4.5 Определите экскурсию нижнего края легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям.Определите нижнюю границу легкого по заданной линии при спокойном дыхании.Предложите ребенку глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха.Повторно определите границу легкого в данном положении и отметьте ее.Предложите ребенку выдохнуть и задержать дыхание на выдохе.Определите и отметьте границу легкого на выдохе.Расстояние между определенными границами легких при максимальном вдохе и выдохе составляет подвижность (экскурсию) нижнего края легких.
4.6 Проведите перкуссию лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов по описанным ниже методикам.
Симптом Кораньи . Проведите перкуссию непосредственно пальцем по остистым отросткам позвоночника, начиная с 7-8 грудного позвонка снизу вверх. Притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких и четвертом грудном позвонке у старших детей свидетельствует об отрицательном симптоме Кораньи.
Симптом чаши Философова. Палец-плессиметр расположите параллельно грудине в первом и втором межреберьях.Проведите громкую перкуссию в первом и втором межреберьях с обеих сторон от среднеключичной линии по направлению к грудине. У здорового ребенка притупление отмечается на грудине.
Симптом Аркавина. Палец-плессиметр расположите на передней подмышечной линии параллельно межреберьям. Проведите перкуссию по передним подмышечным линиям снизу от 7-8 межреберья вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здорового ребенка укорочения не наблюдается.
Аускультация.
Выслушивание проводят над симметричными участками легких: над верхушками, по среднеключичным линиям (слева до 2 межреберья, справа – до нижней границы легкого), по среднеаксиллярным линиям от подмышечных впадин вниз, над лопатками, между лопатками в паравертебральных областях, под лопатками. У здорового ребенка до 6 мес. выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, от 6 мес. до 6 лет – пуэрильное, старше 6 лет – везикулярное.
Бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Попросите ребенка произнести «чашка чая» и выслушайте на симметричных участках легкого. У здорового ребенка голос проводится одинаково над симметричными участками легких. У маленького ребенка бронхофония выслушивается во время плача.
Глава ІΧ
Методика исследования сердечно-сосудистой системы.
Осмотр
1.1 Оцените область сердца, при этом обратите внимание на наличие деформации в виде «сердечного горба» (парастернальное или левостороннее выбухание грудной клетки), сглаживания межреберных промежутков, пульсации над кардиальной областью, в эпигастрии.
1.2 Обратите внимание на пульсацию сосудов шеи, яремной ямки.
Пальпация сердца.
2.1 Определите пальпацией положение сердца в грудной клетке (слева, справа), положив ладонь правой руки на грудную клетку в области грудины.
2.2 Определите локализацию верхушечного толчка. Для этого ладонь правой руки положите на левую (или правую при декстрапозиции) половину грудной клетки, основанием кисти к грудине, пальцами – к аксиллярной области, между 4 и 7 ребрами. При этом удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка. Затем проведите его пальпацию кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, в межреберьях, где предварительно обнаружили расположение верхушечного толчка. То место, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения сердца, называется верхушечным толчком. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (ширину), и силу.
Ø Локализация верхушечного толчка в норме зависит от возраста ребенка. У детей в возрасте до 2 лет верхушечный толчок располагается в 4 межреберье, на 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; в возрасте 2-7 лет – в 5 межреберье, на 0,5 – 1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; старше 7 лет – в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее.
Ø Распространенность верхушечного толчка понимается как площадь производимого им сотрясения грудной клетки, в норме она имеет диаметр 1-2 см. Разлитым толчком у детей следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях.
Ø Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчок слабый, средней силы и усиленный.
2.3 Определите наличие сердечного толчка. Для пальпации сердечного толчка кончики трех – четырех согнутых пальцев правой руки поставьте в 3-4 межреберье слева от грудины. Оцените наличие сердечного толчка, его локализацию, силу и распространенность.
3. Топографической перкуссией сердца определяют границы относительной и абсолютной его тупости.
Относительная тупость сердца характеризует истинную проекцию сердца на грудную клетку. При этом часть сердца прикрыта легочной тканью, дающей укороченный перкуторный звук. Правая граница относительной тупости соответствует проекции правого предсердия, верхняя – левого предсердия, левая – левого желудочка.
Абсолютную тупость сердца (тупой звук) образует часть сердца, не прикрытая легкими, и характеризует размеры правого желудочка.
1) Определите правую границу относительной тупости сердца.
Для этого палец-плессиметр расположите по среднеключичной линии справа параллельно межреберьям и проведите перкуссию от ключицы вниз до появления тупости. Затем поднимите палец-плессиметр на одно межреберье вверх, поверните его параллельно грудине и перкутируйте, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отметьте правую границу сердца.
2) Определите правую границу абсолютной тупости сердца.
Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
3) Определите верхнюю границу относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр поместите параллельно ключице по левой парастернальной линии и перкутируйте от ключицы вниз до появления притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
4) Определите верхнюю границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на верхней границе относительной тупости сердца и продолжите перкуссию вниз к сердцу до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
5) Определите левую границу относительной тупости сердца.
Вначале пальпаторно найдите верхушечный толчок; затем палец-плессиметр расположите в межреберье, где определили верхушечный толчок, кнаружи от него (по передней аксиллярной линии), параллельно искомой границе и перкутируйте по направлению к грудине до притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
6) Определите левую границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на левой границе относительной тупости сердца, и продолжайте перкуссию по направлению к грудине до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
У детей топографическую перкуссию можно проводить непосредственно пальцем по грудной клетке.
Возрастные границы сердца по В.И. Молчанову представлены в таблице 5.
Таблица 5
Границы сердца у детей
| Возраст (годы) | Границы относительной тупости | ||
| Правая | Верхняя | Левая | |
| 0 – 2 | Правая парастернальная линия | II ребро | 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии |
| 2 – 7 | Кнутри от правой парастернальной линии | II межреберье | 0,5-1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии |
| 7 – 12 | Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см. | III ребро | По левой среднеключичной линии или на 0,5-1 см. кнутри от нее |
| Границы абсолютной тупости | |||
| 0 – 2 | Левая стернальная линия | III ребро | Левая среднеключичная линия |
| 2 – 7 | III межреберье | ||
| 7 – 12 | IV ребро | Левая парастернальная линия |
4. Аускультация сердца . Выслушивание сердца проводится в 5 классических точках (таблица 6).
Заключение: При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига в норме.
Подвижность нижнего легочного края:
Заключение: При топографической перкуссии подвижность нижнего легочного края не смещены.
Аускультация легких. При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких.
Побочные дыхательные звуки: Хрипов, крепитации, шумов трения плевры не определяется. Бронхофония одинаково с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца и крупных сосудов: Выпячиваний в области сердца и грудной клетки не отмечается. Верхушечный толчок визуально не виден. Пульсация в области яремной ямки, сосудов шеи, надключичных и подключичных артерий, эпигастральной области отсутствуют. Симптомы Мюссе, набухших вен не наблюдаются.
Пульс на лучевых артериях: симметричный, ритм правильный, с ЧСС = 78 уд/мин, пульс удовлетворительно напреженный, полный, средней величины, стенка артерий внепульсовой волны мягкий, эластичный.
Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок распологается в V межреберье на 1,5 см кнутри от СКЛ, невысокий, умеренной силы. Систолического и диастолического дрожания в области сердца и крупных сосудов не определяется. Кожная гиперальгезия отсутствует.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – на уровне 4 межреберья по левому краю грудины.
Левая – на уровне 5 межреберья на 2 см кнутри от левой ОТС.
Верхняя – на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии.
Конфигурация сердца:
Конфигурация сердца– нормальная.
Талия сердца– в III м/р по левой парастернальной линии – сглажена
Ширина сосудистого пучка- 6 см
Аускультация сердца : Ритм сердца правильный, двухчленный, с ЧСС- 78 уд.мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте, Расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются. Экстракардиальных шумов нет. Выслушивание крупных сосудов: наличия двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях, шума «волчка» на шейных венах нет.
Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.на обеих руках
Система пищеварения.
Осмотр полости рта : При осмотре полости рта и губ трещины не выявлены. Слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого нёба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык физиологической окраски, влажный, налетов нет. Трещин,_язвочек,_афт, отпечатков_зубов_отсутствуют. Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют.
Исследования живота : Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, физиологической окраски. Расширения подкожных вен не наблюдается. Видимая перистальтика желудка и кишечника не видна. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания.
Перкуссия живота: свободной жидкости в брюшной полости нет, симптом флюктуации нет, выпячиваний пупка нет.Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота : Брюшная стенка не напряжена,разлитого или местного напряжения нет, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Зон кожной гиперальгезии нет.
Аускультация органов брюшной полости : перистальтические шумы отсутствуют, передаточной пульсации крупных сосудов не отмечается, шума трения брюшины не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско :
Сигмовидная кишка
в левой подвздошной области диаметром 3 см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая.
Поперечно-ободочная кишка
умеренной плотности, цилиндр диаметром 2 см, безболезненна, перемещающаяся вверх и вниз, не урчит.
Терминальный отрезок подвздошной кишки,слепая кишка и аппендикс не пальпируются.
Исследование желудка : нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Видимой перестальтики не обнаружено.
Пальпация печени
При пальпации нижнего края печени методом образования «кармана» закругленный, мягкий, безболезненный, не бугристый.
Нижняя граница
по правой срединно-ключичной линии ниже реберной дуги на 5 см;
по правой парастернальной линии - на 6,5 см ниже реберной дуги;
по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии,
соединяющей мечевидный отросток с пупком;
по левой парастернальной линии - на уровне реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Первая 9 см, Вторая 8 см, Третья 7 см.
Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
Пальпация селезенки: При пальпации селезенки в положении больного на спине и на правом боку (по Сали) - селезенка не пальпируется.При перкуссии верхней границы селезеночной тупости определить ее не удалось. Нижнюю границу селезеночной тупости перкуторно определить не удалось.
Аускультация живота: перистальтических шумов не выявлено. Нижняя граница желудка по «шуму шороха» распологается на 2,5 см выше уровня пупка по срединной линии.
Система мочеотделения.
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожи, опухолевидных образований не определяется.
Пальпация почек: в положении стоя и лежа на спине почки не прощупываются. Болезненности в области почек и мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Нарушения роста не наблюдается. Пропорциональность частей тела и конечностей сохранена. Нарушения оволосения нет. Вторичные половые признаки развиты нормально. Физиологическое развитие соответствует возрасту. Отложения жира преимущественно на животе. Истощения нет.
Гинекомастии нет. Показании для осмотра наружных половых органов нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Походка,координация движений не изменены. Брюшные, сухожильные рефлексы отрицательные. Речь не нарушена. Чувствительность сохранена. Судорог, парезов и параличей нет.
Психическое состояние.
Хорошо ориентируется во времени и месте. Интеллект сохранен. Память на текущие события сохранена. Настроение хорошее, устойчивое. Понижения интересов нет. Внимание сохранено. Поведение не изменено. Навязчивых идей нет.
Предварительный диагноз.
Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, 3 риска. Гипертонический криз от 08.12.2015
Выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.
Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.
Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.
Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:
- Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
- Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
- Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.
Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.
Особенности выполнения
При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.
Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:
- Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
- Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
- Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.
По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.
Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.
Она выполняется по следующим правилам:
Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.
Особенности сравнительной и топографической перкуссии
Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.
Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.
Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.
Нормальные показатели
Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.
Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.
Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.
Определение верхних границ легких
Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.
Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.
В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.
Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.
Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.
При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.
Что означают отклонения?
Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.
Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.
Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.
Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.
При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.
Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.
Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:
- эмфиземы;
- обструкции бронха;
- формирование фиброзных изменений в тканях.
Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.
Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.
Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.
Топографическая перкуссия легких
Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.
Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.
Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.
Таблица 3
Нормативы нижней границы лёгких
|
Топографические линии |
Справа |
Слева |
|
По среднеключичной |
Не определяется |
|
|
По передней подмышечной | ||
|
По средней подмышечной | ||
|
По задней подмышечной | ||
|
По лопаточной | ||
|
По околопозвоночной |
11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка) |
|
У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.
Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,
Сравнительная перкуссия лёгких
Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:
а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;
б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.
Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.
На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.
В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.
Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.
Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).
Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.
Определение границ легких имеет большое значение для диагностики многих патологических состояний. Умение перкуторно выявить смещение органов грудной клетки в ту или иную сторону позволяет уже на этапе осмотра пациента без применения дополнительных методов исследования (в частности, рентгенологических) заподозрить наличие определенного заболевания.
Как измерить границы легких?
Конечно, можно воспользоваться инструментальными методами диагностики, сделать рентгеновский снимок и по нему оценить, как расположены легкие относительно костного каркаса Однако лучше всего это сделать, не подвергая пациента облучению.
Определение границ легких на этапе осмотра осуществляется методом топографической перкуссии. Что это такое? Перкуссия - исследование, в основе которого лежит выявление звуков, возникающих при постукивании по поверхности тела человека. Звук меняется в зависимости от того, в какой именно области происходит исследование. Над паренхиматозными органами (печень) или мышцами он получается глухим, над полыми органами (кишечник) - тимпаническим, а над заполненными воздухом легкими приобретает особое звучание (легочный перкуторный звук).
Выполняется данное исследование следующим образом. Одна рука кладется ладонью на область исследования, два или один палец второй руки ударяют по среднему пальцу первой (плессиметру), как молоточек по наковальне. В результате можно услышать один из вариантов перкуторного звука, о которых уже упоминалось выше.
Перкуссия бывает сравнительной (звук оценивается в симметричных областях грудной клетки) и топографической. Последняя как раз и предназначена для того, чтобы определить границы легких.
Как правильно проводить топографическую перкуссию?
Палец-плессиметр устанавливается в точку, с которой начинается исследование (например, при определении верхней границы легкого по передней поверхности оно начинается над средней частью ключицы), а затем смещается к точке, где ориентировочно данное измерение должно закончиться. Граница определяется в области, где легочный перкуторный звук становится тупым.
Палец-плессиметр для удобства исследования должен лежать параллельно искомой границе. Шаг смещения составляет примерно 1 см. Топографическая перкуссия, в отличие от сравнительной, выполняется несильным (тихим) постукиванием.
Верхняя граница
Положение верхушек легких оценивают как спереди, так и сзади. На передней поверхности грудной клетки ориентиром служит ключица, на задней - седьмой шейный позвонок (он имеет длинный остистый отросток, по которому его легко можно отличить от других позвонков).
Верхние границы легких располагаются в норме следующим образом:
- Спереди выше уровня ключицы на 30-40 мм.
- Сзади обычно на одном уровне с седьмым шейным позвонком.
Исследование следует выполнять так:
- Спереди палец-плессиметр кладется над ключицей (примерно в проекции ее середины), а затем смещается вверх и к внутренней части, пока перкуторный звук не станет тупым.
- Сзади исследование начинают от середины ости лопатки, а затем палец-плессиметр смещается вверх таким образом, чтобы оказаться сбоку от седьмого шейного позвонка. Перкуссия выполняется до появления глухого звука.
Смещение верхних границ легких
Смещение границ вверх происходит из-за избыточной воздушности легочной ткани. Такое состояние характерно для эмфиземы - заболевания, при котором происходит перерастяжение стенок альвеол, а в некоторых случаях и их разрушение с формированием полостей (булл). Изменения в легких при эмфиземе носят необратимый характер, альвеолы раздуваются, способность спадаться утрачивается, эластичность резко снижается.
Границы легких человека (в данном случае границы верхушки) могут смещаться и вниз. Это обусловлено снижением воздушности легочной ткани, состоянием, являющемся признаком воспаления или его последствий (разрастание соединительной ткани и сморщивание легкого). Границы легких (верхние), расположенные ниже нормального уровня, - диагностический признак таких патологий, как туберкулез, пневмония, пневмосклероз.
Нижняя граница
Для ее измерения требуется знать основные топографические линии грудной клетки. Метод основан на перемещении рук исследователя по указанным линиям сверху вниз до смены легочного перкуторного звука на тупой. Следует также знать, что граница передняя левого легкого не симметрична правому за счет наличия кармана для сердца.
Спереди нижние границы легких определяют по линии, проходящей по боковой поверхности грудины, а также по линии, спускающейся вниз от середины ключицы.
Сбоку важными ориентирами являются три подмышечные линии - передняя, средняя и задняя, которые начинаются от переднего края, центра и заднего края подмышечной впадины соответственно. Сзади край легких определяется относительно линии, спускающейся от угла лопатки, и линии, расположенной сбоку от позвоночника.
Смещение нижних границ легких
Следует отметить, что в процессе дыхания объем этого органа меняется. Поэтому нижние границы легких в норме смещаются на 20-40 мм вверх и вниз. Стойкое же изменение положения границы свидетельствует о патологическом процессе в грудной клетке или брюшной полости.
Легкие чрезмерно увеличиваются при эмфиземе, что приводит к двустороннему смещению границ книзу. Другими причинами могут стать гипотония диафрагмы и выраженное опущение органов живота. Нижняя граница смещается книзу с одной стороны в случае компенсаторного расширения здорового легкого, когда второе находится в спавшемся состоянии в результате, например, тотального пневмоторакса, гидроторакса и пр.
Вверх границы легких перемещаются обычно вследствие сморщивания последних (пневмосклероз), спадания доли в результате обструкции бронха, скопления в плевральной полости экссудата (в результате чего легкое спадается и поджимается к корню). Патологические состояния в брюшной полости также способны смещать легочные границы кверху: например, скопление жидкости (асцит) или воздуха (при перфорации полого органа).
Границы легких в норме: таблица
Нижние границы у взрослого человека |
||
Область исследования | Правое легкое | Левое легкое |
Линия у боковой поверхности грудины | 5 межреберье | |
Линия, спускающаяся от середины ключицы | ||
Линия, берущая начало от переднего края подмышечной впадины | ||
Линия, идущая от центра подмышечной впадины | ||
Линия от заднего края подмышечной впадины | ||
Линия сбоку от позвоночника | 11 грудной позвонок | 11 грудной позвонок |
Расположение верхних легочных границ описано выше.
Изменение показателя в зависимости от телосложения
У астеников легкие вытянуты в продольном направлении, поэтому они нередко опускаются несколько ниже общепринятой нормы, оканчиваясь не на ребрах, а в межреберных промежутках. Для гиперстеников, напротив, характерно более высокое положение нижней границы. Легкие у них широкие и приплюснутые по форме.
Как расположены легочные границы у ребенка?
Строго говоря, границы легких у детей практически соответствуют таковым у взрослого человека. Верхушки этого органа у ребят, не достигших еще дошкольного возраста, не определяются. Позже они выявляются спереди на 20-40 мм выше середины ключицы, сзади - на уровне седьмого шейного позвонка.
Расположение нижних границ рассмотрено в таблице ниже.
Границы легких (таблица) |
||
Область исследования | Возраст до 10 лет | Возраст старше 10 лет |
Линия, идущая от середины ключицы | Справа: 6 ребро | Справа: 6 ребро |
Линия, берущая начало от центра подмышечной впадины | Справа: 7-8 ребро Слева: 9 ребро | Справа: 8 ребро Слева: 8 ребро |
Линия, спускающаяся от угла лопатки | Справа: 9-10 ребро Слева: 10 ребро | Справа: 10 ребро Слева: 10 ребро |
Причины смещения легочных границ у детей кверху или книзу относительно нормальных значений те же, что и у взрослых.
Как определить подвижность нижнего края органа?
Выше уже говорилось о том, что при дыхании нижние границы смещаются относительно нормальных показателей вследствие расширения легких на вдохе и уменьшения на выдохе. В норме такой сдвиг возможен в пределах 20-40 мм кверху от нижней границы и столько же книзу.
Определение подвижности осуществляют по трем основным линиям, начинающимся от середины ключицы, центра подмышечной впадины и угла лопатки. Исследование проводят следующим образом. Сначала определяют положение нижней границы и делают отметку на коже (можно ручкой). Затем пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, после чего снова находят нижнюю границу и делают отметку. И в заключение определяют положение легкого при максимальном выдохе. Теперь, ориентируясь на отметки, можно судить о том, как смещается легкое относительно своей нижней границы.
При некоторых заболеваниях подвижность легких заметно снижается. Например, это происходит при спайках или большом количестве экссудата в плевральных полостях, утрате легкими эластичности при эмфиземе и др.
Трудности при проведении топографической перкуссии
Данный метод исследования непрост и требует определенных навыков, а лучше - еще и опыта. Затруднения, возникающие при его применении, обычно связаны с неправильной техникой выполнения. Что касается анатомических особенностей, способных создать исследователю проблемы, в основном это выраженное ожирение. Вообще легче всего выполнять перкуссию на астениках. Звук получается четкий и громкий.
Что нужно сделать, чтобы без труда определить границы легкого?
- Точно знать, где, как и какие именно границы нужно искать. Хорошая теоретическая подготовка - залог успеха.
- Двигаться от ясного звука к тупому.
- Палец-плессиметр должен лежать параллельно определяемой границе, двигаться же следует перпендикулярно к ней.
- Руки должны быть расслаблены. Перкуссия не требует значительных усилий.
И, конечно же, очень важен опыт. Практика придает уверенность в своих силах.
Подведем итог
Перкуссия - очень важный в диагностическом плане метод исследования. Она позволяет заподозрить многие патологические состояния органов грудной клетки. Отклонение границ легких от нормальных показателей, нарушение подвижности нижнего края - симптомы некоторых серьезных заболеваний, своевременная диагностика которых важна для проведения полноценного лечения.