Walang pamamaraan ng catheterization ng ugat ng leeg. Ang subclavian vein ay kadalasang ginagamit para magpasok ng catheter. Ang pamamaraang ito ay maaaring isagawa sa ibaba at sa itaas ng collarbone. Ang lugar ng pagpasok ng catheter ay tinutukoy ng isang espesyalista.
Ang pamamaraang ito ng vein catheterization ay may ilang mga pakinabang: ang pagpasok ng catheter ay medyo simple at komportable para sa pasyente. Ang pamamaraang ito ay gumagamit ng central venous catheter, na isang mahaba, nababaluktot na tubo.
Klinikal na anatomya
Kinokolekta ng subclavian vein ang dugo mula sa itaas na paa. Sa antas babang dulo Ang unang tadyang ay nagpapatuloy sa axillary vein. Sa puntong ito, lumiliko ito sa paligid ng unang tadyang mula sa itaas, at pagkatapos ay dumadaan sa anterior na gilid ng scalene na kalamnan sa likod ng clavicle. Inilagay sa prescalene space. Ang puwang na ito ay isang frontal triangular fissure, na nabuo sa pamamagitan ng vein groove. Ito ay napapalibutan ng sternothyroid, sternohyoid at cleidomastoid na mga kalamnan. kalamnan. Ang subclavian vein ay matatagpuan sa pinakailalim ng puwang na ito.
Dumadaan ito sa dalawang punto, na ang mas mababang isa ay matatagpuan sa layo na 2.5 sentimetro papasok mula sa proseso ng coracoid ng scapula, at ang itaas na isa ay umaabot ng tatlong sentimetro sa ibaba ng sternal na gilid ng dulo ng clavicle. Sa mga batang wala pang limang taong gulang at mga bagong silang, dumadaan ito sa gitna ng collarbone. Ang projection ay lumilipat sa gitnang ikatlong bahagi ng clavicle na may edad.
Ang ugat ay matatagpuan bahagyang obliquely na may kaugnayan sa gitnang linya ng katawan. Kapag ginagalaw ang iyong mga braso o leeg, topograpiya subclavian na ugat hindi nagbabago. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga pader nito ay napakalapit na konektado sa unang tadyang, subclavian na kalamnan, clavipectoral fascia at clavicular periosteum.
Mga indikasyon para sa CPV
Ang subclavian vein (larawan sa ibaba) ay may medyo malaking diameter, na ginagawang pinaka-maginhawa ang catheterization nito.
Ang pamamaraan para sa catheterization ng ugat na ito ay ipinahiwatig sa mga sumusunod na kaso:
Pamamaraan ng Catheterization
Ang CPV ay dapat na isagawa ng eksklusibo ng isang espesyalista at tanging sa isang silid na espesyal na nilagyan para sa naturang pamamaraan. Ang silid ay dapat na sterile. Ang isang intensive care unit, isang operating room, o isang regular na dressing room ay angkop para sa pamamaraan. Sa proseso ng paghahanda ng pasyente para sa CPV, dapat siyang ilagay sa operating table, at ang dulo ng ulo ng mesa ay dapat ibaba ng 15 degrees. Dapat itong gawin upang maiwasan ang pagbuo ng air embolism.
Mga paraan ng pagbutas
Ang pagbutas ng subclavian vein ay maaaring isagawa sa dalawang paraan: supraclavicular access at subclavian. Sa kasong ito, ang pagbutas ay maaaring gawin mula sa anumang panig. Ang ugat na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mahusay na daloy ng dugo, na, sa turn, ay binabawasan ang panganib ng trombosis. Mayroong higit sa isang access point para sa catheterization. Ang mga eksperto ay nagbibigay ng pinakamalaking kagustuhan sa tinatawag na Abaniak point. Ito ay matatagpuan sa hangganan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle. Ang rate ng tagumpay ng catheterization sa puntong ito ay umabot sa 99%.
Mga kontraindikasyon sa CPV
CPV, tulad ng iba pa medikal na pamamaraan, ay may ilang contraindications. Kung ang pamamaraan ay hindi matagumpay o imposible para sa ilang kadahilanan, pagkatapos ay ang jugular o panloob at panlabas na mga tubo ay ginagamit para sa catheterization.
Ang pagbutas ng subclavian vein ay kontraindikado sa pagkakaroon ng:
Dapat itong maunawaan na ang lahat ng mga contraindications na nakalista sa itaas ay medyo kamag-anak. Sa kaso ng isang mahalagang pangangailangan para sa CPV, kagyat na pag-access sa mga ugat, ang pamamaraan ay maaaring isagawa nang hindi isinasaalang-alang ang mga kontraindiksyon.
Posibleng mga komplikasyon pagkatapos ng pamamaraan
Kadalasan, ang catheterization ng subclavian vein ay hindi nangangailangan ng paglitaw ng malubhang komplikasyon. Ang anumang pagbabago sa panahon ng catheterization ay maaaring matukoy sa pamamagitan ng maliwanag na pulang dugong pumipintig. Naniniwala ang mga eksperto na ang pangunahing dahilan kung bakit lumitaw ang mga komplikasyon ay ang catheter o guidewire ay hindi wastong nakaposisyon sa ugat.
Ang ganitong pagkakamali ay maaaring makapukaw ng pagbuo ng mga hindi kasiya-siyang kahihinatnan tulad ng:
Sa kasong ito, kinakailangan ang pagsasaayos ng posisyon ng catheter. Pagkatapos ayusin ang port, kailangan mong makipag-ugnayan sa mga consultant na may malawak na karanasan. Kung kinakailangan, ang catheter ay ganap na tinanggal. Upang maiwasan ang pagkasira ng kondisyon ng pasyente, kinakailangan na agad na tumugon sa mga sintomas ng mga komplikasyon, lalo na ang trombosis.
Pag-iwas sa mga komplikasyon
Upang maiwasan ang pagbuo ng air embolism, kinakailangan ito mahigpit na pagsunod higpit ng sistema. Matapos makumpleto ang pamamaraan, ang lahat ng mga pasyente na sumasailalim dito ay inireseta ng x-ray. Tinatanggal nito ang pagbuo ng pneumothorax. Ang ganitong komplikasyon ay hindi maaaring ibukod kung ang catheter ay nasa leeg nang mahabang panahon. Bilang karagdagan, ang trombosis ng ugat, ang pagbuo ng air embolism, maraming mga nakakahawang komplikasyon, halimbawa, sepsis at suppuration, at catheter thrombosis ay maaaring mangyari.
Upang maiwasang mangyari ito, ang lahat ng mga manipulasyon ay dapat isagawa lamang ng isang mataas na kwalipikadong espesyalista.
Sinuri namin ang anatomy ng subclavian vein, pati na rin ang pamamaraan para sa pagbutas nito.
Ang catheterization ng subclavian vein ay nagbubukas ng tunay na malawak na pagkakataon sa paggamot, pag-iwas at pagpapabuti ng kalidad ng buhay ng mga pasyente. Ang pag-install ng permanenteng venous access ay nagdudulot ng mas kaunting kakulangan sa ginhawa sa mga pasyente at masakit na sensasyon, at ginagawang mas madali para sa mga kawani na magsagawa ng mga reseta medikal.
Mga indikasyon
Ang isang central intravenous catheter ay naka-install kung kinakailangan:
- sa pagsubaybay sa central venous pressure;
- pangmatagalang pangangasiwa ng antibiotics;
- pangmatagalang parenteral na nutrisyon sa mga malalang pasyente;
- chemotherapy;
- pangangasiwa ng mga gamot na nagdudulot ng phlebitis;
- plasmapheresis at dialysis;
- pagsasalin ng dugo, rehydration.
Ang subclavian vein ay madalas na naka-catheter, dahil ito ay medyo malaki at may maginhawang supraclavicular o subclavian access. Kung imposible pa ring maglagay ng catheter sa subclavian vein, pagkatapos ay ang catheterization ng panloob at panlabas na jugular o femoral vein. Ang mga posibleng pamamaraan para sa pagsasagawa ng pamamaraan ay inilarawan ni M. Rosen sa manwal ng may-akda na "Percutaneous Catheterization of Central Veins."
Pamamaraan
Ang pamamaraan ng catheterization ng subclavian vein ay nagsasangkot ng pagpoposisyon ng pasyente sa kanyang likod upang ang ulo ay ibinaba ng humigit-kumulang 15-20 degrees na may kaugnayan sa katawan. Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang air embolism. Hinihiling sa iyo na iunat ang iyong mga braso sa kahabaan ng katawan, at iikot ang iyong ulo sa direksyon na kabaligtaran sa kung saan isasagawa ang pamamaraan. Isa pang paraan ng pagbibigay ng katawan tamang posisyon– paglalagay ng roller sa kahabaan ng gulugod sa lugar sa pagitan ng mga blades ng balikat, ang braso sa gilid ng catheterization ay pinalawak at pinindot sa katawan.
Mga yugto ng pag-install ng venous catheter ayon kay Seldinger: a) ang pagbutas ng sisidlan ay ginawa gamit ang isang karayom; b) ang isang guidewire ay inilalagay sa pamamagitan ng karayom papunta sa ugat, at ang karayom ay tinanggal; c) ang isang catheter ay sinulid sa guidewire; d) ang catheter ay ipinasok sa sisidlan at ang guidewire ay tinanggal
Ang larangan ng kirurhiko ay ginagamot nang husto ayon sa sanitary at epidemiological na rehimen - tatlong beses na may isang antiseptikong solusyon. Susunod, ito ay natatakpan ng isang sterile napkin o lampin upang ang buong ibabaw na kung saan ang kamay ng doktor ay nakadikit ay nakahiwalay. Tanging ang lugar ng iniksyon ay nananatiling libre. Siya ay ginagamot ng antiseptiko sa ikaapat na pagkakataon.
Pagkatapos ang isang solusyon ng novocaine ay iguguhit sa hiringgilya at ang infiltrating anesthesia ng balat ay isinasagawa at tisyu sa ilalim ng balat. Pagkatapos ay idinagdag ang novocaine sa hiringgilya, ang isang karayom ay nakakabit upang i-catheterize ang subclavian vein, at ang isang iniksyon ay ginawa sa pagitan ng unang tadyang at ang collarbone. Ang karayom ay nakadirekta patungo sa jugular notch. Ang kontrol sa karayom na pumapasok sa ugat ay isinasagawa sa pamamagitan ng paghila pabalik sa piston, at dapat lumabas ang dugo sa syringe. Ang hiringgilya ay nakadiskonekta, at ang butas ng karayom ay sinapit ng isang daliri upang maiwasan ang embolism. Ang isang konduktor ay naka-install sa pamamagitan ng karayom sa lalim na 12 cm, karaniwang isang metal o plastik na linya ng pangingisda. Pagkatapos nito, ang karayom ay tinanggal. Ang isang expander ay unang ipinasok sa pamamagitan ng konduktor, pinatataas ang diameter ng channel sa pagitan ng collarbone at ng tadyang; hindi ito pumapasok sa sisidlan.
Pagkatapos ay tinanggal ang dilator, at ang catheterization ng subclavian vein ay isinasagawa ayon kay Seldinger - ang catheter ay ipinasok sa ugat kasama ang conductor na may screwing motion, at ang conductor ay tinanggal. Suriin kung ang catheter ay nasa ugat (dapat dumaloy ang dugo sa nakakabit na syringe). Pagkatapos nito, ang catheter ay hugasan ng isotonic solution upang maiwasan ang mga komplikasyon sa anyo ng mga clots ng dugo at isang sistema ng pagbubuhos ay konektado, o ang butas ay sarado na may sterile cap. Ang libreng gilid ng catheter ay naayos sa balat sa pamamagitan ng pagtahi gamit ang mga ligature ng sutla.
Itakda para sa catheterization ng central veins ayon sa Seldinger mula sa ibaba hanggang sa itaas: catheter, dilator (dilator), needle, scalpel, syringe, conductor
Kaya, ang isang kit para sa Seldinger central venous catheterization ay dapat maglaman ng: solusyon sa novocaine, heparin (5000 U/ml), antiseptics - solusyon sa yodo at alcohol 70°, 10 ml syringe, injection needle, catheterization needle, suture needle na may suture material, surgical clips at holder, sterile napkin, diaper, dressing material, intravenous catheter at guidewire ng naaangkop na sukat para sa lumen ng catheter.
Mga komplikasyon
Ang pag-install ng isang catheter sa gitnang mga ugat ay maaaring sinamahan ng ilang mga komplikasyon - atrial at ventricular arrhythmia; hematomas; pneumo- at hemothorax; pagbubutas ng isang ugat; pinsala sa trachea, nerve trunks, puso.
Maaaring pangasiwaan ang ilang komplikasyon gamit ang mga de-kalidad na Certofix catheter. Mayroon silang malambot na dulo (1) na gawa sa polyurethane, na pumipigil sa pagbubutas ng mga daluyan ng dugo at pinsala sa intima. I-scale din (2) para matukoy ang haba ng intracorporeal section ng catheter. Ang mga ito ay gawa sa radiopaque na materyal, na nagbibigay-daan para sa X-ray na kontrol ng pagkakalagay nito sa sisidlan. Kung maraming channel, may color code ang mga ito (3) para matukoy ang distal, middle at proximal na channel. Bilang karagdagan sa pag-aayos ng mga pakpak, ang bawat channel ay may movable clamp (4) - isang clamp, na nag-iwas sa pagpihit o pagtanggal ng catheter. Mayroon ding self-closing system (5) na binabawasan ang panganib ng air embolism o pagtagas ng dugo.
Alternatibo
Sa pagsasanay sa mundo, nagkaroon ng posibilidad na lumayo sa catheterization ng mga pangunahing ugat. Halos lahat ng mga problema ng intravenous therapy ay maaaring mas ligtas na malutas sa pamamagitan ng catheterization ng isang peripheral vein.
Ang pamamaraang ito ay nagdudulot ng halos walang mga komplikasyon sa wastong pag-install at pagpapanatili.
Ang catheterization ng isang peripheral vein ay nagpapahintulot sa pangangasiwa ng mga gamot na hindi maaaring inumin ng pasyente nang pasalita, at tumpak na dosis ang konsentrasyon ng gamot sa daluyan ng dugo; magbigay ng madalas na mga kurso ng intravenous therapy; mag-iniksyon ng mga gamot sa isang stream, subaybayan presyon ng dugo; pag-uugali nutrisyon ng parenteral at rehydration.
Bilang karagdagan, maaari kang pumili ng isang lugar sa katawan ng pasyente kung saan ang aparato ay hindi magiging sanhi ng kakulangan sa ginhawa, at kung kinakailangan, ang lokasyon nito ay maaaring mabago. Ang peripheral vein catheterization ay isinasagawa sa malalaking sisidlan tuwid na bahagi ng katawan. Kadalasan, ang mga ugat na ito ay matatagpuan sa loob o labas ng bisig (madalas pinag-uusapan natin tungkol sa cubital vein sa cubital fossa), at kung hindi sila magagamit, pagkatapos ay gamitin ang mga sisidlan ng metacarpus o dorsum ng paa, at ang temporal na mga ugat sa mga sanggol.
Isa sa mga pangunahing gawain ay tamang pagpili diameter ng catheter para sa intravenous puncture. Dapat gamitin pinakamaliit na sukat, tinitiyak ang katuparan ng isang gawaing medikal
Algorithm ng mga aksyon kapag naglalagay ng peripheral venous catheter
Ang lokasyon ng catheter ay unang tinutukoy. Ang isang tourniquet ay inilapat sa itaas ng lugar na ito at kapag ang mga ugat ay puno, isang sisidlan na angkop para sa pamamaraan ay pinili. Tratuhin ang balat ng isang antiseptiko, kuskusin sa direksyon ng tourniquet. Kunin ang gabay na karayom at ipasok ang balat sa isang anggulo ng 15 degrees, at sa sandaling ito ay pumasok sa ugat, parallel. Ang presensya sa sisidlan ay sinuri ng hitsura ng dugo sa control chamber. Ang gabay na karayom ay hinila patungo sa iyo, at ang catheter ay inilipat mula sa karayom patungo sa ugat. Alisin ang tourniquet. Ang pasukan ay maaaring sarado gamit ang isang sterile cap o isang sistema ng pagbubuhos ay nakakabit. Ito ay naayos sa balat sa pamamagitan ng pagdikit ng mga pakpak ng aparato gamit ang isang espesyal na patch. Upang maiwasan ang trombosis, ang catheter ay pinupunasan ng isotonic solution sa pamamagitan ng upper injection port.
Catheter para sa mga peripheral veins na binuwag A. at binuo B.: 1-needle guide, 2-sterile plug, 3-cap, 4-catheter, 5-ipper port
Mga komplikasyon
Kahit na ang pamamaraang ito ay teknikal na mas madali, ang mga komplikasyon ay maaari ring lumitaw sa anyo ng hematoma, arterial puncture, phlebitis/thrombophlebitis, at iniksyon ng solusyon sa perivascular tissue.
Arterial catheterization
Ang layunin ng pamamaraang ito ay iba sa layunin ng central venous catheterization. Nagbibigay ng patuloy na pag-access sa bahagi ng arterial gamit ang isang catheter daluyan ng dugo sa katawan, maaari mong dynamic na subaybayan ang presyon ng dugo at komposisyon ng gas.
Ang mga pinakatumpak na pagbabasa ay maaaring kunin sa panahon ng femoral artery catheterization, lalo na kung ang matinding hypotension ay nangyayari. Kung walang matinding hypotension, posible na mag-install ng catheter sa radial artery. Ngunit una, ang isang pagsubok ay dapat isagawa upang masuri ang pag-unlad ng bypass vascular bed. Kung ito ay hindi sapat, kung gayon ang site ng pag-install na ito ay dapat na iwanan, dahil ang mga seksyon na matatagpuan sa ibaba ng aparato ay hindi sapat na ibibigay ng dugo at makakaranas ng hypoxia.
Ang isang arterial catheter ay maaari ding ilagay sa ibabaw ng isang guidewire gamit ang Seldinger technique. Ito ay gawa sa tissue at blood compatible material, may makinis na ibabaw na pumipigil sa pagbuo ng mga namuong dugo, at isang locking fitting para sa kumbinasyon sa Luer system
Ang catheterization protocol ay nagsasangkot ng paggamit ng isang catheter sa isang 20 G na karayom. Ang pamamaraan ay nagaganap sa ilalim ng mga kondisyong aseptiko. Ang lugar ng pagbutas ay anesthetized at nasa ilalim ng digital control alon ng pulso Ang isang cannula sa isang pamatok ay ipinasok sa arterya. Kapag inilagay nang tama, ang isang iskarlata na daloy ng dugo ay tumitibok mula sa bukas na dulo sa oras na may pulso. Ang karayom ay tinanggal, at ang aparato ay nananatili sa sisidlan, ito ay hugasan ng isang isotonic na solusyon at isang aparato sa pagsubaybay sa presyon ay naka-attach. Kaya, ang arterial curve ay naitala. Ang catheter ay maaaring tahiin sa balat o i-secure ng isang bendahe na naglilimita sa pagbaluktot ng pulso at humahawak sa sistema nang ligtas sa lugar.
Mga komplikasyon
Tulad ng anumang uri ng catheterization, pagdurugo, pinsala sa daluyan, arterial thrombosis, hangin at thromboembolism, spasm, ischemia at tissue necrosis ay posible, nakakahawang proseso.
Upang maiwasan ang nekrosis sa mga daliri, kinakailangan na subaybayan ang kanilang suplay ng dugo gamit ang pulse oximetry sa pamamagitan ng isang sensor na matatagpuan sa hintuturo.
Pangangalaga sa Kateter
Ang pag-iwas sa mga komplikasyon kapag ang isang subclavian o peripheral venous catheter ay naka-install ay napupunta sa iba't ibang direksyon.
- Labanan ang vascular thrombosis. Bawat 4-6 na oras ang catheter ay dapat na ma-flush ng saline solution na may pagdaragdag ng heparin.
- Pag-iwas sa impeksyon sa paligid ng entrance hole. Una, ang pamamaraan ay isinasagawa ayon sa mga patakaran ng operasyon, at pangalawa, ang balat sa paligid ng lugar ng pagbutas ay ginagamot araw-araw na may solusyon ng alkohol o Lugol, posibleng kahalili ng paggamot na may solusyon ng chloramine o boric acid.
- Pag-iwas sa pinsala sa vascular mula sa pag-alis ng catheter.
- Pag-iwas sa air embolism na may negatibong venous pressure.
Tamang pamamaraan para sa catheterization ng mga ugat at arterya, pati na rin kalidad ng pangangalaga payagan ang mga catheter na manatili sa katawan ng pasyente nang mahabang panahon at ligtas at ibigay ang buong hanay ng mga hakbang sa paggamot.
VEIN CATHETERIZATION PUNCTURE(Griyego, katheter probe; lat. punctio injection) - panimula espesyal na catheter sa lumen ng ugat sa pamamagitan ng percutaneous puncture para sa therapeutic at diagnostic na layunin. K.v. Ang item ay nagsimulang gamitin noong 1953, pagkatapos iminungkahi ni Seldinger (S. Seldinger) ang paraan ng percutaneous puncture catheterization ng mga arterya.
Salamat sa nilikhang instrumentasyon at binuong teknolohiya, ang catheter ay maaaring ipasok sa anumang ugat na naa-access para sa pagbutas.
Sa wedges, ang pagsasanay, ang puncture catheterization ng subclavian at femoral veins ay pinakalaganap.
Catheterization ng subclavian vein
Ang unang pagbutas ng subclavian vein ay isinagawa noong 1952 ni R. Aubaniac. Ang subclavian vein ay may makabuluhang diameter (12-25 mm), ang catheterization nito ay mas madalas na kumplikado ng phlebitis, thrombophlebitis, suppuration ng sugat, na ginagawang posible na mag-iwan ng catheter sa lumen nito sa loob ng mahabang panahon (hanggang sa 4-8 na linggo. ), kung ipinahiwatig.
Mga indikasyon: ang pangangailangan para sa pangmatagalang infusion therapy (tingnan), kabilang sa mga pasyente sa mga kondisyon ng terminal, at parenteral na nutrisyon (tingnan); malaking kahirapan kapag nagsasagawa ng venipuncture ng saphenous veins; ang pangangailangan na pag-aralan ang sentral na hemodynamics at biochemistry, mga larawan ng dugo sa proseso masinsinang pagaaruga; pagsasagawa ng cardiac catheterization (tingnan), angiocardiography (tingnan) at endocardial electrical stimulation ng puso (tingnan ang Cardiac pacing).
Contraindications: pamamaga ng balat at tissue sa lugar ng nabutas na ugat, talamak na trombosis ng ugat na mabutas (tingnan ang Paget-Schrötter syndrome), compression syndrome ng superior vena cava, coagulopathy.
Pamamaraan. Para sa catheterization ng subclavian vein kailangan mo: isang karayom para sa pagbutas ng ugat na may haba na hindi bababa sa 100 mm na may panloob na lumen ng channel na 1.6-1.8 mm at isang hiwa ng dulo ng karayom sa isang anggulo ng 40-45 °; isang hanay ng mga catheter na gawa sa siliconized fluoroplastic, 180-220 mm ang haba; isang hanay ng mga conductor, na isang cast nylon string na may haba na 400-600 mm at isang kapal na hindi lalampas sa panloob na diameter ng catheter, ngunit sapat na mahigpit na humahadlang sa lumen nito (maaari mong gamitin ang Seldinger set); mga instrumento para sa kawalan ng pakiramdam at pag-aayos ng catheter sa balat.
Ang posisyon ng pasyente ay nasa kanyang likod na ang kanyang mga braso ay inilapit sa kanyang katawan. Ang venous puncture ay madalas na ginagawa sa ilalim lokal na kawalan ng pakiramdam; mga bata at taong may mga sakit sa pag-iisip - sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Sa pamamagitan ng pagkonekta ng puncture needle na may kalahating syringe na puno ng novocaine solution, ang balat ay tinusok sa isa sa mga ipinahiwatig na punto (ang Obaniac point ay kadalasang ginagamit; Fig. 1). Ang karayom ay naka-install sa isang anggulo ng 30-40 ° sa ibabaw dibdib at dahan-dahang pumasa sa puwang sa pagitan ng clavicle at ng unang tadyang sa direksyon patungo sa itaas ibabaw ng likod sternoclavicular joint. Kapag ang isang ugat ay nabutas, may pakiramdam ng "paglubog" at ang dugo ay lumalabas sa syringe. Maingat na hinila ang plunger patungo sa iyo, sa ilalim ng kontrol ng daloy ng dugo sa syringe, ipasok ang karayom sa lumen ng ugat na 10-15 mm. Ang pagkakaroon ng pagkakakonekta sa hiringgilya, ang isang catheter ay ipinasok sa lumen ng karayom sa lalim na 120-150 mm. Ang pagkakaroon ng pag-aayos ng catheter sa itaas ng karayom, ang huli ay maingat na inalis mula dito. Kinakailangang tiyakin na ang catheter ay nasa lumen ng ugat (batay sa libreng pagdaloy ng dugo sa syringe) at sa sapat na lalim (batay sa mga marka sa catheter). Ang markang "120-150 mm" ay dapat nasa antas ng balat. Ang catheter ay naayos sa balat na may suture ng sutla. Ang isang cannula (Dufault needle) ay ipinasok sa distal na dulo ng catheter, na konektado sa sistema ng pagbubuhos ng solusyon o sarado na may isang espesyal na plug, na dati nang napuno ang catheter ng solusyon ng heparin. Ang vein catheterization ay maaari ding isagawa gamit ang Seldinger method (tingnan ang Seldinger method).
Ang tagal ng operasyon ng catheter ay depende sa maayos na pag-aalaga sa likod nito (pagpapanatili ng sugat sa puncture canal sa ilalim ng mga kondisyon ng mahigpit na asepsis, pagpigil sa thrombosis ng lumen sa pamamagitan ng paghuhugas ng catheter pagkatapos ng bawat pagdiskonekta matagal na panahon) .
Mga komplikasyon: pagbubutas ng ugat, pneumo-, hemothorax, thrombophlebitis, suppuration ng sugat.
Femoral vein catheterization
Si J. Y. Luck ang unang nag-ulat ng femoral vein puncture noong 1943.
Mga indikasyon. Pangunahing ginagamit ang femoral vein catheterization para sa mga layuning diagnostic: ileocavography (tingnan ang Phlebography, pelvic), angiocardiography at cardiac catheterization. Dahil sa mataas na panganib na magkaroon ng talamak na trombosis sa femoral o pelvic veins, ang pangmatagalang catheterization ng femoral vein ay hindi ginagamit.
Contraindications: pamamaga ng balat at tissue sa lugar ng pagbutas, trombosis ng femoral vein, coagulopathy.
Pamamaraan. Ang catheterization ng femoral vein ay isinasagawa gamit ang mga instrumentong ginagamit para sa arterial catheterization gamit ang Seldinger method.
Ang posisyon ng pasyente ay nasa kanyang likod na bahagyang nakahiwalay ang kanyang mga binti. Sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, ang balat ay tinusok ng 1-2 cm sa ibaba ng inguinal (pupart) ligament sa projection ng femoral artery (Larawan 2). Ang karayom ay inilalagay sa isang anggulo na 45° sa ibabaw ng balat at maingat na inilipat nang malalim hanggang sa maramdaman ang isang pumipintig na arterya. Pagkatapos ang dulo ng karayom ay pinalihis sa medial na bahagi at dahan-dahang ipinasok paitaas sa ilalim ng inguinal ligament. Ang lokasyon ng karayom sa lumen ng ugat ay hinuhusgahan ng hitsura maitim na dugo sa isang syringe. Ang catheter ay ipinapasok sa isang ugat gamit ang Seldinger method.
Mga komplikasyon: pinsala sa ugat, perivascular hematomas, acute vein thrombosis.
Bibliograpiya: Gologorsky V. A. et al. Klinikal na pagtatasa ng catheterization ng subclavian vein, Vestn, hir., t. 108, No. 1, p. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, p. 1456, 1952; J ng f a D. Supraclavicular subclavion venepuncture at catheteri-sation, Lancet, v. 2, p. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograde venography ng deep leg veins, Ganad. med. Ass. J., v. 49, p. 86, 1943; Sel dinger S. I. Catheter na kapalit ng karayom sa percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, p. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, p. 795, 1976.
Puncture at catheterization ng mga pangunahing ugat (medikal na pagmamanipula)
Mga indikasyon: intensive infusion-transfusion therapy, parenteral nutrition, detoxification therapy, intravenous antibiotic therapy, cardiac probing at contrast, pagsukat ng central venous pressure, implantation ng isang pacemaker, imposibilidad ng catheterization ng peripheral veins, atbp. Ang paggamit ng pagbutas at catheterization ng mga pangunahing ugat ay naging paraan ng pagpili sa intensive care at intensive care unit.
Ang mga bentahe ay ang posibilidad ng pangmatagalang (hanggang ilang araw at linggo) na paggamit ng isang solong pag-access sa venous bed, ang posibilidad ng napakalaking pagbubuhos at pangangasiwa. puro solusyon, walang limitasyong kadaliang kumilos ng pasyente sa kama, kadalian ng pangangalaga para sa pasyente, atbp.
Contraindications: mga karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo, mga nagpapaalab na proseso sa site ng pagbutas at catheterization, trauma sa clavicle area, bilateral pneumothorax, malubhang pagkabigo sa paghinga may pulmonary emphysema, superior vena cava syndrome, Paget-Schroetter syndrome.
Para sa venipuncture at central venous catheterization, maaaring gamitin ang superior at inferior vena cava. Mas mainam na i-catheterize ang superior vena cava, dahil sa parehong oras, ang kadaliang mapakilos ng pasyente, ang pagsukat ng CVP ay natiyak, at ang panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic ay nabawasan.
Ang ginustong diskarte para sa catheterization ng superior vena cava ay sa pamamagitan ng subclavian vein. Malawakang paggamit ng access na ito, ayon sa V.A. Gologorsky (1972), V.A. Zhuravlev (1985), E.A. Wagner (1986), Yu.F. Isakov at Yu.M. Lopukhin (1989), E.L. Bulanova at
P.A. Vorobyova (1996) at iba pa, ay dahil sa anatomical at physiological na katangian ng subclavian vein: ang ugat ay nakikilala sa pamamagitan ng malaking diameter nito, pare-pareho ang lokasyon at malinaw na topographic at anatomical na mga landmark; ang kaluban ng ugat ay pinagsama sa periosteum ng clavicle at ang unang tadyang. cligothoracic fascia, na nagsisiguro sa immobility ng ugat at pinipigilan ang pagbagsak nito kahit na may matinding pagbaba sa dami ng dugo, kapag ang lahat ng iba pa peripheral veins humupa; ang lokasyon ng ugat ay nagsisiguro ng kaunting panganib panlabas na impeksiyon, ay hindi nililimitahan ang mobility ng mga pasyente sa loob pahinga sa kama; ang makabuluhang lumen ng ugat at ang mabilis na daloy ng dugo sa loob nito ay pumipigil sa pagbuo ng thrombus, pinapayagan ang pangangasiwa ng mga hypertonic na solusyon, at nagbibigay ng posibilidad ng sabay-sabay na pangangasiwa ng makabuluhang halaga ng likido at sa mahabang panahon.
Kasama rin dito ang kawalan ng mga balbula sa lumen ng ugat, na tinitiyak ang kasapatan ng mga pisikal na parameter kapag sinusukat ang CVP. Gayunpaman, ang gayong pahayag ay maaaring tanungin kung makikilala mo ang mga gawa ni V.Adachi (1933), V.N. Shevkunenko (1949), A.N. Maxi-"menkova (1955).
Ang mababang presyon sa ugat at ang density ng mga tisyu na nakapalibot dito ay pumipigil sa paglitaw ng post-injection hematomas.
Ang subclavian vein ay isang direktang pagpapatuloy ng axillary vein, ang hangganan sa pagitan nila ay ang panlabas na gilid ng unang tadyang. Narito ito ay namamalagi sa itaas na ibabaw ng unang tadyang sa likod ng clavicle, na matatagpuan sa prescalene space sa harap ng anterior scalene na kalamnan, pagkatapos ay lumihis sa loob at lumalapit sa posterior surface ng sternoclavicular joint, kung saan ito ay sumasama sa panloob na jugular vein, na bumubuo kasama nito ang brachiocephalic vein. Sa kaliwa, sa venous angle ng confluence
walang thoracic lymphatic maliit na tubo, at sa kanan - kanan lymphatic maliit na tubo. Pagsama-sama kanan at kaliwang brachiocephali mga ugat bumubuo ng superior vena cava. Nakaharap sa sa kabuuan subclavian na ugat hiwalay mula sa balat collarbone, na umaabot sa pinakamataas na punto nito sa antas gitna nito. Lateral Bahagi ang ugat ay matatagpuan sa harap at pababa mula sa subclavian artery. Medialy ugat at arterya nagbabahagi ng anterior scalene na kalamnan sa matatagpuan dito sa pamamagitan ng phrenic nerve, ang mga nang-iiwan ugat, at pagkatapos ay sa anterior mediastinum.
Sa mga bagong silang at mga batang wala pang 5 taong gulang taon subclavian ang ugat ay inaasahang sa gitna ng clavicle, higit pa mas matandang edad - sa hangganan sa pagitan panloob at karaniwan pangatlo collarbone. diameter mga ugat sa mga bagong silang na 3-5 mm, sa mga batang wala pang 5 taong gulang - 3-7 mm, sa mga bata mas matanda 5 taon - 6-11 mm, sa mga matatanda 11-26 mm sa huling seksyon ng sisidlan. Haba ng ugat sa mga matatanda 2-3 cm.
Para sa pagbutas at catheterization ng subclavian vein, ang mga sub- at supraclavicular approach ay iminungkahi (Fig. 26).
kanin. 26. Puncture scheme catheterization sa pamamagitan ng subclavian na ugat. 1 - jugular vein; 2- sterno-clavicular-mastoid kalamnan; 4 - collarbone; 5 - subclavian vein; 6th-1st rib; 7 - superior vena cava; 8 -
2nd rib.
1. Pamamaraang subclavian:
Ang pagbutas ng ugat pababa mula sa clavicle ay mas makatwiran, dahil malalaking venous trunks, thoracic o jugular, dumadaloy sa itaas na dingding
lymphatic ducts, sa itaas ng clavicle, ang subclavian vein ay mas malapit sa dome ng pleura, habang taga baba siya na pinaghihiwalay mula sa pleura ng 1 tadyang, ang subclavian artery at brachial plexus ay dumadaan sa itaas ng ugat at palabas.
Ang pasyente ay inilagay sa kanyang likod habang ang kanyang mga braso ay inilapit sa kanyang katawan. Maipapayo na itaas ang dulo ng paa ng kama ng 15-25° upang mapataas ang venous inflow, na ginagawang mas madali para sa dugo na makapasok sa syringe kahit na may kaunting aspirasyon, at binabawasan ang panganib ng air embolism. Dapat tandaan na ang posisyon ng Trendelenburg ay hindi mahusay na disimulado ng lahat ng mga pasyente.
Ang ulo ng pasyente ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa pagbutas upang mabatak ang posterior scalene na kalamnan, na nagtataguyod ng pamamaga ng ugat.
Ang catheterization ng subclavian vein ay pinakamahusay na ginanap sa kanan, dahil sa kaliwa ay may panganib ng pinsala sa thoracic lymphatic duct na dumadaloy sa kaliwang venous angle. Bilang karagdagan, ang landas sa pamamagitan nito patungo sa puso ay mas maikli, mas tuwid, mas patayo. Ang pleura ay mas malayo sa kanang ugat kaysa sa kaliwa.
Ang isang puncture needle na 10-12 cm ang haba, na may panloob na lumen na 1.5-2 mm at isang tip cut sa isang anggulo na 40-45°, na konektado sa isang syringe na puno ng solusyon ng novocaine o isotonic sodium chloride solution, ay tumutusok sa balat 1 cm pababa mula sa ibabang gilid ng clavicle sa hangganan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi nito (ayon kay Abuniak, 1952). Ang karayom ay naka-install sa isang anggulo na 45° sa clavicle at 30-40° sa ibabaw ng dibdib at dahan-dahang ipinapasa sa puwang sa pagitan ng clavicle at ng unang tadyang, na idinidirekta ang dulo ng karayom sa likod ng clavicle patungo sa itaas na gilid ng sternoclavicular joint. Karaniwang pumapasok ang karayom sa huling seksyon ng subclavian vein sa lalim na 1-1.5 cm sa mga bagong silang, 1.5-2.5 cm sa mga batang wala pang 5 taong gulang, 3-4 cm sa mga matatanda. Ang pagsulong ng karayom sa kalaliman ng malambot na mga tisyu ay humihinto mula sa sandaling lumitaw ang dugo sa hiringgilya. Sa pamamagitan ng maingat na paghila ng plunger patungo sa iyo, sa ilalim ng kontrol ng daloy ng dugo sa syringe, ang karayom ay ipinasok sa lumen ng 1-1.5 cm.
Dapat itong alalahanin na ang lumen ng subclavian vein, salungat sa popular na paniniwala sa mahabang panahon Ayon sa opinyon, nagbabago ito depende sa yugto ng paghinga: tumataas ito sa pagbuga at bumababa sa paglanghap hanggang sa mawala ito (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov, 1991). Ang amplitude ng vibrations ay maaaring umabot sa 7-8 mm.
Upang makontrol ang tamang posisyon ng hiwa ng karayom sa ugat, nakakatulong na mag-aplay ng bingaw o panghinang sa pavilion ng karayom, ayon sa pagkakabanggit.
lugar ng hasa nito. Upang maiwasan ang air embolism, sa sandaling idiskonekta ang karayom o catheter mula sa syringe o infusion system, hinihiling sa pasyente na malalim na paghinga, hawakan ang iyong hininga at isara ang cannula ng karayom gamit ang iyong daliri, at sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ay dagdagan ang presyon sa circuit ng paghinga. Maipapayo na iwasan ang pagbutas sa mga pasyenteng umuubo o kapag ang pasyente ay nasa semi-upo na posisyon. Ang pagkakaroon ng pagdiskonekta sa hiringgilya, ang pavilion ng karayom ay agad na hinarangan ng isang daliri. Ang isang conductor (isang polyethylene line na may diameter na 0.8-1 mm at isang haba na 40 cm) ay ipinasok sa pamamagitan ng lumen ng catheter sa lalim na 12-15 cm, hindi bababa sa haba ng catheter, pagkatapos kung saan ang maingat na inalis ang karayom. Ang pagkakaroon ng paglalagay ng polyethylene catheter sa konduktor, ito ay isulong sa lumen ng ugat na 8-12 cm na may mga rotational at translational na paggalaw, ang konduktor ay tinanggal (catheterization gamit ang Seldinger method) (Fig. 27). Ang catheter ay dapat na malayang tumagos sa ugat, nang walang puwersa, at ang dulo nito ay dapat na matatagpuan sa itaas na bahagi ng superior vena cava, sa itaas ng pericardium, sa zone ng maximum.
Pamamaraan ng Catheterization
Ang silid kung saan isinasagawa ang CPV ay dapat na nasa isang sterile operating room: dressing room, intensive care unit o operating room.
Bilang paghahanda para sa CPV, inilalagay ang pasyente sa operating table na nakababa ang ulo ng 15° upang maiwasan ang air embolism.
Ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa isa na nabutas, ang mga braso ay pinalawak sa buong katawan. Sa ilalim ng mga sterile na kondisyon, isang daan ang sakop ng mga instrumento sa itaas. Ang doktor ay naghuhugas ng kanyang mga kamay tulad ng bago ang isang normal na operasyon at naglalagay ng guwantes. Ang patlang ng kirurhiko ay ginagamot nang dalawang beses gamit ang 2% na solusyon sa yodo, tinatakpan ng isang sterile na lampin at ginagamot muli ng 70° na alkohol.
Subclavian access.. Gamit ang isang hiringgilya na may manipis na karayom, ang 0.5% procaine solution ay ini-inject sa intradermally upang lumikha ng "lemon peel" sa isang punto na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng clavicle sa linya na naghahati sa gitna at panloob na ikatlong bahagi ng clavicle. Ang karayom ay nakaunat sa gitna patungo sa itaas na gilid ng sternoclavicular joint, na patuloy na naglalagay ng procaine solution. Ang karayom ay ipinapasa sa ilalim ng collarbone at ang natitirang bahagi ng procaine ay itinurok doon. Ang karayom ay tinanggal.. Sa isang makapal na matalim na karayom, nililimitahan hintuturo ang lalim ng pagpapakilala nito, ang balat ay tinusok sa lalim na 1-1.5 cm sa lokasyon ng "lemon peel". Ang karayom ay tinanggal.Ang isang hiringgilya na may kapasidad na 20 ML ay puno ng 0.9% hanggang sa mapuno ang kalahati. solusyon sa klorido sodium, ilagay sa isang hindi masyadong matalim (upang maiwasan ang pagbutas ng arterya) karayom 7-10 cm ang haba na may isang bluntly beveled dulo. Ang direksyon ng bevel ay dapat markahan sa cannula. Kapag ipinasok ang karayom, ang bevel nito ay dapat na nakatuon sa direksyon ng caudal-medial. Ang karayom ay ipinasok sa isang butas na dati nang ginawa gamit ang isang matalim na karayom (tingnan sa itaas), at ang lalim ng posibleng pagpasok ng karayom ay dapat na limitado sa hintuturo (hindi hihigit sa 2 cm). Ang karayom ay isulong sa gitna patungo sa itaas na gilid ng sternoclavicular joint, pana-panahong hinihila ang plunger pabalik, sinusuri ang daloy ng dugo sa hiringgilya. Kung hindi matagumpay, ang karayom ay itinutulak pabalik nang hindi ito ganap na inaalis, at ang pagtatangka ay paulit-ulit, na binabago ang direksyon ng pagsulong ng ilang mga degree. Sa sandaling lumitaw ang dugo sa hiringgilya, ang bahagi nito ay itinuturok pabalik sa ugat at muling sinipsip sa hiringgilya, sinusubukang makakuha ng maaasahang baligtad na daloy ng dugo. Sa kaso ng pagtanggap positibong resulta hilingin sa pasyente na pigilin ang kanyang hininga at alisin ang hiringgilya mula sa karayom, kinurot ang butas nito gamit ang isang daliri.. Ang isang konduktor ay ipinasok sa karayom na may magaan na paggalaw ng screwing sa kalahati, ang haba nito ay bahagyang higit sa dalawang beses ang haba ng catheter. Ang pasyente ay muling hiniling na pigilin ang kanyang hininga, ang gabay ay tinanggal, isinasara ang butas ng catheter gamit ang isang daliri, pagkatapos ay isang goma na takip sa huli. Pagkatapos nito, pinapayagan ang pasyente na huminga. Kung ang pasyente ay walang malay, ang lahat ng mga manipulasyon na nauugnay sa depressurization ng lumen ng karayom o catheter na matatagpuan sa subclavian vein ay isinasagawa sa panahon ng pagbuga.Ang catheter ay konektado sa sistema ng pagbubuhos at naayos sa balat na may isang solong silk suture. Maglagay ng aseptic dressing.