При употреблении пищи, бедной белками, уровень Hb может падать до 80 г/л, но у некоторых лиц анемический синдром не развивается вследствие одновременного с эритроцитами уменьшения объема плазмы.

Анемия является нормоцитарной, нормохромной с выраженным анизо-и пойкилоцито-

зом эритроцитов.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное.

Костный мозг обычно нормальной клеточности или иногда гипоклеточный со снижением количества эритроидных предшественников.

При назначении диеты, богатой белками, анемия исчезает очень медленно.

Через 3-4 недели после начала терапии могут развиться эпизоды эритроидной гипоплазии, которые обычно исчезают после назначения рибофлавина или преднизолона.

Оккультные дефициты (железа, фолиевой кислоты, витамина Е, витамина B 12) могут проявляться в течение периода насыщения организма белками.

АЛКОГОЛИЗМ

Хроническое употребление алкоголя часто сочетается с анемией, которая развивается вследствие многих причин:

дефицита пищи,

хронических желудочно-кишечных кровотечений,

дисфункции печени,

гемолиза эритроцитов,

гиперспленизма вследствие портальной гипертензии,

прямого токсического эффекта этанола на эритропоэз и метаболизм фолатов,

нарушения синтеза гема.

Мегалобластная анемия при алкоголизме наиболее часто развивается вследствие дефицита фолиевой кислоты.

Анемия чаще всего макроцитарная, часто сочетается с мегалобластическими изменениями КМ, может наблюдаться увеличение содержания кольцевых сидеробластов.

Алкоголизм может сочетаться с дефицитом железа. Вследствие этого в крови выявляют морфологические признаки и В12-дефицитной анемии и ЖДА: макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов и одновременное присутствие гипохромных эритроцитов.

Макроцитоз легкой степени (MCV 100-110 фл) обнаруживается у 80-100 % алкоголиков.

Лечение только препаратами железа может демаскировать дефицит фолиевой кислоты появлением популяции макроцитов.

18. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ, ЭЛЛИПТОЦИТОЗ

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ

Наследственный сфероцитоз (НС) (болезнь Минковского-Шоффара) - генетическое заболевание, сопровождающееся гемолизом различной интенсивности, снижением осмотической резистентности эритроцитов, сфероцитозом, спленомегалией и желтухой.

ЭТИОЛОГИЯ

Аутосомно-доминантное наследование.

Повышенная деструкция эритроцитов является результатом дефицита или патологии одного, либо нескольких белков мембраны эритроцитов.

В таблице 18.1. представлены различные структурные и метаболические нарушения

эритроцитов при НС.

Таблица 18.1

Патология эритроцитов при врожденном сфероцитозе

Дефект мембраны

Частичный дефект спектрина Комбинированный дефект спектрина и анкирина Частичный дефект цепи протеина 3 Дефицит протеина 4.2 и другие дефекты Измененные свойства мембраны эритроцитов Потеря клеточной поверхности Изменения липидов мембраны Изменение содержания кальция Изменения структуры белков мембраны

Изменение клеточного катаболизма

Повышение проницаемости натрия Усиление гликолиза Сниженный транспорт фосфоэполпирувата

ЧАСТИЧНЫЙ ДЕФИЦИТ СПЕКТРИНА

При доминантно-наследуемом НС мутация локализуется в конверсируемой областиb - спектрина, который в норме присоединяется к протеину 4.1, но вследствие дефицита спектрина этот процесс нарушается.

При рецессивно-наследуемом НС мутация локализуется в области a -спектрина.

КОМБИНИРОВАННЫЙ ДЕФИЦИТ СПЕКТРИНА/АНКИРИНА

Наблюдается потеря или снижение экспрессии генов анкирина, который является первичной цепью присоединения спектрина на мембране. При его потере или снижении наблюдается пропорциональное уменьшение содержания спектрина.

ЧАСТИЧНЫЙ ДЕФИЦИТ ЧАСТИ ПРОТЕИНА 3

Доминантно-наследуемое заболевание, которое характеризуется присутствием в крови эритроцитов в виде «пинцета». По мере увеличения срока жизни эритроцитов, дефицит протеина 3 усиливается, что свидетельствует о нестабильности этого протеина.

ДЕФИЦИТ ПРОТЕИНА 4.2

В данном случае наблюдается несколько мутаций.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

При дефиците спектрина происходит потеря липидов в мембране эритроцитов.

Активный транспорт натрия из эритроцитов компенсаторно повышается, но относительный избыток Na + внутри клеток приводит к повышенному накоплению в них воды.

Уменьшение площади эритроцита и уплотнение цитоплазмы способствуют нарушению

способности к деформации (эластичности мембраны) эритроцитов при прохождении клеток через селезеночные синусы. При каждом прохождении клеток через селезенку эритроциты подвергаются воздействию ряда неблагоприятных факторов; в частности, так называемому «улавливающему эффекту», при котором происходит потеря части мембраны эритроцита, края мембраны эритроцита соединяются, эритроцит вновь поступает в кровяное русло.

Утрата части оболочки и поверхности клетки приводит к постепенному уменьшению эритроцита. При достижении определенных изменений в структуре оболочки эритроци-

тов они поглощаются макрофагами селезенки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для НС характерна клиническая триада:

желтуха,

спленомегалия,

анемия различной степени выраженности.

Симптомы и клинические проявления НС очень вариабельны и зависят от тяжести и возраста, при котором они впервые появились.

В отдельных случаях НС анемия может отсутствовать, вследствие компенсаторного повышения продукции эритроцитов в КМ после массовой клеточной деструкции.

Анемия обычно умеренная.

Желтуха наиболее выражена у новорожденных.

Характерно, что желтуха является перемежающейся и связана с недомоганием, воздействием холода, эмоциональным стрессом, беременностью. При отсутствии провоцирующих факторов желтуха у больных может не наблюдаться.

У 75-80 % больных наблюдается значительное увеличение размеров селезенки.

Размеры печени и ее функция обычно не нарушены.

Изменения морфологии клеток могут быть незначительными; уровень билирубина и количество ретикулоцитов остаются нормальными или несколько повышенными.

ОСЛОЖНЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА

Апластические кризы вследствие парвовирусной инфекции вызывают транзиторную

Повышение запасов железа развивается в результате частых трансфузий и иногда вызывает тяжелые осложнения.

Если заболевание имеет клинические проявления с детского возраста, то наблюдаются деформации скелета: башенный квадратный череп, высокое небо, укорочение мизинцев.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Степень анемии варьирует в зависимости от тяжести заболевания. Полностью компенсированная анемия наблюдается у 25 % больных.

Кровь: МСН и MCV, цветовой показатель могут быть нормальными, повышенными или

сниженными. МСНС повышен приблизительно у 50 % больных.

Выраженный ретикулоцитоз наблюдается практически у всех больных.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, повышается после спленэктомии.

В мазках крови отдельные эритроциты выглядят как микросфероциты- эритроциты меньших, чем в норме, размеров без центрального просветления, гиперхромные, как результат клеточной дегидратации.

В мазках крови обнаруживается полихромазия, пойкилоцитоз, но редко встречаются ядросодержащие эритроциты.

Повышенная деструкция эритроцитов при НС приводит к увеличению концентраций сывороточной ЛДГ, непрямого билирубина, снижению содержания сывороточного гаптоглобина и повышению концентрации уробилиногена в моче.

Снижение осмотической резистентности эритроцитов: эритроциты при НС быстро гемолизируются в гипотоническом растворе хлорида натрия. Этот лабораторный признак характерен для лиц с интактной селезенкой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При иммунном гемолизе и присутствии нестабильногоHb в эритроцитах в мазках крови могут присутствовать сфероциты. Сфероцитоз появляется также у больных с увеличенной селезенкой или при МАГА. Однако при НС сфероциты являются однородными и обусловливают повышение показателя МСНС.

Наследственный сфероцитоз следует исключать у лиц со случайно обнаруженной спленомегалией и при желчнокаменной болезни в молодом возрасте.

Диагноз НС может быть замаскирован у больных с обструктивной желтухой, при которой эритроциты, вследствие накопления холестерина и фосфолипидов, могут вновь приобретать нормальную морфологию.

Дефицит железа у больных НС также может способствовать нормализации формы и осмотической резистентности эритроцитов, но продолжительность жизни эритроцитов остается сниженной.

Синдром Жильбера может быть исключен при исследовании формы эритроцитов и их осмотической резистентности.

ТЕРАПИЯ, ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

Вследствие повышенного разрушения эритроцитов в терапию необходимо включать фолиевую кислоту.

Больным с апластическими кризисами или тяжелым гемолизом показаны трансфузии эритроцитарной массы.

Спленэктомия обычно корригирует анемию, но у некоторых больных продолжитель-

При наличии сопутствующих заболеваний, особенно дефицита пируваткиназы, спленэктомия может оказаться неэффективной.

Спленэктомия обычно проводится после 6-ти летнего возраста вследствие высокой частоты развития инфекционных осложнений у детей младшего возраста.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ЭЛЛИПТОЦИТОЗ И СВЯЗАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Входит в гетерогенную группу заболеваний с присутствием в крови эритроцитов характерной овальной формы. Наследственный эллиптоцитоз обычно делят на три большие группы:

наследственный эллиптоцитоз с дискоидальными эллиптоцитами;

сфероцитарный или овалоцитарный НЭ;

наследственный эллиптоцитоз с наличием стоматоцитов (называемый также меланезийским или южно-азиатским овалоцитозом), при котором эритроциты имеют округлую форму с неокрашенным участком в центре эритроцита, ограниченным двумя изогнутыми линиями, соединенными по бокам.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Аутосомно-доминантно-наследуемая аномалия эритроцитов, при которой наиболее характерными молекулярными дефектами являются мутации вa -и b -спректрине. Регистрируется дефицит или дисфункция протеина 4.1.

Дефицит гликофорина С может появляться вследствие отдельных молекулярных -де фектов. У лиц гомозиготных по гликофорину,С наблюдается эллиптоцитоз без анемии.

Эритроцитарные предшественники при НЭ имеют округлую форму: эритроциты приобретают эллиптоидную форму только при выходе из КМ. Предполагается, что эритроциты при НЭ постоянно стабилизированы на их патологическую форму реорганизацией скелетона при контакте клеток с новыми белками (сыворотка крови).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Транзиторный гемолиз у больных НЭ возникает после вирусной, бактериальной или протозойной инфекций, отторжении почечного трансплантанта, дефиците витамина В12, беременности.

У новорожденных с НЭ наблюдается тяжелая гемолитическая анемия в течение первого года жизни. Дестабилизация патологически измененной мембраны у них является следствием повышения содержания 2,3-бис-фосфоглицерата, который слабо присоединяется к фетальному Hb. При понижении концентрации фетального Hb интенсивность гемолиза понижается.

У гетерозигот, имеющих выраженную мутацию альфа-спектрина, а также гомозигот с дефицитом белка 4.1 или мутацией бета-спектрина наблюдается выраженный гемолиз, желчнокаменная болезнь, изъязвление кожи голеней, изменения костей скелета. Наряду с эллиптоцитозом у этих больных в мазках крови обнаруживают значительное количество пойкилоцитов и фрагментированных эритроцитов.

При НЭ с минимальными или средними проявлениями гемолиза в мазках крови присутствуют эллиптоциты, продолжительность жизни которых может быть нормальной.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Диагноз эллиптоцитоза основан на обнаружении характерной формы эритроцитов и увеличения количества пораженных клеток. Процент эллиптоцитов у здоровых лиц не превышает 5 %. Наличие семейного анамнеза имеет более весомое значение для диагностики НЭ, чем морфологическое исследование эритроцитов и подсчет количества эллиптоцитов.

Осмотическая резистентность эритроцитов при умеренном НЭ остается нормальной, но снижена при тяжелом НЭ и сферотическом НЭ.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ПИРОПОЙКИЛОЦИТОЗ (НПП)

Аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся мутацией альфа-спектрина и дефицитом синтеза спектрина. Сопровождается тяжелой гемолитической анемией, выраженным микросфероцитозом и микропойкилоцитозом (MCV ниже 50 П), а также термической нестабильностью эритроцитов.

Анемия (содержание Hb у детей может снижаться до 50-55 г/л).

Ретикулоцитоз. В мазках крови наличие микросфероцитов, анизо-, пойкилоцитоз, фрагментация, базофильная пунктация эритроцитов, эритробластоз.

Снижение осмотической резистентности эритроцитов.

У здоровых лиц денатурация спектрина и фрагментация эритроцитов происходит при 49-50°С. При НПП они развиваются при 45-46°С. При отдельных случаях НПП регистрируется нормальная температурная чувствительность.

Лечение: спленэктомия не эффективна.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эллиптоциты и пойкилоциты в мазках крови обнаруживаются при многих заболеваниях: мегалобластной анемии, миелофтической анемии, МДС, дефиците пируваткиназы. Однако при этих состояниях число эллиптоцитов и пойкилоцитов редко превышает60 %. Дифференциальная диагностика НЭ основывается на отрицательном семейном анамнезе и наличии других клинических проявлений, характерных для основного заболевания.

При умеренных клинических проявлениях заболевания лечение не проводится. При более тяжелых формах показана спленэктомия.

 Цель лечения. Обеспечить нормальный рост и развитие ребенка, не допустить развитие осложнений основного заболевания .
 Все пациенты с тяжелым и среднетяжелым течением НС нуждаются в саплементации фолиевой кислотой в дозе 1. 5 мг/сут для предотвращения мегалобластных и апластических кризов (уровень убедительности доказательства С) .
  Трансфузии эритроцитной массы – эффективный метод лечения тяжелых, потенциально летальных случаев анемии и рекомендуется при снижении Hb менее 60 г/л .
 Уровень убедительности доказательства А.
 Комментарии. При тяжелой форме НС у детей раннего возраста (до 3.
  Трансфузионная терапия эритроцитной массой рекомендовано сопровождать адекватной хелаторной терапией для поддержания ферритина сыворотки в диапазоне 800. 1000 мкг/л .
 У ровень убедительности доказательства А.
 Комментарий. Начало хелаторной терапии после 10. Хелаторы: деферазирокс (начальная доза 30 мг/кг/сут per os ежедневно, далее с шагом 5 мг/кг/сут повышается или понижается в зависимости от ферритина сыворотки), дефероксамин (начальная доза 40 мг/кг/сут подкожно 5 дней в неделю в виде длительной инфузии (8-12 часов), при необходимости интенсивной хелации – 100 мг/кг/сут непрерывно внутривенно капельно в течение 7-10 дней .

3,2 Хирургическое лечение.

  При необходимости уменьшения гемолиза и увеличения продолжительности жизни эритроцитов рекомендована спленэктомия.
 У ровень убедительности доказательства В (уровень достоверности доказательства 1).
 Комментарии. Клинические проявления и риск развития осложнений (камни в желчном пузыре) значительно уменьшаются при тяжелой форме НС и полностью купируются в более легких формах, однако увеличивается риск опасного для жизни сепсиса от инкапсулированных микроорганизмов, особенно Streptococcus pneumoniaeПоследние данным демонстрируют, что спленэктомия у детей с НС достаточна безопасна (в краткосрочной перспективе без смертельных исходов, отмечены редкие осложнения).
 Показания к спленэктомии :
  Тяжелая форма в возрасте не ранее 3 лет;.
  Средне тяжелая форма в возрасте 6-12 лет;.
  Легкая форма – при наличии камней в желчном пузыре при одномоментном выполнении спленэктомии и холецистэктомии в любом возрасте старше 6 лет; при высокой билирубинемии и ретикулоцитозе при нормальном Hb в возрасте старше 6 лет (для предотвращения развития желчнокаменной болезни).
  Выбор техники выполнения спленэктомии (эндоскопическая или лапаротомическая) осуществляет хирург. Рекомендовано предпочтение отдававать эндоскопическому методу в связи с уменьшением болевого синдрома, уменьшением длительности пребывания пациента в стационаре и хорошим косметическим эффектом .
 У ровень убедительности доказательства В.
  Не рекомендуется проведение частичной резекции селезенки и эндоваскулярной окклюзии селезенки в связи с высоким риском осложнений (послеоперационный спленоз в первом случае, тяжелая спаечная болезнь в другом случае) и кратковременностью эффекта.

3,3 Иное лечение.

  Взрослым пациентамрекомендовано назначение стандартной профилактики тромбоза во время и после операции. Риск развития тромбоза после спленэктомии. Спленэктомия обычно сопровождается повышением числа тромбоцитов в некоторых случаях до 1000х109/л. .
 Уровень убедительности доказательства С.
  Расширение показаний к профилактике тромбоза при спленэктомии не рекомендовано только на основании данных о наличии риска тромбоза у пациентов детского возраста .
 Уровень убедительности доказательства С.
 Комментарий. Исключение составляют пациенты с сонаследованием тромбофилии.
 Вакцинопрофилактика.
  Перед проведением спленэктомии все пациенты должны быть вакцинированы в полном объеме в соответствии с Национальным календарем прививок, а также против пневмококковой, менингококковой и гемофильной тип В инфекций .

 Комментарии. Невакцинированным пациентам с НС проведение спленэктомии категорически противопоказано в связи с неоправданно высоким риском жизни угрожающих септических осложнений. Несмотря на проведение вакцинопрофилактики риск развития сепсиса после спленэктомии сохраняется пожизненно и тем выше, чем меньше возраст при проведении спленэктомии .
  Пенициллинопрофилактика рекомендована детям, перенесшим спленэктомию в возрасте до 6 лет. Они должны получать пенициллин пролонгированного действия (дозовый режим: 1,2 млн. МЕ внутримышечно каждые 3 недели) или эритромицин (дозовый режим: 20 мг/кг/сут в два приема).
 Уровень убедительности доказательства В).
 Комментарии. В некоторых случаях оправдано и при спленэктомии в более старшем возрасте и у взрослых .
 Апластические кризы у пациентов с НС обусловлены транзиторной красноклеточной аплазией (ТКА), развившейся вследствие инфицирования парвовирусом В19 (парвовирус В19 также вызывает развитие erythema infectiosum известную как «пятая болезнь») . Аплазия является результатом прямого цитотоксического действия парвовируса В19 на эритроидные предшественники, в какой-то степени могут повреждаться и предшественники других клеточных линий. Пациенты могут иметь возрастающую головную боль, слабость, диспноэ, более тяжелую чем обычно анемию и глубокое снижение числа ретикулоцитов (обычно менее 1% или 10х109/л). Также может быть лихорадка, признаки инфекции верхних дыхательных путей и/или гастроинтестинальные симптомы. Кожные высыпания не имеют специфических характеристик. Ретикулоцитопения появляется примерно на 5 день заражения и продолжается в течение 5-10 дней. Утяжеление анемии происходит вскоре после ретикулоцитопении, Hb снижается до 39 г/л. Первый признак начала выздоровления от инфекции – высокий ретикулоцитоз, что при сохранении глубокой анемии иногда ошибочно трактуется как синдром гипергемолиза. Выздоровление как правило сопровождается появлением в периферической крови большого числа нормобластов (более 100 на 100 лейкоцитов). Диагноз ТКА подтверждается повышенным содержанием IgM к парвовирусу В19 в крови. При выздоровлении от парвовирусной В19 инфекции появляется защитный титр IgG, что препятствует повторному заболеванию этой инфекцией в течение всей жизни пациентов.
 Контролируемых исследований по терапии ТКА не проводилось. Большая часть пациентов выздоравливают самостоятельно . В случае глубокой анемии требуются трансфузии эритроцитной массы .
 Хотя большинство взрослых приобрели иммунитет к парвовирусу B19, работники больницы, которые восприимчивы и имеют контакт с больными ТКА подвергаются высокому риску внутрибольничного заражения инфекционной эритемой (erythema Перенесенная во втором триместре беременности инфекция может привести к водянке плода и мертворождению, поэтому необходимы изоляционные меры предосторожности для персонала в случае беременности.
 У пациентов, не получающих саплементацию фолатами при наличии гемолиза – развитие апластического криза обусловлено дефицитом фолатов . В этом случае терапия фолатами и витамином В12 полностью купируют криз .
 Дисфункция печени и желчевыводящих путей – одно из наиболее частых осложнений НС . Гепатобилиарные осложнения можно разделить на несколько категорий: связанные с гемолизом, вызванные анемией и ее трансфузионной терапией.
 Холестаз и холелитиаз. Хронический гемолиз, с его ускоренным обменом билирубина, приводит к холестазу и высокой заболеваемости желчнокаменной болезнью .
 Заметное увеличение неконъюгированной фракции были зарегистрированы в связи с генетическим дефектом глюкуронилтрансферазной системы (синдром Жильбера).
 Обструкция общего желчного протока часто неполная, поскольку пигментные камни небольшие, но они все же могут вызывать характерные биохимические изменения холестаза.
 Желчный осадок представляет собой вязкий материал, который не дает акустической тени на УЗИ и может быть предвестником развития желчного камня.
  Удаление селезенки до появления камней в желчном пузыре, полностью предотвращает их появление в дальнейшем .
 Уровень убедительности доказательства В).
  Проведение холецистэктомии показано только при наличии камней в желчном пузыре.
 Уровень убедительности доказательства С.
  Рекомендовано рарассматривать вариант холецистостомии с удалением камней при наличии обученного персонала .
 Уровень убедительности доказательства С.
 Значительное количество пациентов с НС развили холелитиаз в первой декаде жизни.
  Высокий риск развития желчнокаменной болезни имеют пациенты с НС и сонаследованием синдрома Жильбера.
 Уровень убедительности доказательства С.
  Холецистэктомия может привести к изменениям в метаболизме желчных солей, которые предрасполагают к развитию карциномы толстой кишки в более позднем возрасте.
 Уровень убедительности доказательства D.
 Острый вирусный гепатит у больных с НС имеет те же самые клинические проявления, что и в общей популяции. Частота вирусного гепатита В и С у больных с НС существенно выше чем в общей популяции, вследствие трансфузионной терапии. В связи с высоким риском инфицирования вирусом гепатита В необходимо обеспечить вакцинацию пациента с тяжелой формой НС против гепатита В уже в раннем возрасте.
  Гепатит С у больных НС в основном встречается в виде хронического гепатита с исходом в цирроз. Лечение проводиться также, как и в общей популяции (уровень убедительности доказательства В) .
 Посттрансфузионная перегрузка железом и/или сонаследование наследственного гемохроматоза приводят к повреждению печени.
  Рекомендовано для раннего выявления отложения железа в печени проводить МРТ в режиме Т2* печени не реже 1 раза в год и определение содержания ферритина сыворотки крови не реже 1 раза в 3 месяца, а при необходимости и чаще.

 На значение последнего могут оказывать влияние воспаление, дефицит аскробату, заболевание печени.
  При выявлении высокого содержания железа в печени рекомендовано немедленно начать хелаторную терапию.
 Уровень убедительности доказательства В.
 Трофические язвы нижних конечностей у детей не встречаются. Развитие трофических язв описано у взрослых больных со средне тяжелой или тяжелой формой НС, у которых не проводилась спленэктомия. Трофические язвы как правило двухсторонние, локализованы в области лодыжек. Они могут быть как безболезненными, так и сопровождаться интенсивной болью. Патогенез до конца не ясен, наиболее вероятно они являются следствием нарушения микроциркуляции и низкой оксигенации тканей. Не исключается роль дефицита цинка в их развитии.
  В случае развития трофических язв рекомендовано рассмотреть возможность поведения спленэктомии у этих больных, обеспечить адекватное обезболивание, постоянную обработку поверхности язвы антисептиками, при необходимости использование антибактериальных средств (местное использование антибактериальных препаратов (крем, гель, мазь) не желательно, т. Очень часто к ним вырабатывается устойчивость микроорганизмов раневой поверхности, при необходимости назначается системная антибактериальная терапия), физиотерапия для сохранения подвижности голеностопного сустава и нормализации венозного оттока .
 Уровень убедительности доказательства С.
  Рекомендовано в случае развития трофических язв назначение цинка сульфата внутрь 200 мг 3 раза в сутки .
 Уровень убедительности доказательства В.
 К редким осложнениями НС также относят задержку роста, что связано с гипоксией тканей и расширением плацдарма гемопоэза, и может наблюдаться только при тяжелых и средне тяжелых формах НС .
 Описано несколько случаев экстрамедулярный очагов кроветворения у взрослых больных с тяжелой формой НС и неудаленной селезенкой .

Наследственный сфероцитоз (НС) – это мембранопатия эритроцитов, которая обуславливает развитие гемолитической анемии (Минковского-Шоффара) вследствие утраты эритроцитами характерной для них двояковогнутой формы: в мазках крови наряду с нормальными эритроцитами присутствуют видоизмененные сферические клетки - сфероциты (возрастает соотношение клеточной поверхности к объему эритроцита). Время жизни сфероцитов составляет всего 14 - 20 дней, тогда как нормальные эритроциты циркулируют в кровотоке до 120 дней.

В основе заболевания лежит генетически обусловленная аномалия структуры мембраны эритроцитов, в частности, дефицит структурных белков мембраны анкирина и спектрина, либо нарушение их функциональных свойств, что приводит к проникновению в клетку ионов натрия, воды и потере АТФ. Такие эритроциты приобретают сферичность и теряют способность изменять свою форму при прохождении по кровотоку. Поэтому, в силу пониженной осмотической и механической резистентности подвергаются усиленному разрушению в селезенке (внутриклеточный, внесосудистый гемолиз), вследствие чего развивается анемия, гемолитическая желтуха и гиперплазия селезенки.

Среди славянского населения НС встречается в 2,2 случаев на 10 000 населения. Заболевание может проявляться в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. Для НС характерна триада симптомов:

желтуха (без обесцвечивания кала);
анемия с выраженным ретикулоцитозом;
спленомегалия.

Чем раньше появляется эта гемолитическая триада, тем тяжелее протекает НС. Тяжесть состояния больного зависит от степени нарушения общего состояния, темпов снижения гемоглобина (вплоть до анемической комы), степени гипербилирубинемии (энцефалопатия) и т.д. В качестве осложнений следует упомянуть поражение печени (вплоть до развития билиарного цирроза), чаще всего - на фоне наслоения вирусного гепатита, и высокий риск развития желчнокаменной болезни.

Следует обратить внимание на то, что в 20 - 30% случаев НС болезнь протекает бессимптомно, со средней степенью спленомегалии, легким ретикулоцитозом, без выраженной анемии (продукция эритроцитов эквивалентна их убыли в результате гемолиза, при этом уровень гемоглобина может снижаться всего лишь до 110 г/л), что значительно затрудняет диагностику. Но, тем не менее, если с раннего детства существует гемолиз, который сопровождается гиперплазией костного мозга, то у детей нарушается формирование костей: отмечаются деформация челюстей с неправильным расположением зубов, высокое небо, выступающий лоб, небольшое пучеглазие. Перечисленные выше признаки НС, в том числедеформации лицевого скелета можно обнаружить у одного из родителей больного, хотя они могут быть выражены в разной степени. В редких случаях родители оказываются совершенно здоровыми.

В течение заболевания периодически наблюдаются обострения в виде:

гемолитического криза (усиление гемолиза) – проявлением его чаще всего являются лихорадка, слабость, усиление желтухи, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, увеличение и болезненность селезёнки, в крови выявляется снижение гемоглобина, возрастание ретикулоцитоза, лейкоцитоз со сдвигом влево; гемолитический криз развивается после, или на фоне интеркуррентных, инфекционных заболеваний, травм, физических или психических перегрузок, или после приёма некоторых лекарств;

апластического криза – проявляется резким нарастанием анемии с признаками гемической гипоксии: головная боль, слабость, вялость, утомляемость, тахикардия и тахипноэ; если не предпринимать адекватных лечебных мероприятий, то может развиться анемическая кома и острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу; апластический криз вызывается чаще всего парвовирусом В19 – респираторной инфекцией с повышением температуры тела, летучими болями в суставах и эритемой на коже, вирус поражает эритробласты косного мозга;

некоторые авторы выделяют ещё и арегенераторный или гипорегенераторный криз при ГА, который протекает легче, чем апластический, и связан с истощением гемопоэтических факторов на фоне компенсаторного усиления эритропоэза из-за постоянного гемолиза – фолиевой кислоты, витаминов В2, В6, В12, Е и др.; при этом кризе также снижается количество ретикулоцитов, обычно высокое при НС, и снижается содержание гемоглобина в крови.

Заболевание распознается на основании клинической картины, включающей классическую триаду (см. выше), и результатов исследования крови:

снижение гемоглобина (Нв);
ретикулоцитоз;
микросфероцитоз (следует помнить, что в силу возрастных особенностей гемопоэза макроцитоз характерен детей первого года жизни, в связи с чем диагностика НС у них затруднена);
нарушение осмотической стойкости эритроцитов - минимальная осмотическая резистентность понижена (0,7 - 0,6% при норме 0,44 - 0,48% NaCI), максимальная - повышена (0,3 - 0,25% при норме 0,36 - 0,4 % NaCI).

Следует помнить, что диагностическая информативность теста на осмотическую стойкость не абсолютная (т.е. метод определения осмотической резистентности эритроцитов недостаточно чувствителен для верификации заболевания), так как среди больных НС встречаются лица, у которых, несмотря на явный сфероцитоз, осмотическая стойкость эритроцитов сохранна. Результаты пробы на осмотическую хрупкость могут быть ложно-положительными у беременных женщин, при патологии почек и некоторых других состояниях. К тому же этот тест труден для стандартизации и не обеспечен необходимым контрольным материалом.

Разработан (! не применяющийся рутинно) высокочувствительный тест для верификации мембранопатий эритроцитов, суть которого заключается в том, что эозин-5-малеимид связывается с белками цитоскелета эритроцита и при проточной цитометрии констатируется его снижение, чувствительность метода - 89 - 96%, специфичность - 94 - 99%, к тому же этот метод позволяет выявлять дефекты цитоскелета мембраны эритроцита в разных возрастных группах, в том числе, у новорожденных детей (метод проточной цитофлуориметрии относят к золотым стандартам клинической лабораторной диагностики).

В настоящее время не существует методов коррекции генетических дефектов, лежащих в основе НС. Лечение НС разделяют на предспленэктомическую стадию, спленэктомию и терапию осложнений, в том числе и осложнений спленэктомии.

Предспленэктомическая, или консервативная стадия лечения представляет собой, в основном, симптоматическую терапию. В ней можно выделить режим и диету, мероприятия по купированию кризов и их профилактику, патогенетическую терапию и лечение осложнений. На амбулаторно-поликлиническом этапе (вне криза) лечебные мероприятия включают:

двигательный режим: показаны ЛФК, занятия физкультурой в специальной группе, утренняя зарядка, достаточное пребывание на свежем воздухе; противопоказаны большие физические нагрузки и резкие движения, тряска, ношение тяжестей, занятия спортом;

диета - стол 5 по Певзнеру;

важнейшим средством патогенетической терапии НС является постоянный приём фолиевой кислоты, она необходима для компенсации эритропоэза в условиях постоянного гемолиза и назначается для предотвращения мегалобластных кризов – по 2,5 мг в сутки на протяжении первых 5 лет жизни детям с лёгким и среднетяжёлым течение НС, и 5 мг более старшим детям; после достижения возраста 6 лет решается вопрос о целесообразности спленэктомии; при тяжёлом течении болезни спленэктомию приходится проводить и в более раннем возрасте.

[по показаниям, назначают] при нарушении функции печени - гепатопротекторы и мембрано-стабилизирующие средства: эссенцикапс, хофитол, урсодеоксихолевая кислота, адеметионин, силибинин, витамины Е, В2, В5, В6, В15; учитывая склонность к желчнокаменной болезни и холестазу - мисклерон, холестирамин, желчегонные, особенно гидрохолеретики (салицилат натрия, минеральные воды, препараты валерианы); фитотерапию.

Лечение ребёнка в периоде гемолитического криза всегда проводится в стационаре и должно быть направлено прежде всего на купирование анемического синдрома, синдрома билирубиновой интоксикации и профилактику осложнений. Показаниями к госпитализации в стационар являются: тяжелый гемолитический или апластический криз; декомпенсированное состояние вне криза (снижение гемоглобина ниже 70 г/л). В стационаре назначают строгий постельный режим на весь острый период. Диета – стол №5 (печёночный) по Певзнеру. Обязательно включают в рацион продукты, обладающие липотропным (творог, отварное нежирное мясо, рыба, гречневая каша) и холекинетическим действием (растительное масло, яйца, мёд). Назначают обильное питьё - 5% глюкозу, минеральные воды. Обязателен приём фолиевой кислоты в возрастных дозах. Назначается лечение интеркуррентного заболевания, приведшего к кризу, или отмена препарата, приведшего к кризу.

Условным показанием к проведению заместительной терапии (трансфузии эритроцитарной массы) является наличие у больного тяжёлой гемолитической анемии, при которой уровень гемоглобина снижен до 60-70 г/л и менее. Однако, следует иметь в виду, что вопрос о необходимости переливания эритроцитарной массы решается, в основном, не по уровню гемоглобина в крови, а по его переносимости, то есть показания для гемотрансфузии являются клиническими и индивидуальными, так как индивидуальная чувствительность к гемической гипоксии очень варьирует. Это хорошо заметно на пациентах с гемолитической анемией, которые «привыкают» к низким уровням гемоглобина и могут неплохо их переносить. Известна закономерность: организм чувствителен не к пониженному уровню гемоглобина в крови, а к темпам его снижения. Для гемотрансфузии желательно использовать относительно свежую эритроцитарную массу (срок хранения менее 1 недели) - «отмытые» (очищенные от лейкоцитов) эритроциты – ЭМОЛТ – в дозе 5-10 мл/кг массы больного. После гемотрансфузии ребёнку проводят термометрию (через 1, 2 и 3 часа после завершения трансфузии), выполняется анализ мочи. Уровень гемоглобина контролируется до и после трансфузии. При улучшении состояния больного, повышении уровня гемоглобина до 90 г/л дальнейшая гемотрансфузионная терапия не проводится. При тяжёлом течении кризов проводится профилактика ДВС – синдрома: 1 - гепарин в дозе 25 ЕД/кг в час путём непрерывной инфузии, 2 - дипиридамол в дозе до 4 - 6 мг/кг/сут., 3 - по показаниям при снижении уровня антитромбина - свежезамороженная плазма 10 мл/кг веса больного.

Учитывая, что причиной апластического криза чаще всего является инфекция, помимо заместительной терапии эритроцитарной массой, при хронических формах парвовирусной инфекции и при длительной аплазии эритропоэза эффективен внутривенный иммуноглобулин в дозе 1 - 3 г/кг за 3 - 5 дней. Назначается также витамин В12 внутримышечно в дозе 100 - 200 мкг/кг до появления ретикулоцитоза, витамин В6 внутримышечно в возрастной лечебной дозе, фолиевая кислота 0,001 - 0,005 х 3 раза в день внутрь. По мере появления ретикулоцитоза дальнейшее стимулирование кроветворения не проводится.

После гемолитического криза ребенок должен получать: 1 - 5 стол по Певзнеру, 2 - комплекс витаминов-антиоксидантов А, Е, С, а также В2 и В6 в возрастной дозировке, 3 - желчегонные (гидрохолеретики и растительного происхождения), 4 - при нарушении функции печени - гепатопротекторы, 5 - режим дня должен предусматривать ограничение больших физических нагрузок. При вынужденном систематическом переливании эритроцитарной массы у больных НС может развиться гемосидероз, что требует десфералотерапии. Периодическое назначение эритропоэтина снижает потребность в трансфузиях эритроцитарной массы.

Вторым этапом лечения НС является спленэктомия, резко улучшающая течение заболевания. Хотя сфероцитоз и снижение осмотической резистентности эритроцитов после спленэктомии сохраняются, длительность жизни эритроцитов значительно возрастает, так как удалено место разрушения эритроцитов. Операцию лучше проводить в плановом порядке – вне криза, в период компенсации гемолиза; оптимальным считается возраст старше 6 лет, однако, по показаниям при тяжелом гемолитическом процессе спленэктомия может выполняться даже у детей раннего возраста. Абсолютным показанием к спленэктомии является тяжёлое течение заболевания с гемолитическими кризами или перенесенный апластический криз, развитие желчнокаменной болезни, выраженная постоянная или возникающая во время кризов анемия, требующая заместительных трансфузий эритроцитарной массы, значительная гипербилирубинемия даже без анемии, синдром гиперспленизма (наличие, помимо анемии, ещё и тромбоцитопении и нейтропении с инфекционными осложнениями). Спленэктомия показана и в случаях НС средней тяжести при наличии задержки роста, анемии и наличии камней в желчном пузыре. Положительный эффект спленэктомии отмечается в первые дни после операции – значительно улучшается самочувствие детей, исчезает желтушность и бледность кожных покровов. После операции у большинства больных гемолитические кризы не повторяются, ребёнок навёрстывает отставание в физическом развитии. Содержание гемоглобина и эритроцитов значительно повышается уже в первые часы после операции. На 7 - 12 день возникает послеоперационный тромбоцитоз, который редко требует коррекции у детей. При появлении в коагулограмме признаков гиперкоагуляции назначаются дезагреганты (дипиридамол 2 - 3 мг/кг в сутки). Спленэктомия может оказаться неэффективной вследствие наличия добавочной селезёнки, непреднамеренной аутотрансплантации ткани селезёнки в брюшину во время операции. Отсутствие телец Говелла-Джолли в крови может указывать на наличие функциональной активности селезёнки. Неэффективной оказывается спленэктомия и в редких аутосомно-рецессивных вариантах НС. Одновременно со спленэктомией выполнение холецистэктомии у пациентов с билирубиновыми камнями может предотвратить возможные осложнения в будущем и необходимость повторных оперативных вмешательств. В последнее время появился новый подход - проведение частичной спленэктомии для сохранения иммунологических функций селезёнки, однако в последующем может потребоваться повторное хирургическое вмешательство вследствие рецидива гематологических проблем или симптоматического холелитиаза. При лёгком течении НС спленэктомия не проводится.

Грозным осложнением после спленэктомии является повышенная склонность к инфекционным заболеваниям, особенно в течение первого года после операции. Наибольшую опасность представляют инкапсулированные микроорганизмы - пневмококк, менингококк и гемофилюсная инфекции. Заболевания, вызываемые этими возбудителями, протекают у спленэктомированных детей генерализованно, молниеносно. Летальность от сепсиса, вызываемого этими микроорганизмами у спленэктомированных больных в 200 раз выше, чем в популяции. В связи с этим перед операцией проводят иммунизацию поливалентной пневмококковой вакциной, гемофилюсной (и др.), а после операции в течение пяти лет больным назначается бициллино-профилактика (бициллин 5 - ежемесячно). Пациентам с аллергией на пенициллины рекомендуется настороженность на предмет появления малейших признаков инфекции и немедленное назначение антибиотиков других групп, например, макролидов. Однако, как показывает практика, этими профилактическими мероприятиями невозможно полностью предотвратить угрозу септического, молниеносного течения вышеуказанных инфекций. Сепсис нечасто осложняет спленэктомию у детей старшей возрастной группы, однако лихорадящий ребенок должен находиться под тщательным наблюдением. Его необходимо лечить с учетом возможности развития угрожающей жизни инфекции. Причём, дети старшего возраста и взрослые также имеют повышенный риск данного осложнения. В отношении вакцинации больных после спленэктомии необходимо следовать общепринятому календарю профилактических прививок. Что касается необходимости ревакцинации против вышеуказанных инкапсулированных микроорганизмов и проведения бициллино-профилактики в дальнейшем, то эта проблема остаётся неразработанной.

Ведение больных в периоде компенсации гемолиза:

1. Диспансерное наблюдение за больными НС проводится постоянно, особенно после спленэктомии.
2. Диета, направленная на профилактику дискинезии желчевыводящих путей - стол № 5.
3. Курсы желчегонной терапии (по индивидуальному плану).
4. При НС прививки разрешены в период компенсации гемолиза (не ранее чем через 3 месяца после гемолитического криза), прививки не совмещают, перед проведением прививки и через 3 дня после прививки обязателен контроль клинического анализа крови с определением числа ретикулоцитов.
5. Медотвод от занятий физкультурой по общей программе; разрешаются занятия в группе ЛФК или по облегченной программе (без участия в соревнованиях и сдачи нормативов).
6. Не рекомендуются резкие перемены климата, инсоляция, физиопроцедуры.
7. Контроль клинического анализа крови с определением количества ретикулоцитов 1 раз в 1 - 3 месяца и при любом интеркуррентном заболевании.
8. Осмотр ЛОР-врача, стоматолога 1 раз в 6 месяцев. Санация всех очагов инфекции - как консервативная, так и оперативная. Оперативная санация проводится не ранее, чем через 1,5 - 2 месяца после гемолитического криза.
9. УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год; осмотр гастроэнтеролога по показаниям.
10. Постоянный приём фолиевой кислоты по 2,5 - 5 мг/сут в зависимости от возраста, а также курсы витаминов (группы В, С, А, Е) по 2-4 недели каждые 6 месяцев.

Наследственный сфероцитоз - гемолитическая анемия, которая возникает в результате повреждения клеточной мембраны эритроцитов. При этом проницаемость мембраны для ионов натрия становится избыточной, в связи с чем эритроциты приобретают шарообразную форму, они становятся ломкими и легко подвергаются повреждению.

Это заболевание широко распространено и встречается у большинства этнических групп, однако страдают жители северной Европы.

Особенность болезни

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) - нарушение поверхности или мембраны эритроцитов. В результате поражения они формируются в виде сферы вместо сплющенных дисков, которые немного загибаются вовнутрь. Сферические клетки характеризуются намного меньшей гибкостью, чем обычные эритроциты.

У здорового человека селезенка отвечает иммунной реакцией на проникающие болезнетворные микроорганизмы. Однако при наследственном сфероцитозе значительно затрудняется прохождение красных кровяных клеток через ткани селезенки.

Неправильная форма эритроцитов приводит к тому, что этот орган намного быстрее их разрушает. Этот патологический процесс называется гемолитической анемией. Нормальные кровяные клетки живут до 120 дней, а пораженные сфероцитозом -10-30 дней.

Основные виды и формы

При отсутствии внешних аномалий первоначальные признаки микросфероцитоза проявляются в основном в детском и юношеском возрасте. Некоторое время единственным проявлением может быть продолжительная желтуха, нарастающая волнообразно.

Иногда болезнь у ребенка определяется после проведения обследования родителей. Рецидивы протекают с повышением интенсивности окраски кожных покровов и слизистых. Кроме того, могут проявляться симптомы анемии. Вне периода обострения характерные признаки отсутствуют.

У грудничков клетки печени еще недостаточно хорошо созрели, именно поэтому показатель билирубина достигает довольно высоких значений. Кроме того, у них гораздо более выражено токсическое поражение мозга. В более старшем возрасте протекание болезни может совпадать с проявлением желчнокаменной болезни. Возможно клиническое протекание в таких формах, как:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

Анемический синдром во многом зависит от уровня гемоглобина. Самочувствие больного во многом определяется скоростью его понижения, выраженностью протекания, а также повреждением других органов.

Причины возникновения

Наследственный сфероцитоз передается по наследству по аутосомно-доминантному типу. В случае если у одного из родителей определяются признаки гемолитической анемии, то подобное заболевание наблюдается также у ребенка. Возможны также и другие случаи болезни, которые представляют собой новые мутации.

Установлено, что болезнь Минковского-Шоффара возникает не только по причине генетической предрасположенности. Имеются также и другие факторы, которые усиливают генные мутации. К ним можно отнести такие как:

• беременность;
• интоксикация организма;
• загар и продолжительное пребывание на солнце;
• перегревание и переохлаждение;
• прием определенных медикаментозных препаратов;
• инфекционные болезни;
• перенесенные операции и травмы;
• стрессовые состояния.

Зная все эти провоцирующие факторы, получится своевременно распознать болезнь Минковского-Шоффара и провести лечение. Это позволит предотвратить развитие возможных осложнений.

Особенность развития болезни

Патогенез развития наследственного сфероцитоза связан с наличием генетической аномалии белков и эритроцитов. У всех больных отмечается недостаток спектринов в эритроцитарной мембране. У некоторых наблюдается изменение их функциональных качеств. Установлено, что недостаток спектрина напрямую связан со степенью тяжести заболевания.

Генетическое повреждение структуры эритроцитов приводит к усилению их проницаемости для накопления жидкости и ионов натрия. Это вызывает повышенную метаболическую нагрузку на клетки и формирование сфероцита. При движении через селезенку эти клетки начинают испытывать некоторое механическое затруднение, подвергаясь всем видам неблагоприятного воздействия.

Обнаружить наследственный сфероцитоз у детей и взрослых можно при проведении электронно-микроскопических исследований. Это дает возможность определить имеющиеся ультраструктурные изменения в эритроцитах. Эритроциты погибают в селезенке. При повреждении их структуры период их жизни составляет 2 недели.

Повреждения эритроцитов при протекании наследственного сфероцитоза (болезни Минковского-Шоффара) обусловлены генетическим фактором. При этом значительно усугубляются имеющиеся дефекты, начинает развиваться Подобные кризы могут быть спровоцированы различного рода инфекциями, определенными химическими веществами и психическими нарушениями.

Клинические проявления

Наследственный сфероцитоз у детей и взрослых может протекать в разных формах и стадиях. От этого во многом зависит симптоматика болезни. Большинство людей страдает от патологии средней степени тяжести. При легком его протекании многие даже могут не догадываться о наличии патологии. Для наследственного сфероцитоза характерно наличие таких признаков, как:

• анемия;
• желчные камни;
• желтуха.

Каждое из этих состояний имеют свои определенные проявления. Сфероцитоз провоцирует более быстрое разрушение эритроцитов, чем здоровых клеток, что может привести к развитию анемии. При этом кожные покровы становятся намного бледнее, чем обычно. Среди других распространенных признаков анемии при протекании наследственного сфероцитоза нужно выделить такие:

• одышка;
• быстрая утомляемость;
• головокружение;
• раздражительность;
• учащенное сердцебиение;
• головная боль;
• желтушность кожи.

Гемолитическая анемия при наследственном сфероцитозе может иметь достаточно серьезные последствия, поэтому необходимо своевременно обратиться к доктору, чтобы суметь предотвратить развитие осложнений.

Когда кровяные клетки разрушаются, пиридиновый билирубин быстро высвобождается. Если красные кровяные клетки распадаются очень быстро, то это приводит к тому, что в кровотоке образуется очень много билирубина. Его переизбыток может спровоцировать развитие желтухи. Она приводит к тому, что кожные покровы становятся желтоватыми или даже бронзовыми. Белки глаз также могут стать желтыми.

Переизбыток билирубина также провоцирует образование желчных камней, которые могут накапливаться в желчном пузыре в случае, если очень много билирубина попадает в желчь. При этом у человека может не возникать совершенно никаких признаков, пока камни не спровоцируют блокировку желчных протоков. При этом могут наблюдаться такие признаки:

• сильная болезненность в животе;
• тошнота;
• снижение аппетита;
• лихорадка.

Болезнь Минковского-Шоффара у детей грудного возраста может протекать с несколько другой симптоматикой. Наиболее частым признаком является желтуха, а не анемия. Особенно остро это проявляется в первую неделю жизни новорожденного. Обязательно нужно обратиться к педиатру при наличии таких признаков, как:

• пожелтение кожи и глаз;
• раздражительность и беспокойство;
• малыш слишком много спит;
• наблюдаются сложности с кормлением;
• приходится менять более 6 подгузников в день.

У детей с подобной патологией начало полового созревания может быть отсрочено. В подростковом возрасте болезнь проявляется в виде увеличения селезенки, желтухи и анемии. Наследственный сфероцитоз может быть заметен с самого рождения малыша, однако наиболее выраженная симптоматика наблюдается в дошкольном и школьном возрасте. Раннее проявления болезни предопределяет гораздо более сложное ее протекание. Зачастую от подобной патологии страдают мальчики.

У ребенка с ранними проявлениями сфероцитоза возможна деформация скелета и особенно черепа. У больных обнаруживаются патологические изменения со стороны сердца и сосудов, что обусловлено протеканием анемии.

Характерно также увеличение в размерах селезенки. Орган становится плотным и болезненным. В период обострения окраска каловых масс довольно насыщенная.

Проведение диагностических мероприятий

Диагностика болезни Минковского-Шоффара подразумевает под собой исследование крови. Зачастую получается определить наличие признаков носительства болезни со стороны родителей. При отсутствии выраженных клинических проявлений можно обнаружить незначительную часть микросфероцитов и их переходных форм. Однако в некоторых случаях даже тщательное обследование не позволяет обнаружить связи с родителями.

При проведении анализа крови можно обнаружить нарушение соотношения лейкоцитов и эритроцитов. Если в норме лейкоцитов должно быть в 3 раза больше, то признаком протекания патологического процесса будет являться равное количество белых и красных кровяных телец. Содержание в крови тромбоцитов зачастую не изменяется.

Уровень непрямого билирубина при проведении биохимического исследования прямо пропорционален степени тяжести протекания гемолиза. В стадии ремиссии этот показатель составляет примерно 55-75 ммоль/л, однако при кризисе резко возрастает.

Если болезнь протекает в самой легкой форме, то показатель билирубина остается в пределах нормы. Это указывает на нормальное функционирование клеток печени. камнями также повышает уровень билирубина, так как он вместо желчного пузыря сразу же поступает в кровеносное русло.

При проведении анализа мочи в основном обнаруживается равное количество уробилина и билирубина. В норме уробилин должен отсутствовать. При проведении исследования кала обнаруживается повышение стеркобилина, но при протекании механической желтухи его может не быть. При проведении осмотра пациента доктор обращает внимание на такие признаки, как:

• сочетание сильной бледности кожных покровов с незначительным желтушным оттенком;
• учащенный пульс;
• пониженное давление;
• увеличенная печень и селезенка.

На ЭКГ отмечается наличие тахикардии, интоксикация сопровождается признаком дистрофии миокарда, а также в некоторых случаях возникает аритмия. Ультразвуковое исследование помогает определить размеры увеличенной селезенки и печени, наличие камней в желчном.

Поможет определить наличие болезни Минковского-Шоффара прямая проба Кумбса, которая позволяет выявить фиксированные на эритроцитах аутоантитела при гемолитических аутоиммунных анемиях.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика, которая позволит правильно поставить диагноз. Рентгеновское исследование направлено на определение наличия костных деформаций. Сложности диагностики возникают при сочетании с острым вирусным гепатитом.

Особенность лечения

Консервативным путем устранить заболевание не удается. Частично признаки могут уменьшаться при проведении кортикостероидной терапии. Также рекомендуется дуоденальное зондирование с целью предупреждения накопления камней в желчи.

Лечение болезни Минковского-Шоффара может проводиться путем удаления селезенки, так как этот орган разрушает эритроциты. Это позволяет добиться устойчивой нормализации протекания патологии, а также понижения показателей гипербилирубинемии. Детям в основном проводится операция после 10-летнего возраста.

При болезни Минковского-Шоффара клинические рекомендации включают в себя соблюдение специальной диеты. Для этого рекомендуется ввести в свой привычный рацион фасоль, крупы, сою, измельченные сырые овощи, творог, грибы, говяжья печень. Также требуется поступление в организм повышенного количества фолиевой кислоты.

Особенность лечения при беременности

По жизненным показаниям требуется переливание крови, удаление селезенки, кесарево сечение или преждевременная стимуляция родов. После родоразрешения в строго индивидуальном порядке решается вопрос о проведении спленэктомии.

Удаление селезенки поможет вылечить анемию. Патологическая форма клеток крови останется, но при этом они больше не будут разрушаться в селезенке. Трансплантация костного мозга позволяет частично заменить его у пациента с нарушенной структурой клеток на здоровый донорский.

Спленэктомия представляет собой основная методика лечения наследственного микросфероцитоза. После операции у больного наступает практически полное излечение, несмотря на то что эритроциты сохраняют свою шаровидную форму. Кроме того, это позволит продлить период жизни эритроцитов, так как основной орган, в котором они гибнут, будет удален.

Удаление селезенки проводится при таких состояниях, как:

• частые гемолитические кризы;
• значительное снижение гемоглобина;
• инфаркт селезенки.

Однако стоит отметить, что эту операцию не проводят в случае легкого протекания болезни. Холецистэктомия подразумевает под собой удаление желчного пузыря при наличии в нем камней. У некоторых больных проводится одновременное удаление селезенки и желчного пузыря. Основным показанием для проведения спленэктомии и холецистэктомии является наличие камней в желчном с выраженными болезненными ощущениями.

При протекании наследственного сфероцитоза касаются особенностей подготовки к проведению операции, а также правильному процессу реабилитации. За несколько недель до сплэноктомии требуется введение гемофильной, менингококковой и пневмококковой вакцины. После операции рекомендуется пожизненный прием пенициллина, чтобы предотвратить развитие опасных инфекций.

Не рекомендуется проводить операцию детям младше 5 лет. Для лечения тяжелой формы желтухи у грудничков проводится светотерапия. При наследственном сфероцитозе у детей клинические рекомендации касаются проведения профилактики для предотвращения развития опасных для жизни инфекций.

Важным этапом лечения является восполнение количества эритроцитов. Для этого проводится переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов. Отмывание эритроцитов позволяет снизить частоту и выраженность негативной реакции на переливание крови. Эта процедура проводится по жизненным показаниям, то есть при наличии угрозы для жизни пациента. Угрозой для жизни человека с наличием наследственного микросфероцитоза является анемическая кома и тяжелое протекание анемии.

Анемическая кома характеризуется резкой потерей сознания с полным отсутствием реакции на внешние раздражители, в результате недостаточного поступления кислорода к головному мозгу. Это происходит в результате быстрого и значительного снижения уровня эритроцитов.

После стабилизации показателей гемоглобина, а также состава крови человека рекомендуется проведение санитарного лечения. Лучше всего это делать на курортах с минеральными источниками, так как это позволит предупредить последующее образование камней в желчных протоках.

Возможные осложнения

Осложнения болезни Минковского-Шоффара могут быть напрямую связаны с протеканием патологии или перенесенной спленэктомии. Наиболее тяжелыми последствиями является анемическая кома, а также поражение некоторых внутренних органов. В основном это характерно для людей более старшего возраста, имеющих сопутствующие болезни.

После удаления пораженной селезенки также могут возникнуть различного рода осложнения, в частности такие как:

• тромбозы;
• кровотечение из поврежденных селезеночных артерий;
• спаечные процессы;
• состояние иммунодефицита.

При протекании патологии происходит накопление тромбоцитов, поэтому существует вероятность развития тромбоза после проведения операции. Спаечная болезнь провоцируется вмешательством в брюшину. В результате этого развиваются фиброзные тяжи и рубцовое соединение петель кишечника.

Проведение профилактики и прогноз

Прогноз при наследственном сфероцитозе в основном благоприятный. Однако в самых сложных и опасных случаях протекания гемолитического криза, при неправильной или несвоевременной терапии может быть даже летальный исход. Так как заболевание наследуется от родителей, нужно учитывать то, что существует высокая степень риска рождения уже больного ребенка. При протекании наследственного сфероцитоза только лишь у одного из родителей вероятность развития патологии составляет 50 %. В таком случае ребенок находится на постоянном диспансерном учете.

Предупредить возникновение наследственного заболевания у детей, родители которых страдают от микросфероцитоза, в настоящее время невозможно. Вероятность рождения ребенка с заболеванием в таком случае очень высокая. Так как родители должны учитывать вероятность проявления болезни не сразу, а в более отдаленном периоде, то обязательно нужно защищать малыша от провоцирующих факторов.

Однако сейчас ведется работа над определением патологического гена, провоцирующего возникновение данной болезни. Возможно, скоро удастся справиться с этой проблемой.

Взрослым пациентам доктора также советуют избегать значительного переохлаждения, стрессовых ситуаций, солнечного загара, а также отравлений.

В основе развития и протекания болезни лежит генетический дефект эритроцитов. Это приводит к проникновению в красные кровяные тельца большого количества воды и ионов натрия. Встречается оно с частотой примерно 1 случай на 4500 человек.

Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара) - наиболее часто встречаемая наследственная гемолитическая анемия из разряда мембранопатий.

Немецкий терапевт О. Минковский (1900) первым дал описание семейной гемолитической анемии; М.А. Шоффар (1907), французский терапевт, обнаружил у больных снижение резистентности эритроцитов и связанное с этим усиление гемолиза.

Тип наследования: примерно в 70% случаев заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, остальные 30% - результат аутосомно-рецессивного наследования или спонтанных мутаций.

Точных данных по распространению наследственного сфероцитоза нет, так как у многих пациентов заболевание может протекать бессимптомно или в лёгкой форме. Тем не менее заболеваемость в Северной Европе составляет 1 на 5000 населения. Частота заболевания у мужчин и женщин одинаковая.

Патогенез

Связан с наследственным дефектом мембраны эритроцитов в виде дефицита определённых структурных белков (спектрины, анкирины, актины). Эти белки служат для поддержания двояковогнутой формы эритроцитов и в то же время позволяют им деформироваться при прохождении через узкие капилляры. Выделяют изолированный парциальный дефицит спектрина, комбинированный дефицит спектрина и анкирина (30-60% случаев), парциальный дефицит белка полосы 3 (15-40% случаев), дефицит белка 4,2 и других, менее значимых белков. Дефицит этих белков приводит к дестабилизации липидной структуры мембраны эритроцитов, нарушается работа натрий-калиевого насоса мембраны. Повышается проницаемость эритроцита для ионов натрия. Поступая в клетку, натрий тянет за собой воду. Набухая, эритроцит приобретает сферическую форму - наиболее энергетически выгодную. При этом он уменьшается в диаметре, но увеличивается его толщина. Такой эритроцит вследствие изменённой структуры мембраны не способен к трансформации при прохождении мелких межсинусоидальных пространств селезёнки, где снижена концентрация глюкозы и холестерина, что способствует ещё большему набуханию эритроцита. Это прохождение сопровождается отрывом липидных структур. Эритроцит становится всё более дефектным и маленьким. Такой эритроцит воспринимается макрофагами селезёнки как чужеродный, захватывается и разрушается. Таким образом, происходит внутриклеточный гемолиз. Продолжительность жизни эритроцитов резко сокращается (до 12-14 дней) вследствие их сильного изнашивания, так как требуется больше энергии для удаления из клетки ионов натрия, в избытке поступающих внутрь клетки. Компенсаторно в костном мозге усиливается эритроуоэз. Вследствие гемолиза в крови увеличивается количество непрямого билирубина, но резкого его нарастания не происходит, так как печень значительно увеличивает свою функциональную активность: усиливает образование прямого билирубина, вследствие чего нарастает его концентрация в жёлчи и содержание в жёлчных ходах. При этом часто образуются билирубиновые камни в жёлчном пузыре и протоках - развивается желчнокаменная болезнь. Как следствие может появиться механическая желтуха: увеличивается количество стеркобилиногена и содержание уробилина. После возраста 10 лет камни жёлчного пузыря встречаются у половины больных, не подвергнутых спленэктомии.

Клиническая картина

Тяжесть и разнообразие клинической картины обусловлены видом структурного белка, отсутствующего на мембране эритроцита (недостаточность а-цепи спектрина наследуется аутосомно- доминантно и протекает легко, а недостаточность р-цепи вызывает тяжёлое заболевание, наследуемое аутосомно-рецессивно). В половине случаев наследственный сфероцитоз проявляется уже в периоде новорождённое™, имитируя картину гемолитической болезни новорождённых или затяжной конъюгационной гипер- билирубинемии. Клиническая картина гемолитического криза складывается из триады симптомов: бледности, желтухи, спле- номегалии. Кризы могут быть спровоцированы инфекционными заболеваниями, приёмом ряда лекарственных препаратов, но могут быть спонтанными. В межкризовый период больные не жалуются, но увеличенная селезёнка у них пальпируется всегда. Чем тяжелее протекает заболевание, тем отчётливее выражены определённые фендтипические особенности, а именно: башенный череп, готическое нёбо, широкая переносица, большие расстояния между зубами. Эти изменения костной ткани связаны с компенсаторной гиперплазией костного мозга (эритроидного ростка), и, как следствие, остеопорозом плоских костей. В зависимости от тяжести наследственного сфероцитоза степень выраженности клинических симптомов может быть различной. Иногда желтуха может быть единственным симптомом, по поводу которого больной обращается к врачу. Именно к этим лицам относится известное выражение М.А. Шоффара: «Они более желтушны, чем больны». Наряду с типичными классическими признаками заболевания встречаются формы наследственного сфероцитоза, когда гемолитическая анемия может быть настолько хорошо компенсирована, что пациент узнает о заболевании лишь при проведении соответствующего обследования.

Осложнения

Наиболее частое осложнение при наследственном сфероцитозе - развитие желчнокаменной болезни вследствие нарушения билирубинового обмена. Часто за гемолитический криз принимают развитие механической желтухи при желчнокаменной болезни. При наличии камней в жёлчном пузыре показана холецистэктомия вместе со спленэктомией. Выполнение только холецистэктомии нецелесообразно, так как продолжающийся гемолиз рано или поздно приведёт к образованию камней в жёлчных протоках.

Образование трофических язв - достаточно редкое осложнение, встречающееся у детей. Язвы возникают из-за разрушения эритроцитов, вследствие чего происходит тромбирование сосудов, развивается ишемия.

Очень редко возникают так называемые арегенераторные, или апластические, кризы, когда повышенный гемолиз в течение нескольких дней не сопровождается усиленным эритропоэзом. В результате этого ретикулоциты исчезают из крови, быстро нарастает анемия, уровень непрямого билирубина падает. Сейчас ведущая этиологическая роль при данном осложнении отводится парвовирусу (В 19).

Диагностика

Диагностика этого заболевания достаточно проста. Диагноз наследственного сфероцитоза делают несомненным следующие признаки: желтуха, деформация лицевого черепа, увеличенная селезёнка, сфероцитоз эритроцитов, их пониженная осмотическая стойкость, высокий ретикулоцитоз. Большую помощь в постановке правильного диагноза играет тщательный сбор анамнеза. Как правило, аналогичные симптомы удаётся обнаружить у одного из родителей больного, хотя их выраженность может быть иной (например, периодическая иктеричность склер). В редких случаях родители совершенно здоровы. Трудности диагностики часто обусловлены желчнокаменной болезнью, обычно сопровождающей наследственный микросфероцитоз (из-за образования в протоках и жёлчном пузыре билирубиновых камней). Свойственная гемолизу непрямая билирубинемия при холелитиазе сменяется прямой - возникает механическая желтуха. Болезненность в области жёлчного пузыря, некоторое увеличение печени - обычные признаки при наследственном микросфероцитозе. Нередко в течение многих лет больных ошибочно рассматривают как лиц, страдающих заболеванием желчевыводящих путей или печени. Одна из причин ошибочного диагноза в данном случае - отсутствие сведений о ретикулоцитах.

Лабораторная диагностика включает ряд исследований.

Клинический анализ крови - определяется нормохромная гиперрегенераторная анемия, микросфероцитоз эритроцитов. В период криза может быть нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Характерно увеличение СОЭ.

Биохимический анализ - крови отмечают повышение непрямого билирубина, сывороточного железа, ЛДГ.

Обязательно исследование осмотической резистентности эритроцитов в растворах натрия хлорида различной концентрации. При наследственном сфероцитозе отмечают снижение минимальной осмотической резистентности, когда гемолиз наименее стойких эритроцитов начинается уже при концентрации натрия хлорида 0,6-0,7% (норма 0,44-0,48%). Максимальная стойкость может быть повышена (норма 0,28-0,3%). Среди больных наследственным сфероцитозом встречаются лица, у которых, несмотря на явные изменения морфологии эритроцитов, в обычных условиях осмотическая стойкость эритроцитов нормальная. В этих случаях необходимо её исследовать после предварительной суточной инкубации эритроцитов. К морфологическим особенностям эритроцитов при наследственном сфероцитозе относятся шарообразная форма (сфероциты), уменьшение диаметра (средний диаметр эритроцита <6,4 мкм), увеличение толщины (2,5-3 мкм при норме 1,9-2,1 мкм) при обычно нормальном среднем объёме эритроцитов. В связи с этим в большинстве клеток не видно центрального просветления, так как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.

Костно-мозговая пункция не обязательна. Она проводится только в неясных случаях. В миелограмме должно быть компенсаторное раздражение эритроидного ростка кроветворения.

Для проведения дифференциальной диагностики с иммунными гемолитическими анемиями необходимо ставить пробу Кумбса. При наследственном сфероцитозе она отрицательная.

Окончательно и достоверно подтвердить диагноз наследственного сфероцитоза позволяет проведение электрофореза белков мембраны эритроцита в сочетании с количественным определением белков.

Дифференциальный диагноз

Сфероцитоз эритроцитов и другие признаки гемолиза (желтуха, увеличение селезёнки, ретикулоцитоз) встречаются и при аутоиммунных гемолитических анемиях. Однако в отличие от наследственного микросфероцитоза при последних не бывает изменений костей черепа, признаков наследственного микросфероцитоза у кого-либо из родителей; при первых клинических проявлениях аутоиммунного гемолиза ещё не отмечается существенного увеличения селезёнки, болезненности в области жёлчного пузыря, но анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов выражены больше, чем при микросфероцитозе. В сомнительных случаях необходимо проводить пробу Кумбса, которая бывает положительной (прямая проба) в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии и отрицательной при наследственном микросфероцитозе.

Лечение

Исход

При лёгком течении заболевания, а также при своевременно проведённой спленэктомии исход благоприятный. Течение наследственного сфероцитоза волнообразное. Вслед за развитием криза улучшаются клинико-лабораторные показатели и наступает ремиссия, которая может длиться от нескольких недель до нескольких лет.