Клиническая симптоматика миеломной нефропатии включает стойкую протеинурию и постепенное развитие почечной недостаточности.
Протеинурия является признаком миеломной нефропатии, она наблюдается у 60 - 80% больных. Чаще наблюдается значительная потеря белка - до 20 г в сутки, но может быть и меньше.
Электроимунофоретическое исследование мочи выявляет преимущество глобулинов над альбуминами с «пиками глобулинурии» в зоне-у-глобулинов, реже - р-глобулинов, характерно наличие белка Бенс-Джонса (большая легкая цепь).
Миеломная почка симптомы
В клинической картине миеломной нефропатии отсутствует классический вариант HC: отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия; не наблюдают симптомов сосудистых поражений почки - гипертензию, ретинопатию. Характерны гипер-и диспротеинемия с преобладающим содержанием в-глобулинов и патологического парапротеина. В осадке мочи обнаруживают разного рода цилиндры , чаще гигантские цилиндры послойного строения. Эритроцитурия и лейкоцитурия чаще отсутствуют.
У части больных (23%) наблюдают явления острого нефронекроза, что приводит к ОПН с олиго-или анурией и непрестанным нарастанием азотемии.
XПH развивается на фоне продолжительной протеинурии с выделением белка Бенс-Джонса. Если же этот белок отсутствует в моче, то при наличии значительной и длительной протеинурии почечная недостаточность развивается. Поражение канальцев парапротеина является причиной полиурии и вторичного склероза интерстициальной ткани.
Диагноз миеломной почки
Подозрение на развитие миеломной нефропатии должно возникать при всех нефропатиях неясного генеза, особенно если отсутствуют признаки HC на фоне высокой протеинурии, наличие высоких цифр СОЭ, гиперпротеинемии, гиперкальциемии, анемии, степень которой не соответствует степени почечной недостаточности.
Уточнить диагноз помогает рентгенологическое исследование плоских костей таза, черепа, ребер; пункция костного мозга грудины или крыла подвздошной кости, Электрофоретическое исследования крови и мочи с выявлением парапротеинов и, наконец, пункционная биопсия почки.
Дифференциальный диагноз сложный в случаях миеломной нефропатии, когда она является первым и единственным проявлением заболевания, тогда возникает подозрение на ХГН, амилоидоз.
Много диагностических ошибок случается при миеломе Бенс-Джонса, одного из иммунохимических вариантов миеломной болезни, когда отсутствует увеличение СОЭ, а большая протеинурия интерпретируется как проявление нефрита, амилоидоза, опухоли почки. При таком условии обследования больных с помощью внутривенной урографии является абсолютно противопоказан из-за возможности необратимой анурии.
Лечение миеломной нефропатии
Сейчас лечение миеломной болезни заключается в применении цитостатических средств (химиопрепараты, лучевая терапия), глюкокортикоидов, анаболических стероидов, средств, предотвращающих метаболические сдвиги. Применяют сарколизин, циклофосфан, производные нитрозомочевины (BCNV, CCNH), действующих независимо от фазы клинического течения. При наличии почечной недостатности необходимо осторожно назначать сарколизин (10 мг н.-и сутки через два дня на третий, 2 - 5 нед), учитывая его возможный кумулятивный миелотоксический эффект - развитие агранулоцитоза, который может возникать через 2 - 3 нед после отмены препарата. Предпочтение отдают применению циклофосфана с предыдущим проведением серии сеансов плазмафереза.
Критерием эффективности лечения является в течение 2 мес уменьшение экскреции белка Бенс-Джонса более чем на 50% касается исходного уровня и стабильное увеличение показателей красной крови (гемоглобин - выше 90 г / л) и снижение уровня кальция в крови без увеличения количества и размеров остеодеструктивных очагов.
Лечение почечной недостаточности традиционное. Показаны повторные сеансы плазмафереза, гемосорбции, в тяжелых случаях - гемодиализ.
Прогноз. Современное лечение миеломной болезни значительно продлевает жизнь больных, длительность которого зависит от чувствительности к цитостатической терапии и стабильности почечной недостаточности. После периодов цитостатической терапии могут возникать острые лейкозы, частота которых (до 60%) не зависит от вида цитостатической терапии, возраста больных и подтипов болезни.
Диагностика проводится с помощью исследования мочи (тест с сульфосалициловой кислотой или электрофорез белков) или с помощью биопсии почек. Лечение направлено на терапию множественной миеломы и обеспечение адекватного тока мочи.
Тубулоинтерстициальное и гломерулярное поражение наиболее характерны для поражения почек при миеломе. Непосредственные механизмы повреждения нефронов легкими цепями неизвестны.
Тубулоинтерстициальная болезнь. Легкие цепи реабсорбируются в проксимальных канальцах, достигают дистальных отделов нефрона и связываются с отфильтрованными белками и мукопротеином Тамма-Хорсфолла (секретируется клетками толстого восходящего канальца Генле) с образованием обструктирующего осадка. Термин миеломная почка или миеломная канальциевая нефропатия обычно относится к тубулоинтерстициальным нарушениям, которые происходят в результате этих процессов. Следующие факторы предрасполагают к формированию осадка:
- низкая скорость опока мочи,
- рентген-контрастные вещества,
- гиперурикемия,
- НПВС,
- повышение концентрации NaCL в просвете канальцев (например, под воздействием петлевых диуретиков),
- повышенный уровень внутриканальциевого кальция вследствие гиперкальциемии, которая часто развивается вторично вследствие распада костной ткани при множественной миеломе.
Другие типы тубулоинтерстициальных нарушений, сопровождающиеся протеинурией Бене Джонс, включают нарушения проксимального канальциевого транспорта, вызывающие синдром Фанкони и интерстициальное отложение легких цепей с воспалительными инфильтратами и активным повреждением канальцев.
Гломерулопатии . Для миеломной гломерулопатии характерны 2 механизма: первичный (AL) амилоидоз и гломерулярное отложение легких цепей или редко тяжелых цепей. AL-амилоидоз проявляется гломерулярным накоплением AL-амилоида в мезангии, субэпителиально или субэндотелиально,или комбинированно. Отложение амилоида происходит с хаотичными, неветвящимися волокнами, состоящими из различных участков легких цепей. Болезнь легких цепей (БЛЦ), которая может сочетаться с лимфомой и макроглобулинемией Вальденстрема, представляет собой отложение неполимеризованных легких цепей (т.е. без волокон) в клубочках, обычно постоянных участков цепей.
Симптомы и признаки миеломной нефропатии
Преобладают клинические проявления миеломной болезни, а также развивается нормохромная нормоцитарная анемия.
Диагностика миеломной нефропатии
- Анализ мочи с сульфосалициловой кислотой или электрофорез белков мочи (миелома почек).
- Биопсия (гломерулопатия).
Миеломную болезнь почек можно заподозрить при наличии комбинации следующих признаков:
- Почечная недостаточность.
- Минимальные изменения в мочевом осадке.
- Отрицательный или слабо-положительный результат на протеин в моче с использованием тест-полоски (несмотря на повышенный уровень альбумина в моче у пациента с нефротическим синдромом).
Следует подозревать это заболевание даже у пациентов без анамнестических или клинических данных, свидетельствовавших бы о наличии множественной миеломы. Диагноз тубулоинтерстициального заболевания легких цепей (миеломная почка) подтверждается положительным результатом анализа мочи с сульфосалициловой кислотой, означающий наличие значительного количества неальбуминовых белков, и/или электрофорезом белков мочи (ЭФБМ). Диагноз гломерулопатии подтверждается с помощью биопсии почек. Биопсия почек может выявить отложение легких цепей у 30-50% пациентов с миеломой, несмотря на отсутствие выявления парапротеинов иммуноэлектрофорезом белков или мочи.
Прогноз миеломной нефропатии
Поражение почек - основной прогностический фактор при множественной миеломе. Прогноз хуже для пациентов с AL-амилоидозом, у которых накопление амилоида продолжается, и поражение почек прогрессирует в большинстве случаев до почечной недостаточности. При любой форме без лечения практически все поражения почек прогрессируют до почечной недостаточности.
Лечение миеломной нефропатии
- Лечение множественной миеломы.
- Профилактика снижения ОЦК и поддержание обильного диуреза.
Лечение множественной миеломы. Профилактика снижения ОЦК и поддержание обильного диуреза - основные лечебные мероприятия. В дополнение, факторы, ухудшающие функцию почек (например, гиперкальциемия, гиперурикемия, прием нефротоксичных лекарственных препаратов), необходимо избегать или лечить. Некоторые мероприятия часто рекомендуют, но их эффективность не доказана. Можно использовать плазмаферез для удаления легких цепей, ощелачивание мочи, чтобы способствовать изменению заряда легких цепей и уменьшить взаимодействие с мукопротеином Тамма-Хорсфалла, что делает легкие цепи более растворимыми. Следует избегать назначения петлевых диуретиков для профилактики уменьшения ОЦК и высоких концентраций натрия в дистальных канальцах, что может ухудшить течение миеломной болезни почек (петлевые диуретики назначают, если присутствует гиперкальциемия).
Вернуться к номеру
Современные подходы к лечению миеломной нефропатии
Авторы: Б.А. Ребров, Н.Г. Строило, О.А. Реброва, Е.А. Бондарева, Луганский государственный медицинский университет, кафедра внутренней медицины факультета последипломного образования
Множественная миелома (миеломная болезнь, миелома) — злокачественная пролиферация плазматических клеток в костном мозге, сопровождающаяся секрецией моноклонального иммуноглобулина (Ig) . Распространенность множественной миеломы (ММ) колеблется от 0,5-1,0 у жителей Азии до 10-12 на 100 тыс. человек среди афроамериканцев . В Украине заболеваемость ММ составляет 2,4 случая на 100 тыс. человек . ММ — болезнь пожилых: менее 2 % больных моложе 40 лет, 15 % пациентов моложе 60 лет . К сожалению, диагноз ММ часто несвоевременный. У 35 % больных интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет более 3 мес. и у 15 % — более 6 мес. .
Миеломная нефропатия — группа патологических состояний, возникающих в почках при миеломной болезни.
У большинства больных с протеинурией при ММ развивается почечная недостаточность (ПН). Острая ПН (ОПН) наблюдается в 8-30 % случаев, а хроническая (ХПН) — в 30-60 %. К моменту обращения за медицинской помощью поражение почек отмечается у половины больных ММ. ПН встречается у 20-30 % больных ММ в дебюте заболевания и у 50 % в дальнейшем . От ПН погибают более 50 % больных ММ .
Основой лечения миеломной нефропатии (МН) является лечение основного заболевания — ММ. Это прежде всего различные варианты химиотерапии (чаще всего мелфалан (алкеран) и глюкокортикоиды), а также различные варианты полихимиотерапии (ПХТ): VAD, ABCM, MEVP и др. . Средняя выживаемость больных ММ составляет 2,5 года и средний ответ на лечение — 1,5 года, независимо от варианта ПХТ. Анализ субгрупп с МН при клиренсе криатинина (СКр) < 130, 130-200 и > 200 мкмоль/л не показал влияния вариантов ПХТ на исходы, хотя доза препаратов при ХПН была ниже и поддерживающая доза после достижения ремиссии не назначалась . Ремиссия при ММ достигается в 14-27 % случаев и проявляется нормализацией мочевого осадка, нормализацией или улучшением функции почек . Обратимость ПН — более важный прогностический фактор выживаемости, чем ответ на ПХТ .
Высокодозовая ПХТ чаще применяется у молодых больных . Использование данной методики увеличивает среднюю выживаемость до 54 мес. . Ранее у больных с МН исключалось проведение высокодозовой ПХТ, но в последнее время появились сообщения о ее успешном использовании . Однако высокодозовая ПХТ может применяться только при легких и умеренных проявлениях ПН и не рекомендуется при тяжелой ХПН, особенно у диализ-зависимых больных . Ряд исследователей все же не исключают применения высокодозовой ПХТ при МН с СКр > 179 мкмоль/л (≈ СКФ < 30 мл/мин) и рекомендуют уменьшать дозу препаратов на 25 %, что для мелфалана соответствует 140 мг/м2 . Важно отметить и то, что результаты высокодозовой ПХТ не зависят от морфологического типа поражения почек .
Трансплантация костного мозга в последние годы все чаще рекомендуется при ММ, однако у лиц с МН отмечаются худшие результаты, а больных с СКр > 440 мкмоль/л рекомендуется исключать из трансплантационной программы .
В последнее время для лечения ММ были представлены новые препараты, являющиеся более токсичными . Однако имеются сведения об их успешном применении у больных с МН. Это талидомид (thalidomide) и бортезомиб (bortezomib), которые при ХПН использовались в обычных дозах без увеличения токсичности .
При повышенной вязкости крови, клинически манифестирующей нарушением сознания и неврологическими симптомами, проводят обмен плазмы (плазмаферез , ПФ). Показанием к процедуре также является очень высокий уровень парапротеина в крови (> 130 г/л) . Использование ПФ патогенетически обоснованно; его применяют более 15 лет, однако убедительных данных пока не получено (уровень доказательности С — consensus) . Показано, что ПФ предупреждает нарастание ПН и снижает уровень СКр при ОПН, однако у больных, не достигших олигурической стадии ХПН, такие же результаты дает и форсированный диурез .
Проведение хронического (программного) гемодиализа (ГД) или перитонеального диализа (ПД) у больных с МН должно обсуждаться . Больные с прогрессирующей ММ и терминальной ХПН, не отвечающие на ПХТ, имеют плохой прогноз: около 20 % умирают в течение первого месяца, а более 1 года живут 50 % лиц . В странах северо-запада Европы в целом продолжительность диализного периода (до смерти) у больных с МН составляет 3,5 мес. . Однако раннее использование диализа позволяет избежать уремии, осложняющей основное заболевание. Диализ должен проводиться также и потому, что восстановление функции почек в результате успешной ПХТ может задерживаться на несколько месяцев . ПД теоретически предпочтителен в плане выведения патологических Ig, однако выживаемость при нем низкая и сопоставима с ГД. При этом при ПД более высок риск инфекций. В случае амилоидоза при проведении ГД возможны проблемы с гипотензией и фистулой . Показания к диализу общие — в соответствии с выраженностью ПН (при ХПН, СКФ < 15 мл/мин/м2) . В то же время Л.С. Бирюкова и соавт. (С.-Петер-бург, 2002) считают показанием к ГД СКр 500-600 мкмоль/л из-за дефицита массы тела у 40 % больных с МН . В настоящее время имеются лишь единичные данные о восстановлении функции почек у больных, находившихся на ГД и продолжавших интенсивную ПХТ .
Трансплантация почек может обсуждаться у больных МН, достигших гематологической ремиссии. Различные авторы докладывают о единичных случаях и весьма высокой смертности из-за инфекций .
Амилоидоз или болезнь депозитов легких цепей , обнаруженные у больного, как правило, не реагируют на лечение. Основным методом лечения этих состояний является ПХТ . Высокодозовая ПХТ с мелфаланом и поддержкой стволовыми клетками представляется более эффективной, однако вовлечение других органов, в том числе сердца, и наличие терминальной ХПН делают такую терапию бесперспективной .
Общие аспекты ведения больных МН включают энергичную регидратацию, особенно в начальных стадиях МН; коррекцию гиперкальциемии, гиперурикемии, анемии; контроль болевого синдрома и лечение инфекций .
Дегидратация в сочетании с ацидурией — причина ОПН у 95 % больных и ведущая причина преципитации легких цепей Ig, поэтому необходима адекватная регидратация, особенно перед высокодозовой ПХТ . Проводить регидратацию рекомендуется бикарбонатом натрия из-за развития дистального тубулярного ацидоза . Функция почек оптимизируется поддержанием потребления воды (не менее 3 л/сут) в течение всей болезни. Регидратация является методом предупреждения МН . Применение нефротоксичных препаратов, включая аминогликозиды и НПВП, исключается. При олигурии нагрузка жидкостью должна проводиться при мониторировании ЦВД .
Гиперкальциемия — одна из причин ОПН, отмечается в 30 % случаев, ухудшает способность почек к концентрации, что ведет к дегидратации и преципитации легких цепей Ig. Гиперкальциемия устраняется путем использования диуретиков, глюкокортикоидов, кальцитонина и бисфосфонатов . При мягкой гиперкальциемии (2,6-2,9 ммоль/л) и МН проводится пероральная регидратация, а при Са > 2,9 ммоль/л — внутривенная, в сочетании с фуросемидом. Неэффективность в/в регидратации требует назначения бисфосфонатов . Больным с МН при СКФ 30-60 мл/мин рекомендуют уменьшение дозы золедроновой кислоты без изменения времени и интервалов введения. Для больных с СКр > 265 мкмоль/л или СКФ < 30 мл/мин может быть рекомендовано введение памидроната — 90 мг в/в в течение 4-6 ч. Важно контролировать СКр перед каждым введением, при увеличении СКр > 10 % очередное введение не проводят. При альбуминурии > 500 мг/сут рекомендуется увеличить время введения памидроната > 4 ч и золедроновой кислоты ≥ 30 мин .
Среди редких причин ОПН отмечается литический опухолевый синдром как следствие ПХТ, который развивается, как правило, вследствие высвобождения мочевой кислоты, осаждающейся в канальцах. Поэтому перед проведением ПХТ (особенно высокодозовой) важно проведение лечения диуретиками и аллопуринолом .
Риск инфекций при МM очень высок, вследствие как самого заболевания, так и агрессивной химиотерапии, влияющих на иммунную систему . Максимальный риск отмечается в первые 3 мес. и уменьшается при положительном ответе на лечение. При гипертермии у больных с ММ должны быть немедленно назначены антибиотики широкого спектра действия, влияющие на S.pneumoniae, H.influenzae и E.coli , которые являются наиболее частой причиной инфекций . Важно отметить, что при ММ в отличие от других лимфопролиферативных заболеваний лихорадка как самостоятельный симптом, без признаков инфекции практически не встречается .
Больные с ХПН и анемией должны получать эритропоэтины .
Таким образом, лечение миеломной нефропатии является комплексной проблемой, которую необходимо решать только совместными усилиями гематолога и нефролога. Ведение нефрологом больных с МН должно быть постоянным, несмотря на достижение гематологических ремиссий и возможное временное восстановление функции почек.
Список литературы
1. Бирюкова Л.С., Тангиева Л.М., Тимохов В.С., Фетисова Е.В., Пивник А.В., Марьина С.А. Комплексная терапия хронической почечной недостаточности у больных миеломной болезнью // Нефрология и диализ. — 2002. — Т. 4, № 2.
2. Матлан В.Л. Миеломная болезнь // Мистецтво лікування. — 2006. — 1 (27). — С. 5-8.
3. Внутренние болезни: В 2 т. / Под ред. Н.А. Мухина. — 2-е изд. — М.: Литтерра, 2009. — Т. 2: Клинические разборы. — 448 с.
4. Новак В.Л. Гематология в Украине: проблемы, перспективы развития // Мистецтво лікування. — 2006. — 1 (27). — С. 9-11.
5. Bladé J. Renal failure in multiple myeloma // Myeloma today. — 2000. — Vol. 4, № 1. — Р. 3.
6. Durie B.G.M. Patient Handbook Multiple Myeloma (Cancer of the Bone Marrow). International Myeloma Foundation. 2008/2009 Edition. — 2008. — 44 p.
7. Casserly L.F., Fadia A., Sanchorawala V. et al. High-dose intravenous melphalan with autologous stem cell transplantation in AL amyloidosis-associated end-stage renal disease // Kidney Int. — 2003. — 63. — Р. 1051-1057.
8. Child J.A., Morgan G.J., Davies F.E. et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma // N. Engl. J. Med. — 2003. — 348. — Р. 1875-1883.
9. Durie B.G.M., Kyle R.A. et al. Myeloma management guidelines: a consensus report from the Scientific Advisors of the International Myeloma Foundation // Hemat. J. — 2003. — 4. — Р. 379-398.
10. Finnish Medical Society Duodecim. Multiple myeloma (MM). — Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons, 2007 May 30
11. Haubitz M., Peest D. Myeloma-new approaches to combined nephrological-haematological management // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006. — 21. — 582-590.
12. Jagannath S., Barlogie B., Berenson J.R. et al. Bortezomib in recurrent and/or refractory multiple myeloma. Initial clinical experience in patients with impaired renal function // Cancer. — 2005. — 103. — Р. 1195-1200.
13. Knudsen L.M., Hjorth M., Hippe E. Renal failure in multiple myeloma: reversibility and impact on the prognosis. Nordic Myeloma Study Group // European Journal of Haematology. — 2000. — 65. — Р. 175-181.
14. Kyle R.A., Gertz M.A., Witzig T.E., Lust J.A., Lacy M.Q., Dispenzieri A., Fonseca R., Rajkumar S.V., Offord J.R., Larson D.R., Plevak M.E., Therneau T.M., Greipp P.R. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma // Mayo Clin. Proc. — 2003. — 78. — 21-33.
15. Kyle R.A., Yee G.C., Somerfield M.R., Flynn P.J., Halabi S., Jagannath S., Orlowski R.Z., Roodman D.G., Twilde P., Anderson K. American Society of Clinical Oncology. 2007 Clinical Practice Guideline Update on the Role of Bisphosphonates in Multiple Myeloma // Journal of Clinical Oncology. — 2007. — Vol. 25. — P. 1-9.
16. Malvinder S.P., Light Chain-Associated Renal Disorders // Aug 21, 2008. http://emedicine.medscape.com/article/244082 — overview 2009.
17. Movilli E., Guido J., Silvia T., Francesco S., Giovanni C. Plasma exchange in the treatment of acute renal failure of myeloma // Nephrol. Dial. Transplant. — 2007. — 22. — Р. 1270-71.
18. Myeloma Trialists"" Collaborative Group. Interferon as therapy for multiple myeloma: an individual patient data overview of 24 randomized trials and 4012 patients // Br. J. Haematol. — 2001. — 113. — 1020-1034.
19. Parmar M.S. Light Chain-Associated Renal Disorders // http:// emedicine. medscape. com /nephrology#systemic. Updated: Aug 21, 2008.
20. Peniket A.J., Littlewood T.J., Winearls C.G. The radical treatment of paraprotein disorders affecting the kidney // Nephrol. Dial. Transplant. — 2003. — 18. — Р. 1431-1434.
21. San Miguel J.F., Lahuerta J.J., Garcia-Sanz R. et al. Are myeloma patients with renal failure candidates for autologous stem cell transplantation? // Hematol. J. — 2000. — 1. — Р. 28-36.
22. Smith A., Wisloff F., Samson D. UK Myeloma Forum and the Nordic Study Group: Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma 2005 // British Journal of Haematology. — 2005. — 132. — 410-451.
Поражение почек расценивается как наиболее частое клиническое, морфологическое и лабораторное (биохимическое) проявление миеломной болезни и в то же время одно из наиболее тяжелых и неблагоприятных в прогностическом отношении осложнений этой болезни. Частота поражения почек при миеломной болезни колеблется от 60 до 90 и даже до 100 %. Во многих случаях (по данным А. П. Пелещука, 28 %) патологические изменения в почках служат первыми, наиболее ранними клинико-лабораторными проявлениями миеломной болезни, что послужило основанием для выделения почечной формы этой болезни. Поражение почек, обусловленное миеломной болезнью, обозначается как "миеломная нефропатия" или "миеломная почка", реже - как "парапротеинемический нефроз" (Н. Е. Андреева, 1979). Патологические изменения в почках могут иметь различный характер и отличаться значительным полиморфизмом. В одних случаях они строго специфичны для миеломной болезни и обусловлены пара- и диспротеинозом. Этому характеру поражения почек и соответствует термин "миеломная почка". В других случаях миеломной нефропатии изменения в почках носят неспецифический (или не строго специфический) для данной болезни характер и проявляются в виде пиелонефрита, амилоидоза почек, нефрокальциноза, артериолосклероза.
Сравнительно частые пиелонефрит и артериолосклероз почек объясняют преобладанием среди больных миеломной болезнью лиц пожилого возраста и снижением при этом заболевании сопротивляемости организма к инфекции.
Для лучшего понимания механизма развития миеломной нефропатии, ее морфологических и клинических проявлений целесообразно, не останавливаясь детально на патогенетической сущности самой миеломной болезни, напомните читателю основную симптоматику этой болезни и критерии ее диагностики.
Миеломная болезнь (миелома, плазмоцитома). Это системное заболевание опухолево-гиперпластического типа с преимущественным поражением костей скелета, характеризующееся злокачественной пролиферацией клеток ретикулоплазматической природы (Г. А. Алексеев, 197О).
Что провоцирует Поражение почек при миеломной болезни:
Этиология миеломной болезни до сих пор не выяснена. Характерной ее особенностью является способность миеломных клеток продуцировать патологические белки - парапротеины. Поэтому миеломную болезнь обозначают еще термином "парапротеиноз".
Заболевание встречается преимущественно в возрасте 45-65 лет и имеет тенденцию к заметному росту. Это обусловлено не только улучшением диагностики, но и увеличением удельного веса лиц пожилого возраста. Хотя наблюдаются случаи заболевания миеломной болезнью и: в более молодом возрасте. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.
Симптомы Поражений почек при миеломной болезни:
Клиническая картина миеломной болезни обусловлена поражением костной и кроветворной систем, нарушением обмена веществ (главным образом белкового и минерального) и висцеральной патологией.
Первыми клиническими симптомами миеломной болезни, которые обнаруживаются более чем у 50 % больных, являются такие общие симптомы, как слабость, снижение работоспособности и аппетита, астения, похудание и боли в костях. Нередко заболевание начинается внезапными болями в костях или даже спонтанным переломом одной из костей. В ряде случаев больные обращаются за врачебной помощью при случайно обнаруженном белке в моче либо повышении СОЭ.
Патологические изменения со стороны костной системы относятся к наиболее частым и характерным клиническим проявлениям миеломной болезни. Они выражаются классической триадой симптомов: боли, опухоли и переломы. В 75-90 % случаев больные обращаются за врачебной помощью именно по поводу болей в костях (оссалгия). Возникновение их связано с деструктивными изменениями в костях вследствие опухолевого разрастания миеломной ткани. Поражаются преимущественно плоские кости - череп, грудина, ребра, позвонки, подвздошные, а также проксимальные отделы трубчатых костей (плечо, бедро). В более поздней стадии болезни появляются видимая на глаз деформация, а затем и спонтанные переломы, которые наблюдаются у 50-60 % больных; особенно часты переломы ребер, позвонков и бедер. При этом тела позвонков уплощаются, деформируются (компрессионный перелом), приобретая форму "рыбьих позвонков" и сопровождаясь укорочением роста больного. Опухоли (миеломы), исходящие из плоских костей, обычно бывают множественными, иногда достигают больших размеров; встречаются примерно в 15-20 % случаев.
На рентгенограммах обнаруживаются дефекты костной ткани округлой формы диаметром от нескольких миллиметров до 2-3 см и более, которые в костях черепа представляются как бы "выеденные молью" или "выбитые пробойником", создавая характерную рентгенологическую картину так называемого "дырявого черепа". В проксимальных отделах трубчатых костей (плечевых, бедренных) костные дефекты рентгенологически выявляются в виде "мыльных пузырей" или "пчелиных сот", а патологически измененные позвонки напоминают "рыбьи позвонки".
Картина периферической крови в начальной стадии заболевания обычно не имеет существенных отклонений от нормы. Однако по мере прогрессирования болезни у всех больных развивается анемия нормохромного типа, патогенез которой не совсем ясен. Возникновение и нарастание анемии связывают с замещением костного мозга элементами миеломной ткани. Степень выраженности и темпы нарастания анемии могут быть различными. По мере прогрессирования заболевания отмечается более или менее выраженная лейкопения (нейтропения). Часто наблюдается абсолютный моноцитоз, а у 2-3 % больных - и эозинофилия. У некоторых больных отмечается тенденция к гипертромбо-
цитозу (преимущественно в начальной стадии заболевания); тромбоцитопения не характерна для миеломной болезни. Количество ретикулоцитов, как правило, не повышается. Возможно развитие геморрагического синдрома, генез которого сложный и не совсем ясный. Классическим признаком миеломной болезни является выраженное (до 50-70 мм/ч) и стабильное увеличение СОЭ, которое часто обнаруживается задолго до появления костной и другой симптоматики этой болезни.
Анализ миелограммы, полученной путем стернальной пункции, позволяет выявить у подавляющего большинства больных (90-95 %) отчетливую миеломно-клеточную пролиферацию с наличием опухолевых (миеломных) клеток более 15 %. Исследование пунктата костного мозга имеет решающее диагностическое значение.
Синдром белковой патологии при миеломной болезни наиболее ярко проявляется в виде гипер- и парапротеинемии (или патопротеинемии). Эти нарушения белкового обмена связаны с избыточной продукцией патологически измененными плазматическими (миеломными) клетками аномальных белков - пато(или пара)протеинов из группы иммуноглобулинов, которые, однако, хотя и родственны (сходны), но не идентичны соответствующей нормальной фракции IgM, IgG и IgA. В этом состоит принципиальное отличие миеломной парапротеинемии от диспротеинемии другого происхождения (например, при ревматоидном артрите, циррозе печени и т. п.), характеризующейся гипергаммаглобулинемией. Следовательно, диагностическое значение при миеломной болезни имеют не количественные соотношения глобулиновых фракций электрофореграммы, а их качественные особенности. Что же касается содержания обычных у-глобулинов в сыворотке крови при миеломной болезни, то оно не только не повышено, а, напротив, всегда существенно снижено, т. е. имеет место постоянная гипогаммаглобулинемия. Методом электрофореза белков парапротеинемия обнаруживается в 90-92 % случаев. При этом важнейший и специфический критерий миеломной парапротеинемии - наличие на протеинограмме узкой интенсивной полосы М либо между у-, b-фракциями, либо в области у-, b- и реже а-2-глобулиновой фракции.
Для миеломной парапротеинемии весьма характерным и патогномоничным признаком является также наличие в моче низкомолекулярного белка Бенс-Джонса (с молекулярной массой 40 000). Синтезируется этот белок только миеломными клетками. Поступая в ток крови благодаря малым размерам, он быстро выводится почками и появляется в моче. Подобно креати-нину, в почках происходит практически полное очищение крови от этого белка. Поэтому в крови его можно обнаружить лишь в минимальных количествах и только с помощью иммуноэлектрофореза. Свободно проникая через клубочковый фильтр, белок Бенс-Джонса дает типичную для миеломной болезни картину изолированной протеинурии. Обнаружение этого белка с помощью электрофореза имеет исключительно важное диагностическое значение, позволяет ставить диагноз на ранней стадии, еще до выраженных клинических признаков, что особенно важно у лиц пожилого возраста с протеинурией неясного генеза. Лишь на поздней стадии миеломной болезни в моче выявляется значительное количество других (сывороточных) белков, которые нивелируют характерную для протеинурии Бенс-Джонса электрофоретическую картину.
Гиперпротеинемия (свыше 80-90 г/л) при миеломной болезни встречается в 50-85 % случаев и достигает иногда 150-180 г/л. Обусловлена она гиперглобулинемией, что в сочетании с гипоальбуминемией приводит к существенному снижению А/Г коэффициента (до 0,6-0,2).
Висцеральная патология при миеломной болезни наиболее часто проявляется поражением почек и значительно реже - печени, селезенки и других органов. У 5-17 % больных выявляется гепато- и(или) спленомегалия. Опухолевые плазмоклеточные инфильтраты могут обнаруживаться во всех внутренних органах, но клинически они проявляются редко: их обычно находят на вскрытии.
Болезни почек, спровоцированные другими патологиями, требуют терапии первопричины заболевания, в результате которой нефрологическая патология излечивается или входит в ремиссию самостоятельно. Но если причина недуга неизлечима, к пациенту требуется особый подход. Это можно увидеть на примере миеломной нефропатии.
Миеломная нефропатия
Миеломная нефропатия – это поражение гломерул и канальцев почки на фоне миеломы. Миеломная болезнь – это злокачественная онкология, при которой костный мозг человека продуцирует большое количество плазматических клеток.
Патологический белок, выделяемый в кровяное русло миеломными клетками, откладывается в тканях почек, приводя к такому явлению, как нефропатия – рубцевание ткани. На сегодняшний день это заболевание является неизлечимым. Кроме того, оно плохо поддается диагностике.
Код заболевания по МКБ-10 – С90.
Патогенез
Плазматические клетки, циркулирующие в кровотоке при миеломе, вырабатывают белок Bence-Jones Protein (Бенс-Джонса). Размер молекулы белка позволяет ему проходить через отверстия в почечных мембранах даже при их целостности, то есть, при абсолютно здоровой и неповрежденной ткани гломерул. Но если белок окисляется внутри почки, происходит процесс его свертывания, и образовавшееся в результате этого вещество блокирует работу гломерул.
Давление крови внутри почки возрастает, фильтрационные способности органа нарушается. Высокое внутрипочечное давление приводит к повреждению тканей, зоны поражений рубцуются заместительной тканью, которая не может выполнять функциональной нагрузки.
Кроме того, нарушенная фильтрация из-за заблокированных почечных каналов приводит к , который тоже провоцирует повреждение почек.
Миеломная нефропатия протекает с различной скоростью, но прогноз всегда неблагоприятный. С помощью ранней диагностики, которая статистически происходит крайне редко, врачи могут добиться ремиссии пациента, протекающей до 5 лет (в исключительных случаях – до 10 лет).
Патогенез миеломной нефропатии
Симптомы
Отличительная черта миеломной нефропатии – неспецифичности признаков. Сравнивая патологию с , при котором тоже фиксируется повреждение тканей почек, можно увидеть, что в первом случае больной сталкивается с классической картиной хронической нефрогенной недостаточности: образованием пастозности и и возрастанием уровня кровяного давления.
При миеломной нефропатии функциональная почечная недостаточность прогрессирует с большой скоростью, но без каких-либо симптомов, указывающих на этот процесс. Это негативно влияет на процесс диагностики и лишает пациента возможности своевременно начать лечение.
Единственным специфическим признаком, который всегда присутствует в клинической картине болезни на фоне миеломной болезни – это , иначе говоря, присутствие белка в урине. При этом актуальнее говорить и макропротеинурии, так как количество белка в моче может достигать 50-60 грамм на литр.
Иногда протеинурию можно заметить даже без проведения исследования мочи – по шапке , образующейся при мочеиспускании. Но этот признак нельзя охарактеризовать как специфический, кроме того, этот факт легко не заметить.
Учитывая тот факт, что миелома поражает не только почки, но и костную систему человека, в список симптомов входит боль в костях.
Клиническая картина миеломной нефропатии
Диагностика
Диагностика нефропатии при миеломе обычно начинается с анализа урины и выявления протеинурии. Важно дифференцировать патологию от гломерулонефрита. Если у пациента ранее не было стафилококковых и стрептококковых инфекций, а также острой формы гломерулонефрита, есть резон заподозрить миеломную нефропатию и продолжить диагностику.
Постановка точного диагноза происходит после проведения трех исследований:
- электрофореза мочи, который определяет состав мочи и обнаруживает в нем не альбумин, а белок Бенс-Джонса;
- выявление парапротеинов в крови и моче;
- проведение стернальной пункции для определения количества плазматических клеток.
Стернальная пункция является наиболее актуальным методом. Диагностика миеломы на фоне прогрессирующей почечной недостаточности и высокой протеинурии дает возможность поставить диагноз с максимальной точностью.
Нефробиопсия входит в план диагностики при подозрении на миеломную нефропатию крайне редко, так как забор ткани с органа на микроскопическое исследование представляет собой довольно сложный с технической точки зрения и опасный процесс. Стернальная пункция вкупе с анализами мочи и крови позволяют поставить диагноз максимально точно.
Лечение
Лечения миеломы и сопутствующей ей нефропатии не существует. Перед врачами стоит задача вывести болезнь в ремиссию, тем самым продлив жизнь на несколько лет. С данной целью применяется глюкокортикостероиды и цитостатики, которые подавляют деятельность иммунитета.
Но сложностью выступает тот факт, что эти препараты из этих групп противопоказаны при нефрогенной недостаточности. Поэтому пациенту с ХПН рекомендована симптоматическая терапия, призванная поддержать его самочувствие, и плазмаферез, который будет выводить из кровотока белок Бенс-Джонса.
Также в лечение входит назначение диуретиков и употребление большого количества жидкости.
На видео причины, симптомы, диагностика и лечение миеломной нефропатии: