Организм человека имеет свое индивидуальное развитие с момента оплодотворения до естественного окончания жизни. Этот период называют онтогенезом. В нем выделяют два самостоятельных этапа: пренатальный (с момента зачатия до момента рождения) и постнатальный (с момента рождения до смерти человека). В каждом из этих этапах есть свои особенности в строении и функционировании системы кровообращения. Рассмотрю некоторые из них:
Возрастные особенности в пренатальном этапе. Формирование сердца эмбриона начинается со 2-ой недели пренатального развития, а его развитие в общих чертах заканчивается к концу 3-ей недели. Кровообращение плода имеет свои особенности, связанные, прежде всего с тем, что до рождения кислород поступает в организм плод через плаценту и так называемую пупочную вену.
Пупочная вена разветвляется на два сосуда, один питает печень, другой соединяется с нижней полой веной. В результате в нижней полой вене происходит смешение крови, богатой кислородом, с кровью, прошедшей через печень и содержащей продукты обмена. Через нижнюю полую вену кровь попадает в правое предсердие.
Далее кровь проходит в правый желудочек и затем выталкивается в легочную артерию; меньшая часть крови течет в легкие, а большая часть через боталлов проток попадает в аорту. Наличие боталлова протока, соединяющего артерию с аортой, является второй специфической особенностью в кровообращении плода. В результате соединения легочной артерии и аорты оба желудочка сердца нагнетают кровь в большой круг кровобращения. Кровь с продуктами обмена возвращается в материнский организм через пупочные артерии и плаценту.
Таким образом, циркуляция в организме плода смешанной крови, его связь через плаценту с системой кровообращения матери и наличие боталлова протока является основными особенностями кровобращения плода.
Возрастные особенности в постнатальном этапе. У новорожденного ребенка связь с материнским организмом прекращается и его собственная система кровообращения берет на себя все необходимые функции. Боталлов проток теряет свое функциональное значение и вскоре зарастает соединительной тканью. У детей относительная масса сердца и общий просвет сосудов больше, чем у взрослых, что в значительной степени облегчает процессы кровообращения.
Есть ли закономерности в росте сердца? Можно отметить, что рост сердца находится в тесной связи с общим ростом тела. Наиболее интенсивный рост сердца наблюдается в первые годы развития и в конце подросткового периода.
Также изменяется форма и положение сердца в грудной клетке. У новорожденных сердце шаровидной формы и расположено значительно выше, чем у взрослого. Эти различия ликвидируются только к 10-летнему возрасту.
Функциональные различия в сердечно-сосудистой системе детей и подростков сохраняются до 12 лет. Частота сердечного ритма у детей больше, чем у взрослых. ЧСС у детей более подвержена влиянию внешних воздействий: физических упражнений, эмоционального напряжения и т.д. Кровяное давление у детей ниже, чем у взрослых. Ударный объем у детей значительно меньше, чем у взрослых. С возрастом увеличивается минутный объем крови, что обеспечивает сердцу адаптационные возможности к физическим нагрузкам.
В периоды полового созревания, происходящие в организме бурные процессы роста и развития влияют, на внутренние органы и, особенно, на сердечно-сосудитстую систему. В этом возрасте отмечается несоответствие размера сердца диаметру кровеносных сосудов. При быстром росте сердца кровеносные сосуды растут медленнее, просвет их недостаточно широк, и в связи с этим сердце подростка несет дополнительную нагрузку, проталкивая кровь по узким сосудам. По этой же причине у подростка может быть временное нарушение питания сердечной мышцы, повышенная утомляемость, легкая отдышка, неприятные ощущения в области сердца.
Другой особенностью сердечно-сосудистой системы подростка является то, что сердце у подростка очень быстро растет, а развитие нервного аппарата, регулирующего работу сердца, не успевает за ним. В результате у подростков иногда наблюдаются сердцебиение, неправильный ритм сердца и т.п. Все перечисленные изменения временны и возникают в связи с особенностью роста и развития, а не в результате болезни.
Гигиена ССС. Для нормального развития сердца и его деятельности чрезвычайно существенно исключить чрезмерные физические и психические напряжения, нарушающие нормальный темп работы сердца, а также обеспечить его тренировку путем рациональных и доступных для детей физических упражнений.
Тренировка сердечно-сосудистой деятельности достигается повседневно проводимыми физическими упражнениями, спортивными занятиями и умеренным физическим трудом, особенно в тех случаях, когда они проводятся на свежем воздухе.
Гигиена органов кровобращения у детей предъявляет определенные требования к их одежде. Тесная одежда и узкие платья сдавливает грудную клетку. Узкие воротнички сдавливают кровеносные сосуды шеи, что отражается на кровообращении в мозге. Тугие пояса сдавливают кровеносные сосуды полости живота и тем самым затрудняют кровообращение в органах кровообращения. Тесная обувь неблагоприятно отражается на кровообращении в нижних конечностях.
сердце кровообращение гипертрофия
Особенности сердечно-сосудистой системы в пубертатном периоде
В пубертатном периоде рост различных органов и систем происходит с неодинаковой интенсивностью, что нередко ведет к временным нарушениям координации их функций. Это относится, прежде всего, к сердечно-сосудистой системе. Так, в этот период отмечается отставание объема сердца от объема тела. Если у взрослого человека отношение объема сердца к объему тела составляет 1:60, у подростка - 1:90. Установлено также, что, если объем сердца подростков четко коррелирует с ростом и массой тела, такая корреляция отсутствует с поперечником крупных сосудов (Калюжная Р. А., 1975). Следовательно, подростковому периоду свойственно опережение нарастания объема сердца по сравнению с увеличением просвета крупных сосудов. Это является одним из важных факторов, способствующих повышению АД и появлению систолического шума в период полового созревания.
Различная интенсивность роста наблюдается также со стороны мышечной и нервной ткани миокарда, поскольку рост нервной ткани значительно отстает от быстро нарастающей массы миокарда, что может вызывать временно возникающие нарушения ритма и проводимости.
В этот период происходит рост коронарных артерий, увеличивается их просвет, что способствует хорошей васкуляризации сердца и росту мышечных клеток миокарда.
Рост, развитие и функциональное совершенствование сердечно-сосудистой системы завершается только к 19–20 годам. К этому времени основные показатели гемодинамики становятся такими же, как у взрослых. Гармонично развитые подростки имеют высокую корреляцию объема сердца и диаметра магистральных сосудов с размерами тела, сочетающуюся с хорошим функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы.
В пубертатном периоде начинают четко проявляться половые различия, касающиеся как массы сердца, так и функционального состояния сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности. У юношей в 17 лет ударный объем сердца больше, лучше функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и адаптация к физической нагрузке по сравнению с девушками (Беренштейн А. Г. и др., 1987; Фарбер Д. А.и др., 1988).
В 6,5 % случаев наблюдаются отклонения в процессе возрастной эволюции сердечно-сосудистой системы в сторону гипоэволюции или гиперэволюции сердца (Калюжная Р. А., 1975).
Гипоэволюция сердца, т.е. отставание от нормальной динамики развития, включает в себя два морфологических варианта: малое гипоэволютивное сердце и гипоэволютивное сердце митральной конфигурации. К гиперэволюции сердца относится юношеская гипертрофия миокарда.
Малое гипоэволютивное сердце характеризуется малыми размерами и встречается преимущественно у подростков высокого роста при наличии дефицита массы тела, имеющих длинные конечности и узкую грудную клетку. Эти подростки обычно предъявляют жалобы астеновегетативного характера: на сердцебиение, одышку, слабость, быструю утомляемость, боли в области сердца, обморочные состояния и др. Развитию гипоэволютивного сердца способствуют: хронические токсикоинфекции, частые инфекционные заболевания, неполноценное питание, хроническое переутомление, низкая физическая активность и др.
Гипоэволютивное сердце митральной конфигурации наблюдается в тех случаях, когда не завершился поворот сердца вперед и влево. Поэтому, хотя размеры сердца нормальны, на фронтальной рентгенограмме оно имеет митральную конфигурацию за счет дуги легочной артерии, которая выходит за левый контур сердца в области талии. Подростки с таким сердцем, как правило, жалоб не предъявляют. Однако этот вариант гипоэволютивного сердца считается крайним вариантом физиологического развития (Медведев В. П., 1990).
Юношеская гипертрофия сердца наблюдается обычно у подростков с гармоничным развитием, особенно занимающихся физической культурой и спортом. Такое сердце имеет хорошие показатели функционального состояния.
Пубертатный период характеризуется активной гормональной перестройкой организма и совершенствованием функции вегетативной нервной системы (ВНС). В этом периоде нередко возникают нейроэндокринные нарушения с развитием вегетативной дисфункции. Эти нарушения, как правило, исчезают к концу полового созревания, но в ряде случаев они являются основой развития таких заболеваний как нейроциркуляторная дистония (астения) и гипертоническая болезнь.
В возрасте 16–17 лет наблюдается неэкономичность функции системы кровообращения, особенно у девушек. Минутный объем крови у юношей превышает должные величины на 28–35%, а у девушек - на 37–42 % (Беренштейн А. Г., 1987). Этим объясняется низкая физическая работоспособность в 60 % случаев у нетренированных подростков, (Ташматова Р. Ю. и др., 1988).
У подростков, так же как и у взрослых, различают три типа гемодинамики, которые определяют по сердечному индексу - СИ (табл. 2.1).
В большинстве случаев (50–60 %) у здоровых подростков встречается эукинетический тип гемодинамики.
Таблица 2.1 Определение типа гемодинамики у подростков в зависимости от сердечного индекса (л/мин* м2) Типы гемодинамики Пол
юноши девушки
Гипокинетический 3,0 и менее 2,5 и менее
Эукинетический 3,1–3,9 2,6–3,5
Гиперкинетический 4,0 и более 3,6 и более
2.1.1. Данные объективного исследования
При осмотре области сердца и крупных сосудов часто можно видеть верхушечный толчок в V межреберье на 0,5–1,0 см кнутри от срединноключичной линии. Визуализация верхушечного толчка у подростков обусловлена тонкой грудной клеткой, нередко также хорошо видна пульсация сонных артерий, особенно при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции.
При пальпации верхушечный и сердечный толчок не усилены, пульс нормального наполнения и напряжения. В покое при нормотоническом типе вегетативной регуляции частота пульса колеблется от 65 до 85 уд/мин, ваготоническом и симпатикотоническом типах его частота соответственно меньше 65 и более 85 уд/мин. Однако в течение суток может отмечаться лабильность пульса, главным образом у подростков с вегетативной дисфункцией.
При перкуссии. Границы относительной сердечной тупости обычно нормальные. При малом гипоэволютивном сердце они уменьшены, а при юношеской гипертрофии левая граница сердца не выходит за пределы срединноключичной линии в пятом межреберье.
При аускультации I тон на верхушке либо нормальной звучности, либо усилен. Усиление I тона на верхушке наблюдается у подростков с тонкой грудной клеткой и симпатикотоническим типом вегетативной регуляции. Физиологическое расщеплениеI тона встречается редко и связано с асинхронным захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, выслушивается это расщепление непостоянно и зависит от фаз дыхания. На основании сердца часто выслушивается физиологическое расщепление II тона, что наблюдается при асинхронном окончании систолы правого и левого желудочков при относительной узости аорты или легочной артерии. Это расщепление II тона носит непостоянный характер и к концу пубертатного периода полностью исчезает. Акцент II тона над легочной артерией может наблюдаться при относительной ее узости и также исчезает к концу пубертата.
Более чем у половины подростков на верхушке и в точке Боткина сразу после II тона выслушивается физиологический III тон, который возникает вследствие вибрации желудочков при быстром их наполнении в протодиастоле. III тон обычно звучит глуше II тона, вследствие преобладания низких частот в его звучании.
Стоя и во время физической нагрузки III тон, как правило, исчезает. Физиологический IV тон встречается редко и при аускультации воспринимается как раздвоение I тона, поскольку он возникает в пресистоле непосредственно перед I тоном. Его появление связано с усилением систолы предсердий, поэтому он называется предсердным. IV тон чаще встречается у ваготоников при наличии брадикардии. По-видимому, увеличение кровенаполнения предсердий при брадикардии вызывает усиление их систолы. IV тон так же как и III исчезает в положении стоя, во время и после физической нагрузки.
Следует иметь в виду, что III и IV тоны могут быть патологическими и встречаются у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Поэтому в этих случаях важна дифференциальная диагностика между физиологическим и патологическим генезом дополнительных тонов.
У здоровых подростков часто выслушивается систолический шум с локализацией в области верхушки сердца и по левому краю грудины (50–60 %). По звучанию он мягкий, короткий, значительно уменьшается или исчезает в положении стоя и усиливается после физической нагрузки. Генез шума может быть различным - это усиление кровотока в результате относительного сужения просвета магистральных сосудов, дисфункция папиллярных мышц при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции, наличие ложных хорд и т.д. У большинства подростков к концу пубертатного периода систоличекий шум исчезает. Сохраняется шум при наличии аномалии развития клапанного аппарата и подклапанных структур сердца.
При аускультации сердца почти у всех подростков определяется дыхательная аритмия. Эта аритмия становится особенно выраженной, если попросить подростка медленно и глубоко дышать. При этом на вдохе ритм учащается на выдохе урежается вследствие повышения тормозящего влияния блуждающего нерва на ритм сердца в момент выдоха.
АД у подростков зависит от пола, возраста и соматотипа (табл. 2.2). Цифры АД, располагающиеся между 3 и 90 центилями, свидетельствуют о нормальном уровне артериального давления, между 90 и 97 - пограничной артериальной гипертензии, а значения свыше 97 центиля указывают на артериальную гипертензию.
Соматотип и возраст (лет) Систолическое АД, центили Диастолическое АД, центили
3 90 97 3 90 97
Мальчики
Микросоматический тип
11–13 76 110 114 34 67 72
14-15 82 112 116 34 68 74
16–17 90 118 124 36 74 78
Мезосоматический тип
11–13 80 111 118 35 66 72
14–15 86 120 120 35 68 80
16–17 94 130 130 38 76 84
Макросоматический тип
11–13 84 121 132 36 72 80
14–15 96 126 136 36 74 80
16–17 98 139 154 38 80 84
Девочки
Микросоматический тип
10–11 75 111 119 34 67 70
12–13 82 114 124 34 67 70
14–15 85 120 128 36 74 80
16–17 85 122 128 37 77 84
Мезосоматический тип
10–11 76 111 120 34 67 72
12–13 84 114 126 36 71 78
14–15 86 120 130 44 75 80
16–17 86 122 130 46 78 84
Макросоматический тип
10–11 82 118 126 38 71 76
12–13 85 123 128 38 72 80
14–15 90 126 132 46 78 82
16–17 90 129 136 48 82 87
2.1.2. Данные инструментальных методов исследования
После физикального исследования подростка нередко приходится прибегать к инструментальной диагностике, особенно в тех случаях, когда подросток предъявляет те или иные жалобы на сердечно-сосудистую систему, возникает подозрение на гипоэволютивное сердце или юношескую гипертрофию миокарда, выслушиваются дополнительные тоны, систолический шум и т.д.
В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику между особенностями сердечно-сосудистой системы подростка и заболеваниями, а также предпатологическими состояниями, которые могут протекать скрытно. С этой целью используют, в первую очередь, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) и др.
2.1.2.1. Рентгенография грудной клетки. У здоровых подростков 16–17 лет при нормально протекающей эволюции и нормальной конфигурации сердца все дуги хорошо выражены, а поперечник сердца составляет не менее 11 см.
Для малого гипоэволютивного сердца характерно срединное его положение, узость сердечной тени (поперечник сердца 8,5–9,5 см) и удлинение сердечных дуг. Если малое гипоэволютивное сердце сочетается с выбуханием дуги легочной артерии, оно приобретает митральную конфигурацию вследствие сглаженности сердечной талии. В последнем случае приходится проводить дифференциальный диагноз с митральным пороком сердца, что требует комплексной оценки клинико-диагностических данных.
При юношеской гипертрофии миокарда наблюдается увеличение левого желудочка, округлость его верхушки, поперечный размер сердца увеличен до 12–14 см.
В пубертатном возрасте одиночно рожденные дети по кардиометрическим параметрам опережают своих сверстников из моно- и дизиготных близнецовых пар (Кухар И. Д., Коган Б. Н., 1988).
2.1.2.2. Электрокардиография. ЭКГ подростков приближается к ЭКГ взрослых, но имеет ряд характерных особенностей. К ним относятся выраженная синусовая (дыхательная) аритмия и более короткие по сравнению со взрослыми интервалы. Так, продолжительность интервала PQ составляет 0,14–0,18 с, длительность комплекса QRS 0,06–0,08 с, электрическая систола желудочков в зависимости от частоты сердечных сокращений - 0,28–0,39 с.
У большинства подростков наблюдается полувертикальная или промежуточная позиция сердца, реже вертикальная, полугоризонтальная и горизонтальная (Осколкова М. К., Куприянова О. О., 1986; Сарана В. А. и др., 1989).
Зубец Р в I и II стандартных отведениях положителен, и отношение высоты зубца Р к высоте зубца Т в этих отведениях составляет 1:8–1:10, продолжительность зубца Р колеблется от 0,05 до 0,10 с (в среднем 0,08 с). В III стандартном отведении зубец Р может быть сглаженным, двухфазным или отрицательным. В отведении AVL зубец Р часто двухфазный или отрицательный при вертикальной и полувертикальной позиции сердца. В правых грудных отведениях (V1-2) зубец P может быть заостренным, сглаженным или отрицательным.
Комплекс QRS часто полифазный в III стандартном отведении (в виде буквы М или W). В правых грудных отведениях преобладает амплитуда зубца S, а в левых - зубца R, переходная зона комплекса QRS чаще находится в отведении V3. В отведении V1-2 может регистрироваться зазубренность зубца S или R при нормальной продолжительности комплекса QRS и времени внутреннего отклонения. Такие изменения характерны для синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка и являются вариантом нормы. Этот синдром встречается у подростков в 20–24% случаев, а у подростков, занимающихся спортом - до 35,5% (Сарана В. А. и др., 1989; Козьмин-Соколов Н. Б., 1989; Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1989). У подростков с тонкой грудной клеткой в грудных отведениях часто регистрируются высокой амплитуды зубцы комплекса QRS. В этих случаях может оказаться положительным показатель Соколова-Лайона Sv1 + Rv5 35 мм и более, который характерен для гипертрофии левого желудочка.
Сегмент ST во всех отведениях находится на изоэлектрической линии, его смещение на 1–2 мм выше изолинии наблюдается преимущественно в грудных отведениях с V2 по V4 у подростков с ваготоническим типом вегетативной регуляции.
Депрессия сегмента ST косовосходящего характера может наблюдаться как в стандартных, так и в грудных отведениях у подростков с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции на фоне тахикардии.
Зубец Т может быть сглаженным, двухфазным или отрицательным в отведении V1 реже V2, а также в III стандартном отведении, при этом в отведении AVF он должен быть положительным. Если зубец Т в III и AVF отведениях отрицательный, это свидетельствует о нарушении процесса реполяризации в области задней стенки левого желудочка. При вертикальной и полувертикальной позиции сердца часто наблюдается отрицательный зубец Т в AVL отведении, что является вариантом нормы.
Зубец U регистрируется сразу за зубцом Т, чаще в грудных отведениях (V2-4) и встречается у 70% здоровых подростков (Медведев В. П. и др., 1990). Этот зубец отражает реполяризацию сосочковых мышц, в норме он положительный, но по амплитуде значительно меньше зубца Т.
Из нарушений ритма сердца у подростков наиболее часто встречаются синусовая аритмия, а также синусовая тахи- и брадикардия соответственно с симпатикотоническим и ваготоническим типом вегетативной регуляции. Вариантом нормы является миграция водителя ритма по предсердиям, которая чаще наблюдается у подростков с вегетативной дисфункцией. При этом в стандартных и усиленных отведениях от конечностей регистрируется разный по амплитуде и продолжительности зубец Р, так же могут быть различными по продолжительности интервалы PQ и RR.
Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) часто встречается в препубертатном и пубертатном периодах (Осколкова М. К., Куприянова О. О., 1986). Этот синдром характеризуется подъемом сегмента ST с выпуклостью, направленной книзу, наличием точки j (зазубрины или волны соединения на нисходящем колене зубца R или восходящем колене зубца S), поворотом электрической оси сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси. Данные изменения особенно четко регистрируются в грудных отведениях. Существует много гипотез электрофизиологического обоснования СРРЖ. Наиболее доказанной является точка зрения, что СРРЖ возникает в результате наложения вектора запаздывающей деполяризации отдельных участков миокарда на начальную реполяризационную фазу желудочков (Сторожаков Г. И. и др., 1992; Mirwis D. M.и др., 1982). СРРЖ может быть как вариантом нормы, так и проявлением различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Скоробогатый А. М. и др., 1990; Сторожаков Г. И. и др., 1992). Этот синдром часто встречается при первичной дисплазии соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, пролапс митрального клапана, ложные хорды левого желудочка и др.); гипертрофической кардиомиопатии, дополнительных атриовентрикулярных путях, вегетативной дисфункции, электролитных нарушениях и т.д. Поэтому выявление СРРЖ требует исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы (Воробьев Л. П. и др., 1991).
Физическая нагрузка (велоэргометрия) у здоровых подростков дает следующие изменения ЭКГ. На фоне повышения частоты сердечных сокращений до субмаксимальных возрастных величин (150–170 уд/мин) отмечается умеренное увеличение вольтажа зубца Р, снижение зубца R, уменьшение или увеличение зубца Т, сегмент ST либо остается на изолинии, либо отмечается его восходящая депрессия, но не более 1,5 мм. Такие изменения ЭКГ при физической нагрузке выявляются у 60–65% подростков (Сарана В. А. и др., 1989).
2.1.2.3. Эхокардиография. Основные морфофункциональные ЭхоКГ-показатели у здоровых подростков приближаются к показателям взрослого человека и зависят от соматотипа. В возрасте 15–17 лет диаметр полости левого желудочка в диастолу составляет 43–46 мм, в систолу 28–32 мм, конечный диастолический объем левого желудочка 106–112 мл, систолический - 26–30 мл. Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки составляет 8–10 мм. Диаметр полости правого желудочка в диастолу колеблется в пределах 12–14 мм, а левого предсердия 24–26 мм.
ЭхоКГ-исследование обязательно следует проводить подросткам, у которых выслушивается систолический шум.
В работах последних лет показано, что у здоровых подростков с наличием систолического шума, при ЭхоКГ-исследовании в большинстве случаев обнаруживаются различные вентрикулосептальные, хордальные, папиллярные особенности внутрисердечного строения, а также позиционные особенности камер сердца и его магистральных сосудов. Наиболее часто встречаются: ложные хорды левого желудочка и подвижная хорда митрального клапана, смещение сосочковых мышц и их расщепление, добавочная сосочковая мышца, выраженная трабекулярность полости желудочков и др. Среди здоровых подростков с систолическим шумом в 35,5% случаев отмечается сочетание указанных аномалий, что обусловливает сложный механизм шумообразования с участием как «шума изгнания», так и «шума регургитации». Гиперкинетический тип гемодинамики является разрешающим фактором появления шума.
Такие особенности внутрисердечного строения (малые аномалии) чаще протекают благоприятно и не снижают функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Однако в ряде случаев подростки начинают предъявлять жалобы на боли в области сердца, перебои, сердцебиение и др., что требует их более детального обследования и лечения.
2.1.2.4. Ритмографическое исследование. Несовершенство нейрогормональной регуляции, свойственное пубертатному периоду, может приводить к развитию вегетативной дисфункции и нарушению адаптации организма к окружающей среде. Это, в свою очередь, способствует возникновению заболеваний сердечно-сосудистой системы (НЦА, гипертонической болезни и др.).
О функциональном состоянии ВНС можно судить по исследованию дыхательной периодики ритма сердца, так как при дыхании происходит последовательное торможение и возбуждение ядра блуждающего нерва, которое передается к синусовому узлу через соответствующие нервные окончания. При этом происходит укорочение кардиоинтервалов на вдохе и удлинение их на выдохе. Дозированное дыхание (6–7 дыхательных циклов в 1 мин) при нормальной вегетативной регуляции ритма сердца вызывает усиление дыхательной периодики, т.е. укорочение и удлинение продолжительности кардиоинтервалов становится более выраженными. При вегетативной дисфункции эти закономерности нарушаются.
Одним из простых и надежных методов исследования дыхательной периодики является метод кардиоинтервалографии (КИГ), который представлен в автоматизированном комплексе «Кардиометр» (выпускается ТОО «Микард»). С помощью этого метода можно оценить функциональное состояние ВНС по трем параметрам: вегетативный тонус (тип вегетативной регуляции), реактивность отделов ВНС и вегетативное обеспечение сердечной деятельности. В покое (после 15–20 минутного отдыха) и в момент проведения дыхательной пробы (6–7 дыхательных циклов в 1 мин) записывается по 100 кардиоциклов, по которым автоматически рассчитываются следующие показатели вариабельности ритма сердца: RRмакс. - максимальное значение интервалов RR (c), RRмин. - минимальное значение интервалов RR (c), RRcp. - среднее значение интервалов RR (c) и? RR - показатели вариабельности ритма сердца (разность между RRмакс. И RRмин. (с). Исследование должно проводиться только в утренние часы.
Исследование вариабельности ритма сердца в покое позволяет определить тип вегетативной регуляции (Баевский Р.М., 1979). При нормотоническом типе вегетативной регуляции значения RRср. составляют от 0,70 до 0,90 с, а?RR - от 0,10 до 0,40 с, при ваготоническом и симпатикотоническом типах эти показатели составляют соответственно: RRср. более 0,90 с при?RR более 0,40 с и RRср. менее 0,70 с при?RR менее 0,10 с.
Дыхательная проба позволяет исследовать реакцию (реактивность) ВНС на физиологические воздействия. В зависимости от того на какую величину происходит прирост RRмакс. и снижение RRмин. в момент проведения пробы по сравнению с покоем, оцениваются реактивность соответственно парасимпатического и симпатического отделов ВНС (Левина Л. И., Щеглова Л. В., 1996).
При нормальной реактивности парасимпатического и симпатического отделов (ПСО и СО) ВНС показатели увеличения RRмакс. (?RRмакс.) и уменьшения RRмин. (?RRмин) находятся в интервале от 0,05 до 0,10 с, а вегетативное обеспечение пробы осуществляется за счет обоих отделов ВНС. При повышении реактивности (гиперреактивности) ПСО и (или) СО ВНС эти показатели соответственно превышают 0,10 с, а вегетативное обеспечение пробы избыточно либо за счет одного из отделов, либо равномерно избыточно за счет обоих отделов ВНС. При снижении реактивности (гипореактивности) ПСО и (или) СО ВНС показатели?RRмакс. и?RRмин составляют менее 0,05 с. Это свидетельствует о низком вегетативном обеспечении пробы либо за счет одного из отделов, либо оно равномерно низкое за счет обоих отделов ВНС. Вместе с тем, могут определяться парадоксальные реакции, которые характеризуются уменьшением (вместо увеличения) показателя?RRмакс. и (или) увеличением (вместо уменьшения) показателя?RRмин.
В зависимости от состояния реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС выделяется 5 типов вегетативного обеспечения (ВО) у подростков:
Нормальное равномерное ВО за счет обоих отделов ВНС (увеличение?RRмакс. от 0,05 до 0,10 с, уменьшение?RRмин. от 0,05 до 0,10 с);
избыточное равномерное ВО за счет обоих отделов ВНС (увеличение?RRмакс. более 0,10 с, уменьшение RRмин более 0,10 с);
низкое равномерное ВО со стороны обоих отделов ВНС (увеличение?RRмакс. менее 0,05 с, уменьшение RRмин менее 0,05 с), парадоксальные реакции;
ВО преимущественно за счет ПСО ВНС (увеличение?RRмакс. от 0,05 до 0,10 с и более, уменьшение?RRмин менее 0,05 с или парадоксальная реакция);
ВО преимущественно за счет СО ВНС (уменьшение?RRмин на 0,05–0,10 с и более, увеличение?RRмакс. менее 0,05 с или парадоксальная реакция).
Вегетативное обеспечение сердечной деятельности может быть нормальным, а также протекать с адаптацией и дезадаптацией (Щеглова Л. В., 2002). Нормальное вегетативное обеспечение сердечной деятельности чаще всего встречается у подростков с нормотоническим типом вегетативной регуляции и нормальным равномерным ВО за счет обоих отделов ВНС (72,9%).
Для вегетативного обеспечения с адаптацией характерно повышение активности (тонуса) одного из отделов ВНС, что сопровождается увеличением реактивности другого отдела. Это создает динамическое вегетативное равновесие, обеспечивая адекватную реакцию ритма сердца в ответ на физиологическое воздействие. Так, при ваготоническом типе вегетативной регуляции вегетативное обеспечение происходит за счет симпатического отдела ВНС, а при симпатикотоническом - соответственно парасимпатического. Такое вегетативное обеспечение встречается у здоровых подростков в 20,3% случаев. Таким образом подключение компенсаторных механизмов регуляции приводит к сохранению вегетативного гомеостаза, что создает адекватное реагирование на физиологические воздействия. Такие реакции можно расценивать как пограничные, стоящие на грани нормы и патологии.
При дизадаптации вегетативного обеспечения (вегетативная дисфункция) нарушается динамическое равновесие, так как повышение активности (тонуса) одного отдела сопровождается повышением реактивности того же отдела ВНС. Так, при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции и вегетативном обеспечении за счет преимущественно симпатического отдела ВНС уже при исходной тахикардии в ответ на физиологические воздействия происходит еще более выраженное учащение ритма сердца. При ваготоническом типе вегетативной регуляции и вегетативном обеспечении за счет преимущественно парасимпатического отдела ВНС в ответ на физиологические воздействия наблюдается неадекватный прирост частоты сердечных сокращений. Это свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.
Равномерно высокое и равномерно низкое вегетативное обеспечение также является патологическим и относится к дизадаптационным реакциям. Равномерно высокое вегетативное обеспечение за счет обоих отделов ВНС резко увеличивает вариационный размах и способствует появлению нарушений ритма сердца (миграция водителя ритма, экстрасистолия). Поэтому этот вариант вегетативного обеспечения считается аритмогенным. При равномерно низком вегетативном обеспечении (вегетативная недостаточность) имеет место наклонность к ригидному ритму, при этом значительно снижены адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения. Дизадаптация вегетативного обеспечения у здоровых подростков встречается редко (6,8%).
Проведение подобных исследований позволит оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы и выявить нарушения адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.
Знание особенностей сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте дает возможность врачу правильно трактовать те или иные отклонения и рано выявлять предпатологические состояния и заболевания сердечно-сосудистой системы. Это позволит своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия, что будет способствовать оздоровлению молодого поколения.
2.2. Нейроциркуляторная дистония (астения)
Л.И. Левина, Л.В. Щеглова, С.Н. Иванов
Определение. Нейроциркуляторная астения (НЦА) представляет собой синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, который возникает в результате неадекватности нервной регуляции. Нарушение нервной регуляции может возникать на любом уровне коры головного мозга, подкорковых глубинных структур, ствола мозга и периферических ганглиев. Эти нарушения приводят к развитию вегетативной дисфункции, которая в свою очередь вызывает появление сердечно-сосудистых расстройств.
В 50-е годы XX века Н. Н. Савицкий ввел в клиническую практику термин НЦД для обозначения заболевания, возникающего в результате дистонии центрального нервного аппарата, регулирующего функцию кровообращения, и протекающего по кардиальному, гипо- и гипертензивному типу.
В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у подростков 75% составляют вегетативные расстройства сердечной деятельности (Левина Л. И., 1994). По международной классификации болезней МКБ-10 эти расстройства входят в рубрику соматоформной вегетативной дисфункции. Для обозначения соматоформной вегетативной дисфункции, протекающей преимущественно с кардиоваскулярными расстройствами, в нашей стране принят термин, предложенный Н. Н. Савицким, «Нейроциркуляторная дистония» (НЦД). В расписании болезней Положения о военно-врачебной экспертизе №123, утвержденном постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 применяется термин нейроциркуляторная астения.
НЦА относится к функциональным заболеваниям сердечно-сосудистой системы, однако это понятие является условным, поскольку известно, что нарушение функции всегда связано со структурными изменениями, которые могут возникать на клеточном и субклеточном уровне и не всегда выявляются при использовании даже современных методов исследования.
Распространенность. При обследовании подростков в возрасте от 15 до 21 года НЦА определяется в 12,4% случаев, одинаково часто у девушек и юношей (Антонова Л. Т.и др., 1989). В структуре сердечно-сосудистых заболеваний НЦА у подростков встречается в 3 раза чаще по сравнению с органическими заболеваниями - соответственно: 75 и 25% (Левина Л. И. и др., 1994).
Этиология и патогенез. По этиологии НЦА может быть первичной и вторичной. Первичная НЦА является самостоятельной нозологической формой заболевания. Этиологическими факторами в развитии первичной НЦА являются неврозы, пубертатно-юношеская и конституционально-наследственная вегетативная дисфункция. Развитию вегетативной дисфункции способствует незавершенность морфологического и функционального формирования ЦНС, свойственная пубертатному периоду.
Работами Ф. З. Меерсона и соавт. (1990) показано, что у больных с НЦА наблюдается неполноценность физиологических механизмов, лимитирующих стрессорную реакцию, и, как следствие, наблюдается чрезмерное увеличение адренергического компонента этой реакции. Действительно у большинства подростков с НЦА определяется повышение реактивности симпатического отдела ВНС.
Вторичная НЦА является синдромом, который возникает при различных заболеваниях и часто носит преходящий характер. В благоприятно протекающих случаях циркуляторные нарушения являются временными и при устранении причины или в период ремиссии основного заболевания стихают. К заболеваниям у подростков, при которых наиболее часто развивается НЦА относятся (Нестеренко А. О. и др., 1994):
соединительнотканная дисплазия;
очаги хронической инфекции;
интоксикации (в том числе профессиональные);
астенический синдром после перенесенных инфекций, оперативных вмешательств, травм;
воздействие ионизирующей радиации и т. д.
Среди подростков первичная и вторичная НЦА встречается с одинаковой частотой. Наиболее значимыми этиологическими факторами у больных с первичной НЦА являются неврозы (особенно астеновегетативный невроз), которые встречаются в 34,7% случаев. Вторичная НЦА у подростков чаще всего развивается при очагах хронической инфекции (особенно хроническом тонзиллите) в 40% случаев (Левина Л. И., Щеглова Л. В., 1996).
Следует отметить ряд неблагоприятных факторов, которые предрасполагают к заболеванию НЦА и ухудшают течение и прогноз. К таким факторам, в первую очередь, относятся курение, употребление алкоголя и наркотиков, частота которых за последние годы значительно возросла. Из других неблагоприятных факторов следует отметить дефицит массы тела (16,6%) и нарушение менструального цикла у девушек (20,8%), вплоть до аменореи. Увеличение частоты НЦА связано также с низкой физической активностью подростков, так как большинство из них не занимается физической культурой и спортом.
В патогенезе НЦА основная роль принадлежит вегетативной дисфункции, которая вызывает нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы к воздействию факторов внешней и внутренней среды. Такой срыв адаптации приводит к появлению неадекватных сосудистых реакций, нарушению сердечной деятельности и деятельности других внутренних органов.
Клиника. Поставить диагноз НЦА - очень ответственная и нелегкая задача, поскольку врач должен полностью исключить органическую патологию сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, неполноценное обследование подростков приводит к тому, что под флагом НЦА нередко скрываются серьезные органические заболевания.
Так, среди больных, поступающих в клинику с диагнозом НЦА, в 65% случаев выявляются те или иные органические заболевания сердечно-сосудистой системы.
Обычно диагноз НЦА ставят в тех случаях, когда имеются жалобы на боли в области сердца, головные боли, сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство «нехватки воздуха», лабильность пульса и АД при отсутствии кардиомегалии и сердечной недостаточности. Однако, хорошо известно, что многие заболевания сердечно-сосудистой системы органической природы имеют подобную клиническую картину, особенно на ранних стадиях своего развития. При наличии хороших компенсаторных возможностей молодого организма эти заболевания могут длительное время протекать без кардиомегалии и сердечной недостаточности. Своевременное выявление и раннее лечение таких заболеваний у подростков позволяет приостановить их прогрессирование, а в ряде случаев добиться регресса патологического процесса.
Клиника НЦА очень вариабельна и характеризуется полиморфизмом симптомов. Одни больные предъявляют только одну жалобу, например на боли в области сердца или сердцебиение, другие - массу самых разнообразных жалоб, нередко имеющих эмоциональную окраску, которая чаще встречается в тех случаях, когда НЦА развивается у больных с неврозами.
Наиболее частой жалобой являются боли в области сердца, которые носят характер кардиалгии. Они чаще колющие, кратковременные (несколько секунд) с локализацией в области верхушки сердца или ноющие, длительные (несколько часов) с локализацией в прекардиальной области. Иррадиация болей, как правило, отсутствует, редко боли отдают под левую лопатку. Иногда отмечается сочетание колющих болей в области верхушки сердца и ноющих - в прекардиальной области. Боли проходят самостоятельно или купируются приемом седативных средств (корвалол, валериана, валокордин). Интенсивные боли в области сердца могут сопровождаться чувством страха, нехватки воздуха, потливостью.
Больные предъявляют также жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, нередко потерю сознания, чаще при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Замечена связь этих жалоб с нервным и физическим перенапряжением.
У некоторых подростков периодически наблюдается повышение АД, которое, как правило, не превышает 150/90 мм рт. ст. или наоборот - его снижение ниже 100/60 мм рт. ст. При этом как в том, так и в другом случае появляются головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, слабость. Как повышение, так и понижение АД часто связано с нервным и физическим перенапряжением.
Некоторые подростки жалуются на похолодание конечностей, слабость, снижение физической работоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, изжога, отрыжка воздухом и др.).
При объективном обследовании могут наблюдаться пятна гиперемии неправильной формы в области лица, шеи, передней поверхности грудной клетки - усиленный смешанный дермографизм, особенно выраженный у девушек. Кожа на конечностях имеет мраморный вид за счет участков синюшного и бледного цвета. Наблюдается потливость ладоней рук, подмышечных впадин, конечности на ощупь холодные, влажные.
Размеры сердца не изменены, иногда пальпируется усиленный сердечный и верхушечный толчок. При аускультации сердца тоны не изменены, иногда повышенной громкости, может определяться расщепление I и (или) II тона. Часто выслушивается систолический шум, как правило, он мягкий с локализацией в области верхушки сердца и по левому краю грудины. Причиной систолического шума является в одних случаях гиперкинетический тип гемодинамики с ускорением скорости кровотока и развитием дисфункции папиллярных мышц, в других - миокардиодистрофия. В 10–15% случаев наблюдается систолический шум более грубого звучания. Такой шум обусловлен пролабированием или прогибанием в систолу одной или обеих створок митрального клапана, что связано с пролапсом митрального клапана при соединительнотканной дисплазии сердца (см. соединительнотканные дисплазии сердца).
В течение дня выявляется выраженная лабильность пульса и АД. Из нарушений ритма наиболее часто встречаются синусовая аритмия, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, миграция водителя ритма и экстрасистолия. Появление этих нарушений ритма также может быть связано с нервным и физическим перенапряжением.
Патологических изменений со стороны других органов и систем при физикальном исследовании не выявляется. Иногда при пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области.
Течение заболевания. При НЦА можно выделить несколько типов клинического течения заболевания. Первый тип протекает преимущественно с нарушением сердечной деятельности (по Н. Н. Савицкому - НЦА по кардиальному типу). При этом типе наблюдается два клинических варианта: кардиалгический и аритмический. В первом случае ведущей в клинике является кардиалгия, во втором - нарушения ритма и проводимости.
Второй тип протекает с клиникой сосудистой дистонии по гипертензивному, гипотензивному (Савицкий Н. Н., 1957) и регионарному (ангиодистоническому) типу. Последний может возникать на любом участке сосудистой системы: артериальном, венозном и микроциркуляторном (синдром Рейно, вертебробазилярная недостаточность, венозная недостаточность, капилляропатия и др.).
Третий тип - смешанный, он включает в себя любые варианты первых двух типов в различных комбинациях и обычно характеризуется тяжелым течением.
Среди всех типов клинического течения наиболее часто встречаются гипертензивный и кардиальный (соответственно: 42 и 32%). Причем гипертензивный тип чаще наблюдается у юношей, а кардиальный у девушек (Щеглова Л. В., 1993).
По тяжести течения НЦА делят на легкую, среднюю и тяжелую.
Легкое течение характеризуется тем, что при наличии жалоб и симптомов вегетативной дисфункции, трудоспособность существенно не страдает, толерантность к физической нагрузке - удовлетворительная. При среднетяжелом течении больные предъявляют многочисленные жалобы, выражена кардиалгия, сочетающаяся с гипо- или гипертензией, а также нарушениями ритма и проводимости, при этом снижены толерантность к физической нагрузке и трудоспособность. Тяжелое течение сопровождается множественностью и стойкостью проявлений болезни, появлением осложнений, низкой толерантностью к физической нагрузке и утратой трудоспособности.
Осложнения. Из осложнений НЦА на первом месте стоит миокардиодистрофия (34,5%), которая свидетельствует об органическом поражении миокарда. Наиболее часто миокардиодистрофия развивается при сочетании НЦА с хроническими очагами инфекции и высокой активностью симпатического отдела ВНС (нейродистрофия). Из других осложнений значительно реже встречаются симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы (соответственно: 5,7 и 5,6%).
Симпатоадреналовый криз характеризуется появлением сердцебиения, дрожи во всем теле, выраженной потливостью, болями в области сердца, учащением дыхания, повышением АД.
Вагоинсулярные кризы протекают с выраженной брадикардией, гипотензией, при этом появляются головная боль, резкая слабость, головокружение, иногда обморочные состояния.
Из других осложнений, которые встречаются у подростков с НЦА, особенно по кардиальному типу, следует назвать нарушения ритма сердца - экстрасистолию (20,8%), возникающую преимущественно у больных с миокардиодистрофией на фоне хронической очаговой инфекции.
Классификация НЦА у подростков построена по этиологическому патогенетическому и клиническому принципам, а также тяжести течения заболевания и наличию осложнений.
По этиологии:
первичная:
конституционально-наследственная вегетативная дисфункция;
пубертатно-юношеская вегетативная дисфункция;
неврозы.
вторичная:
хроническая очаговая инфекция;
заболевания центральной и периферической нервной системы;
соединительнотканные дисплазии;
инфекции и интоксикации;
физическое и нервное перенапряжение;
прочие.
По патогенезу:
с адаптацией вегетативного обеспечения;
с дизадаптацией вегетативного обеспечения.
По клинике:
нарушение сердечной деятельности (кардиальный тип):
кардиалгический вариант;
аритмический вариант.
нарушение сосудистого тонуса:
гипертензивный тип;
гипотензивный тип;
регионарный тип;
смешанный.
Осложнения:
дистрофия миокарда;
симпатоадреналовые кризы;
вагоинсулярные кризы;
нарушения ритма и проводимости.
По тяжести течения:
легкая;
средняя;
тяжелая.
Диагностика. Показатели клинического и биохимического исследования крови не выходят за пределы нормальных величин, что исключает поражение сердца воспалительного генеза.
При рентгенологическом исследовании размеры сердца и крупных сосудов соответствуют возрасту, что является важным при проведении дифференциальной диагностики с пороками сердца.
При ЭКГ-исследовании изменения чаще отсутствуют, могут наблюдаться признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, которая является вариантом нормы и связана с замедлением возбуждения правого наджелудочкового гребешка, что часто встречается в подростковом возрасте. В 34,5% случаев выявляются нарушения процесса реполяризации в виде снижения, сглаженности и инверсии зубцов Т, свидетельствующие о развитии миокардиодистрофии. Эти изменения нестойкие, и они исчезают при проведении фармакологических проб с вегетотропными препаратами (обзиданом и атропином) и калия хлоридом. Обзидан следует использовать в тех случаях, если изменения конечной части желудочкового комплекса сочетаются с высокой активностью и реактивностью симпатического отдела ВНС, носящей название симпатикотонического (гиперкинетического) синдрома. Доза обзидана составляет 40–60 мг, применяется сублингвально с регистрацией ЭКГ до пробы и через 1 и 1,5 ч после приема препарата.
Атропин применяется при сочетании нарушения на ЭКГ процесса реполяризации с высокой активностью и реактивностью парасимпатического отдела ВНС. Атропина сульфат вводят внутривенно 0,1% раствор 0,5–1,0 мл, ЭКГ регистрируется через 30 мин и 1 ч после введения.
Нормализация на ЭКГ процесса реполяризации при проведении этих проб свидетельствует о нейродистрофии, обусловленной вегетативной дисфункцией, и является важным признаком в дифференциальной диагностике с миокардитом.
Проба с калия хлоридом является более информативной при сочетании НЦА с хронической очаговой инфекцией, так как у этих больных чаще развивается калийдефицитная миокардиодистрофия. После исходной записи ЭКГ больному дают 6 г калия хлорида (запивать томатным соком) и повторную регистрацию ЭКГ проводят через 1 и 1,5 ч после приема препарата. Нормализация ЭКГ свидетельствует о калийзависимой миокардиодистрофии.
При велоэргометрии в 80% случаев на ЭКГ наступает нормализация процесса реполяризации (Вечеринина К.О. и др., 1996).
Из нарушений ритма сердца у подростков с НЦА наиболее часто встречаются синусовая тахикардия (33,4%), миграция водителя ритма (29,1%), экстрасистолия (20,8%) и синусовая брадикардия и брадиаритмия (16,7%) (Левина Л.И., 1993). Эти нарушения ритма зависят от характера вегетативной дисфункции. Так, синусовая тахикардия чаще всего наблюдается у больных с высокой активностью симпатического отдела, миграция водителя ритма - парасимпатического отдела, а экстрасистолия - обоих отделов ВНС.
В 4,2% случаев у больных с НЦА выявляются синоатриальная и атриовентрикулярная (I степени) блокады. Эти блокады наблюдаются на фоне синусовой брадикардии или брадиаритмии и обусловлены высокой активностью парасимпатического отдела ВНС с развитием вагусной дисфункции синусового узла и замедлением атриовентрикулярной проводимости. Вагусная дисфункция синусового узла может сопровождаться головокружением и обморочными состояниями, особенно при развитии вагоинсулярных кризов.
Для выявления вегетативной дисфункции простым и информативным методом является ритмографическое исследование (кардиоинтервалография). Этот метод позволяет оценить вегетативное обеспечение сердечной деятельности, которое может протекать с адаптацией и дизадаптацией (см. Особенности сердечно-сосудистой системы в пубертатном периоде, раздел ритмографическое исследование). У подростков с НЦА первичного генеза дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности встречается в 46% случаев, а вторичного генеза - 63%, адаптационные реакции наблюдаются соответственно в 38 и 27% случаев и только в 16 и 10% случаев вегетативное обеспечение находится с пределах нормы (Щеглова Л. В., 2002).
При тяжелом течении заболевания показатели толерантности к физической нагрузке при проведении велоэргометрии в большинстве случаев оказываются низкими и соответствуют низкой физической работоспособности, особенно у больных с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности. У этих больных резко снижены резервные возможности миокарда.
При исследовании центральной гемодинамики у больных НЦА вдвое чаще, чем у здоровых, наблюдается гипо- и гиперкинетический типы гемодинамики. При этом тип гемодинамики, как привило, соответствует состоянию активности отделов ВНС. Так, при высокой активности симпатического отдела ВНС наблюдается гиперкинетический тип гемодинамики сердечный индекс - СИ более 4,0 л/(мин м?), а при высокой активности парасимпатического отдела ВНС - гипокинетический тип гемодинамики - СИ менее 3,0 л/(мин м?).
При эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) толщина миокарда и полости сердца не изменены, сократительная функция не нарушена, при гиперкинетическом типе гемодинамики фракция выброса превышает 70%. ЭхоКГ-исследование позволяет исключить клапанный порок сердца или другие поражения сердца органической природы.
Диагностика периферических сосудистых расстройств осуществляется с помощью тепловидения конечностей и капилляроскопии.При тепловизионном исследовании верхних и нижних конечностей определяется снижение инфракрасного излучения в дистальных отделах кистей и стоп, тяжелых случаях вплоть до термоампутации, тепловой рисунок симметричен, при проведении пробы с нитроглицерином наблюдается полное восстановление теплового рисунка.
При обследовании психологом у большинства больных с НЦА первичного генеза определяется высокий уровень тревоги, невротичности и низкая стресс-устойчивость, что свидетельствует о нарушении социально-психологической адаптации.
У больных с НЦА с диспепсическими расстройствами при фиброгастроскопии часто наблюдаются патологические рефлюксы с явлениями гастрита, дуоденита, эзофагита, развитие которых также обусловлено вегетативной дисфункцией.
Для решения вопроса о первичном или вторичном генезе НЦА необходимо провести консультации со специалистами:
Оториноларингологом с целью выявления очагов хронической инфекции;
психологом и невропатологом для диагностики невроза или заболеваний центральной и периферической нервной системы;
окулистом для исследования сосудов глазного дна у больных с гипо- и гипертензией;
по показаниям с другими специалистами (хирургом, эндокринологом, гинекологом, гастроэнтерологом и др.).
Критерии диагноза. Основными критериями диагноза являются:
множественность и полиморфизм жалоб преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы;
астенический синдром, психоэмоциональные нарушения; нарушения социально-психологической адаптации;
признаки вегетативной дисфункции (клинические и по данным ритмографических исследований);
нарушение процесса реполяризации на ЭКГ с его восстановлением при применении фармакологических проб с вегетотропными препаратами и калия хлоридом;
снижение толерантности к физической нагрузке при велоэргометрическом исследовании;
выявление периферических сосудистых расстройств при тепловизионном исследовании;
благоприятное течение без развития кардиомегалии и сердечной недостаточности.
Структура и примеры диагноза. Клинический диагноз формируют согласно классификации. Приводим пример формулировки клинического диагноза.
Основной диагноз: НЦА по кардиальному типу, дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности, средняя тяжесть течения. Астеноневротический синдром.
Осложнение: дистрофия миокарда, миграция водителя ритма.
Дифференциальный диагноз. У подростков НЦА следует дифференцировать со многими синдромосходными заболеваниями, и в первую очередь, неспецифическим (инфекционно-аллергическим) миокардитом, ревматизмом и тиреотоксикозом.
В отличие от НЦА при инфекционно-аллергическом миокардите заболевание протекает с увеличением размеров сердца и снижением его сократительной функции, а в тяжелых случаях развитием сердечной недостаточности. Из нарушений ритма, если при НЦА встречаются преимущественно миграция водителя ритма и желудочковая экстрасистолия, при миокардите - экстрасистолия как предсердная, так и желудочковая, часто протекающая по типу аллоритмии, а также пароксизмальная тахикардия. Нарушения реполяризации на ЭКГ при миокардите не исчезают при проведении фармакологических проб, улучшение реполяризации наблюдается в процессе лечения, отмечаются положительные показатели острофазовых реакций (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, белковые фракции, ЛДГ и др.).
При ревматизме определяется системное поражение соединительной ткани (сердце, суставы, кожа и др.), сопровождающееся в активную фазу положительными острофазовыми показателями и иммунологическими нарушениями. В отличие от НЦА при ревматизме выслушивается характерная мелодия порока сердца или мелодия его формирования. Диагноз уточняется при ультразвуковом исследовании.
Сходная клиническая картина наблюдается у подростков больных НЦА и тиреотоксикозом. Поэтому в неясных случаях надо исследовать функцию щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы и повышение уровня тиреоидных гормонов (трийодтиронина - Т3 и тироксина - Т4) свидетельствует о тиреотоксикозе.
Исходы заболевания. При первичной НЦА излечение подростков происходит при завершении пубертатного периода, а также успешном лечении неврозов и проведении соответствующей психокоррекции, устранении вредных привычек, занятиях физической культурой, нормализации условий труда и отдыха и т.д.
При вторичной НЦА выздоровление подростков наступает при успешном лечении тех заболеваний, которые способствовали развитию НЦА (очаги хронической инфекции, заболевания центральной и периферической нервной системы и т.д.). Реже это заболевание продолжается и во взрослом состоянии.
Прогноз при НЦА благоприятный, однако этих больных, особенно при тяжелом течении заболевания, следует отнести в «группу риска», так как в дальнейшем уже во взрослом состоянии у них чаще, чем в общей популяции, развивается гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (Белоконь Н. А. и др., 1986; Лазарев В. И. и др., 1989; Кухаренко В. Ю. и др., 1990; Маколкин В. И., 1995; Кушаковский М. С., 1996).
Лечение. Лечение НЦА проводят с учетом характера вегетативной дисфункции и ее этиопатогенеза.
При НЦА, протекающей на фоне невроза, показано лечение седативными средствами (препараты валерианы, брома и др.), в более тяжелых случаях - транквилизаторами (феназепам, гидазепам).
Выявление нарушений социально-психологической адаптации подростка требует проведения психологической коррекции у психотерапевта. При наличии очагов хронической инфекции - обязательная их санация (тонзилэктомия, лечение синуситов, отитов, кариеса зубов).
Если при обследовании подростка диагностируются другие заболевания и поражения (энцефалопатии, деформация и остеохондроз позвоночника, деформация грудной клетки, нарушение менструального цикла и т.д.) показано лечение этих заболеваний совместно у терапевта и соответствующего специалиста. Одновременно необходимо проводить общеукрепляющее лечение (витамины, метаболики, адаптогены растительного происхождения: женьшень, элеутерококк, китайский лимонник и др.).
Патогенетическое лечение проводят с использованием вегетотропных препаратов.
При высокой активности и реактивности симпатического отдела ВНС применяются бета-адреноблокаторы (анаприлин, пропранолол, атенолол) в суточной дозе, не превышающей 50–60 мг.
При высокой активности и реактивности парасимпатического отдела ВНС хороший эффект дают холинолитики (беллоид, белласпон, беллатаминал).
Улучшают функцию ВНС различные физиотерапевтические воздействия и водные процедуры (ультразвук и массаж шейно-воротниковой зоны, циркулярный душ, подводный массаж, обливание), бальнеотерапия (углекислые, родоновые, кислородные, минеральные ванны), иглорефлексотерапия, ЛФК, гипоксическая терапия.
Симптоматическое лечение направлено на ведущие в клинике заболевания синдромы.
При выраженном кардиалгическом синдроме, следует использовать корвалол, валокордин, а при отсутствии эффекта - блокаторы кальциевых каналов (верапамил в суточной дозе 60–80 мг).
При развитии миокардиодистрофии показано назначение препаратов метаболического действия (рибоксин, препараты калия, витамины группы В, милдронат и др.)
Экстрасистолия не требует специального лечения, поскольку при эффективном лечении НЦА она самостоятельно исчезает.
При заболеваниях центральной и периферической нервной системы, а также при наличии регионарных церебральных дистоний лечение должен назначать невропатолог после соответствующего неврологического обследования.
Продолжительность лечения зависит от тяжести течения заболевания и составляет 1–2 мес., однако после улучшения состояния лечение следует продолжить поддерживающими дозами подобранных препаратов еще в течение нескольких месяцев.
При легкой и средней тяжести течения заболевания лечение целесообразно проводить амбулаторно или в условиях санатория-профилактория. При тяжелом течении или необходимости проведения дифференциальной диагностики с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы показано обследование и лечение в стационаре.
Критериями эффективности лечения являются: улучшение общего состояния, устранение кризов, исчезновение жалоб, нарушений ритма сердца, нормализация ЭКГ и АД, стабилизация показателей гемодинамики и т.д.
Профилактика заключается в организации рационального физического воспитания подростков, отказе от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), устранении физического и нервного перенапряжения, урегулировании режима труда и отдыха, полноценное питание, предупреждение вредных профессиональных воздействий, лечение заболеваний, вызывающих вегетативные расстройства.
Диспансеризация подростков, больных НЦА, должна строиться индивидуально (Медведев В. П. и др., 1990). При среднетяжелом и тяжелом течении НЦА подростки должны наблюдаться в 3й диспансерной группе (Д-3). Не реже 2 раз в год проводится осмотр подростковым терапевтом и невропатологом с обязательным исследованием ЭКГ, КИГ и велоэргометрии. Подросток может быть снят с диспансерного учета через год с момента улучшения состояния, исчезновения жалоб, нормализации АД и гемодинамики.
Вопросы экспертизы. Подростки, больные НЦА, относятся к 3-й группе здоровья. Вопрос о зачислении в ту или иную медицинскую группу для занятий физической культурой решается с учетом тяжести течения заболевания, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности. Подростки с легким течением заболевания и хорошей физической работоспособностью включаются в основную группу. Для средней тяжести течения заболевания и удовлетворительной физической работоспособности показана подготовительная группа, а тяжелого течения с низкой физической работоспособностью - специальная группа. Больные со склонностью к ангиоспазмам, кризам, обморочным состояниям в сочетании с низкой и очень низкой физической работоспособностью должны освобождаться от экзаменов, особенно в период обострения заболевания, и не должны участвовать в трудовых объединениях школьников и студенческих строительных отрядах в каникулярное время.
Для подростков с НЦА следует считать противопоказанными работы, связанные с физическим и нервным перенапряжением, пребыванием в условиях повышенной температуры окружающей среды, наличия токсических веществ, шума и вибрации, резких колебаний барометрического давления, работы на неогражденной высоте, у огня и водоемов (Сердюковская Г. Н., 1979).
При призыве в армию больные НЦА дважды должны проходить обследование в стационаре: первый раз - после приписки, повторно - перед призывом. В зависимости от тяжести течения заболевания и при наличии полного клинического обследования военно-врачебная комиссия решает вопрос о степени годности или негодности к прохождению военной службы.
| Создан 07 июн 2007 | |||||||||
Сердечно-сосудистая система- система кровообращения - состоит из сердца и кровеносных сосудов: артерий, вен и капилляров.
Сердце - полый мышечный орган, имеющий вид конуса: расширенная часть - основание сердца, узкая часть - верхушка. Расположено сердце в грудной полости позади грудины. Масса его зависит от возраста, пола, размеров тела и физического развития, у взрослого человека она составляет 250-300 г.
Сердце размещается в околосердечной сумке, которая имеет два листка: наружный (перикард ) - сращен с грудиной, ребрами, диафрагмой; внутренний (эпикард ) - покрывает сердце и срастается с его мышцей. Между листками есть щель, заполненная жидкостью, которая облегчает скольжение сердца при сокращении и снижает трение.
Сердце сплошной перегородкой разделено на две половины (рис. 9.1): правую и левую. Каждая половина состоит из двух камер: предсердия и желудочка, которые, в свою очередь, разделены между собой створчатыми клапанами.
В правое предсердие впадают верхняя и нижняя полые вены , а в левое - четыре легочные вены. Из правого желудочка выходит легочный ствол {легочная артерия), а из левого - аорта. В том месте, где выходят сосуды, располагаются полулунные клапаны.
Внутренний слой сердца - эндокард - состоит из плоского однослойного эпителия и образует клапаны, которые работают пассивно под действием тока крови.
Средний слой - миокард - представлен сердечной мышечной тканью. Самая тонкая толщина миокарда - в предсердиях, самая мощная - в левом желудочке. Миокард в желудочках образует выросты - сосочковые мышцы, к которым прикрепляются сухожильные нити, соединяющиеся со створчатыми клапанами. Сосочковые мышцы препятствуют выворачиванию клапанов под давлением крови при сокращении желудочков.
Наружный слой сердца - эпикард - образован слоем клеток эпителиального типа, представляет собой внутренний листок околосердечной сумки.
Рис. 9.1.
- 1 - аорта; 2 - левая легочная артерия; 3 - левое предсердие;
- 4 - левые легочные вены; 5 - двустворчатые клапаны; 6 - левый желудочек;
- 7 -полулунный клапан аорты; 8 - правый желудочек; 9 - полулунный
клапан легочного ствола; 10 - нижняя полая вена; 11- трехстворчатые клапаны; 12 - правое предсердие; 13 - правые легочные вены; 14 - правая
легочная артерия; 15 - верхняя полая вена (по М.Р. Сапину, З.Г. Брыксиной, 2000)
Сердце сокращается ритмично благодаря попеременным сокращениям предсердий и желудочков. Сокращение миокарда называется систолой, расслабление - диастолой. Во время сокращения предсердий происходит расслабление желудочков и наоборот. Различают три основные фазы сердечной деятельности:
- 1. Систола предсердий - 0,1 с.
- 2. Систола желудочков - 0,3 с.
- 3. Диастола предсердий и желудочков (общая пауза) - 0,4 с.
В целом один сердечный цикл у взрослого в покое длится 0,8 с, а ЧСС, или пульс, составляет 60-80 уд/мин.
Сердце обладает автоматизмом (способностью возбуждаться под влиянием импульсов, возникающих в нем самом) за счет имеющихся в миокарде особых мышечных волокон атипической ткани, которые образуют проводящую систему сердца.
Кровь движется по сосудам, образующим большой и малый круги кровообращения (рис. 9.2).
Рис. 9.2.
- 1 - капилляры головы; 2 - капилляры малого круга (легких);
- 3 - легочная артерия; 4 - легочная вена; 5 - дуга аорты; 6 - левое предсердие; 7 - левый желудочек; 8 - брюшная часть аорты; 9 - правое предсердие; 10 - правый желудочек; 11- печеночная вена; 12 - воротная вена; 13 - кишечная артерия; 14- капилляры большого круга (Н.Ф. Лысова, Р.И. Айзман и соавт., 2008)
Большой круг кровообращения начинается из левого желудочка аортой, от которой отходят артерии более мелкого диаметра, несущие артериальную (богатую кислородом) кровь к голове, шее, конечностям, органам брюшной и грудной полостей, таза. По мере удаления от аорты артерии разветвляются на более мелкие сосуды -артериолы, а затем капилляры, через стенку которых происходит обмен между кровью и тканевой жидкостью. Кровь отдает кислород и питательные вещества, а забирает углекислый газ и продукты метаболизма клеток. В результате кровь становится венозной (насыщенной углекислым газом). Капилляры соединяются в венулы, затем в вены. Венозная кровь от головы и шеи собирается в верхнюю полую вену, а от нижних конечностей, органов таза, грудной и брюшной полостей - в нижнюю полую вену. Вены впадают в правое предсердие. Таким образом, большой круг кровообращения начинается от левого желудочка и закачивается в правом предсердии.
Малый круг кровообращения начинается легочной артерией от правого желудочка, которая несет венозную (бедную кислородом) кровь. Разветвляясь на две ветви, идущие к правому и левому легким, артерия делится на более мелкие артерии, артериолы и капилляры, из которых в альвеолах удаляется углекислый газ и происходит обогащение кислородом, поступившим с воздухом при вдохе.
Легочные капилляры переходят в венулы, затем образуют вены. По четырем легочным венам богатая кислородом артериальная кровь поступает в левое предсердие. Таким образом, малый круг кровообращения начинается от правого желудочка и заканчивается в левом предсердии.
Внешними проявлениями работы сердца являются не только сердечный толчок и пульс, но и кровяное давление. Кровяное давление -давление, которое оказывает кровь на стенки кровеносных сосудов, по которым она движется. В артериальной части кровеносной системы это давление называется артериальным (АД).
Величина кровяного давления определяется силой сердечных сокращений, количеством крови и сопротивлением кровеносных сосудов.
Самое высокое давление наблюдается в момент выброса крови в аорту; минимальное - в момент, когда кровь достигает полых вен. Различают верхнее (систолическое) давление и нижнее (диастолическое) давление.
Величина АД определяется:
- работой сердца;
- количеством крови, поступающей в сосудистую систему;
- сопротивлением стенок сосудов;
- эластичностью сосудов;
- вязкостью крови.
Оно выше в период систолы (систолическое) и ниже в период диастолы (диастолическое). Систолическое давление в основном определяется работой сердца, диастолическое зависит от состояния сосудов, их сопротивления току жидкости. Разница между систолическим и диастолическим давлением - пульсовое давление. Чем меньше его величина, тем меньше поступает крови в аорту во время систолы. Кровяное давление может меняться в зависимости от влияния внешних и внутренних факторов. Так, оно повышается при мышечной деятельности, эмоциональном волнении, напряжении и др. У здорового человека давление поддерживается на постоянном уровне (120/70 мм рт. ст.) за счет функционирования регуляторных механизмов.
Регуляторные механизмы обеспечивают согласованную работу ССС в соответствии с изменениями во внутренней и внешней среде.
Нервная регуляция сердечной деятельности осуществляется вегетативной нервной системой. Парасимпатическая нервная система ослабляет и замедляет работу сердца, а симпатическая нервная система - наоборот, усиливает и ускоряет. Гуморальная регуляция осуществляется гормонами и ионами. Адреналин и ионы кальция усиливают работу сердца, ацетилхолин и ионы калия ослабляют и нормализуют сердечную деятельность. Эти механизмы функционируют взаимосвязано. Сердце получает нервные импульсы от всех отделов ЦНС.
Характеристика кровообращения. В эмбриональный период (2-8 нед) имеет место желточное кровообращение. Сердце начинает формироваться на 4-й неделе, сначала в форме двухкамерного, к концу 5-й недели становится трехкамерным (два предсердия и один желудочек), а к 7-й неделе - четырехкамерным. Параллельно происходит закладка и формирование сосудов. ЧСС на 6-й неделе составляет 110 уд/мин, а на 8-12-й неделе - 170 уд/мин. К 3-му месяцу кровообращение обеспечивает движение крови в теле эмбриона и желточном мешке. После 3-го месяца кровообращение плода и материнского организма становится раздельным, контакт происходит через плаценту, которая выполняет функции легких, кишечника и почек. Через плаценту протекает примерно 800 мл/мин материнской крови, а к плоду доходит 130 мл/мин/кг массы тела, т.е. -50% крови плода. От плаценты наиболее оксигенированная кровь (НЮ 2 -80%) по пупочной вене оттекает к печени, затем она превращается в венозный проток, впадающий в нижнюю полую вену, в которую также поступает кровь от нижней части тела и печени (НЬ0 2 -25%). В этой связи смешанная венозная кровь полой вены имеет насыщение кислородом около 60%. Кровь из нижней полой вены попадает в правое предсердие. Сюда же поступает кровь из верхней полой вены (НЮ 2 -80%). Поэтому в правом желудочке высокое давление крови.
У плода большая часть крови из правого предсердия через овальное отверстие попадает в левое предсердие, часть крови - в правый желудочек и далее - в легочной ствол. Легочные сосуды в связи с отсутствием дыхания в значительной степени закрыты. Из-за создавшегося сопротивления основная часть крови (2/3) из легочного ствола через артериальный, или боталлов, проток направляется в аорту дистальнее отхождения сосудов сердца, головы и верхних конечностей. Это возможно по причине того, что давление в аорте у плода ниже, чем в легочном стволе. Поэтому указанные отделы тела снабжаются большим объемом крови и быстрее развиваются, чем нижняя часть тела. От подвздошных артерий отходят две пупочные артерии, по которым в составе пупочного канатика большая часть крови возвращается в плаценту (рис. 9.3, б).
Физиологические свойства сердца. Мембранный потенциал покоя в кардиомиоцитах имеет более низкую величину, что связано с малой проницаемостью мембраны для калия и высокой - для натрия.
Рис. 9.3: Изменение структуры системы кровообращения в онтогенезе: а - кровообращение плода; б - движение крови в плаценте; в - кровообращение после рождения;
- 1 - пупочные артерии; 1а - боковые пупочные связки (заросшие артерии); 2 - ворсинки; 3 - мельчайшая артерия, приносящая кровь в ворсинку; 4 - мельчайшая вена, уносящая кровь из ворсинки;
- 5 - промежутки между ворсинками, заполненные материнской кровью поступающей из артерий (6) и вытекающей в вены (7) материнского организма; 8 - пупочная вена; 8а - круговая связка печени (заросшая вена);
- 9 - пупочное кольцо; 10- воротная вена; 11 - печень; 12 - нижняя полая вена; 13 - отверстие между предсердиями; 13а - заросшее отверстие;
- 14 - легочная артерия; 15 - боталлов проток; 15а - заросший боталлов
проток; 76-легкое
(по А.Н. Кабанову, А.П. Чабовской, 1975)
К моменту рождения мембранный потенциал покоя достигает уровня взрослых. Фаза деполяризации потенциала действия имеет низкую скорость в связи с активацией медленных Са 2 /Ыа-каналов.
Активация быстрых Ыа -каналов начинается позже и совпадает по времени с появлением парасимпатической иннервации сердца (после 12-й недели). Кардиомиоциты плода содержат примерно в 2 раза меньше миофибрилл, чем у взрослого человека, поэтому сила сокращения миокарда на единицу поперечного сечения в 2-3 раза меньше. Сокращение кардиомиоцитов плода в большей степени, чем у взрослых, зависит от внеклеточного содержания Са 12 . В последней трети внутриутробного периода величина систолического объема составляет 1-3 мл, минутного объема - 150-450 мл, ЧСС - 130-140 уд/мин. Однако индекс сократимости сердца с учетом массы тела и низким периферическим сопротивлением сосудов не уступает или даже превышает величины взрослых людей. Это свидетельствует о том, что сердце плода работает почти с полным использованием резерва сократимости. На электрокардиограмме (ЭКГ) обычно регистрируется правограмма в связи с относительной гипертрофией правого желудочка. Тоны сердца начинают регистрироваться с 18-20-й недели, сначала систолические, позднее - диастолические.
Регуляция деятельности сердца. Уже у плода появляются внут-рисердечные механизмы регуляции, проявляющиеся в эффекте Старлинга: усиление сокращения сердечной мышцы в ответ на увеличение ее растяжения. Нервная регуляция появляется также довольно рано: сначала появляется парасимпатическая иннервация (с 12-13-й недели беременности), затем - симпатическая (с 20-й недели). С середины беременности активность симпатического отдела начинает превышать активность парасимпатического. В результате гуморальные адренергические механизмы быстрее модулируют сердечную активность плода. Но плотность симпатических нервов в ССС плода очень мала. Что касается парасимпатической системы, то функционально она оказывает очень малое влияние на сердце плода вплоть до самой последней стадии его фетального созревания.
Система кровообращения плода малореактивна, и в этом еще одна ее особенность. Низкая реактивность, возможно, более всего зависит от того, что пупочно-плацентарные сосуды находятся в расширенном состоянии, их тонус крайне низок, что уменьшает периферическое сопротивление сосудов. Это во многом и обеспечивает гашение сердечно-сосудистых реакций и уменьшает нагрузку на сердце.
Выраженная гипоксемия, гиперкапния или комбинация обоих факторов обычно вызывают повышение ЧСС и АД.
У плода, подобно тому, как это происходит и у взрослых, отмечается перераспределение кровообращения при изменении газового состава крови в соответствии с потребностью тканей в кислороде. Сердце рано начинает реагировать на стресс, вызванный гипоксией или кровопотерей (у человека реакции появляются после 10-й недели беременности), однако рефлексы с баро- и хеморецепторов сино-каротидной зоны и дуги аорты у плода выражены слабо.
Во время движений у плода происходит повышение АД, что обусловлено увеличением ЧСС, но не нарастанием сосудистого тонуса. Артериолы и капилляры полностью или почти полностью раскрыты и общее периферическое сопротивление в этой связи минимально.
В целом же к концу созревания плода в норме устанавливается значительная степень нервного контроля ССС. Системное кровообращение у зрелого плода (как и у новорожденного ребенка) характеризуется нейрогенной гипертензией.
В процессе развития ребенка в его сердечно-сосудистой системе происходят существенные морфологические и функциональные изменения. Формирование сердца у эмбриона начинается со второй недели эмбриогенеза и четырехкамерное сердце образуется уже к концу третьей недели. Кровообращение плода имеет свои особенности, связанные прежде всего с тем, что до рождения кислород поступает в организм через плаценту и так называемую пупочную вену.
Пупочная вена разветвляется на два сосуда, один питает печень, другой соединяется с нижней полой веной. В результате в нижней полой вене происходит смешивание крови, богатой кислородом (из пупочной вены) и крови, оттекающей от органов и тканей плода. Таким образом, в правое предсердие попадает смешанная кровь. Как и после рождения, систола предсердий сердца плода направляет кровь в желудочки, оттуда из левого желудочка она поступает в аорту, из правого - в легочную артерию. Однако предсердия плода не обособлены, а соединяются с помощью овального отверстия, поэтому левый желудочек направляет в аорту кровь частично и из правого предсердия. По легочной артерии в легкие попадает весьма незначительное количество крови, так как легкие у плода не функционируют. Большая же часть крови, выбрасываемой из правого желудочка в легочной ствол, по временно функционирующему сосуду - боталлову протоку - попадает в аорту.
Важнейшую роль в кровоснабжении плода выполняют пупочные артерии, отходящие от подвздошных артерий. Через пупочное отверстие они выходят из организма плода и разветвляясь, образуют в плаценте густую сеть капилляров, от которой берет начало пупочная вена. Кровеносная система плода замкнута. Кровь матери никогда не попадает в кровеносные сосуды плода и наоборот. Поступление кислорода в кровь плода осуществляется путем диффузии, так как его парциальное давление в материнских сосудах плаценты всегда выше, чем в крови плода.
После рождения пупочные артерии и вена запустевают и превращаются в связки. С первым вдохом новорожденного начинает функционировать малый круг кровообращения. Поэтому обычно боталлов проток и овальное отверстие быстро зарастают. У детей относительная масса сердца и общий просвет сосудов больше, чем у взрослых, что в значительной степени облегчает процессы кровообращения. Рост сердца находится в тесной связи с общим ростом тела. Наиболее интенсивно сердце растет в первые годы жизни и в конце подросткового периода. С возрастом меняются также положение и форма сердца. У новорожденного сердце шаровидной формы и расположено значительно выше, чем у взрослого. Различия по этим показателям ликвидируются только к десяти годам. К 12-летнему возрасту исчезают и основные функциональные различия в сердечно-сосудистой системе
Частота сердцебиений (табл. 5) у детей до 12 - 14 лет больше, чем у взрослых, что связано с преобладанием у детей тонуса симпатических центров.
В процессе постнатального развития тоническое влияние блуждающего нерва постоянно усиливается, а в подростковом периоде степень его влияния у большинства детей приближается к уровню взрослых. Задержка в созревании тонического влияния блуждающего нерва на сердечную деятельность ожег свидетельствовать о ретардации развития ребенка.
Таблица 5
Частота сердцебиений и дыхания в покое у детей разного возраста.
Таблица 6
Величина артериального давления в покое у детей разного возраста.
Кровяное давление у детей ниже, чем у взрослых (табл. 6), а скорость кровообращения выше. Ударный объем крови у новорожденного составляет всего 2,5 см3, за первый год после рождения он увеличивается в четыре раза, затем темпы прироста снижаются. К уровню взрослого (70 - 75 см3) ударный объем приближается только к 15 - 16 годам. С возрастом увеличивается и минутный объем крови, что обеспечивает сердцу возрастающие возможности адаптации к физическим нагрузкам.
Биоэлектрические процессы в сердце также имеют возрастные особенности, поэтому электрокардиограмма приближается к форме взрослого к 13- 16 годам.
Иногда в пубертатном периоде возникают обратимые нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы, связанные с перестройкой эндокринной системы. В 13 - 16 лет могут наблюдаться учащение сердечного ритма, одышка, спазмы сосудов, нарушения показателей электрокардиограммы и т.д. При наличии дисфункций кровообращения необходимо строго дозировать и предупреждать чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки подростка.
studfiles.net
Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы у детей
Система кровообращения детей меняется от рождения до взрослого возраста, вместе с тем как растет и развивается сам ребенок, его опорно-двигательный аппарат и внутренние органы.
Сердечно-сосудистая система новорожденного
С кардиосистемой только что появившегося на свет малыша все не так, как у взослого человека:
- сердце расположено иначе, гораздо выше, из-за приподнятой диафрагмы;
- его форма напоминает шар, а ширина чуть больше длины;
- левый и правый желудочек имеет одинаковую толщину стенок;
- в процентном соотношении к массе тела, у грудничка сердце весит вдвое больше, чем сердце взрослого, около 0,9%;
- в среднем артериальное давление составляет 75 мм рт.ст.;
- полный круг кровь проходит по телу новорожденного за 12 секунд.
Сердечно-сосудистая система новорожденного развивается особенно интенсивно в первый год жизни, а сердце усиленно растет:
- в 8 месяцев сердце ребенка весит вдвое больше, чем при рождении;
- к 12 месяцам артериальное давление малыша достигает максимальных величин 100 мм рт.ст.
Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы дошкольника и школьника
Большие изменения происходят с сердцем ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы в этот период жизни малыша связаны с усиленным физическим развитием, скачками роста и веса.
Происходит рост ключевого органа кардиосистемы, сердца:
- к 3 годам его масса утраивается в сравнении с весом при рождении;
- в 5 лет оно весит уже в 4 раза больше;
- в 6 лет – в 11!
Уменьшается число сердечных сокращений:
- у новорожденного, в среднем, фиксируют 120 сокращений в минуту;
- у ребенка к 4 годам их число снижается до 100;
- после 7 лет обычно сердце ребенка бьется с частотой 75 ударов в минуту.
У дошкольников 5 лет артериальное давление обычно достигает максимального значения 104 мм рт.ст., и эта величина сохраняется, как правило, до 8 лет. Хотя наблюдаются значительные колебания, которые в большинстве случаев не являются симптомами патологии, а могут быть связаны с эмоциональными факторами, двигательной активностью и т.п.
Сердечно-сосудистая система подростков
У тинейджеров, в период полового созревания, формируется организм и здоровье, с которым предстоит жить во взрослом возрасте. Стремительно меняется и сердечно-сосудистая система подростков. Она тоже «дозревает»:
- сердце замедляет скорость роста и достигает размеров взрослого человека;
- причем у девочек оно растет несколько иначе в период протуберанта, чем у мальчиков, иногда опережая, но к 16 годам у представителей сильного пола все же сердце становится тяжелее;
- к 16 года максимальное значение артериального давления может достигать 134 мм рт.ст., при этом возможны большие скачки давления, которые обычно являются не следствиемболезни сердца, а лишь проявлением реакции на стресс;
- к 14 годам кровь совершает полный круг по организму подростка за 18,5 секунд.
medaboutme.ru
Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы
Кровообращение плода. В процессе внутриутробного развития различают период лакунарного, а затем плацентарного кровообращения. На очень ранних стадиях развития эмбриона между ворсинками хориона образуются лакуны, в которые непрерывно поступает кровь из артерий стенки матки. Эта кровь не смешивается с кровью плода. Из нее через стенку сосудов плода происходит избирательное всасывание питательных веществ и кислорода. Также из крови плода в лакуны поступают продукты распада, образующиеся в результате обмена веществ, и углекислый газ. Из лакун кровь оттекает по венам в систему кровообращения матери.
Обмен веществ, осуществляющийся через лакуны, не может длительно удовлетворять потребности бурно развивающегося организма. На смену лакунарному приходит плацентарное кровообращение, которое устанавливается на втором месяце внутриутробного развития.
Венозная кровь от плода к плаценте поступает по пупочным артериям. В плаценте она обогащается питательными веществами и кислородом и становится артериальной. Артериальная кровь к плоду поступает по пупочной вене, которая, направляясь к печени плода, делится на две ветви. Одна из ветвей впадает в нижнюю полую вену, а другая идет через печень и в ее тканях делится на капилляры, в которых происходит обмен газами, после чего смешанная кровь поступает в нижнюю полую вену и затем в правое предсердие, куда попадает также венозная кровь из верхней полой вены.
Меньшая часть крови из правого предсердия идет в правый желудочек и из него – в легочную артерию. У плода легочный круг кровообращения не функционирует в связи с отсутствием легочного дыхания, и поэтому в него поступает незначительное количество крови. Основная часть крови, идущая по легочной артерии, встречает большое сопротивление в спавшихся легких, она поступает в аорту по боталлову протоку, который впадает в нее ниже места отхождения сосудов к голове и верхним конечностям. Поэтому эти органы получают менее смешанную кровь, содержащую больше кислорода, чем кровь, идущая к туловищу и нижним конечностям. Это обеспечивает лучшее питание мозга и более интенсивное его развитие.
Большая часть крови из правого предсердия поступает через овальное отверстие в левое предсердие. Сюда же попадает и небольшое количество венозной крови из легочных вен.
Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, из него в аорту и идет по сосудам большого круга кровообращения, от артерий которого ответвляются две пупочные артерии, идущие к плаценте.
Изменения кровообращения у новорожденного. Акт рождения ребенка характеризуется переходом его к совершенно иным условиям существования. Изменения, наступающие в сердечно-сосудистой системе, связаны, прежде всего, с включением легочного дыхания. В момент рождения ребенка перевязывают и перерезают пупочный канатик (пуповину), в связи с чем прекращается обмен газов, осуществляющийся в плаценте. При этом в крови новорожденного увеличивается содержание углекислого газа и уменьшается количество кислорода. Эта кровь, с измененным газовым составом, приходит к дыхательному центру и возбуждает его – возникает первый вдох, при котором расправляются легкие и расширяются находящиеся в них сосуды. В легкие впервые входит воздух.
Расширенные, почти пустые сосуды легких обладают большой емкостью и имеют низкое давление крови. Поэтому вся кровь из правого желудочка по легочной артерии устремляется в легкие. Боталлов проток постепенно зарастает. В связи с изменившимся давлением крови овальное окошечко в сердце закрывается складкой эндокарда, которая постепенно прирастает, и создается сплошная перегородка между предсердиями. С этого момента разделяются большой и малый круги кровообращения, в правой половине сердца циркулирует только венозная кровь, а в левой – только артериальная.
В то же время перестают функционировать сосуды пупочного канатика, они зарастают и превращаются в связки. Так в момент рождения система кровообращения плода приобретает все черты ее строения у взрослого человека.
У новорожденного масса сердца равна в среднем 23,6 г (от 11,4 до 49,5 г) и составляет 0,89% от массы тела. К 5 годам масса сердца увеличивается в 4 раза, к 6 – в 11 раз. В период от 7 до 12 лет рост сердца замедляется и несколько отстает от роста тела. В 14 – 15 лет (период полового созревания) снова наступает усиленный рост сердца. Масса сердца мальчиков больше, чем у девочек. Но в 11 лет у девочек наступает период усиленного роста сердца (у мальчиков он начинается в 12 лет), и к 13 – 14 годам его масса становится больше, чем мальчиков. К 16 годам сердце мальчиков снова становится тяжелее, чем девочек.
У новорожденного сердце располагается очень высоко из-за высокого положения диафрагмы. К концу первого года жизни в связи с опусканием диафрагмы и переходом ребенка к вертикальному положению сердце занимает косое положение.
Изменения с возрастом частоты сердечных сокращений. У новорожденного частота сердечных сокращений близка к ее величине у плода и составляет 120 – 140 ударов в минуту. С возрастом частота сердечных сокращений уменьшается, и у подростков она приближается к величине взрослых. Уменьшение числа сердечных сокращений с возрастом связано с усилением влияния блуждающего нерва на сердце. Отмечены половые отличия в частоте сердечных сокращений: у мальчиков она меньше, чем у девочек того же возраста.
Характерная особенность деятельности сердца ребенка – наличие дыхательной аритмии: в момент вдоха наступает учащение ритма сердечных сокращений, а во время выдоха – замедление. В раннем детстве аритмия встречается редко и слабо выражена. Начиная с дошкольного возраста и до 14 лет, она значительна. В возрасте 15 – 16 лет встречаются лишь единичные случаи дыхательной аритмии.
Возрастные особенности систолического и минутного объемов сердца. Величина систолического объема сердца с возрастом увеличивается более значительно, чем величина минутного объема. На изменение минутного объема сказывается уменьшение числа сердечных сокращений с возрастом.
Величина систолического объема у новорожденных – 2,5 мл, у ребенка 1 года – 10,2 мл. Величина минутного объма у новорожденных и детей до 1 года в среднем равна 0,33 л, в возрасте 1 года – 1,2 л, у 5-ти летних детей – 1,8 л, у 10-летних – 2,5 л. У детей, более развитых физически, больше величина систолического и минутного объемов.
Особенности изменений кровяного давления с возрастом. У новорожденного ребенка средняя величина систолического давления составляет 60 – 66 мм рт. cт., диастолического – 36 – 40 мм рт. ст. У детей всех возрастов имеется общая тенденция к увеличению систолического, диастолического и пульсового давления с возрастом. В среднем максимальное кровяное давление к 1 году равно 100 мм рт. ст., к 5 – 8 годам – 104 мм рт. ст., к 11 – 13 годам – 127 мм рт. ст., к 15 – 16 годам – 134 мм рт. ст. Минимальное давление, соответственно, равно: 49, 68, 83 и 88 мм рт. cт. Пульсовое давление у новорожденных оно достигает 24 – 36 мм рт. ст., в последующие периоды, в том числе у взрослых, – 40 – 50 мм рт. ст.
Занятия в школе влияют на величину кровяного давления учащихся. В начале учебного дня отмечено понижение максимального и повышение минимального давления от урока к уроку (т. е. снижается пульсовое давление). К концу учебного дня кровяное давление повышается.
Во время мышечной работы у детей повышается величина максимального и несколько снижается величина минимального давления. Во время выполнения предельной мышечной нагрузки у подростков и юношей величина максимального кровяного давления может возрастать до 180–200 мм рт. ст. Поскольку в это время величина минимального давления изменяется незначительно, то пульсовое давление возрастает до 50–80 мм рт. ст. Интенсивность изменений величины кровяного давления во время физической нагрузки зависит от возраста: чем старше ребенок, тем значительнее эти изменения.
Возрастные изменения кровяного давления при физической нагрузке особенно ярко проявляются в восстановительном периоде. Восстановление величины систолического давления до исходной величины осуществляется тем быстрее, чем старше возраст ребенка.
В период полового созревания, когда развитие сердца происходит более интенсивно, чем сосудов, может наблюдаться, так называемая, юношеская гипертензия, т. е. повышение систолического давления до 130 – 140 мм рт. ст.
biofile.ru
Особенности сердечнососудистой системы у детей и подростков
Форма сердца
форма сердца новорожденного совершенно не походит на таковую у взрослого человека. Когда малыш появляется на свет, главный насос его тела выглядит как шар. Это обусловлено тем, что разные отделы органа имеют примерно одинаковый размер и предсердия по объему сопоставимы с желудочками. Ушки - придаточные образования предсердий - также имеют довольно крупные размеры.Позже, по мере увеличения сердца преимущественно в длину оно изменяет свою конфигурацию. Так, в 6-летнем возрасте у детей оно уже имеет отчетливо овальную форму. Такие очертания создают определенное сходство с сердцем взрослого. Кроме того, камеры органа увеличиваются по сравнению с отходящими от него крупными сосудами, а само сердце становится более рельефным из-за желудочков, которые с годами увеличивают свой размер и мощность.
В дальнейшем изменения происходят в основном из-за продолжающегося роста желудочков, в результате чего сердце 14-летнего подростка по форме не отличается от взрослого.
Положение сердца
Сердце новорожденного расположено довольно высоко. Если у взрослого человека его нижняя часть - верхушка - проецируется между пятым и шестым ребрами, то у младенца она находится на одно межреберье выше. Основание лежит достаточно близко к шее, на уровне первого ребра, и по мере взросления опускается до уровня третьего, где оно и должно в итоге находиться. Половину этого пути сердце проходит за первые 1,5 месяца жизни Ребенка.При рождении орган расположен не только выше, но и левее: если, чтобы найти верхушку сердца, у взрослого нужно отступить от левой срединно-ключичной линии 1-1,5 см в правую сторону, то у младенца необходимо отмерить такое же расстояние влево.
Изменение положения сердца в грудной клетке, которое происходит с возрастом, обусловлено изменениями не столько самого сердца, сколько органов, его окружающих. При взрослении происходит удлинение всех частей тела, а диафрагма приобретает более низкое положение, поэтому верхушка опускается вниз и орган остается в косом положении. Окончательный вариант расположения сердца устанавливается лишь к 22-23-му году жизни; к этому времени орган давно перестает расти и менять свою форму.
Особенности строения миокарда и анатомические особенности сердца плода
Тело взрослого человека на 60 % состоит из воды. Доля жидкости в организме ребенка куда больше - она достигает 80 %. Это очень значимый показатель: для сравнения, в теле медузы содержится немногим более 90 % воды.Такая особенность обеспечивает сердцу ребенка большую эластичность и податливость. Помимо общей структуры тканей, от взрослого состояния орган отличается хорошо развитой сосудистой сетью, снабжающей питанием и кислородом сердечную мышцу.Если изучить участок миокарда ребенка под микроскопом, станут заметны и различия в строении клеток - кардиомиоцитов. Они более тонкие, в них много ядер, между ними нет мощных соединительнотканных перегородок, что обеспечивает более нежную структуру ткани. Постепенно миокард подвергается изменениям, и у 10-летнего ребенка строение сердечной мышцы уже соответствует нормам взрослого человека.Во время внутриутробного существования полноценно функционирует только один круг кровообращения - большой. В связи с этим сердце плода имеет некоторые анатомические особенности, которые обеспечивают надлежащий кровоток. В организме ребенка в это время кровь из правых камер сердца смешивается с кровью из левых, т. е. артериальная с венозной. Такое явление не вызывает кислородного голодания, как у взрослых, страдающих пороками сердца со сбросом крови. Происходит это по той причине, что плод получает кислород через плацентарное кровообращение, а не через легкие.
Смешивание артериальной и венозной крови в организме плода происходит по двум путям - через так называемое овальное окно и Боталлов проток. Овальное окно - это небольшое отверстие в межпредсердной перегородке, а Боталлов проток - канал, соединяющий аорту, получающую кровь из левого желудочка, а также легочную артерию, которая выходит из правого. К моменту рождения, максимум в течение первых недель жизни, эти сообщения закрываются. Артериальный и венозный ток крови становятся изолированными друг от друга, что позволяет наладить «взрослое» кровообращение. В некоторых случаях закрытия отверстий не происходит. Тогда говорят о врожденных пороках сердца. Таких больных необходимо оперировать, так как смешивание крови приводит к тяжелым нарушениям в сердечно-сосудистой системе и во всем организме.
Строение кровеносных сосудов
{module директ4}
По мере развития организма, артерии и вены приобретают особенности строения, которые отличают их друг от друга. Артерии имеют плотновато-эластическую консистенцию, у них прочные стенки, которые спадаются лишь при сжатии. По прекращении давления сосуды тут же восстанавливают свой просвет. В отличие от них вены более мягкие, их стенки тоньше. Если через них прекращает протекать кровь, просвет спадается. Отчетливо прощупать стенки вены можно только при хорошем наполнении их кровью, например, после физической нагрузки, при наложении жгута или у лиц со слабо развитой жировой клетчаткой. Просвет у артерий тоньше, чем у вен.
В 13-16 лет происходит резкий скачок в темпах роста внутренних органов. Сеть сосудов иногда «не успевает» расти так же быстро. По этой причине в таком возрасте могут впервые проявляться некоторые «сосудистые» болезни, например мигрень.
У младенцев структура артерий и вен очень похожа. У них тонкие стенки и широкие просветы. Кроме этого, венозная сеть в целом развита не так хорошо, как артериальная.Характерно, что у младенцев первых месяцев жизни вены не просвечивают через поверхность кожи. У них наружная часть венозного русла представлена не отдельными крупными сосудами, а сплетениями, состоящими из мелких вен. По этой причине кожа детей так легко краснеет и бледнеет в зависимости от интенсивности кровоснабжения. С возрастом строение вен меняется, они становятся более крупными и менее разветвленными.Капиллярные сосуды также имеют свои отличия --у них довольно большой просвет, а стенки их более тонкие и проницаемые. Поэтому у детей процессы газообмена проходят легче и интенсивнее, нежели у взрослых, хотя количество капилляров в детском организме меньше, чем зрелом. Капилляры больше всего развиты в коже, поэтому У детишек раннего возраста есть способность к кожному дыханию - около 1 % кислорода они получают через покровы тела.Артерии, проходящие в сердце, также имеют свои особенности у детей. Они обильно ветвятся, образуя довольно густую сеть капилляров. Так как сердце ребенка окружено большим количеством мягкой и рыхлой жировой ткани, это предрасполагает детишек к развитию воспалительных процессов. Следовательно, в детском возрасте риск миокардита гораздо выше, чем у взрослых людей. По этой причине нужно проводить профилактику подобных нарушений. В первую очередь это касается своевременного лечения случайных вирусных инфекций, которые способны давать осложнения на сердечную мышцу.По мере роста артерии, капилляры и вены приобретают физиологические особенности, свойственные взрослому состоянию, происходит их увеличение в длину. Кроме этого, между сосудами формируются дополнительные сообщения - анастомозы. Они представляют собой своеобразные «мостики», по которым кровь может переходить из одного сосуда в другой. Таким образом, повышается густота сосудистой сети.
Перечисленные изменения в строении в основном происходят в течение первого года жизни, а второй интенсивный этап наступает в 9-11 лет. Как правило, к 12 годам основные анатомические преобразования завершаются, а в дальнейшем происходит только Рост в длину. Сосуды, расположенные в различных областях тела, растут по-разному. Например, артерии, снабжающие кровью легкие, активнее всего удлиняются в подростковом возрасте, а мозговые сосуды - в 3-4 года.
Частота сердечных сокращений у детей и подростков
Вне зависимости от возраста, деятельность сердца человека регулируется двумя основными механизмами: его способностью к автоматии, т. е. автономным сокращениям, и влияниями вегетативной нервной системы. Вегетативной называется часть нервной системы, обеспечивающая работу внутренних органов и не зависит от воли человека. Например, она ответственна за выделение пота, моторику кишечника, сужение и расширение зрачка, однако не регулирует сокращение скелетных мышц. Точно так же она обеспечивает функции сердца и сосудов.В вегетативной нервной системе есть два отдела - симпатический и парасимпатический. Симпатический отдел отвечает за реакции, связанные с напряжением, стрессом, активной жизнедеятельностью. При его возбуждении возникают такие реакции, как уменьшение выделения пищеварительных соков, угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, расширение зрачков, сужение сосудов, учащение биений сердца. Парасимпатическая система дает противоположные эффекты, ее влияние преобладает в момент отдыха и сна. Активация этого отдела вызывает усиление работы желез и моторики, сужение зрачков, расширение сосудов и урежение пульса.У взрослых людей эти две системы уравновешены между собой и включаются «по требованию»: когда человек испытывает стресс, у него автоматически реагирует симпатика, а если он спит - парасимпатика. Но если говорить о новорожденных и детях раннего возраста, у них всегда преобладает симпатический отдел вегетативной нервной системы. По этой причине частота сокращений сердца у них больше, чем у взрослых. Со временем нервные влияния становятся более сбалансированными, в результате примерно к пятому году жизни пульс становится реже.У детей старше 5-6 лет иногда встречаются небольшие нарушения сердечного ритма, которые проявляются в чередовании учащенного и уреженного сердцебиения. При этом если снять ЭКГ, никаких нарушений, кроме колебаний частоты, выявлено не будет. Подобные явления в таком возрасте могут быть обусловлены тем, что парасимпатическая нервная система «тренируется» оказывать свое воздействие на сердце и вначале работает не постоянно, а импульсами. Это и дает толчок к периодическим замедлениям в работе сердца.В подростковом возрасте могут возникать эпизоды так называемой дыхательной аритмии - изменения частоты сердечных сокращений в зависимости от фаз дыхания. При этом во время вдоха сердце сокращается быстрее, а при выдохе - медленнее. Это функциональное явление; дыхательная аритмия является нормой, никак не влияет на состояние подростка и не требует лечения. Во взрослом возрасте она, как правило, исчезает или сохраняется лишь при глубоком дыхании. Тенденция к сохранению дыхательной аритмии больше выражена у лиц астенического телосложения.При рождении частота сокращений сердца составляет 120-140 ударов в минуту. К году она уменьшается лишь ненамного, до 120-125 ударов. У 2-летнего ребенка пульс регистрируется с частотой 110-115 ударов, у 3-летнего - 105-110. Средняя частота сердечных сокращений в 5 лет составляет 100 ударов в минуту, а в 7-летнем возрасте она снижается еще на 10-15 ударов. У 12-летнего она практически приближается к «взрослым» нормам и составляет 75-80 ударов в минуту.Необходимо отметить такое свойство детского пульса, как лабильность, т. е. способность к изменению под действием разных факторов. Например, при физической нагрузке и волнении частота сердечных сокращений нарастает гораздо быстрее и в большей степени, нежели у взрослых. У младенцев она может повышаться при плаче, в момент сосания, при движениях. Лабильность сохраняется и в подростковом возрасте.
Пульс у детей и подростков оценивается по тем же характеристикам, что и у людей старшего возраста. Это частота, ритмичность, симметричность, напряжение, наполнение, величина, форма.
Особенности артериального давления в детском и подростковом возрасте
Сердце ребенка не настолько мощное, как у взрослого человека. Такая особенность сердечной мышцы обусловлена малыми размерами тела, сравнительно небольшим тонусом сосудов и отсутствием резких нагрузок, что не дает поводов для усиления функции органа. Следовательно, артериальное давление ребенка будет ниже привычной нормы - 120/80 мм рт.ст., принятой за эталон для старших.Несмотря на относительно низкое давление, скорость кровообращения у детей довольно большая. Если, например, у 30-летнего мужчины или женщины кровь проходит полный круг за 23-24 с, то у 3-летнего ребенка это время уменьшено до 15 с, а у младенца, только что появившегося на свет, - до 12.
На протяжении взросления цифры АД постепенно увеличиваются, при этом в наибольшей степени растет первый показатель - систолическое давление. Максимально интенсивно оно растет в течение первого года, в 10-12 лет и у подростков. Врачи считают показатель АД у детей очень важным, так как по нему могут косвенно судить о физическом развитии ребенка и скорости созревания органов эндокринной системы.
У детей и подростков частота пульса и величина АД может зависеть от положения тела. Так, в положении лежа снижаются количество ударов сердца и давление крови, а при переходе в вертикальное положение, особенно в первые секунды, они заметно возрастают.
Разброс показателей АД довольно велик, поэтому при расчете нормы давления для каждого возраста лучше пользоваться не примерными нормальными величинами, а расчетом по специальным формулам.
Для малышей до 1 года используют следующую формулу:
АД = 76 + 2n, где n - это возраст ребенка в месяцах.
Для детишек старше года существует три разных формулы.Согласно формуле, предложенной отечественным педиатром А. М. Поповым, АД = 100 + 2n, где n - это возраст ребенка в годах. По В. И. Молчанову, давление Рассчитывается исходя из формулы 80+2n, по А. Б. Воловику - 90 + 2n.Для подростков и взрослых людей (от 17 до 79 лет) Расчет проводится иначе. У них отдельно определяется систолическое и диастолическое давление.Итак, САД (систолическое артериальное давление) = 109 + (0,5 - возраст в годах) + (0,1 - вес в кг).ДАД (диастолическое артериальное давление) = 63 + (0,1 - возраст в годах) + (0,15 - вес в кг).В период полового созревания (13-16 лет) нормальным может считаться систолическое давление не выше 129 мм рт.ст. Это немного больше, чем идеальное «взрослое» давление, однако по окончании развития сердечнососудистой системы оно, как правило, немного снижается и начинает соответствовать оптимальному.
В детском возрасте АД может различаться в зависимости от пола ребенка. После 5 лет у мальчиков обычно фиксируют более высокие цифры, чем у девочек. Такая разница сохраняется и у взрослых.
«Юношеское сердце»
В подростковом возрасте у людей могут встречаться различные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся разнообразными жалобами. При этом, обследуя подростка, врачи не обнаруживают серьезных отклонений в состоянии этих органов. Таким образом, жалобы связывают не с органическими (сопровождающимися изменением структуры сердца и сосудов), а функциональными (возникающими из-за неполноценной функции) расстройствами. Совокупность функциональных нарушений со стороны сердца и сосудов, которые нередко отмечают у подростков, объединяют под названием «юношеское сердце».«Юношеское сердце» можно считать скорее вариантом нормы, нежели патологией. Изменения в самочувствии вызваны нестабильностью артериального давления и сердечного ритма, которые чаще всего возникают по причине недостаточной зрелости, или наоборот, чрезмерно активного развития эндокринной системы, которая, как известно, сильно влияет на показатели давления и пульса. Особая роль в этом принадлежит железам внутренней секреции, входящим состав половой системы - яичникам и яичкам. Интенсивное развитие половых желез может вызывать гормональные всплески, которые становятся причиной плохого самочувствия, колебаний артериального давления и т. д.Чаще всего среди жалоб, предъявляемых подростками, фигурируют такие, как ощущение усиленного, неровного сердцебиения, появление чувства «замирания» в груди. Встречаются усталость, плохая переносимость физической нагрузки. Возможны недостаток воздуха, склонность к повышенному потоотделению, покалывание или дискомфорт в левой половине груди. В подростковом возрасте люди нередко начинают хуже переносить кислородное голодание: при нахождении в душном помещении и поездках в переполненном общественном транспорте у них возникают ощущение дурноты, тошнота, обмороки.При обследовании границы сердца оказываются нормальными, а при выслушивании могут отмечаться дополнительные тоны и шумы, носящие нерезкий, обратимый характер. По проведении более подробного обследования (УЗИ сердца, ЭКГ) серьезной патологии не обнаруживают.«Юношеское сердце» не требует специального лечения. Чтобы облегчить состояние подростка, применяют только мероприятия, связанные с образом жизни и режимом дня. Человек должен достаточно отдыхать, спать не менее 8 ч в сутки, полноценно питаться, чаще бывать на свежем воздухе, заниматься легким бегом, плаванием, подвижными играми. Рекомендуются морские купания, контрастный душ.