Средостение, mediastinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков - правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу - до диафрагмы. Средостение подразделяют на два отдела: верхнее средостение и нижнее средостение.

Верхнее средостение, mediastinum superius, располагается выше горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом (спереди) до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков (сзади). В верхнем средостении располагаются тимус (вилочковая железа), правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение, mediastinum inferius, находится ниже горизонтальной плоскости. В нем выделяют переднее, среднее и заднее средостения. Переднее средостение, mediastinum anterius, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении, mediastinum medium, находятся перикард с рас-положенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диа-фрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхи-альные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

В клинической практике нередко средостение подразделяют на два отдела: переднее средостение, mediastinum anterius, и заднее средостение, mediastinum posterius. Отделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею. В переднем средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-пери-кардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

3. Воротная вена. Ее притоки, их топография, ветвление воротной вены в печени. Анастомозы воротной вены и ее притоков.

Воротная вена [печени], v. portae (hepatis), располагается в толще печеночно-дуоденальной связки позади печеночной артерии и общего желчного протока вместе с нервами, лимфатическими узлами и сосудами. Формируется из вен желудка, тонкой и толстой кишки. Войдя в ворота печени, воротная вена делится на правую ветвь, г. dexter, и левую ветвь, г. sinister. Каждая из ветвей распадается сначала на сегментарные, а затем на ветви все меньшего диаметра, которые переходят в междольковые вены. Внутрь долек они отдают широкие капилляры -синусоидные сосуды, впадающие в центральную вену. Выходящие из каждой дольки поддольковые вены, сливаясь, формируют печеночные вены, vv. hepaticae. Таким образом, кровь, притекающая в нижнюю полую вену по печеночным венам, проходит на своем пути через две капиллярные сети: расположенную в стенке пищеварительного тракта, где берут начало притоки воротной вены, и образованную в парен-химе печени из капилляров ее долек.

До вхождения в ворота печени в воротную вену впадают желчнопузырная вена, v. cystlca (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v. prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка. Левая желудочная вена анастомозирует с пищеводными венами - притоками непарной вены из системы верхней полой вены. В толще круглой связки печени следуют к печени околопупочные вены, vv. paraumbilicales. Они начинаются в области пупка, где анастомозируют с верхними надчревными венами - притоками внутренних грудных вен (из системы верхней полой вены) и с поверхностными и нижней надчревными венами (vv. epigdstricae superficiales et inferior) - притоками бедренной и наружной подвздошной вен из системы нижней полой вены.

Притоки воротной вены:

1. Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior, идет в корне брыжейки тонкой кишки справа от одноименной артерии. Ее притоками являются вены тощей и подвздошной кишки, vv. jejundles et ileales; панкреатические вены, vv. pancreaticae; панкреатодуоденальные вены, vv. pancreaticoduodenales; подвздошно-ободочная вена, v. ileocolica; правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica dextra; правая и средняя ободочные вены, vv. colicae media et dextra; вена чер-веобразного отростка, v. appendicularis. В верхнюю брыжеечную вену перечисленные вены приносят кровь от стенок тощей и подвздошной кишки и червеобразного отростка, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки, частично от желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, большого сальника.

2. Селезеночная вена, v. lienalis, располагается вдоль верхнего края поджелудочной железы ниже селезеночной артерии, сливается с верхней брыжеечной веной. Притоками ее являются панкреатические вены, vv. pancreaticae; короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, и левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica sinistra. Последняя анастомозирует по большой кривизне желудка с правой одноименной веной. Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, части желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

3. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образуется в результате слияния верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, левой ободочной вены, v. colica sinistra, и сигмовидных вен, vv. sigmoideae. Нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену. Эта вена собирает кровь от стенок верхней части прямой кишки, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки.

4. Тройничный нерв, его ветви, их анатомия топография, области иннервации.

Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигательные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннервирует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строению идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок, radix sensoria, значительно толще двигательного корешка, radix motoria. Далее нерв идет вперед и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга - тройничную полость, cavum trigeminale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва - тройничный узел, ganglion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двигательный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.

От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вторая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнечелюстной - смешанным, он содержит чувствительные и двигательные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке головного мозга.

Глазной нерв, п. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носоресничный нервы.

Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.

Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двигательные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двигательные ветви к одноименным жевательным мышцам

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Цель настоящего учебного пособия - изложить взаиморасположение органов грудной полости, выделить топографические особенности, представляющие интерес для постановки клинического диагноза, а также дать понятие об основных хирургических вмешательствах на органах средостения.

СРЕДОСТЕНИЕ - часть грудной полости, расположенная между грудными позвонками сзади, грудиной спереди и двумя листками медиастинальной плевры латерально. Сверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, снизу - диафрагмой. Объем и форма этого пространства изменяются при дыхании и за счет сокращения сердца.

С целью облегчения описания взаиморасположения отдельных органов в различных отделах средостения его принято разделять на части. Причем, в связи с тем, что отсутствуют объективные анатомические и физиологические границы между этими частями, в различных литературных источниках это делается по разному.

В отдельных учебниках по системной и топографической анатомии выделяются два средостения: переднее и заднее. Границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корень легкого.

В учебниках по хирургии можно встретить деление средостения на правое и левое. При этом подчеркивается, что к правой медиастинальной плевре прилежат, преимущественно, венозные сосуды, а к левой - артериальные.

В последнее время в анатомической и клинической литературе чаще всего встречается описание органов грудной полости во взаимосвязи с верхним и нижним средостением; последнее, в. свою очередь, подразделяется на переднее, среднее и заднее. Такое деление находится в соответствии с международной анатомической номенклатурой последнего пересмотра и положено в основу изложения материала в данном методическом пособии.

ВЕРХНЕЕ СГЕДОСТЕНИЕ (mediastinum superior) - пространство, расположенное между двумя листками медиастинальной плевры и ограниченное сверху - верхней апертурой грудной клетки, снизу - плоскостью, проведенной между углом грудины и нижним краем четвертого грудного позвонка.

Ключевая структура верхнего"средостения - дуга аорты (arcus aonae). Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сочленения, поднимается вверх, примерно на I см, дугообразно изгибается в левую сторону и спускается до уровня Четвертого грудного позвонка, где продолжается в нисходящую часть аорты. От выпуклой стороны дуги аорты начинаются три крупных сосуда (рис. 1,2).

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - отходит на уровне верхнего края хряща второго ребра и поднимается до правого грудино-ключичного сочленения, где разделяется на правые общую сонную и подключичную артерии.

2. Левая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra) - берет начало слева от плечеголовного ствола, направляется к левому грудино-ключичному сочленению и далее продолжается на шею.

3. Левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra) - от места своего начала через верхнюю апертуру грудкой клетки выходит на шею.

Спереди и справа от дуги аорты располагаются следующие структуры:

Вилочковая.железа (tymus), которая состоит из двух долей и отделяется от рукоятки грудины загрудинной фасцией. Максимальных "размеров желёза достигает у детей, а затем подвергается инволюции. В ряде случаев верхняя граница тимуса может проходить на шее, нижняя - в переднем средостении;

Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) - лежат позади вилочковой железы. Эти сосуды формируются в нижнем отделе шеи в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена в три раза длиннее правой и пересекает верхнее средостение сверху вниз, слева направо. У правого края грудины, на уровне хряща первого ребра плечеголовные вены сливаются, в результате чего формируется верхняя полая вена;

Верхняя полая вена (v. cava superior) - спускается вдоль правого края грудины до второго межреберья, где вступает в полость перикарда;

Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) - заходит в верхнее средостение между правыми подключичными веной и артерией, спускается вдоль латеральной поверхности плечеголовной и верхней полой вен, а затем ложится спереди корня легкого;

Плечеголовные лимфатические узлы (nodi lymphatici brachiocephalici) -расположены спереди от одноименных вен, собирают лимфу от вилочковой и щитовидной желез, перикарда.

Спереди и слева от дуги аорты располагаются:

Левая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior sinistra), собирают кровь от верхних трех межреберий и впадают в левую плечеголовную вену;

Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) - заходит в верхнее средостение в промежутке между, левыми общей сонной и подключичной артериями, пересекает сзади левую плечеголовную вену, а затем ложится спереди корня легкого;

Левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) - прилежит к дуге аорты и пересекается с диафрагмальным нервом, располагаясь сзади от него.

Сзади от дуги аорты располагаются: - трахея (trachea) - проходит в вертикальном направлении, отклоняясь несколько вправо от средней линии. На уровне четвертого грудного позвонка трахея разделяется на два главных бронха;

Пищевод (oesophageus) находится в прямом контакте с правой медиастинальной плеврой, располагаясь сзади от трахеи и cnepeди от тел позвонков, от которых его отделяют предпозвоночная клеи чатка и i внутригрудная фасция;

Правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) - заходит в верхнее средостение спереди от подключичной артерии, у нижнего края которого от i-его берет начало правый возвратный гортанный нерв. Затем n.vagus позади плечеголевной вены подходит к латеральной стенке трахеи, вдоль которой напрасляетсл к корню легкого;

Левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recarrens sinister) - начинается от блуждающего нерва, сначала огибает снизу дугу аорты, а затем в борозде между трахеей и пищеводом поднимается на шею. Раздражение гортанного нерва при аневризме дуги аорты или при сифилитическом поражении ее стенки объясняется наличие у таких больных осиплости голоса и длительно не прекращающегося сухого кашля. Подобные симптомы могут отмечаться также при раке легкого в связи с раздражением нерва увеличенными в размере лимфоузлами.

Грудной проток (ductus thoracius) - проходит слева oт пищевода и в области шеи впадает в левый венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен);

Паратрахеалъные лимфатические узлы (nodi lymphatici paratracheales) - расположены вокруг трахеи и собирают лимфу от верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов.

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum anterior) - расположено кпереди от перикарда и ограничено сверху - плоскостью, соединяющее угол грудины с нижним краем тела четвертого грудного позвонка, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной. Кроме рыхлой клетчатки содержит в своем составе:

Околорудинные лимфоузлы (nodi lymphatici parasternales) – расположенные по ходу a. thoracica interna и собирающие лимфу от молочной железы (медиального нижнего квадранта), верхней трети переднебоковой стенки живота, глубоких структур передней грудной стенки и верхней поверхности печени;

-
верхние диафрагмальные лимфоузлы (nodi lymphatici superiores) – находятся у основания мечевидного отростка и собирают лимфу от верхней поверхности печени и переднего отдела диафрагмы.

С
РЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum medium) - включает в свой состав перикард, правый и левый диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные артерии и вены.

Перикард (pericardium) - состоит из двух листок: наружного - фиброзного (pericardium fibrosum) и внутреннего - серозного (pericardium serosum). В свою очередь серозный перикард разделяется на две пластинки: париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард и висцеральную - покрывающую сосуды и сердце (эпикард). Свободное пространство между двумя пластинками pericardium serosum называется перикардиальной полостью и в норме заполнено небольшим количеством серозной жидкости.

В составе перикарда находятся перечисленные ниже структуры.

Сердце (cor), которое проецируется на переднюю поверхность груди между четырьмя точками, расположенными: первая - на уровне хряща правого третьего ребра в 1 - 1,5 сантиметрах от края грудины; вторая - на уровне хряща левого третьего ребра в 2 - 2,5 сантиметрах от края грудины; третья - на уровне правого шестого грудино-реберного сочленения и четвертая - в пятом межреберье на расстоянии 1 - 1,5 сантиметра кнутри от левой среднеключичной линии.

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) - начинается от левого желудочка на уровне хряща третьего ребра слева от грудины, поднимается вверх до хряща второго ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты (рис.3).

Нижний сегмент верхней полой вены, которая после вступления, в перикард на уровне 2-го межреберья заканчивается в правом предсердии.

Легочный ствол (truncus pulmonalis) - начинается из правого желудочка и направляется справа налево, спереди назад. При этом ствол находится сначала вентрально, а затем несколько слева от восходящей части аорты. За пределами перикарда, книзу от дуги аорты находится бифуркация легочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis). Начинающиеся в этом месте легочные артерии направляются к воротам легкого. При этом левая легочная артерия проходит спереди от нисходящей части аорты, правая - сзади от верхней полой вены и восходящей части аорты. Бифуркация легочного ствола соединяется с нижней поверхностью дуги аорты при помощи артериальной связки, которая у плода представляет собой функционирующий сосуд - артериальный (боталов) проток.

Легочные вены (vv. pulmonales) - заходят в полость перикарда вскоре после выхода из ворот легкого и заканчиваются в левом предсердии. При этом две правые легочные вены проходят кзади от верхней полой вены, две левые - вентрально нисходящей части аорты.

Диафрагмальные нервы в среднем средостении проходят соответственно между правой и левой медиостинальной плеврой с одной стороны и перикардом - с другой. Нервы сопровождают перикардодиафрагмальные сосуды. Артерии -являются ветвями внутренних грудных артерий, вены - притоками w. ihoracicae , internae. В соответствии с международной анатомической номенклатурой в перикардиальной полости выделяются две пазухи:

Поперечная (sinus transversus), ограниченная спереди аортой и легочным стволом, сзади - левым предсердием, правой легочной артерией и верхней полой веной (рис. 4);

Косая (sinus obliquus), ограниченная спереди левым предсердием, сзади -париетальной пластинкой серозного перикарда, сверху и слева - левыми легочными венами, снизу и справа - нижней полой веной (рис.5).

В клинической литературе описывается третья пазуха перикарда, расположенная в месте перехода его передней стенки в нижнюю.

ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) - ограничено сзади телами пятого-двенадцатого грудных позвонков, спереди - перикардом, латерально - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, сверху - плоскостью, соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка. Ключевой структурой заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars desdendens aortae), которая лежит сначала с левой стороны от тел позвонков, а затем смещается к средней линии (рис.6). От нисходящей части аорты отходят следующие сосуды:

Перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) - кровоснабжают заднюю часть перикарда;

Бронхиальные артерии (аа. bronchioles) - кровоснабжают стенку бронхов и легочную ткань;

Пищеводные артерии (aa.oesophageales) - кровоснабжают стенку грудного отдела пищевода;

Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) - кровоснабжают лимфатические узлы и соединительную ткань средостения;

Задние межреберные-артерии (аа. inrercosiales posreriores) - проходят в межреберьях, кровоснабжают кожу и мышцы спины, спинной мозг, анастомо-зируют с передними межреберными артериями;

Верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior) - разветвляется на верхней поверхности диафрагмы.

Вокруг нисходящей части аорты располагаются следующие структуры.

Правый и левый главный бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - начинаются от бифуркации трахеи на уровне нижнего края четвертого грудного позвонка. Левый главный бронх отходит под углом 45° по отношению срединной плоскости и направляется Позади дуги аорты к воротам легкого. Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 25° по отношению к срединной плоскости. Он короче левого главного бронха и больше его по диаметру. Этим обстоятельством объясняется значительно более частое попадание инородных тел в правый бронх в сравнении с левым.

Пищевод (oesophageus) - лежит сначала позади левого предсердия и справа от нисходящей части аорты. В нижней трети средостостения пищевод пересекает аорту спереди, перемещается от нее в левую сторону и определяется в пределах пищеводного треугольника, границами которого являются: спереди перикард, сзади - нисходящая часть аорты, снизу - диафрагма. На передней и задней поверхностях пищевода находится пищеводное сплетение (plexus oesophagealis), в формировании которого принимают участие два блуждающих нерва, а также ветви грудных узлов симпатического ствола.

При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях выявляется ряд сужений грудного отдела пищевода, связанных с тесным взаимодействием его стенки с соседними органами. Одно из них соответствует дуге аорты, другое - месту пересечения пищевода левым главным бронхом. Расширение левого предсердия также может вызывать изменение просвета пищевода при его заполнении рентгеноконтрастным веществом.

Непарная вена (v. azygos) – начинается в брюшной полости, проходит в заднем средостении справа от тел позвонков до уровня Th4, огибает правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену вне полости перикарда. Ее притоками являются все задние межреберные вены правой стороны, а также бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены.

Полунепарная вена (v. hemiazygos) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит позади нисходящей части аорты, на уровне 7-8-го грудного позвонка отклоняется в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоками полунепарной вены являются пять нижних (левых) межреберных вен, пищеводные, медиастинальные, а также добавочная полунепарная вены.

Добавочная полунепарная вена (V hemiazygos accessoria) - спускается с левой стороны позвоночного столба. В нее впадают первые 5-6 задних (левых) межреберных вен.

Грудной проток (ductus thoracicus) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит между непарной веной и нисходящей частью аорты до уровня шестого - четвертого грудного позвонка, где отклоняется в левую сторону, пересекает сзади пищевод и продолжается в верхнее средостение.

Операции на органах средостения выполняются по следующим показаниям:

1. Опухоли вилочковой, щитовидной и паращитовидной желез, а также опухоли нейрогенной природы.

Опухоли тимуса чаще всего располагаются спереди дуги аорты и основания сердца. Очень рано наблюдается инвазия этих опухолей в стенку верхней полой вены, плевру и перикард. Сдавление левой плечеголовной и верхней полой вен тимомой по частоте занимает второе место после обструкции этих сосудов метастазами при раке легкого.

При загрудинном зобе железистая ткань щитовидной железы чаще всего располагается в промежутке, органиченном снизу правым главным бронхом, латерально - медиастинальной плеврой, спереди - верхней полой веной, медиально - правым блуждающим нервом, трахеей и восходящей частью аорты.

Опухоли нейрогенной природы - самые частые первичные опухоли средостения. Почти все они связаны с задним средостением и формируются из симпатического ствола или межреберных нервов. В ряде случаев, эти опухоли появляются на шее, а затем спускаются в верхнее средостение. В связи с тем, что опухоли формируются вблизи межпозвоночных отверстий они могут заходить в спинномозговой канал, вызывая сдавление спинного мозга.

В качестве оперативного доступа при удалении опухоли средостения используются:

Нижний шейный разрез;

Срединная стернотомия;

Межреберная торокотомия.

2. Медиастиниты. Формируются, как правило, в результате распространения инфекции из клетчаточных пространств шеи или при перфорации пищевода.

Вскрытие и дренирование гнойников верхнего средостения осуществляется через дугообразный разрез кожи на шее над рукояткой грудины (надгрудинная медиастинотомия) путем создания канала за грудиной. Разрез может проводится вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующим вскрытием влагалища сосудисто-нервного пучка или околопищеводного клетчаточного пространства.

Дренирование переднего средостения осуществляется через разрез по средней линии переднебоковой стенки живота. Вскрытие гнойника осуществляется после рассечения диафрагмы, без нарушения целостности брюшины.

Вскрытие гнойников заднего средостения осуществляется со стороны брюшной полости (трансабдоминальная медиастинотомия) или после выполнения боковой торокотомии в VII левом межреберье (трансплевральная медиастинотомия).

3. Перикардиты. Характеризуются воспалением висцеральной и париетальной пластинок серозного перикарда, возникающее как следствие бактериальной или вирусной инфекции, ревматизма или уремии. Перикардиты могут приводить к тампонаде сердца. С целью удаления жидкости и предотвращения тампонады используется пункция перикарда (способ Ларрея).

Больному в полусидячем положении длинную иглу вкалывают в угол между основанием мечевидного отростка и хрящом УП ребра. Причем, игла ориентирована перпендикулярно поверхности переднебоковой стенке живота После прохождения иглой на глубину 1,5 см ее опускают и под углом 45° к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передненижнюю пазуху перикарда.

4. Ранения сердца. Ушивание раны производится узловыми (линейная рана) или П-образными (рваная рана) шелковыми швами, минуя эндокард и коронарные сосуды. Края перикарда соединяются редкими швами, плевральная полость дренируется.

5. Кроме перечисленных случаев, операции на органах средостения выполняются:

Для остановки кровотечения, вызванного травмой или с целью коррекции сосудистых дефектов (стеноз, аневризма);

При опухоли, травме или врожденных пороках развития пищевода;

По поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при острой и хронической коронарной недостаточности.

mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади - телами IV-XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы. В настоящее время известны несколько способов дренирования заднего средостения: а) через задний внеплевральный доступ со стороны спины на уровне корня легкого по И.И.Насилову (3, 5);б) через шейный доступ продольным разрезом по внутреннему краю кивательной мышцы с формированием канала между сосудами, трахеей, щитовидной железой и пищеводом вниз до места скопления, гноя и введения, туда дренажной трубки для - его отсасывания (3, 6);в) через плевральную полость путем широкой передне-боковой торакотомии в VII межреберье по В.Д.Добромыслову (3); г) через брюшную полость верхне-срединным лапаратомным разрезом по Б.С. Розанову (7); д) чрезпищеводным доступом с введением дренажа в заднее средостение через ложный ход в месте перфорации стенки пищевода или ее разрез на уровне гнойника, выполненный через тубус эзофагоскопа Мезлина по A. Seiffert

Анатомо-хирургическое обоснование доступов к верхнему этажу брюшной полости.

Доступы к органам живота Разрезы брюшной стенки:продольные: срединная лапаротомия:верхняя срединная (выше пупка);нижняя срединная (ниже пупка);тотальная (полная) от мечевидного отростка до лобка)с обходом пупка слева (справа проходит пупочная вена);Послойно вскрывают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию,белую линию, париетальную брюшину Косые разрезы - по линии направления сокращения косых мышц живота Доступ: к печени, желчному пузырю, селезенке, черв. отростку и др. Поперечные разрезы - для обнажение желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки, ПОК (не пересекать поперечную мышцу) Комбинированная лапаротомия – сочетание продольной лапаротомии с поперечным и косым разрезом Торакофреноабдоминальный доступ (Куино, Петровского) – от нижнего угла правой лопатки по 7 межреберью до пупка или с его окаймлением справаТораколапаротомия – вскрытие грудной клетки и брюшной полости для доступа к пищеводу, желудку, ВПВ и др.) Торакотомия в 7 межреберье + лапаротомия от реберной дуги до белой линии. Параректальный доступ – разрез параллельно латеральному краю прямой мышцы живота; Трансректальный доступ – через толщу прямой мышцы над серединой ее вершины. Парамедианный доступ – над медиальным краем влагалища прямой мышцы (выше или ниже пупка);

Билет №21

1. Принципы операций на периферических нервах: невротомия, невролиз, нейроррафия, пластика.

нейроррафию (шов нерва) и нейропластику (реконстрктивно-пластические операции). Невротомия – пересечению нервов. Данная операция выпоняется при спастических параличах мышц, при каузалгиях, а также с целью снижения кислотопродуцирующей функции желудка при язвенной болезни 12-перстной кишки (ваготомия). Шов нерва (нейроррафия) – различают по показаниям и условиям выполнения: - первичный (выполняемый при первичной хирургической обработке раны); - вторичный (ранний – до 2-3 мес. после заживления, поздний – после 3 мес.) шов. Требованиями к шву нерва являются: 1) идеальное сопоставление концов ствола нерва без смещения по оси и по плоскости, без сдавления и деформации, без интерпозиции окружающих тканей, с герметичным ушиванием эпиневрия; 2) наложение швов на здоровые участки ствола нерва с оптимальными показателями электропроводимости и сопротивляемости тканей.3) атравматичность операции (щадящее обращение с нервным стволом при выделении нерва и наложении шва, атравматические иглы и микрохирур-гический инструментарий, полное отсутствие натяжения шва). Для удовлетворения названным требованиям прибегают: 1) к выделению нерва из борозд, каналов и межмышечных промежутков на значительном протяжении (позволяет «удлинить» нерв на 2-3 см); 2) к перемещению нервов в соседние мышечно-фасциальные ложа (позволяет удлинить нерв на 5-7 см); 3) к резекции кости (позволяет удлинить нерв на 8-10 см); 4) к выделению нерва из рубцовой ткани (невролизу) с резекцией его травмированных и рубцово измененных участков. Если при определении показаний и условий выполненияшва нет уверенности в удовлетворении названных требований, наложение первичного шва не рекомендуется, лучше прибегнуть к выполнению вто-ричного раннего шва. Доступ к нервным стволам обычно такой же, как и к сосудам, у которых нервы расположены (плечевое сплетение – подключичная, подмышечная артерии; срединный, локтевой нервы – плечевая артерия; бедренный нерв – бедренная артерия; болыпеберцовый нерв, общий малоберцовый нерв – подколенная, задняя большеберцовая артерии). Прямой доступ к лучевому и седалищному нервам осуществляют разрезами по их проекционным линиям. Лучевой нерв обнажают в верхней и средней трети задней области плеча в плечемышечном канале между длинной и медиальной, а ниже – наружной головками трехглавой мышцы плеча. Седалищный нерв обнажают в ягодичной области и задней мышечной борозде, отводя двуглавую мышцу бедра кнаружи, полусухожильную и полуперепончатую – кнутри. Невролиз – освобождение нерва из рубцовой ткани, например, при рубцевании гематомы (при переломах плечевой, лучевой, костей голени и др.) или при выполнении вторичного шва нерва после ранения Операция заключается в бережном и тщательном иссечении всех рубцов, сдавливающихнерв и проникающих в его ствол. Для иссечения рубцов внутри ствола нерва прибегают к так называемому внутреннему невролизу, когда, под оптическим увеличением микроскопа, рассекают эпиневрий и рассекают рубцы между нервными пучками. Если рубцовые изменения захватили нервный ствол и произвести внутриствольный невролиз невозможно, выполняют резекцию пораженного участка его или резекцию так называемой невромы – утолщение проксимального конца нерва за счет разрастания в нем осевых цилиндров. Затем выполняют шов нерва. Если шов выполнить невозможно, прибегают к реконструктивно-пластическим вмешательствам. Нейропластика выполняется рядом способов: - пластика нерва пучком отрезков кожных нервов, например, подкожного нерва; - пластика более функционально значимых нервов трансплантатами из менее значимых. Например, при повреждении на плече, в локтевой области или на предплечье срединного и локтевого нервов, участок локтевого используют для восстановления срединного нерва; - соединение швом центрального конца менее функционально значимогонерва с периферическим концом более значимого (сшивание подъязычного или добавочного нерва с лицевым).

2. Анатомо-хирургическое обоснование доступов к органам грудной полости: сердцу, легкому, пищеводу.

Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чреспле-вральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры.При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвупле-вральных доступах) плевральных полостей. Чреспле-вральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких.Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стер-нотомию. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.Переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры.При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно-ключичной линии.Для выполнения заднебокового доступа. разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по параверте-бральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер.Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей. Разрез производится по четвертому межребе-рью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-петербургский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра морфологии

Реферат на тему:

Клиническая анатомия переднего средостения

Выполнила студентка 2 курса 2005 группы

Ишпулаева Любовь

Санкт-Петербург 2012

1. Средостение

Средостение - это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной; сзади - грудными позвонками; с боков - правой и левой медиастинальными плеврами; вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу до диафрагмы. Средостение располагается в сагиттальной плоскости не симметрично, а отклоняется влево в связи с определенным положением сердца. Органы, составляющие средостение связаны между собой рыхлой клетчаткой.

Наибольшее клиническое значение имеет разделение средостения на переднее и заднее. Разделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через переднюю поверхность трахеи, корни легких и главных бронхов.

К органам переднего средостения относятся:

Сердце с околосердечной сумкой:

Присердечные сосуды - аорта, верхняя и нижняя полые вены, легочный ствол, легочные вены;

Вилочковая железа; у детей располагается в нижнем отделе шеи и в верхнем

Плевро-перикардиальный сосудисто-нервный пучок: перикардо-диафрагмальные артерия и вены, диафрагмальный нерв;

Внутренние грудные артерия и вены;

Окологрудинные, передние средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы.

Важно отметить, что различные органы, расположенные в средостении, находятся под действием своеобразных физических влияний, постоянно изменяющихся при физиологических и тем более при патологических условиях. Эластические силы давления воздуха, легких, скелета грудной клетки постоянно действуют на органы средостения. и вследствие дыхательной деятельности находятся в постоянном движении. Поэтому следует рассматривать средостение не только как анатомо-топографическое понятие-- как вместилище для лежащих в нем органов, но и как сложный физиологически функционирующий комплекс органов, в высшей степени различных по своим функциям, но которые благодаря своеобразным условиям их деятельности как органов имеют нечто общее, приобретающее значение не только для их собственной функции, но и в смысле отдаленных влияний на весь организм. В виду постоянного действия на средостение целого ряда сложных физических влияний границы средостения (у живого человека) ритмически меняются под влиянием дыхания, особенно же подвергаются продолжительным изменениям и сдвиганию при заболеваниях самого средостения и окружающих частей, куда относятся опухоли, аневризмы аорты, патологические процессы в легких и плевре (пневмоторакс, гидро- и пиоторакс, новообразования), деформации скелета (позвоночника-- кифоз, лордоз, сколиоз; грудины, ребер), заболевания диафрагмы.

Глубокое, скрытое положение медиастинальных органов, а также сложность их отношений как при условиях физиологических, так и патологических (при поражениях данных органов) делают распознавание заболеваний средостения особенно трудным.

Сердце (лат. соr, греч. cardia) -- центральный орган кровообращения и любви. Представляет собой полый фиброзно-мышечный орган, который, функционируя как насос, обеспечивает движение крови а системе кровообращения.

2. Топография сердца, его форма и размеры

Сердце, окруженное околосердечной сумкой, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда.

На сердце различают две поверхности - грудино-реберную и диафрагмальную, два края - правый и левый, основание и верхушку.

Грудино-реберная поверхность сердца выпуклая, обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к средостенной плевре. Грудино-реберную поверхность составляют передние поверхности: правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.

Диафрагмальная поверхность уплощена, в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. В состав верхних отделов входят задние поверхности преимущественно левого предсердия и отчасти правого предсердия, к нижним отделам принадлежат нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердия.

Из боковых краев сердца правый, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левый, образованный левым желудочком, обращен к левому легкому. Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердием, обращено к позвоночному столбу; верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберного промежутка, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы - левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Правый контур сердца образован обращенным в сторону правого легкого наружным, правым, краем правого предсердия и выше - верхней полой веной.

Левая граница сердца образована левым желудочком, край которого обращен к левому легкому; выше левого желудочка левая граница образуется левым ушком, а еще выше - легочным стволом.

Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) - позади верхней ее половины.

Залегая в переднем средостении, сердце по отношению к передней срединной линии, располагается асимметрично: почти 2/3 его лежат влево и около 1/3 - вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует со срединной и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40°. Сама же продольная ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Так как сердце, кроме того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая часть левого сердца - кзади, вследствие чего передняя поверхность правого желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца; правый край сердца, образующий его нижнюю границу, достигает угла, образованного стенкой грудной клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального углубления, левое предсердие из всех полостей сердца располагается наиболее кзади.

Вправо от срединной плоскости тела располагается правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и левого предсердия; влево от нее - левый желудочек, большая часть правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение слева и справа от средней линии.

Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений.

Так, при положении тела на левом боку или при наклоне кпереди сердце ближе прилегает к грудной стенке, чем при противоположных положениях тела; при положении стоя сердце располагается ниже, чем при положении тела лежа, так что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе.

Положение сердца изменяется также в зависимости от фаз сердечной деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишок.

Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки. Правая граница спускается слегка выпуклой линией, отстоящей на 1,5-2 см от правого края грудины и идущей сверху от верхнего края хряща III ребра книзу до места соединения хряща V ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и соответствует слегка выпуклой книзу линии, идущей от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберном промежутке левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Левая граница сердца от точки, лежащей в левом втором межреберном промежутке на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии, косо вниз и влево до точки, расположенной в левом пятом межреберном промежутке, на 1,5-2 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.Левое ушко проецируется во втором левом межреберном промежутке, отступя от края грудины; легочный ствол - на II левом реберном хряще у места его прикрепления к грудине.

Длина сердца у взрослого человека равняется в среднем 13 см, ширина - 10 см, толщина (переднезадний размер) - 7 см, толщина стенки правого желудочка - 4 мм, левого - 13 мм, толщина перегородки желудочков - 10 мм.Вес сердца у новорожденного равняется в среднем 23-37 г; к 8-му месяцу вес сердца удваивается, ко 2-3-му году жизни утраивается. Вес сердца в возрасте 20-40 лет в среднем достигает у мужчин 300 г, у женщин - 270 г. Отношение веса сердца к общему весу тела равняется у мужчин 1:170, у женщин - 1:180.

Места наилучшего выявления звуков сердца -- тонов, а также шумов-- не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников -- клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 2). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный -- по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии -- во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан -- на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 3, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1--1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты -- II межреберье справа у края грудины (рис. 3, б), а также 5-я точка Боткина -- Эрба (место прикрепления III-- IV ребра к левому краю грудины; рис. 3, в); клапана легочной артерии -- II межреберье слева у края грудины (рис. 3, г); трехстворчатого клапана -- нижняя треть грудины, у основания мечевидного 3отростка (рис. 2, д).

Рис. 2. Проекция клапанов сердца на грудную клетку: А - аортальный; Л - легочной артерии; Д, Т - двух- и трехстворчатые.

Рис. 3. Выслушивание клапанов сердца: а -- двухстворчатого в области верхушки;б, в -- аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина -- Эрба; г -- клапана легочной артерии; д -- трехстворчатого клапана; е -- порядок выслушивания тонов сердца.

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 4, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 4, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Рис. 4. Места наилучшего выслушивания тонов сердца: а - I тона; б - II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.

Рис. 5. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

3. Клиническое значение аускультации

Наиболее частой причиной усиления является стеноз левого предсердно-желудочного отверстия, иногда экстрасистолия. Стеноз дает короткий усиленный первый топ, который называют "хлопающим".

Значительно чаще наблюдается ослабление первого топа. Встречается при: пороках (недостаточности соответствующего клапана; митрального или трехстворчатого); при миодистрофии, остром миокардите, кардиосклерозе в связи с ослаблением сердечной мышцы; при недостаточности аортальных клапанов (не всегда).

Усиление второго тона на аорте возникает: при гипертонической болезни, нефрите (происходит повышение артериального давления в большом круге кровообращения); при сифилитическом аортите (второй топ приобретает металлический оттенок); при атеросклеротическом изменении аортальных клапанов; эклампсии, психоэмоциональном возбуждении, физической нагрузке как проявление повышения артериального давления (АД).

Усиление второго тона на аорте носит сильный и короткий характер и называется акцептированным, то есть акцент второго тона над аортой.

Ослабление второго топа на аорте наблюдается при недостаточности клапанов аорты, в редких случаях при сужении устья аорты из-за понижения А.Д.

К усилению второго тона легочной артерии чаще приводит повышение кровяного давления в малом круге кровообращения. Причины: заболевания легких, вызывающие уменьшение просвета капилляров сети малого круга (эмфизема, пневмония); пороки сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия), приводящие к застою в малом круге.

4. Заболевания переднего средостения

При распознавании заболеваний средостения имеют определенное значение указания больных на изменения формы, опухания, расширение вен в области верхнего отдела грудной клетки, а также жалобы на ненормальные ощущения в виде изменения давления, дыхания, кашель, одышку, иррадиацию болей. Имеющиеся уже расстройства кровообращения выявляются в виде отека, застоя в видимых венах, развития коллатерального -кровообращения между областями верхней и нижней полой вены. Особенно характерным представляется вид тех больных, у которых происходит сдавление верхней полой вены опухолью или аневризмой и благодаря этому застой крови и лимфы в области лица и шеи (обрюзглое, вздутое лицо, цианоз, диффузное опухание шеи, вздутие вен).

Рис. 5 Больной с синдромом сдавления верхей полой вены

Лицо резко одутловатое, напряженное, обрюзгшее и вместе с тем сине-багрового цвета Особо выделяется толстая, широкая, набухшая шея такого же синего цвета; на ней ярко вырисовываются резко вздутые вены На боковых частях головы и на лбу видны широкие вены Все говорит о резком затруднении оттока крови из вен головы и шеи. Пневмомедиастинум (синоним эмфизема средостения) -- скопление воздуха в клетчатке средостения. Пневмомедиастинум может возникнуть вследствие травмы грудной клетки (переломы ребер), при ранениях с нарушением целости трахеи, бронхов, легких и пищевода, в результате оперативного вмешательства на легких (недостаточность швов культи бронха), а также при разрушении стенки пищевода или трахеи распадающейся злокачественной опухолью. Иногда пневмомедиастинум наступает в результате повреждения пищевода при неосторожном инструментальном исследовании его (эзофагоскопии). Насасывание воздуха при каждом вдохе приводит к быстрому нарастанию пневмомедиастинума, распространению воздуха в подкожную клетчатку шеи, лица, грудной клетки и даже всего тела.

Различают пневмомедиастинум травматический и спонтанный. Травматический развивается после повреждений легких, трахеи, пищевода, после операций на легких (чаще вследствие расхождения швов на культе бронха). Разрушение этих органов новообразованием или воспалительным процессом (разрыв туберкулезной каверны). Спонтанный пневмомедиастенум изредка развивается у детей при коклюше, пневмонии, крупе. Острый пневмомедиастинум вызывает чувство давления в груди, одышку, цианоз. При постепенном же развитии даже значительный не вызывает существенных расстройств, и воздух, скопившийся в клетчатке средостения в количестве 2000--2500 мл, постепенно всасывается. Симптомы пневмомедиастинума -- ослабление сердечного толчка, исчезновение тупости сердца, воздушная крепитация на шее за грудиной, на грудной стенке; особенно характерна рентгенологическая картина. Лечение требуется лишь при тяжелом нарастающем пневмомедиастинуме. Оно состоит во вскрытии и дренировании клетчатки переднего средостения через разрез в яремной ямке или в операции по поводу напряженного пневмоторакса, если он имеется.

Рис 6 Больная с подкожной эмфиземой и через 4 дня. эмфизема исчезла.

Медиастенит - воспаление клетчатки средостения. Возникает как осложнение гнойных заболеваний плевры, легких, полости рта, зева, шеи и т. д. вследствие ранения органов средостения (например, прободение пищевода инородным телом) или после операции (например, резекции пищевода). Медиастинит сопровождается тяжелой интоксикацией вследствие быстрого всасывания токсических продуктов из очага воспаления. Симптомы: одышка, боли за грудиной и в спине, озноб, высокая температура, осиплость голоса, иногда помрачение сознания. Наиболее тяжелое осложнение медиастинита -- сдавление и перфорация соседних органов (трахея, пищевод, сосуды).

При рентгенологическом исследовании выявляется диффузное расширение срединной тени в обе стороны и изменение ее конфигурации. Отдельные дуги сердечного силуэта не дифференцируются. Особенно заметное расширение срединной тени отмечается в нижнем ее отделе, где скапливается наибольшее количество гноя. Контуры срединной тени становятся нечеткими из-за вовлечения в процесс медиастинальной плевры и прилежащих к средостению отделов легких.

Рис. 7

5. Гематомедиастинум

Гематома средостения - скопление крови в средостении в результате разрыва артериального или венозного сосуда наблюдается при огнестрельных или ножевых ранениях, закрытой травме грудной клетки, иногда как осложнение после оперативного вмешательства.

На фоне клиники характерной для внутреннего кровотечения, срединная тень приобретает форму треугольника. Основание треугольника прилежит к диафрагме. По сторонам треугольника не видны границы между камерами сердца, так как окружающая его клетчатка пропитана кровью. В отличие от острого медиастинита, для которого характерны нечеткие контуры, при гематоме очертания срединной тени остаются четкими.

Для определения продолжается кровотечение или нет, рентгенолог измеряет ширину срединной тени в месте наибольшего увеличения ее в размерах в динамике. Увеличение размера свидетельствует о продолжающемся кровотечении, что должно учитываться при решении вопроса о лечебной тактике.

Рис. 8

6. Опухоли средостения

Источником развития опухолей средостения могут послужить:

а) все органы, расположенные и проходящие в нем;

б) стенки, отграничивающими эту часть грудной полости;

в) ткани, расположенные между органами т. н. собственно ткань средостения;

г) ткани, смещенные в средостение при нарушении эмбриогенеза (зачатки щитовидной и околощитовидной желез, не диффиpинциpованные половые клетки).

В средостении, также, встречаются патологические процессы и пороки развития, сопровождающиеся образованием кист, что должно быть учтено при поведении дифференциальной диагностики у больных с выявленными новообразованиями данной локализации.

В переднем средостении наиболее часто встречается загpудинный зоб, опухоли вилочковой железы, тератомы, лимфомы, сосудистые новообразования, кисты и дивертикулы пеpикаpда, жировые опухоли. Hет типичной локализации у фибpом, фибpосаpком, лейомиом.

Симптомы

Клинические симптомы новообразований средостений многообразны, непостоянны, не патогномоничны. Их развитие в большинстве случаев зависит от величины и локализации, скорости роста патологического процесса в средостении, степени сдавления, смещения и пpоpастания жизненно важных органов, расположенных в средостении. У 1/3 больных с данной патологией клиническая симптоматика отсутствует. Практически приходится иметь дело с отдельными симптомами или их сочетаниями т. е. клиническими синдромами. В соответствии с pастpойствами функции различных органов средостения выделяют:

1) синдром поражения нервов (боли), встречающийся при доброкачественных и злокачественных опухолях переднего и заднего средостения;

2) синдром сдавления трахеи, главных бронхов, легких (кашель, одышка, кpовохаpканье), хаpактеpны для быстpоpастущих злокачественных опухолей переднего средостения;

3) синдром сдавления верхней полой вены, свойственный различным по гистогенезу новообразованиям (лимфомам, тимомам, медиастинальному pаку легкого), появляется головными болями, одышкой, цианозом губ, одутловатостью лица и шеи, pасшиpение подкожных вен; эти признаки усиливаются при наклоне больного вперед;

4) синдром нарушения общего состояния (слабость, повышение темпpатуpы тела);

5) миастенический синдром в виде тотальной или частичной мышечной слабости -- вялый и сонный вид больного, полуопущенные веки, трудность выполнения мелких и точечных ручных операций, затрудненность глотания.

В поведении больных может обращать на себя внимание необычайность позы, стремление к вынужденному положению, чтобы уменьшить компрессию органов средостения. При осмотре иногда выявляется локальная деформация передней грудной стенки в паpастеpнальных зонах или в области грудины.

7. Тимус (вилочковая железа)

Располагается в средостении позади рукоятки и тела грудины, от которой она отделена рыхлой жировой клетчаткой. Спереди вилочковая железа прилежит к грудине, сзади соприкасается с трахеей, правой брахиоцефалической и внутренней яремной венами. Нижняя часть вилочковой железы лежит на аорте и перикарде, шейная ее часть несколько выступает над рукояткой грудины, вверху вилочковая железа нередко достигает нижнего края щитовидного хряща. Иногда выходит через верхнее отверстие грудной клетки, проникая на шею в предтрахеальное пространство. Боковые поверхности обеих долей прикрываются плевральными мешками. Рентгенологически при исследовании в прямой проекции вилочковую железу, не выходящую кнаружи от крупных сосудов, не определяют. При эксцентрическом расположении железы одна из ее долей становится краеобразующей в верхнем отделе срединной тени, чаще справа.

8. Органы переднего средостения

Вилочковая железа отличается большой вариабельностью своей внешней формы. Она состоит из двух долей - правой и левой, lobus dexter et sinister, вытянутых в вертикальном направлении. Книзу доли расширяются, кверху суживаются. Доли тесно прилежат друг к другу по средней линии, образуя как бы единый орган. Однако доли совершенно самостоятельны и соединены только рыхлой клетчаткой.

Рис. 9. Вилочковая железа. 1 - долька вилочковой железы; 2 - левое легкое; 3 - вилочковая железа (левая доля); 4 - перикард; 5 - диафрагма; 6, 8 - линия отреза средостенной плевры; 7 - вилочковая железа (правая доля); 9 - верхняя полая вена; 10 - правое легкое; 11 - подключичная вена; 12 - подключичная артерия; 13 - внутренняя яремная вена; 14 - трахея; 15 - левая общая сонная артерия

Встречаются однодолевая или многодолевая формы строения (3-4 доли). При двухдолевой форме строения ее верхний полюс доходит до верхнего края грудины, иногда достигая нижней границы щитовидной железы. Если отмечается однодолевая форма, то железа полностью располагается в грудной полости. На форму и положение бранхиогенной группы желез оказывает огромное влияние тип строения шеи и грудной клетки.

Дефектом развития вилочковой железы является наличие тяжей этой железы, образующихся в результате перемещения ее в каудальном направлении. Вес железы у новорожденного 10-15 г, к 14-16 годам он достигает 25-35 г, а затем железа подвергается обратному развитию. Иногда вилочковая железа сохраняется у взрослых. Вилочковая железа развита у мальчиков больше, чем у девочек. В возрасте 40-50 лет вместо железы находят жировую клетчатку, в которой располагается железистая ткань в виде небольших островков.

Строение железы. Железа состоит из долек, поперечник которых составляет 4-10 мм. На разрезе в железе различают два слоя: корковый и мозговой. Первый слой более темный, второй - светлый. В период половой зрелости корковое вещество железы подвергается обратному развитию. Мозговое вещество изменяется менее заметно. Железа имеет хорошо выраженную капсулу.

Заболевания тимуса относительно редки и делятся на: 1) врожденные; 2) гиперплазию тимуса и 3) тимомы. Врожденные заболевания. Врожденная аплазия тимуса (синдром Ди Джорджи; A.Di George). Синдром развивается при нарушении формирования 3-й и 4-й жаберных дуг в эмбриональном периоде, характеризуется следующими признаками: 1) аплазией тимуса, приводящей к отсутствию дифференцировки Т-клеток и дефициту клеточного звена иммунитета; 2) врожденным гипопаратиреоидизмом, обусловленным агенезией околощитовидных желез; 3) пороками сердца и крупных сосудов. Смерть может наступить в раннем возрасте от тетании; у детей старшего возраста развиваются повторные и персистирующие инфекции. Кисты тимуса.

Киста - полость, возникающая в тканях и органах организма вследствие различных патологических процессов. Истинные кисты выстланы эпителием или эндотелием; ложные специальной выстилки не имеют.

Кисты вилочковой железы встречаются редко, обычно их обнаруживают случайно во время операции или при патологоанатомическом исследовании. Кисты редко достигают 4 см в диаметре, могут быть сферическими или ветвящимися и выстланы многослойным или призматическим эпителием. Жидкое содержимое может быть серозным либо слизистым, при этом часто бывают кровоизлияния.

Кисты вилочковой железы встречаются преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные кисты делятся на:

1) воспалительные;

2) опухолевые (образующиеся при распаде опухоли).

Кисты часто клинически не проявляются, могут быть обнаружены в любом возрасте. Течение первичной кисты доброкачественное. При рентгенологическом исследовании возможно увеличение тени вилочковой железы. Удаление опухолей и кист средостения необходимо производить как можно раньше, так как это является профилактикой их малигнизации или развития компрессионного синдрома.

9. Гиперплазия тимуса

Заболевание сопровождается появлением лимфоидных фолликулов (фолликулярная гиперплазия тимуса). Железа может быть не увеличена. Лимфоидные фолликулы не отличаются от тех, которые встречаются в лимфатических узлах, имеют зародышевые центры и содержат как дендритические ретикулярные клетки, так и В-лимфоциты, которые в небольших количествах бывают и в нормальном тимусе. Хотя фолликулярная гиперплазия отмечается как при хроническом воспалении, так и иммунологических заболеваниях, чаще она наблюдается при миастении (65--75 % случаев).

При этом нервно-мышечном заболевании аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам нарушают передачу импульсов через мионевральные соединения. Фолликулярная гиперплазия с участием В-клеток отражает их роль в образовании аутоантител. Подобные изменения тимуса иногда встречаются при болезни Грейвса, системной красной волчанке, рассеянном склерозе и ревматоидном артрите, а также других аутоиммунных заболеваниях. Тимомы. В тимусе могут образовываться разные опухоли -- из зародышевых клеток (герминативные), лимфомы, карциноиды. Однако термин «тимомы» применяют исключительно для опухолей из тимических эпителиальных клеток.

Различают следующие разновидности тимом:

1) доброкачественная -- цитологически и биологически доброкачественная;

2) злокачественная -- I тип -- цитологически доброкачественная, но биологически агрессивная и способная к местной инвазии и реже отдаленным метастазам, II тип -- так называемая тимическая карцинома -- цитологически злокачественная со всеми особенностями рака и сопоставимым поведением.

Все виды тимом, доброкачественные и злокачественные, возникают у взрослых (обычно старше 40 лет) людей, редко у детей. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Тимомы, как правило, появляются в переднем или верхнем средостении, но иногда в области шеи, щитовидной железе, воротах легкого, реже в заднем средостении. Макроскопически тимомы представляют собой дольчатые, плотные, серо-белые образования. Иногда встречаются участки кистозного некроза и обызвествления даже в тех опухолях, которые позже оказываются биологически доброкачественными.

Большинство опухолей инкапсулировано, однако в 20--25 % случаев наблюдаются отчетливая пенетрация капсулы и инфильтрация окружающих тканей опухолевыми клетками. Микроскопически все тимомы представляют собой смесь эпителиальных клеток и инфильтрата из неопухолевых лимфоцитов примерно в равных пропорциях. В доброкачественных тимомах эпителиальные клетки напоминают таковые в мозговом веществе и часто имеют вытянутую или веретеновидную форму (медуллярная тимома).

Опухоли, содержащие значительные количества эпителиальных клеток медуллярного типа, почти все доброкачественные. Тимомы этого типа часто содержат немного лимфоцитов. Медуллярные и смешанные варианты составляют около 50 % всех тимом. Злокачественная тымома I типа -- цитологически доброкачественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом и иногда дающая отдаленные метастазы. Эти опухоли составляют 20--25 % всех тимом. Соотношение эпителиальных клеток и лимфоцитов может быть разным.

Прогноз этих опухолей определяется пенетрацией капсулы и степенью инвазии в окружающие структуры. Если инвазия незначительна, что позволяет полностью удалить опухоль, то 5-летний период переживают 90 % больных. Массивная инвазия часто сопровождается метастазированием, тогда 5-летний период переживают менее 50 % больных. Злокачественную тимому II типа еще называют тимической карциномой. Она составляет около 5 % всех тимом.

В отличие от I типа злокачественная тимома II типа имеет цитологические признаки злокачественности. Наиболее частый гистологический вариант опухоли -- плоскоклеточный рак. Другим нередким типом злокачественной тимомы является лимфоэпителиома, которая состоит из анаплазированных эпителиальных клеток кортикального типа, расположенных среди большого числа лимфоцитов доброкачественного вида. Некоторые из этих опухолей содержат геном вируса Эпштейна--Барр. Тимомы могут протекать бессимптомно, иногда их обнаруживают случайно при операциях на сердце и сосудах. Среди клинически значимых тимом 40 % опухолей выявляют при рентгеновском обследовании или в связи с появлением симптомов давления на окружающие ткани, а 50 % -- из-за их связи с миастенией. Около 10 % тимом связаны с так называемыми системными паранеопластическими синдромами, такими как болезнь Грейвса, пернициозная анемия и синдром Кушинга.

Компьютерная томография показывает тимому. Удаленная тимома.

10. Медиастинальные липомы

Встречаются одинаково часто у мужчин и у женщин. В любом возрасте.

Зрелые липомы имеют довольно мягкую консистенцию, многодольчаты, окружены тонкой гладкой капсулой.

Рентгенологическая картина медиастинальных липом довольно характерна. В большинстве они имеют форму вытянутого овоида, расширяющегося книзу, тесно примыкают к масиву сердца, от которого не отделяются ни в одной из проекций. Опухоли могут быть одно и двусторонними.

На обзорных рентгенограммах определяется заметное расширение срединной тени в одну или обе стороны, причем конфигурация не изменяется. Основание срединной тени резко расширяется. Что придает ей форму, близкую к треугольной. Латеральный контур срединной тени, соответствующий срединной тени, соотв. Краю липомы, имеет прямолинейную или слегка выпуклую форму. Пульсация сердца не определяется. Угол с диафрагмой - тупой.

Рис. 12 Большая медиастинальная липома.

Заключение

Средостение это сложный комплекс тесно взаимосвязанных и крайне важных для полноценного функционирования организма. Знать клиническую анатомию данного образования необходимо каждому врачу, в связи с тем,что заболевание одного органа или образования может сказаться на функционировании всего комплекса, а так же распространить болевой синдром. Знание клинической анатомии позволит исключить многие врачебные ошибки, связанные с неполноценным представлением о взаимоотношении структур средостения и позволит правильно определять первоисточники патологических картин.

теплопередача выпарной аппарат

Использованная литература:

1) И.В. Гайворонский «Нормальная анатомия человека» 1 том.

2) «Клиническая рентгено-анатомия», Коваль Г.Ю.. 1972 г., К., Здоровье

3) «Рентгенодиагностика опухолей средостения», Кузнецов И.Д., Розенштраух Л.С., 1970, М., Мед.

4) Г.Н. Топоров «Клиническая анатомия груди: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов»

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Синдром верхней полой вены, клинические проявления заболевания. Разновидности хилоторакса, первичные доброкачественные и злокачественные опухоли и кисты средостения. Клиническая картина кист средостения. Стандартные методы диагностики опухолей и кист.

реферат , добавлен 02.09.2009


Границы средостения - комплекса органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Классификация средостения по Парижской анатомической и Базельской номенклатурам. Виды новообразований и кист средостения по источнику происхождения.

презентация , добавлен 03.12.2015


Тимома как опухоль, происходящая из эпителиальных клеток мозгового или коркового слоя вилочковой железы, либо ее остатков. Диагностика тимом, методы лечения, описание операционного вмешательства по поводу тимомы. Эмбриональные опухоли средостения.

реферат , добавлен 02.09.2009


Расположение средостения и порядок определения локализации различных повреждений в его пределах. Разновидности повреждений средостения и степень их опасности для жизни пострадавшего. Характеристика и лечение смещения средостения, острого медиастинита.

реферат , добавлен 02.09.2009


Хронический медиастинит как воспаление клетчатки средостения. Мезенхимальные опухоли средостения как неоднородная группа доброкачественных и злокачественных новообразований. Характеристика разновидностей лимфомы средостения, диагностика и лечение.

реферат , добавлен 02.09.2009


Расположение и функции вилочковой железы, относящейся к центральным органам иммунной системы. Возрастная инволюция вилочковой железы, которая характеризуется постепенным замещением ее ткани жировой клетчаткой. Фазы акцендентальной трансформации тимуса.

презентация , добавлен 21.11.2013


Анатомическое строение и функции вилочковой железы - важного органа иммунной системы. Анализ влияния гормонов на функции тимуса. Гистологическое строение, нарушения в работе и заболевания вилочковой железы. История научного изучения вилочковой железы.

реферат , добавлен 05.07.2016


Причины возникновения медиастинита - асептического или микробного воспалительного процесса в клетчатке средостения. Источники инфекций. Классификация, симптомы и клинические течения заболевания. Методы его диагностики и лечения. Прогноз и профилактика.

презентация , добавлен 10.11.2014


Особенности клиники медиастинита, анатомические предпосылки развития, источники инфицирования. Синдром сдавления органов средостения. Дифференциальная диагностика переднего и заднего медиастинита. Парастернальный доступ по Maddung. Лечение после операции.

презентация , добавлен 04.10.2016


Анатомия и кровоснабжение спинного мозга. Дифференциальная диагностика синдрома заднего и переднего рога, синдрома заднего и переднего корешка. Анатомо-физиологическая характеристика иннервации мочевого пузыря. Острые и хронические интоксикации.

Границы области. Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиа- с гинальными плеврами, спереди и сзади - соответственно груди­ной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу- диафрагмой. Включает комплекс органов, сосудисто- нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. С "ледует подчеркнуть, что средостение - это большое клетчаточ- ное пространство, в котором находится ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов и нервных стволов.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, становится толще и получает название ретростерналь- ной фасции. Впервые ее описал русский ученый В. Г. Руднев, поэтому нередко ее называют фасцией Руднева. Кпереди от по­звоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к присте­ночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных со­судов относят к висцеральным фасциям.

Клетчаточные пространства средостения также подразде­ляются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетча- тчным пространствам относятся: 1) позадигруцинное (ретростер- нальное) и 2) предпозвоночное. В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростер- нальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное простран­ство используется для размещения искусственного пищевода при его зафудинной пластике из толстой кишки. К висцеральным клетчаточ- ным пространствам относят: 1) клетчаточное пространство верхне- IX) межплеврального поля. Его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы, в нем лежит сама железа или замещающая ее жировая ткань; 2) клетчаточное пространство нижнего межплевраль­ного поля; 3) паравазальная клетчатка сосудов корня сердца; 4) око- лотрахеальная клетчатка; 5) фасциально-клетчаточное пространство корня легкого, в котором кроме элементов корня легкого лежат лим­фатические узлы корня; 6) околопищеводное клетчаточное про­странство; 7) околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщается с ретровис- церальным клетчаточным пространством шеи, расположенным между 4-й и 5-й шейными фасциями. Клетчатка превисцерально- го пространства, расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клет- чаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы - флегмоны шеи могут рас­пространиться в средостение.

Отделы средостения. Принято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхно­сти главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, опе­раций на легких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрени­ем в клиническую практику новых диагностических технологий (УЗИ, томография) этого деления оказалось недостаточно. В на­стоящее время принято разделять средостение на девять отделов, или лож, четырьмя проекционными плоскостями - двумя фрон­тальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу- позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня легкого, впереди легочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещива­ются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней легочной вены. Таким обра­зом, средостение оказывается поделенным на три отдела: перед­ний, средний, задний, каждый из которых подразделяется попе­речными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 98, 99). «

Расположение органов по ложам средостения. Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот от­дел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти строго по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева- нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пище­вод отклонен от средней линии вправо (5-й грудной позвонок).

а б

В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии начиная от 7-го грудного по­звонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке распола­гаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический про­ток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межреберным промежуткам, идут задние межребеные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впа­дающие справа в v. azygos, слева в v. hemiazygos. Кпереди от них расположены правый и левый соответственно каждой из этих сто­рон пограничные ствольг симпатического нерва, а также большие и малые чревные нервы.

Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы до уровня 5-го грудного позвонка, располага­ется справа от средней линии или по ней, на уровне 3-го грудного позвонка проходит кнаружи аорты и отклоняется влево и вверх позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов, затем образует дугообразный ход на шее, обращенный своей выпуклой стороной к голове, и впадает в ле­вый венозный угол на шее (венозный угол Пирогова).

Средний отдел средостения также разделен на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева- общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня легкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмально-корневым. Спереди он ограничен фиброзным перикардом, сзади - пищеводом. Это пространство Портала, названное так по имени описавшего его ученого. Про­странство содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Трахея лежит в среднем средостении почти по средней ли­нии. Скелетотопически она доходит до 4-го и 5-го грудных позвон­ков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне 2-го межреберного промежутка. Взаимоотношения ее с другими органами, располо­женными в грудной полости, таковы: спереди от нее располагают­ся дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левыми общей сонной и подключичной артериями, а также безымянные вены. По­зади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от нее расположен
11 равый блуждающий нерв, а слева- воз­вратный. На уровне 4-го и 5-го грудных по­звонков она делится на правый и левый глав­ные бронхи. Правый бронх короче и шире левого и обычно име­ет более вертикальное направление по срав­нению с левым. Впере­ди от правого бронха располагается верх­няя полая вена, через верхний край его пере­гибается впадающая в верхнюю полую вену непарная вена, спере­ди от него располага­ются также легочная артерия и п. phrenicus. 11озади правого брон­ха проходят правый блуждающий нерв, v. azigos и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходят дуга аорты, огибающая его

спереди назад, левая ветвь легочной артерии и легочные вены, а сзади его лежат пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.

Рис. 100. Срез верхнего средостения на уровне 3-го грудного позвонка: 1 - esophagus; 2 - ductus thoracicus; 3 - п. laryngeus recurrens; 4- trachea; 5 - п. vagus sinister; 6- n. phrenicus sinister; 7 - thymus; 8 - m. sternothyreoideus; 9 - m. sternohyoideus; 10 - v. brachiocephalica sinistra; 11 - v. brachiocephalica dextra; 12- truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - vertebra thoracica Th3

За грудиной находится передний отдел средостения. Верх­ний этаж переднего средостения содержит вилочковую железу, или после ее регрессии- фиброзно-жировые тела Вальдейера (рис. 100). Позади железы располагаются правая и левая плечего- ловные вены, которые, сливаясь, образуют верхнюю полую вену (рис. 101). Средний этаж переднего средостения содержит сосуды
корня сердца: верхнюю полую вену, аорту и легочной артериаль­ный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом.

Рис. 101. Сосуды и нервы верхнегосредостения: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2- v. cava superior; 3- n. phrenicus dexter: 4- n. vagus dexter; 5 - n. laryngeus recurrens; 6 - v. brachiocephal ica sinistra; 7 - n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subclavia; 10 - n. vagus sinister; // - arcus aortae

Лимфатические узлы в грудной полости располагаются как в переднем, так и в заднем средостениях и в соответствии с их локализацией подразделяются на трахеобронхиальные, бифурка­ционные, узлы корней легких, узлы по ходу a. thoracica interna, околопозвоночные, с обеих сторон позвоночного столба.

Нервы средостения

В иннервации органов полости груди принимают участие правый и левый блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, симпатический ствол.

Блуждающие нервы. Топография блуждающих нервов спра­ва и слева различна. Правый блуждающий нерв у входа в грудную полость располагается между правой общей сонной артерией и яремной веной. Ниже он прилежит к передней поверхности пра­вой подключичной артерии у места отхождения ее от безымян­ной. Здесь от блуждающего нерва отходит возвратная ветвь (п. recurrens dexter), которая снизу огибает подключичную артерию и по боковой поверхности пищевода поднимается вверх к гортани (его конечная ветвь - нижний гортанный нерв). Основной ствол правого блуждающего нерва идет позади правой плечеголовной вены, затем позади верхней полой вены и дуги, образованной ко­нечным отделом непарной вены, лежит косо в направлении сверху вниз и спереди назад, примыкая к трахее. Далее проходит позади корня правого легкого, отдает передние и задние бронхиальные ветви, образуя здесь рефлексогенную зону. На протяжении от би­фуркации трахеи до диафрагмы правый блуждающий нерв при­лежит к наружной поверхности пищевода, располагаясь кзади от пищевода, и с ним уходит в брюшную полость.

Левый блуждающий нерв у входа в полость груди прилежит к наружной сонной артерии на всем ее протяжении до дуги аорты, |де от него отходит возвратная ветвь (п. recurrens sinister), кото­рая огибает дугу аорты снизу и кнаружи от места прикрепления к аорте lig. arteriosum, и по передней поверхности пищевода под­нимается вверх к гортани. Основной ствол левого блуждающего перва проникает в щель между дугой аорты и легочным стволом, переходит на заднюю поверхность корня легкого, отдает перед­ние и задние бронхиальные ветви, образуя рефлексогенную зону, с корня левого легкого переходит на передне-наружную поверх- I юсть пищевода и с ним уходит в брюшную полость.

Таким образом, блуждающие нервы в области средостения лежат асимметрично, причем асимметрия проявляется как в стро­ении самих стволов, так и их ветвей. Так, правый блуждающий нерв в нижнем отделе чаще бывает выражен в виде одиночного ствола, в то время как левый в виде нескольких, однако в ряде слу­чаев и справа вместо одного ствола можно видеть несколько от­дельных стволиков.

Блуждающие нервы в области средостения отдают ветви, в верхнем отделе - к трахее, пищеводу и перикарду, в среднем от­деле - к пищеводу, бронхам, легким и сердцу, а в нижнем отде­ле - к пищеводу, аорте и задней поверхности перикарда. Ветви от правого блуждающего нерва, как к аорте, так и пищеводу, отходят ниже, чем слева.

Между обоими блуждающими нервами имеются связи. Количество их возрастает на уровне корней легких. Многочис­ленные связи между ними в области пищевода образуют пище­водное сплетение. Левый блуждающий нерв занимает наружно- переднюю поверхность нижнего отрезка грудной части пищевода, а правый - наружно-заднюю.

Симпатический ствол. Пограничные стволы грудной ча­сти симпатического нерва состоят из узлов, соединенных между собой межганглионарными связями (rr. interganglionares). Узлы, как правило, располагаются на головках ребер соответствен­но межпозвоночным отверстиям. Стволы лежат в реберно- позвоночном желобе по линии, проходящей косо, сверху вниз и снаружи внутрь.

Количество узлов в грудном отделе симпатического нерва может меняться у разных лиц в значительных пределах от 16 до 6-7.

Первый грудной узел, как правило, соединен с восьмым шей­ным в одно целое образование - звездчатый узел (g. stellatum). Большим постоянством отличается второй грудной. От по­граничного ствола отходят ветви как висцеральные, так и парие­тальные. Последние (rr. communicantes) соединяют межреберные нервы с пограничным стволом. Висцеральные ветви принимают участие в образовании сплетений как органов грудной, брюшной полости, так и забрюшинного пространства. В образовании сер­дечных сплетений принимает участие шейный отдел симпатиче­ского нерва, но преобладают ветви, возникающие из грудного от­дела симпатического.

Из грудного отдела пограничного ствола к органам средо­стения отходит ряд ветвей - медиастинальные ветви, возникаю­щие из 4-5 верхних грудных узлов. Они участвуют в образовании сердечных сплетений пищеводных, легочных, аортальных, а так­же и иннервации сосудов, плевры, лимфатических узлов. Ветви возникают как непосредственно от узлов, так и от большого чрев­ного нерва.

Большой чревный нерв (п. splanchnicus major) образует­ся из ветвей, отходящих от 5-9 ганглиев. Малый чревный нерв (п. splanchnicus minor) формируется из 10-11 ганглиев. Чревные нервы идут косо сверху вниз и снаружи внутрь, располагаясь на боковых поверхностях нижних грудных позвонков, и покидают средостение через щель между ножками диафрагмы (медиальной и латеральной).

Таким образом, в формировании нервных сплетений орга­нов грудной полости принимают участие все узлы шейного отдела | юграничного ствола и узлы грудного, причем сердечные волокна проходят в передних корешках 5 верхних межреберных нервов.

Диафрагмалъные нервы, располагающиеся в переднем сре­достении, имеют разные топографо-анатомические отношения справа и слева (см. рис. 101).

Правый диафрагмальный нерв (п. phrenicus dexter) в верх­нем отделе располагается между подключичной веной (спе­реди) и подключичной артерией (кзади). Ниже он прилежит к I шружно-задней поверхности правой плечеголовной вены, еще ниже находится между наружной поверхностью верхней полой и правой медиастинальной плеврой. В нижнем отделе переднего средостения диафрагмальный нерв лежит между медиастиналь­ной плеврой и наружной поверхностью перикарда. Его сопрово­ждает a. pericardiacophrenica, ветвь внутренней грудной артерии (a. thoracica interna). Далее правый диафрагмальный нерв прохо­дит через диафрагму в отверстие нижней полой вены, разветвля­ется и иннервирует диафрагму, образуя вместе с ветвями симпати­ческого нерва диафрагмальное сплетение.

Левый диафрагмальный нерв (п. phrenicus sinister) в верх- 11см отделе средостения находится под медиастинальной плеврой кпереди от общей сонной артерии, позади левой плечеголовной вены. Ниже он проходит кпереди от дуги аорты и прилежит к средостенной плевре, еще ниже он заключен между наружной поверхностью перикарда и плеврой впереди корня легкого, идет в сопровождении a. pericardiacophrenica. Далее он проникает в диа­фрагму вблизи верхушки сердца. На диафрагме этот нерв, подоб­но правому, также образует с ветвями, отходящими от симпати­ческого пограничного столба и его узлов, левое диафрагмальное сплетение (рис. 102, 103).

Рис. 102. Средостение (вид справа): 1 - truncus sympathicus; 2 - nn. splanchnici; 3- v. azygos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vagus; б- esophagus; 7- v. cava inferior; 8- n. phrenicus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10- thymus; 11- v. cava superior; 12 - грудная стенка; 13 - п., a., v. intercostalis; 14 - перикард

Топографическая анатомия вилочковой железы. Вилоч- ковая железа (thymus; синоним: зобная железа) - железа внутрен­ней секреции, центральный орган иммунной системы, регулиру­ющий формирование и функционирование системы иммунитета. Железа расположена в верхнем отделе переднего средостения от вырезки грудины до 3-4 реберного хряща, между правой и

Рис. 103. Средостение (вид слева): 1 - п. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - esophagus; 3 - n. vagus; 4 - aorta thoracica; 5 - v. hemiazygos; 6 - truncus sympathicus; 7 - п., a., v. intercostalis; 8 - грудная стенка; 9 - перикард

пеной медиастиналытой плеврой. Положение тимуса соответству- i I верхнему межнлевральному полю при проекции границ плев­ры на переднюю грудную стенку. Верхняя часть тимуса нередко шходит в нижние отделы претрахеального межфасциального

промежутка и лежит позади грудино-подъязычных и грудино- щитовидных мышц. Передняя поверхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины. По­зади тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрывающего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плечеголовная и верхняя полая вены.

Наружные границы железы выходят за пределы грудины справа на 0,5-2 см, слева на 1-2,5 см. С возрастом проекционное поле железы на грудную стенку суживается. Вилочковая железа состоит из двух долей, реже 3-4. Форма долей конусовидная с закругленным основанием. Правая и левая доли неодинаковы по величине, правая обычно несколько больше, иногда железа име­ет промежуточную долю. Из-за наличия относительно большой вилочковой железы у новорожденных и детей раннего возраста в плевральной полости дополнительно выделяют грудино- вилоч- ковый синус и перикардио- вилочковый синус. Железа покрыта тонкой паутинообразной соединительнотканной капсулой. От соединительнотканной капсулы отходят перегородки (септы), которые делят паренхиму на дольки разной величины. Кровос­набжение железы обеспечивают многочисленные артерии, беру­щие начало от внутренней грудной артерии (a. thoracica interna) и нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior). Вены желе­зы впадают в плечеголовные вены и внутреннюю грудную вену. Иннервация осуществляется веточками блуждающего и симпа­тического нервов. Вилочковая железа закладывается на втором месяце внутриутробного развития. У новорожденных железа весит от 7,7 до 34 г, достоверное увеличение массы отмечают в возрасте от 1-го года жизни до 3-х лет, с 3-х до 20 лет, масса железы остается постоянной, у лиц зрелого и старческого воз­раста весит в среднем около 15 г, однако и у людей старческого возраста она сохраняет паренхиматозную ткань. Главной функ­цией железы является регуляция дифференцировки лимфоци­тов. В ней происходит трансформация стволовых кроветворных клеток в Т-лимфоциты. Пороки развития (аплазия и гипоплазия В. ж.) сопровождаются явлениями первичного иммунодефицита с признаками резкого угнетения системы иммунитета, рециди­вирующими воспалительными заболеваниями дыхательных пу­тей и кишечника.

Топографическая анатомия перикарда. Перикард- се­розная оболочка, покрывающая сердце. У перикарда выделяют два листка: париетальный и висцеральный. Париетальный листок перикарда более толстый, имеет наружный фиброзный и внутрен­ний серозный слой. У взрослых париетальный листок перикарда малорастяжим, крепок и может выдержать давление до 2 атм., по- 11 ому даже при небольшом количестве крови, изливающейся в по- пость перикарда при колотых ранениях сердца, может наступить едавление сердца и его остановка (тампонада).

Париетальный листок перикарда образует сердечную сум­ку. Сердечная сумка расположена в пространстве между диа­фрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), I рудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). В соответствии с этим у париетального лист­ка перикарда выделяют четыре отдела: передний, или грудино- реберный; нижний, или диафрагмальный; задний, или медиасти- пальный; боковые, или плевральные. Передний отдел начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе н простирается до диафрагмы. Он имеет форму выпуклой кпереди фсугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Этот от­дел фиксирован к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Нижний отдел сращен с диа- фрагмой. Боковые отделы сращены с париетальной плеврой. За­дний отдел фиксирован трахеоперикардиальной и позвоночнопе- рикардиальной связками.

По отношению к сагиттальной плоскости сердечная сумка расположена несимметрично: около 2/3 находится слева от этой плоскости, 1/3 -справа.

Висцеральный листок перикарда, или эпикард, покрывает наружную поверхность сердца. Между париетальным и висце­ральным листками имеется щелевидное пространство - полость перикарда.

В полости перикарда имеется ряд достаточно изолирован­ных пространств, называемых синусами или пазухами. Синусом перикарда называют резервное пространство в полости перикар­да, расположенное в месте перехода одного отдела перикарда в другой. Выделяют следующие синусы: передне-нижний, задне- пижний, поперечный, косой. Передне-нижний синус находится между грудино-реберным и нижним (диафрагмальным) отделом.

В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите ска­пливается жидкость. Задне-нижний синус находится между сре- достенным и нижним (диафрагмальным) отделом. Поперечный синус лежит вверху заднего отдела и спереди ограничен висце­ральным листком перикарда, окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади - правым и левым предсердиями, сердеч­ными ушками и верхней полой веной, сверху - правой легочной артерией, снизу - левым желудочком и предсердиями. Попереч­ный синус обеспечивает сообщение задней части перикарда с передней. В него легко войти, если отодвинуть аорту и легочную артерию кпереди, а верхнюю полую вену кзади. Косой синус рас­положен между нижней полой и легочными венами. Спереди он ограничен задней поверхностью левого предсердия, сзади - зад­ней стенкой перикарда. В различных отделах переходной складки между эпикардом и перикардом имеется ряд бухтообразных щеле- видных углублений - заворотов перикарда.

Взаимоотношения эпикарда с сердцем и крупными сосуда­ми. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным лист­ком перикарда (эпикардом), т. е. лежат в полости сердечной сумки. Предсердия покрыты эпикардом частично. Не покрыта эпикардом задняя поверхность левого предсердия между устьями легочных вен, обращенная к заднему средостению. Часть задней поверх­ности правого предсердия, между устьями полых вен, также не покрыта эпикардом. Аорта покрыта эпикардом до места перехода в дугу (5-6 см), а легочный ствол покрыт до места его деления на правую и левую легочную артерию. Конечные отделы верхней и нижней полой вен покрыты эпикардом спереди и с боков и нахо­дятся в полости перикарда.

У новорожденных и детей раннего детского возраста пери­кард имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем он приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху. У детей перикард отличается большей прозрач­ностью, эластичностью и способностью к растяжению. В раннем детском возрасте синусы перикарда не выражены.

Топографическая анатомия сердца. По форме сердце на­поминает конус, лежащий на боку. Вершина конуса направлена влево, конус уплощен в переднезаднем направлении. Ось конуса расположена сзади наперед, справа налево, сверху вниз. У серд­ца выделяют три поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную) и нижнюю (диафрагмальную). У сердца выделяют правый и левый края, а также верхушку и основание. М практическом отношении важно знать, чем образованы поверх­ности сердца, так как при патологии изменение конфигурации сердца происходит за счет увеличения тех или иных его отделов. I кредняя поверхность сердца образована правым предсердием и правым желудочком. Правый край сердца образован правым пред­сердием, он выступает за край грудины на 1-2 см. Левый край и верхушка образуются за счет левого желудочка, он не доходит до иевой среднеключичной линии на 1,5-2 см. На передней поверх­ности сердца имеются две борозды. Поперечная борозда соеди­няет основания ушек сердца, ее еще называют венечной, она со­ответствует границе между правым предсердием и желудочком. В этой борозде под эпикардом расположены правая венечная артерия и малая вена сердца. Продольная борозда соответствует межжелудочковой прегородке, в ней лежат нисходящая ветвь ле­вой венечной артерии и большая вена сердца. Диафрагмальная по­верхность сердца образована левым и частично правым желудоч­ками. Задняя поверхность сердца образована в основном левым предсердием, левым и частично правым желудочками. На задней I юверхности сердца проходит задняя продольная борозда, в кото­рой помещается нисходящая ветвь правой венечной артерии.

Форма сердца взрослого человека соответствует типу телос­ложения. У людей брахиоморфного типа телосложения с широкой грудной клеткой сердце имеет овальную форму, ось сердца рас­положена более поперечно. У людей долихоморфного типа телос­ложения с узкой грудной клеткой сердце имеет конусообразную форму, часто встречается так называемое капельное сердце, когда ось сердца расположена более вертикально.

Кровоснабжение сердца. Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется из правой и левой венечных артерий и до­полнительных сосудов (ветви нисходящей аорты, бронхиальные артерии).

Морфологические особенности кровоснабжения сердца:

1. Артерии сердца не являются концевыми, а образуют мно­гочисленные анастомозы, формирующие единую артериальную сеть органа.

2. Венозное русло значительно преобладает над артериаль­ным.

3. Наличие большого количества интерорецепторов в стен­ке сосудов, обеспечивающих тесную связь с нервной системой и тонкую регуляцию кровоснабжения.

Артерии сердца можно разделить на две группы: 1) основ­ные, или магистральные (субэпикардиальные); 2) внутриорган- ные.

Правая и левая венечные артерии берут начало от лукови­цы аорты на уровне полулунных клапанов. Места отхождения ко­ронарных артерий называют коронарными синусами (синусами Вальсальвы). Калибр артерий примерно одинаков у 29 % людей, однако у 69 % калибр левой коронарной артерии больше. Правая коронарная артерия огибает аорту и ложится в венечную борозду, затем уходит на заднюю поверхность сердца и ложится в заднюю продольную борозду. На задней поверхности она дает две круп­ные ветви: заднюю нисходящую и правую огибающую.

Левая коронарная артерия, отойдя от аорты, делится на две ветви: переднюю нисходящую, лежащую в передней продольной борозде, и левую огибающую, которая, соединяясь в венечной бо­розде с правой огибающей, образует артериальное кольцо. Очень важно, что левая коронарная артерия кровоснабжает большую часть левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки.

По преобладанию объема кровоснабжения левой или правой коронарной артерией выделяют три типа кровоснабжения сердца:

1) равномерный тип, с одинаковым развитием обеих коронарных артерий и примерно равными территориями кровоснабжения;

2) левокоронарный тип, когда преобладает зона кровоснабжения левой коронарной артерии; 3) правокоронарный тип, при котором преобладает зона кровоснабжения правой коронарной артерии.

Внутриорганные ветви отходят от магистральных артерий строго перпендикулярно, затем отдают боковые ветви, которые образуют в толще миокарда несколько слоев на разных уровнях. В толще миокарда формируются многочисленные анастомозы, что способствует развитию коллатерального кровоснабжения при на­рушении кровотока по отдельным ветвям.

Как было отмечено выше, венозное русло сердца по своему объему значительно превосходит артериальное русло. Выделяют фи иути венозного оттока: I) еубэпикардиальные вены, впадаю­щие в венозный коронарный синус; 2) передние вены сердца; 3) наименьшие вены сердца (вены Тебезия - Вьессена). Основной путь венозного оттока- это впадающие в венозный коронарный синус большая, малая, средняя, задняя и косая вены сердца. Боль­шая вена сердца лежит вместе с нисходящей ветвью левой коро­нарной артерии в передней продольной борозде, далее по венечной борозде она уходит на заднюю поверхность сердца, где формирует венозный коронарный синус. Малая вена сердца лежит в венечной борозде справа, идет навстречу большой вене и впадает в веноз­ный коронарный синус. Венозный коронарный синус расположен на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие.

Передние вены сердца самостоятельно впадают в правое предсердие, таким образом, это самостоятельный путь венозного оггока от передних отделов сердца.

Наименьшие вены сердца (вены Тебезия - Вьессена) пред­ставляют из себя остатки интратрабекулярных сосудов сердца эм­бриона, берущих начало с внутренней поверхности камер сердца, гак как питание сердца в эмбриогенезе идет непосредственно из его камер. Диаметр этих вен 0,5-2 мм. В миокарде они анастомо- зируют с другими венами.

Проекционная анатомия сердца и магистральных сосудов на грудную стенку

К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца:

Слева и сверху - ушко левого предсердия;

Слева и снизу - узкая полоска левого желудочка;

Справа и сверху - правое предсердие;

Справа и снизу - правый желудочек.

Границы сердца взрослого человека:

Верхняя граница проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;

Нижняя граница соответствует линии, которая прово­дится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца);

Левая граница проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии;

Правая граница (сверху вниз) начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем про­должается выпуклой линией до места прикрепления хряща право­го 5-го ребра к грудине.

Правое предсердие (atrium dexter) проецируется на перед­нюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.

Правый желудочек (ventnculus sinister) проецируется на пе­реднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначи­тельная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие (atrium sinister) проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7-9-го груд­ных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проеци­руется на переднюю грудную стенку соответственно левой по­ловины грудины передним концам 2-го реберного хряща и 2-го межреберья слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) проецируется на пе­реднюю грудную стенку на уровне 2-го и 5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно- ключичной линии 1,5-2 см.

Примечание. Проекция предсердий и желудочков на груд­ную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречают­ся со стороны левого контура сердца (рис. 104).

Проекция отверстий сердца:

Левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) проецируется на переднюю грудную стенку позади гру­дины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья; тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины;

Правое артериальное отверстие (легочного ствола) прое­цируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том
же уровне. Тоны по­лулунных клапанов легочного ствола вы- слушиваютсяся во 2-м межреберном проме­жутке слева у края гру­дины;

Левое веноз­ное отверстие (ostium venosus sinistrum) рас­положено слева в 3-м межреберном промежу­тке у самой грудины. Работа двухстворчато­го клапана выслуши­вается на верхушке сердца;

Правое веноз­ное отверстие сердца (ostium venosum dextr- um) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются в 4-м межреберном про­межутке справа у края грудины.

Проекция аорты:

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) проеци­руется на переднюю грудную стенку начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа;

Дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра и 1 -го межреберного промежутка; высшая точка дуги аорты соот­ветствует центру рукоятки грудины.

Проекция крупных сосудов:

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудино-ключичное сочленение справа.

2. Легочный ствол (truncus pulmonalis). Начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хря­ща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соот­ветствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середи­не гела 4-го грудного позвонка.

3. Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) прое­цируется на переднюю грудную стенку. У детей шестимесячного возраста проток расположен в области левого края грудины со­ответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев - слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

4. Верхняя полая вена (vena cava superior) проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и пра­вых реберных хрящей от 1-го до 3-го.

Внутреннее пространство сердца человека состоит из че­тырех изолированных отделов-камер. Различают два предсердия и два желудочка. Предсердия и желудочки разделены клапана­ми, створки которых фиксированы при помощи хорд к сосочко- вым мышцам на внутренней поверхности миокарда желудочков. Левый предсердно-желудочковый клапан имеет две створки, этот клапан принято называть митральным. Правый предсердно- желудочковый клапан имеет три створки - трикуспидальный клапан. От желудочков отходят крупные сосуды, слева- аорта, справа - легочной артериальный ствол. Полость желудочков от­делена от просвета этих сосудов полулунными клапанами. При нормальном анатомическом состоянии клапанов они полностью изолируют внутреннее пространство камер сердца.

Возрастные особенности сердца у детей

1. Сердце новорожденного и ребенка до трех месяцев име­ет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий.

2. К пяти-шести годам форма сердца приобретает вид кону­са из-за нарастания массы левого желудочка.

3. Субэпикардиальный жир появляется на втором году жиз­ни.

4. У детей первых месяцев жизни овальное окно не зараще­но и представляет канал, прикрытый со стороны левого пред­сердия эндокардиальной складкой. Овальное окно закрывается на 5-10-м месяцах жизни.

5. Особенности кровоснабжения сердца ребенка:

Большое количество боковых ветвей;

Большое количество анастомозов, уменьшение кото­рых происходит в возрасте от 2 до 6 лет;

Развитая сеть вен Тебезия - Вьессена, с возрастом идет ее регресс;

Объем венозной и артериальной сети при рождении ра­вен, после двух лет начинает преобладать венозная сеть.

6. Органы средостения у детей из-за высокого стояния ди­афрагмы подняты вверх, поэтому у новорожденных ось сердца расположена поперечно, границы сердца относительно расши­рены.