Эктопический правопредсердный ритм у ребенка. Причины, симптомы и лечение эктопического предсердного ритма

Эктопические, также характеризующиеся как замещающие, ритмы — это сокращения сердца, обусловленные автоматизмом, проявляемым в других отделах миокарда или проводящей системы. Возникают, если деятельность синусового узла прекращена или ослаблена, что может происходить как постоянно, так и временно. Чем дальше находится источник несинусового ритма (такое название мы будем применять к ритмам эктопического характера), тем частота его обычно меньше и реже импульсов синусового узла.

Причины изменения ритма

Несинусовые ритмы могут возникнуть при изменениях, происходящих в области синусового узла, а также в других проводящих отделах. Данные модификации могут быть:

• склеротические;
• ишемические;
• воспалительные.

Эктопические нарушения классифицируются по-разному. Различают несколько форм:

1. Наджелудочковый ритм эктопического характера. Его причинами становятся передозировка сердечными гликозидами, а также вегетативная дистония. Редко бывает, что данная форма обусловлена повышением автоматизма эктопического очага. В этом случае частота сокращений сердца будет выше, чем при ускоренном или замещающем ритме эктопического характера.
2. Желудочковый ритм. Обычно данная форма указывает на то, что в миокарде произошли значительные изменения. Если частота желудочковых сокращений очень низкая, то может возникнуть ишемия, затрагивающая важные органы.
3. Предсердный ритм. Возникает часто при наличии ревматизма, порока сердца, гипертонии, сахарного диабета, ишемии, нейроциркуляторной дистонии, также даже у здоровых людей. Как правило, присутствует временно, но иногда растягивается на длительный период. Бывает, что предсердный ритм носит врожденный характер.

Изменения, происходящие в миокарде из-за нейроэндокринных влияний, могут встречаться и у детей. Это значит, что в сердце ребенка есть дополнительные очаги возбуждения, функционирующие независимо друг от друга. Такие нарушения делятся на несколько форм:

• активные: и экстрасистолия;
• ускоренные: мерцательная аритмия.

начинают развиваться в случаях кардиальной органической патологии. Очень редко, но есть случаи, когда данный вид может быть диагностирован у здорового ребенка, даже у новорожденного.

На фоне инфекции вирусного характера в раннем возрасте происходят приступы пароксизмальной тахикардии, которые могут проходить в очень тяжелой форме, называемой суправентрикулярной. Это возможно при врожденных сердечных пороках, передозировке атропина и при кардитах. Приступы данной формы часто возникают при пробуждении больного и смене положения тела.

Симптомы заболевания

Мы узнали, что несинусовые ритмы зависят от основного заболевания и его причин. Это значит, что специфических симптомов не наблюдается. Рассмотрим некоторые признаки, которые говорят о том, что пора обратиться к врачу самому или же вместе с ребенком при ухудшении его состояния.

Возьмем в качестве примера пароксизмальную тахикардию. Чаще всего она начинается также неожиданно, как и заканчивается. При этом не наблюдается ее предвестников, таких как головокружение, боль в груди и так далее. В самом начале криза обычно нет одышки и сердечных болей, однако эти симптомы могут проявиться при продолжительном приступе. Вначале возникают: чувство тревоги и страха, что с сердцем происходит что-то серьезное, двигательное беспокойство, при котором человек хочет найти положение, при котором беспокоящее состояние прекратится. Далее может начаться дрожание рук, потемнение в глазах и головокружение. Затем наблюдается:

• усиленное потоотделение;
• тошнота;
• вздутие живота;
• позывы на мочеиспускание, даже если человек не употреблял много жидкости, происходят через каждые пятнадцать или десять минут, и каждый раз выделяется около 250 мл светлой прозрачной мочи; данная особенность держится и после приступа, затем постепенно исчезает;
• позыв на дефекацию; данный симптом наблюдается не часто и возникает после начала припадка.

Приступы короткой продолжительности могут возникать во время сна, при этом больной может ощущать резко учащенное сердцебиение из-за какого-то сновидения. После того, как он заканчивается, деятельность сердца приходит в норму, исчезает одышка; человек ощущает «замирание» сердца, после чего следует толчок сердца, который свидетельствует о начале нормального синусового ритма. Бывает, что данный импульс сопровождается болезненным ощущением. Однако это не означает, что приступ всегда оканчивается так обрывисто, иногда сердечные сокращения замедляются постепенно.

Отдельно стоит рассмотреть симптомы, возникающие у детей при развитии эктопического ритма. Каждой упомянутой форме нарушений данного характера присущи свои симптомы.

Экстрасистолы характеризуются:

• перебоями в сердечной работе;
• чувством «замирания» сердца;
• ощущением жара в горле и сердце.

Однако симптомы могут вообще отсутствовать. Ваготопические экстрасистолы у детей сопровождаются избыточной массой тела и гиперстенической конституцией. Пароксизмальная тахикардия в раннем возрасте имеет следующие признаки:

• обморочное состояние;
• чувство напряжения и тревоги;
• головокружение;
• бледность;
• одышка;
• боли в животе.

Диагностика болезни

Диагностика заболевания, кроме указанных больным симптомов, основывается на данных ЭКГ. У некоторых форм эктопических нарушений ритма есть свои особенности, которые видны при этом исследовании.

Предсердный ритм отличается тем, что изменяется конфигурация зубца R, его диагностические признаки не являются четкими. При левопредсердном ритме не отмечается изменений интервала PQ, также он равен 0,12 с или превышает этот уровень. Комплекс QRST не имеет отличий, так как возбуждение по желудочкам происходит обычным образом. Если водитель ритма расположен в нижних отделах левого или правого предсердия, то на ЭКГ будет такая же картина, как и при ритме коронарного синуса, то есть положительный PaVR и отрицательный P в третьем и втором отведениях aVF. В таком случае речь идет о нижнепредсердном ритме, и выяснить точную локализацию очага эктопического характера очень сложно. Правопредсердный ритм характеризуется тем, что источник автоматизма - это Р-клетки, которые находятся в правом предсердии.

В детском возрасте также проводится тщательная диагностика. Предсердные экстрасистолы характеризуются измененным зубцом Р, а также укороченным интервалом P-Q при неполной компенсаторной паузе и узком желудочковом комплексе. Экстрасистолы соединения атриовентрикулярного характера отличаются от предсердной формы тем, что перед желудочковым комплексом отсутствует зубец Р. Правожелудочковая экстрасистола характеризуется тем, что основной зубец R имеет стандартное отведение вверх, а левожелудочковая отличается отведением этого же зубца вниз.

При пароксизмальной тахикардии во время обследования выявляется эмбриокардия. Пульс при этом имеет малое наполнение и плохо поддается подсчету. Также наблюдается сниженное артериальное давление. На ЭКГ прослеживается ригидный ритм и желудочковые аберрантные комплексы. В периоде между приступами и при суправентрикулярной форме иногда фиксируется экстрасистолия, а в период самого криза картина такая же, как при групповой экстрасистолии с узким QRS комплексом.

Методы лечения

При диагностировании несинусовых ритмов лечение направлено на основное заболевание. Соответственно, очень важно выявить причину нарушений в работе сердца. При вегетососудистых расстройствах обычно назначают седативные средства, при при усилении вагуса — препараты белладонны и атропина. Если есть склонность к тахикардии, эффективными считают бета-адреноблокаторы, например, обзидан, анаприлин и пропранолол. Известны такие средства, как кордарон и изоптин.

Экстрасистолы органического происхождения обычно лечатся панангином и хлоридом калия. Иногда могут использовать противоаритмические средства, такие как аймалин и новокаинамид. Если экстрасистолия сопровождается инфарктом миокарда, возможно применение панангина вместе с лидокаином, которые вводятся внутривенным капельным вливанием.

Интоксикация наперстянкой может привести к возникновению политопных экстрасистол, из-за чего происходит . В таком случае нужно срочно отменить препарат, а в качестве лечения использовать препараты калия, индерал, лидокаин. Чтобы снять интоксикацию, связанную с сердечными гликозидами, врач может назначить диуретики и унитиол.

При наджелудочковой форме можно делать массаж каротидного синуса слева и справа продолжительностью около двадцати секунд. Также выполняют надавливание на брюшной пресс и глазные яблоки. Если данные методы не приносят облегчения, врач может назначить бета-адреноблокаторы, например, верапамил или новокаинамид. Препараты должны вводиться медленно, контролируя пульс и артериальное давление. Чередовать пропанол и верапамил внутривенным путем не советуется. Наперстянку можно использовать только в том случае, если ближайшие несколько дней перед приступом она не поступала в организм больного.

При ухудшении состояния больного применяется электроимпульсная терапия. Однако ее нельзя использовать в случае интоксикации сердечными гликозидами. Электрокардиостимуляция может применяться постоянно, если приступы протекают тяжело и часто.

Осложнениями могут являться сердечные проблемы, точнее их обострение. Чтобы избежать этого, следует вовремя обращаться за медицинской помощью и не запускать лечение основных заболеваний, провоцирующих развитие эктопического ритма. Для четкой и слаженной работы сердца просто необходимо вести здоровый образ жизни и избегать стрессов.

Особенность сердечной мышцы в том, что она обладает собственной, никому никому не подвластной функцией автоматизма. Это означает, что в сердце есть определенные клетки, которые сгруппированы в центры автоматизма.

Клетки, вырабатывающие импульсы, заставляющие сердце биться, называются проводящей системой. Благодаря этим центрам генерируется импульс, который передается на нижележащие центры.

Сердце сокращается с такой частотой, с какой возникают импульсы. Самым главным центром автоматизма первого порядка является синусовый или синоатриальный узел. Он расположен в правом предсердии. Именно там, в здоровом сердце возникает импульс, приводящий к сокращению предсердий, а затем и желудочков. Но возникают ситуации, когда работа синусового узла прекращается или нарушается. Тогда активизируются другие атипичные клетки сердца, которые также способны продуцировать импульсы, но являющиеся неактивными при нормальной работе синусового узла.

Эти клетки или группы клеток называются эктопическими центрами. Они задают темп сердцу. Если функцию водителя ритма берут на себя клетки предсердий, то эктопический ритм, который они вырабатывают, называется предсердным. То есть источником импульсации являются особые клетки предсердий, которые активизировались и начали вырабатывать эктопические ритмы в результате нарушения или прекращения работы центра автоматизма первого порядка — синусового узла.

1 Причины возникновения

Почему возникает предсердный ритм? Из-за угнетения работы или прекращения выработки импульсов в синусовом узле. Это может происходить при органических поражениях сердца (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, синдром слабости синусового узла, миокардиты, кардиосклероз), пороках сердца, ревматизме, при дисбалансе электролитов в организме, дисфункции вегетативной нервной системы, интоксикации алкоголем, никотином, угарным газом, некоторыми лекарственными препаратами.

Предсердный ритм может сопровождать эндокринные нарушения (сахарный диабет), травмы грудной клетки, может возникать у детей при рождении. Также он может быть обнаружен и у здорового человека как случайная находка на ЭКГ при прохождении профосмотра. Следует отметить, что предсердными эктопические сокращения могут быть как единичными при большинстве сокращений из синусового узла, а может наблюдаться только предсердные сокращения, если работа синусового узла полностью блокирована. Предсердный ритм может быть постоянным, а может возникать на больший или меньший промежуток времени.

2 Отличия предсердного ритма от синусового

Предсердные ритмы могут быть медленными, замещающими. Они возникают при угнетении функции синусового узла. При таких ритмах частота сокращений сердца меньше нормы. А могут наблюдаться ускоренные, когда имеет место возрастание патологической активности эктопических центров автоматизма предсердий. В этом случае ЧСС будет выше нормы. В зависимости от того, где наблюдается активность эктопических центров, выделяют правопредсердный либо левопредсердный ритм. Но для врача не обязательно знать из какого предсердия возникает импульс, достаточно просто диагностировать ритм из предсердий.

• сокращения желудочков правильные, интервалы R-R одинаковы, ЧСС 45-60 ударов в минуту;
• каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р, но он деформирован или отрицательный;
• интервал Р-Q укорочен или нормальной продолжительности;

ЭКГ-признаки предсердного ускоренного ритма:

• ЧСС 120-130 в мин, интервалы R-R одинаковы
• каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р, но он деформирован, двухфазный или отрицательный, зазубренный или сниженный
• интервал Р-Q может быть удлинённым
• желудочковые комплексы не изменены.

Таковы основные отличия предсердного ритма от синусового на ЭКГ.

3 Симптомы при предсердном ритме

Предсердный ритм может никак себя клинически не проявлять и обнаруживаться случайно, при проведении ЭКГ. Специфических жалоб и симптомов нет. Чаще симптомы связаны с проявлением основного заболевания. Жалобы могут быть на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, замирания сердца. Беспокоит общая слабость, утомляемость. При поражении сердца может иметь место нарастание одышки, боли в грудной клетке различной выраженности и продолжительности, отеки. Следует отметить, что если жалоб у пациента нет, заболеваний со стороны сердца и других органов не обнаружено, то предсердный ритм следует рассматривать как вариант нормы.

4 Дети и предсердный ритм

У новорожденного ребенка проводящая система сердца не совершенна, так же как и регуляция вегетативной нервной системы. Это приводит к тому, что у ребенка при рождении, либо у маленьких детей может наблюдаться предсердный ритм. Это может быть вариантом нормы и при дозревании центров автоматизма, а так же при урегулировке баланса вегетативной нервной системы предсердный ритм может замещаться синусовым.

Предсердный ритм может наблюдаться у детей с малыми аномалиями развития сердца — наличием добавочной хорды, пролапсе митрального клапана. Но иногда предсердный ритм у новорожденного ребенка либо у детей раннего детского возраста может быть не безобидным симптомом, а свидетельством о более серьезных проблемах с сердцем — пороках сердца, инфекционных поражений сердечной мышцы, интоксикации, гипоксии. В этом случае можно говорить о патологии.

Она наблюдается у новорожденных детей, перенесших внутриутробно инфекции, подвергавшихся интоксикации никотином или алкоголем со стороны матери, у недоношенных детей, при неблагоприятном течении беременности, осложнениях в родах. Дети с диагностированным предсердным ритмом обязательно должны быть обследованы и проконсультированы у кардиолога. Очень часто ритм из предсердий носит функциональный характер и сопровождает нарушения вегетативной нервной системы.

При дисбалансе вегетативной НС может наблюдаться преобладание симпатического отдела — симпатикотония, или парасимпатического отдела — ваготония. При симпатикотонии будут иметь место жалобы на учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов, познабливание, головную боль, тревожность. ЭКГ-признаки предсердного ритма при преобладании симпатического отдела ВНС: интервалы R-R одинаковы, ЧСС зависит от возраста ребенка, наблюдается учащение ЧСС относительно нормы, высокие зубцы Р, укорочение интервала Р-Q.

При ваготонии дети могут жаловаться на перебои в работе сердца, головокружение, тошноту, могут наблюдаться обморочные состояния, потливость, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, может понижаться артериальное давление. ЭКГ-признаки при преобладании парасимпатического отдела ВНС: нормальные сокращения желудочков, ЧСС меньше нормы, уплощенные зубцы Р, удлинение интервала Р-Q.

Для определения причины нарушения ритма педиатры или кардиологи проводят функциональные пробы, которые позволяют определить характер нарушений — функциональные (дисбаланс вегетативной НС) или органические (поражение сердца). Если нарушения функциональные, то пробы с физической нагрузкой, ортостатическая, с атропином будут положительными.

Какая бы ни была причина нарушения ритма сердца у детей, она требует активного обследования и консультации с врачом.

5 Диагностика

Самым доступным инструментальным методом является проведение ЭКГ. ЭКГ входит в обязательный перечень обследований при диспансеризации. Позволяет оценить работу сердца и выявить источник нарушений, состояние миокарда, оценить проводимость. Для более точной диагностики применяют:

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру,
• чреcпищеводное электрофизиологическое исследование.

6 Лечение предсердного ритма

Если предсердный ритм не сопровождается никакой другой патологией со стороны сердечно-сосудистой системы или других органов и систем, пациент чувствует себя хорошо и полностью здоров — это является вариантом нормы, и никакое лечение не требуется. Во всех других случаях проводится лечение основного заболевания. Если произошли нарушения вегетативной нервной системы, могут назначаться успокоительные средства, адаптогены.

Если у пациента наблюдается тахикардия, врач может назначить препараты, урежающие ЧСС, к примеру, b-блокаторы. При склонности к замедлению ЧСС — лекарственные средства, способные усиливать сердечные сокращения: препараты атропина, настойка элеутерококка, женьшеня, кофеинбензоат натрия. Нужно помнить, что самолечением заниматься нельзя. Лечение как взрослым, так и детям, должен назначать только специалист, после полного обследования и установки точного диагноза, с учетом противопоказаний и сопутствующей патологии.

Высшее образование:

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования - Специалист

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Сердце, являясь одной из главных мышц в теле человека, имеет ряд особых свойств. Оно может сокращаться вне зависимости от нервных импульсов, идущих от головного мозга и принимающих участие в контроле нервно-гуморальной системы. Правильный маршрут передачи информации в сердечной мышце начинается в области правого предсердия (синусовый узел), продолжается в области атриовентрикулярного узла и далее распространяется по всей площади перегородки. Все другие сокращения, которые не проходят по этому маршруту, причисляются к эктопическому ритму.

Как появляются предсердные ритмы?

Эктопический импульс, появляющийся за пределами синусового узла, образуется и возбуждает сердечную мышцу ранее, чем осуществится передача сигнала от главного водителя ритма. Подобные ситуации позволяют говорить, что ускоренный предсердный ритм появляется вследствие «опережения» основного ритма второстепенным сокращением эктопического типа.

Теоретическое обоснование эктопического ритма — это теория повторного входа, согласно которой определенный участок предсердия не возбуждается параллельно с другими из-за того, что происходит локальная блокировка распространения нервного импульса. На момент образования его активации данный участок испытывает дополнительное сокращение — таким образом, он идет вне очереди и тем самым сбивает общий ритм сердца.

Некоторые теории предполагают вегетативную и эндокринную природу возникновения предсердных ритмов. Как правило, подобные явления встречаются у детей в пубертатный период или у взрослых при определенной гормональной перестройке (возрастной или возникшей вследствие патологий).

Также существует версия следующего вида: гипоксические и воспалительные процессы в миокарде при кардиопатии и воспалительных заболеваниях способны вызвать предсердные ритмы. Так, у детей, которые болеют ангиной или гриппом, возникает опасность появления миокардита с последующим изменением предсердного ритма.

Сердце, являясь одной из главных мышц в теле человека, наделена особыми свойствами. Оно может сокращаться вне зависимости от нервных импульсов, идущих от головного мозга, которые контролируют нервно-гуморальную систему. Правильный маршрут получения информации в сердечной мышце начинается в области правого предсердия (синусовый узел), проходит в области атриовентрикулярного узла и далее следует распространение по перегородке. Все другие сокращения, которые не проходят по этому маршруту, называются эктопическим ритмом.

Этиология предсердного ритма

Как было отмечено выше, причинами изменения предсердного ритма являются изменения, которые проходят в синусовом узле. Все изменения подразделяются на ишемические, воспалительные и склеротические. Несинусовые ритмы, которые появляются вследствие подобных изменений, проявляются в следующих формах:

1. Наджелудочковый эктопический ритм;

Ускоренный предсердный ритм образуется, как правило, у людей, которые страдают ревматическими заболеваниями, различными заболеваниями сердца, дистонией, диабетом, ишемической болезнью или гипертонией. В некоторых случаях предсердный ритм может появляться даже у здоровых взрослых и детей, а также иметь врожденную природу.

Импульсы могут исходить из разных отделов сердца, поскольку источник появляющихся импульсов перемещается по предсердию. В медицинской практике подобное явление носит название мигрирующего ритма. При измерениях подобного предсердного ритма амплитуда на ЭКГ меняется соответственно источнику расположения импульсов.

Клиническая картина

Предсердный ритм имеет прямую связь с определенным заболеванием, которое его вызвало. Это означает, что специфическая симптоматика отсутствует. Клиническая картина напрямую обусловлена патологической картиной в организме пациента. Данное правило распространяется только на непродолжительные приступы нарушения ритма. При длительных же приступах возможны следующие симптомы:

• Изначально появляется чувство встревоженности и страха. Человек старается занять наиболее удобную позицию, которая бы прекратила дальнейшее развитие приступа.
• Следующая стадия сопровождается выраженным тремором (дрожью) в конечностях, в некоторых случаях — головокружениями.
• Следующим шагом появляется выраженная симптоматика — наблюдается повышенное потоотделение, диспепсические расстройства, проявляющиеся в виде вздутия и тошноты, частые позывы к мочеиспусканию.

Непродолжительные приступы могут сопровождаться увеличением частоты сердечных сокращений и одышкой, после которых сердце замирает на мгновение и чувствуется ощутимый толчок. Подобный импульс в сердце говорит о том, что синусовый ритм был восстановлен — это же могут подтверждать и незначительные болезненные ощущения в груди и области сердца.

Изменение предсердного ритма напоминает пароксизмальную тахикардию. Пациенты сами могут определить, что у них присутствует нарушенный ритм сердца. Если же частота сокращений сердца высокая, данные изменения будут незаметны. Точно определить подобное состояние помогает прохождение обследования на ЭКГ. В случае фибрилляции предсердий больные могут жаловаться на болезненные ощущения в груди, свойственные для стенокардии.

Длительные приступы нарушения предсердного ритма несут опасность для человека — в этот момент в сердечной мышце могут образовываться тромбы, которые при попадании в кровеносные сосуды способны вызвать инфаркт или инсульт. Опасность кроется и в том, что при латентном протекании заболевания больные могут игнорировать вышеперечисленные симптомы, а потому не способны определить его дальнейшее развитие.

Диагностика предсердного ритма

Основная методика исследования предсердного ритма — ЭКГ. Кардиограмма позволяет точно определить, в каком месте происходит нарушение ритма, а также точно установить природу такого ритма. ЭКГ позволяет определить следующие разновидности выскальзывающего предсердного ритма:

• Левопредсердный ритм: показатель aVL отрицательный, aVF, PII, III — положительные, PI, в некоторых случаях, сглаженный. PV1/PV2 положительные, а PV5-6 — отрицательные. Согласно с Mirovski et al., зубец Р при левопредсердном ритме состоит из двух частей: первая имеет низковольтный и куполообразный подъем (сказывается деполяризация левого предсердия), вторая часть характеризуется узким и высоким пиком (правое предсердие — деполяризовано).
• Правопредсердный ритм: характеризуется отрицательным зубцом Р в области третьего стандартного ответвления, в первом и втором — положительным. Это явление характерно для среднебокового правопредсердного ритма. При нижнем ритме данной формы характерно показание зубца Р, отрицательного во втором и третьем ответвлении, а также aVF, сглаженного в 5-6 грудном.

• Нижнепредсердный ритм характеризуется укорочением интервала PQ, при котором его показатель менее 0.12 секунды, а зубец Р — отрицательный в ответвлении II, III и aVF.

Можно сделать следующий вывод: основываясь на данных электрокардиограммы, врач может определить изменение предсердного ритма на основании изменений со стороны зубца Р, который имеет отличную от физиологической нормы амплитуду и полярность.

Отметим, что для определения правопредсердного ритма специалист должен иметь внушительный опыт работы, поскольку данные ЭКГ при подобном ритме размыты и сложно поддаются дифференциации. Ввиду этого, для формирования наиболее полной и точной картины деятельности сердца может использоваться Холтеровское мониторирование.

Лечение патологии

Поскольку изменение ритма напрямую определено наличием патологий в организме человека (в частности, кровеносной системы и сердца), лечение направлено на установление и купирование первопричин. Так, при вегетососудистых расстройствах могут назначать успокоительные препараты, в случае усиления вагуса прописываются препараты на основе атропина или белладонны. При наличии предрасположенности к тахикардии используются бета-адреноблокаторы — наиболее популярными являются изоптин и кордарон. В случае появления политопных экстрасистол и фибрилляции желудочков, используются препараты калия, панангин, лидокаин.

В тех ситуациях, когда вышеперечисленные методики не позволяют избавиться от заболеваний, вызывающих изменение ритма сердца, врач может назначить применение специальной терапии — профилактических процедур, направленных на закрепление здоровья, а также использование электроимпульсной терапии.

В некоторых случаях неотложная помощь требуется детям с экто­пическими ритмами. В норме водителем сердечного ритма является синусовый узел.

Однако при определенных условиях импульсы возникают вне си­нусового узла.

Это происходит:

При повышении автоматизма проводящей системы ниже сину­сового узла (активные ритмы);

При снижении активности синусового узла (заместительные ритмы);

В случае появления однонаправленного блокирования прове­дения импульса - механизм повторного возбуждения (re-entry).

Все процессы возникают в результате изменения клеточного мета­болизма. Последнее может быть следствием дизрегуляции со стороны нервно-вегетативной и эндокринной систем. Нарушение клеточного метаболизма в виде гипоксической дистрофии и электролитных сдви­гов часто выявляется или усиливается у детей при инфекциях, соматических и хирургических заболеваниях (инфекционно-токсических кар­диопатиях при ОРВИ, ангине, пневмонии, перитоните и др.), а также возникает при кардитах любой природы.

Суправентрикулярные эктопические ритмы (СЭР) могут быть пред­сердными и узловыми. Клинические проявления варьируют в зави­симости от причины эктопии и выраженности аритмии. СЭР, обус­ловленные нейровегетативной дизрегуляцией, в большинстве случаев не сопровождаются какой-либо клинической симптоматикой и мо­гут быть выявлены при аускультапии сердца или на ЭКГ. Однако при выраженной брадикардии или смене ее тахикардией нередко у боль­ных возникают неприятные ощущения и даже боли в сердце, сла­бость, иногда чувство нехватки воздуха, возможны головокружения и даже обмороки, т.е~ состояния, которые требуют неотложной по­мощи. У всех детей с болями в сердце, приступами слабости, голо­вокружения, обмороками необходимо записать ЭКГ, так как при­чиной таких состояний могут быть нарушения сердечного ритма. Если СЭР возникают при инфекционно-токсических кардиопати­ях, кардитах пли являются проявлением наследственного синдрома (Морфана, Элерса-Данло и др.), отмечается клиническая картина основного заболевания.

Характер аритмии выявляется по ЭКГ. У детей часто имеют место предсердные ритмы (рис. 10.11). Импульсы чаще исходят из правого предсердия, где много клеток проводящей системы. Предсердные импульсы и ритмы характеризуются изменением зубца Р по сравне­нию с синусовым (форма, высота, продолжительность, направление), однако лишь в некоторых отведениях. Наиболее отчетливы они в III отведении. Может быть несколько укорочен интервал P-Q; комплекс QPS обычной суправентрикулярной формы.

Предсердный верхнепередний ритм: зубец Р в отведениях I, II, III, aVR, V5-V6 положительный, Р в отведениях aVR, V,-V2 отрицатель­ный; интервал P-Q > 0,12-0,11 с; форма и амплитуда Р несколько отличаются от синусовых комплексов (заметнее в III отведении).

Рис. 10.11. Предсердный ритм у новорожденного ребенка 5 дней жизни. ЧСС 110 в минуту.

Правопредсердный нижнезадний ритм: зубец Р в отведениях I, aVL положительный, низкий, в отведениях II, III aVF отрицательный или сглажен, в отведениях V1-V6 сглажен (Р в отведении V, может быть отрицательным или двухфазным).

Ритм коронарного синуса (один из вариантов ритма из нижней ча­сти правого предсердия): зубец Р в отведениях I, aVL положитель­ный, но часто сглажен, в отведениях II, III, aVF отрицательный, в отведениях V1-V6 двухфазный, сглажен или положительный, низкий; интервал Р- Q часто Левопредсердный верхнезадний ритм: зубец Р в отведениях I, aVL отрицательный, реже сглажен, в отведениях II, III, aVF положитель­ный, в отведении V1 «щит и меч» (первая часть округлая, вторая ост­рая) или положительный, в отведениях V1-V6 отрицательный или сглажен.

Левопредсердный нижнезадний ритм: зубец Р в отведениях I, aVL положительный, низкий или слегка отрицательный, во отведениях II, III, aVF отрицательный, в отведении V, «щит и меч» или положи­тельный, в отведениях V1-V6 отрицательный.

АВ-импульсы и ритмы (узловые) характеризуются отрицательным зубцом Р во всех отведениях, где он при синусовом ритме бывает по­ложительным. Отрицательный зубец Рнаслаивается на комплекс QRS или располагается позади него (в зависимости от особенностей про­водимости). Форма комплекса QRSсуправентрикулярная, но возмож­на некоторая его деформация.

Эктопическими могут быть отдельные импульсы или сердечный ритм длительное время остается эктопическим. Стойкие СЭР обыч­но не дают аритмии как таковой, изменений R-R нет. У детей чаще наблюдаются чередование и смена синусового и эктопического ритмов, миграция источника ритма. Миграция, как правило, и обуслов­ливает аритмию, так как ритм из разных мест имеет разную частоту.

Суправентрикулярная миграция ритма характеризуется аритмией при аускультации и существенным неравенством R-R на ЭКГ (более чем на 0,10-0,15 с), изменением в одном и том же отведении зубца Р, его формы, амплитуды, продолжительности, направления, иногда изменением интервала P-Q. Для выявления миграции ритма недо­статочно записи нескольких сердечных циклов, нужна более продол­жительная регистрация. Уточняется наличие миграции при функциональных пробах с физической нагрузкой, задержкой дыхания. Часто после нагрузки ритм становится синусовым. Помогает выявить миг­рацию ритма длительное мониторирование (стационарное или холтеровское).

Очень частые приступы аритмии, отсутствие эффекта от медика­ментозной терапии или необходимость ее постоянного применения, резкое снижение физических возможностей, трудность купирования приступов, необходимость прибегать к электроимпульсной терапии являются показаниями к направлению ребенка в кардиологический центр для специальных электрофизиологических исследований и ре­шения вопроса о хирургическом лечении, которое состоит в деструк­ции аномальных проводящих путей.

Ритмы из участков ниже синусового узла обычно меньшей часто­ты, чем синусовый, однако при выраженной синусовой брадикардии и иногда при активных СЭР частота может быть больше синусовой или даже возрастной.

Длительные или иногда постоянные эктопические ритмы с тахи­кардией в литературе называют по-разному: «ускоренный эктопичес­кий ритм», «непароксизмальная эктопическая тахикардия», «хрони­ческая эктопическая тахикардия». Заместительные ритмы при снижении активности синусового узла начинаются после более дли­тельного интервала, чем предшествующий.

СЭР часто носят заместительный характер при СССУ. Различает­ся несколько вариантов данного синдрома:

Выраженная синусовая брадикардия (рис.

Смена синусовой брадикардии суправентрикулярной эктопи­ческой тахикардией;

Смена синусовой тахикардии заместительными СЭР с частотой реже возрастной;

Остановка синусового узла с замещающими СЭР;

Еимоаурикулярная блокада.

При выявлении у ребенка эктопической аритмии необходимо исключить кардит и врожденную патологию сердца (проведение клинического и биологического анализа крови, оценка границ сердца,

Рис. 10.12. Синдром слабости синусового узла у ребенка 12 лет. ЧСС 40 в минуту.

сердечных тонов и шумов, обнаружение экстракардинальных призна­ков наследственной патологии и системных болезней соединитель­ной ткани). Показано исследование нервной и эндокринной систем.

При выявлении указанной патологии терапевтическая тактика определяется основным заболеванием. При инфекционно-токсичес­кой кардиопатии необходимы лечение основного заболевания, на­значение препаратов, улучшающих трофику миокарда (витамин В15, бенфотиамин, кокарбоксилаза, оротат калия, рибоксин, реже неробол).

При отсутствии органической патологии, но наличии симптомов вегетососудистой дистонии, если эктопические ритмы регистрируют­ся преимущественно в положении лежа, а после нагрузки восстанав­ливается синусовый ритм, можно предположить, что СЭР является результатом нейровегетативной дизрегуляции. Это нередко отмечает­ся при аномалиях конституции. В таких случаях, если нет резко выра­женной тахи- или брадикардии, рекомендуется возрастной режим без ограничения нагрузок. При выраженной вегетативной дистонии по­казана седативная терапия: ванны, душ, лечебная физкультура, фито­терапия, реже лекарственные препараты. При выраженной тахи- и бра­дикардии необходимы регулярное наблюдение за детьми, ограничение больших нагрузок. Появление кардиалгий, снижение работоспособ­ности служат показанием к терапии, которая проводится с учетом ха­рактера сердечного ритма. При брадикардии осторожно, под контро­

лем клинических симптомов и ЭКГ, могут быть использованы симпатостимуляторы (препараты белладонны, эфедрина).

Лечение может потребоваться в случае обморока, который иногда возникает в момент смены тахикардии брадикардией или при стойкой брадикардии. Обмороки чаще возникают при физической нагрузке. При обмороке ребенка нужно уложить без подушки, дать понюхать раствор нашатырного спирта. При резкой брадикардии целесообразно приме­нение атропина или эфедрина.

Анализ ЭКГ позволяет выявить различные электролитные нару­шения (рис. 10.13; табл. 10.2).

Приведем побочные эффекты и осложнения, возникающие при применении ААП.

Эти препараты обладают свойствами местных анестетиков или блокируют натриевые каналы.

Препараты группы ІА замедляют скорость проведения или пролон­гируют реполяризацию, оказывают выраженный проаритмогенный эффект.

Рис. 10.13. ЭКГ-признаки гиперкалиемии высо­кой степени у ребенка 13 лет с хронической почеч­ной недостаточностью.

Таблица 10.2. ЭКГ-изменения при электролитных нарушениях

Квинидин. Действие препарата связано с гепатотоксическими эф­фектами и тромбоцитопенией, пролонгирует интервал Q-T (наибо­лее частая причина torsade de pointes), увеличивает плазменные уров­ни дигоксина и потенцирует действие мышечных релаксантов.

Прокаинамид. Действие препарата связано с отрицательным инотропным эффектом, возможно развитие почечной недостаточности (lupuslike-синдром) и агранулоцитоза; снижает выброс ацетилхолина.

Дизопирамид дает значительный отрицательный инотропный эф­фект, обладает антихолинергической активностью, снижает выброс ацетилхолина и вызывает гипогликемию.

Препараты группы IB замедляют скорость проведения и укорачи­вают реполяризацию.

Лидокаин вызывает судороги.

Мексилитин. Действие препарата связано с увеличением плазмен­ных уровней печеночных ферментов и повышением плазменных кон­центраций теофиллина.

Токаинид вызывает агранулоцитоз и фиброз легких.

Дифенилгидантоин вызывает гипотензию и множественные взаи­модействия с лекарственными препаратами, снижает плазменный уровень других ААП.

Морицизин дает невыраженный отрицательный инотропный эф­фект, вариабельно действует на плазменные уровни кумарина, вызы­вает аритмию.

Препараты группы 1C замедляют скорость проведения и оказыва­ют различное воздействие на реполяризацию.

Флекаинид дает отрицательный инотропный эффект, повышает плазменные концентрации пропранолола и дигоксина; последние исследования показывают увеличение числа летальных исходов пос­ле инфаркта миокарда, главным образом за счет повышенного проаритмогенного эффекта.

Возбуждение сердца исходит не из СУ, а из определенных участков левого или правого предсердия, поэтому при этом наруше­нии ритма зубец Р деформирован, необычной формы (P), а комплекс QRS не изменен. В.Н. Орлов (1983) выделяет:

1) правопредсердные эктопические ритмы (ППЭР),

2) ритм коронарного синуса (РКС),

3) левопредсердные эктопические ритмы (ЛПЭР).

Электрокардиографические критерии левопредсердного ритма:

1) –Р во II, III, aVF и с V 3 пo V 6 ;

2) Р в V 1 в виде «щит и меч»;

3)PQ в норме;

4) QRST не изменен.

При расположении водителя ритма в нижних отделах правого или левого предсердий на ЭКГ наблюдается одинаковая картина, т. е. –Р во II, III, aVF и +Р в aVR. В таких случаях можно говорить о нижнепредсердном ритме (рис. 74).

Рис. 74. Нижнепредсердный ритм.

Эктопический ав-ритм

Возбуждение сердца исходит из АВ-соединения. Выделяют «верхний», «средний» и «нижний» атриовентрикулярный или узловой ритмы. «Верхний» узловой ритм фактически не отличим от нижнепредсердного ритма. Поэтому целесообразно говорить только о двух вариантах узлового ритма. При I варианте импульсы исходят из средних отделов АВ-соединения. Вследствие этого импульс к предсер­диям идет ретроградно, и они возбуждаются одновременно с желу­дочками (рис. 75). При II варианте импульсы идут из нижних отделов АВ-соединения, при этом предсердия возбуждаются ретроградно и позднее желудочков (рис. 76).

Рис. 76. Нижнеузловой ритм: ЧСС = 46 в 1 мин, при V = 25 мм/с RR = RR, Р(–) следует после QRS.

Электрокардиографические критерии АВ-ритма (рис. 75, 76):

1) ЧСС 40–60 в мин, расстояние между R–R равны;

2) QRST не изменен;

3) Р отсутствует при I варианте и –Р следует после QRS при II варианте;

4) RP равен 0,1–0,2 с при II варианте.

Эктопический желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

При этом ритме возбуждение и сокращение желудочков осу­ществляется из центра, находящегося в самих желудочках. Чаще всего этот центр локализуется в межжелудочковой перегородке, в одной из ножек пучка Гиса или ветвях, реже в волокнах Пуркинье.

Электрокардиографические критерии желудочкового ритма (рис. 77):

1) уширенные и резко деформированные (блокадные) QRS. При этом длительность этого комплекса больше 0,12 с;

2) ЧСС 30–40 в 1 мин, при терминальном ритме меньше 30 в 1 мин;

3) R–R равны, но могут быть и разными при наличии нескольких эктопических очагов возбуждения;

4) почти всегда предсердный ритм не зависит от желудочкового ритма, т. е. налицо полная атриовентрикулярная диссоциация. Предсердный ритм может быть синусовым, эктопическим, мерца­ние или трепетание предсердий, асистолия предсердий; крайне редко встречается ретроградное возбуждение предсердий.

Рис. 77. Идиовентрикулярный ритм: ЧСС = 36 в 1 мин, при V = 25 мм/с QRS - широкий; Р - отсутствует.

Выскальзывающие (выскакивающие, замещающие) комплексы или сокращения

Так же, как и медленные ритмы, они могут быть предсердные, из АВ-соединения (наиболее часто) и желудочковые. Это нарушение ритма является компенсаторным и возникает на фоне редкого ритма, периодов асистолии, поэтому называется еще пассивным.

Электрокардиографические критерии выскальзывающих комплек­сов (рис. 78):

1) интервал R–R перед выскакивающим сокращением всегда дли­тельнее обычного;

2) интервал R–R после выскакивающего сокращения имеет обыч­ную длительность или короче.

Рис. 78. Выскальзывающие комплексы.