Боли за грудиной или прекардиальной локализации, не купирующиеся нитроглицерином; одышка или удушье; тошнота и рвота; головная боль; усиленное потоотделение и сердцебиение; чувство страха смерти, реже - выраженная слабость, головокружение, сердцебиение, повышение температуры до 38 °С (в первые 24-48 ч), увеличение числа лейкоцитов и СОЭ.
Выделяют три типичных варианта начала инфаркта миокарда .
Ангинозный статус (тяжелый приступ Ст) встречается в 90% случаев. По сути, это болевой коллапс. Причина боли - появляющиеся кислые метаболиты (мощные провокаторы боли), раздражающие нервные окончания в ишемизированном миокарде, окружающем центральную зону некроза. Больные обычно жалуются на длительные загрудинные, сильные, часто непереносимые, нарастающие, волнообразные боли в сердце (в центральной части грудины или эпигастральной области). Может происходить один длительный болевой приступ или серия их, когда каждый следующий сильнее предыдущего. В отличие от Ст боль интенсивнее, длительнее (более 30 мин, а в трети случаев - более 12 ч) и не купируется нитроглицерином. Люди от боли часто не могут найти себе места, стонут и описывают ее своими словами типа: «центр груди сжало тисками», «придавило железобетонной плитой», «к сердцу приложили горячий утюг». При медленнотекущем разрыве миокарда может появиться «кинжальная боль» («укол в сердце»), обычно же боль разлитая, с широкой иррадиацией в левую руку (в 1/3 случаев), в правую руку (или обе руки), реже - в шею, спину, между лопатками, живот (преимущественно при ИМ задней стенки) и даже в нижнюю челюсть (как зубная боль). Боль может резко уменьшаться после восстановления реперфузии.
Может отмечаться сопутствующая симптоматика . повышенная потливость, одышка, усталость, головокружение, обмороки, а также диспепсия и рвота (чаще отмечаются при нижнем ИМ). Выраженность боли не всегда соответствует величине ИМ. Боли может и не быть у пожилых больных, лиц с СД и после операций. Так, у ряда пожилых больных ИМ клинически проявляется не ангинозной болью в сердце, а симптомами ОЛЖН или обмороками, которые нередко сочетаются с тошнотой или рвотой.
У 90% молодых больных инфарктом миокарда ангинозный статус проявляется ярко. Боль при этом может быть похожа на таковую при ТЭЛА, остром перикардите, расслаивающейся аневризме аорты (боль иррадиирует в плечо и описывается обычно как «раздирающая»). С этими заболеваниями и проводят дифференциальный диагноз. После неадекватного устранения ангинозного статуса у ряда больных могут сохраняться остаточные боли — неприятный дискомфорт в глубине грудной клетки по типу тупых, глухих болевых ощущений.
Данные объективного обследования больных инфарктом миокарда (особенно неосложненного) неспецифичны в диагностике этой патологии. Это обследование важно для исключения заболеваний, которые могут имитировать «свежий» ИМ; распределения больных по степени риска и распознавания формирующейся ОСН.
Люди нередко возбуждены, мечутся в постели, ища положение для снижения боли (в отличие от больных Ст, которые спокойно стоят, сидят или лежат), нередко испытывают чувство страха смерти. Выявляются бледность и сильная потливость (холодный, липкий пот): если провести рукой по лбу, то он весь влажный. Могут отмечаться подташнивание, рвота, ощущения холода в конечностях. У больных с КШ кожа холодная, влажная, синюшного цвета; может наблюдаться бледный цвет кожи лица с сильным цианозом губ и носогубного треугольника.
Ритм сердца и ЧСС — важные показатели функции сердца.
ЧСС может варьировать от заметной брадикардии до тахикардии (регулярной или нерегулярной) в зависимости от ритма сердца и степени ЛЖ недостаточности. Чаще пульс нормальный, но вначале может определяться тахикардия 100-110 уд/мин (ЧСС более 110 уд/мин обычно указывает на обширный ИМ), которая позднее замедляется по мере купирования боли и тревоги больного. Нормальный ритм обычно указывает на отсутствие существенных гемодинамических нарушений. Все это возникает на фоне нормальной температуры тела (признак повышенного тонуса симпатической системы). Реже выявляются аритмии (чаще экстрасистолия, возникающая почти у 90% больных) или брадикардия (обычно в первые часы нижнего ИМ), которая кратковременна (затем ЧСС быстро нормализуется).
Изменения АД также вариабельны: при неосложненном ИМ оно в пределах нормы; у гипертоников часто в первые сутки АД повышается в ответ на боль, волнение и страх (эректиль-ная фаза шока) более 160/90 мм рт. ст. позднее (со вторых суток) нормализуется
У многих больных инфарктом миокарда наблюдаются проявления активации вегетативной нервной системы Так, в первые 30 мин ИМ в случае преобладания симпатического тонуса (чаще при переднем ИМ) отмечают рост АД (у 10% больных) или рост ЧСС (у 15%), или их комбинацию (у 10%). При преобладании парасимпатического тонуса, наоборот, определяют брадикардию, часто связанную со вторичной гипотензией (у 10%), или снижение АД (у 7%), или их сочетание (у трети больных). Иногда (при обширном или повторном ИМ) АД медленно (на протяжении 1-2 недель) снижается. Оно резко падает при КШ (менее 90/40 мм рт. ст.). В целом, снижение АД (из-за дисфункции ЛЖ, вторичного венозного застоя вследствие внутривенного введения морфина, нитратов или их комбинации) - почти постоянный симптом ИМ. Развитие гипотонии при ИМ - не всегда результат КШ. Так, у ряда больных с нижним ИМ и активацией рефлекса Бецольда-Яриша может транзиторно падать САД до 90 мм рт. ст. и ниже. Данная гипотония обычно спонтанно разрешается (процесс можно ускорить введениями атропина и приданием больному положения Тренделенбурга). По мере выздоровления человека АД возвращается к исходному (доинфарктному) уровню. При пальпации грудной клетки в положении на спине иногда можно выявить признаки патологии движения стенки ЛЖ, оценить свойства верхушечного толчка. В левой подмышечной области можно пропальпировать разлитой верхушечный толчок или парадоксальное выпячивание в конце систолы.
Для неосложненного инфаркта миокарда характерно отсутствие при аускультации сердца физикальных кардиальных симптомов, может быть отмечено только приглушение 1-го тона (вследствие снижения сократимости миокарда), звучность которого восстанавливается по мере выздоровления. Чаще физикальные данные появляются при осложненном течении обширного ИМ. Могут определяться приглушение 1-го тона, раздвоение 2-го тона (из-за выраженной дисфункции ЛЖ и блокады левой ножки пучка Гиса); ритм галопа (появляется 3-й дополнительный тон в фазу диастолы) вследствие тяжелой дисфункции миокарда ЛЖ и роста давления его наполнения (чаще у больных с передним трансмуральным ИМ); преходящие нарушения ритма (наджелудочковые и желудочковые тахикардии); систолический шум на верхушке (из-за митральной регургитации вследствие ишемии и дисфункции папиллярных мышц или дилатации ЛЖ), возникающий в первые сутки и исчезающий через несколько часов (реже - дней); шум трения перикарда (приблизительно у 10% всех больных) вдоль левого края грудины (обычно не раньше чем через 2-3 суток от начала трансмурального ИМ).
Частота дыхания (ЧД) может повышаться сразу после развития ИМ. У больных без наличия симптомов СН это результат страха и боли. Тахипноэ нормализуется в ходе купирования возникшего дискомфорта в грудной клетке. У ряда больных с тяжелой ЛЖ недостаточностью регистрируется визинг. При выслушивании легких могут определяться влажные хрипы сразу в верхних отделах (над ключицами), а позднее - в нижних отделах у больных с признаками ОЛЖН на фоне ИМ.
У пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда . усиливаются признаки имеющейся ХСН или появляются симптомы ОЛЖН, КШ или аримтии (ПЖТ, ФП, АВ-блокады). Об особой тяжести состояния свидетельствуют ЧСС более 100 уд/мин, САД менее 100 мм рт. ст. КШ или ОЛ.
Стратификация риска у больного облегчает принятие терапевтического решения и частично опирается на возраст, ЧСС, АД, наличие или отсутствие симптомов ОЛ и 3-го тона сердца, появление нового систолического шума (из-за появления механических осложнений — ПМК или дефекта межжелудочковой перегородки). Важное значение для своевременной диагностики возникающих осложнений имеет верификация появляющейся патологии в начале обследования и в ходе пребывания больного в стационаре.
Для инфаркта миокарда ПЖ характерны следующие симптомы: гипотония, набухание вен шеи на вдохе, парадоксальный пульс, систолический шум над трехстворчатым клапаном сердца, правосторонние 3-й и 4-й тоны сердца, одышка (но нет застоя в легких) и достаточно выраженная АВ-блокада. У больных с тяжелой недостаточностью ПЖ появляются признаки малого выброса: повышенная потливость, холодная и влажная кожа конечностей и изменения психического статуса. Объективно у больных с ПЖ недостаточностью, но без дисфункции ЛЖ отмечаются рост давления в венах шеи (более 8 мм вод. ст.), симптом Куссмауля (повышение давления в венах шеи в период вдоха), являющийся достаточно чувствительным признаком тяжелой ПЖ недостаточности, а также правожелудочковый 3-й тон без проявлений застоя в малом круге кровообращения. Существенный рост давления в правых отделах сердца в редких случаях (сочетание ИМ ПЖ и тяжелой гипоксемии) может привести к шунтированию крови справа налево.
— Вернуться в оглавление раздела « Кардиология. «
Ангинозный инфаркт миокарда
Стражеско (1909) (ангинозный, астматический, гастралгический), наиболее типичным является ангинозный. В качестве дебюта инфаркта миокарда он наблюдается, по данным большинства авторов, примерно в 90—95% случаев.
Некоторые отмечают меньшую частоту такого начала инфаркта миокарда — 80% (А. В. Баубинене, 1964). По нашим данным, основным на последовательном анализе начала крупноочагового инфаркта у 294 больных, ангинозный вариант наблюдается в 90% случаев (в возрасте до 60 лет в 92% и в 85% случаев — после 60 лет): при первичном инфаркте миокарда в 95%, при повторном — в 76%.
Боли при инфаркте миокарда носят обычно чрезвычайно интенсивный или совершенно необычный (особенно для молодых людей) характер. Убольных, страдавших ранее стенокардией, боли значительно превышают по интенсивности предыдущие приступы. Длительность приступа в подавляющем большинстве случаев варьирует от 30 мин до суток и более. Однако у отдельных больных первый приступ может быть и более кратковременным. Боль в большинстве случаев не поддается не только действию нитратов, но очень часто не купируется анальгетиками, морфием, а иногда и применением нейролептаналгезии.
После введения медикаментов боль на некоторое время стихает, а потом вновь возобновляется, часто нарастая по интенсивности.
Промежуток между первым и последующим приступом бывает самым различным — от получаса до нескольких часов, дней. И именно ЭКГ, снятая после первого приступа, часто оказывается неизмененной. Больные описывают боль по-разному, чаще как сдавливающую, жгучую, за грудиной и в прекардиальной области, реже (в основном женщины) как острую, колющую. Боли иногда могут локализоваться только в левом плече, левой руке, межлопаточном пространстве, нередко в правой половине груди. Иногда возникают нестерпимые боли в запястьях («браслеты»).
В отдельных случаях боли воспринимаются как локализующиеся в глотке или трахее и расцениваются как связанные с ангиной или простудой, характерна иррадиация в шею или челюсти, в левое ухо. У одного нашего пациента боли иррадиировали в переносицу. Иногда болевой синдром смазан и только при тщательном расспросе удается выяснить, что был болевой приступ, который длился 1—2 ч и ощущался лишь как дискомфорт в груди.
Болями в верхней части живота или подложечной области (status gastralgicus) инфаркт миокарда дебютировал, на нашем материале, в 3% случаев, главным образом, при локализации инфаркта миокарда на задней стенке левого желудочка. Это, очевидно, довольно стойкий процент, так как такая же частота локализации болей в животе при остром инфаркте миокарда наблюдалась нами и на материале больницы им. Ф. Ф. Эрисмана в 1945—1953 гг. (И. Е. Ганелина, 1963).
У части больных начало инфаркта миокарда совпадало с обострением бывшего до того заболевания желудка или со значительной погрешностью в диете. В этих случаях (материал 1945— 1953 гг.) из 15 больных только 4 поступили в больницу с диагнозом инфаркт миокарда, а остальные с диагнозом: пищевая интоксикация, острый гастроэнтерит, «острый живот».
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
Основная форма ИБС
Основные клинические формы в кардиологии
Инфаркт миокарда (Ангинозная форма)
Ангинозная форма встречается наиболее часто и клинически проявляется болевым синдромом. Возникают сжимающие боли за грудиной или в области сердца, как при стенокардии; иногда они распространяются на всю грудную клетку. Как правило, боли иррадиируют в левое плечо и левую руку, реже — в правое плечо.
Иногда боли настолько сильные, что вызывают развитие кардиогенного шока, который проявляется нарастающей слабостью и адинамией, бледностью кожных покровов, холодным липким потом и снижением артериального давления. В отличие от болей при стенокардии боли при инфаркте миокарда не снимаются нитроглицерином и весьма продолжительны (от 1,5—1 до нескольких часов). Продолжительные боли при инфаркте миокарда обозначают как status anginosus.
При астматической форме заболевание начинается с приступа сердечной астмы и отека легких. Болевой синдром либо выражен слабо, либо отсутствует.
Для абдоминальной формы инфаркта миокарда характерно появление болей в животе, чаще в эпигастральной области, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой стула (гастралгическая форма инфаркта миокарда). Эта форма болезни развивается чаще при инфаркте задней стенки. Дальнейшие наблюдения показали, что описанные три формы не исчерпывают всех клинических проявлений болезни.
Так, иногда болезнь начинается с внезапного возникновения у больного признаков сердечно-сосудистой недостаточности или коллапса, различных нарушений ритма или блокады сердца, болевой же синдром либо отсутствует, либо выражен слабо (безболевая форма). Такое течение заболевания чаще наблюдается у больных с повторными инфарктами.
Приступ стенокардии можно считать предынфарктным состоянием, и именно поэтому помощь при сильной сердечной боли должна оказываться незамедлительно и правильно. Слаженные действия в таких ситуациях могут в значительной мере облегчить состояние больного и предупредить развитие тяжелых осложнений. В повседневной жизни каждый может столкнуться с ситуацией, когда неотложная помощь понадобится близкому человеку, соседу, коллеге или просто незнакомому человеку на улице. В этом случае крайне важно знать, по каким признакам распознать приступ стенокардии, и как облегчить состояние больного.
Кардиалгия (боль) при стенокардии развивается на фоне нехватки кислорода в миокарде, спровоцированной ишемией (т. е. поступлением недостаточного количества крови к мышечным волокнам из-за сужения коронарных сосудов). Дефицит кислорода в сердечной мышце особенно заметен при физических и психоэмоциональных нагрузках, т. к. именно в этих состояниях потребность в нем существенно возрастает. Из-за недостаточного питания миокарда в нем накапливается молочная кислота, которая и провоцирует боль.
Признаки приступа стенокардии
Признаки приступа стенокардии немногочисленны, но достаточно характерны и в большинстве случаев их редко путают с другими заболеваниями. Основным симптомом такого состояния становится внезапно появившаяся боль за грудиной или слева от грудины, которая появляется после физического или психоэмоционального напряжения, переохлаждения, а иногда и в состоянии покоя. Наиболее часто причиной приступа становится быстрая ходьба (особенно при жаркой, холодной или ветреной погоде), подъем по лестнице и переедание. На более поздних стадиях ишемической болезни сердца приступ стенокардии может развиваться и во время сна или на фоне абсолютного покоя.
Кардиалгия носит давящий или жгучий характер, и у большинства больных наблюдается ее иррадиация (отражение) в левую половину тела (руку, лопатку, область желудка, горло, шейные позвонки, нижнюю челюсть). Иногда боль может отдавать в правую руку. В положении лежа кардиалгия усиливается.
Характер боли при стенокардическом приступе пациенты описывают по-разному:
- сжимающая;
- давящая;
- жгучая;
- резкая.
Длительность боли составляет около 5 минут (реже около 15-20). Как правило, после устранения провоцирующей ее причины (физической активности, холода, стресса), она может проходить самостоятельно или исчезает через 2-3 минуты после приема таблетки Нитроглицерина.
Кардиалгия при стенокардии часто сопровождается заметным беспокойством больного или страхом смерти. Во время приступа стенокардии у пациента могут отмечаться:
- тошнота и рвота;
- бледность;
- потливость;
- головокружение;
- отрыжка или изжога;
- затрудненное дыхание или одышка;
- ощущение сердцебиения и учащение пульса;
- подъем артериального давления;
- онемение и похолодание конечностей.
Признаки нетипичных приступов стенокардии
В некоторых случаях приступ стенокардии протекает атипично или не сопровождается кардиалгией. Такие виды этого недуга значительно затрудняют их распознавание.
У некоторых больных боль в сердце полностью отсутствует и ощущается только в зонах ее типичной иррадиации:
- в лопатках (правой или левой);
- в IV и V пальце левой кисти;
- в левой или правой руке;
- в шейных позвонках;
- в нижней челюсти;
- в зубах;
- в гортани или глотке;
- в ухе;
- в области верхней половины живота.
У некоторых больных приступ стенокардии начинается с онемения IV и V пальца левой руки и резкой мышечной слабости верхней конечности. Через некоторое время у них появляется кардиалгия и другие признаки стенокардии.
Часто пациенты описывают стенокардический приступ как одышку, резко ограничивающую физическую активность и возникающую на вдохе и выдохе. Такое состояние может сопровождаться кашлем, который усиливается при попытке к движению.
У части пациентов приступ стенокардии может протекать по коллаптоидному варианту. При таком течении у больного резко снижается артериальное давление, появляется головокружение, тошнота и выраженная слабость.
Приступ стенокардии может давать о себе знать эпизодами аритмии, которая возникает на пике физической нагрузки. Такие аритмии купируются приемом Нитроглицерина.
В редких случаях приступ стенокардии не сопровождается болью. В таких случаях ишемия миокарда проявляет себя резкой слабостью или одышкой, которые вызываются низкой сократительной способностью сердца или неполным расслаблением миокарда.
Все атипичные формы стенокардии чаще наблюдаются у больных с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, после перенесенного инфаркта миокарда или у пациентов пожилого возраста. Симптомы, сопровождающие такие формы ишемии миокарда, устраняются после прекращения физической или эмоциональной нагрузки и приемом Нитроглицерина.
Доврачебная помощь
Наиболее часто боль в среде при стенокардии появляется во время ходьбы или другой физической нагрузки. В таких случаях больной должен немедленно прекратиться движение и занять удобное сидячее положение. При появлении кардиалгии во время сна – необходимо сесть в постели и опустить ноги вниз.
Во время приступа стенокардии запрещается вставать на ноги, ходить и выполнять любые действия, сопряженные с физической нагрузкой. Больному необходимо обеспечить приток свежего воздуха, снять с него одежду, стесняющую дыхание, и обеспечить максимально комфортный температурный режим.
Человеку, испытывающему кардиалгию, необходимо принять под язык таблетку Нитроглицерина или Нитролингвала. Также для устранения приступа стенокардии могут применяться препараты в виде спреев: Изокет или Нитроминат. Они впрыскиваются под язык, и одно впрыскивание составляет одну дозу препарата. После приема этих нитратных средств больному можно предложить принять одну размельченную таблетку Аспирина, а при присутствии признаков эмоционального возбуждения – Корвалол или Валокардин.
Вызывать скорую помощь при приступе стенокардии рекомендуется в таких ситуациях:
- приступ стенокардии случился впервые;
- изменился характер приступа (он стал более продолжительным, боли выражены интенсивней, появилась одышка, рвота и т. п.);
- кардиалгия не устранилась приемом таблетки Нитроглицерина;
- боль в сердце усиливается.
Для более быстрого снятия приступа стенокардии после приема вышеописанных препаратов рекомендуется проводить легкий массаж (или самомассаж) лица, шеи, затылка, плеч, запястий, левой половины грудной клетки и коленных суставов. Такие действия позволят больному расслабиться и устранят напряжение.
Нередко приступ стенокардии сопровождается сильной головной болью. Для ее устранения больному можно принять таблетку ненаркотического анальгетика (Баралгин, Спазмалгон, Анальгин, Седальгин).
После проведения таких мероприятий необходимо сосчитать пульс и измерить артериальное давление. При выраженной тахикардии (более 110 ударов в минуту) больному необходимо принять 1-2 таблетки Анаприлина, а при выраженном подъеме артериального давления – 1 таблетку Клофелина (под язык).
Боль в сердце после приема Нитроглицерина или других нитратных средств должна устраняться через 2-3 минуты, при отсутствии такого эффекта больному необходимо повторить прием одного из препаратов. На протяжении одного приступа больному можно давать не более трех таблеток Нитроглицерина и Нитролингвала или не более трех впрыскиваний Изокета или Нитромината.
Обычно после проведенных мероприятий приступ стенокардии устраняется через 2-5 (реже 10) минут. При присутствии кардиалгии на протяжении 15 минут после приема Нитроглицерина необходимо срочно вызвать скорую помощь, т. к. такое состояние больного может привести к развитию инфаркта миокарда.
Если приступ стенокардии удалось устранить самостоятельно, то больному рекомендуется ограничить любые физические или эмоциональные нагрузки, соблюдать постельный режим и вызвать врача.
В каких случаях во время приступа стенокардии противопоказан прием Нитроглицерина?
Больной или его близкие должны знать о том, что при выявлении признаков пониженного артериального давления (при коллаптоидном течении стенокардии) прием препаратов из группы органических нитратов (Нитроглицерин, Изокет и др.) противопоказан. На гипотонию могу указывать следующие признаки:
- больной испытывает резкую слабость;
- головокружение;
- бледность;
- холодный пот.
В таких случаях последовательность действий должна быть такой:
- Уложить больного.
- Вызвать скорую помощь.
- Дать ему принять измельченную таблетку Аспирина.
- Для уменьшения боли можно воспользоваться таблетированными анальгетиками (Баралгин, Седалгин и пр.).
Неотложная помощь при затянувшемся приступе стенокардии
Неотложная помощь при затянувшемся приступе стенокардии может оказываться только врачом.
При необходимости проводится повторный прием Нитроглицерина (1-2 таблетки под язык) с последующим внутривенным струйным введением ненаркотических анальгетиков (Баралгин, Максиган, Анальгин) с 50 мл 5% раствора глюкозы. Для усиления обезболивающего действия и обеспечения седативного эффекта могут применяться антигистаминные препараты (Пипольфен, Димедрол) или транквилизаторы (Седуксен, Реланиум).
При отсутствии обезболивания больному вводят наркотические анальгетики (Промедол, Морфина гидрохлорид, Омнопон) в сочетании с Дроперидолом или транквилизатором. Также для устранения боли в сердце может применяться нейролептаналгезия (внутривенное введение Таломонала или смеси Фентанила и Дроперидола).
При выраженном снижении артериального давления, которое нередко возникает после приема препаратов из группы органических нитратов (Нитроглицерин, Изокет и др.), больному вводят раствор Полиглюкина (внутривенно, 50-60 капель в минуту). В случае отсутствия эффекта может рекомендоваться введение 0,2 мл 1% раствора Мезатона.
При купировании приступа стенокардии, протекающего на фоне стойкого подъема артериального давления, могут применяться гипотензивные и сосудорасширяющие средства (Дибазол, Папаверин, Платифиллин и пр.).
После стабилизации состояния больного, принесшего приступ стенокардии, ему рекомендуется пройти динамическое электрокардиографическое обследование и ряд других диагностических процедур. На основании полученных данных врач сможет назначить ему дальнейшее лечение ишемической болезни сердца.
Как оказать помощь при приступе стенокардии. Рассказывает врач-кардиолог В. А. Абдувалиева
Watch this video on YouTube
Стенокардия: признаки, причины, классификация Стенокардией называют одну из наиболее распространенных форм ишемической болезни сердца, которая характеризуется появлением приступообразных болей в о…
Стенокардия Принцметала: особенности симптоматики и лечения Стенокардией называют одно из состояний, которые сопровождают ишемическую болезнь сердца и вызываются недостаточным поступлением крови к миокарду. Сущ…
6099 0
К антиангинальным следует относить лекарственные сpeдство предупреждающие развитие ангинозных приступов (т. е. улучшающие качество жизни) и (или) снижающие летальность у больных с ИБС.
Положительное влияние на выживаемость больных с ИБ убедительно доказано только для блокаторов Нитраты и сиднонимины снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений и положительно влияют на качество жизни при ИБС.
Антагонисты кальция у больных со стенокардией повышают толерантность к физической нагрузке и наиболее эффективны при спазме коронарных артерий.
При выборе антиангинальных средств следует учитывать, что в случае тяжелого поражения коронарных артерий дистальнее стеноза кровоснабжение поврежденного участка миокарда в основном зависит от перфузионного давления (разницы между диастолическим давлением в аорте и левом желудочке) и продолжительности диастолы. Использование лекарственных средств, выраженно снижающих тонус коронарных артерий (например, антагонистов кальция короткого действия из группы дегидропиридинов), может усугубить ишемию за счет расширения непораженных сосудов и перераспределения кровотока в их пользу (синдром "обкрадывания"). Поэтому у больных с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий более оправдано применение нитратов, снижающих диастолическое давление в левом желудочке, и блокаторов в-адренорецепторов, удлиняющих диастолу.
Нитропрепараты более 100 лет остаются основной группой антиангинальных средств. Главное действие этих препаратов — неспецифическая релаксация гладких мышц независимо от их иннервации. Нитраты снижают тонус вен и, в меньшей степени, артерий.
Установлено, что эндотелий сосудов выделяет фактор релаксации (endotelium derived relaxing factor — "медиатор релаксации", "эндотелиальный гормон"), который, как и активный компонент нитратов, является оксидом азота. При повреждении эндотелия выделение этого фактора снижается, что увеличивает склонность сосудов к спазму, а тромбоцитов — к агрегации.
Таким образом, терапия нитратами высокоэффективна и безопасна, так как она является заместительной. По выражению W. Bussman (1992), "применяя нитроглицерин, терапевт фактически держит в руках эндотелиальный гормон".
Улучшение коронарного кровотока под действием нитратов происходит в результате нормализации тонуса коронарных артерий, снижения тонуса периферических вен, а значит, и диастолического давления в левом желудочке, что увеличивает градиент давления и способствует перераспределению кровотока в пользу наиболее уязвимых субэндокардиальных слоев. Расширение экстрамуральных и субэпикардиальных коронарных артерий увеличивает кровоток в коллатералях и стенозированных участках сосудов вследствие уменьшения степени динамического стеноза спазмолитического действия, увеличения количества функционирующих капилляров. Снижение потребности миокарда в кислороде происходит за счет уменьшения напряжения стенки и объемов левого желудочка, а также систолического артериального давления. Наконец, нитраты препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов.
Таким образом, при стенокардии нитраты действуют сразу по трем направлениям: восстанавливают нарушенную регуляцию тонуса коронарных артерий, уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, препятствуют тромбообразованию.
Нитраты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, желчного пузыря, желчных протоков, пищевода, кишечника, мочеточников, матки.
При лечении нитропрепаратами необходимо учитывать возможность возникновения толерантности, эффекта последействия и синдрома отмены.
Толерантность к китропрепаратам. По данным С. Ю. Mapnei вита (1996), у 15-20 % больных со стенокардией толерантности к нитратам не развивается даже при длительном применения препаратов, у 10-15% больных при регулярном приеме нитратов их антиангинальное действие прекращается, а в остальных случаях — ослабевает в различной степени. Доказано, что ocoбенно быстро (уже с первых суток применения) толерантности развивается к транедермальным формам нитроглицерина. Быстрое развитие толерантности отмечено и при внутривенном введении нитроглицерина. При назначение обычных, непролонгированных форм нитропрепаратов внутри толерантность развивается медленно и не у всех пациентов При применении буккальной формы нитроглицерина или его на значении сублингвально толерантность возникает крайне редки.
Для предотвращения развития толерантности целесообразно если позволяет состояние больного, назначать нитраты yrpoм и днем, делая перерыв на вечерние и ночные часы. Показано, что при лечении ингибиторами АПФ вероятность возникновения толерантности к нитропрепаратам снижается.
Эффект последействия. После окончания действия некоторых нитропрепаратов толерантность к физической нагрузке может оказаться ниже исходной. Это явление получило название "эффект последействия", или "эффект нулевого часа". Эффект последействия сустака был описан В. И. Метелицей и соавт. еще в 1978 г., а в дальнейшем был обнаружен и у трансдермальных форм нитратов .
Синдром отмены развивается при внезапном прекращении приема нитропрепаратов и может проявляться повышением артериального давления, возникновением или учащением ангинозных приступов, развитием инфаркта миокарда и даже внезапной смерти. Поэтому прежде чем отменить нитропрепарат, следует постепенно снизить его дозу.
В клинической практике применяют три основных нитропрепарата:
— нитроглицерин (тринитрат);
— изосорбида динитрат;
— изосорбида мононитрат.
Все три нитропрепарата выпускаются в разных лекарственных формах (таблетки, капсулы, аэрозоль, раствор для сублингвального применения, раствор для внутривенного введения, мазь), а также на полимерной основе, как в обычной, так и в пролонгированной формах.
Нитроглицерин. Для приема под язык нитроглицерин производят в таблетках, капсулах и растворе. Доза в 1 таблетке или капсуле (0,5 мг) может быть слишком велика для больных молодого возраста, принимающих нитроглицерин впервые, и недостаточна для пациентов пожилого возраста, длительно пользующихся нитропрепаратами. Реже нитроглицерин применяют под язык в капсулах или каплях (3-4 капли). Так как нитроглицерин действует через 1-2 мин, но не более 20-30 мин, эту лекарственную форму препарата используют для того, чтобы снять уже развившийся приступ стенокардии. Возможен профилактический прием нитроглицерина непосредственно перед ситуациями, которые могут вызвать приступ: выходом из теплого помещения на холод, подъемом по лестнице и т. п.
Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимают лежа, и увеличивается, когда больной стоит или сидит. Нитроглицерин очень нестоек при хранении и легко разрушает ся в тепле, на свету, на воздухе. Таблетки нужно хранить тщательно закупоренными и заменять каждые 2-3 мес, даже если срок хранения, указанный на упаковке, не истек. В связи с этим ангинозная боль может затянуться не только потому, что приступ стенокардии тяжелее обычного, но и потому, что нитроглицерин частично утратил свою активность. Стойкость при хранении гораздо выше у аэрозольных форм нитропрепаратов.
Аэрозольные формы нитроглицерина удобны и надежны для снятия ангинозного приступа. Их выпускают во флаконах со специальным клапаном, нажатие на который обеспечивает точную дозировку препарата (1 нажатие на клапан - 1 дозе - 0,4 мг нитроглицерина). Аэрозоль впрыскивают под язык не вдыхая! Действие нитроглицерина в этой лекарственной форме начинается быстрее, чем при приеме таблетки, и, что особенно важно, очень стабильно. Продолжительность эффекта аэрозольной формы нитроглицерина — 20-30 мин.
Нитропрепараты продленного действия применяют для предупреждения возникновения ангинозных приступов. Как правило, препараты продленного действия назначают в следующих режимах:
— для лечения на время ухудшения течения стенокардии;
— профилактическими курсами в период сезонных (поздняя осень, весна) обострений;
— профилактически однократно перед нагрузками, превышающими привычные;
— в ряде случаев (например, у больных с сердечной недостаточностью) постоянно;
— некоторые нитропрепараты продленного действия (тринитролонг, изокет аэрозоль) можно применять не только профилактически, но и для того, чтобы снять ангинозный приступ.
Таблетки нитроглицерина продленного действия представлю ют собой специальные микрокапсулы, которые постепенно рассасываются в желудочно-кишечном тракте. Эту лекарственную форму нитроглицерина принимают только внутрь.
Таблетки нельзя разламывать во избежание повреждения капсул. Для снятия ангинозного приступа препараты непригодны, так как из действие начинается только через 20-30 мин. Дозы мите (2,5-2,9 мг) для подавляющего большинства больных недостаточны Если препараты в этой дозе все же действуют, то их эффект непродолжителен и обычно сохраняется не более 2 ч. Дозы форте (5,0-6,5 мг) правильнее было бы называть обычными. Эффект препаратов в этой дозе развивается постепенно и сохраняется 4-8 ч. Возможно возникновение эффекта последействия (см. выше). В целом терапевтическая ценность препаратов этой группы меньше, чем у других нитропрепаратов.
Мазь с нитроглицерином содержит 2 % нитроглицерина. Мазь распределяют (без втирания!) на участке кожи груди, внутренней поверхности предплечий или живота, по площади равному двум ладоням. При повторном применении мазь наносят на новое место. Дозируют ее с помощью приложенной линейки (обычно 1-2 деления) либо по количеству надавливаний на клапан флакона (обычно 1-2 раза). Действие начинается через 30-40 мин и продолжается до 5-8 ч, в зависимости от состояния кожи. Чем больше площадь, на которую наносится мазь, тем быстрее и сильнее проявляется действие нитроглицерина. При необходимости (например, при возникновении головной боли) его можно прекратить, сняв остаток мази. К этой лекарственной форме нитроглицерина быстро развивается толерантность.
Трансдермальные системы с нитроглицерином — специальные пленки, которые наклеиваются на кожу груди, бедра, плеча или предплечья. При повторном применении пленку приклеивают на новое место. Все пленки (пластыри) многослойные. Чтобы обеспечить точное поступление нитроглицерина вне зависимости от состояния кожи больного, выпускаются сложные чрескожные системы. Так, чрескожная система с нитроглицерином под названием "депонит" состоит из 5-ти слоев. К нитроглицериновому пластырю быстро развивается толерантность, поэтому использовать эти лекарственные формы нитроглицерина рекомендуют не более 12 ч в сутки.
Нитроглицерин для наклеивания на десну (тринитролонг) нанесен на специальную полимерную пленку, которую приклеивают у малых коренных зубов. Препарат начинает действовать уже через 2-3 мин (при смачивании пленки языком — несколько быстрее), поэтому его можно применять не только для профилактики, но и для купирования ангинозного приступа. Эффект тринитролонга продолжается около 3-5 ч в, зависимости от скорости рассасывания пленки.
Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет и др.) — один из самых эффективных таблетированных нитропрепаратов продленного действия. Обычные лекарственные формы изосорбида динитрата (нитросорбид) действуют около 3-4 ч, их назначают внутрь 2-4 раза в сутки, а ври ночных приступах стенокардии — и веред сном.
Эффективностъ терапии нитросорбидом можно повысить, уменьшая интервалы между приемами препарата с 4 да 2-3 ч либо назначая препарат сублингвально или внутривенно. Изосорбида динитрат длительного действия принимают только внутрь. Продолжительность действия препаратов зависит oт дозы. Так, кардикет ретард, содержащий 20 мг изосорбида динитрата, действует около 6 ч, 40-60 мг - 8 ч, 120 мг — до 12 ч.
Аэрозоль изосорбида динитрата — удобная и надежная лекарственная форма нитропрепарата. Аэрозоль впрыскивают под язык не вдыхая! 1 нажатие на клапан соответствует 1 дозе (1,25 мг) изосорбида динитрата. Действие начинается через 1 мин и сохраняется до 60-80 мин, что обеспечивает надежный эффект препарата как для подавления, так и для предотвращения ангинозных приступав.
Терапевтический эффект изосорбида динитрата связан с 0бразованием активных метаболитов, прежде всего изосорбида-5-мононитрата, поэтому последний используют как самостоятельную лекарственную форму.
Таблетки изосорбидамононитрата отличают высокая биодоступность и эффективность, хорошая переносимость, и предсказуемость эффекта. Длительность действия зависит от дозы; например, у эфокса в дозе 20 мг она составляет около 6 ч, а у эфокс лонга, содержащего 50 мг изосорбида мононитрата,— до 10 ч.
Молсидомин (корватон) — препарат, действующий аналогично нитратам: восстанавливает регуляцию тонуса коронарные артерий, уменьшает нагрузку на сердце, препятствует тромбообразованию. В отличие от нитратов, молсидомин прямо стимулирует образование цГМФ, поэтому развития толерантности к нему не отмечено . Более того, молсидомин может проявлять терапевтическую актинность у больных с уже развившейся толерантностью к нитратам.
Некоторые в-адреноблокаторы оказывают дополнительные эффекты, имеющие клиническое значение. Так, карведилол (дилатренд) обладает а-адреноблокирующей и антиоксидантной активностью, небиволол (небилет), стимулирует выделение эндотелием оксида азота (эндотелий зависимую релаксацию артерий).
Напротив, наличие мембраностабилизирующей активности, т. е. способности затруднять транспорт ионов через мембрану, при назначении обычных терапевтических доз препаратов клинически не проявляется,
Использование кардиоселективных в-адреноблокаторов, прежде всего для профилактики бронхоспазма, не исключает возможности его возникновения, но может иметь значение для предупреждения нарушений периферического кровообращения, сердечного выброса, углеводного и липидного обменов. Кардиоселективные препараты лучше переносятся и более благоприятно действуют на качество жизни чем неселективные. В связи с появлением новых препаратов, отличающихся очень высокой избирательностью действия (таких, как небиволол), клиническое значение кардиоселективности в-адреноблокаторов может еще больше возрасти.
Препараты с внутренней симпатомиметической активностыс мало влияют на ЧСС в покое, расширяют периферические артерии, меньше снижают сердечный выброс и реже вызывают нарушения периферического кровообращения, чем другие в-адреноблокаторы. Цена за это дополнительное положительное качество достаточна велика. Антиангинальное и антиаритмическое действия у препаратов с внутренней симпатомиметической активностью значительно слабее, что сказывается на эффективности препаратов этой группы в целом. Так, по данным S. Yusuf (1985), блокаторы в-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности снижают сердечно-сосудистую летальность на 30 %, а препараты, обладающие этим качеством,— только на 10 %.
К наиболее известным блокаторам в-адренорецепторов относятся пропранолол, метопролол и атенолол. Эффективность и безопасность этих препаратов доказаны результатами многочисленных контролируемых клинических исследований и длительного применения в клинической практике.
При выборе режима приема препаратов следует учитывать, что продолжительность антиангинального и антиаритмического действия в-адреноблокаторов несколько меньше, чем гипотензивного эффекта.
Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) — своеобразный эталон лекарственных средств с р-адреноблокирующей активностью. Для лечения артериальной гипертензии пропранолол назначают в суточной дозе 120-160 мг, которую делят на 2-3 приема. При стенокардии напряжения средняя доза препарата при приеме внутрь — 120 мг/сут (по 40 мг через 8 ч). При тяжелом течении стенокардии необходимо увеличить суточную дозу и уменьшить интервалы между приемами препарата до 6 ч. Следует иметь в виду, что в результате вариабельности всасывания и метаболизма препарата его концентрация в крови подвержена значительным индивидуальным колебаниям.
Метопролол (корвитол, спесикор и др.) — кардиоселективный в-адреноблокатор с относительно длительным (4 ч) периодом полувыведения. Как гипотензивный препарат метопролол назначают по 100 мг через 12 ч, а как антиангинальный — по 50 мг через 6 ч (200 мг/сут).
Атенолол (тенормин, атенолан и др.) — кардиоселективный в-адреноблокатор с длительным (7-9 ч) периодом полувыведения, без внутренней симпатомиметической активности. При применении в качестве гипотензивного средства достаточно однократного приема 100 мг атенолола в сутки. Как антиангинальное средство атенолол лучше назначать по 50 мг через 12 ч (100 мг/сут).
Большой интерес вызывают новые в-адреноблокаторы, обладающие дополнительными качествами, каждое из которых может иметь существенное значение для результатов лечения больных с ИБС Прежде всего это касается карведилола и в-адреноблокатора III поколения небиволола.
Небиволол (небилет) в-адреноблокатор, отличающийся от других препаратов этой группы очень высокой кардиоселективностью и наличием выраженного влияния на эндотелий сосудов. Так, неселективиый в-адреноблокатор пропранолол влияет на в1-адренорепепторы только в 2 раза сильнее, чем на в2-адренорецепторы; у препаратов, относящихся к селективным, это отношение равное у атенолола 15, у метопролола — 25, у бисопролола — 26, а у небиволола оно достигает 288 (Janssens W.J. и соавт.; 1996]. При этом в-адреноблокирующая активность небиволола сохраняется на протяжении 48 ч.
Для больных с ИБС не менее важно другое уникальное свойство небиволола — стимуляция выделения оксида азота эндотелием сосудов.
Сочетание в-адреноблокирующей активности небиволола с вазодилатирующими свойствами обусловливает его высокую эффективность при артериальной гипертензии. Возможно, применение этого р-адреноблокатора окажется полезным и у больных с сердечной недостаточностью.
Таким образец интерес клиницистов к применению небиволола вызван наличием у препарата таких ценных свойств, кав очень высокая избирательность действия, способность стимулировать эндотелийзависимую релаксацию артерий и вызывать вазодилатацию без повышения симпатической активности.
Для лечения артериальной гипертензии и (или) стенокардии небиволол назначают по 5 мг 1 раз в сутки.
Важно подчеркнуть, что лечение в-адреноблокаторами нельзл осуществлять по формуле "по 1 таблетке 3 раза в день после еды". Суточную дозу р-адреноблохаторов следует подбирать та ким образом, чтобы добиться не только значительного снижение ЧСС, но и уменьшения клинических проявлений стенокардии.
Наконец, нельзя забывать о тяжелых (иногда непоправимых последствиях внезапного прекращения лечения блокаторами в-адренорецепторов (синдром отмены). Обычно этот синдром развивается через несколько дней после прекращения приема в-адреноблокатора. Мы сталкивались с проявлениями синдрому отмены не только при полном прекращении лечения, но и при замене одного в-адреноблокатора на другой с тем же международным названием.
Блокаторы в-адренорецепторов являются самыми активными антиангинальными препаратами, поэтому если эффективность терапии недостаточна, то прежде всего следует попытаться увеличить разовую дозу и уменьшить интервалы между приемами препарата.
Вопреки распространенному мнению, добавление к блокаторам в-адренорецепторов антагонистов кальция не приводит к значительному усилению антиангинального эффекта, но чревато увеличением количества побочных реакций . Нитраты реально повышают антиангинальную активность в-адреноблокаторов.
В особо тяжелых ситуациях может оказаться эффективным назначение кардиоселективного в-адреноблокатора (в максимально возможной у конкретного пациента дозе) с мононитратом и триметазидином (см. ниже).
Антагонисты кальция селективно ингибируют его ток через клеточную мембрану. Эта группа лекарственных средств неоднородна и представлена препаратами, различными по химической структуре, клиническим эффектам и продолжительности действия (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Классификация антагонистов кальция (по Т. Toyo-Oka, W. G. Noyler, 1996)
Действие антагонистов кальция на сердечно-сосудистую систему заключается в уменьшении сократимости миокарда и его потребности в кислороде, защите от основного фактора ишемического повреждения — перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция, торможении кальцийзависимого автоматизма и проведения возбуждения, снижении тонуса гладкой мускулатуры артерий, в том числе коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных.
В зависимости от степени блокады кальциевых каналов в гладкой мускулатуре сосудов и сократительном миокарде действие антагонистов кальция из разных химических групп существенно различается (табл. 3.2).
Таблица 3.2. Влияние антагонистов кальция на артерии и миокард
В качестве антиангинальных средств предпочтительно использовать фенилалкиламины (верапамил) или бензотиазепины (дилтиазем), но не производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, никардипин).
В исследовании APSIS показано, что применение верапамила у больных со стабильной стенокардией напряжения не менее эффективно, чем лечение метопрололом. Производные дигидропиридина, напротив, оказались менее эффективны, чем метопролол (IMAGE). Ислючение, по-видимому, составляет амлодипин эффективность и безопасность которого у больных с ИБС продемонстрирована в исследовании САРЕ.
Верапамил и дилтиазем эффективны при вариантной стенокардии и стенокардии напряжения с признаками участия функ ционального сосудистого компонента (вариабельность в переносимости физических нагрузок, выраженная чувствительности к холоду, синдром "рассаживания"), а также при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией или суправентрикулярными аритмиями.
Верапамил (изоптин, финоптин) влияет преимущественна на проведение возбуждения в АВ-узле и функцию синусного узла, в несколько меньшей степени — на сократительный миокард и сосудистый тонус. Обладает антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью.
При стенокардии верапамил назначают внутрь, начиная с 80 мг через 6 ч (320 мг/сут). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 400 мг/сут. В процессе проведения длительной терапии необходимо учитывать, что верапамил обладает кумулятивным эффектом. Пролонгированные формы верапамила в таблетках по 120 мг и 240 мг и в капсулах по 180 мг назначают 1 раз в сутки.
Дилтиазем (дилзем, кардил, алтиазем) занимает промежуточное место между верапамилом и нифедипином. По сравнению с нифедипином дилтиазем слабее влияет на тонус коронарных и периферических артерий, по сравнению с верапамилом — оказывает менее выраженное отрицательное ино- и хронотропное действие.
При стенокардии дилтиазем назначают, начиная с 60 мг 3 раза в сутки (180 мг/сут), при необходимости увеличивают дозу до 360 мг/сут. Пролонгированные формы дилтиазема выпускаются в таблетках по 90 мг (кардизем ретард), капсулах по 60,90 и 120 мг (дилтиазем CR), капсулах по 180 мг (алтиазем РР); их назначают 2 раза в сутки. Специальные формы с замедленным высвобождением в капсулах по 180, 240 и 300 мг (дилтиазем CD) назначают 1 раз в сутки.
Амлодипин (норваск) отличается большой продолжительностью действия и хорошей переносимостью. При стенокардии амлодипин назначают, начиная с 2,5-5 мг 1 раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 10 мг/сут.
Быстродействующие нитраты под язык или в ингаляциях (1-3 ингаляции с интервалом в 30 сек - одно нажатие освобождает 1,25 мг изосорбида динитрата).
Ангинозные боли , не купирующиеся повторным приемом нитратов, являются показанием для в/в введения наркотических анальгетиков. Их введение может быть повторено через каждые 5-15-30 мин., если это нужно для устранения болевого синдрома. Морфин следует вводить в/в, как и большинство препаратов в острой ситуации. При в/в введении препарата дробными дозами можно наиболее точно и быстро найти индивидуально достаточную дозу. Обычно для купирования ангинозного приступа бывает достаточно 4-8 мг препарата. Если боль не купируется полностью, следует добавлять по 2 мг каждые 5 мин. Морфин легче дозировать и удобнее вводить, если он предварительно разведен в 9 мл дистиллированной воды или изотонического раствора NaCl.
Антиагреганты . Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином.
Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8-12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может быть использован для неотложной терапии.
В настоящее время рекомендуется у больных, госпитализированных с ОКС без подъема ST, использовать сочетание аспирина с клопидогрелем с самого начала лечения в случаях, когда не предполагается проведение срочной операции коронарного шунтирования, и переходить на изолированное использование аспирина не ранее чем через 9-12 месяцев.
b-блокаторы - снижают потребность миокарда в кислороде (уменьшают работу сердца за счет снижения частоты сердечных сокращений), продлевают время диастолического наполнения желудочков тем самым увеличивают время коронарной перфузии, обеспечивая повышение кровотока в ишемизированном участке миокарда. Кроме того, пропранолол уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, что приводит фактически к увеличению снабжения кислородом почти на 40%.Очень важен антифибрилляторный эффект. Пропранолол вводится в дозе 0,5-1 мг в/в медленно (0,1 мг в минуту). Обязателен контроль АД и ЭКГ. При необходимости, обычно у больных с тахикардией и повышенным АД, через 2-5 мин. его введение можно повторить. Через 1-2 часа начать прием внутрь по 40-80 мг каждые 6-8 часов.
Метопролол - вначале в/в медленно (1 мг в минуту) вводится 1-2 мг. Повторять при необходимости каждые 5 мин. до общей дозы 15 мг. Через 1-2 часа начать прием внутрь по 25-50мг каждые 6 часов.
Антагонисты кальция считаются показанными пациентам - с гипертензией (больше 150 мм рт.ст.), при ишемии рефрактерной к b-блокаторам, больным с вариантной стенокардией.
Антитромботические средства
назначаются с целью ликвидации прогрессирующего тромбообразования.
В Кратком руководстве NHLBI содержится рекомендация применять гепарин
следующим образом: сначала вводить струйно (болюсом) 8- ЕД./кг, затем проводить инфузию со скоростью 18 ЕД./кг в час в течение 3-5 дней. Доза (скорость введения) гепарина должна титроваться по уровню АЧТВ с тем, чтобы оно находилось в пределах 1,5-2,5 раза от контроля. АЧТВ рекомендуется определять через 6 часов после начала введения гепарина или изменения его дозы (т.е. скорости введения), затем каждые 6 ч., пока желаемый показатель (т.е. удлинение АЧТВ в 1,5-2,5 раза) не будет получен в двух последовательных анализах. После достижения терапевтического уровня АЧТВ предлагается измерять 1 раз в сутки.
Сегодня предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам : эноксапарин (клексан) п/к 100 МЕ/кг каждые 12 часов. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в болюсное введение 30 мг; надропарин (фраксипарин) - в/в струйно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов; дельтапарин (фрагмин) - п/к 120 МЕ/кг (максимум 10000 МЕ/кг) каждые 12 часов.
Дифференцированная терапия при болях в сердце
Проведение ее зависит, прежде всего, от клинико-электрокардиографического варианта острого коронарного синдрома и включает в себя реперфузию коронарной артерии, которая может быть достигнута двумя способами - системный тромболизис, первичная ангиопластика или операция шунтирования коронарных артерий.
При рефрактерной нестабильной стенокардии показано проведение коронарной ангиографии для решения вопроса о возможности оперативного вмешательства.
Видео урок причин боли в сердце (ангинозных болей) у мужчин и женщин
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницыОдна из характерных особенностей боли при стенокардии - ее кратковременность. Для стенокардии напряжения типично, что приступ проходит самостоятельно сразу после прекращения нагрузки. Увеличение продолжительности ангинозной боли наблюдается, если сохраняются вызвавшие ее причины, при спонтанной стенокардии, дестабилизации течения заболевания или развивающемся инфаркте миокарда. В любом случае при сохраняющейся ангинозной боли необходимо экстренное медицинское пособие.
Основная цель неотложной помощи при ангинозном приступе - устранить боль как можно быстрее и как можно полнее.
Для подавления боли при стенокардии напряжения в первую очередь следует прекратить нагрузку и удобно усадить больного с опущенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу. Сублингвально назначают 0,5 мг нитроглицерина с оценкой его действия и повторным применением при необходимости. Определенные преимущества (быстрота наступления и стабильность эффекта) имеет аэрозольная форма нитроглицерина.
Если нитроглицерина нет, приступ нередко удается оборвать с помощью массажа каротидного синуса. Массаж проводят осторожно, с одной стороны, в течение не более 5 с. Перед выполнением процедуры следует убедиться в нормальной пульсации и отсутствии шумов над сонными артериями с обеих сторон; больной должен находиться в положении лежа.
Артериальная гипертензия или тахикардия увеличивают по требность миокарда в кислороде и часто являются причиной возникновения и увеличения продолжительности ангинозной боли, Поэтому необходима их медикаментозная коррекция.
Для устранения эмоционального напряжения, сопровождающего приступ, а нередко являющегося и его причиной, основное значение имеет чуткое и доброжелательное отношение к больному. Хороший седативный эффект обеспечивает назначение 5-10 мг диазепама внутрь, внутримышечно или внутривенно.
Чтобы снизить повышенное артериальное давление, часто достаточно повторного назначения нитроглицерина под язык. Контролируемого снижения артериального давления можно добиться при использовании клонидина сублингвально (в дозе 0,15 мг) или внутривенно медленно (1 мл 0,01 % раствора). Помимо ги потензивного, клонидин, по нашим данным, оказывает выраженное седативное и обезболивающее действие [Зайцев А. А. и со-авт., 1988; Кузнецова О. Ю. и соавт., 1990].
При тахикардии (тахиаритмии) для снижения частоты сердечных сокращений используют р-адреноблокаторы, а при противопоказаниях к их назначению - антагонисты кальция (вера-памил, дилтиазем).
Если ангинозная боль сохраняется в покое на фоне повторного применения нитроглицерина, абсолютно необходимо внутривенное введение обезболивающих средств. Возможно использование ненаркотических и наркотических анальгетиков. Относительно слабую боль, особенно у пожилых пациентов, удается устранить внутривенным введением 2,5 г анальгина с 5 мг дропе-ридола или диазепама. Более эффективно дробное (за 2-3 при ема) внутривенное введение 20 мг промедола с 5 мг дроперидола или диазепама.
При очень тяжелом болевом синдроме сразу назначают фен-танил (0,1 мг) с дроперидолом (5 мг) или дробное (по 3 мг) внутривенное вливание до 10 мг морфина (глава 6).
В случаях, когда традиционные наркотические средства отсутствуют, используют агонист-антагонист опиатных рецепторов буторфанол (стадол, морадол). Внутривенно вводят 1-2 мг буторфанола с 2,5-5 мг дроперидола. При применении буторфа-нола на фоне выраженной артериальной гипертензии дозу дроперидола можно увеличить до 7,5-10 мг. Во избежание угнетения дыхания препарат вводят медленно (в течение 3-5 мин).
При недостаточном эффекте болеутоляющее действие наркотических анальгетиков или буторфанола может быть усилено внутривенным вливанием анальгина, а при артериальной гипер-тензии - клонидина.
Всем пациентам с сохраняющейся ангинозной болью показана оксигенотерапия.
Выраженная антиангинальная активность присуща блокато-рам 3-адренорецепторов, поэтому раннее применение лекарственных препаратов этой группы - один из самых эффективных методов неотложной помощи при затянувшемся приступе стенокардии напряжения. Обычно используют пропранолол (#ндерал, обзидан, анаприлин), который назначают в дозе 10-40 мг сублингвально. При вариантной стенокардии вместо (3-адреноблокаторов применяют антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем).
Так как к дестабилизации течения стенокардии чаще всего приводит тромботическая окклюзия коронарной артерии, обязательно назначение антаагрегактст нантикоагудянтов. Прилатянувшемся ангинозном приступе больному дают разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты, внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина (эти препараты оказывают и определенный болеутоляющий эффект).
Поскольку своевременность оказания неотложной медицинской помощи имеет определяющее значение, больным со стенокардией жизненно важно знать, когда и куда следует за ней обращаться, что делать до прибытия врача. Соответствующую информацию можно получить из специально подготовленных пособий, предназначенных для совместной работы врача с больным [Руксин В. В., 1996, 1997].
Неотложная помощь при стенокардии должна быть максимально ранней и минимально достаточной.