургического вмешательства и продолжать до окончания постельного режима. Данный метод ускорения кровотока целесообразно использовать у пациентов с высоким риском кровотечения и опасностью геморрагий. Этот способ профилактики тромбоза глубоких вен - основной во время нейрохирургических и офтальмологических вмешательств, при которых даже минимальная геморрагия представляет колоссальный риск, а антикоагулянты этот риск существенно увеличивают.

При высоком риске тромботических осложнений профилактическое назначение антикоагулянтов целесообразно сочетать с методами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях.

После операции прямые антикоагулянты необходимо назначать в течение не менее 7-10 дней. Их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента. Необходимость длительной фармакологической профилактики может возникнуть при сохраняющихся факторах риска (невозможность полноценного восстановления физической активности, проведение химиотерапии, терапия эстрогенами и пр.). В этих случаях применяют низкомолекулярные гепарины либо используют оральные антикоагулянты. В ближайшем послеоперационном периоде назначение непрямых антикоагулянтов не рекомендуют в связи с большой частотой геморрагических осложнений, в то же время подобные препараты с успехом применяют в отдаленном послеоперационном периоде, а также у пациентов, не подвергающихся хирургическим вмешательствам.

В особых случаях (хирургическое вмешательство у больных с тромбозом илеокавального сегмента или на фоне эмболии легочной артерии), помимо назначения вышеперечисленных средств, следует рассмотреть вопрос об имплантации съемного кава-фильтра или пликации нижней полой вены.

При определении показаний к операции у каждого пациента всегда необходимо учитывать риск хирургического вмешательства, включая вероятность развития осложнений. Необходимость предоперационной профилактики осложнений в настоящее время не вызывает сомнений: она сохраняет жизнь и здоровье многим пациентам. Предотвращение вероятных осложнений может казаться очень трудоемким и весьма дорогим «удовольствием», поскольку требует определенных затрат. Однако лечение развившихся осложнений обходится значительно дороже и не всегда бывает эффективным. Именно поэтом их профилактика должна быть включена в стандарты лечения всех без исключения пациентов хирургической клиники.

Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS )

(J. -R. Le Gall et al. , 1984). Таблица 3. 1.

Баллы
Возраст, годы
ЧСС в минуту
АД сист. мм рт. ст.
Температура тела, Со
ЧДД в минуту
Искусственная вентиляция легких
Количество мочи, л/сут
Мочевина крови, ммоль/л
Гематокрит, %
Лейкоциты х 109/л
Глюкоза крови, ммоль/л
Калий крови, мэкв/л
Натрий крови, мэкв/л
НСО3, мэкв/л
Шкала Глазго, баллы

Шкала комы Глазго* Таблица3. 2 .

Открывание глаз	Баллы
Спонтанное
Не открывает глаз
Двигательные реакции
Выполняет инструкции
Защищает рукой область болевого раздражения
Отдергивает конечность в ответ на боль
Декортикационная ригидность (тройное сгибание рук и разгибание ног)
Децеребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног)
Движения отсутствуют
Речевые реакции
Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена
Участвует в беседе, но речь спутанная
Бессвязные слова
Нечленораздельные звуки
Реакция отсутствует
*Сумма баллов составляет 3-15. Общая оценка получается путем сложения баллов по
каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных

Прогнозирование вероятности летального исхода по системе SAPS .

Таблица 3 . 3.

Баллы SAPS	Прогнозируемая летальность (%)

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

Таблица 3. 4.

Фактор риска		Баллы
	Возраст >70 лет Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев
Физикальное иследование	Ритм галопа (3й тон) или набухание яремных вен Гемодинамически значимый аортальный стеноз
	Эктопический ритм или предсердная экстрасистолия на ЭКГ пред операцией Желудочковая экстрасистолия с частотой >5 в мин, зарегистрированная когда- либо до операции
состояние	рО2< 60 или рCO2 > 50 мм рт. ст. K+ < 3, 0 или HCO3 < 20 мэкв/л Азот мочевины > 50 мг% или креатинин > 3 мг% Повышение активности АСТ Хроническое заболевание печени Тяжелое состояние, обусловленное экстракардиальными заболеваниями
Предстоящая операция	Абдоминальная, торакальная, на аорте Экстренная операция

Степень риска сердечно-сосудистых осложнений

(H. H. Weitz and L. Goldman, 1987) Таблица 3. 5.

Риск развития кардиальных осложнений при различных

видах хирургического вмешательства

(Eagle K. A. et al, 1996) Таблица 3. 7.

Доза инсулина в 500 мл 10% раствора глюкозы

при различных уровнях глюкозы в крови Таблица 3. 8.

Степень контаминации зоны операции

при различных типах хирургических вмешательств Таблица 3. 9.

Зона операции	Частота инфекции	Тип хирургического вмешательства
		Хирургические вмешательства без вскрытия просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей. Непродолжительные операции без значительного разрушения тканей при невоспалительных заболеваниях.
контаминированная		Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей без истечения содержимого полых органов в операционное поле
III Контаминирванная		Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов и истечением желудочного и кишечного содержимого, инфицированной желчи и мочи в операционное поле. Продолжительные операции, сопровождающиеся значительным разрушением тканей. Операции, сопровождающиеся удалением воспаленных органов. Разрезы через воспаленные, но не содержащие гной ткани. Хирургическая обработка свежих травматических ран.
Инфицированная (загрязненная)		Хирургические вмешательства по поводу перитонита при перфорации или повреждении желудочно-кишечного тракта. Разрезы через «чистые» ткани для отведения гноя из глублежащих тканей, органов и полостей. Хирургическая обработка гнойных ран. Хирургическая обработка поздних травматических ран и ран, содержащих девитализированные ткани и инородные тела.

Шкала риска инфекционных осложнений в области операции

Таблица 3. 10.

Индекс риска инфекционных осложнений в области операции

и показания к профилактическому назначению антибиотиков

Таблица 3 . 12.

Область хирургического вмешательства	Цефалоспорины	Альтернатива
Сердечно-сосудистая хирургия Торакальная хирургия Ортопедия и травматология Нейрохирургия Пластическая хирургия Операции на желудке, желчевыводящих путях и тонком кишечнике	Цефазолин Цефуроксим	Ванкомицин
Операции на ободочной и прямой кишке Челюстно-лицевая хирургия Операции на органах малого таза	Цефуроксим или Цефокситин плюс Метронидазол или Клиндамицин	Тобрамицин или Гентамицин плюс Метронидазол или Клиндамицин

Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений

(Cook D. J. , 1994) Таблица 3. 13 .

Степени риска развития острого венозного тромбоза

у хирургических больных Таблица 3 . 14.

* Малые операции: не абдоминальные продолжительностью менее 45 мин.

Большие операции: абдоминальные операции и все другие

продолжительностью более 45 мин.

** Риск увеличивается при: инфекции, варикозном расширении вен, общей

обездвиженности.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

при различных степенях риска Таблица 3. 15.

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

Алгоритм интубации трахеи (алгоритм действий при интубации трудных дыхательных путей), рекомендуемый ASA:
1. Анестезиолог должен иметь заранее сформулированную стратегию при трудной интубации трахеи. Алгоритм действий анестезиолога, показанный на , является рекомендуемой стратегией, которая будет зависеть, в частности, от предполагаемой операции, состояния пациента, а также навыков и предпочтений анестезиолога.
Рекомендуемая стратегия при трудной интубации трахеи:
Оценка вероятности возникновения шести клинических проблем , которые могут быть по отдельности или в сочетании: 1) трудности с сотрудничеством или согласием пациента 2) затрудненная масочная вентиляция 3) проблема верхних дыхательных путей 4) сложная ларингоскопия 5) трудная интубация и 6) трудный хирургический доступ к дыхательным путям.
Рассмотрение относительных преимуществ между клиническими вариантами решения проблемы: 1) интубация в сознании или интубация после вводной анестезии? 2) неинвазивные методы или инвазивные (т.е. хирургические или транскутанные доступы к дыхательным путям)? 3) видеоларингоскопия, как первичный подход к интубации трахеи? 4) сохранение спонтанной вентиляции или её прекращение?
Выявление предпочтительного подхода : 1) интубация в сознании 2) можно легко вентилировать, но трудно интубировать 3) опасная для жизни ситуация, в которой невозможно ни вентилировать, ни интубировать.
Поиск альтернативных вариантов , которые можно использовать, если основной не работает или неосуществим.
Пациент, отказавшийся от сотрудничества , может ограничить варианты обеспечения проходимости трудных дыхательных путей, особенно те, которые включают интубацию трахеи в сознании;
Решение проблемы трудных дыхательных путей у пациентов, отказавшихся от сотрудничества с анестезиологом, может потребовать другой подход (например, попытки интубации после вводной анестезии), который не может рассматриваться как основной вариант решения проблемы.
Проведение операции с использованием местной анестезии или регионарной анестезии может быть альтернативой интубации трахеи, но этот подход не представляет собой окончательного решения проблемы наличия трудных дыхательных путей и не устраняет необходимость в формировании стратегии интубации трудных дыхательных путей;
Подтверждение интубации трахеи с помощью капнографии или мониторинга углекислого газа на выдохе.

Алгоритм интубации трахеи был разработан Американским обществом анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) в 2013 году и рекомендован для практического применения.

СТАНДАРТЫ ASA ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

Утверждено Палатой делегатов Американского Общества Анестезиологов (ASA) 21 октября 1986 г., настоящая редакция – от 28 октября 2015 г.

применяются ко всем видам анестезии, хотя, в чрезвычайных обстоятельствах, надлежащие меры жизнеобеспечения имеют приоритет. Эти стандарты могут быть превышены в любое время на основании решения ответственного анестезиолога. Они предназначены для повышения безопасности пациента, но это не может гарантировать каких-либо конкретных результатов. Базовые стандарты анестезиологического мониторинга подлежат пересмотру время от времени, что оправдано развитием новых технологий и практики. Они применимы как для общей анестезии, так и для регионарной. Этот набор стандартов касается только вопросов базового анестезиологического мониторинга , который является одним из компонентов самой анестезии. В некоторых редких или необычных обстоятельствах какие-либо из этих методов мониторинга могут оказаться клинически непрактичными, и надлежащее использование описанных методов мониторинга может не обнаружить неблагоприятные клинические инциденты. Краткие перерывы в осуществлении постоянного мониторинга могут быть неизбежным. Эти стандарты не предназначены для применения в акушерской анестезиологии и при лечении болевого синдрома.

1. СТАНДАРТ ASA I

Квалифицированный анестезиологический персонал должен присутствовать в операционной на протяжении общей анестезии, регионарной анестезии и в процессе анестезиологического мониторинга (monitored anesthesia care).

Задача

Из-за быстрого изменения состояния пациента во время анестезии врач-анестезиолог и медсестра-анестезист должны постоянно присутствовать рядом с пациентом, чтобы контролировать состояние пациента и тем самым обеспечить безопасность анестезии. В случае, если существует прямая опасность для медицинского персонала, например, радиация, может потребоваться дистанционное наблюдение за пациентом - в этом случае необходимо использовать все доступные меры для обеспечения анестезиологического мониторинга. В случае, когда экстренная ситуация требует временного отсутствия анестезиолога, ответственного за проведение анестезии, то решение анестезиолога будет зависеть от сравнения экстренной ситуации с состоянием больного во время анестезии, и в случае принятия решения покинуть операционную, он должен назначить анестезиолога, временно ответственного за проведение анестезии.

1. СТАНДАРТ ASA II

Во время проведения всех видов анестезии, должны постоянно оцениваться следующие параметры: оксигенация, вентиляция, циркуляция и температура тела больного.
Оксигенация

Задача

Обеспечение адекватной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси во время анестезии.

Методы

Во время проведения общей анестезии с использованием наркозно-дыхательного аппарата, следует измерять концентрацию кислорода в дыхательном контуре с помощью газоанализатора, снабженного системой тревожной сигнализации, срабатывающей при снижении концентрации кислорода до предельно допустимой.*

Во время проведения всех видов анестезии, следует применять количественный метод оценки оксигенации, такой как пульсоксиметрия.* При использовании пульсоксиметра, анестезиологу должны быть слышны пульсовые тоны различной интенсивности и тревожная сигнализация десатурации.* Необходимы надлежащее освещение и доступ к больному для оценки цвета кожных покровов.*

1. ВЕНТИЛЯЦИЯ

Задача

Обеспечение надлежащей вентиляции при проведении всех видов анестезии.

Методы

При проведении общей анестезии необходимо оценивать адекватность вентиляции. Являются полезными качественные клинические признаки, такие как экскурсия грудной клетки, наблюдение за дыхательным мешком и аускультация легких. Необходимым считается постоянный мониторинг выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию. Настоятельно рекомендуется количественный контроль объема выдыхаемого газа.*

После интубации трахеи или установки ларингеальной маски, необходимо проверить их правильное положение с помощью клинической оценки, а также оценки концентрации углекислого газа на выдохе. На протяжении всей анестезии должен осуществляться постоянный анализ углекислого газа в конце выдоха, с помощью количественного метода (капнография, капнометрия или масс-спектроскопии).* Когда используется капнография или капнометрия, тревожная сигнализация должна быть слышна анестезиологу.*

При проведении механической вентиляции легких, должны быть предусмотрено в устройство, которое может обнаружить отсоединение компонентов дыхательного контура. Прибор должен давать звуковой сигнал, если его аварийный порог будет превышен.

Во время регионарной анестезии (без седативного компонента) или местной анестезии (без седации), адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками. Во время проведения умеренной или глубокой седации адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками и мониторинга выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию.

1. ЦИРКУЛЯЦИЯ

Задача

Обеспечить адекватное кровообращение во время анестезии.

Методы

Каждому пациенту следует проводить постоянный мониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной*.

При проведении анестезии, каждому пациенту должно измеряться артериальное давление и частота сердечных сокращений по меньшей мере, через каждые пять минут.*

В дополнение к вышесказанному, во время общей анестезии необходимо применять по крайней мере одним из следующих методов: пальпация пульса, аускультация сердечных тонов, инвазивный мониторинг артериального давления, ультразвуковой мониторинг периферических импульсов, или плетизмография или оксиметрия.

1. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Задача

Поддержание соответствующей температуры тела во время анестезии.

Методы

При проведении анестезии необходим постоянный мониторинг температуры тела. Если предполагается изменение температуры тела, то ее необходимо измерять.

Обратите внимание, что понятие «периодический» определяется как «повторяющийся регулярно, часто, в постоянной последовательности», тогда как «постоянный» означает «проводимый постоянно, без какого-либо перерыва».

* При смягчающих обстоятельствах, ответственный анестезиолог может отказаться от выполнения требований, отмеченных звездочкой (*). Если это будет сделано, то данный факт рекомендуется указать (в том числе по причинам) в примечании к медицинской документации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ASA ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОПОФОЛА (дипривана)

Не всегда возможно предсказать, как конкретный пациент будет реагировать на введение седативных средств . Из-за возможности быстрого и сильного изменения глубины седации/наркоза и отсутствия антагонистов, некоторые препараты, такие как пропофол , требуют особого внимания. Несмотря на то, что пропофол предназначен для умеренной седации , при его применении пациенты должны получать помощь аналогичную той, что требуется при глубокой седации .

Члены Американского Общества Анестезиологов (ASA) считают, что оптимальным вариантом является участие анестезиолога в наблюдении за каждым пациентом, во время анестезии. Однако, когда это не представляется возможным, вводить пропофол должен только высококвалифицированный опытный врач, способный спасти* пациента, у которого уровень седации стал более глубоким, чем первоначально предполагалось, т.е. вошедшего в состояние наркоза.**

• Врач, несущий ответственность за использование седации/анестезии , должен пройти соответствующее обучение, чтобы быть в состоянии справиться с потенциальными осложнениями в результате применения седативных препаратов. Он должен обладать навыком реанимационных мероприятий и понимать фармакологию используемых препаратов. Врач должен находиться рядом с больным на протяжении всего времени действия седативного препарата и оставаться в состоянии мгновенной доступности до полного пробуждения пациента.
• Врач, практикующий введение пропофол а , должен уметь выявлять нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системе, что возможно у пациента, входящего в состояние наркоза, и быть способным оказать помощь при осложнениях. Врач должен присутствовать рядом с пациентом в течение всей процедуры и заниматься исключительно наблюдением за больным.
• При введении пропофола наблюдение за состоянием пациента должно осуществляться непрерывно. Это позволит оценить уровень сознания, а также выявить ранние признаки гипотензии, брадикардии, апноэ, обструкции дыхательных путей и/или десатурации. Степень насыщения крови кислородом, частота сердечных сокращений и артериальное давление должны контролироваться через регулярные и короткие интервалы времени. Рекомендуется также осуществлять контроль за выдыхаемым углекислым газом, поскольку движение грудной клетки не позволяет надежно выявить обструкцию дыхательных путей или апноэ.
• В дополнение к реанимационному оборудованию для восстановления сердечной деятельности должно быть доступно соответствующее возрасту пациента оборудование для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, обогащения вдыхаемого воздуха кислородом и искусственной вентиляции легких.

В разделе «Предупреждения» инструкции по применению пропофола (Diprivan®, AstraZeneca) утверждается, что введение пропофола для седации или анестезии «должно осуществляться только квалифицированными анестезиологами, не участвующими в проведении хирургической/диагностической процедуры». Пациент должен находиться под постоянным контролем, а в распоряжении врачей должно иметься оборудование для искусственной вентиляции легких, для обогащения воздуха кислородом, а также для сердечно-легочной реанимации.

Кроме того, в некоторых штатах США имеются отдельные нормативные акты, касающиеся введения пропофола. Существуют различные мнения, когда пропофол следует использовать для седации интубированных, вентилируемых пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Аналогичные проблемы возникают при использовании для седации других внутривенных агентов, таких как метогекситал или этомидат. Введение комбинации препаратов, включающей седативные средства и анальгетики, может повысить вероятность неблагоприятного исхода.

* Для предотвращения более глубокого, чем предполагалось, уровня седации у пациента требуется вмешательство опытного врача, который способен восстановить проходимость дыхательных путей и провести расширенный комплекс реанимационных мероприятий. Квалифицированный врач устраняет негативные физиологические последствия глубокого уровня седации (например, гиповентиляции, гипоксия и гипотония) и возвращает пациента к первоначально запланированному уровню седации. Продолжать процедуры на незапланированном уровне седации неприемлемо.

** В совместном заявлении AANA и ASA, касающемся введения пропофола, от 14 апреля 2004 года говорится: «Всякий раз, когда пропофол используется для седации/анестезии, он должен вводиться только лицами, обученными проведению общей анестезии, которые не участвуют одновременно в хирургических или диагностических процедурах. Это ограничение согласуется с формулировкой в инструкции по применению пропофола. Несоблюдение этих рекомендаций может привести к увеличению риска причинения серьезного вреда здоровью пациента или его смерти ».

Утверждено Американским Обществом Анестезиологов 15.10.2014

Замечание

Если анестезиолог проводит спинальную или эпидуральную анестезию в стерильных условиях без какого-либо перерыва в процессе, препараты назначаются сразу, и все происходит под непосредственным контролем врача, то маркировка стерильных шприцов не требуется.

Обоснование

Вероятность введения непредусмотренного (незапланированного) препарата с помощью немаркированного шприца крайне мала*, если анестезиолог выполняет непрерывную процедуру, а препарат приготовлен в стерильных условиях непосредственно перед использованием. Маркировк а шприцов может привести к нарушению стерильности , загрязнению анестетика или игл и/или неоправданному затягиванию процедуры в чрезвычайной ситуации. С точки зрения безопасности пациента это нецелесообразно .

* Всесторонний анализ статистических данных (национальный реестр клинических исходов применения анестезии (четыре миллиона случаев с сообщением о клиническом исходе), статистика предъявления исков в результате ошибки при проведении анестезии (10000 случаев за 30 лет) и информационная система отчетности по инцидентам при проведении анестезии (1500 сообщений об инцидентах с 2011 г.)) не выявил случаев ошибочного введения препарата из-за неправильной маркировки шприца во время проведения эпидуральной или спинальной анестезии.

Утверждено ASA 17.10.2012

Американское Общество Анестезиологов (ASA), как организация врачей, которая ставит перед собой цель повысить безопасность и качество анестезиологической помощи, считает целесообразным изложить свое мнение относительно регионарной анестезии. Эта точка зрения основана на предпосылке, что наиболее важной задачей в предоставлении анестезиологической помощи является безопасность пациента.

Анестезиология во всех ее формах, в том числе и регионарная анестезия, является частью врачебной практики. Регионарная анестезия включает в себя диагностическую оценку, учет показаний и противопоказаний, выбор препарата, а также проведение корректирующих мер и лечения в случае осложнения. Таким образом, успешное проведение регионарной анестезии требует наличия как медицинской, так и технической компетенции.

Медицинская составляющая включает в себя:

• предварительную оценку состояния пациента;
• разработку и назначение плана анестезии;
• проверку наличия необходимых компонентов лекарств (в том числе липидной эмульсии) и оборудования;
• наблюдение за курсом введения местного анестетика либо личное участие в процессе, когда это необходимо;
• физическую доступность для немедленной диагностики и лечения осложнений;
• обеспечение постанестезиологического наблюдения.

Технические требования к регионарной анестезии зависят от процедуры, которую необходимо выполнить.

Выбор наиболее подходящего для конкретного пациента метода анестезии делается на основании медицинского заключения и зависит от компетенции участвующих в процедуре врачей. В идеале это должен делать профессиональный анестезиолог. Принятие решения прервать или отменить технически сложную процедуру, распознавание осложнений и внесение изменений в стратегию лечения, при котором должны учитываться состояние пациента, необходимые ему процедуры, возможные риски, вопросы согласия и возможность предоставления соответствующего ухода после процедуры, является обязанностью лечащего врача. Решением вопросов , связанных с регионарной анестезией, в идеале должен заниматься анестезиолог, который обладает компетенцией и навыками, необходимыми для безопасной и эффективной работы.

РЕКОМЕНДАЦИИ ASA ПРИ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ

Утверждено ASA 06.10.13

Некоторым пациентам, подвергающимся анестезии при различных хирургических вмешательствах, требуется более точный и сложный уровень мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы, чем можно получить с помощью стандартных неинвазивных методов. Чтобы получить дополнительную и более точную информацию, необходимую для безопасной и эффективной анестезии и поддержания жизни пациента в периоперационный период, может потребоваться установка артериального катетера, центрального венозного катетера и/или катетера Сван-Ганца.

Хотя позиция Американского Общества Анестезиолого в (ASA) заключается в том, что данные, полученные с помощью этих инвазивных устройств для мониторинга, важны для анестезии, в отношении установки катетеров есть несколько спорных моментов. ASA в свое время разработал и продолжает усовершенствовать свое руководство Relative Value Guide®, содержащее самые последние полные дескрипторы для всех видов анестезиологических услуг и являющееся всеобъемлющим справочником по вопросам тарификации и медицинского страхования. Установка инвазивных устройств для мониторинга не была учтена в этом руководстве. На самом деле, значения базовых единиц для многих кодов анестезии, в которых в настоящее время распространен инвазивный контроль, были созданы еще до начала широкого использования инвазивных устройств, и впоследствии так и не были изменены. Кроме того, включение дополнительных базовых величин для учета инвазивного мониторинга только в некоторые коды анестезии, сделало бы всю систему относительных оценок противоречивой.

Учитывать размещение инвазивных гемодинамических мониторов необходимо в качестве отдельной услуги, поскольку не всем пациентам, подвергшимся одной и той же хирургической процедуре, требуется одинаковая степень контроля. Необходимость инвазивного мониторинга в большей степени определяется состоянием больного, чем типом хирургического вмешательства. Например, большинству пациентов, подвергающихся операции на кишечнике, не требуется инвазивный мониторинг, однако для больных с большой кровопотерей во время операции или с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями приходится прибегать к этому способу контроля. Аналогичным образом, большинству пациентов с каротидной эндартерэктомией необходим артериальный катетер, однако некоторым, которые являются более здоровыми, чем остальные в среднем, его не устанавливают.

Использование инвазивных устройств для мониторинга:

1. Артериальный катетер (CPT-код 36620) . Размещение небольшого катетера (как правило, в лучевой артерии) и подключение его к электронному оборудованию позволяет непрерывно следить за артериальным давлением пациента. Такая форма контроля часто необходима для пациентов в нестабильном состоянии, перенесших операцию по поводу внутрибрюшной патологии или травмы. Частым изменениям артериального давления подвержены пациенты, перенесшие операцию на сердце, сосудах, позвоночнике и головном мозге. Непрерывный мониторинг существенно помогает анестезиологу в безопасной работе с такими пациентами. Артериальные катетеры также обеспечивают надежный способ получения образцов артериальной крови, способствуя тем самым надлежащему слежению за газами крови, ее биохимическим составом и нарушением свертываемости.
2. Центральный венозный катетер (CPT-код 36555 или 36556). Используется для контроля давления, восполнения объема жидкости или инфузии лекарственных препаратов. Венозный катетер позволяет анестезиологу должным образом поддерживать и/или корректировать объем циркулирующей крови пациента. Этот метод целесообразно применять для пациентов, потерявших во время операции значительные количества крови или жидкости в целом. Дополнительным показанием к постановке центрального венозного катетера является необходимость обеспечить надежное средство для быстрого введения больших объемов жидкости или крови, для создания доступа при отсутствии периферического венозного доступа или для введения некоторых лекарственных препаратов, которые наиболее эффективно и безопасно вводить непосредственно в центральный венозный кровоток.
3. Катетер легочной артерии Сван-Ганца (CPT-код 93503). Этот многоканальный катетер вводят через одну из центральных вен в правый желудочек сердца, откуда он с током крови мигрирует в легочную артерию. Катетер легочной артерии дает возможность контролировать функционирование сердца и сосудистой системы. Может использоваться для измерения сердечного выброса, а также других важных показателей сердечно-сосудистой системы. Катетер Сван-Ганца используется для пациентов, у которых функция сердца нарушена или может быть нарушена до или в результате хирургической процедуры. Кроме того, некоторые катетеры легочной артерии позволяют осуществить временную стимуляцию сердца, что может быть необходимо для некоторых пациентов с нарушениями сердечного ритма.

ФАКТОР УСТАЛОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГА

От состояния здоровья и самочувствия анестезиолога напрямую зависит, насколько хорошо он сможет справиться со своими профессиональными обязанностями и не подвергнет ли своих пациентов излишнему риску. Немаловажным фактором в данном вопросе является обеспечение оптимальной работы команды анестезиологов, что включает в себя устранение эффекта усталости (но не ограничивается только этим).

Усталость может поставить под угрозу как безопасность пациента , так и здоровье и благополучие врача. Это сложный аспект, зависящий от конкретного врача, медицинского персонала, участвующего в уходе за пациентами, а также клиники, где оказываются медицинская помощь. Среди факторов, способствующих накоплению усталости, можно выделить лишение сна, тяжесть состояния пациента(ов), количество пациентов в единицу времени, условия работы в данном медицинском учреждении, личные стрессы, возраст, схема организации работы, изменения в расписании, количество и длительность перерывов, возможность полноценно питаться и т.д.

Несколько конкурирующих интересов, как правило, не позволяют врачу, страдающему от усталости, самоудалиться от наблюдения за пациентами. Аналогичным образом, эти интересы не позволяют ему поставить под сомнение способность другого клинициста действовать адекватно, когда у того проявляются признаки усталости.

Группы анестезиологов должны работать в рамках своих организационных структур над разработкой и реализацией политики по борьбе с усталостью, которая может негативно сказаться на безопасности пациентов. Принимая во внимание многофакторную природу усталости, политика эта должна быть достаточно гибкой, учитывающей условия труда конкретной группы или объекта. Разработанные правила должны побуждать сотрудников сообщать о своей усталости или о подозрениях на усталость коллеги, не опасаясь каких-либо репрессий.

Знание о возможных негативных последствиях усталости поможет повысить самосознание врача и эффективно реагировать на ситуацию как на индивидуальном уровне, так и на уровне группы или организации. При разработке политики по борьбе с усталостью будет полезно ознакомиться с рекомендациями соответствующих медицинских и немедицинских источников.

РЕКОМЕНДАЦИИ ASA ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Позиция Американского Общества анестезиологов (ASA) заключается в том, что «не существует таких обстоятельств, при которых считалось бы приемлемым, что человек испытывает эмоциональный или психологических дискомфорт или физическую боль, если этого можно безопасно избежать путем вмешательства врача» .

Анестезиология является отдельной дисциплиной в медицинской практике. Основная ее задача заключается в помощи пациентам во время хирургических, акушерских и других медицинских процедур путем введения их в состояние наркотического сна и/или снижения чувствительности к боли и эмоционального стресса.

Терапевтические эндоскопические процедуры обычно проводят без анестезии . Однако существуют условия, которые делают анестезию необходимой даже при проведении незначительных процедур. Примерами таких условий могут служить наличие ряда сопутствующих заболеваний, а также психические или психологические препятствия на пути к сотрудничеству с врачом. Пациентам с личной историей неудачного применения умеренной седации также может понадобиться анестезия.

Основанием для применения анестезии могут служить продолжительные или болезненные процедуры. К ним относятся биопсия или резекция полипа, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), различные процедуры на желчных путях, дилатация кишечника с использованием или без использования стента, эндоскопическая резекция, а также другие процедуры, которые потенциально способны привести к дискомфорту.

Решение о необходимости конкретному пациенту анестезии выносится в медицинском заключении. При этом должны учитываться все факторы, потенциальные риски и преимущества, пожелания самого пациента, требования или предпочтения врача, выполняющего основную процедуру, и компетенция привлекаемых специалистов.

РУКОВОДСТВО ASA В АМБУЛАТОРНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Разработано Комитетом по амбулаторной хирургической помощи. Одобрено руководством Американского Общества Анестезиологов (ASA) 13 октября 1999 года, с последующим внесением поправок 21 октября 2009; окончательная редакция утверждена 15 октября 2014.

Это руководство предназначено для членов Американского Общества Анестезиологов (ASA), занимающихся оказанием анестезиологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (амбулаторная анестезия). Данные рекомендации направлены на повышение качества анестезиологической помощи и безопасности амбулаторных пациентов . Соблюдение этих принципов не может гарантировать каких-либо конкретных результатов. Эти правила подлежат периодическому пересмотру, чтобы они постоянно находились в соответствии с изменениями федерального и регионального законодательства, а также с развитием медицинской технологии и практики.

ASA отмечает рост спроса в частной медицинской практике (в первую очередь речь идет о частных клиниках, оказывающих терапевтические, стоматологические и ортопедические услуги) на специалистов в области амбулаторной анестезии. В связи с эти разработанное ASA «Руководство по амбулаторной анестезии и хирургии» должно использоваться наравне с другими стандартами и практическими руководствами.

Существуют особые проблемы, которые члены ASA должны учитывать при использовании анестезии в амбулаторных условиях. В отличие от больниц неотложной медицинской помощи и лицензированных амбулаторных хирургических учреждений надзор и контроль за деятельностью частных кабинетов со стороны федеральных или местных властей в настоящее время практически отсутствует. В связи с этим в частной медицинской практике должны тщательно изучаться вопросы, которые в больницах или лицензированных амбулаторных хирургических учреждениях рассматриваются как нечто само собой разумеющееся – управление и организация, кадровое обеспечение, профессиональная подготовка кадров, а также пожарная безопасность, действия в чрезвычайных ситуациях, экстренный перевод пациента в другое лечебное учреждение, учет и контроль за использованием наркотических препаратов и т.д.

Члены ASA должны быть уверены в том, что сделано все возможное, чтобы обеспечить безопасность пациентов и снизить риск и ответственность анестезиолога.

Администрирование

Качество оказания услуг

• В учреждении должен иметься главный врач или руководящий орган, который определяет политику и несет ответственность за деятельность учреждения и его сотрудников. Главный врач (или управляющий орган) несет ответственность за соответствие имеющегося оборудования и профессиональной компетентности персонала данному типу оказываемых услуг.
• Политика учреждения и список предоставляемых медицинских услуг должны быть записаны в соответствующей документации и ежегодно пересматриваться.
• Главный врач (или управляющий орган) должен обеспечить соблюдение всех местных и федеральных нормативных актов.
• Все медицинские работники (в том числе и медсестры) должны иметь действующую лицензию или сертификат для выполнения возложенных на них обязанностей.
• Весь персонал, участвующий в оказании медицинской помощи, должен иметь необходимую для выполнения данного вида услуг квалификацию – соответствующий уровень образования, профессиональную подготовку и опыт.
• Анестезиолог должен непрерывно работат ь над улучшением качества свой профессиональной подготовки.
• Главный врач (или управляющий орган) должен знать и соблюдать основные права своих пациентов. Последние должны иметь доступ к письменному документу, описывающему эту политику.

Безопасность

• Медицинские учреждения должны соблюдать все федеральные и местные законы, нормативы и правила, относящиеся к пожарной безопасности, сохранению целостности конструкций здания, созданию доступной среды для инвалидов, охране труда и здоровья, а также к утилизации медицинских и опасных отходов.
• Медицинские учреждения должны соблюдать законы и правила, касающиеся использования, хранения и учета наркотических средств.

Клиническая помощь

Пациент и выбор процедур

• Анестезиолог должен удостовериться, что процедура, которая будет осуществляться, находится в рамках принятой медицинской практики и соответствует возможностям данного медицинского учреждения.
• Длительность и степень сложности процедуры должны позволить пациенту перед выпиской домой успеть восстановиться.
• Пациентов, у которых по медицинским показаниям или в силу каких-то других обстоятельств высок риск осложнений, для выполнения процедуры следует направить в соответствующее медицинское учреждение.

Наблюдение в периоперационном периоде

• Анестезиолог должен придерживаться «Основных стандартов по проведению подготовительных мероприятий», «Стандартов по анестезиологическому мониторингу», «Руководства по послеоперационному наблюдению» и «Руководства по амбулаторной анестезиологии и хирургии», рекомендуемых в настоящее время Американским Обществом Анестезиологов (ASA) .
• Анестезиолог должен непосредственно присутствовать в операционной во время операции и быть в состоянии мгновенной доступности до полного восстановления пациента.
• Ответственность за выписку пациента несет лечащий врач (терапевт). Это решение должно быть зафиксировано в медицинской документации.
• Персонал, имеющий навыки оказания реанимационной помощи (например, ACLS, PALS), должен находиться в состоянии мгновенной доступности, пока все пациенты не будут выписаны домой.

Оборудование и мониторинг

• Все учреждения должны иметь, как минимум, надежный источник кислорода, отсос, реанимационное оборудование и медикаменты для неотложной помощи.
• В операционной должно быть достаточно места, чтобы разместить все необходимое оборудование и персонал и обеспечить возможность оперативного доступа к пациенту, наркозному аппарату (при его наличии) и всем контрольно-измерительным приборам.
• Все оборудование должно быть проверено и испытано в соответствии с техническими требованиями изготовителя.
• Должны быть доступны резервные источники энергии, позволяющие обеспечить защиту пациента в случае возникновения чрезвычайной ситуации.
• В любом месте, где применяют анестезию, должны иметься подходящий наркозный аппарат и оборудование, которое позволяет контролировать состояние пациента в соответствии с разработанными ASA «Стандартами по анестезиологическому мониторингу», а также документация по регулярному профилактическому обслуживанию оборудования в соответствии с рекомендациями производителя.
• В медицинских учреждениях, где анестезиологические услуги предоставляются младенцам и детям, должно иметься необходимое анестезиологическое и реанимационное оборудование, соответствующее по размеру маленьким пациентам. Требование соответствия касается и имеющихся здесь медикаментов.

Чрезвычайные ситуации и трансфер пациентов

• Весь персонал учреждения должен быть надлежащим образом обучен действиям в чрезвычайных ситуациях и регулярно проходить проверку знаний по этому вопросу.
• Должны иметься инструкции по действиям персонала при возникновении серьезных сердечно-легочных осложнений состояния пациента, а также других внутренних и внешних чрезвычайных ситуаций, таких как пожар.
• Медицинское учреждение должно иметь лекарства, оборудование и письменные инструкции, необходимые при возникновении осложнений в результате использования анестезии, таких как криз злокачественной гипертермии (молниеносная форма).
• В учреждении должны иметься письменные инструкции для безопасной и своевременной транспортировки пациента в другое лечебное заведение, если это необходимо для спасения его жизни и сохранения здоровья.

РУКОВОДСТВО ASA В АКУШЕРСТВЕ

Приведенные здесь рекомендации, касающиеся использования нейроаксиальной анестезии при родовспоможении, нацелены на стимулирование повышения качества ухода за пациентами и не могут гарантировать каких-либо конкретных результатов. Они подлежат периодическому пересмотру, что оправдано развитием медицинских технологий и практики.

Стандарт I

Нейроаксиальная анестезия может применяться только в тех местах, где доступно реанимационное оборудование и лекарственные препараты, необходимые при возникновении связанных с этим проблем. Реанимационное оборудование должно включать (но не ограничиваться) источники кислорода, медицинский отсос, оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей, интубации трахеи и для обеспечения вентиляции с положительным давлением, а также лекарственные препараты и оборудование для сердечно-легочной реанимации.

Стандарт II

Нейроаксиальная анестезия должна проводиться врачом с соответствующими полномочиями или под медицинским руководством такого человека. Право проводить анестезиологические процедуры при родовспоможении и управлять связанными с ними осложнениями дается врачу институциональной аттестационной комиссией.

Стандарт III

Нейроаксиальные анестетики не следует вводить до тех пор: 1) пока пациентка не будет осмотрена квалифицированным специалистом; и 2) пока для контроля за родами и управления возможными осложнениями не будет доступен врач-акушер с привилегиями выполнения оперативного родовспоможения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения), у которого есть знания о состоянии матери и плода.

В ряде случаев квалифицированный персонал может провести первичный гинекологический осмотр. Врач, отвечающий за акушерскую помощь пациентке, должен быть проинформирован о ее состоянии, чтобы он, оценив существующие риски, мог принять решение о стратегии ведения родов.

Стандарт IV

Внутривенная инфузия должна быть начата до начала нейроаксиальной анестезии и поддерживаться в течение всего срока действия анестетика.

Стандарт V

Нейроаксиальная анестезия при родоразрешении требует, чтобы показатели жизненно важных функций роженицы и частота сердечных сокращений плода контролировались и документировались квалифицированным специалистом. Методика мониторинга, частота записи и дополнительный контроль должны быть выбраны с учетом клинического состояния роженицы и плода, а также в соответствии с институциональной политикой. При обширной нейроаксиальной блокаде, назначаемой при осложненных родах, должны быть применены стандарты основного анестезиологического мониторинга.

Стандарт VI

Нейроаксиальная анестезия , применяемая при кесаревом сечении, требует применения стандартов основного анестезиологического мониторинга и доступности врача с акушерскими привилегиями.

Стандарт VII

Должен быть доступен квалифицированный персонал, способный взять на себя ответственность за реанимацию новорожденного. Основная же задача анестезиолога заключается в обеспечении ухода за матерью. Если анестезиолог также привлекается к уходу за новорожденным, польза для ребенка должна быть соотнесена с риском для его матери.

Стандарт VIII

При проведении нейроаксиальной анестезии до тех пор, пока постанестезиологическое состояние пациентки не будет удовлетворительным и стабильным, должен быть легкодоступен врач с правом управления анестезиологическими осложнениями.

Стандарт IX

Все пациенты после нейроаксиальной анестезии должны получать соответствующую постанестезиологическую помощь. После кесарева сечения и/или обширной нейроаксиальной блокады следует применять стандарты основного постанестезиологического ухода.

Стандарт X

РУКОВОДСТВО ASA ДЛЯ ПОСЛЕНАРКОЗНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Данные стандарты ASA , касающиеся посленаркозного наблюдения , направлены на повышение качества обслуживания пациентов, но не гарантируют каких-либо конкретных результатов. Они могут быть превышены на основании решения ответственного анестезиолога. Эти нормы подлежат периодическому пересмотру с учетом развития медицинских технологий и практики.

Стандарт I

Все пациенты после общей и регионарной анестезии, а так же после анестезиологического сопровождения хирургической процедуры, должны получить соответствующее послеоперационное наблюдение

1. Пациенту, подвергшемуся анестезии, должна быть доступна послеоперационная палата в отделении интенсивной терапии или другое место, где ему будет обеспечено послеоперационное наблюдение. Исключение может быть сделано только по распоряжению анестезиолога, несущего ответственность за пациента.
2. Медицинские аспекты ухода в отделении интенсивной терапии (или эквивалентном подразделении) регулируются правилами, которые были рассмотрены и одобрены Департаментом анестезиологии США.
3. Оборудование отделения интенсивной терапии и его укомплектованность кадрами должны отвечать требованиям органов аккредитации и лицензирования.

Стандарт II

При транспортировке в отделение интенсивной терапии пациент должен сопровождаться членом команды анестезиологов, хорошо осведомленным в состоянии больного. Во время транспортировки состояние пациента должно постоянно оцениваться и поддерживаться

Стандарт III

По прибытию в отделении интенсивной терапии состояние пациента должно быть повторно оценено. Член команды анестезиологов, сопровождавший пациента при транспортировке, представляет устный отчет старшей медсестре отделения

1. Состояние пациента по прибытии в отделение интенсивной терапии должно быть документально зафиксировано.
2. Сведения о предоперационном состоянии пациента и проведенных ему хирургических / анестезиологических процедурах должны быть переданы старшей медсестре отделение интенсивной терапии.
3. Член команды анестезиологов должен оставаться в отделение интенсивной терапии, пока медсестра отделения не примет ответственность по уходу за пациентом.

Стандарт IV

Состояние пациента должно непрерывно оцениваться в отделении интенсивной терапии

1. Пациент должен непрерывно контролироваться с помощью методов, соответствующих его состоянию. Особое внимание следует уделять мониторингу оксигенации, вентиляции, кровообращения, температуры тела и уровня сознания. На начальном этапе выхода пациента из анестезии и до полного его восстановления должны применяться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия. Это правило не распространяется на пациентов родильного отделения, у которых была использована местная анестезия во время родов через естественные родовые пути.
2. Точный письменный отчет за период нахождения пациента в отделении интенсивной терапии должен быть сохранен. Для каждого пациента рекомендуется использовать подходящую систему количественных показателей – при поступлении, через определенные промежутки времени и при выписке.
3. Общий медицинский контроль и координация ухода за пациентами в отделение интенсивной терапии является обязанностью анестезиолога.
4. Рекомендуется обеспечить наличие в учреждении врача, способного управлять осложнениями и оказывать сердечно-легочную реанимацию пациентам в отделение интенсивной терапии.

Стандарт V

Врач отвечает за выписку больного из отделения интенсивной терапии

1. Критерии, по которым пациента можно признать годным к выписке из отделения, должны быть одобрены Департаментом анестезиологии и медицинским персоналом лечебного учреждения. Они могут варьироваться в зависимости от того, переводится ли пациент в обычную больничную палату, в стационар кратковременного пребывания или домой.
2. В отсутствие врача, отвечающего за выписку, медсестра отделения интенсивной терапии определяет, что пациент удовлетворяет критериям выписки. Имя врача, принимающего на себя ответственность за выписку, должно быть зафиксировано в истории болезни.

Минимальная седация (анксиолизис) – это медикаментозное состояние, находясь в котором, пациент нормально реагирует на голосовые команды. Когнитивные функции и координация движений могут быть при этом нарушены, но респираторные и гемодинамические параметры остаются неизменными.

Умеренная седация / анальгезия – обусловленное действием фармакологических средств угнетение сознания, при котором пациент целенаправленно** реагирует на голосовые команды либо голосовые команды, сопровождающиеся легкой тактильной стимуляцией. Сохраняется адекватное функционирование сердечно-сосудистой системы и самостоятельное дыхание.

Глубокая седация / анальгезия – обусловленное действием медикаментозных средств угнетение сознания, при котором пациент не может быть легко разбужен, но все же он реагирует целенаправленно** на неоднократную или болезненную стимуляцию. Проходимость дыхательных путей может быть нарушена, в результате спонтанное дыхание становится недостаточным. Функционирование сердечно-сосудистой системы, как правило, сохраняется в норме.

Общая анестезия – обусловленное действием фармакологических препаратов состояние, характеризующееся полной потерей сознания. Пациент в этом состоянии не реагирует даже на болевую стимуляцию. Способность самостоятельно дышать часто нарушается. Из-за угнетения дыхания больному может потребоваться искусственная вентиляция легких. Функционирование сердечно-сосудистой системы также может быть нарушено.

Изменение глубины седации происходит непрерывно и равномерно, поэтому не всегда возможно предсказать реакцию конкретного пациента на тот или иной препарат. Из этого следует, что врач, планирующий добиться данного уровня седации у своего пациента, должен быть в состоянии спасти*** его, если уровень седации станет более глубоким, чем первоначально предполагалось. Например, врач, управляющий умеренной седацией / анальгезией, должен быть в состоянии спасти*** пациента, который входит в состояние глубокой седации / анальгезии, а запланировавший глубокую седацию / анальгезию должен быть в состоянии спасти*** пациента, входящего в состояние общей анестезии.

* Мониторинговое анестезиологическое сопровождение описывает не глубину седации, а «конкретную анестезиологическую услугу, при которой анестезиолог принимает участие в уходе за пациентом, подвергающимся диагностической или терапевтической процедуре».

*Рефлекторная реакция на болевое раздражение не считается целенаправленным ответом.

*** Предотвратить более глубокий, чем предполагалось, уровень седации, может врач, имеющий опыт в восстановлении проходимости дыхательных путей и в проведении расширенного комплекса реанимационных мероприятий. Квалифицированный врач способен скорректировать негативные физиологические последствия более глубокого, чем изначально намечалось, уровня седации (например, гиповентиляция, гипоксия и гипотония) и возвращает пациента к первоначально запланированному уровню седации. Продолжать процедуру на непредусмотренном уровне седации неприемлемо.

Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) представляет собой оценку состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Существует 5 классов физического статуса (от здорового пациента до больного в крайне тяжелом состоянии): ASA I -здоровый пациент; ASA II -пациент с легким системным заболеванием; ASA III - пациент с тяжелым системным заболеванием; ASA IV - пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни и ASA V -умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям. Дополнительный, шестой класс - ASA VI , используется при констатации смерти мозга больного и применяется в трансплантологии.

Ежегодно ASA разрабатывает для анестезиологов и реаниматологов,

Система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system)

Классификация	Определение		Примеры
ASA I	Здоровый пациент		Здоровый, не курящий, мало употребляющий алкоголь.
ASA II	Пациент с легким системным заболеванием		Легкие заболевания только без существенных функциональных ограничений. Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): курильщик, социальный алкоголик, беременная, ожирение (<30 ИМТ <40), компенсированный сахарный диабет, контролируемая артериальная гипертензия, легкие заболевания дыхательной системы.
ASA III	Пациент с тяжелым системным заболеванием		Значимые ограничения функциональной активности. Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): плохо контролируемая артериальная гипертензия или субкомпенсированный сахарный диабет, ХОБЛ, патологическое ожирение (ИМТ ≥40), активный гепатит, алкогольная зависимость или злоупотребление алкоголем, имплантированный кардиостимулятор, умеренное снижение фракции сердечного выброса, хроническая почечная недостаточность, требующая регулярного прохождения гемодиализа по расписанию. В анамнезе (более 3 мес.) инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца или стентирование.
ASA IV	Пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни		Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца или стентирование, текущая ишемия миокарда или тяжелая дисфункция клапанов сердца, резкое снижение фракции выброса, сепсис, ДВС-синдром, острая или хроническая почечная недостаточность, при не регулярном прохождении гемодиализа.
ASA V	Умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям.		Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): разрыв аневризмы аорты, тяжелая политравма, внутричерепное кровоизлияние, острая ишемия кишечника при сопутствующей выраженной кардиальной патологии или полиорганной недостаточности.
ASA VI		Констатирована смерть мозга, органы удаляются для донорских целей.
Добавление буквы «Е» обозначает неотложность хирургического вмешательства. Чрезвычайная ситуация определяется как существующая, когда задержка в лечении пациента приведет к значительному увеличению угрозы для жизни. Например: ASA I E, II E, III E или IV E. Класс ASA V, как правило, всегда ASA V E. Класс ASA VI E не существует.

Классификация ASA (Американского общества анестезиологов) с изменениями от 15 октября 2014 г.

КЛАСС 1 : нормальные здоровые пациенты;

КЛАСС 2 : пациенты с умеренно выраженной системной патологией;

КЛАСС 3 : пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности,

но без потери трудоспособности;

КЛАСС 4 : пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности,

требующие постоянного лечения;

КЛАСС 5 : умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в

ближайшие 24 часа.

Классификация анестезиологического риска по ААА

1. пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния;

2. пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия);

3. пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно ухудшить нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами);

4. пациенты с очень тяжелыми нарушениями общего состояния, которое может быть связано хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожают жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. - если пациент не относится к группе N7);

5. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к группе 1 или 2 по нарушению функций;

6. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 3 или 4 группам;

7. пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

В зависимости от способа введения препаратов выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз. В первом случае препараты для наркоза вводятся через дыхательные пути (жидкие дыхательные анестетики - эфир, хлороформ, фторотан , трихлорэтилен; газообразные - закись азота , циклопропан). В случае применения одного препарата наркоз носит название моно-(чистого) наркоза ; в случае использования двух и более препаратов - смешанный наркоз . Комбинированный наркоз - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотических веществ с препаратами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае говорят о многокомпонентной анестезии. В ряде случаев о комбинированном обезболивании говорят при сочетании местной анестезии и элементов общей (седативные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики).

В зависимости от этапов наркоза выделяют:

вводный - кратковременный начальный этап, при котором используются препараты, обеспечивающие быстрое наступление без фазы возбуждения основного этапа наркоза,

основной - (поддерживающий, главный) -наркоз, который применяется на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным .

Базис-наркоз - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

В случае ингаляционного наркоза, если наркозную смесь подают при помощи маски - наркоз носит название масочного, в этом случае нет необходимости в применении миорелаксантов и аппарата ИВЛ. При интубации трахеи (введения интубационной трубки в трахею с помощью ларингоскопа) на фоне применения миорелаксантов и обеспечении искусственной вентиляции легких - носит название итубационного эндотрахеального, а при интубации одного из главных бронхов - эндобронхиального, и в этом случае возможно выполнение операции на противоположной плевральной полости интубации (т.к. легкое в этом случае выключается из дыхания и позволяет свободно манипулировать в плевральной полости и на органах средостения).

В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных дыхательных контуров:

открытый контур : вдох (атмосферный воздух->испаритель) -> пациент -> выдох в атмосферу операционной (на улицу);

полуоткрытый контур : вдох (из аппарата наркозную смесь) -> пациент -> выдох во внешнюю среду;

Наиболее лучший вариант для пациента,

Большой расход наркозного вещества,

Загрязнение воздуха операционной наркозным веществом;

полузакрытый контур : вдох (из наркозного аппарата наркозную смесь) -> пациент->выдох частично в аппарат (через абсорбер СО 2 - потом снова в дыхательный контур наркозного аппарата), частично в атмосферу;

закрытый контур : вдох (аппарат) -> пациент -> выдох (аппарат через абсорбер СО 2).

Наиболее экономичный и экологически чистый,

Угроза развития гиперкапнии (при нарушении работы адсорбера).

В своем течении наркоз проходит определенные стадии (по Гведелу):

1) стадия - анальгезии : продолжительность 3-8 минут, (рауш-наркоз)

по Артрузио (1954) выделяют:

а) первая фаза - начала усыпления, нет полной анальгезии и амнезии,

б) вторая фаза - полной анальгезии и амнезии;

Сознание + -

Тактильная и температурная чувствительность - +

Болевая - (резко)

2) стадия - возбуждения : продолжительность 1-5 минут, связано с активацией подкорковых структур;

Речевое возбуждение,

Двигательное возбуждение,

Мышечный тонус повышен,

Тахикардия, повышение АД,

Сознание -

3) стадия - хирургическая (наркозного сна): продолжается на протяжении дальнейшего наркоза до выхода из него пациента;

Потеря всех видов чувствительности, рефлексов, снижение мышечного тонуса, урежение пульса, гипотония

1 уровень хирургической стадии - первый уровень хирургической стадии (движения глазных яблок):

· глазные яблоки подвижны,

· мышечный тонус сохранен,

· рефлексы сохранены,

· пульс и АД на исходном уровне,

· дыхание ровное;

2 уровень хирургической стадии - уровень роговичного рефлекса:

· глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, реакция на свет +,

· тонус мышц снижен,

· роговичный рефлекс и другие отсутствуют,

· пульс и АД на исходном уровне, стабильные,

· дыхание ровное;

3 уровень хирургической стадии - уровень расширения зрачков:

зрачки расширяются, реакция на свет +/- - ослабевает,

тонус мышц резко снижен,

тахикардия, тенденция к гипотонии,

ослабевает реберное дыхание с преобладанием диафрагмального, тахипноэ;

4 уровень хирургической стадии - уровень диафрагмального дыхания: является признаком

передозировки наркозного препарата и предвестником критического состояния с возможным летальным исходом - не должен допускаться в ходе наркоза!

зрачки резко расширены,

тонус мышц резко снижен,

тахикардия, пульс нитевидный, выраженная гипотония,

дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное;

При дальнейшей подаче наркозного вещества происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон от III1- III2,(кратковременно начало III3) получил название анестезиологического коридора. Для каждого препарата (его дозы) данный анестезиологический коридор различный, и чем он шире, тем безопаснее проведение наркоза.

4) стадия - пробуждения : наступает после прекращения подачи наркозного вещества и отражает в обратном порядке ход стадий общей анестезии.

Таким образом, хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III1- III2), а кратковременные вмешательства, возможно, проводить и в первой стадии - анальгезии.

Клиническими критериями адекватности анестезии являются:

кожные покровы сухие, обычной окраски,

отсутствие тахикардии и артериальной гипотензии,

диурез более 30-50 мл в час,

данные мониторинга:

стабильная гемодинамика,

нормальный уровень насыщения крови О 2 и СО 2

нормальные объемные показатели вентиляции легких,

отсутствие изменений кривой ЭКГ.

В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептанальгезии. Перед операцией больному выполняют премедикацию. После укладки больного на операционный стол больному подключают систему для внутривенной инфузии, систему мониторинга. На фоне инфузионной терапии начинается вводный наркоз, который выполняют с помощью барбитуратов. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. Перед интубацией трахеи вводят миорелаксанты короткого действия. При этом продолжается адекватная ИВЛ через маску, прекращаемая лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 секунд (в это время дыхание отсутствует).

Выполняют интубацию. После интубации и фиксации интубационной трубки в трахее, присоединяют систему шлангов-проводников наркозной смеси от наркозного аппарата, работающего по одному из контуров, осуществляется ИВЛ. Контролем правильности постановки интубационной эндотрахиальной трубки является - проведение дыхания над обоими легочными полями, отсутствие вздутия живота в эпигастрии (желудка), уровень сатурации и другие мониторинговые показатели. Основной наркоз осуществляется ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, фторотан, и др.). Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп (нейролептики, миорелаксанты). Миорелаксанты (курареподобные вещества) -препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями: 1) расслабление мускулатуры при наркозе, что способствует уменьшению дозы анестетика и глубину наркоза; 2) как следствие блокады нервно-мышечной передачи импульса - использование ИВЛ; 3) для снятия судорог, мышечного гипертонуса и др. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных операциях. Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ. По механизму действия выделяют антидеполяризующие (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин) миорелаксанты, по длительности действия - короткие (дитилин, листенон) и длительные (павулон, тубокурарин). После окончания операции для ликвидации действия миорелаксантов вводят прозерин, являющийся антихолинэстеразным препаратом (декураризация).

Кроме ингаляционного наркоза существует неингаляционный, при котором препараты вводятся не через дыхательные пути. Наибольшее применение нашел внутривенный наркоз, для которого используется также несколько групп препаратов.

Потенцированный наркоз - выполняется при введении основного вещества на фоне препарата, который прерывает импульсы в различных отделах ЦНС, что ведет к уменьшению вводимого вещества.

Свое особое место занимает и нейролептаналгезия (НЛА) - метод внутривенной анальгезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического аналгетика фентанила. Преимуществом метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота.

Осложнением наркоза и посленаркозного периода могут являться:

асфиксия,

отек головного мозга,

гипотензия,

рвота-аспирация,

регургитация,

остановка сердца,

осложнения легочной системы,

повреждение периферических нервов,

острое нарушение мозгового кровообращения,

гнойно-воспалительные заболевания,

пневмо(гемо)торакс,

почечно-почечная недостаточность,

аллергические реакции

Местное обезболивание - неотъемлемая часть современной анестезиологии. Местное обезболивание в различных его видах является одним из лучших средств лечения синдрома боли, оно входит в комплексную терапию шока, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии - анальгезин.

Местная анестезия - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части человеческого организма с сохранением сознания.

Анреп В.Н. - в 1879 г. обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал его использовать в практической медицине для местного обезболивания.

Развитие местной анестезии связано с именем А. Эйнгорна, который в 1905 г. синтезировал новокаин. В нашей стране развитие местной анестезии связано с именем А.В. Вишневского, которым детально разработаны и внедрены методы инфильтрационной анестезии, различные виды новокаиновых блокад. Кроме А.В. Вишневского большой вклад в развитие местной анестезии внесли А. Бир, Г. Браун, А. И. Лукашевич, М. Оберст, Я.Б. Зельдович и другие.

В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняются под местной анестезией.

Местная анестезия показана в случаях, когда противопоказан наркоз, или предстоит «небольшая» операция, манипуляция в условиях поликлиники («поликлиническая хирургия»).

Противопоказания:

1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;

2) возраст менее 10 лет;

3) наличие у больных нарушение психики, повышенной нервной возбудимости;

4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;

5) продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.

Перед выполнением местной анестезии, больному проводиться психологическая подготовка, больному объясняют, что во время операции будут сохранены сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но не будет ощущение боли. Назначается премедикация.

Различают следующие периоды течения местной анестезии:

1. введение анестетика.

2. начала действия анестетика.

3. полной местной анестезии.

4. восстановление болевой чувствительности.

5. полного восстановления болевой чувствительности.

Наиболее применение из препаратов для местной анестезии нашёл новокаин (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, …)

Бесцветные кристаллы или белый порошок - кристаллический без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Вводные растворы стерилизуют при + 100°С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют 0.1 н. в раствор хлористоводородной кислоты до рН 3.8-4.5, положительным его моментом является широта терапевтического действия, отсутствие явлений наркомании (свойственных кокаину).

Новокаин широко применяют для местной анестезии: главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через поврежденные слизистые оболочки. Широко применяют новокаин для лечебных блокад.

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

Перевод на русский: М. Насекин

Первым главой кафедры анестезиологии в Европе, сэром Робертом Макинтошем, около 60 лет назад были произнесены проницательные слова о том, что анестезия всегда опасна и поэтому ее проведение требует специальной подготовки специалистов (1). Исследование, выполненное в период с 1948 по 1952 годы на базе 10 университетских госпиталей, подтвердило оценку риска анестезии во времена Макинтоша. В исследовании, проведенном у 599 500, анестезиологическая смертность составила 64 на 100 000 операций. В популяционном отношении это составляет 3,3 на 100 000. В последующие десятилетия были разработаны новые техники анестезии и мониторирующие опции, а анестезиологи проходят более углубленную подготовку, поэтому смертность снижается. В начале 1940-х анестезиологическая смертность составляла 1 на 1000, и оставалась высокой в 1960-х (около 0,8 на 1000), а в 1970-х и ранних 1980-х отмечалось десятикратное снижение до 10-30 на 100 000. Данные, полученные за период 1965-1969 г, показали сильное увеличение периоперационной смертности у пациентов неотложного профиля и людей с серьезными сопутствующими заболеваниями.

После введения расширенных стандартов безопасности, например, пульсоксиметрии и капнографии, отмечалось дальнейшее значительное снижение анестезиологической смертности. К концу 1980-х анестезиологическая смертность составляла 0,4 на 100 000 процедур.

Анестезия и смертность сегодня

Согласно расчётам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), основанным на данных 56 стран-членов ВОЗ, в мире ежегодно проводится около 230 миллионов больших хирургических вмешательств (3). В индустриальных странах, частота периоперационных осложнений составляет от 3 до 16%, при этом от 0,4 до 0,8% анестезий оканчиваются тяжелыми постоянными повреждениями или смертью. В двух работах была исследована роль анестезиологической смертности.

В Соединенных Штатах Америки было проведено эпидемиологическое исследование, выполненное на основе кодов МКБ-10 (относящихся к осложнениям анестезии) и большом статистическом материале (свидетельства о смерти, выданные с 1999 по 2005г) (4). Было обработано 105,7 миллионов хирургических случаев и обнаружено 2211 смертей, связанных с анестезией, что составляет 8,2 на 1 000 000 выписок из больницы. Из этих смертей 867 наступило в госпитале, 258 после выписки и 349 в хосписе. Оставшиеся случаи детально не описаны.

Распределение по причинам смерти следующее:

• 46.6% всех случаев связаны с передозировкой препаратов, используемых для анестезии
• 42.5% - с побочными эффектами анестетиков, введенных в терапевтических дозах
• 3.6% случаев связаны с беременностью или акушерской помощью.

Среди оставшихся осложнений (7,3%) 1% - смерть вследствие злокачественной гипертермии и 2,3% вследствие проблемной интубации. Осложнение анестезии, как причина смерти, отмечено только в 241 случае (2,2 на 1 000 000).

В опубликованном в 2006 году Европейском исследовании были использованы различные методологически подходы (5). Исследователями было проанализировано 537 459 свидетельств о смерти, выданных с 1999 года. На основе МКБ-9 был составлен список кодов, связанных с анестезией и анестезиологическими осложнениями. Кроме того, в исследование были включены также коды, относящиеся к осложнениям после хирургических, гинекологических и любых медицинских манипуляций. Затем, на основе данного списка, был проведен анализ свидетельств о смерти. После выделения 1491 случаев смерти, исследователи посылали запрос к специалистам, выдавшим свидетельство, для того, чтобы точнее выявить роль анестезии. Среди случаев смерти, которые были связаны исключительно с анестезией, смертность составила 0,69 на 100 000, а среди случаев, частично связанных с анестезией - 4,7 на 100 000. Кроме того, результаты работы показали тесную взаимосвязь смертности и возраста пациента или оценки по ASA (Таблица 2).

В другом исследовании, проведенной в одной из клиник США, была исследована вся периоперационная смертность (в течение 24 часов после операции) за 10-летний период (6). Из 72 595 анестезий, 144 закончились остановкой сердца. Риск возрастал при увеличении оценки по ASA . Из этих 144 эпизодов 15 были классифицированы, как вызванные анестезией, причем семь пациентов умерло. Причинами смерти стали проблемы в обеспечении проходимости дыхательных путей, действие лекарственных средств и инфаркт миокарда. Смертность при анестезии в данном исследовании составила 5,5 на 100 000.

В немецком исследовании случай-контроль были изучены факторы риска в ведении анестезии, которые возможно влияют на послеоперационную заболеваемость и смертность в течение 24 часов (7). В ранее опубликованном исследовании тех же авторов анализирована послеоперационная летальность у 869 483 пациентов в течение 24-часов, было идентифицировано 807 смертей, причем 119 из них связаны с течением анестезии (8). Для того, чтобы выявить факторы риска в течении анестезии эти 807 случаев смерти были сопоставлены с другими 883 случаями, и авторы обнаружили выраженное снижение риска при следующих условиях:

• подробное тестирование оборудования по списку (индекс корреляции [ИК] 0,64)
• фиксация результатов теста в документах (ИК 0,61)
• другой анестезиолог в непосредственной близости (ИК 0,46)
• во время операции анестезиолог не меняется (ИК 0,44)
• постоянное присутствие сестры-анестезистки (ИК 0,41)
• два анестезиолога при проведении экстренной анестезии (ИК 0,69)
• применение антагонистов для миорелаксантов и/или опиоидов (ИК 0,1 и 0,29).

При сравнении опиоидной послеоперационной анальгезии (ИК 0,16), послеоперационной анальгезии местными анестетиками (ИК 0,06) или комбинацией местных анестетиков и опиоидов (ИК 0,325) с послеоперационным периодом без анальгезии вовсе, отмечено снижении смертности в первом случае.

Итак, анестезиологическая смертность у пациентов без значимых системных заболеваний остается низкой - 0,4 на 100 000 процедур. Хотя отмечается значительное увеличение риска смерти у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (ASA III : 27 на 100 000 и ASA IV : 55 на 100 000). Общая смертность составляет 0,69 на 100 000 анестезий. Согласно данным из Немецкого Федерального Статистического Офиса, доля пациентов старше 65 лет среди всех, поступающих для проведения операций, увеличилась с 38,8% (4,7 миллиона операций) в 2005 году до 40,9% (5,9 миллионов операций) в 2009 году (общее количество операций в 2005: n = 12,1 миллионов, 2009: n = 14,4 миллиона) (www .gbe -bund .de ).

В чисто числовом выражении анестезиологическая смертность снова выросла. Однако причина данного роста не в снижении качества анестезиологической службы, а в увеличении среди пациентов, которым выполняется операция, доли лиц старшего возраста или с множеством сопутствующих заболеваний.

Причиннесколько:

Сегодня оперативные вмешательства у таких пациентов достаточно типичны; хотя в прошлом множество сопутствующих заболеваний зачастую становились непреодолимым препятствием.

Возросло количество чрезвычайно инвазивных оперативных вмешательств, немыслимых ранее

Осложнения общей анестезии

Риск аспирации во время общей анестезии десятилетиями остается неизменным, составляя от 1 на 2000 до 1 на 3000 процедур; беременные женщины после второго триместра имеют несколько больший риск, примерно 1 на 1000 (9,10). Хотя последние исследования показали снижение частоты аспираций у беременных (8). К счастью, смертность в результате бронхо-легочной аспирации низка и ужасные кислот-ассоциированные пневмониты (синдром Мендельсона - химический пневмонит, массивный бронхоспазм, значительное нарушение газообмена, примерно 8% всех аспираций, смертность около 3%) достаточно редки.

Похоже, что давление на перстневидный хрящ - то чему нас учили до сих пор, не предотвращает аспирацию. not likely to prevent aspiration . Хотя введение антацидных препаратов, Н 2 -антагонистов и блокаторов протонной помпы снижает риск аспирации желудочного содержимого с рН<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

По имеющимся на данный момент данным, небольшое исключение из правила «ничего через рот» (исключение всего, даже чистой воды за 2 часа до начала анестезии) не приводит к увеличению риска аспирации (11).

Многие пациенты боятся интраоперационного пробуждения: если пациент помнит события, происходившие во время операции, это может привести к хроническим психологическим проблемам (10). Риск пробуждения составляет 0,1-0,15%, он повышается у молодых девушек, а также пациентов кардиологического и акушерского профиля, составляя 0,26% (12,13). Риск развития длительных нейро-психологических расстройств в результате интраоперационного пробуждения составляет от 10 до 33% (11). Считается, что феномен пробуждения не столь опасен, если не сопровождается болевыми ощущениями (11). Достаточная глубина анестезии и использование миорелаксантов могут помочь избежать пробуждения.

Мышечные релаксанты - независимый элемент анестезиологической практики. Они облегчают интубацию трахеи и улучшают условия работы хирурга при полостных операциях и операциях эндопротезирования, особенно в экстренной хирургии. Arbous и соавторы (7) статистически подсчитали, что использование антагонистов миорелаксантов в конце операции, может помочь добиться снижения смертности. Это позволяет сделать косвенный вывод, что Остаточная Кураризация в послеоперационном периоде негативно влияет на исход вмешательства.

Риск послеоперационных легочных осложнений связан с:

Увеличением возраста

Увеличением длительности операции

Операциями на органах брюшной полости

Использованием длительно-высвобождающегося миорелаксанта панкурониума

Глубокой миорелаксацией (12).

Осложнения регионарной анестезии

В последние годы регионарная анестезия стала очень важной частью анестезии. Применение регионарной анестезии для интраоперационной анальгезии и обезболивания в послеоперационном периоде играет огромную роль с тех пор, как было доказано, что продленная регионарная блокада позволяет проводить максимально эффективную анальгезию после операции (13, 14).

Но, несмотря на это, при определении показаний к процедурам регионарной анестезии, необходимо помнить о возможных осложнениях: повреждении нервов и параплегии после центральных блокад, а также инфекционных осложнениях. Кроме того, множество оперативных вмешательств невозможно провести, используя только регионарный компонент, и необходимо выполнение общей анестезии.

Наиболее тяжелым осложнением, связанным с центральной (нейроаксиальной) блокадой является постоянная параплегия. Частота возникновения, вычисленная на основании ретроспективных исследований, составляет 1 на 150 000-220 000 процедур, что несколько меньше результатов последних исследований (15,16). Исследование более чем 1,7 миллионов пациентов показало, что риск формирования эпидуральной гематомы составляет 1 на 200 000 процедур в акушерской практике, и 1 на 3600 при ортопедических операциях у женщин. Средний риск составляет 1 на 10 300 процедур (14). Другое исследование, выполненное на базе только одной клиники, на основании результатов 14 228 эпидуральных анестезий, обнаружило риск формирования гематомы 1 на 4741 процедур, причем эпидуральные гематомы возникали только после люмбальной пункции. Хотя ни у кого из пациентов не отмечено постоянного неврологического повреждения (13). В публикации 2009 года приведен приблизительный риск возникновения длительной параплегии или смерти в результате нейроаксиальной блокады, который составляет от 0,7 до 1,8 на 100 000 процедур. Две трети параплегий - переходящие (15). Проведение продленной эпидуральной анестезии требует постоянного неврологического мониторинга, так как ранняя диагностика и немедленное вмешательство (ламинэктомия) может предотвратить длительное неврологическое повреждение. В большом обзоре 32 исследований, выполненных с 1995 по 2005, были проанализированы неврологические осложнения после регионарной анестезии (16). В обзоре был приведен риск нейропатии после спинальной анестезии как 3,8 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии 2,19 на 10 000. Причем, для спинальной анестезии риск постоянных неврологических проблем по данным различных исследований составляет от 0 до 4,2 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии от 0 до 7,7 на 10 000.

Также были выявлены следующие факторы риска формирования эпидуральной гематомы:

Прием антикоагулянтов

Коагулопатии

Женский пол

Возраст > 50 лет

Ортопедические операции

Анкилозирующий спондилит

Почечная недостаточность

Большое количество пункция и перемещений катетера (17).

Для снижения риска формирования эпидуральных гематом рекомендуется придерживаться строгих руководств по приему антикоагулянтов в практике регионарной анестезии (18).

Транзиторный неврологический дефицит после периферических нервных блокад встречается в 2,84 случаях на 100 процедур (межлестничный блок), 1,48 на 100 (подмышечный блок) и 0,34 на 100 (блокада бедренного нерва) (16). В 16 исследованиях, посвященных неврологическим осложнениям после периферических блокад, был приведен только один случай постоянной нейропатии.

Инфекционные осложнения - это еще один риск, свойственный продленным катетерным техникам регионарной анестезии. Тяжесть варьирует от легких локальных инфекционных поражений до эпидурального абсцесса. Немецким обществом за Безопасную Регионарную Анестезию, образованным Немецким Обществом Анестезиологов и Реаниматологов, а также Немецкой Профессиональной Ассоциацией Анестезиологов, на основании единой стандартизированной документации, был вычислен риск инфекционных осложнений катетерных техник. Исследовано 8781 катетерных процедур (22 112 катетер-дней) (19). Из них 5057 - нейроаксиальные методики и 3724 - периферические катетерные техники. Всего зарегистрировано 4 тяжелых, 15 средней тяжести и 128 легких инфекционных осложнений. Обнаружено, что нейроаксиальные методики ассоциированы с более высоким риском инфекционных поражений, по сравнению с периферическими методиками (2,7% vs 1,3%).

Кроме того факторами риска являются:

Множество проколов кожи, вместо одного (4,1% vs 1,6%)

Длительность нахождения катетера на месте

Плохое общее состояние пациента.

Периоперационное применение антибиотиков или сахарный диабет не сопровождались увеличением частоты инфекционных осложнений.

Анестезия и исход

И хотя мы доказали, что анестезиологическая смертность по-прежнему очень низкая, исследование 1064 пациентов показало, что общая периоперационная смертность в течение первого года очень высока (20). Исследователями обнаружено, что в течение первого года после операции, выполненной в условиях общей анестезии, умирает 5,5% пациентов, а среди пациентов старше 65 лет процент возрастает до 10,3%. Смерть в течение первого года после операции в большинстве случаев связана с имеющимися сопутствующими заболеваниями, но совместный глубокая анестезия и низкое интраоперационное систолическое давление (менее 80 мм рт ст) являются независимыми факторами, значительно увеличивающими летальность. Уже в 2003, развитие концепции «конвейерной» хирургии (fast -track хирургия) обратило внимание на то, что анестезия играет значительную роль в послеоперационном восстановлении пациента (21).

Анестезиологическими мерами, которые могут снизить интенсивность послеоперационного лечения, являются:

Нормотермия во время операции

Адекватная инфузионная терапия

Анальгезия

Снижение посттравматических стресс-факторов

Ранняя мобилизация

Снижение послеоперационного пареза кишечника

Снижение послеоперационной тошноты и рвоты

Все эти цели могут быть достижимыми при использовании эпидуральной анестезии на грудном уровне в составе общей анестезии. Ретроспективный анализ 12 817 пациентов (Medicare ) показал, что подобный подход значительно снижает заболеваемость и летальность после колэктомии. Без эпидуральной анестезии 7-дневная летальность составляла 26,79 на 1000 операций, а при введении эпидурального компонента в состав анестезии - только 9,3 на 1000 (ИК 0,35, доверительный интервал 0,21-0,59) (22).

Способы увеличения безопасности анестезии

Hardman и Moppett в своей статье “To err is human ” (человеку свойственно ошибаться) написали: «Ошибки - неизбежная часть анестезии. Анестезиолог - это человек, а человеку свойственно ошибаться» (17). Именно поэтому, несмотря на постоянное снижение анестезиологической смертности, по-прежнему необходимо увеличивать безопасность пациентов во время анестезии. Принятие Европейским Советом по Анестезиологии (European Board of Anaesthesiology ) и Европейским Обществом Анестезиологов (European Society of Anaesthesiology ) Хельсинской Декларации безопасности Пациента в Анестезиологии - это только один шаг в нужном направлении (23). Эта декларация обязует все медицинские центры, в которых оказывается анестезиологическая помощь, принять предписанные меры для улучшения безопасности пациента во время анестезии.

Одним из основных пунктов развития является оптимизация обучения и тренировки анестезиологов (18). Причем они должны включать не только отработку отдельных специализированных навыков, но и симуляцию полноценных клинических ситуаций (19,20). Кроме того, мы считаем необходимым напомнить нашим читателям об установленных Немецким Федеральным Судом минимальных требованиях, например, ими установлено, что анестезию должен проводить анестезиолог, т.е. специалист прошедший специальную подготовку. Допустимо проведение анестезии врачом другой специальности, если нет иного выхода, а анестезиолог доступен хотя на уровне вербального контакта (24).

Заключение

В последние годы оптимизация периоперационных процессов, в которой ключевую роль играет анестезиология, стала чрезвычайно важной задачей. Последние исследования показали, что анестезия может оказать значительное влияние на исходы. Также анестезия может оказывать существенное действие на иммунную систему (25). Для того чтобы установить эту роль более полно, необходимо проведение дальнейших исследований, особенно проспективных с большим количеством участников.

Кроме того, мы можем утверждать, что анестезиологическая смертность у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний остается очень низкой. Однако, сейчас увеличение числа оперируемых пациентов старшего возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых выполнение операции раньше считалось немыслимым, а также выполнение новых типов операций, невозможных в прошлом, привело к увеличению анестезиологической смертности в числовом выражении.

Список литературы

Macintosh RR: Deaths under anaesthetics. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.

Eichhorn JH: Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989; 70: 572-7.

Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139-44.

Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anesthesiology 2009; 110: 759-65.

Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: 1087-97.

Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: a report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching hospital. Anesthesiology 2002; 97:108-15.

Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102: 257-68; quiz 491-2.

McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 292-7.

Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010: Jan 20; (1): CD004943.

Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Awareness during anesthesia: risk factors, causes and sequelae: a review of reported cases in the literature. Anesth Analg 2009; 108: 527-35.

Bischoff P, Rundshagen I: Awareness during general anesthesia. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 1-7.

Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41: 1095-103.

Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 2008; 101: 832-40.

Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004; 101: 950-9.

Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: 179-90.

Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2007; 104: 965-74.

Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Complications of regional anesthesia: diagnostic and management. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.

Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Regional Anesthesia and Antithrombotic/Antiplatelet Drugs Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 12: 999-1015.

Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Incidence of infection from catheter procedures for regional anesthesia: first results from the network of DGAI and BDA. Anaesthesist 2009; 58: 1107-12.

Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.

Kehlet H, Dahl JB: Anaesthesia, surgery, and challenges in post-operative recovery. Lancet 2003; 362: 1921-8.

Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006; 18: 594-9.

Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592-7.

Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.

Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth Analg 2010; 110: 1636-43.

Please enable JavaScript to view the