Перитонеум, перитонеум,Това е затворен серозен сак, който само при жените се свързва с външния свят през много малкия коремен отвор на фалопиевите тръби. Както всяка серозна торбичка, перитонеумът се състои от два слоя: париетален, париетален, peritoneum parietale и висцерален, peritoneum viscerale. Първата облицова коремните стени, втората покрива вътрешността, образувайки серозната им обвивка в по-голяма или по-малка степен. И двата листа са в близък контакт един с друг; между тях, когато коремната кухина не е отворена, има само тясна празнина, наречена перитонеална кухина, cavitas peritonei, която съдържа малко количество серозна течност, която овлажнява повърхността на органите. и по този начин улеснява движението им една около друга. Ако влезе въздух по време на операция, или аутопсия, или по време на натрупване патологични течностидвата листа се разминават и тогава перитонеалната кухина придобива вид на истинска, повече или по-малко обемна кухина.
Париетален перитонеумОблицова предната и страничната стена на корема с непрекъснат слой отвътре и след това продължава към диафрагмата и задната коремна стена. Тук той се среща с вътрешностите и, като се увива около последните, директно преминава в покриващия ги висцерален перитонеум. Между перитонеума и стените на корема има слой от съединителна тъкан, обикновено с по-голямо или по-малко съдържание на мастна тъкан, tela subserosa - подперитонеална тъкан, която не е еднакво изразена навсякъде. В областта на диафрагмата, например, той отсъства, на задната стена на корема е най-развит, покривайки бъбреците, уретерите, надбъбречните жлези, коремната аорта и долната празна вена с техните разклонения.
По протежение на предната коремна стена на голяма площ субперитонеалната тъкан е слабо изразена, но отдолу, в regio pubica, количеството на мазнините в нея се увеличава, перитонеумът тук се свързва с коремната стена по-хлабаво, поради което пикочният мехур, при разтягане избутва перитонеума от предната коремна стена и предната му повърхност на разстояние около 5 см над пубиса влиза в контакт с коремната стена без посредничеството на перитонеума. Перитонеумът в долната част на предната коремна стена образува пет гънки, които се събират към пъпа, пъпа; една нечифтна средна, plica umbilicalis mediana, и две сдвоени, plicae umbilicales mediales и plicae umbilicales laterales. Изброените гънки са ограничени от всяка страна над ингвиналния лигамент от две ингвинални ямки, свързани с ингвиналния канал. Непосредствено под медиалната част на ингвиналния лигамент има fossa femoralis, която съответства на позицията на вътрешния пръстен на бедрения канал.
Нагоре от пъпа перитонеумът преминава от предната коремна стена и диафрагмата към диафрагмалната повърхност на черния дроб под формата на фалциформен лигамент, lig. falciforme hepatis, между двата листа на който в свободния му ръб има кръгъл лигамент на черния дроб, lig. teres hepatis (обрасла пъпна вена). Перитонеумът зад фалциформения лигамент от долната повърхност на диафрагмата се увива върху диафрагмалната повърхност на черния дроб, образувайки коронарния лигамент на черния дроб, lig. coronarium hepatis, който по краищата има вид на триъгълни пластини, наречени триъгълни връзки, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
От диафрагмалната повърхност на черния дроб перитонеумът се огъва през долния остър ръб на черния дроб върху висцералната повърхност; оттук се простира от десния лоб до горния край на десния бъбрек, образувайки lig. hepatorenale, а от портата - до малката кривина на стомаха под формата на тънък lig. hepatogastricum и към най-близката до стомаха част от дуодени под формата на lig. хепатодуоденален. И двата лигамента са дупликации на перитонеума, тъй като в областта на хилуса на черния дроб има два слоя перитонеум: единият отива към хилуса от предната част на висцералната повърхност на черния дроб, а вторият от задната му част. Lig. хепатодуоденален и лиг. hepatogastricum, като продължение един на друг, заедно съставляват малкия оментум, оментум минус. На по-малката кривина на стомаха двата слоя на малкия оментум се разминават: единият слой покрива предната повърхност на стомаха, другият покрива задната повърхност. При по-голямата кривина и двата слоя отново се сближават и се спускат надолу пред напречното дебело черво и бримките на тънките черва, образувайки предната плоча на големия оментум, omentum majus. Слизайки надолу, листата на големия оментум се сгъват обратно нагоре на по-голяма или по-малка височина, образувайки задната му плоча (по този начин по-големият оментум се състои от четири листа). След като достигнат напречното дебело черво, двата листа, които съставляват задната плоча на големия оментум, се сливат с напречното дебело черво и неговия мезентериум и заедно с последния се връщат обратно към марго предната част на панкреаса; оттук листата се разпръскват; единият е горе, другият е долу. Единият, покриващ предната повърхност на панкреаса, се изкачва до диафрагмата, а другият, покриващ долната повърхност на жлезата, преминава в мезентериума на напречното дебело черво. При възрастен, с пълно сливане на предните и задните пластини на големия оментум с трансверзума на дебелото черво на tenia mesocolica, по този начин се сливат 5 листа на перитонеума: четири листа на оментума и висцералния перитонеум на червата. Нека сега проследим хода на перитонеума от същия слой на предната коремна стена, но не в посока нагоре към диафрагмата, а в напречна посока.
От предната коремна стена, перитонеумът, облицоващ страничните стени на коремната кухина и преминаващ към задната стена вдясно, обгражда цекума с неговия вермиформен апендикс от всички страни; последният получава мезентериума - мезоапендикс. Перитонеумът покрива възходящото дебело черво отпред и отстрани, след това долната част на предната повърхност на десния бъбрек, преминава в медиална посока през m. psoas и уретера и в основата на мезентериума на тънките черва, radix mesenterii, се огъва в десния лист на този мезентериум. След като снабди тънките черва с пълно серозно покритие, перитонеумът преминава в левия слой на мезентериума; в корена на мезентериума, левият лист на последния преминава в париеталния лист на задната коремна стена, перитонеумът покрива по-наляво долната част на левия бъбрек и се приближава до дебелото черво descendens, което принадлежи на перитонеума, както и colon ascendens; след това перитонеумът на страничната стена на корема отново се увива върху предната коремна стена. За да се асимилират по-лесно сложните взаимоотношения, цялата перитонеална кухина може да бъде разделена на три зони или етажа:
- горният етаж е ограничен отгоре от диафрагмата, отдолу от мезентериума на напречното дебело черво, mesocolon transversum;
- средният етаж се простира от mesocolon transversum надолу до входа на таза;
- долният етаж започва от линията на влизане в малкия таз и съответства на тазовата кухина, която завършва надолу в коремната кухина.
Горен етаж на перитонеалната кухинае разделена на три бурси: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica покрива десния лоб на черния дроб и е отделена от bursa pregastrica от lig. falciforme hepatis; отзад е ограничена от lig. коронарен хепатит.
В дълбините на bursa hepatica се палпира йод на черния дроб, горния край на десния бъбрек с надбъбречната жлеза. Bursa pregastrica покрива левия дял на черния дроб, предната повърхност на стомаха и далака; лявата част на коронарния лигамент минава по задния ръб на левия лоб на черния дроб; Далакът е покрит от всички страни с перитонеум и само в областта на хилуса перитонеумът му преминава от далака към стомаха, образувайки lig. gastrolienale, а на диафрагмата - lig. phrenicolenale.
Bursa omentalis, оментална бурса,Това е част от общата кухина на перитонеума, разположена зад стомаха и малкия оментум. Малкият оментум, omentum minus, включва, както беше посочено, два перитонеални връзки: lig. hepatogastricum, преминаващ от висцералната повърхност и портата на черния дроб до малката кривина на стомаха и lig. hepatoduodenale, свързващ porta hepatis с pars superior duodeni. Между листата lig. hepatoduodenale преминават през общия жлъчен канал (вдясно), общата чернодробна артерия (вляво) и порталната вена (отзад и между тези образувания), както и лимфни съдове, възли и нерви. Кухината на оменталната бурса комуникира с общата кухина на перитонеума само чрез относително тесен foramen epiploicum. Foramen epiploicum е ограничен отгоре от опашния лоб на черния дроб, отпред - от свободния ръб на lig. hepatoduodenale, по-долу - горна част дванадесетопръстника, отзад - от лист от перитонеум, покриващ долната празна вена, преминаваща тук, и по-навън - от лигамент, преминаващ от задния ръб на черния дроб до десния бъбрек, lig. хепаторенален. Частта от оменталната бурса, непосредствено съседна на оменталния отвор и разположена зад lig. hepatoduodenale, се нарича преддверие - vestibulum bursae omentalis; отгоре е ограничен от каудалния лоб на черния дроб, а отдолу от дванадесетопръстника и главата на панкреаса. Горната стена на оменталната бурса е долната повърхност на каудалния лоб на черния дроб, а processus papillaris виси в самата бурса.
Париеталният слой на перитонеума, образуващ задната стена на оменталната бурса, покрива аортата, долната празна вена, панкреаса, левия бъбрек и надбъбречната жлеза, разположени тук. По протежение на предния ръб на панкреаса париеталният слой на перитонеума се простира от панкреаса и продължава напред и надолу като предния слой на mesocolon transversum или по-точно задната пластина на големия оментум, слят с mesocolon transversum, образувайки долната стена на оменталната бурса. Лявата стена на оменталната бурса е изградена от лигаменти на далака: гастроспленични, lig. gastrolienale и диафрагмено-слезка, lig. phrenicosplenicum. Големият оментум, omentum majus, виси от трансверзума на дебелото черво под формата на престилка, покривайки бримките на тънките черва в по-голяма или по-малка степен; Името си получи от наличието на мазнини в него. Състои се от 4 слоя перитонеум, слети под формата на плочи. Предната плоча на големия оментум представлява два слоя перитонеум, простиращи се надолу от голямата кривина на стомаха и минаващи пред напречното дебело черво, с което растат заедно, и преходът на перитонеума от стомаха към напречното дебело черво се нарича lig. гастроколикум. Тези два листа на оментума могат да се спуснат пред бримките на тънките черва почти до нивото на срамните кости, след което се огъват в задната плоча на оментума, така че цялата дебелина на по-големия оментум се състои от четири листа ; листата на оментума обикновено не се сливат с бримките на тънките черва. Между листата на предната плоча на оментума и задните листа има кухина, подобна на процеп, комуникираща на върха с кухината на оменталната бурса, но при възрастен листовете обикновено растат един с друг, така че кухината на големия оментум е заличена на голяма площ. По протежение на голямата кривина на стомаха кухината понякога продължава при възрастни в по-голяма или по-малка степен между листата на големия оментум. В дебелината на големия оментум има лимфни възли, nodi lymphatici omentales, които дренират лимфата от големия оментум и напречното дебело черво.
Средният етаж на перитонеалната кухинастава видима, ако големият оментум и напречното дебело черво се повдигнат нагоре.
Използвайки възходящото и низходящото дебело черво отстрани и мезентериума на тънките черва в средата като граници, то може да бъде разделено на четири части: между страничните стени на корема и възходящото и нисходящото дебело черво има дясно и ляво странични канали, canales laterales dexter et sinister; пространството, покрито от дебелото черво, е разделено от мезентериума на тънките черва, преминаващ косо отгоре надолу и отляво надясно, на два мезентериални синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. На задния париетален слой на перитонеума има редица перитонеални ямки, които са от практическо значение, тъй като те могат да служат като място за образуване на ретроперитонеална херния. На кръстовището на дванадесетопръстника и йеюнума се образуват малки ями - вдлъбнатини, recessus duodenalis superior et inferior. Тези ями са ограничени отдясно от завоя на чревната тръба, flexura duodenojejunalis, отляво от гънката на перитонеума, plica duodenojejunalis, която минава от върха на завоя до задната коремна стена на корема непосредствено под тяло на панкреаса и съдържа v. mesenterica inferior.
В областта на прехода на тънките черва към дебелото черво има две ями: recessus ileocaecalis inferior et superior, под и над plica ileocaecalis, преминаващи от илеума към медиалната повърхност на цекума. Вдлъбнатината в париеталния слой на перитонеума, в който лежи цекума, се нарича ямка на цекума и се забелязва, когато цекумът и най-близкият участък на илеума се изтеглят нагоре. Получената гънка на перитонеума между повърхността на m. iliacus и страничната повърхност на цекума се нарича plica caecalis. Зад цекума, във ямката на цекума, понякога има малък отвор, водещ до recessus retrocaecalis, простиращ се нагоре между задната коремна стена и colon ascendens. От лявата страна има recessus intersigmoideus; тази ямка се вижда на долната (лява) повърхност на мезентериума сигмоидно дебело черво, ако го дръпнете нагоре. Странично от низходящото дебело черво понякога има перитонеални торбички - sulci paracolici. Отгоре, между диафрагмата и flexura coli sinistra, се простира гънка на перитонеума, lig. френикоколикум; той се намира точно под долния край на далака и се нарича още слезков сак.
Партер. Спускайки се в тазовата кухина, перитонеумът покрива стените му и лежащите в него органи, включително пикочно-половите, така че взаимоотношенията на перитонеума тук зависят от пола. Тазовата част на сигмоидното дебело черво и началото на ректума са покрити с перитонеум от всички страни и имат мезентериум (разположен интраперитонеално). Средната част на ректума е покрита от перитонеума само от предната и страничната повърхност (мезоперитонеална), а долната част не е покрита от нея (екстраперитонеална). Преминавайки при мъжете от предната повърхност на ректума към задната повърхност на пикочния мехур, перитонеумът образува вдлъбнатина, разположена зад пикочния мехур, excavatio rectovesicale. Когато пикочният мехур не е напълнен, върху неговата надзадна повърхност перитонеумът образува напречна гънка, plica vesicalis transversa, която се изглажда, когато мехурът е напълнен.
При жените ходът на перитонеума в малкия таз е различен поради факта, че между пикочен мехури ректума е матката, която също е покрита с перитонеум. В резултат на това в тазовата кухина при жените има два перитонеални джоба: excavatio rectouterina - между ректума и матката и excavatio vesicouterina - между матката и пикочния мехур. И при двата пола има предвезикално пространство, spatium prevesicale, образувано отпред от fascia transversalis, която покрива напречните коремни мускули отзад, и от пикочния мехур и перитонеума отзад. Когато пикочният мехур е пълен, перитонеумът се измества нагоре и пикочният мехур е в съседство с предната коремна стена, което позволява проникването на пикочния мехур през предната му стена по време на операцията, без да се уврежда перитонеума. Париеталният перитонеум получава васкуларизация и инервация от париеталните съдове и нерви, а висцералният перитонеум - от съдовете и нервите, които се разклоняват в органите, обхванати от перитонеума.
Вътре в коремната кухина има кухина на перитонеума (cavum peritonei), която е серозна торбичка, образувана от непрекъснатия преход на перитонеума от стените към органите, от органи към органи и състояща се от набор от процепи, свързани с всеки други и разположени между париеталния и висцералния слой на перитонеума. Париеталният е перитонеумът, който покрива стените на коремната кухина, висцералният екоремни органи. При мъжете перитонеалната кухина е затворена, при жените чрез отворите на фалопиевите тръби, маточната кухина и влагалището се свързва с външната среда.
Коремни органи, покрити с перитонеум от всички страни, с изключение на точките на закрепване на мезентериума и връзките (стомаха, мезентериалното тънко черво, напречното дебело черво и др.), са разположени интраперитонеално по отношение на перитонеума. Органите, покрити от перитонеума от три страни (черен дроб, възходящо и низходящо дебело черво), са разположени мезоперитонеално по отношение на него и изпъкват в перитонеалната кухина. Органите, разположени в ретроперитонеалното пространство (панкреас, бъбреци, коремна аорта и др.), са разположени екстраперитонеално, по-точно ретроперитонеално, по отношение на перитонеума и са покрити с перитонеум главно отпред.
Коремната кухина е разделена на два етажа от напречното дебело черво и неговия мезентериум - горен и долен.
Горният етаж на коремната кухина съдържа черния дроб, стомаха с коремната част на хранопровода, далака и горната част на дванадесетопръстника. На долния етаж се намират тънките и дебелите черва. Органите, разположени в ретроперитонеалното пространство, могат да бъдат разположени над нивото на прикрепване на трансверзума на мезоколон (надбъбречни жлези, началото на коремната аорта, целиакия ствол, мястото на образуване на порталната вена, целиакия плексус), отгоре и отдолу това ниво (бъбреци, панкреас, дванадесетопръстник, аорта, долна празна вена, горна мезентериална артерия и вена) и под нивото на прикрепване на мезентериума на напречното дебело черво (уретери, долна мезентериална артерия и вена, илиачни артерии и вени).
И двата етажа на коремната кухина, образувайки едно цяло, са свързани отпред с празнина (spatiuin preepiploicum), разположена между оментиума и вътрешната повърхност на предната стена на корема, а отстрани - чрез странични канали.
Ако след отстраняване на предната стена на корема погледнете горния етаж на коремната кухина, ще видите, че в епигастралната област, изпод ребрените дъги и мечовидния процес, предната долен ръбляв и десен дял на черния дроб. На нивото на пресичането на ребрената дъга с външния ръб на десния ректус на коремния мускул се намира дъното на жлъчния мехур. Под черния дроб понякога се вижда долната част на малкия оментум. Тук лежат горната част на дванадесетопръстника, пилорната част и дясната Долна часттялото на стомаха. Големият оментум виси надолу от голямата кривина на стомаха. По-голямата част от черния дроб, част от тялото и фундуса на стомаха, коремната част на хранопровода и далака са разположени под диафрагмата зад долната предна част на гръдния кош.
Когато перитонеумът преминава от стените на коремната кухина към органите на коремната кухина и от орган към орган, той образува гънки и връзки.
Ориз. 120. Изглед на дясната половина на коремната кухина и тазовата кухина на средния сагитален разрез (1/8).
От горната повърхност на черния дроб до диафрагмата и предната коремна стена перитонеумът преминава под формата на тънък наклонен лиг. falciforme hepatis, преминаващ почти от пъпа нагоре до нивото на задната повърхност на черния дроб, където продължава пред долната празна вена в коронарния лигамент на черния дроб. В долната част на фалциформения лигамент се намира lig. teres hepatis (заличен v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, преминавайки от черния дроб към диафрагмата и долната празна вена, ограничава задната част на черния дроб, непокрита от перитонеума (екстраперитонеално поддиафрагмално пространство). По ръбовете коронарният лигамент преминава в ligg. triangularia dextrum и sinistrum. От портата на черния дроб перитонеумът е под формата на lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, които заедно изграждат малкия оментум (omentum minus), преминава към малката кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника. Lig. hepatorenale преминава от задната част на margo inferior на десния лоб на черния дроб до горния полюс на десния бъбрек.
Покривайки стомаха отпред и отзад, висцералните слоеве на перитонеума се обединяват при по-голямата му кривина и, заобикаляйки напречното дебело черво, се спускат надолу под формата на големия оментум (omentum majus).
По свободния ръб на последната листата се подгъват назад и се връщат нагоре към напречното дебело черво, където по дължината на taenia omentalis се сливат с него, а отгоре - с предно-горната повърхност на mesocolon transversum, в основата на която горната част листата продължава в париеталния перитонеум на задната стена на cavum peritonei. Под напречното дебело черво при новородени, между низходящите и възходящите листа на големия оментум, има кухина, която след това се разраства, а големият оментум при възрастни е 4 слети слоя висцерален перитонеум. Над напречното дебело черво големият оментум се състои от. 2 листа и тъй като свързва по-голямата кривина на стомаха с напречното дебело черво, този участък се нарича lig. гастроколикум. Нагоре и вляво гастроколичният лигамент продължава в lig. gastrolineale, който се намира между фундуса на стомаха и хилуса на далака. Външният слой на перитонеума на този лигамент покрива далака и, срещайки се от другата страна на хилуса на далака с вътрешния слой, продължава като lig. phrenicolenale. Още по-високо стомашно-спленичният лигамент преминава в lig. gastrophrenicum, който свързва сърдечната част на стомаха с диафрагмата.
Оментална чанта(bursaomentalis) се намира зад малкия оментум и стомаха, който служи като предна стена на торбата. Останалите стени на бурсата са: отзад - париеталният перитонеум, покриващ предната част на панкреаса, долната празна вена, лявата надбъбречна жлеза, част от горния полюс на левия бъбрек, диафрагмата, целиакия ствол и неговите клонове; отгоре - каудалния лоб на черния дроб и форникса, който образува париеталния перитонеум на задната стена на бурсата по време на прехода към черния дроб (част от коронарния лигамент), хранопровода и стомаха (lig. Gastrophrenicum); отдолу - напречното дебело черво и мезентерията му; вляво - портата на далака и lig. gastroliennale и lig. phrenicolenale; вдясно е гънка на перитонеума, образувана по време на прехода на париеталния перитонеум на задната стена към дванадесетопръстника и стомашно-чревния лигамент. В горната част на дясната стена има оментален (Winslov) отвор (foramen epiploicum), свързващ кухината на бурсата с другата, по-голяма част от горния етаж на перитонеалната кухина. Дупката, която позволява преминаването на 1-2 пръста при липса на сраствания, е ограничена: отпред от хепатодуоденалния лигамент, отзад от париеталния перитонеум, покриващ долната празна вена, отгоре от опашния лоб на черния дроб и свода , който образува перитонеума на прехода от lig. hepatoduodenale на черния дроб, отдолу - от горния ръб на горната част на дванадесетопръстника.
Ориз. 121. Горен етаж на коремната кухина. Изглед отпред.
Отстранени са предната коремна стена, предната част на гръдния кош и диафрагмата. Диафрагмата се изтегля нагоре.
На задната стена на оменталната бурса има гънки на перитонеума (plicae gastro-pancreaticae), от които лявата, горната, образувана в резултат на изпъкналост на перитонеума над лявата стомашна артерия, е насочена към малката кривина на стомаха, а дясната, долната, образувана в резултат на изпъкналост на перитонеума над общата чернодробна артерия, отива към хепатодуоденалния лигамент. Частта от оменталната бурса между гънките и оменталния отвор се нарича преддверие (vestibulum bursae omentalis). Над вестибюла, зад каудалния лоб на черния дроб, е recessus superior omentalis; надолу, между задната повърхност на стомаха и гастроколичния лигамент отпред и оменталния туберкул на панкреаса и mesocolon transversum отзад, има recessus inferior omentalis. Вляво от вестибюла лежи recessus lienalis.
Освен оменталната бурса, в горния етаж на коремната кухина се намират още бурса хепатика и бурса прегастика. Чернодробната бурса е разположена между диафрагмата отгоре и flexura coli dextra и горната част на дванадесетопръстника отдолу. Бурсата съдържа десния лоб на черния дроб. Отпред тя е ограничена от предната коремна стена, покрита с париетален перитонеум. Между диафрагмалната повърхност на десния дял на черния дроб и диафрагмата има дясно поддиафрагмално пространство, подобно на цепка, а между неговата висцерална повърхност и дясната флексура на дебелото черво и горната част на дванадесетопръстника има субхепатална цепнатина. пространство.
И двете празнини, както и празнината между десния лоб на черния дроб и предната коремна стена, образуват чернодробната бурса. В посока надолу торбата преминава в десния латерален канал и преепиплоичната фисура; в медиална посока през omental foramen комуникира с bursa omentalis.
Ориз. 122. Малък оментум, оментална бурса и оментален (Winslov) отвор. Органи на горния етаж на коремната кухина. Изглед отпред.
Същото като на фиг. 121. Освен това стомахът, средната част на напречното дебело черво и неговите мезентериуми и част от малкия оментум бяха отстранени.
Предстомашната бурса е разположена между диафрагмата в горната част и предната стена на стомаха и flexura coli sinistra и lig. phrenicocolicum отдолу. Отпред е ограничена от предната коремна стена, покрита с париетален перитонеум. Торбата съдържа левия дял на черния дроб и далака. Долу предстомашната бурса преминава в левия страничен канал и преепиплоичната фисура. И двете торбички са разделени от фалциформен лигамент на черния дроб. Под черния дроб торбите комуникират помежду си чрез празнина, разположена между черния дроб и lig. teres hepatis отпред и отгоре и пилорната част на стомаха и малкия оментум отзад и отдолу. Взети заедно, трите описани по-горе бурси образуват интраперитонеално поддиафрагмално пространство, в което могат да се развият абсцеси като усложнения след перфорация на стомашна и дуоденална язва, след апендицит, параколит, паранефрит и др.
Долният етаж на коремната кухина е разположен под напречното дебело черво и неговия мезентериум и в голямата или в по-малка степензатворен отпред от големия оментум, висящ от голямата кривина на стомаха. След като големият оментум, а с него и напречното дебело черво, се прибират нагоре, долният етаж на коремната кухина се отваря напълно. Изграден е от бримки на тънките черва, по ръбовете и зад които са разположени възходящата и низходящата част на дебелото черво. Йеюнумът и илеумът, апендиксът, сляпото черво, напречното дебело черво и сигмоидното дебело черво, в допълнение към местата, където мезентериумите са фиксирани към тях, са покрити с перитонеум от всички страни. Възходящата и низходящата част на дебелото черво са покрити с перитонеум, обикновено от три страни, с изключение на задната повърхност. Ако вземете бримките на тънките черва настрани или ги премахнете, тогава между възходящото и низходящото дебело черво и страничните стени на корема стават ясно видими десният и левият страничен канал, свързващи горния етаж на коремната кухина с илиачните ямки. Левият страничен канал, благодарение на постоянно присъстващия lig. phrenicocolicum, е по-изолиран от горния етаж на коремната кухина, отколкото десния, където същият лигамент в повечето случаи липсва. Въпреки това, десният страничен канал на нивото на цекума може да бъде прекъснат до известна степен от plicae caecales. Чрез страничните канали (особено десния) при перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника стомашното и чревното съдържимо може да проникне в илиачните ямки, а оттам в малкия таз. Гной и кръв могат да се разпространяват през страничните канали и в двете посоки.
Ориз. 123. Топография на органите на гръдната и коремната кухини на хоризонтален разрез. Поглед отгоре.
Разрезът е направен на нивото на X гръден прешлен.
Навътре от възходящото и низходящото дебело черво, отдясно и отляво на корена на мезентериума на тънките черва, са разположени десният и левият мезентериален синус. Десният мезентериален синус (sinus mesentericus dexter) е по-малък по площ от левия и е ограничен: отдясно - от възходящото дебело черво, отляво и отдолу - от корена на мезентериума на тънките черва, отгоре - от мезентерията на напречното дебело черво. Левият мезентериален синус (sinus mesentericus sinister) е ограничен: отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отдясно от корена на мезентериума на тънките черва, отляво от низходящото дебело черво, а отляво и отдолу от мезентериума на сигмоидното дебело черво. Левият синус е по-обширен и донякъде удължен в наклонена посока, отляво надясно и отгоре надолу.
Вдясно от ректума левият синус директно преминава в тазовата кухина. Синусите комуникират един с друг в горната част чрез празнина между mesocolon transversum и началото на йеюнума.
Най-дълбоки са страничните части на синусите в медиалните ръбове на възходящото и низходящото дебело черво.
Въпреки това, най-дълбоките области на задната стена на коремната кухина, заедно със задните участъци на дясното и лявото субфренично пространство, са страничните канали. Те, както в мезентериалните синуси, така и в тазовата кухина, могат да се натрупват свободна течност(гной, кръв, трансудат).
Перитонеалните джобове могат да бъдат мястото на вътрешни хернии. Най-постоянни са тези, разположени в дясната илиачна ямка, над и под мястото, където илеумът се влива в цекума, recessus ileocaecalis superior и recessus ileocaecalis inferior; зад цекума има recessus retrocaecalis. Не по-малко често има джобове на перитонеума между flexura duodenojejunalis и plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior и в основата на mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.
Свързани материали:
В долния етаж на коремната кухина. Има два странични перитонеални канала (вдясно и вляво) и два мезентериални - мезентериални синуса (вдясно и вляво).
Дясно субфренично пространство или дясна чернодробна бурса, bursa hepatica dextra,
ограничена отгоре и отпред от диафрагмата, отдолу от суперзадната повърхност на десния лоб
черен дроб, отзад - десните коронарни и десните триъгълни връзки на черния дроб, отляво - фалциформата
чернодробен лигамент. В неговите граници често се образуват т. нар. поддиафрагмални абсцеси, развиващи се като усложнения на гноен апендицит, холецистит, перфорирани язви на стомаха, дванадесетопръстника и др. Възпалителният ексудат се издига тук най-често по десния страничен канал от дясната илиачна ямка или от субхепатално пространство по външния ръб на черния дроб.
Лявото субдиафрагмално пространство се състои от два отдела, широко комуникиращи един с друг: предстомашна бурса, лява чернодробна бурса,
Пространството между левия лоб на черния дроб отдолу и диафрагмата отгоре и отпред, bursa hepatica sinistra, е ограничено отдясно от фалциформения лигамент, отзад от лявата част на коронарния лигамент и левия триъгълен лигамент на черния дроб.
Предстомашна бурса, bursa pregastrica,
ограничен отзад от малкия оментум и стомаха, отпред и отгоре от диафрагмата, левия лоб на черния дроб и предната коремна стена, а отдясно от фалциформните и кръглите връзки на черния дроб.
Особено внимание трябва да се обърне на страничната част на bursa pregastrica, разположена странично на голямата кривина на стомаха и съдържаща далака. Този участък е ограничен до левия и задния лиг. phrenicolienale, отгоре - lig. Gastrolien a l и диафрагма, отдолу - lig. френикоколикум.
Това пространство е разположено около далака, нарича се сляпа торбичка на далака, saccus caecus lienis и може, по време на възпалителни процеси, да бъде разграничено от медиалния участък на bursa pregastrica.
Лявото поддиафрагмално пространство е отделено от левия латерален канал чрез добре дефиниран ляв диафрагмено-количен лигамент, lig. phrenicocolicum sinistrum и няма свободна комуникация с него. Абсцесите, възникващи в лявото субдиафрагмално пространство в резултат на усложнения на перфорирани стомашни язви, гнойни чернодробни заболявания и др., Могат да се разпространят отляво в сляпата торбичка на далака и отпред да се спуснат между предната стена на стомаха и горната част на стомаха. повърхност на левия лоб на черния дроб до напречното дебело черво и по-долу.
Подчернодробното пространство, bursa subhepatica, се намира между долната повърхност на десния лоб на черния дроб и мезоколона с напречното дебело черво, вдясно от porta hepatis и оменталния отвор. Въпреки че това пространство е обединено от морфологична гледна точка, патоморфологично то може да бъде разделено на
предни и задни отдели. Почти цялата перитонеална повърхност на жлъчния мехур и горната външна повърхност на дванадесетопръстника са обърнати към предната част на това пространство. Задната част, разположена в задния ръб на черния дроб, вдясно от гръбначния стълб, е най-малко достъпната област под чернодробното пространство - вдлъбнатина, наречена хепато-бъбречна вдлъбнатина. абсцес-
Симптомите, които възникват в резултат на перфорация на язва на дванадесетопръстника или гноен холецистит, най-често се локализират в предния отдел; периапендикулярният абсцес се разпространява главно в задната част на субхепаталното пространство.
Оменталната бурса, bursa omentalis, се намира зад стомаха, прилича на прорез и е най-изолираното пространство в горния етаж на коремната кухина. Свободното влизане в оменталната бурса е възможно само през оменталния отвор, foramen epiploicum, разположен близо до porta hepatis. Отпред е ограничен от хепатодуоденалния лигамент, lig. hepatoduodenale, отзад - париеталния перитонеум, покриващ v. cava inferior и хепаторенален лигамент, lig. хепаторенална; отгоре - каудалния лоб на черния дроб и отдолу - бъбречно-дуоденалния лигамент, lig. duodenorenale и pars superior duodeni. Дупката на жлезата има различни размери. При възпалителни процеси може да се затвори
сраствания, което води до пълна изолация на оменталната бурса.
Формата на оменталната бурса е много сложна и варира индивидуално. В него се различават предната, задната, горната, долната и лявата стена, а отдясно - преддверието на оменталната бурса.
Преддверието на оменталната бурса, vestibulum bursae omentalis, най-дясната му част, се намира зад хепатодуоденалния лигамент и е ограничена отгоре от каудалния лоб на черния дроб и перитонеума, който го покрива, отдолу от дванадесетопръстника и отзад от покриващия париетален перитонеум долната празна вена.
Предната стена на оменталната бурса е малкият оментум (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задната стена на стомаха и lig. гастроколикум; заден - париеталния слой на перитонеума, покриващ тук панкреаса, аортата, долната празна вена и нервните плексуси на горния етаж на коремната кухина;
горен - опашния лоб на черния дроб и частично диафрагмата; долна - напречна мезентериума
дебело черво; вляво - далакът и неговите връзки - lig. gastrolienal et phrenicolienale.
Оменталната бурса може също да бъде мястото на образуване на гнойни процеси поради перфорирани стомашни язви, гнойни заболявания на панкреаса и др. В такива случаи възпалителният процес е ограничен до границите на оменталната бурса и когато оменталният отвор обраства със сраствания, остава изолирана от останалата част на коремната кухина.
Хирургичният достъп до оменталната бурса най-често се осъществява чрез дисекция на lig. gastrocolicum е по-близо до лявата флексура на дебелото черво, през mesocolon transversum.
Десният мезентериален синус (sinus mesentericus dexter) се намира вдясно от корена на мезентериума; медиално и отдолу е ограничен от мезентериума на тънките черва, отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отдясно от възходящото дебело черво. Париеталният перитонеум, покриващ този синус, прилепва към задната коремна стена; зад него се намират десният бъбрек, уретерът, кръвоносните съдове за цекума и възходящата част на дебелото черво.
Левият мезентериален синус (sinus mesentericus sinister) е малко по-дълъг от десния. Неговите граници: отгоре - мезентериумът на напречното дебело черво (нивото на II лумбален прешлен), странично - низходящата част на дебелото черво и мезентериумът на сигмоидното дебело черво, медиално - мезентериумът на тънките черва. Левият синус няма долна граница и продължава в тазовата кухина. Под париеталния перитонеум преминават аортата, вените и артериите към ректума, сигмоидната и низходящата част на дебелото черво; Там се намират и левият уретер и долният полюс на бъбрека.
В средния етаж на перитонеалната кухина се различават десния и левия страничен канал.
Десният страничен канал (canalis lateralis dexter) е тясна междина, която е ограничена от страничната стена на корема и възходящата част на дебелото черво. Отгоре каналът продължава в чернодробната бурса (bursa hepatica), а отдолу чрез илиачната ямка се свързва с долния етаж на перитонеалната кухина (тазовата кухина).
Левият страничен канал (canalis lateralis sinister) се намира между страничната стена и низходящото дебело черво. Отгоре е ограничен от диафрагмено-количния лигамент (lig. phrenicocolicum dextrum), отдолу каналът се отваря в илиачната ямка.
В средния етаж на перитонеалната кухина има множество вдлъбнатини, образувани от гънки на перитонеума и органи. Най-дълбоките от тях са разположени близо до началото на йеюнума, крайната част на илеума, цекума и в мезентериума на сигмоидното дебело черво. Тук описваме само тези джобове, които се появяват постоянно и са ясно дефинирани.
Вдлъбнатината на дванадесетопръстника-йеюнума (recessus duodenojejunalis) е ограничена от перитонеалната гънка на корена на мезентериума на дебелото черво и flexura duodenojejunalis. Дълбочината на вдлъбнатината варира от 1 до 4 см. Характерно е, че гънката на перитонеума, която ограничава тази вдлъбнатина, съдържа гладкомускулни снопове.
Горната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocecalis superior) се намира в горния ъгъл, образуван от цекума и крайната част на йеюнума. Тази депресия е забележимо изразена в 75% от случаите.
Долната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocecalis inferior) се намира в долния ъгъл между йеюнума и цекума. От страничната страна той също е ограничен от вермиформения апендикс заедно с неговия мезентериум. Дълбочината на вдлъбнатината е 3-8 см.
Постколичната вдлъбнатина (recessus retrocecalis) е нестабилна, образува се поради гънки по време на прехода на париеталния перитонеум към висцералния и се намира зад цекума. Дълбочината на вдлъбнатината варира от 1 до 11 cm, което зависи от дължината на цекума.
Интерсигмоидният вдлъбнатина (recessus intersigmoideus) се намира в мезентериума на сигмоидното дебело черво отляво.
За да се асимилират по-лесно сложните взаимоотношения, цялата перитонеална кухина може да бъде разделена на три зони или етажа:
1. горният етаж е ограничен отгоре от диафрагмата, отдолу от мезентериума на напречното дебело черво, mesocolon transversum;
2. средният етаж се простира от mesocolon transversum надолу до входа на малкия таз;
3. долният етаж започва от линията на влизане в малкия таз и съответства на тазовата кухина, която завършва надолу в коремната кухина.
Горният етаж на перитонеалната кухина е разделен на три торби: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica покрива десния лоб на черния дроб и е отделена от bursa pregastrica от lig. falciforme hepatis; отзад е ограничена от lig. коронарен хепатит. В дълбините на bursa hepatica, под черния дроб, се усеща горният край на десния бъбрек с надбъбречната жлеза. Bursa pregastrica покрива левия дял на черния дроб, предната повърхност на стомаха и далака; лявата част на коронарния лигамент минава по задния ръб на левия лоб на черния дроб; Далакът е покрит от всички страни с перитонеум и само в областта на хилуса перитонеумът му преминава от далака към стомаха, образувайки lig. gastrolienale, а на диафрагмата - lig. phrenicolenale.
Бурса оменталис, оментална бурса, е част от общата кухина на перитонеума, лежаща зад стомаха и малкия оментум.По-малкият оментум, оментум минус, включва, както беше посочено, две перитонеални връзки: lig. hepatogastricum, преминаващ от висцералната повърхност и портата на черния дроб до малката кривина на стомаха и lig. hepatoduodenale, свързващ porta hepatis с pars superior duodeni. Между листата lig. hepatoduodenale преминават през общия жлъчен канал (вдясно), общата чернодробна артерия (вляво) и порталната вена (отзад и между тези образувания), както и лимфни съдове, възли и нерви.
Кухината на оменталната бурса комуникира с общата кухина на перитонеума само чрез относително тесния foramen epipldicum. Foramen epiploicum е ограничен отгоре от каудалния лоб на черния дроб, отпред от свободния ръб на lig. hepatoduodenale, отдолу - от горната част на дванадесетопръстника, отзад - от лист от перитонеум, покриващ долната празна вена, преминаваща тук, и по-навън - от лигамент, преминаващ от задния ръб на черния дроб до десния бъбрек, lig . хепаторенален. Частта от оменталната бурса, непосредствено съседна на оменталния отвор и разположена зад lig. hepatoduodenale, се нарича преддверие - vestibulum bursae omentalis; отгоре тя е ограничена от каудалния дял на черния дроб, а отдолу от дванадесетопръстника и главата на панкреаса. Горната стена на оменталната бурса е долната повърхност на каудалния лоб на черния дроб, а processus papillaris виси в самата бурса. Париеталният слой на перитонеума, образуващ задната стена на оменталната бурса, покрива аортата, долната празна вена, панкреаса, левия бъбрек и надбъбречната жлеза, разположени тук. По протежение на предния ръб на панкреаса париеталният слой на перитонеума се простира от панкреаса и продължава напред и надолу като предния слой на mesocolon transversum или по-точно задната пластина на големия оментум, слят с mesocolon transversum, образувайки долната стена на оменталната бурса.
Лявата стена на оменталната бурса е изградена от лигаменти на далака: гастроспленични, lig. gastrolienale, и диафрагмално-слезка, lig. phrenicosplenicum.
18. Топография на перитонеума на средния и долния етаж на коремната кухина. Голям печат.
Средният етаж на перитонеалната кухина става видим, ако големият оментум и напречното дебело черво се повдигнат нагоре. Използвайки възходящото и низходящото дебело черво отстрани и мезентериума на тънките черва в средата като граници, то може да бъде разделено на четири части: между страничните стени на корема и възходящото и нисходящото дебело черво има дясно и ляво странични канали, свещи laterales dexter et sinister; пространството, покрито от дебелото черво, е разделено от мезентериума на тънките черва, преминаващ косо отгоре надолу и отляво надясно, на два мезентериални синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.
Големият оментум, omentum majus, виси от трансверзума на дебелото черво под формата на престилка, покривайки бримките на тънките черва в по-голяма или по-малка степен; Името си получи от наличието на мазнини в него. Състои се от 4 слоя перитонеум, слети под формата на плочи. Предната плоча на големия оментум представлява два слоя перитонеум, простиращи се надолу от голямата кривина на стомаха и минаващи пред напречното дебело черво, с което растат заедно, и преходът на перитонеума от стомаха към напречното дебело черво се нарича lig. гастроколикум. Тези два листа на оментума могат да се спуснат пред бримките на тънките черва почти до нивото на срамните кости, след което се огъват в задната плоча на оментума, така че цялата дебелина на по-големия оментум се състои от четири листа ; листата на оментума обикновено не се сливат с бримките на тънките черва. Между листата на предната плоча на оментума и задните листа има кухина, подобна на процеп, комуникираща на върха с кухината на оменталната бурса, но при възрастен листовете обикновено растат един с друг, така че кухината на големия оментум е заличена на голяма площ. По протежение на голямата кривина на стомаха кухината понякога продължава при възрастни в по-голяма или по-малка степен между листата на големия оментум.
В дебелината на големия оментум има лимфни възли, nodi lymphatici omentales, които дренират лимфата от големия оментум и напречното дебело черво.
Мезентериумът, mesenterium, е гънка, състояща се от два слоя перитонеум, през които тънките черва са прикрепени към задната стена на корема. Задният ръб на мезентериума, прикрепен към коремната стена, образува корена на мезентериума, radix mesenterii. Той е сравнително къс (15-17 cm), докато срещуположният свободен ръб, който покрива мезентериалната част на тънките черва (йеюнум и илеум), е равен на дължината на тези два участъка. Линията на прикрепване на мезентериалния корен върви наклонено: от лявата страна на II лумбален прешлен до дясната илиачна ямка, пресичайки по пътя си крайната част на дванадесетопръстника, аортата, долната празна вена, десния уретер и m . голям псоас. Коренът на мезентериума, поради промени в хода на чревната тръба и растежа на околните органи, променя посоката си от вертикална в ембрионалния период до наклонена по време на раждането. В дебелината на мезентериума, сред влакната, съдържащи повече или по-малко мастна тъкан, между двата серозни слоя преминават кръвоносни съдове, нерви и лимфни съдове с лимфни възли.
На задния париетален слой на перитонеума има редица перитонеални ямки, които са от практическо значение, тъй като те могат да служат като място за образуване на ретроперитонеална херния. На кръстовището на дванадесетопръстника и йеюнума се образуват малки ями - вдлъбнатини, recessus duodenalis superior et inferior. Тези ями са ограничени отдясно от завоя на чревната тръба, flexura duodenojejunalis, отляво от гънката на перитонеума, plica duodenojejunalis, която минава от върха на завоя до задната коремна стена на корема непосредствено под тяло на панкреаса и съдържа v. mesenterica inferior.
В областта на прехода на тънките черва към дебелото черво има две ями: recessus ileocaecalis inferior et superior, под и над plica ileocaecalis, преминаващи от илеума към медиалната повърхност на цекума.
Вдлъбнатината в париеталния слой на перитонеума, в който лежи цекума, се нарича ямка на цекума и се забелязва, когато цекумът и най-близкият участък на илеума се изтеглят нагоре. Получената гънка на перитонеума между повърхността на m. iliacus и страничната повърхност на цекума се нарича plica caecalis. Зад цекума, във ямката на цекума, понякога има малък отвор, водещ до recessus retrocaecalis, простиращ се нагоре между задната коремна стена и colon ascendens. От лявата страна има recessus intersigmoideus; тази ямка се забелязва на долната (лява) повърхност на мезентериума на сигмоидното дебело черво, ако се издърпа нагоре. Странично от низходящото дебело черво понякога има перитонеални торбички - sulci paracolici. Отгоре, между диафрагмата и flexiira coli sinistra, се простира гънка на перитонеума, lig. френикоколикум; той се намира точно под долния край на далака и се нарича още слезков сак.
Партер. Спускайки се в тазовата кухина, перитонеумът покрива стените му и лежащите в него органи, включително пикочно-половите, така че взаимоотношенията на перитонеума тук зависят от пола. Тазовата част на сигмоидното дебело черво и началото на ректума са покрити с перитонеум от всички страни и имат мезентериум (разположен интраперитонеално).
Средната част на ректума е покрита от перитонеума само от предната и страничната повърхност (мезоперитонеална), а долната част не е покрита от нея (екстраперитонеална). Преминавайки при мъжете от предната повърхност на ректума към задната повърхност на пикочния мехур, перитонеумът образува вдлъбнатина, разположена зад пикочния мехур, excavatio rectovesicalis. Когато пикочният мехур не е напълнен, върху неговата надзадна повърхност перитонеумът образува напречна гънка, plica vesicalis transversa, която се изглажда, когато мехурът е напълнен. При жените ходът на перитонеума в малкия таз е различен поради факта, че между пикочния мехур и ректума има матка, която също е покрита с перитонеум. В резултат на това в тазовата кухина при жените има два перитонеални джоба: excavatio rectouterina - между ректума и матката и excavatio vesicouterina - между матката и пикочния мехур.
И при двата пола има предвезикално пространство, spatium prevesicale, образувано отпред от fascia transversalis, която покрива напречните коремни мускули отзад, и от пикочния мехур и перитонеума отзад. Когато пикочният мехур е пълен, перитонеумът се измества нагоре и пикочният мехур е в съседство с предната коремна стена, което позволява проникването на пикочния мехур през предната му стена по време на операцията, без да се уврежда перитонеума. Париеталният перитонеум получава васкуларизация и инервация от париеталните съдове и нерви, а висцералният перитонеум - от съдовете и нервите, които се разклоняват в органите, обхванати от перитонеума.
19. Ретроперитонеално пространство: разположени в него органи, лимфни възли.
Ретроперитонеалното пространство (ретроперитонеално пространство, лат. spatium retroperitoneale) е клетъчно пространство, ограничено от задната част на париеталния перитонеум и интраабдоминалната фасция; се простира от диафрагмата до таза.
Ретроперитонеалното пространство съдържа бъбреците, надбъбречните жлези и уретерите, панкреаса, низходящите и хоризонталните части на дванадесетопръстника, възходящото и низходящото дебело черво, коремната аорта, долната празна вена и техните клонове, корените на азигосните и полуциганските вени, симпатиковите стволове, автономни нервни плексуси и клонове лумбален плексус, лимфни възли, началото на гръдния канал. Органите на ретроперитонеалното пространство са заобиколени от мастна тъкан.
20. Носна кухина (обонятелна и дихателна области), кръвоснабдяване и инервация на лигавицата.
За да влезе в контакт с деликатната тъкан на белите дробове, вдишаният въздух трябва да бъде почистен от прах, затоплен и овлажнен. Това се постига в носната кухина, cavitas nasi; освен това има външен нос, nasus externus, който има частично костен скелет и частично хрущялен. Както е отбелязано в раздела по остеоология, носната кухина е разделена от носната преграда, septum nasi (кост отзад и хрущял отпред), на две симетрични половини, които комуникират с атмосферата отпред през външния нос, използвайки ноздрите , а отзад с фаринкса през хоаните. Стените на кухината, заедно с преградата и черупките, са облицовани с лигавица, която се слива с кожата в областта на ноздрите, а отзад преминава в лигавицата на фаринкса.
Носната лигавица (на гръцки rhinos - нос; оттам и ринит - възпаление на лигавицата на носната кухина) съдържа редица устройства за обработка на вдишания въздух. Първо, той е покрит с ресничест епител, чиито реснички образуват непрекъснат килим, върху който се утаява прах. Благодарение на трептенето на ресничките, утаеният прах се изхвърля от носната кухина. На второ място, лигавицата съдържа лигавични жлези, glandulae nasi, чиято секреция обгръща праха и насърчава изхвърлянето му, а също така овлажнява въздуха. Трето, лигавицата е богата на венозни съдове, които на долната раковина и на долния ръб на средната раковина образуват плътни плексуси, подобни на кавернозни тела, които могат да набъбнат, когато различни условия; увреждането им причинява кървене от носа. Значението на тези образувания е да затоплят въздушната струя, преминаваща през носа.
Описаните устройства на лигавицата, които служат за механична обработка на въздуха, са разположени на нивото на средните и долните носни конхи и носните проходи. Следователно тази част от носната кухина се нарича дихателна кухина, regio respiratoria. В горната част на носната кухина, на нивото на горната раковина, има устройство за контрол на вдишания въздух под формата на орган на обонянието, поради което горната част на носната кухина се нарича обонятелна област, regio обоняние. Тук се намират периферните нервни окончания на обонятелния нерв - обонятелни клетки, които изграждат рецептора на обонятелния анализатор.
Допълнително устройство за вентилация на въздуха са параназалните синуси, sinus paranasales, които също са облицовани с лигавица, която е пряко продължение на носната лигавица. Те са описани в "Остеология":
1. максиларен (максиларен) синус, sinus maxillaris; широк отвор на скелетирания череп максиларен синусзатворен от лигавицата, с изключение на малка празнина;
2. челен синус, sinus frontalis;
3. клетки на етмоидната кост, cellulae ethmoidales, съставляващи sinus ethmoidalis като цяло;
4. сфеноидален синус, sinus sphenoidalis.
При изследване на носната кухина на жив човек (риноскопия) лигавицата е розова на цвят. Виждат се раковините, носните проходи, етмоидните клетки и отворите на фронталните и максиларните синуси. Наличието на турбинати и параназални синуси увеличава повърхността на лигавицата, контактът с която допринася за по-добра обработка на вдишания въздух. Свободната циркулация на въздуха, необходима за дишане, се осигурява от негъвкавостта на стените на носната кухина, състояща се от кости (виж "Остеология"), допълнена от хиалинен хрущял.
Хрущялите на носа са остатъците от носната капсула и образуват по двойки страничните стени (латерални хрущяли, cartilagines nasi laterales), крилата на носа, ноздрите и подвижната част на носната кухина, отворите (cartilagines alares majores et minores), както и носната преграда - нечифтният хрущял на носната преграда (cartilago septi nasi). Костите и хрущялите на носа, покрити с кожа, образуват външния нос, nasus externus. Той прави разлика между корена на носа, radix nasi, разположен на върха, върха на носа, apex nasi, насочен надолу, и две странични страни, които се събират по средната линия, образувайки гръбнака на нази, обърната напред. Долните части на страните на носа, разделени от жлебове, образуват крилата на носа, alae nasi, които с долните си ръбове ограничават ноздрите, които служат за преминаване на въздух в носната кухина. Човешките ноздри, за разлика от всички животни, включително приматите, не са насочени напред, като техните, а надолу. Благодарение на това потокът от вдишван въздух не се насочва право назад, както при маймуните, а нагоре, към обонятелната област, и прави дълъг дъгообразен път към назофаринкса, което улеснява обработката на въздуха. Издишаният въздух преминава по права линия през долния носов проход.
Изпъкналият външен нос е специфична черта на човека, тъй като носът липсва дори при маймуните, което очевидно се дължи на вертикалното положение на човешкото тяло и трансформациите на лицевия скелет, причинени, от една страна, от отслабването на дъвкателната функция и, от друга страна, от развитието на речта.
Основната артерия, захранваща стените на носната кухина, е a. sphenopalatine (от A. maxillaris). В предната част на кухината има клон. ethmoidales anterior et posterior (от a. ophthalmica). Вените на външния нос се присъединяват към v. facialis и v. ophthalmica. Изтичането на венозна кръв от лигавицата на носната кухина се случва във v. sphenopalatine, вливаща се през едноименния отвор в plexus pterygoideus. Лимфните съдове от външния нос и ноздрите пренасят лимфата си към субмандибуларните, максиларните и менталните лимфни възли.
Нервите както на външния нос, така и на носната кухина принадлежат към областта на разклоняване на първия и втория клон на тригеминалния нерв. Лигавицата на предната част на носната кухина се инервира от n. ethmoidalis anterior (от n. nasociliaris на първия клон на n. trigeminus), останалата част от него - конхите и носната преграда получават инервация от ganglion pterygopalatmum, втория клон на тригеминалния нерв (nn. nasales posteriores) и n. назопалатин.
От носната кухина вдишаният въздух през хоаните навлиза в назофаринкса, след това в устната част на фаринкса и след това в ларинкса. Дишането е възможно и през рог, но липсата на устройства в устната кухина за контрол и обработка на въздуха кара дишащите през устата да чести заболявания. Ето защо е необходимо да се гарантира, че дишането се извършва през носа.
21. Ларинкс: устройство, топография, функции. Неговото кръвоснабдяване и инервация.
Ларинксът, ларинксът, се намира на нивото на IV, V и VI шийни прешлени, непосредствено под хиоидната кост, от предната страна на шията, като тук образува възвишение, ясно видимо през външната обвивка. Зад него се намира фаринкса, с който ларинксът е в пряка връзка чрез отвор, наречен вход на ларинкса, aditus laryngis. Отстрани на ларинкса има големи кръвоносни съдове на шията, а отпред ларинкса е покрит с мускулите, разположени под хиоидната кост (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei), цервикалната фасция и горните части на латералната кост. дялове на щитовидната жлеза. Отдолу ларинксът преминава в трахеята.
Човешкият ларинкс е невероятен музикален инструмент, който е като комбинация от духови и струнни инструменти. Въздухът, издишан през ларинкса, вибрира гласните струни, опънати като струни, което води до звук. За разлика от музикалните инструменти, в ларинкса се променя степента на напрежение на струните и размерът и формата на кухината, в която циркулира въздухът, което се постига чрез контракция на мускулите на устната кухина, езика, фаринкса и самия ларинкс, контролирани от нервната система. По този начин човекът се различава от антропоидите, които са напълно неспособни да регулират потока на издишания въздух, необходим за пеене и говор. Само гибонът е способен до известна степен да издава музикални звуци с гласа си („гама на гибон“). В допълнение, маймуните имат силно изразени „гласови торбички“, които се простират под кожата и служат като резонатори. При човека те са рудиментарни образувания (ларингеални вентрикули). Минаха хилядолетия, докато, чрез постепенно засилени модулации, неразвитият ларинкс на маймуна се трансформира в човешкия ларинкс и „органите на устата постепенно се научиха да произнасят един артикулиран звук след друг“ (Маркс К. и Енгелс Ф. Соч., 2-ро издание, том 20, стр. 489).
Като вид музикален инструмент, ларинксът в същото време е изграден на принципа на двигателен апарат, поради което е възможно да се разграничат скелет под формата на хрущял, техните връзки под формата на връзки и стави и мускули, които раздвижват хрущялите, в резултат на което се променя размерът на глотиса и степента на напрежение на гласните струни.
Ларингеални хрущяли.
Крикоидният хрущял, cartilago cricoidea, hyaline, има формата на пръстен, състоящ се от широка плоча, ламина, отзад и арка, arcus, отпред и отстрани. По ръба на пластинката и на нейната странична повърхност има ставни платформи за артикулация с аритеноидния и тироидния хрущял.
Щитовидният хрущял, cartilago thyroidea, най-големият от хрущялите на ларинкса, хиалин, се състои от две плочи, ламини, слети отпред под ъгъл. При деца и жени тези плочи се срещат заоблени, така че нямат такава ъглова изпъкналост, както при възрастни мъже (адамова ябълка). На горния ръб по средната линия има прорез - incisura thyroidea superior. Задният удебелен ръб на всяка пластина продължава в горния рог, cornu superius, по-голям, и долния рог, cornu inferius, по-къс; последният на върха отвътре има платформа за артикулация с крикоидния хрущял. На външната повърхност на всяка пластина на тироидния хрущял се забелязва наклонена линия, linea obliqua (място на прикрепване на m. sternothyroideus и m. thyrohyoideus).
Аритеноидните хрущяли, cartilagines arytenofdeae, са пряко свързани с гласните струни и мускулите. Те приличат на пирамиди, чиято основа е разположена на горния ръб на lamina cricoidea, а върхът, върхът, е насочен нагоре. Антеролатералната повърхност е най-обширна.
В основата има два процеса:
1. преден (направен от еластичен хрущял) служи като точка на закрепване на гласните струни и затова се нарича processus vocalis (глас)
2. страничен (от хиалинен хрущял) за прикрепване на мускулите, processus muscularis.
В дебелината на plica aryepiglottica има корникулирани хрущяли, cartilagines corniculatae (на върховете на аритеноидните хрущяли) и пред тях клиновидни - cartilagines cuneiformes.
Епиглотис хрущял, epiglottis s. cartilago epiglottica, е пластинка с форма на лист от еластична хрущялна тъкан, разположена пред aditus laryngis и директно отзад на основата на езика. Надолу се стеснява, образувайки дръжката на епиглотиса, petiolus epiglottitis , Противоположният широк край е насочен нагоре. Изпъкнало-вдлъбната дорзална повърхност, обърната към ларинкса, е покрита по цялата си дължина с лигавица; долната изпъкнала част стои назад в кухината на ларинкса и се нарича lubcrcul/um epiglbtticum. Предната или вентралната повърхност, обърната към езика, е свободна от прикрепване на връзки само в горната част.
Лигаменти и стави на ларинкса
Ларинксът е, така да се каже, окачен от хиоидната кост с помощта на мембрана thyrohyoidea, опъната между него и горния ръб на тироидния хрущял, състоящ се от несдвоен лигамент, tig. thyrohyoldeum medianum и сдвоени връзки, ligg. thyrohyoidea lateralia, опъната между краищата на големите рога на хиоидната кост и горните рога на тироидния хрущял, в чиято дебелина може да се усети малък гранулиран хрущял, cartilago triticea. Епиглотисът също е свързан с хиоидната кост, която е свързана с него чрез лигамента. hyoepig!6tticum и с щитовиден хрущял lig. thyroepiglotticum.
Между дъгата на крикоидния хрущял и ръба на тироидния хрущял по средната линия се простира силен лигамент - lig. cricothyrofdeum, състоящ се от еластични влакна. Страничните влакна на този лигамент, започвайки от горния ръб на крикоидния хрущял, се наклоняват медиално и се свързват отзад с cartilago arythenoidea; тези снопчета заедно с lig. cricothyroideum образуват еластичен конус, стесняващ се нагоре, чийто горен свободен ръб представлява гласната връзка. Lig. vocale, гласов шнур, е прикрепен отпред към ъгъла на тироидния хрущял в непосредствена близост до същия лигамент от противоположната страна, отзад - към processus vocalis на аритеноидния хрущял. Лигаментът се състои от жълтеникави еластични влакна, които вървят успоредно едно на друго. Децата и младите хора също имат пресичащи се еластични влакна, които изчезват при възрастните. Медиалният ръб на гласовия лигамент е заострен и свободен, странично и надолу лигаментът директно преминава в конуса еластик (виж Фиг. 154).
В допълнение към лигаментите, има и артикулации между хрущялите на ларинкса на кръстопътя на щитовидния и аритеноидния хрущял с крикоида.
1. Между долните рога на тироидния хрущял и крикоидния хрущял се образува сдвоена комбинирана става, чл. cricothyroidea, с напречна ос на въртене. Тироидният хрущял в тази става се движи напред-назад, като се отдалечава или приближава до аритеноидните хрущяли, в резултат на което гласната връв, разположена между тях, ligamentum vocale, или се разтяга (когато тироидният хрущял се накланя напред) или се отпуска.
2. Между основата на всеки аритеноиден хрущял и крикоидния хрущял има сдвоени артикули. cricoaryfenoideae с вертикална ос, около която изпъкналият хрущял се върти странично.
Тук също са възможни плъзгащи движения - сближаване и отдалечаване на аритеноидните хрущяли един спрямо друг.
Мускулите на ларинкса (фиг. 155), движещи хрущялите на ларинкса, променят ширината на неговата кухина и глотиса, ограничен от гласните струни, както и напрежението на гласните струни.
Следователно според функцията си те могат да бъдат разделени на следните групи:
1. констриктори
2. дилататори
Някои мускули могат да бъдат класифицирани и в двете групи поради техния смесен характер. Всички те са изградени от набраздена доброволна мускулна тъкан.
Мускулите от първата група включват:
1. м. cricoarytenoideus lateralis; започва от дъгата на крикоидния хрущял, върви нагоре и назад и се прикрепя към processus muscularis на аритеноидния хрущял. Издърпва processus muscularis напред и надолу, в резултат на което processus vocalis се завърта медиално, гласните струни се приближават и празнината между тях се стеснява (гласните струни стават леко напрегнати);
2. м. thyroarytenoideus е мускул с квадратна форма. Започва от вътрешната повърхност на пластинките на щитовидния хрущял и се прикрепя към processus muscularis на арилата. Когато мускулите от двете страни се свиват, частта от ларингеалната кухина непосредствено над гласните струни, regio supraglottica, се стеснява, в същото време процесът vocalis се изтегля във вентралната посока, в резултат на което гласните струни се отпускат до известна степен;
3. м. arytenoideus transversus - нечифтен мускул, лежи върху дорзалните вдлъбнати повърхности на аритеноидните хрущяли, прехвърляйки се от един към друг. По време на свиването си той сближава аритеноидните хрущяли и по този начин стеснява задната част на глотиса;
4.mm. arytenoidei obliqui представляват чифт мускулни снопове, разположени директно зад m. напречни и пресичащи се под остър ъгъл. Като продължение на косия мускул, от върха на аритеноидния хрущял започват нови мускулни снопове, които, прикрепени към ръба на епиглотиса, образуват m. aryepiglotticus. Ммм arytenoidei obliqui и aryepiglottici, свивайки се едновременно, стесняват входа на ларинкса и преддверието на ларинкса. M. aryepiglotticus също дърпа епиглотиса надолу.
Групата разширители включва:
1. м. cricoarytenoideus posterior, лежи върху дорзалната повърхност на плочата на крикоидния хрущял и е прикрепен към processus muscularis. При свиване, processus muscularis се изтегля назад и към медиалната страна, в резултат на което processus vocalis се обръща към латералната страна и глотисът се разширява;
2. м. thyroepiglotticus, лежи отстрани на lig. thyroepiglotticum. Започва от вътрешната повърхност на пластинката на тироидния хрущял, прикрепя се към ръба на епиглотиса, част от него преминава в plica aryepiglottica. Действа като разширител на входа и преддверието на ларинкса.
1. м. cricothyroideus, започва от дъгата на крикоидния хрущял и се прикрепя към пластинката на щитовидния хрущял и към неговия долен рог. M. cricothyroideus напряга гласните струни, тъй като издърпва тироидния хрущял напред, в резултат на което разстоянието между тироидния хрущял и processus vocalis на аритеноидния хрущял се увеличава;
2. м. vocalis лежи в дебелината на plica vocalis, в непосредствена близост до lig. vocale. Влакната му странично се сливат с влакната на m. thyroarythenoideus. Започва от долната част на ъгъла на щитовидния хрущял и, връщайки се назад, се прикрепя към страничната повърхност на processus vocalis. При свиване процесус вокалис се изтегля напред, в резултат на което гласните струни се отпускат.
От мускулите, които контролират гласните струни, m. vocalis и m. thyroarytenoideus ги отпускат, а m. cricothyroideus щамове и всички те са инервирани по един и същи начин, но от различни ларингеални нерви: релаксиращи - от долните, напрегнати - от горните ларингеални нерви.
Кухината на ларинкса, cavitas laryngis, се отваря с отвор - входа на ларинкса, aditus laryngis. Отпред е ограничен от свободния ръб на епиглотиса, отзад от върховете на аритеноидните хрущяли заедно с гънката на лигавицата между тях, plica interarytenoidea, отстрани от гънките на лигавицата, опънати между епиглотис и аритеноидните хрущяли, plicae aryepiglotticae. Отстрани на последния има крушовидни вдлъбнатини в стената на фаринкса, recessus piriformes.
Самата ларингеална кухина е оформена като пясъчен часовник: в средната част е стеснена, разширена нагоре и надолу. Горният разширен участък на ларингеалната кухина се нарича вестибюл на ларинкса, vestibulum laryngis. Преддверието се простира от входа на ларинкса до сдвоена гънка на лигавицата, разположена на страничната стена на кухината и наречена plica vestibularis; дебелината на последния съдържа lig. vestibulare. Стените на вестибюла са: отпред - дорзалната повърхност на епиглотиса, отзад - горните части на аритеноидните хрущяли и plica interarytenoidea, отстрани - сдвоена еластична мембрана, простираща се от plica vestibularis до plica aryepiglottica и наречена membrana fibroelastica laryngis.
Най-сложната структура е средната, стеснена част на ларингеалната кухина - самият гласов апарат, глотис. Тя е ограничена от горната и долната част от две двойки гънки на лигавицата, разположени на страничните стени на ларинкса. Горната гънка е вече споменатата сдвоена plica vestibularis. Свободните ръбове на гънките ограничават несдвоената, доста широка цепнатина на вестибюла, rima vestibuli. Долната гънка, гънката на Godos, plica vocalis, изпъква в кухината, по-голяма от горната и съдържа гласната връв, lig.vocale, и гласовия мускул, m. vocalis. Вдлъбнатината между plica vestibularis и plica vocalis се нарича вентрикул на ларинкса, ventriculus laryngis.
Между двете plicae vocales се образува сагитално разположен глотис, rima glottidis. Тази празнина е най-тясната част на ларингеалната кухина. Разграничава голямата предна част, разположена между самите връзки и наречена интермембранозна част, pars intermembranacea, и по-малката задна част, разположена между гласните процеси, processus vocalis, на аритеноидните хрущяли - междухрущялната част, pars intercartilaginea.
Долната разширена част на ларинкса, cavitas infragldttica, постепенно се стеснява надолу и преминава в трахеята.
При жив човек по време на ларингоскопия (изследване на ларинкса с помощта на ларингеално огледало) можете да видите формата на глотиса и неговите промени. По време на акта на фонация (звукообразуване) pars intermembranacea изглежда като тесен процеп, pars intercartilaginea има очертанията на малък триъгълник; при тихо дишане pars intermembranacea се разширява и целият глотис приема формата на триъгълник, чиято основа е разположена между аритеноидните хрущяли (фиг. 156). Лигавицата на ларинкса изглежда гладка и има равномерен розов цвят, без локални промени в релефа и подвижността. В областта на гласните струни има розов цвят, в областта на lig. vestibulare - червеникаво.
Образуването на звук се получава по време на издишване. Причината за образуването на глас е вибрацията на гласните струни, които не вибрират пасивно под въздействието на въздушния поток, а поради тясна връзка с mm. вокали, които се свиват активно под въздействието на ритмични импулси, идващи по нервите от центровете на мозъка с звукова честота. Звукът, генериран от гласните струни, освен основния тон, съдържа редица обертонове. Независимо от това, този „свързващ“ звук все още е напълно различен от звуците на жив глас: гласът придобива естествения си човешки тембър само благодарение на система от резонатори. Тъй като природата е много икономичен строител, ролята на резонатори се изпълнява от различни въздушни кухини респираторен трактоколо гласните струни. Най-важните резонатори са фаринкса и устната кухина.
Съдове и нерви.
Артерии на ларинкса - аа. laryngea sup. et инф. (от aa. thyroldeae sup. et inf.). Венозно изтичане през плексусите във вените със същото име. Лимфен дренаж в nodi lymphatici cervicales profundi и в преглотисните възли.
Нерви – nn. ларингеус суп. et. инф. (от n. vagi) и trancus sympathicus.
22. Трахея и бронхи. Тяхната структура, топография, кръвоснабдяване и инервация.
Трахеята, трахеята (от гръцки trachus - груб), като продължение на ларинкса, започва на нивото на долния ръб на VI шиен прешлен и завършва на нивото на горния ръб на V гръден прешлен, където се разделя на два бронха - десен и ляв. Мястото, където трахеята се разделя, се нарича bifurcatio tracheae. Дължината на трахеята варира от 9 до 11 cm, напречният диаметър е средно 15-18 mm.
Топография на трахеята.
Цервикалната област е покрита отгоре от щитовидната жлеза, отзад трахеята е в съседство с хранопровода, а отстрани на нея са общите каротидни артерии. Освен провлака на щитовидната жлеза, отпред е покрита и трахеята mm. sternohyoideus и sternothyroideus, с изключение на средната линия, където вътрешните ръбове на тези мускули се разминават. Пространството между задната повърхност на тези мускули с покриващата ги фасция и предната повърхност на трахеята, spatium pretracheale, е изпълнено с хлабави влакна и кръвоносни съдове на щитовидната жлеза (a. thyroidea ima и венозен сплит). Гръдният отдел на трахеята е покрит отпред от манубриума на гръдната кост, тимусната жлеза и кръвоносните съдове. Позицията на трахеята пред хранопровода е свързана с нейното развитие от вентралната стена на предстомашието.
Структура на трахеята.
Трахеалната стена се състои от 16 - 20 непълни хрущялни пръстена, cartilagines tracheales, свързани с фиброзни връзки - ligg. анулария; всеки пръстен се простира само на две трети от обиколката. Задната мембранна стена на трахеята, paries membranaceus, е сплескана и съдържа снопове от ненабраздена мускулна тъкан, преминаваща напречно и надлъжно и осигуряваща активни движениятрахея по време на дишане, кашлица и m. н. Лигавицата на ларинкса и трахеята е покрита с ресничест епител (с изключение на гласните струни и част от епиглотиса) и е богата на лимфоидна тъкани лигавични жлези.
Съдове и нерви.
Трахеята получава артерии от aa. thyroidea inferior, thoracica interna, както и от rami bronchiales aortae thoracicae. Венозният дренаж се извършва във венозните плексуси около трахеята, както и (и особено) във вените на щитовидната жлеза. Лимфните съдове на трахеята по цялата им дължина преминават към две вериги от възли, разположени отстрани (перитрахеални възли). В допълнение, от горния сегмент те отиват до преглотичните и горните дълбоки цервикални, от средните до последните и супраклавикуларни, от долните до предните медиастинални възли.
Трахеалните нерви изхождат от truncus sympathicus и n. vagus, както и от vegwi на последния – n. laryngeus inferior.
Главните бронхи, отдясно и отляво, bronchi principales (bronchus, гръцки - дихателна тръба) dexter et sinister, се отклоняват от мястото на bifurcatio tracheae почти под прав ъгъл и са насочени към вратата на съответния бял дроб. Десният бронх е малко по-широк от левия, тъй като обемът на десния повече светлинаотколкото вляво. В същото време левият бронх е почти два пъти по-дълъг от десния, в десния има 6–8 хрущялни пръстена, а в левия 9–12. Десният бронх е разположен по-вертикално от левия и по този начин е като продължение на трахеята. В. се изхвърля през десния бронх по дъгообразен начин отзад напред. azygos, насочвайки се към v. cava superior, аортната дъга лежи над левия бронх. Лигавицата на бронхите е идентична по структура с лигавицата на трахеята.
При жив човек по време на бронхоскопия (т.е. при изследване на трахеята и бронхите чрез въвеждане на бронхоскоп през ларинкса и трахеята) лигавицата има сивкав цвят; ясно се виждат хрущялни пръстени. Ъгълът на мястото на разделяне на трахеята на бронхите, който прилича на хребет, изпъкнал между тях, crista, обикновено трябва да се намира в средната линия и да се движи свободно по време на дишане.
Корем ( лат. cavitas abdominis) - пространство, разположено в тялото под диафрагмата и изцяло изпълнено с коремни органи. Тя се дели на самата коремна кухина и тазовата кухина (лат. cavitas pelvis). Кухината е облицована със серозна мембрана - перитонеума, който разделя перитонеалната кухина (коремната кухина в тесен смисъл) от ретроперитонеалното пространство. Коремната кухина включва перитонеалната кухина, cavitas peritonealis, вътрешните органи и ретроперитонеалното пространство, spatium extraperitoneale. Перитонеалната кухина представлява прорезно пространство, затворено между париеталния перитонеум, изображение. Стените на перитонеалната торбичка и висцералният перитонеум покриват органите на тази торбичка. Напречното дебело черво и неговият мезентериум образуват преграда, която разделя коремната кухина на два етажа - горен и долен. Това разделение не се извършва в хоризонтална равнина, тъй като напречното дебело черво се спуска надолу по мезентериума си. Горният и долният етаж на коремната кухина са свързани помежду си само отпред - чрез преепиплоичната фисура и отстрани - чрез левия и десния страничен канал. На последния етаж В коремната кухина могат да се разграничат три свързани помежду си торбички или бурси: чернодробна (bursa hepatica), предстомашна (bursa pregastrica) и оментална (bursa omentalis). Първите две лежат по-близо до повърхността на корема, третата - дълбоко. Чернодробните и панкреасните бурси са разделени една от друга от суспензорните и коронарните връзки на черния дроб. Чернодробната бурса обгражда десния лоб на черния дроб, предстомашната бурса е разположена пред стомаха и обгражда левия лоб на черния дроб и далака. Стените на чернодробната бурса са диафрагмата (ребрената и лумбалната част) и предната коремна стена; Стените на панкреаса се образуват от диафрагмата, предната коремна стена и стомаха с неговите връзки. Отдолу всяка от тези бурси преминава пред напречното дебело черво в преепиплоичното пространство. В допълнение, дясната бурса (чернодробна) комуникира с десния страничен канал на коремната кухина, а лявата (предстомашна) бурса комуникира с левия страничен канал. Комуникацията между двете торби се осъществява през тясна междина, разположена между черния дроб и пилорната част на стомаха, пред малкия оментум. Оменталната бурса, иначе наричана малка перитонеална торбичка, ограничава пространство, подобно на цепка, разположено главно зад стомаха и хепатогастралния лигамент. Торбата комуникира с голямата перитонеална торбичка през оменталния отвор - foramen epiploicum (Winslowi). Този отвор се намира близо до портала на черния дроб и е ограничен отпред от хепатодуоденалния лигамент, отзад от долната куха вена с покриващия я перитонеум, отгоре от каудалния лоб на черния дроб, отдолу от началната част на дванадесетопръстника. При липса на сраствания оменталният отвор често позволява преминаване на един, по-рядко на два пръста, при наличие на сраствания отворът може да бъде затворен. Оменталната бурса е ограничена непосредствено отпред и отзад от два слоя перитонеум – преден и заден, които участват в образуването на предната и задната стена на bursa omentalis. Предният слой на оменталната бурса покрива каудалния лоб на черния дроб от задния ръб на органа до чернодробната врата. Оттук предният слой отива към малката кривина на стомаха, като по пътя образува задната плоча на малкия оментум, след това покрива задната стена на стомаха до по-голямата кривина и се спуска надолу, образувайки задната плоча lig. гастроколикум. След това този преден лист се увива нагоре и образува третата (вътрешна) пластина на големия оментум, след което преминава в задния лист на оменталната бурса. Този слой покрива предната част на панкреаса и достига до задния ръб на черния дроб, където се слива с предния слой на оменталната бурса. Стените на оменталната бурса са; отпред - стомаха и малкия оментум; отзад - слой от париетален перитонеум, покриващ панкреаса, левия бъбрек, лявата надбъбречна жлеза, аортата, долната празна вена; отдолу - лявата част на мезентериума на напречното дебело черво; отляво - далакът с неговите връзки; горната и дясната стена не са независимо изразени. В горната част кухината достига диафрагмата, вдясно - дванадесетопръстника. Ако се разделят по голямата кривина на стомаха lig. gastrocolicum и издърпайте стомаха нагоре, можете да видите две гънки на перитонеума, опънати между малката кривина на стомаха и предната повърхност на панкреаса - plicae gas-tropancreaticae. Един от тях, левият, отива към панкреаса от малката кривина на входа на стомаха; в свободния ръб преминава a. gastrica sinistra и v. coronaria ventriculi, а в дебелината на лигамента има nodi lymphatici gastropancreatici. Друг лигамент отива към панкреаса от пилорната част на стомаха и през него може да премине и началната част на дванадесетопръстника. hepatica communis. Между двете гънки има отвор - foramen gastropancrcticum. Кухината на оменталната бурса се разделя от посочените гънки на два отдела - горен (вдясно) и долен (вляво), комуникацията между които се осъществява чрез foramen gastropancreaticum. Горният участък принадлежи към преддверието на оменталната бурса (vestibulum bursae omentalis) - началната част на кухината, разположена зад малкия оментум. Над него има горна инверсия на оменталната бурса, разположена зад каудалния лоб на черния дроб и достигаща до хранопровода и диафрагмата. Долната част на кухината на оменталната бурса (самата кухина), разположена зад стомаха и стомашно-чревния лигамент, има долен волвулус, който продължава наляво в волвулуса на далака. Кухината на оменталната бурса също включва пространство, подобно на процеп, затворено между листата на големия оментум (кухината на големия оментум). Съществува при новородени, но при възрастни, обикновено поради залепване на листата на големия оментум, цепковидното пространство изчезва по по-голямата част от дължината си, оставайки само в лявата му част. Поддиафрагмалното пространство е екстраперитонеално поддиафрагмално пространство, разположено зад черния дроб. И двете субдиафрагмални пространства играят важна роля в хирургичната патология: тук могат да възникнат абсцеси, наречени субдиафрагмални абсцеси. екстраперитонеалните са най-често усложнения на параколита и паранефрита. Малък и голям оментум, тяхното съдържание Малкият оментум се състои от три връзки, които директно преминават един в друг; ляво - lig. phrenicogastricum (от диафрагмата до входа на стомаха)1, среден - lig. hepatogastricum (от портата на черния дроб до малката кривина на стомаха) и вдясно - lig hepatoduodenale. В дебелината на lig hepatogastricum има a. gastrica dextra, a. gastrica sinistra, v. coronaria ventriculi и лимфни възли. Между листата lig. hepatoduo-denale са разположени: вляво - a. hepatica, вдясно - ductus chole-dochus, между тях и отзад - v. порти. В допълнение, в дебелината на нефродуоденалния лигамент има чернодробни и кистозни канали, които образуват общия жлъчен канал, клонове на чернодробната артерия, лимфни съдове и няколко лимфни възли, един от които почти винаги лежи при сливането на кистозната и чернодробните канали, а другият на свободния ръб на лигамента. Чернодробната артерия е заобиколена от нервен сплит - plexus hepaticus anterior, а зад порталната вена и в улея между нея и общия жлъчен канал е plexus hepaticus posterior. В дебелината на lig. gastrolienale са vasa gastrica brevia и vasa gastroepiploica sinistra. Горна част на големия оментум, lig. gastrocolieum, съдържа между листата си vasa gastroepiploica dextra и sinistra, лимфни възли.
97. Топографска анатомия на горния етаж на коремната кухина. Органи: холотопия, синтопия, скелетопия. Достъп до органите на горната част на коремната кухина. Горният етаж на коремната кухина е разположен между диафрагмата и мезентериума на напречното дебело черво. Той съдържа интраперитонеално стомаха, далака и мезоперитонеално черния дроб, жлъчния мехур и горната част на дванадесетопръстника. Панкреасът също принадлежи към горния етаж на коремната кухина, въпреки че част от главата му е разположена под корена на мезентериума на напречното дебело черво. Изброените органи, техните връзки и мезоколон ограничават повече или по-малко изолирани пространства, пукнатини и торби в горния етаж на коремната кухина. Стомах.(по Guyvor) 1) Холотопия: органът се намира в коремната кухина в левия хипохондриум и епигастралната област. 2) скелетопия: - сърдечен отвор на ниво 11-12 гръбначни стълбове; - пилорно отваряне на ниво 12 гърди - 1 лумбална 3) синтопия: периферията е в съседство с черния дроб, диафрагмата и периорбиталната стена; задна страна с далак, жлеза, лъвски бъбрек, надбъбречна жлеза, аорта и долна празна вена; до по-голямата кривина - пук около червата. далак: 1)Холотопия: намира се в лявото подребрие, в задната (дълбоката) му част 2) Скелетопия: на нивото на IX до XI ребра от лявата страна, като долният (преден) полюс достига до предната аксиларна линия, а горната (задна) почти достига до гръбначния стълб, не достига задната средна линия на разстояние 4-5 см. 3) синтопия: Външната повърхност на далака е в съседство с крайбрежната част на диафрагмата. Отпред, от горния ръб до портата, далакът е в контакт със задната и страничната повърхност на дъното и тялото на стомаха, отзад и отдолу, от портата до долния ръб, с лумбалната част на диафрагмата и горния полюс на левия бъбрек и надбъбречната жлеза, отпред и отдолу с flexura coli sinistra и с опашката на панкреаса. черен дроб: 1) холотопия: дясна хипохондриална област, част от епигастралната област и част от лявата хипохондриална област 2) Скелетотопия: горна граница - lin medioclavicul dextra - хрущял на 5-то ребро; lin mediana ant - главният мечовид на тялото; lin paraster sin - хрущял на 6-то ребро; долна граница - вдясно - долният ръб на ребрената дъга, излиза изпод ребрата на мястото на съединителните хрущяли на 8-9 ребра вдясно и отива наляво и нагоре през върха на меча на процеса към връзката на хрущялите на 7-8 ребра от лявата страна 3) Синтопия: лъв и квадрат лобът на черния дроб е стомаха, към задния ръб е хранопроводът, към десния лоб е дебелото черво , десен бъбрек, надбъбречна жлеза, дванадесетопръстник. жлъчен мехур: 1) holotopia6 дясна подобласт 2) skeletotopia: дъното вдясно на кръстопътя на хрущялите на 8-мо и 9-то ребро 3) syntopia: към висцералната повърхност на черния дроб, в напълненото съдържание до първия br st. ДПК: 1) холотопия: десен хипохондриум, дясна странична и околопъпна област 2) скелетопия: горна част 1 поза на колана; низходяща част – 1-3 пояс, планинска част – 3 пояса пос-к; възходящо от поза 3 до 2. 3) синтопия: горна част - квадратен лоб на черния дроб, шийката на жлъчния мехур и поп около червата (отдолу), долната част към десния бъбрек и пресичане отпред с мезентериума поп около черва, m / y глави и низходящата част на дванадесетопръстника е общият жлъчен канал, вътре в подковата е жлъчният мехур, зад планините на частта е аортата и долната празна вена, отпред е горната мезентериална артерия и вена . Подзел пожела: 1) холотопия: епигастриум и субрегион на лъва; 2) скелетотопия: 1-3 колана; 3) синтопия: главата е подковата на дванадесетопръстника, предната част е към пилорната част и тялото на жлъчката, задната част на жлъчката е към талията на диафрагмата. Вена крадец, общ канал и бр част от аортата, опашка към левия бъбрек, надбъбречна жлеза и далак. Достъп:(училище на Лопухин) лапаротомия.Медиана: горната част на средата (към органите на горния етаж), централната среда (горната и долната част на пода), парамедианна лапаротомия според Lenander (към стомаха и субдиафрагмата), трансректна лапаротомия (към стомаха или към популацията) на червата), отгоре напречно по Sprengel (жлъчен канал, пилор, жлъчен мехур, сел-ки, поп около червата), наклонен според Courvoisier-Kocher, Fedorova, подреден, комбиниран разрез според Quinn (за черния дроб) , комбинирани по Петровски-Почечуев (отваряне на плеврата и бронхиалната кухина) . Ендовидеохирургични достъпи.
98. Топографска анатомия на черния дроб и далака. Методи за спиране на кървене от паренхимни органи. Спленектомия. Методи за спиране на кървене от паренхимни органи.Може да се разграничи като механичен, физичен, биологичен и химичен.) Един от най-старите методи за механично спиране на кървенето е лигирането или зашиването на кървящи съдове в раната. През 1896 г. Kuznetsov MM и Pensky Yu R. разработват U-образен хемостатичен шев на черния дроб. Методът се основава на спиране на кървенето чрез компресиране на съдовете заедно с паренхима в резецираната област. Тези методи имат редица недостатъци.Най-често се наблюдава некроза на паренхима дистално от линията на шева, кървене в интра- и следоперативния период и образуване на жлъчни фистули.Некрозата на паренхима води до отпускане на шевовете, което също може да бъде усложнено от следоперативно кървене и образуване на жлъчни фистули. Следователно зашиването на рани на черния дроб и далака често се извършва с прекъснати шевове, като се използва подплата под формата на оментум, за да се избегне разрязване на паренхима и тънката капсула. Прилагането на шевове върху бъбреците, които имат плътна съединителнотъканна капсула, често води до развитие на кървене по линията на шева поради интензивен кръвен поток в тъканите. IN хирургическа практикаЗа целите на хемостазата се използва широко директно излагане на повърхността на раната и кървящите съдове на физически агенти. В момента те се използват за наранявания на паренхимни органи следните методиелектрокоагулация, аргонова коагулация, микровълнова и радиочестотна коагулация, контактно инфрачервено лъчение, ултразвук, хармонични и струйни скалпели, лазерна коагулация, плазмени потоци, радиочестотна аблация. С помощта на електрокоагулация не винаги е възможно да се спре кървенето от съдове със среден и голям диаметър. В този случай съдовете с диаметър по-голям от 0,5 -1,0 mm не коагулират и за спиране на продължаващото кървене е необходимо увеличаване на експозицията и силата на коагулация, което увеличава площта на некрозата. Лазерите, използвани в хирургията, са представени от две големи групи: високоенергийни и нискоенергийни лазери. Лазерното облъчване също неизбежно причинява паренхимна некроза, чиято честота варира от 4 mm до 8 mm. В този случай съдовете с диаметър над 1 mm не са достатъчно коагулирани, което елиминира възможността за безкръвна резекция на органа. Известни успехи в постигането на ефективна хемостаза са постигнати с помощта на аргонов електрокоагулатор, който едновременно използва висока честота електричествои поток от аргон.Високочестотният електрически ток коагулира и разрязва тъканта, а поток от аргон премахва кръвта и тъканните частици. Поради своята инертност, аргонът причинява деструктивни промени в тъканите, изразени в по-малък обем. Физическите методи на хемостаза по време на операции на паренхимни органи не отговарят на изискванията на „идеалния метод“, който трябва да бъде придружен от минимална или никаква загуба на кръв, минимална некроза на паренхима и намаляване на времето за хирургична интервенция.
От химичните методи за хемостаза в чужбина и у нас най-разпространеното е използването на адхезивни състави и по-специално цианоакрилатни лепила. Хемостазата при използване на хидрофобни цианоакрилатни лепила се постига поради образуването на адхезивен филм върху повърхността на раната. В същото време цианоакрилатните лепила се характеризират с обща и локална токсичност и причиняват некротични промени в областта на приложение. Поради бързото остъкляване на такива лепила върху повърхността на раните и слабата връзка с тъканите са известни наблюдения на ранно отхвърляне на адхезивния филм с възобновяване на животозастрашаващо кървене. Биологичните методи за хемостаза могат да бъдат разделени на групи в зависимост от вида на използваните материали: собствени биологични тъкани на тялото, кръвни продукти и техните фракции, продукти от преработката на животински тъкани, лекарства на основата на вещества, съдържащи се в растенията, и комбинирани лекарства В хирургическата практика , се използват кръвни продукти, които имат хемостатични свойства. От тях най-широко се използва фибриновото лепило (FC).Механизмът на действие на кръвните продукти е да ускори, под въздействието на тромбина, ензимното превръщане на разтворимия плазмен протеин фибриноген във фибринов мономер, молекулите на който след това образуват фибринова мрежа. Използването на многокомпонентни и скъпи FC е свързано с необходимостта от наличие на специално оборудване в операционната зала, а оперативните хирурзи и персонал трябва да владеят техниката на смесване на неговите компоненти. Едно от направленията в търсенето на средства за локална хемостаза е използването на биополимери - колаген и желатин. Разкритият хемостатичен ефект на хемостатичната гъба, изработена от желатин, се свързва с нейната клетъчна структура, абсорбцията на количества кръв върху нея, многократно по-големи от собственото й тегло на повърхността на лекарството, разрушаването на кръвните клетки с освобождаването на тромболастин . В хирургията на паренхимните органи се използват много различни методи за крайна хемостаза. Но все още не са намерени ефективни средства за борба с обилното кървене.Трябва да се отбележи, че при обилно кървене от големи съдове(с диаметър повече от 1,0 - 1,5 mm), никакъв адхезивен състав или комбинирани препарати, както се оказа, не са в състояние да осигурят надеждна хемостаза. Спленектомия. Отворено и лапароскопско. Отворете.Пок-я. Спленомегалия, есенциална тромбопения, руптура на далака, злокачествени тумори, туберкулоза, ехинококоза, абсцеси и др. Достъп - горна средна лапаротомия за пов. Торакоабдоминален разрез – спленомегалия. Техника: ако по време на първоначалния преглед няма допълнителни източници на кървене, състоянието на пациента не е критично - мобилизиране на далака. Reb дъга нагоре, поп около червата и жлезата - надясно и надолу - оценяваме размера на региона. С помощта на дълги ножици между скобите се отрязва бъбречният лигамент. Дисекция на жлезистия лигамент и перитонеума зад жлезите. Отворът между жлезистия ръб и жлезистите връзки, оменталната бурса се отваря, мобилизацията на жлезистите връзки, лигиране и пресичане на жлезистата връзка. Лигиране на кръвоносни съдове и дисекция на педикула - отстраняване на далака. ! контрол на хемостазата!възстановяване на непрекъснатостта на перитонеума. Магаре-я. Кървене, плюс е невъзможно да се извърши субтотална резекция на жлъчния мехур поради пресичането на жлъчния канал чл. Лапароскоп.Възможни случаи: кръвни съсиреци (ТСпенична пурпура, първична слезкова панцитопения), лимфоми, травма – руптура на далака, без обилно кървене, кисти и тумори. Контра-ме. ОМИ, инсулт, анормална коагулопатия, спеломегалия, хеморагичен шок. Техника. Интуб анестезия. Възглавница в лумбалната област, ляво полустранично положение. Поставя се пневмоперитонеум и параумбиликално се поставя троакар. Троакари в дъга - в центъра има разрез на селската порта. тя седи върху лигамента в долната част на жлезата - мека пулпа. Те разтягат жълто-селовия лигамент. Изрежете и пресечете ядрото на изкуството. Ras-e zhel-sel връзки С помощта на ретрактор - издърпват вената и чл. И те бодат и кръстосват. Race седна - почти връзки. Контейнерът се вкарва в него. След това лигаментът на селдиафрагмата се пресича. Магаре-я. Капсулите са иззети и кървят, панкреатит (травма на опашката, субдиафрагмален абсцес с непълна хемостаза).
99. Гастростомия. Класификация. Видове фистули. Готов за операция. Според Witzel, Stamm-kader, Topver.Гастро-I - приложение на фистула. Pok-I: продължителността на изкуството на храненето е болезнена за неоперабилни тумори на фаринкса, фаринкса, жлъчката, цикатрициално стесняване на фаринкса. Тежки черепно-мозъчни травми, изгаряния, хранителни наранявания. Класификация: според вида на фистулата - тубуларна (временна, Witzel, Stamm-kader) или лабиформена (постоянна Topver). Според Витцел. техника. Горна трансректна лапаротомия вляво. Гумена тръба се поставя в раната в центъра на жлъчния камък и на средното разстояние между голямата и по-малката кривина на жлъчния камък. От двете страни на тръбата има 6-8 шевни възела; когато е вързана, тръбата е потопена за 4-5 cm в канала на шева, краят излиза от канала в областта на пилора. Накрая има бод за връв на половин портмоне, докато завържем. В центъра на половин торбичка се изрязва жлъчният камък. Течността се изсмуква и краят на тръбата се потапя в жлъчката. завържете половин торбичка и добавете още 2-3 ser-mouse шева отгоре. Тръбата излиза през допълнителен разрез на st. Нишката от жлъчни камъни се издърпва нагоре от държачите, плътно прилепнали към pariet bru-ne.Нишките на държачите се завързват след зашиване на кожата над или под тръбата, изтеглят се около тръбата и се затягат. St-ku zhel-ka е подгъната към париета bru-не сива мишка с шевове. Раната е стегната. Скоба на тръбата, за да не изтича содата. минуси. На режещата тръба има скоба, която пада. Според Stamm-Kader.За разлика от Witzel, тръбата се вкарва в предно-задна посока. С малки размери на жлъчката, с рак на жлъчната стена. Техника. Горна трансректална лапаротомия вляво. След отваряне на полудългия жлъчен камък, изтеглете го към раната под формата на конус и поставете 2-3 торбички от сива мишка на разстояние 1,5 см една от друга. В центъра на първата торбичка се разрязват мукусният слой и мукозната мембрана. В жлъчния камък се вкарва тръба, първата торбичка се затяга (ръбът трябва да влезе в жлъчния камък), същото и с втората и третата. Жлъчният мехур се зашива към перитонеума (гастропексия). Свободният край на тръбата е фиксиран към кожата. Недостатъкът е възможността тръбата да падне и да изтече течност. Според най-високата проверка. За голямата жлеза, горният трансректален разрез. Писалката се вкарва в раната и се образува конус с 3 кисти.Краищата на нишките се поставят на скоби.Поставя се тръба и торбичките се затягат. Сглобява се цилиндъра, подгъва се към първата бр st - долната торбичка се подгъва до перитонеалното ниво на втората торбичка, подгъва се към правия корем. Третата торбичка отива към кожата. Тръбата се отстранява и се поставя за хранене.
100. Резекция на жлъчката по Billroth1 и Billroth2. Пок-я, етапи на операцията. Видове гастроентеростомози. Сравнителна оценка. Показания: - усложнени язви на стомаха и дванадесетопръстника (кървяща, пенетрираща, калозна, стеноза на пилора); - доброкачествени тумори (полипи, аденоми); - рак на стомаха Резекция на стомаха по Billroth 1. Прави се горна средна лапаротомия Мобилизиране на стомаха по голяма кривина. Стомахът и напречното дебело черво се отстраняват в раната. Гастроколичният лигамент се отваря на нивото на средната трета на стомаха. Между скобите лигаментът и артериите се пресичат до желаното ниво по лявата половина на голямата кривина. Разклоненията на a.gastroepiploica dextra също се лигират и отрязват вдясно от началото на мобилизацията до нивото на пилора. На нивото на пилора главният ствол на A. gastroepiploica dextra е отделно лигиран. Разклоненията, преминаващи от централната част на a.gastroepiploica dextra към пилора и дванадесетопръстника, се отрязват между скобите и се превързват. 2-3 клона на артерията, отиваща към задната повърхност на дванадесетопръстника, се лигират и пресичат. Малкият оментум първо се дисектира в аваскуларната зона и след това се поставят скоби, притискащи лявата стомашна артерия между тях, която се пресича и лигира. Дясната стомашна артерия се лигира между скобите. Резекцията започва от страната на голямата кривина; скобата се прилага перпендикулярно на оста на стомаха до ширината на анастомозата. Втората скоба захваща останалата част от диаметъра от страната на по-малката кривина. Дистално от тези скоби върху отстранената част на стомаха се прилага преса за смачкване Payra, по която стомахът се отрязва. Върху частта от стомашното пънче, която се зашива, се налага краен опаковъчен шев. Горният ръб на малката кривина на стомаха се потапя с полукисетичен шев. На останалата част се прилагат отделни серомускулни конци. Създава се анастомоза между пънчето на стомаха и дванадесетопръстника (ширината на анастомозата на пънчето на стомаха е по-голяма от тази на дванадесетопръстника). Резекция на стомаха по Billroth 2 Резекция на стомаха по метода Billroth II, модифициран от Hoffmeister-Finsterer. Извършва се горна средна лапаротомия. Мобилизиране на стомаха и дванадесетопръстника. Дуоденалното пънче се зашива с непрекъснат обвиващ шев. Пънчето се потапя или с Z-образен и кръгъл гърбичен копринен конец, или с два полу-гимфилови конеца с допълнителни серозно-серозни конци. Стомахът се отстранява и пънчето му се обработва. Прилага се стомашно-чревна анастомоза, така че аддуктивният край да е на малката кривина (не достигайки до нея с 2-3 cm), а еферентният край - на голямата кривина. Аферентното черво се зашива над нивото на анастомозата до малката кривина на стомаха. Гастроентероанастомозата се прилага с помощта на двуредов шев (непрекъснат кетгутов шев на задните ръбове на анастомозата през всички слоеве с преход към предните ръбове като винтов шев на Schmieden и прекъснати копринени серомускулни шевове на предния полукръг на анастомозата) .
Видове гастроентеростомия. 1. Предна предна колика 2. Задна предна колона. 3. Предна ретроколика 3. Задна ретроколика. Най-често се използват предната предна колика и задната ретроколика, по изключение - предната ретроколика. В същото време задната част на предното дебело черво практически не се използва. Предна предна колика - технически проста. Задна ретроколатерална - анастомозата може да се прилага както в напречна, така и в надлъжна посока.
101. топограф анатомия на екстрахепаталния жлъчно-отделителен тракт. Варианти на разпределение на кистозната артерия. Концепцията за триъгълника на Кало. Предварителни и ретроградни методи на холецистектомия. добре, технология. Екстраорганни жлъчни пътища. 1. Общ чернодробен канал (сливане на ductus hepaticus dexter et sinister) 2. Сливане на общия чернодробен канал с кистозния канал = общ жлъчен канал. 3. Общият жлъчен канал се слива с канала на жлъчния канал и чернодробната ампула на ръба се отваря в дванадесетопръстника. . Кистозна артерия и триъгълник на Кало. 89% кистозна артерия зад кистозния канал. При 8% тя е разположена пред кистозния канал, а при 3% артерията преминава по протежение на кистозния канал в непосредствена близост до неговата предна или задна повърхност. Първо беше описано значението на тази област за хирурзите Кало(Calot) през 1891 г. Трите граници на везико-чернодробния триъгълник са; под кистозния канал и стената на жлъчния мехур; отгоре, долният ръб на десния лоб на черния дроб (везикална артерия); медиално общия чернодробен канал. В тази областпреминават през: дясна чернодробна артерия, кистозна артерия. Холецистектомия - отстраняване на жлъчния мехур. Пок-я. При камъни или възпаление на жлъчния мехур. ZHKB.hr. холецистит. Добри и злокачествени тумори. Методи: от шийката на матката, от фундуса, субсерозна холецистектомия, коагулация на лигавицата на пикочния мехур, лапароскопска холецистектомия. 1. От шийката на матката - по-изгодно, от самото начало започваме да изолираме жлъчния канал и изкуството на пикочния мехур. Както и изследване на общия жлъчен канал. техника. Под гърба на пациента има възглавница на нивото на гърдите 12. = Всички органи се приближават до първия етаж, лежат в горния етаж на кухината. Достъп – Fedorov, Courvoisier-Kocher, Sprengel, pribram, горна средна лапаротомия, десен параректален достъп. Инспекция и палпация на жлъчния мехур. Откриване и лигиране на екстрахепаталните жлъчни пътища. Прилага се лигатура на 0,5 cm дистално от кръстовището на кистозния и общия жлъчен канал. След като се отдръпнахме на 0,5 см от първата лигарура, отново превързваме корема. И изрязваме между 2 лигатури. в триъгълника на Кало те се извикват отново и балонът арт. Дискретност на жлъчния мехур и неговото легло. Над жлъчния мехур перитонеума се разстила по обиколката му, отстъпвайки на 0,5 см от линията, по която перитонеумът преминава от черния дроб към жлезата. Стената на пикочния мехур е отлепена от леглото. Проверка на леглото за хемостаза. Перитонеумът се зашива непрекъснато или с нодален кетгут. Пънчето на пикочния мехур се оставя свободно. 2. От дъното. При сраствания в цервикалната област. + имаме възможност за точно идентифициране на елементи. – невъзможно е да се извърши диагностика на iss-I на стомашно-чревния тракт, което означава кървене. Техника. Достъпите са същите. Извеждане на жлезите, отлепване на жлезите на пикочния мехур от леглото. По оста на коремната кухина отляво и отдясно се разрязва перитонеума във фундалната част, разрязват се и двете линии на разреза. Те избутват жълтия корем от леглото, движейки се към коремния канал. Коремът се лигира и пресича близо до чернодробния мехур, а коремният канал е на 0,5 cm от общия жлъчен канал. Щитовидната жлеза се отрязва и отстранява.След това е същото като в шийката на матката. 3. Субсерозна холецистектомия. Целият балон е издухан перитонеумв този случай върху дъното на черния дроб остава нарсерен слой. Само в ранните стадии на първичната атака на холецистит! - това означава кървене, тъй като артерията на пикочния мехур може да се превърже само след източване на пикочния мехур. 4. Коагулация на лигавицата. Настоящият рецидив е по-сложен със значителни промени както в околните тъкани, така и в коремната кухина. Техника. Празният стомах се отваря по цялата дължина и се освобождава от камъни. След лигиране на коремния канал и коремния канал, лигавицата на пикочния мехур, съседна на черния дроб, се коагулира към перитонеума с термокоагулатор. Ръбовете на балона се зашиват заедно чрез завъртане на шевовете. 5. Лапароскопски. Pok-I калкулозен холецистит, жлъчна холестероза, полипоза на жлъчния мехур, остър холецистит. Отсреща. Абсолютни – ОМИ, инсулт, некоригирана коагулопатия, рак на жлъчния мехур, плътен инфилтрат в областта на жлъчния мехур, късна бременност, включва – непоносимост към обща анестезия, перитонит, склонност към кървене, иктер, холедохолитиаза, холангит, остър и псевдотуморен панкреатит ...Достъпи. 4 достъпа. След поставяне на пневмоперитонеум - параумбиликално под пъпа по бялата линия -1 троакар След това се въвежда всичко под контрола на видеомонитор! 2 троакар (инструментален) – в епигастриума близо до мечовидния израстък. Стилетът на троакара е вдясно от кръглия лигамент на черния дроб. 3 и 4 троакар - по средната ключова линия на 4-5 см над ребрената дъга и по подмишничната линия на нивото на пъпа. Етапи. 1. Тракция – повдигнете жлъчния мехур и разкрийте porta hepatis и зоната на триъгълника на Кало за подготовка. 2. Резекция на перитонеума. Над коремния канал или елементи на хепатодуоденалните гънки. 3. Изготвяне на триъгълник на Кало. 4. Разширяването на елементите на шийката на жлъчния мехур е най-важният момент от операцията. 2 правила! Ние не проверяваме излишно нито един тръбен материал. Все още не знаем какво е. Уверете се, че след мобилизирането само 2 единици се приближават до жлъчния мехур - арт и канал. 5. Пресичане на артерията. Да клипираме. 6. Пресичане на коремния канал. 6. Мобилизиране на стомашно-чревния тракт. 7. Аспирация на течност и дренаж на коремната кухина. 8. Премахване на лекарството. 9. Завършване на операцията - контролен преглед на коремната кухина, отстраняване на инструментите, отстраняване на газовете.
102. Операции при запушване на общия жлъчен канал. Холедохостомия, холедохостомия. Варианти на билиодигестивни анастомози. Холедохотомия.Пок-и - интраоперативно. холангиография, наличие на продължителна жълтеница, дилатация на общия стомашен канал, холангит, множество камъни в жлъчния мехур. Супрадуоден холедохотомия. Най-честият вариант за интервенции на жлезистите канали. Техника. Откриване на чернодробния дуоденален лигамент. Откриване и лигиране на жлъчния канал, за да се предотврати преминаването на камъни в общия жлъчен канал. Жлъчният мехур се отстранява след изследване на общия жлъчен канал чрез пункция на жлъчния канал с игла, за да се потвърди наличието на жлъчка. Стената на общия жлъчен канал се простира между 2 държача. Камъните се отстраняват с форцепс и катетър се вкарва в общия канал, така че краят му да премине в папилата на дванадесетопръстника. Въвеждане на дренажната техника Керу Зашиваме разреза в стената около тръбата. Холангиография.ретродуоденална холедохотомия. По-трудно е, тъй като ретродуодната част на канала е в контакт със задната част на дванадесетопръстника само на кратко разстояние. Pok-I - големи камъни, които не могат да бъдат отстранени със супрадуоденални камъни. Техника. Мобилизация на КДП. След като стомашно-чревният канал е отворен, вкарваме катетър и го придвижваме към червата. Отстраняваме края на катетъра и камъка. Опитват се да преместят камъка в супрадуодния отдел към мястото на разреза, откъдето се опитваме да го извадим. Ако това не успее, малък разрез ще затвори част от канала. Холедохостомия.
Пок-я. Когато обструкцията на общия канал и голямата дуоденална папила не може да бъде елиминирана по друг метод. Състояние – достатъчна ширина на общия стомашно-чревен канал (2-3 см). Те използват супрадуодна холедоходуоденостомия. + създаден, за да заобиколи зоната на най-честото местоположение на изтичане на жлъчка (терминал на общия жлъчен канал), ретроперитонеалната област е добре ограничена. Сбъдват се рамо до рамо. Видове – метод на Финстерер, Флеркен, Юраш, Сасе. Според Финстерер. – налагане на анастомоза по надлъжно отворените лумени на дуктуса и дуоденума. Необходима е достатъчна мобилизация на дванадесетопръстника, за да се предотврати деформация на анастомозата. Анастомозата на кръстовището на канала и червата се зашива с конци. След това надлъжно се отварят 2-2,5см. Ръбовете са зашити заедно с непрекъснат преплитащ кетгутов шев през всички слоеве на стеника. Налагане на сиво-миши конци през периферията на анастомозата = стесняване на лумена! Според Флеркен. За да не стесним лумена на анастомозата, отваряме лумена на дванадесетопръстника така, че надлъжният участък на канала да попада в средата на разстоянието между участъка на стената и червата. Технически трудно! Според Юраш. Широко отворен (2-3 cm) надлъжно в supraduodeum част на общия жлъчен мехур до кръстовището на гънките между него и по-късния ръб на червата. Напречно сечение на дванадесетопръстника. Анастомозата се оформя с тънки синтетични нишки през всички слоеве на стената и канала. Шевовете са разположени на разстояние 2-3 мм, зашивайки стената навътре и извеждайки иглата навън. Конците не се връзват, след като са поставени всички конци, те се връзват едновременно от хирурга и асистента. Според Сас. На границата на supraretroduode и retroduoden части на общия гастроинтестинален канал, което изисква мобилизиране на дванадесетопръстника. Анастомозата трябва да бъде възможно най-ниска, тъй като е необходимо да се намали слепият сегмент на общия жлъчен канал. Лигиране на gastroduoden arti отгоре pancreato-duoden art. Разширението е 2 cm от ретродуодната част на общия гастроинтестинален канал. Разрез на общия жлъчен канал е 1,5 cm и дисекция на дванадесетопръстника в посока, противоположна на разреза на общия жлъчен канал. Серия от прекъснати кетгутови конци свързват краищата на разрезите. Ввора почивка. Възли отвън. Сиви копринени шевове отгоре.
Така между портала на черния дроб отгоре, малката кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника отдолу се образува дупликация на перитонеума, т.нар. малък оментум,оментум минус. Лявата страна на малкия оментум представлява хепатогастралния лигамент, lig. хепатогастрикум, и десният - хепатодуоденалният лигамент, lig. хепатодуоденален. В десния край на малкия оментум (в напречния дуоденален лигамент) между слоевете на перитонеума са разположени отдясно наляво общият жлъчен канал, порталната вена и правилната чернодробна артерия.
Приближавайки се до малката кривина на стомаха, двата слоя перитонеум на хепатогастралния лигамент се разминават и покриват задната и предната повърхност на стомаха. При по-голямата кривина на стомаха тези два слоя перитонеум се събират и се спускат надолу пред напречното дебело черво и пред тънките черва. Тогава тези слоеве на перитонеума заедно се огъват рязко назад, прибират се и се издигат нагоре зад низходящите слоеве и пред напречното дебело черво. Над мезентериума на напречното дебело черво слоевете преминават в париеталния перитонеум, покриващ задната коремна стена. Горният слой се издига нагоре, покривайки горната повърхност на панкреаса и след това преминава към задната стена на коремната кухина и към диафрагмата.
Горният етаж съдържа стомаха, черния дроб с жлъчния мехур, далака, горната част на дванадесетопръстника и панкреаса. Горният етаж на перитонеалната кухина е разделен на три относително ограничени торбички или бурси: чернодробна, предстомашна и оментална. Чернодробнабурсата е разположена вдясно от фалциформения лигамент на черния дроб и покрива десния лоб на черния дроб. Ретроперитонеалният горен полюс на десния бъбрек и надбъбречната жлеза изпъкват в чернодробната бурса. Предстомашна бурсаразположен във фронталната равнина, вляво от фалциформения лигамент на черния дроб и пред стомаха. Отпред предстомашната бурса е ограничена от предната коремна стена. Горната стена на тази торба се формира от диафрагмата. Предстомашната бурса съдържа левия дял на черния дроб и далака.
Оментална чанта, бурса omentdlis, разположени зад стомаха и малкия оментум. Ограничен е отгоре от опашния лоб на черния дроб, отдолу от задната пластина на големия оментум, слят с мезентериума на напречното дебело черво, отпред от задната повърхност на стомаха, малкия оментум и гастроколичния лигамент, а отзад от листът на перитонеума, покриващ аортата, долната празна вена, горния полюс на левия бъбрек, лявата надбъбречна жлеза и панкреаса. Кухината на оменталната бурса е процеп, разположен във фронталната равнина. Очертанията на кухината на оменталната бурса са неравномерни. На върха има горна вдлъбнатина на жлезата, рецесус превъзхождащ omentdlis, който се намира между лумбалната част на диафрагмата отзад и задната повърхност на каудалния лоб на черния дроб отпред. Отляво оменталната бурса се простира до хилуса на далака, образувайки вдлъбнатината на далака, рецесус liendlis [ сплени- cusj. Стените на тази депресия са връзки: отпред - lig. гастролиенале / гастроспленикум/, зад - lig. phrenicolenale [ phrenicosplenicum/, който е дубликат на перитонеума, простиращ се от диафрагмата до задния край на далака. Оменталната торба също има долна оментална вдлъбнатина, рецесус непълноценен omentdlis, който се намира между стомашно-чревния лигамент отпред и отгоре и задната плоча на големия оментум, слят с напречното дебело черво и неговия мезентериум, отзад и отдолу. Пълнежна торба през отвора на салниковата кутия, отвор епиплоикум [ omentdle] (Whipsword foramen), комуникира с чернодробната бурса. Отворът е малък, 2-3 см в диаметър (в него влизат 1-2 пръста), разположен зад хепатодуоденалния лигамент, в свободния му десен ръб. Оменталният отвор е ограничен отгоре от каудалния дял на черния дроб, отдолу от горната част на дванадесетопръстника и отзад от париеталния перитонеум, покриващ долната празна вена.
Среден етажПеритонеалната кухина е разположена надолу от напречното дебело черво и мезентерията му, преминава в долния етаж, разположен в тазовата кухина. Между дясната странична стена на коремната кухина, от една страна, и сляпото черво и възходящото дебело черво, от друга, има тясна вертикална междина, наречена дясна параколична бразда, бразда параколикус декстър, който се нарича още десен страничен канал. Ляв параколичен сулкус, бразда параколикус зловещ (ляв страничен канал), разположен между лявата стена на коремната кухина вляво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво вдясно.
Частта от средния етаж на перитонеалната кухина, ограничена от Crtp,)ija, отгоре и отляво на дебелото черво, е разделена от мезентериума на тънките черва на две доста големи ямки - десния и левия мезентериален синус (синуси ). Десен мезентериален синус, синусите мезентерикус декстър, има очертанията на триъгълник, чийто връх е обърнат надолу и надясно, към крайната част на илеума. Стените на десния мезентериален синус се образуват отдясно от възходящото дебело черво, отгоре от корена на мезентериума на напречното дебело черво, отляво от корена на мезентериума на тънките черва. В дълбочината на този синус, ретроперитонеално, има крайната част на низходящата част на дванадесетопръстника и неговата хоризонтална (долна) част, долната част на главата на панкреаса, сегмент от долната празна вена от корена на мезентериума на тънките черва отдолу до дванадесетопръстника отгоре, десния уретер, съдовете, нервите и лимфните възли. Ляв мезентериален синус, синусите мезентерикус зловещ, също има формата на триъгълник, но върхът му е обърнат нагоре и наляво, към левия завой на дебелото черво. Границите на левия мезентериален синус са отляво - низходящото дебело черво и мезентериума на сигмоидното дебело черво, отдясно - коренът на мезентериума на тънките черва. Отдолу този синус няма ясно очертана граница и свободно комуникира с тазовата кухина (с долния етаж на перитонеалната кухина). В рамките на левия мезентериален синус, ретроперитонеално, се намират възходящата част на дванадесетопръстника, долната половина на левия бъбрек, крайната част на коремната аорта, левия уретер, съдове, нерви и лимфни възли.
Париеталният слой на перитонеума, покриващ задната стена на коремната кухина, образува гънки и вдлъбнатини - ями - в местата на преход от един орган към друг или между ръба на органа и коремната стена. Тези вдлъбнатини са мястото на възможно образуване на ретроперитонеални хернии.
Така между дуоденумно-йеюнуалната флексура вдясно и горната дуоденална гънка вляво има малки количества горни и долни дуоденални рецесуси,рецесус дванадесетопръстници превъзхождащ et непълноценен. На мястото, където илеумът навлиза в сляпото черво, перитонеумът образува гънки, които ограничават Горна частИ долни илеоцекални рецесуси,рецесус ileocaecdles превъзхождащ et непълноценен, разположени съответно над и под терминалния илеум. Сляпото черво, покрито от всички страни с перитонеум, се намира в дясната илиачна ямка. Задната повърхност на червата, покрита с перитонеум, се вижда при издърпване напред и нагоре. В същото време те са ясно видими цекални гънки на перитонеума,plicae caecdles, простиращ се от повърхността на илиакусния мускул до страничната повърхност на цекума. Наличен тук ретроколична вдлъбнатина,рецесус retrocaecdlis, разположен под долната част на цекума.
Сигмоидното дебело черво има мезентериум, чийто размер варира в зависимост от размера на дебелото черво. От лявата страна на мезентериума на това черво, на мястото, където левият лист на мезентериума е прикрепен към стената на таза, има малък интерсигмоиден рецесус,рецесус intersigmoideus.
Перитонеумът (перитонеум) покрива стените на коремната кухина и вътрешните органи; общата му повърхност е около 2 m2. Най-общо перитонеумът се състои от париетален (peritoneum parietale) и висцерален (peritoneum viscerale). Париеталният перитонеум покрива коремните стени, висцералният перитонеум покрива вътрешността (фиг. 275). И двата листа, допрени един до друг, сякаш се плъзгат един срещу друг. Това се улеснява от мускулите на коремните стени и положителното налягане в чревната тръба. Пропастта между листата съдържа тънък слой серозна течност, която овлажнява повърхността на перитонеума, улеснявайки изместването на вътрешните органи. Когато париеталният перитонеум преминава във висцералния перитонеум, се образуват мезентериуми, връзки и гънки.
Под перитонеума почти навсякъде лежи слой от подперитонеална тъкан (tela subserosa), състоящ се от рехава и мастна тъкан. Дебелината на субперитонеалната тъкан в различни части на коремната кухина е изразена в различна степен. Има значителен слой от него на предната коремна стена, но влакното е особено добре развито около пикочния мехур и под пъпната ямка. Това се дължи на факта, че при разтягане на пикочния мехур неговият връх и тяло излизат зад симфизата, прониквайки между f. transversalis и париетален перитонеум. Подперитонеалната тъкан на малкия таз и задната коремна стена е представена от дебел слой, но този слой липсва върху диафрагмата. Субперитонеалната тъкан е добре развита в мезентериума и перитонеалния оментум. Висцералният перитонеум най-често е слят с органи, а субперитонеалната тъкан напълно липсва (черен дроб, тънки черва) или е умерено развита (стомах, дебело черво и др.).
Перитонеумът образува затворена торбичка, така че някои от органите лежат извън перитонеума и са покрити от него само от едната страна.
275. Местоположение на висцералния (зелена линия) и париеталния (червена линия) слой на перитонеума върху сагитален разрез на жена.
1 - пулмо: 2 - френикус; 3 - lig. коронарен хепатит; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. хепатогастрикум; 6 - за. епиплоикум; 7 - панкреас; 8 - radix mesenterii; 9-дуаденум; 10 - йеюнума; 11 - дебело черво sigmoideum; 12 - корпус на матката; 13 - ректума; 14 - excavatio rectouterina; 15 - анус; 16 - вагина; 17 - уретра; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - дебело черво transversum; 23 - мезоколон; 24 - bursa omentalis; 25 - вентрикула; 26 - хепар.
Това положение на органите се нарича екстраперитонеално. Екстраперитонеалната позиция се заема от дванадесетопръстника, с изключение на началната му част, панкреаса, бъбреците, уретерите, простатата, влагалището, долната част на ректума. Ако органът е покрит от три страни, това се нарича мезоперитонеална позиция. Тези органи включват черния дроб, възходящата и низходящата част на дебелото черво, средната част на ректума и пикочния мехур. Някои органи са покрити с перитонеум от всички страни, т.е. лежат интраперитонеално. Стомахът, йеюнумът и илеумът, апендиксът, сляпото черво, напречното дебело черво, сигмоидът и началото на ректума, матката и фалопиевите тръби и далакът имат тази позиция.
Топографията на париеталния и висцералния перитонеум е ясно видима на сагиталната секция на торса. Обикновено една перитонеална кухина е разделена на три етажа: горен, среден и долен (фиг. 276).
276. Топография на перитонеума на горния, средния и долния етаж на перитонеалната кухина.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - вентрикула; 3 - панкреас; 4 - залог; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - дебело черво transversum; 9 - ren зловещ; 10 - радикс мезентериален 11 - аорта; 12 - colon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - colon sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - ректума; 17 - апендикс vermiformis; 18 - сляпо черво; 19 - възходящо дебело черво; 20 - дванадесетопръстника; 21 - flexura coli dextra; 22 - пилора; 23 - за. епиплоикум; 24 - lig. хепатодуоденален; 25 - lig. хепатогастрикум.
Горният етаж е ограничен отгоре от диафрагмата и отдолу от мезентериума на напречното дебело черво. Съдържа черния дроб, стомаха, далака, дванадесетопръстника и панкреаса. Париеталният перитонеум продължава от предната и задната стена към диафрагмата, откъдето преминава към черния дроб под формата на връзки - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (виж Лигаменти на черния дроб). Черният дроб, с изключение на задния му ръб, е покрит с висцерален перитонеум; неговите задни и предни листа се срещат в портата на черния дроб, където ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Двоен слой перитонеум свързва черния дроб с бъбрека, стомаха и дванадесетопръстника под формата на връзки - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Първите три връзки образуват малкия оментум (оментум минус). Листата на перитонеума на малкия оментум в областта на по-малката кривина на стомаха се разминават, покривайки предната и задната му стена. На голямата кривина на стомаха те отново се обединяват в двуслойна пластина, висяща свободно в коремната кухина под формата на гънка на разстояние 20-25 cm от голямата кривина при възрастен. Тази двуслойна плоча на перитонеума се обръща нагоре и достига до задната коремна стена, където расте на нивото на II лумбален прешлен.
Четирислойна гънка на перитонеума, висяща отпред тънко черво, наречен голям оментум (omentum majus). При децата слоевете на перитонеума на големия оментум са добре дефинирани.
Двуслойният перитонеум на нивото на II лумбален прешлен се отклонява в две посоки: единият слой покрива задната коремна стена над II лумбален прешлен, покривайки панкреаса и част от дванадесетопръстника и представлява париеталния слой на оменталната бурса. Вторият слой перитонеум от задната коремна стена се спуска надолу към напречното дебело черво, обграждайки го от всички страни и отново се връща към задната коремна стена на нивото на II лумбален прешлен. В резултат на сливането на 4 слоя на перитонеума (два - големия оментум и два - напречното дебело черво) се образува мезентериумът на напречното дебело черво (мезоколон), който представлява долната граница на горния етаж на перитонеума. кухина.
В горния етаж на перитонеалната кухина между органите има ограничени пространства и торбички. Дясното поддиафрагмално пространство се нарича чернодробна бурса (bursa hepatica dextra) и представлява тясна междина между десния дял на черния дроб и диафрагмата. Отдолу той комуникира с десния страничен канал, който се образува от възходящото дебело черво и коремната стена. Отгоре бурсата е ограничена от короноидните и фалциформните връзки.
Лявата субдиафрагмална бурса (bursa hepatica sinistra) е по-малка от дясната.
Саменната бурса (bursa omentalis) е голяма кухина, съдържаща 3-4 литра и е до голяма степен изолирана от перитонеалната кухина. Бурсата е ограничена отпред от малкия оментум и стомашно-чревния лигамент, отдолу от мезентериума на напречното дебело черво, отзад от париеталния перитонеум, отгоре от диафрагмено-стомашния лигамент. Оменталната бурса комуникира с перитонеалната кухина чрез оменталния отвор (for. epiploicum), ограничен отпред от lig. hepatoduodenale, отгоре - черен дроб, отзад - lig. hepatorenale, отдолу - lig. дуоденоренален.
Средният етаж на перитонеалната кухина е разположен между мезентериума на напречното дебело черво и входа на таза. В него се намират тънките черва и част от дебелото черво.
Под мезентериума на напречното дебело черво слой перитонеум от тънките черва преминава към задната коремна стена и окачва бримките на йеюнума и илеума, образувайки мезентериума. Коренът на мезентериума е с дължина 18-22 cm, прикрепен към задната коремна стена на нивото на втория лумбален прешлен вляво. Следвайки отляво надясно и отгоре надолу, последователно пресичайки аортата, долната празна вена, десния уретер, завършва вдясно на нивото на илиосакралната става. Кръвоносните съдове и нервите проникват в мезентериума. Мезентериалният корен разделя средния етаж на коремната кухина на десния и левия мезентериален синус.
Десният мезентериален синус (sinus mesentericus dexter) се намира вдясно от корена на мезентериума; медиално и долно е ограничено от мезентериума на тънките черва, отгоре от мезентериума на напречното дебело черво и отдясно от възходящото дебело черво. Париеталният перитонеум, покриващ този синус, прилепва към задната коремна стена; зад него се намират десният бъбрек, уретерът, кръвоносните съдове за цекума и възходящата част на дебелото черво.
Левият мезентериален синус (sinus mesentericus sinister) е малко по-дълъг от десния. Неговите граници: отгоре - мезентериумът на напречното дебело черво (нивото на II лумбален прешлен), странично - низходящата част на дебелото черво и мезентериумът на сигмоидното дебело черво, медиално - мезентериумът на тънките черва. Левият синус няма долна граница и продължава в тазовата кухина. Под париеталния перитонеум преминават аортата, вените и артериите към ректума, сигмоидната и низходящата част на дебелото черво; Там се намират и левият уретер и долният полюс на бъбрека.
В средния етаж на перитонеалната кухина се различават десния и левия страничен канал.
Десният страничен канал (canalis lateralis dexter) е тясна междина, която е ограничена от страничната стена на корема и възходящата част на дебелото черво. Отгоре каналът продължава в чернодробната бурса (bursa hepatica), а отдолу чрез илиачната ямка се свързва с долния етаж на перитонеалната кухина (тазовата кухина).
Левият страничен канал (canalis lateralis sinister) се намира между страничната стена и низходящото дебело черво. Отгоре е ограничен от диафрагмено-количния лигамент (lig. phrenicocolicum dextrum), отдолу каналът се отваря в илиачната ямка.
В средния етаж на перитонеалната кухина има множество вдлъбнатини, образувани от гънки на перитонеума и органи. Най-дълбоките от тях са разположени близо до началото на йеюнума, крайната част на илеума, цекума и в мезентериума на сигмоидното дебело черво. Тук описваме само тези джобове, които се появяват постоянно и са ясно дефинирани.
Вдлъбнатината на дванадесетопръстника-йеюнума (recessus duodenojejunalis) е ограничена от перитонеалната гънка на корена на мезентериума на дебелото черво и flexura duodenojejunalis. Дълбочината на вдлъбнатината варира от 1 до 4 см. Характерно е, че гънката на перитонеума, която ограничава тази вдлъбнатина, съдържа гладкомускулни снопове.
Горната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocecalis superior) се намира в горния ъгъл, образуван от цекума и крайната част на йеюнума. Тази депресия е забележимо изразена в 75% от случаите.
Долната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocecalis inferior) се намира в долния ъгъл между йеюнума и цекума. От страничната страна той също е ограничен от вермиформения апендикс заедно с неговия мезентериум. Дълбочината на вдлъбнатината е 3-8 см.
Постколичната вдлъбнатина (recessus retrocecalis) е нестабилна, образува се поради гънки по време на прехода на париеталния перитонеум към висцералния и се намира зад цекума. Дълбочината на вдлъбнатината варира от 1 до 11 cm, което зависи от дължината на цекума.
Интерсигмоидният вдлъбнатина (recessus intersigmoideus) се намира в мезентериума на сигмоидното дебело черво отляво (фиг. 277, 278).
277. Джобове на перитонеума (според E.I. Zaitsev). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Джобове на мезентериума на сигмоидното дебело черво (според E.I. Zaitsev).
Долният етаж на перитонеалната кухина е локализиран в малкия таз, където се образуват гънки и вдлъбнатини на перитонеума. Висцералният перитонеум, покриващ сигмоидното дебело черво, продължава към ректума и покрива горната му част интраперитонеално, средната част мезоперитонеално и след това се разпространява при жените до задния вагинален форникс и задната стена на матката. При мъжете перитонеумът преминава от ректума към семенните мехурчета и задната стена на пикочния мехур. По този начин долната част на ректума с дължина 6-8 cm лежи извън перитонеалната торбичка.
При мъжете се образува дълбока кухина (excavatio rectovesicalis) между ректума и пикочния мехур (фиг. 279). При жените, поради факта, че матката с тръби е вклинена между тези органи, се образуват две вдлъбнатини: ректално-маточната (excavatio rectouterina) - по-дълбока, ограничена отстрани от ректално-маточната гънка (plica rectouterina) и везико-маточната (excavatio vesicouterina), разположена между пикочния мехур и матката (фиг. 280). Предният перитонеум и задни повърхностиСтените на матката отстрани са свързани в широки маточни връзки (ligg. Lata uteri), които на страничната повърхност на малкия таз продължават в париеталния перитонеум. В горния ръб на всеки широк маточна връзкафалопиевата тръба лежи; яйчникът е прикрепен към него и кръглият лигамент на матката преминава между слоевете му.
279. Отношение на тазовия перитонеум на сагитален разрез при мъж (диаграма).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - ректума; 3 - vesica urinaria; 4 - простата; 5 - м. сфинктер ani externus; 6 - уретрата.
280. Отношение на тазовия перитонеум върху сагитален разрез при жена (диаграма).
1 - peritoneum parietale; 2 - ректума; 3 - матка; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - вагина; 7 - уретра; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - туба матка; 10 - яйчник; 11 - lig. suspensorium ovarii.
Перитонеумът на страничните стени на таза е пряко свързан с перитонеума на задната и предната стена. IN областта на слабинитеперитонеума покрива множество образувания, образуващи гънки и ями. В средната линия на предната стена на перитонеума има средна пъпна гънка (plica umbilicalis mediana), покриваща едноименния лигамент на пикочния мехур. Отстрани на пикочния мехур са разположени пъпни артерии(aa. umbilicales), покрити с медиални пъпни гънки (plicae umbilicales mediales). Между медианната и медиалната гънки има надвезикални ямки (fossae supravesicales), които са по-добре изразени при изпразване на пикочния мехур. На 1 cm латерално от plica umbilicalis medialis има странична пъпна гънка (plica umbilicalis lateralis), възникнала в резултат на преминаването на a. И. v. epigastricae inferiores. Странично от plica umbilicalis lateralis се образува страничната ингвинална ямка (fossa inguinalis lateralis), която съответства на вътрешния отвор на ингвиналния канал. Перитонеумът между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis покрива средната ингвинална ямка (fossa inguinalis medialis).
Средният етаж на перитонеалната кухинастава видима, ако големият оментум и напречното дебело черво се повдигнат нагоре.
Използвайки възходящото и низходящото дебело черво отстрани и мезентериума на тънките черва в средата като граници, то може да бъде разделено на четири части: между страничните стени на корема и дебелото черво са разположени възходящи и низходящи десен и ляв странични канали, canales laterales dexter et sinister;пространството, покрито от дебелото черво, е разделено от мезентериума на тънките черва, минаващ косо отгоре надолу и отляво надясно, на два мезентериални синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.
Мезентериум, мезентериум,е гънка, състояща се от два слоя перитонеум, чрез които тънките черва са прикрепени към задната стена на корема. Задният ръб на мезентериума, прикрепен към коремната стена, е мезентериален корен, radix mesenterii.
Той е сравнително къс (15 - 17 cm), докато срещуположният свободен ръб, който покрива мезентериалната част на тънките черва (йеюнум и илеум), е равен на дължината на тези два участъка. Линията на прикрепване на мезентериалния корен върви наклонено: от лявата страна на II лумбален прешлен до дясната илиачна ямка, пресичайки по пътя си крайната част на дванадесетопръстника, аортата, долната празна вена, десния уретер и m . голям псоас.
Коренът на мезентериума, поради промени в хода на чревната тръба и растежа на околните органи, променя посоката си от вертикална в ембрионалния период до наклонена по време на раждането. В дебелината на мезентериума, сред влакната, съдържащи повече или по-малко мастна тъкан, между двата серозни слоя преминават кръвоносни съдове, нерви и лимфни съдове с лимфни възли.
На задния париетален слой на перитонеума има редица перитонеални ямки, които са от практическо значение, тъй като те могат да служат като място за образуване на ретроперитонеална херния. На кръстовището на дванадесетопръстника и йеюнума се образуват малки ями - депресии, recessus duodenalis superior et inferior.
Тези ями са ограничени отдясно завой на чревната тръба, flexura duodenojejunalis, наляво - гънка на перитонеума, plica duodenojejunalis, който преминава от върха на завоя до задната коремна стена на корема непосредствено под тялото на панкреаса и съдържа v. mesenterica inferior.
В областта на прехода на тънките черва към дебелото черво има две ями: recessus ileocaecdlis inferior et superior,под и над plica ileocaecalis, преминавайки от илеума към медиалната повърхност на цекума.
Задълбочаване на париеталния слой на перитонеума, в която лежи цекумът, се нарича ямка на цекума и се забелязва, когато цекумът и най-близкият участък на илеума се изтеглят нагоре. Получената гънка на перитонеума между повърхността на m. iliacus и страничната повърхност на цекума се нарича plica caecdlis.
Зад цекума във ямката на цекума понякога има малък отвор, водещ до recessus retrocaecdlis, простираща се нагоре между задната коремна стена и colon ascendens. От лявата страна има recessus intersigmoideus; тази ямка се забелязва на долната (лява) повърхност на мезентериума на сигмоидното дебело черво, ако се издърпа нагоре.
Странично от низходящото дебело черво понякога се откриват перитонеални торбички - sulci paracolici. Отгоре, между диафрагмата и flexura coli sinistra, се простира гънка на перитонеума, lig. френикоколикум; той се намира точно под долния край на далака и се нарича още слезков сак.