Кровохарканье причины. Кровохарканье. Неблагоприятные прогностические факторы

Кровохарканье наверняка напугает любого человека, ведь когда при кашле появляется кровь, это всегда настораживает. Часто бывает кровохарканье при пневмонии, однако если эта патология не атаковала организм человека, причин появления крови предостаточно. Но чтобы их правильно выявить, а затем провести комплексное лечение, следует не затягивать визита к врачу, который назначит диагностические процедуры. Заметить симптомы развития болезни нетрудно – после кашля человек будет выплевывать сгустки крови или ярко-красную мокроту. При каких заболеваниях может быть кровохарканье у людей, и как проводится лечение данного патологического состояния.

Кровохарканье и причины его появления требуют немалого внимания врачей, ведь появление данного симптома может сильно усугубить здоровье человека. Кроме того, кровь после кашля говорит о наличии воспалений в организме или ином недуге, требующем срочного лечения.

Вызвать кровохарканье способны следующие болезни:

лёгочное инфицирование (воспаление легкого, туберкулез, пневмония);
кровохарканье может быть признаком возникновения такой неприятной легочной болезни, как абсцесс;
данное явление часто наблюдается при бронхите;
симптомы с выделением крови являются основными при развитии злокачественного новообразования в дыхательных органах;
признак появляется в результате развития сердечной недостаточности;
течение идиопатических недугов;
повреждения грудины также ведут к кровяному кашлю.

Также причины кровохарканья заключаются в следующем – токсические компоненты, отрицательно действующие на здоровье человека, повреждают целостность бронхов, тем самым вызывая кровотечение в данном органе. Вызвать кровохарканье способен обычный едкий дым.

Кроме того, кровохарканье является основным симптомом врожденных заболеваний, таких как:

геморрагическое заболевание;
гипоплазия легочных сосудов;
муковисцидоз.

К дополнительным причинам появления прожилок крови после кашля относится изменение состава крови, возникшее на патологическом уровне. К примеру, это может быть тромбоцитопения или недостаточное количество некоторых веществ.

Исходя из этого, можно составить классификацию заболевания, а именно:

Болезнь появляется от воспаления.
От развития новообразования, отрицательно сказывающегося на состоянии здоровья больного.
От полученной им травмы.

Если кровохарканье сопровождается иными симптомами того или иного заболевания (к примеру, повышение температуры, слабость, сильный кашель), следует незамедлительно посетить врача.

Чтобы лечение прошло быстро и без осложнений для здоровья, важно своевременно обратить внимание на симптомы патологии. Разумеется, если данный признак появится во время течения опасной болезни (туберкулез, пневмония), пострадавший скоро заметить ее симптомы, причем не только выделение крови при кашле.

В зависимости от болезни, вызвавшей появление крови из дыхательных путей, симптомы могут значительно отличаться, однако все же есть несколько признаков, по которым можно узнать о появлении кровотечений.

К ним относится:

возможно выделение пенистой мокроты, в которой будет присутствовать кровь;
постоянно разный оттенок крови – от бледного до алого;
иногда наблюдается «ржавая» мокрота, а если она отделяется слишком часто, ее цвет будет постоянно насыщаться;
появление сгустков или прожилок в слюне;
появление темной крови, что говорит о серьезном воспалении, а также отсутствии нормального выделения из легочной полости (часто это наблюдается у пожилых людей).

Если у человека выявлено развитие новообразования, к дополнительным симптомам также относится потеря веса, чрезмерное выделение пота, сильный кашель, от которого бывает никак не избавиться даже после приема лекарств. К этим частым признакам, которые сопровождаются сильным ухудшением состояния, следует отнестись со всей ответственностью, иначе кровохарканье вызовет неприятные для здоровья последствия и осложнения.

Чтобы точно выявить причину данного явления, а также лечить заболевание по правильной схеме, составленной врачом, следует провести ряд диагностических процедур, к которым относится:

томография;
рентген легочной полости;
анализ мокроты;
трахеобронхоскопия;
полный осмотр пациента.

Также лечение больному не будет назначено, пока доктор не проведет беседу с больным, что позволит узнать о его состоянии здоровья, симптомах и возможных причинах появления кровохарканья.

Первая помощь при кровохарканье должна быть оказана человеку еще во время развития данного недуга. Оказать ее можно в домашних условиях, что позволит сохранить жизнь больному.

Первая помощь во время развития кровохарканья заключается в следующем:

Постарайтесь успокоить человека. Для этого усадите его и дайте отдохнуть. При этом задавать вопросы о его состоянии не нужно, так как если что, он сам вам сообщит, что его беспокоит.
Дайте попить воды больному.
Не давайте человеку разговаривать и двигаться.
Постарайтесь полулежа усадить пострадавшего.
Чтобы ускорить выведение мокроты из легких, рекомендуется положить больному на грудь компресс, который будет охлаждать дыхательные органы.

Нужно не забыть, что после оказания помощи, даже если человек будет себя чувствовать нормально, все равно необходимо вызвать врача.

В больнице патология лечится при помощи некоторых лекарств, способных быстро облегчить состояние больного. Чаще всего кровохарканье лечится в стационаре, так как пострадавшему понадобится проходить восстанавливающий курс.

Схема лечения в большинстве случаев выглядит так:

проведение гемостатической терапии, которая восстанавливает нормальную функциональность дыхательных органов;
использование Промедола, который дается при сильном кашле или развитии кровотечения в легких;
введение внутривенно Кодеина, который может прекратить постоянно появляющиеся приступы;
прием внутрь антифибринолитических препаратов, которые назначаются в зависимости от течения болезни, вызвавшей кровохарканье;
введение внутривенно растворов на основе соли или коллоидной жидкости.

Достаточно часто для скорого лечения болезни врачи назначают больным нетрадиционные способы лечения – это прием определенных средств, которые помогают вывести мокроту и восстановить нормальную функциональность воспаленного органа.

К ним относится:

цикорий;
тысячелистник;
подорожник;
хвощ;
герань (корень цветка);
крапива;
горец.

Из этих растений делают настои, чаи и отвары, которые принимаются вместе с лекарственными средствами. Важно заметить, что для устранения неприятных симптомов, сопровождающихся кровохарканьем, применять эти травы без назначения врача недопустимо. Только он должен назвать список разрешенных растений, а также научить их правильно готовить, чтобы чай или настой принес пользу организму.

Принимать лекарства для лечения кровохарканья без проведения диагностики недопустимо. В противном случае это может вызвать большое количество осложнений, лечение которых не всегда заканчивается удачно.

К таким неприятным последствиям для здоровья относится:

Рак пораженного дыхательного органа.
Гемосидероз полости легких.
Уменьшение дыхательного органа в размерах.

К сожалению, не все заболевания, которые вызывают такой неприятный симптом, как кровохарканье, лечатся быстро и полностью. Некоторые из них можно безуспешно лечить годами или же просто поддерживать общее состояние организма.

Поэтому, заметив признаки кровохарканья, следует обязательно посетить пульмонолога, который назначит ряд диагностических анализов, позволяющих точно выявить вид болезни, а также назначить правильную схему лечения.

Как проводится профилактика легочных болезней

Чтобы кровохарканье никогда не настигло человека, ему рекомендуется проводить некоторые профилактические мероприятия, которые помогут вовремя удалять из легких мокроту. Во время лечения заболевания их также рекомендуется придерживаться, чтобы мокрота с примесью крови и ее прожилок быстро покинула дыхательные пути.

Для начала следует заметить, что важно вовремя лечить все болезни сердца, легких, а также излечивать новообразования, способные сильно изменить состояние организма.

перестать распивать горячительные напитки, особенно, если они употребляют их в большом количестве;
стараться больше времени проводить на улице, где воздух чистый и свежий;
не рекомендуется много курить (если есть возможность, откажитесь от этой привычки, сильно усугубляющей состояние легких);
питайтесь полезной едой, в составе которой не будет химических компонентов, красителей и консервантов.

Как видно, эти факторы могут сильно навредить здоровью человека, поэтому от них нужно быстро избавляться. Многие врачи (причем не только пульмонологи) советуют пациентам пересмотреть свой образ жизни, так как он может навредить состоянию здоровья.

Массивное кровохарканье - выделение более 400 мл крови за 3 ч. Наиболее частые его причины - бронхоэктатическая болезнь, карцинома бронха, инфекционные заболевания (например, туберкулез, абсцесс легких или аспергиллез) и травма.

Часто причина становится понятной после выяснения анамнеза. У пациентов с легочным кровотечением его локализацию можно определить по характерному «бульканью», слышимому при аускультации. Выясняют, курит ли пациент и принимает ли какие-либо лекарственные препараты.

Обследуют пациента с целью выявления заболевания, вызвавшего кровотечение, и оценки гемодинамического и респираторного ответа на кровотечение.

Следует помнить, что источником кровотечения могут быть не только легкие, но и верхние дыхательные пути, носоглотка, ЖКТ.

Кровохарканье - это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение >600 мл крови в течение суток.

Большая часть крови (95%) поступает к легким по сосудам с низким давлением (легочным артериям). Около 5% крови циркулирует по сосудам с высоким давлением (бронхиальным артериям), которые кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры. При кровохарканье кровь поступает из бронхиальных артерий.

Неблагоприятные прогностические факторы

Пожилой и старческий возраст.
Предшествующие заболевания сердца и легких.
Дыхательные нарушения (изменение частоты дыхания, цианоз).
Гипоксия (РаO 2 <10 кПа при дыхании воздухом).
Продолжающееся легочное кровотечение с выделением большого
количества свежей крови.
Шок (постурапьную гипотензию или гипотензию в горизонтальном
положении наблюдают редко).

Причины кровохарканья

Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при ОРВИ и вирусном бронхите.

Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий.

У взрослых причинами кровохарканья в 7090% случаев является:

Бронхит.
Бронхоэктазы.
Туберкулез.
Некротизирующая пневмония.

Первичный рак легкого является основной причиной у курильщиков >40 лет, однако метастазы редко вызывают кровохарканье. Причиной кровохарканья все чаще становится аспергиллезная инфекция с формированием каверн, однако реже, чем рак легкого.

У детей основными причинами кровохарканья являются:

Инфекции нижних дыхательных путей.
Аспирация инородного тела.

Массивное кровохарканье. Основные причины:

Бронхогенная карцинома.
Бронхоэктазы.
Туберкулезная и другие виды пневмонии.

Частые причины кровохарканья

Бронхозктатическая болезнь (с или без присоединения инфекции).
Карцинома бронха.
Инфекционные заболевания.
Туберкулез.
Пневмония.
Абсцесс легкого.
Аспергиллома.
Бронхит.
Травма.
Артериовенозная мальформация.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Митральный стеноз.
Врожденный порок сердца.
Аневризма аорты.
Микроскопический полиангиит.

Причины кровохарканья, Источник - трахея и бронхи

Причина	Проявления	Диагностический алгоритм
Опухоль (бронхогенная, бронхиальная метастатическая, саркома Капоши)	Ночная потливость. Снижение массы тела, Интенсивное курение. Факторы риска саркомы Капоши (ВИЧ-инфекция)	Рентгенография органов грудной клетки. КТ. Бронхоскопия
Бронхит (острый или хронический)	Острый: продуктивный или непродуктивный кашель. Хронический: продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика	Острый: клиническое обследование. Хронический: рентгенография органов грудной клетки
Бронхоэктазы	Хронический кашель и наличие мокроты у пациентов с рецидивирующими инфекциями	КТ высокого разрешения. Бронхоскопия
Бронхолитики	Кальцинированные лимфатические узлы у пациентов с гранулематозным заболеванием в анамнезе	КТ органов грудной клетки. Бронхоскопия
Инородное тело (как правило, хроническое и недиагностированное)	Хронический кашель (как правило, у детей младшего возраста) при отсутствии симптомов ОРВИ. В некоторых случаях - лихорадка	Рентгенография органов грудной клетки. В некоторых случаях - бронхоскопия

Причины кровохарканья, Источник - паренхима легких

Причины кровохарканья, Первичный источник в кровеносном сосуде

Причина	Проявления	Диагностический алгоритм
Артериовенозные мальформации	Наличие телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках или периферический цианоз	КТ-ангиография. Ангиопульмонография
Тромбоэмболия легочной артерии	Острое начало: острая боль в груди, тахипноэ, тахикардия,особенно у пациентов с факторами риска тромбоэмболии легочной артерии	КТ-ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
Венозная легочная гипертензия (особенно при митральном стенозе, левожелудочковой сердечной недостаточности)	Влажные хрипы. Симптомы центральной и периферической объемной перегрузки. Ортопноэ или пароксизмальная ночная одышка	ЭКГ. МНП. Эхокардиография
Аневризма аорты с истечением крови в паренхиму легких	Боли в спине	Рентгенография органов грудной клетки (расширение средостения). КТ-ангиография
Разрыв легочной артерии	Введение катетера в легочную артерию в недавнем прошлом	Экстренная КТ-ангиография или ангиопульмонография

Разные причины кровохарканья

Причина	Проявления	Диагностический алгоритм
Легочный эндометриоз (кровохарканье при менструации)	Рецидивирующее кровохарканье во время менструации	Клиническое обследование В некоторых случаях - пробное назначение оральных контрацептивов
Системная коагулопатия или использование антикоагулянтов или тромболитиков	Пациенты, получающие системные антикоагулянты по поводу тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен или мерцательной аритмии Пациенты, получающие тромболитики по поводу инсульта или инфаркта миокарда В некоторых случаях - семейный анамнез	Протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время или уровень антифактора Ха Прекращение кровохарканья при коррекции нарушений коагуляции

Диагностика кровохарканья

Всем пациентам необходимо выполнить следующие исследования:

OAK, концентрацию мочевины и электролитов, коагулограмму,
анализ на групповую и резус-принадлежность.
Газы артериальной крови.
Рентгенографию органов грудной клетки.
Анализ мокроты (микроскопия, посев, цитология).
Бронхоскопию гибким бронхоскопом.

Анамнез . История настоящего заболевания включает продолжительность (острое начало, циклическое повторение), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, горизонтальное положение), объем крови (отдельные прожилки, чайная ложка, стакан). Необходимо отличить истинное кровохарканье от ложного - рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотки. Ощущение постназального затека или кровотечение из носовых ходов без кашля указывает на ложное кровохарканье. При рвоте с кровью рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. На истиннное кровохарканье указывает пенистая мокрота, выделение алой крови и ощущение поперхивания.

Дополнительные симптомы указывают на возможную причину кровохарканья: лихорадка и наличие мокроты (пневмония); ночная потливость, снижение массы тела и усталость (рак, туберкулез); боль в груди и одышка; боль и отек ноги; гематурия (синдром Гудпасчера); кровянистые выделения из полости носа (гранулематоз Вегенера).

К факторам риска относятся: ВИЧ-инфекция, использование иммунодепрессантов (туберкулез, грибковая инфекция); контакт с туберкулезным больным; длительное курение (рак); иммобилизация после операции, рак, тробозы в анамнезе или у родственников, беременность, использование препаратов, содержащих эстроген, поездка на большое расстояние (тромбоэмболия легочной артерии).

История жизни включает заболевания, которые могут вызвать кровохарканье: хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазы, туберкулез, муковисцидоз), рак, кровотечения, сердечная недостаточность, аневризма грудной аорты, легочно-почечные синдромы. Следует обратить внимание на контакт в туберкулезными больными, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцей или другим иммунодефицитом.

Частые носовые кровотечения, склонность к образованию гематом, заболевания печени указывают на коагулопатию. Следует обратить внимание на прием антикоагулянтов и антиагрегантов.

Объективное обследование. Имеют значения системные симптомы (например, кахексия) и степень дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, дыхание через сжатые губы, ажитация, угнетения сознания).

Проводится полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы, стридор. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов.

Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков. При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов, которые могут подтвердить диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При пальпации живота следует обратить внимание на состояние печени: увеличение печени или наличие дополнительных образований указывает на рак или варикозно расширенные вены пищевода, которые могут быть источником кровотечения.

Обследование кожи и слизистых оболочек проводится на предмет экхимозов, петехий, телеангиэктазий, гингивита или признаков кровотечени из полости рта или носа.

Если в момент обследования наблюдается эпизод кровохарканья, необходимо оценить цвет и количество крови.

Внимание. Особое значение имеют следующие симптомы:

Массивное кровохарканье.
Боль в спине.
Наличие катетера в легочной артерии.
Недомогание, снижение массы тела или усталость.
Длительный стаж курения.
Одышка в покое, отсутствие или ослабление дыхания.

Интерпретация полученных данных. Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить причину одышки и выбрать алгоритм действий.

При отсутствии хронических заболеваний, патологии при объективном обследовании и факторов риска (туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии), при остром начале заболевания с кашля и лихорадки кровохарканье, скорее всего, обусловлено ОРВИ; хронические заболевания маловероятны. Однако при наличии факторов риска следует заподозрить соответствующие заболевания. Для оценки риска тромбоэмболии легочной артерии используется клинический прогноз. Нормальная сатурация кислорода не исключает тромбоэмболию.

Если кровохарканье обусловлено заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы) или сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность), то у пациентов имеется соответствующий анамнез, а кровохарканье не является первым проявлением.

У пациентов с иммунодефицитом кровохарканье может быть обусловлено туберкулезом или грибковой инфекцией.

При наличии симптомов хронического заболевания при отсутствии соответствующего анамнеза следует заподозрить рак или туберкулез, хотя кровохарканье может быть первым симптомом рака легкого.

Почечная недостаточность или гематурия свидетельствуют о наличии легочно-пульмонального синдрома. У пациентов с гранулематозом Вегенера наблюдаются поражения слизистой оболочки полости носа. Видимые телеангиэктазии указывают на артериовенозные мальформации. У пациентов с коагулопатией можно обнаружить петехии и/или пурпуру. Рецидивирующее кровохарканье во время менструации свидетельствует о легочном эндометриозе.

Обследование. Пациенты с массивным кровохарканьем находятся в БИТ до стабилизации состояния. При незначительным кровохарканье пациенты могут обследоваться амбулаторно.

Визуализация проводится всем пациентам; обязательно выполняется рентгенография. Пациентам с нормальными результатами, соответствующим анамнезом и незначительным кровохарканьем эмпирически назначают лечение по поводу бронхита. При наличии патологических изменений на рентгенограмме и отсутствии характерного анамнеза проводится КТ и бронхоскопия. КТ позволяет выявить поражения легких, которые не удается диагностировать при рентгенографии, и определить их локализацию для последующей бронхоскопии и биопсии.

Fiberoptic inspection. Когда необходимо дифференцировать кровохарканье и рвоту с кровью, кровотечения из носоглотоки или ротоглотки, проводится осмотр глотки, гортани, дыхательных путей и пищевода с помощью волоконной оптики.

Анализ крови, определение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Пациентам, получающим низкомолекулярный гепарин, проводится анализ на выявление антифактора Ха. Для исключения гломерулонефрита выполняют анализ крови (гематурия, протеинурия, цилиндры). При подозрении на туберкулез проводится кожная проба и посев мокроты. Однако отрицательные результаты не исключают необходимости повторного забора мокроты или проведения бронхоскопии для получения образцов с целью исследования на кислотоустойчивые бактерии.

Криптогенное кровохарканье. Прогноз благоприятный, обычно кровохарканье разрешается в течение 6 мес.

Лечение кровохарканья

Массивное кровохарканье. Цели лечения:

Профилактика аспирации крови в здоровое легкое (угроза асфиксии).
Профилактика кровопотери при продолжающемся кровотечении.

Защита здорового легкого представляет определенные трудности, поскольку источник кровотечения часто установить не удается. При наличии кровотечения пациента укладывают на пораженную сторону и селективно интубируют и окклюзируют соответствующий бронх.

Начальные лечебные мероприятия: Стабилизирование состояния пациента

Для лечения больных с легочным кровотечением необходимо привлечь кардиоторакапьного хирурга, при отсутствии такой возможности пациента надо транспортировать в лечебное учреждение, имеющее отделение кардиоторакальной хирургии.
Проводят оксигенотерапию с высоким содержанием кислорода.
Обеспечивают пациенту устойчивое боковое положение на стороне, соответствующей источнику кровотечения в легких (если это известно), с тем чтобы сохранить интактное легкое от аспирации крови.
При угрозе аспирации кровью немедленно вызывают анестезиолога для проведения анестезии, интубации и вентиляции легких. С целью изоляции интактного легкого можно осуществить интубацию трахеи двухпросветной трубкой, однако ее узкий просвет может затруднить проведение бронхоскопии.
Устанавливают периферический венозный доступ с помощью катетера большого диаметра, а затем проводят катетеризацию центральной вены, предпочтительнее внутренней яремной во избежание развития пневмоторакса.
Поддерживают гемодинамику: кровохарканье редко бывает настолько выраженным, чтобы это требовало проведения гемотрасфузии. Пациентам с гипотензией до получения крови для проведения гемотрансфузии следует ввести внутривенно коллоидные растворы.
Контролируют диурез, пульс, АД, при необходимости ЦВД.

Кровохарканье: дальнейшее лечение

Определение источника кровотечения

Рентгенография органов грудной клетки. Необходимо тщательно оценить рентгенограммы для выявления опухолевидных образований, лимфатических узлов в воротах легких, бронхоэктазов (тени в виде трамвайных путей), ранее существовавших или впервые возникших полостей, которые могут указывать на аспергиллому. Стараются выявить причину кровохарканья с небольшой примесью крови.

Волоконно-оптическая или ригидная бронхоскопия. Должна быть выполнена по срочным показаниям во всех случаях массивного кровохарканья. Бронхоскопия не является методом, позволяющим четко локализовать источник кровотечения, но помогает хирургу и рентгенологу в плане определения пораженного легкого и доли. Кровотечение можно остановить путем эндобронхиального введения эпинефрина с помощью бронхоскопа, а при массивном легочном кровотечении - путем введения и раздувания баллончика катетера на 24-48 ч на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов.

Селективная ангиография сосудов легких. Позволяет установить источник кровотечения в 90% случаев, а при проведении одновременно с эмболизацией у 90% пациентов позволяет добиться остановки кровотечения. Может потребоваться проведение нескольких процедур.

КТ грудной клетки с высоким разрешением. Позволяет установить паренхиматозные повреждения легких и периферических бронхов.

Специфические терапевтические мероприятия

Производят коррекцию коагулопатии: при незначительном кровохарканье может быть достаточным скорректировать значительно повышенное MHO до терапевтического уровня с помощью свежезамороженной плазмы. При возникновении кровохарканья у пациентов с протезированными клапанами сердца необходимо как можно лучше нормализовать свертывание. Консультируются с гематологом и кардиологом. При тромбоцитопении мене 50x109/л следует ввести концентрат тромбоцитов.

Рассматривают необходимость ингаляции через небулайзер Р2-адреномиметиков и/или внутривенного введения аминофиллина с целью стимуляции мукоциллиарного клиренса и устранения бронхоспазма у пациента с бронхиальной астмой или ХОБЛ.

Пациента с незначительным кровохарканьем необходимо полностью обследовать. Причину кровохарканья не удается обнаружить примерно у 10% больных.

Пациентам с массивным кровохарканьем необходимо срочно выполнить волоконно-оптическую бронхоскопию с целью локализации источника кровотечения.

Ангиографию с эмболизацией следует провести всем пациентам с массивным кровохарканьем до выполнения хирургического вмешательства.

При невозможности проведения ангиографии и продолжающемся кровотечением более 600 мл/сут, а также при установленном диагнозе (например, абсцесс легкого, аспергиллома, травма) показано оперативное лечение.

Обо всех случаях кровохарканья следует проконсультироваться с торакальным отделением. Пациенты с массивным кровохарканьем должны лечиться в специализированных центрах с привлечением кардиоторакальных хирургов и рентгенологов. При стабильном состоянии пациента его следует транспортировать в такой центр (при нестабильном состоянии пациента предварительно переводят на ИВЛ).

Как отличить легочное кровотечение?
Причины кровохарканья
Как помочь человеку при легочном кровотечении?

У такого явления, как кровохарканье, причины могут самыми разными. Под этим термином подразумевают появление в мокроте красных включений или равномерное ее окрашивание. Выделение большого количества крови наблюдается при легочном кровотечении. Оно может быть вызвано повреждением сосудов при онкологических заболеваниях, артериовенозных аневризмах, инфарктом легких, легочными васкулитами. Кровохарканье и легочное кровотечение могут развиться при следующих патологиях: бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, киста и абсцесс легкого, синдром Гудпасчера.

При диагностике этого явления следует исключить кровотечение из пищевода или желудка, что особенно важно, если кровохарканье не сочетается с кашлем.

Обследование должно начинаться с осмотра слизистых оболочек полости рта и гортани, что позволит исключить появление кровохарканья, связанного с гингивитом, пародонтозом, геморрагическим диатезом.
Сильное легочное кровотечение способно привести к удушью, подобное возникает при разрыве аневризмы аорты, раке легких и повреждении крупного сосуда.
Стремительно развивающееся кровотечение не сочетается с кашлем.

Отличить кровохарканье от кровавой рвоты можно по ярко-алому цвету выделяемой мокроты. Кровь при легочном кровотечении выделяется в неизменном виде. Кровавая рвота имеет темно-коричневый цвет, она содержит сгустки, смешанные с непереваренной пищей.

Не стоит забывать и про возможность попадания крови в пищевод при сильном легочном кровотечении. Кровь может иметь ярко-алый цвет при прободении язвы желудка. Наиболее распространенным осложнением кровохарканья является воспаление легких.

Вернуться к оглавлению

Причины кровохарканья

Это явление может считаться одним из симптомов легочного инфильтрата. Оно сопровождается появлением признаков отравления организма: общей слабости, усиленного потоотделения, субфебрильной температуры. При прослушивании грудной клетки обнаруживается укорочение перкуторного звука, прерывистое дыхание с мокрыми хрипами.

При туберкулезе кровотечение развивается при появлении инфильтрата с его последующим разрушением и превращением в каверну. Заболевание сопровождается симптомами интоксикации организма, сухим мучительным кашлем, появлением мелкопузырчатых хрипов. Дыхание становится поверхностным, вдох удлиняется. Чаще всего кровь из горла у пациента идет по утрам.

Казеозная пневмония - еще одна причина кровохарканья. Этот симптом появляется при осложненном ее течении. Сопровождается он признаками дыхательной недостаточности, синюшностью кожных покровов, болями за грудиной, выраженными симптомами интоксикации организма. Перкуторный звук притупляется, обнаруживается дыхание со свистом и мелкопузырчатыми хрипами. На рентгеновском снимке отчетливо видны признаки казеозной пневмонии.

Хронический туберкулез практически всегда сопровождается кровохарканьем.
Для него характерны приступы кашля, сопровождающиеся выделением большого количества гнойной мокроты, боли за грудиной, снижение веса, лихорадочный синдром, признаки отравления организма.

Диагностические признаки различаются в зависимости от стадии патологического процесса. При прослушивании обнаруживаются участки ослабления дыхания. Определяются влажные хрипы разного характера, звук трения плеврального листка. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить каверны.

Кровь из горла по утрам может идти при пневмонии, вызванной палочкой Фридлендера. Это одно из характерных проявлений заболевания, свидетельствующее о значительном снижении иммунитета. Пневмония начинается остро, возникают боли за грудиной, лихорадка, синюшность кожных покровов. Кашель сопровождается отделением густой слизистой мокроты темно-коричневого цвета. При прослушивании определяется легкий притупленный перкуторный звук в пораженном отделе легкого, бронхиальное дыхание с мелкопузырчатыми хрипами. Наиболее распространенным последствием пневмонии является абсцесс легкого.

Вирусное воспаление легких развивается на 7–10 день гриппа, может возникать и одновременно с ним. Характерно резкое повышение температуры, синюшность кожных покровов, одышка, кашель с отделением вязкой мокроты с кровянистыми включениями. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются воспалительные уплотнения. Тяжесть течения заболевания нередко усугубляется образованием абсцесса, язвенным ларингобронхитом, сердечной недостаточностью и пневмотораксом. Легочное кровотечение при бронхите - достаточно редкое явление.

Кровохарканье - основной признак бронхоэктатической болезни. Воспаление слизистых оболочек бронхов приводит к нарушению целостности стенок сосудов, что способствует возникновению легочного кровотечения. При первичном осмотре пациента обнаруживаются «барабанные пальцы» и выпуклые ногти. Определяется притупление перкуторного звука и появление коробочных шумов. При абсцессе легкого кровотечение развивается при прорыве новообразования в крупный бронх.

Рак легких - наиболее распространенная причина кровохарканья. Часто этот симптом появляется на фоне нормального общего состояния организма, он практически всегда присутствует на 4 стадии рака. Причиной его появления считается разрушение слизистых оболочек бронхов раковыми клетками и продуктами распада опухоли. Клиническая картина онкологического заболевания зависит от места формирования новообразования, скорости его развития, поражения окружающих тканей.

Ранним признаком рака легких считается сухой кашель, на поздних стадиях он сопровождается отхождением желтоватой мокроты с примесью крови.
Сильное легочное кровотечение является основной причиной летальных исходов при раке легкого.
Резкое снижение веса, постоянный кашель, увеличение регионарных лимфоузлов, боли за грудиной - типичные проявления рака.
Рентгенологические признаки спадания легочных тканей, притупление перкуторного звука и поверхностное дыхание позволяют подтвердить этот диагноз.

Кровохарканье - один из признаков силикоза. Диагностика заболевания начинается со сбора анамнеза. Врач должен выяснить, работает ли пациент в загрязненном кварцевыми частицами помещении. Основными симптомами силикоза являются: одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке, боли за грудиной, сухой кашель. Кровотечение при инфаркте легкого может быть как незначительным, так и обильным. Нередко оно наблюдается в течение нескольких дней. Диагностические признаки этого заболевания - уплотнение легочных тканей, снижение подвижности грудной клетки, поверхностное дыхание с удлинением выдоха, наличие мелкопузырчатых хрипов.

(гемоптизис) – это респираторный симптом, характеризующийся откашливанием прожилок или сгустков крови. Может свидетельствовать об инфекциях и опухолях дыхательных путей, торакальных травмах, сосудистых поражениях, системных заболеваниях, коагулопатиях. Кровохарканье относится к потенциально опасным состояниям, т.к. может перерасти в фатальное легочное кровотечение, поэтому всегда требует незамедлительной и тщательной диагностики. Топическое определение источника кровотечения включает фибробронхоскопию, рентген и КТ легких. До приезда СМП необходимо сохранять покой, лежать с приподнятым изголовьем, можно принять гипотензивные и противокашлевые средства.

Общая характеристика кровохарканья

Причины и механизмы развития кровохарканья (гемоптизиса) в целом аналогичны этиологии и патогенезу легочного кровотечения (гемоптоэ). Разница между этими состояниями, главным образом, количественная: при откашливании небольшого количества крови (менее 50 мл в сутки) принято говорить о кровохаркании, при выделении большего объема – о кровотечении.

Возникновению гемоптизиса может предшествовать упорный кашель, гипертонический криз , интеркуррентные заболевания. Спровоцировать данный симптом может активная физическая нагрузка, тепловые и водные процедуры, например, парение в бане, парафинотерапия , общие ванны и лечебные души . Также началу кровохарканья нередко способствуют метеорологические факторы: повышение атмосферного давления, холодная или жаркая погода.

Обычно кровохарканье начинается внезапно. Во время очередного откашливания мокроты пациент замечает в ней следы крови. Некоторые больные отмечают предвестники кровохарканья: першение (щекотание) и клокотание (бульканье) в горле, загрудинную боль, иногда – неприятное тепло, разливающееся по грудной клетке. На фоне затрудненного дыхания возникает кашель с выделением крови. При этом ощущается солоноватый привкус крови во рту и ее специфический запах.

Кровь при гемоптизисе выделяется периодически, не при каждом кашлевом приступе. В одних случаях кровохарканье имеет вид прожилок в слюне или мокроте, в других ‒ отдельных плевков алой (свежей) либо темной (старой) крови. Если выделение алой крови повторяется при кашле систематически, считается, что у больного началось легочное кровотечение. Во время эпизода кровохарканья пациент бледнеет, выглядит испуганным, чувствует слабость во всем теле, головокружение. Хронические и рецидивирующие приступы гемоптизиса приводят к анемизации.

Причины кровохарканья

Опухоли легких и бронхов

Гемоптизис нередко отмечается при различных опухолевых процессах дыхательных путей, хотя и не является обязательным симптомом бронхолегочных неоплазий. Кровохарканье может быть вызвано прорастанием опухолью сосудов бронхиальной стенки, сдавлением и узурацией крупных артериальных стволов быстро растущим новообразованием, распадом опухолевой массы, содержащей новообразованные сосуды. Треть пациентов с опухолевыми заболеваниями впервые обращается к врачу именно по причине рецидивирующего кровохарканья. Данный признак может указывать на следующие неопластические процессы:

Бронхогенный рак . Откашливание крови, как правило, появляется на фоне другой симптоматики и носит умеренный характер. Чаще возникает при центральном (экзофитном), реже – при периферическом раке легкого . Кровохарканью предшествует мучительный кашель рефлекторного генеза, на фоне которого в бронхиальном секрете обнаруживается алая кровь в виде отдельных кровяных нитей (прожилок) либо сгустков. Иногда кровянистая мокрота напоминает «малиновое желе». Эпизоды кровохарканья повторяются неоднократно. Сопутствующие симптомы – одышка, боль в груди, надсадный кашель, потеря веса. Может развиваться клиника обтурационной пневмонии. Молниеносные терминальные кровотечения случаются у 5-8% пациентов и связаны с изъязвлением ветвей легочной артерии. Рак легкого необходимо исключать при повторных эпизодах кровохарканья у мужчин старше 40 лет с длительным стажем курения и хроническим бронхитом в анамнезе.
Аденома бронха . Бронхоаденома имеет обильную васкуляризацию, часто растет в просвет бронхов, вызывая упорный сухой кашель со свистящим дыханием. Рецидивирующее кровохарканье является ранним и постоянным симптомом аденомы (встречается у 80% пациентов). Диагноз бронхоаденомы вероятен у женщин молодого возраста с повторяющимися сегментарными и долевыми пневмониями , кашлевыми пароксизмами и гемоптизисом.
Гемангиома легкого . Весьма опасным является кровохарканье при гемангиомах легкого. Эти сосудистые опухоли могут протекать бессимптомно или сопровождаться торакалгией, одышкой. Кровохарканье возникает беспричинно или на фоне физического усилия, кашля, инсоляции. Плевки крови имеют алый цвет, мокрота, как правило, не выделяется. Гемоптизис неоднократно рецидивирует. Изъязвление и разрыв крупной гемангиомы может осложниться фатальным кровотечением. На ангиоматоз внутренних органов косвенно указывает наличие множественных телеангиэктазий на теле пациента.
Другие опухоли легких . Боле редкие причины кровохарканья – плазмоцитома, саркома легкого , бронхиолоальвеолярный рак. Возможно развитие кровохаркания при метастатическом поражении легких, прорастании мезотелиомы плевры . Наряду со злокачественными новообразованиями, осложняться кровохарканьем могут гамартомы легких , тератомы средостения и др. Клиника неспецифична – кашель с кровянистой мокротой. Исключение составляет бронхиолоальвеолярный рак , при котором с кашлем выделяется большой объем (около 1 литра за сутки) водянистой слизистой мокроты с кровяными примесями.

Туберкулез легких

Гемоптизис считается патогномоничным признаком туберкулезной инфекции и встречается почти у 80% фтизиатрических пациентов. Более половины случаев кровохарканья туберкулезной этиологии приходится на фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких , от 15 до 25% - на диссеминированный , около 10% - на инфильтративно-пневмонический вариант, порядка 5% - на туберкуломы . У больных пожилого возраста кровохарканье возникает вдвое чаще, чем у молодых.

При кровохаркании туберкулезный больной откашливает слизисто-гнойную мокроту с ярко-красными кровяными включениями или отдельные плевки чистой крови. При длительном нахождении крови в полости каверны ее цвет становится темно-коричневым или ржавым. Во время кашля больные ощущают жжение груди и могут точно указать пораженную сторону и источник гемоптизиса. О начале легочного кровотечения сигнализирует обильное откашливание алой пенящейся крови или кровяных сгустков.

Кровохарканье туберкулезной этиологии обычно хроническое или рецидивирующее, повторяющееся на протяжении всего периода болезни и даже после излечения (при остаточных изменениях в легких - посттуберкулезном пневмосклерозе , бронхоэктазах). Для обозначения таких форм тубинфекции во фтизиатрии используется термин «гемоптоическая чахотка». Кроме кровохарканья, для клиники туберкулеза характерны постоянный кашель, лихорадка, ночная потливость, похудение.

Пневмонии

С кровохарканьем протекают различные морфологические (долевая, геморрагическая, атипичная) и этиологические формы пневмонии (пневмококковая, клебсиеллезная, стафилококковая). Вначале пациента беспокоят общие симптомы – слабость, лихорадочно-интоксикационный синдром, ознобы, одышка. Кашель с кровохарканьем присоединяется уже в развернутой фазе пневмонии. При различных видах воспаления легких кровохарканье имеет свои отличия:

Крупозная пневмония . При долевой пневмококковой плевропневмонии кровохарканье наблюдается у 40% пациентов. Оно необильно, возникает на 2-3 сутки от начала болезни, что соответствует стадии красного опеченения в легких (пропотевание эритроцитов в альвеолярный экссудат). Примесь крови придает мокроте коричневатый, бурый оттенок ‒ для обозначения характера отделяемого из бронхиального дерева при долевой пневмонии используется термин «ржавая мокрота».
Пневмония Фридлендера . Течение заболевания острое и крайне тяжелое: типичны выраженная лихорадка, интоксикация, боли в боку на вдохе, наличие геморрагий на коже и слизистых оболочках. Для фридлендеровской пневмонии патогномоничен навязчивый кашель с вязкой слизисто-кровянистой мокротой, имеющей неприятный запах пригоревшего мяса. Геморрагические вкрапления придают мокроте вид, напоминающий «смородиновое желе». Выделение обильной кровавой мокроты связано с образованием множественных полостей деструкции в легочной ткани, заполненных экссудатом.
Геморрагическая пневмония . Чаще имеет гриппозную этиологию, встречается также при кори, натуральной оспе, легочных формах сибирской язвы и чумы. Появление крови в мокроте при данных нозологиях является следствием инфекционно-токсического поражения стенок капиллярной сети. При геморрагической пневмонии откашливается обильный пенистый секрет, окрашенный в ярко-красный цвет. Другие типичные признаки – цианоз, тяжелая дыхательная недостаточность, гипотензия, другие геморрагические проявления.
Нагноительные заболевания легких . Бактериальные деструкции легких часто являются исходом пневмоний. При абсцессе или гангрене легкого кровохарканье является следствием повреждения сосудов при прорыве гноя из патологического очага в дренирующий бронх. При этом гнойная мокрота с кровянистой примесью откашливается полным ртом, имеет зловонный запах. Выражены боли в грудной клетки, лихорадочный синдром, интоксикация, одышка. При расплавлении бронхиальных артерий кровохарканье имеет высокий риск перехода в профузное легочное кровотечение.

«Кровавая мокрота» также встречается при ряде других пневмоний. Так, приступообразный мучительный кашель с отделением мокроты ржаво-коричневого цвета отмечается при бензиновой пневмонии . Примесь крови в слизисто-гнойном секрете может обнаруживаться при легочном воспалении орнитозной и микоплазменной этиологии. Геморрагические осложнения в виде кровохарканья, желудочных кровотечений, гематурии характерны для легионеллезной пневмонии . В целом же, кровохарканье не является специфическим признаком пневмонии, поэтому при его обильном или упорном характере необходимо искать другие причины, прежде всего – туберкулез и рак легкого.

Заболевания бронхов

Кашель любой этиологии относится к наиболее частым факторам, провоцирующим кровохарканье. Кашлевые пароксизмы сопровождают различные заболевания легких и сердечно-сосудистой системы, но прежде всего, ассоциируется с патологией трахеобронхиального дерева. Установлено, что около 60-70% случаев кровохарканья обусловлены тем или иным поражением бронхов:

С явлениями кровохарканья протекают некоторые грибковые инвазии: актиномикоз , кандидоз, аспергиллез органов дыхания . Развитию геморрагической симптоматики способствует прорастание мицелия, выделение грибками протеолитических ферментов, расплавляющих легочную ткань. Кровохарканье чаще необильное, эпизодическое, в виде включений крови в откашливаемом секрете. Клиническую картину дополняет надсадный кашель, повышенная температура тела, одышка. Верификации диагноза и вида пневмомикоза способствует обнаружение грибка в секрете и бронхиальных смывах.

Эндометриоз легких

Для легочной формы эндометриоза типично кровохарканье, которое повторяется во время месячных. Объем гемоптизиса варьирует от небольшого до значительного, приводящего к анемии, и не зависит от менструальной кровопотери. В мокроте могут присутствовать обрывки эндометриоидной ткани. Кровохарканье возобновляется не каждую менструацию, степень его выраженности также различается от цикла к циклу.

Во время беременности кровохарканье прекращается, однако после медаборта откашливание кровянистой мокроты может стать более регулярным и обильным. Кроме кашля и гемоптизиса, эндометриоз легких сопровождается ноющими или колющими болями в груди. Все проявления типичны для женщин репродуктивного возраста.

Травмы бронхов и легких

Откашливание крови может быть связано с прямым механическим повреждением дыхательных путей, при котором происходит нарушение целостности бронхиальных и легочных артерий, пропитыванием паренхимы легких кровью. При этом в генезе кровохарканья всегда четко прослеживается связь с воздействием травмирующего фактора. Гемоптизис может возникать сразу после травмы или отсрочено, быть однократным или сохраняться несколько суток.

Эндобронхиальные манипуляции . Потенциально возможные ятрогенные причины кровохарканья – травмирование слизистой бронха жестким тубусом бронхоскопа, биопсийными щипцами или иглой при заборе тканевых образцов. Во всех перечисленных случаях сразу после процедуры откашливается свежая кровь. Обычно кровохарканье выражено незначительно или умеренно, проходит самостоятельно либо быстро купируется гемостатической терапией, повторно не развивается.
Повреждения ткани легкого . Кровохарканьем осложняются переломы ребер , ножевые и огнестрельные ранения, разрывы бронха, размозжение легкого. При этом на первый план выходят боли в грудной клетке и другие признаки торакальной травмы (подкожная эмфизема, резкая одышка, плевропульмональный шок), а кровохаркание дополняет клиническую картину лишь у трети больных. В зависимости от характера травмы проводятся консервативные мероприятия или диагностическая торакотомия.

Сердечно-сосудистая патология

Кардиоваскулярные заболевания, протекающие с легочной гипертензией (ЛГ) и левожелудочковой недостаточностью, чаще других осложняются гемоптизисом. В первом случае механизм кровохарканья связан с разрывом артериовенозных бронхолегочных анастомозов и мелких склерозированных альвеолярных сосудов; во втором - с застойными явлениями в системе малого круга кровообращения, выходом транссудата и эритроцитов в альвеолы.

Легочная гипертензия . Кровохарканье характерно для всех заболеваний, сопровождающихся ЛГ: митрального стеноза , врожденных пороков сердца (дефектов перегородок, ОАП , комплекса Эйзенменгера и ряда других), миксомы левого предсердия. В клинике легочной гипертензии преобладаеют боли за грудиной, одышка, цианоз, отеки конечностей. Кровохарканье (слабо выраженное или умеренное) развивается на фоне непродуктивного кашля.
ТЭЛА . Кровохарканье сопровождает 20-30% случаев тромбоэмболии ЛА, протекающих с развитием инфаркта легкого . Типичный клинический вариант инфаркт-пневмонии характеризуется одышкой, более выраженной в вертикальном положении, болью колющего характера в боковых отделах грудной клетки, лихорадкой. Кровохарканье при ТЭЛА имеет характер кровяных вкраплений или сгустков на поверхности скудно откашливаемой мокроты.
Отек легких . Кардиогенный отек легких может возникать при остром инфаркте миокарда, миокардитах, аритмиях. В развернутой стадии выделяется пенистая мокрота, окрашенная кровью в розоватый цвет. Отеку легких сопутствует выраженное удушье, приступы кашля. Стремительно нарастает цианоз, лицо становится одутловатым. Больной испытывает жуткий страх смерти, жадно ловит воздух ртом. На расстоянии слышится его клокочущее дыхание.
Аневризма ЛА . Разрыв аневризмы легочной артерии приводит к летальному кровотечению. Однако предвестником этого грозного осложнения нередко служит кровохарканье, которое постепенно нарастает в течение нескольких недель или дней. Оно может возникать либо беспричинно, либо вследствие физического напряжения или усиления кашля.

Наследственные и врожденные заболевания

Генетические и врожденные дефекты не играют ведущей роли в структуре этиофакторов гемоптизиса. Как правило, легочные геморрагические проявления развиваются вторично, на фоне морфологических и функциональных изменений в легких. Реже, например, при ангиодисплазиях, причиной кровохарканье становится первичная неполноценность стенок сосудов легких.

Муковисцидоз . Респираторная форма муковисцидоза протекает с явлениями хронической пневмонии, на фоне которой формируются бронхоэктазы, пневмосклероз, легочное сердце . Эти факторы становятся определяющими в патомеханизме кровохарканья. Заболеванию сопутствует постоянный кашель с густой мокротой, одышка, деформация грудной клетки и фаланг пальцев. Легочное кровотечение возникает редко.
Наследственная телеангиэктазия . Геморрагический синдром – типичное проявление синдрома Рандю–Вебера–Ослера . Кровохарканье возникает спонтанно, без видимых причин. Кроме гемоптизиса, типичны носовые, желудочные кровотечения, кровоточивость ангиом и телеангиэктазий на слизистой губ, полости рта и различных участках кожи.
Пороки развития легких . Гипоплазия , секвестрация , кисты осложняются кровохарканьем в связи с развитием воспаления или абсцедирования. Кровянистые включения появляются в периоды обострения на фоне откашливания гнойного бронхиального секрета, интоксикации, фебрилитета. При прорыве легочной кисты в бронх существует угроза легочного кровотечения, аспирационной пневмонии и асфиксии.

Аутоиммунные заболевания

Синдром кровохарканья может сопровождать клинику васкулитов, протекающих с поражением легочных сосудов: синдрома Гудпасчера , гранулематоза Вегенера , аллергической пурпуры (болезни Шенлейн–Геноха). Для системных васкулитов характерны полиорганные поражения (кожный, суставной, почечный, легочный и др. синдромы), склонность к геморрагиям. Кровохарканье носит рецидивирующий характер, может прогрессировать в легочное кровотечение. Иногда гемоптизис сопутствует саркоидозу , болезни Бехчета, узелковому полиартерииту и другим аутоиммунным патологиям.

Иммунокомплексный механизм, предположительно, лежит и в основе идиопатического гемосидероза легких , характеризующегося рецидивирующими альвеолярными кровоизлияниями. Этот фактор и определяет клинику заболевания – постоянный сухой кашель, во время которого отхаркиваются плевки крови без примесей, одышка. При длительном кровохаркании развивается анемический синдром (головокружение, слабость, мушки перед глазами). Заболевание манифестирует в детском возрасте.

Болезни крови

Гематологические нарушения, как причины кровохарканья, встречаются сравнительно редко. В этих случаях гемоптизис обусловлен либо патологией различных звеньев гемостаза, либо ятрогенными факторами – неправильным назначением и применением кроверазжижающих медикаментов. Среди состояний, осложняющихся кровохарканием, рассматриваются:

Коагулопатии . Кровохарканье может являться симптомом гемофилии , болезни Виллебранда , тромбоцитопении и мн. др. При этом отмечаются самопроизвольные кровотечения различных локализаций (десневые, носовые, желудочно-кишечные, маточные), постоянные синяки на коже, гемартрозы . Кровохарканье имеет рецидивирующее спонтанное течение, часто возникает гемоптоэ.
Лейкоз . Лейкемическая инфильтрация приводит к множественным кровоизлияниям в ткань легкого, обусловливающим развитие кровохарканья. При этом клиническая картина очень напоминает очаговую пневмонию, в мокроте отмечается примесь крови, реже наблюдается интенсивное окрашивание бронхиального секрета кровью. Для клиники острого лейкоза патогномоничны другие кровотечения, повышенная температура, резкая слабость, боль в теле, лимфаденопатия.
Осложнения антикоагулянтной терапии . Геморрагические осложнения наблюдаются при передозировке антикоагулянтов непрямого и прямого действия: фенидиона, гепаринов, варфарина, ривароксабана и др. Микрогеморрагические проявления включают наличие в мокроте прожилок крови, примесь эритроцитов в моче (гематурию), кратковременные носовые кровотечения, субконъюнктивальные кровоизлияния.

Обследование

Многообразие причин кровохарканья ставит перед медицинскими специалистами серьезные диагностические задачи, которые должны быть решены в кратчайшие сроки. Предположительно определить ведущие этиофакторы помогает внимательное изучение анамнеза, оценка данных внешнего осмотра и аускультативного исследования. Первичная диагностика проводится терапевтами и пульмонологами , в дальнейшем с учетом причины кровохарканья курация пациента может осуществляться фтизиатром, ревматологом, онкологом. Для получения объективных данных при кровохаркании используются:

Кровохарканье в процессе диагностики дифференцируют с кровотечением из варикозных вен пищевода , желудка. При гемоптизисе кровь откашливается с мокротой, чаще имеет алый цвет, щелочную реакцию. Длительность кровохарканья – от нескольких часов до нескольких суток. Кровохарканье никогда не случается во сне, без отхаркивания выделение крови из дыхательных путей наружу невозможно.

При кровотечении из ЖКТ кровь выделяется с рвотными массами («кофейная гуща»), рвота обильная и кратковременная, реакция крови кислая, характерен дегтеобразный стул. Пищеводное кровотечение сопровождается отрыжкой, выделяемая кровь имеет бурый цвет, сгустки, неприятный кислый запах. Иногда за кровохарканье ошибочно принимают кровотечения из носа или десен.

Симптоматическое лечение

Первоочередные лечебные мероприятия направлены на остановку кровохарканья и предотвращение его прогрессирования в легочного кровотечение. Если кровохарканье началось дома, необходимо вызвать бригаду СМП и не оставлять больного одного до приезда медиков. Необходимо уложить пациента в кровать, придать ему полусидячее положение или приподнять головной конец. Нужно постараться успокоить больного, убедить его спокойно дышать, не разговаривать, не форсировать кашель. Для обеспечения достаточного доступа кислорода следует расстегнуть одежду, извлечь зубные протезы, открыть окно или дать кислород через носовой катетер.

Разрешается положить пациенту на грудь пузырь со льдом или предложить глотать кусочки льда с интервалом 15-20 минут. Из лекарственных средств допустим прием легких транквилизаторов при излишнем возбуждении, противокашлевых средств при упорном кашле, гипотензивных препаратов при повышенном АД, периферических вазодилататоров (нитросорбида) под язык. Симптоматическая терапия при кровохарканье на догоспитальном этапе включает введение с гемостатической целью раствора аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, транексамовой кислоты внутривенно, инъекции викасола внутримышечно.

До прекращения кровохарканья категорически запрещается:

любая физическая активность
горячее питье, прием любой пищи
употребление алкоголя, курение
ингаляции и тепловые процедуры
прием отхаркивающих и кроверазжижающих препаратов.

Внимание (это важно)!

Следует помнить, что даже небольшое однократное или периодически повторяющееся кровохарканье может явиться предвестником массивного легочного кровотечения. Аспирация или заглатывание больным части крови, выделяющейся из различных отделов дыхательных путей, зачастую делает затруднительной оценку истинных масштабов кровопотери. Даже единичный эпизод кровохарканья – повод для незамедлительного обращения врачу и тщательного всестороннего обследования.

2742 0

Распространенность и распределение по возрастным группам

Кровохарканье - выделение крови при кашле.

Количество откашливаемой крови бывает разным, от небольших прожилок крови в мокроте до откашливания чистой крови.

Кровохарканье является распространенным симптомом при заболеваниях сердца и легких, а также ведущей жалобой приблизительно у 15% больных, наблюдаемых в отделениях торакальной хирургии.

Кровохарканье чаще встречается у больных зрелого возраста, в большинстве исследований средний возраст больных составляет 50-55 лет.

Источник кровотечения

Поступление крови в полость рта больного далеко не всегда является безусловным признаком кровохарканья, поскольку источником крови может быть нос, рот, гортань или желудок, а не трахеобронхиальное дерево . Первым шагом в диагностике кровохарканья является локализация источника кровотечения в дыхательных путях.

Кровотечение из носа, рта или глотки может быть ошибочно принято за кровохарканье, особенно у детей. Правда, с помощью расспроса в большинстве случаев можно установить источник кровотечения. Иногда больные не знают, что у них носовое кровотечение, поскольку кровь из полости носа аспирируется и затем откашливается.

Поэтому у всех больных с подозрением на кровохарканье необходимо исследовать полость носа. Полость рта и глотки также тщательно осматривают для выявления кровоточащих участков или опухоли. Довольно легко пропустить кровоточащие участки, расположенные под зубными протезами.

Нередко врачу не приходит в голову, что источником кровотечения может быть гортань, в частности опухоли гортани, поскольку гортань непосредственно не видна при осмотре полости рта. Поэтому всегда при обследовании больных с предполагаемым кровохарканьем необходимо проводить осмотр гортани с помощью зеркала.

Врач и больной могут ошибочно принять за кровохарканье кровавую рвоту. В этих случаях при тщательном расспросе у большинства больных можно отличить кровавую рвоту от кровохарканья, но иногда, когда кровь внезапно поступает из пищевода в глотку, стимулируя кашель, дифференцировать эти симптомы трудно.

Ряд признаков помогает отличить кровавую рвоту от кровохарканья. Кровь, поступающая из трахеи, обычно смешана с воздухом и имеет пенистую консистенцию; кровь, поступающая из желудка, очень редко носит пенистый характер. При кровохарканье кровь обычно ярко-красная, при рвоте, за счет действия соляной кислоты желудка, кровь имеет темно-красную или черную окраску.

У больных с кровавой рвотой в анамнезе обнаруживаются желудочно-кишечное кровотечение, язвенная болезнь, заболевания печени или алкоголизм. При исследовании крови с помощью лакмусовой бумажки при кровохарканье обнаруживается щелочная реакция, а при кровавой рвоте - кислая.

После первоначальных эпизодов кровохарканья больные часто на протяжении нескольких дней откашливают небольшие мазки крови в мокроте, это редко наблюдается при кровавой рвоте. Изредка для дифференциации кровавой рвоты от кровохарканья приходится использовать назогастральный зонд.

Однако только при поступлении ярко-красной крови из желудка можно точно сказать, что источник кровотечения находится в желудке, так как нередко откашливаемая кровь больным заглатывается.

Изредка больные откашливают красную мокроту, которая не содержит крови (псевдокровохарканье). Инфицирование легких некоторыми штаммами Serratia marcescens, продуцирующими красный пигмент, может сопровождаться откашливанием красной мокроты, которую можно спутать с кровью.

Аналогичным образом при прорыве абсцесса амебной природы легкого в бронх может возникнуть подозрение на кровохарканье за счет выделения мокроты темно-коричневого цвета.

Причины кровохарканья

Кровохарканье из дыхательных путей сопровождает многие заболевания. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды. На протяжении многих столетий основной причиной кровохарканья был туберкулез.

По мере успешной борьбы с туберкулезом стали обнаруживаться другие возможные причины кровохарканья, соответственно изменилась вероятность обнаружения различных болезней, сопровождающихся кровохарканьем. Данные двух последних исследований в США обнаружили, что 40- 46% случаев кровохарканья обусловлены наличием бронхита и бронхоэктазов.

Доброкачественные и злокачественные опухоли легких были обнаружены у 23-24% больных, а туберкулез явился причиной кровохарканья только в 3-6% случаев. Эти данные, разумеется, относятся только к США; безусловно, туберкулез остается одной из основных причин кровохарканья в некоторых других странах. П

Потенциальных причин кровохарканья очень много. Полный список заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем, представлен в табл. 92.

Тейлор Р.Б.