За последние 20 лет в отделении хирургии новорожденных находилось на лечении более 15 тыс. пациентов, причем более 40 % составили дети с пороками развития.
За этот период выполнено 6 тыс. оперативных вмешательств.
Хирургия новорожденных отличается от других разделов детской хирургии тем, что только совершенствование хирургической техники не ведет к улучшению результатов лечения, которые напрямую связаны с тщательным анализом исходного фона, при поступлении больного в клинику. Наиболее ранним и сложным для выживания является ранний адаптационный период (первые 5 суток жизни). Поэтому внедрение в хирургическую клинику исследований физиологии и патологии периода адаптации чрезвычайно актуально.
В практику отделения постоянно внедряются и совершенствуются диагностические и лечебные программы.
Эндоскопическое исследование позволило на новом уровне изучить патологию верхних отделов пищеварительного тракта. ФЭГДС дала возможность детально изучить заболевания пищевода у новорожденных.
За последние 5 лет наблюдалось более 200 детей со сложной урологической патологией, выполнено 138 урологических
За последние 5 лет наблюдалось более 290 детей со сложной урологической патологией, выполнено 138 урологических операций. Разработан четкий диагностический алгоритм в зависимости от возраста и состояния пациента. К настоящему времени выполнено более 60 операций по поводу аноректальных пороков у детей до 3-х месяцев жизни. Улучшение результатов лечения основано на непосредственном взаимодействии всех служб и специалистов больницы на этапах диагностики, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии оперированных детей.
Сотрудники
Заведующий отделением
Врач-детский хирург
ШУМИХИН Василий Сергеевич
Врач-детский хирург
Кандидат медицинских наук, врач высшей категории
ЛЕВИТСКАЯ Марина Владимировна
Врач-детский хирург
Доктор медицинских наук, врач высшей категории
Доцент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Руководитель отдела «Врожденные пороки развития» НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста
МОКРУШИНА Ольга Геннадьевна
ГУРСКАЯ Александра Сергеевна
Врач-детский хирург
ЩАПОВ Николай Федорович
Врач-детский хирург
Структура патологии
Врожденная непроходимость кишечника
Дуоденальная непроходимость
Атрезия тонкой и толстой кишки
Мекониевыйилеус
Мекониевый перитонит
Мальротация
Синдром Ледда
Заворот брыжейки кишки
Аноректальные пороки
Атрезия ануса
Клоака
Болезнь Гиршпрунга
Экстрофия
Мочевого пузыря
Клоаки
Пороки передней брюшной стенки
Омфалоцеле
Гастрошизис
Синдром Prune-Belly
Мокнущий пупок
Свищ пупка
Фунгус пупка (гранулема)
Омфалит
Диафрагмальная грыжа
Паховая грыжа
Пилоростеноз
Новообразования
Кисты брюшной полости
Пороки мочевыделительной системы
Гидронефроз
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Нерефлюксирующиймегауретер
Уретероцеле
Инфравезикальная обструкция
Кистозные болезни почек
Гнойно-воспалительные заболевания
Некротический энтероколит
Остеомиелит
Абсцесс
Флегмона
Парапроктит
Рожистое воспаление
Кишечные стомы
Уважаемые родители. На этой странице врачи отделения хирургии новорожденных не отвечают на Ваши .
|
Детская хирургия есть хирургия новорожденных (Баиров Г. А.) АНЕСТЕЗИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ Шмаков Алексей Николаевич 2011 г
ТРАВМА гибель и деструкция клеток ХОЛОД КРОВОПОТЕРЯ дефицит АТФ БОЛЬ ФНО, цитокины, эйкосаноиды ШОК гистамин, брадикинин гиперальгезия глюконеогенез ПОЛ (П, У) воспаление гиповолемия катехоламины ПОН
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ Хирургические мероприятия Анестезиологические мероприятия Операционная травма Превентивная атараксия и анальгезия. Адекватная интраоперационная анестезия и анальгезия. Лимитирование активности симпатической нервной системы. Оптимальный выбор объема вмешательства и операционного доступа. Совершенствование хирургической техники. Атравматичные инструменты и шовный материал. Замена доступа из разреза эндоскопической операцией. Технические условия операционной: отсутствие окон; температура > +26°С; обогрев стен; подогрев стола; направленное в рану инфракрасное излучение. Совершенствование хирургической техники (сокращение времени операции). Своевременное клипирование или блокирование источников кровотечения. Тщательный хирургический гемостаз. Холод Термоизоляция всей кожи, кроме операционной зоны (пленка с отражающим слоем); обогрев дыхательных газов; термо-влагосберегающий фильтр перед эндотрахеальной трубкой; нормовентиляция; согревание инфузионных и трансфузионных растворов до 37 -38°С. Гиповолемия Инфузионная предоперационная подготовка. Адекватное интраоперационное возмещение водных и электролитных потерь.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ В ОПЕРАЦИОННОЙ температурный мониторинг (центральная температура – в прямой кишке или в нижней трети пищевода) повышенная температура в операционной > 260 согревающий матрац шапочка и носки термоизолирующая пленка хирургическое непромокаемое белье подогрев дыхательной смеси подогрев растворов для промывания полостей подогрев инфузионных сред транспортировка ребенка в инкубаторе В 15 центрах США рандомизированное исследование влияния лечебной гипотермии на новорожденных после тяжелой асфиксии. N=208. Группа 1 - 102. Гипотермия 72 часа (центральная t=33, 5°С). Выжило 77, умерло 25 (24%). Группа 2 - 106. Выжило 67, умерло 39 (37%). Из выживших инвалидность: в группе 1 - 35 (44%), в группе 2 - 44 (62%). . NB! Различие по летальности статистически незначимо: χ²=3, 127; Р=0, 077. Различие по инвалидности значимое: χ²=5, 125; Р=0, 024. В среднем на 1 центр 13, 8 участников (по 6 в группе 1).
КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ РЕАКЦИИ НА БОЛЬ: ПЕРЦЕПТУАЛЬНЫЙ (сенсорно – дискриминативный): положение, величина, пространственно – временные характеристики болевого стимула. МОТИВАЦИОННЫЙ: эмоционально – аффективный (уход или агрессия); вегетативный; двигательный. КОГНИТИВНЫЙ (оценочный): внимание; тревога; опыт; память.
СИСТЕМЫ ДЕЙСТВИЯ ЦНС РЕЛЕ (нейрон II порядка) + - + интернейрон + ноцицептор ВХОДНАЯ ТЕОРИЯ БОЛИ - малые немиелинизированные большие миелинизированные + ноцицептор (по Yamada T. , Alpers D. H. e. a. , 1995)
стимул AMPA (alpha-amino-3 hydroxy-5 methyl-4 isoxazole- propionic acid) Повышение чувствительности ноцицепторов к повреждающим стимулам Сигнальная боль Первичная сенситизация релейных нейронов Вторичная сенситизация релейных нейронов NMDA (N-methyl-D-aspartate) Дезадаптирующая боль стимул
Гистамин Цитокины Простаноиды Лейкотриены Пурины КАТЕХОЛАМИНЫ ГЛЮТАМАТ АСПАРТАТ БРАДИКИНИН Мембранная фосфолипаза «С» Устранение вольтзависимого «Mg 2+» -блока + NMDA Цитоплазматический Са 2+ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ Стресс родов и потребность в брадикинине для расправления альвеол легких снижают болевой порог и повышают риск гиперальгезии у новорожденных, особенно недоношенных, минимум до 3 суток внеутробной жизни.
Особенности функционирования системы восприятия боли у новорожденных детей низкий порог боли длительная реакция на боль перехлест рецепторных полей более широкие рецепторные поля незрелая система нисходящего контроля боли
СОСТОЯНИЕ НАРКОЗА Седатики-гипнотики: барбитураты бензодиазепины пропофол этомидат стероиды Седация, амнезия Анальгезия, потеря болевой чувствительности Активация ГАМК-рецепторов, Cl-каналов, угнетение нейронов Угнетение глютамат-рецепторов Кетамин Анальгетики: опиоиды α 2 -агонисты Пресинаптическое угнетение Са-каналов, активация К-каналов УНИТАРНЫЙ МЕХАНИЗМ Ингаляционные анестетики Повреждение внутриклеточной регуляции Са 2+
КРИТЕРИИ ГОТОВНОСТИ ДЕТЕЙ К ОПЕРАЦИИ Клинические и функциональные Гематологические Белое пятно ≤ 3 с K+ (плазм.) 3, 5 -7, 0 (3 -5, 5)ммоль/л Диурез ≥ 0, 5 мл/кг·ч Na+ (плазм.) 140 -157 ммоль/л САД по возрасту (для новорожденных ≥ 40 мм. рт. ст.) Ca 2+ 0, 8 -1, 5 ммоль/л Дофамин ≤ 10 мкг/кг·мин Гликемия (0 ч) не менее 2, 2 ммоль/л Адекватная инфузия Гликемия (72 ч) не менее 2, 8 ммоль/л (4 -8 ммоль/л) УЗИ: отсутствие гемодинамически значимых шунтов Гемоглобин: не менее 130 (90) и не более 220 (150)г/л
ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА (Балагин В. М. и др. , 1987) I. Основные факторы состояние балл возраст балл травматичность балл Удовлетв. 1 4 -15 л 1 Малая 1 Средней тяжести 2 1 -3 г 2 Умеренная 2 Тяжелое 3 3 -11 мес 3 Высокая 3 Крайне тяжелое 4
ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА (Балагин В. М. и др. , 1987) II. Дополнительные факторы повышения риска на 1 балл (за каждый фактор) Экстренные показания к операции Наличие сопутствующих заболеваний Особые условия (малоприспособленные помещения и т. д.) Операция, затрудняющая проведение анестезии (затруднен доступ к голове, редкие операционные положения, смена положений) III. ГРАДАЦИИ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА Незначительный Умеренный Средний Значительный Чрезвычайный 3 балла 4 -5 баллов 6 -7 баллов 8 -10 баллов > 10 баллов
СРОКИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ (по Михельсону В. А. , Жирковой Ю. В.) заболевания длительность гастрошизис 1 -5 часов омфалоцеле 6 -48 часов высокая кишечная непроходимость 22 -72 часа низкая кишечная непроходимость 4 -30 часов диафрагмальная грыжа 20 -120 часов атрезия пищевода 10 -30 часов перитонит 2 -4 часа или больше расщелина губы и неба плановая операция уретеро/гидронефроз, мультикистоз почки 5 -14 дней экстрофия мочевого пузыря 24 -48 часов пилоростеноз 24 -96 часов
ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ЦЕЛЬ: ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ. ПРОФИЛАКТИКА РЕПЕРФУЗИОННОЙ ПАТОЛОГИИ Инфузия Регидратация, поддержание волемии, В Э Р Трансфузия Восстановление эритрона; дотация антитромбина III Фармакотерапия Поддержание сердечного выброса, седация Респираторная терапия Стабилизация вентиляции и оксигенации ПСИХОТЕРАПИЯ Атараксия; суггестия; отвлекающие процедуры
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ГОЛОДАНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЕ ГОЛОДАНИЕ НЕ ГАРАНТИРУЕТ ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА, НЕ СНИЖАЕТ РИСК АСПИРАЦИИ, ПЛОХО ПЕРЕНОСИТСЯ РЕБЕНКОМ Приём прозрачных жидкостей имитирует приём пищи: повышается внутрижелудочный р. Н; снижается остаточный объём желудка кормление прекращают до операции прозрачные жидкости за 2 часа грудное молоко за 4 часа молочные смеси за 6 часов
КОМПОНЕНТЫ АНЕСТЕЗИИ (Михельсон В. А. , 2001) ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ АМНЕЗИЯ АНАЛЬГЕЗИЯ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНАЯ ЗАЩИТА МИОРЕЛАКСАЦИЯ ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО ГАЗООБМЕНА ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО МЕТАБОЛИЗМА МОНИТОРИНГ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ
ДЕЙСТВИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ГЕМОДИНАМИКУ (Фидлер С. О. , 2007) Параметры Сердечный выброс ЧСС Артериальное давление Ударный объем Сократимость миокарда Общее сосудистое сопротивление Легочное сосудистое сопротивление Коронарный кровоток Мозговой кровоток Кровоток в мышцах Уровень катехоламинов Изофлюран 0 ++/0 --* -* -0 + + + 0 Севофлюран 0 0 --** -0 + + + 0 Галотан -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* зависимость от дозы; ** зависимость от высоких доз; + повышение; - уменьшение; 0 отсутствие влияния). анестетик 0 -28 дней МАК-50 (%) 1 -6 мес. 6 -11 мес. 1 -2 года > 2 лет галотан 0, 87 1, 2 1, 98 0, 97 0, 87 изофлуран 1, 6 1, 87 1, 8 1, 6 1, 15 севофлюран 3, 1 3, 2 2, 8 2, 5 2, 49
ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕТИКОВ НА МЕТАБОЛИЗМ МОЗГА И ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ (по Серову В. Н. и соавт. , 2002) Препараты Метаболические потребности мозга Мозговой кровоток Внутричерепной объем крови ВЧД Галотан -- +++ ++ ++ Энфлюран -- ++ ++ ++ Изофлюран --- + ++ + Десфлюран --- + ? ++ Севофлюран --- + ? ++ Закись азота - + ± + Барбитураты ---- -- --- Этомидат --- -- Пропофол ---- -- -- Бензодиазепины -- ? - - Кетамин ± ++ ++ ++ Опиаты ± ± Лидокаин -- ? -- --
НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ БАРБИТУРАТЫ. Доза насыщения 2 -5 мг/кг за 10 мин; поддерживающая инфузия 1, 52 мг/кг∙ч. Токсичность выше, а продолжительность дольше, чем в других возрастах: высокая проницаемость ГЭБ; замедленная печеночная элиминация. МИДАЗОЛАМ (0, 2 -0, 5 мг/кг). У новорожденных выводится гораздо медленнее, а у грудных быстрее, чем у взрослых (Т 1/2: новорожденные 8 часов, грудные 90 минут) КЕТАМИН (1 -2 мг/кг в вену). У новорожденных элиминация кетамина замедленная вследствие незрелости процессов метаболизма в печени. ПРОПОФОЛ. Длительная инфузия не рекомендуется (сердечная недостаточность со ПРОПОФОЛ смертельным исходом, риск пневмонии). У грудных детей необходимы высокие дозы (3 -5 мг/кг). Младше 2 лет чаще возникает брадикардия и артериальная гипотония. В России разрешен с 3 лет жизни, в Великобритании – с 29 дней жизни ФЕНТАНИЛ. Болюсы насыщения 10 -15 мкг/кг (по некоторым источникам до ФЕНТАНИЛ 30 мкг/кг!). Поддерживающая инфузия 1 -4 мкг/кг∙ч. «Деревянная грудная клетка» реже, чем у взрослых. Кумуляция эффекта (недостаточная моноаминоксидазная активность печени новорожденных). РЕМИФЕНТАНИЛ. Для индукции 0, 5 -1, 0 мкг/кг∙мин за 30 -60 с; для поддержания 0, 1 РЕМИФЕНТАНИЛ 0, 5 мкг/кг∙мин. Действие короче и стабильнее, чем у фентанила. Не требует моноаминоксидазного окисления (разрушается эстеразами плазмы). Препарат выбора для новорожденных. В России не зарегистрирован.
Некоторые эффекты неингаляционных анестетиков (по В. А. Михельсону, Ю. В. Жирковой, 2007) препарат дыхание гемодинамика ЦНС дозозависимая депрессия слабое угнетение дозозависимое снижение ВЧД тиопентал депрессия угнетение ↓АД снижает ВЧД кетамин депрессия стимуляция АД ЧСС повышает ВЧД диазепам мидазолам дозозависимая депрессия слабое угнетение дозозависимое снижение ВЧД Пропофол дозозависимая депрессия угнетение ↓АД ↓ЧСС снижает ВЧД ГОМК
КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ оборудование: игла 23 G с углом заточки 45 -60 и длиной 2, 5 см (риск прокола 0 0 хрящевых структур крестца и проникновения в малый таз), шприц, стерильная пеленка и перчатки, раствор анестетика максимально допустимая доза лидокаина 5 мг/кг, бупивакаина 2 мг/кг объем местного анестетика у новорожденных 1 мл/кг, у детей младшего возраста 0, 5 мл/кг адреналин не применяется до 2 лет жизни. опиоидные аналгетики не рекомендуются из-за риска отсроченной депрессии дыхания. катетер 22 -24 G т и постоянная инфузия анестетика (бупивакаин 0, 2 -0, 4 мг/кг/час) позволяет пролонгировать анестезию и послеоперационную аналгезию.
КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ положение лежа на левом боку с приведенными к груди коленями сакральный канал пунктируется через крестцово-копчиковую мембрану, закрывающую hiatus sacralis, на уровне рожков крестцовой кости сначала игла вводится перпендикулярно крестцовокопчиковой мембране, после прокола кожи и подкожно-жировой клетчатки меняют направление иглы на 300 -400 и продвигают в краниальном направлении ощущение «утраты сопротивления» после прокола крестцово-копчиковой мембраны – идентификация эпидурального пространства, далее иглу продвигают еще на 2 -3 мм, проводят аспирационную пробу. анестетик должен вводиться легко без сопротивления за 60 -90 секунд (0, 0230, 033 мл/сек) ребенок укладывается на спину с приподнятым головным концом
Операция под спинальной анестезией у новорожденного. Из доклада Л. Качко (25. 09. 2006, Москва). Детский медицинский центр «Шнайдер» , Тель-Авивский университет, Израиль.
РАСЧЕТ ВЕЛИЧИНЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ D(л)=ОЦК(Htn – Hta)/Htn или D(л)=ОЦК(Hbn – Hba)/Hbn Где: ОЦК – объем циркулирующей крови в норме; Htn – гематокрит в норме; Hta – гематокрит реальный; Hbn – гемоглобин в норме; Hba – гемоглобин реальный; D – величина кровопотери. ПЛАНИРУЕМАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ КРОВОПОТЕРЯ: D(мл)=2 ОЦК(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), где D – объем допустимой кровопотери; Hta –реальный гематокрит перед операцией; Htmin – минимально допустимый гематокрит. Плановый темп инфузии 4 мл/кг∙ч с момента лишения пищи
ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ 1. Превентивная анальгезия 2. Обязательная седация и анальгезия при манипуляциях (катетеризации, пункции) 3. Профилактика вагусных рефлексов (Атропин 0, 02 мг/кг) 4. При ТВА поддерживающая инфузия анестетика 5. При ингаляционном наркозе поток свежего газа не менее 2 л/мин 6. Базовая инфузия 4 мл/кг∙ч 7. Заранее рассчитать допустимое снижение гематокрита 8. Fi. O 2≤ 0, 6; Sp. O 2 92 -95% 9. НЕ ДОПУСКАТЬ БРАДИКАРДИИ МЕНЕЕ 110 МИН-1 10. Не спешить экстубировать!
СТАНДАРТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ 1. Обязательное подавление вагус-рефлексов (атропин, метацин) 2. Начало анестезии до подачи в операционную 3. При ТВА обязательная поддерживающая инфузия анестетика после вводного болюса УПОТРЕБИТЕЛЬНЫЕ СХЕМЫ 1. Мононаркоз промедолом: (атропин 0, 01 -0, 02 мг/кг) - 0, 5 мг/кг – интубация – 1, 5 мг/кг – поддерживающая инфузия 1, 5 -2 мг/кг∙ч (30 мин) – 11, 5 мг/кг∙ч (30 мин) – затем 0, 7 -1 мг/кг∙ч. 2. Кетаминовый наркоз: унитиол 5 мг/кг – дормикум 0, 5 мг/кг – кетамин 2 мг/кг в/в (7 -10 мг/кг в/м). 3. ТВА: атропин 0, 01 -0, 02 мг/кг – дормикум 0, 3 -0, 5 мг/кг – интубация – фентанил 10 -20 мкг/кг – поддерживающая инфузия фентанила 4 -6 мкг/кг∙ч 4. Севофлюран: быстрая индукция (8%); поддержание анестезии 2 -3% при потоке свежего газа 2 л/мин; фентанил 5 -8 мкг/кг (поддержка 2 -4 мкг/кг∙ч). Адьюванты: даларгин (20 -30 мкг/кг∙ч); клофелин (2 мкг/кг перед индукцией). Стресс-протекция; снижение ОПС; потенцирование анальгезии (снижение расхода опиатов на 30 -40%).
НЮАНСЫ АНЕСТЕЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ Нет показаний к применению закиси азота! Нет коллатеральной вентиляции. Воздушные ловушки. Диффузия в закрытые полости. Пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневматоз кишечника и т. д. Повышение ЛСС. Усиление легочной гипертензии; снижение преднагрузки; малый сердечный выброс. ЗАПРЕТНО ПРИМЕНЕНИЕ СУКЦИНИЛХОЛИНА. РЕЛАКСАНТ ВЫБОРА – РОКУРОНИЯ БРОМИД=ЭСМЕРОН) 0, 6 -0, 9 МГ/КГ, для быстрой релаксации 1 -1, 2 мг/кг
ВСЕМ ОПЕРИРУЕМЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ – МОНИТОРИНГ ДАВЛЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕ! 5 -12 см. вод. ст. 1 см. вод. ст. =0, 735 мм. рт. ст. или 1 мм. рт. ст=1, 36 см. вод. ст. 1 см. вод. ст. ≈1 м. Бар
ГАСТРОШИЗИС (ЛАПАРОШИЗИС) Предоперационная подготовка: чем короче, тем лучше! 1. Интубация на спонтанном дыхании. Перевод на ИВЛ. Поддержание седации. 2. Надежный обогрев и увлажнение дефекта. 3. Сосудистый доступ (верхняя полая вена). Инфузия: вода + натрий + глюкоза. Примерный состав для ребенка массой 2, 5 кг: Глюкоза 40%-62, 5 мл (4 г/кг); Калия хлорид 7, 5%-8 мл (1 ммоль/5 г глюкозы); Магнезии сульфат 25%-1 мл; Кальция хлорид 10%-1, 3 мл Квинтасоль до объема: 4 мл х 2, 5 кг х 24 ч = 240 мл. Высокий риск инфекции, гипотермии, эксикоза Риск дыхательных нарушений после погружения кишечника/печени в брюшную полость (требуется коррекция ИВЛ, лучше – ручная ИВЛ!) Необходима хорошая миорелаксация Временная заплата на дефект брюшной стенки при давлении в желудке >20 мм. рт. ст. Сдавление нижней полой вены – отеки на ногах Мониторинг Sр. О 2 на верхней и нижней конечностях
ОМФАЛОЦЕЛЕ 1. При отсутствии непроходимости, заворота не требует интенсивной терапии и не нуждается в экстренной операции. 2. Консервативное ведение: орошение эмбриональных оболочек растворами Танина 1 -5% или Калия пермангамата 1 -5% с целью коагуляции оболочек. Постепенная адаптация размера брюшной полости к объему органов, подлежащих перемещению. 3. Особенности операции: -высокий риск кровопотери; -высокий риск спаек. Другие компоненты операции и тактики ведения такие же, как для лапарошизиса.
ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА Риск асфиктического ущемления. При экстренных операциях летальность 45 -55%. До операции положение Фаулера не менее +45°! Зонд для декомпрессии. Питание парентеральное. Желательна отсрочка операции на 24 -48 часов до стабилизации гемодинамики, Sp. O 2, КОС, диуреза 1 -2 мл/кг∙ч Показаны: ВЧ ИВЛ, ингаляция оксида азота Транспортировка в операционную после адаптации к аппарату ИВЛ и пробы на перекладывание Высокий риск артериальной гипотензии и дыхательных нарушений во время операции (коррекция ИВЛ и дозы адреномиметиков) При внезапной гипоксемии, гиперкапнии наиболее вероятен пневмоторакс После операции часто требуется длительная ИВЛ
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Экстренные показания к операции при низкой непроходимости. Предоперационная подготовка с целью декомпрессии при высокой непроходимости Высокий риск аспирации: назогастральный зонд и эвакуация содержимого аспирации Большие потери жидкости секвестрацией при низкой кишечной непроходимости Большие интраоперационные потери жидкости Высокий риск кровотечения Высокий риск сепсиса и полиорганной недостаточности Интраоперационная интубация тощей кишки тонким зондом для питания При перитоните эпидуральная анестезия противопоказана
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА Самая простая диагностика: зондирование желудка сразу после родов Нижний свищ – 80%; верхний – 13%; нет свища – 7%. Трудности при интубации трахеи (риск интубации трахео-пищеводного свища) Индукция: ингаляционная или внутривенная, миорелаксант, интубация трахеи, от интубации в сознании отказались (?). ИВЛ с невысоким давлением на вдохе и РЕЕР (сброс через свищ в желудок) Период от интубации до начала операции должен быть минимальным, после перевязки свища вентиляция нормализуется. Высокий риск гиповентиляции из-за компрессии вышерасположенного легкого (остановить операцию, ВЧО ИВЛ). Как правило после операции проводится продленная ИВЛ. (по В. А. Михельсону, Ю. В. Жирковой, 2007)
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ – ПРОБЛЕМА НЕ СТОЛЬКО МЕДИЦИНСКАЯ, СКОЛЬКО ЭТИЧЕСКАЯ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ (ОТКАЗ ОТ ОПЕРАЦИИ): в первую неделю после родов поведение матери, как единственного законного представителя новорожденного, редко бывает адекватным! ДОЛЖЕН ЛИ АНЕСТЕЗИОЛОГ ПОЛУЧАТЬ СОГЛАСИЕ НА ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ? ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ОТКАЗ ОТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО С СОПУТСТВУЮЩИМ ПОРОКОМ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ЭВТАНАЗИЕЙ? !
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ - раздел хирургии, изучающий у детей врожденные и постнатальные пороки, приобретенные заболевания и повреждения, лечение которых требует оперативного вмешательства или других методов коррекции в хирургических учреждениях.
Задачи Д. х.- изучение патогенеза заболеваний, разработка принципов и методов их диагностики и хирургического лечения, основанных на физиологических и анатомо-топографических особенностях растущего организма ребенка в различные периоды его жизни, педиатрической пропедевтике и общехирургических принципах. Д. х., как и хирургия взрослых, включает в себя ряд разделов (абдоминальная, торакальная, сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия, урология, нейрохирургия и др.); самостоятельной главой ее является хирургия новорожденных. Д. х. тесно связана с генетикой, эмбриологией, нормальной и патол, физиологией, фармакологией, биохимией, педиатрией, общей хирургией, анестезиологией, акушерством, рентгенологией и др.
Методы исследования в Д. х. (рентгенол., инструментальные, биохим., электрофизиол., патоморфол, и др.) имеют отличительные особенности, обусловленные возрастом, состоянием больного и характером патологии. В отличие от взрослых, диагностика заболеваний хирургического профиля у детей, особенно в период новорожденности, грудном возрасте и в первые годы жизни, представляет серьезные трудности из-за ограниченных возможностей активного участия больного при изучении анамнеза и объективном исследовании, а также малых размеров анатомических структур. Преобладание общих симптомов заболевания над местными повышает необходимость использования объективных методов исследования, содержащих наиболее информативные показатели и сопровождающихся минимальной травматичностью. Непрерывно совершенствуются принципы хирургического лечения детей (проведение подавляющего большинства операций и болезненных манипуляций под наркозом, адекватное возмещение кровопотери, профилактика обезвоживания и гипер-гидратации, нежное обращение с тканями при выполнении оперативных вмешательств и др.). Необходимо также учитывать ряд факторов - возможность повреждения растущих и развивающихся структур, высокие репаративные способности тканей и быструю истощаемость компенсаторных механизмов, пониженную сопротивляемость к инфекции, рост и дифференцировку органов и систем.
В 19 в. хирургическую помощь детям оказывали в б-цах для взрослых или в детских терапевтических отделениях. В первых русских руководствах по хирургии (И. Ф. Буш, 1807), оперативной хирургии (X. X. Саломон, 1840), педиатрии (С. Ф. Хотовицкий, 1847) имеются главы, посвященные описанию ряда хирургических заболеваний у детей и способов их лечения. Несмотря на активное участие общих хирургов в оказании хирургической помощи детям, ведущие отечественные педиатры - Н. А. Тольский, Н. Ф. Филатов, К. А. Раухфус - высказывались за необходимость открытия хирургических отделений в детских б-цах.
В Париже первое детское хирургическое отделение было организовано в середине 19 в. в педиатрическом госпитале. В Англии в 60-х гг. 19 в. выходят «Лекции по детской хирургии» Джонсона (A. W. Johnson), утвержденные лондонским мед. об-вом, монография «Хирургическое лечение болезней младенцев и детей», написанная Холмсом (Т. Holmes), которые явились одними из первых учебных пособий по Д. х. в Европе. В 1909 г. издан первый в США «Учебник по детским хирургическим болезням», написанный Келли (S. W. Kelley).
В нашей стране первое отделение детской хирургии было открыто в Петербурге в 1869 г. в детской б-це по инициативе известного педиатра К. А. Раухфуса. В Москве в 1876 г. открылось отделение детской хирургии во Владимирской б-це (ныне Б-ца им. И. В. Русакова); в 1897 г.- в Софийской б-це (ныне Б-ца им. Н. Ф. Филатова) и в 1903 г.- в Морозовской б-це (ныне Детская клин, б-ца № 1). Всего до Великой Октябрьской социалистической революции в России в 10 городах было 15 детских хирургических отделений. В 1910-1919 гг. выходит первое отечественное руководство по детской хирургии Д. Е. Горохова «Детская хирургия, Избранные главы» в 4 томах.
После Великой Октябрьской социалистической революции начинается новый этап в развитии Д. х. Открываются специализированные травматол., ортопедические, ожоговые отделения для детей. В 1922 г. в Петрограде в Советском клиническом ин-те для усовершенствования врачей организовывается кафедра Д. х., к-рой до 1927 г. заведовал Ф. К. Вебер, а позднее - Н. В. Шварц. В Научно-практическом ин-те охраны материнства и младенчества открывается клиника детской ортопедии и хирургии, к-рой с 1925 по 1934 г. руководил Р. Р. Вреден, внесший большой вклад в разработку и изучение многих вопросов хирургии опорно-двигательного аппарата у детей.
В Москве в 20-е гг. центром Д. х. было отделение хирургии детского возраста в 1-й Детской клин, б-це, к-рое возглавил Т. П. Краснобаев. Его ближайшими помощниками были С. Д. Терновский и А. Н. Рябинкин. В этом отделении разрабатывались вопросы организации детской хирургической службы, лечения пилоростеноза, аппендицита, гематогенного остеомиелита, эмпиемы плевры. Большое место в работах Т. П. Краснобаева занимает проблема лечения костно-суставного туберкулеза у детей. За монографию по костно-суставному туберкулезу (1950) Т. П. Краснобаев был удостоен Государственной премии.
В 1931 г. во 2-м ММИ была организована кафедра Д. х., к-рой с 1931 по 1934 г. заведовал К. Д. Есипов, затем по 1941 г.- В. П. Вознесенский. С 1943 по 1960 г. эту кафедру возглавлял С. Д. Терновский, создавший школу отечественных детских хирургов. С. Д. Терновский и его ученики разрабатывали самые актуальные проблемы хирургии детского возраста: вопросы неотложной и гнойной хирургии, ортопедии, торакальной хирургии, хирургии пищевода, анестезиологии. Впервые в стране в этой клинике организуется центр хирургии новорожденных. Ученики С. Д. Терновского - М. В, Волков, С. Я. Долецкий, Л. А. Ворохобов, В. М. Державин, Э. А. Степанов, А. Г. Пугачев, Н. И. Кондрашин и другие продолжили разработку проблем этой школы. С 1966 г. кафедрой руководит Ю. Ф. Исаков.
В Ленинграде кафедру Д. х. педиатрического ин-та, к-рую организовал Р. Р. Вреден, с 1959 г. возглавляет Г. А. Б аиров. Коллектив этой кафедры занимается вопросами хирургии пищевода, пороков развития новорожденных, урологии, кишечной непроходимости, анестезиологии у детей.
Большая роль в подготовке специалистов по Д. х. принадлежит кафедрам Д. х. ин-тов усовершенствования врачей. В Москве такая кафедра была организована в ЦИУ в 1956 г. (В. А. Кружков). С 1959 г. этой кафедрой заведует С. Я. Долецкий. Кафедра успешно работает над проблемами хирургии новорожденных, торакальной хирургии, урологии, травматологии, гепатологии.
Современное состояние Д. х. характеризуется продолжающейся специализацией и развитием различных разделов (хирургия новорожденных, легочная хирургия, хирургия сердца и крупных сосудов, урология, проктология и пр.). Большое развитие получили исследования патофизиол. проблем - защита ребенка от операционной травмы, коррекция гомеостаза в до- и послеоперационном периоде, разработка комплекса проблем патогенетического, диагностического и лечебного плана, связанных с хирургической инфекцией. Решение этих проблем требует комплексных исследований» с участием биохимиков, физиологов, анестезиологов, иммунологов и др.
В послевоенные годы Д. х. получила дальнейшее развитие в связи с качественно новыми условиями, неизмеримо расширившими ее возможности (современный интратрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких, широкое внедрение в клин, практику антибиотиков, что способствовало прогрессу детской торакальной хирургии). В хирургии легких накоплен большой опыт анатомичных резекций, причем получил развитие щадящий экономный принцип.
Разработаны показания, техника оперативных вмешательств при пороках развития (врожденные кисты, врожденная локализованная эмфизема, секвестрация и пр.), острых гнойных процессах (стафилококковая деструкция, бронхоэктазии). Большой вклад в развитие этой проблемы внесли П. А. Куприянов, А. П. Колесов, С. Д. Терновский, B. И. Гераськин, С. Я. Долецкий, C. Л. Либов, А. Г. Пугачев, Э. А. Степанов, М. Н. Степанова и др. Разрабатываются принципиально новые методы лечения, напр, изолированное удаление пораженных бронхов (с оставлением паренхимы и сосудов) при бронхоэктазии, искусственная герметизация бронхиальной системы путем временной окклюзии пораженных бронхов при пиопневмотораксе и пневмотораксе. К несомненным достижениям послевоенного периода можно отнести хирургию врожденных пороков сердца у детей; начало ее в нашей стране заложено А. Н. Бакулевым, E. Н. Мешалкиным, В. И. Бураковским. Успешно осуществляется хирургическая коррекция врожденных пороков сердца и крупных сосудов у детей раннего грудного возраста (В. И. Францев, Я. В. Волколаков и др.). Достигнут прогресс и в хирургии пищевода.
Разработаны и успешно применяются методы оперативной коррекции при врожденных пороках развития- атрезии пищевода, ахалазии, врожденных стенозах, пороках развития, сопровождающихся желудочно-пищеводным рефлюксом (Г. А. Баиров, Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов и др.). Широко изучаются вопросы создания искусственного пищевода, причем наибольшее распространение получила загрудинная пластика пищевода из толстой кишки, разработаны вопросы диагностики и оперативного лечения опухолей и кист средостения.
В области абдоминальной хирургии выполнен ряд исследований по лечению перитонита, коррекции пороков развития жел.-киш. тракта в * периоде новорожденности (при врожденной непроходимости кишечника), пороков развития желчных путей и др.
Разработаны и внедрены в клин, практику новые методики оперативных вмешательств при врожденных и приобретенных заболеваниях печени у детей - хрон, гепатите, портальной гипертензии, травмах печени (В. Г. Акопян).
В детской урологии вошли в практику реконструктивные и пластические операции на мочеточниках, мочевом пузыре, уретре. Внедряется метод гемодиализа при острой и хрон. почечной недостаточности.
Большое внимание привлекают проблемы хирургической коррекции при пороках полового развития.
Крупными разделами Д. х. являются травматология и ортопедия детского возраста. Отечественными хирургами детально изучены и разработаны принципы репозиции переломов у детей, показания к их оперативному лечению. Усовершенствована диагностика и тактика лечения детей с тяжелой черепномозговой травмой. Разработаны новые методы консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра, воронкообразной деформации грудной клетки, кривошеи, косолапости, пороков развития кисти, диагностика и лечение костных опухолей у детей (С. Д. Терновский, Н. Г. Дамье, М. В. Волков, А. П. Биезинь, Н. И. Кондрашин, М. В. Громов и др.).
Одной из основных в Д. х. является проблема гнойной хирургической инфекции. Научные исследования и организационно-практические мероприятия разрабатываются по трем основным направлениям: воздействие на макроорганизм, на возбудителя инфекции и гнойный очаг.
Улучшение организации хирургической помощи детям, методов диагностики, использование методов инфузионной терапии и коррекции гомеостаза, применение современных антибиотиков, совершенствование хирургической техники способствовали значительному улучшению результатов лечения детей с острым аппендицитом и перитонитом, особенно в младшем возрасте, с острым гематогенным остеомиелитом, острыми гнойными заболеваниями легких и плевры. Новые возможности защиты и лечения больных от инфекции дают гното-биол. методы (местная гнотобиол. изоляция, абактериальная хирургия, общая изоляция), впервые примененные в СССР в клинике детской хирургии 2-го ММИ.
Большой вклад в развитие Д. х. внесли зарубежные ученые: в США - Гросс (R. Gross), Поттс (W. Potts), Свенсон (О. Swenson); в Швейцарии - Гроб (М. Grob); в ФРГ - Обернидермайер (А. Oberniedermayer); в ГДР - Мейсснер (F. Meissner); в Англии - Браун (J. J. Brown), Никсон (Н. Nixon), О’Доннелл (В. O’Donnell), Уайт (М. White), Деннисон (W. Dennison); во Франции - Февр (М. Fevre), Дюамель (В. Duhamel); в ЧССР - Ташовский (V. Tasovsky); в НРБ - Д. Арнаудов; в ПНР - Коссаковский (I. Kossakowski) и др.
Уровень развития современной Д. х. имеет большое значение для практики медицины и здравоохранения. Изучение и внедрение в мед. практику методов ранней коррекции пороков развития, выполнение оперативных вмешательств у детей любого возраста, определение оптимальных сроков и условий для операций являются задачами первостепенной важности.
Опыт, накопленный Д. х., используют для решения ряда других мед. проблем, в частности при лечении неотложных состояний, не связанных с хирургической патологией.
Успехи современной Д. х. во многом обусловлены развитием методов обезболивания в процессе операции и в послеоперационном периоде, принципов и способов интенсивной терапии, вопросов коррекции и поддержания основных жизненно важных функций.. Перспективы ее развития связаны с изучением возможностей использования современных достижений (применение энергии лазера и ультразвука, низких температур, гипербарической оксигенации, экстракорпорального очищения крови с помощью сорбентов), разработкой вопросов хирургии плода, трансплантации органов и дальнейшим развитием принципов абактериальной хирургии.
В нашей стране созданы научно-исследовательские учреждения, в которых целенаправленно разрабатываются актуальные проблемы Д. х.: научно-исследовательские ин-ты педиатрии и детской хирургии М3 РСФСР, отделения детской хирургии в НИИ педиатрии АМН СССР, Московском областном научно-исследовательском клиническом ин-те им. М. Ф. Владимирского и в научно-исследовательских ин-тах педиатрии ряда союзных республик (Грузинская ССР, Киргизская ССР и др.).
Специализированные отделения детской кардиохирургии, пульмонологии имеются в ряде научно-исследовательских ин-тов АМН СССР и М3 СССР.
В 1973 г. на базе кафедры детской хирургии 2-го ММИ создан Всесоюзный центр детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.
Д. х. представлена в различных международных и национальных организациях. Созданы и функционируют Британская, Тихоокеанская, Американская ассоциации детских хирургов, в которые входят ученые и специалисты многих стран. В СССР с 1965 г. организована секция детских хирургов Всесоюзного об-ва хирургов. В 1952 г. образована секция детских хирургов при Московском, а в 1958 г.- при Ленинградском научном об-ве хирургов. В ряде социалистических стран (ГДР, НРБ, ЧССР) созданы секции и об-ва детских хирургов.
Специальные журналы по Д. х. издаются во Франции, Италии, ФРГ, совместно Англией и США. В нашей стране научные работы по Д. х. публикуются в журналах «Хирургия», «Вестник хирургии», «Клиническая хирургия», «Педиатрия», «Вопросы охраны материнства и детства», «Анестезиология и реаниматология» и в других периодических изданиях.
Вопросы Д. х. широко обсуждаются на многочисленных международных и регионарных форумах. В СССР в 1965, 1969, 1974, 1976 гг. проводились всесоюзные конференции детских хирургов. Ежегодно проводятся всесоюзные симпозиумы по актуальным вопросам Д. х.
Преподавание Д. х. в СССР ведется в мед. ин-тах на педиатрических и леч. ф-тах. Специализация осуществляется в системе субординатуры и интернатуры. Усовершенствование врачей проводится на кафедрах и курсах детской хирургии в ин-тах усовершенствования врачей.
Всего в стране имеется 73 кафедры и курсов детской хирургии в мед. ин-тах, ин-тах усовершенствования врачей и ун-тах.
Библиография: Баиров Г. А. Неотложная хирургия новорожденных, Л., 1963, библиогр.; о н же, Неотложная хирургия детей, Л., 1973; БиезиньА. П. Детская хирургия, М., 1964, библиогр.; Вознесенский В. П. Неотложная хирургия детского возраста, М., 1944; Детская торакальная хирургия, под ред. В. И. Стручкова и А. Г. Пугачева, М., 1975, библиогр.; Димитрове, и др. Детская хирургия, пер. с болг., София, 1960; Долецкий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 1-2, М., 1970; Долецкий С. Я. и Никифорова Н. П. Развитие хирургии детского возраста за 50 лет, Хирургия, № 10, с. 88, 1967; Долецкий С. Я., ГаврюшовВ. В. и АкопянВ. Г. Хирургия новорожденных, М., 1976, библиогр.; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 9, М., 1964; Терновский С. Д. Хирургия детского возраста, М., 1959; Шварц Н. В. Хирургия детского возраста, М.- Л., 1937; Арнаудов Д., Луканов А. и Величкова Д. Остър хирургически корем в детската възраст, София, 1961, библиогр.; G r о b М. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. The surgery of infancy and childhood, Philadelphia- L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. The essentials of paediatric surgery, L., 1966; Pediatric surgery, ed. by W. T. Mustard, v. 1-2, Chicago, 1969; Pediatric surgery, ed. by O. Swenson, N.Y., 1969; Rickham P. P. a. Johnston G. H. Neonatale surgery, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973.
В своем развитии минимально инвазивная хирургия у детей прошла путь от адаптации к педиатрической практике таких распространенных у взрослых операций, как , до применения лапароскопии и для проведения , которые встречаются только в детской хирургии, например реконструкции атрезии пищевода и трахейно-пищеводного свища. Эта статья посвящена педиатрическим вариантам операций, обычно проводимых у взрослых, а также некоторым неонатальным операциям, которые выполняют детские хирурги - специалисты широкого профиля.
У детей имеются специфические анатомические и физиологические особенности, что важно иметь в виду при проведении лапароскопических операций. У новорожденных и маленьких детей брюшная стенка эластичная и верхушка мочевого пузыря расположена интраперитонеально, что делает введение троакаров потенциально опасным. У большинства новорожденных и многих детей имеются пупочные грыжи, которые могут стать удобным местом для доступа в брюшную полость, а после операции можно провести пластику грыжи. Печень новорожденного обычно имеет пропорционально крупные размеры, и даже небольшая травма может привести к профузному кровотечению, которое трудно остановить. Все лапароскопические порты у новорожденных необходимо устанавливать значительно ниже уровня реберной дуги, а при ретракции печени следует быть особенно осторожными.
Доступны для применения короткие эндоскопические порты диаметром 3,4 и 5 мм, как одноразовые, так и многоразовые. У детей часто возникает необходимость в установке портов вдалеке друг от друга и в точках, не совпадающих с точками установки троакаров при операциях у взрослых, чтобы избежать «дуэли» инструментов в маленьком операционном поле ребенка. Многие детские выполняют операции через разрезы на животе, а не через порты, за исключением портов для камеры или больших инструментов. Широкий спектр операций на желудочно-кишечном тракте, желчных путях, надпочечниках, селезенке и органах мочеполовой системы можно безопасно провести без использования портов, что значительно экономит финансовые средства. Лапароскопические камеры и источники энергии для электрохирургии имеют диаметр от 3 до 5 мм, но ультразвуковые коагуляторы обычно имеют диаметр не менее 5 мм, а эндоскопический степлер требует установки 10-миллиметрового порта. Размер этих инструментов иногда ограничивает минимальную инвазивность, которой можно было бы достичь у новорожденных.
У детей обычно усилены механические и физиологические эффекты пневмоперитонеума, инсуффляции плевральной полости и вентиляции одного легкого. В состоянии пневмоперитонеума у детей абсорбируется пропорционально большее количество углекислого газа, чем у взрослых, а абсорбция и выведение углекислого газа зависят от возраста. При инсуффляции для проведения лапароскопических операций у новорожденных отмечается снижение системного артериального давления, которое обычно возможно скорригировать повышением инфузии жидкости, но повышение максимальной концентрации СО 2 в конце спокойного выдоха часто невозможно вернуть к норме с помощью усиления вентиляции, поэтому его поддерживают до завершения операции. У новорожденных при незрелости или нарушении работы сердечно-сосудистой системы особенно повышен риск возникновения побочных эффектов во время длительного периода инсуффляции, и у них оправдан тщательный мониторинг в периоперационном периоде. Пневмоперитонеум вызывает обратимую анурию почти у всех новорожденных и олигурию у многих детей, и эти изменения в мочевыделении не зависят от объема интраоперационной инфузии. Таким образом, у детей во время поддержания пневмоперитонеума инфузионная терапия не должна быть строго ориентированной на объем выделенной мочи. К счастью, эластичная брюшная стенка позволяет выполнить многие абдоминальные операции с давлением инсуффляции 5-10 мм рт.ст., а многие торакальные операции вообще не требуют инсуффляции. Во всех случаях давление инсуффляции должно быть ограниченным, с максимальным давлением 12 мм рт.ст. у младенцев с массой тела менее 5 кг.
Многие современные открытые операции характеризуются приемлемыми косметическими и отличными функциональными результатами. Преимущества лапароскопических и торакоскопических операций у новорожденных и детей необходимо оценивать по современным критериям и учитывать недостатки лапароскопических операций, которые могут занимать больше времени, быть более дорогими и приводить к нежелательным физиологическим эффектам. По мере усложнения технологий и роста опыта хирургов в выполнении лапароскопических операций многие лапароскопические и торакоскопические операции вероятнее всего станут рутинными в детской хирургии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургЦап Н.А., Бисалиев Б.Н.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ГАСТРОШИЗИС:
ОТ АНТЕНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА ДО ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ
(обзор литературы)
Кафедра детской хирургии ГОу ВПО «уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Екатеринбург
Tsap N.A., Bissaliev B.N.
THE MODERN VIEW OF GASTROSCHISIS: FROM ANTENATANAL PERIOD BY THE OUTCOME OF TREATMENT (LITERATURE REVIEW)
В статье изложен аналитический обзор литературы о гастрошизисе. Освещены основные суждения авторов об эмбриогенезе порока развития, антенатальной диагностике и дородовой тактике.
Подробно рассмотрены современные методы хирургического лечения этой сложной врожденной аномалии развития. Преимущества и недостатки каждого метода лечения, выбор оптимального способа коррекции порока и на сегодняшний день остаются предметом дискуссии в мировой литературе. Относительно новый минимально инвазивный метод лечения гастрошизиса EDMR-No GA по А. Bianchi требует дальнейшего изучения.
Ключевые слова: гастрошизис, новорожденные, методы лечения.
Comprehensive literature review on gastroschi-sis theme has been conducted and is is presented in this article. The authors’ views on the embryogenesis of this malformation, its diagnosis and management in the antenatal period are outlined. The methods of its surgical correction are discussed in detail.
Key words: gastroschisis, newborns, surgical correction.
Актуальность проблемы
Гастрошизис (ГШ) - современный международный термин, принятый для обозначения врожденного порока развития (ВПР) в виде сквозного параумбиликального дефекта передней брюшной стенки (ПБС), расположенный обычно справа от нормально сформированной пуповины, с эвентра-цией органов брюшной полости (БП) у новорожденных . Распространенность ГШ невелика: 3-4 ребенка на 10 000 живорождШных, в последние два десятка лет отмечается тенденция к росту числа детей с ГШ: от 1:4000 до 1:2900 новорожденных . За этот период ГШ преобладает над омфалоцеле в соотношении 2,5:1 . Наибольшее число детей с ГШ рожда-
ются с июня по декабрь, чаще порок встречается у мальчиков - 1,6:1,0 . Летальность остается на высоком уровне, колеблется в зависимости от региона в диапазоне от 6,5 до 45% . Существенное ее снижение достигнуто в ведущих мировых центрах детской хирургии: в США и Западной Европе уровень летальности колеблется от 4 до 17% .
Выделяют наиболее важные дифференциальнодиагностические признаки, позволяющие отличить этот порок от омфалоцеле: при ГШ дефект ПБС расположен вне пупочного кольца, пупочный канатик сформирован правильно, нет грыжевого мешка, каких-либо его остатков, нередко эвентри-рованные органы находятся в фиброзном футляре
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Омфалоцеле характеризуется высокой частотой (54%) сочетаний с генетическими заболеваниями и множественными врожденными аномалиями , в отличие от ГШ, при котором подобные сочетания отмечены в 21% случаев, представлены пороками кишечной трубки -атрезия тонкой и толстой кишки, дивертикул Мек-келя .
Этиология и эмбриология
Причины возникновения ГШ до настоящего времени не выяснены . Изучены факторы риска развития ГШ у плода: молодой возраст матерей, радиационное воздействие на эмбрион в стадии преимплантации, недостаточное количество питательных веществ в диете, особенно дефицит альфа-каротина, аминокислот (глутатион), высокое потребление нитрозаминов, прием в I триместре беременности лекарственных веществ (аспирин, ибупрофен, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин) . Немаловажны и социальные факторы риска: использование наркотиков, особенно обоими родителями, курение, прием алкоголя в I триместре беременности . Возраст женщин - в среднем 21,7 лет, причем отмечен большой процент (около 40%) матерей моложе 20 лет.
Исследования нормального человеческого плода предполагают, что ГШ возникает в раннем эмбриогенезе, между 5-й и 8-й неделями. Эмбриопатогенез ГШ кроется в локальном расстройстве кровотока в зоне васкуляризации правой пупочной вены или омфаломезентериальных артерий с инфарктом и лизисом эмбриональных структур, формирующих в будущем ПБС с ее разрывом и эвентрацией средней кишки в полость амниона .
Клиника. Гастрошизис является настолько ярким и очевидным пороком, что диагностика его не представляет никаких трудностей. Клинические проявления ГШ включают эвентрацию органов БП и параумбиликальный сквозной дефект ПБС, который располагается справа от нормально сформированной пуповины и имеет диаметр от 1,5 до 4 см . Левостороннее параумбиликальное положение дефекта описано в единичных наблюдениях . Края дефекта имеют четкие границы, а грыжевой мешок полностью отсутствует, печень всегда находится в БП, анатомически сформирована правильно. Эвентрированные органы представлены обычно желудком, тонкой и толстой кишкой.
Редко могут быть эвентрированы мочевой пузырь, у девочек - матка, фаллопиевы трубы с яичниками, у мальчиков - яички, если к моменту рождения они не опустились в мошонку . Кишечные петли при ГШ расширены, атоничны, инфильтрированы, покрыты толстым слоем фибрина, иногда спаяны в конгломерат, мальротиро-ваны . Футляр или «кожура», покрывающие кишечник, образуются в результате внутриутробно перенесенного химического перитонита, представляют собой воспалительное образование с отложениями коллагена, часто содержащие смазку и лануго .
Большинство авторов отмечают отсутствие дифференцировки на тонкую и толстую кишку, которые расположены на общей брыжейке. Двенадцатиперстная кишка расположена внутрибрюшинно, справа от верхнебрыжеечных сосудов. Корень брыжейки довольно узкий и ширина его примерно соответствует диаметру дефекта передней брюшной стенки. Отмечается относительное укорочение кишечника из-за гофрирования в фибринозном футляре, по мере рассасывания которого происходит его расправление . По данным С.А. Караваевой (1997), длина кишечника у детей с ГШ уменьшена относительно нормы лишь на 20%.
Формирование патологически недоразвитой БП у ребенка с ГШ - один из ведущих признаков этого порока. В экспериментах по фетальной хирургии доказано, что объем БП при ГШ меньше нормального в 1,5-2 раза . Несоответствие большого объема эвентрированных органов малому объему БП определяет выраженность синдрома висцеро-абдоминальной диспропорции (ВАД) , что позволило Е.В. Карцевой (2001) выделить 3 формы ГШ: тотальную, субтотальную и локальную, которые и стали основой определения хирургической тактики.
Таким образом, ГШ характеризуется внутриутробным поражением эвентрированных органов (кишечника) и значительным недоразвитием БП, что формирует синдром ВАД, который является ведущим препятствием к безопасному погружению органов на долженствующее место и закрытию врожденного дефекта ПБС.
Антенатальная диагностика и дородовая тактика. С внедрением УЗИ-скрининга беременных женщин стала возможной диагностика по-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
роков ПБС внутриутробно . По данным
Н.М. Salihu и соавт. (2002), чувствительность УЗИ при ГШ достигает 86% и зависит от срока гестации, положения плода, размеров дефекта и количества органов, находящихся за пределами БП, а частота сочетанных аномалий достигает 20%. В странах с хорошо организованной системой сонографиче-ского обследования плода пренатальная диагностика ГШ достигает 100% . М.А. Эстетов (2001) доказал необходимость проведения первого УЗИ-скрининга в 10-14 недель беременности и обосновал дифференциально-диагностические признаки ГШ и омфалоцеле. Пренатальный диагноз ГШ базируется на:
1) обнаружении объемного образования, примыкающего к передней брюшной стенке;
2) отсутствии ограничивающей мембраны у грыжевых органов;
3) отдельном ходе сосудов пуповины, не связанной с грыжевыми органами;
4) неизмененной области соединения пуповины с ПБС . Весьма информативен тест на содержание у матери альфа-фетопротеина (АФП), уровень которого при ВПР повышен . Раннее выявление ВПР плода позволяет решать сложный комплекс вопросов о сохранении или прерывании беременности, правильном ведении беременности, родов и объеме хирургического вмешательства . Поскольку ГШ редко сочетается с другими аномалиями развития - в 11,6% случаев по данным Т.К. Немиловой (1998), практически всегда рекомендуется сохранять беременность. Кроме того, антенатальная диагностика ГШ позволяет направить женщину для родоразре-шения в специализированный центр перинатальной патологии, где есть возможность оптимально подготовиться к рождению ребенка и провести своевременную коррекцию порока .
До сих пор дискутируются вопросы о сроках и способе родоразрешения беременных при выявлении у плода ГШ. Ряд авторов утверждают, что чем позже происходят роды, тем более выражены патологические изменения кишечника при длительной его экспозиции в агрессивной амниотической жидкости . Однако большинство не отмечают снижения частоты осложнений и уменьшения летальности при досрочном родоразрешении кесаревым сечением . Как ни странно, но вагинальные роды менее травматичны для детей с ГШ .
У Мо1епааг, D. ТШЬое1 (1993) разработали тактику ведения беременности и родов. При быстром нарастании по данным УЗИ многоводия и патологических изменений со стороны эвентрированных органов (дилатация кишечных петель, увеличение их отека) необходимо провести преждевременное родоразрешение кесаревым сечением или естественным путем на фоне стимуляции. Если же при динамическом наблюдении за плодом признаков ухудшения его состояния нет, то беременность желательно сохранить, роды должны происходить в срок и естественным путем. Пренатальное заключение детского хирурга влияет на перинатальное ведение плода с ГШ, определяет наиболее безопасные сроки и способ родоразрешения . Чаще дети рождаются недоношенными, практически у всех детей констатируют пренатальную гипотрофию .
Лечение гастрошизиса
Предоперационная подготовка. Недоношенность и гипотрофия у детей с ГШ указывают на необходимость экстренной и безопасной транспортировки в специализированный хирургический стационар (особенно из отдаленных территорий), выполнения стандарта диагностики и лечения в дои послеоперационном периоде, выбора адекватного способа операции и улучшения общего ухода за новорожденными . Комплексная терапия начинается непосредственно после рождения и включает обеспечение оптимального температурного режима, декомпрессию желудка, респираторную поддержку, эффективное обезболивание . После стабилизации состояния ребенка в роддоме осуществляют перевод его в хирургический стационар для предоперационной подготовки . Перед транспортировкой эвентрированные органы необходимо защитить от внешней среды для уменьшения теплопотерь, дегидратации и инфицирования. С.А. Караваева и соавт. считают, что на эвентрированный кишечник необходимо наложить сухую ватно-марлевую термоизолирующую повязку. Распространение получили стерильные полимерные мешки, которые надевают на эвентри-рованные органы .
Транспортировку новорожденных с ГШ на этап специализированной хирургической помощи осуществляют врачи реанимационной бригады в санитарном транспорте, оборудованном мобильным
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
кювезом (температура 37 °С и влажность, близкая к 100%), что обеспечивает поддержание нормальной температуры тела малыша и позволяет избежать нарушений обмена веществ, метаболизма клеток и тканей, прогрессирующего метаболического ацидоза и кровоизлияния в вещество и желудочки мозга. Ребенок должен находиться в положении на правом боку. Большие потери жидкости и тепла с поверхности эвентрированных органов требуют проведения у больных с ГШ адекватной инфузион-ной терапии и согревания их под источником лучистого тепла или в кювезе .
Важнейшим принципом предоперационной подготовки является проведение максимального опорожнения желудочно-кишечного тракта путем декомпрессии желудка через зонд и высокого отмывания толстой кишки смесью протеолитических и муколитических ферментов либо гастрографином . Декомпрессия необходима для уменьшения объема эвентрированного кишечника. предотвращения в нем нарушения кровообращения, уменьшения риска рвоты и аспирации. При наличии признаков дыхательной или сердечной недостаточности ребенка интубируют и переводят на ИВЛ, назначают инотропную терапию . По показаниям проводят гемодилюцию, восполнение ОЦК (инфукол, альбумин), объем инфузии составляет 70-90% суточного объема физиологической потребности. Внутривенную инфузию осуществляют в сосуды бассейна верхней полой вены, так как отток из нижней полой вены в процессе вмешательства может нарушиться . Новорожденному необходимы ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин, трамал), антибиотики в возрастных дозах, антигеморрагические препараты. Длительность предоперационной подготовки, по мнению разных авторов, может быть различной - от нескольких часов до 3-х суток, что зависит от степени нарушений гомеостаза, наличия сопутствующих ВПР и степени недоношенности . В предоперационном периоде параллельно проводят необходимые исследования. Основными критериями готовности ребенка к операции являются стабилизация центральной и периферической гемодинамики, удовлетворительная микроциркуляция, диурез не менее 1 мл/кг/ч, устранение гемоконцентрации по показателям гемоглобина и гематокрита . Ю.И. Кучеров (2004) предложил закрывать дефект ПБС спустя 3-4 ч после родов в условиях
роддома, что снижает риск инфицирования и переохлаждения.
Современные методы
хирургического лечения гастрошизиса
Поиск наиболее оптимального подхода в хирургической коррекции ГШ остается ведущей проблемой, успешность лечения связана в основном с ВАД, при которой погружение органов неизбежно приводит к внутрибрюшному напряжению . Повышение давления в БП свыше 20 см вод. ст. вызывает у новорожденных нарушение легочной вентиляции, системной гемодинамики, почечного и мезентериального кровотока, на фоне которых развиваются тяжелые осложнения и возможна смерть . В отечественной клинической практике данное состояние характеризуется как синдром высокого вну-трибрюшного давления (СВВД), в зарубежной, как abdominal compartment syndrome . Для профилактики развития СВВД ряд авторов рекомендует проводить интраоперационный контроль над изменениями ВД при погружении эвентрированных органов в БП. Для этого используют методики измерения давления в желудке или мочевом пузыре, оценивают косвенные признаки, указывающие на превышение допустимого ВД: давление вдоха, амплитуда тахограммы, сатурация кислорода на нижних конечностях, степень натяжения тканей ПБС .
Классификационный подход к методам хирургического лечения ГШ предусматривает разделение их на 3 группы :
1. Первичная радикальная пластика ПБС:
1.1. традиционная открытая оперативная;
1.2. процедура Бианчи (вправление эвентрированных органов в БП).
2. Отсроченная радикальная пластика ПБС.
2.1. силопластика;
2.2. аллопластика синтетическими и биологическими материалами.
3. Операция Гросса (первичная пластика кожей со
вторичной ликвидацией вентральной грыжи).
Выбор метода лечения зависит от степени ВАД, наличия или отсутствия сочетанных пороков развития кишечной трубки . Выводы относительно ранее самых распространенных методов лечения (первичной пластики или отсроченной с использованием синтетического материала) до сих
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
пор остаются противоречивыми . В настоящее время от операции Гросса из-за большого количества осложнений большинство хирургов отказалось . При сопутствующей врожденной непроходимости кишечника предпочтение отдается энтеро- или колостомии на уровне атрезии с пластикой ПБС .
Ряд авторов считает, что при использовании первичной пластики ПБС значительно быстрее восстанавливается моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, уменьшаются сроки полного парентерального питания и сроки лечения. Однако при тяжелой степени ВАД возникает СВВД . Во избежание этого отдельные авторы применяют мануальное растяжение ПБС для увеличения объема БП .
При невозможности фасциального закрытия дефекта, т.е. ушивания его мышечно-апоневротического края вследствие несоответствия объемов эвентрированных органов и БП при первичной пластике используются различные синтетические и биологические заплаты . Из синтетических протезов применяют викриловую сетку, покрытую коллагеном, материал Gore-Tex, мелкоячеистый лавсан с наружным защитным слоем из пенополиуретана (Сис-Пур-Дерм) . Необходимость последующего удаления синтетических материалов натолкнула на мысль об использовании биологических тканей для пластики ПБС: ксеноперикард, твердую мозговую оболочку, ткани пупочного канатика. Е.В. Карцева (2001) показала высокую эффективность лечения детей с ГШ с использованием ксеноперикардиальных пластин, что позволило снизить летальность с 86% (до 1995) до 27% в последующие 5 лет. В возрасте 3-6 месяцев, когда объем БП достаточно увеличивается, целесообразно пластины ксеноперикарда удалить. А.Л. Меликов (2005) отмечает удовлетворительные результаты пластики при применении лиофилизи-рованной твердой мозговой оболочки. Несмотря на все положительные качества биологических материалов, остается возможность их кальциноза и спонтанной коллагеновой дегенерации, в основе которых лежат иммунологические процессы и особенности метаболизма организма . При небольших дефектах ПБС в качестве заплаты использовали ткани пупочного канатика .
В последние годы значительно возрос интерес к методикам, которые позволяют проводить
постепенное погружение эвентрированных органов в БП, с последующей отсроченной радикальной пластикой ПБС . Для этой цели используют силастиковое покрытие, подшивая его к краям фасциального дефекта и сшивая края самого покрытия таким образом, чтобы создать экстраабдоминальный мешок или «silo» (от англ. - башня, бункер), при постепенном уменьшении объема мешка добиваются репозиции эвентрации . Для силопластики применяют и другие синтетические материалы: Steridrape, Tegaderm, мелкоячеистый лавсан, поливинилхлорид, полипропилен . Используются и готовые силастиковые мешки промышленного производства с упруго-эластичным кольцом, встроенным в отверстие мешка, на слепом противоположном конце которого имеется приспособление для фиксации, что предотвращает перегибы эвентриро-ванных органов в процессе погружения. Сило-контейнер надевают на эвентрированные органы, а упруго-эластичное кольцо погружают под край дефекта, никаких швов не накладывают. Мешок постепенно уменьшают в объеме, перевязывая его нитью, и тем самым добиваются постепенного погружения эвентрированных органов в БП в течение 2-8 дней. После полной репозиции эвен-трации мешок удаляют, а дефект ушивают кисетным швом .
Д.А. Плохих с соавт. (2007) разработали технологию хирургического лечения ГШ, позволяющую проводить поэтапное вправление эвентрации и ушивание апоневроза через просвет в искусственной временной БП, а затем выполнить отсроченную радикальную пластику местными тканями . Силопластика стала альтернативным методом лечения при неудачной попытке первичной радикальной пластики, но и она не лишена недостатков. Длительный период репозиции эвентрированных органов в БП приводит к нагноению операционной раны, несостоятельности швов, сепсису, нарушению моторики кишечника, прогрессированию спаечного процесса .
В 1998 г. была открыта «эра минимально инвазивных технологий» в лечении ГШ. A. Bianchi и A. Dickson провели у новорожденных с ГШ вправление кишечника в БП без седации и анальгезии в условиях отделения неонатальной хирургии. Метод назвали EDMR-NO GA (Elective Delayed Midgut Reduction - No Anestesia for Gastroshisis) -
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
элективное медленное погружение средней кишки без анестезии. Суть его в постепенном (в течение 20-30 минут) погружении эвентрированных органов в БП с одновременной тракцией за пупочный канатик вверх. При этом контролируются общее состояние больного, дыхание и кровообращение на нижних конечностях. Параумбиликальный дефект закрывают остатком пуповины .
S. Dolgin и соавт. в 2000 г. сообщили о неудовлетворительном опыте применения методики, связанном с частым развитием некрозов кишечника и респираторным дистрессом . Метод A. Bianchi модифицировали R.M. Kimble и соавт. (2001), использовав ректальную анальгезию у больных ГШ с минимальными изменениями кишечника . В 2002 г. A. Bianchi и A. Dickson ограничили применение своего метода у детей с тяжелым общим состоянием, аномалиями жизненно важных органов, тяжелой ВАД и риском нарушения кровообращения в кишечнике. Развитие респираторного дистресса, прогрессирующий метаболический ацидоз до и после выполнения данной методики являются показаниями к силопластике. Ю.А. Козлов и соавт. (2005) рекомендуют этот способ в качестве первой линии лечения ГШ у пациентов без сопутствующих аномалий развития, находящихся в стабильном общем состоянии и не нуждающихся в респираторной поддержке.
Актуальной проблемой при хирургическом лечении ГШ остается коррекция сочетанных пороков кишечника, встречающихся с частотой 5-25%. Наибольшая летальность (28-66%) до сих пор сохраняется при сочетании ГШ с атрезией тонкой или толстой кишки .
Послеоперационный период. После оперативной или малоинвазивной ликвидации ГШ продолжают респираторную поддержку, плановую аналгезию, назначают антибактериальную и посиндромную терапию, направленную на предупреждение развития и ликвидацию осложнений, восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта . ИВЛ проводят в режиме нормо- или умеренной гипервентиляции . Парентеральное питание в среднем продолжается до 26 дней, что связано с длительным синдромом псевдообструкции, пассаж химуса по кишечнику восстанавливается значительно раньше, чем моторика желудка .
Ближайшие и отдаленные результаты
Результаты лечения новорожденных с ГШ обусловлены частотой и тяжестью ранних и поздних послеоперационных осложнений. Отличие осложнений коррелирует с методикой хирургической коррекции порока . Наиболее частыми послеоперационными осложнениями при ГШ являются СВВД , хирургическая инфекция с развитием сепсиса, некротический энтероколит, токсический гепатит и печеночная недостаточность, ранняя и поздняя спаечная непроходимость . При изучении отдаленных результатов авторы обращают внимание на длительно сохраняющийся дисбактериоз, наличие гастроэзофагеального рефлюк-са, вентральной грыжи. Реабилитационные мероприятия на этапе длительного динамического наблюдения позволяют справиться с этими осложнениями . При изучении катамнеза детей большинство авторов сходятся во мнении о курабельности ГШ .
Заключение
Антенатальная диагностика и лечение ГШ остаются важнейшими проблемами неонатальной хирургии. Анализ существующих способов хирургической коррекции указывает, что на сегодняшний день ни один из них не имеет абсолютной эффективности в лечении ГШ. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Отмечена устойчивая тенденция к увеличению числа радикальных операций у детей с пороками развития ПБС, что связано с совершенствованием реанимационного обеспечения детей, значительным совершенствованием методов выхаживания новорожденных в послеоперационном периоде. Метод элективного погружения эвентрированных органов через дефект по Би-янчи - «бескровная» малоинвазивная модификация первичной радикальной пластики ПБС. Успешное внедрение метода EDMR-NO GA в нашей клинике послужило поводом для детального изучения различных аспектов диагностики и хирургической коррекции этого сложного порока развития с оценкой качества жизни детей с ГШ в ближайший и отдаленный послеоперационный период.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Список литературы
1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) //Хирургия. 2003. № 12. С. 66-72.
2. Арапова А.В., Карцева Е.В., Кузнецова Е.В. и соавт. Применение ксеноперикарда в абдоминальной хирургии у новорожденных //Детская хирургия. 1998. № 2. С. 13-15.
3. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. //Детская хирургия. 1997. № 2. С. 234-235.
4. Гусева О.И., Шапова Ю.А., Платонова О.А и соавт. Вопросы пренатального консультирования при гастрошизисе: клинические наблюдения и обзор литературы // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000. № 1. С. 30-36.
5. Грона В.Н., Перунский В.П., Весёлый С.В. и соавт. Оптимизация лечения врожденных расщелин передней брюшной стенки у детей // Укр. журнал хирургии. 2008. № 1. С. 105-112.
6. Деменюк Ю.А. Ранняя ультразвуковая диагностика гастрошизиса в 11-12 нед беременности при трансабдоминальном сканировании // Ультразвук. и функционал. диагностика. 2004. № 4. С. 98-101.
7. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика гастрошизиса в ранние сроки беременности //Пренатальная диагностика. 2004. № 3 (4). С. 257-260.
8. Детская хирургия. Национальное руководство / Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов. - М: Гэотар-Медиа, 2009. С. 314-317.
9. Захаров Н.Л. Пластика передней брюшной стенки временным синтетическим протезом у новорожденных с гастрошизисом //Детская хирургия. 1998. № 2. С. 61.
10. Караваева С.А. Лечение гастрошизиса [диссертация]. - СПб: СГПМА, 1997.
11. Караваева С.А., Баиров В.Г., Немилова Т.К. Лечение гастрошизиса //Детская хирургия. 1998. № 3. С. 4-7.
12. Карцева Е.В. Применение ксеноперикарда в комплексном лечении новорожденных с гастрошизисом [диссертация]. -М.: РМАПО, 2001.
13. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Подкаменев А.В. и соавт. Минимально инвазивное лечение гастрошизиса // Детская хирургия. 2005. № 2. С. 10-21.
14. Косовцова И.В., Шаманская Е.Ф., Копытова Е.И. Реалии пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков в ранние сроки беременности в Екатеринбурге // Пренатал. диагностика. 2004. № 3 (1). С. 319-330.
15. Мазур В.Г. Комплексное лучевое исследование детей с омфалоцеле на этапах хирургической коррекции порока [диссертация]. - СПб: СГПМА, 1996.
16. Меликов А.Л. Коррекция врожденных пороков передней брюшной стенки [диссертация]. - Н. Новгород: НижГМА, 2005.
17. Морозов Д.А., Филиппов Ю.А., Горяинов В.Ф. и соавт. Хирургическое лечение гастрошизиса в сочетании с атрезией и перфорацией тощей кишки у новорожденного //Детская хирургия. 2005. № 1. С. 54-5.
18. Павлова Н.Г., Гагарина А.В., Кащеева Т.К. Повышенное содержание альфа-фетопротеина или хорионического гонадотропина в крови беременных во II триместре как маркер плацентарной недостаточности // Пренатальная диагностика. 2004. № 3 (3). С. 175-0.
19. Плохих Д.А. Хирургическое лечение гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией [диссертация]. - Кемерово: КГМА, 2007.
20. Сепбаева А.Д., Гераськин А.В., Кучеров Ю.И. и соавт. Влияние повышенного внутрибрюшного давления на функцию дыхания и гемодинамику при первичной пластике передней брюшной стенки при гастрошизисе и омфалоцеле у новорожденных детей //Детская хирургия. 2009. № 3. С. 39-2.
21. Степаненко С.М., Михельсон В.А., Беляева И.Д. и соавт. Пути снижения летальности у новорожденных с врожденными дефектами // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 1. С. 58-1.
22. Степаненко С.М. Интенсивная терапия новорожденных детей с врожденными пороками развития (диафрагмальной грыжей, атрезией пищевода и гастрошизисом) [диссертация]. - М.: РГМУ, 2002.
23. Сыпченко Е.В. Значение эхографии в перинатальной диагностике пороков желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки [диссертация]. - М.: ИПКФМБА, 2005.
24. Шлопов В.Г., Москаленко В.З., Перунский В.П и соавт. Морфология и морфогенез врожденных расщелин передней брюшной стенки у детей //Детская хирургия. 2005. № 6. С. 39-3.
25. Albert A., Sancho M., Julia V. et al. Intestinal damage in gastroschisis is independent of size of the abdominal defect // Pediatr. Surg. Int. 2001. Vol. 17. P. 116-119.
26. Ameh E., Mshelbwala P., Sabiu L. A rare left-sided abdominal wall defect //Eur. J. Pediatr. Surg. 2004. Vol. 14, № 6. Р. 427-428.
27. Ashburn D., Pranikoff. T., Turner C. Unusual presentations of gastroschisis //Am. Surg. 2002. Vol. 68, № 8. Р. 724-727.
28. Axt R., Quijano F., Boos R. et al. Omphalocele and gastroschisis: prenatal diagnosis and peripartal management //Eur. J. Obst. Gynecol. 1999. Vol. 87. P. 47-54.
29. Baerg J., Kaban G., Tonita J. et al. Gastroschisis: a sixteen-year review // J. Pediatr. Surg. 2003. Vol. 38, № 5. Р. 771-774.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
30. Bianchi A., Dickson A. Elective delayed reduction and no anesthesia: minimal intervention management for gastroschisis // J. Pediatr. Surg. 1998. Vol. 5З, М 9. Р. 1ЗЗ8-1З40.
31. Bianchi A., Dickson A., Alizai N. Elective delayed midgut reduction - No anesthesia for gastroschisis: selection and convertion criteria // J. Pediatr. Surg. 2002. Vol. З7, М 9. Р. 1ЗЗ4-1ЗЗ6.
32. Cherian A., Hallows R.M., Singh S.J. et al. Preoperative Gastrograffin bowel lavage in gastroschisis // J. Pediatr. Surg. 2006. Vol. 41, М 10. Р. 168З-1685.
33. Chiu B., Lopoo J., Hoover J. D. et al. Closing arguments for gastroschisis: management with silo reduction // J. Perinat. Med. 2006. Vol. З4, М З. Р. 24З-245.
34. Davies M.W., Kimble R.M., Cartwright D.W. Gastroschisis: ward reduction compared with traditional reduction under general anesthesia// J. Pediatr. Surg. 2005. Vol. 40, М З. Р. 52З-527.
35. di Tanna G., Rosanto А., Mastroiacovo R. Prevalence of gastroschisis at Birth: Retrospective study //BMJ. 2002. Vol. З25. P. З89-0.
36. Dolgin S., Midulla P., Shlaco E. Unsatisfactory experience with «minimal intervention management» for gastroschisis // J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. З5. P. 14З7-9.
37. FleetM. Intestinal atresia with gastroschisis: a selective approach to management// J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. З5. P. 1З2З-5.
38. Goldkrand J., Causey T., Hull E. The changing face of gastroschisis and omphalocele at southeast // Geor. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2004. Vol. 15. P. ЗЗ1-5.
39. Hunter A., Soothill P. Gastroschisis - an overview // Prenatal. Diagn. 2002. Vol. 22. P. 869-З.
40. Hwang P.J., Kousseff B.G. Omphalocele and Gastroschisis: an 18-year review study // Genet. Med. 2004. Vol. 6, М 4. Р. 2З2-6.
41. Yoshioka H., Aoyama K., Iwamura Y. et al. Two cases of Left-sided gastroschisis: review of the literature // Pediatr. Surg. Int. 2004. Vol. 20, М 6. Р. 472-З.
42. Jona J.Z. The «Gentle Touch» technique in treatment of Gastroschisis // J. Pediatr. Surg. 200З. Vol. З8, М 7. Р. 10З6-8.
43. Kazaura M., Lie R., Irgens L. et al. Increasing risk of gastroschisis in Norway: an age-period-cohort analysis // Am. J. Epidemiol. 2004. Vol. 159, М 4. Р. З58-З.
44. Kimble R.M., Singh S.J., Bourke C. et al. Gastroschisis reduction under analgesia in the neonatal unit // J. Pediatr. Surg. 2001. Vol. З6, М 11. Р. 1672-4.
45. Maksoud J.G., Filho U., Tannuri M., Silva M. et al. The outcome of newborn with abdominal wall defects according to the method of abdominal closure: the experience of a single center //Pediatr. Surg. Int. 2006. Vol. 22, М 6. Р. 50З-7.
46. Minkes R., Langer J., Mazziotti M. et al. Routing insertion of a silastic spring-loaded silo for infants with gastroschisis // J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. З5. P. 84З-6.
47. Morrison J., Klein N., Chitty L.S. et al. Intra-amniotic inflammation in human gastroschisis: possible etiology of postnatal bowel dysfunction // BJOG. 1998. Vol. 105. P. 1200-4.
48. Nichol P., Hayman A., Pryde P. et al. Meconium staining of amniotic fluid correlates with intestinal peel formation in gastroschisis // Pediatr. Surg. Int. 2004. Vol. 20, М З. Р. 211-4.
49. Olesevich M., Alexander F., Khan M. et al. Gastroschisis revisited: role of intraoperative measurement of abdominal pressure // J. Pediatr. Surg. 2005. Vol. 40. P. 789-2.
50. Ozbey H. Use of sterile adhesive film and polypropylene mesh in construction of a temporary silo in the treatment of omphalocele // Surg. Today. 2005. Vol. З5, М 8. Р. 700-2.
51. Reid K., Dickinson J., Doherty D. The epidemiologic incidence of congenital gastroschisis in Western Australia //Am. J. Obstet. Gynecol. 200З. Vol. 189, М З. Р. 764-8.
52. Salihu H.M., Pierre-Louis B.J., Druschel C.M. et al. Omphalocele and gastroschisis in the state of New York 1992-1999 // Berth. Defects. Res. A Clin. Mol. Teratol. 200З. Vol. 67, М 9. Р. 6З0-6.
53. Salihu H.M., Emusu D., Aliyu Z. Y. et al. Mode of delivery and neonatal survival of infants with isolated gastroschisis // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 104, М 4. Р. 678-З.
54. Schlatter M. Preformed silos in the management of gastroschisis: new progress with an old idea // Curr. Opin. Pediatr. 200З. Vol. 15. P. 2З9-2.
55. Schlatter M., Norris K., Uitvlugt N. et al. Improved outcomes in treatment of gastroschisis using a preformed silo and delayed repair approach // J. Pediatr. Surg. 200З. Vol. З8, М З. Р. 459-4.
56. Singh S.J., Fraser A., Leditschke J.F. et al. Gastroschisis: determinants of neonatal outcome // Pediatr. Surg. Int. 200З. Vol. 19, М 4. Р. 260-5.
57. SydorakR.M., NijagalA., Sbragia L. et al. Gastroschisis: small hole, big cost// J. Pediatr. Surg. 2002. Vol. З7, М 12. Р. 1669-2.
58. Snyder Ch., Miller K., Sharp R. et al. Management of intestinal atresia in patients with gastroschisis // J. Pediatr. Surg. 2001. Vol. З6. P. 1542-5.
59. Suita S., Okamatsu V., Yamamoto T. Changing profile of abdominal wall defects in Japan: results of a national survey // J. Pediat. Surg. 2000. Vol. З5. P. 66-1.